国立大学法人富山大学 H23.6
工事契約関係書式集
国立大学法人富山大学 H23.6
（Ｈ25.8一部修正）
（Ｈ28.4一部修正）
（Ｈ30.5一部修正）
（Ｒ3.11一部修正）
◎書類提出に際しての注意事項
・各様式の提出日付欄には必ず日付を入れて下さい。提出日付のないものは受理できない場合があります（各書類の提出時期については一覧表をご確認下さい）。
・様式中にある「監督職員等」の欄は、本学で使用するので、欄内に押印・記入はしないで下さい。
・受注者の記名欄がある様式については、記名押印（法人にあっては社印・代表者印を押印）して提出して下さい。また、現場代理人名で提出できる書類については現場代理人名を記名 押印（認印で可）して提出して下さい。
工事契約書式一覧（主なもの）
項 目 等 | 提出先 | 部数 | 備 考 | 提出時期 |
◎ 契約締結に関する書類 | ||||
１「建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律」に係る契約書別紙 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 該当する工事の場合（別紙は契約書に添付） | 落 札 決定 後 直 ちに |
２ 契約の保証について 例：保証証書（契約保証）１部（写 １部を含む） | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 現場説明書に記載の「契 約の保証について」に定めるいずれかの書類 | 落 札 決定 後 直 ちに |
３ 建設工事保険または組立保険について 例：保険の申込書の写し、付保証明書等保険加入状況の確認できる 書類 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 付保内容については、現場説明書を確認のこと保険証券を受領した場合は写しを提出 | 落 札 決定 後 直 ちに |
◎ 「建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律」に関する書類 | ||||
１ 説明書（第12条第1項による） | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 該当する工事の場合 | 現 場 作業 着 手 の2週間前 |
２ 別表１～３ | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 該当する工事の場合 別表１～３のうち、該当するものを説明書に添付 | 現 場 作業 着 手 の2週間前 |
３ 再資源化等報告書（第18条による） | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 該当する工事の場合 | 再 資 源化 が 完 了したとき。 |
◎ 工事着工に関する書類 | ||||
１ 工事費内訳明細書 （内訳書については任意の様式） | 監督職員 | １ | 要否は現場説明書で確認のこと | |
２ 工 程 表 (総括・内訳工程表を含む) | 監督職員 | １ | 要否は現場説明書で確認のこと | |
３ 工事着工届 | 監督職員 | １ | 契 約 書記 載 の 着工日 | |
４ 現場代理人等通知書(経歴書を含む) 現場代理人 | 監督職員 | １ | 専任（主任又は監理）技 術者については技術者制度一覧を参照) | 契約後直ちに |
主任技術者又は 監理技術者(資格者証の写し)専門技術者 | ||||
５ 現場代理人等変更通知書 | 監督職員 | １ | ※必要に応じて | 事由発生時 |
６ 電気保安技術者通知書 | 監督職員 | １ | ※必要に応じて | |
７ 工事用電力保安責任者通知書 | 監督職員 | 1 | ※必要に応じて | |
８ 下請負人通知書 | 監督職員 | １ | 下請人決定時 | |
９ 工事保険証券（写） | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 証 券 を受 領 後 直ちに | |
１０ 建設業退職金共済制度の掛金収納 書 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 契 約 締結 後 １ か月以内 | |
１１ 工事実績情報登録について | 監督職員 | １ | コリンズの工事カルテ 等を提出 | 契 約 締結 後 10 日以内 |
１２ 課税事業者届出書 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 契約後直ちに | |
１３ 工事用仮設物設置許可申請書 | 監督職員 | １ | 設置前 | |
１４ 工事用地使用許可申請書 | 監督職員 | １ | 使用前 | |
１５ 上（下）水道使用申請書 | 監督職員 | １ | 使用前 | |
１６ 電気使用申請書 | 監督職員 | １ | 使用前 | |
１７ 主要（資材・機材）発注先一覧表 | 監督職員 | １ | 発 注 先決 定 後 直ちに | |
１８ 発生材報告書 | 監督職員 | １ | 事由発生時 |
◎ 工事完成に関する書類 | ||||
１ 完成通知書 | 監督職員 | １ | 工事完成時 | |
２ 手直し完了報告書 | 監督職員 | １ | 検査において手直し指示があった場合 | 手直し完了後 |
３ 引渡書 | 監督職員 | １ | 検査合格後 | |
４ 工事請負代金請求書 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 検査合格後 | |
５ 工事請負代金最終回払請求書 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 前払・部分払があった場合 | 検査合格後 |
６ 銀行振込依頼票 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 以前に提出し，その後の変更なければ提出不要 | 請 求 書提 出 時 若 し くは そ の 前 |
７ 受領証 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 履行後，契約保証書の返還時 | 請 求 書等 提 出 後 |
◎ 前払金に関する書類 | ||||
１ 工事請負代金前払金請求書 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 契約締結後 | |
２ 保証証書 （前払金保証） | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 請 求 書と 併 せ て提出 | |
３ 銀行振込依頼票（前払い用） | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 前払金関係 | 請 求 書提 出 時 若 し くは そ の 前 |
◎ 出来高払に関する書類 | ||||
１ 請負工事既済部分検査請求書 | 監督職員 | １ | ||
２ 工事既済部分価格内訳書 （種目別・科目別・細目別を含む） | 監督職員 | １ | 検査願書と併 せて提出 | |
３ 工事請負代金部分払金請求書 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 既済部分検査 合格後 | |
◎ 部分払に係る書類 | ||||
１ 指定部分完成通知書 | 監督職員 | １ | 指定部分完成 時 | |
２ 指定部分引渡書 | 監督職員 | １ | 指定部分完成 検査合格後 | |
３ 工事請負代金部分払金請求書 | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 指定部分完成 検査合格後 | |
◎ その他
１ 工期延長申請書 | 監督職員 | １ | 事由発生時 | |
２ 是正等措置請求書 | 監督職員 | １ | 事由発生時 | |
３ 賃金又は物価変動に基づく請負代金額の変更請求について | 施設企画課 （工事経理担当） | １ | 事由発生時 | |
４ 天災その他不可抗力による損害通知書 | 監督職員 | １ | 事由発生時 |
契約締結に関する書類
別紙①
建築物に係る解体工事
１．分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法 | 工 程 | 作 業 内 容 | 分別解体等の方法（※） |
