អង្គការសហការអន្តរជាតិកម្ពុជា ហៅកាត់ថា “អាយ ស៊ី ស៊ី/ ICC” គឺជាអង្គកគ្រិស្តបរិស័ទក្នុង ស្រុកដែលប្តេជ្ញាចិត្តជួយសហគមន៍ដែលត្រូវបានគេយកចិត្តទុកដាក់តិចតួច។ អង្គករសហករ អន្តរជាតិកម្ពជាមានភ្នាក់ងារ សមាជិកចំនូន៥៖ Cambodia Action (អតីតSAO Cambodia...
កិច្ចព្រមព្រៀងរវាង
អង្គការសហការអន្តរជាតិកម្ពុជា
គម្រោងកាត់បន្ថយភាពក្រីក្រតាមរយៈការពង្រឹងស្មារតីសហគមន៏ជនបទ
និង
មន្ទីរកសិកម្ម ខេត្តព្រៃវែង
អង្គការសហការអន្តរជាតិកម្ពុជា ហៅកាត់ថា “អាយ ស៊ី ស៊ី/ ICC” គឺជាអង្គកគ្រិស្តបរិស័ទក្នុង ស្រុកដែលប្តេជ្ញាចិត្តជួយសហគមន៍ដែលត្រូវបានគេយកចិត្តទុកដាក់តិចតួច។ អង្គករសហករ អន្តរជាតិកម្ពជាមានភ្នាក់ងារ សមាជិកចំនូន៥៖ Cambodia Action (អតីតSAO Cambodia ចក្រភពអង់គ្លេស) FELM (ហ្វាំងឡង់) Interact (ស៊ុយអែត) Normisjon (ន័រវែស) និង SIL International។ ភា្នក់ងរសមាជិកទាំងនេះបានចូលរួម កិច្ចកអភិវឌ្ឍន៍ក្នុងកម្ពជាចប់តាំងពីឆ្នាំ ១៩៩១ ដែលដំបូងឡើយចូលរួមជាមួយអង្គការ World Concern ប៉ុនន្តែចប់តាំង ពីឆ្នាំ២០០១ មកបានក្លយជាអង្គករសហកាអន្តរជាតិកម្ពុជា (បង្កើតដោយដៃគូពាក់ព័ន្ធ) និងបានចុះបញ្ជីក្នុង ក្រសួងការបរេទស។ អស់រយៈពេលជាច្រើនឆ្នាំ អង្គករសហករអន្តរជាតិកម្ពុជា បានដំណើរ ករគម្រោងជាច្រើនដោយផ្តោតទៅលើ ការអភិវឌ្ឍន៍សហគមន៍ កសិកម្ម សុខភាព ការអភិវឌ្ឍ ភាសាសម្រាប់ជនជាតិភាគតិច និងបង្កើន ក្រុមជុំនុំ។ល។
មន្ទីកសិកម្ម ខេត្តព្រៃវែង ហៅកាត់ថា PDA-PVG មានជំនាញ និងឯកទេស និងដើរតួរ យ៉ាងសំខាន់មួយក្នុងការអភិវឌ្ឍន៍ និងធ្វើឲ្យប្រសើរឡើងនូវជីវភាពរស់នៅរបស់ប្រជាពលរដ្ឋ តំបន់ជនបទក្នុងខេត្តព្រៃវែង។
ការបរិយាយអំពីគម្រោង
គម្រោងកាត់បន្ថយភាពក្រីក្រតាមរយៈការពង្រឹងស្មារតីសហគមន៏ជនបទ ហៅកាត់ថាគម្រោង (អាយ ស៊ី ស៊ី - ផាស/ ICC-PARCE) ត្រូវបានផ្តល់ការគាំទ្រថវិកាពី ប្រទេសដាណាម៉ាក (Danmission) និង ប្រទេសន័រវេស (Normisjion)។ ស្នាក់ការកណ្តាលនៃអង្គការសហការអន្តរជាតិ កម្ពុជា គឺស្ថិតនៅផ្ទះលេខ១សេ ភូមិត្នោតជ្រុំ ផ្លូវ៣៧១ សង្កាត់បឹងទំពុន ខ័ណ្ឌមានជ័យ ក្រុង ភ្នំពេញ។ ចំពោះគម្រោង អាយ ស៊ី ស៊ី - ផាស មានបុគ្គលិកចំនូន១៧នាក់ ស្ត្រី ៧នាក់ មានទីស្នាក់ ការការិយាល័យគម្រោង គឺស្ថិតនៅភូមិព្រៃមាស ឃុំអង្គរាជ្យ ស្រុកព្រះស្តេច ខេត្តព្រៃវែង ហើយបាននឹងកំពុងប្រតិបត្តិការ ក្នុងតំបន់គោលដៅ គឺនៅឃុំបន្ទាយចក្រី ព្រះស្តេច រាធរ និងឃុំ សេនារាជ្យឩត្តម ស្រុកព្រះស្តេច ខេត្តព្រៃវែង។ ទិសដៅរួមរបស់គម្រោងគឺៈ សហគមន៍ដែលត្រូវ បានគេយកចិត្តទុកដាក់តិចតួច គ្រួសារក្រីក្រ និងក្រីក្រខ្លាំង នៅក្នុងឃុំបន្ទាយចក្រី ព្រះស្ដេច រាធរ និង សេនារាជឧត្តម ក្នុងស្រុក ព្រះស្ដេច ខេត្តព្រៃវែង ត្រូវបានពង្រឹងស្មារតីឲ្យចេះផលិតស្បៀង អាហារ និងរកប្រាក់ចំណូលឲ្យ បានគ្រប់គ្រាន់ ដើម្បីបំពេញតម្រូវការផ្ទាល់ខ្លួនរបស់ពួកគេ និង ទទួលយកបទពិសោធ ដើម្បីធ្វើឲ្យគ្រួសារមានភាពប្រសើរ ឡើងទាំងផ្នែករូបវ័ន្ត និងគំនិតស្មារតី។ ថេរៈវេលាគម្រោងគឺរយៈពេល ៣ឆ្នាំ (០២ កក្កដា ២០១២ ដល់ ៣០ មិថុនា ២០១៥)។
បុព្វកថា
មន្ទីកសិកម្ម ខេត្តព្រៃវែង និងអង្គការសហការអន្តរជាតិកម្ពុជា គម្រោង អាយស៊ីស៊ី-ផាស នឹងធ្វើជាដៃគូរ ដើម្បីអនុវត្តនូវសកម្មភាពផ្នែកអភិវឌ្ឍន៍សហគមន៍ (សកម្មភាពគម្រោង ទាក់ទងនឹងការអភិវឌ្ឍន៏និងពង្រឹងសមត្ថភាពសហគមន៏ - (ក្រុមសន្សំ សុខភាព បឋម/ អនាម័យ/ទឹកស្អាត សហគមន៏អ.ភិកសិកម្ម ពង្រឹងសមត្ថភាពគ.អ.ភ អជ្ញាធរ…) ផ្នែកកសិកម្ម (សកម្មភាព គម្រោងទាក់ទងនឹងបង្កើនបា្រក់ចំណូលគ្រួសារ-(ជំនួយខ្នាតតូច កសិកម្ម: -ស្រូវ សត្វ ដំណាំ/បន្លែ ត្រី ជន្លេន …) និងសកម្មភាពម្រោងទាក់ទងនឹងកាត់បន្ថយភាពហានិភ័យនៃ គ្រោះមហន្តរាយធម្មជាតិផ្សេងៗ….ក្នុងតំបន់គោលដៅរបស់គម្រោង។
មន្ទីកសិកម្ម ខេត្តព្រៃវែង និងអង្គការសហការអន្តរជាតិកម្ពុជា គម្រោង អាយស៊ីស៊ី-ផាស នឹងនាំមកនូវជំនាញ ឯកទេស និងចំណេះដឹង ដើម្បីធ្វើឲ្យទទួលបាននូវជោគជ័យ ចំពោះភាពជាដៃគូរ លទ្ធផលសំរេចបាននៃវត្ថុបំណងរបស់គម្រោង។
កិច្ចព្រមព្រៀងនេះមានបំណង ដើម្បីដាក់ចេញនូវការទទួលខុសត្រូវដែលពាក់ព័ន្ធ របស់មន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង និងអង្គការសហការអន្តរជាតិកម្ពុជា គម្រោង អាយស៊ីស៊ី-ផាស។
មន្ទីអភិវឌ្ឍន៍ជនបទខេត្តព្រៃវែង យល់ព្រម
ទូទៅ
