Contract



안xxx보험 xx

(xx분류코드 : 8600-0000-20130812)


xxxxxx보험

목 차



■ x x

□ 보 통 x x 2 - 19

□ 특 별 x x 20 – 70

해외xx 실손의료비보장 특별xx xx불편xx보장 특별xx 휴대품xxx장 특별xx xxx발급xx보장 특별xx 상품xxxxx 보험계약 특별xx

상품xxxxx단체계약 보험료xx 추가특별xx ( )보험금만의 지급 특별xx

지xxxxx서비스 특별xx 상해xxx장제외 특별xx



안xxx보험 보통xx



제 1 장 계약의 xx과 유지


제 1 조 (보험계약의 xx)

① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어집니다.(이하 "보험계약"은 "계 약", "보험계약자"는 "계약자", "보험회사" 는 "회사"라 합니다)

② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절하거나 별도 의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 xx 할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고 제 1 회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약 은 청약일, xx진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 xx에는 xxx단일을 말합니다)부터 30 일 이내에 xx 또는 거절xxx 하며, xx한 때에는 보험 xx(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx 된 것으로 봅니다.

➃ 회사가 제 1 회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약 자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 xxx금이율 + 1%를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제 1 회 보험 료를 xx카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 이 자를 더하여 지급하지 아니합니다.


제 2 조 (청약의 xx)

① 계약자는 청약을 한 날부터 15 일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단 체(취급)계약 또는 보험기간이 1 년 미만인 계약의 xx에는 그러하지 아니하며, 전화․우편․ 컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다)의 xx(보험기간

이 1 년 xxx 계약에 한함)에는 청약을 한 날부터 30 일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습 니다.

② 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3 일 이내에 xx 납 입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 그 반환xx의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대

하여 ‘보험개발원이 공시하는 xxx금이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합 니다. 다만, 계약자가 제 1 회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.

③ 청약을 xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유 의 발생사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.


제 3 조 (xx교부 및 설xxx 등)

① 회사는 계약자가 청약한 xx 계약자에게 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 드 리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 xx에는 회사는 계 xx의 xx를 얻어 다음 각 호의 방법으로 xx할 수 있습니다.

1. 광xx매체 또는 xxx편 등의 전자적 방법으로 xxxx 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 송부하는 방법. 이 xx 계약자 또는 그 대리인이 이를 xx한 때에 당해 xxx x 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.

2. 사이버몰(컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장)에서 xx 및 그 xxx(xx의 중요한 xx을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 xx 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 xx을 드리고 그 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.

3. 전화를 xxx여 청약xx, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴xx, xx의 중요한 xx 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 xxx는 방법. 이 xx 계약자의 답변 과 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.

② 회사가 제 1 항에 의해 제공될 xx 및 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 청약시 계약자 에게 전달하지 아니하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 xxxx(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제 2 조 제 10 호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약 일부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약의 xx에는 계약체 결일부터 1 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음의 각 호의 1 을 충족하는 때에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 제 1 x x 3 문의 xx에 의한 음성녹음 xx을 문서 화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 xxx 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 동일한 계약의 xx

2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 xx하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 법정 상속인인 계약일 xx

➃ 제 2 항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 xxx금이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.


제 4 조 (계약의 xx)

다음 x x 가지에 해당하는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려드립니 다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임 을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 xxx금이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대 xx)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 xx. 다만, 단체가 규약에 따라 xxx의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 xx에는 그러하지 아니합니 다.

2. 만 15 세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자의 사망을 보험금 지급사유x x xx

3. 계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하지 아니xx 제 2 호의 만 15 세 미만자에 관한 예외가 xx되는 것은 아닙니다.


제 5 조 (계약xx의 xx 등)

① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면 등 으로 xx거나 보험xx(보험가입증서)의 뒷면에 xx하여 드립니다.

1. 보험xx

2. 보험기간

3. 보험료 납입xx, 수금방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자(보험대상자)

5. 보험가입금액 등 기타 계약의 xx

② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 xx에는 회사의 xx을 요 하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx는 xx 회사에 통 지하지 아니하면 xxx 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로써 회사에 xx하지 못 합니다.

③ 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보 험xx의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니다.

➃ 회사는 계약자가 제 1 x x 5 호의 xx에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 계약이 xx된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급xxx 할 보험료가 있 을 xx에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제 2 항의 xx에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx고자 할 xx에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 xx가 있어야 합니 다.