①建築設備・内装材等 | 建築設備・内装材等の取り外し □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由( ) | |
②屋根ふき材 | 屋根ふき材の取り外し □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用併用の場合の理由( ) | |
③外装材・ 上部構造部分 | 外装材・上部構造部分の取り壊し □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | |
④基礎・基礎ぐい | 基礎・基礎ぐいの取り壊し □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | |
⑤その他 ( ) | その他の取り壊し □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 |
※「分別解体等の方法」の欄については，該当がない場合は記載の必要はない。
２．解体工事に要する費用（直接工事費） 円（税抜き）
（注）・解体工事の場合のみ記載する。
・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
・仮設費及び運搬費は含まない。
３．再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類 | 施 設 の 名 称 | 所 在 地 |
４．再資源化等に要する費用（直接工事費） 円（税抜き）
（注）・運搬費を含む。
別紙②
建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）
１．分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法 | 工 | 程 | 作 業 | 内 | 容 | 分別解体等の方法（※） |
①造成等 | 造成等の工事 □ 有 □ | 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | |||
②基礎・基礎ぐい | 基礎・基礎ぐいの工事 □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | ||||
③上部構造部分・外装 | 上部構造部分・外装の工事 □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | ||||
④屋根 | 屋根の工事 □ 有 □ | 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | |||
⑤建築設備・内装等 | 建築設備・内装等の工事 □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | ||||
⑥その他 ( ) | その他の工事 □ 有 □ | 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | |||
※「分別解体等の方法」の欄については，該当がない場合は記載の必要はない。
２．解体工事に要する費用（直接工事費） 円（税抜き）
３．再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類 | 施 設 の 名 称 | 所 在 地 |
４．再資源化等に要する費用（直接工事費） 円（税抜き）
（注）・運搬費を含む。
別紙③
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）
１．分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方 法 | 工 | 程 | 作 | 業 | 内 | 容 | 分別解体等の方法（※） | |
①仮設 | 仮設工事 □ 有 | □ | 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | ||||
②土工 | 土工事 □ 有 | □ | 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | ||||
③基礎 | 基礎工事 □ 有 | □ | 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | ||||
④本体構造 | 本体構造の工事 □ 有 □ | 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | |||||
⑤本体付属品 | 本体付属品の工事 □ 有 □ 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | ||||||
⑥その他 ( ) | その他の工事 □ 有 □ | 無 | □ 手作業 □ 手作業・機械作業の併用 | |||||
※「分別解体等の方法」の欄については，該当がない場合は記載の必要はない。
２．解体工事に要する費用（直接工事費） 円（税抜き）
（注）・解体工事の場合のみ記載する。
・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
・仮設費及び運搬費は含まない。
３．再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類 | 施 設 の 名 称 | 所 在 地 |
４．再資源化等に要する費用（直接工事費） 円（税抜き）
（注）・運搬費を含む。
参考：「建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律」対象工事
工 事 の 種 類 | 規模の基準 |
建築物に係る解体工事 | ８０㎡以上 |
建築物に係る新築又は増築の工事 | ５００㎡以上 |
建築物に係る新築，増築，解体以外（修繕・模様替） | 請負代金額 １億円以上 |
その他の工作物に係る解体・新築 | 請負代金額 ５００万円以上 |
※ 該 当 す る 工 事 に つ い て は ， 入 札 公 告・ 入 札 説 明 書 等 に も ， そ の 旨 記 載さ れ て い ま す の で ， ご 確 認 下 さ い 。
参考例
令和○○年○○月○○日
保 証 証 書
（契 約 保 証）
業 保 証 株 式社 長 ○ ○
国立大学法人富山大学 東京都中央区築地５丁目５番１２号契約責任者 事務局長 ○○ ○○ 殿
東 日 本 建 設 会 社
保証委託者
↓
受注者の住所・会社名を記入する
殿
取 締 役
○ ○ ○印
保証契約番号 ○○○○○－○○○○○
工 事 名 富山大学○○○○○○○○○工事 | 保証金額 ○○，○○○，○○○円請負代金額の１０分の１以上の金額を記入 | |
請負金額 | 保証期間 ↓契約日を記入 自 令和○○年○○月○○日 ↓完成期限の日を記入 至 令和○○年○○月○○日 | ただし，ＷＴＯ対象の一般競争については 請負代金額の１０分の３以上の金額を記入 |
○○○，○○○，○○○円 | ||
保証債務履行請求期限 ↓保証期間経過後６カ月以上確保される日を記入令和○○年○○月○○日 | ||
参考例
保 証 書
収入印紙
２００円
保証書番号 ○○○○令和○○年○○月○○日
国立大学法人富山大学
契約責任者 事務局長 ○○ ○○ 殿
住所 富山市○○町○丁目○○番○○号株式会社○○銀行 本店営業部
常務取締役 ○○ ○○ ㊞
当行は，下記の通り契約保証金にかわる保証をいたします。記
保 | 証 | 委 | 託 | 者 | ○○建設株式会社 富山支店 | 支店長 | ○○○○ |
保 | 証 | の | 内 | 容 | 貴殿と保証委託者間の，工事請負契約による債務の不履行により生ずる損害金に対する支払保証。ただし債務不履行が保証期間内に発生したものに限る。 ※工事名 ：富山大学○○○○○○○○工事 | ||
保 | 証 | 限 | 度 | 額 | ￥○○，○○○，○○○円 | ||
保 | 証 | 期 | 間 | 令和○○年○○月○○日令和○○年○○月○○日 | からまで | ||
保証債務履行請求期限 | 令和○○年○月○○日 | ||||||
以 上
参考例
公共工事履行保証証券
債権者 申込日 令和○○年○○月○○日
国立大学法人富山大学 契約責任者 事務局長 ○○ ○○ 殿 証券番号 第○○○○○○○○○○号
債 務者 | 住所 ○○○○○○○○○○○○○○○氏名 ○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○ | 保証金額 | 履行保証 ￥○○○，○○○，○○○円瑕疵保証 ￥ 円 | |