ធ្វើកិច្ចសហការជាមួយអង្គការសហការអន្តរជាតិកម្ពុជា និងអនុវត្តសកម្មភាពដោយយោង ទៅតាមគម្រោងអាយ ស៊ី ស៊ី - ផាស ដែលផ្តល់ឲ្យក្នុងកិច្ចសន្យានេះ ដោយធនធាននិង ថវិកាការកំណត់ទៅឲ្យមន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង។
ផ្តល់ឲ្យនូវរាល់ឯកសារស្តីអំពីគោលនយោលបាយ និងនិយាមនីតិវិធីដែលពាក់ព័ន្ធនឹង ការអនុវត្តសកម្មភាពគម្រោងអាយស៊ីស៊ី-ផាស ដែលអនុវត្តដោយមន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង បើសិនមានការស្នើរសុំដោយគម្រោងអាយស៊ីស៊ី-ផាស ។
សហកាជាមួយគម្រោងអាយស៊ីស៊ី-ផាស ក្នុងការត្រួតពិនិត្យ និងវាយតំលៃការអនុវត្ត សកម្មភាពរបស់គម្រោង។
បុគ្គលិក
នៅតែទទួលខុសត្រូវផ្នែកត្រួតពិនិត្យ និងផ្នែករដ្ឋបាលចំពោះមន្រីដែលបំរើការងារឲ្យ គម្រោង។
ផ្តល់មន្ត្រីមកពីមន្ទីកសិកម្ម ឬមន្ត្រីមកពីការិយាល័យកសិកម្មស្រុកដែល មានឯកទេស ជំនាញ និងចំណេះដឹងក្នុងការគាំទ្រ និងអនុវត្តសកម្មភាពផ្នែកអភិវឌ្ឍន៍សហគមន៍ (សកម្មភាពគម្រោងទាក់ទងនឹងការអភិវឌ្ឍន៏និងពង្រឹង សមត្ថភាពសហគមន៏ - (ក្រុមសន្សំ សុខភាព បឋម/អនាម័យ /ទឹកស្អាត សហគមន៏អ.ភិកសិកម្ម ពង្រឹង សមត្ថភាពគ.អ.ភ អជ្ញាធរ…) ផ្នែកកសិកម្ម (សកម្មភាពគម្រោងទាក់ទងនឹងបង្កើនបា្រក់ ចំណូលគ្រួសារ-(ជំនួយខ្នាតតូច កសិកម្ម: -ស្រូវ សត្វ ដំណាំ/បន្លែ ត្រី ជន្លេន …) និងសកម្មភាពគម្រោង ទាក់ទងនឹងកាត់បន្ថយភាព ហានិភ័យនៃគ្រោះមហន្តរាយធម្មជាតិផ្សេងៗ….ក្នុងតំបន់ គោលំដៅរបស់គម្រោង។
ត្រូវប្រាកដថាមន្ត្រីមកពីមន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង ប្រត្តិបត្តិ ការទទួលខុសត្រូវរបស់ ខ្លួនប្រកបដោយគុណភាព និងប្រសិទ្ធិភាព ដោយយោងតាមសកម្មភាពដែលបាន ព្រមព្រៀង និងរាល់ក្រិតក្រម ទិសដៅ និងនីតិវិធី ដែលទាក់ទងសន្តិសុខ និងកន្លែង អនុវត្តការងារដែលគ្រប់គ្រងដោយអង្គកាសហកាអន្តរជាតិកម្ពុជា។
អង្គកាសហកាអន្តរជាតិកម្ពុជាមិនទទួលខុសត្រូវចំពោះការធានារ៉ាប់រង ផ្នែកណាមួយ ឡើយចំពោះមន្ត្រីមកពីមន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង រឺការិយាល័យកសិកម្ម ស្រុកដែលបំពេញ ការងារក្នុងកិច្ចសន្យានេះ។
ត្រូវចាត់វិធានការភ្លាម ដើម្បីដោះស្រាយបញ្ហាក្រមសីលធម៌ផ្សេងៗដែលរកឃើញដោយ អង្គកាសហកា។ អង្គកាសហកានឹងស្នើរសុំឲ្យចាត់វិធានការក្រមសីលធម៌ផ្សេងៗរួម បញ្ចូលទាំងការផ្លាស់ប្តូរមន្ត្រីកសិកម្មខេត្ត រឺការិយាល័យកសិកម្មស្រុកចេញពីគម្រោង។
