S00~Y84)에 해당하는 우발적인
연금저축 나이스플랜연금보험Ⅵ xx
연금저축 나이스플랜연금보험Ⅵ xx
제1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조【보험계약의 xx】 제 2조【청약의 xx】
제 3조【xx교부 및 설xxx 등】 제 4조【계약의 xx】
제 5조【계약xx의 xx】
제 6조【계약자의 임의xx 및 이전】 제 7조【특별xx의 xx】
제 8조【계약의 xxxx 등】 제 9조【계약의 소멸】
제10조【보험나이】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx) 제11조【제1회 보험료 및 회사의 보장개시일】 제12조【제2회 이후 보험료의 납입】
제13조【보험료의 자동xx납입】
제14조【보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx】 제15조【보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx)】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제16조【보험금의 종류 및 지급사유】 제17조【보험금 지급에 관한 세부xx】
제18조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 제19조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
제20조【해약환급금】 제21조【배당금의 지급】 제22조【소멸xx】
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴xx 등
제23조【계약전 알릴xx】
제24조【계약전 알릴xx 위반의 효과】 제25조【계약취소권의 행사제한】
제5관 보험금 지급 등의 절차
제26조【주소xx통지】
제27조【보험금을 받는 자(보험수익자)의 xx】 제28조【대표자의 xx】
제29조【보험금 지급사유의 발생통지】 제30조【보험금 등 xx시 구비서류】 제31조【보험금 등의 지급】
제32조【계약xx의 xx】 제33조【보험계약xx】
제6관 분쟁xx 등 제34조【분쟁의 xx】 제35조【관할법원】
제36조【xx의 xx】
제37조【회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력】 제38조【회사의 xxx상책임】
제39조【준거법】
제40조【xx보험에 의한 지급보장】
연금저축 나이스플랜연금보험Ⅵ xx
제1관 보험계약의 xx과 유지
제1조【보험계약의 xx】
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어집
니다. (이하 보험계약은
“계약”,
보험계약자는
“계약자”,
보험회사는
“회사”라 합니다) 또한, 가입시부터 연금지급개시일의 전일까지를 “제 1보험기간”, 연금지급개시일부터 xx연금형은 xx까지, 확정연금형 은 xxx금 지급일까지를 “제2보험기간”이라 합니다)
② 회사는 보험대상자(피보험자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 xx 할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진
단을 받지 아니하는 계약(이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일,
xx진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단 의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절xxx
하며,
xx한 때에는 보험가입증서(보험xx)을 교부합니다.
그러나
30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계 약의 xx이율(이하 “xx이율”이라 합니다) + 1%를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 회사는 계약자가 제1회 보험 료를 xx카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드 의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
제2조【청약의 xx】
🕔 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자의 청약xx xx을 접수한 xx에는 지체없이 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약xx이율(이하 “보험계약xx이 율”이라 합니다)x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx 하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
제3조【xx교부 및 설xxx 등】
🕔 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 xx 및 청약서 부본을 드 리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 xx 하여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장(사이버몰)을 이 용하여 계약을 체결하고 전자xx기본법에서 xx하는 절차에 따라 xx 및 청약서부본을 전자문서로 xx하고 계약자 또는 그 대리인 이 당해 문서를 xx하였을 때에는 xx 및 청약서 부본을 드린 것 으로 보며, xx의 중요xx에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또 는 계약체결시 계약자가 청약서에 xxxx[날인(도장을 찍음) 및 전 자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자 xx을 포함합니다]을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개 월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약 xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조【계약의 xx】
다음 x x 가지 사유에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 x x 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 보험대상자(피보험자)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 xx.
2. 만15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 보험대상자(피보 험자)로 하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx.
제5조【계약xx의 xx】
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보험가입증서(보험xx)의 뒷면에 xx하여 드립니다.
1. 납입보험료(보험가입금액)
2. 수금방법 및 납입기간
3. 연금지급xx 및 연금지급개시나이
4. 기타 계약의 xx
② 회사는 계약자가 제1x x1호에 의하여 납입보험료(보험가입금액) 를 감액하고자 할 xx 그 감액된 부분을 xx된 것으로 보지 않습 니다.
③ 계약자는 제1x x3호의 연금지급xx는 연금지급개시 전에 xx
든지 변경할 수 있습니다.
제6조【계약자의 임의xx 및 이전】
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지(단, xx연금형의 xx 생존연금이 지급개시된 이후에는 제외) 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 제20조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자 에게 지급합니다.
② 계약자는 보험기간 중 회사의 다른 연금저축 또는 다른 금융xx (조세특례제한법 시행령에서 정하는 연금저축 취급 금융xx)의 연금 저축으로 계좌이체를 통하여 계약을 이전할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약을 이전하는 xx 회사는 금융감독xx의 지시 (자산연 6155-00007, 2001.1.11) 및 회사가 정하는 방법에 따라 해약 환급금, xx과 보험료적립금등 제지급금에서 회사 xx의 계약이전 수수료를 차감한 잔액을 계좌이체 하여 드립니다.
④ 제2항에 따라 계약을 이전하는 xx xx세법에 의거 기타소득세 및 xx가산세는 부과되지 않습니다.
⑤ 다음의 xx에는 계약이전을 제한합니다.
가) 이xxx일이 속한 분기를 xx으로 조세특례제한법 시행령에 의한 1인당 납입한도를 초과하는 xx
나) 계약이전 후 기존계좌와 통합을 하는 xx 다) 계약을 분할(금액분할)하여 이전하는 xx
라) 압류, 가압류 또는 질권 등이 설정된 계약을 이전하는 xx
◆ 압류, 가압류 등 법적으로 지급이 제한된 계약
◆ 보험계약xx이 있는 계약으로서 별도의 자금으로 xx이 되 지 않은 보험계약
마) 다음의 보험계약을 이전하는 xx
◆ xx연금형으로서 연금이 지급중인 보험계약
◆ 보험사고가 발생하여 xxx금을 지급하고 있거나 보험료의 납입면제가 적용되는 보험계약(특약 포함)
◆ 보험사고 발생 후 보험금 지급이 확정되지 않은 보험계약(특 약 포함)
⑥ 계약자가 xx 실효된 이 보험의 계약을 다른 연금저축으로 이전 하고자하는 xx 회사는 xx에 의하여 계약의 부활(효력xx)이 된 후에 한하여 이전처리 할 수 있습니다.
제7조【특별xx의 xx】
🕔 회사는 1개 이상의 특별xx(2개 이상의 특별xx이 있는 xx 각각을 “개별 특별xx” 이라 하고, 1개 이상의 특별xx을 총칭해서 “특별xx”이라 합니다)을 xxx여 이 계약의 보험료 및 책xxx금
에 대해서 회사가 xx 방법에 xx하여 xx합니다.
② 제1항 xx에도 불구하고 보험업감독xx에 따른 특별xx이 x x되기 이전에는 일반xx에서 일반보험의 자산과는 별도로 구분계 리하여 xx합니다.
제8조【계약의 xxxx 등】
🕔 이 계약은 xx세법이 xx 바에 따라 납입한 보험료에 대하여 xx공제(이하 “연금저축보험료 xx공제” 라 합니다)를 받을 수 있으 며, 연xxx에 대하여는 소득세를 납입xxx 합니다.
② 제1항의 연금저축보험료 xx공제의 xx 보험계약일로부터 5년 이내에 이 계약을 xx하는 xx에는 매년 불입한 금액(xx연금 불 입액에 xx xx공제와 통합하여 300xx을 한도로 함)의 누계액에 대해서 xx세법에 의거 xx가산세로 부과합니다. 그러나 다음 x x x x 가지에 해당하는 xx에는 그러하지 아니합니다.
1. 계약자의 사망
2. xx・지변
3. 계약자의 xx
4. 계약자의 해외xx
5. 계약자가 xx하는 사업장의 폐업 또는 계약자가 영위하는 사업 장의 폐업
6. 계약자의 3개월 이상의 입원치료 또는 xx을 요하는 상해․질병
의 발생
7. 취급xx의 xx의 정지, xx인가․허가의 취소, xx결의 또는 파산선고
③ 계약자가 연금지급이 개시되기 이전에 이 계약을 xx하거나 연 금외의 xx로 지급받는 xx에는 xx세법에서 정하는 바에 따라 기타소득세를 납입xxx 합니다.
