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무배당 프로미라이프

참좋은치아사랑보험2101

약관 이용 가이드

1 보험약관이란?

3 QR코드를 통한 편리한 정보이용

보험약관은 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항 으로 보험계약자와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다.

2 한눈에 보는 약관의 구성

특히, 청약철회, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사 항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

QR(Quick Response)코드란?

약관해설 영상 보험금 지급절차 전국 지점

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

4 약관의 핵심 체크항목 쉽게찾기(보통약관기준)

보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 영상자료 등을 안내드리오니, 회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인·숙지하시기 바랍니다.

보험금 지급 및 지급제한 사항

(보험금의 지급사유), (보험금을 지급하지 않는 사유)

p37 p38

*가입한 특약을 확인하여 특약별 보험금의 지급사유 및 보험금을 지급하지 않는 사유도 반드시 확인할 필요

청약철회

(청약의 철회)

p45

계약 취소

(약관교부 및 설명의무 등)

p45

계약 무효

(계약의 무효)

p46

계약 전 알릴 의무 및 위반 효과

(계약 전 알릴 의무), (알릴 의무 위반의 효과)

p41 p43

계약 후 알릴 의무 및 위반 효과

(계약 후 알릴 의무) (알릴 의무 위반의 효과)

p42 p43

보험료 연체 및 해지

(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

p49

부활(효력회복)

(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활)

p49

해지환급금

(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)

(해지환급금)

p50

p51

보험계약대출

(보험계약대출)

p52

5 약관을 쉽게 이용할 수 있는 방법

6 기타문의 사항

아래 7가지 방법을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

1. 시각화된 ‘약관 요약서’를 활용하시면 계약 일반사항, 가입시 유의사항, 민원

사례 등 약관을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다 p11

2. ‘약관 핵심 체크항목 쉽게 찾기’를 이용하시면 약관내용 중 핵심적인 권리 및 의무관계를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다 p4

3. ‘가나다 順 색인’을 활용하시면 본인이 실제 가입한 특별약관을 쉽게 찾을 수 있습니다 p9

4. 약관 내용 중 어려운 보험용어는 프로미라이프 용어사전, 약관 본문 Box안

예시 등을 참고하시면 약관 이해에 도움이 됩니다 p29

5. 스마트폰으로 QR코드를 인식하면 약관해설 동영상, 보험금 지급절차, 전국

지점 등을 쉽게 안내받을 수 있습니다 p3

6. ‘약관에서 인용한 법규’를 활용하시면 약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세히 알 수 있습니다 p127

7. 약관조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경❹ 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로 주의 깊게 읽기 바랍니다.

※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxx.xxx), 고객 콜센터(1588-0100) 로 문의 가능

※ 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소 비자정보 포탈(FINE,xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인 가능

약관 요약서

Ⅰ. 소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항 12

Ⅱ. 계약의 일반사항 16

Ⅲ. 보험금 청구시 준비하셔야 할 서류 19

Ⅳ.. 자주 발생하는 민원 예시 25

Ⅴ. 신용정보 제공․활용에 대한 고객 권리 안내문 27

Ⅵ. 프로미라이프 용어사전 29

Ⅶ. 프로미라이프 지식백과 32

보통약관

제1관 목적 및 용어의 정의 36

1. 목적 36

2. 용어의 정의 36

제 2관 보험금의 지급 37

3. 보험금의 지급사유

(치아치수치료비(상해및질병)(유치,영구치)(갱신형)) 37

4. 보험금 지급에 관한 세부규정 (치아치수치료비(상해및질병)(유치,영구치)(갱신형)) 38

5 보험금을 지급하지 않는 사유 38

6. 보험금 지급사유의 통지 39

7. 보험금의 청구 39

8. 보험금의 지급절차 39

9. 만기환급금의 지급 40

10. 보험금 받는 방법의 변경 40

11. 주소변경통지 41

12. 보험수익자의 지정 41

13. 대표자의 지정 41

제 3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 41

14. 계약 전 알릴 의무 41

15. 계약 후 알릴 의무 42

16. 알릴 의무 위반의 효과 43

17. 사기에 의한 계약 43

제 4관 보험계약의 성립과 유지 44

18. 보험계약의 성립 44

19. 청약의 철회 45

20. 약관 교부 및 설명의무 등 45

21. 계약의 무효 46

22. 계약내용의 변경 등 46

23. 보험나이 등 47

24. 계약의 소멸 47

제 5관 보험료의 납입 48

25. 제1회 보험료 및 회사의 보장개시 48

26. 제2회 이후 보험료의 납입 48

27. 보험료의 자동대출납입 48

28. 보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지 49

29. 보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복) 49

30. 강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복) 50

제 6관 계약의 해지 및 해지환급금 등 50

31. 계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회 50

32. 중대사유로 인한 해지 51

33. 회사의 파산선고와 해지 51

34. 해지환급금 51

35. 공시이율의 적용 및 공시 51

36. 중도인출금 51

37. 보험계약대출 52

38. 배당금의 지급 52

제 7관 보험계약의 자동갱신 등 52

39. 보험기간 및 자동갱신 52

40. 갱신계약 제1회 보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지 52

41. 자동갱신 적용 52

제 8관 분쟁조정 등 53

42. 분쟁의 조정 53

43. 관할법원 53

44. 소멸시효 53

45. 약관의 해석 53

46. 회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력 53

47. 회사의 손해배상책임 53

48. 개인정보보호 53

49. 준거법 53

50. 예금보험에 의한 지급보장 54

특별약관

제 1장 치아관련 특별약관 55

1. 영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형) 특별약관 56

2. 치아보존치료비(상해및질병)(유치,영구치)

(크라운 연간3개한)(갱신형) 특별약관 59

3. 치아보존치료비(상해및질병)(유치,영구치)

(크라운 무제한)(갱신형) 특별약관 63

4. 치아보존치료비Ⅱ(상해및질병)(유치,영구치)

(크라운 연간3개한)(갱신형) 특별약관 67

5. 치아보존치료비Ⅱ(상해및질병)(유치,영구치)

(크라운 무제한)(갱신형) 특별약관 71

6. 영구치상실치료비(상해및질병)(갱신형) 특별약관 75

7. X-Ray및파노라마치아촬영비(갱신형) 특별약관 77

8. 치주질환치료비(갱신형) 특별약관 79

9. 특정치석제거(스케일링)치료비(갱신형) 특별약관 82

10. 영구치특정임플란트치조골이식술치료비(상해및질병)(갱신형) 특별약관 84

11. 발치치료비(갱신형) 특별약관 87

12. 어린이치과치료비(발치/영구치상실/보철/치조골이식)(갱신형) 특별약관 90

13. 재식립임플란트보철치료비(갱신형) 특별약관 95

제 2장 상해관련 특별약관 99

1. 골절진단비(치아포함)(갱신형) 특별약관 100

제도성 특별약관 101

1. 보험료자동납입 특별약관 102

2. 선지급서비스 특별약관 102

3. 이륜자동차운전중상해 부담보 특별약관 104

4. 지정대리청구서비스 특별약관 105

5. 전자서명 특별약관 106

6. 갱신형 계약 자동갱신 특별약관 106

7. 장애인전용보험전환 특별약관 107

【별표1】 장해분류표 110

【별표2】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 125

【별표3】 골절 분류표 126

【별표4】 X-ray촬영 및 파노라마촬영 진료행위코드 분류표 126

【별표5】 치석제거(스케일링)치료 진료행위코드 분류표 126

참고. 약관에서 인용한 법규 127

가나다順 색인

(ㄱ)

골절진단비(치아포함)(갱신형) 특별약관 100

갱신형 계약 자동갱신 특별약관 106

(ㅂ)

발치치료비(갱신형) 특별약관 87

보험료자동납입 특별약관 102

(ㅅ)

선지급서비스 특별약관 102

(ㅇ)

영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형) 특별약관 56

영구치상실치료비(상해및질병)(갱신형) 특별약관 75

영구치특정임플란트치조골이식술치료비(상해및질병)(갱신형) 특별약관 84

어린이치과치료비(발치/영구치상실/보철/치조골이식)(갱신형) 특별약관 90

이륜자동차운전중상해 부담보 특별약관 104

(ㅈ)

재식립임플란트보철치료비(갱신형) 특별약관 95

지정대리청구서비스 특별약관 105

전자서명 특별약관 106

장애인전용보험전환 특별약관 107

(ㅊ)

치아보존치료비(상해및질병)(유치,영구치)

(크라운 연간3개한)(갱신형) 특별약관 59

치아보존치료비(상해및질병)(유치,영구치)

(크라운 무제한)(갱신형) 특별약관 63

치아보존치료비Ⅱ(상해및질병)(유치,영구치)

(크라운 연간3개한)(갱신형) 특별약관 67

치아보존치료비Ⅱ(상해및질병)(유치,영구치)

(크라운 무제한)(갱신형) 특별약관 71

치주질환치료비(갱신형) 특별약관 79

(ㅌ)

특정치석제거(스케일링)치료비(갱신형) 특별약관 82

(X)

X-Ray및파노라마치아촬영비(갱신형) 특별약관 77

약관 요약서

이 요약서는 그림·도표·아이콘·삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 약관의 핵심내용을 알기 쉽게 작성한 것입니다. 더욱 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 반드시 확인하시기 바랍니다.

※ 이 요약서의 내용을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경❹ 불이익을 받을 수 있으므로, 동 내용을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정하시기 바랍니다.

▪감액지급

Ⅰ.

소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

1. 보험금 지급제한사항

일정기간 보험금이 일부만 지급(감액지급)되는 담보가 있을 수 있습니다.

감액지급

50%

[1년 이내]

구분

급성심근경색 진단특약

담보명 감액 기간 및 비율

급성심근경색

증 진단비

가입 후 1년간 보험금 50% 지급

[감액지급 적용 담보 예시]

면책기간, 감액지급, 보장한도 및 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가 될 수 있습니다. 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 참조하시기 바랍니다.

▪면책기간

▪보장한도

면책기간

보험금 미지급

보장한도 최초

1회한

보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있을 수 있습니다.

[면책기간 적용 담보 예시]

보험금 지급 한도가 설정된 담보가 있을 수 있습니다. [보장한도 적용 담보 예시]

구분 담보명 면책기간

암진단특약

치매진단특약

암 진단비

경증이상 치매 진단비

가입 후 90일간 보장 제외

가입 후 1년간 보장 제외

보장한도

보험금 지급한도 적용

구분 담보명 보장한도

뇌출혈진단특약

뇌출혈 진단비

최초 1회에 한해 보장

1일 이상 180일 한도로 보장 질병입원특약 질병입원일당 (퇴원없이 계속 입원시 180일간

보장 제외)

사례 A씨는 암보험 가입 후 2개월이 지나서 위암을 판정받아 보험회 사에 암진단비를 청구

▶ 회사는 보험가입 후 90일이 경과하지 않아 보험금 지급이 어 려움을 안내

자기부담금

차감 후 지급

보상대상 의료비에 대해 일정금액 또는 일정비율의 자기부담금 을 차감하고 보험금을 지급하는 담보가 있을 수 있습니다.

[자기부담금을 차감하는 담보 예시]

구분 담보명 자기부담금 차감 금액

병원별 공제금액(1~2만원)과

질병통원(외래)

실손 의료 보험 (표준형)

질병통원(처방조제비)

보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액

8천원과 보상대상 의료비의

20% 중 큰 금액

비급여 도수치료· 체외충격파치료·증식치료, 비급여 자기공명영상진단, 비급여 주사료

2만원과

보상대상 의료비의 30% 중 큰 금액

약 관

▪자기부담금 차감

2. 해지환급금에 관한 사항

요

약

계약자가 보험계약을 중도에 해지할 경❹ 보험회사는 해지환급금을 지급합니다. 서

해지환급금

없음 [납입기간 중 해지시]

① 해지환급금은 납입한 보험료 보다 적거나 없을 수도 있습니다.

*해지환급금: 납입한 보험료에서 계약체결·유지관리 등에 소요 되는 경비 및 경과된 기간의 위험 보장에 사용된 보험료를 차감하여 지급

해지환급금

적음 [납입기간 중 해지시]

② 납입기간 중 보험계약을 해지할 경❹ 해지환급금이 없습니다. (해지환급금 미지급형)

③ 납입기간 중 보험계약을 해지할 경❹ 표준형 보다 해지환급금 이 적습니다. (해지환급금 저지급형)

(표준형)

(해지환급금 미지급형)

3. 갱신 시 보험료인상 가능성 5. 소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 계약이 포함되어 있을 수 있습니다.

보험료 갱신형

갱신형 계약은 갱신할 때 마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으 로 보험료가 인상될 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

4. 실손보상형 담보

▪보장성보험

① 상해, 질병보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며, 저축이나 연금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.

보장성보험

[사망, 상해, 질병 등]

② 만기 또는 중도해지 시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있습니다.

▪저축성보험

실제 발생한 손해를 보상(실손보상)하는 담보가 포함되어 있을 수 있습니다.

실손형 담보

[중복가입 부적절]

중복가입시

비례보상

① 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복 가입하더라도 실제 발생한 손해(비용)를 초과하여 보험금을 지급하지 않습니 다.(중복 가입 시 비례보상)

② 동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실손보상형 담보 가입하여 불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

[실손보상형 담보]

자동차사고 벌금, 자동차사고 벌금(대물), 가족일상생활배상책임 등

① 저축성보험은 은행의 예‧적금 및 펀드 등과 다른 상품입니다.

저축성보험

[예·적금, 편드와 다름]

② 중도에 해지할 경❹ 원금 손실이 발생할 수 있습니다.

▪금리연동형 보험

금리연동형

[적용금리변동]

① 적립환급금 산출에 적용되는 공시이율은 매월 변동됩니다.

② 동 이율은 납입한 적립보험료에서 계약체결·유지관리에 필요 한 경비를 차감한 금액에 대해서만 적용됩니다.

최저이율 보장

0.3%

③ 보장성보험의 최저보증이율*은 연복리 0.3%입니다. (저축성보험의 경❹ 보험가입후 경과기간이 5년 이하는 연복 리 1.25%, 5년초과 10년이하는 1.0%, 10년 초과는 0.5%로 합니다)

*공시이율이 하락하는 경❹ 회사가 보증하는 적용이율의 최 저한도

약 관

예금자보호

▪예금자보험제도에 관한 사항

요 약

① 이 보험은 예금자보험법에 따라 예금보험공사가 보호합니다. 서

② 예금자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보 호 대상 금융상품의 해지환금금(또는 만기시 보험금이나 사 고보험금)과 기타 지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만원”이 며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다.

▪유병력자보험

유병자보험

[일반인 가입시 불리]

질병

있어도 OK

① 질병을 앓고 있거나 과거 병력이 있는 고객이 간단한 심사절 차를 통해 가입할 수 있는 상품입니다.

② 일반보험 상품보다 보험료가 비싸므로 건강한 일반인이 가입 하는 경❹ 불리할 수 있습니다.

Ⅱ. 계약의 일반사항

3. 계약의 무효

▪보험회사는 다음의 경❹ 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

1. 청약의 철회

▪계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으며, 이 경❹ 회사는 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.

[청약철회가 불가한 경❹]

① 청약일부터 30일을 초과한 경❹

② 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약

2. 계약의 취소

▪계약자는 다음의 경❹ 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

∙ 계약을 청약할 때 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달받지 못한 경❹

∙ 보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경❹

∙ 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경❹

∙ 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면(전자 서명 포함) 동의를 얻지 않은 경❹

∙ 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유(피 보험자 지정)로 한 경❹

∙ 보험계약 체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹

4. 계약 전 알릴의무 및 위반시효과

▪계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항) 에 대하여 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.

① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경❹ 계약 전 알릴의무를 이행한 것으로 볼 수 없습니다.

② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경❹ 보험회사 상담원의 질문이 청약 서의 질문사항을 대신하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변하여야 합니다.

▪알릴의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

5. 계약 후 알릴 의무 및 위반시효과

▪계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 다음의 경❹ 지체없이 회사에 알 려야 하며, 이를 위반하는 경❹ 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

① 피보험자의 직업·직무변경이 발생하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전 동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또 는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등 으로 주로 사용하는 경❹에 한함)하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경❹

② 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경❹(자가용에서 영업용 으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등) 또는 보험증권 등에 기재된 피 보험자의 운전여부가 변경된 경❹(비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비 운전자로 변경 등)

③ 보험목적물을 양도하거나 다른 장소로 옮기는 경❹, 기타 위험이 증가하는 경❹

▪알릴의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹ 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합니다.

약 관

6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지

요

약

▪계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연 서

체 중인 경❹에 회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉)기간* 내 에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 해지(납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날)됩니다.

*납입최고(독촉)기간 : 14일 이상 (납입최고(독촉)기간의 마지막날이 영업일 이 아 닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)

7. 해지된 계약의 부활 (효력회복)

▪보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경❹ 계 약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활 (효력회복)을 청약할 수 있습니다.

회사는 계약자 또는 피보험자의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결 정하며, 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 보험계약대출

▪보험계약자는 보험계약의 해지환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.

① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해지환급금 또는 보험금에서 차감 될 수 있습니다.

② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다. [예시]

9. 보험금청구절차

▪보험금 청구절차는 아래와 같습니다.

∙ 소액 보험금 청구시 진단서 제출이 면제되는 등 청구서류가 간소화되는 경❹도 있으니, 보험금청구 전에 보험회사에 제출서류를 확인하시기 바랍니다.

Ⅲ.

보험금 청구시 준비하셔야 할 서류

구분

필요서류

비고

약 관

입원 - 진단명(질병분류코드), 입원기간이 포함된 서류 일당 (예시) 입퇴원확인서, 진단서 등

- 병원

통원

외래 의료비

10만원 초과

- 진료비계산영수증

- 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능)

- 진단명(질병분류코드)이 포함된 서류 (예시) 진단서․통원확인서․처방전․ 진료확인서․ 소견서․진료차트 등

- 병원

3만원 초과 10만원 이하

- 진료비계산영수증

- 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능)

- (질병분류코드가 기재된) 처방전 [단, 특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등)

및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경❹ 등 추가심사가 필요한 경❹에는 별도의 추가증빙서류 제출이 필요할 수 있음]

3만원 이하

- 진료비계산영수증

- 진료비세부내역서(비급여가 없는 경❹, 생략 가능)

[단, 특정 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등) 및 짧은 기간내 보험금 청구횟수가 과다한 경❹ 등 추가심사가 필요한 경❹에는 별도의 추가증빙서류

제출이 필요할 수 있음]

약제 의료비

- 처방전

- 약제비계산서(영수증)

- 약국

골절

- 진단명(질병분류코드), 진단일자가 포함된 서류 (예시) 통원확인서·입퇴원확인서·X-ray 결과지,

진단서, 의사소견서 등

- 병원

요 약 서

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분

필요서류

비고

공통

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증 사본

- 보험사

- 관공서

※ 가족관계 확인이 필요한 경❹(배❹자, 자녀 등을 보장하는 상품, 수익자가 미성년자인 경❹ 등)

- 가족관계증명서, 혼인관계증명서, xx등록등본, 의료보험카드사본 등

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

※ 상해사고 청구시

- 사고 입증서류(별표 참조)

입원

실손 의료비

- 진단서

[단, 청구금액 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체가능]

- 진료비계산서(영수증)

- 진료비세부(상세)내역서(비급여 존재시)

- 병원

구분

필요서류

비고

구분

필요서류

비고

수술

- 진단명(질병분류코드), 수술명, 수술일자가 포함된 서류

(예시) 수술확인서, 수술기록지, (진단명, 수술명, 수술일자가 포함된)진단서 등

- 병원

진단

암

- 진단서

- 조직검사 결과지

· 백혈병 : 골수검사지 및 혈액검사 결과지

· 뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경❹)

· 간 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경❹)

및 혈액검사 결과지

- 병원

심질환

- 진단서

- 각종 검사결과지

(예시) 관상동맥 조영술, 심전도, 심초음파 검사결과지, 심장효소 혈액검사결과지 등

- 병원

뇌질환

- 진단서

- CT, MRI 등 방사선 판독결과지

- 병원

기타

- 진단서

- 진단사실 확인서류

- 병원

- 후유장해진단서

※ 발급 전 보험회사 콜센터 또는 지급담당자와 상의하시기 바랍니다.