主契約の内 容 | 工事名（契約名） 富山大学○○○○○○○○○○工事 | 保証期間 | 履行保証期間 令和○○年○○月○○日から 令和○○年○○月○○日まで | |
工事（履行）場所 富山市○○町（富山大学○○団地構内） | 瑕疵保証期間 から まで | |||
工期（契約期間） 令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで | 瑕疵担保期間 年 引渡（完了）日から 月間 | 特約条項 | 瑕疵担保保証特約 ○有 ○無 | |
契約締結（予定）日 令和○○年○○月○○日 | 請負（契約）金額 ￥○○○，○○○，○○○円 | 証券作成日 | 令和○○年○○月○○日 | |
証券作成地 | 東京 | |||
契約書番号 | ||||
保 証 人
住 所 東京都○○区○○町○丁目○○番○号
名 称 ○ ○ 火 災 海代表者の氏名 取 締 役 社 長
会 社
上 保 険 株 式
○ ○
○ ○ ㊞
○○火災海上保険株式会社 本店営業部 営業第○課
東京都○○区○○町○丁目○○番○号
電話 ０３ － ○○○○ － ○○○○
連絡先
備 考
「建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律」に関する書類
説 明 書
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
氏名（法人にあつては商号又は名称及び代表者の氏名）
（郵便番号 － ）電話番号 － －
住所
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１２条第１項の規定により，対象建設工事の分別解体等の計画等に係る事項について説明します。
記
１．工事の名称 富山大学○○○○○○○○工事
２．工事の場所 国立大学法人富山大学○○団地構内
３．説 明 内 容 添付資料のとおり
４．添 付 資 料
①別表（別表１から３のうち該当するものに必要事項を記載したもの）
□別表１（建築物に係る解体工事）
□別表２（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替））
□別表３（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等））
②工程の概要を示す資料（できるだけ）図面，表等を利用する。）
□欄には，該当個所に「レ」を付すこと。
別表１
建築物に係る解体工事
分 別 解 体 等 の 計 画 等
建築物の構造 | □木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造 □鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（ ） | ||||
建築物に関する調査の結果 | 建築物の状況 | 築年数 年、棟数 年 その他（ ） | |||
周辺状況 | 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □ 病院 □その他（ 敷地境界との最短距離 約 ｍ その他（ | ） ） | |||
建築物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容 | 建築物に関する調査の結果 | 工事着手前に実施する措置の内容 | |||
作業場所 | 作業場所 □十分 □ 不十分 その他（ ） | ||||
搬出経路 | 障害物 □ 有（ ）□無 全面道路の幅員 約 ｍ 通学路 □ 有 □ 無 その他（ ） | ||||
残存物品 | □ 有（ ） □無 | ||||
特定建設資材 への付着物 | □ 有（ ） □無 | ||||
その他 | |||||
工程ごとの作業内容及び解体方法 | 工程 | 作業内容 | 分別解体等の方法 | ||
①建築設備・内装材等 | 建築設備・ 内装材等の取り外し □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ） | |||
②屋根ふき材 | 屋根ふき材の取り外し □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 併用の場合の理由（ ） | |||
③外装材・上部構造部分 | 外装材・上部構造部分の取り壊し □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 | |||
④基礎・基礎ぐい | 基礎・ 基礎ぐいの取り壊し □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 | |||
⑤その他（ ） | その他の取り壊し □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 | |||
工事工程の順序 □内装材に木材が含まれる場合 | □上の工程における①→②→③→④の順序 □その他（ ） その他の場合の理由（ ） ①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の取り外し □可 □不可 不可の場合の理由（ ） | ||||
建築物に用いられた建設資材の量の見込み | トン | ||||
廃棄物発生見込量 | 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の発生見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分 | 種類 | 量の見込み | 発生が見込まれる部分（注） | |
□ ｺﾝｸﾘｰﾄ塊 | ﾄﾝ | □ ① □ ② □ ③ □ ④ □ ⑤ | |||
□ ｱｽﾌｧﾙﾄ・ ｺﾝｸﾘｰﾄ塊 | ﾄﾝ | □ ① □ ② □ ③ □ ④ □ ⑤ | |||
□建設発生木材 | ﾄﾝ | □ ① □ ② □ ③ □ ④ □ ⑤ | |||
（注）①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他 | |||||
備 | 考 | ||||
□ 欄には、該当箇所に「 レ」点を付すこと。
建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替）
別表２
分 別 解 体 等 の 計 画 等
建築物の構造 | □コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材 □アスファルト・コンクリート □木材 | |||||||||
建築物に関する調査の結果 | 建築物の状況 | 築年数 年、棟数 年 その他（ | ） | |||||||
周辺状況 | 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 敷地境界との最短距離 約 ｍ その | □ 病院 他（ | □その他（ | ） ） | ||||||
建築物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容 | 建築物に関する調査の結果 | 工事着手前に実施する措置の内容 | ||||||||
作業場所 | 作業場所 □十分 □ 不十分 その他（ ） | |||||||||
搬出経路 | 障害物 □ 有（ ）□無 全面道路の幅員 約 ｍ 通学路 □ 有 □ 無 その他（ ） | |||||||||
特定建設資材への付 着物（修繕・模様替工事のみ） | □ 有（ ） □無 | |||||||||
その他 | ||||||||||
工程ごとの作業内容及び解体方法 | 工程 | 作 業 | 内 | 容 | ||||||
①造成等 | 造成等の工事 □有 □ 無 | |||||||||
②基礎・基礎ぐい | 基礎・基礎ぐい工事 □有 □ 無 | |||||||||
③上部構造部分・外装 | 上部構造部分・外装の工事 □有 □ 無 | |||||||||
④建築設備・内装等 | 建築設備・ 内装等の工事 □有 □ 無 | |||||||||
⑤その 他（ ） | その他の工事 □有 □ 無 | |||||||||
廃棄物発生見込量 | 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の発生見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分 | 種類 | 量の見込み | 使用する部分又は発生が見込まれ る部分（注） | ||||||
