Contract

就 労 継 x x 援 Ｂ 型

x 約 書重 要 事 項 説 明 書個人情報使用同意書広報誌等への情報掲載に関する同意書

社 会 x x 法 人 三 活 会わ く わ く ス タ ジ オ

.

契 約 書

           (以下「利用者」という。)と社会福祉法人三活会が運営するわくわくスタジオ(以下「事業者」という。)は、利用者が就労継続支援Ｂ型のサ－ビス等を受け、それに対する利用料金を事業者に支払うことについて、次のとおり契約(以下「本契約」という。)を締結します。

第１条（目的）

本契約は、利用者の自立と社会経済活動への参加を促進するために、事業者が利用者に必要な訓練および職業の提供を行うことを定めます。

第２条（期間）

本契約の契約期間は、契約締結日から障害福祉サービス受給者証の認定有効期間満了の日までとします。

２ 契約満了日の１４日前までに、利用者または事業者から契約終了の意思表示がない場合は、本契約は自動的に更新するものとします。

第３条（支援計画）

事業者は、常に利用者の課題と意向を把握し、ケ－ス会議を開いて利用者の支援計画を作成します。支援計画は、事業者が利用者に説明して同意を得たうえで作成することとし、利用者はいつでも支援計画についての説明を求め、意見を述べることができます。

第４条（サ－ビス内容）

事業者は、前条に定める支援計画及び「サ－ビス重要事項説明書」に基づいて、利用者に次の内容のサ－ビスを提供します。

（１）相談・助言

（２）生活活動

（３）日常生活上の指導・援助

（４）食事

（５）レクリエ－ション行事

（６）健康管理

（７）その他

第５条（利用料）

利用者は、前条に定めるサ－ビスに対して、市町村が定める就労継続支援Ｂサ－ビス費額及び重要事項説明書に定める所定の利用者負担額を事業者に支払います。ただし、就労継続支援 Ｂ型サ－ビス費額については、事業者が市町村から代理して受領しますから、利用者が直接支払う必要はありません。

２ 利用者は、事業者が計算して請求した前項の利用者負担額について、当月分を翌月 25 日までに支払います。

３ 利用料に変更が生じた場合、変更内容を事業者は文書にて利用者に通知します。

第６条（生活活動と工賃の支払）

事業者は、第３条に規定する支援計画において生産活動の内容を定め、利用者に対して適切な就労支援を行います。

２ 事業者は、生産事業収入から、必要経費を控除した額に相当する工賃を利用者に支払います。

第７条（事業者の基本的義務）

事業者は、利用者に対し、利用者の自立と社会経済活動への参加促進の観点から、必要な訓練及び職業の提供を行います。

２ 事業者は、利用者の意思と人権を尊重し、常に利用者の立場にたって、施設支援サ－ビスを提供します。

第８条（事業者の具体的義務）

事業者は、サ－ビスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全、・確保に配慮します。

２ 事業者は、この契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して説明しなければなりません。

３ 事業者及びサ－ビス従事者は、この契約によるサ－ビスを提供するにあたって知り得た利用者やその家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。

４ 事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束を行いません。

第９条（事故と損害賠償）

事業者は、サ－ビスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに市町村・利用者の家族

等に連絡して必要な措置を講じます。

２ 事業者は、サ－ビスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって利用者に損害を与えた場合には、速やかに利用者の損害を賠償します。

第１０条（契約の終了事由）

本契約書は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。

（１）利用者が死亡した場合

（２）事業者が解散指令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合

（３）施設の滅失や重大な毀損により、サ－ビスの提供が不可能になった場合

（４）施設が事業者の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（５）第１１条から第１３条に基づき本契約が解約又は解除された場合

（６）第２条の契約期間が満了した場合（但し満了前に契約更新の手続きがとられた場合は除く）

第１１条（利用者からの中途解約等）

利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の３０日前までに事業者に通知するものとします。

２ 利用者が、第１項の通知を行わずに施設から退去した場合には、事業者が利用者の解約の意思を知った日をもって、本契約は解約されたものとします。

第１２条（利用者からの契約解除）

利用者は、事業者もしくはサ－ビス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。

（１）事業者もしくはサ－ビス従事者が正当な理由なく本契約に定める施設支援サ－ビスを実施しない場合

（２）事業者もしくはサ－ビス従事者が第８条第１項から第４項に定める業務に違反した場合

（３）事業者もしくはサ－ビス従事者が故意又は過失により利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（４）他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合

第１３条（事業者からの契約解除）

事業者は、利用者、連帯保証人等が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。

（１）利用者、連帯保証人等が、第５条に定めるサ－ビス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、１ヶ月間の催告にもかかわらず故意に支払わない場合

（２）利用者、連帯保証人等が、他の利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合

（３）利用者、連帯保証人等が、故障又は重大な過失による事業者又はサ－ビス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合

