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하🕔카드회원여행보험
(약관분류코드 : 8620-0000-20240101)
※ 이 약관은 관련 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.
현대해상
약관 사용 가🕔드
보험약관이란? 보험약관은 가입하신 보험계약에 대하여 계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리와
의무를 규정하고 있습니다.
특히, 보험금 지급이나 보험료납입 관련 등 중요사항에 대한 자세한 설명이 담겨 있으니 반드시 확인하시기 바랍니다.
한눈에 보는 현대해상 약관 구성
더 자세히 알기 쉬운
약관 간편 설명서 | 보통약관 | 특별약관 | 별표 및 |
인용 법규 | |||
다소 생소한 | 보험계약에서 | 보통약관에서 | 약관이해를 |
보험약관을 보다 쉽게 | 기본계약을 | 정한 기본적인 | 돕기 위한 |
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유의사항 등 | 정해놓은 기본 | 가입한 | 자료입니다. |
보험약관의 일반적인 | 약관입니다. | 보장내용 등 | |
내용을 담았습니다. | 필요한 사항을 | ||
추가 안내하는 | |||
약관입니다. |
【 유의사항 】 【 용어해설 】 【 예시안내 】 【 관련법규 】
설명을 위해 참고하세요!
약관 해당 조항에
덧붙여 계약자가 유의하여 할 사항에 대해 안내해 드립니다.
약관 내용과 관련된 어려운 법률·금융 용어를 쉽게 풀어 안내해 드립니다.
도표, 그림,
계산법 활용 등의 예시를 통하여 쉽게 풀이하여 설명해 드립니다.
약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세하게 안내해 드립니다.
기타 문의사항 가입하신 계약관련 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xx.xx.xx) 또는 고객콜센터 1588-5656 를 통해 더욱 편리하게 문의하실 수
있습니다.
약관 간편 설명서
주요내용
1. 보험용어 해설 3
2. 주요내용 요약서 4
3. 계약자 유의사항 9
4. 보험금 청구 및 지급절차 안내 10
5. 자주 발생하는 민원 예시 12
6. 약관에서 궁금사항 쉽게 찾기 13
약관 간편 설명서
1. 보험용어해설
용 어 해 설
보험약관 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것입니다.
보험증권 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자께 드리는 증서를 말합니다.
보험가액
재산보험에 있어 피보험 이익을 금전으로 평가한 금액으로 보험목적에 발생할 수 있는 최대 손해액을 말합니다.
(회사가 실제 지급하는 보험금은 보험가액을 초과할 수 없습니다)
보험가입금액 회사와 계약자간에 약정한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 지급할 최대 보험금을 말합니다.
보상한도액 회사와 계약자간에 약정한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 책임지는 금액의 최대 한도를 말합니다.
자기부담금 보험사고로 인하여 발생한 손해에 대하여 계약자 또는 피보험자가 부담하는 일정 금액을 말합니다.
보험기간 회사의 책임이 시작되어 끝날 때까지의 기간으로 보험증권에 기재된 기간을 말합니다.
보험년도 보험계약일로부터 매 1 년 단위의 연도(당해연도 보험계약 해당일부터 다음 년도 보험계약 해당일 전일까지의 기간)를 말합니다.
이 보험용어 해설의 용어는 보장의 특성에 따라 의미가 상이하므로 기타 자세한 사항은 해당약관의 내용을 참고해주세요.
약관 간편 설명서
2. 보험계약 🕔해를 위한 주요내용 요약서
가. 자필서명
보험계약자와 피보험자가 자필서명을 하 지 않은 경우에는 보장을 받지 못할 수 있 습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서 는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.
나. 청약철회
계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 그 계약의 청약을 철회할 수 있습 니다. 이 경우 납입한 제 1 회 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 아래의 경우 청약을 철 회할 수 없습니다.
1.회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약
2.보험기간이 90 일 이내인 계약
3.전문금융소비자가 체결한 계약
4.청약을 한 날부터 30 일을 초과한 계약
다. 계약취소
약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 계약이 취소된 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드립니다.
라. 계약의 무효
다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
- 타인의 사망을 보장하는 상해보험계약에서 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우 다만, 단체계약의 경우는 제외
- 만 15 세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급 사유로 한 계약의 경우
- 계약을 맺을 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우
- 재물 및 배상책임보험계약을 맺기 전에 이미 보험의 목적에 사고가 발생한 경우
마. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항
보험계약자가 제 2 회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않은 때에는 14 일(보험기간 이 1 년 미만일 경우에는 7 일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하고, 그 때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 해지됩니 다.
바. 해지 계약의 부활(효력회복)
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 약관에서 정한 보험료의 환급 조항에 따라 보험료를 돌려받지 않은 경우 보험계약자는 해지된 날부터 3 년이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.
사. 계약전 알릴의무 및 위반시 효과
보험계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필 서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.
단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다.
※ 알릴의무 위반시 효과
회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
아. 계약후 알릴의무 및 위반시 효과
보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이 서면으로 회 사에 알리고 보험증권에 확인을 받아야 합니다.
- 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 변경하는 경우 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 직접 사용하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경우.
※ 알릴의무 위반시 효과
회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니
다.
※ 피보험자의 직업·직무 변경 등으로
① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산금액을 환급하여 드리며,
➁ 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산금액의 추가 납입이 필요할 수 있습니
다.
자. 보험금의 지급
보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해 에 관한 보험금은 3 영업일, 재물손해, 배상책임손해에 대한 보험금은 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7 일 이내에 지급하여 드립니다.
다만, 보험금 지급사유의 조사 또는 확인이 이루어져 지급기일 초과가 예상되거나, 지급 할 보험금이 결정되기 전이라도 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니다. 만약 지급기일 내에 보험금을 지급하 지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드 립니다.
이 보험계약 이해를 위한 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로
기타 자세한 사항은 해당약관의 내용을 따릅니다.
약관 간편 설명서
3. 계약자 유의사항
가. 보험계약 관련 유의할 사항
○ 보험계약전 알릴의무 위반
- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.
- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특 히 신중하여야 합니다.
○ 부활(효력회복)
- 부활(효력회복)계약의 보장 개시일은 계약의 부활(효력회복)을 청약한 날로 하며, 해당 특별약관에서 별도로 정한 경우에는 해당 부활(효력회복)일을 따릅니다.
○ 타인을 위한 계약(재물 및 배상책임 관련 보장)
- 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없을 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하 였다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없으며, 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험금의 지급을 청구할 수 있습니다.
나. 보험금 지급관련 유의할 사항
○ 다수계약의 비례보상에 관한 사항
- 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약 포함)이 있을 경 우에는 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합계 액이 손해액을 초과할 때에는 이 계약에 의한 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보상합니다.
이 계약 체결과 보험금 지급 관련 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관의 내용을 따릅니다.
약관 간편 설명서
4. 보험금 청구 및 지급절차 안내
1. 사고접수
1. 고객지원팀 방문접수
2. 콜센터 접수 1588-5656
3. xxx.xx.xx.xx 접속> 보상서비스
2. 접수내용 및 진행사항 안내
·보험금 청구시 제출서류는 ‘보험금 청구
구비서류 안내’ 참고
3. 보험금 지급여부 결정 및 보장 여부
·보장하는 경우
:보험금 지급 안내
·보장하지 않는 경우
:보험금 부지급사유 안내
4. 보험금 지급
·보험금 지급시 피보험자 또는 보험수익자의 본인 명의 통장으로 🕔체
(단, 미성년자는 친권자 계좌 가능)
○ 보험금 청구 소멸시효
- 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.(상법 제662조)
○ 보험금 지급심사 위탁
- 「금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정」 제3조(업무위탁 등)에 의하면 ‘금융기관은 인가등을 받은 업무를 영위함에 있어 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.
○ 손해사정사 선임 및 조사
- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.
※ 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체
○ 장해진단서 제출시 유의 사항
- 장해진단서 제출의 경우에는 가능한 3차 의료기관에서의 진단을 요청드리며, 진단 전에 보상 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.
(3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원, 종합병원)
- 장해상태에 대하여 의료 재심사가 이루어 질 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다
.
○ 의료심사
- 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다.
○ 손해/생명 보험사간 치료비 분담 지급 (비례보상 적용)
- 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.
- 타보험사의 가입사항은 보험협회를 통하여 확인 가능합니다.
○ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법
- 보험금이 지급되는 경우 보험금 지급안내(서면, 전자우편, 문자전송)가 이루어집니다.
- 보험금 지급심사 결과 보험금이 지급거절 될 수 있으며, 이 때에는 부지급 사유 및 근거를 제시합니다.
- 보험금 지급이 지연되는 경우에는 약관에서 정한 규정에 따라 이자를 가산하여 지급합니다.
- 현대해상(주) 홈페이지에 접속하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있으며, 보험금 부지급 결정 및 산정내역에 이의사항이 있는 경우 아래로 연락주시면 상담하여 드립니다.
※ 대표전화 : 0000-0000
○ 분쟁조정신청
- 보험에 관한 상담 및 분쟁이 있을 때에는 우리 회사 고객센터로 연락하여 주시기 바라며, 처리결과에 이의가 있으시면 금융감독원에 민원 또는 분쟁조정을 신청하실 수 있습니다.
※ 금융감독원 금융민원센터
•전화 : 국번없이 1332
※ 손해보험협회 보험상담소
•전화 : (00)0000-0000
※ 소비자상담센터
•전화 : 국번없이 1372
약관 간편 설명서
5. 자주발생하는 민원 예시
<사례 1>
제가 청약한 내용과 나중에 받은 보험증권 내용이 달라요
(사례)
A 씨는 계약 체결 후 증권을 확인하는 과정에서 청약시 안내받은 사항과 다른 점을 발견하 여 불만을 제기하였습니다.
(유의 사항)
고객님께서 청약한 내용과 계약사항이 상이한 경우가 발생하지 않도록 청약서에 명기된 납 입기간, 보험기간, 보험료, 보장내용 등이 청약한 내용과 일치하는지 반드시 확인하여 주시 기 바랍니다.
<사례 2>
(사례)
A 씨는 얼마전 분납으로 계약한 보험계약에 대한 미납 안내 문자를 받았습니다. 보험을 유지 하고 싶으면 어떻게 해야 할지 궁금해졌습니다.
(유의 사항)
보험료 분납 조건으로 계약시, 잔고가 안정적으로 유지되는 계좌를 설정해주시기 바랍니다. 분납 보험료 납입 일에 보험료를 미납하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에는 회사로 연락해 납입 최고 기간(14 일, 보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 내에 미납 보험료를 납입하시기 바랍니다.
약관 간편 설명서
6. 약관에서 궁금사항 쉽게 찾기
○ 청약을 철회하고 싶어요
제18조 (청약의 철회) 28
○ 계약 해지에 대해 알려주세요
제29조 (계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 34
○ 보험료를 납입할 때에 유의할 사항이 있나요?
제24조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 32
제25조 (제2회 이후 보험료의 납입) 33
○ 보험료 납입이 연체 되었어요
제26조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 33
제27조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 33
○ 보험금 지급에 관해 알려주세요
제3조 (보험금의 지급사유) 19
제4조 (보험금 지급에 관한 세부 규정) 20
제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유) 21
목 차
제 24 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시) 33
제 26 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 33
제 27 조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 34
제 28 조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)) 34
제 29 조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 35
제 37 조(설명서 교부 및 보험안내자료의 효력) 37
해외여행중 사망후유장해위험 본인만의 보장 특별약관 77
해외여행중 15 세미만자녀 후유장해위험 보장 특별약관 77
국내여행 공공교통수단탑승중 상해사망·후유장해보장 특별약관 82
국내여행 공공교통수단탑승중 상해사망 후유장해보장 본인만의 보장 추가특별약관 83
국내여행 공공교통수단탑승중 15 세미만자녀 후유장해위험보장 추가특별약관 83
국내선 항공기탑승중 상해사망·후유장해보장 특별약관 84
휴일교통 및 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관 95
배우자확장보장 추가특별약관 99
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 99
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 100
골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관 100
배우자확장보장 추가특별약관 101
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 101
항공기 및 수하물 지연비용보장 특별약관 102
해외여행중 구매물품보상 특별약관 103
해외여행중 휴대품손해(분실제외)보장 특별약관 105
해외여행중 중대사고 구조송환비용 등 보장 특별약관 107
항공기납치보장 특별약관 109
골프카드회원전용 홀인원비용보장(1 회제한) 특별약관 109
카드회원전용 홀인원비용보장(1 회제한) 특별약관 110
카드회원전용 해외여행중 여권분실후 재발급비용보장 특별약관 111
법인공용회원보장 특별약관 112
질병사망 및 질병 80%이상 고도후유장해보장 특별약관 113
상해 사망위험 보장제외 특별약관 114
상해 후유장해위험 보장제외 특별약관 114
자동차사고상해 (4~6)주이상 진단위험보장 특별약관 114
보험료분납 특별약관(Ⅰ) 115
환율 특별약관 116
( )보험금만의 지급 특별약관 116
지정대리청구서비스 특별약관 116
보험료정산 특별약관 117
단체계약 특별약관 118
별 표 120
[별표 1] 장해분류표Ⅰ 120
[별표 2] 장해분류표Ⅱ 121
법 규 138
특별약관 목차(가나다 순)
(기호)
() 보험금만의 지급 특별약관 116
(ㄱ)
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅰ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 101
가족보장 추가특별약관(Ⅱ) 101
골프 중 상해사망· 후유장해보장 특별약관 100
골프용품손해보장 특별약관 98
골프카드회원전용 홀인원비용보장(1 회제한) 특별약관 109
국내선 항공기탑승중 상해사망· 후유장해보장 특별약관 84
국내여행 공공교통수단탑승중 15 세미만자녀 후유장해위험보장 추가특별약관 83
국내여행 공공교통수단탑승중 배상책임보장 특별약관 85
국내여행 공공교통수단탑승중 상해사망 후유장해보장 본인만의 보장 추가특별약관 83
국내여행 공공교통수단탑승중 상해사망· 후유장해보장 특별약관 82
기본형 해외여행 급여 실손의료비보장 특별약관 38
기본형 해외여행 실손의료비보장( 상해위험) 본인만의 보장 추가특별약관 0
(ㄷ)
단체계약 특별약관 118
(ㅂ)
배우자확장보장 추가특별약관 101
배우자확장보장 추가특별약관 101
배우자확장보장 추가특별약관 101
배우자확장보장 추가특별약관 101
배우자확장보장 추가특별약관 101
배우자확장보장 추가특별약관 101
배우자확장보장 추가특별약관 101
법인공용회원보장 특별약관 112
보험료분납 특별약관(Ⅰ) 115
보험료정산 특별약관 117
(ㅅ)
상해 사망위험 보장제외 특별약관 114
상해 후유장해위험 보장제외 특별약관 114
(ㅈ)
자동차사고상해( 4~ 6) 주이상 진단위험보장 특별약관 114
지정대리청구서비스 특별약관 116
질병사망 및 질병 80%이상 고도후유장해보장 특별약관 113
(ㅋ)
카드회원전용 해외여행중 여권분실후 재발급비용보장 특별약관 111
카드회원전용 홀인원비용보장(1 회제한) 특별약관 110
(ㅎ)
항공기 및 수하물 지연비용보장 특별약관 101
항공기납치보장 특별약관 108
해외여행 비급여 실손의료비보장 특별약관 66
해외여행중 15 세미만자녀 후유장해위험 보장 특별약관 77
해외여행중 구매물품보상 특별약관 103
해외여행중 배상책임보장 특별약관 77
해외여행중 사망후유장해위험 본인만의 보장 특별약관 77
해외여행중 중대사고 구조송환비용 등 보장 특별약관 107
해외여행중 휴대품손해( 분실제외)보장 특별약관 105
환율 특별약관 116
휴일 및 골프 중 배상책임 보장 특별약관 91
휴일 및 골프 중 상해사망· 후유장해보장 특별약관 89
휴일교통 및 골프 중 상해사망· 후유장해보장 특별약관 95
① 이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하 ‘회사’라 합니 다) 사이에 피보험자의 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.
② 이 계약은 계약자의 관리하에 운영, 유지되는 유효한 신용카드(이하 "카드"라 합니다)회원 다수를 피보험자 로 하여 계약을 체결하는 경우에 적용합니다. 계약자는 다수의 카드회원을 대표하여 보험계약상의 권리, 의 무를 행사할 수 있어야 합니다.
③ 제 2 항에서의 "유효한 신용카드"란 전체 발급된 카드 중에서 현재 사용이 불가능한 카드(분실, 도난 및 카 드소유자의 요청등으로 실제 사용이 중단된 카드)를 제외한 카드를 말합니다.
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
[용어해설]
<보험료>
보험료는 계약자가 계약에 의거하여 회사에 지급하여야 하는 요금을 말합니다. 또한, 보험료는 보험금 지급을 위한 순보험료, 회사의 사업경비를 위한 부가보험료 및 보험금 지급조사를 위한 손해조사비로 구성됩니다.
