Contract
xx県立保健医療大学学生規程
（趣旨）
第１条 この規程は、xx県立保健医療大学学則第７１条の規定により、千葉県立保健医療大学（以下「本学」という。）の学生が守らなければならない事項に関し定めるものとする。
（誓約書）
第２条 本学の学生になろうとする者は、誓約書（様式第１号）を、入学手続時に提出しなければならない。
２ 本学の学生となった者は、本学の学生であることを自覚し、前項の誓約を守らなければならない。
（保証人）
第３条 本学の学生になろうとする者は、その身元を保証するため保証人を立て、保証書（様式第２号）を入学手続時に提出しなければならない。
２ 保証人は、保護者又はこれに代わる者で、保証する学生の身上及び授業料の納付に関し、保証人としての責務を果たすことのできる者でなければならない。
３ 保証人の債務の極度額は、別表１の額とする。
４ 学生は、保証人を変更したとき又は保証人が住所を変更したときは、直ちに保証人等変更届（様式第３号）を提出しなければならない。
（学生登録票）
第４条 学生は、学生登録票（様式第４号）に必要事項を記入して、入学後本学が指定する期日までに提出しなければならない。
２ 学生は、前項の学生登録票の記載事項に変更のあったときは、直ちに学生登録変更届（様式第５号）を提出しなければならない。
（学生証）
第５条 学生は、入学の際、学生証の交付を受けるものとする。
２ 学生は、常に学生証を携帯し、本学教職員から求められたときは、直ちにこれを呈示しなければならない。
３ 前項に従わない者には、授業を受けさせない、集会に参加させない、又は教室、研究室、図書館等の本学施設及び設備の使用をさせないことがある。
４ 学生証は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。
５ 学生証を紛失し、若しくは汚損したとき、又は記載事項に変更が生じたときは、直ちに学生証再交付願（様式第６号）を提出し、再交付を受けなければならない。
６ 卒業、退学等により学籍を離れたとき、又は有効期限が到来したときは、直ちに学生証を返還しなければならない。
（健康診断及び健康管理）
第６条 学生は、毎学年定期又は臨時に行う本学の健康診断を受けなければならない。
２ 疾病その他やむを得ない事由によって、当該期日に健康診断を受けることが出来なかった学生は、その事由の無くなった後、速やかに健康診断を受け、健康診断書を学長へ提出するものとする。
３ 学長は学生の健康を管理するため必要があるときは、治療を指示し、又はxxを停止させることができる。
（整理整頓）
第７条 学生は、常に学内の整理整頓に留意し、自ら学内環境を清潔に保つよう努めなければならない。
（証明書等）
第８条 学生は、次表左欄に掲げる証明書等の交付を受けようとするときは、それぞれその右欄に掲げる書類を提出しなければならない。
証明書等 | 提出書類 |
通学証明書 | 通学証明書交付願（様式第７－１号） 通学証明書（実習用）交付願（様式第７－２号） |
学生旅客運賃割引証 | 学生旅客運賃割引証に必要事項を記入して提出 |
在学証明書 | 証明書交付願（様式第８号） |
成績証明書 | |
卒業証明書 | |
卒業見込証明書 | |
健康診断個人票写し | |
国家試験受験資格取得見込証 明書 | |
免許状取得見込証明書 | |
その他の証明書等 |
（休学等）
区分 | 提出書類 |
休学 | 休学願（様式第９号） |
復学 | 復学願（様式第１０号） |
転学 | 転学願（様式第１１号） |
留学 | 留学願（様式第１２号） |
退学 | 退学願（様式第１３号） |
第９条 学生は、学則の規定により休学、復学、転学、留学、退学、転学科及び転専攻しようとするときは、次表左欄に掲げる区分に応じ、それぞれその右欄に掲げる書類を提出し、学長の許可を受けなければならない。
転学科及び 転専攻 | 転学科及び転専攻願 （様式第２５号） |
２ 前項の書類の提出のうち、休学、復学及び退学に係るものであって、病気又はけがを理由とする場合は、医師の診断書を添付しなければならない。
（学生団体）
第１０条 学生が、学内において学生の団体（以下「学生団体」という。）を設立しようとするときは、その責任者は、学生団体設立承認願（様式第１４号）に規約並びに役員及び構成員名簿を添えて提出し、学長の承認を受けなければならない。
２ 前項の学生団体の設立に当たっては、本学の専任の教授、准教授、講師又は助教のうちから顧問を定めなければならない。