（４）利用者が連続して３ヶ月を超えて医療機関に入院すると確実に見込まれる場合又は現に連続して３ヶ月を超えて入院した場合

第１４条（苦情解決）

利用者は、この契約に基づくサ－ビスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。

２ 利用者は、この契約に基づくサ－ビスに関して、重要事項説明に記載された第三者委員に苦情を申し立てることができますし、重要事項説明書に記載された都道府県社会福祉協議会に設置されている運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます。

第１５条（契約外条項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者自立支援法その他諸法令の定めるところに伴い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書３通を作成し、利用者、連帯保証人、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

契約締結日 令和 年 月 日

（事 業 者）

住 所 xxxxxxxxxxx0xx00x0x事業者名 社会福祉法人三活会

わくわくスタジオ

事業所番号 福岡県４０１０４００９９４号管理者名 xxx xx 印

（利 用 者）

住 所       

氏 名          印

（連帯保証人）

住 所       

氏 名          印

利用者との関係             

重 要 事 項 説 明 書

令和３年４月１日現在

１．事業所を運営する法人の概要

名 称	社会福祉法人三活会
所 在 地	福岡県糟屋郡粕屋町酒殿３丁目２２番１号
電 話 番 号	０９２－９３９－３７１１
代表者氏名	理事長 xxxx
設 立 年 月	平成８年１０月２８日

２．事業所の概要

種				類	指定就労継続支援Ｂ型事業所
名				称	わくわくスタジオ
事	業	所	番	号	福岡県４０１０４００９９４号
所		在		地	福岡県糟屋郡粕屋町酒殿２丁目１８番６号
電	話		番	号	０９０－８３５０－３７１１
x	x	者	氏	名	xxx	xx（常勤兼務）
運	営		方	針	運営規程の通り
開	設		年	月	平成３０年１０月１日
事業の主たる対象者					知的障がい者

３．通常の事業実施地域

粕屋町、志免町、須恵町、篠栗町

４．営業時間等

営		業		日	月曜日から金曜日（１２月３０日から１月３日を除く）
受	付		時	間	９：００～１７：００
サービス提供時間帯					９：３０～１５：３０

５．職員の体制

主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職 種	x x	非 x x	x x 換 算	指 定 基 準	備 考
管理者	１		０．５	１	サービス管理責任者兼務
サービス管理責任者	１		０．５	１	管理者員兼務
生活支援員	１	１．２	２．２	１
職業指導員	１	１．２	２．２	１

６．当事業所が提供するサービスと利用料金

（１）サービスの内容（運営規程第７条参照）

①個別支援計画の作成

利用者の心身状況、その置かれている環境等を把握した上で、適切な保健、医療、福祉、就労支援、教育等のサービス（以下、「福祉サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、個別支援計画を作成します。

②個別支援計画作成後の便宜の供与

必要に応じ、利用者と面接し経過を把握します。また、サービス利用計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、調整を行います。

③個別支援計画の変更

利用者が個別支援計画の変更を希望した場合、または事業者が個別支援計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、個別支援計画を変更します。

（２）利用料金

①サービス利用料金

サービスに関する利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、市町村から基準額を受領する場合（法定代理受領）は、ご利用者の自己負担はその１割とします。ただし、市町村が定める月額負担上限額の範囲内とします。

②①以外の利用料金

種 類	x x	金 額
食事サービス	昼食を提供できます。（配達給食サービス緑の里の食事です。） ※食事提供体制加算の対象者ではない方は、右記金額 に３００円を加算した金額となります。	１回あたり、 ３００円

種 類	x x	金 額
生産活動等	生産活動を行う上でかかる費用で、負担して頂くこと が適当であるものに係る費用を頂きます。	実 費
就労に向けての支援に必要な諸 経費	就労や実習に向けての支援のうち負担していただくことが適当であるものに係る費用を頂きます。	実 費
日 x x 活 上必要となる諸経費	利用者の日常生活品の購入代金等や日常生活に要する費用で、負担して頂くことが適当であるものに関わる費用を頂きます。 ①日用品費 ②保健衛生費 ③教養娯楽費	実 費
社会生活上の便宜の供与等	日常生活に必要な行政機関等への手続き等について、 利用者または家族が行うことが困難な場合、利用者の同意を得て代行します。	協議による
そ の 他	・サービス提供記録等の複写代	１０円／１枚
	・証明書諸書類の発行代	２００円
	・その他	２００円

③利用料金のお支払い方法

前記②の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、利用翌月の１５日までに請求しますので、請求月の２５日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用状況に基づいて計算した金額とします。）

［お支払方法］

お支払方法は、原則、口座引き落としとさせていただきます。これにより難い場合は、契約時にご相談下さい。（その他、振込、窓口払い）

７．サービスの利用に関する留意事項

サービス提供時に、担当の職業指導員・生活支援員を決定します。担当の生活支援員・職業指導員が交替する場合は、予め利用者に説明するとともに、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。

利用者から特定の生活支援員・職業指導員を指名することはできませんが、生活支援員・職業指導員についてお気づきの点やご要望がありましたら、お客様相談窓口等にご遠慮なく相談ください。

