MEDICARE ADVANTAGE PLAN (បែ5ុក្នុ C)

ទម្រ6ង់់បែ���ទសំំណើ@ើសំំំចុះំ�ណើ6ះו��ំគ្គគល ណើ�ើ6ី�ចុះំ�ណើ6ះו�ណើßៅក្នុុ�ង់គ្គណើម្រ6וង់

MEDICARE ADVANTAGE PLAN (បែ5ុក្នុ C)

OMB No. 0938-1378

5្ង់ថ្ងៃផ�ត្តកំណ្ណត្ត់៖7/31/2024

ណើ�ើßរ@ាអាាចុះណើម្រ�ើម្រGាសំ់ទម្រ6ង់់បែ���ទណើß�Gាß?

អ្ននកដែ�លមាន Medicare ដែ�លចង់់ចូលរួមួ កន�ង់គម្រោ(មាង់ Medicare

ក្នុារណើម្រក្នុើßរំឮក្នុ៖

• (បសិនម្រោបើ់អ្ននកចង់់ចូលរួមួ កន�ង់គម្រោ(មាង់ណាមួយម្រោ�អ្នំឡុ�ង់ម្រោពល

Advantage Plan

ម្រោបើក�ំម្រោណ្ណើ រួការួច��ម្រោ�ម �ម្រោ�រួ�ូវស�កម្រោ�ើ(ជ្ជ�ះ (ថ្ងៃ5ៃទ្យើ15ដែGត្ត�លា –

ថ្ងៃ5ៃទ្យើ7 ដែGធីូន) គម្រោ(មាង់ម្រោនា�(ត្តវូ ដែត្តទ្យទ្យួលបានទ្យ(មង់់ដែបបបទ្យដែ�ល

បានបំម្រោពញរួចួ រួបស់អ្ននកម្រោ�(ត្ត�មថ្ងៃ5ៃទ្យើ7 ដែGធីនូ។

ណើ�ើ6ី�ចុះូលរួ6ក្នុុ�ង់គ្គណើម្រ6וង់6ួយ អាុក្នុម្រ�ូវបែ�៖

• គម្រោ(មាង់រួបស់អ្ននកន�ង់ម្រោផើើឲ្យយអ្ននកនូវវកកយប(ត្តទ្យូទាំត្ត់មយចាប់ួ

• ជាពលរួ�ឋសហរួ�ឋអាម្រោមរួក ឬមានវត្តតមាន(សបចាប់រួស់ម្រោ�ក�នង់

ស(មាប់ប�ពែលាភរ៉ាប់រួង់រួបស់គម្រោ(មាង់។ អ្នកអាចម្រោ(ជ្ជសម្រោរួើន ស

សហរួ�ឋអាម្រោមរួក។

• រួស់ម្រោ�កន�ង់ត្តំបន់ម្រោសវារួបស់គម្រោ(មាង់

សំារៈសំំខាាß់៖ ម្រោ�ើមីើចូលរួមួ កន�ង់គម្រោ(មាង់ Medicare Advantage Plan

ច��ម្រោ�ម �ចូលម្រោ�ើមីឲ្យយការួបង់់(បាក់ប�ពែលាភរ៉ាប់រួង់រួបស់អ្ននក(ត្តវ បានកាត្ត់កង់ម្រោចញពើគណ្ណនើធីនាគារួ ឬអ្នត្ត(បម្រោ�ជ្ជន៍រួបបសនិតស�G សង់ម(បចាដែGរួបស់អ្ននក (ឬ Railroad Retirement Board

((កមះ (ប�កាធានារ៉ាប់រួង់ប�គគលិកអ្នយស័យ�នចូលនិវត្តតន៍))។

អ្ននកក៏(ត្តវូ ដែត្តមានកមវម ធីើទាំង់ពើរួផង់ដែ�រួ៖

• Medicare ដែផនក A (ធានារ៉ាប់រួង់មនីើរួម្រោពទ្យយ)

• Medicare ដែផនក B (ធានារ៉ាបា ់រួង់ម្រោវជ្ជជសា(ស)ត

ណើ�ើ6ាßអាើ�ណើក្នុើ�ណើ�ើង់�ßាា�់ណើទៀ�?

ម្រោផើើទ្យ(មង់់ដែបបបទ្យដែ�លបានបំម្រោពញនិង់ច��ហត្តម្រោលខារួបស់អ្ននកម្រោ�កាន់៖

L.A. Care Health Plan តាយរួយៈ៖ ដែផនកលក់ផលិត្តផល / ការួ ច��ម្រោ�ម �រួបស់ភាន ក់ងារួ 0000 X. 0xx Xxxxxx, 0xx Xxxxx

ណើ�ើខាំ�ំណើម្រ�ើម្រGាសំ់ទម្រ6ង់់បែ���ទណើß�ណើßៅណើ@ល@ា?