３ 学生団体が、規約の改正、役員の変更及びその他願い出事項を変更しようとするときは、学生団体変更承認願（様式第１５号）を提出し、学長の承認を受けなければならない。
４ 学生団体が解散したときは、直ちに学生団体解散届(様式第１６号)を提出しなければならない。
５ 学生団体が学外の団体に加盟又は脱退したときは、学外団体加盟（脱退）届（様式第１７号）を提出しなければならない。
６ 学生団体は毎年４月１０日まで（土曜日、日曜日にあたる場合は翌月曜日まで）に前年度の活動状況等を記載した学生団体活動報告書（様式第１８号）に役員及び構成員名簿を添えて提出しなければならない。
７ 前項の規定による書類を提出しない学生団体は、解散したものとみなす。
（活動の制限等）
第１１条 学生又は学生団体（以下「学生等」という。）は、学内において特定の政党を支持し、若しくはこれに反対するための政治活動又は特定の宗教のための宗教活動を行ってはならない。
２ 学生等が前項に違反したとき、又は、次の各号に掲げる事項の一に該当するときは、学長は、当該学生等の活動を停止するとともに当該団体の設立の承認を取り消すことができる。
(1) その行為が本学の定めた規程に違反し、又は学内の秩序を乱し、若しくは教育研究に支障をきたす恐れがあると認められるとき。
(2) 団体の活動中に事故が発生するなど、その運営が適正に行われなかったとき。
(3) 団体の会員が不祥事に関係し、かつ、それが団体の活動に密接な関連のあったとき。
（集会等）
第１２条 学生等が学内において集会等を開催しようとするときは、責任者は開催日の
７日前までに集会等開催願（様式第１９号）を提出し、学長の許可を受けなければな
らない。
２ 学長は、集会等が本学の目的に著しく反すると認めたときは、当該集会等の解散を命ずることができる。
（学外活動）
第１３条 学生等が、本学の名を冠し、又はそれを意味する名義をもって学外において活動し、若しくは学外団体の活動に参加しようとするときは、あらかじめ学外活動届
（様式第２０号）を提出しなければならない。
（学内掲示）
第１４条 学生等が学内においてポスター、立看板等（以下「掲示物」という。）を掲示しようとするときは、あらかじめ学内掲示願（様式第２１号）に当該掲示物を添えて提出し、学長の許可を受けなければならない。
２ 前項の規定により許可した掲示物には、掲示期間を明示した検印を押印する。
３ 掲示物は、学長が指定した場所に指定した方法で掲示しなければならない。
（掲示物の撤去）
第１５条 学生等は、掲示期間を経過した掲示物を直ちに撤去しなければならない。
２ 学長は、掲示物が次の各号の一に該当するときは、当該掲示物の撤去を命じ、又はこれを撤去することができる。
(1) 許可を受けていないもの
(2) 許可を受けた掲示物の内容と相違するもの
(3) 学長が指定した場所以外に掲示したもの
(4) 学長が指定した方法以外で掲示したもの
(5) 掲示期間を経過したもの
（禁止掲示物）
第１６条 学生等は、次の各号の一に該当する掲示物を学内に掲示してはならない。
(1) 特定の個人、団体等を誹謗し、又はその名誉を傷つける内容を掲載したもの
(2) 虚偽の内容を掲載したもの
(3) その他掲示することが不適当と認められるもの
（印刷物の配布）
第１７条 学生等が学内においてビラ及び新聞等の印刷物（以下「印刷物」という。）を配布又は発行（以下「配布」という。）しようとするときは、あらかじめ印刷物配布願
（様式第２２号）に当該印刷物を添えて提出し、学長の許可を受けなければならない。
２ 学内で配布した印刷物で放置されたものは、配布を願い出た学生等が回収し、その散乱防止に努めなければならない。
３ 印刷物の配布に関しては、第１６条の規定を準用する。この際、同条中「掲示物」とあるのは「印刷物」と、「掲示」とあるのは「配布」とそれぞれ読み替えるものとす
（寄付募集、物品販売及び署名運動等）
第１８条 学生等が学内において寄付の募集、物品の販売、署名運動その他これに類する行為をしようとするときは、あらかじめ寄付募集等願（様式第２３号）を提出し、学長の許可を受けなければならない。
（更衣ロッカー）
第１９条 学生は、在学中に限り、学長が指定する更衣ロッカーを使用することができるものとし、その鍵は、入学後に学生に貸与するものとする。
２ 学生は、卒業等により学籍を離れたときは、直ちに前項の更衣ロッカーの鍵を返還しなければならない。
３ 第 1 項の更衣ロッカーは、学生が各自の責任のもとに使用するものとし、鍵及び保管物品の管理には十分注意するものとする。
