Contract
（金融機関名）
行
【連絡所扱いxx用】年 月 日
（連絡所名）
群馬県信用保証協会 連絡所 行
（協会名）
群 馬 x x 用 保 証 協 会 行
住 所
氏 名 印
群馬県信用保証協会のxx資金を利用するにあたり、貴 、貴連絡所および貴協会が保有する以下に掲げる私に関する個人情報を、以下に掲げる利用目的のため、相互に提供することについて同意いたします。
１．提供する個人情報
① 氏名・住所・連絡先・家族に関する情報・決算・税務申告に関する情報・返戻保証料振込口座・他協会利用状況等、保証委託申込書・条件変更申込書ならびに申込時および申込後提出する書類に記載されたすべての情報
② 取扱商品・サービス内容・取引先等、経営内容に関する情報
③ 預金残高情報（過去のものを含む）
④ 融資残高・返済状況等、与信取引内容に関する情報（過去のものを含む）
⑤ 与信審査・条件変更審査内容に関する情報
⑥ 借入期間・金利・弁済額・弁済日等、本取引に関する情報
⑦ 延滞状況を含む本取引の弁済に関する情報
⑧ 期限の利益喪失・法的整理・手形不渡等、事故発生に関する情報
⑨ 所有資産・与信取引状況等、返済能力に関する情報
⑩ 保証利用残高・返済状況等、保証利用状況に関する情報
➃ 財務評価に関する情報・保証利用可能額等、保証審査に関する情報
⑫ 保証審査の結果に関する情報
⑬ 保証条件・保証金額等、利用した保証の内容に関する情報
⑭ 保証料率・保証料金額に関する情報
⑮ 事故発生事由
⑯ 代位弁済金額・代位弁済の完了に関する情報等、代位弁済手続きを行うにあたり必要な情報
２．貴連絡所および群馬県信用保証協会における利用目的
① 保証利用状況の確認
② 保証利用可能性の確認
③ 経営・金融・各種制度利用の相談の受付
（平成18 年4 月）
④ 保証申込・条件変更の受付
⑤ 保証利用資格の確認
⑥ 保証・条件変更の審査
⑦ 保証・条件変更の決定
⑧ 保証取引の継続的な管理
⑨ 法令等や契約上の権利の行使や義務の履行
⑩ 取引上必要な各種郵便物の送付
３．貴 における利用目的
① 保証利用状況の確認
② 保証利用可能性の確認
③ 経営・金融・各種制度利用の相談の受付
④ 保証利用の勧誘
⑤ 保証審査結果の確認
⑥ 与信判断・取引管理
⑦ 保証料徴収
⑧ 返済状況の確認
⑨ 代位弁済の事実の了知
⑩ 取引上必要な各種郵便物の送付