⑥ 회사는 제 1 항에 따라 계약자를 xxx xx 변경된 계약자에게 보험xx(보험가입증서) 및 xx을 교부하고 변경된 계약자가 xx하는 xx xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다.


제 6 조 (계약자의 임의xx 및 피보험자(보험대상자)의 서면xx xx)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사가 환급하 xx 할 보험료가 있을 xx에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니 다.

② 제 4 조(계약의 xx)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 xx를 한 피보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면xx를 xx 를 향하여 xx할 수 있으며, 서면xx xx로 계약이 xx되어 회사가 환급xxx 할 보험 료가 있을 xx에는 제 29 조(보험료의 환급) 에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

③ 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 아니하 는 xx에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 xx할 수 있습니다.


제 7 조 (계약의 소멸)

피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 더 이상 발 생할 수 없는 xx에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.


제 8 조 (보험나이 등)

① 이 xx에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 다만, 제 4 조(계 약의 xx) 제 2 호의 xx에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제 1 항의 보험나이는 계약일 xx 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 xx으로 6 개월 미만의 끝수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해당일 에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 xx사항이 사실과 다른 xx에는 xx된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 xx합니다.

【보험나이 xx 예시】

생년월일 : 1988 년 10 월 2 일, xx(계약일) : 2009 년 4 월 13 일

⇒ 2009 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 20 년 6 월 11 일 = 21 x


x 2 장 보험료의 납입 등


제 9 조 (제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제 1 회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 xx카드납입의 xx에는 자동이체신청 및 xx카드xx xx에 필요한 xx를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체 또는 xxxx이 불가능한 xx에는 제 1 회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제 1 회 보험료를 받고 청약을 xx한 xx에는 제 1 회 보험료를 받은 때(이 xx에서 제 1 회 보험료를 받은 날을 “보장개시일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.

② 회사가 청약시에 제 1 회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였 을 때에도 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

③ 제 2 항의 xx에도 불구하고 회사는 다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 보장을 하지 아 니합니다.

1. 제 18 조(계약 전 알릴 xx)의 xx에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사 에 알린 xx 또는 xx진단 xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx

2. 제 20 조(알릴 xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 xx

➃ 제 1 항의 xx에도 불구하고 회사는 피보험자(보험대상자)가 주거지를 출발하기 전과 주거 지에 도착한 이후에 발생한 사고에 대하여는 xx하여 드리지 아니합니다.

⑤ 계약이 갱신되는 xx에는 제 1 항 및 제 2 항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료 하는 때부터 적용합니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)가 승객으로 탑승하는 항공기, xx 등의 교통수단이 보험xx(보험가 입증서)에 기재된 보험기간의 xx까지 xx의 xxx적지에 도착xxx xx되어 있음에도

불구하고 도착이 xx되었을 xx에는 제 1 항의 xx에도 불구하고 회사의 책임의 xx는 24 시간을 한도로 자동적으로 연장됩니다.

⑦ 제 6 항의 xx 중 피보험자(보험대상자)가 승객으로 탑승하는 항공기가 제 3 자에 의한 불법 적인 xx를 받았을 xx 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 xx에는 그때부터 피보험자 (보험대상자)가 정상적인 xx xx로 돌아올 때까지의 필요한 시간 또는 회사가 타당하다 고 xx되는 시간을 한도로 하여 회사의 책임의 xx는 연장됩니다.


제 10 조 (제 2 회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하 ‘납입xx’이라 합 니다)까지 납입xxx 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드 립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.


제 11 조 (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)

① 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체중 인 xx에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 xx에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독 촉)기간(납입최고기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 최 초의 xx에 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 xx 특정된 보험xx 자(보험금을 받는 자)를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 xx 납입최 고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx을 서면(등기우편 등), 전화(음 성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대 하여 회사는 xx하여 드립니다.

② 회사가 제 1 항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 xx에는 계약자의 서면에 의한 xx를 얻어 xx확인을 조건으로 전자문서를 xxxxx 하며, 계약자가 당해 전자문서에 대하여 xx확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 xx되지 아니한 것으로 봅니 다. 회사는 전자문서가 xx되지 아니한 것으로 확인되는 xx에는 제 1 항의 납입최고(독촉) 기간을 xxx여 제 1 항에서 xx xx을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알 려 드립니다.

③ 제 1 항에 따라 계약이 xx되고 이로 인하여 회사가 환급xxx 할 보험료가 있을 때에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.