（学内施設等の使用）
第２０条 学生等が、学内の施設及び物品（以下「施設等」という。）を使用しようとするときは、原則として使用期日の７日前までに施設等使用願（様式第２４号）を提出し、学長の許可を受けなければならない。ただし、前条の更衣ロッカー及び別に利用規程を定めた施設等に関してはこの限りでない。
２ 学生等が、施設等を使用するときは、次の事項を守らなければならない。
(1) 許可を受けた使用目的以外には使用しないこと
(2) 許可を受けた期間及び時間を厳守すること
(3) 周囲の秩序を乱さないこと
(4) 施設等を毀損し、又は滅失しないこと
(5) その他許可に際して付された条件及び学長の指示に従うこと
３ 学長は、学生等がこの規程の他、本学の施設等の管理及び使用に係る規程に違反したときは、当該施設等の使用許可を取り消すことができる。
４ 学生等は、施設等を毀損し、又は滅失したときは、直ちにその旨を学長に届け出なければならない。
５ 学長は、前項の規定による毀損又は滅失が、学生等の故意又は重大な過失によるものと認められるときは、当該学生等に原状回復させ、又はその修理若しくは補充に要する経費を負担させるものとする。
６ 学生等は、第１項に規定する使用を終わったとき、又は第３項の規定により使用許可を取り消されたときは、速やかに施設等を原状に回復しなければならない。
７ 学生等は、前項の原状回復を完了したときは、直ちにその旨を学長に届け出て、当該施設等の点検を受けなければならない。
（駐車場の使用禁止）
第２１条 学生が駐車場を使用することは禁止する。ただし、学長が特に認めた場合は
（承認又は許可の取消）
第２２条 この規則の定めるところにより承認又は許可を受けた者が、その承認又は許可事項に違反したとき、又は提出書類に虚偽の記載があると判明したときは、学長は当該承認又は許可を取り消すことができる。
（科目等履修生等への準用）
第２３条 この規程は、科目等履修生、特別聴講学生、聴講生、研修生、研究生及び外国人留学生に準用する。
ただし、科目等履修生、特別聴講学生及び聴講生にあっては、第６条、第１０条、第１１条、第１８条の規定は準用しない。
（補則）
第２４条 この規程に定めるもののほか、学生が学生生活を送る上で守るべき事項は、学長が別に定める。
附 則
この規程は、平成２１年４月１日から施行する。附 則
この規程の改正は、平成２２年４月１日から施行する。附 則
この規程の改正は、平成２６年３月４日から施行する。附 則
この規程の改正は、平成２９年１月２７日から施行する。附 則
この規程の改正は、平成３０年１月２３日から施行する。附 則
この規程の改正は、令和２年４月１日から施行する。
別表１
種別 | 極度額 |
学生 | 2,500,000円 |
編入学生 | 1,250,000円 |
科目等履修生 | 350,000円 |
聴講生 | 350,000円 |
研修生 | 500,000円 |
研究生 | 400,000円 |
その他 | 学長が定める額 |
受験番号 | ||
誓 約 書 私は貴学に入学の上は，その教育方針に従い学則及び諸規程並びに諸指示を守り，貴学学生としての本分を尽くすことを誓います。 年 月 日 （ふりがな） 本人氏名 印 生年月日 年 月 日 生 〒 現 住 所 学科・専攻名 xx県立保健医療大学長 様 | ||
（注）１ 「本人氏名」欄は，入学者本人が自署するか，又は記名の上押印すること。
２ 氏名及び現住所の記入等に当っては，提出日現在の住民票に記載されているとおりとし，略字等は使用しないこと。
受験番号 | ||
保 証 書 （ふりがな） 本人氏名 印 生年月日 年 月 日 生 〒 現 住 所 学科・専攻名 上記の者が貴学に入学の上は，私が保証人を引き受け，在学中，その身に関する一切の責を負うことを保証します。 なお，授業料等の納付についても，履行期限を厳守させ，万一，履行期限までに 納付しない場合には，私が納付します。 以上に係る債務の極度額は， 円とします。 年 月 日保 証 人 （ふりがな） 氏 名 印 生年月日 年 月 日 生 〒 現 住 所 電話番号 （ ） － 本人との続柄 職業・勤務先 千葉県立保健医療大学長 様 | ||
（注）１ 「本人氏名」欄は入学者本人が，保証人「氏名」欄は保証人本人が，それぞれ自署の上押印すること。
２ 氏名及び現住所の記入に当たっては，提出日現在の住民票に記載されているとおりとし，略字等は使用しないこと。
