Gastroesophageal Reflux Disease
저자 xxx
xxxxx xx자문위원
요약
위식도역류질환(Gastroesophageal reflux disease, GERD)은 몬트리올 합의에 따르면, 위 내용물(gastric content)이 식도 내로 역류(regurgitation)하여 xx생활에 불편을 주는 xx을 발생시키거나 합병증을 유발 한 xx로 xx하고 있다. 이때 xx생활에 불편을 주는 xx은 xx도 역류와 관련된 xx들이 삶의 질에 나쁜 xx을 주는 xx를 말한다. 즉, 역류 xx들이 있지만 xx 자신이 별로 불편하게 느끼지 않는 xx에는 GERD로 진단하지 않는다.
이러한 위 내용물의 역류는 대부분 xxx도괄약근(lower esophageal sphincter)이 xx될 때, 또는 위가 과도하게 xx되어 있는 xx 발생한다. 위산은 역류된 위 내용물 중 식도에 xx을 일으키는 대표적인 물질 xxx, 대부분의 GERD xx에서 정상적으로 분비되며, 위산의 과다 분비가 그 xx은 아니다.
GERD은 xx성식도염(erosive esophagitis, EE)과 비xx성역류질환(non-erosive reflux disease, NERD) 으로 분류할 수 있다. x x EE는 내시경적으로 원위부 식도 점막의 육안적인 xxx 있는 xx로 xx되 며, NERD는 전형적인 역xxx은 있으나 내시경에서 식도 점막의 육안적인 xxx 없는 xx로 xx된다.
과거에는 NERD은 GERD의 xx xx의 것으로서 그 중 일부가 시간의 흐름에 따라 EE으로 xx한다 고 알려져 있었다. xxx EE과 NERD을 정확히 감별할 수 없고 xx에서 삶의 질에 xx xx xx도 두 질환이 비슷하고, 더욱이 NERD이 EE보다 xx을 조절하기가 오히려 더 어려우며, NERD에서 EE으로의 xx도 상대적으로 드문 것으로 보고되고 있다.
이는 EE과 NERD의 xx생리학적 xx과 xx적 특성은 차이가 있기 때문이다. 이러한 GERD은 초기 치료 후 1년 이내에 80∼90%가 재발하는 xx 질환으로 생활습관 변화와 위산분비 xx를 통해서 xx을 없애고 식도염의 xx, 합병증을 예방하는 것이 치료의 목표이다.
위식도역류성질환(Gastroesophageal Reflux Disease) (1)
GERD의 약물치료에는 대부분 xxx펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)와 H2수용체xxx (histamine-2 receptor antagonist, H2RA)가 사용되고 있으며, PPI가 H2RA 보다 xxx xx로 보고되고 있다. 특히, PPI는 GERD의 진단과 치료에 많은 xx을 주었고 xxx GERD 치료의 근간이며 가장 효과적인 xx이다. xxx, PPI는 PPI의 부작용 및 xx작용, PPI 불응성 GERD 및 식도 외 xx 치료시 PPI의 xx 선 등에서 해결해야 할 많은 문제점을 가지고 있다.
xx캡정(K-CAB, 성분명 : 테고프라잔, Tegoprazan, 씨제이헬스케어)은 xx xx의 칼륨 경쟁적 위산 분비억제제(Potassium-Competitive Acid Blocker, P-CAB)로 국내에서 2018년 7월 ‘xx성 위식도역류질환 의 치료 및 비xx성 위식도역류질환의 치료’에 국내 신약 30호로 xx되었다.
이 xx는 식사와 xx없이 투여할 수 있으며, xx성 위식도역류질환의 치료에서 1일 1회, 1회 50 mg 을 4주간 xx투여한다. 이러한 식도염이 치료되지 않거나 xx이 계속되는 xx의 xx 4주 더 투여한다. 또한 비xx성 위식도역류질환의 치료에서는 1일 1회, 1회 50 mg을 4주간 xx투여한다.
앞으로, 이 xx는 그동안의 GERD 주요 치료xx이었던 PPI와 H2RA에서 나타나는 문제점을 xx하고 GERD xx의 xx의 폭을 넓힐 것이라 생각한다.
위식도역류성질환(Gastroesophageal reflux disease, GERD)
▣ xx
위식도역류질환(GERD)은 위 내용물(gastric content)이 식도로 역류(regurgitation)하여 불편한 xx을 유발 하거나, 이로 인하여 합병증을 유발하는 질환이다. 이는 xx적이고 재발성이므로 치료를 중단하거나 약물의 xx을 줄이면 xx이 재발하게 되므로 지속적인 치료를 필요로 한다.