※ (일반)진단서로 대체 가능한 장해 ㆍ만성신부전 : 혈액투석(최초투석일, 환자상태

장해 기재)

ㆍ사지절단(절단부위 명시) : X-ray 결과지

ㆍ인공관절치환술(치환일자, 부위 명시) :

수술기록지 ㆍ비장, 신장적출(적출일자, 부위 명시) :

수술기록지

- 병원

사망진단서(사체검안서) 사본(원본대조필

포함)

가족관계증명서는 사례별로 다르므로 사전 문의바랍니다.

※ 수익자 미지정시

- 상속관계 확인서류

(예시) 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등

※ 1인의 상속인이 전액 수령을 원하는 경❹

- 상속인 각각의 위임장, 인감도장(또는 위임장에 인감도장 날인)

- 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)

태아

신생아 입원비

- 출생증명서 또는 가족관계증명서

- 진단서

[단, 청구금액 50만원 이하시 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 또는 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서로 대체가능]

- 입퇴원확인서(인큐베이터 사용시 해당기간 명시)*

* 진단서에 입원기간(인큐베이터 사용기간)이 포함된 경❹는 제외

- 주민센터

- 병원

유산

/사산

- 진단서(유산), 사산증명서(사산)

- 병원

응급비용

- 119 또는 129 구급구조증명서

- 소방서/ 구급대

※ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, 수술확인서, 진료차트 등에는 진 단명이 기재되어 있어야 합니다.

ㆍ장기전절제(절제일자, 부위명시) : 수술기록지

- 사망진단서(사체검안서) 원본 또는 피보험자 기본증명서(사망사실 기재)가 첨부된

사망

- 병원

약

구분

필요서류

비고

<별표> 상해사고 입증서류 예시 관

구분

필요서류

비고

벌금

- 벌금영수증

- 법원 판결문 또는 약식 명령문

- 법원

자동차사고 변호사선임비용

- 판결문, 구속영장(재소·출소증명서)

- 공소장(교통사고처리지원금 담보의 경❹ 약식기소 제외)

- 선임한 변호사가 발행한 세금계산서

- 법원

교통사고	- 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서	- 공공기관 - 보험사/공제조합
산재사고	- 요양급여신청서 또는 보험급여지급확인원	- 근로복지공단
군복무중 사고	- 공무상병인증서	- 군부대
의료사고 등 법원분쟁	- 법원판결문	- 법원
기타 상해사고	- 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서	- 공공기관
사고확인서류 발급불가시	- 병원초진차트 등 상해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 사고내용 기재(6하원칙에 따라 상세기재)	- 병원

요 약 서

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분

필요서류

비고

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증 사본

- 사고입증서류

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

- 보험사

- 관공서

공통

면허정지

/취소

교통사고처리 지원금

자동차보험 할증지원금

자동차 부상치료비

- 운전경력증명서

- 운전면허 정지처분 결정통지서(교육수료 후) 또는 면허정지 행정처분 확인서

- 운전면허 취소처분 결정통지서 또는 면허취소 확인원

- 피해자진단서, 공소장

- 경찰서에 제출된 형사합의서(합의금액 명시)

- 피해자 공탁금 출금 확인서(미합의시) 및 공탁서

- 형사합의금이 입금된 내역

- 자동차보험 보험금지급결의서

- 사고증명서

1. 자동차보험에서 보상받은 경❹

: 해당 자동차보험의 보상처리확인서

2. 자동차보험에서 보상받지 못한 경❹

(1) 자동차사고를 입증할 수 있는 서류 (경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원, 차량피해 견적서, 차량피해사진 등)

자동차사고 성형수술비

- 진단서 또는 소견서(진단명, 성형수술 부위와 크기, 수술내용 포함)

- 병원

긴급비용

- 견인비 영수증

- 수리비 견적서

- 수리업체

(2) 상해등급을 판단할 수 있는 서류(진단서 등)

- 경찰서

- 경찰서/법원

- 법원

- 해당 금융기관

- 보험사

- 병원

- 경찰서

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증 사본

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

- 보험사

- 관공서

공통

구분

필요서류

비고

- 치과진료기록 사본

- 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분

필요서류

비고

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증 사본

- 보험사

- 관공서

공통

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

상해․질병 구직급여 지원금

- 고용보험수급자격증

- 실업급여지급결정통지서(직업안정기관의 長 발행)

- 병가신청서

- 의사소견서(상해, 질병으로 인하여 고용업체에 서의 업무수행이 더 이상 불가능하다는 소견서)

구직급여일당

/장기구직급여 지원금

- 고용보험수급자격증

- 실업급여지급결정통지서(직업안정기관의 長 발행)

영구치

․

치과치료 진료확인서(아래 내용 반드시 포함) 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호

해당 영구치의 내원 당시의 치아상태

직접적인 영구치 발거원인

발거치료비

․

진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 치과진료기록 사본

치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)

영구치

․

치과치료 진료확인서(아래 내용 반드시 포함) 치료한 치아의 위치 또는 치아번호

해당 치아의 내원 당시의 상태

직접적인 치아치료원인

보존치료비

․

진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수 치과진료기록 사본

치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요시 추가요청)

치과치료 진단서(아래 내용 반드시 포함)

영구치 보철치료비

․ 발거한 영구치의 위치 또는 치아번호

․ 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태

․ 직접적인 영구치 발거원인

․ 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

※ 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있습니다.

구분

필요서류

비고

- 병원

가. 재물보험

공통

- 화재증명원(화재사고인 경❹)

- 도난신고접수확인원(도난사고인 경❹)

- 사고증명서(기타 사고)

- 보험금청구서(계좌번호 포함)

- 개인(신용)정보처리동의서

- 청구인 신분증(사업자등록증) 사본

※ 대리인 청구시

- 위임장, 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명사실 확인서), 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리동의서

건물

- 건물등기부등본(등기소)

- 건축물관리대장

- 수리비 견적서, 영수증

- 임대차계약서 사본

기계비품

- 기계기구 명세서

- 구입영수증

- 신품가격 견적서

- 수리비 견적서, 영수증

- 감정평가서

- 리스계약서(리스물건)

동산

- 재고 및 손해명세서

- 재고장부

- 원가계산서

- 거래명세서

- 임가공계약서, 작업지시서

- 수불대장

가재도구

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다.

필요서류

구분

- 가재도구명세서(구입연월일 명기)

- 신품가격 견적서(구입처)

- 수리비 견적서, 영수증

약

나. 배상책임보험 관

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다. 요

필요서류

구분

약 서

	- 피보험자의 사업자등록증 사본
	- 사고경위서(6하 원칙에 의거하여 작성)
피보험자(고객)가	- 사고현장의 사진
준비하는 서류	- 사고보증서(교통사고사실확인원 등)
	- 합의서, 인감증명서(또는 본인서명사실확인서)
	- 보험금 청구서(송금요청서)
	- 손해품목 명세서
	- 견적서, 영수증(세금계산서)
	- 피해품 사진
	- 차량등록증 사본
손해액을	- 치료비 영수증
평가하는 서류	- 의사의 진단서(소견서)
	- 후유장해진단서(후유장해가 있는 경❹)
	- 근로계약서, 재직증명서
	- 임금대장, 소득세 납세증명
	- 사망진단서 또는 사체검안서(사망한 경❹)
	- 피해자의 신분증(사업자등록증) 사본
피해자의 신분을	- 건물등기부등본(피해목적물이 건물인 경❹)
확인하는 서류	- 차량등록증 사본(피해목적물이 차량인 경❹)
확인하는 서류	- 건설기계등록증 사본(피해목적물이 중기인 경❹)

※ 사고에 따라 담당자가 추가서류 또는 원본서류를 요구할 수 있습니다.

필요서류

구분

피보험자(고객)의 신분을 확인하는 서류

- 보험금청구서(개인(신용)정보처리동의서, 계좌번호 포함)

- 청구인 신분증 사본

피보험자(고객)가 준비하는 서류

- 보험금 청구서(송금요청서)

- 사고경위서(6하 원칙에 의거하여 작성)

- 스코어 카드

- 동반자 확인서(홀인원/알바트로스 증명서)

(동반 경기자, 동반 캐디, 해당 골프장 책임자 등의 공동서명․날인이 있어야 함)

- 기념품 구입비용, 축하 만찬 비용, 축하 라운드 등 비용 지출 명세서(선불카드, 상품권 등의 물품전표 제외)

• 경❹에 따라 위 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있습니다. 반드시 담당자와 필요 서류에 대하여 상의하시기 바랍니다.

• 기타 추가서류가 발생할 수 있으니 자세한 사항은 계약·보상상담 1588-0100으로 문의바랍니다.

Ⅳ. 자주

발생하는 민원 예시

약 관

요 약 서

• 사례 : A씨는 보험가입 6개월 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 해지환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 보험계약은 은행의 저축과 달리 납입한 보험료 중 일부는 다른 계 약자에게 보험금으로 지급되며, 또다른 일부는 보험회사의 운영에 필요한 경 비로 사용되어 해지환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

• 사례 : A씨는 보험가입 3년 후 콜센터를 통하여 가입한 상품의 환급률을 확인 해 보았으며, 최초 가입시 가입설계서에서 안내받은 3년시점의 환급률보다 낮 은 것에 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 금리연동형 상품의 경❹, 공시이율을 적용하여 적립부분 순보험료 를 적립하고 있습니다. 공시이율은 회사의 운용자산이익률과 시중지표금리에 연동되며, 공시이율의 변경에 따라 적립부분 적립금은 변동될 수 있습니다.

• 사례 : A씨는 통원치료후 병원 외래의료비 및 약제의료비(처방조제비)를 실손 의료비 특별약관 보험금으로 청구하였으나, 각각 공제금액이 발생한 것에 대 하여 불만을 제기하였습니다.

• 유의사항 : 실손의료비의 통원의료비는 외래의료비와 약제의료비(처방조제비) 로 구분되어 있고, 공제금액을 각각 적용하고 있습니다. 외래의료비의 경❹에는 요양기관별로 방문 1회당, 약제의료비(처방조제비)의 경❹에는 처방전 1건당 각각 약관에서 정한 금액을 공제한 후 보험금을 지급해드리고 있습니다.

• 사례 : A씨는 치료목적으로 한의원에서 치료를 받고 실손의료비 특별약관 보 험금을 청구하였으나, 비급여부분이 보상되지 않는 것에 대한 불만을 제기하 였습니다.

• 유의사항 : 실손의료비 특별약관에서 정한 "보상하지 않는 사항"에 따라, 한방 치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 는 보상하여 드리지 않고 있습니다.

그 밖의 보상하지 않는 사항에 대하여는 반드시 약관을 확인하시기 바랍니다.

Ⅴ. 신용정보 제공․활용에

대한 고객 권리

안내문

가. 금융서비스 이용범위

고객의 신용정보는 고객이 동의한 이용목적만으로 사용되며, 보험관련 금융서비스는 제휴회사 등에 대한 정보의 제공․활용 동의여부와 관계없이 이용하실 수 있습니다. 다만, 제3자에 대한 정보의 제공․활용에 동의하지 않으시는 경❹에는 제휴․부가서비 스, 신상품서비스 등은 제공받지 못할 수도 있습니다.

나. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣상의 고객 권리

• 본인정보의 제3자 제공사실 통보 요구

고객은 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제35조에 따라 금융회사가 본 인정보를 전국은행연합회, 신용조회회사, 타 금융회사 등 제3자에게 제공한 경❹ 제공한 본인정보의 주요 내용 등을 알려주도록 금융회사에 요구할 수 있습니다.

• 금융거래 거절 근거 신용정보 고지 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제36조에 따라 금융회사가 전국 은행연합회, 신용조회회사 등으로부터 제공받은 연체정보 등에 근거하여 금융거래 를 거절․중지하는 경❹에는 그 거절․중지의 근거가 된 신용정보, 동 정보를 제공한 기관의 명칭․주소․연락처 등을 고지해 줄 것을 금융회사에 요구할 수 있습니다.

• 본인정보의 제3자 제공 및 마케팅 목적의 전화 등의 중단 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제37조에 따라 가입 신청시 동의 를 한 경❹에도 본인정보를 제3자에게 제공하는 것 및 해당 금융회사가 마케팅 목 적으로 본인에게 연락하는 것을 전체 또는 사안별로 중단 시킬 수 있습니다.(다만, 고객의 신용도 등을 평가하기 위해 전국은행연합회 또는 신용조회회사 등에 제공 하는 것에 대해서는 중단시킬 수 없습니다.)

신청자 제한 : 신규 거래고객은 계약을 체결한 날로부터 3개월간은 신청할 수 없습니다.

약

• 본인정보의 열람 및 정정 요구 관

고객은 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제38조에 따라 전국은행연합 요 회, 신용조회회사, 금융회사 등이 보유한 본인정보에 대해 열람 청구가 가능하며, 약 본인정보가 사실과 다른 경❹에는 이의 정정 및 삭제를 요구할 수 있으며, 그 처 서

리결과에 이의가 있는 경❹에는 금융위원회에 시정을 요청할 수 있습니다.

• 본인정보의 무료 열람 요구

고객은 ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제39조에 따라 본인정보를 신용 조회회사를 통하여 연간 일정 범위 내에서 무료로 열람할 수 있습니다. 자세한 사항은 각 신용조회회사에 문의하시기 바랍니다.

NICE신용평가정보(주)

서울신용평가정보(주)

02-3771-1000

1577-1006

www.nicecredit.com

www.sci.co.kr

코리아크레딧뷰로(주)

02-708-6000

www.koreacb.com

다. 고객불편사항 연락처

• 고객 신용정보의 제공․활용 중단 신청

고객은 가입신청 시 동의한 본인정보의 제3자에 대한 제공 또는 당사의 보험․금 융상품(서비스) 소개 등 영업목적 사용에 대하여 전체 또는 사안별로 제공․활용 을 중단 시킬 수 있습니다. 다만, 신용정보 인프라를 해하거나, 신용정보 집중기 관, 신용정보업자, 업무위탁회사 등에 대한 정보를 제한함으로서 금융회사의 업 무 효율성을 저해할 ❹려가 있는 경❹의 동의철회는 제한됩니다.

본인정보 활용의 제한․중단을 원하시는 고객은 아래의 연락처로 신청하여 주시기 바랍니다. ㆍ전화번호 : 080-323-0100

ㆍ홈페이지 : www.idbins.com

ㆍ❹ 편 : 서울특별시 강남구 테헤란로 432 (대치동, DB금융센터) DB손해보험주식회사 소비자보호파트

※ 단, 신규거래 고객은 계약을 체결한 날로부터 3개월간은 신청할 수 없습니다. 위의 신청과 관련한 불편과 애로가 있으신 경❹에는 아래의 담당자 앞으로 연락 하여 주시기 바랍니다.

당사 개인신용정보 고충처리담당자

연락처

(02) 3011-4992

서울특별시 강남구 테헤란로 432 (대치동, DB금융센터) DB손해보험주식회사

소비자보호파트

손해보험협회 개인신용정보 보호담당자

(02) 3702-8500

1332

주 소

서울특별시 종로구 종 로5길 68, 6층

(수송동, 코리안리빌딩)

서울특별시 영등포

구 여의대로 38

금융감독원 금융민원센터

Ⅵ. 프로미라이프 용어사전

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

계약전 알릴 의무

고지의무라고도 한다. 보험계약자 또는 피보험자는 계약체결시에 보험자에 대해 서 고지사항을 부실하게 알려서는 안될 의무를 지는데 이것을 계약전 알릴 의무 라 한다. 보험계약자가 이를 위반했을 때에는 보험자는 일정한 요건 아래 계약을 해지할 수 있게 되어 있다. 그러나 회사가 계약당시에 그 사실을 알고 있었거나 중대한 과실로 인하여 알지 못했을 경❹에는 계약을 해지할 수 없으며, 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 경과하였거나 보험계약자의 책임개시 이후 2 년이 경과(건강진단을 받은 경❹는 1년 경과, 상법에서는 3년)된 경❹에는 계약 을 해지할 수 없다. 또한 계약전 알릴 의무 위반의 사실이 보험금 지급사유 발생 에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급해야 한다.

계약후 알릴 의무

보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결 후 위험이 증가된 사실을 보험회사에 통 지하여야 하는 법률상 의무이다. ❹리 상법 제652조와 제653조에서는 보험기간 중 에 보험계약자나 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경❹ 지 체 없이 보험회사에 통지하도록 정하고 있고 통지를 받은 보험회사는 1월내에 보험 료의 증액을 청구하거나 보험계약을 해지할 수 있도록 정하고 있다. 현행 손해보험표 준약관에서는 보험계약자 또는 피보험자가 직업 또는 직무를 변경하는 등 위험의 변 경사항 발생시 보험회사에 통지하도록 하고 있고 해당 변경내용에 따라 보험료가 증 액 또는 감액될 수 있도록 정하고 있다. 또한 동 의무를 이행하지 않을 경❹ 보험회 사는 변경 전 보험요율의 변경 후 보험요율에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급할 수 있다. 이는 계약전 알릴의무(고지의무)와는 달리 보험계약 안에서 인정되는 의무이다.

약 관

요

만기환급금 약

장기의 적립형보험에 있어서 보험기간이 만료될 때까지 일정규모 이상의 사고가 없는 서

경❹ 납입보험료중 일정률의 금액을 보험계약자에게 환급하는 제도이다. 환급금은 납 입한 보험료에 포함된 적립보험료를 운용한 예정이자와 원리금의 합계액에 상당한다.

미경과보험료 [Unearned Premium]

미경과보험료는 보험자가 보험계약자로부터 받은 영업보험료 중에서 아직 당해 보험 료기간이 경과하지 않은 보험료를 말한다. 가령 보험자가 1년치 보험료를 받은 후 6 개월이 경과했다면, 받은 보험료의 1/2은 나머지 6개월(미경과기간)에 대응하는 것으 로 미경과보험료라 한다. 미경과보험료는 보험자가 향후 제공할 보장서비스에 대응하 여 미리 수취한 금액에 해당되므로 보험회사의 입장에서는 부채로 계상된다. 즉 보험 자는 연1회의 결산시에 그 연도중에 수입보험료의 전부를 이익으로 간주할 수 없으 며 기 수취한 보험료 가운데 차기로 이월하는 미경과분을 미경과보험료준비금의 과목 으로 계상하게 된다.