제 12 조 (보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))

① 제 11 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 제 29 조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 아니한 xx 계약자는 xx된 날부터 2 년 이 내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승 낙한 때에는 부활(효력xx)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 보험개발원이 공시하는 정 기예금이율 + 1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납 입xxx 합니다.

② 제 1 항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제 1 조(보험계약의 xx), 제 9 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시), 제 18 조(계약 전 알릴xx), 제 20 조(알릴 xx 위반x x 과) 및 제 22 조(사기에 의한 계약)의 xx을 xx합니다.

③ 제 1 항에서 xx 계약의 부활이 이루어진 xx라도 계약자 또는 피보험자가 xx계약 청약 x x 18 조(계약전 알릴xx)를 위반한 xx에는 제 20 조(알릴xx 위반의 효과)가 적용됩니 다.


제 13 조 (xxx행 등으로 인한 xx계약의 특별부활(효력xx))

① 타인을 위한 계약의 xx 제 29 조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 xx환급금 청구권에 x x xxx행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 xx된 xx에는, 회 사는 xx 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 xx를 얻어 계약 xx로 회사 가 xxx에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제 5 조(계약xx의 xx 등) 제 1 항의 절 차에 따라 계약자 xx를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 xxx여 계약의 특별부활(효력x x)을 청약할 수 있음을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통지xxx 합니다.

② 회사는 제 1 항에 의한 계약자 xxxx xx 및 계약의 특별부활(효력xx) 청약을 xx하 며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력xx) 됩니다.

③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 xxx 합니다. 다만, 회 사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 xx에는 제 1 항의 통지를 계약 자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 xx된 날로부터 7 일 이내에 xxx 합니다. 다만, 회사의 통지가 7 일을 지나서 xx하고 이후 보험수익자(보험금을 받는 자)가 제 1 항에 의한 계약자 xxxx xx 및 계약의 특별부활(효력xx)을 청약한 xx에는 계약이 xx된 날부터 7 일 이 되는 날에 특별부활(효력xx) 됩니다.

⑤ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제 3 항에 의해 계약자에게 통지된 xx에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니 다.


제 3 장 보험금의 지급

제 14 조 (보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 피보험자(보험대상자)가 해외xx 중에 다음 사항 중 어느 한 가지의 xx에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 xx한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 상해(보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(xx, 의족, xx, 의치 등 신체xx장구는 제외xx, 인xxx나 부분 의치 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx할 xx는 포함합니다)에 입은 상해를 말하며, 이하 “상해”라 합니다)x x 접결과로써 사망한 xx(질병으로 인한 사망은 제외합니다): 사망보험금

2. 보험기간 중 상해로 xxx류표([별표 1] 참조. 이하 같습니다)에서 xx 각 xxx급률에 해당하는 xxx태가 되었을 때: xxxxx험금(xxx류표에서 xx 지급률을 보험가입 금액에 곱하여 산출한 금액)

※ 용어xx ※

해외xx 중: 보험xx(보험가입증서)에 기재된 xx을 목적으로 주거지를 출발하여 xx을 마치고 주거지에 도착할 때까지를 말합니다.



제 15 조 (보험금 지급에 관한 세부xx)

① 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 1 호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실 종선고를 받은 xx를 포함하며, xx의 침몰, 항공기의 xx 등 민법 제 27 조(실종의 선고) 제 2 항의 xx에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 xxx관이 xx하여 관 공서의 사망보고에 따라 가족xx등록부에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사 망한 것으로 xx합니다.

② 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호에도 불구하고 영구히 xx된 xx은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5 년 xxx 때에는 해당 장 해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.

③ 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호에서 xxx급률이 상해 발생일부터 180 일 이 내에 확정되지 아니하는 xx에는 상해 발생일부터 180 일이 되는 날의 의사진단에 xx하 여 xx될 것으로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx급률이 결정된 이 후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 xx에는 보험기간이 10 년 xxx 계 약은 상해 발생일부터 2 년 이내로 하고, 보험기간이 10 년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1 년)중에 xxx태가 더 악화되는 xx에는 그 악화된 xxx태를 xx으로 xxx급률을 결정하되 xxx류표에 장해판정 xx가 별도로 xxx xx에는 그에 따릅니다.