អ្ននកអាចចូលរួមួ កន�ង់គម្រោ(មាង់មួយបាន៖

• ម្រោ�ចម្រោនាះ �ថ្ងៃ5ៃទ្យើ 15 ដែGត្ត�លា �ល់ថ្ងៃ5ៃទ្យើ 7 ដែGធីនូ ម្រោរួៀង់រ៉ាល់ឆ្នាំន ំ (ស(មាប

Los Angeles, CA 90017

ម្រោ�ម្រោពលពួកម្រោគ�ំម្រោណ្ណើ រួការួសំម្រោណ្ណើ រួបស់អ្ននកម្រោ�ើមីើចូលរួមកមវម ធី ន�ង់ទាំក់ទ្យង់ម្រោ�អ្ននក។

ើ ពួកម្រោគ

ការួរ៉ាប់រួង់ដែ�លចាប់ម្រោផតើមម្រោ�ថ្ងៃ5ៃទ្យើ 1 ដែGមករ៉ា)

ណើ�ើខាំ ទួលជំំßួយណើទៅណើលើទម្រ6ង់់បែ���ទណើß�Gាßណើ�וយ

• ក�នង់រួយៈម្រោពល 3 ដែGបនាី ប់ពើទ្យទ្យួលបាន Medicare �ំបូង់

• ម្រោ�ក�នង់សាា នភាពជាក់លាក់មួយចំនួន ម្រោ�ម្រោពលដែ�លអ្ននក(ត្តវបាន

រណើ�ៀ�@ា?

ទ្យូរួស័ពីម្រោ�កាន់ L.A. Care Health Plan តាមរួយៈម្រោលG

អ្នន�ញ្ញាា ត្តឲ្យយចូលរួម ឬផ្លាះ ស់បតូរួគម្រោ(មាង់

ចូលម្រោ�កាន់ Xxxxxxxx.xxx ម្រោ�ើមីើដែសង់ែ យល់បដែនមថាម្រោត្តើម្រោពលអ្ននកអាច ច��ម្រោ�ម �ស(មាប់គម្រោ(មាង់ណាមួយបាន។

ណើ�ើខាំចុះំ� ាំGាចុះម្រ់ �ូវណើ�ើើអាខាះ��ើ ណើ�ើ6ី��ណើំ @ញទម្រ6ង់បែ់ ���ទណើß�?

0-000-000-0000។ អ្ននកម្រោ(បើ(បាស់ TTY អាចទ្យូរួស័ពីម្រោ�ម្រោលG 711។ ឬ ទ្យូរួស័ពីម្រោ� Medicare តាមរួយៈម្រោលG 1-800-MEDICARE

(0-000-000-0000)។ អ្ននកម្រោ(បើ(បាស់ TTY អាចទ្យរួូ ស័ពម្រោី �កាន់ម្រោលG

0-000-000-0000។

En español: Llame a L.A. Care Health Plan al 0-000-000-0000 /

• ចំនួនម្រោលG Medicare រួបស់អ្ននក (ម្រោលGម្រោ�ម្រោលើប័ណ្ណណ Medicare

ពណ្ណ៌ (កហម ពណ្ណ៌ ស និង់ពណ្ណ៌ ម្រោGៀវ)

• អាសយដ្ឋាឋ នអ្នចិថ្ងៃ�នតយ៍ និង់ម្រោលGទ្យូរួស័ពី

សំ6គាល់៖ អ្ននក(ត្តវូ ដែត្តបំម្រោពញរ៉ាល់ចំណ្ណ� ចទាំង់អ្នស់ម្រោ�ក�នង់ដែផនក 1។

ចំណ្ណ� ចម្រោ�ក�នង់ដែផនក 2 ជាជ្ជម្រោ(មើសបនាី ប់បនំំ — អ្ននកមិនអាច(ត្តវបានម្រោគ

TTY 711 o a Medicare gratis al 0-000-000-0000 y oprima el 2 para asistencia en español y un representante estará disponible para asistirle.

�ំគ្គគលបែ�លជំួ�ម្រ�ទ��ញ្ហាាាគ្គះាßទ�ជំម្រ6ក្នុ

• (បសិនម្រោបើអ្ននកចង់់ចូលរួមួ ម្រោ�កន�ង់គម្រោ(មាង់មួយ បុ�ដែនតមិនមាន

ប�ិម្រោសធីការួរ៉ាប់រួង់ម្រោដ្ឋាយសារួដែត្តអ្ននកមិនបំម្រោពញចំណ្ណ� ចទាំង់អ្នស់ម្រោន�ម្រោទ្យ។

លំម្រោ�ដ្ឋាឋ នសាន ក់ម្រោ�អ្នចិថ្ងៃ�នតយ៍ ម្រោនា�ម្រោគអាចចាត្ត់ទ្យ�កថា (បអ្នប់ ការួ�ល័យថ្ងៃ(បសណ្ណើ យ៍ អាសយដ្ឋាឋ នទ្យើជ្ជ(មកឬគើះនិក ឬ អាសយដ្ឋាឋ នដែ�លអ្ននកទ្យទ្យួលសំប�(ត្តថ្ងៃ(បសណ្ណើ យ៍ (ឧ.ទាំ. មូល បីទាំនប(ត្តរួបបសនិតស�Gសង់គម) ជាអាសយដ្ឋាឋ នលំម្រោ�ដ្ឋាឋ ន អ្នចិថ្ងៃ�នតយ៍រួបស់អ្ននក។