□ ｺﾝｸﾘｰﾄ塊 | ﾄﾝ | □ ① | □ ② | □ ③ | □ ④ | □ ⑤ | □ ⑥ | |||
□ ｱｽﾌｧﾙﾄ・ ｺﾝｸﾘｰﾄ塊 | ﾄﾝ | □ ① | □ ② | □ ③ | □ ④ | □ ⑤ | □ ⑥ | |||
□建設発生木材 | ﾄﾝ | □ ① | □ ② | □ ③ | □ ④ | □ ⑤ | □ ⑥ | |||
（注）①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等 ⑥その他 | ||||||||||
備 | 考 | |||||||||
□欄には、 該当箇所に「レ」点を付すこと。
別表３
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）
分 別 解 体 等 の 計 画 等
工作物の種類 （解体工事のみ） | □鉄筋コンクリート造 □ その他（ ） | ||||||||
工事の種類 | □新築工事 □維持・ 修繕工事 □解体工事 □電気 □ 水道 □ ガス □ 下水道 □ 鉄道 □電話 □ その他（ ） | ||||||||
工作物に関す | 工作物の状況 | 築年数 年、棟数 年 その他（ ） | |||||||
る調査の結果 | 周辺状況 | 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □ 病院 □その他（ 敷地境界との最短距離 約 ｍ その他（ | ） ） | ||||||
工作物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容 | 工作物に関する調査の結果 | 工事着手前に実施する措置の内容 | |||||||
作業場所 | 作業場所 □十分 □ 不十分 その他（ ） | ||||||||
搬出経路 | 障害物 □ 有（ ）□無 全面道路の幅員 約 ｍ 通学路 □ 有 □ 無 その他（ ） | ||||||||
特定建設資材への付着物（解体・維持・修 繕工事のみ） | □ 有（ ） □無 | ||||||||
その他 | |||||||||
工程ごとの作業内容及び解体方法 | 工程 | 作業内容 | 分別解体等の方法 （解体工事のみ） | ||||||
①仮設 | 仮設工事 □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 | |||||||
②土工 | 土工事 □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 | |||||||
③基礎 | 基礎工事 | □手作業 | |||||||
□有 □ 無 | □手作業・機械作業の併用 | ||||||||
④本体構造 | 本体構造の工事 □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 | |||||||
⑤本体付属品 | 本体付属品の工事 □有 □ 無 | □手作業 □手作業・機械作業の併用 | |||||||
⑥その他（ ） | その他の工事 □ 有 □ 無 | □手作業 | |||||||
□手作業・機械作業の併用 | |||||||||
工事工程の順序 （解体工事のみ） | □上の工程における⑤→④→③の順序 □その他（ その他の場合の理由（ | ） | ） | ||||||
工作物に用いられた建設資材の量の見込み | トン | ||||||||
廃棄物発生見込量 | 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の発生見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分 | 種類 | 量の見込み | 使用する部分又は発生が見込まれる部分（注） | |||||
□ ｺﾝｸﾘｰﾄ塊 | ﾄﾝ | □ ① | □ ② | □ ③ | □ ④ | □ ⑤ | □ ⑥ | ||
□ ｱｽﾌｧﾙﾄ・ ｺﾝｸﾘｰﾄ塊 | ﾄﾝ | □ ① | □ ② | □ ③ | □ ④ | □ ⑤ | □ ⑥ | ||
□建設発生木材 | ﾄﾝ | □ ① | □ ② | □ ③ | □ ④ | □ ⑤ | □ ⑥ | ||
（注）①仮設 ②土工 ③基礎 ④本体構造 ⑤本体付属品 ⑥その他 | |||||||||
備 | 考 | ||||||||
□欄には、 該当箇所に「レ」点を付すこと。
再 資 源 化 等 報 告 書
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
氏名（法人にあつては商号又は名称及び代表者の氏名）
（郵便番号 － ）電話番号 － －
住所
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１８条第１項の規定により、下記のとおり、特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したことを報告します。
記
１．工事の名称 富山大学○○○○○○○○工事
２．工事の場所 国立大学法人富山大学○○団地構内
３．再資源化が完了した年月日 令和 年 月 日
４．再資源化等をした施設の名称及び所在地
（書ききれない場合は別紙に記載）
特定建設資材廃棄物の種類 | 施設の名称 | 所 在 地 |
５．特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用 万円（税込み）
（参考資料を添付する場合の添付資料）※資源有効利用促進法に定められた一定規模以上の工事の場合
□再生資源利用実施書（必要事項を記入したもの）
□再生資源利用促進実施書（必要事項を記入したもの）
※再資源化の完了日とは、マニュフェストに記載されている再資源化を行う施設における処分を終了した年月日として差し支えない。
※再資源化等をした施設の名称及び所在地、再資源化等に要した費用は、特定建設資材廃棄物について記載すればよい。
工事着工に関する書類
工 事 費 内 訳 明 細 書
監 督 職 員 等
全（ ）葉
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
下記工事の工事費内訳明細は次のとおりであります。
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
請負工事の表示 富山大学 工事
請 負 代 金 額 円 契約年月日 令和 年 月 日
（アラビア数字を用いる）
工 事 場 所
工 期 着工 令和 年 月 日 完成期限 令和 年 月 日
※ 内訳書については，任意の様式とする。
監 督 職 員 等
※工期が複数年度に渡る場合は，本様式による
工 事 費 内 訳 明 細 書
全（ ）葉
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
下記工事の工事費内訳明細は次のとおりであります。
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
請負工事の表示 富山大学 工事
請 負 代 金 額 （Ａ ＋ Ｂ ） 円 契約年月日 令和 年 月 日
令和甲年度工事出来高予定額 Ａ 円
令和乙年度工事出来高予定額 Ｂ 円
工 事 場 所
工 期 着工 令和 年 月 日 完成期限 令和 年 月 日
※ 内訳書については，任意の様式とする。
監 督 職 員 等
工 程 表
請負工事の表示 富山大学○○○○○○工事工 事 場 所 富山大学○○団地構内
契 約 年 月 日 令和○○年○○月○○日
着 工 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日工 期 完成期限 令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
総 括 工 程 表
名 称 | 摘 要 | 工 程 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
４ | ５ | ６ | ７ | ８ | ９ | １０ | １１ | １２ | １ | ２ | ３ | ||||||||||||||||||||||||||
内 訳 工 程 表
名 称 | 摘 要 | 工 程 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
