Contract

លិខិតយល់ព្រម និងកិច្ចព្រមពព្រៀងរបស់អ្នកជំងសឺ ព្ាប់ពសវាកមមថែទសំ ុខភារ Lifespan

ការយល់ព្រមសព្ាប់ការរិនិតយ និងការរាបាល

ខ្ ញុំដឹងថាក្ន ញងនាមជាអ្ន ក្ជុំងឺនៅមន្ទ ីរនេទ្យជាប់ពាក្់េន្ធ ន្ឹង Lifespan ណាមួ យ (Bradley, Newport, Rhode Island, The Xxxxxx) គ្ល ីន្ិក្របសមន្ទ ីរនេទ្យេួក្នគ្ Gateway Healthcare, Lifespan Physician Group, Inc., Coastal Medical ន្ិងការេាបាលេីចម្ងា យ (“ក្ន្ន្ល ងន្ែទ“ុំ ) (Care Sites) ខ្ ញុំប្បន្ែលជាប្រូវការការេិន្ិរយសុខភាេ ន្ីរិវធិ ីនធវើនោគ្វន្ិ ិចឆ័យ ការនប្បើថាន ុំ ន្ិងការេាបាលនសេងៗ នដើមបីនធវើនោគ្វន្ិ ិចឆ័យ ន្ិងេាបាលជុំងឺរបសខ្ ញ។ុំ

ខ្ ញុំយល់ប្េមទ្ទ្ួលការេិន្ិរយ ន្ិងន្ីរិវធិ ីទងុំ នន្េះតាមការសមប្សបេី អ្ន ក្សតល់នសវាន្ែ

ទរុំ បសខ្ ញុំនៅថា “ប្ក្មន្ែទ ុំ (Care Team)” របសខ្ ញ។ុំ ក្ន ញងអ្ឡុ ងនេលដុំន¹ើរការទងនន្េះ ជាលកាិ ន្ិងសារធារុោវជីវសាស្តសត ដូចជាឈាម

ឬទ្ឹក្ននាមអាចប្រូវបាន្ប្បមូ លក្ន ញងនោលបុំ¹ងនន្ការនធវើនោគ្វន្ិ ិចឆ័យ ការអ្ប់រំ ការន្ក្លមអ គ្ុ¹ភាេ វទ្ិ ាសាស្តសត ឬការប្សាវប្ជាវមួ យចុំន្ួ ន្។ ទ្ន្ិ ន ន្័យមិន្ន្មន្ជាអ្ក្េរដូចជា របែរ កាន្សរវនី ដអ្ូ ន្ខេអារ់សុំនឡងឬការែរឌីជីែល

អាចប្រូវបាន្នធវើនឡងក្ន ញងនោលបុំ¹ងក្¹រ់អ្រតសញ្ញា ¹ ឬរក្ាទ្ុក្ជាឯក្សារ លុេះប្តាន្រខ្ ញុំនប្ជើសនរសី បដិនសធ។

ការែរទងុំ នន្េះក្៏អាចប្រូវបាន្នប្បើប្បាស់នោយអ្នក្វជាិ ា ជីវៈម្ងន្លិខិរសារតាុំង ឬវញ្ញិ ា បន្ប័ប្រវជាិ ា ជីវៈ ការនបាេះេុមភសាយក្ន ញងទ្ិនាន្ុបបវរតិនវជាសាស្តសត ឬបទ្

បង្ហា ញនៅឯសិកាា សាលា ន្ិងសន្ន ិសទ្ី សងន្ដរ។

ប្បសិន្នបើទ្ន្ន ន្័យមិន្ន្មន្ជាអ្ក្េរទងនន្េះប្រូវបាន្នប្បើប្បាសក្ន ញងនោលបុំ¹ងប្សាវប្ជាវ ឬមិន្ប្រូវបាន្ផ្ដា ច់អ្រតសញ្ញា ¹ទងប្សងុ តាមនោលការ¹៍

ន្¹នាុំរបស់ចាប់សត ីេីការទ្ទ្ួលខុសប្រូវ ន្ិងចល័រភាេធានាោ៉ា ប់រងសុខភាេ (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)

ននាេះខ្ ញុំន្ឹងប្រូវបាន្នសន ើសុុំឲ្យសតល់ការយល់ប្េមោច់នោយន្ឡក្សប្ម្ងប់ការនប្បើប្បាស់ទងននាេះ។

