AXA손해보험주식회사


적용일자 : 2023.03.01


다이렉트해외여행 실손의료보험


AXA손해보험주식회사

다이렉트해외여행실손의료보험 약관


목차

보험용어 해설 4

가입자 유의사항 5

주요내용 요약서 6

보험금 청구시 구비서류 안내 8

보험금 지급절차 안내 9

주요 민원사례 10

제1절 보통약관 11

제1관 일반사항 및 용어의 정의 11

제1조(보장종목) 제2조(용어의 정의)

제2관 회사가 보상하는 사항 11

제3조(보장종목별 보상내용)

제3관 회사가 보상하지 않는 사항 12

제4조(보상하지 않는 사항) 제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항) 제5조(보험가입금액 한도 등)

제5조의2(보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무)

제4관 보험금의 지급 18

제6조(보험금 지급사유 발생의 통지) 제7조(보험금의 청구) 제8조(보험금의 지급절차) 제9조(보험금을 받는 방법의 변경) 제10조(주소변경의 통지) 제11조(대표자의 지정)

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 21

제12조(계약 전 알릴 의무) 제13조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제14조(알릴의무 위반의 효과) 제15조(사기에 의한 계약)

제6관 보험계약의 성립과 유지 24

제16조(보험계약의 성립) 제17조(청약의 철회)

제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)

제19조(계약의 무효) 제20조(계약내용의 변경 등) 제21조(보험나이 등) 제22조(계약의 소멸)

제7관 보험료의 납입 28

제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제24조(제2회 이후 보험료의 납입)

제25조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 제26조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 해지계약의 부활(효력회복)) 제27조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

제8관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등 31

제28조(계약자의 임의해지) 제28조의2(위법계약의 해지) 제29조(중대사유로 인한 해지) 제30조(회사의 파산선고와 해지) 제31조(보험료의 환급)

제9관 다수보험의 처리 등 32

제32조(다수보험의 처리) 제33조(연대책임)

제10관 분쟁의 조정 등 33

제34조(분쟁의 조정) 제35조(관할법원) 제36조(소멸시효) 제37조(약관의 해석)

제38조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) 제39조(회사의 손해배상책임) 제40조(개인정보보호)

제41조(준거법)

제42조(예금보험에 의한 지급보장)

제2절 제도성 특별약관 66

1. 지정대리청구서비스 특별약관 66

2. 제재위반부담보 특별약관 67

3. 장애인전용보험전환 특별약관 68

【별표1】해외여행통지 71

【별표2】보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 72

【별표3】약관에서 인용된 법·규정 73

보험용어 해설


○ 보험약관

- 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규 정한 것


○ 보험증권

- 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증 서


○ 보험계약자

- 보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람


○ 피보험자

- 보험사고 발생의 대상이 되는 사람


○ 보험수익자

- 보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 경우 회사에 대하여 보험금의 지급을 청구할 수 있는 사람


○ 보험기간

- 보험계약에 따라 보장을 받는 기간


○ 보험계약일

- 보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일


○ 보험료

- 보험계약에 의하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액


○ 보험금

- 피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수 익자에게 지급하는 금액


○ 보험가입금액

- 회사와 계약자간에 약정한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 지급할 최대 보험금


가입자 유의사항


1. 보험계약 관련 특히 유의할 사항


○ 보험계약 전 알릴의무 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전 알릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중하여야 합니다.


2. 보험금 지급관련 특히 유의할 사항


○ 실손의료비 관련 담보

실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 비용만 을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니 다. 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하 여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 이 계약의 의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.


이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관 (보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.


주요내용 요약서


1. 자필서명

계약자와 피보험자가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인 터넷을 이용한 사이버 몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.


2. 청약철회

계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도로 합니다) 에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기 간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니 다.


3. 계약취소

계약체결 시 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내 용을 설명 받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보 험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.


4. 계약의 무효(신체관련)

다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 계약체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우


5. 계약의 소멸(신체 관련)

이 보험계약은 피보험자의 사망으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우, 그때부터 효력을 가지지 않습니다.


6. 계약 전‧후 xx의무

1) 계약 전 알릴의무 : 계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사 실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 이용하여 계약 을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다.)

2) 계약 후 알릴의무 : 계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지 체 없이 회사에 알려야 합니다.

- 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 변경하는 경우 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 되는 등 중 요한 사항을 변경하는 경우

- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우

3) 알릴의무 위반 시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자 또는 보험수익자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사 에 알리셔야 합니다.


7. 보험금의 지급

보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해 에 대한 보험금은 3영업일, 배상책임에 대한 보험금 및 재산손해에 대한 보험금은 지급 보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하여 위 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우 구체적인 사유와 지급 예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피 보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.

만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않은 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간 에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.


이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.


해외 치료

▣ 진료비계산영수증 및 진료비 세부내역서

▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류

□ 입·퇴원확인서 또는 진단서


▣ 입원 : 진료비계산영수증 및 진료비 세부내역서

▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류

□ 입·퇴원확인서 또는 진단서


국내 치료

▣ 통원 : 진료비계산영수증 및 진료비 세부내역서

□ 통원 청구금액 별 제출서류

- 3만원 이하 : 병원·약국 영수증(진료비계산영수증) 또는 진료비세 부내역서

- 3만원 초과 ~ 10만원 이하: 병원·약국 영수증(진료비계산영수증) 및 질병분류기호가 기재된 처방전 또는 진료비세부내역서

- 10만원 초과: 병원·약국 영수증(진료비계산영수증) 및 질병분류기 호가 기재된 처방전 또는 진료비세부내역서

▣ 진단명(질병분류코드) · 통원기간이 포함된 서류

□ 통원확인서 또는 진단서(소견서)


※ 진료비 세부내역서는 영수증상 '비급여' 발생 시 제출합니다.

※ 영수증은 항목구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식)만 제 출 가능하며, 소득공제 확인용 ' 진료비납입확인서'나 '카드결제 영수 증'은 해당되지 않습니다.

※ 보장제외 대상이 많은 진료과목(산부인과, 항문외과, 비뇨기과, 피 부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 청구횟수가 과다한 경우 등 추가 심사가 필요할 경우 별도의 추가 증빙서류 제출이 필요할 수 있습니

다.

보험금 청구시 구비서류 안내 ▣ 기본서류 □ 추가서류



공 통

구분

필요서류

발급처


공통사항

▣ 보험금청구서(당사양식)

▣ 개인(신용)정보처리동의서


보험회사

▣ 청구인 신분증 사본 앞면(정부기관 발행)

▣ 여권사본 및 출입국확인서


관공서


추가서류

□ 통장사본

- 보험금수령계좌 등록시 불필요

- 타인에게 보험금을 위임하는 경우 필요

은행· 증권사

□ 배우자·자녀의 계약청구, 수익자가 미성년자인 경우 등 가족관계 확인 필요 시 가 족관계확인서류

(가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서)


관공서

□ 타인에게 보험금을 위임하는 경우

- 보험금위임장, 인감날인(원본)

- 보험금 청구권자의 개인(신용)정보처리 동의서

- 보험금 청구권자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(원본)


보험회사 보험회사 관공서



담 보 별

구분

필요서류

발급처


해외여행중 실손의료비



의료기관

※ 상기서류 이외에도 손해조사, 신속한 보험금 지급을 위하여 추가/대체 서류를 요청 할 수 있으며, 필요에 따라서는 원본서류를 요청할 수 있습니다.


보험금 지급절차 안내




제출하신 서류가 회사에 접수되는 경우 보험금 지급심사 업무가 진행됩니다.


Ⅰ. 사고접수

1. 인터넷 접수: 홈페이지 xxx.xxx.xx.xx

2. 애플리케이션 접수(스마트폰, 태블릿 PC) 3. 콜센터 접수: 1566-1566(5번)


Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)


Ⅲ. 담당자 배정


Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보

- 면책의 경우: 부지급 사유 안내

- 부책의 경우: 보험금 지급 안내


Ⅴ. 보험금 지급


○ 보험금 청구 소멸시효

- 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니 다.


○ 보험금 지급심사 위탁

- 보험업감독규정(금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정)에 의하면 “금융기관의 업무위탁 은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다”라고 명시하고 있습니다.


○ 손해사정사 선임 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 보험업 법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.

※ 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체

- 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 회사가 부담합니다.


○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단 서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심 사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 회사가 부담합니다.


주요민원 사례


유형 : 치료비 중 자기부담금 공제 관련


사례 : 60대인 C씨는 중국여행중 넘어져 갈비뼈에 금이 가는 상해를 당해 여행을 중단 하고, 귀국 후 병원을 방문하여 X-ray, 물리치료비 등으로 수십만원을 사용하고 3 개월간의 치료를 종료후 여행자보험을 가입한 보험사에 보상을 청구하였으나 보험 사에서는 보험사의 치료 첫날 발생한 엑스레이 촬영비 6만 3천원 중 자기부담금 1만 5천원을 제외한 4만 8천원을 지급하였지만, 이후 통원기간 중 발생한 물리치 료비용 15만원(5천원/1일, 30회)과 약값 8만원(8천원/1일, 10회)은 통원 1일당 자기 부담금(병원기준: 각각 15,000원 및 8,000원)보다 치료비가 작아 보상받지 못한데 대한 불만 제기


* 유의(참고)사항 : 통원치료를 받을 때마다 실제 발생한 의료비 중 자기부담금을 공제 한 부분을 보상하게 되므로 가입 후 약관 등을 꼼꼼히 살펴 자기부담금 및 보상범위 가 얼마인지를 확인할 필요가 있습니다.

또한 진료의료기관의 등급에 따라 1일 공제액이 상이하므로 약관상 내용을 참고하시 기 바랍니다.


제 1 절 보 통 약 관


해외여행 실손의료보험은 해외여행 중에 피보험자의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다.


□ 기본형 해외여행 실손의료보험


제1관 일반사항 및 용어의 정의


제1조(보장 종목)

회사는 기본형 해외여행 실손의료보험상품을 상해의료비형, 질병의료비형 등 2가지 이내의 보장종목으로 구성합니다.


보장 종목

세부 구성 항목

보상하는 내용


상해 의료비

해외

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관주1) 에서 의료비가 발생한 경우에 보상


국내(급여)

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여주2) 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경

우에 보상


질병 의료비

해외

피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관주1)에 서 의료비가 발생한 경우에 보상


국내(급여)

피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또 는 통원하여 급여치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상

주1) 해외의료기관은 해외소재 의료기관을 말하며, 해외소재약국을 포함합니다. 이하 동일합 니다.

주2) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여


제2조(용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 붙임1과 같습니다.


제2관 회사가 보상하는 사항


제3조(보장종목별 보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하는 내용은 다음과 같습니다.


보장 종목

세부구성 항목

보상하는 사항



① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 상해를 입 고, 이로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정


보장 종목

세부구성 항목

보상하는 사항


(1)

상해 의료 비


해외

한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 보상합니다.

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독 가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

③ 해외여행 중에 피보험자가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험 기간이 끝났을 경우에는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기

간 종료일은 제외합니다) 보상합니다.


국내(급 여)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 상해를 입 고, 이로 인해 국내 의료기관‧약국에서 치료를 받은 때에는 붙임2 에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외 여행 중에 피보험자가 입은 상해로 보험기간 종료 후 30일(보험기 간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때 에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180일(통원은 180일 동

안 90회)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다.


(2)

질병 의료 비


해외

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 질병으로 인 하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가 입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 보상합 니다.

② 해외여행 중에 피보험자가 제1항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 경우에는 보험기간 종료일부터 180일까지

(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다.


국내(급 여)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 해외여행 중에 발생한 질병 으로 인해 국내 의료기관ㆍ약국에서 치료를 받은 때에는 붙임3에 따라 보상합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 경우에는 해외여 행 중에 질병을 원인으로 하여 보험기간 종료후 30일(보험기간 종 료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180일(통원은 180일 동안 90 회)까지만(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다.



제3관 회사가 보상하지 않는 사항


제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.


보장 종목

세부 구성항목

보상하지 않는 사항


보장 종목

세부 구성항목

보상하지 않는 사항


(1)

상해 의료 비


해외

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상 실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익 자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료 한 경우. 다만 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합 니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

7. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생 긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오 르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말 합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이 딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운 전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 하고 있는 동안

③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.