４ | ５ | ６ | ７ | ８ | ９ | １０ | １１ | １２ | １ | ２ | ３ | ||||||||||||||||||||||||||
備 考 工 期 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
監 督 職 員 等
※着工日は契約書記載の着工日
（契約日の翌営業日）を記入。
工 事 着 工 届
令和○○年○○月○○日付け契約書に基づく 富山大学○○○○○○工事 は，令和○○年○○月○○日より着工しましたのでお届けいたします。
令和○○年○○月○○日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
監 督 職 員 等
現 場 代 理 人 等 通 知 書
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
令和○○年○○月○○日付けをもって請負契約を締結した 富山大学○○○○○○工事について国立大学法人富山大学契約規則に基づく工事請負契約基準第１０第１項の規定により現場代理人等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。
記
現場代理人氏名
主任技術者又は 監理技術者氏名※
専門技術者氏名
※「資格者証（写し）」を添付する。
令和 年 月 日
経 歴 書
氏 名 印
現 住 所
生 年 月 日
* 最 終 学 歴
資格及び資格番号
* 職 歴
工 事 歴
*印は必要により記載する。
監 督 職 員 等
現場代理人等変更通知書
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
工事名 富山大学 工事
令和 年 月 日付けで通知した上記工事の［現場代理人・監理技術者・主任技術者］を下記のとおり変更したので，別紙経歴書を添え，国立大学法人富山大学工事請負契約基準第１０第１項に基づき下記のとおり通知します。
記
現場代理人等変更年月日 | 令和 年 月 日 |
変更する現場代理人等区分 |
旧現場代理人等氏名 | 新現場代理人等氏名 |
変 更 事 由 | |
※「資格者証（写し）」を添付する。
参考：技術者設置基準一覧表
現場代理人、主任技術者並びに監理技術者の配置については下表による
H28.6.1現在
適 用 さ れ る 工 事 | 資 格 等 | |
現場代理人 | 全ての工事。 | 建設業法（昭和２４年法律第１００号）第１ ９条の２にいう現場代理人。 |
主任技術者 | 監理技術者を置かない全ての工事。請負代金額が3,500万円以上の場合は専任。但し、建築一式工事については7,000万円以上専任。 | 建設業法第７条第２号イ，ロ又はハに該当する者。 |
監理技術者 | 特定建設業者で下請施工させる工事の請負代金額が4,000万円以上の場合。但し、建築一式工事については6,000万円以上。 | 建設業法第１５条第 ２号イ，ロ又はハに該当する者。（但し、指定建設業にあっては、イに該当する者又はハの規定によりイの者と同等以上の能力を有すると認定された者。） |
専門技術者 | 一式工事のうち，専門工事の請負代金額が500万円以上の工事 | 主任技術者と同じ。 |
監 督 職 員 等
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
電 気 保 安 技 術 者 通 知 書
令和○○年○○月○○日付契約書に基づく 富山大学○○○○○○工事の電気保安技術者として下記の者を選任しましたので通知します。
記
氏 名
資 格
生 年 月 日
※「資格者証（写し）」を添付する。
監 督 職 員 等
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
工 事 用 電 力 保 安 責 任 者 通 知 書
令和○○年○○月○○日付契約書に基づく 富山大学○○○○○○工事の工事用電力保安責任者として下記の者を選任しましたので通知します。
記
氏 名
資 格
生 年 月 日
※「資格者証（写し）」を添付する。
監 督 職 員 等
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者 富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
下 請 負 人 通 知 書
富山大学○○○○○○工事 の標記について、国立大学法人富山大学契約規則に基づく国立大学法人富山大学工事請負契約基準第７の規定により、下記のとおり通知します。
記
工事科目 | 会社名 | 住 所 | 電話・ＦＡＸ | 業者許可番号 | 工事現場担当責任者名 |
工 事 保 険 等 証 書（写）
入札説明書又は現場説明書に従い，建設工事保険，組立工事保険等の手続きを行って下さい。
なお，保険内容確認のため，申込書等（写）をＦＡＸして下さい。証書が届き次第，証書（写）を提出して下さい。
監 督 職 員 等
建設業退職金共済制度の掛金収納書
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者 富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
建設業退職金共済組合証紙購入報告
下記のとおり証紙を購入したので当該掛金収納書を添付して報告します。
工事名 | 工事場所 | ||
契約年月日 | 契約金額 | ||
共済証紙購入金額 | ￥ | ||
掛金収納書を貼る（契約者から発注者用） | |||
※ 工事実績情報登録については，（財）日本建設情報総合センター発行の工事カルテ等（写）を提出して下さい。
課 税 事 業 者 届 出 書
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 | 注 | 者 |
住 氏 | 所 名 |
印
下記の期間については，消費税法の課税事業者【※以下の（ ）内は必要に応じて削除すること】（同法第９条第１項本文の規定により消費税を納める義務が免除される事業者でない）となる予定であるのでその旨届けします。
記
課 税 期 間 自 令和 年 月 日
至 令和 年 月 日
（注）課税期間は，法人にあってはその事業年度。但し、契約する年度の４月１日を含む期間とすること。
監 督 職 員 等
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
工事用仮設物設置許可申請書
工事の施工にあたり、工事用仮設物が必要のため、工事用仮設事務所、資材置き場、作業小屋の設置許可申請いたしますので、許可願います。
記
１．工 事 名 称 工 事 名
２．工 事 場 所
３．期 間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
４．工事用仮設物面積 ㎡（別図参照）
５．使 用 責 任 者 通常：建築現場代理人
６．火 元 責 任 者 通常：建築現場代理人
７．そ の 他 1) 使用に際して、国立大学法人富山大学固定資産管理規則を厳守します。
2) 工事用仮設物の撤去後は、富山大学の確認を受けるものとします。なお、万一富山大学の財産に損害を与えた場合は、富山大学の指示により直ちに現状回復の責めを負うものとします。
受注者
代表 建 築 住所
氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 | |
電気設備 | 住所氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 |
機械設備 | 住所氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 |
監 督 職 員 等
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
工事用地使用許可申請書
工事の施工にあたり、工事用地が必要のため、工事用地使用許可申請いたしますので、許可願います。
記
１．工 事 名 称 工 事 名
２．工 事 場 所
３．期 間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
４．工事用地面積 ㎡（別図参照）
５．使 用 責 任 者 通常：建築現場代理人
６．火 元 責 任 者 通常：建築現場代理人
受注者
代表 建 築 住所
氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 | |
電気設備 | 住所氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 |