ខ្ ញុំដឹងថាការន្ែទសុំ ុខភាេមិន្ន្មន្ជាវទ្ិ ាសាស្តសត េិរនទ្ នែើយោា ន្ការធានាអ្ុំេី ប្បសិទ្ធភាេនន្ន្ីរិវធិ ីវេះការ់ ការេាបាល ការេិន្ិរយ ឬនសវាក្មាន្ែទសុំ ុខភាេនសេង នទ្ៀរនឡើយ។ My Care Team

ន្ឹងជូន្ដុំ¹ឹងដលខ្ ញុំអ្ុំេីវធាិ ន្ការន្ដលសមនែរុសលបុំសុរសប្ម្ងប់ជុំងឺរបសខ្ ញុំ នែើយការសនប្មចចិរតន្ឹងប្រូវនធវើនឡើងនោយគ្ិរដល់ឧរតម

ប្បនោជន្៍របសខ្ ញក្ន ញងនាមជាអ្ន ក្ជុំងឺ។ ខ្ ញុំម្ងន្សិទ្ធិដក្ែូរការយល់ប្េមសប្ម្ងប់ន្ីរិវធិ ីេាបាល ឬវេះការ់ ឬនសវាក្មាន្ែទសុំ ុខភាេនសេងនទ្ៀរ។

ក្ន្ន្ល ងន្ែទក្ុំ ៏ម្ងន្សិទ្ធិបដិនសធមិន្អ្ន្ុវរតន្ីរិវធិ ីណាមួ យ ប្បសិន្នបើខ្ ញុំ ឬអ្ន ក្

រុំណាងរបសខ្ ញុំមិន្បាន្សតល់ការយល់ប្េមនោយម្ងន្ការជូន្ដុំ¹ឹងចាស់លាស់។ ខ្ ញុំទ្ទ្ួលសាា ល់ថា ប្បសិន្នបើខ្ ញុំ ឬអ្ន ក្រុំណាងរបសខ្ ញុំដក្ការយល់ប្េមសប្ម្ងប់ន្ីរិវធិ ី ន្ដលបាន្ន្¹នាុំ

ននាេះការេាបាលអាចមិន្ម្ងន្ប្បសទ្ិ ធភាេខល េះ ឬោា ន្ប្បសិទ្ធភាេទល់ ន្រនសាេះ។

ការយល់ព្រមសព្ាប់ការរិនិតយ និងការរាបាលទរកព*ើបនឹងពកើត

ប្បសិន្នបើខ្ ញុំសប្ម្ងលក្ូ ន្ក្ន ញងអ្ុំឡុ ងនេលនន្េះ ខ្ ញុំយល់ប្េមសតល់ការេាបាលចុំបាច់ដល់ទរក្ន្ដល នទ្ើបន្ឹងនក្ើររបស់ខ្ ញុំ។

ការពទេរអ្តថព្បពោជន៍ធានារ៉ា ប់រង និងការអ្នញ្ញា តឲ្យបពចច ញរ័ត៌ានថែទស ពៅអ្នកទតល់ពសវា

ុខភារ

ខ្ ញុំដឹងថាអ្ន ក្សតល់នសវានៅក្ន្ន្ល ងន្ែទមួ យចន្ួ ន្ប្បន្ែលជាមិន្ន្មន្ជាបគ្ា លិក្របស់ក្ន្ន្ល ងន្ែ

ទ ុំ Lifespan ននាេះនទ្។ ខ្ ញុំអ្ន្ញ្ញា រឲ្យម្ងន្ការទ្ូទរ់ប្បាក្់នោយផ្ដទ ល់សប្ម្ងប់អ្រថប្បនោជន្៍ធានា

ោ៉ា ប់រងសុខភាេរបសខ្ ញុំនៅកាន្់អ្ងាភាេ Lifespan ន្ដលពាក្់េន្ធ ន្ិងអ្ន ក្សតល់នសវាន្ដលពាក្់

េន្ធ ន្ឹង Lifespan ទងឡាយន្ដលសតល់នសវាក្ន ញងអ្ុំឡុ ងនេលសប្ម្ងក្េាបាលនៅមន្ទ ីរនេទ្យ ឬការជួបេិន្ិរយននាេះ។

ខ្ ញុំដឹងថាខ្ ញុំប្រូវទ្ទ្ួលខុសប្រូវនលើនែលចុំណាយន្ដលធានាោ៉ា ប់រងរបសខ្ ញុំមិន្បាន្ប្គ្បដ¹ត ប់