➃ xxx류표에 해당되지 아니하는 xx장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, xx, xx 또는 성별 등에 xx없이 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합

니다. 다만, xxx류표의 각 xxx류별 최저 지급률 xxx도에 이르지 않는 xx장해에 대하여는 xxxxx험금을 지급하지 아니합니다.

⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 xx장해가 생긴 xx에는 xx장해 지급률을 더하여 지급합니 다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니 다.

⑥ 제 5 항에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표상의 2 가지 이상의 장해가 발생한 xx 에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판정 xx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.

⑦ 다른 상해로 인하여 xx장해가 2 회 이상 발생하였을 xx에는 그 때마다 이에 해당하는 xxxxx급률을 결정합니다. 그러나 그 xx장해가 xx xxxxx험금을 지급받은 xx 한 부위에 xx된 때에는 xx xxx태에 해당하는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 후 유xxx험금을 차감하여 지급합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도 로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.

⑧ xx 다음 중 한가지의 xx에 해당하는 xx장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 xx 부위에 또다시 제 7 항에 xx하는 xxxxx태가 발생하였을 xx에는 다음 중 한가지의 xx에 해당되는 xx장해에 xx xxxxx험금이 지급된 것으로 보고 xx xxxxx태에 해당되는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 것으로 간주한 xxxxx험금 을 차감하여 지급합니다.

1. 이 계약의 보장개시 전의 xx에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 xx장해로 xx장해 보험금의 지급사유가 되지 않았던 xx장해

2. 제 1 호 이외에 이 계약의 xx에 의하여 xxxxx험금의 지급사유가 되지 않았던 xx 장해 또는 xxxxx험금이 지급되지 않았던 xx장해

⑨ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 xxx급률에 대해 합의에 xx하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 xx하는 제 3 자를 정하고 그 제 3 자의 xx 에 따를 수 있습니다. 제 3 자는 의료법 제 3 조(의료기관)의 xx에 의한 종합xx 소속 전문 의 중에 정하며, 장해판정에 소요되는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.

⑩ 회사가 지급xxx 할 xx의 상해로 인한 xxxxx험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.


제 16 조 (보험금을 지급하지 아니하는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 xx에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.

1. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 xxx실 등으로 자유로운 의 사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급하여 드립니다.

2. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부를 받는 자인 xx에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외 한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.

3. 계약자의 고의

4. 피보험자(보험대상자)의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산xx. 그러나 회사가 보장 하는 보험금 지급사유로 인한 xx에는 보험금을 지급하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거된 행위로 인하여 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유)의 상해 xx 보험금 지 급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경 험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이 빙, 행글라이딩

2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 보험금 지급사유가 발생한 xx에 는 보장하여 드립니다)

3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx에 탑승하고 있는 xx


제 17 조 (소멸xx)

보험xxx권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당xxx권은 2 년간 행사하지 아니하면 소멸xx가 xx됩니다.

【소멸xx】

xxx 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생 x x 2 년간 보험금을 xx하지 않는 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.


제 4 장 계약 전 알릴xx 등


제 18 조 (계약 전 알릴 xx)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 xx에는 xx진단시를 말합니다) 청약 서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약 전 알릴x x’라 하며, 상법상 ‘고지xx’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 xx 의료법 제 3 조(의

료xx)의 xx에 의한 종합xx 및 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 건 xxx를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.

【계약 전 알릴xx】

상법 제 651 조에서 정하고 있는 xx. 보험계약자나 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회 사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 xx 또 는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.



제 19 조 (계약 후 xx xx)

① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 xxx는 등의 xx를 포 함합니다)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 계속적으로 xx하게 된 xx에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 위험이 감소된 xx에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 xx에는 통지를 받은 날부터 1 개월 이내에 보험료의 증액을 xx하거나 계약을 xx할 수 있습니다.

③ 제 1 항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 xx 회사의 xx에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 xx되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘xxx 요 율’이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 ‘xxx 요 율’이라 합니다)에 xx 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또 는 직무와 xx없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 그러하지 아니합니다.

➃ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 xx사실을 회 사에 알리지 아니하였을 xx xxx 요율이 xxx 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실 x x 날부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제 3 항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.