1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우 에는 보상합니다.

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요 된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm

Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장 기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니


보장 종목

세부 구성항목

보상하지 않는 사항



다.

4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수 , 안검내반 등을 치 료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보장합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건 술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이 의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강 보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상 에 해당하는 치료

5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을

말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병 비

국내(급 여)

붙임4에 따라 적용합니다.


(2)

질병 의료 비


해외

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하지 않 습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상 실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익 자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～

F98과 관련한 치료에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급 여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공

수정관련 합병증(N96～N98)


보장 종목

세부 구성항목

보상하지 않는 사항



3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료 한 경우(O00～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해 당하지 않는 부분(K60～K62, K64)

③ 회사는 다음의 의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.

1. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우 에는 보상합니다.

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보 상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합 니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사 가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

3. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험 자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비 신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현 상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증

(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경 (phimosis)

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용. 다만, 인공장 기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니 다.

5. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기 능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의 료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치 료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건 술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이 의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강


보장 종목

세부 구성항목

보상하지 않는 사항



보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상 에 해당하는 치료

6. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병 비

7. 사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료 법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외

합니다)

국내(급 여)

붙임5에 따라 적용합니다.


제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제3조(보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 국내 상해의료비 및 국내 질병의료비는 기본형 해외여행 실손의료보험에서 보 상하지 않습니다.

1. 비급여의료비

2. 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

② 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료 비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.


제5조(보험가입금액 한도 등)

① 이 계약의 보험가입금액은 (1)상해의료비 해외, (2)질병의료비 해외의 경우 각각에 대하 여 계약시 계약자가 선택한 금액, (1)상해의료비 국내(급여), (2)질병의료비 국내(급여)의 경우 연간 (1)상해의료비 국내(급여)에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만 원 이내에서, (2)질병의료비 국내(급여)에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5 천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목 별 보상내용)에 의한 의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.

② 이 계약에서 “연간”이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한도 를 적용합니다.

③ (1)상해의료비 국내(급여), (2)질병의료비 국내(급여)의 경우 제1항 및 제2항에도 불구하고 국민건강보험법에 따른 본인부담금 상한제 또는 의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담한 금액(국민건강보험법 또는 의료급 여법 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제 3조(보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.

➃ (1)상해의료비 국내(급여) 및 (2)질병의료비 국내(급여)는 제3조(보장종목별 보상내용)에서

정한 입원의 경우 보상금액을 제외한 나머지 금액(‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합 니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 제1항의 한도내에서 보상합니다.

⑤ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해의료비 국내(급여) 또는 (2)질 병의료비 국내(급여) 각각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 붙임2 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비 제4항 또는 제5항, 붙임3 국내 의 료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비 제3항 또는 제4항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차 감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.


제5조의2(보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무)

① 회사는 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따라 계약자가 청약할 때에 약관의 중요한 내용을 설명할 경우, 제5조(보험가입금액 한도 등)의 내용도 함께 설명하여 드립니다.

② 제1항에 따라 보험가입금액 한도 등을 설명할 때에, 회사는 계약자에게 붙임4 국내 의료 기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비 제3항, 붙임5 국내 의료기관 의료비 중 보상 하지 않는 질병의료비 제3항 및 제5조(보험가입금액 한도 등) 제3항의 “본인부담금 상한 제” 및 “본인부담금 보상제”에 대한 사항을 구체적으로 설명하여 드립니다.

【국민건강보험법에 따른 본인부담금 상한제】

요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(국민건강보험 지역가입 자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준에 따라 국민건 강보험법 등 관련 법령에서 정한 금액(81만원~584만원))을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도


【의료급여법에 따른 본인부담금 보상제】

수급권자의 급여대상 본인부담금이 매 30일간 다음 금액을 초과하는 경우, 초과금액의 50%에 해당하는 금액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도


1. 1종 수급권자 : 2만원

2. 2종 수급권자 : 20만원


【의료급여법에 따른 본인부담금 상한제】

본인부담금 보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 다음 금액을 초과하는 경우, 그 초과액 전액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도


1. 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원

2. 2종 수급권자 : 연간 80만원(다만, 의료법 제3조 제2항 제3호 라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다.)


다만, 관련 법령 등이 변경되는 경우 변경된 기준을 따릅니다. (상기 예시금액은 2021.5 월 기준)


제4관 보험금의 지급


제6조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급사유 가 발생한 것을 알았을 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.


제7조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기 관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실 확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)(【별표3】 참조)에서 규정한 국내의 의료기관 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.


제8조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하 는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험 금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사 가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

➃ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급 예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보 험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표2】 참조)에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.


【연단위 복리 계산 예시: 원금 100원을 10% 이자율로 2년간 저축하는 경우】

1년 후 : 100원(원금) + 100원 × 10%(1년차 이자) = 110원

2년 후 : 110원(1년차 금액) + 110원 × 10%(2년차 이자) = 121원

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제14조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않 을 경우 회사는 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습 니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니 다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(【별표3】 참조)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에 서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 국민건강보험법에 따른 본인부담금 상한 제, 의료급여법에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니 다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것 을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집 적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.

⑩ 회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 휴대전화 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다.

1. 보험금 지급일 등 지급절차

2. 보험금 지급 내역

3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일

4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등


제9조(보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

【사업방법서】

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범 위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방 법서 별지는 당사 인터넷홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 “보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율“을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제10조(주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약 자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대 한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.


제11조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회 사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익 자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.


제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등


제12조(계약 전 알릴의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단을 할 때를 말합니다) 청 약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상법에 따른‘고 지의무’와 같으며, 이하 ‘계약 전 알릴 의무’라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료 법 제3조(의료기관)(【별표3】 참조)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.


제13조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우 에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우


【직업】

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등


【직무】

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의 료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제20조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

【위험변경에 따른 계약변경 절차】


위험변경사항 통지

(우편, 전화, 방문 등)

↓

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

↓

계약변경사항 인수 심사

↓

정산금액 처리

(환급 또는 추가납입)

↓

계약변경 완료


③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증 액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

➃ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험 료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전 에 적용된 보험요율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합 니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급 합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알 리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을

안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이 에 따라 보험금을 지급합니다.

【고의】

자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합니 다.


【중대한 과실】

주의의무의 위반이 중대한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였 다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주 의의무위반을 말합니다.


제14조(알릴의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제12조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제13조 (상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있 는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않 거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도 록 권유했을 때

③ 제1항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회 사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 회사는 제31조(보험료의 환급) 제1항에 따 라 이를 계약자에게 지급합니다.

➃ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회 사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반 사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항

이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문 서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자 의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회 사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으로 다시 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우 에는 제31조(보험료의 환급) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사 는 제13조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금 을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.


제15조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나, 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정 을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.


제6관 보험계약의 성립과 유지


제16조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험 가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내 에 승낙하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌 려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 “보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 에 1%”를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보 험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취 소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.


【청약】

계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행 하는 일방적 의사표시를 청약이라고 합니다.


【승낙】

계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계 약의 승낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.


【제1회 보험료】

계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자 는 보험료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.


제17조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날 부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약

2. 보험기간이 90일 이내인 계약

3. 전문금융소비자가 체결한 계약

【전문금융소비자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자 로서, 국가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 금융소비자보 호에 관한 법률 제2조(정의) 제9호(【별표3】 참조)에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.


【일반금융소비자】

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.


【철회】

효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말합니다. 거래의 취소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별 하여야 합니다.

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴 대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발 송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지 체 없이 알려야 합니다.

➃ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 “보험 개발원이 공시하는 보험계약대출이율“을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니 다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금 청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유 가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합 니다.


제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약 자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

1. 서면교부

2. 우편 또는 전자우편

3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 전화를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법으로 약관 의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【약관의 중요한 내용】

금융소비자 보호에 관한 법률 제19조(설명의무) 등에서 정한 다음의 내용을 말합니다.

• 청약의 철회에 관한 사항

• 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

• 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반의 효과

• 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

• 해약환급금에 관한 사항

• 분쟁조정절차에 관한 사항

• 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

• 저축성 보험계약의 공시이율

• 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

• 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항


【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

③ 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약 할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(도장을 찍는 날인과 전자서명법 제2조 제2호(【별표3】 참조)에 따른 전자서명을 포함합니다.)

【취소】

일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효 력을 소멸시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.

➃ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 각 호의 어느 하 나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제2항에 따른 음성녹음 내용을 문서 화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 “보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율”을 연단위 복리 로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑥ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있 는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.


제19조(계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계 약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발 견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거 나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날 부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 “보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율”을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

【무효】

법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따 라서 당사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.


제20조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙 사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

② 계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약 으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법 에 따라 보험 종목을 변경하여 드립니다.

③ 계약자가 제1항 제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분 은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우 에는 제31조(보험료의 환급) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

➃ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자 가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

⑤ 계약자가 제4항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생 하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드

리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.


제21조(보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝 수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이 가 증가하는 것으로 합니다.

【설명: 보험나이】

보험료 산정의 기준이 되는 나이로써, 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 기준 으로 합니다. 이 보험나이는 매년 계약 해당일에 증가되는 것으로 합니다. 다만, 해당연도 의 계약 해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약 해당일로 합니다.

③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운 전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정하고, “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 따라 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세


제22조(계약의 소멸)

피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경 우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

【소멸】

계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.



제7관 보험료의 납입


제23조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙 한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보 험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출승 인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있 는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으 로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발 생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.


【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회 사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받 은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니 다.

1. 제12조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건 강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제14조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경 우에는 보장을 해드립니다.

➃ 제1항의 규정에도 불구하고 회사는 피보험자가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착 한 이후에 발생한 사고에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

⑤ 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기, 선박 등의 교통수단이 보험기간 마지막날 여행의 최종목적지에 도착하도록 예정되어 있음에도 불구하고 도착이 지연되었을 경우에는 회 사의 보장의 종기는 24시간을 한도로 자동적으로 연장됩니다.

⑥ 제5항의 경우 중 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기가 제3자에 의한 불법적인 지배 를 받았을 경우 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 경우에는 그때부터 피보험자가 정상 적인 여행 상태로 돌아올 때까지의 필요한 시간 또는 회사가 타당하다고 인정되는 시간 을 한도로 하여 회사의 보장의 종기는 연장됩니다.

⑦ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의 한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.


제24조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.


제25조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또 는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사 유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독 촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간 이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용


【납입최고기간】

보험료가 납입되지 않은 채 납입기일이 경과되었을 경우 납입기일로부터 일정기간까지 유예기간을 주어서 그 기간 내에 보험료가 납입되지 않으면 해당 계약의 효력이 상실됩 니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에 게 서면 또는 전자서명법 제2조 제2호(【별표3】 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에 서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

➃ 회사가 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험 료가 있을 경우에는 제31조(보험료의 환급) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.


제26조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

① 제25조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해 지되었으나 제31조(보험료의 환급)에 따라 계약자가 환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 “보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1%” 범위 내 에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제12조(계약 전 알릴 의무), 제14 조(알릴 의무 위반의 효과), 제15조(사기에 의한 계약), 제16조(보험계약의 성립) 및 제23 조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청 약시 제12조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제14조(알릴 의무 위반의 효과)가 적 용됩니다.

【부활】

계약자가 계속보험료를 납입하지 않아 계약이 실효된 경우에 계약자가 일정한 기간 내에 연체보험료와 약정이자의 지급 등 소정의 절차를 밟아 회사가 이를 승낙하면 계약을 실 효전의 상태로 회복시키는 제도를 말합니다.


제27조(강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제20조(계약내용의 변 경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효 력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.


【강제집행과 담보권 실행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해약환급금을 압류 할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.

• 추심명령: 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절 차 없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정

• 전부명령: 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정


【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세 법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해약환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험 수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약 자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부 터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지 를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.


제8관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등


제28조(계약자의 임의해지)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제31조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약 자에게 지급합니다.

② 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않 은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.


제28조의2(위법계약의 해지)

① 계약자는 금융소비자보호에 관한 법률 제47조(【별표3】 참조) 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위

에서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하 여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.

② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거 절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

③ 계약자는 회사가 금융소비자 보호에 관한 법률 시행령 제38조 제4항(【별표3】 참조)의 각 호에서 정하는 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니다.

➃ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제31조(보험료의 환급) 제3항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따 라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.


제29조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받 을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사 가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제31조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에 게 지급합니다.


제30조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제31조 (보험료의 환급)에 따른 환급금을 계약자에게 지급합니다.


제31조(보험료의 환급)

① 이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우: 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위 로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우: 이미 경과한 기간 에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다 만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.

② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 해지의 경우에는 무효의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 날에 해당하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

③ 제28조의2(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시 의 계약자적립액을 반환하여 드립니다.


제9관 다수보험의 처리 등


제32조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제2항에서 정한 방법 으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피 보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보장대상의료비 중 최고액 X

- 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

각 계약별 보장책임액

각 계약별 보장책임액을 합한 금액


제33조(연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청 구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청 구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.


제10관 분쟁의 조정 등


제34조(분쟁의 조정)

① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원 장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다.

② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 금융 소비자보호에 관한 법률 제42조(【별표3】 참조)에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기 하지 않습니다.


제35조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니 다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.


제36조(소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 3년간 행사하지 않으면

소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. 소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2016 년 9월 1일에 발생하였음에도 2019년 9월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시 효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.


제37조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석 하지 않습니다.

【신의성실의 원칙】

권리의 행사나 의무의 이행은 ‘신의’에 좇아 ‘성실’히 하여야 한다는 근대 민법의 수정원리 로서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니 다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.


제38조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)

① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이해하 였음을 서명(전자서명법 제2조 제2호(【별표3】 참조)에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니다.

② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사 간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하 기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제39조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송 을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손 해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에 게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

➃ 회사가 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자 가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니 다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약

(또는 특별약관)의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계 약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험 료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액 을 손해배상액으로 합니다.


제40조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 개 인정보 보호법, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 등 관계 법령에서 정한 경우를 제 외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보 를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.


제41조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 금융소비 자보호에 관한 법률, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.


제42조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호제도】

해약환급금예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신 하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 5,000만원 한도로 지급함으로써 예 금자를 보호하는 제도를 말합니다.

<붙임1> 용어의 정의


용 어

정 의

계약

보험계약

진단계약

계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약

보험증권

계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증 서

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람

피보험자

보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람

보험수익자

보험금을 수령하는 사람

보험기간

회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간

회사

보험회사

해외여행 중

피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행 을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 기간


보험연도

당해연도 계약해당일부터 차년도 계약해당일 전일까지 매1년 단위의 연

도. 예를 들어 보험계약일이 2021년7월1일인 경우 보험연도는 2021년7월 1일부터 2022년6월30일까지 1년이 됩니다.

연단위복리

회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법

영업일

회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외

상해

보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고

상해보험 계약

상해를 보장하는 계약

의사

의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람

약사

약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람


의료기관

아래 각호를 말한다.

1.의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원· 병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원(조산원 제외)

2. 국민건강보험법 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소

및 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소


약국

약사법 제2조 제3항에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약 품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외하며 국민 건강보험법 제42조제1항제3호에 의한 한국 희귀･필수의약품센터를 포함

합니다.


입원

의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의

관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것


용 어

정 의

입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는

의료기관’


보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정 한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음

기준병실

병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되 는 병실

입원실료

입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등


입원제비용

입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의 사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치 료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료

비 등

입원수술비

입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

입원의료비

입원실료, 입원제비용, 입원수술비


통원

의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 서, 의료기관에 입원하지 않고 의료기관을 방문하여 의사의 관리 하에 치

료에 전념하는 것


처방조제

의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하 는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우「국민건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국 희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직

접조제를 포함


외래제비용

통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비 등

외래수술비

통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

처방조제비

의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비

통원의료비

외래제비용, 외래수술비, 처방조제비


요양급여

국민건강보험법 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음의 요양급여

1. 진찰‧검사 2. 약제‧치료재료의 지급 3. 처치‧수술 또는 그 밖의 치료

4. 예방‧재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송


의료급여

의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질 병․부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여

1. 진찰‧검사 2. 약제‧치료재료의 지급 3. 처치‧수술 또는 그 밖의 치료

4. 예방‧재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치


용 어

정 의

국민건강보 험법에 따른 본인부담금

상한제

국민건강보험법에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보 험법 시행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공 단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름

의료급여법 에 따른 본인부담금 보상제 및 본 인부담금

상한제


의료급여법에 따른 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조 (급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료 급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름

보장대상의 료비

실제 부담액 - 보장제외금액*

* 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기 준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액

보장책임액

(보장대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액


다수보험

실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험ㆍ공제계 약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동 일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보장책임액이 있는 여러 개의 다수의

실손 의료보험계약을 말함

항 목

공제금액

의료법 제3조 제2항에 의한 의료기관 (동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 국민건강보험법 제42조제1항제 4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지 소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 국민건강 보험법 제42조제1항제2호에 의한 약 국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처 방･조제(의약분업 예외지역 등에서의

약사의 직접 조제 포함)


1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액

국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 의료법 제3조의4에 의

2만원과 보장대상 의료비의 20% 중

구분

보상금액


입원 (입원실료, 입원제비용 입원수술비)

국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액 으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인 이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급 여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합

니다)의 80%에 해당하는 금액


통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)

통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정 한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인 부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부 담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인 이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다)에서 ＜표1>의 “통원항목별 공제금액”을 뺀 금액

＜표1> 통원항목별 공제금액

<붙임2> 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비


보장종목

보상하는 사항


(1)

상해급여

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상 합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의 료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면 받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공자 등 예 우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료비 를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.


보장종목

보상하는 사항



② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

③ 피보험자가 국민건강보험법 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또 는 의료급여법 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하 는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표 1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감 면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의 료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부 담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5 조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유 공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률 에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항 의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금 액의 한도 내에서 보상합니다.

➃ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

⑤ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

<입원 및 통원 보상기간 예시>

항 목

공제금액

한 상급종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 국민건강보험법 제42조제1항제2 호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제 3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터

에서의 처방･조제


큰 금액

구분

보상금액




보장종목

보상하는 사항


보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)


⑥ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에 는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항과 제5항을 적 용하지 않습니다.

⑦ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함 께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일 자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제5항 및 제6 항을 적용합니다.

⑧ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외 래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(장기등 이식에 관한 법률 제4조에 의한 ‘장기등’을 의미합니다)의 기능회복을 위 하여 장기등 이식에 관한 법률 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌 사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항 에 따라 보상합니다.

구분

보상금액


국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정

입원

한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서

(입원실료,

요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하

입원제비용

는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의

입원수술비)

전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다)의 80%


에 해당하는 금액


통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정 한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인 부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부 담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인 이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다)에서 ＜표1>의 “통원항목별 공제금액”을 뺀 금액


＜표1> 통원항목별 공제금액


통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)


항 목

공제금액

의료법 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 의한 종합병원은 제외), 국민 건강보험법 제42조제1항제4호에 의한 보 건소‧보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제 1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 국민건강보험법 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조 제(의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직

접 조제 포함)


1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액


국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 전

문요양기관, 의료법 제3조의4에 의한 상급 종합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원

2만원과

보장대상 의료비의 20%



<붙임3> 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비


보장종목

보상하는 사항


(2)

질병급여

① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조 제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등) 에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다 만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면 받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비 에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감 면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료비를 감면받은 경 우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.


보장종목

보상하는 사항



② 피보험자가 국민건강보험법 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 의료급여법 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경 우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표 1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면 받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료 비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담 한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조 (보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보 상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공 자 등 예우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따 라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상 금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180 일까지 보상합니다.

➃ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180 일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.


<입원 및 통원 보상기간 예시>


보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29


⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에

구분

보상금액




항 목

공제금액

에서의 외래 및 그에 따른 국민건강보험 법 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필수

의약품센터에서의 처방･조제


중 큰 금액



보장종목

보상하는 사항


는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용 하지 않습니다.

⑥ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합 니다.

⑦ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받 는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련 이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원 또는 통원한 경우 에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑧ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5 항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가 장 높은 공제금액을 적용합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(장기등 이식에 관한 법률 제4조에 의한 ‘장기등’을 의미합니다)의 기능회복을 위 하여 장기등 이식에 관한 법률 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적 출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장 기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따 라 보상합니다.

<붙임4> 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비


보장종목

보상하지 않는 사항


(1)

상해급여

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명 된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보 험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통 원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경 우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적 으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서 는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거 나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연 습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있 는 동안

③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가 능한 금액(본인부담금 상한제)

2. 의료급여법에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령 에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보 상내용) (1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따라 보상합니 다.


보장종목

보상하지 않는 사항


4. 응급의료에 관한 법률 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따 른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 국민 건강보험법에 따른 요양급여 중 전액본인부담 의료비에 해당하는 의료

비

<붙임5> 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비


보장종목

보상하지 않는 사항


(2)

질병급여

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경 우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합 니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의 사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원 하여 발생한 입원의료비

5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발 생한 통원의료비

② 회사는 “한국표준질병사인분류”에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48,

F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여 에 해당하는 의료비는 보상합니다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로 부터 2년 이내에 발생한 의료비

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니다.

5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금 액(본인부담금 상한제)

2. 의료급여법에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급 여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상 내용) (2)질병급여 제1항 및 제3항부터 제8항에 따라 보상합니다.

5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

6. 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않

는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른 상


보장종목

보상하지 않는 사항


급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담 금에 해당하는 의료비

□ 해외여행 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비)


제1조(보장종목)

회사가 판매하는 해외여행 실손의료보험 특별약관(비급여 실손의료비)(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 상해 비급여형(국내), 질병 비급여형(국내), 3대비급여형(국내)의 3개 보장종목으로 구성되어있습니다.


보장 종목

보상하는 내용


상해 비급여(국내)

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여주) 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경

우에 보상(3대비급여 제외)


질병 비급여(국내)

피보험자가 해외여행 중에 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에

보상(3대비급여 제외)


3대 비급여(국내)

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경우에 보

상

주) 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (국민건강 보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항 목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함)

※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.


제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.


3대비급여치료

용 어

정 의



도수치료

치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경 우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근 육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위

하여 실시하는 치료행위


도수치료·체외충격파 치료·증식치료


* 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함


체외충격파 치료

체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건 (힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기 능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충 격파쇄석술은 제외)



증식치료

근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위


3대비급여치료

용 어

정 의


주사료

주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대



항암제

식품의약품안전처가 의약품등 분류번호에 관한 규정에 따 라 지정하는 “조직세포의 기능용 의약품” 중 “종양용약”과 “조직세포의 치료 및 진단 목적제제“*



*의약품등 분류번호에 관한 규정에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.


주사료


항생제 (항진균제 포함)

식품의약품안전처가 의약품등 분류번호에 관한 규정에 따 라 지정하는 “항병원생물성 의약품” 중 ”항생물질제제”

, “화학요법제“ 및 “기생동물에 대한 의약품 중 ”항원충제 “*

*의약품등 분류번호에 관한 규정에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.



식품의약품안전처장이 희귀의약품 지정에 관한 규정에 따 라 지정하는 의약품*


희귀의약품

*희귀의약품 지정에 관한 규정에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목 에 따릅니다.


자기공명영상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상 화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

(보건복지부에서 고시하는 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 상의 MRI 범주에 따름)

입원의료비

입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료


보장대상의료비

실제 부담액 - 보장제외금액*

* 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회사가 보장하지 않는 금액

상급병실료 차액

상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가료 부담 하는 입원실 이용 비용

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료보험 제2조(용어의 정의) 를 준용합니다.


제3조(보장종목별 보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 보장종목별로 다음과 같습니다.


보장종목

보상하는 사항

(1)

상해 비급여

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처 방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다) 를 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내


보장종목

보상하는 사항


에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수 한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산 합니다.


② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독 물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균 성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중 인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 까지 보상합니다.

