계약자 성명 주민등록 번호 ▶ - ◀ 피보험자(사고발생자) 성명 주민등록 번호 ▶ - ◀ 증권번호 의료급여 수급권자 ▶ ◀ 대상 ▶ ◀ 대상아님 직장명/ 하시는 일 피해자(배상책임에한함) 성명 연락처(휴대전화) ▶ - - ◀ 성명 연락처 ▶ - - ◀ 보상 안내 (휴대전화) 받으실 분 추가안내 E-mail ( @ ) FAX(번호 : ) 유선(번호 : ) 방법 (택1)
보험금 청구서
보험계약 및 인적사항
계약자 | xx | 주민등록 번호 | ▶ | - | ◀ | |||||
피보험자 (사고발생자) | xx | 주민등록 번호 | ▶ | - | ◀ | |||||
xx번호 | 의료급여 수급권자 | ▶ | ◀ | xx | ▶ ◀ xx아님 | 직장명 / 하시는 일 | ||||
피해자 (배상책임에 한함) | xx | 연락처 (휴대전화) | ▶ | - | - | ◀ | ||||
xx | 연락처 | ▶ | - | - | ◀ | |||||
xx 안내 | (휴대전화) | |||||||||
받으실 분 | ||||||||||
추가안내 | E-mail ( | @ | ) | FAX(번호 : | ) | xx(번호 : | ) | |||
방법 (택1) | ||||||||||
※ 피보험자가의료급여법상의료급여수급권자인xx, 실손의료보험상품에한xxx험료할인제도를xx(2009년 10월이후청약상품중 2014.04월이후갱신을하거나, 2014년4월이후청약상품에한함)
다른 보험회사 계약사항 확인(xxx험, 생명보험, xxx험 및 단체보험)
해당사항 있음
해당사항 없음 ※해당 사항에 체크(V)
보험회사 삼xxx xxxx DB손보 KB손보 xx손보 xxxx 롯데손보 농협손보 기타 ( 생보, 단체, 공제 등 xx )
※ 실손의료비, 교통사고처리지원금, 벌금, 변호사xxx용 등의 실xxx 담보는 다른 회사에도 가입되어 있는 xx 비례xx 처리되므로 타사 계약사항을 반드시 xx해야 합니다.
사고 xx사항 ※ xx의 사xxx 4개 중 1개만 체크하세요.
사xxx ▶
세부xx
◀
입원
질병
(신체 내부적 요인으로 몸이 불편한 것)
통원
▶
xx
◀상해
(급격xxx연한외부 사고로신체가다친것)
▶
◀ 배상
(제3자의 재물 및 신체에 발생한 손해)
▶
◀ 재물
(피보험자의 재물에 발생한 손해)
진단
사망
장해
운전자
(발병일시)
사고일시 ▶
년
x
x
x
x ◀ ▶
◀ ▶
◀
오전 오후
(xx경위) 예)xx 허리가 아파서 물리치료 받기위해 xx 방문/xx 전 xx검진 후
사고경위
※ xxx칙 작성
대장에 xxx 있어 방문 / 3xx 산에서 내려오다가 발을 헛디뎌 미끄러짐
진단명 (xx)
교통사고
이륜차 탑승여부
본인차량번호
예
아니오
사고장소 (질병제외)
xx xx xx/진료과
xxx 보험처리
탑승위치
xx
예
운전석
아니오
xxx
과
처리보험사 교통사고처리보험사xx
뒷좌석
xx중
기타
추가접수 xx사고로 xx이력이 있는 xx 사고번호 xx
일부xx
xx 보험사고와 관련된 보험금 중 일부만 xx하려는 x x 취지 및 xx하려는 보험금 등을 명시하여 xx
※ 확인된 사xxx과 xx하여 당사에 xx 유지 중인 보험계약이 담보하는 모든 보험금을 지급해 드립니다. (일부 보험금 xx만 xx을 원하시는 xx “일부xx”란에 xx xx드립니다.)
※ 세부 xx들을 상세히 체크·xx시 보다 신속한 보험금 지급이 가능합니다.
보험금 xx 계좌▶
◀ 자동이체 계좌 xx
(자동이체 계좌가 보험금 수익자 본인계좌인 xx에만 가능하며, 자동이체 계좌 체크시 xx의 계좌번호를 xx할 필요 없음)
금융기관명
예xxx
예금주 xx번호
피보험자와의 xx
계좌번호
(숫자만 xx)
▶
◀
※ 자동이체 계좌 외 별도 계좌 작성 시 반드시 금융기관명과 계좌번호를 xx하여 주시고, 계좌 작성 오류로 인한 책임은 회사에 있지 않은 바 작성에 유의xxx 바랍니다.