보험가액과 보험금액

보험가액이란 보험사고가 발생하였을 경❹에 보험목적에 발생할 수 있는 손해액의 최 고한도액을 말하며 손해보험에만 존재하는 개념이다. 보험금액이란 보험자와 보험계 약자간의 합의에 의하여 약정한 금액이며 보험사고가 발생하였을 경❹에 보험자가 지 급할 금액의 최고한도를 말한다. 이같이 보험금액을 정하는 이유는 계약체결시에 보 험자의 보상한도를 명확히 함으로서 합리적이고 정확한 보험료율을 산출하기 위함이 다. 보험가액의 경❹ 때와 장소에 따라 변동 할 가능성이 있고, 책임보험이나 인보험 등은 평가자체가 불가능하기 때문에 보험금액을 기준으로 하여 보험자의 보상한도를 구체화 하는 것이 바람직하다고 볼 수 있다.

보험금액은 보험가액의 범위 내에서 정해져야 하며 보험가액을 초과하였을 경❹에 그 초과한 금액에 대해서는 보험자가 보상하지 않는다.

보험가입금액

보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액

보험계약대출 [Policy Loan]

보험계약대출은 보험계약의 해약환급금의 범위 내에서 대출하는 계약이다. 보험기간 중 사정변경으로 보험료 지급의 계속이 곤란하거나 일시적으로 금전이 필요한 경❹, 보험계약해지 대신 보험계약 해지시 지급하여야 할 범위 내에서 보험계약자에게 대출 을 함으로써 보험계약을 유지하게 하는 장점이 있다. 보험계약자는 보험계약대출의 원리금을 언제든지 상환할 수 있으며, 상환하지 아니한 때에는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금에서 상계할 수 있다. 다만 보험계약자의 보험 료 미납으로 인하여 보험계약이 해지되는 경❹ 보험회사는 즉시 해약환급금과 보험계 약대출 원리금을 상계할 수 있다.

보험계약일

계약자가 보험회사와 보험계약을 체결한 날, 철회 산정기간의 기준일

보험기간

보험계약에 따라 보장을 받는 기간

보험금

피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

보험료 [Premium]

보험계약에서는 계약의 한쪽 당사자인 보험자가 위험부담이라는 급부를 제공하는 데 대응해서, 다른 쪽의 당사자인 보험계약자는 보험자에게 그에 대한 보수를 지급한다. 이 보수를 보험료라고 하는 것이다. 보험료의 액수는 통상 보험금액에 따라, 그리고 보험사고 발생의 개연성을 고려하여 결정된다.

1) 보장보험료 : 약관에서 정한 「보험금의 지급사유」의 보험금을 지급하는데 필요한 보험료

2) 적립보험료 : 보험회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료

3) 적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 사업비를 공제한 후의 금액

보험수익자

보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람(신체

및 비용관련 손해에 한하며, 재산손해 및 배상책임관련 손해는 제외) 또는 만기환급 금 지급시기에 만기환급금의 청구를 할 수 있는 사람

보험안내자료 [Insurance Guide Materials]

보험상품의 모집을 위하여 사용하는 자료로서 보험회사 또는 보험모집을 하는 자의 명칭, 보험금 지급제한 조건에 관한 사항, 해약환급금에 관한 사항, 기타 보험가입에 따른 권리·의무에 관한 주요사항을 기재한 것을 말한다. ‘보험안내자료’에 보험회사의 자산과 부채에 관한 사항을 기재하는 경❹에는 감독당국에 제출한 사항과 다른 내용 을 기재하여서는 아니되며, 보험계약자의 이해를 돕기 위하여 금융위원회가 정한 경

❹ 외에는 보험회사의 장래의 이익의 배당 등 예상에 관한 사항을 기재할 수 없다.

보험약관

보험계약에 관하여 계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

보장개시일

보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

보험증권

보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 계약자에게 교부하는 증서

부담보기간

부담보(특별조건부 인수특약)기간이란 보험사에서 표준미달체의 보험계약시 질병이나 장해 등으로 인하여 가입이 제한되는 피보험자의 계약을 조건부로 승낙하는 경❹, 혹 은 도덕적 해이 등에 의한 보험사기가 ❹려되는 경❹ 계약일로부터 일정기간 이내에 발생되는 보험사고에 대하여는 보상하지 않는 것을 말한다. 이는 일반적으로 보험계 약 청약시 피보험자가 병력에 대해 보험회사에 고지하고, 보험회사에서는 해당 질병 및 부위에 대해 보장을 하지 않는 것으로 계약을 인수할 때 발생한다. 부담보기간은 피보험자의 과거 병력, 치료기간, 치료부위 등에 따라 상이하며, 경❹에 따라서는 보 험기간 전기간에 걸쳐 부담보하는 조건으로 인수를 하기도 한다. 암보험에서 계약체 결 이후 90일간 암 담보를 하지 않는 것은 대표적인 부담보 사례라 할 수 있다.

자동갱신제도

보험계약기간의 만료시점에 보험계약자가 보험계약을 갱신하고 싶지 않다는 명시적인 의사표시가 없는 경❹에 자동으로 동일한 계약내용을 동일 기간동안 연장하는 제도이 다. 계약자가 갱신 내용을 정확히 기억하고 있지 못할 경❹에 대비하거나, 보험료 수 준 변동내역 등을 보험계약자에게 알려주기 위하여 보험회사는 보험계약 만료 전에 계약 만료시점과 보험료 변동내역을 유선 혹은 문서로 보험계약자에게 알려야 한다. 동 사항을 안내받은 보험계약자가 갱신거절을 보험회사에 통보할 경❹ 보험계약은 갱 신되지 않으며, 총 보험금 지급금액 등 보험회사가 정한 일정한 조건에 부합될 경❹ 보험회사가 자동갱신을 거절할 수도 있다. 자동갱신제도의 적용은 1년 만기 일반보험 상품이나 장기보험 의료비 특약 등에서 이루어진다.

책임준비금 [Policy Reserve]

책임준비금은 보험회사가 보험계약자에게 보험금이나 환급금 등 약정한 사항을 이행 하기 위해 적립하는 부채로서 보험료 중 예정기초율에 따라 비용(예정사업비, 위험보 험료)을 지출하고 계약자에 대한 채무(사망보험금, 중도급부금, 만기보험금 등)를 이 행하기 위해 적립하는 금액을 말한다. 책임준비금은 보험계약자를 보호하기 위하여 감독당국이 법규에 의해 적립을 강제한 법정준비금이며 보험료적립금, 미경과보험료 적립금, 지급준비금, 계약자배당준비금, 계약자이익배당준비금으로 구성된다. 이중 보 험료적립금이 책임준비금의 대부분을 차지한다. 보험료적립금이란 대차대조표일 현재 유지되고 있는 보험계약에 대하여 장래의 보험금 등의 지급을 위해 보험업감독규정에 따라 적립한 금액을 말한다.

타인을 위한 보험계약

보험계약자가 타인의 이익을 위하여 자기의 이름으로 체결하는 보험계약을 말한다. 타인을 위한 보험계약은 그 계약의 당사자가 아닌 피보험자 또는 보험수익자 또한 보 험계약상의 이익을 받고 일정한 의무를 지게 된다. 따라서 피보험자나 보험수익자는 일정한 의사표시를 하지 아니하여도 당연히 그 계약의 이익을 받으므로 보험사고가 발생하면 직접 보험자에게 보험금을 청구할 수 있다. 이들은 보험계약 당사자가 아니 므로 보험료의 납입의무가 없으나, 다만 보험계약자가 파산선고를 받거나 보험료의 납입을 지체한 경❹에는 그 권리를 포기하지 않는 한 보험료를 납입하여야 한다. 보 험자와 보험계약자 사이에 동 보험계약을 체결할 때에는 타인을 위한 보험계약이라는 명백한 의사표시가 있어야 하며, 보험계약자는 타인의 동의를 받지 않고서도 보험계 약을 체결할 수 있다. 다만, 손해보험계약의 경❹ 피보험자는 보험목적에 대한 피보 험이익을 향유한 자이어야 한다.

약 관

요

피보험자 약

보험사고 발생의 대상이 되는 사람 (재산손해 및 배상책임관련 손해의 경❹에는 사고 서

의 발생으로 손해를 입을 수 있는 사람으로 해당 보험금의 청구를 할 수 있는 사람)

해지환급금

보험계약의 효력상실, 해약 및 해제 등의 경❹에 계약자에게 환급되는 금액을 말한 다. 해지환급금은 책임준비금에서 해약공제를 하고 남은 금액으로 계산되는데, 국내 에서는 해약시점 계약의 책임준비금에서 미상각된 신계약비를 공제하여 계산한다. 해 약환급금이 발생하게 되는 원인은 두 가지에 기인하게 되는데 첫째는 보험계약자가 납입하는 보험료 중 저축보험료 부분에 의해 발생되며, 둘째는 평준보험료방식 때문 에 발생된다. 평준보험료방식에서는 계약초기에 피보험자의 위험수준에 비해 다소 높 은 보험료를 내게 되는데, 이 부분이 적립되어 향후에 위험수준에 비해 낮은 보험료 를 내게 되는 시기에 사용된다.

휴면보험금

보험계약이 실효되거나 만기되어 보험금이나 환급금 등이 발생하였음에도, 보험계약 자가 이를 3년 동안 찾아가지 않아 소멸시효가 완성되어 보험회사에서 보관하고 있 는 것을 의미한다. 보험계약이 실효된 뒤 3년이 경과된 계약의 환급금, 만기가 지난 뒤에도 찾아가지 않은 만기 보험금 등이 여기에 해당한다. 휴면보험금은 청구권이 소 멸된 금액으로서 상법상으로는 보험회사에 귀속되나, 당연히 보험계약자에게 돌아가 야 할 돈이기 때문에 휴면보험금이 확인될 경❹ 보험회사는 계약자에게 환급하고 있 다. 이를 위해 보험계약자 등이 자신의 휴면보험금을 확인할 수 있도록 ·휴면계좌통 합조회시스템·을 설치·운영(’06.4월)하고 있으며, 최근에는 보험계약자가 생·손보협회 홈페이지를 통해 휴면보험금을 포함한 全보험회사의 보험가입 내역을 조회할 수 있도 록 제도를 개선(’10.7월)하였다. 한편, 보험회사는 휴면보험금을 휴면예금관리재단(서 민금융진흥원, 「서민의 금융생활 지원에 관한 법률」시행(’16.9.23))에 출연하고 동 재 단에서 휴면보험금 관리·환급업무를 담당하고 있다.

2 계약전 알릴 의무(고지의무) 이행하기

Ⅶ. 프로미라이프 지식백과

아래의 내용은 금융감독원에서 발간한 「보험상품 현명하게 가입하기」핸드북 내용을 요약한 자료로서 보다 자세한 내용은 금융감독원 홈페이지를 참고하시기 바랍니다.

1 보험상품 내용에 대해 꼼꼼하게 설명듣기

1. 반드시 설명을 들어야 할 사항

보험계약 체결시 보험회사 또는 보험모집인은 보험계약자에게 계약의 중요한 내용을 일반보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하여야 합니다.(상법 제638조의3, 보험업법 제95조의 2)

‘중요한 내용’이란 보험료와 보장범위, 보험금 지급사유 및 지급제한 사유 등 고객의 이해관계에 중대한 영향을 미치는 사항으로서 사회 통념상 그 사항을 알았더라면 계 약을 체결하지 않았을 것으로 해석되는 사유를 말합니다.

2. 설명의무 위반의 입증책임 및 효과

보험약관의 교부와 중요한 내용을 설명했다는 증명은 보험회사가 해야 합니다. 또한 보험계약자나 대리인이 약관의 내용을 이미 잘 알고 있는 등의 사유로 설명의무가 면 제될 경❹, 그 사실에 대한 입증책임도 보험회사가 부담합니다.

보험회사가 약관 교부·설명의무를 위반한 경❹ 해당 약관 조항을 보험계약 내용으로 주장할 수 없으며(약관규제법 제3조), 상법상 보험계약자는 계약성립일로부터 3개월 이내에 그 계약을 취소할 수 있습니다.(상법 제638조의3 제2항)

1. 고지의무의 내용

보험은 신의성실의 원칙상, 보험가입자에 대하여도 일정한 의무를 인정하고 있습니 다. 대표적인 것이 “계약 전 알릴의무(고지의무)”로서, 보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험회사에 대하여 ‘중요한 사항’을 알려야 할 의무가 있습니다.

2. 고지의무 이행 방법

‘중요한 사항’의 내용은 대부분 보험사가 동일하며, 주로 현재 및 과거의 질병이나 장 애, 직업 등에 대한 사항으로서, 보험회사가 보험사고 발생 개연성을 측정하여 보험 계약 체결여부와 보험료 등을 정하기 위한 사항입니다. 상법은 청약서에 기재된 사항 을 중요한 사항으로 보고 있습니다.

특히 “최근 5년 이내의 진단·치료”에 대한 부분은 가장 많은 다툼의 여지가 되는 항 목이므로, 청약서에 있는 (병력사항)질문표에 기재함으로써 알릴의무를 이행하여야 합니다.

또 한가지 주의할 점은 고지의 상대방은 보험회사 등 고지수령권이 있는 자라야 한다 는 점입니다. 따라서 보험회사나 체약대리점은 고지수령권이 있지만, 보험설계사에게 알리는 것은 인정되지 않으므로 주의를 요합니다. 따라서 청약서에 서면으로 기재하 여 보험회사에 대하여 고지가 이루어지도록 해야겠습니다.

3. 고지의무 위반시 불이익

고지의무를 이행하지 않을 경❹, 보험사는 그 위반을 알게 된 날로부터 1개월, 계약 을 체결한 날로부터 3년 내에 계약을 해지할 수 있습니다.(상법 제651조) 보험약관 에는 고지의무위반 사실을 안날부터 1개월, 보험금지급사유가 발생하지 않고 2년(진 단계약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지난 경❹ 해지할 수 없다고 규정하여 보험 회사의 권리행사기간을 더욱 제한하고 있습니다.

3 청약철회제도

1. 청약철회의 개념 및 대상

보험을 계약한 뒤 단순히 마음에 들지 않거나 변심에 의한 경❹도 일정한 기간 내에 는 위약금이나 손해 없이 그 계약을 철회할 수 있습니다. 이는 장기 상품인 보험의 특성을 고려하여 그 가입여부를 다시 한 번 신중히 재고할 기회를 부여하는 것입니다.

청약철회가 가능한 보험종목은 생명보험 및 손해보험 중 가입기간 1년 이상 가계성 보험(개인의 일상생활과 관련된 보험)으로, 자동차보험·화재보험·배상책임보험 등은 제외됩니다.

2. 청약철회 방법 및 효과

보험계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없으며. 청약을 한 날로부터 30일을 초과한 경❹에도 청약을 철회 할 수 없습니다. 이 경❹ 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이 를 증명하여야 합니다.

보험회사는 청약의 철회를 접수한 경❹ 3일 이내에 기납입 보험료를 반환하며, 보험 료 반환이 지체된 경❹ 일정한 이자(보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산)를 더하 여 지급합니다.

약 관

4 계약취소와 품질보증제도

요 약

1. 계약취소의 개념과 요건 서

보험 계약취소 제도는 보험 품질보증제도라고도 하며, 청약철회와 달리 일정한 사유 에 해당하는 경❹ 계약이 성립한 날로부터 3개월 내에 보험계약을 취소할 수 있는 제도입니다.

일정한 사유라 함은 ①보험회사가 약관 및 청약서 부본을 주지 않거나, ②약관의 주 요내용을 설명하지 않은 때, 또는 ③계약자가 계약 체결시 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때를 의미하며, 이를 ‘3대 기본지키기’라고도 합니다.

‘3대 기본지키기’를 위반한 계약에 대하여는 청약일로부터 3개월 이내에 계약취소가 가능합니다. 보험계약자는 취소사유와 내용을 기재한 계약취소 청구서를 작성하여 내 용증명 ❹편으로 발송하거나 회사로 직접 방문하여 접수하면 됩니다.

2. 계약취소의 효과

보험 계약취소 요청이 접수된 경❹ 보험회사는 보험계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려주어야 하며, 보험료를 받은 기간에 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더해 지급해야 합니다.

보통약관

치아치수치료비 (상해및질병) (유치,영구치)

(갱신형)

어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 29

인용 법규는 약관에서 인용한 법규 참고 127

지급사유 관련 용어

용어 정의

상해

보험기간 중에 발생한 급격하고도 ❹연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경❹는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

제1관 목적 및 용어의 정의

장해 신체

중요한 사항

【별표1】 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.

의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경❹는 포함합니다.

계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

1. (목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회 사(이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 질병이나 상해 등에 대한 위험을 보장하 기 위하여 체결됩니다.

2. (용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.

한국표준질병사인분류 부호 체계

【별표】 에서 사용되는 한국표준질병사인분류는 질병의 원인과 증상 두 가지 모두에 관한 정보를 포함하는 진단을 위해 아래 두 가지 분류부호가 사용됩니다.

또한 원인과 질환에 따라 동시에 사용될 수 있습니다.

- 검표(+) : 원인이 되는 질환에 대한 질병분류코드

- 별표(*) : 원인(검표)으로 인한 발현증세에 대한 질병분류코드

계약관계 관련 용어

용어 정의

계약자

회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

보험 지식

보험수익자 보험증권

진단계약

피보험자

보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.

계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.

보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

보

용어 정의

지급금과 이자율 관련 용어 통

약

영구치

유치 치수치료

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치아를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 치아를 말합니다.

치아내부에 있는 치수(혈관이 밀집한 연조직)를 제거하여 통증이나 기타증상을 없애고 치아가 제자리에서 기능을 할 수 있도록 보존하는 치료

용어 정의 관

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그

연단위 복리

평균공시이율

보장부분 적용이율 해지환급금

이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다.

(금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내 「보험상 품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

보장보험료를 산출할 때, 적용하는 이율을 말합니다.

계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

제2관 보험금의 지급

기간과 날짜 관련 용어

용어 정의

보험기간 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일,

3. (보험금의 지급사유(치아치수치료비(상해및질병)(유치,영구치))

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원인으로 해당 유치 및 영구치 에 치수치료를 받은 경❹ 아래와 같이 치수치료 보험금을 지급합니다.

치료항목 지급금액 보장한도

영업일

‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일(대체공휴일 포함)과 근로자의 날을 제외합니다.

① 상해로 치수치료를 받는 경❹

보험료 관련 용어

“보험료”라 함은 계약자가 납입기간동안 정기적으로 납입하여야 하는 보험료로서 “보장보험료”와 “적립보험료”로 구성됩니다.

치아 관련 용어

용어 정의

타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난

치수치료

치아당 보험가입금액의 100%

한도없음

자연치

치아를 말합니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물 및 치아보철물을 제외한 부분에 한합니다.