機械設備 | 住所氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 |
監 督 職 員 等
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
工事用上（下）水道使用申請書
工事の施工にあたり、工事用上（下）水道が必要のため、工事用上（下）水道使用申請いたしますので、許可願います。
記
１．工 事 名 称 工 事 名
２．工 事 場 所
３．期 間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
４．工事用上（下）水道使用場所 別図参照
５．使 用 責 任 者 通常：建築現場代理人
６．そ の 他 1）上水道に量水器を受注者にて設置し、使用量を定期に報告し、使用料を支払います。
受注者
代表 建 築 住所
氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 | |
電気設備 | 住所氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 |
機械設備 | 住所氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 |
監 督 職 員 等
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
工事用電力使用申請書
工事の施工にあたり、工事用電力が必要のため、工事用電力使用申請いたしますので、許可願います。なお、メーター等の取り付けに要する費用は当方にて負担致します。
記
１．工 事 名 称 工 事 名
２．工 事 場 所
３．期 間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
４．工事用電力使用場所等 別図参照
５．使 用 責 任 者 通常：建築現場代理人
６．そ の 他 1）電力量計は、受注者にて設置し、使用量を定期に報告し、使用料を支払います。
2）工事用電力撤去後は、富山大学の確認を受けるものとします。なお、万一富山大学の財産に損害を与えた場合は、富山大学の指示により直ちに現状回復の責めを負うものとします。
受注者
代表 建 築 住所
氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 | |
電気設備 | 住所氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 |
機械設備 | 住所氏名 | 現場代理人○○ | ○○ | 印 |
監 督 職 員 等
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者 富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
主 要（資 材・ 機 材） 発 注 先 一 覧 表
標記について下記のとおり報告いたします。
１．工 事 名 称 富山大学○○○○○○工事
２．工 期
着 工 令和 年 月 日完成期限 令和 年 月 日
３．主要資・機材発注先名簿
資・機材名 | 製造業者 | 発注先 | 発注先所在地 | 電話番号 | 備 考 |
監 督 職 員 等
発 生 材 報 告 書
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者 富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
富山大学 工事の施工に伴い下記のとおり、
発生材が生じたので報告します。
名 称 | 品質・形状 | 寸 法 | 単 位 | 数 量 | 備 考 |
※現場代理人名で提出可
工事完成に関する書類
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
完 成 通 知 書
下記工事は、令和 年 月 日をもって完成したので、国立大学法人富山大 学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第３２第１項の規定により通知します。
記
１．工 事 名 富山大学○○○○○○工事
２．請負代金額 ￥ ○，○○○，○○○．
３．契約年月日 令和○○年○○月○○日
４．完 成 期 限 令和○○年○○月○○日
※変更契約のある場合
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
完 成 通 知 書
下記工事は、令和 年 月 日をもって完成したので、国立大学法人富山大 学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第３２第１項の規定により通知します。
記
１．工 事 名 富山大学○○○○○○工事
２．請負代金額 ￥ ○，○○○，○○○．
３．契約年月日 令和○○年○○月○○日
令和○○年○○月○○日（変更契約）
４．完 成 期 限 令和○○年○○月○○日
令和 年 月 日
手 直 し 完 了 報 告 書
国立大学法人富山大学 御中
受注者 〇〇建設（株）
代表取締役 ○ ○ ○ ○
工 事 名：富山大学○○○○○工事工 事 場 所：富山市五福３１９０番地
本工事の竣工検査において指示のありました下記手直し事項は、令和 年 月 日をもって全部完了しましたので報告します。
記
手 直 し 事 項 | 受注者確認印 | 監督職員確認印 | 確認年月日 |
令和 年 月 日 | |||
令和 年 月 日 | |||
令和 年 月 日 | |||
令和 年 月 日 | |||
令和 年 月 日 | |||
令和 年 月 日 |
※現場代理人名での提出可
※受注者確認印は現場代理人の印
※提出に当たっては、監督職員の確認を受けること。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
引 渡 書
工事を国立大学法人富山大学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第３２第４項の規定により引渡します。
記
１．工 事 名 富山大学○○○○○○工事
２．請 負 代 金 額 ￥ ○，○○○，○○○．
３．検 査 年 月 日 令和○○年○○月○○日
工 事 請 負 代 金 請 求 書
金 ○，○○○，○○○円也
但し，令和○○年○○月○○日付契約書に基づく 富山大学○○○○○○工事の請負代金
上記の金額をお支払いくださるよう請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○振込金融機関名
※変更契約のある場合
工 事 請 負 代 金 請 求 書
金 ○，○○○，○○○円也
但し，令和○○年○○月○○日付契約書及び令和○○年○○月○○日付変更契約書に基づく富山大学○○○○○○工事 の請負代金
上記の金額をお支払いくださるよう請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○振込金融機関名
工 事 請 負 代 金 最 終 回 払 請 求 書
金 ○○，○○○，○○○円也
但し，令和 年 月 日付契約書に基づく 富山大学○○○○○工事の請負代金額 ○○，○○○，○○○円のうち最終回分
部分払金受領額
金 円 第１回部分払金
金 円 第２回部分払金
前払金受領額
金 円
上記の金額をお支払くださるよう請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○振込金融機関名
※変更契約のある場合
工 事 請 負 代 金 最 終 回 払 請 求 書
金 ○○，○○○，○○○円也
但し，令和 年 月 日付契約書及び令和 年 月 日付変更契約書に基づく 富山大学○○○○○工事 の請負代金額 ○○，○○○，○○○円のうち最終回分
部分払金受領額
金 円 第１回部分払金
金 円 第２回部分払金
前払金受領額
金 円
上記の金額をお支払くださるよう請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○振込金融機関名
国立大学法人富山大学 御中
銀 行 振 込 依 頼 票
年 月 日 ・ 会社名・代表者名 印
１．債主登録 新規 ・ 変更
２．業者コ－ド（必ず１０桁） ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿
（業者コード１０桁は、未記入で結構です。）
企業区分 １．大企業 ２．中小企業 ３．国等 ４．ＪＶ（共同企業体） 5. その他
３．業者名（債主名称）
４．業者名フリガナ
５．口座名義
６．名義フリガナ
７．住 所 〒 － Tel － －
８．支払方法 銀行振込
９．振込先 金融機関・支店コ－ド －
金融機関店舗名
預金種目 １．普通 ２．当座
口座番号（左詰め）
10. 会社の設立年 西暦 年
11. 次のいずれかに該当する場合は、該当する事項に☑をしてください。
□発行済株式の総数又は出資価額の２分の１以上が同一の大企業の所有に属している
□発行済株式の総数又は出資価額の３分の２以上が複数の大企業の所有に属している
□大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている
※ 口座名義・口座番号及び金融機関コードは必ず銀行で確認して記入してください。
※ 口座名義と名義フリガナは業者名と同一であれば記入不用です。
※ 北陸・富山第一・富山・三井住友銀行とお取引がありましたら、そちらの銀行をご記入ください。
※ 振込通知書のメール送付を希望される方はE-mail アドレスを記入して下さい。
連絡事項等
3～11 までの項目を記入願います。
受 領 書
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
令和 年 月 日付けで富山大学と締結した工事請負契約
富山大学 工事 に係る保証書（変更契約がある場合
は変更契約書を含む｡)を受領しましたので，この保証を受けた銀行等に返還すること及び今後，保証書の滅失，き損につき一切の責任を負うことを約します。
前払金に関する書類
工 事 請 負 代 金 前 払 金 請 求 書
金 ○○，○○○，○○○円也
但し，令和 年 月 日付契約書に基づく 富山大学○○○○○工事の請負代金額 ○○○，○○○，○○○円の前払額
上記の金額をお支払くださるよう【保証会社・金融機関名】の保証契約証書を添えて請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○ 株式会社
代表取締役 ○○ ○○振込金融機関名
※変更契約のある場合
工 事 請 負 代 金 前 払 金 請 求 書
金 ○○，○○○，○○○円也
但し，令和 年 月 日付契約書及び令和 年 月 日付け変更契約書に基づく 富山大学○○○○○工事
の請負代金額 ○○○，○○○，○○○円の前払額（設計変更に係る増額分）
上記の金額をお支払くださるよう【保証会社・金融機関名】の保証契約証書を添えて請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○ 株式会社
代表取締役 ○○ ○○振込金融機関名
参考例
令和○○年○○月○○日
保 証 証 書
（前 払 金 保 証）
保証契約者 東京都中央区築地５丁目５番１２号
業 保 証 株 式社 長 ○ ○
↓
受注者の住所・会社名を記入する
殿
東 日 本 建 設 会 社
取 締 役 ○ ○
印○
被保証者 国立大学法人富山大学 契約責任者事務局長 ○○ ○○ 殿 | 保証契約番号 ○○○○○－○○○○○ | |
保証金額 ○○○，○○○，○○○円前 払 金：請負代金額の１０分の４以内を記入 又は 中間前払金：請負代金額の１０分の２以内を記入 | ||
工 事 名 富山大学○○○○○○○○○工事 | 請負金額 ○○○，○○○，○○○円 | |
工 期 ↓契約日の翌日を記入 （土曜日・日曜日・祝日を除く）↓完成期限の日を記入 自：令和○○年○○月○○日 至：令和○○年○○月○○日 | ||
備 考 欄 | 請負契約日： ↓契約日を記入 令和○○年○○月○○日 | 保証期限： ↓完成期限の日を記入 令和○○年○○月○○日 |
預託金融機関 ○○銀行 □□支店 | ||
銀 行 振 込 依 頼 票（前払い用）
国立大学法人富山大学 御中
年 月 日 ・ 会社名・代表者名 印
１．債主登録 新規 ・ 変更
２．業者コ－ド（必ず１０桁） ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿
（業者コード１０桁は、未記入で結構です。）
企業区分 １．大企業 ２．中小企業 ３．国等 ４．ＪＶ（共同企業体） 5. その他
３．業者名（債主名称）
４．業者名フリガナ
５．口座名義
６．名義フリガナ
７．住 所 〒 － Tel － －
８．支払方法 銀行振込
９．振込先 金融機関・支店コ－ド －
金融機関店舗名
預金種目 １．普通 ２．当座
口座番号（左詰め）
10. 会社の設立年 西暦 年
11. 次のいずれかに該当する場合は、該当する事項に☑をしてください。
□発行済株式の総数又は出資価額の２分の１以上が同一の大企業の所有に属している
□発行済株式の総数又は出資価額の３分の２以上が複数の大企業の所有に属している
□大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の２分の１以上を占めている
※ 口座名義・口座番号及び金融機関コードは必ず銀行で確認して記入してください。
※ 口座名義と名義フリガナは業者名と同一であれば記入不用です。
※ 北陸・富山第一・富山・三井住友銀行とお取引がありましたら、そちらの銀行をご記入ください。
※ 振込通知書のメール送付を希望される方はE-mail アドレスを記入して下さい。
連絡事項等
3～11 までの項目を記入願います。
出来高払に関する書類
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
請負工事既済部分検査請求書
国立大学法人富山大学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第３８第２項により既存部分検査（第○回）を請求します。
記
工 | 事 | 名 | 富山大学 | ○○○○○○○○○○ | 工事 | |
工 | 期 | 自至 | 令和 年 月 令和 年 月 | 日日 | ||
工 事 既 済 部 分 価 格 内 訳 書
全（ ）葉
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
下記工事の工事既済部分価格内訳は次のとおりであります。
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
請負工事の表示 富山大学 工事
請 負 代 金 額 円 契約年月日 令和 年 月 日
金 円 令和 年 月 日現在工事既済部分価格
工 期 着工 令和 年 月 日 完成期限 令和 年 月
工 事 場 所
既済部分価格種目別内訳
名 称 | 摘 要 | 数量 | 単位 | 見積金額 | 既済部分金額 | 出来形比率％ | 備 考 |
(Ａ)直接工事費 １［本 館］ ２［倉 庫］ （以下種目別に記載する） 計 (Ｂ)共 通 費 共通仮設費諸 経 費 計 合 計 消費税等相当額総 合 計 | ［鉄筋コンクリート造３階建新築］ ［木造平屋建新築］ | 円 | 円 |
備 考 （１）名称，建物の構造，面積等は，仕様書記載の区分により記入すること。
（２）［ ］によって示されたものは例示である。
既済部分価格科目別内訳
名 称 | 摘 要 | 見 積 金 額 | 既済部分金額 | 出来形比率％ | 備 考 |
（Ａ）直接工事費 １［本 館］科目別内訳 （１）直接仮設 （２）土 工 （３）コンクリート （以下科目別に記載する） 計 ２［倉 庫］科目別内訳 （１）直接仮設 （２）土 工 （以下科目別に記載する） 計 直接工事費 計 （Ｂ）共 通 費 共通仮設費諸 経 費 共通費 計 合 計 消費税等相当額総 合 計 | 円 | 円 |
既済部分価格細目別内訳
名 称 | 摘 要 | 見 積 金 額 | 既 済 部 分 | 出来形比率％ | 備 考 | |||
数量 | 単位 | 単 価 | 金 額 | |||||
（Ａ）直接工事費 １［本 館］細目別内訳 （１）直接仮設 やりかた墨出外部足場 内部足場災害防止運 搬 小 計 （２）土 工 （以下細目別に記載する）小 計 ［本 館］ 計 ２［倉 庫］細目別内訳 （１）直接仮設 やりかた墨出外部足場 （以下細目別に記載する）小 計 ［倉 庫］ 計直接工事費 計 （Ｂ）共 通 費 共通仮設費諸 経 費 共通費 計 合 計 消費税等相当額 総 合 計 | ||||||||
工事請負代金部分払金請求書
金 ○，○○○，○○○円也
但し，令和○○年○○月○○日付契約書に基づく 富山大学○○○○○○工事の請負代金額 ○，○○○，○○○円の第 回部分払金