អ្នន�ម្រោលាមតាមចាប់សើតពើការួកាត្ត់បនាយ(កដ្ឋាសសាន ម (Paperwork Reduction Act) ឆ្នាំន 1995 មិនត្ត(មវឱ្យយជ្ជនណាមាន ក់ម្រោ�ើះយត្តបចំម្រោ��ការួ(បមូលព័ត្ត៌មានម្រោឡុើយ ល��(តាដែត្តវាបងាា ញម្រោលG(គប់(គង់រួបស់ការួ�ល័យ(គប់(គង់និង់5វកា (Office of

Management and Budget, OMB) ដែ�លមានស�ពលភាព។ ម្រោលG(គប់(គង់ OMB មានស�ពលភាពស(មាប់ការួ(បមូលព័ត្ត៌មានម្រោន�គឺ 0938-1378។ ម្រោពលម្រោវលាដែ�លត្ត(មវឲ្យយបំម្រោពញការួ(បមូលព័ត្ត៌មានម្រោន� (ត្តវបានបាុ ន់សាម នថាមានរួយៈម្រោពល

20 នាទ្យើជាមធីយមក�នង់ការួម្រោ�ើះយត្តបមួយម្រោលើក រួមទាំង់ម្រោពលម្រោវលាដែ�ល(ត្តវូ (ត្តត្តពិនិត្តយការួដែណ្ណនាំ ដែសែង់រួកធីនធានទ្យិននន័យដែ�លមាន(សាប់ (បមូលទ្យិននន័យតាមការួចាបាច់ និង់បំម្រោពញនិង់(ត្តត្តពិនិត្តយការួ(បមូលព័ត្ត៌មាន។ (បសិនម្រោបើអ្ននកមានមត្តិម្រោ�បល់

�ក់ព័នធន�ង់ស�(កិត្តភាពថ្ងៃនការួបាុ ន់សាម នម្រោពលម្រោវលា ឬការួម្រោសើស

Maryland 21244-1850។

ំ�ការួដែកលមអទ្យ(មង់់ដែបបបទ្យម្រោន� សូមសរួម្រោសរួម្រោ�កាន់៖ CMS, 7500 Security Boulevard តាមរួយៈ៖ PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore,

សំារៈសំំខាាß់

6ិßម្រ�ូវណើ5ំើទម្រ6ង់់បែ���ទណើß� ឬចុះំ@ុចុះ@ា6ួយបែ�ល6ាß@�័ ៌6ាß5ាាល់ខាះ_ßរ�សំ់អាុក្នុ (�ូចុះជំាក្នុារទា6ទារសំំ@ង់ ក្នុារទូទា�់ ក្នុំ@�់ម្រ�ាណើវជំជសំាម្រសំរ ។ល។) ណើទៅក្នុាß់ក្នុារិយាល័យជំម្រ6��ញ្ហាជ�រGាយក្នុារ@៍បែ5ុក្នុចុះីា�់ក្នុា�់�ßថយលិខាិ�សំុា6 (Paperwork Reduction Act, PRA) ណើ�ើយ។ វ�ថ�@ា6ួយបែ�លណើយើង់ទទួលGាßបែ�ល6ិß@ាក្នុ់@័ßធßឹង់រណើ�ៀ�បែក្នុល6អទម្រ6ង់់បែ���ទណើß� ឬ�ßា�ក្នុម្រ�6ូល@័�៌6ាßណើßו�ណើទ (�ូចុះ6ាßបែចុះង់ណើßៅក្នុុ�ង់ OMB 0938-1378) ßឹង់ម្រ�ូវGាß�ំ5ះាញ ណើចុះוល។ ណើគ្គ6ិßរក្នុាាទំក្នុ @ិßិ�យ ឬ�ញ្ហាជ�ß�ßរវ�ថ�@ា6ួយណើទៅក្នុាß់គ្គណើម្រ6וង់ណើßו�ណើ�ើយ។ ណើ6ើល “ណើ�ើ6ាßអាើ�ណើក្នុើ�ណើ�ើង់ណើßៅណើ@ល�ßាា�់?” ណើßៅណើលើទំ@័រណើß� ណើ�ើ6ី��ញ្ហាជ�ßទម្រ6ង់់បែ���ទបែ�លអាុក្នុ�ំណើ@ញរួចុះណើទៅក្នុាß់គ្គណើម្រ6וង់។