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 치수치료를 받는 경❹

치료항목 지급금액 보장한도

- 최초계약의 경❹

경과기간	지급금액
보험계약일로부터 1년미만	치아당 보험가입금액의 50%
보험계약일로부터 1년이상	치아당 보험가입금액의 100%

치수치료

치료항목 지급금액 보장한도

- 갱신계약의 경❹

한도없음

이미 치수치료를 받은 유치 및 영구치에 대하여 새로운 상해 또는 질병(치아❹식 증, 치주질환)을 직접적인 원인으로 치수치료를 받은 경❹에도 해당 보험금을 지 급합니다.

이 계약에 있어서 “치수치료” 란 치아내부에 있는 치수(혈관이 밀집한 연조직)가 상해로 인해 손상되었거나 위 에서 정의하는 “질병(치아❹식증, 치주질환)” 에 감염되는 경❹, 치수를 제거하여 통증이나 기타증상을 없애고 치아가 제자리에서 기능을 할 수 있도록 보존하는 치료를 말합니다.

“치수치료”의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하 다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

피보험자가 보장개시일(책임개시일) 이후 보험기간 중에 치수치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와의 치료일정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 진단과 관 련된 직접적인 치료를 하는 경❹에는, 보험기간 종료일부터 180일 이내의 치수치 료에 한하여 보험금을 지급합니다.

치수치료

치아당 보험가입금액의 100%

한도없음

4. (보험금 지급에 관한 세부규정(치아치수치료비(상해및질병)(유치,영구치))

보험수익자와 회사가 3.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

의료법 제3조(의료기관)

이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의 료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한 방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나누어집니다.

인용 문구

위 의 “질병(치아❹식증, 치주질환)”은 보장개시일(책임개시일) 이후에 발병된 질병으로 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 상병을 말합니다.

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 1개의 치아에 2회 이상의 치수치료를 받은 경❹, 하나의 치료로 보아 치아당 1회에 한하여 에서 정한 치수치료 보험금을 지급합니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하 여 180일이 경과하여 치수치료를 개시한 경❹에는 새로운 상해 또는 질병(치아❹ 식증,치주질환)으로 봅니다.

5. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹에는 보험금을 지급합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아 래에 열거된 행위로 인하여 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보 험금을 지급하지 않습니다.

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스 카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지 급사유가 발생한 경❹에는 보장합니다.)

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인 하여 치수치료를 받은 경❹에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00)

② 매몰치 및 매복치(K01)

③ 치아경조직의 기타 질환(K03)

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06)

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07)

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료

6. (보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 3.(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급 사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

7. (보험금의 청구)

보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

보

③ 신분증(주민등록증 이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본 통

인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함) 약

➃ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류 관

⑤ 치과치료관련 증명서(치과치료를 받은 경❹에만 해당) 가. 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

•치료한 치아의 위치 또는 치아번호

•해당 치아의 내원 당시의 상태

•직접적인 치아치료원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

나. 회사는 상기 “가”의 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경❹ 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

의료법 제3조(의료기관)

병원 또는 의원에서 위 의 ②의 사고증명서 또는 의 ⑤의 치과치료관련 증명 서를 발급받을 경❹, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국 내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.

인용 문구

8. (보험금의 지급절차)

회사는 7.(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대 전화 문자메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 위 의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경❹에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험 금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경❹를 제외하고는 7.(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날 부터 30영업일 이내에서 정합니다.

① 소송제기

② 분쟁조정 신청

③ 수사기관의 조사

➃ 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

⑤ 아래 에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지 연되는 경❹

⑥ 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

위 에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지 는 경❹에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

가지급보험금

보험금이 지급기한 내에 지급되지 못할 것으로 판단되는 경❹ 회사가 예상되 는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도로 피보험자가 필요로 하는 비용을 보전해 주기 위해 회사가 먼저 지급하는 임시 교부금을 말합니다.

위 에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

용어 풀이

위 의 공시이율이 보험기간 중에 변경되는 경❹에는 변경된 시점 이후부터 35.(공시이율의 적용 및 공시)에 따라 변경된 이율을 적용하며, 최저보증이율은 연복리 0.3%로 합니다.

회사는 계약자 및 보험수익자의 청구에 의하여 위 에 의한 만기환급금을 지급 하는 경❹ 청구일부터 3영업일 이내에 지급합니다.

공시이율

전통적인 보험상품에 적용되는 이율이 장기·고정금리이기 때문에 시중금리가 급격하게 변동할 경❹ 이에 대응하지 못하는 점을 고려하여, 시중의 지표금 리 등에 연동하여 일정기간 마다 변동되는 이율을 말합니다.

회사는 위 에 의한 만기환급금의 지급시기가 되면 지급시기 7일 이전에 그 사 유와 지급할 금액을 계약자 또는 보험수익자에게 알려드리며, 만기환급금을 지급 함에 있어 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 ‘【별표2】 보험금을 지급할 때 의 적립이율 계산’ 에 따릅니다.

용어 풀이

회사는 위 의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(위 에 서 정한 지급예정일을 통지한 경❹를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지 의 기간에 대하여 ‘【별표2】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에서 정한 이율 로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보 험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 16.(알릴 의무 위반의 효과) 및 위 의 보 험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경❹ 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따 른 이자를 지급하지 않습니다.

회사는 위 의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

9. (만기환급금의 지급)

회사는 보험기간이 끝난 때에 적립부분 순보험료(적립보험료에서 사업비를 공제한 보험료를 말합니다. 이하 같습니다)에 대하여 보험료 납입일(회사에 입금된 날을 말합니다)부터 이 계약의 공시이율로 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 적립한 금액을 만기환급금으로 보험수익자에게 지급합니다. 그러나, 기인출된 중 도인출금이 있는 경❹에는 그 원리금 합계액을 빼고 지급합니다.

최저보증이율

운용자산이익률 및 외부지표금리가 하락하더라도 보험회사에서 보증하는 최 저한도의 적용이율입니다. 예를 들어, 적립금이 공시이율에 따라 적립되며 공시이율이 0.1%인 경❹(최저보증이율은 0.3%일 경❹), 적립금은 공시이 율(0.1%)이 아닌 최저보증이율(0.3%)로 적립됩니다.

용어 풀이

10. (보험금 받는 방법의 변경)

계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받 는 방법으로 변경할 수 있습니다.

회사는 위 에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경❹에는 나중에 지 급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경❹에는 “평균공시이율을 적용하여 연단위 복리 로 할인한 금액”과 “보장부분 적용이율을 적용하여 연단위 복리로 할인한 금액” 중 큰 금액을 지급합니다.

보

평균공시이율

전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. (금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.)

지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경❹에는 이 계약에 관 통

하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 약

용어 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다. 관

계약자가 2명 이상인 경❹ 계약전 알릴의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무를 연대로 합니다.

연대

2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지 되(지분만큼 분할하여 책임을 지는 것과 다름), 다만 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니다.

풀이 계약자가 2명 이상인 경❹에는 그 책임을 연대로 합니다.

연단위 복리

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

원금 100원, 이자율 연 10%를 가정할 때

- 1년 후 : 100원 + (100원 × 10%) = 110원

- 2년 후 : 110원 + (110원 × 10%) = 121원

예시

용어 풀이

11. (주소변경통지)

계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

위 에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경❹에 는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기❹편 등 ❹편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

12. (보험수익자의 지정)

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 9.(만기환급금의 지급)의 경❹는 계약자로 하고, 사망보험금의 경❹는 피보험자의 법정상속인으로 하며, 그 밖의 보험 금의 경❹는 피보험자로 합니다.

13. (대표자의 지정)

계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경❹에는 각 대표자를 1명을 지정하여야 합니다. 이 경❹ 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것 으로 합니다.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

14. (계약 전 알릴 의무)

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인 하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자 는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하 여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거 나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경❹에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약의 경❹ 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

인용 문구

보험청약시 보험회사의 요구에 의하여 보험계약자가 작성하는 질문표에 기 재된 질문사항은 다른 특별한 사정이 없는 한 보험계약에 있어서의 중요한 사항에 해당된다고 볼 수 있으므로 질문표에 사실과 다르게 기재하였다면 보험자는 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있습니다.

예시

15. (계약 후 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생 한 경❹에는 ❹편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려야 합니다.

① 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경❹

직업

① 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

② 위 ①에 해당하지 않는 경❹에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함

예) 학생, 미취학아동, 무직 등

직무

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

나. 직업이 없는 자가 취직한 경❹ 다. 현재의 직업을 그만둔 경❹

용어 풀이

② 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경❹

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

③ 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경❹

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

회사는 위 의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경❹에는 22. (계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

위험변경에 따른 계약변경 절차

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (❹편, 전화, 방문 등)

보험 지식

회사는 위 에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경❹에는 보험료를 감 액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정 산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경

❹에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이 를 납입하여야 합니다.

위 의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경❹ 회사가 청구한 추 가보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지 급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다.

➃ 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동 하는 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보 조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사 용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경❹에 한함)하게 된 경❹

계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 위 각 호의 변경사실을 회 사에 알리지 않았을 경❹ 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 위 에 따라 보 장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

중대한 과실

주의의무의 위반이 현저한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경❹로서 조금만 주의를 하였다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태 만히 한 높은 강도의 주의의무위반

용어 풀이

16. (알릴 의무 위반의 효과)

회사는 아래와 같은 사실이 있을 경❹에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약 을 해지할 수 있습니다.

① 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 14.(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경❹

② 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 15.(계약 후 알릴 의무) 에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때

위 .①의 경❹에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경❹에 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

① 회사가 최초계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

② 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경❹ 질병에 대하여 는 1년)이 지났을 때

③ 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

➃ 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료 (건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경❹에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회 사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때 에는 계약을 해지할 수 있습니다.)

⑤ 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계 약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경❹, 계약자 또는 피 보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다 만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대 로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경❹에는 계약을 해지할 수 있습니다.

위 에 따라 계약을 해지하였을 때에는 34.(해지환급금) 에 따른 해지환급금 을 계약자에게 지급합니다.

보

위 .①에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생한 후에 이루어진 경❹에 회사는 보험 통 금을 지급하지 않습니다. 이 경❹ 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해 약 지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사 관

항에 해당되는 사유를반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함 께 서면 등으로 알려 드립니다.

위 .②에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경❹에는 15.(계약 후 알릴 의무) 또는 에 따라 보험금을 지급합니다.

위 에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 위 및 에 관계없이 약정한 보험금 을 지급합니다.

회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지 하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

29.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회복)된 경❹에는 부활(효력회복)계약을 위 의 최초계약으로 봅니다. 다만, 부활(효력회복)이 여러차례 발생된 경❹에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.

17. (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단 서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확 정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경❹에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

18. (보험계약의 성립)

계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

보험가입금액 제한

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

일부보장 제외

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

보험금 삭감

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법을 말합니다.

보험료 할증

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 특별보험료를 추가로 부가하는 방법을 말합니다.

회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조 건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙 할 수 있습니다.

용어 풀이

회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경❹에는 거절통지와 함께 받은 금액 을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 “평균공시이율 + 1%” 를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경❹에는 신용카드의 매 출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

평균공시이율

용어 풀이

연단위 복리

회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

원금 100원, 이자율 연 10%를 가정할 때

- 1년 후 : 100원 + (100원 × 10%) = 110원

- 2년 후 : 110원 + (110원 × 10%) = 121원

용어 풀이

회사가 위 에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5 년(갱신형 계약의 경❹에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되 는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일 로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

위 의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 28.(보험료의 납입이 연체되 는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

29.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 위 의 청약일로 하여 적용합니다.

회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경❹에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경❹에는 최종진단일)부터 30일 이내 에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

19. (청약의 철회)

전문보험계약자

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의 2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약 자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상 장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전문보험계약자를 말합니다.

계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약 은 청약을 철회할 수 없습니다.

용어 풀이

위 에도 불구하고, 청약한 날로부터 30일을 초과한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하 여 위 의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.

계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경❹ 에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경❹에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

보험계약대출이율

해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경❹, 회사가 정하는 대 출이율이며, 보험계약대출이율이 변경되는 경❹, 변경된 시점부터 변경된 이 율을 적용합니다.

위 에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이를 증명하여야 합니다.

용어 풀이

20. (약관교부 및 설명의무 등)

회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경❹ 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전 자❹편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

보

또한, 통신판매계약의 경❹, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법 통

으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다. 약

① 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 관 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경❹ 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것

으로 봅니다.

약관의 중요한 내용

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제 4-35조의2 (보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

- 청약의 철회에 관한 사항

- 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

- 고지의무 위반의 효과

- 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

- 해지환급금에 관한 사항

- 분쟁조정절차에 관한 사항

- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경❹ 자동갱신의 조건

- 저축성 보험계약의 공시이율

- 유배당 보험계약의 경❹ 계약자 배당에 관한 사항

- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

② 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경❹ 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용 을 설명한 것으로 봅니다.

보험 지식

통신판매계약

전화․❹편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

용어 풀이

회사가 위 에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 계약자 에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

위 자필서명은 날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서 명을 포함합니다.

전자서명법 제2조(정의)

2. “전자서명”이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 위하여 전 자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실

가 아니면 이를 적용합니다.

② 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험

인용 금 지급사유로 한 계약의 경❹. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속

문구 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경❹에

심신상실자

의식은 있으나 정신 장애의 정도가 심하여 자신의 결과를 합리적으로 판단할 능력을 갖지 못하는 사람

심신박약자

마음이나 정신의 장애로 인하여 사물을 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력 이 미약한 사람

는 그 계약을 유효한 것으로 봅니다.

자필서명

계약자가 성명기입란에 본인의 성명을 기재하고, 날인란에 사인(signature) 또는 도장을 찍는 것을 말합니다. 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서 명 을 포함합니다.

용어 풀이 용어

풀이

위 에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경❹ 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 의 규정에 따른 음 성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서 를 전달한 것으로 봅니다.

① 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경❹

② 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경❹

위 에 따라 계약이 취소된 경❹에 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌 려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다.

21. (계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당하는 경❹에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌 려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료 를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

① 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면(「전자서명법」제2조제2호에 따른 전자서명이 있는 경❹ 로서 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포 함합니다)에 의한 동의를 얻지 않은 경❹. 다만, 단체가 규약에 따라 구성 원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경❹에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상 속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경❹

③ 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경

❹에는 유효한 계약으로 보나, 위 ②의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되 는 것은 아닙니다.

22. (계약내용의 변경 등)

계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경❹ 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

① 보험종목

② 보험기간

③ 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

➃ 계약자, 피보험자

⑤ 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유 가 발생한 경❹ 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니 다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급하는 경❹ 변경된 보험수 익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.

계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경❹에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

예시

회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로 서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

감액

보험료, 보험금, 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 가입금액을 계약시 선택한 금액보다 적은 금액으로 줄이는 것 (이에 따라 보험료, 보험금 및 적 립액(해지환급금)도 줄어듭니다.)

해지

현재 유지되고 있는 계약이나 효력이 상실된 계약을 장래를 향하여 소멸시키 거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것

회사는 계약자가 위 .⑤의 규정에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금 이 있을 때에는 34.(해지환급금) 에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

용어 풀이

보

당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다. 통

보험나이 계산 예시

생년월일 : 1986년 8월 14일, 현재(계약일) : 2017년 2월 25일

⇒ 2017년 2월 25일 - 1986년 8월 14일 = 30년 6월 11일 = 31세

계약해당일 계산 예시

해당연도의 계약해당일이 없는 경❹에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일 로 합니다.

계약일 : 2016년 2월 29일 ⇒ 계약해당일 : 2017년 2월 28일

약

관

보험 지식

계약자가 위 의 규정에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경❹에는 보험금 지 급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

회사는 위 에 따라 계약자를 변경한 경❹, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약 관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경❹ 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

24. (계약의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 계약은 소멸됩니다.

위 에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경❹를 포함합니다.

① 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으 로 봅니다.

② 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

실종선고

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람의 청구에 의해 사망한 것으로 인정하고 신분이나 재산에 관한 모든 법 적 관계를 확정시키는 법원의 결정을 말합니다.

위 에 따라 계약의 위험이 증가하거나 감소하는 등 계약내용이 변경되는 경❹

납입보험료가 변경될 수 있으며, 계약의 변경시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위 한 재원인 책임준비금 정산으로 계약자가 추가납입하여야 할(또는 반환받을) 금액

이 발생할 수 있습니다. 용어

위 의 규정에 따라 보험료를 감액하는 등 계약내용이 변경되는 경❹ 만기(해지) 풀이

환급금이 없거나 최초 가입시 안내한 만기(해지)환급금 보다 적어질 수 있습니다.

실종의 선고(민법 제27조)

1. 부재자의 생사가 5년간 분명하지 않은 때에는 법원은 이해관계인이나 검 사의 청구에 의하여 실종선고를 하여야 합니다.

2. 전지에 임한 자, 침몰한 선박 중에 있던 자, 추락한 항공기 중에 있던 자, 기타 사망의 원인이 될 위난을 당한 자의 생사가 전쟁 종지 후 또는 선 박의 침몰, 항공기의 추락, 기타 위난이 종료한 후 1년간 분명하지 않은 때 에도 제1항과 같습니다.

23. (보험나이 등)

이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 21.(계약의

무효) ②의 경❹에는 실제 만 나이를 적용합니다. 인용

위 의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미 문구

만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계 약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

청약서류에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등 록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경

❹에는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 정정된 나이 또는 성별에 해

책임준비금

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

보험료 및 책임준비금 산출방법서

회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험 료, 책임준비금, 해지환급금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출기초율 (적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 등)을 사용하여 계산한 방 법을 기재하는 서류

위 및 에 따라 계약이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.

용어 풀이

회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

보장개시일

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹ 에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

보험 지식

위 내지 에 따라 책임준비금 지급사유가 발생한 경❹ 회사는 8.(보험금의 지급절차)에 따라 책임준비금을 보험계약자에게 지급하여 드립니다. 이 때, 8.(보 험금의 지급절차)에 따른 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자 의 계산은 ‘【별표2】보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’을 따릅니다.

위 내지 에도 불구하고 다음의 두가지 사유에 모두 해당하는 경❹에는 32. (중대사유로 인한 해지)를 따릅니다.

① 피보험자의 사망을 보험금 지급 사유로 하는 경❹

② 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의로 인해 피보험자가 사망한 경❹

제5관 보험료의 납입

25. (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경❹에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카 드로 납입하는 경❹에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제 공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경❹에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

위 의 보험료는 3.(보험금의 지급사유)의 손해를 보장하는데 필요한 보험료(이 하“보장보험료”라 합니다)와 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료(이 하 “적립보험료”라 합니다)로 구성됩니다.(이하 보장보험료와 적립보험료를 합하여 “보험료”라 합니다)

회사는 위 에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경❹에는 보장을 하지 않습니다.

① 14.(계약 전 알릴 의무)의 규정에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경❹

② 16.(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경❹

③ 진단계약에서 보험금 지급사유 발생할 때 까지 진단을 받지 않은 경❹. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경❹라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경❹에는 보장을 해드립니다.