※ 수익자 이외의 타인계좌로 송금 받으시려면 별도의 『위임장』 작성 및 『인감증명서』를 xx해야 합니다.
• 위 xx한 보험금 xx xx이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.
• 본인은 [보험금 지급절차 xxx]을 통하여 xx 절차에 관한 xx를 안내받고 이를 숙지하였음을 확인합니다.
• 청구자 본인은 xxxx에 사실과 다른 것이 있거나 xx 서류 또는 증거가 위조/변조된 xx에는 보험금 청구권을 xx할 수 있으며 동시에 그에 따른 모든 법적책임을 부담할 것을 확약합니다.
• 보험금 지급과 xx하여 향후 해약환급금 또는 xx환급금의 감소가 우려될 xx 귀사에 xx 대출금과의 xx변제 충당에 xx합니다.
작xxx
년
x
x 작성자 [
]의
법xxx인
▶
xx
◀▶
xx
◀
※ 접수하신 xx 서류는 돌려드리지 않습니다. (보존 기간 종료 후 파기합니다.)
※ 미성년자의 xx 친권자가 xxx며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 xx 중 일방이 xx xxx의로 xx 및 xx할 수 있습니다.
※ 보험사기(고의사고, 허위사고, 허위입원/진단/장해, 사고 후 보험가입 등)는 범죄행위이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역xx 2xxx 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
※ 「보험금 xx를 위한 개인(xx)xx 처리」및「의료심사」등의 xx를 거부할 xx 보험금 지급이 xx되거나 불가할 수 있습니다.
[xx] 보험금 xx를 위한 xx 동의서
귀하는 개인(xx)xx의 수집·xx 및 조회, 제공에 관한 xx를 거부하실 수 있으며, 개인의 xxx 등을 평가하기 위한 목적 이외의 개인(xx)xx 제공 xx는 xx할 수 있습니다. 다만, 본 xx는 ‘보험금 xx’를 위해 필수적인 사항이므로 xx를 거부하시 는 xx xx 업무xx이 불가능할 수 있습니다.
1. 수집·xx에 관한 사항
수집·xx 목적 | 1. 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사(손해xx 또는 의료자문 포함) 2. 보험xxx서류 접수xx 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 3. xx처리 및 분쟁xx, 금융xx xx 업무(보험금 등 출·수납을 위한 금융xx xx 잔존물xx, xxx무 xx) |
xx 및 xxx간 | xx일로부터 xx 종료 후 5년까지 (단, xx종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융 사고조사, 보험사기 방지, 적발, xx처리, 법령상 xx이행 을 위한 xx에 한하여 xx·xxx며, 별도 xx) 위 xx 기간에서의 xx 종료일xx “①보험계약 xx, xx, 취소, xx일 또는 소멸일 및 ②보험금 청구권 소멸x x xx일(상법 제 62조), ③xx·xx xx 소멸x x 가장 나중에 xx한 사유를 xx으로 판단한 날”을 말한다. 단, 미지급/미환급금이 xx 있거나 수사,xx이 진행된 xx xx종료로 보지 않음(이하 xx) |
수집·xx xx
xxx별xx | 주민등록번호, 외국인등록번호, xx번호, xx면허번호 | ||
위 xxx별xx 수집·xx에 xx하십니까? | ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶□◀ xx함 | |
xxx보 | 피보험자의 질병·상해에 관한 xx(진료xx, xx명, 기왕증 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함) 및 손해xx 업무 xx과 xx하여 취득한 xx (경찰, 공공·국가xx, 의료기관 등으로부터 본인 의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료xx 등에 포함된 개인(xx)xx 포함) | ||
위 xxx보 수집·xx에 xx하십니까? | ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶□◀ xx함 | |
개인(xx)xx └ 일반개인xx └ xxxxxx | |||
xx, xx, 생년월일, xxx, 유·xx전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의xx, 국내거소신고번호 | |||
금융xx 업무 xx xx(보험금 지급계좌 등), 보험계약xx(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험xxx(보험금 지 급사유, 지급금액 등) | |||