បែ5ុក្នុ 1 – រាល់ចុះណើßះו�@�័ ៌6ាßទាំង់អាសំ់ណើßៅណើលទើ @ំ ័រណើß�គ្គឺចុះាំGាចុះម្រ់ �ូវ�ណើំ @ញ (ណើលើក្នុបែលង់បែ�ល6ាßសំញ្ហាាាសំ6គាល់ថាា �ំណើ@ញក្នុ៏Gាß 6ß�ំណើ@ញក្នុ៏Gាß)
ណើម្រជំើសំណើរើសំគ្គណើម្រ6וង់បែ�លអាុក្នុចុះង់់ចុះូលរួ6៖ L.A. Care Medicare Plus (HMO D-SNP) – $0 កន�ង់មួយដែG
នាម(ត្តកូល៖	នាមGួះន៖				[បំម្រោពញក៏បាន មិនបំម្រោពញក៏បាន៖ នាមកណាត ល]៖
កាលបរួម្រោចេទ្យកំម្រោណ្ណើ ត្ត៖ (ថ្ងៃ5ៃ/ដែG/ឆ្នាំន )ំ ( / / )				ម្រោភទ្យ៖ [ ] (បសះ	[ ] (សើ	ម្រោលGទ្យូរួស័ពី៖ ( )	(បម្រោភទ្យម្រោលGទ្យូរួស័ពី៖ [ ] តាមផី� [ ] ចល័ត្ត
អាសយដ្ឋាឋ នផូះវកដែនះង់សាន ក់ម្រោ�អ្នចិថ្ងៃ�នតយ៍ (កំ�បញ្ចូូលូ (បអ្នប់សំប�(ត្តថ្ងៃ(បសណ្ណើ យ៍)៖
ទ្យើ(កង់ះ ៖				[បំម្រោពញក៏បាន មិនបំម្រោពញក៏បាន៖ ម្រោខានធីើ]៖		រួ�ឋ៖	ហំ�ើបកូ�៖
អាសយដ្ឋាឋ ន(បអ្នប់ថ្ងៃ(បសណ្ណើ យ៍ (បសិនម្រោបើG�សពើអាសយដ្ឋាឋ នអ្នចិថ្ងៃ�នតយ៍រួបស់អ្ននក (អ្នន�ញ្ញាា ត្តឱ្យយមាន(បអ្នប់សំប�(ត្តថ្ងៃ(បសណ្ណើ យ៍)៖ អាសយដ្ឋាឋ នផូះវ៖ ទ្យើ(កង់ះ ៖ រួ�ឋ៖ ហំ�ើបកូ�៖
@័�៌6ាß Medicare រ�សំ់អាុក្នុ៖
ណើលខា Medicare៖		-	-
ណើ�ះើយសំំ@ួរសំំខាាß់ៗទាំង់ណើß�៖
ម្រោត្តើអ្ននកន�ង់មានការួរ៉ាបា ់រួង់ម្រោលើឱ្យស5មានម្រោវជ្ជជបញ្ញាជ ម្រោផំង់ម្រោទ្យៀត្ត (�ូចជាការួរ៉ាបា ់រួង់រួបស់និម្រោ�ជ្ជក, VA, TRICARE) បដែនមា ម្រោលើគម្រោ(មាង់ L.A. Care Medicare Plus Plan ដែ�រួឬម្រោទ្យ? [ ] បាទ្យ/ចាស [ ] ម្រោទ្យ ម្រោ�ម �ការួរ៉ាបា ់រួង់ម្រោផំង់ម្រោទ្យៀត្ត៖ ម្រោលGសមាជ្ជិកស(មាប់ការួរ៉ាបា ់រួង់ម្រោន�៖ ម្រោលG(កមស(មាប់ការួរ៉ាបា ់រួង់ម្រោន�៖
ម្រោត្តើអ្ននកបានច��ម្រោ�ម �ក�នង់កមវម ធីិ ើ Medi-Cal ដែ�រួឬម្រោទ្យ? [ ] បាទ្យ/ចាស [ ] ម្រោទ្យ						(បសិនម្រោបើ "បាទ្យ/ចាស" សូមផដល់ម្រោលG Medi-Cal រួបស់អ្ននក៖
សំំខាាß់៖ សំូ6អាាß ßិង់ចុះំ�ហ�ថណើលខាាខាាង់ណើម្រក្នុו6៖
• Gំ(�ើ ត្តវូ ដែត្តរួកាទ្យក� ទាំង់ំ មនើរួី ម្រោពទ្យយ (ដែផកន A) និង់ Medical (ដែផកន B) ឱ្យយសិត្តា ម្រោ�កង់�ន L.A. Care Medicare Plus (HMO D-SNP)�ដែ�ល។ • តាមរួយៈការួចូលរួមួ ក�នង់ Medicare Advantage ម្រោន� Gំ�ើទ្យទ្យួលសាគ ល់ថា L.A. Care Medicare Plus ន�ង់ដែចករួដែលកព័ត្ត៌មានរួបស់Gំ�ើម្រោ��ល់ Medicare ដែ�លជាអ្ននកអាច ម្រោ(បើ(បាស់វាម្រោ�ើមីើតាមដ្ឋានការួច��ម្រោ�ម �រួបស់Gំ�ើ ម្រោ�ើមីើម្រោធីើែការួទ្យូទាំត្ត់ និង់ស(មាប់ម្រោគាលបំណ្ណង់ដែ�លបានអ្នន�ញ្ញាា ត្តម្រោដ្ឋាយចាប់សហព័នធដែ�លអ្នន�ញ្ញាា ត្តឱ្យយមានការួ(បមូល ព័ត្ត៌មានម្រោន� (ម្រោមើលម្រោសចកើតបញ្ញាជ ក់ថ្ងៃនចាប់សើពត ើឯកជ្ជនភាពម្រោ�ខាង់ម្រោ(កាម)។ ការួម្រោ�ើះយត្តបរួបស់អ្ននកចំម្រោ��ទ្យ(មង់់ដែបបបទ្យម្រោន� គឺជាការួស័(គចិត្តត។ បុ�ដែនត ការួមិនម្រោ�ើះយត្តប អាច ន�ង់បុ��ល់�ល់ការួច��ម្រោ�ម �ម្រោ�កន�ង់គម្រោ(មាង់ម្រោន�។ • Gំ�ើយល់ចាស់ថា Gំ�ើអាចច��ម្រោ�ម �ម្រោ�ក�នង់គម្រោ(មាង់ MA បានដែត្តមួយបុ�ម្រោណាណ � – ម្រោហើយថាការួច��ម្រោ�ម �ម្រោ�ក�នង់គម្រោ(មាង់ម្រោន�ន�ង់បញ្ចូបូ ់ម្រោដ្ឋាយស័យែ (បវត្តិតនូវការួច��ម្រោ�ម �រួបស់Gំ�ើ ម្រោ�កន�ង់គម្រោ(មាង់ MA ម្រោផំង់ម្រោទ្យៀត្ត (ការួម្រោលើកដែលង់មានអ្នន�វត្តតចំម្រោ��ម្រោសវាឯកជ្ជនឥត្តគិត្តថ្ងៃ5ះរួបស់ Medicare Advantage (Medicare Advantage Private Fee-For-Service, MA PFFS) គម្រោ(មាង់គណ្ណនើសនំំម្រោវជ្ជជសា(សរួត បស់ Medicare Advantage (Medicare Advantage Medical Saving Account, MA MSA)។ • Gំ�ើ��ង់ចាស់ថា ម្រោ�ម្រោពលណាការួរ៉ាបា ់រួង់ L.A. Care Medicare Plus រួបស់Gំ�ើចាប់ម្រោផើតម Gំ�ើ(ត្តវូ ដែត្តទ្យទ្យួលបានរ៉ាល់អ្នត្ត(បម្រោ�ជ្ជន៍ឱ្យស5មានម្រោវជ្ជជបញ្ញាជ និង់អ្នត្ត(បម្រោ�ជ្ជន៍ ម្រោវជ្ជជសា(សរួបស់Gំ�ើទាំង់អ្នស់ពើ L.A. Care Medicare Plus។ អ្នត្ត(បម្រោ�ជ្ជន៍និង់ម្រោសវាដែ�លបានផតល់ជ្ជូនម្រោដ្ឋាយ L.A. Care Medicare Plus និង់ដែ�លមានដែចង់ម្រោ�កន�ង់ឯកសារួ “ភស�តាដ ង់ថ្ងៃនការួរ៉ាបា ់រួង់” រួបស់ L.A. Care Medicare Plus (ម្រោ�ផង់ដែ�រួថា កិចូសនារួបស់សមាជ្ជិក ឬកិចូ(ពមម្រោ(ពៀង់អ្ននកជាវកមវម ធីិ ើ) ន�ង់(ត្តវបានរ៉ាបា ់រួង់។ ទាំង់ំ Medicare និង់ L.A. Care Medicare Plus គាម នគម្រោ(មាង់ណាមួយបង់់(បាក់ស(មាប់អ្នត្ត(បម្រោ�ជ្ជន៍ឬម្រោសវាកមដែ�លមិន(ត្តវបានរ៉ាបា ់រួង់ម្រោនា�ម្រោទ្យ។ • ព័ត្ត៌មានម្រោ�ម្រោលើទ្យ(មង់់ដែបបបទ្យការួច��ម្រោ�ម �ម្រោន� គឺ(ត្ត�ម(ត្តវូ ម្រោ�តាម��ង់ឮរួបស់Gំ�ើ។ Gំ�ើយល់ថា (បសិនម្រោបើGំ�ើផដល់ព័ត្ត៌មានដែកះង់កាះ យម្រោដ្ឋាយម្រោចត្តនាម្រោ�ម្រោលើទ្យ(មង់់ដែបបបទ្យម្រោន� Gំ�ើន�ង់ (ត្តវបាន�កម្រោ�ម �ម្រោចញពើដែផនការួ។ • Gើំ���ង់ចាស់ថា ហត្តម្រោលខារួបស់Gំ�ើ (ឬហត្តម្រោលខារួបស់ប�គគលដែ�លទ្យទ្យួលបានការួអ្នន�ញ្ញាា ត្តតាមផះូវចាប់ឱ្យយបំម្រោពញត្តួនាទ្យជ្ជើ ំនួសម�GGើំ�) ម្រោ�ម្រោលើ�កយសំ�ម្រោន� មានន័យថា Gើំ�បានអាន និង់យល់ចាស់អ្នំពើGះ�មសារួថ្ងៃន�កយសំ�ម្រោន�។ (បសិនម្រោបើបានច��ហត្តម្រោលខាម្រោដ្ឋាយអ្ននកត្តំណាង់ដែ�ល(ត្តវបានអ្នន�ញ្ញាា ត្ត (�ូចដែ�លបានពណ្ណ៌ នាខាង់ម្រោលើ) ហត្តម្រោលខាម្រោន�បញ្ញាជ ក់ថា៖ 1) ប�គគលម្រោន�(ត្តវបានអ្នន�ញ្ញាា ត្ត ម្រោ�ម្រោ(កាមចាប់រួ�ឋម្រោ�ើមីើបំម្រោពញការួច��ម្រោ�ម �ម្រោន� ម្រោហើយ 2) សំណ្ណំ� ឯកសារួការួ(បគល់សិទ្យិម្រោន� អាចមានផតល់ជ្ជូនម្រោ�តាមការួម្រោសើសន ំ�រួបស់ Medicare។
ហ�ថណើលខាា៖						ក្នុាល�រិណើចុះេទថ្ងៃថាៃណើß�៖
(បសិនម្រោបើអ្ននកជាអ្ននកត្តំណាង់ដែ�លបានអ្នន�ញ្ញាា ត្ត សូមច��ហត្តម្រោលខាខាង់ម្រោលើ និង់បំម្រោពញចម្រោនាះ �បំម្រោពញព័ត្ត៌មានទាំង់ម្រោន�៖
ម្រោ�ម �៖						អាសយដ្ឋាឋ ន៖
ម្រោលGទ្យូរួសពី៖						ទ្យំនាក់ទ្យំនង់ជាមួយអ្ននកច��ម្រោ�ម �៖