មន្ត្រីទាំងអស់របស់មន្ទីកសិកម្ម នឹងនៅតែឋិតក្រោមការគ្រប់គ្រងរបស់មន្ទីរ ហើយរាល់ការ ចាត់វិធានការណ៍ត្រូវធ្វើឡើង ដោយយោងទៅតាមគោលនយោបាយ និងនីតិវិធី របស់មន្ទីកសិកម្ម ខេត្តព្រៃវែង។
របាយការណ៍
ត្រូវរៀបចំផែនការការងារដោយយោងតាមទំហំការងារសង្ខេប នៃសកម្មភាពទាក់ទង នឹងផ្នែកអភិវឌ្ឍន៍សហគមន៍ (សកម្មភាពគម្រោងទាក់ទង នឹងការអភិវឌ្ឍន៏និងពង្រឹង សមត្ថភាពសហគមន៏ - (ក្រុមសន្សំ សុខភាព បឋម/អនាម័យ /ទឹកស្អាត សហគមន៏អ.ភិកសិកម្ម ពង្រឹងសមត្ថភាពគ.អ.ភ អជ្ញាធរ…) ផ្នែកកសិកម្ម (សកម្មភាពគម្រោងទាក់ទងនឹងបង្កើនបា្រក់ចំណូលគ្រួសារ-(ជំនួយខ្នាតតូច កសិកម្ម: -ស្រូវ សត្វ ដំណាំ/បន្លែ ត្រី ជន្លេន …) និងសកម្មភាពម្រោងទាក់ទងនឹងកាត់បន្ថយភាព ហានិភ័យនៃគ្រោះ មហន្តរាយធម្មជាតិ ផ្សេងៗ….ក្នុងតំបន់គោលដៅរបស់គម្រោង។
ត្រូវធ្វើរបាយការណ៍ការងារដែលបានអនុវត្តន៍សំរាប់អង្គការសហកាអន្តរជាតិគម្រោង -ផាស ហើយផ្ញើរមកប្រធានគម្រោងអាយ ស៊ី ស៊ី-ផាស។
រាល់ឯកសារទាំងអស់ ដែលផ្តល់ឲ្យមន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង ដោយអង្គការសហកា គម្រោង-ផាស នៅតែជាកម្មសិទ្ធរបស់សហកាអន្តរជាតិកម្ពុជា ហើយមិនត្រូវបាន ចែករំលែកទៅឲ្យអង្គការដ៍ទៃទៀតដោយពុំមានការយល់ព្រមពីអង្គការសហការឡើយ។
អង្គកាសហកាអន្តរជាតិកម្ពុជា(អាយ ស៊ី ស៊ី)គម្រោង-ផាស យល់ព្រម
ទូទៅ
ធ្វើកិច្ចសហការជាមួយ មន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង ដើម្បីអភិវឌ្ឍន៍សកម្មភាពទាក់ទងនឹង សកម្មភាពផ្នែកអភិវឌ្ឍន៍សហគមន៍ (សកម្មភាព គម្រោងទាក់ទងនឹងការអភិវឌ្ឍន៏ និងពង្រឹងសមត្ថភាពសហគមន៏ - (ក្រុមសន្សំ សុខភាព បឋម/អនាម័យ /ទឹកស្អាត សហគមន៏អ.ភិកសិកម្ម ពង្រឹងសមត្ថភាពគ.អ.ភ អជ្ញាធរ…) ផ្នែកកសិកម្ម (សកម្មភាព គម្រោងទាក់ទងនឹងបង្កើនបា្រក់ចំណូលគ្រួសារ-(ជំនួយខ្នាតតូច កសិកម្ម: -ស្រូវ សត្វ ដំណាំ/បន្លែ ត្រី ជន្លេន …) និងសកម្មភាពម្រោងទាក់ទងនឹងកាត់បន្ថយភាពហានិភ័យនៃ គ្រោះមហន្តរាយធម្មជាតិ ផ្សេងៗ….ក្នុងតំបន់គោលដៅរបស់គម្រោង។
ថវិកា
