Contract
江戸川区公共工事代金債権信託に伴う債権譲渡の承諾に関する要綱
（目的）
第１条 この要綱は、江戸川区（以下「区」という。）と工事請負契約を締結している請負者（以下「請負者」という。）に新たな資金調達の道を開くため、請負者が保有する工事代金債権を株式会社きらぼし銀行に譲渡することに関し、工事請負契約書（以下「契約書」という。）第５条第１項ただし書に基づき工事代金債権の譲渡（以下「債権譲渡」という。）の承諾及び支払を行う際に必要な事項を定めることを目的とする。
（対象工事）
第２条 区が債権譲渡を承諾できる対象工事は、次に該当する工事とする。
(１) 請負金額（契約変更により契約金額が変更された場合においては、債権譲渡の承諾申請を行った時点における変更後の契約金額）が 1,000 万円以上の建設工事であること。 (２) 工事の進捗状況が、江戸川区契約事務規則（昭和 39 年３月江戸川区規則第３号。以
下「規則」という。）第 50 条の規定に基づく前金払（以下「前金払」という。）相当割合を、前金払の支払の有無を問わずおおむね超えていること。
(３) 規則第 50 条の２の規定に基づく中間前金払（以下「中間前金払」という。）又は規則第 51 条の規定に基づく部分払（以下「部分払」という。）がなされている場合は、工事の進捗状況が、前金払相当割合に中間前金払又は部分払相当割合を加えた割合をおおむね超えていること。
(４) 次に掲げる事項に該当しないこと。
ア 債権譲渡承諾依頼書（第１号様式）の提出時点が、当該工事請負契約の履行期限まで
２週間に満たない場合
イ 請負者が契約書第 39 条各号又は第 39 条の２各号のいずれかに該当するため、債権譲渡を認めることが不適当と判断される場合
ウ あらかじめ債権譲渡を禁止する旨の定めがあり、契約書第５条第１項ただし書を適用しない契約である場合
エ 請負者の施工能力に疑義が生じているなど、債権譲渡を承諾することが不適当と認められる場合
（譲渡の対象となる工事代金債権の範囲）
第３条 譲渡の対象となる工事代金債権（以下「譲渡債権」という。）の額は、当該請負工事が完成した場合において契約書第 26 条第２項の検査に合格し、引渡しを受けた既済部分に相応する請負代金額から既に支払った前払金、中間前払金、部分払金及び当該工事請負契約により発生する区の請求権に基づく金額を控除した額の全額とする。ただし、工事請負契約が解除された場合においては、契約書第 43 条第２項の既済部分の検査に合格し、引渡しを受けた既済部分に相応する請負代金額から既に支払った前払金、中間前払金、部分払金及び当該工事請負契約により発生する違約金等の区の請求権に基づく金額を控除した額の全額とする。
２ 債権譲渡承諾後に当該工事請負の内容に変更が生じ、請負金額が増額され、又は減額された場合の譲渡債権の額は、契約変更により増額され、又は減額された後の額とする。
（債権譲渡人及び債権譲受人の条件）
第４条 債権譲渡の承諾を申請する請負者（以下「債権譲渡人」という。）は、次の条件を全て満たしていなければならない。
(１) 次に掲げる事項のいずれかに該当すること。
ア 中小企業基本法（昭和 38 年法律第 154 号）第２条第１項に定める中小企業者（以下
「中小企業者」という。）
イ 中小企業者以外のものであって、かつ、当該工事の履行に関し、下請負人である中小企業者に対する支払計画がある場合
(２) 次に掲げる事項のいずれにも該当しないこと。
ア 破産法（平成 16 年法律第 75 号）第 18 条第１項の規定により破産手続開始の申立てをした場合
イ 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条第１項の規定により更生手続開始の申立てをした場合
ウ 民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）第 21 条第１項の規定により再生手続開始の申立てをした場合