보험료 = 순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비
나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다. 다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말하며, 회사는 계
약자에게만 보험증권을 드립니다.
라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.
마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말하며, 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족으로 합니다.
바. 상기 마.에서 가족이라 함은 아래의 사람을 말하며, 본인과 가족과의 관계는 사고 발생 당시의 관계를 말합 니다.
1) 본인의 법적인 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2) 본인과 생계를 같이하는 15 세 이상 23 세 미만의 취업하지 않은 미혼자녀
2. 지급사유 관련 용어
가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장 구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상 해를 말합니다.
나. 장해: 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.
다. 중요한 사항: 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험 가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
[용어해설]
<보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증>
회사의 인수기준에 따라 보장내용의 보험가입금액을 일정금액 이하로 낮추거나 일부 보장내용의 가 입을 거절하거나 알릴 의무와 관련하여 보험금을 삭감하거나 「보험료 및 해약환급금 산출방법서」에 따라 보험료를 할증하는 것을 말합니다.
3. 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리: 회사가 지급할 전에 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원에 더한 액을 다 음 1 년의 원으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
[예시안내]
<연단위 복리 계산법>
100 원(원) + 100 원 × 10%(1 년차 이자) + [100 원 + 100 원 × 10%] × 10%(2 년차 이자) = 총 121
원
나. 평균공시이율 : 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 연도별 평균공 시이율은 융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따 른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
[관련법규]
<관공서의 공휴일에 관한 규정 제2조 및 제3조> 제2조(공휴일)
관공서의 공휴일은 다음 각 호와 같다. 다만, 재외공관의 공휴일은 우리나라의 국경일 중 공휴일과 주재국의 공휴일로 한다.
1. 일요일
2. 국경일 중 3 ‧1절, 광복절, 개천절 및 한글날
3. 1월 1일
4. 설날 전날, 설날, 설날 다음날 (음력 12월 말일, 1월 1일, 2일) 5. 삭제 <2005. 6. 30>
6. 부처님오신날 (음력 4월 8일)
7. 5월 5일 (어린이날)
8. 6월 6일 (현충일)
9. 추석 전날, 추석, 추석 다음날 (음력 8월 14일, 15일, 16일)
10. 12월 25일(기독탄신일)
10의2. 「공직선거법」제34조에 따른 임기만료에 의한 선거의 선거일
11. 기타 정부에서 수시 지정하는 날
제3조(대체공휴일)
① 제2조제2호부터 제10호까지의 공휴일이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공휴일 다음의 첫 번째 비공휴일(제2조 각 호의 공휴일이 아닌 날을 말한다. 이하 같다)을 대체공휴일로 한다.
1. 제2조제2호 또는 제7호의 공휴일이 토요일이나 일요일과 겹치는 경우
2. 제2조제4호 또는 제9호의 공휴일이 일요일과 겹치는 경우
3. 제2조제2호ㆍ제4호ㆍ제7호 또는 제9호의 공휴일이 토요일ㆍ일요일이 아닌 날에 같은 조 제2 호부터 제10호까지의 규정에 따른 다른 공휴일과 겹치는 경우
② 제1항에 따른 대체공휴일이 같은 날에 겹치는 경우에는 그 대체공휴일 다음의 첫 번째 비공휴일 까지 대체공휴일로 한다.
③ 제 1 항 및 제 2 항에 따른 대체공휴일이 토요일인 경우에는 그 다음의 첫 번째 비공휴일을 대체공 휴일로 한다.
※ 향후 관련법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.
5. 기타 용어
가. 카드라 함은 이를 제시함으로써 반복하여 신용카드가맹점에서 물품의 구입 또는 용역의 제공을 받거나 재 정경제부령이 정하는 사항을 결제할 수 있는 증표로서 신용 카드업자(외국에서 신용카드업을 영위하는 자 를 포함한다)가 발행한 것을 말한다.
나. 카드회사란 여신전문융업법 제 3 조제 1 항의 규정에 의하여 신용카드업의 허가를 받거나 등록한 회사를 말한다. 다만, 여신전문융업법 제 3 조제 1 항의 규정에 해당하는 자가 여신전문융업법 제 13 조제 1 항 제 2 호 및 제 3 호의 업무를 행하는 때에는 그 업무에 한하여 카드회사로 본다.
다. 카드회원이란 신용카드업자와의 계약에 따라 그로부터 신용카드를 발급받은 자를 말한다.
라. 신용카드가맹점이란 카드회사와의 계약에 따라 신용카드회원ㆍ직불카드회원 또는 선불카드소지자(이하 "신 용카드회원 등"이라 한다)에 대하여 신용카드ㆍ직불카드 또는 선불카드(이하 "신용카드등"이라 한다)에 의한 거래에 의하여 물품 또는 용역의 제공 등을 하는 자를 말한다.
마. 패키지여행이란 여행사에서 여행일정이나 교통편, 숙식, 비용 등을 미리 정해 놓고 관광객을 모집하여 행 하는 단체여행을 말한다.
바. 공공교통수단이란 요을 받고 승객을 운송하기 위해 면허를 취득한 일반 운송업자가 운영하는 항공, 육상 또는 수상 수송수단을 의미합니다. 단, 렌터카를 포함한 임대 수송수단 및 여객운송사업법시행령에서 정한 전세버스 운송사업에 해당하는 교통 승용구 는 공공교통수단에서 제외됩니다.
제 2 관 보험의 지급
제 3 조(보험의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 여행도중에 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다): 사망보험
2. 보험기간 중 상해로 장해분류표(<별표 1> 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때: 후유장해보험
② 이 계약은 피보험자가 해외여행을 목적으로 주거지를 출발하는 날로부터 시작하여 최대 90 일 동안에만 적 용됩니다.
③ 이 계약은 피보험자가 항공기 탑승 전에 항공요을 카드로 전액 지급한 경우에 한해 적용됩니다. 단, 이러 한 해외여행이 패키지여행의 일부인 경우에도 피보험자가 전체 패키지여행의 비용 중 최소한 50% 이상을 항공기 탑승 전에 카드로 지급한 경우에 한하여 이 계약이 적용됩니다. 다만, 사고발생 이후 항공요을 결 제한 경우 어떠한 경우에도 보험을 지급하지 않습니다.
[용어해설]
<해외여행 중>
보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거지에 도착할 때까지를 말합니다.
[유의사항]
주거지란 대한민국 내의 생활을 기반으로 하는 소재지가 위치한 지역으로, 여행 중에 일시적으로 체류하는 장 소는 주거지로 보지 않습니다.
제 4 조(보험 지급에 관한 세부규정)
① 제 3 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니 다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재 된 사망연월일을 기준으로 합니다.
[용어해설]
<실종선고>
어떤사람이 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것 으로 간주하는 법원의 결정으로 민법 제 27 조(실종의 선고)를 따릅니다.
[관련법규]
<민법 제 27 조(실종의 선고)>
① 부재자의 생사가 5 년간 분명하지 아니한 때에는 법원은 이해관계인이나 검사의 청구에 의하여 실종선 고를 하여야 한다.
② 전지에 임한 자, 침몰한 선박 중에 있던 자, 추락한 항공기 중에 있던 자 기타 사망의 원인이 될 위난 을 당한 자의 생사가 전쟁종지후 또는 선박의 침몰, 항공기의 추락 기타 위난이 종료한 후 1 년간 분 명하지 아니한 때에도 제 1 항과 같다.
② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제 3 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.
[관련법규]
<호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률> 제15조(연명의료중단등결정 이행의 대상)
담당의사는 임종과정에 있는 환자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 연명의료중단등결정 을 이행할 수 있다.
1. 제 17조에 따라 연명의료계획서, 사전연명의료의향서 또는 환자가족의 진술을 통하여 환자의 의사로 보는 의사가 연명의료중단등결정을 원하는 것이고, 임종과정에 있는 환자의 의사에도 반하지 아니하 는 경우
2. 제 18 조에 따라 연명의료중단등결정이 있는 것으로 보는 경우
③ 제 3 조(보험의 지급사유) 제 2 호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180 일 이내에 확정되지 않는 경우에 는 상해 발생일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률 로 결정합니다. 다만, 장해분류표(【별표 1】 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
➃ 제 3 항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1 년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급 률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험을 지급하지 않습니다.
➅ 보험수익자와 회사가 제 3 조(보험의 지급사유)의 보험 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관) 에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합 니다.
[관련법규]
<의료법 제 3 조(의료기관) 내지 제 3 조의 3(종합병원)의 규정에 의한 종합병원>
100 개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전 문의를 둘 것
⑦ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분 류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2 회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해 상태에 해당하는 후유장해보험에서 이미 지급받은 후유장해보험을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류 표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 이미 이 계약에서 후유장해보험 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부 위에 또다시 제 8 항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해 보험이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험에서 이를 차감하여 지급합니다.
[예시안내]
질병으로 오른쪽 눈의 교정시력이 0.1 이하(지급률 15%)가 된 피보험자가 이후에 상해로 그 오른쪽 눈의 교 정시력이 0.02 이하(지급률 35%)가 된 경우에는 상해로 인한 장해지급률 35%에서 질병으로 인한 장해지급 률 15%를 차감한 20%에 해당하는 장해보험 을 지급합니다.
⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험은 보험가입액을 한도로 합니다.
제 5 조(보험을 지급하지 않는 사유)
①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험 지급사유가 발생한 때에는 보험을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험 지급사유와 보장개 시일부터 2 년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험 을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
[용어해설]
<습관성 유산, 불임 및 인공수정>
한국표준질병·사인분류상의 N96~N98 에 해당하는 질병을 말합니다.
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제 3 조(보험의 지급사유)의 상해 관련 보험 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 해외여행 중 아래와 같은 직업에 종사하는 경우
➀ 운송수단 시운전 종사자
㉡ 단순육체노동자
㉢ 해안 석유 및 가스 개발에 투입된 단순육체노동자, 광부 또는 항공사진사
㉣ 폭발물 취급자, 전기 및 기계 작업종사자
2. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필 요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라 이딩
3. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
4. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제 6 조(보험 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제 3 조(보험의 지급사유)에서 정한 보험 지급사유의 발생을 안 때에 는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제 7 조(보험의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사 양식)
2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인 감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제 1 항 제 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의 료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제 8 조(보험의 지급절차)
① 회사는 제 7 조(보험의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험을 지급합니다.
② 회사가 보험 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제 1 항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예
상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험 가지급제도(회사가 추정하는 보험의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 7 조(보험의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합 니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제 6 항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 보험수익자의 책임있는 사유로 보험 지급 사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제 4 조(보험 지급에 관한 세부규정) 제 5 항에 따라 보험 지급사유에 대해제 3 자의 의견에 따르기로 한 경우
[용어해설]
<분쟁조정제도>
주로 융소비자가 융회사를 상대로 제기하는 융분쟁에 대하여 융감독원이 조정신청을 받아 의견을 제시하여 당사자 간의 합의를 유도함으로써 소송을 통하지 않고 분쟁을 원만하게 해결하는 제도를 말합니 다.
③ 제 2 항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험 을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보 험을 먼저 가지급합니다.
➃ 제 2 항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보 험의 50% 상당액을 가지급보험으로 지급합니다.
[용어해설]
< 가지급보험 >
보험이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경우 회사가 예상되는 보험의 일부를 먼저 지급하는 제도로 피보험자가 필요로 하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지급하는 임시 교부 을 말합니다.
⑤ 회사는 제 1 항의 규정에 정한 지급기일내에 보험을 지급하지 않았을 때(제 2 항의 규정에서 정한 지급예정 일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 <부표> ‘보험을 지급할 때의 적립이율’에 따라 연단위 복리로 계산한 액을 보험에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보 험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.
➅ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제 2 항의 보험 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합 니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험 지급지연에 따 른 이자를 지급하지 않습니다.
[용어해설]
<정당한 사유>
사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무나 책임 등의 이행을 기대하 는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.
⑦ 회사는 제 6 항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
<부표> 보험을 지급할 때의 적립이율
기 간 | 지 급 이 자 |
지급기일의 다음 날부터 30 일 이내 기간 | 보험계약대출이율 |
지급기일의 31 일이후부터 60 일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%) |
지급기일의 61 일이후부터 90 일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%) |
지급기일의 91 일이후 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%) |
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.
3. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
4. 가산이율 적용시 제8조(보험의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
5. 가산이율 적용시 융위원회 또는 융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율 을 적용하지 않습니다.
[용어해설]
<정당한 사유로 인정하는 경우>
회사의 보험 지급지연 사유가 보험지급의 신속성과 편의성 방해가 아닌 공정하고 정확한 보험 지급 사유의 조사, 확인을 위한 것으로 융위원회 또는 융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.
제 9 조(보험 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제 1 항에 따라 일시에 지급할 액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 액에 대하여 평균 공시이율을 연단위 복리로 계산한 액을 더하며, 나누어 지급할 액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이 율을 연단위 복리로 할인한 액을 지급합니다.
[예시안내]
<일시에 지급할 액을 나누어 지급하는 경우 예시>
(가정: 2023.1.1 에 일시에 지급할 보험 100 만원을 2023.1.1 과 2024.1.1 에 각각 50 만원씩 나누어 지급, 평균공시이율 5%) :
2023.1.1 지급액 = 50 만원
2024.1.1 지급액 = 50 만원 + (50 만원 X 5%) = 52.5 만원
<나누어 지급할 액을 일시에 지급하는 경우 예시>
(가정: 2023.1.1 과 2024.1.1 에 각각 50 만원씩 나누어 지급할 보험을 2023.1.1 에 일시에 지급, 평균 공시이율 5%) :
2023.1.1 에 일시에 지급할 보험 = 50 만원 + 50 만원/(1+5%)
= 97.62 만원
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제 1 항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자 가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사 항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제 3 조(보험의 지급사유) 제 1 호의 경우는 피보험자의 법 정상속인, 같은 조 제 2 호의 경우는 피보험자로 합니다.
[용어해설]
<법정상속인>
법적상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.
① 계약자 또는 보험수익자가 2 명 이상인 경우에는 각 대표자를 1 명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보 험수익자 1 명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2 명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다
[유의사항]
<계약자가 2 명 이상인 경우>
계약자가 2 명 이상인 경우, 계약전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약채결에 따른 계약자의 의무를 연대*로 합니다.
*연대란, 어떠한 행위의 이행에 있어서, 두 사람 이상이 공동으로 책임지는 것을 뜻하며, 각자가 해당 의무를 이행할 의무가 있습니다.
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계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니 다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제 3 조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개 인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방 문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우
[용어해설]
<직업>
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등
<직무>
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으 로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제 외합니다.)
② 회사는 제 1 항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제 21 조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약 내용을 변경할 수 있습니다.
[위험변경에 따른 계약변경 절차]
↓
↓
↓
↓
계약변경 완료
정산액 처리 (환급 또는 추가납입)
계약변경사항 인수 심사
계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)
③ 회사는 제 2 항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장
을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산액(이하 “정산액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자 는 이를 납입하여야 합니다.
[용어해설]
<계약자적립액>
장래의 해약환급 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험료 및 해약환 급 산출방법서에서 정한 방법에 따라 계산한 액을 말합니다.
➃ 제 1 항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산액을 포함 합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율” 이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따 라 보험을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험 지급사유에 관해서는 원래대 로 지급합니다.
[용어해설]
<보험요율>
보험료를 산출하기 위하여 일정한 보험단위 또는 단위위험 당 적용된 비율로서 보험요율에 보험 액을 곱하 게 될 경우 보험계약자가 지불하는 보험료가 됩니다.
[예시안내]
<보험 을 삭감하여 지급하는 경우 예시>
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1 급 → 2 급)되었으나, 이를 회사에 알리지 않고 변경 전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한 경우
∙ 상해사망 가입 액 : 1 억원
∙ 상해사망 보험요율 : 1 급 0.3, 2 급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험 = 1 억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6 천만원
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제 1 항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피 보험자에게 제 4 항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험을 지급합니다.
[용어해설]
<고의>
자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합니다.
<중대한 과실(중과실)>
주의의무의 위반이 현저한 과실, 『중대한 과실』, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조 만 주의를 하였다면 충 분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주의의무위반을 말합니다.
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제 13 조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제 14 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 1 항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을때
② 제 1 항 제 1 호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보험 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1 년)이 지났을 때
3. 계약을 체결한 날부터 3 년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피 보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할
수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대 로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권 유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
[용어해설]
<해지>
현재 유지되고 있는 계약 또는 효력이 상실된 계약을 장래를 향하여 소멸시키거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것
③제 1 항에 따라 계약의 해지가 보험 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
➃ 제 1 항 제 1 호에 의한 계약의 해지가 보험 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험을 지급하 지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라 는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경우 에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으 로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으로 다시 알려드립 니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 제 1 항 제 2 호에 의한 계약의 해지가 보험 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제 14 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 4 항 또는 제 5 항에 따라 보험을 지급합니다.