学 | 籍 | 番 | 号 |
学 | 生 | 氏 | 名 印 |
保 証 人 等 変 更 届
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名
（
年次）
変更前保証人氏名 印
下記のとおり（ 保 証 人 ・ 保 証 人 の 住 所 等 ）を変更したので，届け出
ます。
なお，保証人変更の場合の債務の極度額は，
円とします。
記
１ 変更後の保証人又は保証人の住所等
（ふりがな）
氏 名
生年月日
印
年
月
日 生
〒
現 住 所 電話番号 （ ） － 本人との続柄
職業・勤務先
２ 変更の理由
（注）１ 「学生氏名」欄は学生本人が，「変更前保証人氏名」欄は変更前の保証人本人が，記１の「氏名」欄（保証人変更の場合に限る）は変更後の保証人本人が，それぞれ自署の上押印すること。
２ 保証人は，保護者又はこれに代わる者で，保証する学生の身上及び授業料の納付に関し，保証人としての責務を果たすことのできる者とすること。
３ 「（保証人・保証人の住所等）」は，該当項目を○で囲むこと。
４ 氏名及び現住所の記入に当たっては，提出日現在の住民票に記載されているとおりとし，略字等は使用しないこと。
５ 保証人の住所等の変更の場合，記１については変更箇所のみ記入すること。
（様式第４号）
学 生 登 録 票
年 月 日
学 科 | 学籍番号 | |||
（専攻） | 性別 | 男 ・ 女 | 写 真 | |
（４×３） | ||||
(ふりがな) | ||||
生年月日 | S・H 年 月 日 | |||
氏 名 | ||||
本籍地 | ||||
都道府県 |
現住所等 | 住所 〒 | |||||
携帯電話（ （自宅： | － | ） | － | － | ） | |
住居：自宅・xxx・親戚知人宅・その他 家族：同居・別居 | ||||||
通学方法 | 経路：自宅等 | － | － | － | － | 大学 | |||
(幕張) | 交通： （ | ） （ | ） （ | ） （ | ） |
通学方法 | 経路：自宅等 | － | － | － | － | 大学 | |||
（xxx） | 交通： （ | ） （ | ） （ | ） （ | ） |
保 証 人 (配偶者を含む) | (ふりがな) | 続柄 | ||
氏 名 | ||||
住所 〒 | ||||
電話（ ） － | ||||
上記以外で緊急時の連絡先がある場合電話（ ） － | 在学中の保証人への学業成績送付 | |||
同意 ・ 不同意 | ||||
学 歴 | 卒業年月 | 学 校 名 | 所在地 |
年 月 | 高等学校 | ||
年 月 | |||
年 月 |
職 | 歴 | 期 | 間 | 勤務先の名称 | 所在地 | |||
自至 | 年年 | 月月 | ||||||
自至 | 年年 | 月月 | ||||||
自至 | 年年 | 月月 |
（注） 氏名及び住所の記入に当たっては，提出日現在の住民票に記載されているとおりとし，略字等は使用しないこと
- 307 -
学 生 登 録 変 更 届 年 月 日 千葉県立保健医療大学長 様 学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印 下記のとおり学生登録票の記載事項に変更があったので，届け出ます。 記 | ||||||||||
本人氏名 | 変更後 | (ふりがな) | ||||||||
氏 名 | ||||||||||
変更前 | 氏 名 | |||||||||
変 更 年 月 日 | 年 | 月 日 | ||||||||
変 更 の 理 由 | ||||||||||
住所 〒 | ||||||||||
現住所等 | 携帯電話（ （自宅： | ） － | － － | ） | ||||||
住居：自宅・xxx・親戚知人宅・その他 | ||||||||||
家族：同居・別居 | ||||||||||
本籍地 | x | x | 府 | 県 | ||||||
通学方法 | 経路：自宅等 | － | － | － | － 大学 | |||||
（幕張） | 交通： （ | ）（ | ）（ | ）（ | ） | |||||
通学方法 | 経路：自宅等 | － | － | － | － 大学 | |||||
（xxx） | 交通： （ | ）（ | ）（ | ）（ | ） | |||||
(ふりがな) | 続柄 | |||||||||
氏 名 | ||||||||||
住所 〒 | ||||||||||