④ 제1항 내지 제3항의 규xx 이 계약에만 적용이 되며, 부가되는 특약에는 적용이 되지 아니합니다.
제9조【계약의 소멸】
🕔 보험대상자(피보험자)가 사망[보험대상자(피보험자)의 생사가 분명 하지 아니하여 실종선고를 받은 xx도 포함합니다. 다만, xx의 침 몰, 항공기의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항에 준하는 사 유 또는 xx분류표(별표2 참조)에서 정하는 xx(이하 “xx”라 합니 다)로 인하여 사망한 것으로 xxx관이 xx하여 관공서의 사망보고 에 따라 호적에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 xx합니다.]한 xx에는 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
② 제1항의 xx 보험대상자(피보험자)가 연금지급개시 전 사망하였 을 xx에는 사망당시의 책xxx금을 지급하여 드리고 이 계약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제10조【보험 나이】
🕔 이 xx에서의 보험대상자(피보험자)의 나이는 보험나이를 xx으 로 합니다. 다만, 제4조(계약의 xx) 제2호의 xx와 보험대상자(피 보험자)가 보험가입시에 18세 이상 해당되는지 여부 및 연금개시나 이가 55세 이상 해당되는지 여부의 판단은 실제 만나이를 xx으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 보험대상자(피보험자)의 실제 만 나이를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것 으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제11조【제1회 보험료 및 회사의 보장개시일】
🕔 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체 납입 및 xx카드납입의 xx에는 자동이체신청 및 xx카드xxx x에 필요한 xx를 제공한 때 다만, 귀책사유로 보험료 납입 및 x x이 불가능한 xx에는 그러하지 아니합니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.
그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx한 xx에 는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.(이하 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일”이라 하며, 보장 개시일을 “보험계약일”로 봅니다)
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보 험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일로부터 이 xxx x 하는 바에 따라 보장을 합니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 x x 가지의 xx에 해당되는 xx에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제24조(계약전 알릴xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장 을 하지 아니할 수 있는 xx
2. 제23조(계약전 알릴xx)에 의하여 계약자 또는 보험대상자(피보 험자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단xx이 보험금 지급사 유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx
④ 청약서에 보험대상자(피보험자)의 직업 또는 직종별로 보험가입금
액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하 고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 그 초 과 청약액에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.
제12조【제2회 이후 보험료의 납입】
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날 (이하 “납입xx”이라 합니다)까지 납입xxx 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융 회사(우체국포함)을 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.
제13조【보험료의 자동xx납입】
① 계약자는 제14조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의
xx)에 의한 보험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 보험 료의 자동xx납입을 서면으로 신청할 수 있으며, 이 xx 제33조(보 험계약xx) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 xx하게 지속됩니다.
② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 합산 한 금액이 해약환급금(당해 보험료가 납입된 것으로 xx한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동xx납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동xx납입 기간은 xx 자동 xx납입일부터 1년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 xx 보험료 의 자동xx납입을 위해서는 제1항에 따라 재xx을 xxx 합니다.
④ 보험료의 자동xx납입이 행xxx xx에도 자동xx납입 전 납 입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 xx를 xx한 때에는 회사는 보험료의 자동xx납입이 없었 던 것으로 하여 제20조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 지급 합니다.
제14조【보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx】
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하 는 때에는 납입xx 다음날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 x x까지를 납입최고(독촉)기간으로 하며, 회사는 제3항에서 xx 바에 따라 최고(독촉)하고 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않 은 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약을 xx합니
다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 xx한
보험금을 지급합니다.
② 제1항에 불구하고 회사의 xxx금 불이행 또는 xx 납입통지서
의 미교부, 자동이체 미신청 등 회사의 책임 있는 사유로 인하여 계 xx가 보험료를 납입하지 못한 xx에는 납입xx부터 3개월이 되 는 날까지를 납입최고(독촉)기간으로 하여 제1항을 적용합니다.
다만, 회사가 다시 보험료를 수금 또는 자동이체하기로 하거나 xx 납입통지서를 교부하기x x xx에는 그 수금(자동이체) 또는 다시 교부한 날부터 15일이 되는 날을 새로운 납입xx로 하여 제1항의 납입최고(독촉)기간을 적용합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입xx까지 납입되지 아니하여 보험료 납입이 연체중인 xx에 회사는 계약자[타인을 위한 보험의 xx 특 정된 보험금을 받는 자(보험수익자) 포함]에게 납입최고(독촉)기간 안 에 연체된 보험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료가 납입되지 않은 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 xx됨을 납입최고(독촉)기간이 끝나 기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려 드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 xx된 xx에는 해약환급금을 지급합니다.
제15조【보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활 (효력xx)】
① 제14조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따 라 계약이 xx되었으나 해약환급금을 받지 아니한 xx 계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효 력xx)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 xx한 때에는 부활(효력 xx)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 이 보험의 사업방법서에서 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납입xxx 합니다.
② 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(보 험계약의 xx) 제2항 및 제3항, 제11조(제1회 보험료 및 회사의 보 장개시일), 제23조(계약전 알릴xx), 제24조(계약전 알릴xx 위반의 효과) 및 제25조(계약취소권의 행사제한)를 xx합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제16조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 제2보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 연금지급해당일에 살 아 있을 때 연금지급xx에 따라 매년 보험금을 받는 자(보험수익자) 에게 생존연금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
제17조【보험금 지급에 관한 세부xx】
계약자는 연금지급개시일 전일까지 연단위 보험계약해당일로 연xx 급 개시시점을 xxxxx 하며, 또한 xx연금형, 확정연금형 중에
서 연금지급xx를 결정xxx 합니다.
제18조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
🕔 회사는 다음 중 어느 한 가지의 xx에 의하여 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 xx 할 수 있습니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 고의로 자신을 해친 xx
그러나 보험대상자(피보험자)가 xx질환 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx 와 이 특약의 보장개시일[부활(효력xx)계약의 xx는 부활(효 력xx) 청약일]부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해 친 xx에는 그러하지 아니합니다.
2. 보험금을 받 는자(수익자)가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해 친 xx
그러나 그 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금의 일부를 받 는 자(보험수익자)인 xx에는 그 일부 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 드립니다.
3. 계약자가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 xx
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 xx하거나 계약 이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1x x1호의 xx에는 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1x x2호의 xx에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1x x3호의 xx에는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리지 아 니합니다.
제19조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
회사는 보험대상자(피보험자)가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 생존보 험금 이외의 보험금 지급사유가 발생한 xx 그 수가 보험료 산출x x에 중대한 xx을 미칠 우려가 있다고 xx될 때에는 금융감독위 원회의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급합니다.
제20조【해약환급금】
① 이 xx에 의해 계약이 xx된 xx에 지급하는 해약환급xx 보 험료 및 책xxx금 산출방법서에 따라 xx합니다.
이때, 적용되는 이율은「공시이율」을 적용하며, 공시이율이 xx될
xx에는 변경된 날로부터 변경된 공시이율을 적용하며, 공시이율은
2.0%를 최저한도로 합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제21조【배당금의 지급】
🕔 회사는 금융감독xx이 정하는 방법에 따라 회사가 결정한 금액 을 매년 배당준비금으로 적립합니다.
② 회사는 제1항에 의하여 적립된 배당금을 매년 “회사가 xx 매사 업xx별 배당금 적립이율”로 부리하여 계약소멸시 지급하거나 제16 조(보험금의 종류 및 지급사유)에 xx 생존연금 지급개시시 증액연 금 또는 지급개시 후 xx연금으로 지급하여 드립니다.
③ 회사는 배당금 지급이 결정되었을 때에는 그 내역을 계약자에게 알려드립니다.
제22조【소멸xx】
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은
2년간 행사하지 아니하면 소멸xx가 xx됩니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴xx 등
제23조【계약전 알릴xx】
계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시(진단계약의 xx에는 x x진단서 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴xx”라 하며, 상법상 “고
지xx”와 같습니다.)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)의 xx
에 의한 종합xx 및 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단 서 사본 등 건xxx를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.