ន្ិងសប្ម្ងប់ការបុំនេញតាមលក្ា ខ¹ឌ រប្មូវនន្ក្ិចចសន្ាគ្នប្ម្ងងសុខភាេរបសខ្ ញុំ។ ក្ន ញងក្រ¹ីខល េះ

ខ្ ញុំអាចទ្ទ្ួលបាន្វក្

កយបប្រោច់នោយន្ឡក្សប្ម្ងប់នសវាន្ែទស

នស្តង្ហា េះបនាទ ន្់

ការបក្ប្សាយេីការែរកាុំរសា ីអ្ុិច ឬការវភា

គ្ប្សនម្ងលរប

នសេងនទ្ៀរ

នែើយនសវាក្មារបសអ្ន ក្សតល់នសវាមួ យចុំន្ួ ន្អាចនចញ វក្

េីនសវាក្មារបស់ក្ន្ន្ល ងន្ែទ។ុំ

កយបប្រោច់នោយន្ឡក្

ការអ្នញ្ញា តរបស់ Medicare

ប្បសិន្នបើខ្ ញុំប្រូវបាន្ប្គ្បដ¹ា ប់នោយ Medicare ខ្ ញុំយល់ប្េមតាមលក្ា ខ¹ឌ

នន្ការចូ លសប្ម្ងក្េាបាលនៅមន្ទ ីរនេទ្យន្ដលម្ងន្ន្ចងនៅក្ន ញងក្ិចចប្េមនប្េៀងនន្េះ។ ខ្ ញសូ ម

បញ្ញា ក្់ថាេ័រ៌ម្ងន្ន្ដលខ្ ញុំបាន្សតល់ក្ន ញងអ្ុំឡុ ងនេលោក្់ពាក្យសុុំក្មា វធ

ី Medicare របសខ្ ញ

(ចុំ¹ងនជើង XVIII នន្ចាប់សា ីេីសន្ត ិសុខសងាម (Social Security Act)) គ្ឺប្រឹមប្រូវ។ ខ្ ញុំនសន ើសុុំឲ្យម្ងន្ការទ្ូទរ់ក្ន ញងនាមខ្ ញុំនៅក្ន្ន្ល ងន្ែទ ុំ ឬអ្ន ក្សាល់នសវា

ន្ដលបនប្មើការរបសខល ន្សប្ម្ងប់អ្រថប្បនោជន្៍ Medicare ន្ដលបាន្អ្ន្ញ្ញា រណាមួ យ។ ខ្ ញុំអ្ន្ញ្ញា រឲ្យបនចច ញេ័រ៌ម្ងន្នវជាសាស្តសត ឬេ័រ៌ម្ងន្នសេងនទ្ៀរអ្ុំេី

ខ្ ញុំនៅមជឈម¹ឌ លសប្ម្ងប់នសវា Medicare ន្ិង Medicaid (Centers for Medicare and

Medicaid, CMS) ន្ិងទ្ភាន ក្់ង្ហររបសខល ន្

នដើមបីក្ុំ¹រ់សិទ្ធិទ្ទ្ួលបាន្

របសខ្ ញុំសប្ម្ងប់អ្រថប្បនោជន្៍ Medicare ឬនសវាក្មាពាក្់េន្ធ ។

ការ**ួ លខុសព្តវូ ថទនកហិរចា វតថ

ខ្ ញុំយល់ប្េមថា Lifespan អាចទក្់ទ្ងមក្ខ្ ញុំតាមទ្ូរសេទតាមនលខណាមួ យន្ដល

ពាក្់េន្ធ ន្ឹងគ្¹ន្ីរបសខ្ ញុំ រមទងនលខឥរន្ខេក្ន ញងនោលបុំ¹ងរក្ាេ័រ៌ម្ងន្ ន្ិងការប្បមូ ល។

វាអាចរមម្ងន្ការនប្បើប្បាស់សារសុំនឡងន្ដលបាន្ែរទ្ុក្ជាមុន្ ឬសិបបន្ិមាិរ ន្ិងនសវាក្មានៅទ្ូរសេទនោយសវ ័យប្បវរតិ។

ខ្ ញុំក្៏អ្ន្ុញ្ញា ឲ្យក្ន្ន្ល ងន្ែទនុំ ប្បើប្បាស់សមរុលយឥ¹ទន្ន្ដលមិន្ទន្់សងណាមួ យន្ដលខ្ ញុំប្បន្ែល ជាប្រូវទ្ូទរ់សមរុលយគ្¹ន្ី ន្ដលមិន្ទន្់សងណា ន្ដលខ្ ញុំអាចន្ឹង