បែ5ុក្នុ 2 – រាល់ចុះណើßះו��ំណើ@ញ@័�៌6ាßទាំង់អាសំ់ណើßៅណើលើទំ@័រណើß� អាាចុះ�ំណើ@ញក្នុ៏Gាß 6ិß�ំណើ@ញក្នុ៏Gាß
ក្នុារណើ�ះើយសំំ@ួរទាំង់ណើß�គ្គឺជំាជំណើម្រ6ើសំរ�សំ់អាុក្នុ។ ណើគ្គ6ិßអាាចុះ��ិណើសំ�អាុក្នុ6ិßឲ្យយទទួលGាßក្នុាររាា�់រង់ ណើ�וយសំារបែ�អាុក្នុ6ិßGាß�ំណើ@ញវាណើßו�ណើទ។
ម្រោត្តើអ្ននកមានកំម្រោណ្ណើ ត្តជាជ្ជនជាត្តិម្រោ�ើមម្រោអ្នសាញ� ឡាទ្យើន ឬជ្ជនជាត្តិម្រោអ្នសាញដែ�រួឬម្រោទ្យ? ម្រោ(ជ្ជើសយករ៉ាល់ចម្រោមើះយទាំង់អ្នស់ដែ�ល�ក់ព័នធ។ [ ] ម្រោទ្យ មិនដែមនមានម្រោ�ើមកំម្រោណ្ណើ ត្តជាជ្ជនជាត្តិម្រោអ្នសាញ� ឡាទ្យើន ឬជ្ជនជាត្តិម្រោអ្នសាញម្រោនា�ម្រោទ្យ [ ] បាទ្យ/ចាស ជ្ជនជាត្តិមិកសិក ជ្ជនជាត្តិអាម្រោមរួកិ ម្រោ�ើមកំម្រោណ្ណើ ត្តមិកសិក �ឺកា [ ] បាទ្យ/ចាស ជាជ្ជនជាត្តិព័រួត្តូរួក� ូ ណ្ណូ [ ] បាទ្យ/ចាស មានម្រោ�ើមកំម្រោណ្ណើ ត្តជាជ្ជនជាត្តិម្រោអ្នសាញ� ឡាទ្យើន ឬជ្ជនជាត្តិម្រោអ្នសាញ� [ ] បាទ្យ/ចាស ជ្ជនជាត្តិគ�យបា [ ] ខាំ�ំជំណើម្រ6ើសំណើរើសំ6ិßណើ�ះើយ។
ម្រោត្តើអ្ននកមានពូជ្ជសាសន៍អ្នែើ? ម្រោ(ជ្ជើសយករ៉ាល់ចម្រោមើះយទាំង់អ្នស់ដែ�ល�ក់ព័នធ។ [ ] ជ្ជនជាត្តិម្រោ�ើមអាម្រោមរួកិ ឬ ជ្ជនជាត្តិម្រោ�ើមអាឡាសាក [ ] ជ្ជនជាត្តិដែសីកម្រោ�ម ឬ អាម្រោមរួកិ ម្រោ�ើមកំម្រោណ្ណើ ត្តអា(ហិកែ ជ្ជនជាត្តិអាសើ�៖ ជ្ជនជាត្តិម្រោ�ើមហាថ្ងៃវ ាឬអ្ននកម្រោកា�បាុ សើ�ហិក៖ [ ] ឥណាា អាសើ� [ ] ជ្ជនជាត្តិម្រោហាគ ម ឬចាមុូរួ ាូ [ ] ចិន [ ] ជ្ជនជាត្តិម្រោ�ើមហាថ្ងៃវ ា [ ] ហើលែ ើពើន [ ] សាមុូន [ ] ជ្ជបុ�ន [ ] អ្ននកម្រោកា�បាុ សើ�ហិកម្រោផំង់ម្រោទ្យៀត្ត [ ] កូម្រោរួ ា [ ] ជ្ជនជាត្តិដែសីកស [ ] ម្រោវៀត្តណាម [ ] ខាំ�ំណើម្រជំើសំណើរើសំ6ិßណើ�យះើ [ ] ជ្ជនជាត្តិអាសើ�ម្រោផំង់ម្រោទ្យៀត្ត
ម្រោ(ជ្ជើសម្រោរួសការួនិយមម្រោ(បើភាសានិ�យរួបស់អ្ននក (បសិនម្រោបើម្រោ(បើភាសាម្រោផំង់ម្រោ(�ពើភាសាអ្នង់់ម្រោគះស។ [ ] ម្រោអ្នសាញ� [ ] ចិនក�កង់ឺ [ ] ចិនកាតាង់ំ [ ] កូម្រោរួ ា [ ] អាដែមនើ [ ] រួសំើ� [ ] អារ៉ាបា ់ [ ] តាហាគ ឡុ�ក [ ] ម្រោវៀត្តណាម [ ] ហាែ សើ� [ ] ដែGរួម /កម�ុជា
ម្រោ(ជ្ជើសម្រោរួសភាសាណាមួយ (បសិនម្រោបើអ្ននកចង់់ឱ្យយម្រោយើង់ម្រោផើើព័ត្ត៌មានជ្ជូនអ្ននកជាភាសាម្រោផំង់ម្រោទ្យៀត្តម្រោ(�ពើភាសាអ្នង់់ម្រោគះស។ [ ] ម្រោអ្នសាញ� [ ] ចិន [ ] កូម្រោរួ ា [ ] អាដែមនើ [ ] រួសំើ� [ ] អារ៉ាបា ់ [ ] តាហាគ ឡុ�ក [ ] ម្រោវៀត្តណាម [ ] ហាែ សើ� [ ] ដែGរួម /កម�ុជា