제24조【계약전 알릴xx 위반의 효과】
🕔 회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 제23조(계약전 알릴 xx)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계 약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
그러나 다음 x x 가지의 xx에 해당되는 때에는 그러하지 아니합 니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실x x 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장
개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약 의 xx 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 보험대상자(피보험자)의 건xxx를 판단할 수 있는 xx자료 (xx진단서 사본 등)에 의하여 xx 통지를 한 때(계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 회사에 xx 한 xx자료의 xx 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성 한 때에는 제외)
4. 보험을 모집x x(이하 “보험설계사”등 이라 합니다)가 계약자 또는 보험대상자(피보험자)의 계약전 알릴xx사항을 임의로 기 xx xx
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계 약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 xx하거나 보장을 제한할 xx에는 계약전 알릴xx 위반사실과 함께 당해 계약전 알릴xx 사항x x xx 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대 증거가 있는 xx 이의를 xx할 수 있습니다” 라는 xx와 함께 계약자에게 서면 으로 알려 드립니다.
④ 제1항에 의하여 계약을 xx하였을 때에는 해약환급금과 xx 납 입한 보험료 중 많은 금액을 지급하여 드리며, 보장을 제한하였을 때 에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제23조(계약전 알릴xx)의 계약전 알릴xx를 위반한 사실이 보 험금 지급사유 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하지 못한 xx 에는 제1항에 불구하고 계약의 xx 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
제25조【계약취소권의 행사제한】
회사는 보장개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년 (진단계약의 xx 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110 조 (사기에 의한 의사표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다.
그러나 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 xx진단, 약물xx을
수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위ㆍ변조 또는 청약일 이전 에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 xx되었음을 회사가 xx하는 xx에는 보장개시일로부터 5년 이내(사기사실x x 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급등의 절차
제26조【주소xx통지】
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx에는 지체없이 그 xx xx을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 xx 대로 계약자가 알리지 아니한 xx에는 계약자가 회사에 알린 xx의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 x x에 필요한 xx이 지난 때에 계약자에게 xx된 것으로 봅니다.
제27조【보험금을 받는 자(보험수익자)의 xx】
이 계약에서 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)의 생존연금에 대해 보험금을 받는 자(보험수익자)는 계약자이어야 하며 보험대상자(피보 험자)와 xxxxx 합니다.
제28조【대표자의 xx】
① 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)가 2인 xxx xx에 는 각 대표자 1인을 xxxxx 합니다. 이 xx 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)를 xx하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)가 있는 곳이 확실하지 아니한 xx에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보 험금을 받는 자(보험수익자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약 자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 xxx xx에는 그 책임을 연대로 합니다.
제29조【보험금 지급사유의 발생통지】
보험금을 받는 자(보험수익자)는 제16조(보험금의 종류 및 지급사유) 에 xx 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사 에 알려야 합니다.
제30조【보험금 등 xx시 구비서류】
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 xx 하고 보험금, 책xxx금 또는 해약환급금을 xxxxx 합니다.
1. 청구서 (회사xx)
2. 사xxx서(사망진단서 등)
3. 보험대상자(피보험자)의 호적등본 또는 주민등록등본(생존연금의 xx)
4. 신분증(주민등록증 또는 xx면허증 등 xx이 부착된 xxx관
발행 신분증, 본인이 아닌 xx에는 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금등의 xx에 필요 하여 xx하는 서류
② xx 또는 xx에서 발급x x1x x2호의 사xxx서는 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제31조【보험금 등의 지급】
🕔 회사는 제30조 (보험금 등 xx시 구비서류)에 xx 서류를 접수 한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금, 책xxx금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 책 xxx금의 xx 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다.
② 회사는 제16조(보험금의 종류 및 지급사유)에 해당하는 보험금의 지급xx가 xx할 때에는 xxx 7일 이전에 그 사유와 회사가 지 급xxx 할 금액을 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 알려드리며, 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급 일까지의 기간에 xx xx의 xx은 <별표3> “보험금 지급시의 적 립이율 xx”과 같습니다.
③ 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자) 는 제24조(계약전 알릴xx 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사 유조사와 xx하여 의료기관 또는 국xxx보험공단, 경찰서 등 관공 서에 대한 회사의 서면에 의한 조사xx에 xxxxx 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 xx하지 않을 xx에는 사실확인이 끝날 때 까지 회사는 보험금 지급xx에 따른 xx를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급 xx 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 xx되는 xx에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 보험대 xx(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 서면으로 통 지하여 드리며, xxx급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 xx 하여 보험금 지급이 xx되는 xx에는 보험금을 받는 자(보험xx 자)의 xx에 따라 회사가 xxx는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제32조【계약xx의 xx】
회사는 보험계약의 체결 및 xx 등을 위한 판단자료로서 xx하기 위하여 다음 xx의 사항을 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 xx 를 받아 다른 보험회사 및 보험xx단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 xx 회사는 xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률 제 23조 (개
인xxx보의 제공・xx에 xx xx) 및 동법 시행령 제12조(개인 xxx보의 제공・xx에 xx xx 등)의 xx을 따릅니다.
1. 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 xx, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험xx, 보험료, 보험가입금액 등 계약xx
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급xx
4. 보험대상자(피보험자)의 질병에 관한 xx
제33조【보험계약xx】
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 xx 방법에 따라 xx(이하“보험계약xx”이라 합니다)을 받을 수 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 x x든지 xx할 수 있으며 xx하지 아니한 때에는 보험금, 책xxx 금 또는 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제 지급금과 xx 할 수 있습니다.
③ 회사는 제14조[보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 x x]에 따라 계약이 xx되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약xx 원리금을 xx할 수 있습니다.
④ 계약자가 보험계약xx을 받은 계약으로서 제6조(계약의 임의xx 및 이전)에 의하여 계약을 이전하고자 하는 xx에는 제1항 내지 제 3항에 의한 xx는 하지 않으나 별도의 자금으로 xx이 된 xx에 한하여 이전할 수 있습니다.
제6관 분쟁xx 등
제34조【분쟁의 xx】
계약에 관하여 분쟁이 있는 xx 분쟁 당사자 또는 기타 xxx계인 과 회사는 금융감독xx에게 xx을 신청할 수 있습니다.
제35조【관할법원】
이 계약에 관한 xx은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니 다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 따로 정할 수 있습 니다.
제36조【xx의 xx】
① 회사는 xxx실의 원칙에 따라 xxx게 xx을 xxxxx 하 며 계약자에 따라 다르게 xx하지 아니합니다.
② 회사는 xx의 뜻이 xx하지 아니한 xx에는 계약자에게 xx 하게 xx합니다.
제37조【회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력】
보험설계사 등이 모집xx에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포 함)제작의 보험xxx료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등 을 말합니다) xx이 이 xx의 xx과 다른 xx에는 계약자에게 유 리한 xx으로 계약이 xx된 것으로 봅니다.
제38조【회사의 xxx상책임】
회사는 계약과 xx하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 xx법규 등에 따라 xxx상 의 보장을 합니다.
제39조【준거법】
이 xx에 정하지 아니한 사항은 대xxx 법령을 따릅니다.
제40조【xx보험에 의한 지급보장】
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 xx에는 예 xx보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
(별표1)
보험금 지급기준표
□ 제2보험기간
- 생존연금 (xx 제16조)
xx연금형(정액형,체증형), 확정연금형 중에서 계약자가 선택한 연금 지급xx에 따라 다음과 같이 연금을 지급합니다.
가. xx연금형(정액형, 체증형)
지급 사유 | 제2보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 매년 보험계약 해 xx에 살아있을 때 |
지급 금액 | 연금지급개시 시점의 책xxx금을 xx으로 xx한 금액 지급(10회 보증 지급) |
나. 확정연금형
지급 사유 | 제2보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 매년 보험계약 해 xx에 살아있을 때 |
지급 금액 | 확정된 연금지급기간(5년, 10년, 15년, 20년)xx 연금지급 개시시의 책xxx금을 xx으로 xx한 연금액 지급 |
(주) 1. 「책xxx금」xx 순보험료를 「공시이율」로 납입일부터 xxxx에 의하여 부리적립한 금액으로, “보험료 및 책임준 비금 산출방법서“에서 xx 바에 따라 xx합니다.
2. 생존연금의 xx은 「공시이율」을 적용하여 xx되기 때문 에 「공시이율」이 xx되면 생존연금도 xx됩니다.
3. 확정연금형의 xx 생존연금 지급개시 후 각각의 확정지급기 간 안에 보험대상자(피보험자)가 사망시에는 각각의 미지급 된 연금액을 연금지급일에 드립니다.
4. xx연금형의 xx 생존연금 지급개시 후 10회 보증지급기 간 안에 보험대상자(피보험자)가 사망시에는 10회까지x x 지급된 연금액을 연금지급 해당일에 드립니다.