➅ 제 1 항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제 4 항 및 제 5 항에 관계없이 약정한 보험을 지급합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험 지급을 거절 하지 않습니다.
① 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하 여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
② 회사가 제 1 항에 따라 계약을 취소한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 취소후 회사가 환급하여 야 할 보험료가 있을 경우에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입액 제한, 일부 보장 제외, 보험 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30 일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권 을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
➃ 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 지급합니다. 다만, 회 사는 계약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하 며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건강상태 진단 을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
[용어해설]
<전문융소비자>
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국가, 지방 자치단체, 한국은행, 융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「융소비자보호에 관한 법률」 제 2 조(정의) 제 9 호에서 정하는 전문융소비자를 말합니다.
<일반융소비자>
전문융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.
[관련법규]
<융소비자 보호에 관한 법률 제 2 조(정의) 제 9 호, 제 10 호>
9. “전문융소비자”란 융상품에 관한 전문성 또는 소유자산규모 등에 비추어 융상품 계약에 따른 위 험감수능력이 있는 융소비자로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다. 다만, 전문융소비 자 중 대통령령으로 정하는 자가 일반융소비자와 같은 대우를 받겠다는 의사를 융상품판매업자 또는 융상품자문업자(이하 “융상품판매업자등”이라 한다)에게 서면으로 통지하는 경우 융상품판매업자등 은 정당한 사유가 있는 경우를 제외하고는 이에 동의하여야 하며, 융상품판매업자등이 동의한 경우에는 해당 융소비자는 일반융소비자로 본다.
가. 국가
나. 「한국은행법」에 따른 한국은행 다. 대통령령으로 정하는 융회사
라. 「자본시장과 융투자업에 관한 법률」 제 9 조 제 15 항 제 3 호에 따른 주권상장법인(투자성 상품 중 대통령령으로 정하는 융상품계약체결등을 할 때에는 전문융소비자와 같은 대우를 받겠다는 의사를
융상품판매업자등에게 서면으로 통지하는 경우만 해당한다) 마. 그 밖에 융상품의 유형별로 대통령령으로 정하는 자
10. “일반융소비자”란 전문융소비자가 아닌 융소비자를 말한다.
② 제 1 항에도 불구하고 청약한 날부터 30 일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메세지 또 는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체없이 알려야 합니다.
➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 계약 자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 '보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율'을 연 단위 복리로 계산한 액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료 등을 신용카드로 납입한 계약 의 청약을 철회하는 경우에 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여 대청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
➅ 제 1 항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.
[관련법규]
< 융소비자보호에 관한 법률 제 46 조(청약의 철회)에서 정한 청약철회 가능 기간>
일반융소비자가 상법 제 640 조에 따른 보험증권을 받은 날부터 15 일과 청약을 한 날부터 30 일 중 먼 저 도래하는 기간
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.
1. 서면교부
2. 우편 또는 전자우편
3. 휴대전화 문자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시
② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 전화를 이용 하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
1. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체 결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으 로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
【용어해설】
<통신판매계약>
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.
③ 회사가 제 1 항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관
의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
[용어해설]
<약관의 중요한 내용>
「 융소비자 보호에 관한 법률｣ 제 19 조(설명의무) 등에서 정한 다음의 내용을 말합니다.
⬩ 청약의 철회에 관한 사항
⬩ 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험 지급제한 조건
⬩ 고지의무 위반의 효과
⬩ 계약의 취소 및 무효에 관한 사항
⬩ 해약환급에 관한 사항
⬩ 분쟁조정절차에 관한 사항
⬩ 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항
<자필서명>
계약자가 성명기입란에 본인 성명을 기재하고, 날인란에 사인(signature) 또는 도장을 찍는 것을 말합니다. 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명을 포함합니다.
※ 전자서명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명
: 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 위하여 전자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태 의 정보를 말한다.
가. 서명자의 신원
나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실
➃ 제 3 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제 1 항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으 로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
⑤ 제 3 항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받 은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 지급합 니다.
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고 의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환 하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 ‘보험개발 원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면(「전자서명법」 제 2 조제 2 호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 상법 시행령 제 44 조의 2 에 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포함)에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약 에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명 시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.
2. 만 15 세 미만자, 심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)를 피보험자로 하여 사망을 보험 지급사유로 한 계약의 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약이 유효합니다.
[용어해설]
<심신상실자>
심신상실자(心神喪失者)라 함은 의식은 있으나 장🕔의 정도가 심하여 자신의 행위 결과를 합리적으로 판단 할 능력을 갖지 못한 사람을 말합니다.
<심신박약자>
심신박약자(心神薄弱者)라 함은 심신상실의 상태까지는 이르지 않았으나, 마음이나 정신의 장🕔로 인하여 사물을 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력이 미약한 사람을 말합니다.
3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제 2 호의 만 15 세 미만자 에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보 험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자 중 일부
5. 보험가입액, 보험료 등 기타 계약의 내용
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험 수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.
[유의사항]
<계약자의 보험수익자 변경 통지>
계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험을 지급한 경우 변 경된 보험수익자에게는 별도로 보험을 지급하지 않습니다.
③ 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.
[용어해설]
<사업방법서>
회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범위, 보험액 및 보 험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다.
➃ 회사는 계약자가 제 1 항 제 5 호에 따라 보험가입액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것 으로 보며, 이로써 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제 2 항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험 지급사유가 발생하기 전에 피보험자 가 서면으로 동의하여야 합니다.
➅ 회사는 제 1 항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약 자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
[유의사항]
<보험가입 액 등의 감액시 환급>
보험가입액, 보험료 등의 감액시 환급이 없거나 최초가입시 안내한 해약환급보다 적어질 수 있습니 다.
① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제 20 조(계약의 무효) 제 2 호의 경우 에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6 개월 미만의 끝수는 버리고 6 개 월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
[예시안내]
<보험나이 계산>
생년월일: 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일): 2014 년 4 월 13 일
⇒ 2014 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보 험 및 보험료로 변경합니다.
[유의사항]
청약서에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 따라 계약이 체결되었으나, 신분증에 기재된 사실내용과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정합니다.
피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계 약은 그 때부터 효력이 없습니다.
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또 한, 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시 됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제 공한 때를 제 1 회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험 지급사유가 발생하였을 때에도 보 장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
[용어해설]
<보장개시일>
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라 도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계 약일로 봅니다.
③ 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제 13 조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립니다.
➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제 1 항 내지 제 3 항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적 용합니다.
⑤ 회사는 제 1 항에도 불구하고 피보험자가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착한 이후에 발생한 사고에 대 하여는 보장하여 드리지 않습니다.
➅ 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기, 선박 등의 교통승용구가 보험증권에 기재된 보험기간의 종기까지 여 행의 최종목적지에 도착하도록 예정되어 있음에도 불구하고 도착이 지연되었을 경우에는 제 1 항의 규정에도 불 구하고 회사의 보장의 종기는 24 시간을 한도로 자동적으로 연장됩니다.
⑦ 제 6 항의 경우 중 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기가 제 3 자에 의한 불법적인 지배를 받았을 경우 또 는 공권력에 의해 구속을 받았을 경우에는 그 때부터 피보험자가 정상적인 여행 상태로 돌아올 때까지의 필요 한 시간 또는 회사가 타당하다고 인정되는 시간을 한도로 하여 회사의 보장의 종기는 연장됩니다.
계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 융 회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
[용어해설]
<납입기일>
계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제 26 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이
영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우 편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험 료를 납입하여야 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용
② 회사가 제 1 항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서 명법 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사 는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제 1 항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화 (음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제 1 항에 따라 계약이 해지되고 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 32 조(보험료 의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
제 27 조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
① 제 26 조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 환급을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회 복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율 + 1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계 산한 액을 더하여 납입하여야 합니다.
② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 13 조(계약 전 알릴의무), 제 15 조(알릴 의무 위 반의 효과), 제 16 조(사기에 의한 계약), 제 17 조(보험계약의 성립) 및 제 24 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장 개시)를 준용합니다. 이 때 회사는 해지 전 발생한 보험 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절하지 않습니 다.
③ 제 1 항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시(2 회 이상 부 활이 이루어진 경우 종전 모든 부활 청약 포함) 제 13 조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제 15 조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제 28 조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))
① 타인을 위한 계약의 경우 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급 청구권에 대한 강제집행, 담보 권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 액을 회사에게 지급하고 제 21 조(계약내 용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.
[용어해설]
< 타인을 위한 계약 >
계약자가 타인의 이익을 위하여 자기의 이름으로 체결하는 보험계약을 말합니다.
② 회사는 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은 청약 한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제 1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
➃ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7 일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7 일을 지 나서 도달하고 이후 보험수익자가 제 1 항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7 일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제 3 항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합 니다)부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다.
[용어해설]
<강제집행과 담보권 실행>
강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.
담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것 을 말합니다.
<국세 및 지방세 체납처분 절차>
국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세에 대하여 가산 징수, 독촉장 발부 및 재산압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.
제 29 조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
② 제 20 조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계 약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계 약이 해지되어 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 제 32 조(보험료의 환급) 에 따른 보험료를 계약 자에게 지급합니다.
③ 보험 지급사유 발생으로 회사가 보험을 지급한 때에도 보험가입액이 감액되지 않은 경우에는 계약자 는 그 보험 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.
① 계약자는 ｢융소비자보호에 관한 법률｣ 제 47 조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5 년 이내의 범위에서 계약자가 위반사항을 안 날로부터 1 년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.
[용어해설]
<위법계약>
융상품판매업자 등이 ｢ 융소비자보호에 관한 법률｣ 제 47 조에서 정한 적합성원칙, 적정성원칙, 설명의 무, 불공정영업행위 지 또는 부당권유행위 지를 위반한 계약을 말합니다.
② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10 일 이내 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절 사유 를 함께 통지하여야 합니다.
③ 계약자는 회사가 정당한 사유 없이 제 1 항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니다.
➃ 제 1 항 및 제 3 항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제 32 조(보험료의 환급) 제 1 항 제 1 호에 따른 환급 을 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자는 제 1 항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험을 지급받을 목적으로 고의로 보험 지급사유를 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험 지급사유가 발생한 경우에는 보험 지급에 영향 을 미치지 않습니다.
② 회사가 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여 야 할 보험료가 있을 경우에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제 1 항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3 개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.
③ 제 1 항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제 2 항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험 료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율 (1 년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.
② 보험기간이 1 년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또는 소멸의 원인 이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제 1 항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하 는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
③ 제 1 항 제 2 호에서 ‘계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유’라 함은 다음 각호를 말합니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 임의 해지하는 경우
2. 회사가 제 16 조(사기에 의한 계약), 제 29 조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회) 또는 제 30 조(중대사유로 인한 해지)에 따라 계약을 취소 또는 해지하는 경우
3. 보험료 미납으로 인한 계약의 효력 상실
➃ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 계약자는 환 급을 청구하여야 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 지급합니다.
제 33 조(분쟁의 조정)
① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 융감독원장에게 조정을 신 청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다.
② 회사는 일반융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 ｢융소비자보호에 관한 법률｣ 제 42 조에서 정하는 일정 액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의 하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
보험청구권, 보험료 또는 환급 반환청구권은 3 년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
[유의사항]
소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다.
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.
[용어해설]
<신의성실의 원칙>
권리의 행사와 의무의 이행은 신의와 성실을 가지고 행동하여 상대방의 신뢰와 기대를 배반하여서는 안 된다 는 원칙(「민법」 제 2 조 제 1 항)
① 회사는 일반융소비자에게 청약을 권유하거나 일반융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 중 요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이해하였음을 서명(「전자서명법」 제 2 조 제 2 호 에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.
② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사간에 다툼이 있는 경 우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.
③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계 약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자 에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험 지급여부 및 지급액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
[용어해설]
<현저하게 공정을 잃은 합의>
회사가 보험수익자의 경제적․신체적․정신적인 어려움, 경솔함, 경험 부족 등을 이용하여 동일․유사 사례에 비추 어 보험수익자에게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험 지급 등을 위하여 『개인정보 보호법』, 『신 용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 「융소비자보호에 관한 법률, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제 41 조(예보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험 등을 지급하지 못할 경우에는 예자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급 을 보장합니다.
기본형 해외여행 급여 실손의료비보장 특별약관
기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관은 해외여행 중에 피보험자의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보 험회사가 보상하는 상품입니다.
제 1 조(보장종목)
제 1 관 일반사항 및 용어의 정의
회사는 기본형 해외여행 실손의료보험상품을 상해의료비형, 질병의료비형 등 2 가지 이내의 보장종목으로 구성 합니다.
보장 종목 | 세부 구성 항목 | 보상하는 내용 |
상해 의료비 | 해외 | 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관주 1)에서 의료비가 발생한 경우에 보상 |
국내(급여) | 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여주 2) 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
질병 의료비 | 해외 | 피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관주 1)에서 의료비가 발 생한 경우에 보상 |
국내(급여) | 피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급 여치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상 |
주 1) 해외의료기관은 해외소재 의료기관을 말하며, 해외소재약국을 포함합니다. 이하 동일합니다. 주 2)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여
제 2 조(용어의 정의)
이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임 1>과 같습니다.
제 2 관 회사가 보상하는 사항
제 3 조(보장종목별 보상내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하는 내용은 다음과 같습니다.
보장 종목 | 세부구성항목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해 의료비 | 해외 | ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 해 외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 면허를 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입액을 한도로 피보험자가 실제 부담 한 의료비 전액을 보상합니다. ② 제 1 항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)이나 침술(부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 면허 를 가진자에 의하여 치료를 받은 경우에 한하며, 하나의 상해에 대하여 US $ 1,000.00 한도로 보상하여 드립니다 ③ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습 적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상 |
보장 종목 | 세부구성항목 | 보상하는 사항 |
은 포함되지 않습니다. ➃ 해외여행 중에 피보험자가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 경우에는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상 합니다. | ||
국내(급여) | ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임 2>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기 간이 1 년 미만인 경우에는 해외여행 중에 피보험자가 입은 상해로 보험기간 종료 후 30 일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때 에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180 일(통원은 180 일 동안 90 회)까지만 (보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. | |
(2) 질병 의료비 | 해외 | ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료 기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 면허를 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의 료비 전액을 보상합니다. ② 제 1 항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)이나 침술(부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 면허 를 가진자에 의하여 치료를 받은 경우에 한하며, 하나의 질병에 대하여 US $ 1,000.00 한도로 보상하여 드립니다 ③ 해외여행 중에 피보험자가 제 1 항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 경우에는 보험기간 종료일부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니 다) 보상합니다. |
국내(급여) | ① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 발생한 질병으로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 <붙임 3>에 따라 보상합니다. 다만, 보험기 간이 1 년 미만인 경우에는 해외여행 중에 질병을 원인으로 하여 보험기간 종료후 30 일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180 일(통원은 180 일 동안 90 회)까지만(보험 기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. |
제 3 관 회사가 보상하지 않는 사항
제 4 조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
보장 종목 | 세부 구성항목 | 보상하지 않는 사항 |
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비 7. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 | ||
(1) 상해 의료비 | 해외 | 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니 다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 건강검진 (단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약 외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신 하는 경우에는 보상합니다. 4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환 자의 유방재건술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 |
보장 종목 | 세부 구성항목 | 보상하지 | 않는 | 사항 |
마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 | ||||
국내(급여) | ① <붙임 4>에 따라 적용합니다. | |||
보장 종목 | 세부 구성항목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 질병 의료비 | 해외 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비 ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장🕔(F04～F99) (다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98 과 관련한 치 료에서 발생한 「국민건강보험법」 에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니 다) 2. 여성생식기의 비염증성 장🕔로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96～N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료한 경우(O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62, K64) ③ 회사는 다음의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료 를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성 조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위 한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함 합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 3. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마 귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니 |
보장 종목 | 세부 구성항목 | 보상하지 않는 사항 |
다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis) 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신 하는 경우에는 보상합니다. 5. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환 자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 6. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 7. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인 되는 경우는 제외합니다) 8. 치아보철, 보존, 관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비 | ||
국내(급여) | ① <붙임 5>에 따라 적용합니다. |
제 4 조의 2(특별약관에서 보상하는 사항)
① 제 3 조 및 제 4 조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 국내 상해의료비 및 국내 질병의료비는 기본형 해외 여행 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.
1. 비급여의료비
2. 제 1 호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비
② 제 1 항 제 1 호 및 제 2 호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험 지급액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.
