ឈ្មោះអតិថិជន៖ ________________________________ លេខសម្គាល់អតិថិជន DMH#៖ _____________________ ក្រមច្បាប់ស្តីអំពីសង្គមកិច្ច និងស្ថាប័នរបស់រដ្ឋ California ផ្នែក 5709 បញ្ជាក់ថាបុគ្គលដែលទទួល បានសេវាកម្មសុខភាពផ្លូវចិត្តនៅក្នុងខោនធី Los Angeles ដែលដំណើការដោយ...

ON AGENCY LETTERHEAD

កិច្ចព្រមព្រៀងអំពីកាតព្វកិច្ចហិរញ្ញវត្ថុ

ឈ្មោះអតិថិជន៖ ________________________________ លេខសម្គាល់អតិថិជន DMH#៖ _____________________

ក្រមច្បាប់ស្តីអំពីសង្គមកិច្ច និងស្ថាប័នរបស់រដ្ឋ California ផ្នែក 5709 បញ្ជាក់ថាបុគ្គលដែលទទួល បានសេវាកម្មសុខភាពផ្លូវចិត្តនៅក្នុងខោនធី Los Angeles ដែលដំណើការដោយ ឬនៅមជ្ឈមណ្ឌល ដែលបានចុះកិច្ចសន្យា អាចទទួល​ខុស​ត្រូវ​ចំពោះ​ថ្លៃ​សេវា​ទាំង​នោះ​ទៅ​តាម​លទ្ធភាព​ក្នុង​ការ​បង់​ប្រាក់​របស់​ពួកគេ។ បន្ទាប់ពីការវាយតម្លៃស្ថានភាពហិរញ្ញវត្ថុរបស់អ្នកហើយ មានសេចក្ដីសម្រេចទៅលើការ ទទួលខុសត្រូវផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុរបស់អ្នក ដូចបានបង្ហាញនៅទីនេះ។

ការទទួលខុសត្រូវផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុប្រចាំឆ្នាំ = $0.00 ផ្អែកលើចំណូល និង/ឬ Medi-Cal ដោយមិនមាន ចំណែកនៃការចំណាយ

- ឬ -

ផ្អែកលើតារាង​ថ្លៃសេវា​ដែលកំណត់ដោយរដ្ឋ California ការទទួលខុសត្រូវផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុប្រចាំឆ្នាំ របស់អ្នក សម្រាប់រយៈពេលចាប់ផ្ដើមពី ________________________ ទៅដល់ ________________________ គឺចំនួន $ ___________________ ឬតម្លៃសេវាថែទាំជាក់ស្ដែង មួយណាដែលតិចជាង។

ការផ្លាស់ប្ដូរស្ថានភាពហិរញ្ញវត្ថុ៖ អ្នកត្រូវបានទាមទារឱ្យជូនដំណឹងដល់អ្នកផ្តល់សេវាទាំងអស់ភ្លាមៗ នៅ ពេលដែលមានការផ្លាស់ប្តូរស្ថានភាពហិរញ្ញវត្ថុរបស់អ្នក ដូចជាការផ្លាស់ប្តូរស្ថានភាពការងារ ប្រាក់ចំណូល ជំនួយជាសាច់ប្រាក់ (ឧទាហរណ៍៖ ប្រាក់ចំណូលបន្ថែមពីរបបសន្ដិសុខសង្គម [SSI] ប្រាក់ចំណូលសម្រាប់ ពិការភាពពីរបបសន្ដិសុខសង្គម [SSDI] ជំនួយសង្គ្រោះទូទៅ [GR] ជាដើម) ឬនៅពេលដែលមានការផ្លាស់ ប្ដូរការធានារ៉ាប់រង Medi-Cal, Medicare ឬការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀត។ នៅពេលមានការផ្លាស់ ប្ដូរស្ថានភាពហិរញ្ញវត្ថុ ឬការធានារ៉ាប់រង អ្នកត្រូវតែធ្វើការវាយតម្លៃឡើងវិញ ដើម្បីកំណត់ថាតើ កាតព្វកិច្ចផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុរបស់អ្នក សម្រាប់រយៈពេលដែលនៅសល់នៃរយៈពេលការទទួលខុសត្រូវផ្នែកហិរញ្ញ វត្ថុប្រចាំឆ្នាំនេះបានផ្លាស់ប្តូរដែរឬទេ។ ការខកខានមិនបានផ្ដល់ដំណឹងដល់អ្នកផ្ដល់សេវាអំពីការផ្លាស់ប្ដូរ ស្ថានភាពហិរញ្ញវត្ថុ ឬការធានារ៉ាប់រង អាចធ្វើឱ្យអ្នកត្រូវបង់ថ្លៃសេវា ដែលអ្នកបានទទួលទាំងស្រុង។

• នៅក្នុងករណីការទទួលខុសត្រូវផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុប្រចាំឆ្នាំរបស់អ្នកលើសពីតម្លៃសេវាថែទាំជាក់ស្ដែង អ្នកអាចនឹងឈប់បង់ប្រាក់ប្រចាំខែរបស់អ្នក នៅពេលដែលការចំណាយលើការថែទាំជាក់ ស្ដែងត្រូវបានបង់ពេញ។

ខ្ញុំយល់ថាតាមរយៈការចុះហត្ថលេខាលើកិច្ចព្រមព្រៀងនេះ វាជាទំនួលខុសត្រូវរបស់ខ្ញុំក្នុងការបង់ប្រាក់ប្រចាំខែ សម្រាប់ការទទួលខុសត្រូវផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុប្រចាំឆ្នាំ ហើយរាយការណ៍ពីការផ្លាស់ប្តូរហិរញ្ញវត្ថុ និង/ឬការធានារ៉ាប់រង សុខភាពរបស់ខ្ញុំភ្លាម។

កិច្ចព្រមព្រៀងបង់ប្រាក់៖ យើងបានយល់ព្រមឱ្យអ្នកបង់ប្រាក់ប្រចាំខែដើម្បីសងបំណុលនេះ។ អ្នកបានយល់ព្រមបង់ប្រាក់ចំនួន $______________ ក្នុងមួយខែសម្រាប់រយៈពេល _________ ខែ។

ហត្ថលេខារបស់អតិថិជន/ភាគីដែលទទួលខុសត្រូវ		កាលបរិច្ឆេទ
ហត្ថលេខារបស់អ្នកតំណាងកម្មវិធី		កាលបរិច្ឆេទ

Financial Obligation Agreement – Khmer (Rev. 9/1/2023) – NGA