ជុំពាក្់ក្ន្ន្ល ងន្ែទនុំ សេងនទ្ៀរ មុន្នេលដុំន¹ើរការការបងវិលសងប្បាក្់អ្ន ក្ជុំងឺមក្ ខ្ ញុំវញិ សងន្ដរ។

ការព្បាព្ស័យទក់*ងតាមពអ្ឡិច្ព្តូនិក

ខ្ ញុំយល់ប្េមទ្ទ្ួលការប្បាប្ស័យទក្់ទ្ងន្សនក្រដឋបាលតាមនអ្ឡិចប្រូន្ិចេី Lifespan ន្ដលរមម្ងន្ អ្ុីន្មល សារជាអ្ក្េរ សារតាមទ្ូរសេទ ឬមនធាបាយនអ្ឡិច

ប្រូន្ិក្នសេងនទ្ៀរក្ន ញងនោលបុំ¹ងនសេងៗដូចជា ការក្ុំ¹រ់នេលណារ់ជួប ឬការនប្ក្ើន្រំឮក្

ការចុេះនឈាា េះក្ន ញងក្មា វធិ ី ការសទ ង់មរិ ការសាក្សួ រេ័រ៌ម្ងន្ ការនចញវក្ិ កយបប្រ/ការទ្ូទរ់ប្បាក្់ ឬ ការជូន្ដុំ¹ឹងអ្ុំេីសរែលអ្ន ក្ជុំងឺ MyLifespan ឬសរែលអ្ន ក្ជុំងឺ Coastal Medical តាមន្ដលអាចនធវើនៅបាន្ ខ្ ញុំទ្ទ្ួលសាា ល់ថាមិន្អាចធានាបាន្េីឯក្ជន្ភាេ ន្ិងសុវរថិភាេនន្ ការប្បាប្ស័យទក្់ទ្ងតាមនអ្ឡិចប្រូន្ិក្ នែើយភាគ្ី ន្ដលខ្ ញុំបាន្ន្ចក្រំន្លក្អាសយោឋ ន្ នអ្ឡិចប្រូន្ិក្ ឬនលខទ្ូរសេទរបសខ្ ញុំអាចន្ងចូ លនប្បើេ័រ៌ម្ងន្សុខភាេផ្ដទ លខល ន្របស់

ខ្ ញុំេីការបចជ ន្ទងនន្េះបាន្។

សិ*ធកន ុងការព្វើសំបុព្តបណ្ដ ំពរលពៅរស់

ប្បសិន្នបើខ្ ញុំប្រូវបាន្នគ្អ្ន្ុញ្ញា រឱ្យចូ លជាអ្ន ក្ជុំងឺក្ន ញងមន្ទ ីរនេទ្យ ឬអ្ន ក្ជុំងឺសនងករ ននាេះខ្ ញុំប្រូវបាន្នគ្ជូន្ដុំ¹ឹងអ្ុំេីសិទ្ធិរបសខ្ ញក្ន ញងការសនប្មចចិរតន្សនក្នវជាសាស្តសត ន្ិងម្ងន្ការន្¹នាុំជាមុន្ ដូចជាសបុប្របណាា នុំ េលនៅរស់ ឬលិខិរប្បគ្ល់សិទ្ធិអ្ុំណាចយូ រ អ្ន្ងវងសប្ម្ងប់ការន្ែទសុំ ុខភាេ។

វាជាការទ្ទ្ួលខុសប្រូវរបសខ្ ញក្ន ញងការសតល់ឲ្យប្ក្មន្ែទរុំ បសខ្ ញន្ូ វចាប់ចមលងនន្សុំបុប្របណាា នុំ េល នៅរស់របសខ្ ញុំ នដើមបីធានាថាបុំ¹ងប្បាថាន របសខ្ ញុំប្រូវបាន្នគ្ដឹងឮ ន្ិងនោរេតាម។

កមមសិ*ធផ្ទេ លខល នួ

ខ្ ញុំដឹងថា Lifespan មិន្អាចទ្ទ្ួលខុសប្រូវចុំនពាេះក្មាសិទ្ធផ្ដទ លខល ន្របសខ្ ញុំបាន្នទ្ នែើយ