この算出内訳は次のとおり
金 | ○，○○○，○○○円也 | 令和○○年○○月○○日までの請負代金相当額（Ａ） |
金 | ○，○○○，○○○円也 | 前払金額（Ｂ） |
金 | ○，○○○，○○○円也 | 今回請求可能額（Ｃ） |
（Ｃ） ＝ （Ａ） × （ ９／１０ － （Ｂ）／（Ａ））
上記の金額をお支払いくださるよう請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○振込金融機関名
※変更契約のある場合
工事請負代金部分払金請求書
金 ○，○○○，○○○円也
但し，令和○○年○○月○○日付契約書及び令和○○年○○月○○日付変更契約書に基づく 富山大学○○○○○○工事 の請負代金額 ○，○○○，○○○円の第 回部分払金
この算出内訳は次のとおり
金 | ○，○○○，○○○円也 | 令和○○年○○月○○日までの請負代金相当額（Ａ） | ||||
金 | ○，○○○，○○○円也 | 前払金額（Ｂ） | ||||
金 | ○，○○○，○○○円也 | 今回請求可能額（Ｃ） | ||||
（Ｃ） | ＝ | （Ａ） | × | （ | ９／１０ | － （Ｂ）／（Ａ）） |
上記の金額をお支払いくださるよう請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○振込金融機関名
部分払に関する書類
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
指 定 部 分 完 成 通 知 書
下記工事の指定部分は、令和 年 月 日をもって完成したので、国立大学法人富山大学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第３９第１項の規定により通知します。
記
１．工 事 名 富山大学○○○○○○工事
２．工 | 期 | 自 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
至 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
３．請負代金額 ￥ ○，○○○，○○○．
４．指定部分工期 | 自 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
至 | 令和 | 年 | 月 | 日 |
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
指 定 部 分 引 渡 書
下記工事の指定部分を国立大学法人富山大学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第３９第１項の規定により引渡します。
工 | 事 | 名 | |||||||||||||
指 | 定 | 部 | 分 | ||||||||||||
全 | 体 | 工 | 期 | 自 令和 | 年 | 月 | 日 | 至 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||
指定部分に係る工期 | 自 令和 | 年 | 月 | 日 | 至 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||||
請 | 負 | 代 | 金 | 額 | |||||||||||
指定部分に係る検査 年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||
工事請負代金部分払金請求書
金 ○，○○○，○○○円也
但し，令和○○年○○月○○日付契約書に基づく 富山大学○○○○○○工事の請負代金額 ○，○○○，○○○円の第 回部分払金
この算出内訳は次のとおり
金 | ○，○○○，○○○円也 | 指定部分に相応する請負代金額（Ａ） |
金 | ○，○○○，○○○円也 | 前払金額（Ｂ） |
金 | ○，○○○，○○○円也 | 請負代金額（Ｃ） |
金 | ○，○○○，○○○円也 | 今回請求額（Ｄ） |
（Ｄ） ＝ （Ａ） × （ １ － （Ｂ）／（Ｃ））
上記の金額をお支払いくださるよう請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○振込金融機関名
※変更契約のある場合
工事請負代金部分払金請求書
金 ○，○○○，○○○円也
但し，令和○○年○○月○○日付契約書及び令和○○年○○月○○日付変更契約書に基づく 富山大学○○○○○○工事 の請負代金額 ○，○○○，○○○円の第 回部分払金
この算出内訳は次のとおり
金 | ○，○○○，○○○円也 | 指定部分に相応する請負代金額（Ａ） |
金 | ○，○○○，○○○円也 | 前払金額（Ｂ） |
金 | ○，○○○，○○○円也 | 請負代金額（Ｃ） |
金 | ○，○○○，○○○円也 | 今回請求額（Ｄ） |
（Ｄ） ＝ （Ａ） × （ １ － （Ｂ）／（Ｃ））
上記の金額をお支払いくださるよう請求します。
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○振込金融機関名
そ の 他
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
工 期 延 長 申 請 書
下記工事について，国立大学法人富山大学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第２２の規定により，工期延長を申請します。
記
工 | 事 | 名 | 富山大学 | 工事 | |||||
契 | 約 | 年 | 月 | 日 | 令和 年 | 月 | 日 | ||
工 | 期 | 自 令和 至 令和 | 年年 | 月月 | 日日 | ||||
延 | 長 | 工 | 期 | 自 令和 至 令和 | 年年 | 月月 | 日日 | ||
理 | 由 | ||||||||
（注）必要により下記書類を添付すること
ａ 工程表（契約当初工程と現在迄の実際の工程及び延長工程の３工程を対象させ，詳細に記入）
ｂ 天候表，気温表，湿度表，雨量表，積雪表，風速表等工期中と過去の平均とを対照し最寄気象台等の証明等をうけること
ｃ 写真，図面等
理由は詳細に記入すること
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○ ○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
是 正 等 措 置 請 求 書
令和 年 月 日付けをもって請負契約を締結した次の工事について，国立大学法人富山大学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第１２第４項の規定により，下記のとおり是正等の措置を請求する。
工事名 富山大学 工事
記
１．不適当と認められる者
２．必要とする措置
３．理由
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○ ○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
富山大学 工事に係る賃金又は
物価変動に基づく請負代金額の変更請求について
現在施工中の富山大学 工事について，賃金水準又は物価水準の変動により請負代金額が不適当となったと認めたので，国立大学法人富山大学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第２６の規定により，請負代金額を変更されるよう請求します。
また，変動前残工事代金額の算定の基礎となる当該請求時の出来形部分の確認の日を定めたく下記のとおり協議します。
確認予定年月日 令和 年 月 日
上記確認予定年月日については，承諾します。
受注者名（承諾者）
殿
令和 年 月 日
国立大学法人富山大学 御中
受 注 者
富山県富山市○○町○丁目○番○号
○ ○○○○ 株式会社
代表取締役 ○ ○ ○ ○
天災その他不可抗力による損害通知書
下記のとおり，天災，その他の不可抗力により損害を生じたので，国立大学法人富山大学契約規則第２条第２項に基づく工事請負契約基準第３０第１項の規定により通知します。
記
１．工 事 名 富山大学 工事
２．工 期
３．工事場所
４．天災等の概要
５．被災状況（別紙内訳書及び写真）
６．受注者のとった処置
（注）天災、その他不可抗力とは，「暴風、豪雨、洪水、高潮、地震、地すべり、落盤、火災、騒乱、暴動その他自然的又は人為的な事象」である。