5. 위x x3호 및 제4호의 보증지급기간(확정지급기간)안에 사 망시에는 해당되는 연금액을 회사의 xx을 얻어 선지급 할 수 있습니다. 다만, xx 세법에 의해 기타소득세 등이 부과될 수 있습니다.
6. 공시이율은 xx 1일에 회사가 xx 이율로 하며, xx 1일 부터 당월 xx까지 1개월간 확정 적용합니다.
단, 공시이율x xxx 2.0%를 최저로 합니다.
7. xx연금형의 체증형은 10년 보증부 체증형으로 보증기간의 10년간 연금액은 직전년도 연금액에 계약자가 선택한 체증 율(5％~20％)로 체증한 금액을 말하며，11차년도 이후x x 금액은 10차년도 연금액으로 합니다.
8. 연금을 xx, 3개월, 6개월로 분할하여 지급할 xx에는 월, 3개월, 6개월 동안에 대하여「공시이율」로 부리한 금액을 더하여 드립니다.
9. 보험대상자(피보험자)가 제1보험기간 중 사망한 xx에는 사 망 당시의 책xxx금을 지급하여 드리고 이 계약은 더 이 상 효력을 가지지 아니합니다.
(별표2)
xx 분류표
1. 보xxx이 되는 xx
다음 x x에 해당하는 xx는 이 보험의 xx에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① xxx준질병·사인분류xx 외래의 사고
(S00~Y84)에 해당하는 우발적인
② 전염병 예방법 제2조 제1x x1호에 xx한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 xx
다음 x x에 해당하는 xx에는 xx분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의 하여 발병하거나 또는 그 xx이 더욱 악화된 xx
② 사고의 xxx 다음과 같은 xx
- 과로 및 격심한 또는 반복적 xx(X50)
- 무중력 xx에서의 장시간 체류(X52)
- 식량결핍(X53)
- xx결핍(X54)
- xx불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- "법적 개입" 중 법적처형(Y35.5)
③ "외과적 및 내과적 치료 중 xx의 재난(Y60~Y69)" 중 진료x x의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 xx에게 이상반응xx 후에 합병증을 일으 키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 xx)
④ "xx의 힘에 xx(X30~X39)" 중 급격한 액체xx로 인한 탈수
⑤ "불의의 물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 xx 위험
(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물
(W44)" 중 질병에 의한 xx장해 및 삼킴 장해
㈜ ( ) 안은 제4차 개정 xxx준질병·사인분류(통계청고시 제2002-1 호, 2003.1.1xx)xx 분류번호이며, 제5차 개정 이후 위 1 및 2의 xx에 해당하는 xx가 있는 xx에는 그 xx도 포함합니다.
(별표3)
보험금 지급시의 적립이율 xx
구분 | 적립기간 | 지급xx | |||
회사가 보험금의 | |||||
지급xx xx 7 일이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 | 보험금지급사유가 발생한 날 의 다음날부터 보험금청구일 까지의 기간 | 공시 이율 | |||
경우 | |||||
보험금지급사유가 발생한 날 | |||||
의 다음날부터 보험기간 만 | |||||
생존 연금 (약관 제16조) | 회사가 보험금의 지급시기 도래 7 일이전에 지급 할 사유와 금액 을 알린 경우 | 기일(단, 이 계약이 더 이상 의 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 효력을 가지지 아니하게 된 날)까지의 기간 | 공시 이율 | ||
보험기간 만기일 (단, 이 계 약이 더 이상의 효력을 가지 지 아니하게 된 경우에는 효 력을 가지지 아니하게 된 날)의 다음날부터 보험금청 구일까지의 기간 | 1년 이내: 공 시 이 율 의 50% 1년 초과 기간:1% | ||||
보험금청구일의 | 다음날부터 | 지급 | 기일까지의 | 공시이율 | |
기간 | +1% | ||||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 | 보험계약 | ||||
기간 | 대출이율 | ||||
구분 | 적립기간 | 지급이자 |
해약 환급금 (제20조 제1항) | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날 부터 해약환급금 청구일까지의 기간 | 1년 이내: 공시이율 의 50% 1년 초과기 간:1% |
해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일 까지의 기간 | 공시이율 +1% | |
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일 | 보험계약 | |
까지의 기간 | 대출이율 |
(주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 일자 계산하며, 소멸시효(제22조) 가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
사망보장특약 약관
사망보장특약 약관
제1관 특약의 성립 및 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】 제 3조【특약의 무효】
제 4조【특약내용의 변경】 제 5조【계약자의 임의해지】 제 6조【특약의 보험기간】 제 7조【특약의 소멸】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 8조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】 제 9조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
제10조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제11조【보험금의 종류 및 지급사유】 제12조【보험금 지급에 관한 세부규정】
제13조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 제14조【해약환급금】
제4관 보험금 지급 등의 절차
제15조【보험금 등 청구시 구비서류】 제16조【보험금 등의 지급】
제5관 기타사항
제17조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
사망보장특약 약관
제1관 특약의 성립 및 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험 회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된
보험계약은 합니다)
“주계약”，보험계약자는
“계약자”，보험회사는
“회사”라
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동 일합니다.
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다. 단, 주계약이 연생보험일 경우 이 특약의 보험대상자(피보험 자)는 주계약의 계약자 또는 보험대상자(주피보험자)[주계약의 계약자 와 보험대상자(주피보험자)가 상이할 경우에는 보험대상자(주피보험 자)]로 합니다.
제 3조【특약의 무효】
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 특약을 무효로 하며 이미 납 입한 보험료를 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시 까지 보험대상자(피보험자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우
2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 보험대상자(피보 험자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
제 4조【특약내용의 변경】
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약 의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙 을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는
그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여 야 할 해약환급금이 있을 때에는 제14조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제 5조【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며，이 경우 회사는 제14조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환 급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항에 의하여 특약이 해지된 경우에는 그 뜻을 보험가입증서(보 험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제 6조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 범 위 내에서 계약자가 선택한 보험기간으로 합니다.
제 7조【특약의 소멸】
주계약이 해지 또는 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되 거나, 보험대상자(피보험자)에게 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 에서 정하는 보험금지급사유가 발생한 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 8조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】
① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 범위 내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험 료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제 9조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
🕔 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해 지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였 을 경우에 회사는 주계약에서 정한 납입최고(독촉)기간(이하 “납입최 고(독촉)기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날 이 특약을 해지합 니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금을 지 급합니다.
제10조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회
복) 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을
취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복) 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제1조(특약의 체 결 및 효력) 제2항을 준용합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제11조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 사망하였거나 장해분류표(별표3 참조, 이하 같습니다) 중 보험기간 중 동일한 재해 (별표2 “재해분류표”에서 정하는 재해를 말하며, 이하 같습니다) 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익 자)에게 약정한 사망보험금을 지급합니다. (별표1 “보험금 지급기준 표”참조)
제12조【보험금 지급에 관한 세부규정】
🕔 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경 우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에는 보험기간 중 생사가 분명 하지 아니하여 실종선고(失踪宣告)를 받은 경우를 포함하며, 선박의
침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에
준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하 여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고 가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
③ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 재해로 인하여 장해상 태가 되고 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니하 는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고 정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해 분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
④ 제3항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상 태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑤ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 「동일한 재해」란 하나 의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑥ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 하나의 장해가 관찰방 법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신 체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑦ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 장해상태가 영구히 고 정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 " 한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장 해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑧ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 동일한 재해 또는 재 해 이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각 각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니 다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경 우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 제8항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급
률을 적용합니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서
별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제13조 【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
🕔 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니함과 동시에 이 특약을 해지 할 수 있습니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 고의로 자신을 해친 경우
그러나 보험대상자(피보험자)가 정신질환 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우 와 특약의 보장개시일[부활(효력회복)계약의 경우 부활(효력회 복) 청약일]부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으 로써 장해분류표 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 합산 장해
지급률이
80%
이상인 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지
아니합니다.
2. 보험금을 받는 자(보험수익자)가 고의로 보험대상자 (피보험자)
를 해친 경우
그러나, 그 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금의 일부 보험 금을 받는 자(보험수익자)인 경우에는 그 보험금을 받는 자(보 험수익자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 경우
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 특약을 해지하거나 특약 이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리지 아 니합니다.