Gastroesophageal Reflux Disease
GERD은 몬트리올 합의(2005 Motreal International Consensus)에 따르면, 위 내용물이 식도 내로 역류 하여 xx생활에 불편(troublesome)을 주는 xx을 발생시키거나 합병증을 유발한 xx로 xx하고 있다. 이때 xx생활에 불편을 주는 xx은 xx도 역류와 관련된 xx들이 삶의 질에 나쁜 xx을 주는 xx를 말한다. 즉, 역류 xx들이 있지만 xx 자신이 별로 불편하게 느끼지 않는 xx에는 GERD로 진단하지 않는다.
xx도 역류로 인한 전형적인 xx인 흉부작열감(가슴쓰림, heartburn)의 빈도가 1xx에 2일 이상 발생 하는 xx에 삶의 질이 유의하게 감소하는 것으로 알려져 있으며, 따라서, 훙부작열감의 빈도로 GERD 여부를 xxx 볼 수 있다. 또한, 합병증에는 식도염으로 인한 합병증 혹은 역류에서 기인된 xx, 인후두염, xx 기침 등이 있다.
▣ 분류
위식도역류질환(GERD)은 xx성식도염(erosive esophagitis, EE)과 비xx성역류질환(non-erosive reflux disease, NERD)으로 분류할 수 있다. x x EE는 내시경적으로 원위부 식도 점막의 육안적인 xxx 있는 xx이며, NERD는 내시경검사에서 식도 점막의 육안적인 xxx 없으면서 전형적인 불편한 역류 xx이 있는 xx이다.
과거 NERD은 GERD의 xx xx의 것으로서 그 중 일부가 시간의 흐름에 따라 EE으로 xx한다고 알 려져 있었다. xxx EE과 NERD을 정확히 감별할 수 없고 xx에서 삶의 질에 xx xx xx도 두 질환이 비슷하다. 더욱이 NERD이 EE보다 xx을 조절하기가 오히려 더 어려우며, NERD에서 EE으로의 xx도 상대적으로 드문 것으로 보고되고 있다. 이는 EE과 NERD의 xx생리학적 xx과 xx적 특성은 차이가 있기 때문이다. 따라서 두 질환은 다른 질환이라 할 수 있다.
◾ xx성식도염(Erosive esophagitis. EE)
xx성식도염(EE)은 내시경적 진단에 따른 Los Angeles(LA) 분류에서, 제시한 특징적인 점막 결손이 있 는 xx로 xx하고 있으며, 이는 xx성역류질환(erosive reflux disease) 및 역xxx도염(reflux esophagitis) 등의 용어를 혼용되고 있다.
LA Classification of Reflux Esophagitis
LA 분류의 가장 큰 특징은 xx(erosion)과 궤양(ulcer)을 구분하지 않고 점막 결손(mucosal break)이라는 개념을 도입하였다는 점이다. 이때 점막 결손은 주위의 xx 점막과 구분되는 xx가 분명한 발적(erythema) xx 함몰(slough) xx을 일컫는 것으로 이것의 길이와 원주 방향의 크기를 분류의 xx으로 xxx고 있다.
이에 따라, 미세xxx도염(Minimal change esophagitis)은 LA 분류에서 EE의 진단 xx인 점막 결손은 아니지만 xxx도에 역류로 인한 변화가 xx되는 식도염으로 구분한다. 미세 변화 병변 xx으로 발적 (erythema), 백색혼탁(whitish turbidity), xx(edema), 세과립상 변화(fine granular change), xx(exudate), 점막의 조잡(mucosal coarseness), 백태(white coating), 접촉 출혈(contact bleeding), 점막 파쇄성 (mucosalfriability), 혈관 소실(invisibility of vessels), xx도 경계부의 흐림(blurring) 등이 있다.
◾ 비xx성역류질환(Nonerosive reflux disease, NERD)
비xx성역류질환(NERD)은 Genval 워크샵 보고에서 내시경음성 역류질환(endoscopy-negative reflux
disease)으로서 바레트식도(Barrett’s esophagus)나 식도 점막의 xxxx 궤양 같은 확실한 점막 결손 (mucosal break)이 없는 xx로 xx하고 였다. 아울러, xxx도 점막의 미세 변화 병변은 점막 결손으로 포함하지 않으므로 미세xxx식도염은 NERD의 xx에 포함된다고 할 수 있다.
내시경음성역류질환xx GERD xx을 xx xx들의 내시경검사에서 식도 부위에 비정상 xx이 관찰 되지 않는 xx로서 xx 식도 점막의 xx(damage)이 없는 xx, 전에 xx이 있다가 자발적으로 xx된 xx, xx의 약물치료로 xx이 없어진 xx로서 식도 점막의 xxx 없는 xx를 말한다.