保 証 人 | ||||||||||
(配偶者を含む) | 電話（ | ） | － | |||||||
上記以外で緊急時の連絡先がある場合 | 在学中の保証人への学業成績送付 | |||||||||
電話（ ） － | 同意 ・ | 不同意 | ||||||||
（注）１ 「氏名」欄は学生本人が自署するか，又は記名の上押印すること。
２ 変更箇所のみ記入すること。
３ 氏名及び住所の記入に当たっては，提出日現在の住民票に記載されているとおりとし，略字等は使用しないこと。
学 生 証 再 交 付 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり学生証の（紛失・汚損・記載事項の変更）をしたので，再交付を願い出ます。
記
紛失・汚損・変更 し た 年 月 日 | 年 | 月 | 日 |
紛失・汚損・変更 し た 場 所 | |||
紛失・汚損・変更の 理 x | |||
x変 | 載 事 項更 内 | の容 | |
（注）１ 「氏名」欄は学生本人が自署するか，又は記名の上押印すること。
２ 「紛失・汚損・記載事項の変更」は，該当項目を○で囲むこと。
３ 汚損又は記載事項変更の場合は，旧学生証を添付すること。
４ 氏名又は現住所に関する記載事項変更の場合は，学生登録変更届と合せて提出すること。
通 学 証 明 書 交 付 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名 | （ | 年次） | |||||
学氏 | 籍 | 番 | 号 名 | 印 | |||
生 | 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日生（ | 歳） |
性現 | 住 | xx |
| ||||
x | 話 | 番 | 号 | （ ） － | |||
下表のとおり通学証明書を交付されるよう願い出ます。
利用交通機関 | 電車【ＪＲ，その他（ 線）】 バス【ＪＲ，その他（ 線）】その他【 】 |
今回購入する乗車区間 | 駅から 経由 駅まで |
使用開始日 | 平成 年 月 日から |
通学定期券の期間 | １か月 ３か月 ６ヵ月 |
購入予定日 | 平成 年 月 日 |
（注）１ 「氏名」欄は学生本人が自署するか，又は記名の上押印すること。
２ 利用交通機関によって，通学証明書の書式が定められているときは，それを通学証明書交付願に添付すること。
通学証明書（実習用）交付願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学科・専攻名学籍番号
（ 年次）
氏名 印
現住所
電話番号（日中連絡先）下表のとおり通学証明書を交付されるよう願い出ます。
記
実習名 | 指導教員 | ||||||||
実習施設名 | |||||||||
実習施設 所在地・連絡先 | 〒 所在地 | 連絡先（TEL） | |||||||
実習期間 | 平成 | 年 | 月 | 日 ～ 平成 年 | 月 | 日 | |||
証明書受取方法 (窓口・郵送・受取方法を選択して○をして下さい。） | １回目 | 窓 | 口 | 郵 | 送 | ||||
幕張キャンパス・xxxキャンパス | （※切手の貼った返信用封筒を準備） | ||||||||
継続 | す | る | しない | ||||||
２回目 （ 継続） | 窓 | 口 | 郵 | 送 | |||||
幕張キャンパス・xxxキャンパス | 持参封筒 | 合計 | 通 | ||||||
通学区間 （鉄道・バスを選択して○をしてください） | 自宅最寄駅 | 鉄道・バス（会社名） | 駅・バス停 | ||||||
経由（乗継） | 鉄道・バス（会社名） | 駅・バス停 | |||||||
経由（乗継） | 鉄道・バス（会社名） | 駅・バス停 | |||||||
経由（乗継） | 鉄道・バス（会社名） | 駅・バス停 | |||||||
実習最寄駅 | 鉄道・バス（会社名） | 駅・バス停 | |||||||
(注)１ 氏名は学生本人が自署するか、又は記名の上押印すること。
２ 通学区間は自宅から実習先までの通学方法を会社別に記入すること。
証 明 書 交 付 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり証明書を交付されるよう願い出ます。
記
交付を希望する証明書（数字を○で囲む） | 交付数 | ||
１ | 在学証明書 | 通 | |