제14조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 이 특약의 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제15조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출 하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서[사망진단서, 장해진단서 등]
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자가 보험금 수령 에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제16조【보험금 등의 지급】
🕔 회사는 제15조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고， 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내 에 보험금 또는 해약환급금을 지급하여 드립니다. 다만， 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이 내에 보험금을 지급하여 드립니다.
② 회사는 제1항에 의한 지급기일내에 보험금 또는 해약환급금을 지 급하지 아니하였을 때에는 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의
기간에 대하여 주계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제14조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금은 주계약 약관에서 정한 소멸시효기간 내에서 다음 각 호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 : 1 년 이내의 기간은 이 특약의 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 이 특약의 예정 이율 + 1%
제5관 기타사항
제17조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관을 따릅 니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대 하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표1)
보험금 지급 기준표
[기준 : 특약보험가입금액 1,000만원]
■ 사망보험금(약관 제11조)
지급 사유 | 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원 인으로 여러 신체부위의 합한 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 때 |
지급 금액 | 1,000만원 |
(별표2)
재해 분류표
주계약 약관의 별표2(재해분류표)와 동일
(별표3)
장해분류표
■■ 총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있 는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일 시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상 태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경 우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타 나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급 률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락
⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신 체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통 상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하 지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여
인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태 는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계․정신행동 장 해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적 으로 기재하여야 한다.
■■ 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한눈의 교정시력이 0.10 이하로 된 때 | 15 |
6) 한눈의 교정시력이 0.20 이하로 된 때 | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기 능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점 을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지
못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도 를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정 상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45 세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이 하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공 을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상 태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상 태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추 한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 보험대상자(피보험자)에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심 한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표 시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용 한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평 균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리 를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치 가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필 요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청
력검사(ABR),
자기청력계기검사,
이음향방사검사”
등을 추가실시
후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제 가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지 는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산 하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남 긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래 턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결 정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하 는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고 형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능 에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중
3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어 음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어 음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3
이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구 조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대 상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되 지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있 는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피 부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우 를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말 하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크 기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12
㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간 주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화
시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체
(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체
(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추 뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추 후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척 추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추 후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척 추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증 (척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하 거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발 생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) 특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계 없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈,가슴뼈,갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하 며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골 이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상 분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정 도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상 인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라
함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상 인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄 하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남 긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해 의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정 한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고 정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시 적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말 한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가
까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된
경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등 으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부 위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등 급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1
등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한 된 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한 된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우 를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골 중 어
느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한 다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지 급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기 능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었 을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해 를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해 를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해 의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정 한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고 정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시 적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한 다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제 한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은
미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부 위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태 를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경 우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0
등급(Zero)"인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한 된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절 이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이
“1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제 한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절 이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제 한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이
흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정 상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이 를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출 한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10. 손가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1 손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일 부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가 락 마다) | 5 |
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에 서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가 까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원 위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부 터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위 지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말 한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가 락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명 백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영 역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손 가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이 외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역 을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지 급률은 각각 적용하여 합산한다.
11. 발가락의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1 발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었 을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 8 |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일 부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발 가락마다) | 3 |
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심 장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절) 로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상 에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관 절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장 에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨 어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지 급률은 각각 적용하여 합산한다.
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함 은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함 은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함 은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요 도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불
가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에 서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작 에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해 평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
만성폐쇄성폐질환
13. 신경계 ․ 정신행동 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한 을 남긴 때 | 10~100 |
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때 | 100 |
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활 할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속 적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 | 70 |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용 한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자 서 할 수 없는 상태 | 40 |
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
9) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에
손상으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평 가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가 표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률 을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진 행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6 개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급 률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원 칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속 된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다 만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그 렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하 고 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산
화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌
SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성
하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애,
우울증(반응성)
등의 질환,
정신분열증,
편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박 장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시 를 위한 개호를 구별하여야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌
속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적 으로 저하되는 경우
②
4) 간질
치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판
Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하 여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필 요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하 는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이 상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형 을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(AD Ls) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이 동 동 작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속 적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불 가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음 식 물 섭 취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없 이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물섭 취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선 을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배 변 배 뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사 용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함) 과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람 의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업 무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목 욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태 (3%) |
옷 입 고 벗 기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나 만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠 그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가 능한 상태(3%) |
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】 제 3조【특약내용의 변경】
제 4조【계약자의 임의해지】 제 5조【특약의 보험기간】 제 6조【특약의 소멸】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】 제 8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활 (효력회복)】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【보험금의 종류 및 지급사유】 제11조【보험금 지급에 관한 세부규정】
제12조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 제13조【해약환급금】
제4관 보험금 지급 등의 절차 제14조【보험금 등 청구시 구비서류】 제15조【보험금 등의 지급】
제5관 기타사항
제16조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
제1관 보험계약의 성립 및 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험 회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된
보험계약은 합니다)
“주계약”，보험계약자는
“계약자”，보험회사는
“회사”라
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동 일합니다.
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다. 단, 연생보험에 부가할 경우 이 특약의 보험대상자(피보험자) 는 주계약의 계약자 또는 보험대상자(주피보험자)[주계약의 계약자와 보험대상자(주피보험자)가 상이할 경우에는 보험대상자(주피보험자)] 로 합니다.
제 3조【특약내용의 변경】
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약 의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙 을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는
그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여 야 할 해약환급금이 있을 때에는 제13조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제 4조【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며，이 경우 회사는 제13조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환 급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보 험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제 5조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 범
위 내에서 계약자가 선택한 보험기간으로 합니다.
제 6조【특약의 소멸】
🕔 주계약이 해지되거나 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하 게 된 경우 또는 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 사망하거나 장 해분류표(별표3 참조, 이하 같습니다) 중 동일한 재해(별표2 “재해분 류표”에서 정하는 재해를 말하며, 이하 같습니다) 또는 재해 이외의
동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이
80%
이상인
장해상태가 되었을 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력을 가지지 아 니합니다.
② 제1항에도 불구하고 재해 이외의 동일한 원인으로 장해분류표 중 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었으 나 주계약이 소멸되지 아니하는 경우에는 주계약에 따라 이 특약도 소멸되지 아니합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】
① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 범위 내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험 료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제 8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
🕔 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에 는 이 특약도 해지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였 을 경우에 회사는 주계약에서 정한 납입최고(독촉)기간(이하 “납입최 고(독촉)기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날 이 특약을 해지합 니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금을 지 급합니다.
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회
복) 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을
취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복) 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제1조(특약의 체 결 및 효력) 제2항을 준용합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 재해로 사망 하거나 장해분류표 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 합산 장해지 급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우에는 보험금을 받는 자 (보험수익자)에게 재해사망보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
제11조【보험금 지급에 관한 세부규정】
🕔 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입도 면제하여 드립니다.
② 제6조(특약의 소멸) 제1항 및 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우 를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선 고) 제2항에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기 관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
③ 제6조(특약의 소멸) 제1항 및 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지 급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
④ 제3항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년 이내) 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포함)를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑤ 제6조(특약의 소멸) 제1항 및 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 에서 「동일한 재해」는 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑥ 제6조(특약의 소멸) 제1항 및 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)
의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이 상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해 가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급 률만을 적용합니다.
⑦ 제6조(특약의 소멸) 및 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경 우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적 으로 나타나는 장해(이하 "한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률 로 정합니다.
⑧ 제6조(특약의 소멸) 제1항 및 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 의 경우 동일한 재해를 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다 만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 제8항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급
률을 적용합니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서
별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제12조 【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
🕔 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니함과 동시에 이 특약을 해지할 수 있습니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 고의로 자신을 해친 경우
그러나 보험대상자(피보험자)가 정신질환 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우 와 이 특약의 보장개시일[부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효 력회복)청약일]부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침 으로써 장해분류표 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 합산 장
해지급률이 80%
지 아니합니다.
이상인 장해상태가 되었을 경우에는 그러하
2. 보험금을 받는 자(보험수익자)가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 경우
그러나 그 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금의 일부 보험 금을 받는 자(보험수익자)인 경우에는 그 보험금을 받는자(보험 수익자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보 험금을 받는 자(보험수익자)에게 드립니다.
3. 계약자가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 경우
② 제1항 각호의 사유로 인하여 회사가 이 특약을 해지하거나 특약
이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리지 아 니합니다.
제13조 【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 “보 험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제14조【보험금 등 청구시 구비서류】
🕔 보험금을 받는자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출 하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부 착된 정부기 관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는자(보험수익자)가 보험금 등의 수령에 필요 하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제15조【보험금 등의 지급】
🕔 회사는 제14조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 보험금의 경우 지급사 유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합 니다.