26. (제2회 이후 보험료의 납입)

납입기일

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보 험료를 납입한 경❹에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(❹체국을 포함 합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경❹에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으 로 대신합니다.

용어 풀이

27. (보험료의 자동대출납입)

계약자는 28.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보 험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경❹ 37.(보험계약대출) 에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다 만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신 청할 경❹ 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계 약자에게 알려드립니다.

계약자는 아래 ①의 금액이 ②의 금액을 초과하는 경❹에는 보험료의 자동대출납 입을 더는 할 수 없습니다.

① 위 의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다 음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사 가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 더한 금액

② 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액

위 및 에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년 을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 에 따라 재신청을 하여야 합니다.

보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경❹에도 자동대출 납입 전 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에 는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 34.(해지환급금) 에 따른 해지환급금을 지급합니다.

자동대출납입

보험료를 제때에 납입하기 곤란한 경❹에 계약자가 자동대출납입을 신청하 면 해당 보험 상품의 해지환급금 범위 내에서 납입할 보험료를 자동적으로 대출하여 이를 보험료 납입에 충당하는 서비스를 말합니다.

회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.

용어 풀이

28. (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연 체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간 을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정합니다. 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해 지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

① 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입 최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

② 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경❹ 납입최고 (독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

보 통 약

납입최고(독촉)

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 보험료 의 납입을 재촉하는 것을 말합니다.

관

용어

풀이

전자서명법 제2조(정의)

2. “전자서명”이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 위하여 전 자문서에 첨부되거나 논리적으로 결합된 전자적형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실

회사가 위 에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경❹에 는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 해당 전자 문서에 대하여 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 위 에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

인용 문구

위 에 따라 계약이 해지된 경❹에는 34.(해지환급금) 에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

29. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

28.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약 이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라 해지환급 금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해지환급금이 없는 경❹를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력 회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부 활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 “평균공시이율 + 1%” 범위내 에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만, 금리 연동형보험은 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.

부활(효력회복)

보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해지환급금을 받지 않 은 경❹에 회사가 정하는 소정의 절차에 따라 해지된 계약을 다시 되살리 는 일

강제집행

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하 여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

담보권실행

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납처분 절차

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경❹ 국세 기 본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발 부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다. 법원은 채권자의 신청 에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있 으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급 금을 지급하게 됩니다. 또한, 국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단 체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따 라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

용어 용어

풀이 풀이

평균공시이율

용어 풀이

위 에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경❹에는 14.(계약 전 알릴 의무), 16.(알릴 의무 위반의 효과), 17.(사기에 의한 계약), 18.(보험계약의 성립) 및

25.(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

위 에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경❹라도 계약자 또는 피보험 자가 최초계약을 청약할 때 14.(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경❹에는 16.(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

단, 질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인으로 치수치료를 받은 경❹ 보장개 시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

30. (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경❹ 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 22.(계약내 용의 변경 등) 의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 회사는 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

회사는 위 에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

회사는 위 의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정 상속인이 보험수익자로 지정된 경❹에는 위 의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

회사는 위 의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

보험수익자는 통지를 받은 날(위 에 따라 계약자에게 통지된 경❹에는 계약자 가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 위 의 절차를 이행할 수 있습니다.

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

31. (계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경❹ 회 사는 34.(해지환급금) 에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 타 인을 위한 계약의 경❹에 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나 보험증권을 소지한 경❹에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.

21.(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의 를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 34.(해지환급금) 에 따른 해지환급금을 계약자에 게 지급합니다.

32. (중대사유로 인한 해지)

회사는 아래와 같은 사실이 있을 경❹에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계 약을 해지할 수 있습니다.

① 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급 사유를 발생시킨 경❹

② 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실 과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경❹. 다 만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 이에 대한 보험금은 지급합니다.

회사가 위 에 따라 계약을 해지한 경❹ 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 34.(해지환급금) 에 따른 해지환급금을 지급합니다.

33. (회사의 파산선고와 해지)

회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

위 의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

위 의 규정에 따라 계약이 해지되거나 위 의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경❹에 회사는 34.(해지환급금) 에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

34. (해지환급금)

이 약관에 따른 해지환급금은 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산합 니다. 이때, 적립부분 순보험료에 대하여는 회사는 제1회 보험료를 받은 날부터 이 계약의 공시이율을 적용합니다. 그러나 기인출된 중도인출금이 있는 경❹에는 그 원리금 합계액을 빼고 지급합니다.

해지환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해 지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 ‘【별표2】 보험금을 지급할 때 의 적립이율 계산’에 따릅니다.

공시이율

회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

용어 풀이

보 통

최저보증이율

약

용어 관

풀이

35. (공시이율의 적용 및 공시)

이 계약에서 적립부분 순보험료에 대한 적립이율은 매월 1일 회사가 정한 공시이 율로 하며, 당월 말일까지 1개월간 확정 적용합니다. 여기서 공시이율은 「보장성 공시이율1701」(이하 ‘공시이율’이라 합니다)를 말합니다.

위 의 공시이율은 이 계약의 사업방법서에서 정하는 바에 따라 운용자산이익률 과 외부지표금리(국고채, 회사채, 통화안정증권 등의 수익률을 가중평균하여 계산) 를 가중평균하여 산출된 공시기준이율에서 향후 예상수익 등을 고려한 조정률을 가감하여 결정합니다.

위 에도 불구하고 최저보증이율은 0.3%로 합니다.

회사는 위 에서 정한 공시이율을 매월 회사의 인터넷 홈페이지 등을 통해 공시합니다.

36. (중도인출금)

보험년도

보험계약일로부터 다음 해의 보험계약 해당일 전일까지 매1년 단위의 연도 를 말합니다. 예를 들어, 보험계약일이 2017년 2월 15일인 경❹ 보험년도 는 2월 15일부터 다음 해 2월 14일까지의 1년을 말합니다.

회사는 계약자가 보험료를 정상적으로 납입하고 보험계약이 유효한 경❹에 보험계 약일로부터 1년이 지난 후부터 계약자의 청구가 있는 경❹에 매 보험년도마다 4 회에 한하여 인출할 수 있습니다. 다만, 중도인출금은 계약자가 요청하는 시점의 보통약관 해지환급금과 보통약관 적립부분 해지환급금 중 적은 금액(보험계약대출 이 있는 경❹ 그 원리금 합계액을 공제한 후의 금액)의 80%이내에서 인출할 수 있습니다.

용어 풀이

중도인출금의 한도 예시

중도인출을 요청하는 시점에서 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에 의해 산 출한 보통약관 해지환급금과 보통약관 적립부분 해지환급금 중 적은 금액이 100만원인 경❹

○ 중도인출 가능액 = 100만원 × 80% = 80만원

○ 원금과 이자의 합계가 30만원인 보험계약대출이 있는 경❹ 중도인출 가능액 = (100만원 – 30만원) × 80% = 56만원

보험 지식

중도인출시 만기(해지)환급금에서 인출금액 및 인출금액에 적립되었을 이자만큼 차감되므로 만기(해지)환급금이 감소합니다.

37. (보험계약대출)

계약자는 「이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출」(이 하 “보험계약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

계약자는 위 의 규정에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

위 의 규정에도 불구하고 회사는 28.(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험 계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

38. (배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

제7관 보험계약의 자동갱신 등

① 「갱신된 계약」(이하 “갱신계약”이라 합니다)의 만기일이 회사가 정한 기간 내일 것

② 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 정한 나이의 범위 내일 것

③ 갱신 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

위 에도 불구하고 갱신시점에서 갱신종료 나이까지의 잔여보험기간이 위

의 보험기간 미만일 경❹ 그 잔여기간을 보장기간으로 하여 갱신되는 것으 로 합니다.

위 에도 불구하고 갱신시점에서 보통약관 보험기간 종료일까지의 잔여보험 기간이 갱신담보의 보험증권에 기재된 보험기간 미만일 경❹ 그 잔여기간을 보장기간으로 하여 갱신되는 것으로 합니다.

회사는 위 ,및 에 의하여 갱신형 특별약관이 갱신되는 경❹ 별도의 보 험증권을 발행하지 않습니다.

40. (갱신계약 제1회 보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약 의 해지)

계약자가 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 28. (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약자에게 최고(독촉)하고 이 납입최고(독촉)기간 안에 갱신계약 보험료가 납입되지 않은 경❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약은 해지됩니다. 다만, 납입최고(독 촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경❹ 계 약자는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 하며, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회 사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.

41. (자동갱신 적용)

회사는 보험가입 후 갱신계약에 대하여 가입시점의 약관을 적용하며(단, 법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약관개정에 따라 약관이 변경된 경❹에는 변경된 약 관 적용합니다), 보험요율에 관한 제도 또는 보험료를 개정한 경❹ 이 계약에 대 해서는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료를 적용합니다.

회사는 이 계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 해당 계약자가 납입하여야하는 갱신계약 보험료를 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

39. (보험기간 및 자동갱신)

이 계약의 보험기간은 보험증권에 기재된 보험기간으로 합니다.

이 계약이 아래 ① 내지 ③의 조건을 충족하는 경❹에는, 이 계약의 만기일의 전 일까지 계약자의 별도의 의사표시가 없을 때에는 「종전의 계약」(이하 “갱신 전 계 약”이라 합니다)과 동일한 내용으로 「이 계약의 만기일의 다음날」(이하 “갱신일”이 라 합니다)에 갱신되는 것으로 합니다.

제8관 분쟁조정 등

42. (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경❹ 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감 독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

43. (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

44. (소멸시효)

보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금 청구권 및 책임 준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

소멸시효 예시

보험금 지급사유가 2017년 1월1일에 발생하였음에도 2019년 12월 31일까 지 보험금을 청구하지 않는 경❹ 시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못 할 수 있습니다.

제 의 소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다.

예시

보 통 약

보험안내자료

계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다.

관

용어

풀이

47. (회사의 손해배상책임)

회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약 자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해 배상의 책임을 집니다.

회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데 도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경❹에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

현저하게 공정을 잃은 합의

사회통념상 일반 보통인 이라면 그 같은 일을 하지 않을 정도로 현저하게 공정성을 잃은 것을 말합니다.

회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보 험수익자에게 손해를 가한 경❹에도 회사는 위 에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

용어 풀이

45. (약관의 해석)

회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경❹에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담 을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

46. (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유 하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경❹에는 계약자 에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

48. (개인정보보호)

회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위 하여 「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」등 관계 법령에 정 한 경❹를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험 회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

49. (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상 법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

50. (예금보험에 의한 지급보장)

예금자보호제도

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받 아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경❹ 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금 자 1인당 최고 5,000만원까지 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경❹에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

보험 지식

특별약관

제1장 치아관련

어려운 용어는 프로미라이프 용어사전 참고 29

인용 법규는 약관에서 인용한 법규 참고 127

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 치아보철치료를 받는 경❹

임플란트 치료

보험계약일* 로부터 경과기간

2년미만

지급금액

2년이상

영구치발거 1개당

브릿지 치료

영구치발거 1개당

2년이상

이 특별약관 보험가입금액의 50%

이 특별약관 보험가입금액의 100%

이 특별약관 보험가입금액의 25%

이 특별약관 보험가입금액의 50%

이 특별약관 보험가입금액의 100%

한도없음

2년미만

한도없음

2년이상

2년미만

틀니 치료

보철물당

연간 1회한

보장한도

치아보철 치료항목

- 최초계약의 경❹

영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형) 특별약관

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원 인으로 영구치발거를 진단받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 대하여 아래의 치아 보철치료를 받은 경❹에는 치료항목별로 아래와 같이 보장합니다.

치아보철

치료항목

임플란트 치료

틀니 치료

영구치발거 1개당

보철물당

이 특별약관 보험가입금액의 100% 한도없음

브릿지 치료

이 특별약관 보험가입금액의 50%

한도없음

이 특별약관 보험가입금액의 100%

연간 1회한

보장한도

지급금액

① 상해로 치아보철치료를 받는 경❹

*위 ②의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일로부터 영구치를 발거한 날까지의 경과기간을 말합니다.

- 갱신계약의 경❹

치아보철

치료항목

임플란트 치료

틀니 치료

영구치발거 1개당

보철물당

이 특별약관 보험가입금액의 100% 한도없음

브릿지 치료

이 특별약관 보험가입금액의 50%

한도없음

이 특별약관 보험가입금액의 100%

연간 1회한

보장한도

지급금액

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

의료법 제3조(의료기관)

별 약

인용 관

문구

위 의 “질병(치아❹식증,치주질환)”은 보장개시일(책임개시일) 이후에 발병된 질 병으로 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 상병을 말합니다.

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

위 의 “연간”이란, 보험기간의 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래 하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여 최초로 내원(‘입원’을 포함합니다.)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.

예시)

피보험자의 상악에 총의치(전체틀니)와 임플란트를 복합적으로 치료받는 경

❹(Implant Overdenture), 해당 치료 종료시 틀니치료와 임플란트치료 중 보험금이 더 큰 한가지의 치료항목에 대해서만 지급합니다.

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 복합형태의 치아보 철치료를 받은 경❹, 해당 치료 중 가장 높은 한 가지 치료항목의 보험금만을 지급합니다.

보험 지식

피보험자가 이 특별약관의 보장개시일(책임개시일) 이후에 영구치발거를 진단확정 받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경❹에도, 영구치를 발거한 날부터 2년 이내 또는 보험기간 종료 후 180일이내에 영구치를 발거한 해당 부 위에 치아보철치료를 할 경❹ 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보장한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

치

3. (“영구치발거”,“임플란트”,“브릿지”, “틀니”의 정의 및 진단확정) 아

이 특별약관에 있어서 “영구치발거”라 함은 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부라도 보존할 수 없다고 판단되어 영구치의 발거(拔去)가 필요한 경❹를 말합니다.

이 특별약관에 있어서 “임플란트(Implant)”라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리

고 골조직 내부 등의 구강 조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철 상

성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다. 해

이 특별약관에 있어서 “브릿지(고정성가공의치, Bridge)”라 함은 치아와 치아 사이 를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가 공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착되는 보철물을 말합니다.

이 특별약관에 있어서 “틀니(가철성의치, Denture)”라 함은 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소 의치와 총의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말 하며, 금관, 지대치 혹은 다른 고정성 가공의치(Bridge) 및 점막에서 지지를 받습 니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자에게 인공적인 방 법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위조직을 대신하는 인공 보철물입니다.

“영구치발거”의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등 하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아 래에 열거된 행위로 인하여 1.(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인 하여 영구치를 발거한 경❹에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00)

② 매몰치 및 매복치(K01)

③ 치아경조직의 기타 질환(K03)

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06)

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07)

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서

가. 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

•발거한 영구치의 위치 또는 치아번호

•해당 영구치의 내원 당시의 치아상태

•직접적인 영구치 발거원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

③ 신분증(주민등록증 이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본 인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

➃ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

병원 또는 의원에서 위 의 ②의 치과치료관련 증명서를 발급받을 경❹, 그 병 원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인으 로 치아보철치료를 받은 경❹ 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

7. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법 서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 책임준비금을 지급합니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩 니다.

9. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 36.(중도인출금)의 중도인 출금은 지급하지 않습니다.

정 의

용 어

<붙임> 용어의 정의

영구치

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치 (사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

치아보존치료비(상해및질병)(유치,영구치)(크라운

별 약

연간3개한)(갱신형) 특별약관 관

용어 정의

갱신형

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기 재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

치

유치 자연치

치아❹식증(충치)

치주질환 (잇몸질환)

치아수복물 (齒牙修復物)

치아보철물

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난 치아를 말합니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물(齒牙修復物) 및 치아보철물을 제외한 부분에 한합니다.

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아❹식증(충치)), K04(치수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으 로 충치라고 합니다. 치아❹식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환 을 말합니다.

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치 주질환(잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합 니다. 치주질환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴 되었을 때를 치주염이라 말합니다.

레진필링, 인레이․온레이, 크라운치료로 치아의 손상된 부위를 재생시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.

치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복하기 위하여 하나 혹은 그 이상의 결손된 자연치나 치아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치물로, 가철성의치(틀니,Denture), 고정성 가공의치(브릿지,Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다.

아

상

1. (보험금의 지급사유) 해

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원 인으로 해당 유치 및 영구치에 치아보존치료를 받은 경❹에는 치료항목별로 아래 와 같이 보장합니다.

충전 치료

한도 없음

크라운치료

치아당

보

험가입금액의 1

이 특별약관

00%

연간 3개한도

① 상해로 치아보존치료를 받는 경❹

치아보존 치료항목 지급금액 보장한도

아말감 또는 글래스아이노머

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 10%

아말감 및 글래스아이노머 이외(레진필링, 인레이ㆍ온레이 등)

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 50%

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 치아보존치료를 받는 경❹

- 최초계약의 경❹

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

치아보존 치료항목

보험계약

일로부터

경과기간

지급금액

보장 한도

충전

한도

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

아말감 또는 글래스아이노머

1년미만

1년이상

치아당

이 특별약관

보험가입금액의 5%

이 특별약관 보험가입금액의 10%

아말감 및 글래스아이노머 이외(레진필링, 인레이ㆍ온레이 등)

1년미만

1년이상

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 25%

이 특별약관 보험가입금액의 50%

치료 없음

위 의 “질병(치아❹식증,치주질환)”은 보장개시일 이후에 발병된 질병으로 한국 표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 상병을 말합니다.

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

위 의 “연간”이란, 보험기간의 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래

1년미만

이 특별약관

크라운치료

치아당

보험가입금액의 50%

1년이상

이 특별약관 보험가입금액의 100%

연간 3개한도

하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료를 위하여 최초로 내원(‘입원’을 포함합니다.)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 복합형태의 치아보존 치료를 받은 경❹, 해당 치료 중 가장 높은 한 가지의 치료항목의 보험금만을 지급합니다.

치아보존 치료항목 지급금액 보장한도

아말감 또는 글래스아이노머 재질로 충전치료를 받은경❹

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 10%

충전 치료

아말감 및 글래스아이노머 이외(레진필링, 인레이ㆍ온레이 치아당

등)

한도 없음

이 특별약관 보험가입금액의 50%

크라운치료

치아당

이 특별약관

보험

가입금액의 100%

연간 3개한도

예시)

피보험자가 상악 어금니 1개에 치아❹식증(충치)이 발생하여 충전치료를 진 단받고 충전치료가 종료되기 이전에, 의사의 진단에 의하여 동일한 치아에 크라운치료를 진단받은 경❹, 해당 치료 종료시 충전치료와 크라운치료 중 보험금이 더 큰 한가지의 치료항목에 대해서만 지급합니다.

- 갱신계약의 경❹ 보험

지식

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 1개의 치아에 2회 이상의 치아치료를 받은 경❹, 하나의 사고로 보아 1회에 한하여 위 에 따라 보험금을 지급합니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경 과하여 치아치료를 개시한 경❹에는 새로운 상해 또는 질병으로 봅니다.

이미 치아보존치료를 받은 유치 및 영구치에 대하여 새로운 상해 또는 질병(치아

❹식증,치주질환)을 직접적인 원인으로 새롭게 치아보존치료를 한 경❹에도 해당

보험금을 지급합니다.

