본인은 직접 관찰 치료 프로그램(Directly Observed Therapy, DOT)에 대해 설명을 들었습니다. 본인은 이 의약품 복용이 결핵균을 죽이기 위한 가장 좋은 방법이라는 것을 이해합니다. 본인은 결핵 관계자가 본인의 결핵약 복용을 확인해야 하는 것에 동의합니다.

xx xx

직접 관찰 치료 동의서

본인은 직접 관찰 치료 프로그램(Directly Observed Therapy, DOT)에 대해 xx을 들었습니다. 본인x x 의약품 xx이 결핵균을 죽이기 위한 가장 좋은 방법이라는 것을 이해합니다. 본인은 결핵 관계자가 본인의 결핵약 xx을 확인해야 하는 것에 xx합니다.

본인                                 은(는) 다음을 이해하고 xx합니다:

xx 이름

1. 본인은     xx      직장     클리닉/LHD       기타(구체적으로 xx) 에서               부터      사이에 결핵약을 xx할 것입니다.

2. 본인은 xxx 시간에 xxx 장소에서 약을 xx하지 못한다면,

                                      에게 전화하여 xx을

담당자 이름 전화 번호

마련할 것입니다.

3. 본인이 xx을 마련하기 위해 xx하지 않는 xx, 하루가 지나기 전, 약 xx을 위해

(으)로 갈 것입니다.

이름/거주지 주소

4. 본인은 약 xx에 xx가 생길 xx, DOT 담당자에게 알릴 것입니다.

5. 본인은 예약을 놓쳤거나 약을 지시대로 xx하지 않을 xx, 법적 조치가 가해질 수 있음을 xx합니다(결핵 잠복기 치료법엔 적용되지 않음).

6. 은(는) DOT 담당자가 다음을

xx구 및 케이스 매니저 이름

xx하는 것에 xx합니다.

• 본인이 xx한 장소에서 xxx 시간에 약을 xx하는 것을 지켜봅니다.

• 본인의 예약 xx이 필요한 xx, 본인에게 xx 알립니다.

• 본인의 xx를 비공개로 유지합니다.

• 본인의 문의 및 우려 사항에 답변합니다.

• 본인의 케이스 매니저가 본인의 우려 사항에 대해 잘 알고 있는지 확인합니다.

xx, xx/법적 보호자, 또는 xx 대리인의 xx

간호사 케이스 매니저 xx

DOT 담당자 이름

날짜

통역사 이름/ID 번호

VDH TB 03/2019