제 5 조(보험가입액 한도 등)
제 4 관 보험의 지급
① 이 계약의 보험가입액은 (1)상해의료비 해외, (2)질병의료비 해외의 경우 각각에 대하여 계약시 계약자가 선택한 액, (1)상해의료비 국내(급여), (2)질병의료비 국내(급여)의 경우 연간 (1)상해의료비 국내(급여)에 대하 여 입원과 통원의 보상액을 합산하여 5 천만원 이내에서, (2)질병의료비 국내(급여)에 대하여 입원과 통원의 보상액을 합산하여 5 천만원 이내에서 회사가 정한 액 중 계약자가 선택한 액을 말하며, 제 3 조(보장종목 별 보상내용)에 의한 의료비를 이 액 한도 내에서 보상합니다.
② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매 1 년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입액 한도를 적용합니다.
③ (1)상해의료비 국내(급여), (2)질병의료비 국내(급여)의 경우 제 1 항 및 제 2 항에도 불구하고 「국민건강보험 법」에 따른 본인부담 상한제 또는 「의료급여법」에 따른 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담한 액(「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 액은 제외한 액)을 한도로 제 3 조(보장종목별 보상내용) 및 제 4 조(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.
➃ (1)상해의료비 국내(급여) 및 (2)질병의료비 국내(급여)는 제 3 조(보장종목별 보상내용)에서 정한 입원의 경우 보상액을 제외한 나머지 액(‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담’(본인이 실제로 부담한 액을 말합니다)의 20%에 해당하는 액)이 계약일 또는 매년 계약해당일 부터 기산하여 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과액은 제 1 항의 한도 내에서 보상합니다.
⑤ 제 3 조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해의료비 국내(급여) 또는 (2)질병의료비 국내(급 여) 각각에 대하여 통원 1 회당 20 만원 이내에서 회사가 정한 액 중 계약자가 선택한 액의 한도 내에서 보 상합니다.
➅ 붙임 2 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비 제 4 항 또는 제 5 항, 붙임 3 국내 의료기관 의료비
중 보상하는 질병의료비 제 3 항 또는 제 4 항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보험가입액 에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 액을 차감한 잔여 액을 한도로 적용합니다.
제 5 조의 2(보험가입액 한도 등에 대한 설명의무)
① 회사는 제 18 조(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따라 계약자가 청약할 때에 약관의 중요한 내용을 설명할 경 우, 제 5 조(보험가입액 한도 등)의 내용도 함께 설명하여 드립니다.
② 제 1 항에 따라 보험가입액 한도 등을 설명할 때에, 회사는 계약자에게 붙임 4 국내 의료기관 의료비 중 보 상하지 않는 상해의료비 제 3 항, 붙임 5 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비 제 3 항 및 제 5 조 (보험가입액 한도 등) 제 3 항의 ‘본인부담 상한제’ 및 ‘본인부담 보상제’에 대한 사항을 구체적으로 설명하 여 드립니다.
[유의사항]
※ 「국민건강보험법」에 따른 본인부담 상한제 : 요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(국민건강보험 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준에 따 라 국민건강보험법 등 관련 법령에서 정한 액(81 만원~584 만원))을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강 보험공단이 부담하는 제도
※ 「의료급여법」에 따른 본인부담 보상제 : 수급권자의 급여대상 본인부담이 매 30 일간 다음 액을 초 과하는 경우, 초과액의 50%에 해당하는 액을 의료급여기 등이 부담하는 제도
1. 1 종 수급권자 : 2 만원
2. 2 종 수급권자 : 20 만원
※ 「의료급여법」에 따른 본인부담 상한제 : 본인부담 보상제에 따라 지급받은 액을 차감한 급여대상 본 인부담 이 다음 액을 초과하는 경우, 그 초과액 전액을 의료급여기 등이 부담하는 제도
1. 1 종 수급권자 : 매 30 일간 5 만원
2. 2 종 수급권자 : 연간 80 만원(다만, 의료법 제 3 조 제 2 항 제 3 호 라목에 따른 요양병원에 연간 240 일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120 만원으로 한다.)
다만, 관련 법령 등이 변경되는 경우 변경된 기준을 따릅니다. (상기 예시액은 2021.5 월 기준)
제 6 조(보험 지급사유 발생의 통지)
계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 3 조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험 지급사유가 발생한 것을 알 았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제 7 조(보험의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험을 청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 그 밖에 보험수익자가 보험 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제 1 항제 2 호의 사고증명서는 「의료법」 제 3 조(의료기관)에서 규정한 국내의 의료기관 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제 8 조(보험의 지급절차)
① 회사는 제 7 조(보험의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험을 지급합니다.
② 제 1 항에도 불구하고 회사는 보험 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제 1 항의 지급기일 이내에 보험을
지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험 가지급제도(회사 가 추정하는 보험의 50% 이내의 액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자 에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는
제 7 조(보험의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제 5 항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제 7 항에 따라 보험 지급사유에 대해 제 3 자의 의견에 따르기로 한 경우
[용어해설]
<분쟁조정제도>
주로 융소비자가 융회사를 상대로 제기하는 융분쟁에 대하여 융감독원이 조정신청을 받아 의견을 제시하여 당사자 간의 합의를 유도함으로써 소송을 통하지 않고 분쟁을 원만하게 해결하는 제도를 말합니 다.
③ 제 2 항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험 의 50% 상당액을 가지급보험으로 지급합니다.
[용어해설]
<가지급보험>
보험이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경우 회사가 예상되는 보험의 일부를 먼저 지급 하는 제도로 피보험자가 필요로 하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지급하는 임시 교부을 말합 니다.
➃ 회사는 제 1 항에서 정한 지급기일내에 보험을 지급하지 않았을 때(제 2 항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 <부표> ‘보험을 지급할 때의 적립 이율’에 따라 연단위 복리로 계산한 액을 보험에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제 14 조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제 2 항의 보험 지급사유조사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여 야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 회사는 사실확인이 끝날 때까지 보험 지급지연 에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
[용어해설]
<정당한 사유>
사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무나 책임 등의 이행을 기대하 는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.
➅ 회사는 제 5 항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.
⑦ 보험수익자와 회사가 제 3 조(보장종목별 보상내용)의 보험 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익 자와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 「의료법」 제 3 조(의료 기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.
⑨ 회사는 보험 지급액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심 사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도 를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.
⑩ 회사는 보험 지급시 보험수익자에게 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다.
1. 보험 지급일 등 지급절차
2. 보험 지급 내역
3. 보험 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일
4. 보험을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등
<부표> 보험을 지급할 때의 적립이율
기 간 | 지 급 이 자 |
지급기일의 다음 날부터 30 일 이내 기간 | 보험계약대출이율 |
지급기일의 31 일이후부터 60 일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%) |
지급기일의 61 일이후부터 90 일이내 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%) |
지급기일의 91 일이후 기간 | 보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%) |
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.
3. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
4. 가산이율 적용시 제8조(보험의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
5. 가산이율 적용시 융위원회 또는 융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율 을 적용하지 않습니다.
[용어해설]
<정당한 사유로 인정하는 경우>
회사의 보험 지급지연 사유가 보험지급의 신속성과 편의성 방해가 아닌 공정하고 정확한 보험 지급 사유의 조사, 확인을 위한 것으로 융위원회 또는 융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.
제 9 조(보험을 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험 의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제 1 항에 따라 일시에 지급할 액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 액에 대하여 평균 공시이율을 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 액을 지급합니다.
[예시안내]
<일시에 지급할 액을 나누어 지급하는 경우 예시>
(가정: 2023.1.1 에 일시에 지급할 보험 100 만원을 2023.1.1 과 2024.1.1 에 각각 50 만원씩 나누어 지급, 평균공시이율 5%) :
2023.1.1 지급액 = 50 만원
2024.1.1 지급액 = 50 만원 + (50 만원 X 5%) = 52.5 만원
<나누어 지급할 액을 일시에 지급하는 경우 예시>
(가정: 2023.1.1 과 2024.1.1 에 각각 50 만원씩 나누어 지급할 보험을 2023.1.1 에 일시에 지급, 평균 공시이율 5%) :
2023.1.1 에 일시에 지급할 보험 = 50 만원 + 50 만원/(1+5%)
= 97.62 만원
제 10 조(주소변경의 통지)
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제 1 항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자 가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알 린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제 11 조(대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자가 2 명 이상인 경우에는 각 대표자를 1 명 지정하여야 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보 험수익자 1 명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2 명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.
제 5 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제 12 조(계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항 에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 (상법에 따른 ”고지의무”와 같으며, 이하 “계약 전 알릴 의 무”라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제 3 조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또 는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제 13 조(상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방 문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가.현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나.직업이 없는 자가 취직한 경우
다. 현재의 직업을 그만둔 경우
[용어해설]
<직업>
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6 개월 이상) 계속 하여 종사하는 일
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함
예) 학생, 미취학아동, 무직 등
<직무>
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또는 원동기장치 자전 거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함) 를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)
② 회사는 제 1 항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제 20 조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약 내용을 변경할 수 있습니다.
[위험변경에 따른 계약변경 절차]
↓
↓
↓
↓
계약변경 완료
정산액 처리 (환급 또는 추가납입)
계약변경사항 인수 심사
계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)
③ 회사는 제 2 항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을
위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산액(이하 “정산액”이라 합니다)을 환급하여 드 립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.
[용어해설]
<계약자적립액>
장래의 해약환급 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험료 및 해약환 급 산출방법서에서 정한 방법에 따라 계산한 액을 말합니다.
➃ 제 1 항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산액을 포함 합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율” 이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따 라 보험을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험 지급사유에 관해서는 원래대 로 지급합니다.
[용어해설]
<보험요율>
보험료를 산출하기 위하여 일정한 보험단위 또는 단위위험 당 적용된 비율로서 보험요율에 보험 액을 곱하 게 될 경우 보험계약자가 지불하는 보험료가 됩니다.
[예시안내]
<보험 을 삭감하여 지급하는 경우 예시>
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1 급 → 2 급)되었으나, 이를 회사에 알리지 않고 변경 전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한 경우
∙ 상해사망 가입 액 : 1 억원
∙ 상해사망 보험요율 : 1 급 0.3, 2 급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험 = 1 억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6 천만원
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제 1 항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제 4 항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험을 지급합니다.
제 14 조(알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제 12 조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제 13 조(상 해보험계약 후 알릴 의무) 제 1 항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때
② 제 1 항 제 1 호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 제 1 회 보험료를 받은 날부터 보험 지급사유가 발생하지 않고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1 년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3 년이 지났을 때
4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등을 말합 니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작 성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.
5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하 지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때
나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때
다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권유했을 때
③ 제 1 항에 따른 계약의 해지가 보험 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 회사는 제 31 조(보험료의 환급) 제 1 항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
➃ 제 1 항제 1 호에 따른 계약의 해지가 보험 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험을 지급 하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사 실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 서면 등으로 알려드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 31 조(보험료의 환급) 1 항에 따라 이를 계약자에게 지급합 니다.
⑤ 제 1 항제 2 호에 따른 계약의 해지가 보험 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제 13 조(상해보 험계약 후 알릴 의무) 제 4 항 또는 제 5 항에 따라 보험을 지급합니다.
➅ 제 1 항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제 4 항 및 제 5 항에도 불구하고 해당 보험을 지급합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험 지급을 거절 하지 않습니다.
제 15 조(사기에 의한 계약)
① 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
② 회사가 제 1 항에 따라 계약을 취소한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 취소후 회사가 환급하여 야 할 보험료가 있을 경우에는 제 32 조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
제 6 관 보험계약의 성립과 유지
제 16 조(보험계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입액 제한, 일부 보장 제외, 보험 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 보험료 전액 또는 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합 니다)부터 30 일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30 일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.
➃ 회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 액을 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예이율’에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 액 을 더하여 지급합니다. 다만, 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용 카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
제 17 조(청약의 철회)
① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.
1. 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약
2. 보험기간이 90 일 이내인 계약
3. 전문융소비자가 체결한 계약
[용어해설]
【전문융소비자】
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국가, 지 방자치단체, 한국은행, 융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「융소비자 보호에 관한 법률」제 2 조(정 의) 제 9 호에서 정하는 전문융소비자를 말합니다.
【일반융소비자】
전문융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.
[관련법규]
<융소비자 보호에 관한 법률 제 2 조(정의) 제 9 호, 제 10 호>
9. “전문융소비자”란
험감수능력이 있는
융상품에 관한 전문성 또는 소유자산규모 등에 비추어
융상품 계약에 따른 위
융소비자로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다. 다만, 전문융소
비자 중 대통령령으로 정하는 자가 일반융소비자와 같은 대우를 받겠다는 의사를 융상품판매업자
또는 융상품자문업자(이하 “융상품판매업자등”이라 한다)에게 서면으로 통지하는 경우 융상품판매 업자등은 정당한 사유가 있는 경우를 제외하고는 이에 동의하여야 하며, 융상품판매업자등이 동의한 경우에는 해당 융소비자는 일반융소비자로 본다.
가. 국가
나. 「한국은행법」에 따른 한국은행 다. 대통령령으로 정하는 융회사
라. 「자본시장과 융투자업에 관한 법률」 제 9 조제 15 항제 3 호에 따른 주권상장법인(투자성 상품 중 대통령령으로 정하는 융상품계약체결등을 할 때에는 전문융소비자와 같은 대우를 받겠다는 의사 를 융상품판매업자등에게 서면으로 통지하는 경우만 해당한다)
마. 그 밖에 융상품의 유형별로 대통령령으로 정하는 자
10. “일반융소비자”란 전문융소비자가 아닌 융소비자를 말한다.
② 제 1 항에도 불구하고 청약한 날부터 30 일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메시지 또 는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체 없이 알려야 합니다.
➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 납입한 보험료를 계 약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료 등을 신용카드로 납입한 계
약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하 여 대청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.
➅ 제 1 항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.
제 18 조(약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.
1. 서면교부
2. 우편 또는 전자우편
3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시
② 제 1 항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결 하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
[용어해설]
<통신판매계약>
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.
③ 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
1. 회사가 제 1 항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자에게 전 달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우
2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(도장을 찍는 날인과 「전자서명법」 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명을 포함합니다.)
➃ 제 3 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해당할 때에는 자필서명 을 생략할 수 있으며, 제 2 항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보 관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자 가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우
⑤ 제 3 항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기 간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예이율’을 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 지급합니다.
➅ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적 으로 설명하여 드립니다.
제 19 조(계약의 무효)
① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.
② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 ‘보험개발원이 공시하는 정기예이율’을 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 돌려 드립니다.
제 20 조(계약내용의 변경 등)
①계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙사실을 서면 등으로 알 리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.
1. 보험종목 또는 보장종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 보험가입액 등 그 밖의 계약내용
② 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 날부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종목을 변경하여 드립니다.
③ 계약자가 제 1 항 제 4 호에 따라 보험가입액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 환급이 있을 때에는 제 31 조(보험료의 환급) 제 1 항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
➃ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리자로 서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.
⑤ 계약자가 제 4 항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험의 지급사유가 발생하기 전에 피보험 자가 서면으로 동의하여야 합니다.
➅ 제 1 항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경된 계약자 가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제 21 조(보험나이 등)
① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6 개월 미만의 끝수는 버리고 6 개 월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
[유의사항]
계약해당일이 없을 경우에는 해당월의 말일을 계약해당일로 합니다.
[예시안내]
<보험나이 계산 예시>
생년월일: 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일): 2014 년 4 월 13 일
⇒ 2014 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보 험 및 보험료로 변경합니다.
[유의사항]
청약서에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 따라 계약이 체결되었으나, 신분증에 기재된 사실내용과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정합니다.
제 22 조(계약의 소멸)
피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제 7 관 보험료의 납입
제 23 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보 장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제 1 회 보험료를 받은 때 부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자 동이체 신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제 1 회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자 에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅 니다.
② 회사가 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험 지급사유가 발생하였을 때에도 보 장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
[유의사항]
<보장개시일>
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장 개시일을 계약일로 봅니다.
③ 회사는 제 2 항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제 12 조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제 14 조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험 지급사유 발생시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니다.
➃ 계약이 갱신되는 경우에는 제 1 항부터 제 3 항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제 24 조(제 2 회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제 2 회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수 증을 발행하여 드립니다. 다만, 융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 융회사 가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.
[용어해설]
<납입기일>
계약자가 제 2 회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제 25 조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]
① 계약자가 제 2 회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 회사는 14 일 (보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간[납입최고기간의 마지막 날이 영 업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다]으로 정하여 다음 사항에 대하여 서면(등기 우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험 지 급사유에 대하여 회사는 보상합니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험 료를 납입하여야 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용.
② 회사가 제 1 항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 경우에는 계약자에게 서면 또는「전자서명 법」제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계 약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.
③ 회사는 제 2 항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제 1 항에서 정한 내용을 서 면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
➃ 회사가 제 1 항에 따라 계약이 해지된 경우에는 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 31 조(보험료의 환급) 제 1 항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제 26 조[보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]
①제 25 조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 계약이 해지되었으나 제 31 조(보험료의 환급) 제 1 항에 따른 환급을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3 년 이내에 회사가 정 한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계 약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘보험개발원이 공시하는 정기예이율’에 1%를 더한 이율의 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 액을 더하여 납입하여야 합니다.
② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 12 조(계약 전 알릴 의무), 제 14 조(알릴 의무 위 반의 효과), 제 15 조(사기에 의한 계약), 제 16 조(보험계약의 성립) 및 제 23 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보
장개시)를 준용합니다. 이 때 회사는 해지 전 발생한 보험 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절하지 않습니다.
③ 제 1 항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시(2 회 이상 부 활이 이루어진 경우 종전 모든 부활 청약 포함) 제 12 조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제 14 조(알 릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제 27 조[강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)]
① 타인을 위한 계약의 경우 제 31 조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급 청구권에 대한 강제집행, 담보권 실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수익자가 계약 자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 액을 회사에 지급하고 제 20 조(계약내용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있 음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.
② 회사는 보험수익자가 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이 를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경 우 회사는 제 1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
➃ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7 일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7 일이 지 나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제 1 항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부 활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7 일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제 3 항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합 니다)부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제 8 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등
제 28 조(계약자의 임의해지)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 31 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
② 보험 지급사유 발생으로 회사가 보험을 지급한 때에도 보험가입액이 감액되지 않은 경우에는 계약자 는 그 보험 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.
제 28 조의 2(위법계약의 해지)
① 계약자는 ｢융소비자 보호에 관한 법률｣ 제 47 조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사 의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5 년 이내의 범위에서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1 년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.
② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10 일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절 사 유를 함께 통지하여야 합니다.
③ 계약자는 회사가 ｢융소비자 보호에 관한 법률 시행령｣ 제 38 조제 4 항의 각 호에서 정하는 정당한 사유
없이 제 1 항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니다.
➃ 제 1 항 및 제 3 항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제 31 조(보험료의 환급) 제 3 항 제 1 호에 따른 환급 을 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자는 제 1 항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.
제 29 조(중대사유로 인한 해지)
① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서 류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험 지급사유가 발생한 경우에는 보험 지급에 영 향을 미치지 않습니다.
② 회사는 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 31 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제 30 조(회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제 1 항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3 개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.
③ 제 1 항에 따라 계약이 해지되거나 제 2 항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제 31 조(보험료의 환급) 에 따른 환급을 계약자에게 지급합니다.
제 31 조(보험료의 환급)
① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험 료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율 (1 년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.
② 보험기간이 1 년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또는 소멸의 원인 이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제 1 항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속 하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
③ 제 1 항 제 2 호에서 ‘계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유’라 함은 다음 각호를 말합니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 임의 해지하는 경우
2. 회사가 제 15 조(사기에 의한 계약), 제 28 조(계약자의 임의해지) 또는 제 29 조(중대사유로 인한 해지)에 따라 계약을 취소 또는 해지하는 경우
3. 보험료 미납으로 인한 계약의 효력 상실
➃ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 때에는 계약자는 환 급을 청구하여야 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 액을 더하여 지급합니다.
제 9 관 다수보험의 처리 등
제 32 조(다수보험의 처리)
① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제 2 항에서 정한 방법으로 계산된 각 계 약의 비례분담액을 지급합니다.
② 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제액 중 최소액을 차감한 액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 = | |||
(계약의 보장대상의료비 중 최고액- | 각 계약별 보장책임액 | ||
각 계약의 피보험자부담 공제액 중 최소액) | × | ||
각 계약별 보장책임액을 합한 | 액 | ||
제 33 조(연대책임)
① 2009 년 10 월 1 일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험 전 부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험을 이 계약의 보험가입액 한도내에서 지급합니다.
② 제 1 항에 따라 보험을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험청구권을 취득 합니다. 다만, 회사가 지급한 액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.
제 10 관 분쟁조정 등
제 34 조(분쟁의 조정)
① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 융감독원장에게 조정을 신 청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자 료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다.
② 회사는 일반융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 ｢융소비자 보호에 관한 법률｣ 제 42 조에서 정하는 일정 액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정 하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.
제 35 조(관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계 약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제 36 조(소멸시효)
보험 청구권, 보험료 또는 환급 반환청구권은 3 년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
[유의사항]
소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다.
제 37 조(약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.
제 38 조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)
① 회사는 일반융소비자에게 청약을 권유하거나 일반융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 중 요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이해하였음을 서명(「전자서명법」 제 2 조 제 2 호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.
② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사 간에 다툼이 있는 경 우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.
③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니 다.
제 39 조(회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수 익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
② 회사는 보험 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험 지급여부 및 지급액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에게 손해를 입힌 경우 에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
➃ 회사가 제 18 조(약관교부 및 설명의무 등) 제 6 항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료
보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.
⑤ 회사가 제 4 항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약(또는 특별약관)의 최초계약일부터 5 년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구 하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복 리로 계산한 액)를 합한 액을 손해배상액으로 합니다.
제 40 조(개인정보보호)
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험 지급 등을 위하여 『개인정보 보호법』, 『신 용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수
익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.
제 41 조(준거법)
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 『융소비자 보호에 관한 법 률』, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제 42 조(예보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 보험 등을 지급하지 못할 경우에는 『예자보호법』에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장 합니다.
<붙임 1>용어의 정의
용 어 | 정 의 |
계약 | 보험계약 |
진단계약 | 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약 |
보험증권 | 계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 | 보험지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
보험수익자 | 보험을 수령하는 사람 |
보험기간 | 회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간 |
회사 | 보험회사 |
해외여행 중 | 피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행을 마치고 주거 지에 도착할 때까지의 기간 |
보험연도 | 당해연도 계약해당일부터 차년도 계약해당일 전일까지 매 1 년 단위의 연도. 예를 들어 보험계약일이 2021 년 7 월 1 일인 경우 보험연도는 2021 년 7 월 1 일부터 2022 년 6 월 30 일까지 1 년이 됩니다. |
연단위복리 | 회사가 지급할 전에 대한 이자를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 이자를 원에 더한 액을 다음 1 년의 원으로 하는 이자 계산방법 |
영업일 | 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 |
의사 | 「의료법」 제 2 조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허를 가진 사람 |
약사 | 「약사법」 제 2 조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 면허를 가진 사람 |
의료기관 | 다음 각호의 의료기관 1.「의료법」 제 3 조(의료기관) 제 2 항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원·치 과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원(조산원 제외) 2. 「국민건강보험법」 제 42 조제 1 항제 4 호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소 및 동 법 제 42 조제 1 항제 5 호에 의한 보건진료소 |
약국 | 「약사법」 제 2 조 제 3 호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조제업 무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외하며 「국민건강보험법」제 42 조제 1 항제 3 호에 의한 한국 희귀･필수의약품센터를 포함함 |
입원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6 시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것 |
용 어 | 정 의 |
입원의 정의 중 ‘이 와 동등하다고 인 정되는 의료기관’ | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제 3 조(의료기관) 제 2 항에서 정한 의료기 관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음 |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료 목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 |
통원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 의료기관 에 입원하지 않고 의료기관을 방문하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우 「국민 건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 3 호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의 약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포함 |
외래제비용 | 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치 료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 |
외래수술비 | 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등 |
처방조제비 | 의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 |
요양급여 | 「국민건강보험법」 제 41 조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대 한 다음의 요양급여 1. 진찰․검사, 2. 약제․치료재료의 지급, 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활, 5. 입원, 6. 간호, 7. 이송 |
의료급여 | 「의료급여법」 제 7 조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등 에 대한 다음 각호의 의료급여 1. 진찰․검사, 2. 약제․치료재료의 지급, 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활, 5. 입원, 6. 간호, 7. 이송, 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치 |
「국민건강보험법」에 따른 본인부담 상한제 | 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담 총액이 「국민건강보험법 시행령」 별표 3 에서 정하는 액을 넘는 경우에 그 초과한 액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변 경되는 기준에 따름 |
「의료급여법」에 따 른 본인부담 보 상제 및 본인부담 | 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담이 「의료급여법 시행령」 제 13 조(급여비용 의 부담)에서 정하는 액을 넘는 경우에 그 초과한 액을 의료급여기 등에서 부담 하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
용 어 | 정 의 |
상한제 | |
보장대상 의료비 | 실제 부담액 - 보장제외액* * 제 3 관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 액 |
보장책임액 | (보장대상의료비 - 피보험자부담 공제액)과 보험가입액 중 작은 액 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제 3 보험, 개인연 ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순 차적으로 2 개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보장 책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함 |
구분 | 보상액 | ||
입원 (입원실료, 입원제비용 입원수술비) | 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 중 본인부담(본인이 실제로 부담한 액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담 과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전 액본인부담 을 말합니다.)의 80%에 해당하는 액 | ||
통원 1 회당(외래 및 처방조제 합산)「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담(본인이 실 제로 부담한 액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부 를 본인이 부담하는 일부본인부담 과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담 을 말합니다.)에서 ＜ 표 1>의 ‘통원항목별 공제 액’을 뺀 액 ＜표 1> 통원항목별 공제 액 | |||
항 목 | 공제액 | ||
「의료법」 제 3 조 제 2 항에 의한 의료기관(동법 제 3 | 1 만원과 보장 대상 의료비의 20% 중 큰 액 | ||
조의 3 에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 | |||
제 42 조제 1 항제 4 호에 의한 보건소‧보건의료원‧보 | |||
통원 | 건지소, 동법 제 42 조제 1 항제 5 호에 의한 보건진 | ||
(외래제비용, 외래수 | 료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제 42 조제 1 | ||
술비, 처방조제비) | 항제 2 호에 의한 약국, 동법 제 42 조제 1 항제 3 호 | ||
에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제 | |||
(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포 | |||
함) | |||
「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 의한 전문요양 | 2 만원과 보장 대상 의료비의 20% 중 큰 액 | ||
기관, 「의료법」 제 3 조의 4 에 의한 상급종합병원, 동 | |||
법 제 3 조의 3 에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 | |||
따른 「국민건강보험법」 제 42 조제 1 항제 2 호에 의 | |||
한 약국, 동법 제 42 조제 1 항제 3 호에 의한 한국희 | |||
귀･필수의약품센터에서의 처방･조제 | |||
<붙임 2>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비
보장 종목 | 보상하는 사항 |
① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 | |
받은 경우에는 급여의료비를 제 5 조(보험가입액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입액의 한 | |
도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로 | |
부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 액 등은 감면받은 의료비에 | |
포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소 | |
득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법 | |
률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다. | |
(1) | |
상해 | |
급여 |
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(1) | |
상해 | |
급여 | |
② 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 | |
생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭 | |
취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다. |
보장 종목 | 보상하는 사항 | |||||
③ 피보험자가 「국민건강보험법」제 5 조, 제 53 조, 제 54 조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제 4 조, 제 15 조, 제 17 조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니 다. 1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의 료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 액에서 같은 조 제 1 항 <표 1>의 ‘통원항목별 공제액’을 뺀 액)의 40%를 제 5 조(보험 가입액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입액의 한도 내에서 보상합니다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납 부하는 대가로 수수한 액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제 1 호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제 1 항의 보상액에 따라 계산한 액을 제 5 조(보험가입액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립 유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제 1 항의 보상액에 따라 계산한 액을 제 5 조에서 정한 연간 보험가입액의 한도 내에서 보 상합니다. ➃ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180 일까지 보상합니다. ⑤ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180 일 이내의 통원을 보상하며 최대 90 회 한도 내에서 보상합니다. <입원 및 통원 보상기간 예시> | ||||||
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) | |||
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.) ➅ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험 기간을 연장하는 것으로 보아 제 4 항과 제 5 항을 적용하지 않습니다. ⑦ 하나의 상해(같은 상해로 2 회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1 회로 보아 제 1 항, 제 5 항 및 제 6 항을 적용합니다. ⑧ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2 회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산) 를 받은 경우 1 회의 통원으로 보아 제 1 항, 제 5 항 및 제 6 항을 적용합니다. 이 때 공제액 은 2 회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제액을 적용합니다. ⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위 한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 1 항부터 제 8 항에 따 라 보상합니다. | ||||||
구분 | 보상액 | ||
입원 (입원실료, 입원제비용 입원수술비) | 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 중 본인부담(본인이 실제로 부담한 액으로서 요양급여 비 용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본 인부담 을 말합니다.)의 80%에 해당하는 액 | ||
통원 1 회당(외래 및 처방조제 합산) 「국민건강보험법」에서 정한 요양 급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담(본인이 실 제로 부담한 액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담 과 요양급여 비용 또는 의료급여 비 용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담을 말합니다.)에서 ＜표 1>의 ‘통원항목별 공제액’을 뺀 액 ＜표 1> 통원항목별 공제 액 | |||
항 목 | 공제액 | ||
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 | 1 만원과 보장 대상 의료비의 20% 중 큰 액 | ||
통원 (외래제비용, 외래 수술비, 처방조제 비) | 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항제4 호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항 제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호 에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제(의약분 | ||
업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함) | |||
「국민건강보험법」 제 42 조 제 2 항에 의한 전문요양기관, | 2 만원과 보장 대상 의료비의 20% 중 큰 액 | ||
「의료법」 제 3 조의 4 에 의한 상급종합병원, 동법 제 3 조의 | |||
3 에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보 | |||
험법」 제 42 조제 1 항제 2 호에 의한 약국, 동법 제 42 조제 | |||
1 항제 3 호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･ | |||
조제 | |||
<붙임 3>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비
보장 종목 | 보상하는 사항 |
(2) 질병 급여 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제 5 조(보험가입액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입액의 한도 내 에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 액 등은 감면받은 의료비에 포 함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득 에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법 률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다. |
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② 피보험자가 「국민건강보험법」제 5 조, 제 53 조, 제 54 조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제 4 조, 제 15 조, 제 17 조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니 다. |
보장 종목 | 보상하는 사항 | |||||
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의 료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 액에서 같은 조 제 1 항 <표 1>의 ‘통원항목별 공제액’을 뺀 액)의 40%를 제 5 조(보험 가입액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입액의 한도 내에서 보상합니다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납 부하는 대가로 수수한 액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제 1 호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제 1 항의 보상액에 따라 계산한 액을 제 5 조(보험가입액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립 유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제 1 항의 보상액에 따라 계산한 액을 제 5 조에서 정한 연간 보험가입액의 한도 내에서 보 상합니다. ③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180 일까지 보상합니다. ➃ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180 일 이내의 통원을 보상하며 최대 90 회 한도 내에서 보상합니다. | ||||||
<입원 및 통원 보상기간 예시> | ||||||
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) | |||
↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.) | ||||||
⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험 기간을 연장하는 것으로 보아 제 3 항과 제 4 항을 적용하지 않습니다. ➅ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기 준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1 회로 보 아 제 1 항, 제 4 항 및 제 5 항을 적용합니다. ⑦ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으 로 간주하며, 하나의 질병으로 2 회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다) 을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의 학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다. ⑧ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2 회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1 회의 통원으로 보아 제 1 항, 제 4 항 및 제 5 항을 적용합니다. 이 때 공제액은 2 회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제액을 적용합니다. ⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제 42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 1 항부터 제 8 항에 따라 보상합니다. | ||||||
<붙임 4>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해 급여 | ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험의 일부 보험수익자 인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가 능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사 전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민 건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 액(본인부담 상한제) 2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 액(「의료급여법」에 따른 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제) 3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 액을 기준으로 합니 다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기 준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제 3 조(보장종목 별 보상내용) (1)상해급여 제 1 항, 제 2 항 및 제 4 항부터 제 8 항에 따라 보상합니다. 4. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제 26 조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담에 해당하는 의료비 |
<붙임 5>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비
보장 종목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 질병 급여 | ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험의 일부 보험수익 자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비 ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장🕔(F04～F99). 다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98 과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비 는 보상합니다. 2. 여성생식기의 비염증성 장🕔로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담 및 보험가입일로부터 2 년 이내에 발생한 의료비 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니다. 5. 요실(N39.3, N39.4, R32) ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국 민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 액(본인부담 상한제) 2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 액(「의료급여법」에 따른 본인부담 보상제 및 본인부담 상한제) 3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담 4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발 생한 실제 본인 부담의료비)는 제 3 조(보장종목별 보상내용) (2)질병급여 제 1 항 및 제 3 항부 터 제 8 항에 따라 보상합니다. 5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보 상합니다) 6. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제 26 조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담에 해당하는 의료비 |
해외여행 비급여 실손의료비보장 특별약관
제 1 조(보장종목)
회사가 판매하는 해외여행 비급여 실손의료비보장 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 상해비급여형(국내), 질병비급여형(국내), 3 대비급여형(국내)의 3 개의 보장종목으로 구성되어 있습니다.
보장종목 | 보상하는 내용 |
상해비급여(국내) | 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여주) 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상(3 대비급여 제외) |
질병비급여(국내) | 피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료 를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상(3 대비급여 제외) |
3 대비급여(국내) | 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3 대비급여 치료를 받은 경우에 보상 |
주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정 한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건 강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알 권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비용 을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담 포함) 진료비용이 건강보험 (의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.