➃ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중 인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일

이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

항 목

공제금액

국민건강보험법 제42조제1항제1호에 의


한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에


의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법

3만원과 보

제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에

장대상 의료

서의 외래 및 국민건강보험법 제42조제

비의 30%

1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1

중 큰 금액

항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센


터에서의 처방･조제)


구분

보상금액

입원(입원실료, 입원제비용,입원

수술비)

‘“비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)”(본인이 실 제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액

상급병실료 차액

비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한 도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료

전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.


통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)

통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) “비급여 의료비 (비급여병실료는 제외합니다)”(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 “통원항목별 공제금 액”을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회 를 한도로 합니다)

＜표1> 통원항목별 공제금액


보장종목

보상하는 사항


<입원 및 통원 보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상

(1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 (2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)


⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.

⑥ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상 해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적 용합니다.

⑦ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방·조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5 항을 적용합니다.

⑧ 피보험자가 국민건강보험법 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 의료급여법 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경 우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장 관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1> 의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정 한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면 받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비 에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험 가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공자 등 예 우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료 비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(장기등 이식에 관한 법률 제4조에 의한 ‘장기등’을 의미합니다)의 기능회복을

위하여 장기등 이식에 관한 법률 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비,

뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터


보장종목

보상하는 사항


제8항에 따라 보상합니다.


(2)

질병 비급여

① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제) 하여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5 조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료 기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료 비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가 유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산 합니다.

항 목

공제금액

국민건강보험법 제42조제1항제1호


에 의한 의료기관, 동법 제42조제1


항제4호에 의한 보건소･보건의료


원･보건지소, 동법 제42조제1항제5

3만원과 보장대상

호에 의한 보건진료소에서의 외래

의료비의 30% 중

및 국민건강보험법 제42조제1항제2

큰 금액

호에 의한 약국, 동법 제42조제1항


제3호에 의한 한국희귀･필수의약품


센터에서의 처방･조제)


구분

보상금액


입원(입원실료, 입원제비용,입 원수술비)


“비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)”(본인이 실제 로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액


상급병실료 차액


비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도 로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전 체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.


통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)

통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) “비급여 의료비 (비급여병실료는 제외합니다)“(본인이 실제로 부담한 금 액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ”통원항목별 공제금액“을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도 로 합니다)

＜표1> 통원항목별 공제금액


보장종목

보상하는 사항


② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중 인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 까지 보상합니다.

③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중 인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

<입원 및 통원 보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상

(1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일

(2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)


➃ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다.

⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합 니다.

⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질 병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생 된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없 는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병 으로 간주합니다.

⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제3항 및 제4항 을 적용합니다.

⑧ 피보험자가 국민건강보험법 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 의료급여법 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경 우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장 관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1> 의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정 한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면

받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비 에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한


보장종목

보상하는 사항


의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험 가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공자 등 예 우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료 비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(장기등 이식에 관한 법률 제4조에 의한 ‘장기등’을 의미합니다)의 기능회복을 위하 여 장기등 이식에 관한 법률 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기 증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보

상합니다.


(3)

3대비급 여

① 회사는 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기 관에 입원 또는 통원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각 각 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부 터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으 로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료비 를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.


＜표1> 공제금액 및 보장한도

구 분

공제금액

보장한도


도수치료· 체외충격 파치료·증 식치료

“도수치료·체외 충 격파치 료· 증 식치료”로 인하 여 본인이 실제 로 부담한 비급 여의료비( 행위 료, 약제비, 치 료재료대 포함)


1회당 3만원과 보 장 대 상의 료 비의 30% 중 큰 금액


계약일 또는 매년 계약해당 일부터 1년 단위로 각 상해· 질병 치료행위를 합산하여 350만원 이내에서 50회까지 보상주)


주사료

주사치료를 받 아 본인이 실제 로 부담한 비급 여의료비

1회당 3만원과 보 장 대 상의 료 비의 30% 중 큰 금액

계약일 또는 매년 계약해당 일부터 1년 단위로 각 상해· 질병 치료행위를 합산하여 250만원 이내에서 50회까지

보상

자기공명 영상진단

자기공명영상진 단을 받아 본인 이 실제로 부담

1회당 3만원과

보 장 대 상의 료 비의 30% 중

계약일 또는 매년 계약해당

일부터 1년 단위로 각 상해· 질병 치료행위를 합산하여


보장종목

보상하는 사항



주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50 회까지 보상합니다.

<도수치료 보상기간 예시>

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우


예: 30회 보상 보상제외

(예 : 350만원 보상) (151일) 보상한도 복원

↑ ↑ ↑

계약일 보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.)

(2022. 4. 1.) (2022. 10. 31.) 보상재개

2022. 11. 1.부터

보상제외


(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미 만이나 50회를 모두 보상한 경우


예: 50회 보상 보상제외

(예 : 300만원 보상) (182일) 보상한도 복원

↑ ↑ ↑

계약일 보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.)

(2022. 4. 1.) (2022. 9. 30.) 보상재개

2022. 10. 1.부터

보상제외


② 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사 용된 비급여 주사료는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 또는 (2) 질병비급여에서 보상합니다.

③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독 물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균 성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

➃ 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나

구 분

공제금액

보장한도


한 비급여의료 비(조영제, 판 독료 포함)

큰 금액

300만원 이내에서 보상








보장종목

보상하는 사항


< 증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요? >

1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기 능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다.

2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따 를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회 사가 전액 부담합니다.

동일한 치료를 2회 이상 받은 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보 상한도를 적용합니다.

1. 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이 상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1 회로 보고 각각 제1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니 다.

2. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치 료를 받더라도 1회로 보고 제1항에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적 용합니다.

3. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별 약관에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이 상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

⑤ 제4항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치료목적으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경우 포 함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴 원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅 니다.

⑥ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목 별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계 약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보 상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종 료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직 전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합 니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하 는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용 합니다.


보장종목

보상하는 사항



<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일

(2022. 1. 1.) (2023. 1. 1.) (2024. 1. 1.) (2024. 12. 31.) (2025. 6. 29.)


⑧ 피보험자가 국민건강보험법 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 의료급여법 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경 우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장 관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1> 의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정 한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면 받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비 에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험 가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 국가유공자 등 예 우 및 지원에 관한 법률 및 독립유공자 예우에 관한 법률에 따라 의료 비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기 등(장기등 이식에 관한 법률 제4조에 의한 ‘장기등’을 의미합니다)의 기능 회복을 위하여 장기등 이식에 관한 법률 제42조 및 관련 고시에 따라 장 기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사 비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터

제8항에 따라 보상합니다.


제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

보장종목

보상하지 않는 사항


(1)

상해 비급여

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명 된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보


보장종목

보상하지 않는 사항


험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통 원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경 우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적 으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서 는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거 나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연 습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있 는 동안

③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하 고 보상합니다)ㆍ한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상 하는 상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으 로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기 준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않 는 경우 제외)

3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling),

보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.


보장종목

보상하지 않는 사항


5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니 다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본 인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보 상내용) (1)상해비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

7. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

8. 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른

상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료


(2)

질병 비급여

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명 된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보 험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통 원한 경우(O00∼O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상 하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으 로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및


보장종목

보상하지 않는 사항


용법/용량 등)대로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기 준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않 는 경우 제외)

3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니 다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급 여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정 한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기 록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

8. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

9. 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지

않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료


(3)

3대 비급여

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으 로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명 된 경우에는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보 험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따 르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적 으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서 는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거 나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연


보장종목

보상하지 않는 사항


습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있 는 동안

③ 회사는 “한국표준질병사인분류”에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통 원한 경우(O00∼O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

➃ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하 고 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상하며, K00∼K08과 무관한 질 병으로 인한 의료비는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) ㆍ한방치료(다만, 의료법 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행 위에 의해서 발생한 의료비는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상 합니다)

2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상 하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치 료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기 준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않 는 경우 제외)

3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니 다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후

금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본


보장종목

보상하지 않는 사항


인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보 상내용) (3)3대비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정 한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기 록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)

8. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

9. 응급의료에 관한 법률 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 의료법 제3조의4에 따른

상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료


회사는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대


상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.


(4)

공통주)

1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실 시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보 험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반 (Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증,

라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다) 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

바. 검열반 등 안과질환

사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상 에 해당하는 치료

2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실 시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리 가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외 모개선 목적의 수술

다. 치과교정

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼 굴(안면)교정술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제 거술

바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요

양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력



보장종목

보상하지 않는 사항


교정술로 봅니다)

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당 하는 치료

3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니 하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건 강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제 외)

다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경 우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비 급여 의료비

가. 친자확인을 위한 진단

나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술

다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임 신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)

마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이

불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

주) (4)공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대 비급여에 대하여 공통적으로 적용됩니다.


제5조(보험가입금액 한도 등)

① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여에 대하여 입 원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원과 통 원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금 액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 비급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다. 다만, (3)3대비급여의 보험가입금액은 제3조 (3)3대비급여 제1항에서 정한 연간 보상한도로 합니다.

② 이 계약에서 “연간”이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.

③ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여 각 각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액으 로 하며, (3)3대 비급여의 경우 각 비급여의료비별 보상한도로 합니다.

➃ 제3조 (1)상해비급여 제3항 부터 제4항, (2)질병비급여 제2항 부터 제3항 및 (3)3대비급여 제7항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보상한도(보험가입금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.

제6조(비급여 진료비용 공개제도 등의 안내)

회사는 계약자가 특별약관을 청약하였을 때 계약자의 알권리를 증진하고 합리적인 의료이용 선택에 도움이 될 수 있도록 의료법 등 관계 법령에 따른 “비급여 진료비용 공개제도”와 “비급여 진료 전 사전설명제도”에 대해 설명하고 안내합니다.


※ 비급여 진료비용 공개제도 : 국민이 쉽게 이해하고 의료기관을 선택할 때 참고할 수 있도 록 건강보험심사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저․최고금액 등 비급여 진 료비용에 대한 정보를 비교․공개하는 제도

※ 비급여 진료 전 사전설명제도 : 진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인 지하고 선택할 수 있도록 의료기관이 비급여 진료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제도


제7조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.


제8조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 실손의료보험 약관을 따릅니다.


제 2 절 제 도 성 특 별 약 관


1. 지정대리청구서비스 특별약관


제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 제1절 보통약관 및 제2절 특 별약관에 적용됩니다.


제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

① 이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.


제3조(지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 제1절 보통약관 또는 제2절 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 중 어느 하 나에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, ‘지정대리청구인’이라 합니다)으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구 시에도 다음 중 어느 하나에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록 부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친 족(민법 제777조(【별표3】 참조))

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅 니다.


제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회 사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)


제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익 자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도

회사는 이를 지급하지 않습니다.


제6조(보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

5. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류


제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.


2. 제재위반부담보 특별약관


보험회사는 담보, 보험금, 보상의 제공 또는 그러한 혜택을 제공함으로써 UN 결의안, 무역/ 경제 제재, EU나 영국 또는 미국의 법률이나 규정에 의한 제재나 금지 또는 제한을 받게 될 경우에는, 보험금을 지급하거나 어떤 혜택을 제공할 책임이 없습니다.


3. 장애인전용보험전환 특별약관


제1조(특별약관의 적용범위)

① 이 특별약관은 회사가 정한 방법에 따라 계약자가 청약(請約)하고 회사가 승낙(承諾)함으 로써 다음 각 호의 조건을 모두 만족하는 보험계약(이하 ‘전환대상계약’이라 합니다)에 대하여 장애인전용보험으로 전환을 청약하는 경우에 적용합니다.

1. 소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제1항 제2호(【별표3】 참조)에 따라 보험료가 특별 세액공제의 대상이 되는 보험

2. 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자가 소득세법 시행령 제107조(장애인의 범위) 제1 항(【별표3】 참조)에서 규정한 장애인인 보험

【소득세법 제59조의4(특별세액공제)】

① 근로소득이 있는 거주자(일용근로자는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)가 해당 과세 기간에 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험의 보험계약 에 따라 지급하는 다음 각 호의 보험료를 지급한 경우 그 금액의 100분의 12(제1 호의 경우에는 100분의 15)에 해당하는 금액을 해당 과세기간의 종합소득산출세액 에서 공제한다. 다만, 다음 각 호의 보험료별로 그 합계액이 각각 연 100만원을 초 과하는 경우 그 초과하는 금액은 각각 없는 것으로 한다.