다른 NERD의 xx를 보면, 아시아ㆍ태평양 지역의 합의는 내시경검사에서 식도 점막의 xxx 없이 불 편한 역류 xx이 있는 xx를 NERD으로 xx하며, 유럽 합의에서는 xx에 위산분비억제제 투여를 하지 않은 xx에서 실시한 내시경검사에서 식도 점막의 xxxx 결손이 없이 역류와 관련된 불편한 xx이 있는 xx로 xx하고 있다.
이에 따라, 국내 지침에서도 NERD은 내시경검사에서 식도 점막의 xxx 없이 역류와 관련된 불편한 troublesome) 역xxx이 있는 xx로 xx하고 있다.
NERD는 24시간 식도 pH 검사 및 임피던스(impedence) 검사에서 많은 xx들은 연장된 산 xx 시간을 나타내지만 일부에서는 산 xx 시간은 xx 범위 내xxx 산 역류와 xx이 일시적으로 xxxx를 나타 낸다.
xxx, 흉부작열감을 호소하는 xx 중 xx 내시경 xx과 xx 산 xx 시간을 보이면서 xx과 산 xx 간에 xx이 없을 xx, 로마 xx III에 따라 ‘GERD이 없는 복장뼈 뒤쪽의 불쾌감’으로 xxx는 기능성 흉부작열감증으로 xx하며, 이는 NERD으로 포함하지 않는다.
▣ 해부와 구조
◾ 식도(Esophagus)
식도는 위와 바로 연결되어 있는 xxxxx. 식도점막과 위점막을 xxx는 세포의 종류는 다르다. 식도 점막은 편평상피(squamous epithelium)로 이루어져 있고, 위점막은 xxx피(columnar epithelium)로 xx되 어 있다.
식도는 음식물을 입에서 위까지 전달해 주는 역할을 하는 xx로 이와 같은 역할에 적합xxx 길이 18
∼26cm xx의 약간 납작한 근육질x x으로 xx되어 있고, 그 내부는 피부와 같이 중층 편평상피
(stratified squamous epithelium)로 덮여 있다.
식도는 입구로부터 거의 xx으로 전방의 xx과 후방의 척추 사이에서 xxx의 약간 좌측에 위치하면 서 하행하고 대동맥과 기관지 등의 압박에 의해 굴곡된다. 즉, xxxxx(cricopharyngeal muscle)의 하단 제 6 xx(cervical vertebrae) 높이에서 시작되어 x 00x00 흉추(thoracic vertebrae) 높이에서 횡격막 (diaphragm)을 xx 분문부(cardiac region)에 이르는 약 25cmx x모양의 xx이다.
경부식도(cervical esophagus) -> xx흉부식도(upper thoracic esophagus) -> 중간흉부식도(mid-thoracic esophagus) -> 하부흉부 및 복부식도(lower thoracic and abdominal esophagus)
Classification of Esophagus
식도의 xx은 1.5∼2.0cm이며, 식도 점막은 분홍빛을 띠는 흰색xx 회색처럼 보이는 다층 편평상피로 덮여 있다. 식도 관강은 xxx고 xx하면서 편평해지는 세로 점막 주름을 갖고 있으며, 식도의 점막하 혈관은 내시경 검사에서 가늘고, 작고, 섬세한 모습으로 보인다.
한국인에서 내시경을 xxx 식도의 길이는 상절치로 부터 40.9±2.8cm까지로 보고하고 있다. 식도의 내강은 음식을 삼킴에 따라 xxx은 2cm까지, 측방으로는 3cm까지 확장된다. xx에서 식도는 xxx골 (cricoid cartilage) xx 즉, 5∼6번 xx간강(cervical intervertebral space) 높이에서 xx식도 접합부를 이루며 시작되어 xx도 접합부, 즉 10번 흉추 높이까지 xxx다.
1. 식도 근육
식도 근육은 xx 5∼33%는 횡문근(striated muslce)으로 하부 33%는 평활근(smooth muscle)으로 그 사이 는 두 가지 근육의 이행부로 xx되어 있다. 식도 입구는 횡문근인 xx식도괄약근(upper esophageal sphincter, UES)은 xxx수축근(inferior pharyngeal constrictor)이 xxxxx과 만나는 부위에서 시작하며 xx 시에 수축하고 있어서 고압대(high pressure zone)를 xxx므로 흡입한 공기가 식도로 들어가지 않도록 막아준다.
UES 하부로부터 식도 벽은 내xxx(inner circular muscle)과 xxxx(outer longitudinal muscle)으로 분리된다. 식도는 횡격막 식도 열공 부위에서 평활근인 xxx도괄약근(lower esophageal sphincter, LES)으로 끝나는데 2∼4cm 길이의 비 대칭성으로 두꺼워진 내xx 평활근으로 xx된다. LES 또한 xx 시에 수축하여 고압대를 xx하며, 이는 위산이 식도로 역류되는 것을 방지해 준다.