② 회사는 제1항의 규정에 의한 지급기일 내에 보험금 또는 해약환 급금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 지급기일의 다음날부터 지급 일까지의 기간에 대하여 주계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리
로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제13조(해약환급금) 제1항의 규정에 의한 해약환급금은 주계약 약 관에서 정한 소멸시효기간 내에서 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 : 1 년 이내의 기간은 이 특약의 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날로부터 지급기일까지의 기간 : 이 특약의 예 정이율 + 1%
제5관 기타사항
제16조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대 하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표1)
보험금 지급 기준표
■ 재해사망보험금(약관 제10조)
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 특약의 보험기간 중 재해로 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해로 여러 신체 부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 때 |
지급 금액 | 특약보험가입금액의 100％ |
(별표2)
재해 분류표
주계약 약관의 별표2(재해분류표)와 동일
(별표3)
장해분류표
사망보장특약 약관의 별표3(장해분류표)와 동일
재해장해보장특약 약관
재해장해보장특약
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】 제 3조【특약내용의 변경】
제 4조【계약자의 임의해지】 제 5조【특약의 보험기간】 제 6조【특약의 소멸】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】 제 8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【보험금의 종류 및 지급사유】 제11조【보험금 지급에 관한 세부규정】 제12조【해약환급금】
제4관 보험금 지급 등의 절차 제13조【보험금 등 청구시 구비서류】 제14조【보험금 등의 지급】
제5관 기타사항
제15조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
재해장해보장특약 약관
제1관 보험계약 성립과 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험 회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합 니다)
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동 일합니다.
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다. 단, 주계약이 연생보험인 경우 이 특약의 보험대상자(피보험 자)는 주계약의 계약자 또는 보험대상자(주피보험자)[주계약의 계약자 와 보험대상자(주피보험자)가 상이할 경우에는 보험대상자(주피보험 자)]로 합니다.
제 3조【특약 내용의 변경】
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약 의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙 을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는
그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여 야 할 해약환급금이 있을 때에는 제12조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제 4조【계약자의 임의 해지】
① 계약자는 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제12조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급 금을 계약자에게 지급합니다.
② 회사는 제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험가 입증서(보험증권)의 뒷면에 그 뜻을 기재하여 드립니다.
제 5조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사 소정의 범위 내에서 정합니다.
제 6조【특약의 소멸】
🕔 주계약이 해지되거나 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 또는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 사망하 였을 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
② 제1항에는 보험기간 중 보험대상자(피보험자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고(失踪宣告)를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공 서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생 한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】
① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 범위 내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험 료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제 8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
🕔 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에 는 이 특약도 해지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였 을 경우에 회사는 주계약에서 정한 납입최고(독촉)기간(이하 “납입최 고(독촉)기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날 이 특약을 해지합 니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금을 지 급합니다.
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회
복) 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을
취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제1조(특약의 체 결 및 효력) 제2항을 준용합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 발생한 재해
(별표2 “재해분류표”에서 정하는 “재해”를 말하며, 이하 같습니다)로
장해분류표에서 정한 장해지급률 중 3%이상 100%에 해당하는 장해 상태가 되었을 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 “보험금 지 급기준표”(별표1 참조)에서 약정한 보험금을 지급합니다.
제11조【보험금 지급에 관한 세부규정】
🕔 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입도 면제하여 드립니다.
② 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 재해로 인하여 장해상 태가 되고 장해지급률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니하 는 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고 정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해 분류표에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
③ 제2항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년 이내) 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
④ 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 하나의 장해가 관찰방 법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신 체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑤ 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 장해상태가 영구히 고 정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 " 한시장해"라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장 해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑥ 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 동일한 재해로 두 가 지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산
하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만 장해분류표의 각 신체부위 별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급
률을 적용합니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서
별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧ 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 다른 재해로 인하여 장해 가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 장해지 급률을 결정합니다. 그러나 그 장해가 이미 재해장해급여금을 지급받 은 동일부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 재해장해급 여금에서 이미 지급받은 재해장해급여금을 뺀 금액을 지급합니다. 다 만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑨ 제10조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 그 재해 전에 이미 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 보험대상자(피보험자) 에게 그 신체의 동일 부위에 또 다시 제8항에서 정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해에 대 한 재해장해급여금이 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하는 재해장해급여금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 재해장해급여금을 빼고 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생 한 장해로 재해장해급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해
2. 위 1호 이외에 이 보험의 약관에 의하여 재해장해급여금의 지급 사유가 되지 않았던 장해 또는 재해장해급여금이 지급되지 않았 던 장해
⑩ 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.
⑪ 제6항 및 제10항에서 「동일한 재해」란 하나의 사고로 인한 재 해를 말합니다.
제12조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 “보 험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제13조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출
하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(장해진단서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자가 급여금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제14조【보험금 등의 지급】
🕔 회사는 제13조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다.
② 회사는 제1항에 의한 지급기일 내에 보험금 또는 해약환급금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 지급기일의 다음 날부터 지급일까지 의 기간에 대하여 주계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산 한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제12조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금은 주계약 약관에서 정한 소멸시효기간 내에서 다음 각 호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 : 1 년 이내의 기간은 이 특약의 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 이 특약의 예정 이율 + 1%
제5관 기타사항
제15조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대 하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표1)
보험금 지급기준표
■ 재해장해급여금(약관 제10조)
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 발생 한 재해로 인하여 장해분류표 중 3% 이상 100%에 해 당하는 장해상태가 되었을 경우 |
지급 금액 | 특약보험가입금액의 100% × 해당 장해지급률 |
(별표2)
재해 분류표
주계약 약관의 별표2(재해분류표)와 동일
(별표3)
장해분류표
사망보장특약 약관의 별표3(장해분류표)와 동일
입원보장특약 약관
입원보장특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】 제 3조【특약내용의 변경】
제 4조【계약자의 임의해지】 제 5조【특약의 보험기간】 제 6조【특약의 소멸】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】 제 8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【입원의 정의와 장소】
제11조【보험금의 종류 및 지급사유】 제12조【보험금 지급에 관한 세부규정】 제13조【해약환급금】
제4관 보험금 지급 등의 절차 제14조【보험금 등 청구시 구비서류】 제15조【보험금 등의 지급】
제5관 기타사항
제16조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
입원보장특약 약관
제1관 보험계약의 성립 및 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자가 청약하고 보 험회사가 승낙함으로써 주된 보험계약에 부가하여 이루어 집니다. (이 하 주된 보험계약은 “주계약”，보험계약자는“계약자”，보험회사는 “회 사”라 합니다)
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동 일합니다.
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】
① 이 특약의 보험대상자(피보험자)는 본인형, 배우자형에 따라 다음 각 호와 같이 정합니다.
1. 본인형의 경우 주계약의 보험대상자(주피보험자)로 합니다.
2. 배우자형의 경우 주계약 보험대상자(피보험자)[주계약이 연생보 험인 경우에는 주계약의 보험대상자(주피보험자)]의 특약 체결시 호적상 또는 주민등록상의 배우자로 합니다.
② 배우자형의 경우 보험대상자(피보험자)가 주계약 보험대상자(피보 험자)[주계약이 연생보험인 경우에는 주계약의 보험대상자(주피보험 자)]의 호적상 또는 주민등록상의 배우자의 자격을 상실한 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니하며, 이 경우 회사는 제13조 (해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급하여 드립 니다.
③ 배우자형의 경우 보험대상자(피보험자)가 주계약 보험대상자(피보 험자)[주계약이 연생보험인 경우에는 주계약의 보험대상자(주피보험 자)]의 호적상 또는 주민등록상의 배우자의 자격을 상실한 경우에 계 약자는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
④ 배우자형의 경우 제2항에도 불구하고 주계약 보험대상자(피보험 자)의 사망에 의한 경우는 이 특약의 효력을 상실시키지 아니합니다.
⑤ 배우자형의 경우 제2항에도 불구하고 계약자가 이 특약의 효력을 계속 유지하고자 하는 때에는 자격상실일부터 3개월 이내에 자격을 상실한 보험대상자(피보험자)의 서면의 동의를 얻어 회사에 신청서 (회사양식)를 접수한 경우에 한하여 이 특약의 효력을 상실시키지 아 니합니다.