エ 会社法（平成 17 年法律第 86 号）第 511 条第１項の規定により特別清算開始の申立てをした場合
オ 手形交換所の取引停止処分を受けた場合カ その他債務の弁済が不可能となった場合
２ 譲渡債権の譲受先（以下「債権譲受人」という。）は、株式会社きらぼし銀行とする。
（債権譲渡承諾事務の分掌）
第５条 債権譲渡承諾に関する事務は、総務部用地経理課（以下「用地経理課」という。）が行う。
２ 債権譲渡承諾は、規則第３条第１項に規定する受任者が行う。
（債権譲渡の承諾申請）
第６条 債権譲渡人及び債権譲受人は、債権譲渡の承諾申請を行おうとする場合は、用地経理課に事前協議を行った上で、共同して次に掲げる書類をxxxxx（以下「区長」という。）に提出しなければならない。
(１) 債権譲渡承諾依頼書 ３通
(２) 公共工事代金債権信託契約書の写し １通
(３) 発行日から３月以内の債権譲渡人及び債権譲受人の印鑑登録証明書 各１通
(４) 当該工事請負契約締結時の債権譲渡人の印が、使用印又は代理人印（以下「使用印等」という。）である場合は、建設工事等競争入札参加資格審査受付票（以下「受付票」という。）の写し １通
(５) 工事履行報告書（第２号様式） １通
(６) 下請負人に対する支払計画書（第３号様式）（債権譲渡人が第４条第１項第１号イに該当する場合に限る。） １通
(７) 契約保証金相当額を保険又は保証によって担保されている工事で、保険約款又は保証約款等により当該保険会社又は保証会社の承諾が義務付けられている場合は、必要な承諾を受けている旨を証するもの（保険約款又は保証約款等の写しを添付の上、該当する条項を朱線等で明示する。） １通
２ 前項の申請書類の提出先は、用地経理課とし、当該工事請負契約の履行期限の２週間前までに、債権譲渡人と債権譲受人が共同して持参すること（郵送等による提出は認めない。）。ただし、共同して持参できない場合は、債権譲渡人又は債権譲受人のいずれかの委任状（第４号様式）を提出することにより、単独で提出することができる。
３ 債権譲渡人及び債権譲受人は、用地経理課への書類の提出及び受理並びに工事現場への立入り等の際は、身分証明書を持参することとし、区から求められた場合は、速やかに提示すること。
（債権譲渡の承諾要件）
第７条 債権譲渡の承諾をするには、次に掲げる要件を全て満たすことを要する。 (１) 申請に係る工事が、第２条各号の条件を満たす対象工事であること。
(２) 債権譲渡人及び債権譲受人が、第４条各号の条件を満たしていること。 (３) 次に掲げる事項の全てを満たす債権譲渡承諾依頼書が提出されていること。
ア 同じものが３通提出されていること。
イ 指定の様式を使用し、定められた必要事項の全てが記載されていること。
ウ 工事件名、工事場所、請負金額、工期、契約締結日、債権譲渡人の所在地、商号又は名称及び代表者職氏名が、契約書と一致していること。
エ 債権譲渡人が使用した印が、契約書に押印したものと一致していること。ただし、契約締結後に使用印等の変更があった場合は、受付票により確認できること。
オ 債権譲受人の所在地、名称、代表者職氏名及び使用した印が、印鑑登録証明書と一致していること。
カ 支払済みの前払金額、中間前払金額及び部分払金額に誤りがなく、申請時点における債権譲渡額が、工事請負契約に基づき債権譲渡人が請求できる債権金額と一致していること。
キ 建設共同企業体（以下「ＪＶ」という。）案件の場合は、ＪＶの名称、ＪＶの代表者及び構成員の所在地、商号又は名称、代表者職氏名の記載及び使用した印が、ＪＶ協定書と一致していること。
(４) 公共工事代金債権信託契約書の写しについて、次に掲げる事項が確認されていること。ア 債権譲渡人及び債権譲受人の記載が、債権譲渡承諾依頼書と一致すること。
イ 債権譲渡人及び債権譲受人の使用した印が、印鑑登録証明書と一致すること。ウ 譲渡債権が、債権譲渡承諾依頼書と一致すること。