제 2 조(용어의 정의)
① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.
3대 비급여 치료 | 용어 | 정의 |
「도수치료·체외충격 파치료·증식치료」 | 도수치료 | 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합 니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함 |
체외충격파치료 | 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈 의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외) | |
증식치료 | 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증 식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료 행위 | |
주사료 | 주사료 | 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 |
항암제 | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정 하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다. | |
항생제 (항진균제 포함) | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정 하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생 동물에 대한 의약품 중 항원충제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다. | |
희귀의약품 | 식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하 |
는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변 경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다. | ||
자기공명영상진단 | 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영 상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급 여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름) | |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료 | |
보장대상의료비 | 실제 부담액 - 보장제외액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 액 및 비급여 병실료 중 회사가 보장하지 않는 액 | |
상급병실료 차액 | 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가료 부 담하는 입원실 이용 비용 | |
② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료비보장 제2조(용어의 정의)를 준용합니다.
제3조(보장종목별 보상내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 보장종목별로 다음과 같습니다.
보상하는 사항
보장 종목
① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받 은 경우에는 비급여의료비(3 대비급여는 제외합니다)를 제 5 조(보험가입액의 한도 등)에서 정한 연 간 보험가입액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 액 등은 감면받은 의 료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소 득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따 라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.
구분 | 보상액 |
입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) | ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 액을 말합니다)의 70%에 해당하는 액 |
상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%. 다만, 1 일 평균액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평 균액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출 합니다. |
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) | 통원 1 회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외 합니다)’(본인이 실제로 부담한 액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘통원항목별 공제액’을 뺀 액(매년 계약해당일부터 1 년간 통원 100 회를 한도로 합 니다.) ＜표 1> 통원항목별 공제액 |
(1)
상해 비급여
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과 로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
항목 | 공제액 |
「국민건강보험법」 제 42 조제 1 항제 1 호에 의한 의료기관, 동법 제 42 조제 1 항제 4 호에 의한 보건소･보건의료원 ･ 보건지소, 동법 제 42 조제 1 항제 5 호에 의한 보건진료소 에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제 42 조 제 1 항 제 2 호에 의한 약국, 동법 제 42 조 제 1 항 제 3 호에 의한 한 국희귀･필수의약품센터에서의 처방 ･조제) | 3 만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 액 |
③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다 음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
➃ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다 음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에 서 보상합니다.
<입원 및 통원 보상기간 예시>
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
↑ 계약일 | ↑ 계약해당일 | ↑ 계약해당일 | ↑ 계약종료일 | ↑ 보상종료일 |
(2022. 1. 1.) | (2023. 1. 1.) | (2024. 1. 1.) | (2024. 12. 31.) | (2025. 6. |
29.) |
⑤ 종 전 계
약 을 자
동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것 으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.
➅ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동 일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조 제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다.
⑦ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방·조제 합산)를
받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다.하이카드회원여행보험 68
⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제4조,
제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경 우에는 비급여의료비(3 대비급여는 제외합니다)를 제 5 조(보험가입액의 한도 등)에서 정한 연간 보 험가입액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료 기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 액 등은 감면받은 의료비 에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.
구분 | 보상액 |
입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) | ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 액을 말합니다)의 70%에 해당하는 액 |
상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%. 다만, 1 일 평균액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평 균액은 입원기간 동안 비급여병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합 니다. |
통원 (외래, 처방조 제비) | 통원 1 회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외 합니다)’(본인이 실제로 부담한 액을 말합니다)에서 ＜표 1>의 ‘통원항목별 공제액’을 뺀 액(매년 계약해당일부터 1 년간 통원 100 회를 한도로 합 니다.) ＜표 1> 통원항목별 공제액 |
(2)
질병 비급여
② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다 음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180 일까지 보상합니다.
항목 | 공제액 |
「국민건강보험법」 제 42 조제 1 항제 1 호에 의한 의료기관, 동법 제 42 조제 1 항제 4 호에 의한 보건소･보건의료원･보 건지소, 동법 제 42 조제 1 항제 5 호에 의한 보건진료소에 서의 외래 및 「국민건강보험법」 제 42 조제 1 항제 2 호에 의한 약국, 동법 제 42 조제 1 항제 3 호에 의한 한국희귀･ 필수의약품센터에서의 처방･조제) | 3 만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 액 |
③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다 음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180 일 이내의 통원을 보상하며 최대 90 회 한도 내에 서 보상합니다.
<입원 및 통원 보상기간 예시>
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
↑ 계약일 | ↑ 계약해당일 | ↑ 계약해당일 | ↑ 계약종료일 | ↑ 보상종료일 |
(2022. 1. 1.) | (2023. 1. 1.) | (2024. 1. 1.) | (2024. 12. 31.) | (2025. 6. |
29.) |
➃ 종전
계약 을 자
동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으 로 보아 제 2 항과 제 3 항을 적용하지 않습니다.
⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준 으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1 회로 보아 제 1 항, 제 3 항 및 제 4 항을 적용합니다.
➅ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2 회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하 며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없 는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.
⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2 회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받
은 경우 1 회의 통원으로 보아 제 1 항, 제 3 항 및 제 4 항을 적용합니다.하이카드회원여행보험 69
⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」 제 5 조, 제 53 조, 제 54 조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」 제 4 조, 제 15 조, 제 17 조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
① 회사는 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하 여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약 제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제액을 뺀 액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각 각 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경 우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예 우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.
<표 1> 공제액 및 보장한도
구 분 | 공제액 | 보상한도 | |
도수치료· 체외충격 파치료· 증식치료 | “도수치료·체외충격파치료· 증식치료”로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료 비(행위료, 약제비, 치료재 료대 포함) | 1 회당 3 만원과 보장대상의료비 의 30%중 큰 액 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1 년 단위로 각 상해·질병 치료행 위를 합산하여 350 만원 이내에 서 50 회까지 보상주) |
주사료 | 주사치료를 받아 본인이 실 제로 부담한 비급여의료비 | 1 회당 3 만원과 보장대상의료비 의 30%중 큰 액 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1 년 단위로 각 상해·질병 치료행 위를 합산하여 250 만원 이내에 서 50 회까지 보상 |
자기공명 영상진단 | 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급 여의료비(조영제, 판독료 포함) | 1 회당 3 만원과 보장대상의료비 의 30%중 큰 액 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1 년 단위로 각 상해·질병 치료행 위를 합산하여 300 만원 이내에 서 보상 |
주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10 회 보장하고, 이후 객관적 이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10 회 단위로 연간 50 회까지 보상합니다.
<증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요?>
1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척 도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체 절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다.
2. 보험수익자와 회사가 위 제 1 호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있으며 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)의 종합 병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니 다.
<도수치료 보상기간 예시>
(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1 년내 350 만원을 모두 보상한 경우
예: 30회보상 (예:350만원보상) | 보상제외 (151일) | 보상한도복원 |
↑ 계약일 | ↑ 보상한도 종료일 | ↑ 계약해당일 보상재개 |
(2022. 4. 1.) | (2022.10.31.) | (2023. 4. 1.) |
2022.11.1부터 보상제외
(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1 년내 지급된 보험이 350 만원 미만이나 50 회를 모두 보상한 경우
예: 50회보상 (예:300만원보상) | 보상제외 (182일) | 보상한도복원 |
↑ 계약일 | ↑ 보상한도 종료일 | ↑ 계약해당일 보상재개 |
(2022. 4. 1.) | (2022. 9. 30.) | (2023. 4. 1.) |
(3)
② 제 1
2022.10.1부터 보상제외
항의 주
3 대 비급여
사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급하여이주카사드료회는원제여3행조보(보험장종 70
목별 보상내용) (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여에서 보상합니다.
③ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생 긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결
제4조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
보상하는 사항
보장 종목
(1)
상해 비급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험의 일부 보험수익자 인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사 가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가 능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이 딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)ㆍ한방 치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료 비는 보상합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사 용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외)
3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료 의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상 합니다.
5. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비
6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 액을 기준으로 합니 다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제 3 조(보장종 목별 보상내용) (1)상해비급여 제 1 항부터 제 7 항에 따라 보상합니다.
7. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제 26 조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(2)
질병 비급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험의 일부 보험수익자 인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가 능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장🕔(F04～F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장🕔로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00～O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)
6. 요실(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문 질환(K60～K62, K64)
③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의 료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사 용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외)
3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료 의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상 합니다.
5. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비
6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발 생한 실제 본인 부담의료비)는 제 3 조(보장종목별 보상내용) (2)질병비급여 제 1 항부터 제 7 항에 따라 보상합니다.
7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보 상합니다)
8.「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제 26 조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제 3 조의 4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(3)
3 대 비급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제 3 조(보장종목별 보상내용)에 따 라 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험의 일부 보험수익자 인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험은 제 3 조(보장종목별 보상내용)에 따라 지급합니 다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료 비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이 딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제 3 조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 정신 및 행동장🕔(F04～F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장🕔로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00～O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제 3 조(보장종목별 보상내 용)에 따라 보상합니다.
4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)
6. 요실(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문 질환(K60～K62, K64)
➃ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제 3 조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상하며, K00~K08 과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제 3 조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제 2 조에 따른 한의사를 제외한 ‘의 사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제 3 조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사 용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외)
3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료 의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상 합니다.
5. 진료와 무관한 각종 비용(TV 시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비
6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 액을 기준으로 합니 다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제 3 조(보장종 목별 보상내용) (3)3 대비급여 제 1 항부터 제 7 항에 따라 보상합니다.
7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상
또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적하으이로카확드인회되원는여경행우보는험제 74
3 조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)
8. 「국민건강보험법」 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
(4)
공통주)
회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 따른 아 래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증,
라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis),
바. 검열반 등 안과질환,
사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 치과교정
라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급 여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비
가. 친자확인을 위한 진단
나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)
마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비 급여 대상에 해당하는 치료
주) (4)공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대 비급여에 대하여 공통적으로 적용됩니다.
제5조 (보험가입액 한도 등)
① 이 계약의 연간 보험가입액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여에 대하여 입원과 통원의 보상 액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원과 통원의 보상액을 합산하여 5천만원 이내에 서 회사가 정한 액 중 계약자가 선택한 액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 비급여의료비를 이 액 한도 내에서 보상합니다. 다만, (3)3대비급여의 보험가입액은 제3조 (3)3대비급여 제1항에서 정한 연
간 보상한도로 합니다.
② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 입 원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입액 한도를 적용합니다.
③ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여 각각에 대하여 통원 1 회당 20만원 이내에서 회사가 정한 액 중 계약자가 선택한 액으로 하며, (3)3대 비급여의 경우 각 비급여 의료비별 보상한도로 합니다.
➃ 제3조 (1)상해비급여 제3항 또는 제4항, (2)질병비급여 제2항 또는 제3항 및 (3)3대비급여 제7항에 따른 계 속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보상한도(보험가입액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 액 을 차감한 잔여 액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.
제6조(비급여 진료비용 공개제도 등의 안내)
회사는 계약자가 특별약관을 청약하였을 때 계약자의 알권리를 증진하고 합리적인 의료이용 선택에 도움이 될 수 있도록 「의료법」등 관계 법령에 따른 ‘비급여 진료비용 공개제도’와 ‘비급여 진료 사전설명제도’에 대해 설명 하고 안내합니다.
※ 비급여 진료비용 공개제도 : 국민이 쉽게 이해하고 의료기관을 선택할 때 참고할 수 있도록 건강보험심사평 가원이 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저․최고 액 등 비급여 진료비용에 대한 정보를 비교․공개하는 제 도
※ 비급여 진료 사전설명제도 : 진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도 록 의료기관이 비급여 진료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제도
제7조(특별약관의 소멸)
피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 급여 실손의료비보장 특별약관을 따릅니다.
기본형 해외여행 실손의료비보장(상해위험) 본인만의 보장 추가특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 기본형 해외여행 실손의료비보장 특별약관 <붙임 1>용어의 정의에도 불구하 고 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다)를 기본형 해외여행 실손의료비 보장 특별약관 상해의료실비의 피보험자로 합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 2 조 (준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 않은 사항은 특별약관을 따릅니다.
해외여행중 사망후유장해위험 본인만의 보장 특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 보통약관 제 2 조(용어의 정의)에도 불구하고 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다)를 보통약관의 피보험자로 합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
해외여행중 15 세미만자녀 후유장해위험 보장 특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다)의 15 세 미만 자녀를 해외여행중 상해위 험에서 사망을 제외한 후유장해보장에 한하여 피보험자로 합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
해외여행중 배상책임보장 특별약관
제 1 조 (보상하는 손해)
회사는 피보험자가 해외여행 중에 발생된 보험사고로 인하여 피해자에게 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입 은 아래의 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상
2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용
가. 피보험자가 제 7 조(손해방지의무) 제 1 항 제 1 호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
나. 피보험자가 제 7 조(손해방지의무) 제 1 항 제 2 호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하 였던 비용
다. 피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라. 보험증권상의 보상한도액내의 액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책 임은 부담하지 않습니다.
[용어해설]
<공탁보증보험료>
가압류, 가처분 등 민사사건을 신청함에 있어 법원에 납부하여야 하는 공탁 을 보험가입액으로 설 정한 공탁보증보험에 가입한 경우 납입해야 하는 보험료를 의미합니다. 이는 공탁액에 보험요율을 곱한 액을 말합니다.
마. 피보험자가 제 8 조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제 2 항 및 제 3 항의 회사의 요구에 따르기 위하여 지출한 비용
제 2 조 (보상하지 않는 손해)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 법정대리인의 고의로 생긴 손해에 대한 배상책임
2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의 기타 이들과 유사한 사태로 생긴 손해에 대한 배상책 임
3. 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변으로 생긴 손해에 대한 배상책임
4. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경우에 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가 진 사람에게 부담하는 손해에 대한 배상책임
5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우, 그 약정에 의하여 가중된 배상책임
6. 핵연료물질(사용된 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의해서 오염된 물질(원자핵분 열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 그 밖의 유해한 특성 또는 이들 특성에 의한 사고로 생긴 손 해에 대한 배상책임
7. 제 6 호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
8. 티끌, 먼지, 석면, 분진 또는 소음으로 생긴 손해에 대한 배상책임
9. 전자파, 전자장(EMF)으로 생긴 손해에 대한 배상책임
10. 벌과 및 징벌적 손해에 대한 배상책임
[용어해설]
<징벌적 손해>
민사상 가해자가 피해자에게 "악의를 가지고" 또는 "무분별하게" 재산 또는 신체상의 피해를 입힐 목적으 로 불법행위를 행하여 발생한 손해
11. 피보험자의 직무수행으로 인한 배상책임
12. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
13. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산으로 인한 배상책임
14. 피보험자의 근로자가피보험자의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해로 인한 배상책임. 단, 피보험자의 가사사용인에 대하여는 이와 같지 않습니다.
15. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임
16. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제 777 조 규정 의 범위와 같습니다) 및 여행과정을 같이 하는 친족에 대한 배상책임
17. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사 람에게 부담하는 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치는 손해에 대하여는 이와 같지 않 습니다.
18. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임
19. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임
20. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총은 제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
제 3 조 (보험 등의 지급한도)
① 회사는 1 회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액과 자기부담 은 각각 보험증 권에 기재된 액을 말합니다.
1. 제 1 조(보상하는 손해) 제 1 호의 손해배상: 보험증권에 기재된 보상한도액을 한도로 보상하되, 자기부 담 이 약정된 경우에는 그 자기부담을 초과한 부분만 보상합니다.
2. 제 1 조(보상하는 손해) 제 2 호 '가'목, ‘나’목 또는 ‘마’목의 비용: 비용의 전액을 보상합니다.
3. 제 1 조(보상하는 손해) 제 2 호 ‘다’목 또는 ‘라’목의 비용: 이 비용과 제 1 호에 의한 보상액의 합계액을 보 상한도액 내에서 보상합니다.
② 보험기간 중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.
제 4 조 (피보험자의 범위)
① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합 니다)에 한합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 5 조 (타인을 위한 계약)
① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의 를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험의 지급을 청구할 수 있 습니다.
제 6 조 (손해의 발생과 통지)
① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합 니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제 1 항 각호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제 1 항 제 3 호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상하여 드 리지 않습니다.
제 7 조 (손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치 를 포함합니다)
2. 제 3 자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 위 제 1 항의 의무를 이행하지 않았을 때에는 제 1 조(보상하는 손 해)에 의한 손해에서 다음의 액을 뺍니다.
1. 제 1 호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 액
2. 제 1 항 제 2 호의 경우에는 제 3 자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 액
3. 제 1 항 제 3 호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해
제 8 조 (손해배상청구에 대한 회사의 해결)
① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피 보험자에게 지급책임을 지는 액한도내에서 회사에 대하여 보험의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러 나 회사는 피보험자가 손해배상액의 전부 또는 일부를 피해자에게 지급하지 않아도 되는 사유가 있는 경우 에는 그에 해당하는 보험의 지급을 거절할 수 있습니다.