មិនមានការគាំទ្រជាប្រាក់ខែ ដល់បុគ្គលិករបស់មន្ទីកសិកម្មទេ ពីព្រោះ បុគ្គលិកនៅ តែជាបុគ្គលិករបស់មន្ទីរ។ អង្គការសហការនឹងផ្តល់ប្រាក់ឧបត្ថមចំនួន ១០ដុល្លាក្នុងមួយថ្ងៃ (សំរាប់សកម្មភាពផ្សព្វផ្សាយ រឺបណ្តុះបណ្តាលផ្សេងៗ) និង១៥ ដុល្លាក្នុងមួយថ្ងៃ (សំរាប់អ្នកជំនាញផ្សេងៗ (ការចូលរួមវាយត្រួតពិនិត្យ រឺវាយតំលៃ គូរប្លង់ប្រឡាយ រឺបង្គន់ រឺពនិត្យគុណភាពសាងសង់ ។ល។) សំរាប់បុគ្គលិកម្នាក់ ដើម្បីចំណាយលើការ ប្រើប្រាស់ម៉ូតូ ប្រេងសំាង ការថែទាំជួសជុលម៉ូតូ និងការហូបចុកប្រចាំថ្ងៃ។ ប្រាក់ឧបត្ថម្ភនេះនឹងត្រូវផ្តល់ឲ្យសំរាប់តែថ្ងៃដែលបុគ្គលិកមន្ទីកសិកម្មបានធ្វើការឲ្យគម្រោង អាយ ស៊ី ស៊ី-ផាស ដែលស្នើរសុំដដោយ គម្រោងអាយ ស៊ី ស៊ី-ផាស ប៉ុណ្ណោះ។
រាល់ការចំណាយលើការអនុវត្តន៍សកម្មភាពរបស់គម្រោងអាយ ស៊ី ស៊ី-ផាស ដូចដែល បានភ្ជាប់ជាមួយនូវផែនការសកម្មភាព និងផែនការថវិការ នឹងត្រូវទូទាត់សងវិញដោយ គម្រោងអាយស៊ីស៊ី-ផាស ក្រោយពីបានទទួលនឹងយល់ព្រម ដោយប្រធានគម្រោង អាយស៊ីស៊ី-ផាស លើរបាយការណ៍ និងវិក័យបត្រដែលបានដាក់ជូន។
គម្រោងអាយស៊ីស៊ី-ផាស អាចផ្តល់ថវិកាបុរេប្រទានប្រចាំខែ ដល់មន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង សំរាប់ការអនុវត្តសកម្មភាព ដូចដែលមានភ្ជាប់ជាមួយនូវផែនការ សកម្មភាព និងផែនការណ៍ថវិក។ រាល់បុរេប្រទានត្រូវផ្តល់ជូនជាមួយមូលប្បទានប័ត្រ ទៅបុគ្គលិកមន្ទី កសិកម្មណាម្នាក់ដែលមានការចាត់តាំងជាលាយល័ក្ខអក្សរ ដោយលោកប្រធាន មន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង។ បុរេប្រទាមប្រចាំខែត្រូវទូទាត់ នៅមុនថ្ងៃ២៧ នៃខែ នីមួយៗ ដោយភ្ជាប់ជាមួយនូវរបាយការណ៍ចំណាយ និងវិក័យ ប័ត្រដែលយល់ព្រមដោយ ប្រធានគម្រោងអាយស៊ីស៊ី-ផាស។
ការគាំទ្របុគ្គលិក
ដាក់ជូននូវការស្នើសុំបុគ្គលិកដល់មន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង ដើម្បីធ្វើការជាមួយគម្រោង អាយស៊ីស៊ី-ផាស នៅពេលដែលត្រូវការដោយភ្ជាប់ជាមួយនូវផែនការលំអិត។
ពិនិត្យប្រវត្តរូបសង្ខេបរបស់មន្ត្រីមន្ទីកសិកម្មខេត្ត ដែលបានចារយល់ព្រមពីប្រធាន មន្ទីកសិកម្មហើយការជ្រើសរើសបុគ្គលិកត្រូវធ្វើឡើងដោយស្មើរភាព និងតម្លាភាពចំពោះ បេក្ខជនបុគ្គលិក ដើម្បីមកធ្វើការជាមួយគម្រោងអាយស៊ីស៊ី-ផាស។