1. 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용보험으로 서 대통령령으로 정하는 장애인전용보장성보험료

2. 기본공제대상자를 피보험자로 하는 대통령령으로 정하는 보험료(제1호에 따른 장애인전용보장성보험료는 제외한다)

【소득세법 시행령 제107조(장애인의 범위)】

① 소득세법 제51조 제1항 제2호에 따른 장애인은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다.

1. 「장애인복지법」에 따른 장애인 및 「장애아동 복지지원법」에 따른 장애아동 중 기획재정부령으로 정하는 사람

2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 의한 상이자 및 이와 유사한 사람 으로서 근로능력이 없는 사람

3. 삭제 <2001. 12. 31.>

4. 제1호 및 제2호 외에 항시 치료를 요하는 중증환자


② 전환대상계약이 해지(解止) 또는 기타 사유로 효력이 없게 된 경우 또는 전환대상계약이 제1항에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니 다.

③ 제2조(제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종 료된 경우에는 제3조(장애인전용보험으로의 전환) 제1항에도 불구하고 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

➃ 이 특별약관의 계약자는 전환대상계약의 계약자와 동일하여야 합니다.


【이 특별약관을 적용할 수 없는 사례 예시 1】

전환대상계약의 피보험자 1인은 비장애인이고 보험수익자 2인 중 한명은 비장애인, 한 명은 장애인인 경우

⇒ 모든 보험수익자가 장애인이 아니므로 이 특별약관을 적용할 수 없습니다.


【이 특별약관을 적용할 수 없는 사례 예시 2】

전환대상계약의 보험수익자 1인은 비장애인이고 피보험자 2인 중 한명은 비장애인, 한 명은 장애인인 경우

⇒ 모든 피보험자가 장애인이 아니므로 이 특별약관을 적용할 수 없습니다.


【이 특별약관을 적용할 수 없는 사례 예시 3】

전환대상계약의 피보험자는 비장애인이고 보험수익자가 법정상속인(장애인)인 경우

⇒ 현재 법정상속인이 장애인이라고 하더라도 이 특별약관을 적용할 수 없습니다. 장애 인전용보험으로 전환을 원할 경우 수익자 지정이 필요합니다.


제2조(제출서류)

① 이 특별약관에 가입하고자 하는 계약자는 모든 피보험자 또는 모든 보험수익자의 소득세 법 시행규칙 별지 제38호 서식에 의한 장애인증명서의 원본 또는 사본(이하, ‘장애인증명 서’라 합니다)을 제출하여 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건에 해 당함을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에도 불구하고 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따른 상이자의 증명을 받은 사람 또는 장애인복지법에 따른 장애인등록증을 발급받은 사람에 대해서는 해당 증명서·장애인등록증의 사본이나 그 밖의 장애 사실을 증명하는 서류를 제출하는 경우에 는 제1항의 장애인증명서는 제출하지 않을 수 있습니다.

③ 장애인으로서 그 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제1항에 따라 회사에 제출한 때에 는 그 장애기간 동안은 이를 다시 제출하지 않을 수 있습니다.

➃ 제1항에 따라 제출한 장애인증명서의 장애기간이 변경되는 경우 계약자는 이를 회사에 알리고 변경된 장애기간이 기재된 장애인증명서를 제출하여야 합니다.


제3조(장애인전용보험으로의 전환)

① 회사는 이 특별약관이 부가된 전환대상계약을 소득세법 제59조의4(특별세액공제) 제1항 제1호(【별표3】 참조)에 해당하는 장애인전용보험으로 전환하여 드립니다.

② 제1항에 따라 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 후부터 납입된 전환대상계약 보험료는 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성보험료로 표시됩니다.

【예시】

2019년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2019년 6월 1일에 이 특별약관을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 경우, 이 특별약 관을 청약하기 전(2019년 1월 15일~ 2019년 5월 31일)에 납입된 보험료는 당해년도 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않고 특별세액공제 대상에 포함되지 않으며, 장애인전용보험으로 전환된 이후(2019년 6월 1일 ~ 2019년 12월 31 일) 납입된 보험료만 2019년 특별세액공제 대상이 됩니다.

③ 제2항에도 불구하고, 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환된 당해 연도에 제4조(전

환 취소)에 따라 전환을 취소하는 경우에는 당해 연도에 납입한 모든 전환대상계약보험 료가 보험료 납입영수증에 장애인 전용 보장성보험료로 표시되지 않습니다. 다만, 제2조 (제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장애예상기간(또는 장애기간)이 종료됨 에 따라 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경 우에는 이 조항이 적용되지 않습니다.

【예시】

2019년 1월 15일에 전환대상계약에 가입한 계약자가 2019년 6월 1일에 이 특별약관을 청약하고 회사가 승낙하여 전환대상계약이 장애인전용보험으로 전환되었으나 2019년 12월 1일에 전환을 취소한 경우, 이 전환대상계약에 납입된 모든 보험료는 당해 연도 보험료 납입영수증에 장애인전용 보장성 보험료로 표시되지 않으며 소득세법에 따라 보험료의 100분의 15에 해당하는 금액이 종합소득산출세액에서 공제되지 않습니다.

➃ 전환대상계약에 이 특별약관이 부가된 이후 제4조(전환 취소)에 따라 전환을 취소한 경 우 또는 전환대상계약이 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족 하지 않아 이 특별약관의 효력이 없어진 경우, 해당 전환대상계약에는 이 특별약관을 다 시 부가할 수 없습니다. 다만, 제2조(제출서류) 제1항에 따라 제출된 장애인증명서상 장 애예상기간(또는 장애기간)이 종료됨에 따라 전환대상계약이 제1조(특별약관의 적용범위) 제1항 제2호에서 정한 조건을 만족하지 않게 된 경우에는 이 조항이 적용되지 않습니다.


제4조(전환 취소)

계약자는 전환대상계약에 대하여 장애인전용보험으로의 전환을 취소할 수 있으며, 이 경우 전환취소 신청서를 회사에 제출하여야 합니다.


제5조(준용규정)

① 이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 전환대상계약 약관, 소득세법 등 관련법 규에서 정하는 바에 따릅니다.

② 소득세법 등 관련법규가 제·개정 또는 폐지되는 경우 변경된 법령을 따릅니다.


【별표1】 해외여행통지



피보 험자 (보험 대상 자)


주민등 록번호


여행지


여행 목적

보험 기간


현재의 건강상태


과거의 상 병


휴대품


보 험 수익자


다른보험 계약유무


보험가 입조건


피보험자 (보험 대상자) 날 인


출 발 일


도 착 일

















다른

성

명

보험종목

회사명

만기일





보험

계약

사항

. . .


작성자    


【별표2】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산


기 간

지 급 이 자

지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일이후부터 60일 이내 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)

지급기일의 61일이후부터 90일 이내 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)

지급기일의 91일이후 기간

보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

주1) 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다. 주2) 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산합니다.

주3) 가산이율 적용 시 이 계약에서 정한 제1절 보통약관 제8조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

주4) 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해 당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

주5) 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자 는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유 만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.


【별표3】 약관에서 인용된 법·규정


[법규1] 의료법 [법규2] 전자서명법 [법규3] 상법 [법규4] 상법 시행령 [법규5] 관광진흥법

[법규6] 산업재해보상보험법 시행규칙 [법규7] 민법

[법규8] 금융소비자 보호에 관한 법률 [법규9] 금융소비자 보호에 관한 법률 시행령 [법규10] 응급의료에 관한 법률

[법규11] 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [법규12] 국민건강보험법

[법규13] 보험업법 시행령 [법규14] 약사법

[법규15] 장기등 이식에 관한 법률 [법규16] 의료급여법

[법규17] 의료급여법 시행령 [법규18] 소득세법

[법규19] 소득세법 시행령 [법규20] 소득세법 시행규칙

[규정1] 관공서의 공휴일에 관한 규정

▶ 아래의 법‧규정이 변경되는 경우 변경된 내용을 따릅니다.

[법규1] 의료법


내용

제2조(의료인)

① 이 법에서 "의료인"이란 보건복지부장관의 면허를 받은 의사ㆍ치과의사ㆍ한의사ㆍ조 산사 및 간호사를 말한다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 1. 18.>

② 의료인은 종별에 따라 다음 각 호의 임무를 수행하여 국민보건 향상을 이루고 국민 의 건강한 생활 확보에 이바지할 사명을 가진다. <개정 2015. 12. 29., 2019. 4. 23.>

1. 의사는 의료와 보건지도를 임무로 한다.

2. 치과의사는 치과 의료와 구강 보건지도를 임무로 한다.

3. 한의사는 한방 의료와 한방 보건지도를 임무로 한다.

4. 조산사는 조산(助産)과 임산부 및 신생아에 대한 보건과 양호지도를 임무로 한다.

5. 간호사는 다음 각 목의 업무를 임무로 한다.

가. 환자의 간호요구에 대한 관찰, 자료수집, 간호판단 및 요양을 위한 간호 나. 의사, 치과의사, 한의사의 지도하에 시행하는 진료의 보조

다. 간호 요구자에 대한 교육ㆍ상담 및 건강증진을 위한 활동의 기획과 수행, 그 밖의 대통령령으로 정하는 보건활동

라. 제80조에 따른 간호조무사가 수행하는 가목부터 다목까지의 업무보조에 대한 지도


제3조(의료기관)

① 이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산 의 업(이하 "의료업"이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

<개정 2009.1.30., 2011.6.7., 2016.5.29., 2019.4.23., 2020.3.4.>

1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원 다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임산부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육·상담을 하 는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행 위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

나. 치과병원 다. 한방병원

라. 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 제3조의 2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다)

마. 정신병원 바. 종합병원

③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항제1호부터 제 3호까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다.

<개정 2009.1.30., 2010.1.18.>


➃ 삭제 <2009.1.30.>

⑤ 삭제 <2009.1.30.>

⑥ 삭제 <2009.1.30.>

⑦ 삭제 <2009.1.30.>

⑧ 삭제 <2009.1.30.>


제3조의4(상급종합병원 지정)

① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난 이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다. <개정 2010. 1. 18.>

1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둘 것

2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것

3. 보건복지부령으로 정하는 인력ㆍ시설ㆍ장비 등을 갖출 것

4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는 경우 제1항 각 호의 사항 및 전문성 등 에 대하여 평가를 실시하여야 한다. <개정 2010. 1. 18.>

③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병원으로 지정받은 종합병원에 대하여 3년 마다 제2항에 따른 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취소할 수 있다. <개정 2010. 1. 18.>

➃ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평가업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위 탁할 수 있다. <개정 2010. 1. 18.>

⑤ 상급종합병원 지정ㆍ재지정의 기준ㆍ절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필 요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2010. 1. 18.>

[본조신설 2009. 1. 30.]

[법규2] 전자서명법


내용

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2020. 12. 10.>

1. (생 략)

2. "전자서명"이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 위하여 전자문서에 첨 부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실 3. ~ 10. (생 략)

[전문개정 2001.12.31.]

[법규3] 상법


내용

제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사 항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1 월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자 가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아 니하다.<개정 1991.12.31.>


제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다. [본조신설 1991.12.31.]


제657조(보험사고발생의 통지의무)

① 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 보험사고의 발생을 안 때에는 지체없이 보 험자에게 그 통지를 발송하여야 한다.

② (생 략)

<신설 1991.12.31.>


제681조(보험목적에 관한 보험대위)

보험의 목적의 전부가 멸실한 경우에 보험금액의 전부를 지급한 보험자는 그 목적에 대 한 피보험자의 권리를 취득한다. 그러나 보험가액의 일부를 보험에 붙인 경우에는 보험자 가 취득할 권리는 보험금액의 보험가액에 대한 비율에 따라 이를 정한다.


제682조(제3자에 대한 보험대위)

① 손해가 제3자의 행위로 인하여 발생한 경우에 보험금을 지급한 보험자는 그 지급한 금액의 한도에서 그 제3자에 대한 보험계약자 또는 피보험자의 권리를 취득한다. 다 만, 보험자가 보상할 보험금의 일부를 지급한 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위에서 그 권리를 행사할 수 있다.