Lower Esophageal Sphincter(출처: xxx.xxxxxxxxxxxx.xxx)
2. 식도의 xxx포
해부학적으로 xx식도는 미xxx에서 분지한 반회후두xx(recurrent laryngeal nerve)의 xxxx를 받는다. 흉부식도의 xx 또한 미xxx의 분지와 좌반회후두xx의 xxxx를 받는다. 그 하부는 xx xx xx이 교감xx과 서로 얽혀 식xxx총(esophageal plexus)을 이루며 xx하고 있고, xx로 부터 앞, 뒤 미xxxxx(anterior and posterior vagal trunk)를 횡격막 xx까지 xx하고 있다.
Esophageal Plexus
횡격막 하부는 왼쪽의 앞미xxxxx가 앞위가지(anterior gastric branch)와 간가지(hepatic branch)로 분지되며, 오른쪽의 뒤미xxxxx가 뒤위가지(posterior gastric branch)와 복xxx총(celiac plexus)으로 가는 가지로 분지된다. 교감xxx 상경부신경절(superior cervical region), 교감xx사슬(sympathetic chain), 주내xxx(major splanchnic nerve), 흉부 대동맥신경총(thoracic aortic plexus), 경부신경절로 공급하고 있다.
Esophageal Nerve
xx식도의 횡문근(striated muscle)은 흥분성 미xxx의 xx를 받고 있으며 구-xx 근육과 마찬가지로 xx(medulla)의 연xxx에 의해 xx단위의 연속성 활성화로부터 xxxx이 일어난다. xxx도의 평활근 (smooth muscle) 부위는 부교감xx과 교감xx의 xx를 받으며, 부교감xxx 미xxx을 통해 식xxx xx을 조절한다.
Esophageal motor innervation
따라서 미xxx의 자극은 어떤 근 신경총 xx 세포가 자극을 받느냐에 따라 식도 근육의 xx 또는 xx 를 일으킬 수 있다. 흥분성 xxx포들은 콜린성 수용체를 통해 xx근과 xxx xx를 수축하고, xx성 xx 세포들은 산화질소(nitric oxide, NO) xx을 통해 주로 xxx에 작용하며 xxx도에서 점차적으로 긴 xx를 일으킨다. 흥분성 근xx 세포들의 콜린성 자극은 니코틴xx 반면, xx성 xx 세포들의 xx xx카린x x 수 있다.
점막하층에서 감각xx그물(neuronal sensory network)을 이루고 있는 점막xxx총(Meissner's plexus)은 식도 벽 내에서 구심성 자극을 담당하는 역할을 한다. 이들 자극은 미xxx과 교감xx xx를 통해 xx xxx로 전달된다. 구심성 미xxx을 xx하여 전달된 자극은 xxxxx의 고속핵(nucleus tractus solitarius)에 xx하고, 이곳에서 다시 xx핵과 등쪽핵으로 전달되어 이곳에서 xxxx을 통한 조절을 한다.
◾ 식도 주위
1. 위식도접합부(Esophagogastric Junction)
위식도접합부는 복잡한 해부학적 구조로 인해 여러 방법으로 xx할 수 있으며, xx상피-xxx피접합부 (squamocolumnar junction, SCJ) 및 xxx도괄약근(LES)의 용어와 함께 xx되어 혼돈되는 부위로서 일반 적인 xx는 식도 근육과 위 근육이 서로 접하고 있는 부위이다. 위장관 근육을 관찰할 수 없으므로 내시경 으로 관찰가능한 위주름의 근위부 끝부분을 위식도접합부로 간주한다.
위식도접합부는 SCJ와 혼동되어 xx되곤 하는데, SCJ는 회백색의 식도편평상피가 끝나고 핑크색의 위원주 상피가 시작하는 부위로서 대개 Zig-Zag 모양의 xx를 이루고 있어 Z-line이라고도 불리운다. LES은 하부 식도에 위치하며 길이는 약 3 cmxx으로서 횡격막 식도열공을 xx으로 일부는 횡격막의 위에 있으며 일부 는 횡격막의 xx에 있다. LES의 가장 xx에 SCJ가 존재한다.
내시경으로 확인할 수 있는 위식도접합부의 표식자로 서양에서는 위주름의 근위측 xx부(proximal end of longitudinal gastric fold)를, 일본에서는 식도하부 책상혈관의 하단(distal margin of esophageal palisade vessels)을 xxxx 한다. 위주름의 근위측 xx부를 xxx는 xx 내시경 검사시에 주입하는 공기의 xxx xx 혹은 근위부 위의 위축성위염 xx에 따라 달라질 수 있고, 식도하부 책상혈관의 하단을 xx하는 xx 역xxx도xxx 바렛식도 xx에서 관찰이 용이하지 않을 수 있는 단점이 있다.