ម្រោ(ជ្ជើសយកមួយ (បសិនម្រោបើអ្ននកចង់់ឲ្យយម្រោយើង់ម្រោផើើព័ត្ត៌មានម្រោ�អ្ននកជាទ្យ(មង់់ម្រោផំង់ម្រោទ្យៀត្តដែ�លអាចម្រោ(បើ(បាស់បាន។ [ ] អ្នកំរួព�មុធីំ [ ] សើ�ឌីើសំម្រោឡុង់ [ ] សើ�ឌីើទ្យិននន័យ [ ] អ្នកំរួស(មាប់អ្ននកពិការួដែភនក សូមទាំក់ទ្យង់ម្រោ�កាន់គម្រោ(មាង់ L.A. Care Health Plan តាមរួយៈម្រោលG 0-000-000-0000 (បសិនម្រោបើអ្ននក(ត្តវការួព័ត្ត៌មានជាទ្យ(មង់់ដែ�លអាចម្រោ(បើ(បាស់បានម្រោផំង់ពើអ្នែើដែ�លបានម្រោរួៀបរ៉ាប់ ម្រោ�ខាង់ម្រោលើ។ ម្រោយើង់ម្រោបើក�ំម្រោណ្ណើ រួការួ 24 ម្រោមាុ ង់ក�នង់មួយថ្ងៃ5ៃ 7 ថ្ងៃ5ៃក�នង់មួយសប្តាត ហ៍ រួមទាំង់ំ ថ្ងៃ5ៃ�ប់ស(មាក។ អ្ននកម្រោ(បើ(បាស់ TTY អាចទ្យូរួស័ពីម្រោ�ម្រោលG 711។
ម្រោត្តើអ្ននកម្រោធីើែការួដែ�រួឬម្រោទ្យ? [ ] បាទ្យ/ចាស [ ] ម្រោទ្យ ម្រោត្តើសហព័ទ្យរួធ បស់អ្ននកម្រោធីើែការួដែ�ឬម្រោទ្យ? [ ] បាទ្យ/ចាស [ ] ម្រោទ្យ
ម្រោរួៀបរ៉ាប់(គម្រោពទ្យយដែ5ទាំបឋម (Primary Care Physician, PCP) រួបស់អ្ននក៖
ម្រោលGទ្យូរួស័ពី PCP៖ ( )		អាសយដ្ឋាឋ ន PCP៖
ម្រោលGសមាគ ល់អ្ននកផតល់ម្រោសវា L.A. Care (មានម្រោរួៀបរ៉ាប់ម្រោ�ក�នង់បញ្ចូើជម្រោ�ម �អ្ននកផដល់ម្រោសវា)៖	(កមះ ម្រោពទ្យយ / IPA៖	ម្រោត្តើអ្ននកបច�ូបីននជាអ្ននកជ្ជំង់ឺរួបស់ម្រោវជ្ជជបណ្ណិា ត្តម្រោន�ដែមនម្រោទ្យ? [ ] បាទ្យ/ចាស [ ] ម្រោទ្យ
ម្រោលGទ្យូរួស័ពីដែGំទ្យើពើរួ៖ ( )		(បម្រោភទ្យម្រោលGទ្យូរួស័ពី៖ [ ] តាមផី� [ ] ចល័ត្ត
[ ] តាមរួយៈការួគូសធីើកម្រោលើ់(បអ្នប់ទាំង់ម្រោន� អ្ននកយល់(ពមអ្នន�ញ្ញាា ត្តឱ្យយ L.A. Care ទ្យំនាក់ទ្យំនង់ និង់(បា(ស័យទាំក់ទ្យង់ជាមួយអ្ននក រួមទាំង់ំ តាមរួយៈ ការួម្រោ�ទ្យូរួស័ពី ឬម្រោផើើសារួ ជាអ្នកំរួផង់ដែ�រួ។ អ្ននកអាចន�ង់ដែកដែ(បការួយល់(ពមម្រោន�បាន(គប់ម្រោពល ម្រោដ្ឋាយទាំក់ទ្យង់ម្រោ�កាន់ L.A. Care។
អាសយដ្ឋាឋ នអ្ន�ើដែមល៖
[ ] តាមរួយៈការួគូសធីើកម្រោលើ(បអ្នប់ទាំង់ម្រោន� អ្ននកយល់(ពមអ្នន�ញ្ញាា ត្តឱ្យយ L.A. Care ទ្យំនាក់ទ្យំនង់ និង់(បា(ស័យទាំក់ទ្យង់ជាមួយអ្ននកតាមអ្ន�ើដែមល។ អ្ននកន�ង់បនតទ្យទ្យួលបានព័ត្ត៌មានអ្នំពើ គម្រោ(មាង់សំខាន់ៗតាមសំប�(ត្តថ្ងៃ(បសណ្ណើ យ៍។ អ្ននកអាចន�ង់ដែកដែ(បការួយល់(ពមម្រោន�បាន(គប់ម្រោពល ម្រោដ្ឋាយទាំក់ទ្យង់ម្រោ�កាន់ L.A. Care Medicare Plus តាមរួយៈម្រោលG 0-000-000-0000 TTY 711។