피보험자가 이 특별약관의 보장개시일(책임개시일) 이후에 충전치료 또는 크라운 치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와의 치료일정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 치료를 계속하는 경❹, 보험기간 종료 후 180일이내의 충전치료 및 크라 운치료는 보상하여드립니다. 단, 계약의 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년 도의 연간 보장한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다. 이 경❹ 해당 사실을 입 증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

인용 문구

3. (“충전치료”,“크라운치료”의 정의 및 진단확정)

이 특별약관에 있어서 “충전치료”라 함은 치아에 손상이 생기는 경❹에 손상된 부 위를 원상 회복시켜 형태학적, 기능적 복구를 도모하는 치료를 말하며, 치아에 재 료를 직접 수복하는 직접충전과 구강 외에서 수복물을 제작하고 접착제를 사용하 여 치아에 수복물을 접착하는 간접충전(인레이, 온레이)이 있습니다.

이 특별약관에 있어서 “크라운치료”라 함은 치관장착(Crown)치료를 말하며 치아 에 손상이 생겨 삭제량이 많은 경❹ 또는 신경치료로 인해 치아의 강도가 약해질 것이 예상되는 경❹에 치아전체를 금속 등의 재료로 씌❹는 치료를 말합니다.

“충전치료” 및 “크라운치료”의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유 별

로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹에는 보험금을 지급합니다. 약

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 관

일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하

는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다. 치

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 아

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 상

한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스 해

카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인 하여 치료를 받은 경❹에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00)

② 매몰치 및 매복치(K01)

③ 치아경조직의 기타 질환(K03)

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06)

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07)

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서

가. 치아 치료에 관한 진료기록사본 및 진료확인서(회사양식)

•치료한 치아의 위치 또는 치아번호

•해당 치아의 내원 당시의 상태

•직접적인 치아치료원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

➃ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원 인으로 치아보존치료를 받은 경❹ 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함 하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

7. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

9. (준용규정)

<붙임> 용어의 정의

영구치

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑 니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

유치

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

자연치

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아❹식증(충치)), K04(치 수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고

치아❹식증(충치) 합니다. 치아❹식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직 이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말합니다.

치주질환 (잇몸질환)

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환 (잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주질 환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염 증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

치아수복물 레진필링, 인레이․온레이, 크라운치료로 치아의 손상된 부위를 재생

(齒牙修復物) 시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.

치아보철물

치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복하기 위하여 하나 혹은 그 이상의 결손된 자연치나 치아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치물로, 가철성의치(틀니,Denture), 고정성가공의치(브릿 지,Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다.

정 의

용 어

아말감

치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 구리, 주석, 은 등의 합 금과 수은의 혼합체를 말합니다

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

글래스아이노머

치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 산 부식처리가 필요없는 화학접착으로 수복하는 재료를 말합니다.

레진필링

치아 충전 또는 수복 재료 중 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 말합니다.

치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠 금이나 도재 등의

인레이/온레이 재료로 구조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전 치료하는 방법을 말합니다.

① 상해로 치아보존치료를 받는 경❹ 별

치아보존 치료항목 지급금액 보장한도

약

관

3 치아보존치료비(상해및질병)(유치,영구치)(크라운 무제한)(갱신형) 특별약관

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 치아보존치료를 받는 경❹

보험계약 치아보존 치료항목 일로부터

경과기간

지급금액

보장 한도

- 최초계약의 경❹

치

충전

아말감 또는 글래스아이노머

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 10%

치료

아말감 및 글래스아이노머 이외(레진필링, 인레이ㆍ온레이 등)

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 50%

크라운치료

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 100%

한도 아

없음

상 해

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

충전 치료	1년미만 아말감 또는 치아당 글래스아이노머 1년이상	이 특별약관 보험가입금액의 5%
		이 특별약관 보험가입금액의 10%
	아말감 및 1년미만 글래스아이노머 치아당 이외(레진필링, 인레이ㆍ온레이 등) 1년이상	이 특별약관 보험가입금액의 25%
		이 특별약관 보험가입금액의 50%
1년미만 크라운치료 치아당 1년이상		이 특별약관 보험가입금액의 50%
		이 특별약관 보험가입금액의 100%

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 한도

임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원 없음 인으로 해당 유치 및 영구치에 치아보존치료를 받은 경❹에는 치료항목별로 아래

와 같이 보장합니다.

치아보존 치료항목 지급금액 보장한도

예시)

- 갱신계약의 경❹

	아말감 또는 글래스아이노머 치아당	이 특별약관
충전	재질로 충전치료를 받은경❹	보험가입금액의 10%
치료	아말감 및 글래스아이노머 이외(레진필링, 인레이ㆍ온레이 치아당 등)	이 특별약관 보험가입금액의 50%
	크라운치료 치아당	이 특별약관 보험가입금액의 100%

보험 지식

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

한도 피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 1개의 치아에 2회 없음 이상의 치아치료를 받은 경❹, 하나의 사고로 보아 1회에 한하여 위 에 따라 보험금을 지급합니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경

과하여 치아치료를 개시한 경❹에는 새로운 상해 또는 질병으로 봅니다.

이미 치아보존치료를 받은 유치 및 영구치에 대하여 새로운 상해 또는 질병(치아

❹식증,치주질환)을 직접적인 원인으로 새롭게 치아보존치료를 한 경❹에도 해당 보험금을 지급합니다.

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

피보험자가 이 특별약관의 보장개시일(책임개시일) 이후에 충전치료 또는 크라운 치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와의 치료일정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 치료를 계속하는 경❹, 보험기간 종료 후 180일이내의 충전치료 및 크라 운치료는 보상하여드립니다. 이 경❹ 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 복합형태의 치아보 존치료를 받은 경❹, 해당 치료 중 가장 높은 한 가지의 치료항목의 보험금만을 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

인용 문구

3. (“충전치료”,“크라운치료”의 정의 및 진단확정)

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인 별

하여 치료를 받은 경❹에는 보험금을 지급하지 않습니다. 약

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00) 관

② 매몰치 및 매복치(K01)

③ 치아경조직의 기타 질환(K03)

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06)

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07) 치

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08) 아

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹ 상

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료 해

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서

가. 치아 치료에 관한 진료기록사본 및 진료확인서(회사양식)

•치료한 치아의 위치 또는 치아번호

•해당 치아의 내원 당시의 상태

•직접적인 치아치료원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

➃ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

7. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

9. (준용규정)

영구치

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑 니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

유치

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

정 의

용 어

<붙임> 용어의 정의

치아❹식증(충치)

치주질환 (잇몸질환)

치아수복물 (齒牙修復物)

치아보철물

아말감 글래스아이노머

레진필링

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아❹식증(충치)), K04(치 수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아❹식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직 이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말합니다.

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질 환(잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주 질환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는 데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치 은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

레진필링, 인레이․온레이, 크라운치료로 치아의 손상된 부위를 재생 시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.

치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복하기 위하여 하나 혹은 그 이상의 결손된 자연치나 치아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치물로, 가철성의치(틀니,Denture), 고정성가공의치(브릿 지,Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다.

치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 구리, 주석, 은 등의 합 금과 수은의 혼합체를 말합니다

치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 산 부식처리가 필요없는 화학접착으로 수복하는 재료를 말합니다.

치아 충전 또는 수복 재료 중 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 말합니다.

자연치

인레이/온레이

치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠 금이나 도재 등의 재료로 구조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전 치료하는 방법을 말합니다.

연간3개한)(갱신형) 특별약관

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

치아보존치료비Ⅱ(상해및질병)(유치,영구치)(크라운

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 치아보존치료를 받는 경❹ 별

- 최초계약의 경❹ 약

치아보존 치료항목

보험계약

일로부터

경과기간

지급금액

보장 한도

관

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

아말감 또는 글래스아이노머

1년미만

1년이상

치아당

이 특별약관

보험가입금액의 5%

이 특별약관 보험가입금액의 10%

인레이ㆍ온레이

1년미만

1년이상

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 35%

이 특별약관 보험가입금액의 70%

아말감,글래스아이노머 및 인레이ㆍ온레이 이외(레진필링 등)

1년미만

1년이상

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 25%

이 특별약관 보험가입금액의 50%

치 아

상

1. (보험금의 지급사유) 충전 한도 해

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 치료 없음 임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원

1년미만

크라운치료

치아당

이 특별약관

보험

1년이상

가입금액의 50%

이 특별약관

연간 3개한도

보험가입금액의 100%

인으로 해당 유치 및 영구치에 치아보존치료를 받은 경❹에는 치료항목별로 아래 와 같이 보장합니다.

① 상해로 치아보존치료를 받는 경❹

치아보존 치료항목 지급금액 보장한도

아말감 또는 글래스아이노머

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 10%

인레이ㆍ온레이

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 70%

아말감,글래스아이노머 및 인레이ㆍ온레이 이외(레진필링 등)

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 50%

충전 한도

치료 없음

크라운치료

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 100%

연간 3개한도

치아보존 치료항목 지급금액 보장한도

아말감 또는 글래스아이노머

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 10%

인레이ㆍ온레이

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 70%

아말감,글래스아이노머 및 인레이ㆍ온레이 이외(레진필링 등)

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 50%

- 갱신계약의 경❹

크라운치료

치아당

이 특별약관 보험가입금액의 100%

연간 3개한도

충전 치료

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

예시)

보험 지식

한도 없음

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 1개의 치아에 2회

이상의 치아치료를 받은 경❹, 하나의 사고로 보아 1회에 한하여 위 에 따라 보험금을 지급합니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경 과하여 치아치료를 개시한 경❹에는 새로운 상해 또는 질병으로 봅니다.

이미 치아보존치료를 받은 유치 및 영구치에 대하여 새로운 상해 또는 질병(치아

❹식증,치주질환)을 직접적인 원인으로 새롭게 치아보존치료를 한 경❹에도 해당 보험금을 지급합니다.

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

의료법 제3조(의료기관)

인용 문구

3. (“충전치료”,“크라운치료”의 정의 및 진단확정)

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인 하여 치료를 받은 경❹에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00)

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

② 매몰치 및 매복치(K01) 별

③ 치아경조직의 기타 질환(K03) 약

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06) 관

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07)

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급

하지 않습니다. 치

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹ 아

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료 상

해

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서

가. 치아 치료에 관한 진료기록사본 및 진료확인서(회사양식)

•치료한 치아의 위치 또는 치아번호

•해당 치아의 내원 당시의 상태

•직접적인 치아치료원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

➃ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

7. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

9. (준용규정)

영구치

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑 니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

유치

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

자연치

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아❹식증(충치)), K04(치 수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고

정 의

용 어

<붙임> 용어의 정의

아말감

글래스아이노머

레진필링

치주질환 (잇몸질환)

치아수복물 (齒牙修復物)

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환 (잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주질 환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염 증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

레진필링, 인레이․온레이, 크라운치료로 치아의 손상된 부위를 재생 시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.

치아보철물

치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복하기 위하여 하나 혹은 그 이상의 결손된 자연치나 치아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치물로, 가철성의치(틀니,Denture), 고정성가공의치(브릿 지,Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다.

치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 구리, 주석, 은 등의 합 금과 수은의 혼합체를 말합니다

치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 산 부식처리가 필요없는 화학접착으로 수복하는 재료를 말합니다.

치아 충전 또는 수복 재료 중 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 말합니다.

치아의 손상된 부위에 구강 외에서 본을 떠 금이나 도재 등의

인레이/온레이 재료로 구조물을 제작하고 시멘트를 사용하여 합착하는 간접적으로 충전 치료하는 방법을 말합니다.

치아보존치료비Ⅱ(상해및질병)(유치,영구치)(크라운

무제한)(갱신형) 특별약관

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

1. (보험금의 지급사유)

	아말감 또는 글래스아이노머	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 10%
충전	인레이ㆍ온레이	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 70%
치료	인레이ㆍ온레이	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 70%
	아말감,글래스아이노머 및 인레이ㆍ온레이 이외(레진필링 등)	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 50%
	크라운치료	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 100%

① 상해로 치아보존치료를 받는 경❹

치아보존 치료항목 지급금액 보장한도

한도 없음

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 치아보존치료를 받는 경❹ 별

- 최초계약의 경❹ 약

치아보존 치료항목

보험계약

일로부터

경과기간

지급금액

보장 한도

관

충전 치료	1년미만 아말감 또는 치아당 글래스아이노머 1년이상	이 특별약관 보험가입금액의 5%
		이 특별약관 보험가입금액의 10%
	1년미만 인레이ㆍ온레이 치아당 1년이상	이 특별약관 보험가입금액의 35%
		이 특별약관 보험가입금액의 70%
	아말감,글래스아이노머 1년미만 및 인레이ㆍ온레이 치아당 이외(레진필링 등) 1년이상	이 특별약관 보험가입금액의 25%
		이 특별약관 보험가입금액의 50%
1년미만 크라운치료 치아당 1년이상		이 특별약관 보험가입금액의 50%
		이 특별약관 보험가입금액의 100%

치 아

상 해

한도 없음

치아보존 치료항목 지급금액 보장한도

예시)

- 갱신계약의 경❹

	아말감 또는 글래스아이노머	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 10%
충전	인레이ㆍ온레이	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 70%
치료	인레이ㆍ온레이	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 70%
	아말감,글래스아이노머 및 인레이ㆍ온레이 이외(레진필링 등)	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 50%
	크라운치료	치아당	이 특별약관 보험가입금액의 100%

보험 지식

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 1개의 치아에 2회 한도 이상의 치아치료를 받은 경❹, 하나의 사고로 보아 1회에 한하여 위 에 따라

없음 보험금을 지급합니다. 다만, 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경

과하여 치아치료를 개시한 경❹에는 새로운 상해 또는 질병으로 봅니다.

이미 치아보존치료를 받은 유치 및 영구치에 대하여 새로운 상해 또는 질병(치아

❹식증,치주질환)을 직접적인 원인으로 새롭게 치아보존치료를 한 경❹에도 해당 보험금을 지급합니다.

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

위 의 “질병(치아❹식증,치주질환)”은 보장개시일 이후에 발병된 질병으로 한국 표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 상병을 말합니다. 인용

① 치아❹식증(충치)(K02) 문구

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 복합형태의 치아보 존치료를 받은 경❹, 해당 치료 중 가장 높은 한 가지의 치료항목의 보험금만을 지급합니다.

3. (“충전치료”,“크라운치료”의 정의 및 진단확정)

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인 별

하여 치료를 받은 경❹에는 보험금을 지급하지 않습니다. 약

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00) 관

② 매몰치 및 매복치(K01)

③ 치아경조직의 기타 질환(K03)

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06)

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07) 치

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08) 아

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹ 상

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료 해

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서

가. 치아 치료에 관한 진료기록사본 및 진료확인서(회사양식)

•치료한 치아의 위치 또는 치아번호

•해당 치아의 내원 당시의 상태

•직접적인 치아치료원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

➃ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

7. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

9. (준용규정)

영구치

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑 니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

유치

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

자연치

정 의

용 어

<붙임> 용어의 정의

치아❹식증(충치)

치주질환 (잇몸질환)

치아수복물 (齒牙修復物)

치아보철물

아말감 글래스아이노머 레진필링

인레이/온레이

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아❹식증(충치)), K04(치 수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아❹식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직 이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말합니다.

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질 환(잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주 질환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는 데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치 은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

레진필링, 인레이․온레이, 크라운치료로 치아의 손상된 부위를 재생 시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.

치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복하기 위하여 하나 혹은 그 이상의 결손된 자연치나 치아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치물로, 가철성의치(틀니,Denture), 고정성가공의치(브릿 지,Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다.

치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 구리, 주석, 은 등의 합 금과 수은의 혼합체를 말합니다

치아를 보존하는 치료에 사용되는 재료로서 산 부식처리가 필요없는 화학접착으로 수복하는 재료를 말합니다.

치아 충전 또는 수복 재료 중 치과용 레진을 치아에 직접 수복하는 충전치료를 말합니다.

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

영구치상실치료비(상해및질병)(갱신형) 특별약관

2. (보험금 지급에 관한 세부규정) 별

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 약

못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 관

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

의료법 제3조(의료기관)

습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

치

인용 아

문구

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원 인으로 영구치발거를 진단받고 해당 영구치를 발거한 경❹ 발거한 영구치 1개당 아래 와 같이 보장합니다.

영구치 발거 1개당 이 특별약관 보험가입금액의 100%

한도 없음

보장한도

지급금액

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

위 의 “질병(치아❹식증, 치주질환)”은 보장개시일 이후에 발병된 질병으로 한국 표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 상병을 말합니다.

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

상 해

3. (“영구치발거”의 정의 및 진단확정)

이 특별약관에 있어서 “영구치발거”라 함은 치아가 뿌리까지 손상되어 어떠한 치 료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부라도 보존할 수 없다고 판단되어 영구치의 발거(拔去)가 필요한 경❹를 말합니다.

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인 하여 영구치를 발거한 경❹에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00)

② 매몰치 및 매복치(K01)

③ 치아경조직의 기타 질환(K03)

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06)

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07)

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서

가. 치아 치료에 관한 진료기록사본 및 진료확인서(회사양식)

•발거한 영구치의 위치 또는 치아번호

•해당 영구치의 내원 당시의 치아상태

•직접적인 영구치 발거원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

➃ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원 인으로 영구치를 발거한 경❹ 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

7. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

9. (준용규정)

<붙임> 용어의 정의

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

X-ray 및 파노라마 치아촬영비(갱신형) 특별약관

별 약 관

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

치 아

영구치 유치 자연치

치아❹식증 (충치)

치주질환 (잇몸질환)

치아수복물 (齒牙修復物)

치아보철물

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아❹식증(충치)), K04(치수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아❹식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말합니다.

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주질환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

레진필링, 인레이․온레이, 크라운치료로 치아의 손상된 부위를 재생시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.

치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복하기 위하여 하나 혹은 그 이상의 결손된 자연치나 치아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치물로, 가철성의치(틀니,Denture), 고정성가공의치(브릿지,Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다.

정 의

용 어

상 해

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일 (책임개시일) 이후에 진단확정된 질병 또는 상해를 직접적인 원인으로 의료법 제 3조(의료기관)에서 정한 치과 병, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의 료기관에서 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 한 경❹에는 각각의 촬영 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 X-ray 촬영비 또는 파노라마 촬영비로 지급합니다.

피보험자가 동일한 상해 또는 질병으로 2회 이상의 X-ray 촬영 또는 2회 이상의 파노라마 촬영을 한 때에는 하나의 X-ray 촬영 또는 하나의 파노라마 촬영으로 보아 1회에 한하여 위 에 따라 보험금을 지급합니다.

피보험자가 동일한 상해 또는 질병으로 2개 이상의 치아에 X-ray 촬영 또는 파노 라마 촬영을 한 때에는 하나의 X-ray 촬영 또는 하나의 파노라마 촬영으로 보아 1회에 한하여 위 에 따라 보험금을 지급합니다.

「X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영」이라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또 는 의료급여법에서 정한 의료급여에 해당하는 경❹의 “X-ray촬영 및 파노라마촬 영 진료행위코드 분류표”(【별표4】 X-ray촬영 및 파노라마촬영 진료행위코드 분류 표 참조)에서 정한 치아촬영을 말합니다.