エ ＪＶ案件にあっては、ＪＶの名称、ＪＶの代表者及び構成員の所在地、商号又は名称、
代表者職氏名の記載及び使用した印が、ＪＶ協定書と一致していること。
(５) 発行日から３月以内の印鑑登録証明書のほか、前条第１項第４号に該当する場合は、受付票の写しが提出されていること。
(６) 工事履行報告書により確認できる当該工事の進捗状況が、前金払相当割合（既に中間前金払又は部分払がなされている場合は、前金払相当割合に中間前金払又は部分払相当割合を加えた割合。）をおおむね超えていること。
(７) 下請負人に対する支払計画書において、債権譲渡人が第４条第１項第１号イに該当する場合は、支払計画書に下請企業として中小企業が存在することが確認でき、当該中小企業者に対して代金支払の予定があること。
(８) 契約保証金相当額を保険又は保証によって担保されている工事で、保険約款又は保証約款等により当該保険会社又は保証会社の承諾が義務付けられている場合は、次に掲げる事項の全てを満たす保険会社又は保証会社の承諾書が提出されていること。
ア 保険会社又は保証会社の承諾書の内容が、役務保証特約付ではない履行保証の内容であり、かつ、適正な相手方が発行したものであることが確認できること。
イ 区に提出済みの保険証券又は保証証券等及び保険約款又は保証約款等と承諾書の記載内容が一致していること。
(９) 譲渡債権が、株式会社きらぼし銀行以外の者（以下「第三者」という。）に譲渡されていることの事実について、用地経理課が把握していないこと。
（債権譲渡の承諾手続）
第８条 用地経理課は、債権譲渡の承諾依頼を受けたときは、工事主管課にその旨を連絡し、当該工事の進捗状況及び前金払等の支払状況を確認する。
２ 用地経理課は、第６条第１項の規定により提出された申請書類を前条の承諾要件により審査し、問題がない場合は、債権譲渡の承諾について意思決定をし、債権譲渡整理簿（第
５号様式）に必要事項を記載する。
３ 用地経理課は、債権譲渡承諾書３通に公印及び確定日付印を押印し、債権譲渡人と債権譲受人にそれぞれ１通ずつ（委任状による提出の場合は、債権譲渡人又は債権譲受人のどちらか一方に２通）交付し、残りの債権譲渡承諾書及びその他の申請書類等については、契約書のつづりに添付し、保管する。
４ 前３項の規定による債権譲渡承諾書の交付は、第６条第１項の規定による申請書類の提出を受けた後、おおむね２週間以内に行うものとする。
５ 前各項の規定にかかわらず、用地経理課は、債権譲渡の承諾申請の受付から承諾までの間に、譲渡債権が第三者に譲渡されていることを把握した場合は、速やかに当該債権譲渡の承諾手続を中止し、次条の債権譲渡の不承諾手続を行うものとする。
６ 用地経理課以外の部署は、譲渡債権が第三者に譲渡されていることを把握した場合は、速やかに用地経理課に連絡するものとする。
（債権譲渡の不承諾）
第９条 第７条の承諾要件を満たさない場合には、債権譲渡の承諾は行わないものとする。
２ 前項の場合には、債権譲渡の不承諾について意思決定をし、不承諾とする理由を付した債権譲渡不承諾通知書（第６号様式）２通に公印を押印の上、債権譲渡人と債権譲受人にそれぞれ１通ずつ（委任状による提出の場合は、債権譲渡人又は債権譲受人のどちらか一方に２通）交付し、併せて申請書類等を返却するものとする。
３ 前２項の規定による債権譲渡不承諾通知書の交付は、第６条第１項の規定による申請書類の提出を受けた後、おおむね２週間以内に行うものとする。
（出来高確認）
第 10 条 信託契約に基づく工事の出来高確認は、債権譲受人が行うものとする。
２ 債権譲受人は、前項の出来高確認のため、工事現場への立入り等が必要である場合は、事前に工事出来高確認協力申出書（第７号様式）を持参又は郵送等により用地経理課に提出するものとする。
３ 用地経理課は、前項の工事出来高確認協力申出書の提出を受けたときは、譲渡債権が第三者に譲渡されていることの事実について把握していない場合に限り、速やかに工事主管課へ申出書を送付し、工事主管課は、工程に支障のない範囲内で工事現場への立入りを認めるものとする。