ម្រោ�ម �ម្រោពញថ្ងៃនប�គគលទ្យំនាក់ទ្យំនង់ក�នង់ម្រោពលមានអាសនន៖	ម្រោលGទ្យូរួសពីទ្យំនាក់ទ្យំនង់ក�នង់ម្រោពលមានអាសនន៖ ( )
អ្ន�ើដែមលទ្យំនាក់ទ្យំនង់ក�នង់ម្រោពលមានអាសនន៖	ទ្យំនាក់ទ្យំនង់ជាមួយអ្ននកទ្យទ្យួលផល៖

ណើសំចុះក្នុរ��ញ្ហាជាក្នុ់អាំ@�ចុះីា�់ឯក្នុជំßភាា@

មជ្ជឈមណ្ណា លស(មាប់ម្រោសវា Medicare & Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) (បមូលព័ត្ត៌មានពើគម្រោ(មាង់ Medicare ម្រោ�ើមីើតាមដ្ឋានការួច��ម្រោ�ម �រួបស់អ្ននកទ្យទ្យួល ផលម្រោ�កន�ង់គម្រោ(មាង់ Medicare Advantage (MA) ដែកលមអការួដែ5ទាំំ និង់ស(មាប់ការួទ្យូទាំត្ត់អ្នត្ត(បម្រោ�ជ្ជន៍ Medicare។ ដែផនក 1851 ថ្ងៃនចាប់រួបបសនិតស�Gសង់គម និង់(កមចាប់បទ្យបញ្ចូត្តា ិតសហព័នធ (Code of Federal Regulation, CFR) 42 ដែផនក 422.50 និង់ 422.60 អ្នន�ញ្ញាា ត្តឲ្យយមានការួ(បមូលព័ត្ត៌មានម្រោន�។ CMS អាចន�ង់ម្រោ(បើ(បាស់ ផំពែផាយ និង់ម្រោដ្ឋា��ូរួទ្យិននន័យច��ម្រោ�ម �ពើអ្ននកទ្យទ្យួលផល

Medicare �ូចមានដែចង់ម្រោ�ក�នង់(បព័នធថ្ងៃនការួជ្ជូន�ំណ្ណ� ង់អ្នំពើកំណ្ណត្ត់(តា (System of Records Notice, SORN) “ឱ្យស5មានម្រោវជ្ជជបញ្ញាជ រួបស់គម្រោ(មាង់ Medicare Advantage (XXXx)” (បព័នធម្រោលG 09-70-0588។ ការួម្រោ�ើះយត្តបរួបស់អ្ននកចំម្រោ��ទ្យ(មង់់ដែបបបទ្យម្រោន� គឺជាការួស័(គចិត្តត។ បុ�ដែនត ការួមិនម្រោ�ើះយត្តប អាចន�ង់បុ��ល់�ល់ការួច��ម្រោ�ម �ម្រោ�កន�ង់គម្រោ(មាង់ម្រោន�។

@�័ ៌6ាßជំំßួយភាុាក្នុ់ង់ារ
ម្រោ�ម �ភាន ក់ងារួ៖	# អាជាើ ប័ណ្ណណភាន ក់ងារួ៖
ម្រោលGទ្យូរួស័ពីភាន ក់ងារួ៖	អាសយដ្ឋាឋ នអ្ន�ើដែមលរួបស់ភាន ក់ងារួ៖
កាលបរួម្រោចទ្យទ្យទ្យួលរួបស់ភាន ក់ងារួ៖	កាលបរួម្រោចទ្យស�ពលភាពដែ�លបានម្រោសើរួបស់ភាន ក់ងារួ៖

H1224_2024_MedProd_EnrllmntFrm _C_Appproved_KH_KH

LA4169 08/24

ពណ្ណ៌ ម្រោលឿង់ – សំម្រោ�ចមង់

ពណ្ណ៌ ស – សំម្រោ�ចមង់គម្រោ(មាង់ L.A. Care Health Plan

រួបស់អ្ននកដ្ឋាក់�កយសំ� (រួកាទ្យកទ្យ(មង់់ដែបបបទ្យម្រោន�ស(មាប់ជាកំណ្ណត្ត់(តារួបស់អ្ននក)