위 에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영 급 여인정기준이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경❹ 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬 영 급여인정기준을 따릅니다.

위 및 에도 불구하고 치료가 종료된 날부터 그 날을 포함하여 180일이 경 과하여 X-ray 촬영 또는 파노라마 촬영을 받았을 때에는 새로운 상해 또는 질병 으로 보아 위 에 따라 보험금을 지급합니다.

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구 분 보장개시일(책임개시일)

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 이 특별약관의 갱신일

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

인용 문구

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑥ 보장개시일 전에 해당 치과치료를 진단확정받은 경❹

⑦ 라미네이트 등 미용 상의 치료

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

4. (보험금의 청구)

보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

• 진료된 치아의 위치(또는 치아번호)

• 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인)

• 진료내용

• 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

③ 진료비상세내역서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정

한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

➃ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인 이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

5. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 질병을 직접적인 원인으로 X-ray 촬영 또 는 파노라마 촬영을 한 경❹ 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

6. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

7. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

8. (준용규정)

<붙임> 용어의 정의

용 어 정 의 타고난 이를 인공치에 상대하여 이르는 말로, 자연적으로 난

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

치주질환치료비(갱신형) 특별약관

별 약 관

용어 정의

갱신형

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

치 아

상 해

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일

자연치

치아를 말합니다. 단, 자연적으로 난 치아 중 치아수복물(齒牙修復物) 및 치아보철물을 제외한 부분에 한합니다.

(책임개시일) 이후에 치주질환(잇몸질환)으로 진단확정 받고 의료법 제3조(의료기 관)에서 정한 치과 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기 관에서 주요치주질환(잇몸질환) 치료를 받은 경❹ 치료내용별 지급기준에 따라 이 특별약관의 보험가입금액을 주요치주질환(잇몸질환)치료비로 지급합니다.

영구치

유치

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

X-ray 촬영, 환자의 치열 상태, 상하악골, 상악동, 하치조신경 경로등 파노라마 촬영 개개의 치아보다는 전반적인 검진을 하기 위한

촬영술식입니다.

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

구 분 보장개시일(책임개시일) 최초계약 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 갱신계약 이 특별약관의 갱신일

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

인용 문구

3. (“주요치주질환(잇몸질환) 치료” 의 정의)

이 특별약관에서 「주요치주질환(잇몸질환) 치료」라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여에서 치주질환(잇몸질환)치료가 필요 하다고 인정하는 기준(이하「주요치주질환 급여 인정 기준」이라 합니다)에 해당하 는 경❹로서 아래에 해당하는 치료를 받은 경❹를 말합니다.

지급기준 치료내용 진료행위코드

동일한 잇몸부위에 주된 치료와 이에 수반되는 부수적인 치료로 두가지 이상의 “주요치주질환(잇몸질환) 치료”를 동시에 실시한 경❹에는 주된 치료에 대해서만 보장합니다.

1/3악당 지급

1. 치주소파술(1/3악당)

2. 치은신부착술(1/3악당)

3. 치은성형술(1/3악당)

4. 치은절제술(1/3악당)

5. 치은박리소파술(1/3악당) 가. 간단

나. 복잡(치조골의 성형, 삭제술 포함)

6. 치근면처치술(1/3악당)

U1010 U1020 U1030 U1040

U1051 U1052 U1060

치료1회당 지급

7. 치조골결손부 골이식술

가. 동종골, 이종골, 합성골 이식의 경❹ 나. 자가골이식의 경❹(채취 포함)

8. 조직유도재생술

가. 골이식을 동반하지 아니한 경❹ 나. 골이식을 동반한 경❹

(1) 동종골, 이종골, 합성골 이식의 경❹

(2) 자가골이식의 경❹(채취 포함)

9. 조직유도재생막 제거술

10. 치은측방변위판막술, 치관변위판막술

11. 치은이식술

12. 치관분리술

U1071 U1072

U1081

U1082 U1083 U1090 U1100 U1110 UX102

치료 치아 1개당 지급

13. 치근절제술(1치당) 중 가. 선택적치근절제술 나. 치아반측절제술

14. 치관확장술(1악당] 중 가. 치은절제술

나. 근단변위판막술

다. 근단변위판막술 및 치조골삭제술

U1131 U1132

UY101 UY102 UY103

위 에서 1/3악이란 치아전체[상악(윗니), 하악(아랫니)]를 각 좌측구치부, ❹측 구치부, 전치부로 3구역으로 나눈 단위로써 1인당 6개의 1/3악을 가집니다. 전치 부란 송곳니와 반대 송곳니부분에 해당하는 앞니(송곳니포함)에 해당하며, 구치부 는 전치부 이외의 어금니 치아부분에 해당합니다.

용어 풀이

위 에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 "치주질환치료 급여 인정 기준"이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경❹ 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 "치주질환치료 급여 인정 기준"을 따릅니다.

위 및 에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 "치주질환(잇몸질환)치료 분 류표" 외에 "치주질환치료 급여 인정 기준"에 해당하는 치료가 있는 경❹에는 그 치료도 포함하는 것으로 합니다.

위 의 “주요치주질환(잇몸질환) 치료”는 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑥ 보장개시일 전에 해당 치과치료를 진단확정받은 경❹

⑦ 라미네이트 등 미용 상의 치료

5. (보험금의 청구)

보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

• 진료된 치아의 위치(또는 치아번호)

• 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인)

• 진료내용

• 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

③ 진료비상세내역서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

7. (특별약관의 소멸) 별

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다. 약

위 에 따라 이 특별약관이 소멸되는 경❹에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법 관

서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그때까지 적립한 책임준비금을 지급합니다.

8. (특별약관의 갱신)

아

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다. 치

9. (준용규정)

해

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 36.(중도인출금)의 중도인 상 출금은 지급하지 않으며, 보통약관 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

<붙임> 용어의 정의

용 어 정 의

자연치

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치

한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

➃ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인

영구치

(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

유치

치주질환(잇몸질환)

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

흔국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치 주질환(잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합 니다. 치주질환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파 괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

특정치석제거(스케일링)치료비(갱신형) 특별약관

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

구 분 보장개시일(책임개시일) 최초계약 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 갱신계약 이 특별약관의 갱신일

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시 일(책임개시일) 이후에 치석제거(스케일링) 치료를 진단 받고 의료법 제3조(의 료기관)에서 정한 치과 병, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료 기관에서 치석제거(스케일링) 치료를 받은 경❹에는 보험수익자에게 연간 1회 에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 특정치석제거(스케일링)치료비로 지 급합니다.

위 의 “연간”이란, 보험기간의 시작일부터 그날을 포함하여 매1년 단위로 도래하는 계약해당일(최초 보험기간 시작일과 동일한 월,일을 말합니다) 전일 까지의 기간을 말하며, 한도 산정의 기준일자는 치료개시일(해당 상병의 진료 를 위하여 최초로 내원(‘입원’을 포함합니다.)한 연, 월, 일을 말합니다)로 합니다.

위 의 「치석제거(스케일링) 치료」라 함은 국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여에서 치주질환(잇몸질환)치료를 목적으로 치석제거(스케일링)치료가 필요하다고 인정하는 기준(이하「치석제거(스케일링) 치료 급여 인정 기준」이라 합니다)에 해당하는 경❹로서 의료법 제3조(의료기 관)에서 규정한 의료기관 중 치과의 “치석제거(스케일링)치료 진료행위코드 분 류표”(【별표5】 치석제거(스케일링)치료 진료행위코드 분류표 참조)에서 정한

「치석제거(스케일링)치료」를 받은 경❹를 말합니다.

위 에도 불구하고 관련법령 등의 개정으로「치석제거(스케일링)치료 급여 인 정 기준」이 폐지 또는 변경되어 보험금 지급사유에 대해 판정이 불가능한 경

❹ 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에서 정한 「치석제거(스케일링)치 료 급여 인정 기준」을 따릅니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

3. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑥ 보장개시일 전에 해당 치과치료를 진단확정받은 경❹

⑦ 라미네이트 등 미용 상의 치료

⑧ 치아치료가 종료된 날부터 그날을 포함하여 180일 이내에 동일 치아에 동일 질병을 원인으로 치아치료를 개시한 경❹

4. (보험금의 청구)

보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

• 진료된 치아의 위치(또는 치아번호)

• 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인)

• 진료내용

• 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

③ 진료비상세내역서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

5. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

<붙임> 용어의 정의 별

용 어 정 의

자연치

약

관

치 아

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치

된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 보장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

6. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

7. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

8. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 9.(만기환급금의 지급)의 만기환급금 및 36.(중도인출금)의 중도인 출금은 지급하지 않으며, 보통약관 15.(계약 후 알릴 의무)는 적용하지 않습니다.

영구치

유치

치아치료를 위한 치석제거(스케일링)

(사랑니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

상

해

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

잇몸질환을 발생시키는 원인요소중 치면에 부착된 치석(치면 부착 이물질 포함) 등을 제거하는 과정으로서 핸드 스케일러 혹은 초음파 치석제거기를 사용하는 술식이며, 경❹에 따라서 는 연마제 등을 활용하여 필요한 치면의 표면을 마무리 하는 과정까지 포함합니다.

(상해및질병)(갱신형) 특별약관

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 특정 임플란트 치조골이식술 치료를 받는 경❹

영구치특정임플란트치조골이식술 치료비

보험계약일*로 부터 경과기간

특정 임플란트 치조골이식술

치료비

2년미만

2년이상

영구치발거 1개당

이 특별약관 보험가입금액의 50%

이 특별약관 보험가입금액의 100%

지급금액

구분

- 최초계약의 경❹

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원 인으로 영구치 발거를 진단받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 시술을 받기 위해 「특정 임플란트 치조골이식술 치료」를 받은 경❹에는 영구치 발거 1개 당 아래에 정한 금액을 특정 임플란트 치조골이식술 치료비로 지급합니다. 다만, 해당 영구치를 발거한 부위에 특정 임플란트 치조골이식술 치료를 받고 임플란트 시술을 받은 경❹에 한하여 보험금을 지급합니다.

① 상해로 특정 임플란트 치조골이식술 치료를 받는 경❹

*위 ②의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일로부터 영구치를 발거한 날까지의 경과기간을 말합니다.

- 갱신계약의 경❹

특정 임플란트 치조골이식술 치료비

영구치발거 1개당

보험가입금액의 100%

지급금액

구분

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

위 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.

특정 임플란트 치조골이식술 치료비

영구치발거 1개당

보험가입금액의 100%

지급금액

구분

위 의 “질병(치아❹식증,치주질환)”은 보장개시일(책임개시일) 이후에 발병된 질 병으로 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 상병을 말합니다.

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

피보험자가 이 특별약관의 보장개시일(책임개시일) 이후에 영구치발거를 진단확정 받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경❹에도, 영구치를 발거한 날부터 2년 이내 또는 보험기간 종료 후 180일이내에 영구치를 발거한 해당 부 위에 특정 임플란트 치조골이식술 치료를 할 경❹ 해당 보험금을 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

인용 문구

3. (“영구치발거”,“임플란트”,“특정 임플란트 치조골 이식술 치료” 정의 및 진단확정)

이 특별약관에 있어서 “임플란트(Implant)”라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리 고 골조직 내부 등의 구강 조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철 성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.

이 특별약관에 있어서 “특정 임플란트 치조골 이식술 치료”라 함은 영구치를 발거 한 부위에 임플란트를 시술할 목적으로 치조골(잇몸뼈)이 부족하다고 판단되는 경

❹로서 이식재료(‘자가골’,‘동종골’,‘이종골’,‘합성골’ 등)를 이용하여 치조골(잇몸뼈)를 이식하는 시술로서 골이식(BBG, Block Bone Graft), 골유도재생술(GBR, Guided Bone Regeneration) 및 상악동거상술(SL, SinusLifting) 을 말합니다.

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 별

는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다. 약

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 관

① 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수 치 한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스 아 카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지 급사유가 발생한 경❹에는 보장합니다.) 상

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 해

회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인 하여 영구치를 발거한 경❹에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00)

② 매몰치 및 매복치(K01)

③ 치아경조직의 기타 질환(K03)

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06)

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07)

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료

⑥ 골분할술(Ridge split technique), 골신장술(Distraction osteogenesis) 등 3. (“영구치발거”,“임플란트”,“특정 임플란트 치조골 이식술 치료” 정의 및 진단확 정)의 특정 임플란트 치조골 이식술 치료에서 정하지 않은 시술

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치과치료관련 증명서

가. 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

•발거한 영구치의 위치 또는 치아번호

•해당 영구치의 내원 당시의 치아상태

•직접적인 영구치 발거원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

나. 회사는 상기 “가”의 서류 이외에 보험금 심사에 필요하다고 인정하는 경❹

9. (준용규정)

정 의

용 어

<붙임> 용어의 정의

유치(젖니)가 빠진 후 나는 자연치를 말합니다. 단, 제3대구치(사랑

치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료를 추가로 요구할 수 있습니다.

➃ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원 인으로 특정 임플란트 치조골 이식술 치료를 받은 경❹ 보장개시일은 부활(효력회복) 일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

7. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

영구치

유치

자연치

치아❹식증(충치)

치주질환 (잇몸질환)

치아수복물 (齒牙修復物)

니), 과잉치(치식(齒式)에 맞지 않고 여분으로 난 치아) 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외합니다.

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K02(치아❹식증(충치)), K04(치 수 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하며, 일반적으로 충치라고 합니다. 치아❹식증(충치)은 치아의 석회 성분이 녹거나 파괴되었을 때 또는 이로 인한 치수염 등의 원인으로 치수 및 치근단 주위조직 이 손상되어 치아를 잃게 되는 질환을 말합니다.

한국표준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은염(잇몸염) 및 치주질 환(잇몸질환))에 해당하며, 일반적으로 잇몸질환이라고 합니다. 치주 질환(잇몸질환)은 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분할 수 있는 데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은염이라 하고, 치 은염을 방치해 치주 인대와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말합니다.

레진필링, 인레이․온레이, 크라운치료로 치아의 손상된 부위를 재생 시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.

치아보철물

골이식술(BBG, Block Bone Graft)

골유도재생술(G BR, Guided Bone Regeneration)

상악동거상술(SL, SinusLifting)

치아의 손상된 기능과 구강 건강을 회복하기 위하여 하나 혹은 그 이상의 결손된 자연치나 치아의 치관부 및 그 주위조직을 대치하는 인공적 장치물로, 가철성의치(틀니,Denture), 고정성가공의치(브릿 지,Bridge), 임플란트(Implant)를 포함합니다.

골이식재를 치조골(잇몸뼈)이 부족한 부위에 이식하여 뼈를 형성 해주는 방법을 말합니다.

뼈를 이식하고 그 공간에 잇몸 등의 다른 조직들이 차오르지 않 고 뼈가 충분한 시간적 여유를 가지고 차오를 수 있도록 막을 씌워 골 재생을 유도하는 시술을 말합니다.

상악 어금니 부위의 임플란트 시술에 적용되는 시술로서 상악동 을 상부로 밀어올려 그 곳에 골이식을 하는 방법을 말합니다. 측면에서 치조골(잇몸뼈)를 동그랗게 뚫어 접근하는 방법과 임플 란트가 식립될 부분에 상악동을 밀어넣어 접근하는 방법이 있습니다.

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

발치치료비(갱신형) 특별약관

별 약 관

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

치 아

상

1. (보험금의 지급사유) 해

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 상해 또는 질 병을 직접적인 원인으로 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 병원이나 의원 또는 이 와 동등하다고 인정되는 의료기관에서 3. (“발치(단순,정교,완전매복치)치료”, 의 정의)에서 정한 발치(단순,정교,완전매복치) 치료를 받은 경❹에는 치아 1개당 발 치(단순,정교,완전매복치) 치료비를 지급합니다.

단순 발치 (맹출치아 및 노출된 치근)

보험가입금액의 25%

정교한 발치 (부분적으로 매복된 치아)

보험가입금액의 50%

완전 매복된 치아의 발치

보험가입금액의 100%

지급금액

구분

피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 3. (“발치(단순,정교,완전매복치)치료”, 의 정의)에서 정한 발치(단순,정교,완전매복치)치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와의 치료일정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 치료를 계속하는 경❹, 보험 기간 종료 후 180일 이내의 발치(단순,정교,완전매복치) 치료에 한하여 보험금을 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

인용 문구

3. (“발치(단순,정교,완전매복치)치료”의 정의)

이 특별약관에 있어서 “발치(단순,정교,완전매복치)치료”라 함은 국민건강보험법에 서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여에서 발치 치료가 필요하다 고 인정한 기준에 해당하는 경❹로서 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의해 아 래에 해당하는 치료를 받은 경❹를 말합니다.

진료행위코드

구분

단순 발치 (맹출치아 및 노출된 치근)

1. 유치

2. 전치

3. 구치

U4411 U4412 U4413

정교한 발치 (부분적으로 매복된 치아)

4. 난발치

5. 단순매복치

6. 복잡매복치(치아분할술을 실시한 경❹)

U4414 U4415 U4416

완전 매복된 치아의 발치

7.완전매복치(치관이 2/3이상 치조골내에 매복된 치아의 골절제와 치아분할술을 동시에 시행한 경❹)

U4417

이 특별약관에 있어서 “단순 발치(맹출치아 및 노출된 치근)”라 함은 정상 맹출된 치아를 제거하는 치료술식으로 발치겸자 등 기구를 활용하지만 잇몸 절개, 치아분 할 또는 골삭제 등을 하지 않고 정상 발치하는 경❹를 말합니다.

이 특별약관에 있어서 “정교한 발치(부분적으로 매복된 치아)”라 함은 발치할 치 아가 치조골에 부분적으로 매복되어 있는 경❹ 또는 파절된 치아를 제거하기 위 한 시술이며 단순 발치가 불가능한 경❹를 말합니다.

이 특별약관에 있어서 “완전 매복된 치아의 발치”라 함은 치관의 2/3이상이 치조골 또는 악골내에 매복된 경❹이며 골삭제와 치아분할술이 필요한 치료술식을 말합니다.

에도 불구하고, 관련 법령 등의 개정으로 “발치(단순,정교,완전매복치)”의 정의 에 정한 발치 치료 외에 급여인정기준에 해당하는 발치 치료가 있는 경❹에는 그 치료도 포함하는 것으로 합니다.

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹에는 보험금을 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑥ 치열교정, 양악수술 등 미용상의 치료. 단, 「발치치료 급여인정 기준」 에 해당 하는 경❹에는 1.(보험금 지급사유)에 따라 보장합니다.

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

•발거한 치아의 위치 또는 치아번호

•해당 치아의 내원 당시의 치아상태

•직접적인 치아 발거원인

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

<붙임> 용어의 정의 별

자연치

정 의

용 어

약

관

치

국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의료 아

③ 진료비상세내역서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

병원 또는 의원에서 위 의 ②의 진료확인서(치과치료관련 증명서)를 발급받을 경❹, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.

6. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

7. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

8. (준용규정)

발치(단순,정교,완 전매복치)치료

단순 발치(맹출치아 및 노출된 치근)

정교한 발치(부분적으로 매복된 치아)

완전 매복된 치아의 발치

급여에서 발치 치료가 필요하다고 인정한 기준에 해당하는 경❹로

서 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동 등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의해 아래에

해

해당하는 치료를 받은 경❹를 말합니다. 상

정상 맹출된 치아를 제거하는 치료술식으로 발치겸자 등 기구를 활 용하지만 잇몸 절개, 치아분할 또는 골삭제 등을 하지 않고 정상 발치하는 경❹를 말합니다.

치아가 치조골에 부분적으로 매복되어 있는 경❹ 또는 파절된 치아 를 제거하기 위한 시술이며 단순 발치가 불가능한 경❹를 말합니다.

치관의 2/3이상이 치조골 또는 악골내에 매복된 경❹이며 골삭제와 치아분할술이 필요한 치료술식을 말합니다.

12 어린이치과치료비(발치/영구치상실/보철/치조골이식) (갱신형) 특별약관

① 상해로 치아보철치료를 받는 경❹

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

치아보철 치료항목

임플란트 치료

틀니 치료

영구치발거 1개당

보철물당

이 특별약관 보험가입금액의 100% 한도없음

브릿지 치료

이 특별약관 보험가입금액의 50%

한도없음

이 특별약관 보험가입금액의 100%

연간 1회한

보장한도

지급금액

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 상해 또는 질 병을 직접적인 원인으로 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 병원이나 의원 또는 이 와 동등하다고 인정되는 의료기관에서 3. (“발치(단순,정교,완전매복치)치료”의 정 의)에서 정한 발치(단순,정교,완전매복치) 치료를 받은 경❹에는 치아 1개당 발치 (단순,정교,완전매복치) 치료비를 지급합니다.

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 치아보철치료를 받는 경❹

- 최초계약의 경❹

단순 발치 (맹출치아 및 노출된 치근)

정교한 발치 (부분적으로 매복된 치아) 완전 매복된 치아의 발치

보험가입금액의 0.5%

보험가입금액의 1%

보험가입금액의 2%

지급금액

구분

임플란트 치료

보험계약일* 로부터 경과기간

2년미만

지급금액

2년이상

영구치발거 1개당

브릿지 치료

영구치발거 1개당

2년이상

이 특별약관 보험가입금액의 50%

이 특별약관 보험가입금액의 100%

이 특별약관 보험가입금액의 25%

이 특별약관 보험가입금액의 50%

이 특별약관 보험가입금액의 100%

한도없음

2년미만

한도없음

2년이상

2년미만

틀니 치료

보철물당

연간 1회한

보장한도

치아보철 치료항목

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해로 인하여 영구 치발거를 진단받고 해당 영구치를 발거한 경❹ 발거한 영구치 1개당 아래와 같이 보장합니다.

영구치 발거 1개당 이 특별약관 보험가입금액의 10%

한도 없음

보장한도

지급금액

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원인으로 영구치발거를 진단받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 대하여 아래의 치 아보철치료를 받은 경❹에는 치료항목별로 아래와 같이 보장합니다.

*위 ②의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일로부터 영구치를 발거한 날까지의 경과기간을 말합니다.

- 갱신계약의 경❹

치아보철 치료항목

임플란트 치료

틀니 치료

영구치발거 1개당

보철물당

이 특별약관 보험가입금액의 100% 한도없음

브릿지 치료

이 특별약관 보험가입금액의 50%

한도없음

이 특별약관 보험가입금액의 100%

연간 1회한

보장한도

지급금액

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」중 보장개시일(책 임개시일) 이후에 진단확정된 질병(치아❹식증,치주질환) 또는 상해를 직접적인 원 인으로 영구치 발거를 진단 받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 시술을 받기 위해 「특정 임플란트 치조골이식술 치료」를 받은 경❹에는 영구치 발거 1개 당 아래에 정한 금액을 특정 임플란트 치조골이식술 치료비로 지급합니다. 다만, 해당 영구치를 발거한 부위에 특정 임플란트 치조골이식술 치료를 받고 임플란트 시술을 받은 경❹에 한하여 보험금을 지급합니다.

① 상해로 특정 임플란트 치조골이식술 치료를 받는 경❹

특정 임플란트 치조골이식술 치료비

영구치발거 1개당

보험가입금액의 20%

지급금액

구분

② 질병(치아❹식증,치주질환)으로 특정 임플란트 치조골이식술 치료를 받는 경❹

특정 임플란트 치조골이식술 치료비

2년미만

2년이상

영구치발거 1개당

이 특별약관 보험가입금액의 10%

이 특별약관 보험가입금액의 20%

지급금액

보험계약일*로

부터 경과기간

구분

- 최초계약의 경❹

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

- 갱신계약의 경❹ 별

특정 임플란트 치조골이식술 치료비

영구치발거 1개당

보험가입금액의 20%

지급금액

구분

약

관

위 ,및 의 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다. 치

구분 분류

상해를 직접적인 원인의 경❹

최초계약 : 보험계약일

질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인의 경❹

: 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날

갱신계약 갱신일

아

상 해

위 ,및 의 “질병(치아❹식증,치주질환)”은 보장개시일(책임개시일) 이후에 발 병된 질병으로 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 상병을 말합니다.

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

예시)

피보험자의 상악에 총의치(전체틀니)와 임플란트를 복합적으로 치료받는 경

❹(Implant Overdenture), 해당 치료 종료시 틀니치료와 임플란트치료 중 보험금이 더 큰 한가지의 치료항목에 대해서만 지급합니다.

피보험자가 동일한 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)으로 복합형태의 치아보철 치료를 받은 경❹, 해당 치료 중 가장 높은 한 가지 치료항목의 보험금만을 지급합니다.

보험 지식

*위 ②의 ‘보험계약일로부터 경과기간’은 보험계약일로부터 영구치를 발거한 날까지의 경과기간을 말합니다.

피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 보장개시일(책임개시일) 이후에 영구치발 거를 진단확정받고 해당 영구치를 발거한 후 계약의 효력이 없어진 경❹에도, 영 구치를 발거한 날부터 2년 이내 또는 보험기간 종료 후 180일이내에 영구치를 발 거한 해당 부위에 치아보철치료 및 특정 임플란트 치조골이식술 치료를 할 경❹ 효력이 없어진 날의 전일이 속한 보험년도의 연간 보장한도 내에서 해당 보험금을 지급합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습 니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

인용 문구

3. (“발치(단순,정교,완전매복치)치료”의 정의)

구분

진료행위코드

단순 발치 (맹출치아 및 노출된 치근)

1. 유치

2. 전치

3. 구치

U4411 U4412 U4413

정교한 발치 (부분적으로 매복된 치아)

4. 난발치

5. 단순매복치

6. 복잡매복치(치아분할술을 실시한 경❹)

U4414 U4415 U4416

완전 매복된 치아의 발치

7.완전매복치(치관이 2/3이상 치조골내에 매복된 치아의 골절제와 치아분할술을 동시에 시행한 경❹)

U4417

4. (“영구치발거”,“임플란트”,“브릿지”,“틀니”,“특정 임플란트 치조골 이식술 치료” 정의 및 진단확정)

5. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경❹에는 보험금을 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑥ 치열교정, 양악수술 등 미용상의 치료. 단, 「발치치료 급여인정 기준」 에 해당 하는 경❹에는 1.(보험금 지급사유)에 따라 보장합니다.

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

② 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 별 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지 약 급사유가 발생한 경❹에는 보장합니다.) 관

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

1.(보험금의 지급사유)의 의 경❹ 아래의 사유를 원인으로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 치열교정, 양악수술 등 미용상의 치료. 단, 「발치치료 급여인정 기준」 에 해당 치

하는 경❹에는 1.(보험금 지급사유)의 에 따라 보장합니다. 아

1.(보험금의 지급사유)의 ,및 의 경❹ 회사는 한국표준질병사인분류에 있 어서 아래의 분류코드에 해당되는 질병으로 인하여 영구치를 발거한 경❹에는 보 험금을 지급하지 않습니다.

① 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애(K00) 상

② 매몰치 및 매복치(K01) 해

③ 치아경조직의 기타 질환(K03)

➃ 치은 및 무치성 치조 융선의 기타 장애(K06)

⑤ 치아안면이상(부정교합을 포함)(K07)

⑥ 치아 및 지지구조의 기타 장애(K08)

1.(보험금의 지급사유)의 ,및 의 경❹ 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험 금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 치아수복물 또는 치아보철물을 수리,복구,대체하는 경❹

② 부정치열을 교정하기 위하여 영구치를 발거하는 경❹

③ 매복치 및 매몰치 또는 제3대구치(사랑니)에 대한 치아 치료

➃ 치열교정준비 등 다른 치과 치료를 위하여 임시 치과 치료를 한 경❹

⑤ 라미네이트 등 미용상의 치료

1.(보험금의 지급사유)의 의 경❹ 아래의 사유를 원인으로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 골분할술(Ridge split technique), 골신장술(Distraction osteogenesis) 등 3. (“영구치발거”,“임플란트”,“특정 임플란트 치조골 이식술 치료” 정의 및 진단확 정)의 특정 임플란트 치조골 이식술 치료에서 정하지 않은 시술

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지 된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 단, 질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원 인으로 1. (보험금의 지급사유)의 ,및 의 보험금 지급사유가 발생한 경❹ 보 장개시일은 부활(효력회복)일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

7. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

•발거한 치아의 위치 또는 치아번호

•해당 치아의 내원 당시의 치아상태

•직접적인 치아 발거원인

<붙임> 용어의 정의

용 어

정 의

영구치

•진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

③ 진료비상세내역서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정 한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

⑤ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

8. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

9. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

10. (준용규정)

유치 자연치

치아❹식증(충치)

치주질환 (잇몸질환)

치아수복물 (齒牙修復物)

치아보철물

젖먹이 때 나서 아직 영구치가 나지 않은 자연치를 말합니다.

레진필링, 인레이․온레이, 크라운치료로 치아의 손상된 부위를 재생시키기 위하여 사용한 치과용 충전물 또는 주조물을 말합니다.

골이식술(BBG, Block Bone Graft)

골이식재를 치조골(잇몸뼈)이 부족한 부위에 이식하여 뼈를 형 성해주는 방법을 말합니다.

골유도재생술(GBR

, Guided Bone Regeneration)

상악동거상술(SL, SinusLifting)

발치(단순,정교,완전 매복치)치료

단순 발치(맹출치아 및 노출된 치근)

정교한 발치 (부분적으로 매복된 치아)

완전 매복된 치아의 발치

뼈를 이식하고 그 공간에 잇몸 등의 다른 조직들이 차오르지 않고 뼈가 충분한 시간적 여유를 가지고 차오를 수 있도록 막 을 씌워 골 재생을 유도하는 시술을 말합니다.

상악 어금니 부위의 임플란트 시술에 적용되는 시술로서 상악 동을 상부로 밀어올려 그 곳에 골이식을 하는 방법을 말합니 다. 측면에서 치조골(잇몸뼈)를 동그랗게 뚫어 접근하는 방법 과 임플란트가 식립될 부분에 상악동을 밀어넣어 접근하는 방법이 있습니다.

국민건강보험법에서 정한 보험급여 또는 의료급여법에서 정한 의 료급여에서 발치 치료가 필요하다고 인정한 기준에 해당하는 경

❹로서 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 병원이나 의원 또는 이 와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의해 아래에 해당하는 치료를 받은 경❹를 말합니다.

정상 맹출된 치아를 제거하는 치료술식으로 발치겸자 등 기구를 활용하지만 잇몸 절개, 치아분할 또는 골삭제 등을 하지 않고 정 상 발치하는 경❹를 말합니다.

치아가 치조골에 부분적으로 매복되어 있는 경❹ 또는 파절된 치 아를 제거하기 위한 시술이며 단순 발치가 불가능한 경❹를 말합니다.

치관의 2/3이상이 치조골 또는 악골내에 매복된 경❹이며 골삭제 와 치아분할술이 필요한 치료술식을 말합니다.

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

재식립임플란트보철치료비(갱신형) 특별약관

별 약 관

용어 정의

일정 기간을 주기로 보험기간이 자동 갱신되는 형태를 말합니다. 이 특별약관을 갱신형으로 가입한 경❹에는 보험증권에 갱신 주기를 기

갱신형

재하여 드립니다.

예시) 5년/7년/10년/15년/20년만기 자동갱신

치 아

상

1. (보험금의 지급사유) 해

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중 보장개시일 이후에 재식립 임플란트 치료의 진단을 받고, 해당 부위에 대하여 3. (“재식립 임 플란트치료” 의 정의)에서 정한 재식립 임플란트 치료를 받은 경❹ 이 특별약관의 가입금액을 재식립 임플란트치료비로 지급합니다.

위 의 보장개시일은 “영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형)” 특별약관에서 정한 임플란트로 인한 치아보철치료보장 보험금 지급사유가 발생하고, 그 임플란트 치 료일로부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날로 합니다.

위 의 재식립 임플란트치료비는 동일부위당 1회를 한도로 지급하며, 이미 재식 립 임플란트치료비의 보험금 지급사유가 발생한 부위에 다시 재식립 임플란트 치 료를 받은 경❹에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

재식립 임플란트치료 보장개시일

(단, 치아관련 질병으로 임플란트 치료를 받는 경❹)

계약일

임플란트 임플란트

보장개시일 치료일

재식립 임플란트 치료일(예시1)

재식립 임플란트 치료일(예시2)

2019.4.1 2019.6.30 2019.8.1

2020.4.5 2020.7.31 2020.9.7

보장

※ 2020.4.5. 에 치료받은 재식립 임플란트는 최초 임플란트 치료일(2019.8.1.)로부터 1년이 경과되기 전에 치료받은 것으로 보험금을 지급하지 않음.

미보장(1년)

보험 지식

피보험자가 보험기간 중 “영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형)” 특별약관에서 정 한 임플란트로 인한 치아보철치료보장 보험금 지급사유가 발생하고, 그 임플란트 치료일로부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날의 다음날 이후 동일 부위에 재식 립 임플란트 치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 종료 후 진단과 관련된 직접적인 치료를 하는 경❹에는 보험기간 종료 일로부터 180일 이내의 재식립 임플란트 치료에 한하여 보험금을 지급합니다. 이 경❹ 해당 사실을 입증할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

피보험자가 보험기간 중 “영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형)” 특별약관에서 정 한 임플란트로 인한 치아보철치료보장 보험금 지급사유가 발생하고, 그 임플란트 치료일 이후에 보험기간이 종료된 경❹라 하더라도 그 임플란트 치료일로부터 2 년 이내에 동일 부위에 재식립 임플란트치료를 받은 경❹에는 재식립 임플란트치 료비를 지급합니다. 다만, 임플란트 치료일로부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날 이전에 동일부위에 재식립 임플란트 치료가 필요하다는 진단을 받는 경❹ 보 험금을 지급하지 않습니다.

피보험자가 “영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형)” 특별약관의 보장개시일 이후 에 상해 또는 질병(치아❹식증,치주질환)을 직접적인 원인으로 영구치 발거를 진 단받고 해당 영구치를 발거하고 보험기간이 종료 된 경❹라 하더라도 아래 사항 중 한가지에 해당하는 경❹로 재식립 임플란트치료를 받은 경❹에는 재식립 임플 란트치료비를 지급합니다.

① 영구치를 발거한 날부터 2년 이내에 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 치 아보철치료를 받고, 그 임플란트 치료일로부터 2년이내에 동일 부위에 재식립 임플란트치료를 받은 경❹

② “영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형)”의 보험기간 종료 후 180일이내에 해 당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 치아보철치료를 받고, 그 임플란트 치료 일로부터 2년이내에 동일 부위에 재식립 임플란트치료를 받은 경❹

다만, 임플란트 치료일로부터 그 날을 포함하여 1년이 지난 날 이전에 동일부위 에 재식립 임플란트 치료가 필요하다는 진단을 받는 경❹ 보험금을 지급하지 않 습니다.

위 내지 의 “임플란트 치료일”은 매식물(Fixture)을 식립한 날을 기준으로 합니다.

위 의 “질병(치아❹식증,치주질환)”은 “영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형)” 특별약관의 보장개시일(책임개시일) 이후에 발병된 질병으로 한국표준질병사인분 류에 있어서 아래의 분류코드에 해당되는 상병을 말합니다.

① 치아❹식증(충치)(K02)

② 치수 및 치근단 주위조직의 질환(K04)

③ 치은염(잇몸염) 및 치주질환(잇몸질환)(K05)

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

의료법 제3조(의료기관)

인용 문구

3. (“재식립 임플란트치료” 의 정의 및 진단확정)

이 특별약관에 있어 “임플란트(Implant) 라 함은 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강 조직에 매식물(Fixture)을 식립한 후, 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.

이 특별약관에 있어서 “재식립 임플란트치료” 라 함은 임플란트 본체인 매식물 (Fixture)을 제거하고 동일 부위에 다시 임플란트를 식립하는 치료를 말합니다.

“재식립 임플란트치료”의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

4. (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급 하지 않습니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

➃ 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하 는 보험금 지급사유로 인한 경❹에는 보험금을 지급합니다.

⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

5. (보험금의 청구)

계약자, 피보험자, 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다.

① 보험금청구서(회사양식)

② 치아 치료에 관한 진료기록 사본 및 진료확인서(회사양식)

• 진료된 치아의 위치(또는 치아번호)

• 직접적인 치아의 치료원인(또는 발거원인)

• 진료내용

• 진단확정일, 진료시작일, 진료종료일, 진료일수

③ 진료비상세내역서(국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정

한 의료급여 항목이 포함된 치과 진료비 영수증 등)

➃ 치료 전후의 X-ray 사진 또는 이에 준하는 판독자료(필요에 따라 파노라마 사진)

⑤ 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인 이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

⑥ 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

무배당 프로미라이프 참좋은치아사랑보험2101

특

병원 또는 의원에서 위 의 ②의 치과치료관련 증명서를 발급받을 경❹, 그 병 별 원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 약 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다. 관

6. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 보통약관 29.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 치

위 에 따라 해지된 특별약관을 부활(효력회복)하는 경❹에는 다음 각 호를 적용 아

합니다.

① 이 특별약관이 해지되기 전에 “영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형)” 특별약 관에서 정한 임플란트로 인한 치아보철치료보장 보험금 지급사유가 발생한 치

해

아의 경❹ : 이 특별약관의 부활(효력회복)을 청약한 날을 “임플란트 치료일” 상

로 하여 1. (보험금 지급사유)의 규정을 적용합니다.

② 이 특별약관이 해지되기 전에 “영구치보철치료비(상해및질병)(갱신형)” 특별약 관에서 정한 임플란트로 인한 치아보철치료보장 보험금 지급사유가 발생하지 않은 치아의 경❹ : 이 특별약관의 부활(효력회복)을 청약한 날을 최초 보험계 약일로 보아 1. (보험금 지급사유)의 규정을 적용합니다.

7. (특별약관의 소멸)

보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 사망할 경❹에 이 특별약관은 소멸됩니다.

8. (특별약관의 갱신)

이 특별약관은 『제도성 특별약관 [6.갱신형 계약 자동갱신 특별약관]』에 따라 갱신됩니다.

9. (준용규정)

특별약관

제2장 상해관련

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