제 3조【특약 내용의 변경】
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약 의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙 을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는
그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여 야 할 해약환급금이 있을 때에는 제13조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 입원급여금의 지급사유가 발생한
후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제 4조【계약자의 임의 해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며，이 경우 회사는 제13조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환 급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항에 의하여 특약이 해지된 경우에는 그 뜻을 보험가입증서(보 험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제 5조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 범 위 내에서 정합니다.
제 6조【특약의 소멸】
🕔 다음 각 호의 사유가 발생한 경우 이 특약은 그 때부터 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
1. 본인형의 경우 주계약이 해지되거나 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 또는 보험대상자(피보험자)가 사망하 거나 장해분류표(별표3 참조, 이하 같습니다) 중 동일한 재해(별 표2 “재해분류표”에서 정하는 재해를 말하며, 이하 같습니다) 또 는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지 급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우
2. 배우자형의 경우 주계약이 해지, 무효 또는 취소된 경우 또는 보험대상자(피보험자)가 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해 지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우
② 제1항에도 불구하고 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외 의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었으나 주계약이 소멸되지 아니하는 경우 이 특약도
주계약에 따라 소멸되지 아니합니다. 또한 주계약이 사망보험금 이외 의 보험금 지급으로 인하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에도 이 특약은 소멸되지 아니합니다.
③ 제1항에는 보험기간 중 보험대상자(피보험자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고(失踪宣告)를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공 서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생 한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
④ 제1항 및 제2항의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 장해지급 률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일 부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되 는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시 기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 제4항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상 태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑥ 제1항 및 제2항에서 「동일한 재해」란 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑦ 제1항 및 제2항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분 류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑧ 제1항 및 제2항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지 만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 "한시장해"라 합니다) 에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑨ 제1항 및 제2항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원 인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지 급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅 니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급
률을 적용합니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서
별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】
① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 범위 내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험 료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제 8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
🕔 보험료를 납입하지 아니하여 주계약이 해지된 경우에는 이 특약 도 해지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였 을 경우에 회사는 주계약에서 정한 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날 의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간안에 발생한 사 고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금을 지 급합니다.
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회
복) 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을
취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복) 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없 을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니 다.
③ 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제1조(특약의 체 결 및 효력) 제2항을 준용합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【입원의 정의와 장소】
이 특약에 있어서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격 을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 보험대상자(피보험자)의 질병 및 재해 분류표(별표4 참조)에서 정한 질병 또는 재해(이하 “질병 또는 재 해”라 합니다)로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로 서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에 규정된 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제11조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 보험대상자(피보험자)가 특약의 보험기간 중 발생한 질병 또 는 재해의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 입원급여금(별표1 “보 험금 지급 기준표” 참조)을 지급합니다.
제12조【보험금 지급에 관한 세부규정】
🕔 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었 거나, 배우자형에서 정한 주계약 보험대상자(피보험자)가 사망하였거 나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로
여러 신체부위의 합산 장해지급률이
80%
이상인 장해상태가 되어
주계약이 소멸된 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입도 면 제하여 드립니다.
② 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 입원급여금의 지급일수는 1
회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.
③ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 보험대상자(피보험자) 가 동일한 질병 또는 재해로 인하여 입원을 2회 이상 한 경우에는 1 회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 제2항을 적용합니다. 그러 나 동일한 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입 원으로 봅니다.
④ 보험대상자(피보험자)가 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)의 입 원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 때 에도 그 계속 중인 입원기간에 대하여는 제2항에 따라 계속 입원급 여금을 지급하여 드립니다.
⑤ 계속 중인 입원이란 중도 퇴원없이 계속하여 입원하는 것을 말합 니다.
⑥ 보험대상자(피보험자)가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우 에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속 중인 입원으로 봅니다.
⑦ 보험대상자(피보험자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지 시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하 지 아니합니다.
제13조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 이 특약의 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제14조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출 하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(입원확인서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금 등의 수령에 필요 하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제15조【보험금 등의 지급】
🕔 회사는 제14조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 입원급여금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 입원급여금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다.
② 회사는 제1항에 의한 지급기일 내에 입원급여금 또는 해약환급금 을 지급하지 아니하였을 때에는 그 지급기일의 다음날부터 지급일까 지의 기간에 대하여 주계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제13조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금은 주계약 약관에서 정한 소멸시효기간 내에서 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 : 1 년 이내의 기간은 이 특약의 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 이 특약의 예정 이율 + 1%
제5관 기타사항 등
제16조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대 하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표1)
보험금 지급 기준표
[기준 : 특약보험가입금액 1,000만원]
■ 입원급여금(약관 제11조)
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 특약의 보험기간 중 발생한 질 병 또는 재해의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속 하여 입원하였을 때 (3일 초과 입원일수 1일당) |
지급 금액 | 1만원 |
(주) 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니 다.
(별표2)
재해 분류표
주계약 약관의 별표2(재해분류표)와 동일
(별표3)
장해분류표
사망보장특약 약관의 별표3(장해분류표)와 동일
(별표4)
질병 및 재해 분류표
1. 보장대상이 되는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 질병 및 재해는 이 보험의 약관에 따라 보 험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의(A00~Y98)에 해당하는 질병 및 재 해
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 정한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 질병 및 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병
② 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병
③ 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인하여 입원한 경우
④ 치의보철 및 미용상의 처치로 인하여 입원한 경우
⑤ 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등 으로 인하여 입원한 경우
⑥ 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕 절개 수술 등으로 인하여 입원한 경우
⑦ 치료를 수반하지 아니하는 건강진단으로 인하여 입원한 경우
㈜ ( ) 안은 제4차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2002-1 호, 2003.1.1시행)상의 분류번호이며, 제5차 개정 이후 위 1 및 2의 각호에 해당하는 질병 및 재해가 있는 경우에는 그 질병 및 재해도 포함합니다.
수술보장특약 약관
수술보장특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】 제 3조【특약내용의 변경】
제 4조【계약자의 임의해지】 제 5조【특약의 보험기간】 제 6조【특약의 소멸】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】 제 8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활 (효력회복)】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【수술의 정의와 장소】
제11조【보험금의 종류 및 지급사유】 제12조【보험금 지급에 관한 세부규정】 제13조【해약환급금】
제4관 보험금 지급 등의 절차 제14조【보험금 등 청구시 구비서류】 제15조【보험금 등의 지급】
제5관 기타사항
제16조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
수술보장특약 약관
제1관 보험계약의 성립 및 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험 회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합 니다)
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동 일합니다.
제 2조【보험대상자(피보험자)의 범위】
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니다. 단, 주계약이 연생보험인 경우 이 특약의 보험대상자(피보험 자)는 주계약의 계약자 또는 보험대상자(주피보험자)[주계약의 계약자 와 보험대상자(주피보험자)가 상이할 경우에는 보험대상자(주피보험 자)]로 합니다.
제 3조【특약내용의 변경】
① 회사는 계약자가 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약 의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙 을 서면으로 알리거나 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드 립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는
그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여 야 할 해약환급금이 있을 때에는 제13조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생한 후에 는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제 4조【계약자의 임의해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며，이 경우 회사는 제13조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환 급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항에 의하여 특약이 해지된 경우에는 그 뜻을 보험가입증서(보 험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제 5조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 이 특약의 부가시에 회사 소정의 범위내에서 정합니다.
제 6조【특약의 소멸】
🕔 주계약이 해지되거나 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 또는 보험대상자(피보험자)가 사망하거나 장해분류표(별표3 참조, 이하 같습니다) 중 동일한 재해(별표2 “재해분류표”에서 정하는 재해를 말하며, 이하 같습니다) 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
② 제1항에도 불구하고 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외 의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상 인 장해상태가 되었으나 주계약이 소멸되지 아니하는 경우 이 특약 도 주계약에 따라 소멸되지 아니합니다.
③ 제1항에는 보험기간 중 보험대상자(피보험자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고(失踪宣告)를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공 서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생 한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
④ 제1항 및 제2항의 경우 재해로 인하여 장해상태가 되고 장해지급 률이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일 부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되 는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정시 기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
⑤ 제4항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상 태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑥ 제1항 및 제2항에서 「동일한 재해」란 하나의 사고로 인한 재해 를 말합니다.
⑦ 제1항 및 제2항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분 류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑧ 제1항 및 제2항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지 만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 "한시장해"라 합니다) 에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑨ 제1항 및 제2항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원 인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지 급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅 니다.