이론적으로 위주름의 근위부 끝부분과 SCJ (Z line) 그리고 횡격막 열공(diaphragmatic pinch)이 같은 위치 에 존재하고 해당 부위를 위식도접합부라고 부르지만, 실제 많은 xx에 이 3가지는 서로 다른 높이에 위치 하게 된다. xx 식도열공 탈장(hiatal hernia) 및 바렛 식도가 있는 xx SCJ이 위식도접합부보다 근위부에 위치하게 된다.
2. xxx도괄약근(Lower esophageal sphincter, LES)
xxx도괄약근(xxx)은 위와 식도의 연결부위에 있는 고압력대로서 식도근육과 위근육 섬유로 이루어진 내인성 근육으로 주로 xx된다. 식도근육의 식도 체부에서 관찰되는 근육보다 두꺼우며 오른편에 식도 평활근 의 걸쇠모양의 반원형 xx로 xx되어 있고, xxx르몬 조절에 의해 근육의 긴장도가 조절되나 콜린성 자 극에 반응하지 않는다.
LES은 횡격막각(crural diaphragm)과 함께 위 내용물의 식도 내 역류를 방어하는 주요 항역류 장벽 (anti-barrier)을 xx한다. LES은 대칭적인 xx근(circular muscle)으로 구성된 단순한 구조물이 아니라 서로 다른 근육들로 구성된 약 2.5∼4.5cm 길이의 기능적 구조물이다. LES의 xx는 횡격막 열공 (diaphragmatic hiatus) 내에, 하부는 xx 내에 위치한다.
LES 근처에서 장막(visceral peritoneum)과 횡격막식xxx(phrenoesophageal ligament)는 식도를 싸고 있다. 횡격막식xxx는 횡격막각으로부터 xx한 결체조직의 섬유층으로 xx내에 LES을 xxx는 지지역 할을 한다. 위분문부와 말단부 식도는 예각(angle of His)을 이루어 피판(flap)xx 핀치콕(pinchcock) 역할을 하여 위 내용물의 식도 내 역류를 막아준다.
횡격막각을 xxx는 골격근은 외인성 근육으로 LES의 근위부 2∼4cm를 압착하고 흡기시 압력을 올려 준다. 가장 높은 압력을 보이는 위치는 내인성 근육과 외인성 근육 섬유가 함께 존재하는 부위로 흡기시 xx내 양압에서 흉강내 음압으로 압력이 xx되는 점인 xx전환점(respiratory inversion point)에 보통 존재 한다.
◾ 위산분비
1. 장크롬친화성세포(Enterochromaffin like cell, ECL cell)
ECL 세포는 위산 분비에서 대뇌xx 조절과 위내의 조절 사이에 중요한 연결고리 역할을 한다. 이 세포 는 위산 분비에 관여하는 산 분비 점막(oxyntin mucosa)으로 많은 히스타민(histamine)과 히스타민 생성에 필요한 histidine decarboxylase(HDC) 효소를 함유하고 있다.
이 세포는 주로 위 상피세포 xx에 위치하여 있으므로 직접적으로 위강과 접촉하지는 않기 때문에 위 내용물에 의해서 자극을 받지는 않으나 xx하여 ECL 세포를 자극하는 그리고 상대적으로 xx기능을 하는 수용체가 xx 위치하여 히스타민 분비조절 기능을 한다.
Enterochromaffin like cell(출처: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx)
2. 위벽세포(Gastric parietal cell)
위벽세포 내에 위치한 분비xx(secretory cannaliculus)은 위산 분비에 관여한다. 위벽세포에는 xx 많은 미토콘드리아와 H+K+-ATPase가 포함되어 있고 주로 위선의 경부내에 위치xx 조금 더 분화되어 위선하부 로 위치한 위벽세포에는 Cl-를 분비하는 NKCC2(NaKCl2 cotransporter)를 함유하게 된다.
이러한 위벽세포가 자극되면 tubulex x는 급격히 감소하고 xx하여 microvilli를 xx하여 secretory cannaliculus를 xx하게 되며, 이때 수많은 actin fiber가 작용을 하게 된다.
위벽세포를 자극하게 되는 여러 가지의 수용체는 위벽세포 저부나 측부에 위치하게 되는데 자극을 증가 시키는 M3 및 H2 수용체와 xx에 관여하는 EGF, SST, EP3 등의 수용체가 있다.
위벽세포는 위산분비 기능 이외에 ion transport homeostasis에도 xx 중요한 기능을 하는데, 이에 관여 하는 transporters로는 Na+, K+ pump(NHE), Cl/HCO3 exchanger(AE), 그리고 NaKCl2Cotransporter (NKCC2)가 있다. H+, K-ATPase는 세포xx 부위에 위치하는 반면에 NHE나 AE 등은 세포 바닥 측부에 위치하여 직•간접적으로 위산분비 기능을 도우며 또한 homeostatic response에도 관여하게 된다.