② 보험계약자나 피보험자의 제1항에 따른 권리가 그와 생계를 같이 하는 가족에 대한 것인 경우 보험자는 그 권리를 취득하지 못한다. 다만, 손해가 그 가족의 고의로 인하 여 발생한 경우에는 그러하지 아니하다.

[전문개정 2014. 3. 11.]


제732조(15세미만자등에 대한 계약의 금지)

15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 무효로 한 다. 다만, 심신박약자가 보험계약을 체결하거나 제735조의3에 따른 단체보험의 피보험자 가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 그러하지 아니하다.

<개정 1991.12.31., 2014.3.11.>


제735조의3(단체보험)

① 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 생명보험계약을 체


결하는 경우에는 제731조를 적용하지 아니한다.

② 제1항의 보험계약이 체결된 때에는 보험자는 보험계약자에 대하여서만 보험증권을 교 부한다.

③ 제1항의 보험계약에서 보험계약자가 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자를 보험수익 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정하는 경우 외에는 그 피보험자의 제731조제1항에 따른 서면 동의를 받아야 한다. <신설 2014. 3. 11., 2017. 10. 31.>

[법규4] 상법 시행령


내용

제44조의2(타인의 생명보험)

법 제731조제1항에 따른 본인 확인 및 위조ㆍ변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서 는 다음 각 호의 요건을 모두 갖춘 전자문서로 한다.

1. 전자문서에 보험금 지급사유, 보험금액, 보험계약자와 보험수익자의 신원, 보험기 간이 적혀 있을 것

2. 전자문서에 법 제731조제1항에 따른 전자서명(이하 ‘전자서명’이라 한다)을 하기 전에 전자서명을 할 사람을 직접 만나서 전자서명을 하는 사람이 보험계약에 동의 하는 본인임을 확인하는 절차를 거쳐 작성될 것

3. 전자문서에 전자서명을 한 후에 그 전자서명을 한 사람이 보험계약에 동의한 본인 임을 확인할 수 있도록 지문정보를 이용하는 등 법무부장관이 고시하는 요건을 갖 추어 작성될 것

4. 전자문서 및 전자서명의 위조ㆍ변조 여부를 확인할 수 있을 것 [본조신설 2018. 10. 30.]

[법규5] 관광진흥법


내용

제4조(등록)

① 제3조 제1항 제1호부터 제4호까지의 규정에 따른 여행업, 관광숙박업, 관광객 이용시 설업 및 국제회의업을 경영하려는 자는 특별자치시장‧특별자치도지사·시장·군수·구청 장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 등록하여야 한다. <개정 2009.3.25., 2018.6.12.>

② 삭제 <2009.3.25.>

③ 제1항에 따른 등록을 하려는 자는 대통령령으로 정하는 자본금·시설 및 설비 등을 갖 추어야 한다. <신설 2007.7.19., 2009.3.25.>

➃ 제1항에 따라 등록한 사항 중 대통령령으로 정하는 중요 사항을 변경하려면 변경등 록을 하여야 한다. <개정 2007.7.19., 2009.3.25.>

⑤ 제1항 및 제4항에 따른 등록 또는 변경등록의 절차 등에 필요한 사항은 문화체육관 광부령으로 정한다. <개정 2007.7.19., 2008.2.29., 2009.3.25.>

[법규6] 산업재해보상보험법 시행규칙


내용

제47조(운동기능장해의 측정)

① 비장해인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역은 별표 4와 같다. <개정 2020.

1. 10.>

② 운동기능장해의 정도는 미국의학협회(AMA, American Medical Association)식 측정 방법 중 공단이 정하는 방법으로 측정한 해당 근로자의 신체 각 관절의 운동가능영 역과 별표 4의 평균 운동가능영역을 비교하여 판정한다. 다만, 척주의 운동가능영역 은 그러하지 아니하다. <개정 2019. 10. 15.>

③ 제2항에 따라 해당 근로자의 신체 각 관절의 운동가능영역을 측정할 때에는 다음 각 호의 구분에 따른 방법으로 한다. <신설 2016. 3. 28., 2019. 10. 15.>

1. 강직, 오그라듦, 신경손상 등 운동기능장해의 원인이 명확한 경우: 근로자의 능동 적 운동에 의한 측정방법

2. 운동기능장해의 원인이 명확하지 아니한 경우: 근로자의 수동적 운동에 의한 측정 방법


[별표 4] 비장해인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역(제47조제1항 관련)

<개정 2020. 1. 10.>



관절명

구분


측정부위

평균 운동 가능영역 (각도)



후두과(後頭顆: 뒤통수 관절융기)-목뼈1번 분절

13



목뼈1번-목뼈2번 분절

10



목뼈2번-목뼈3번 분절

8


목뼈부(경추부)

목뼈3번-목뼈4번 분절

목뼈4번-목뼈5번 분절

13

12



목뼈5번-목뼈6번 분절

17



목뼈6번-목뼈7번 분절

16



목뼈7번-등뼈1번 분절

6



등뼈1번-등뼈2번 분절

4



등뼈2번-등뼈3번 분절

4



등뼈3번-등뼈4번 분절

4

척주


등뼈4번-등뼈5번 분절

4



등뼈5번-등뼈6번 분절

4


등뼈부(흉추부)

등뼈6번-등뼈7번 분절

5



등뼈7번-등뼈8번 분절

6



등뼈8번-등뼈9번 분절

6



등뼈9번-등뼈10번 분절

6



등뼈10번-등뼈11번 분절

9



등뼈11번-등뼈12번 분절

12



등뼈12번-허리뼈1번 분절

12


허리뼈부(요추부)

허리뼈1번-허리뼈2번 분절

허리뼈2번-허리뼈3번 분절

12

14



허리뼈3번-허리뼈4번 분절

15






허리뼈4번-허리뼈5번 분절 허리뼈5번-엉치뼈1번 분절

17

20


어깨관절

앞위쪽올리기 옆위쪽올리기 뒤쪽올리기 모으기

안쪽 돌리기

바깥쪽 돌리기

150

150

40

30

40

90


팔꿈치관절

펴기 굽히기

안쪽 돌리기

바깥쪽 돌리기

0

150

80

80


손목관절

손등쪽 굽히기 손바닥쪽 굽히기

손목의 요골(橈骨: 노뼈)쪽 굽히기(요사위)

손목의 척골(尺骨: 자뼈)쪽 굽히기(척사위)

60

70

20

30


손허리손가락관절 (중수지관절)

엄지손가락

펴기 굽히기

0

60

둘째 손가락

펴기 굽히기

0

90

가운데손가락

펴기 굽히기

0

90

넷째 손가락

펴기 굽히기

0

90

새끼손가락

펴기 굽히기

0

90

손가락관절

엄지손가락

펴기 굽히기

0

80


제1손가락관절 (몸쪽 손가락뼈마디관절)

둘째 손가락

펴기 굽히기

0

100

가운데손가락

펴기 굽히기

0

100

넷째 손가락

펴기 굽히기

0

100

새끼손가락

펴기 굽히기

0

100


제2손가락관절 (끝쪽 손가락뼈마디관절)

둘째 손가락

펴기 굽히기

0

70

가운데손가락

펴기 굽히기

0

70

넷째 손가락

펴기 굽히기

0

70

새끼손가락

펴기 굽히기

0

70





엉덩관절

펴기 굽히기 모으기

벌리기(외전) 안쪽 돌리기

바깥쪽 돌리기

30

100

20

40

40

50

무릎관절

펴기 굽히기

0

150


발목관절

발등쪽 굽히기 발바닥쪽 굽히기 바깥쪽 뒤집기

안쪽 뒤집기

20

40

20

30


발허리발가락관절 (중족지관절)

엄지발가락

발등쪽 굽히기 발바닥쪽 굽히기

50

30

둘째 발가락

발등쪽 굽히기 발바닥쪽 굽히기

40

30

가운데발가락

발등쪽 굽히기 발바닥쪽 굽히기

30

20

넷째 발가락

발등쪽 굽히기 발바닥쪽 굽히기

20

10

새끼발가락

발등쪽 굽히기 발바닥쪽 굽히기

10

10

발가락관절

엄지발가락

펴기 굽히기

0

30


제1발가락관절 (몸쪽 발가락뼈마디관절)

둘째 발가락

펴기 굽히기

0

40

가운데발가락

펴기 굽히기

0

40

넷째 발가락

펴기 굽히기

0

40

새끼발가락

펴기 굽히기

0

40


[법규7] 민법


내용

제777조(친족의 범위)

친족관계로 인한 법률상 효력은 이 법 또는 다른 법률에 특별한 규정이 없는 한 다음 각호에 해당하는 자에 미친다.

1. 8촌 이내의 혈족

2. 4촌 이내의 인척

3. 배우자

[전문개정 1990. 1. 13.]


제1000조(상속의 순위)

① 상속에 있어서는 다음 순위로 상속인이 된다. <개정 1990. 1. 13.>

1. 피상속인의 직계비속

2. 피상속인의 직계존속

3. 피상속인의 형제자매

4. 피상속인의 4촌 이내의 방계혈족

② 전항의 경우에 동순위의 상속인이 수인인 때에는 최근친을 선순위로 하고 동친등의 상속인이 수인인 때에는 공동상속인이 된다.

③ 태아는 상속순위에 관하여는 이미 출생한 것으로 본다. <개정 1990. 1. 13.> [제목개정 1990. 1. 13.]


제1001조(대습상속)

전조제1항제1호와 제3호의 규정에 의하여 상속인이 될 직계비속 또는 형제자매가 상속 개시전에 사망하거나 결격자가 된 경우에 그 직계비속이 있는 때에는 그 직계비속이 사 망하거나 결격된 자의 순위에 갈음하여 상속인이 된다. <개정 2014. 12. 30.>


제1003조(배우자의 상속순위)

① 피상속인의 배우자는 제1000조제1항제1호와 제2호의 규정에 의한 상속인이 있는 경 우에는 그 상속인과 동순위로 공동상속인이 되고 그 상속인이 없는 때에는 단독상속 인이 된다. <개정 1990. 1. 13.>

② 제1001조의 경우에 상속개시전에 사망 또는 결격된 자의 배우자는 동조의 규정에 의 한 상속인과 동순위로 공동상속인이 되고 그 상속인이 없는 때에는 단독상속인이 된 다. <개정 1990. 1. 13.>

[제목개정 1990. 1. 13.]


제1004조(상속인의 결격사유)

다음 각 호의 어느 하나에 해당한 자는 상속인이 되지 못한다. <개정 1990. 1. 13., 2005. 3. 31.>

1. 고의로 직계존속, 피상속인, 그 배우자 또는 상속의 선순위나 동순위에 있는 자를 살해하거나 살해하려한 자

2. 고의로 직계존속, 피상속인과 그 배우자에게 상해를 가하여 사망에 이르게 한 자

3. 사기 또는 강박으로 피상속인의 상속에 관한 유언 또는 유언의 철회를 방해한 자

4. 사기 또는 강박으로 피상속인의 상속에 관한 유언을 하게 한 자


5. 피상속인의 상속에 관한 유언서를 위조ㆍ변조ㆍ파기 또는 은닉한 자

[법규8] 금융소비자 보호에 관한 법률(약칭: 금융소비자보호법)


내용

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. ~ 8. (생 략)

9. “전문금융소비자”란 금융상품에 관한 전문성 또는 소유자산규모 등에 비추어 금융 상품 계약에 따른 위험감수능력이 있는 금융소비자로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다. 다만, 전문금융소비자 중 대통령령으로 정하는 자가 일반금 융소비자와 같은 대우를 받겠다는 의사를 금융상품판매업자 또는 금융상품자문업 자(이하 ‘금융상품판매업자등’이라 한다)에게 서면으로 통지하는 경우 금융상품판 매업자등은 정당한 사유가 있는 경우를 제외하고는 이에 동의하여야 하며, 금융상 품판매업자등이 동의한 경우에는 해당 금융소비자는 일반금융소비자로 본다.