② 회사가 제 1 항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요구가 있으면 계 약자 및 피보험자는 필요한 서류, 증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하여야 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.
➃ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유없이 제 2 항, 제 3 항의 요구에 협조하지 않을 때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하지 않습니다.
제 9 조 (보험의 지급)
① 피보험자가 보험을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여야 합니다.
1. 보험 청구서
2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
3. 손해배상 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
② 회사는 제 1 항에 따른 보험 청구를 받은 후 지체없이 지급할 보험을 결정하고 지급할 보험이 결정되 면 10 영업일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 그러나 보험 지급에 필요한 조사를 이 기간 내에 마칠 수 없고 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험의 50% 상당액을 가지급보험으로 지급합니다.
③ 회사는 제 2 항의 지급보험이 결정된 후 10 영업일이 지나도록 보험을 지급하지 않았을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 보험개발원이 매월 공시하는 1 년만기 정기예이율을 연단위 복리로 계산한 액을 지급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그러하지 않습니다.
제 10 조 (보험의 분담)
① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약) 을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합 계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
[용어해설]
<공제계약>
공통의 이해관계를 갖는 다수의 집단이 결합해 보험사고가 발생할 위험을 제거하고 공동으로 재산을 형 성하는 계약을 말합니다.
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 액(피보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 액)을 차감한 액을 손해액으로 간주하여 제 1 항에 의한 보상할 액을 결정합니다.
③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험 청구를 포기한 경우에도 회사의 제 1 항에 의한 지급보험 결정에는 영향을 미치지 않습니다.
[예시안내]
<비례분담예시 1>
손해액이 1,000,000 원이고, A 사와 B 사 2 곳에 중복계약이 체결되어 있는 경우(A,B 사 계약 모두 보상한도는 각 1 억원, 자기부담 20 만원)
회사는 자기부담을 제외한 손해액을 보상하므로,
A 사의 보상책임액 = 1,000,000 원 - 200,000 원 = 800,000 원 B 사의 보상책임액 = 1,000,000 원 - 200,000 원 = 800,000 원
A 사, B 사 보상책임액의 합계액(1,600,000 원)이 실제 입은 손해액(1,000,000 원)을 초과하기 때문에 비례보 상을 아래와 같이 적용
A 사 = 1,000,000 X 800,000/1,600,000 = 500,000 원 B 사 = 1,000,000 X 800,000/1,600,000 = 500,000 원
<비례분담예시 2>
손해액이 300,000 원이고, A 사와 B 사 2 곳에 중복계약이 체결되어 있는 경우(A,B 사 계약 모두 보상한도는 각 1 억원, 자기부담 20 만원)
회사는 자기부담을 제외한 손해액을 보상하므로,
A 사의 보상책임액 = 300,000 원 - 200,000 원 = 100,000 원 B 사의 보상책임액 = 300,000 원 - 200,000 원 = 100,000 원
A 사, B 사 보상책임액의 합계액(200,000 원)이 실제 입은 손해액(300,000 원)을 초과하지 않으므로 비례보상 비적용
제 11 조 (대위권)
① 회사가 보험을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험의 한도 내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제 3 자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자는 제 1 항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 필요한 조 치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다.
③ 회사는 제 1 항, 제 2 항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제 12 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
배우자확장보장 추가특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 배우자(이하 "배우자"라 합니다)를 해외여행중 배상책임보장 특별약관(이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
② 제 1 항의 배우자는 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)를 말합니다.
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 배우자와의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅰ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 해외여행중 배상책임보장 특별약관(이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
② 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 만 15 세 이상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅱ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 해외여행중 배상책임보장 특별약관(이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
② 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
국내여행 공공교통수단탑승중 상해사망·후유장해보장 특별약관
제 1 조 (보험의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 국내여행 중에 공공교통수단에 승객(승무원은 포함하지 않습니다)으로 있는 동안(탑승 및 하차중을 포함합니다) 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험
2. 보험기간 중 상해로 장해분류표(별표 1)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후 유장해보험
② 제 1 항의 공공교통수단이 항공기인 경우에는 다음의 상해로 인한 손해에 대하여도 보상하여 드립니다.
1. 항공기의 탑승자에 한해 입장이 허용되는 비행장 구내에서의 상해
2. 탑승한 항공기가 불시착한 경우에 피보험자가 계속해서 목적지에 도착할 때까지의 항공운송사업자가 제 공하는 교통수단에 탑승중의 상해
3. 항공기 탑승에 직접 관련 있는 공항으로부터 또는 공항까지의 공공교통수단에 운임을 지급하고 승객으로 탑승중에 입은 상해
제 2 조 (보험 지급에 관한 세부규정)
① 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니 다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재 된 사망연월일을 기준으로 합니다.
② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.
③ 제 1 조(보험의 지급사유) 제 2 호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180 일 이내에 확정되지 않는 경우에 는 상해 발생일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
➃ 제 3 항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1 년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정 합니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험을 지급하지 않습니다.
➅ 보험수익자와 회사가 제 1 조(보험의 지급사유)의 보험 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑦ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분 류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2 회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상 태에 해당하는 후유장해보험에서 이미 지급받은 후유장해보험을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 이미 이 계약에서 후유장해보험 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위 에 또다시 제 8 항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험 이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험은 보험가입액을 한도로 합니다.
제 3 조 (피보험자의 범위)
① 국내여행 공공교통수단탑승중 상해사망·후유장해보장 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다)에서 보상하는 피 보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 “가족”이라 합니다)으로 합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
③ 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 만 15 세 이상 23 세 미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 “자녀”라 합니다)
➃ 제 1 항과 3 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 4 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
국내여행 공공교통수단탑승중 상해사망 후유장해보장 본인만의 보장 추가특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 국내여행 공공교통수단탑승중 상해사망·후유장해보장 특별약관 제 3 조(피보 험자의 범위)에도 불구하고 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합니다)를 국 내공공교통수단탑승중 상해사망 후유장해보장 특별약관의 피보험자로 합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 국내공공교통수단탑승중 상해사망 후유장해담보 특별약관을 따 릅니다.
국내여행 공공교통수단탑승중 15 세미만자녀 후유장해위험보장 추가특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다)의 15 세 미만 자녀를 국내여행중 공 공교통수단탑승중 후유장해위험보장에 한하여 피보험자로 합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며보상도 이와 같습니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 국내여행 공공교통수단 탑승중 상해사망·후유장해보장 특별약관을 따릅니다.
국내선 항공기탑승중 상해사망·후유장해보장 특별약관
제 1 조 (보험의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험기간 중 승객으로서 국내선항공기에 탑승하고 있는 동안 다음 사항 중 어느 한 가지 의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험
2. 보험기간 중 상해로 장해분류표(<별표 2> 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해 상태가 되었을 때 : 후유장해보험(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입액에 곱하여 산출한 액)
② 회사는 피보험자가 승객으로서 항공운송사업자가 노선을 정하여 운행하는 항공기에 탑승할 경우 제 1 항 외 에 다음의 상해로 인한 손해에 대하여도 보상하여 드립니다.
1. 항공기의 탑승자에 한해 입장이 허용되는 비행장 구내에서의 상해
2. 탑승한 항공기가 불시착한 경우에 피보험자가 계속해서 목적지에 도착할 때까지의 항공운송사업자가 제 공하는 교통수단에 탑승중의 상해
제 2 조 (피보험자의 범위)
① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합 니다)에 한합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 3 조 (보험 지급에 관한 세부규정)
① 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니 다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재 된 사망연월일을 기준으로 합니다.
② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.
③ 제 1 조(보험의 지급사유) 제 2 호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180 일 이내에 확정되지 않는 경우에 는 상해 발생일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
➃ 제 3 항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1 년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정 합니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험을 지급하지 않습니다.
➅ 보험수익자와 회사가 제 1 조(보험의 지급사유)의 보험 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑦ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분 류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2 회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상 태에 해당하는 후유장해보험에서 이미 지급받은 후유장해보험을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 이미 이 계약에서 후유장해보험 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위
에 또다시 제 8 항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험 이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험은 보험가입액을 한도로 합니다.
<보험가입 액>
각 피보험자에 대한 보험가입액은 다음과 같습니다. 피보험자 사망·후유장해
본인(법인회원 포함) 10,000,000 원
가족 6,600,000 원
제 4 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
국내여행 공공교통수단탑승중 배상책임보장 특별약관
제 1 조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 국내여행 중에 공공교통수단에 승객(승무원은 포함하지 않습니다)으로 있는 동안(탑승 및 하차중을 포함합니다) 발생한 우연한 사고 (이하 "사고"라 합니다)로 인하여 제 3 자에게 배상책임을 부담함 으로써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제 1 항의 공공교통수단이 항공기인 경우에는 다음의 배상책임손해에 대하여도 보상하여 드립니다.
1. 항공기의 탑승자에 한해 입장이 허용되는 비행장 구내에 있는 동안 발생한 배상책임 손해
2. 탑승한 항공기가 불시착한 경우에 피보험자가 계속해서 목적지에 도착할 때까지의 항공운송사업자가 제 공하는 교통수단에 탑승하고 있는 동안 발생한 배상책임 손해
3. 항공기 탑승에 직접 관련 있는 공항으로부터 또는 공항까지의 공공교통수단에 운임을 지급하고 승객으로 탑승하고 있는 동안 발생한 배상책임 손해
제 2 조 (피보험자의 범위)
① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합 니다)에 한합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 3 조 (지급보험)
① 회사가 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상
2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용
가.피보험자가 제 7 조(손해방지의무) 제 1 항 제 1 호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또 는 유익하였던 비용.
나.피보험자가 제 7 조(손해방지의무) 제 1 항 제 2 호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
다.피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라.보험증권상의 보상한도액내의 액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책임 은 부담하지 않습니다.
마.피보험자가 제 8 조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)제 2 항 및 제 3 항의 회사의 요구에 따르기 위하 여 지출한 비용
3. 피보험자가 제 7 조(손해방지 의무) 제 1 항 제 2 호의 절차를 밟는데 지급한 필요 또는 유인하였던 비용
4. 피보험자가 회사의 승인을 받아 지급한 소송비용, 변호사보수, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
5. 피보험자가 제 8 조(손해배상청구에 대한 회사의 해결) 제 2 항 및 제 3 항의 회사의 요구에 따르기 위하여 지급한 비용
② 회사는 1 회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액과 자기부담은 각각 보험증 권에 기재된 액을 말합니다.
1. 제 1 항 제 1 호의 손해배상: 보험증권에 기재된 보상한도액을 한도로 보상하되, 자기부담이 약정된 경우에는 그 자기부담 을 초과한 부분만 보상합니다.
2. 제 1 항 제 2 호 '가'목, ‘나’목 또는 ‘마’목의 비용: 비용의 전액을 보상합니다.
3. 제 1 항 제 2 호 ‘다’목 또는 ‘라’목의 비용: 이 비용과 제 1 호에 의한 보상액의 합계액을 보상한도액 내에 서 보상합니다.
③ 보험기간 중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.
제 4 조 (보상하지 않는 손해)
회사는 아래의 사유로 손해배상책임을 부담하게 됨으로써 입은 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 계약자, 또는 피보험자의 고의
2. 전쟁, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 노동쟁의 기타 이들과 유사한 사태로 생긴 손해에 대한 배상책 임
3. 지진, 분화, 홍수, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변으로 생긴 손해에 대한 배상책임
4. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물이 손해를 입었을 경우에 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가 진 사람에게 부담하는 손해에 대한 배상책임
5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우, 그 약정에 의하여 가중된 배상책임
6. 핵연료물질(사용된 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의해서 오염된 물질(원자핵분 열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 그 밖의 유해한 특성 또는 이들 특성에 의한 사고로 생긴 손 해에 대한 배상책임
7. 제 6 호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염으로 인한 손해
8. 티끌, 먼지, 석면, 분진 또는 소음으로 생긴 손해에 대한 배상책임
9. 전자파, 전자장(EMF)으로 생긴 손해에 대한 배상책임
10. 벌과 및 징벌적 손해에 대한 배상책임
11. 피보험자의 직무수행으로 인한 배상책임
12. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
13. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산으로 인한 배상책임
14. 피보험자의 근로자가피보험자의 업무에 종사 중에 입은 신체의 장해로 인한 배상책임. 단, 피보험자의 가사사용인에 대하여는 이와 같지 않습니다.
15. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임
16. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제 777 조 규정 의 범위와 같습니다) 및 여행과정을 같이 하는 친족에 대한 배상책임
17. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사 람에게 부담하는 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치는 손해에 대하여는 이와 같지 않 습니다.
18. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임
19. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임
20. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총은 제외합니다)의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
제 5 조 (타인을 위한 계약)
① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의 를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험의 지급을 청구할 수 있 습니다.
제 6 조 (손해의 발생과 통지)
① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합 니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제 1 항 각호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제 1 항 제 3 호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용도 보상하여 드 리지 않습니다.
제 7 조 (손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치 를 포함합니다)
2. 제 3 자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 위 제 1 항의 의무를 이행하지 않았을 때에는 제 1 조(보상하는 손 해)에 의한 손해에서 다음의 액을 뺍니다.
1. 제 1 호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 액
2. 제 1 항 제 2 호의 경우에는 제 3 자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 액
3. 제 1 항 제 3 호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해
제 8 조 (손해배상청구에 대한 회사의 해결)
① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피 보험자에게 지급책임을 지는 액한도내에서 회사에 대하여 보험의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러 나 회사는 피보험자가 손해배상액의 전부 또는 일부를 피해자에게 지급하지 않아도 되는 사유가 있는 경우 에는 그에 해당하는 보험의 지급을 거절할 수 있습니다.
② 회사가 제 1 항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요구가 있으면 계 약자 및 피보험자는 필요한 서류, 증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하여야 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.
➃ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유없이 제 2 항, 제 3 항의 요구에 협조하지 않을 때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하지 않습니다.
제 9 조 (보험의 지급)
① 피보험자가 보험을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여야 합니다.
1. 보험 청구서
2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
3. 손해배상 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
② 회사는 제 1 항에 따른 보험 청구를 받은 후 지체없이 지급할 보험을 결정하고 지급할 보험이 결정되 면 10 영업일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 그러나 보험 지급에 필요한 조사를 이 기간 내에 마칠 수 없고 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험의 % 상당액을 가지급보험으로 지급합니다.
③ 회사는 제 2 항의 지급보험이 결정된 후 10 영업일이 지나도록 보험을 지급하지 않았을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 보험개발원이 매월 공시하는 1 년만기 정기예이율을 연단위 복리로 계산한 액을 지급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그러하지 않습니다.
제 10 조 (보험의 분담)
① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약) 을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합 계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
[용어해설]
<공제계약>
공통의 이해관계를 갖는 다수의 집단이 결합해 보험사고가 발생할 위험을 제거하고 공동으로 재산을 형 성하는 계약을 말합니다.
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 액(피보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 액)을 차감한 액을 손해액으로 간주하여 제 1 항에 의한 보상할 액을 결정합니다.
③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험 청구를 포기한 경우에도 회사의 제 1 항에 의한 지급보험 결정에는 영향을 미치지 않습니다.
제 11 조 (대위권)
① 회사가 보험을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험의 한도내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제 3 자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자는 제 1 항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 필요한 조 치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다.
③ 회사는 제 1 항, 제 2 항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제 12 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
배우자확장보장 추가특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 배우자(이하 "배우자"라 합니다)를 국내여행 공공교통수단탑승중 배상책임보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
② 제 1 항의 배우자는 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)를 말합니다.
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 배우자와의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅰ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 국내여행 공공교통수단탑승중 배상책임보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
② 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 만 15 세 이상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅱ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 국내여행 공공교통수단탑승중 배상책임보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다. 단, 15 세미만의 자녀일 경우 후유장해만을 보장합니다.
② 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
휴일 및 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관
제 1 조 (보험의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 골프시설 구내에서 골프의 연습, 경기, 지도(이에 따른 탈의, 휴식을 포함합니다)중에 또 는 사고발생지의 표준시를 기준으로 하여 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다), 근로자의 날 (이하 "휴 일"이라 합니다)에 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약 정한 보험을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험
2. 보험기간 중 상해로 장해분류표(<별표 2> 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입액에 곱하여 산출한 액)
② 제 1 항에서 골프시설이란 골프의 연습 또는 경기를 행하는 시설을 말하며, 골프연습장, 탈의실 등 그 외 부 속시설을 포함합니다.
③ 제 1 항의 법정공휴일은 관공서 공휴일에 관한 규정, 「국경일에 관한 법률」 및 「근로자의 날 제정에 관한 법 률」에서 정한 휴일을 말합니다.
[관련법규]
<국경일에 관한 법률 제 2 조(국경일의 종류)> 국경일은 다음 각 호와 같다.