⑩ 제9항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지급
률을 적용합니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서
별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【특약의 보험료 납입기간 및 보험료의 납입】
① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약의 부가시에 회사가 제시한 소정의 범위내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험 료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제 8조【보험료 납입연체시 특약의 해지】
🕔 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해 지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였 을 경우에 회사는 주계약에서 정한 납입최고(독촉)기간(이하 “납입최 고(독촉)기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날 이 특약을 해지합 니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금을 지 급합니다.
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활 (효력회복)】
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회
복) 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을
취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 특약을 부활(효력회복)하는 경우의 보장개시일은 제1조(특약의 체
결 및 효력) 제2항의 규정을 준용합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【수술의 정의와 장소】
이 특약에 있어서 “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자 격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)가 보험대상자(피보험자)의 질병 또는 재해로 인한 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의 료법 제3조(의료기관)에 규정된 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 별표4(수술․신 생물 근치 방사선 조사 분류표)에서 정한 행위[기구를 사용하여 생체 (生體)에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡 인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니다.
제11조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 이 특약의 보험기간 중 보험대상자(피보험자)가 제10조(수술 의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받았을 때에는 보험금을 받는 자 (보험수익자)에게 약정한 수술급여금(별표1“보험금 지급 기준표”참조) 을 지급합니다.
제12조【보험금 지급에 관한 세부규정】
🕔 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입도 면제하여 드립니다.
② 회사는 보험대상자(피보험자)가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받 은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급여에 해당하는 한 종류의 수술 에 대하여 수술급여금을 지급합니다.
단, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신 체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술 을 받은 경우에는 각각의 수술급여금을 지급합니다.
③ 제2항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거나 말하기 기능과 관련된 신체부위, 머리, 목, 척추(등뼈), 체간골, 흉부
장기·복부장기·비뇨생식기, 팔,
다리,
손가락,
발가락을 말하며, 눈,
귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
제13조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 “보 험료 및 책임준비금 산출방법서” 에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제14조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출 하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사양식)
2. 사고증명서(수술확인서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금 등의 수령에 필요 하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제15조【보험금 등의 지급】
🕔 회사는 제14조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 수술급여금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만, 수술급여금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다.
② 회사는 제1항의 규정에 의한 지급기일 내에 수술급여금을 지급하 지 아니하였을 때에는 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간 에 대하여 주계약의 보험계약대출이율을 연단위복리로 계산한 금액 을 더하여 지급합니다.
③ 제13조(해약환급금) 제1항의 규정에 의한 해약환급금은 주계약 약 관에서 정한 소멸시효기간 내에서 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 : 1
년이내의 기간은 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날로부터 지급기일까지의 기간 : 예정이율+1%
④ 제2항 및 제3항에도 불구하고 계약자 등의 책임있는 사유로 보험 금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니 할 수 있습니다.
제5관 기타사항
제16조【주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대 하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표1)
보험금 지급 기준표
[기준 : 특약보험가입금액 1,000만원]
■ 수술급여금(약관 제11조)
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 질병 또는 재해로 인한 치료를 직접 목적으로 수술을 받 았을 때 |
지급 금액 | (수술 1회당) 1종 수술 : 10만원 2종 수술 : 30만원 3종 수술 : 50만원 4종 수술 : 100만원 5종 수술 : 500만원 |
(별표2)
재해 분류표
주계약 약관의 별표2(재해분류표)와 동일
(별표3)
장해분류표
사망보장특약 약관의 별표3(장해분류표)와 동일
(별표4)
수술·신생물 근치 방사선 조사 분류표
<수술 분류표>
Ⅰ. 일반질병 및 재해 치료 목적의 수술
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
피부, 유방의 수술 | 1. 피부 이식술(移植術)[25㎠ 미만은 제외, 피부의 양성종양 제거술 제외] 2. 유방 절단술(切斷術. Mastectomy) | 3종 3종 |
3. 골(骨) 이식술 4. 골수염(骨髓炎), 골결핵(骨結核) 관혈수 술(觀血手術) [농양(膿瘍)의 절개는 제 외함] 5. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨) · 비중격(鼻中隔) · 상악골(上顎骨) · 하악골(下顎骨) · 악관절(顎關節) 은 제외함] 6. 비골(鼻骨) 관혈수술[비중격 만곡증(彎曲症) 수술, 수면 중 무호흡 수술은 제외] 7. 상악골(上顎骨) · 하악골(下顎骨)·악관절 (顎關節) 관혈수술 8. 척추골(脊椎骨) · 골반골(骨盤骨) 관혈수 술 9. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨)· 흉골(胸骨) 관혈수술 10. 사지(四肢) 절단술 [손가락, 발가락은 제외함] 11. 절단(切斷)된 사지(四肢) 재접합술(再接合術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반 하는 것] 12. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술[손가락, 발가락은 제외함] 13. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶) 관혈수술 [손가락, 발가락은 제외함. 근염(筋炎), 결절종(結節腫), 점액종(粘液腫) 수술은 제외함] | 2종 | |
3종 | ||
근골(筋骨)의 | ||
수술 | 3종 | |
[발정술 | ||
(拔釘術) 등 | ||
내고정물 | ||
제거술, | 1종 | |
비(非)관혈적 | ||
(觀血的) | 2종 | |
정복술 | ||
(整復術)은 | 3종 | |
제외함] | ||
2종 | ||
[치(齒)·치은· | ||
치근(齒根)· | 3종 | |
치조골 | ||
(齒槽骨)의 | 3종 | |
처치, 임플란트 | ||
(Implant) 등 | ||
치과 처치에 | 2종 | |
수반하는 것은 | ||
제외함] | 1종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
호흡기, 흉부 (胸部)의 수술 | 14. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술 (根本手術) 15. 후두(喉頭) 전적제술(全摘除術) 16. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것] 17. 폐장(肺臟) 이식수술[수용자(受容者)에 한함] 18. 흉곽(胸郭) 형성술(形成術) 19. 종격종양(縱隔腫瘍) 적출술(摘出術) [개흉술을 수반하는 것] | 1종 3종 4종 5종 3종 4종 |
순환기, 비장 (脾腸)의 수술 | 20. 관혈적(觀血的) 혈관 성형술(血管成形術, Angioplasty)·혈관 우회술(迂回術, Bypass operation) 21. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 22. 대동맥(大動脈)·대정맥(大靜脈)·폐동 맥(肺動脈)·관동맥 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] 23. 심막(心膜) 절개봉합술(切開縫合術) 24. 직시하 심장내(直視下 心臟內) 관혈수 술 [개흉술을 수반하는 것] 25. 심장 이식수술[수용자에 한함] 26. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술 (埋入術) 27. 비장(脾腸) 적제술 | 3종 1종 5종 4종 5종 5종 3종 3종 |
소화기계의 수술 | 28. 이하선종양(耳下腺腫瘍) 적출술 29. 악하선종양(顎下腺腫瘍) 적출술 30. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복 술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것] 31. 위 절제술(胃 切除術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] 32. 기타의 위·식도 수술[개흉술, 개복술을 수반하는 것] 33. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 | 3종 2종 4종 4종 3종 3종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
소화기계의 수술 | 34. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술[개복술 을 수반하는 것] 35. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술[개복술 을 수반하는 것] 36. 간장 이식수술 [수용자에 한함, 개복술 을 수반하는 것] 37. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야하며 수용자에 한함](단, 랑게르한스 소도 (Islet of Langerhans)세포 이식수술은 췌장이식에서 제외함) 38. 담도계 결석 치료를 위한 체외충격파 쇄 석술(體外衝擊波碎石術,E.S.W.L) [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급 여를 한도로 함] 39. 탈장(脫腸) 근본수술 40. 충수(蟲垂) 절제술(충수염 관련 충수주 위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) 41. 직장탈(直腸脫) 근본수술 42. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술[개복술을 수 반하는 것] 43. 근치(根治)를 목적으로 한 치루(痔漏), 탈항(脫肛), 치핵(痔核)근본수술[근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함] | 4종 3종 5종 5종 2종 1종 2종 2종 4종 1종 |
비뇨기계· 생식기계의 수술 | 44. 신장(腎臟), 신우(腎盂), 요관(尿管) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 은 제외함] 45. 방광(膀胱) 관혈수술[경요도적조작, 방 광류교정술은 제외함] 46. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術)[수용자 에 한함] 47. 요로 결석 치료를 위한 체외충격파 쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [시술 개시일부터 60일간에 1회에 급여를 한도로 함 ] | 4종 2종 5종 2종 |