가. 국가

나. 한국은행법에 따른 한국은행 다. 대통령령으로 정하는 금융회사

라. 자본시장과 금융투자업에 관한 법률 제9조제15항제3호에 따른 주권상장법인 (투자성 상품 중 대통령령으로 정하는 금융상품계약체결등을 할 때에는 전문 금융소비자와 같은 대우를 받겠다는 의사를 금융상품판매업자등에게 서면으로 통지하는 경우만 해당한다)

마. 그 밖에 금융상품의 유형별로 대통령령으로 정하는 자

10. (생 략)


제42조(소액분쟁사건에 관한 특례)

조정대상기관은 다음 각 호의 요건 모두를 총족하는 분쟁사건(이하 “소액분쟁사건”이라 한다)에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 제36조제6항에 따라 조정안을 제시받기 전 에는 소를 제기할 수 없다. 다만, 제36조제3항에 따라 서면통지를 받거나 제36조제5항에 서 정한 기간 내에 조정안을 제시받지 못한 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 일반금융소비자가 신청한 사건일 것

2. 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 2천만원 이내에서 대통령령으로 정 하는 금액 이하일 것


제47조(위법계약의 해지)

① 금융소비자는 금융상품판매업자등이 제17조제3항, 제18조제2항, 제19조제1항ㆍ제3항, 제20조제1항 또는 제21조를 위반하여 대통령령으로 정하는 금융상품에 관한 계약을 체결한 경우 5년 이내의 대통령령으로 정하는 기간 내에 서면등으로 해당 계약의 해 지를 요구할 수 있다. 이 경우 금융상품판매업자등은 해지를 요구받은 날부터 10일 이내에 금융소비자에게 수락여부를 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절사유를 함께 통지하여야 한다.

② 금융소비자는 금융상품판매업자등이 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 계약이 해지된 경우 금융상품판매업자등은 수수료, 위약금 등 계약의 해지와 관련된 비용을 요구할 수 없다.

➃ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 계약의 해지요구권의 행사요건, 행사범위 및 정


당한 사유 등과 관련하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다. [시행일:2021. 9. 25.] 제47조 중 금융상품자문업자 관련 부분

[법규9] 금융소비자 보호에 관한 법률 시행령


내용

제38조(위법계약의 해지)

① 법 제47조제1항 전단에서 “대통령령으로 정하는 금융상품”이란 금융소비자와 금융상 품직접판매업자 또는 금융상품자문업자 간 계속적 거래가 이루어지는 금융상품 중 금융위원회가 정하여 고시하는 금융상품을 말한다.

② 법 제47조제1항 전단에서 “대통령령으로 정하는 기간”이란 금융소비자가 계약 체결에 대한 위반사항을 안 날부터 1년 이내의 기간을 말한다. 이 경우 해당 기간은 계약체 결일부터 5년 이내의 범위에 있어야 한다.

③ 금융소비자는 법 제47조제1항 전단에 따라 계약의 해지를 요구하려는 경우 금융위원 회가 정하여 고시하는 해지요구서에 위반사항을 증명하는 서류를 첨부하여 금융상품 직접판매업자 또는 금융상품자문업자에게 제출해야 한다. 이 경우 자동차손해배상 보 장법에 따른 책임보험에 대해 해지 요구를 할 때에는 동종의 다른 책임보험에 가입 해 있어야 한다.

➃ 법 제47조제2항에 따른 정당한 사유의 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 위반사실에 대한 근거를 제시하지 않거나 거짓으로 제시한 경우

2. 계약 체결 당시에는 위반사항이 없었으나 금융소비자가 계약 체결 이후의 사정변 경에 따라 위반사항을 주장하는 경우

3. 금융소비자의 동의를 받아 위반사항을 시정한 경우

4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지의 경우에 준하는 것으로서 금융위원회가 정하여 고 시하는 경우

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 해지요구권의 행사 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 세부 사항은 금융위원회가 정하여 고시한다.

[법규10] 응급의료에 관한 법률


내용

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "응급환자"란 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상 태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심 신에 중대한 위해(危害)가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 사람으로 서 보건복지부령으로 정하는 사람을 말한다.

(이하 생략)


제26조(권역응급의료센터의 지정)

① 보건복지부장관은 응급의료에 관한 다음 각 호의 업무를 수행하게 하기 위하여 의료 법 제3조의4에 따른 상급종합병원 또는 같은 법 제3조의3에 따른 300병상을 초과하 는 종합병원 중에서 권역응급의료센터를 지정할 수 있다. <개정 2015. 1. 28., 2016.

12. 2.>

1. 중증응급환자 중심의 진료

2. 재난 대비 및 대응 등을 위한 거점병원으로서 보건복지부령으로 정하는 업무

3. 권역(圈域) 내에 있는 응급의료종사자에 대한 교육ㆍ훈련

4. 권역 내 다른 의료기관에서 제11조에 따라 이송되는 중증응급환자에 대한 수용

5. 그 밖에 보건복지부장관이 정하는 권역 내 응급의료 관련 업무

② 권역응급의료센터의 지정 기준ㆍ방법ㆍ절차 및 업무와 중증응급환자의 기준 등은 권 역 내 응급의료 수요와 공급 등을 고려하여 보건복지부령으로 정한다. <개정 2015. 1. 28.>

[전문개정 2011. 8. 4.]

[법규11] 응급의료에 관한 법률 시행규칙


내용

제2조(응급환자)

응급의료에 관한 법률(이하 ‘법’이라 한다) 제2조제1호에서 "보건복지부령이 정하는 자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 증상이 있는 자를 말한다.

1. 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상

2. 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상


[별표 1] 응급증상 및 이에 준하는 증상(제2조제1호관련)

1. 응급증상

가. 신경학적 응급증상 : 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애 등의 증 상이 있는 두부 손상

나. 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인 한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크

다. 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물· 알콜 또는 기타 물질의 과다복용이나 중 독, 급성대사장애(간부전· 신부전· 당뇨병 등)

라. 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염· 장폐색증· 급성췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개 방성· 다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신마취하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상

마. 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈 바. 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실 사. 알러지 : 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응

아. 소아과적 응급증상 : 소아경련성 장애

자. 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

2. 응급증상에 준하는 증상

가. 신경학적 응급증상 : 의식장애, 현훈 나. 심혈관계 응급증상 : 호흡곤란, 과호흡

다. 외과적 응급증상 : 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절· 외 상 또는 탈골, 그 밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애

라. 출혈 : 혈관손상

마. 소아과적 응급증상 : 소아 경련, 38℃ 이상인 소아 고열(공휴일·야간 등 의료서 비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상을 말한다)

바. 산부인과적 응급증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처 치가 필요한 증상

사. 이물에 의한 응급증상 : 귀· 눈· 코· 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자

[법규12] 국민건강보험법


내용

제5조(적용 대상 등)

① 국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자(이하 ‘가입자’라 한다) 또는 피부양자가 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 제외한다. <개정 2016. 2. 3.>

1. 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 사람(이하 ‘수급권자‘라 한다)

2. 독립유공자예우에 관한 법률 및 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 ‘유공자등 의료보호대상자’라 한다). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 된다.

가. 유공자등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람

나. 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자등 의료보호대상자로 되었으나 건강 보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 아니한 사람

② 제1항의 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주 로 생계를 의존하는 사람으로서 소득 및 재산이 보건복지부령으로 정하는 기준 이하 에 해당하는 사람을 말한다. <개정 2017. 4. 18.>

1. 직장가입자의 배우자

2. 직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함한다)

3. 직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함한다)과 그 배우자

4. 직장가입자의 형제ㆍ자매

③ 제2항에 따른 피부양자 자격의 인정 기준, 취득ㆍ상실시기 및 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.


제41조(요양급여)

① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한 다.

1. 진찰· 검사

2. 약제(藥劑)· 치료재료의 지급

3. 처치· 수술 및 그 밖의 치료

4. 예방· 재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송(移送)

② 제1항에 따른 요양급여(이하 ‘요양급여’라 한다)의 범위(이하 ‘요양급여대상’이라 한다) 는 다음 각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다): 제4항에 따라 보건복지부 장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

2. 제1항제2호의 약제: 제41조의3에 따라 요양급여대상으로 보건복지부장관이 결정하 여 고시한 것

③ 요양급여의 방법· 절차· 범위· 상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다.

➃ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장 이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제


외되는 사항(이하 ‘비급여대상’이라 한다)으로 정할 수 있다.


제42조(요양기관)

① 요양급여(간호와 이송은 제외한다)는 다음 각 호의 요양기관에서 실시한다. 이 경우 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 아니한 대통 령령으로 정하는 의료기관 등은 요양기관에서 제외할 수 있다.

1. 의료법에 따라 개설된 의료기관

2. 약사법에 따라 등록된 약국

3. 약사법 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터

4. 지역보건법에 따른 보건소· 보건의료원 및 보건지소

5. 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소

② 보건복지부장관은 효율적인 요양급여를 위하여 필요하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시설· 장비· 인력 및 진료과목 등 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당하 는 요양기관을 전문요양기관으로 인정할 수 있다. 이 경우 해당 전문요양기관에 인정 서를 발급하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 인정받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해 당하는 경우에는 그 인정을 취소한다.

1. 제2항 전단에 따른 인정기준에 미달하게 된 경우

2. 제2항 후단에 따라 발급받은 인정서를 반납한 경우

➃ 제2항에 따라 전문요양기관으로 인정된 요양기관 또는 의료법 제3조의4에 따른 상급 종합병원에 대하여는 제41조제3항에 따른 요양급여의 절차 및 제45조에 따른 요양급 여비용을 다른 요양기관과 달리 할 수 있다.

⑤ 제1항· 제2항 및 제4항에 따른 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못 한다.


제53조(급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급 여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으 킨 경우

2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거 나 질문 또는 진단을 기피한 경우

4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(보 상) 또는 보상(보상)을 받게 되는 경우

② 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부 터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.

③ 공단은 가입자가 대통령령으로 정하는 기간 이상 다음 각 호의 보험료를 체납한 경 우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 가입자 및 피부양자에 대하여 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다. 다만, 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 아니한다)가 대통령령으로 정하는 횟수 미만이거나 가입자 및 피부양자의 소득ㆍ재산 등이 대통령령으로 정하


는 기준 미만인 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2018.12.11>

1. 제69조제4항제2호에 따른 소득월액보험료

2. 제69조제5항에 따른 세대단위의 보험료

➃ 공단은 제77조제1항제1호에 따라 납부의무를 부담하는 사용자가 제69조제4항제1호에 따른 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀 책사유가 있는 경우에 한하여 제3항의 규정을 적용한다. 이 경우 해당 직장가입자의 피부양자에게도 제3항의 규정을 적용한다. <개정 2019.4.23>

⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고 제82조에 따라 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있다. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(같은 조 제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말한다. 이하 이 조에서 같다) 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2019.4.23>

⑥ 제3항 및 제4항에 따라 보험급여를 하지 아니하는 기간(이하 이 항에서 ‘급여제한기 간’이라 한다)에 받은 보험급여는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험 급여로 인정한다. <개정 2019.4.23>

1. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우

2. 공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 제82조에 따라 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우. 다만, 제82조에 따른 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 아니한 경우에는 그 러하지 아니하다.