４ 債権譲受人は、工事現場に立ち入る際は、身分証明書を持参することとし、区から求められた場合は、速やかに提示するものとする。
（契約変更の場合の取扱い）
第 11 条 債権譲渡人は、債権譲渡を承諾した後に契約変更により当該工事請負契約の請負金額が変更され、その結果、譲渡債権の額が変更された場合は、債権譲受人に契約変更の際に区に提出した承諾書の写しを提出するものとする。
２ 債権譲渡人及び債権譲受人は、連署により工事代金債権計算書（契約変更用）（第８号様式）を作成の上、持参又は郵送等により用地経理課に提出するものとする。
３ 工事代金債権計算書（契約変更用）の提出を受けた用地経理課は、計算書の内容を、工事請負契約書、債権譲渡承諾依頼書及び契約変更に伴う承諾書により記載内容を確認した上で受理する。
４ 工事代金債権計算書（契約変更用）を受理した場合は、債権譲渡整理簿の当該工事の備考欄に、受付日及び当該契約変更に伴う譲渡債権の変更後の金額を記載し、債権譲渡承諾書とともに契約書のつづりに添付し、保管する。
（契約解除の場合の取扱い）
第 12 条 債権譲渡を承諾した後に債権譲渡人の倒産等その他の理由により契約が解除された場合、用地経理課は第３条第１項ただし書により算出した額を譲渡債権の額とし、債権譲受人に通知するものとする。
２ 債権譲受人は、工事代金債権計算書（契約解除用）（第９号様式）を作成の上、用地経理課に持参するものとし、郵送等による提出は認めない。この場合において、債権譲渡人の倒産等により、連署による工事代金債権計算書（契約解除用）の作成が不可能な場合は、債権譲受人のみの記名押印でも可とする。
３ 工事代金債権計算書（契約解除用）の提出を受けた用地経理課は、計算書の内容を、工事請負契約書、債権譲渡承諾依頼書及び契約解除に伴う承諾書等により記載内容を確認した上で受理する。
４ 工事代金債権計算書（契約解除用）を受理した場合は、債権譲渡整理簿の当該工事の備考欄に、受付日及び当該契約解除に伴う譲渡債権の変更後の金額を記載し、債権譲渡承諾書とともに契約書のつづりに添付し、保管する。
（請負代金額の請求）
第 13 条 債権譲受人は、契約書に定められた検査等の所定の手続を経て、工事代金額及び部分払の金額（以下「請負金額等」という。）が確定した場合に限り、譲渡債権の金額の範囲内で区に対し支払を請求することができる。なお、債権譲渡承諾後は、請負者は区に対し、請負代金の請求をすることができない。
２ 債権譲受人は、工事請負契約に基づき確定した請負金額等の支払を区に対し請求するときは、工事代金請求書（第 10 号様式）を区長に提出するものとする。
３ 用地経理課は、前項の請求書が提出されたときは、江戸川区個人情報保護条例（平成６年３月江戸川区条例第１号）第２条第９号に規定する電子計算組織で用いる請負金額等の支払先に関する電磁的記録を債権譲渡人から債権譲受人に変更した上で、第８条第３項、第 11 条第４項及び前条第４項の規定により用地経理課で保管していた書類のつづりを添付して、工事主管課に送付するものとする。
（指名選定等における留意事項）
第 14 条 区は、債権譲渡人が債権譲渡を申請したことをもって、競争入札における指名選定等において不利益な取扱いをすることがないよう留意する。
（委任）
第 15 条 この要綱に定めるもののほか、債権譲渡の承諾及び支払に関し必要な事項は、総務部長が別に定める。
x x
この要綱は、平成 25 年４月１日から施行する。
改正経過
平成 28 年 ４月 1 日
平成 30 年 ５月 25 日
平成 31 年 ４月 1 日令和 元年 ５月 22 日令和 ２年 ４月 1 日令和 ２年 10 月 21 日
第１号様式（第２条、第６条、第７条、第11条、第12条関係）
債権譲渡承諾依頼書
年 月 日
（発 注 者） 御中