２ | 成績証明書 | 通 | |
３ | 卒業証明書 | 通 | |
４ | 卒業見込証明書 | 通 | |
５ | 健康診断個人票写し | 通 | |
６ | 国家試験受験資格取得見込証明書 試験の種類（ | ） | 通 |
７ | 免許状取得見込証明書 免許状の種類（ | ） | 通 |
８ | その他の証明書等（ | ） | 通 |
厳封方法 | 一通ずつ厳封 ・ まとめて厳封 ・ 厳封なし | ||
（○で囲む） | 厳封の組み合わせを記入 ※（ ） | ||
使用目的 | １ 就職活動 ２ 奨学金申請（本人・兄弟） | ||
（○で囲む） | ３ 保護者の勤務先への提出 ４ アルバイト | ||
５ その他 （ ） | |||
提 出 先 （所在地） | （ ） | ||
備 | 考 | ||
（注）１ 「氏名」欄は学生本人が自署するか、又は記入の上押印すること。
２ 備考欄は提出期限の都合等、特別の配慮が必要な事情がある場合にはその旨を記入すること。
※ 証明書は基本的に厳封であるが、在学証明書は厳封しない。
休 学 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）
学 | 籍 番 号 |
|
学 | 生 氏 名 | 印 |
保 | x x x 名 | 印 |
下記のとおり休学を許可されるよう願い出ます。
記
１ 休学予定期間 年 月 日から年 月 日まで
２ 休学の理由
３ 休学中の住所（連絡先）
（注）１ 「学生氏名」欄は学生本人が，「保証人氏名」欄は保証人本人が，それぞれ自署の上押印すること。
２ 病気又はけがを理由とする場合は，医師の診断書を添付すること。
３ 授業科目の履修取消申請は，学生支援課の窓口で行うこと。
復 学 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）
学 | 籍 番 号 |
|
学 | 生 氏 名 | 印 |
保 | x x x 名 | 印 |
下記のとおり復学を許可されるよう願い出ます。
記
１ 復学年月日 年 月 日
２ 復学の理由
（注）１ 「学生氏名」欄は学生本人が，「保証人氏名」欄は保証人本人が，それぞれ自署の上押印すること。
２ 休学理由が病気又はけがの場合は，医師の診断書を添付すること。
学 | 籍 番 号 |
|
学 | 生 氏 名 | 印 |
保 | x x x 名 | 印 |
１ | 志願大学・学部・学科・専攻名（所在地） （ | ） | |||
２ ３ | 転学年月日転学の理由 | 年 | 月 | 日 | |
転
学
願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名
（
年次）
下記のとおり転学を許可されるよう願い出ます。
記
（注） 「学生氏名」欄は学生本人が，「保証人氏名」欄は保証人本人が，それぞれ自署の上押印すること。
留 学 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）
学 | 籍 番 号 |
|
学 | 生 氏 名 | 印 |
保 | x x x 名 | 印 |
下記のとおり留学を許可されるよう願い出ます。
記
１ 志願大学・学部・学科・専攻名等（所在地）
（ ）
２ 留学期間 年 月 日から年 月 日まで
３ 留学の理由
（注） 「学生氏名」欄は学生本人が，「保証人氏名」欄は保証人本人が，それぞれ自署の上押印すること。
学 | 籍 番 号 |
|
学 | 生 氏 名 | 印 |
保 | x x x 名 | 印 |
退
学
願
年
月
日
千葉県立保健医療大学長 様
学 科 ・ 専 攻 名
（
年次）
下記のとおり退学を許可されるよう願い出ます。
記
１ 退学年月日
年
月
日
２ 退学の理由
（注）１ 「学生氏名」欄は学生本人が，「保証人氏名」欄は保証人本人が，それぞれ自署の上押印すること。
２ 病気又はけがを理由とする場合は，医師の診断書を添付すること。
学 生 団 体 設 立 承 認 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
責 任 者
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり学生団体の設立を承認されるよう願い出ます。
記
団体の名称 | |||||||
設立年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||
団体の目的 | |||||||