제 20 조 (알릴 xx 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 xx에는 보험금 지급사유의 발생여부에 xx없이 그 사실 x x 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 xx할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제 18 조 (계약 전 알릴 xx)를 위반하고 그 xx가 중요한 사항에 해당하는 xx

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제 19 조(계약 후 알릴 xx) 제 1 항에서 xx 계약 후 알 x xx를 이행하지 아니하였을 때

② 제 1 호의 xx에도 불구하고 다음 중 xx에 해당하는 xx에는 회사는 계약을 xx할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실x x 날부터 1 개월 이상 지났거나 또는 제 1 회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2 년(진단계약의 xx 질병에 대하여는 1 년)이 지 났을 때

3. 계약체결일부터 3 년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건xxx를 판단할 수 있는 xx자료 (xx진단서 사본 등)에 의하여 xx한 xx에 xx진단서 사본 등에 xx되어 있는 사항 으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 xx 한 xx자료의 xx 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 xx를 부여하지 아니하 였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 xxx는 것을 방해한 xx, 계약 자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 xxx지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자(보험 대상자)가 사실대로 xxx지 않거나 부실한 고지를 했다고 xx되는 xx에는 그러하지 아니합니다.

③ 제 1 항에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 xx, 이로 인하여 회사 가 환급xxx 할 보험료가 있을 때에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

➃ 제 1 x x 1 호에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 xx에 회사는 보험금을 드리지 아니하며, 계약전 알릴 xx 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 xx사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 ‘반대증거가 있는 xx 이의를 xx할 수 있습니다’라는 xx와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 xx 계약 xx로 인하여 회사가 환급xxx 할 보험료가 있을 때에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급 합니다.

⑤ 제 1 xx 2 호에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 xx에는 그 손 해를 제 19 조(계약 후 알릴 xx) 제 3 항 또는 제 4 항에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.

⑥ 제 1 항에도 불구하고 알릴 xx를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 xx을 미치지 아니하였음을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 증xx 경 우에는 제 4 항 및 제 5 항에 xx없이 xx한 보험금을 지급하여 드립니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 xx 계약 전 알릴 xx 위반을 이유로 계약을 xx하거나 보 험금 지급을 거절하지 아니합니다.

제 21 조 (중대사유로 인한 xx)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 xx에는 안 날부터 1 개월 이내에 계약을 xx할 수 있습 니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 보험금 지급 사유를 발생시킨 xx

2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 xx에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 xx하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 xx. 다만, xx 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 보험금 지급에 xx을 미치지 않습 니다.

② 회사가 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자 에게 지급합니다.


제 22 조 (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5 년 이내(사기사실을 안 날부터 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.


제 5 장 보험금 지급의 절차 등


제 23 조 (주소변경통지)

① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주소 또는 연 락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제 1 항에서 정한대로 계약자 등이 알리지 아니한 경우에는 계약자 등이 회사에 알린 최종 의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 등에게 도달된 것으로 봅니다.


제 24 조 (보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정)

계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정할 수 있으며 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하지 아니한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 1 호의 경우는 피보험자(보험대상자)의 상속인으로 하며, 동조 제 2 호의 경우는 피보험자(보 험대상자)로 합니다.

제 25 조 (대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2 인 이상인 경우에는 각 대표자 1 인을 지정 하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 를 대리하는 것으로 합니다.

② 제 1 항의 대표자로 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1 인에 대하 여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미 칩니다.

③ 계약자가 2 인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.


제 26 조 (보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제 14 조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알 려야 합니다.


제 27 조 (보험금 등 청구시 구비서류)

① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 제 29 조 (보험료의 환급)에 따른 환급금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서 (진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)

4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 병원 또는 의원에서 제 1 항제 2 호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의 료법 제 3 조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.


제 28 조 (보험금의 지급)

① 회사는 제 27 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리 고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.

② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제 1 항의 지급기일 초과가 명백히 예상 되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 피보험자(보 험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정 일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 27 조(보험금 등 청구시 구 비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제 5 항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우

6. 제 15 조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제 9 항에 의하여 장해지급률에 대한 제 3 자의 의 견에 따르기로 한 경우

③ 제 2 항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 (보험대상자) 또는 보 험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지 급보험금으로 지급하여 드립니다.

➃ 회사는 제 1 항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(제 2 항의 규 정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기 간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니 합니다.

⑤ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제 20 조(알릴 의무 위반 의 효과) 및 제 2 항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따 른 이자를 지급하지 아니합니다.


제 29 조 (보험료의 환급)

① 이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임없는 사유에 의 하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유에 의 하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1 년 미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

② 보험기간이 1 년을 초과하는 계약이 무효 또는 해지의 경우에는 무효의 원인이 생긴 날 또 는 해지일이 속하는 날에 해당하는 보험년도의 보험료는 제 1 항의 규정을 적용하고 그 이 후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.