ខ្ ញុំទ្ទ្ួលបន្ទ ញក្ហាន្ិភ័យនន្ការបារ់បង់ ប្បសន្នបើខ្ ញុំយក្របស់របរទងុំ ននាេះនៅកាន្់ក្ន្ន្ល ងន្ែទ ុំ

Lifespan។

ឧបករណ៍ពអ្ឡិច្ព្តនូ ិកផ្ទេ លខល នួ

ការនប្បើប្បាស់ឧបក្រ¹៍នអ្ឡិចប្រូន្ិក្ផ្ដទ លខល ន្ួ នោយអ្ន ក្ជុំងឺ ន្ិងអ្ន ក្ក្ុំដរសប្ម្ងប់ការែររបូ

ឬបចជ ន្របែរ ការែរវនី ដអ្ូ ឬការែរសុំនឡងរបសអ្ន ក្ជុំងឺ ប្គ្ូនេទ្យ ឬបុគ្ា លិក្មន្ទ ីរនេទ្យ គ្ឺប្រូវបាន្ហាមឃារ់។

ការជូនដំណឹងអ្ំរីការពព្បើព្បាស់កាពមរ៉ា សុវតថិភារ

កានមោ៉ា សុវរថិភាេប្រូវបាន្ោក្់នៅតាមទ្ីសាធារ¹ៈមួ យចុំន្ួ ន្របសមន្ទ ីរនេទ្យ រមួ ទងុំ ក្ន្ន្ល ងន្ែទអ្ុំ ន ក្ជុំងឺមួ យចន្ួ ន្សងន្ដរ។

ពសវាកមមពវជសាស្តសត ដល់ ថព្ែពដករបស់បែគលិកឱសែសាថ នឡឡសា៉ា ព ន (Lifespan Pharmacy

Concierge Meds to Beds Service)

ខ្ ញុំទ្ទ្ួលសាា ល់ ន្ិងយល់ប្េមចុេះនឈាា េះក្ន ញងក្មា វធិ ី Meds-2-Beds នគ្ែបាល ប្បសិន្នបើ

ខ្ ញុំជាអ្ន ក្ជុំងឺនដក្នេទ្យក្ន ញងមន្ទ ីរនេទ្យ Rhode Island ឬ The Xxxxxx ឬអ្ន ក្ជុំងឺនដក្នេទ្យ ឬអ្ន ក្ជងឺ ន្សនក្សនស្តង្ហា េះបនាទ ន្់ (Emergency Department) របស់ មន្ទ ីរនេទ្យ Newport

ក្ន ញងអ្ឡុ ងនេលនម្ង៉ោ ងប្បរិបរតិការរបស់ Lifespan Pharmacy។

នសវាក្មានន្េះម្ងន្នៅនេលនម្ង៉ោ ងប្បរិបរតិការរបស់ Pharmacy នៅតាមមន្ទ ីរនេទ្យមួ យចុំន្ួ ន្។

ខ្ ញុំន្ឹងប្រូវបាន្ចុេះនឈាា េះនោយសវ ័យប្បវរតិនៅក្ន ញងក្មា វធិ ី Meds-2-Beds នគ្ែបាលរបស់ Lifespan ន្ដលម្ងន្នោលបុំ¹ងជួយនោេះប្សាយបញ្ញា តាមនវជាបញ្ញា ន្ិងធានាថាខ្ ញុំម្ងន្ថាន សុំ ប្ម្ងប់នលប នប្កាយនេលនចញេមន្ទ ីរនេទ្យ មុន្នេលចក្នចញ។ បុគ្ា លិក្ឱ្សែសាថ ន្លក្់ោយរបស់ Lifespan ន្ឹងនធវើការនសុើបអ្នងករអ្រថប្បនោជន្៍ចុំបាច់ ធានាការអ្ន្ញ្ញា រជាមុន្ នបើក្ថាន សុំ ប្ម្ងប់នលប នប្កាយនេលនចញេីមន្ទ ីរនេទ្យ ន្ិងបចជ ន្េួក្នគ្នៅបន្ទ ប់របសខ្ ញុំ។

ប្បសិន្នបើខ្ ញុំចង់បដិនសធនសវាក្មានន្េះនៅនេលណាមួ យរែូ រដល់នេលដឹក្ជចជ ន្ូ

ខ្ ញុំអាចជូន្ដុំ¹ឹងដល់ប្ក្មន្ែទរុំ បសខ្ ញុំ ឬអ្ន ក្រុំណាង Pharmacy Lifespan នែើយេួក្នគ្ន្ឹងបដិនសធការទមទរណាមួ យ ន្ិងជួយនសទរនវជាបញ្ញា របសខ្ ញុំ នៅឱ្សែសាថ ន្តាមជនប្មើសរបសខ្ ញុំ។