活動の概要 | |||||||
活動場所 （連絡先） | （電話（ | ） | － | ） | |||
規 | 約 | 別添のとおり | |||||
役員及び構成員 | 別添のとおり | ||||||
顧問教員氏名 | 印 | ||||||
（注）１ 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。
２ 規約及び役員・構成員名簿を添付すること。
学 生 団 体 変 更 承 認 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり学生団体の変更を承認されるよう願い出ます。
記
変 更 し た 事 項 | 変 更 前 | 変 更 後 |
変更年月日 | 年 月 日 | |
変更理由 | ||
顧問教員氏名 | 印 | |
（注）１ 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。
２ 規約又は役員の変更を願い出る場合は，規約及び役員・構成員名簿を添付すること。
学 生 団 体 解 散 届
年
月
日
千葉県立保健医療大学長 様
団
体
名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号
氏 名 印
下記のとおり学生団体を解散したので届け出ます。
記
１ 解散年月日
年
月
日
２ 解散の理由
３ 顧問教員氏名 印
（注） 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。
学 外 団 体 加 盟 ( 脱 退 ) 届
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり学外団体に（ 加盟 ・ 脱退 ）したので届け出ます。
記
学 外 団 体 | 名 | 称 | ||||
代 表 者 | ||||||
所 在 地 | ||||||
連 絡 先 | 電話（ | ） | － | |||
団体の目的 | ||||||
活動の概要 | ||||||
x 約 等 | 別添のとおり | |||||
加 盟 又 は 脱退の理由 | ||||||
加 盟 又 は 脱退年月日 | 年 | 月 | 日 | |||
顧問教員氏名 | 印 | |||||
（注）１ 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。
２ 「（加盟・脱退）」は，該当項目を○で囲むこと。
３ 加盟を届け出る場合は，当該学外団体の規約等を添付すること。
学 生 団 体 活 動 報 告 書
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり 年度の活動実績を報告します。
記
行 | 事 | 等 | の | 概 | 要 | ||||||||
年月日 | 名 | 称 | 内 | 容 | 場 | 所 | 参加人数 | ||||||
顧問教員氏名 | 印 | ||||||||||||
（注）１ 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。
２ 提出日現在の役員及び構成員名簿を添付すること。
集 会 等 開 催 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり集会等の開催を許可されるよう願い出ます。
記
集会等の名称 | |||||||
開 催 日 時 | 年 | 月 | 日( | ) | ： | ～ | ： |
開 催 場 所 | |||||||
集会等の目的 | |||||||
集会等の内容 | |||||||
顧問教員氏名 | 印 | ||||||
（注） 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。ただし，学生が個人的に願い出る場合は「団体名」及び「顧問教員氏名」の記入を要しない。
学 外 活 動 届
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり学外活動を承認されるよう届け出ます。
記
使用する名称 | ||||||||||
行事等の名称 | ||||||||||
活 動 日 時又 は 期 x | x年 | 月月 | 日( 日( | ) ) | ： ： | ～ ～ | ： ： | |||
活 動 場 所 （連絡先） | （電話（ | ） | － | ） | ||||||