ផ្តល់ការពង្រឹងសមត្ថភាព និងគាំទ្រដល់បុគ្គលិកមន្ទីរឺការិយាល័យកសិកម្មស្រុក ខេត្ត ក្នុងករណីចាំបាច់។
ជួយគាំទ្រការធ្វើផែនការការងារ ដើម្បីអនុវត្តន៍សកម្មភាពតាមតំរូវការ។
លក្ខខ័ណ្ឌទូទៅ
ការប្រែប្រួល
ការប្រែប្រួលត្រូវរៀបចំឡើងជាលាយល័ក្ខអក្សរដោយមានការចុះហត្ថលេខា យល់ព្រមដោយភាគីទាំងពីរ។ ទោះជាយ៉ាងណាក៍ដោយរាល់ការផ្លាស់ប្តូរ រឺកែប្រែត្រូវតែមានការយល់ព្រមជាលាយល័ក្ខអក្សរជាមុន។
កិច្ចព្រមព្រៀងនេះនឹងត្រូវបានបពា្ចប់ នៅពេលណាមួយដោយសារមូលហេតុ ការជួបបញ្ហា ខ្វះថវិកា គោលនយោបាយរបស់រដ្ឋាភិបាល រឺការបញ្ចប់គម្រោងមុន កាលកំណត់។
ការអនុវត្តន៍ច្បាប់
មន្ទីកសិកម្ម ខេត្តព្រៃវែង និងអង្គកាសហកាអន្តរជាតិកម្ពុជាគម្រោង-ផាស បានសង្ឃឹម ថានឹងប្រព្រឹត្តិស្របតាមច្បាប់នៃព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា ក្នុងការអនុវត្តកិច្ចព្រមព្រៀង នេះ។ ការបរាជ័យ ឬខកខានក្នុងរឿងនេះ នឹងធ្វើឲ្យកិច្ចព្រមព្រៀងចាត់ជាមោឃៈ។
រាល់ការទំនាក់ទំនងនិងឯកសារដែលដាក់ជូនគម្រោងអាយស៊ីស៊ី-ផាស ឬមន្ទីកសិកម្ម ខេត្តព្រៃវែង នឹងត្រូវថឲធ្វើជាភាសាខ្មែរ និង/ឬភាសាអង់គ្លេស។
ការបញ្ឈប់កិច្ចព្រមព្រៀង
កិច្ចព្រមព្រៀងអាចត្រូវធ្វើការបញ្ចប់ ដោយភាគីណាមួយក៍បាន ដោយផ្តល់ដំណឹងជា លាយល័ក្ខអក្សរយ៉ាងហោចណាស់ ក្នុងរយៈពេល៣០ថ្ងៃមកការិយាល័យរៀងៗខ្លួនដោយ៖
ដោយមានវិវាទដែលមិនអាចដោះស្រាយបាន
ថវិកត្រូវបានកាត់បន្ថយ ពន្យាពេល ឬបញ្ចប់ដោយម្ចាស់ជំនួយ
សុពលភាពនៃកិច្ចព្រមព្រៀង
កិច្ចព្រមព្រៀងនេះនឹងមានប្រសិទ្ធិភាពចាបើពីថ្ងៃទី ០២ ខែកក្កដា ឆ្នាំ ២០១២ ដល់ថ្ងៃទី ៣០ ខែមិថុនា ឆ្នាំ ២០១៥។
កិច្ចព្រមព្រៀងនេះត្រូវបានពិនិត្យ និងឯកភាព។
យល់ព្រមដោយៈ
មន្ទីកសិកម្មខេត្តព្រៃវែង អង្គការសហកាអន្តរជាតិកម្ពុជាគម្រោង-ផាស
ឈ្មោះ........................................................ ឈ្មោះ...................................................
ហត្ថលេខា.................................................. ហត្ថលេខា.............................................
កាលបរិច្ឆេទ............................................... កាលបរិច្ឆេទ..........................................
Page 6 of 6