ការយល់ព្រមច្ំព¹ោះកមម វ្ិ ី Lifespan (42 CFR PART 2) ពដើមបីបពចច ញរ័ត៌ាន

អ្ំរីការរាបាលបនាបពព្ែឿងពញៀន/ពព្ែឿងព្សវងឹ របសខ្ ុំ

ប្បសិន្នបើខ្ ញុំក្ុំេុងទ្ទ្ួលការេាបាលបន្ាបនប្គ្ឿងនញៀន្ ឬនប្គ្ឿងប្សវងឹ (ទក្់ទ្ងន្ឹង

ការនប្បើសារធារុនញៀន្) នៅអ្ងាភាេសតល់នសវាន្ដលពាក្់េន្ធ ន្ឹង Lifespan ខ្ ញុំក្៏ទ្ទ្ួលសាា ល់ ន្ិងយល់ប្េមសងន្ដរចុំនពាេះចុំ¹ុ ចខាងនប្កាម៖

• ខ្ ញុំអ្ន្ុញ្ញា រឲ្យក្មា វធ

ី Lifespan បនចច ញការទមទរទក្់ទ្ងន្ឹងការនប្បើសារធារុនញៀន្

របសខ្ ញុំ ន្ិងទ្ន្ន ន្័យន្ដលបាន្បចជ ន្

រមទងប្បវរតិការនធវើនោគ្ វន្

ិចឆ័យ ការនប្បើថាន

ន្ិងការេាបាលរបសខ្ ញុំនៅកាន្់ក្ុំ¹រ់ប្តា LifeChart របស់ខ្ ញុំ

(ក្ុំ¹រ់ប្តាសុខភាេនអ្ឡិចប្រូន្ិក្របសខ្ ញុំនៅ Lifespan) ន្ិងនៅ

កាន្់អ្ន ក្សតល់នសវាេាបាល ន្ិងប្គ្ូនេទ្យជុំនាញរបសខ្ ញុំន្ដលប្រូវបាន្អ្ន្ុញ្ញា រឲ្យ

ចូ លនប្បើក្ុំ¹រ់ប្តា LifeChart របសខ្ ញុំ នទេះបីេួក្នគ្បនប្មើការ ឬមិន្បនប្មើការនៅសាខា

Lifespan ក្៏នោយ។ ការយល់ប្េមនន្េះន្ឹងសុរក្ុំ¹រ់ប្បសិន្នបើ Lifespan

ឬអ្ងាភាេសន ងរបសខល ន្

ន្ិង LifeChart ឬប្បេន្ធ ក្ុំ¹រ់ប្តានវជាសាស្តសត នអ្ឡិចប្រូន្ិក្

នន្អ្ន ក្សន ង របស់ខ្ួលនបចឈប់ឱ្យន្លងម្ងន្។

• ខ្ ញុំបាន្យល់ប្េមបន្ន្ថ មនទ្ៀរនដើមបីអ្ន្ុញ្ញា រឱ្យ Lifespan នធវើការបចជ ន្បន្

សប្ម្ងប់នសវាក្មាអ្ន ក្ឯក្នទ្សសាត រនឡើងវញ

េីប្ក្ម

ការង្ហរន្ដលម្ងន្ការបញ្ញា ក្់។

• ខ្ ញុំដឹងថាខ្ ញុំអាចលុបនចលការយល់ប្េមនន្េះជាលាយលក្ា ¹៍អ្ក្េរជាមួ យន្ឹងការជូន្ដុំ¹