工事 請 負契約 書 の使 用 印
（甲）債 x x 渡 人
所 在 地商号又は名称
代表者職氏名
実 印
（乙）債権 譲受 人
所 在 地
名 称 株式会社 きらぼし銀行
代表者職氏名
（担当者）職・氏名
Ｔ Ｅ Ｌ
債権譲渡人（委託者、以下「甲」という。）は、江戸川区（以下「区」という。）との間で締結された下記工事請負契約（以下「工事請負契約」という。）に基づく下記譲渡対象債権を、債権譲受人（受託者、以下「乙」という。）に、甲と乙との間で締結された 年 月 日付け信託契約に基づき信託譲渡することになりましたので、工事請負契約書第５条第１項ただし書に規定する承諾をいただきますよう依頼します。
また、下記譲渡対象債権の支払につきましては、後日通知する振込口座にお振込くださいますよう依頼します。
なお、工事請負契約上の請負者の債務は、甲に留保されていることを申し添えます。
記
１ 譲渡対象債権
譲渡される甲の工事代金債権は、本件請負工事が完成した場合において工事請負契約書第26条第
２項の検査に合格し、引渡した既済部分に相応する請負代金額から既に支払を受けた前払金、中間前払金、部分払金及び工事請負契約（以下「請負契約」という。）により発生する区の請求権に基づく金額を控除した額の全額とします。ただし、請負契約が解除された場合においては、工事請負契約書第43条第２項の既済部分の検査に合格し、引渡した既済部分に相応する請負代金額から既に支払を受けた前払金、中間前払金、部分払金及び請負契約により発生する違約金等の区の請求権に基づく金額を控除した額の全額とします。
(1) 契 約 番 号
(2) 工 事 件 名
(3) 工 事 場 所
(4) 契約締結日 年 月 日
(5) 工 期 年 月 日から 年 月 日まで
(6) 請負代金額 金 円〔申請日現在〕
(7) 支払済前払金額 金 円
(8) 支払済中間前払金額
及び部分払金額 金 円
(9) 債権譲渡額 金 円〔申請日現在見込額〕
（(9)＝(6)－(7)－(8)）
なお、契約変更により請負代金額に増減が生じた場合には、(6)及び(9)の金額は変更契約後の金額とします。この場合、甲及び乙は、速やかに工事代金債権計算書を区に提出します。
２ 甲は、上記工事の譲渡対象債権について、譲渡、差押、質権の設定その他の権利の移動又は設定等がなされていないことを申し添えます。
３ 甲及び乙は、譲渡対象債権について、他の第三者に譲渡し、又は質権を設定し、その他債権の帰属及び行使を害する行為は行いません。
４ 甲の下請企業等の保護に関しては、甲が責任を持って行い、区には一切ご迷惑をお掛けいたしません。
５ 甲及び乙は、本債権譲渡が、甲の当該工事の施工に必要な資金の調達又は甲の下請企業への適切な支払の確保を目的としたものであることを前提に、区が本債権譲渡を承諾するものであることを承知しております。
６ 甲乙間の取引に関し必要な既済部分の確認は、甲及び乙が責任を持って厳正に行います。
７ 甲及び乙は、工事請負契約に基づき区が行う既済部分の査定結果については、一切異議を申し立てません。
８ 債権譲渡の承諾を得た後は、譲渡対象債権の請求は乙が行い、甲は一切の請求を行いません。
９ 上記のほか、甲は工事請負契約書の条項等を遵守します。
10 本件に関する乙の連絡先及び担当者
所 属 職・氏名 Ｔ Ｅ Ｌ
第 号
年 月 日
（甲） 御中
（乙）株式会社 きらぼし銀行 御中
債権譲渡承諾書
上記の譲渡対象債権の譲渡承諾依頼については、工事請負契約上有する一切の抗弁をもって乙に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて、工事請負契約書第５条第１項ただし書の規定により承諾します。
なお、本承諾により、工事請負契約に基づく甲の責任が一切軽減されるものではないことを申し添えます。
記
１ 乙は、譲渡対象債権を第三者に譲渡し、又はこれに質権を設定し、その他債権の帰属及び行使を害すべきことをしてはならない。