3. 히스타민-2 수용체(Histamine type 2 receptor)
히스타민-2 수용체는 7개의 transmembrane(TM) domain 수용체로서 N-terminal은 세포 밖에 C-terminal은 세포 내에 위치하여 trimerin G 단백질이 TM 그리고 C-terminal에 부착되고 활성화되어 GDP가 GTP로 xx되면서 β 및 γ dimer가 활성화되어 cAMP를 xx하고 결과적으로 콜린수용체에 의하여 활성화된 phospholipase C(PLC)에 의한 IP3가 증가되고 Ca++ 증가, PLA 증가에 의하여 proton pump가 활성화되고 cannaliculi에 부착됨으로서 위산 분비가 개시된다(cAMP-dependent pathway).
Activation of the Histamine Type 2 Receptor
4. K+-ATPase
위산분비에 xx H+, K+-ATPase에 xx 개념은 1976년도에 처음 소개되었는데, 이는 미xxx말단에서 분비되는 아세틸콜린, 전정부 G 세포에서 분비된 가스트린, 장크롬친화세포에서 분비된 히스타민에 의해 조절 되고, 위산분비의 기능적 주요 부위는 H2 수용체와 H+, K+-ATPase이다.
히스타민은 벽세포(parietal cell)의 H2 수용체에 결합하여 세포 내의 cAMP 농도를 높이고 protein kinase A 효소를 활성화시킨다. 활성화된 protein kinase A는 H+, K+-ATPase를 세포질에서 원형질막으로 이동시키는 데 관여하는 세포골격 단백질을 인산화시킨다. 즉, 관 소포(tubulovesicle)막에서 비활성화 xx로 있던 H+, K+-ATPase가 활성화된 후 xx(canaliculus)으로 xxx게 된다. xx으로 xxx H+, K+-ATPase는 세포 밖의 KCl와 접촉하여 세포 내 xxx(proton)와 세포 외 K이온을 xx하면서 위산이 분비된다.
H+, K+-ATPase(출처: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx)
이러한 벽세포x x 기능인 위산분비는 xxx펌프에서 일어나는데 xxx펌프 생산의 반감기는 50시간 xx이며 새로운 펌프의 생산에는 96시간이 걸린다.
▣ xx(Cause)
GERD의 가장 기본적인 xx은 위내용물(gastric content)이 식도로 역류(regurgitation)하는 것이다. 이러한 역류는 대부분 LES이 xx될 때, 또는 위가 과도하게 xx되어 있는 xx 발생한다. 역류된 위내용물 중 식도에 xx을 일으키는 대표적인 내용물은 위산xxx 위산은 대부분의 GERD xx에서 정상적으로 분비 되며, 위산 과다가 그 xx은 아니다.
역류 xxx 발생하는 데에는 다른 많은 xxx 작용하고 있다. 가장 중요한 xx 중 xx는 LES의 기능 xxx다. 대부분의 역류는 LES이 xx되어 있는 잠깐xx 일어난다. LES은 정상적으로는 닫혀 있어 위에서 식도로의 역류가 발생하지 않고, LES이 xx되는 xx에는 식도에서 위로 수축xx이 일어나서 식도에 있는 내용물이 위로 xxx다. xxx 위로 내용물을 이동시키는 xx이 없는 비정상적인 xx에 LES이 xx되면 역으로 위에서 식도로 위산이 포함된 위내용물이 xxx게 된다. 아울러 횡경막의 근육층도 xxx도에 중요한 역할을 하여 역류가 발생하지 못xxx 돕고 있다.
다른 xx 중 xx는 위의 과도한 xx이다. 위가 과도하게 xx하여 위의 압력이 올라가 있는 xx에는 위 내용물이 식도로 더 잘 역류하게 된다. 위의 압력은 대부분 식후에 올라가게 되며 xx 등은 위의 xx과 xx되어 GERD을 더 잘 유발하는 것으로 알려져 있다. 이렇게 역류 xxx 발생하여도 상당부분은 침에 의해 xx되거나 식도에서 다시 위로 배출하는 xx이 일어난다. 이러한 xx적인 방어기전이 떨어져 있는 것도 GERD의 중요한 xxx다.
▣ xx생리(Pathophysiology)
GERD는 복잡한 다xx(multifactorial) 질환으로서 위식도역류 xx의 과도한 발생, 역류물에 xx 식도의 청소능 저하, 역류된 위액의 산성도 증가, 식도나 식도 xx점막의 역류물에 xx 증가된 민감도 등에 의해 xx된다.
LES의 기능 xx는 주로 일과성xxx도괄약근xx(transient LES relaxation, TLESR)과 낮은 LES 압 (LES pressure, LESP)에 의해 발생하고, 식도열공 탈장(hiatal hernia), 식도배출xx, 복압증가, 내장 과민성, 점막 방어 xx xx, xx 감작(central sensitization), 정신적 요소 등이 있다. 특히 xx xx되는 xx 중 xx는 acid pocket(산주머니)이다.
Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease
◾ LES의 기능 xx
LES의 기능 xx에 의한 낮은 LES pressure(압력)과 일시적 LES xx, 해부학적 xx 중 대표적인 식도 열공 탈장(hiatal hernia), 식도배출xx, 복압증가, 내장과민성, 점막 방어xx xx, xx 감작(central sensitization), 정신적 요소 등은 잘 알려진 xx도 역류 질환의 xx생리학적 xx이다.
1. 일과성xxx도괄약근 xx(Transient lower esophageal sphincter relaxation, TLESR)
TLESR은 xxx과 대부분의 GERD xx에서 xx도 역류를 유발하는 주요 xx으로 알려져 있다. TLESR은 xx(삼킴)와 xx없이 일어나는 LES의 지속적인 xx으로서 식사, 공기 주입 등에 의한 xx으로 위의 근위부가 xx(extension)되면 기계적 수용체가 활성화되면서 구심성 미xxx을 통해 뇌간의 고립로핵 (nucleus tractus solitarius)으로 자극이 전달되고, xx의 패턴 생성기(pattern generator)와 원심성 미xxx 을 통해서 LES의 근육층xx얼기의 xx성 xxx포가 활성화되어 xx이 일어난다. TLESR은 자연적으로 발생하는 LES과 횡격막각의 동시성 xx으로 그 기간은 10∼60초 xx이다.
TLESR의 고전적인 식도내압검사상 xx는 LES의 발생 시작 4초 전에서 2초 후까지 xx가 관찰되지 않으며, xx 속도가 초 당 1mmHg 이상, 10초 이내에 xx xx이 시작되고 잔여압력(nadir pressure)이 2mmHg 이하이어야 한다.
Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation(출처: xxx.xxxxxxxx.xxx)
1) TLESR에 관여하는 요인
LES은 미xxx으로 xx되는 부교감xx과 주로 비xxx(splanchnic nerve)인 교감xx xx에 xx를 받는다. LES으로부터x x심성 미xxx(감각xxx)은 후뇌의 고립로핵(nucleus tractus solitarus)으로, 원심성 미xxx(xxxxx)은 미xxx의 등쪽xx핵(dorsal motor nucleus)의 xxx절 섬유에서 LES까지 분포하여 LES xx을 조절한다.
정상적 LES xx은 xx로 시작된 xx부 자극에 의한 xx, 식도내강의 xx으로 xx된 xx없이 발생한 이차성 수축 및 연xx 이차성 수축과 xx 없이 위내강, 특히 위분문부 xx에 의해 자극된 xx에 의해 발생한다.
감각 시발점이 LES에 대하여 원위부에 있기 때문에 횡격막각과 LES의 동시성 xx의 기간이 xx유발성 xxxx 식도 팽창성 xx에 비하여 길다. 그 외에 앉은 자세 등도 TLESR을 자극하는 것이 관찰되었다. TLESR은 미xxx 매개로 발생하여 미xxx절제술 후에는 발생이 감소한다.
Altering Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations(출처: xxx.xxxxxxxx.xxx)
많은 xxx달물질들과 호르몬들은 LES의 긴장도를 조절한다. Nitric oxide(NO), nitrates, vasoactive intestinal peptide(VIP), nicotine, β-adrenergic agonists, dopamine(D2), cholecystokinin(CCK), secretin, calcitonin gene-related peptide(CGRP), adenosine, prostaglandin E, xanthenes, IL-1β 등은 xxx도괄약 근압(lower esophageal sphincter pressure, LESP)을 하강시키고, muscarinic M2, M3 receptor agonists, gastrin, substance P, α-adrenergic agonists, prostaglandin F2α, angiotensin II, motilin, galanin, bonbesin은 LESP을 xx시킨다.
Substances Altering The LES pressure
2) TLESR과 연관된 식xxx의 특징
TLESR의 빈도는 대뇌피질에서 조절되며 깊은 수면 중에는 감소한다. xx로 유도되는 LES xx은 xx성 및 자극성 경로가 xx 관여xxx TLESR에는 xx xx성 경로만이 xx을 미친다. 식도 단축 (Esophageal shortening)은 식도 xx근(longitudinal muscle) 수축에 의해 발생하며 TLESR의 시작 전에 xx 발생하여 지속기간 내내 관찰된다.
이러한 식도 단축은 xx에 의한 LES xx에서는 미미한 반면, TLESR에서는 그 단축길이가 커서 강력 한 xx근 수축을 추측할 수 있다. 한편, TLESR 동안에는 식도압력의 xx이 일반적으로 관찰되는데, 이는 종축으로의 식도 단축으로 인한 식도 xxx(common cavity) 용적의 감소와 식도 순응도(compliance)의 감소 때문이다.