ងនៅកាន្់ក្មា វធ

ី Lifespan ន្ដលញុុំបាន្ទ្ទ្ួលការេាបាលនប្គ្ឿងនញៀន្

ឬនប្គ្ឿងប្សវងបាន្ប្គ្បនេល់ ប៉ោុន្ន្ត វាន្ឹងមិន្ប៉ោេះពាល់ដល់ការបនចច ញ

ន្ដលនធវើនឡើងនោយេឹងន្សអក្នលើការយល់ប្េមនដើមរបសខ្ ញុំននាេះនទ្។

• ខ្ ញុំម្ងន្សិទ្ធិនសន ើសបចា ីអ្ងាភាេន្ដលេ័រ៌ម្ងន្អ្ុំេីការេាបាលនប្គ្ឿងនញៀន្

ឬនប្គ្ឿងប្សវងរបស់ខ្ ញុំប្រវបាូ ន្នចញសាយនោយន្សអក្នលើការយល់ប្េមនន្េះ

ន្ដលក្ុំ¹រ់ចុំនពាេះការបនចច ញន្ដលបាន្នធវើនឡងក្ន ញ ងរយៈនេលេីរឆ្ន ក្ន្ល ងមក្នន្េះ។

• តាមការចុេះែរថនលខានលើទ្ប្មងការយល់ប្េមខាងនប្កាម នន្េះ

ខ្ ញុំទ្ទ្ួលសាា ល់ថាខ្ ញុំដឹងេីទ្ប្មង់ការយល់ប្េមនន្េះ នែើយថាវាសុំនៅនលើ

េ័រ៌ម្ងន្អ្ុំេីការេាបាលរបសខ្ ញុំន្ដលប្រូវបាន្ការពារសថ ិរនប្កាម 42 CFR ន្សនក្ទ្ី 2

ន្ដលអាចប្រូវបាន្នចញសាយនៅកាន្់ក្ុំ¹រ់ប្តា LifeChart របសខ្ ញុំ

ន្ិងចូ លនប្បើនោយអ្ន ក្សតល់នសវាេាបាល ន្ិងអ្ន ក្វជាា ជវៈី របស់ខ្ ញុំ។

ការយល់ព្រមពលើការរាបាលរីច្ាា យ

ប្បសិន្នបើការជួបេិន្ិរយប្រូវបាន្នធវើនឡើងតាមរយៈការេាបាលេចម្ងា យ៖

• ខ្ ញុំយល់ប្េមក្ន ញងការេិភាក្ាអ្ុំេីការសម្ងា រ់ ន្ិងេ័រ៌ម្ងន្សុខភាេន្ដលបាន្ ការពារ(protected health information, PHI) របសខ្ ញុំ នែើយទ្ទ្ួលបាន្ ការេាបាលតាមរយៈការប្បាប្ស័យទក្់ទ្ងជាសុំនឡង វនី ដអ្ូ ឬគ្មនាគ្មន្៍ទ្ន្ន ន្័យ (ការេាបាលេចម្ងា យ) ដូចជានយើងក្ុំេុងេិភាក្ានៅមន្ទ ីរនេទ្យ

ឬក្ន្ន្ល ងេាបាលសងន្ដរ។

• ខ្ ញុំអាចបដិនសធ ឬដក្ការយល់ប្េមបាន្ប្គ្ប់នេល នោយមិន្ប៉ោេះពាល់ដល់ការន្ែទ ុំ ការេាបាល ឬអ្រថប្បនោជន្៍ក្មា វធិ ីនានេលអ្នាគ្ររបស់ខ្ ញុំ។

• េ័រ៌ម្ងន្ន្ដលបាន្បនចច ញក្ន ញងអ្ឡុ ងនេលវគ្ា េាបាលេចម្ងា យរបសខ្ ញុំ ជាទ្ូនៅ ប្រូវបាន្រក្ាការសម្ងា រ់នៅនប្កាមចាប់ នលើក្ន្លងន្រក្ន ញងកាលៈនទ្សៈន្ដលក្ុំ¹រ់ ឬអ្ន្ញ្ញា រមួ យចុំន្ួ ន្ ដូចជាការោយការ¹៍អ្ុំេីការរំនលាភបុំពាន្