２ 発注者が支払う請負代金額は、発注者の検査結果のみに基づいて決定される。
３ 発注者は、債権譲渡後も、甲との協議のみにより、工期の変更、契約金額の変更その他契約内容の変更を行うことがあり、この場合、乙は発注者に対して異議を申立てないものとし、当該契約の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合には、専ら甲と乙との間において解決されなければならない。
４ 甲及び乙は、上記債権譲渡承諾依頼書記載の事項を遵守すること。
発 注 者 印
確定日付印欄
第２号様式（第６条、第７条関係）
工 事 履 行 報 告 書
工 事 | 件 | 名 | |||||||||
工 | 期 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 | |||
請 負 | 金 | 額 | 金 円 | ||||||||
支払済前払金等 | 前払金額 中間前払金額 部分払金額 計 | 金 | 金金 金 | 円円円 円（請負代金額に対する割合 | ％） | ||||||
日 | 付 | 年 | 月 | 日（ | 月分） | ||||||
月 | 別 | 予定工程（％） （ ）は工程変更後 | 実施工程（％） | 備 | 考 | ||||||
年 月 | 差（ | ） | |||||||||
月 | 差（ | ） | |||||||||
月 | 差（ | ） | |||||||||
月 | 差（ | ） | |||||||||
月 | 差（ | ） | |||||||||
月 | 差（ | ） | |||||||||
月 | 差（ | ） | |||||||||
月 | 差（ | ） | |||||||||
月 | 差（ | ） | |||||||||
（記事欄） | |||||||||||
（備考）必要に応じて適宜項目を加除して使用するものとする。
第３号様式（第６条、第７条関係）
下請負人に対する支払計画書
(発注者) 御中
請負者
所在地
名称
年 月 日
代表者職氏名 印
工事件名
契約金額
債権譲渡により得られる資金は、今後、上記工事の履行に関して、以下の下請負人に対する支払に利用する予定です。
整理番号 | 支払予定額 | 支払先 | ||
月旬 | 金 額 | (名称/所在地/電話) | ||
千円 | (名称) | |||
(所在地) | ||||
(電 話) | ||||
中小企業である | 中小企業でない | |||
千円 | (名称) | |||
(所在地) | ||||
(電 話) | ||||
中小企業である | 中小企業でない | |||
千円 | (名称) | |||
(所在地) | ||||
(電 話) | ||||
中小企業である | 中小企業でない | |||
千円 | (名称) | |||
(所在地) | ||||
(電 話) | ||||
中小企業である | 中小企業でない | |||
千円 | (名称) | |||
(所在地) | ||||
(電 話) | ||||
中小企業である | 中小企業でない | |||
千円 | (名称) | |||
(所在地) | ||||
(電 話) | ||||
中小企業である | 中小企業でない | |||
（注意）
○「支払予定額」欄の「月旬」部分は、以下の区分によりご記入ください。上旬：１日～10日 中旬：11日～20日 下旬：21日～月末
○「支払先」では、支払先が中小企業基本法第２条に定める中小企業者である場合は「中小企業である」欄に○を、そうでない場合は、「中小企業でない」欄に○をしてください。
第４号様式（第６条―第９条関係）
委 任 状
年 月 日
（発 注 者） 御中
所 在 地商号又は名称
代表者職氏名 印
１ 工 事 件 名
２ 請負代金額 金 円
私は、所 在 地
商号又は名称代表者職氏名