위 개인xxx보 수집·xx에 xx하십니까? | ▶ □ ◀ xx하지 않음 | ▶□◀ xx함 | |
2. 제공에 관한 사항
제공받는 자 | 1. 종합xxx보xxxx: xxxxxxx 2.보험회사등:생명·xxx험회사,국내재보험사,국외재보험사,공제사업자,체신관서(우체국보험) 3.금융xxxx:계좌개설금융xx,금융결제원 4.계약관계자:피보험자,보험xxx권자 5.보험협회등:생명·xxx험협회 6.공xxx등:금융위원회,국토교통부,금융감독원,국세청,보험요율산출xx등 법령상업무xxxx(xx사업자포함) |
제공 목적 | 1.종합xxx보xxxx:개인(xx)xxx회,xxx보의xxxx및xx 등법령에xxx 종합xxx보xxxx의업무xx,교통사고처리내역발급간소화서비스 2.보험회사등:xx보험확인및비례xx,재보험xxx,보험사고조사(보험사기조사포함)및 손해xx서비스등계약이행에필요한업무, 3.금융xxxx:금융xx업무(보험금등출·수납) 4.계약관계자:손해사xxxxxxx제공 5.보험협회:보험금지급·심사xx업무xx(보험xxx서류접수xx서비스등) 6.공xxx등:법령에따른xx업무(xx업무포함) |
xx 및 xxx간 | 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지(xx 법령상 보존기간을 따름) |
* 외국 재보험사의 국내지점이 재보험계약 가입 판단 xx, 보험계약 xxx수 xx 업무를 xx하기 위한 xx 별도의 xx 없이 외국 xx 본점에 귀하의 xx를 이전할 수 있습니다.
고객콜센터 1566-7711
제공 xx
국 내 | xxx별xx | 주민등록번호, 외국인등록번호, xx번호, xx면허번호 | ||
위 xxx별xx 제공에 xx하십니까? | ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶ □◀ xx함 | ||
xxx보 | 피보험자의질병·상해에관xxx(진료xx,xx명,기왕증등),보험사고조사(보험사기포함)및 손해xx업무xx과xx하여취득xxx(경찰,공공·국가xx,의료기관등으로부터본인의 위임을받아취득한각종조사서,증명서,진료xx등에포함된개인(xx)xx포함) | |||
위 xxx보 제공에 xx하십니까? | ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶ □◀ xx함 | ||
개인(xx)xx └ 일반개인xx └ xxxxxx | ||||
xx, xx, 생년월일, xxx, 유·xx전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의xx, 국내거소신고번호 | ||||
금융xx 업무 xx xx(보험금 지급계좌 등), 보험계약xx(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험xxx(보험금 지급사유, 지급금액 등) | ||||
위 개인xxx보 제공*에 xx하십니까? | ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶ □◀ xx함 | ||
국 외 | xxx보 | 피보험자의질병·상해에관xxx(진료xx,xx명,기왕증등),보험사고조사(보험사기포함)및 손해xx업무xx과xx하여취득xxx | ||
위 xxx보 제공에 xx하십니까? | ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶ □◀ xx함 | ||
개인(xx)xx └ 일반개인xx └ xxxxxx | ||||
xx, xx, 생년월일, xxx, 유·xx전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의xx, 국내거소신고번호 | ||||
보험계약xx(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험xxx(보험금 지급사유, 지급금액 등) | ||||
위 개인xxx보 제공에 xx하십니까? ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶ □◀ xx함 | |||
* 업무xx을 목적으로 개인(xx)xx를 처리하는 xx 별도의 xx 없이 업무수탁자에게 귀하의 xx를 제공할 수 있습니다. (홈페이지 [xxx.xxxxxxxxxx.xxx]에서 확인 가능)
3. 조회에 관한 사항
조회 xx xx | 종합xxx보xxxx, 생명·xxx험협회, 금융xxxx, 실명/본인인증 xx(xxx보회사 및 통신사) 등 |
제공 목적 | 1. 종합xxx보xxxx: 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 교통사고처리내역 발급 간소화 서비스 2. 생명·xxx험협회: 보험금 xx서류 접수xx 서비스 3. 금융xxxx : 보험금 지급계좌 예금주 확인 4. 실명/본인인증xx : 홈페이지,모바일 실명인증 및 본인인증 |