８．利用者の記録や情報の管理、開示について

当事業所では、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。）保存期間はサービスを提供した日から５年間です。

本事業所における閲覧及び複写の受付時間は、営業日の１０：００～１５：００です。また、記録の項目は次のとおりです。

・個別支援計画

・アセスメントの記録

・サービス担当者会議等の記録

・モニタリング結果の記録

・利用者の障がいの状態ならびに給付等の受給状況について、厚生労働省令で義務付けられた市町村への通知事項

・利用者からの苦情の内容等の記録

・事故の状況及び事故に際しての対応の記録

９．損害賠償保険への加入

当事業者は、作業中の事故に対応するための損害賠償保険に加入しています。

１０．虐待の防止について

当事業所は、利用児童等の人権の擁護・虐待の防止等のために、「障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成２３年法律第７９号）」を遵守するとともに、下記の対策を講じます。

①虐待防止に関する担当者及び責任者を選定しています。

虐待防止に関する担当者	x x	x	x（生活支援員）
虐待防止に関する責任者	xxx	x	x（管理者）

②xx後見制度の利用を支援します。

③苦情解決体制を整備しています。

④従事者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

１１．苦情等の受付について

（１）当事業所における相談・苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。窓口若しくは 管理者へご相談ください。

苦情・相談受付窓口	担当者 x x x x（生活支援員） 責任者 xxx x x（管理者）
受付時間	月曜日～金曜日 ９：００～１７：００
連絡先	電 話 ０９０－８３５０－３７１１ ＦＡＸ ９３９－００１１

（２）第三者委員への連絡

直接、窓口へ相談し難い場合は、第三者委員へ直接相談できます。

氏名	職歴等	連絡先
進 x x x	元行政職員	０９０－９４９８－９２８８
x x x x	粕屋xxx・児童委員	０９０－９４９９－４６９７

（３）行政機関その他苦情受付機関

公的な機関へ直接相談することもできます。

名 称・所在地	連絡先
粕屋町役場 住民福祉部介護福祉課障害者福祉係 [糟屋郡粕屋町駕与丁１－１－１]	電 話 ９３８－０２２９ ＦＡＸ ９３８－３１５０
志免町役場 福祉課福祉係 [糟屋郡志免町志免中央１－１－１]	電 話 ９３５－１０３８ ＦＡＸ ９３５－９４５２
須恵町役場 福祉課障がい福祉係 [糟屋郡須恵町須恵７７１]	電 話 ９３２－１１５１ ＦＡＸ ９３３－６６２６
篠栗町役場 福祉課障がい者支援係 [糟屋郡篠栗町中央１－１－１]	電 話 ９４７－１１１１ ＦＡＸ ９４７－７９７７
福岡県運営適正化委員会 [xx市原町３－１－７]	電 話 ９１５－３５１１ ＦＡＸ ５８４－３７９０

１２．提供するサービスの第三者評価の実施状況

実施の有無	有	・	無
実施した直近の年月日	令和		年	月	日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

令和 年 月 日

指定就労継続支援Ｂ型サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

( 事 業 者 )

( 説 明 者 )

所 在 地

名 称

氏 名

福岡県糟屋郡粕屋町酒殿２丁目１８番６号社会福祉法人 三活会

わくわくスタジオ

                        ㊞

令和 年 月 日

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定就労継続支援Ｂ型サービスの提供開始に同意しました。

( 利 用 者 )	住	所
	氏	名	㊞
(連帯保証人)	住	所
	氏	名	㊞

利用者との関係

利用契約における個人情報使用同意書

私及びその家族の個人情報については、わくわくスタジオが次に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１．使用する目的

事業者が、障害者総合支援法に関する法令に基づき私に行う就労継続支援Ｂ型サービスを円滑に実施するため、担当者会議において、又は私が利用する他のサービス事業者等と情報の共有が必要な場合に使用する。

２．使用にあたっての条件

①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で、必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等を記録しておくこと。

３．個人情報の内容（例示）

・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者がサービスを提供するために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報

・その他の情報

※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。

以上

令和 年 月 日

( 利 用 者 ) 住	所
氏	名	㊞
(連帯保証人) 住	所
氏	名	㊞

利用者との関係

広報誌等への情報掲載に関する同意書

当法人では、法人及び事業所の活動を多くの方に周知するとともに、事業所運営の透明性を確保することを目的として、広報誌の定期発行やＳＮＳ（ホームページ、フェイスブック等）による情報発信を行っています。広報誌発行やＳＮＳでの情報発信にあたっては、利用者の氏名、年齢、性別や利用中の活動風景（写真）を掲載する場合がありますが、趣旨にご理解賜りますよう、お願い申し上げます。

以上

【同意欄】

私は、本書面に基づいて事業者から説明を受け、同意しました。

令和 年 月 日

( 利 用 者 )	住	所
	氏	名	㊞
(連帯保証人)	住	所
	氏	名	㊞
	利用者との関係