主催団体等の名称 | ||||||||||
活 動 x x | ||||||||||
参加予定者 | 人（別添名簿のとおり） | |||||||||
顧問教員氏名 | 印 | |||||||||
（注）１ 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。ただし，学生が個人的に願い出る場合は「団体名」及び「顧問教員氏名」の記入を要しない。
２ 参加予定者名簿を添付すること。
学 内 掲 示 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり掲示を許可されるよう願い出ます。
記
掲示の目的 | |||||
掲示の内容 | 別添のとおり | ||||
掲 示 枚 数 | 枚 | ||||
掲 示 期 間 | 自至 | 年年 | 月月 | 日( 日( | ) ) |
掲 示 場 所 | |||||
備 | 考 | ||||
顧問教員氏名 | 印 | ||||
（注） 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。ただし，学生が個人的に願い出る場合は「団体名」及び「顧問教員氏名」の記入を要しない。
印 刷 物 配 布 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり配布を許可されるよう願い出ます。
記
印刷物等の名称 | ||||||||
配布の目的 | ||||||||
印刷物等作成者 | ||||||||
印刷物等の内容 | 別添のとおり | |||||||
配 布 部 数 | 枚 | |||||||
活 動 日 時又 は 期 間及 び 回 数 | に | 年年 | 月月 回 | 日( 日( | ) ) | ： ： | ～ ～ | ： ： |
配布先又は 配 布 場 所 | ||||||||
特 記 事 項 | ||||||||
顧問教員氏名 | 印 | |||||||
（注）１ 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。ただし，学生が個人的に願い出る場合は「団体名」及び「顧問教員氏名」の記入を要しない。
２ 定期に配布する印刷物等の願い出をしようとするときは，「特記事項」欄にその旨を記入すること。
寄 付 募 集 等 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり寄付募集等の実施を許可されるよう願い出ます。
記
内 | 容 | １ ２ ３ ４ | 寄付の募集物品の販売署名運動 その他（ | ） | ||||
目 | 的 | |||||||
対 | 象 | 者 | ||||||
期 | 間 | 自 至 | 年 月 日( 年 月 日( | ) ) | ||||
場 | 所 | |||||||
参加予定人数 | 人（内訳：学内 | 人、学外 | 人） | |||||
顧問教員氏名 | 印 | |||||||
（注）１ 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。ただし，学生が個人的に願い出る場合は「団体名」及び「顧問教員氏名」の記入を要しない。
２ 「内容」欄は，該当項目を○で囲むこと。ただし，「４ その他」に該当する場合は，併せて（ ）内に具体的な内容を記入すること。
３ 「参加予定人数」欄は，当該寄付募集等を実施するスタッフ等として参加する人数を記入すること。
施 設 等 使 用 願
年 月 日
千葉県立保健医療大学長 様
団 体 名
(責任者)
学 科 ・ 専 攻 名 （ 年次）学 籍 番 号 氏 名 印
下記のとおり施設等の使用を許可されるよう願い出ます。
記
使用する施設及 び 物 品 | ||||||
使用目的 | ||||||
使用日時 | 年 | 月 日( | ) | ： | ～ | ： |
使用者の範囲 | ||||||
使用予定人数 | 人（内訳：学内 | 人、学外 | 人） | |||
顧問教員氏名 | 印 | |||||
（注）１ 責任者「氏名」欄は責任者本人が，「顧問教員氏名」欄は顧問教員本人が，それぞれ自署するか，又は記名の上押印すること。ただし，学生が個人的に願い出る場合は「団体名」及び「顧問教員氏名」の記入を要しない。
２ 「使用者の範囲」欄は，学生，団体の名称のほか，学外の指導者及び参加者の有無を記入すること。なお，学外の指導者及び参加者がある場合は，併せて職氏名を記載した名簿を添付すること。