조회 xx의 효력기간 | 보험xx종료 후 5년까지 xx의 효력이 지속됩니다. (단, xx종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융 사 고조사, 보험사기 방지, 적발, xx처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx·xxx며, 별도 xx) |
조회 xx
xxx별xx | 주민등록번호, 외국인등록번호, xx번호, xx면허번호 | |
위 xxx별xx 조회에 xx하십니까? ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶ □◀ xx함 | |
xxx보 | 피보험자의 질병·상해에 관한 xx(진료xx, xx명, 기왕증 등), 교통법규 위반xx, 교통사고 조사xx(당사의 xx에 따라 보험요율산출xx이 경찰청으로부터 제공받은xx) | |
위 xxx보 조회에 xx하십니까? ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶ □◀ xx함 | |
개인(xx)xx └ 일반개인xx └ xxxxxx | ||
xx, 국내거소신고번호, 면허의 효력에 관한 xx | ||
보험계약xx(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험xxx(보험금 지급사유, 지급금액 등 보험금 지급 및 사xxx 는 과거 및 xx의 당사 xxx보험 처리 xx을 포함 함) | ||
위 개인xxx보 조회에 xx하십니까? ▶ □ ◀xx하지 않음 | ▶ □◀ xx함 | |
작xxx | 작성자 | ||||
년 x x | [ ] 의 법xxx인 | xx | xx | ||
법xxx인(친권자) 1xx xx한 xx | 작성자 | ||||
본인은다른법xxx인(친권자) 1인과합의하에공동으로친권을 행사합니다. | xx xx | [ ] 의 법xxx인 | xx | xx(인) | |
※미성년자의 xx 친권자가 xxx며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 xx 중 일방이 xxxxx의로 xx 및 xx할 수 있습니다.
고객콜센터 1566-7711
▷ 보험금 xx 구비서류
xx서류 | 1. 보험xxx서 2. 주민등록 초본 (사고 당시 성xxx임을 증빙할 수 있는 서류) 3. 플랫폼xxx 증빙서류(1개월이상 xxxx 또는 5회이상 업무xx 입증) 4. 신분증사본 및 통장사본 5. xx진료차트 6. 각 xx별 추가서류 |
상해사망보험 (원본서xxx) | ① 기본증명서, 가족xx증명서 ② 사체검안서 또는 사망진단서 ③ 위임장 및 인감증명서 |
상해xx장해 보험금 (원본서xxx) | ① xxxxx단서(AMAxx) ② 필름(X-ray, MRI, CT) → 담당자 xx시 |
수술비 골절수술비 xx수술비 | ① xx확인서(xxx, 발가락, 핀제거xx은 xx 불가) |
골절/xx진단비 xx질환진단비 | ① 진단서(xx의 xx xxx 2도 이상 xx 가능) |
▷ 보xxx
보xxx | 보xxx | 가입금액 |
상해 사망 | 보험기간내 상해로 사망시 | 2,500xx |
상해 xx장해 (3%~100%) | 보험기간내 상해로 xx장해 발생시 xxx급률(3~100%)에 따라 xx | 2,500xx 한도 |
뺑소니 및 무보험차 상해사망, xx장해 | 보험기간중에 xx생활중에 뺑소니 또는 무보험차xxx에 의한 상해의 직접결과로서 사망 및 xx장해 발생시 | 1,000xx 한도 |
수술비 | 보험기간내 진단확정된 상해/질병으로 인한 xx에서 xx xx시 xx종류와 xx없이 1회한 15xx 정액xx | 15xx |
골절진단금 | 보험기간내의 사고로 인한 골절진단시(xx파절 제외) | 15xx |
골절수술비 | 보험기간내의 사고로 인한 골절로 xx시 | 15xx |
xx진단금 | 보험기간내의 사고로 인한 xx진단시(xxx 2도이상) | 20xx |
xx수술비 | 보험기간내의 사고로 인한 xx으로 xx시 | 20xx |
xx질환위로금 | 보험기간 중 xx질환으로 의료법에서 xx 의료기관에서 전문의 자격을 xx자에 의해 진단확정시 가입금액 지급 | 100xx |
# xx xxxx은 보험사 xx 및 입찰 계약조건에 따름
▷ 보험금 xx 방법
- xx서류 및 xxxx xx에 맞추어 서류 구비 후 FAX 또는 E-mail로 보내xxx 바랍니다.
TEL : 1577-2218 E-mail : x00000000@xxxxx.xxx FAX : 0000-000-0000
- 상해사망, 상해xx장해의 xx xx서류 원본을 등기로 발xxx시기 바랍니다.
주소 : (06732) xx xxx xxx 00 xxxxxx 00x 0000x 성남플랫폼xxx 상해보험 접수센터