제54조(급여의 정지)

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험 급여를 하지 아니한다. 다만, 제3호 및 제4호의 경우에는 제60조에 따른 요양급여를 실 시한다. <개정 2020. 4. 7.>

1. 삭제 <2020. 4. 7.>

2. 국외에 체류하는 경우

3. 제6조제2항제2호에 해당하게 된 경우

4. 교도소, 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우

[법규13] 보험업법 시행령


내용

제42조의2(설명의무의 중요 사항 등)

① 삭제 <2021. 3. 23.>

② 삭제 <2021. 3. 23.>

③ 보험회사는 법 제95조의2제3항 본문 및 제4항에 따라 다음 각 호의 단계에서 중요 사항을 항목별로 일반보험계약자에게 설명해야 한다. 다만, 제1호에 따른 보험계약 체 결 단계(마목에 따른 보험계약 승낙 거절 시 거절사유로 한정한다), 제2호에 따른 보 험금 청구 단계 또는 제3호에 따른 보험금 심사ㆍ지급 단계의 경우 일반보험계약자 가 계약 체결 전에 또는 보험금 청구권자가 보험금 청구 단계에서 동의한 경우에 한 정하여 서면, 문자메시지, 전자우편 또는 팩스 등으로 중요 사항을 통보하는 것으로 이를 대신할 수 있다. <개정 2011. 12. 31., 2016. 4. 1., 2021. 1. 5.>

1. 보험계약 체결 단계

가. 보험의 모집에 종사하는 자의 성명, 연락처 및 소속

나. 보험의 모집에 종사하는 자가 보험회사를 위하여 보험계약의 체결을 대리할 수 있는지 여부

다. 보험의 모집에 종사하는 자가 보험료나 고지의무사항을 보험회사를 대신하여 수령할 수 있는지 여부

라. 보험계약의 승낙절차

마. 보험계약 승낙거절 시 거절 사유

바. 상법 제638조의3제2항에 따라 3개월 이내에 해당 보험계약을 취소할 수 있다 는 사실 및 그 취소 절차ㆍ방법

사. 그 밖에 일반보험계약자가 보험계약 체결 단계에서 설명받아야 하는 사항으로 서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항

2. 보험금 청구 단계

가. 담당 부서, 연락처 및 보험금 청구에 필요한 서류 나. 보험금 심사 절차, 예상 심사기간 및 예상 지급일

다. 일반보험계약자가 보험사고 조사 및 손해사정에 관하여 설명받아야 하는 사항 으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항

라. 그 밖에 일반보험계약자가 보험금 청구 단계에서 설명받아야 하는 사항으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항

3. 보험금 심사ㆍ지급 단계

가. 보험금 지급일 등 지급절차 나. 보험금 지급 내역

다. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일

라. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유

마. 그 밖에 일반보험계약자가 보험금 심사ㆍ지급 단계에서 설명받아야 하는 사항 으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항

➃ 삭제 <2016. 4. 1.>

⑤ 제3항과 관련하여 필요한 세부 사항은 금융위원회가 정하여 고시한다. <개정 2011.

12. 31., 2016. 4. 1., 2021. 3. 23.>


[법규14] 약사법


내용

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "약사(藥事)"란 의약품· 의약외품의 제조· 조제· 감정(鑑定)· 보관· 수입· 판매[수여(授與)를 포함한다. 이하 같다]와 그 밖의 약학 기술에 관련된 사항을 말한다.

2. "약사(藥師)"란 한약에 관한 사항 외의 약사(藥事)에 관한 업무(한약제제에 관한 사 항을 포함한다)를 담당하는 자로서, "한약사"란 한약과 한약제제에 관한 약사(藥事) 업무를 담당하는 자로서 각각 보건복지부장관의 면허를 받은 자를 말한다.

3. "약국"이란 약사나 한약사가 수여할 목적으로 의약품 조제 업무[약국제제(藥局製劑)를 포함한다]를 하는 장소(그 개설자가 의약품 판매업을 겸하는 경우에는 그 판 매업에 필요한 장소를 포함한다)를 말한다. 다만, 의료기관의 조제실은 예외로 한 다.

(이하 생략)

[법규15] 장기등 이식에 관한 법률


내용

제4조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2019. 1. 15., 2020. 4. 7>

1. "장기등"이란 사람의 내장이나 그 밖에 손상되거나 정지된 기능을 회복하기 위하여 이식이 필요한 조직으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 것을 말한다.

가. 신장ㆍ간장ㆍ췌장ㆍ심장ㆍ폐

나. 말초혈(조혈모세포를 이식할 목적으로 채취하는 경우에 한정한다)ㆍ골수ㆍ안구 다. 뼈ㆍ피부ㆍ근육ㆍ신경ㆍ혈관 등으로 구성된 복합조직으로서의 손ㆍ팔 또는 발

ㆍ다리

라. 제8조제2항제4호에 따라 장기등이식윤리위원회의 심의를 거쳐 보건복지부장관 이 결정ㆍ고시한 것

마. 그 밖에 사람의 내장 또는 조직 중 기능회복을 위하여 적출ㆍ이식할 수 있는 것으로서 대통령령으로 정하는 것

2. "장기등기증자"란 다른 사람의 장기등의 기능회복을 위하여 대가 없이 자신의 특정 한 장기등을 제공하는 사람으로서 제14조에 따라 등록한 사람을 말한다.

3. "장기등기증희망자"란 본인이 장래에 뇌사 또는 사망할 때(말초혈 또는 골수의 경 우에는 살아있을 때를 포함한다) 장기등을 기증하겠다는 의사표시를 한 사람으로서 제15조에 따라 등록한 사람을 말한다.

4. "장기등이식대기자"란 자신의 장기등의 기능회복을 목적으로 다른 사람의 장기등을 이식받기 위하여 제14조에 따라 등록한 사람을 말한다.

5. "살아있는 사람"이란 사람 중에서 뇌사자를 제외한 사람을 말하고, "뇌사자"란 이 법에 따른 뇌사판정기준 및 뇌사판정절차에 따라 뇌 전체의 기능이 되살아날 수 없 는 상태로 정지되었다고 판정된 사람을 말한다.

6. "가족" 또는 "유족"이란 살아있는 사람ㆍ뇌사자 또는 사망한 자의 다음 각 목의 어 느 하나에 해당하는 사람을 말한다. 다만, 14세 미만인 사람은 제외한다.

가. 배우자 나. 직계비속 다. 직계존속 라. 형제자매

마. 가목부터 라목까지에 해당하는 가족 또는 유족이 없는 경우에는 4촌 이내의 친 족


제42조(장기등의 적출ㆍ이식 비용의 부담 등)

① 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용은 해당 장기등을 이식받은 사람이 부담한다. 다 만, 이식받은 사람이 부담하는 비용에 대하여 다른 법령에서 따로 정하는 경우에는 해 당 법령에서 정하는 바에 따른다.

② 제1항에 따른 비용은 국민건강보험법에서 정하는 바에 따라 산출한다. 다만, 국민건강 보험법에서 규정하지 아니한 비용은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 산출한다.


[법규16] 의료급여법


내용

제7조(의료급여의 내용 등)

① 이 법에 따른 수급권자의 질병ㆍ부상ㆍ출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각 호와 같다.

1. 진찰ㆍ검사

2. 약제(藥劑)ㆍ치료재료의 지급

3. 처치ㆍ수술과 그 밖의 치료

4. 예방ㆍ재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치

② 제1항에 따른 의료급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ한도 등 의료급여의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고, 의료수가기준과 그 계산방법 등에 관하여는 보건복지부장 관이 정한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 의료급여의 기준을 정할 때에는 업무 또는 일상생활 에 지장이 없는 질환 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 의료급여 대상에서 제외할 수 있다.


제15조(의료급여의 제한)

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 이 법에 따른 의료급여를 하지 아니한다. 다만, 보건복지부장관이 의료급여를 할 필요가 있다고 인 정하는 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으켜 의료급여가 필요하게 된 경우

2. 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시 에 따르지 아니한 경우

② 의료급여기관은 수급권자가 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 대통령령으로 정하는 바에 따라 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 알려야 한 다.


제17조(의료급여의 중지 등)

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 의료급여를 중지하여야 한다.

1. 수급권자에 대한 의료급여가 필요 없게 된 경우

2. 수급권자가 의료급여를 거부한 경우

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 수급권자가 속한 가 구원 전부에 대하여 의료급여를 중지하여야 한다. <개정 2017. 3. 21.>

③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 의료급여를 중지하였을 때에는 서면으로 그 이 유를 밝혀 수급권자에게 알려한다. [전문개정 2013. 6. 12.]

[법규17] 의료급여법 시행령


내용

제13조(급여비용의 부담)

① 법 제10조에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표 1과 같다. <개정 2003.

12. 30., 2005. 7. 5., 2013. 12. 11.>

1. 삭제 <2005. 7. 5.>

2. 삭제 <2005. 7. 5.>

② 삭제 <2005. 7. 5.>

③ 제1항의 규정에 불구하고 법 제15조제1항의 규정에 의하여 의료급여가 제한되는 경 우, 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지부령이 정하는 경우 또는 항목에 대하여는 보건복지부령이 정하는 금액을 수급권자가 부담한다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 3. 15.>

➃ 제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담 금(이하 "급여대상 본인부담금"이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하 는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한 다. <개정 2004. 6. 29.>

⑤ 제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(별표 1 제1호라목 ㆍ마목, 같은 표 제2호마목ㆍ바목 및 같은 표 제3호에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)이 매 30일간 다음 각 호의 금 액을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부 령이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여 야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다. <개정 2004. 6. 29., 2007. 2. 28., 2008. 2. 29., 2010. 3. 15., 2012. 6. 7., 2014. 7. 16.>

1. 1종수급권자 : 2만원

2. 2종수급권자 : 20만원

⑥ 급여대상 본인부담금에서 제5항에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 다음 각 호의 금액을 초과한 경우에는 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <개정 2004. 6. 29., 2007. 2. 28., 2009.

3. 31., 2017. 12. 29.>

1. 1종수급권자 : 매 30일간 5만원

2. 2종수급권자: 연간 80만원. 다만, 의료법 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다.

⑦ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 제6항 본문의 규정에 따라 기금에서 부담하여야 하 는 초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 초과금액을 수급권자에게 지급하여야 한다. <신설 2004. 6. 29., 2008. 2. 29., 2010. 3.

15.>

[법규18] 소득세법



내용

제59조의4(특별세액공제)

① 근로소득이 있는 거주자(일용근로자는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)가 해당 과세기간에 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험의 보험계약에 따라 지급 하는 다음 각 호의 보험료를 지급한 경우 그 금액의 100분의 12(제1호의 경우에는 100분 의 15)에 해당하는 금액을 해당 과세기간의 종합소득산출세액에서 공제한다. 다만, 다음 각 호의 보험료별로 그 합계액이 각각 연 100만원을 초과하는 경우 그 초과하는 금액은 각각 없는 것으로 한다. <개정 2015. 5. 13.>

1. 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용보험으로서 대통 령령으로 정하는 장애인전용보장성보험료

2. 기본공제대상자를 피보험자로 하는 대통령령으로 정하는 보험료(제1호에 따른 장애인 전용보장성보험료는 제외한다)

[법규19] 소득세법 시행령



내용

제118조의4 (보험료의 세액공제)

① 법 제59조의 4 제1항 제1호에서 "대통령령으로 정하는 장애인전용보장성보험료"란 제2항 각 호에 해당하는 보험·공제로서 보험·공제 계약 또는 보험료·공제료 납입영수증에 장애인 전용 보험·공제로 표시된 보험·공제의 보험료·공제료를 말한다.

② 법 제59조의 4 제1항 제2호에서 "대통령령으로 정하는 보험료"란 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 보험·보증·공제의 보험료·보증료·공제료 중 기획재정부령으로 정하는 것을 말한다. <개정 2018. 2. 13.>

1. 생명보험

2. 상해보험

3. 화재·도난이나 그 밖의 손해를 담보하는 가계에 관한 손해보험

4. 「수산업협동조합법」, 「신용협동조합법」 또는 「새마을금고법」에 따른 공제

5. 「군인공제회법」, 「한국교직원공제회법」, 「대한지방행정공제회법」, 「경찰공제회법」 및

「대한소방공제회법」에 따른 공제

6. 주택 임차보증금의 반환을 보증하는 것을 목적으로 하는 보험·보증. 다만, 보증대상 임 차보증금이 3억원을 초과하는 경우는 제외한다.

[본조신설 2014. 2. 21.]


제107조(장애인의 범위)

① 법 제51조 제1항 제2호에 따른 장애인은 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다.

<개정 1997. 9. 30., 2001. 12. 31., 2005. 2. 19., 2018. 2. 13.>

1. 「장애인복지법」에 따른 장애인 및 「장애아동 복지지원법」에 따른 장애아동 중 기획재 정부령으로 정하는 사람

2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 의한 상이자 및 이와 유사한 사람으로 서 근로능력이 없는 사람

3. 삭제 <2001. 12. 31.>

4. 제1호 및 제2호 외에 항시 치료를 요하는 중증환자

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Filed: March 6th, 2023