1. 3∙1 절 : 3 월 1 일
2. 제헌절 : 7 월 17 일
3. 광복절 : 8 월 15 일
4. 개천절 : 10 월 3 일
5. 한글날 : 10 월 9 일
<근로자의 날 제정에 관한 법률>
5 월 1 일을 근로자의 날로 하고, 이 날을 「근로기준법」에 따른 유급휴일로 한다.
제 2 조 (피보험자의 범위)
① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합 니다)에 한합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 3 조 (보험 지급에 관한 세부규정)
① 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니 다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재 된 사망연월일을 기준으로 합니다.
② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.
③ 제 1 조(보험의 지급사유) 제 2 호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180 일 이내에 확정되지 않는 경우에 는 상해 발생일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
➃ 제 3 항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1 년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정 합니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험을 지급하지 않습니다.
➅ 보험수익자와 회사가 제 1 조(보험의 지급사유)의 보험 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑦ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분 류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2 회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상 태에 해당하는 후유장해보험에서 이미 지급받은 후유장해보험을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 이미 이 계약에서 후유장해보험 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위 에 또다시 제 8 항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험 이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험은 보험가입액을 한도로 합니다.
⑪ 제 1 조(보험 의 지급사유) 제 1 항 제 1 호의 사망보험의 경우 피보험자의 사망일이 아닌 상해 발생일을 기준으로 보험 지급 여부를 판단합니다.
⑫ 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 항 제 2 호의 후유장해보험의 경우 피보험자의 장해상태 판정일이 아닌 상 해 발생일을 기준으로 보험 지급 여부를 판단합니다.
제 4 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
배우자확장보장 추가특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 배우자(이하 "배우자"라 합니다)를 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
➁ 제 1 항의 배우자는 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)를 말합니다.
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 배우자와의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅰ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 휴일 및 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
➁ 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 만 15 세 이상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅱ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 휴일 및 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다. 단, 15 세미만의 자녀일 경우 후유장해만을 보장합니다.
➁ 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
휴일 및 골프 중 배상책임 보장 특별약관
제 1 조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 골프시설 구내에서 골프의 연습, 경기, 지도(이에 따른 탈의, 휴식을 포함합니다)중에 또 는 사고발생지의 표준시를 기준으로 하여 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다), 근로자의 날 (이하 "휴 일"이라 합니다)에 발생한 우연한 사고 (이하 "사고"라 합니다)로 인하여 제 3 자에게 배상책임을 부담함으로 써 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
② 제 1 항에서 골프시설이란 골프의 연습 또는 경기를 행하는 시설을 말하며, 골프연습장, 탈의실 등 그외 부속 시설을 포함합니다.
③ 제 1 항의 법정공휴일은 관공서 공휴일에 관한 규정 및 「국경일에 관한 법률」, 「근로자의 날 제정에 관한 법 률」에서 정한 휴일을 말합니다.
[관련법규]
<국경일에 관한 법률 제 2 조(국경일의 종류)> 국경일은 다음 각 호와 같다.
1. 3∙1 절 : 3 월 1 일
2. 제헌절 : 7 월 17 일
3. 광복절 : 8 월 15 일
4. 개천절 : 10 월 3 일
5. 한글날 : 10 월 9 일
<근로자의 날 제정에 관한 법률>
5 월 1 일을 근로자의 날로 하고, 이 날을 「근로기준법」에 따른 유급휴일로 한다.
제 2 조 (피보험자의 범위)
① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합 니다)에 한합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다
제 3 조 (지급보험)
① 회사가 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1. 피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상
2. 계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용
가.피보험자가 제 7 조(손해방지의무) 제 1 항 제 1 호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지출한 필요 또 는 유익하였던 비용
나.피보험자가 제 7 조(손해방지의무) 제 1 항 제 2 호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
다.피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라.보험증권상의 보상한도액내의 액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보증을 제공할 책임 은 부담하지 않습니다.
마.피보험자가 제 8 조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)제 2 항 및 제 3 항의 회사의 요구에 따르기 위하 여 지출한 비용
② 회사는 1 회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보상한도액과 자기부담은 각각 보험증 권에 기재된 액을 말합니다.
1. 제 1 항 제 1 호의 손해배상: 보험증권에 기재된 보상한도액을 한도로 보상하되, 자기부담이 약정된 경우에는 그 자기부담 을 초과한 부분만 보상합니다.
2. 제 1 항 제 2 호 '가'목, ‘나’목 또는 ‘마’목의 비용: 비용의 전액을 보상합니다.
3. 제 1 항 제 2 호 ‘다’목 또는 ‘라’목의 비용: 이 비용과 제 1 호에 의한 보상액의 합계액을 보상한도액 내에 서 보상합니다.
③ 보험기간 중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.
제 4 조 (보상하지 않는 손해)
회사는 보통약관 제 5 조(보험을 지급하지 않는 사유) 제 1 항 제 1 호, 제 3 호 내지 제 5 호 및 아래의 사유로 손해배상책임을 부담하게 됨으로 써 입은 손해는 보상하여 드리지 않습니다.
1. 피보험자의 직무수행으로 인한 배상책임
2. 피보험자의 직무용으로만 사용되는 동산의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
3. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 부동산으로 인한 배상책임
4. 피보험자의 근로자가 피보험자의 업무에 종사중에 입은 신체의 장해로 인한 배상책임. 단, 피보험자의 가 사사용인에 대하여는 이와 같지 않습니다.
5. 피보험자와 타인간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책임
6. 피보험자와 세대를 같이하는 친족(민법 제 777 조규정 의 범위와 같습니다) 및 여행과정을 같이 하는 친 족에 대한 배상책임
7. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물의 파손에 대하여 그 재물에 대하여 정당한 권리를 가진 사람 에게 부담하는 배상책임. 단, 호텔의 객실이나 객실내의 동산에 끼치는 손해에 대하여는 이와 같지 않습 니다.
8. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임
9. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임
10. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것을 제외합니다), 총기(공기총은 제외합니다)의 소유, 사용 또 는 관리로 인한 배상책임
제 5 조 (타인을 위한 계약)
① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회사에 알려야 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였다는 사유로 회사에 이의 를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 않는 범위 안에서 회사에 보험의 지급을 청구할 수 있 습니다.
제 6 조 (손해의 발생과 통지)
① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려야 합 니다.
1. 사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2. 피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3. 피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제 1 항 제 1 호 및 제 2 호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 않으며, 제 1 항 제 3 호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용과 변호사비용 도 보상하여 드리지 않습니다.
제 7 조 (손해방지의무)
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여야 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치 를 포함합니다)
2. 제 3 자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유없이 위 제 1 항의 의무를 이행하지 않았을 때에는 제 1 조(보상하는 손 해)에 의한 손해에서 다음의 액을 뺍니다.
1. 제 1 호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 액
2. 제 1 항 제 2 호의 경우에는 제 3 자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 액
3. 제 1 항 제 3 호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 않은 행위에 의하여 증가된 손해
제 8 조 (손해배상청구에 대한 회사의 해결)
① 피보험자가 피해자에게 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 특별약관에 의하여 회사가 피 보험자에게 지급책임을 지는 액한도내에서 회사에 대하여 보험의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러 나 회사는 피보험자가 손해배상액의 전부 또는 일부를 피해자에게 지급하지 않아도 되는 사유가 있는 경우 에는 그에 해당하는 보험의 지급을 거절할 수 있습니다.
② 회사가 제 1 항의 청구를 받았을 때에는 지체없이 피보험자에게 통지하여야 하며, 회사의 요구가 있으면 계 약자 및 피보험자는 필요한 서류, 증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하여야 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여야 합니다.
➃ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유없이 제 2 항, 제 3 항의 요구에 협조하지 않을 때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하지 않습니다.
제 9 조 (보험의 지급)
① 피보험자가 보험을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여야 합니다.
1. 보험 청구서
2. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
3. 손해배상 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
② 회사는 제 1 항에 따른 보험 청구를 받은 후 지체없이 지급할 보험을 결정하고 지급할 보험이 결정되 면 10 영업일 이내에 이를 지급하여 드립니다. 그러나 보험 지급에 필요한 조사를 이 기간 내에 마칠 수 없고 피보험자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험의 50% 상당액을 가지급보험으로 지급합니다.
③ 회사는 제 2 항의 지급보험이 결정된 후 10 영업일이 지나도록 보험을 지급하지 않았을 때에는 지체된 날부터 지급일까지 보험개발원이 매월 공시하는 1 년만기 정기예이율을 연단위 복리로 계산한 액을 지급합니다. 그러나 피보험자의 책임있는 사유로 지체된 경우에는 그러하지 않습니다.
제 10 조 (보험의 분담)
① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약) 을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 각각 산출한 보상책임액의 합 계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
[용어해설]
<공제계약>
공통의 이해관계를 갖는 다수의 집단이 결합해 보험사고가 발생할 위험을 제거하고 공동으로 재산을 형 성하는 계약을 말합니다.
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 액(피보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 액)을 차감한 액을 손해액으로 간주하여 제 1 항에 의한 보상할 액을 결정합니다.
③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험 청구를 포기한 경우에도 회사의 제 1 항에 의한 지급보험 결정에는 영향을 미치지 않습니다.
제 11 조 (대위권)
① 회사가 보험을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험의 한도내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 않는 범위내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제 3 자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자는 제 1 항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관하여 필요한 조 치를 하여야 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여야 합니다.
③ 회사는 제 1 항, 제 2 항에도 불구하고 타인을 위한 보험계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제 12 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
배우자확장보장 추가특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 배우자(이하 "배우자"라 합니다)를 휴일 및 골프 중 배상책임보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
② 제 1 항의 배우자는 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)를 말합니다.
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 배우자와의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅰ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 휴일 및 골프 중 배상책임보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
② 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 만 15 세 이상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅱ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 휴일 및 골프 중 배상책임보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다.
② 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
휴일교통 및 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관
제 1 조 (보험의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 골프시설 구내에서 골프의 연습, 경기, 지도(이에 따른 탈의, 휴식을 포함합니다) 중에 급 격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입었거나 사고발생지의 표준시를 기준으로 하여 토요일, 법정공휴일 (일요일을 포함합니다), 근로자의날(이하 "휴일"이라 합니다)에 다음 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유 가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험
2. 보험기간 중 상해로 장해분류표(<별표 2> 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해 상태가 되었을 때 : 후유장해보험(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입액에 곱하여 산출한 액)
② 제 1 항의 휴일중에 해당하는 상해는 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다
1. 피보험자가 운행중의 교통수단에 탑승하지 않은 때, 운행중의 교통수단 (적재물을 포함합니다)와의 충돌, 접촉 또는 이들 교통수단의 충돌,접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고로 입은 상해
2. 피보험자가 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해
3. 도로 통행중의 피보험자가 모든 교통수단으로부터 입은 급격하고도 우연한 외래의 상해
③ 제 2 항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레 일
2. 자동차(자동차관리법 시행규칙 제 2 조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차 및 이륜자 동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거
3. 항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트를 포함합니다)
4. 건설기계 및 농업기계 (다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 않습니다)
➃ 제 1 항에서 골프시설이란 골프의 연습 또는 경기를 행하는 시설을 말하며, 골프연습장, 탈의실 등 그외 부속 시설을 포함합니다.
⑤ 제 1 항의 법정공휴일은 관공서 공휴일에 관한 규정, 「국경일에 관한 법률」 및 「근로자의 날 제정에 관한 법 률」에서 정한 휴일을 말합니다.
[관련법규]
<국경일에 관한 법률 제 2 조(국경일의 종류)> 국경일은 다음 각 호와 같다.
1. 3∙1 절 : 3 월 1 일
2. 제헌절 : 7 월 17 일
3. 광복절 : 8 월 15 일
4. 개천절 : 10 월 3 일
5. 한글날 : 10 월 9 일
<근로자의 날 제정에 관한 법률>
5 월 1 일을 근로자의 날로 하고, 이 날을 「근로기준법」에 따른 유급휴일로 한다.
제 2 조 (피보험자의 범위)
① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합 니다)에 한합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 3 조 (보상하지 않는 손해)
회사는 보통약관 제 5 조(보험을 지급하지 않는 사유) 및 아래에 열거된 행위로 인하여 제 1 조 (보험의 지급 사유)의 보험 지급사유가 발생한 때에는 보험을 지급하지 않습니다
1. 하역작업
2. 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업
제 4 조 (보험 지급에 관한 세부규정)
① 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니 다.
1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관계등록부에 기재 된 사망연월일을 기준으로 합니다.
② 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단등결정 및 그 이행은 제 1 조(보험의 지급사유) 제 1 항제 1 호 ‘사망’의 원인 및 ‘사망보험’ 지급에 영향을 미치지 않습니다.
③ 제 1 조(보험의 지급사유) 제 2 호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180 일 이내에 확정되지 않는 경우에 는 상해 발생일부터 180 일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
➃ 제 3 항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1 년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정 합니다.
⑤ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해 정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험을 지급하지 않습니다.
➅ 보험수익자와 회사가 제 1 조(보험의 지급사유)의 보험 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자 와 회사가 함께 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 의견에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑦ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분 류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2 회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상 태에 해당하는 후유장해보험에서 이미 지급받은 후유장해보험을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 이미 이 계약에서 후유장해보험 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위 에 또다시 제 8 항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험 이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험은 보험가입액을 한도로 합니다.
⑪제1조(보험의 지급사유) 제1항 제1호의 사망보험 의 경우 피보험자의 사망일이 아닌 상해 발생일을 기준 으로 보험 지급 여부를 판단합니다.
⑫제1조(보험의 지급사유) 제1항 제2호의 후유장해보험 의 경우 피보험자의 장해상태 판정일이 아닌 상해 발생일을 기준으로 보험 지급 여부를 판단합니다.
제 5 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
배우자확장보장 추가특별약관
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 배우자(이하 "배우자"라 합니다)를 휴일교통 및 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자 로 합니다.
② 제 1 항의 배우자는 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)를 말합니다.
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 배우자와의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅰ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 휴일교통 및 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다. ② 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 만 15 세 이상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
② 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
가족보장 추가특별약관(Ⅱ)
제 1 조 (피보험자의 범위)
① 회사는 이 추가특별약관에 따라 피보험자 본인(이하 "본인"이라 합니다) 및 본인의 가족(이하 "가족"이라 합 니다)를 휴일교통 및 골프 중 상해사망·후유장해보장 특별약관 (이하 "특별약관"이라 합니다) 의 피보험자로 합니다. 단, 15 세 미만의 자녀일 경우 후유장해만을 보장합니다.
② 제 1 항의 가족이라 함은 다음의 사람을 말합니다.
1. 본인의 법률상 배우자(단, 사실혼 배우자는 제외)
2. 본인의 법률상 23 세미만의 미취업 및 미혼자녀(이하 「자녀)라 합니다.)
③ 제 1 항과 제 2 항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고발생 당시의 관계를 말합니다.
제 2 조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
골프용품손해보장 특별약관
제 1 조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 보험기간중 골프시설 (골프의 연습 또는 경기를 행하는 시설을 말하며, 골프연습장, 탈의 실 등 그외 부속시설을 포함합니다) 구내에서 골프의 연습, 경기 또는 지도(이에 따른 탈의, 휴식을 포함합니 다)중에 골프용품(골프채, 골프가방, 그밖의 골프용구 또는 피복류를 말합니다. 이하 같습니다)에 화재(벼락을 포함합니다), 도난손해 또는 우연한 사고로 골프채가 부러지거나, 휘어지거나 또는 파손됨으로써 생긴 손해를 다음과 같이 보상하여 드립니다
1. 손해가 발생된 골프용품의 시가에 의해 산정한 액을 보험가입액 한도로 보상하여 드립니다.
2. 손해가 발생된 골프용품을 수선하게 될 때에는 골프용품을 손해발생 직전의 상태로 복구시키는 데 필요 한 수선비를 손해액으로 하여 보상하여 드립니다.
② 회사는 제 1 항에 정한 손해의 일부 또는 전부에 대하여 그 손해에 상당하는 현물의 보상으로서 보험 의 지급에 대신할 수 있습니다.
제 2 조 (피보험자의 범위)
① 이 특별약관에서 보상하는 피보험자는 계약자로부터 유효한 동질의 카드를 발급 받은 자(이하 "본인"이라 합 니다)에 한합니다.
② 본인이 2 개 이상의 카드(기본카드만 해당)를 발급 받은 경우에도 1 명의 카드회원으로 간주되며 보상도 이 와 같습니다.
제 3 조 (보상하지 않는 손해)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해를 보상하여 드리지 않습니다.
1. 계약자나 피보험자의 고의
2. 보험수익자(이하 "수익자"라 합니다)의 고의. 그러나 그 수익자가 보험의 일부 수익자인 경우에는 그 수 익자에 해당하는 보험을 제외한 나머지 보험을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
5. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변