ឬការគ្ុំោមក្ុំ ន្ែងនោយអ្ុំនេើែិងា។

• ខ្ ញុំន្ឹងចូ លរមនៅក្ន ញងការេាបាលេចម្ងា យេីរុំបន្់ឯក្ជន្មួ យ។

• ប្បសិន្នបើខ្ ញចូ លរមក្ន ញងការេាបាលជាប្ក្មតាមរយៈការេាបាលេចម្ងា យ ខ្ ញុំមិន្យល

ប្េមេិភាក្ា ក្រ់ប្តាតាមមនធាបាយណាមួ យ ( វនី ដអ្ូ សុំនឡង រប

ែរ ការែរនអ្

ប្ក្ង់ជានដើម) ឬន្ចក្រំន្លក្េ័រ៌ម្ងន្ឯក្ជន្ណាមួ យអ្ុំេីន្រណាម្ងន ក្់នៅក្ន ញងប្ក្ម

ឬអ្ុំេី

ខល ឹមសារនន្ការេិភាក្ាជាមួ យន្រណាម្ងន ក្់នប្ៅេីអ្ន ក្ចូ លរម

េាបាលរបសខ្ ញុំនឡើយ។

របស់ប្ក្ម

នសេងនទ្ៀរ ឬប្ក្ម

• ម្ងន្ហាន្ិភ័យជាប់ពាក្់េន្ធ ជាមួ យការេាបាលេចម្ងា យដូចជា ការរំខាន្ ការបោជ័យ

ន្សនក្បនចចក្នទ្ស ឬការសាទ ក្់ចប់េ័រ៌ម្ងន្នោយោា ន្ការអ្ន្ញ្ញា រ នោយបគ្ា លន្ដល

ោា ន្ការអ្ន្ញ្ញា រ អ្ុំឡុ ងនេលការបចជ ន្ូ ឬការរក្ាទ្ុក្។

• ខ្ ញុំដឹងថានសវាក្មាេាបាលេីចម្ងា យអាចមិន្ម្ងន្ភាេទ្ូលុំទ្ូលាយដូចនសវាក្មាផ្ដទ ល់នទ្ នែើយខ្ ញុំអាចេិភាក្ាអ្ុំេីជនប្មើសនន្ការេាបាលនសេងនទ្ៀរ ប្បសិន្នបើចុំបាច់។

• ខ្ ញុំទ្ទ្ួលសាា ល់ថា នទេះបីជាម្ងន្ការខិរខុំប្បឹងន្ប្បងោ៉ោ ងលអ បុំសុរក្៏នោយ ក្៏សាថ ន្ ភាេរបសខ្ ញុំប្បន្ែលជាមិន្ប្បនសើរនឡើង ឬអាចកាន្់ន្រអាប្ក្ក្់នៅៗក្៏ថាបាន្។

• គ្នប្ម្ងងធានាោ៉ា ប់រងសុខភាេរបសខ្ ញុំន្ឹងទ្ទ្ួលបាន្ការនចញវក្ិ កយបប្រសប្ម្ងប់នសវា ក្មាេាបាលេចម្ងា យ នែើយខ្ ញុំអាចន្ឹងជាទ្ទ្ួលខុសប្រូវនលើការបង់ប្បាក្់រមួ ោន ឬ ប្បាក្់បង់មុន្សិន្មុន្ទ្ទ្ួលបាន្េីប្ក្ម៊ែុន្ធានាោ៉ា ប់រង ប្បសិន្នបើអាចអ្ន្ុវរតបាន្។

¹’**ួ ¹¹គ ¹'

តាមរយៈការចុេះែរថនលខានលើទ្ប្មង់យល់ប្េមនន្េះ ខ្ ញបញ្ញា ក្់ថា ខ្ ញុំបាន្អាន្ ន្ិងយល់េី

ខល ឹមសាររបស់វា។ ខ្ ញុំគ្ឺជាអ្ន ក្ជុំងឺ ឪេក្ម្ងត យ/អាណាេាបាលរបសអ្ន ក្ជុំងឺ ឬអ្ន ក្រុំណាងរបស់

អ្ន ក្ជុំងឺប្សបចាប់ប្រឹមប្រូវ ន្ដលម្ងន្សមរថភាេេិន្ិរយនមើល ន្ិងទ្ទ្ួលយក្លក្ា ខ¹ឌ ទងនន្េះ។ ខ្ ញុំដឹងថា ការជួបេិន្ិរយនន្េះអាចនធវើនឡើងនោយផ្ដទ ល់ ឬតាមរយៈការេាបាលេីចម្ងា យ។

ែរថនលខានអ្ឡិចប្រូន្ិក្ប្រូវបាន្ោក្់បចច លូ នៅក្ន ញងក្ុំ¹រ់ប្តានវជាសាស្តសត របសអ្ន ក្។

ចាប់ចមលងជាប្ក្ោសនន្េះគ្ឺសប្ម្ងប់ ន្រេ័រ៌ម្ងន្របសអ្ន ក្ប៉ោុនណាណ េះ។ ចាប់នដើមន្ដលម្ងន្ចុេះ

យល់រពម និងកិច�រពេមរេពៀងរបស់អ� កជំងឺ (�លបរ េច�ទ៖ 10 17 2023)