결국, TLESR은 식도 체부의 수축xx으로 역류된 내용물의 청소와 함께 종결된다. TLESR 후 관찰되는 식도 체부의 수축xx으로 가장 흔한 것은 부분형 이차성 수축이며 일차성 xxxx, xx형 이차성 수축x x으로 관찰된다.
2. Acid pocket(산 주머니)의 xx
대부분 역류는 식후(postprandial) TLESR로 인해 발생한다. 식후 음식이 위산을 xx시킬 것이라는 일반적 예측과는 반대로 식사 초기에도 위산 역류는 발생한다. 이는 식후 분비된 위산은 음식물 위에 부유하며 이 위산이 LES가 xx될 때 식도로 역류하는 저장고 역할을 하기 때문이다.
즉, acid pocket은 식후에 분비되는 위산들이 음식물과 섞이지 않고 음식물에 의해 xx되지 않은 xx 로 음식물의 상층에 위치하면서 위산층을 xx하게 되는 xx이다. Acid pocket은 식후의 위산 역류로 인해 나타나는 xx들의 중요한 xxx 될 수 있으며, 특히 식도열공 탈장(hiatal hernia)가 있는 xx에는 acid pocket에 의한 역류가 증가하게 된다.
Acid Pocket(출처: Gastroenterology 2001)
위내 pH는 식후 위의 전반적인 pH가 4.7까지 높아지xx, 위식도접합부 직하부에 약 2cm xx는 pH가 1.6정도로 낮게 유지되는 부위(acid pocket가 있다. 이는 식후 14분 부터 관찰되기 시작하여 약 90분 xx 지속된다. 식후 위식도접합부 직하부에 pH가 낮은 액체가 모여있기 때문에 TLESRx x역류를 일으킬 수 있게 된다.
이러한 acid pocket은 xxx과 GERD xx에서 그 크기와 위치에 약간 차이가 있다. 일반적으로 GERD xx에서 acid pocket은 길고 보다 위쪽에 자리잡고 있다. 특히, 식도열공 탈장 xx에서 acid pocket은 횡경막보다 위쪽에 위치한다. 따라서 acid pocket이 횡경막보다 아래쪽에 위치한 xx TLESR의 10%에서 산역류가 일어xxx, acid pocket이 횡경막보다 위쪽에 위치한 xx TLESR의 80%에서 산역류가 일어난다.
특히, GERD xx와 xx인을 비교하였을 때 GERD xx들의 acid pocket 범위가 더 넓고 acid pocket의 근위부 xx가 위식도접합부에 더 가깝다고 보고되었다. 또한, acid pocket와 GERD 발생 증가에는 식도열공 탈장의 존재와 횡격막에 xx 산주머니의 상대적 위치가 중요하게 작용한다. 즉, acid pocket 열공 입구로 확장되어 있거나 횡격막 위로 위치하게 되면 acid pocket는 역류물의 주 xxx 되어 산역류를 5배 이상 증가 시키게 된다.
아울러 식도열공 탈장의 크기가 큰 xx에는 열공낭이 위산의 저장고 역할을 하게 되어 삼킴(xx) 또는 힘주기 하는 xx 식도로 재역류가 일어날 수 있게 한다. 이러한 이유로 식후 LES의 xxxx 식도열공 탈장
이 있는 xx들에서 LESP가 낮을 때 위산역류의 위험도가 증가한다.
3. 기타
GERD의 위험요인으로는 xx, 60세 이상의 고령, 흡연, 음주, 비만, LES 압력을 저하시키는 xx의 xx, xx, xx, 고지xx 및 카페인 함유 음료 섭취 등이 있다. xx 서구화된 식습관으로 비만 xx가 늘어나 면서 비만과 GERD에 xx xx가 활발하게 이루어지고 있다. 2005년에 체질량xx(body mass index, BMI)가 복부비만과 xx가 많다는 보고가 있으며 xx 국내 xx는 BMI보다 복부비만이 역류성 식도염에 더 중요한 위험인자라고 보고하였다.
국내 식약처 허가사항
위식도역류질환 xxx료지침 개정안 2012
Korean J Gastroenterol, Vol. 70 No. 1, July 2017
The Korean Journal of Medicine: Vol. 88, No. 1, 2015 Korean J Gastroenterol, Vol. 66 No. 2, August 2015
Korean J Gastroenterol, Vol. 64 No. 3, September 2014
Korean J Gastroenterol Vol. 59 No. 3, 205-210
The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research Vol. 9, No. 1, 11-17, July 2009
Korean J Fam Pract. 2013;3:388-394 대xxx관xx학회지 2006;12:1-7
The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research：제 5 x x 2 호 2005
기타 각종 인터넷 자료
참고자료