を代理人と定め、上記工事の請負契約に係る工事代金債権の債権譲渡承諾依頼書の提出に関する権限を委任します。
※ 譲渡人が委任者の場合、印は使用印も可とする。
※ 譲渡人がＪＶの場合は代表構成員の名義で行うものとする。
第７号様式（第 10 条関係）
工事出来高確認協力申出書
年 月 日
（発 注 者） 御中
実 印
所 在 地
名 称 株式会社 きらぼし銀行
代表者職氏名
年 月 日付け 第 号にて債権譲渡を承諾された下記工事について、信託契約に基づき、同工事の出来高を確認する必要があります。
つきましては、同工事の出来高確認を行うために、工事現場への立入りについて協力いただきますようお願いいたします。
記
１ | 工 | 事 | 件 | 名 |
| |
２ | 工 | 事 | 場 | 所 |
| |
３ | 請 | 負 | 者 |
|
４ | 現場立入り希望日時 | 年 | 月 | 日 | 時 | 分 から | 時 | 分まで |
５ | 現場立入り予定者氏名 |
６ | 連 | 絡 | 先 | 担当者職・氏名 |
|
Ｔ Ｅ Ｌ |
|
第８号様式（第11条関係）
工事代金債権計算書（契約変更用）
年 月 日
（発 注 者） 御中
工事 請 負契約 書 の使 用 印
債 権譲渡 人所 在 地商号又は名称代表者職氏名
実 印
債 x x 受 人所 在 地
名 称
代表者職氏名
（担当者）職・氏名
Ｔ Ｅ Ｌ
年 月 日付けで協議を受け、承諾した下記１に記載する工事の契約変更により、工事代金債権が下記５のとおり変更されたので提出します。
記
１ | 工 事 件 名 |
|
２ | 契 約 締 結 日 | 年 月 日 |
３ | 債権譲渡承諾日 | 年 月 日 |
４ | 契約変更承諾日 | 年 月 日 |
５ | 工事代金債権 |
(1) 当初請負代金額 金 円
(2) 支払済前払金額 金 円
(3) 支払済中間前払金額
及び部分払金額 金 円
(4) 当初債権譲渡額 金 円
(5) 契 約 変 更 額 金 円（減額の場合は、△表示とする）
(6) 債 x x 渡 額 金 円〔 年 月 日現在見込額〕
（(6)＝(1)－(2)－(3)＋(5)）
第９号様式（第12条関係）
工事代金債権計算書（契約解除用）
年 月 日
（発 注 者） 御中
工事 請 負契約 書 の使 用 印
債 権譲渡 人所 在 地商号又は名称代表者職氏名
実 印
債 x x 受 人所 在 地
名 称
代表者職氏名
（担当者）職・氏名
Ｔ Ｅ Ｌ
下記１の工事に関し、 年 月 日付け 第 号に基づく解除により、工事代金債権が下記５のとおり変更されたので提出します。
記
１ | 工 事 件 名 |
|
２ | 契 約 締 結 日 | 年 月 日 |
３ | 債権譲渡承諾日 | 年 月 日 |
４ | 契 約 解 除 日 | 年 月 日 |
５ | 工事代金債権 |
(1) 当初請負代金額（契約解除日現在） 金 円
(2) 支払済前払金額（債 x x 渡 人） 金 円
(3) 支払済中間前払金額及び部分払金額 金 円
（債 x x 渡 人）
(4) 出来高（ ％） 金 円
(5) 契約解除違約金 金 円
（(5)＝ {(1)－(4)}×10％ ）
(6) 債 x x 渡 額 金 円
（(6)＝(4)－(2)－(3)－(5)）
第10号様式（第13条関係）
工事代金請求書
年 月 日
（発 注 者） 御中
実 印
所 在 地
（債権譲受人） 名 称代表者職氏名
年 月 日付けの債権譲渡承諾書に係る工事代金債権について下記のとおり請求します。
記
１ 請求金額
金 円
ただし、 の代金として
（内訳）
(1) 請負金額 金 円
(2) 支払済前払金額 金 円
(3) 支払済中間前払金額及び部分払金額 金 円
(4) 履行遅滞の場合における損害金等 金 円
(5) 今回請求金額 金 円
※ (5)＝(1)－(2)－(3)－(4)
２ 債権譲渡の承諾を受けた工事請負契約の内容
(1) 承諾番号
(2) 工事件名
(3) 請負者（債権譲渡人）