제 30 조 (보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 회사의 사업방법서에 서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제 1 항에 의하여 일시금을 나누어 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 ‘보험 개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급하는 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연 단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.


제 31 조 (계약내용의 교환)

회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포 함합니다) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 「신용정보의 이용 및

보호에 관한 법률」제 16 조(수집·조사 및 처리의 제한) 제 2 항, 제 32 조(개인신용정보의 제공․활

용에 대한 동의) 및 제 33 조(개인신용정보의 이용), 동법 시행령 제 28 조(개인신용정보의 제공· 활용에 대한 동의), 개인정보보호법 제 15 조(개인정보의 수집·이용), 제 17 조(개인정보의 제공), 제 22 조(동의를 받는 방법), 제 23 조(민감정보의 처리 제한) 및 제 24 조(고유식별정보의 처리제 한)의 규정을 따릅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소

2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용

3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용

4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보

제 32 조 (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원 장에게 조정을 신청할 수 있습니다.


제 33 조 (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사 와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.


제 34 조 (약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해 석하지 아니합니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 아니하는 사유 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거 나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.


제 35 조 (회사가 제작한 보험안내장의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제 36 조 (회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손해에 대하여 관계 법 률 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하 고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 손 해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익 자(보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.


제 37 조 (회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제 1 항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3 개월이 지난 때에는 그 효 력을 잃습니다.

③ 제 1 항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제 2 항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제 29 조(보험료의 환급)상 환급금을 계약자에게 지급하여 드립니다.


제 38 조 (예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.


제 39 조 (준거법)

이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국법령을 따릅니다.


안심여행보험 특별약관



해외여행 실손의료비보장 특별약관


해외여행 실손의료비보장 특별약관은 해외여행 중에 피보험자(보험대사자)의 상해 또는 질병으 로 인한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품입니다.


제 1 장 일반사항


제 1 조(담보종목)

① 회사가 판매하는 해외여행 실손의료비보장 특별약관은 다음과 같이 상해의료비, 질병의료비 등 2 가지 담보종목으로 구성되어 있으며, 계약자는 이들 2 개 담보종목 중 한가지 이상을 선택하여 가입할 수 있습니다.

담보 종목

세부 구성 항목

보상하는 내용


상해 의료비


해외

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 해외의료

기관(주)에서 의료비 발생시 보상


국내

상해

입원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에서

입원의료비 발생시 보상

상해

통원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 입은 상해로 인하여 병원에

통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상


질병 의료비


해외

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관

(주)에서 의료비 발생시 보상


국내

질병

입원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에서

입원의료비 발생시 보상

질병

통원

피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 질병으로 인하여 병원에

통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

(주)해외의료기관은 해외소재 의료기관을 말하며, 해외소재약국을 포함합니다. 이하 동일합니다.

제 2 조(용어정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임 1>과 같으며 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그 어 표시합니다.


제 2 장 회사가 보상하는 사항



담보종목

세부

구성 항목


보상하는 사항



① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에 서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보 험가입금액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제 부담한 의료비 전액을 보

상하여 드립니다.


(1)


해외

② 제 1 항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)이나 침술(부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사 의 자격을 가진 자에 의하여 치료를 받은 경우에 한하며, 하나의 상해에 대

하여 US $1000.00 한도로 보상하여 드립니다.

상해 의료비


③ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡 수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포

함되지 아니합니다.



➃ 해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보 험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 종료일로부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.



국내

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 상해를 입고, 이로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는

<붙임 2>에 따라 보상합니다.


(2)

질병 의료비


해외

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 질병으로 인하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사의 자격을 가진 자에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험가입금 액을 한도로 피보험자(보험대상자)가 실제 부담한 의료비 전액을 보상하여

드립니다.



② 제 1 항에도 불구하고 척추지압술(Chiroparactic, 추나요법 등)이나 침술(부항,



뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 정한 병원 및 의사 의 자격을 가진 자에 의하여 치료를 받은 경우에 한하며, 하나의 질병에 대 하여 US $1,000.00 한도로 보상하여 드립니다.

③ 제 1 항의 질병은 계약 청약서상‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해 당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함) 에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

➃ 해외여행 중에 피보험자(보험대상자)가 제 1 항의 질병으로 인해 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에는 보험기간 종료일로부터 180 일까지(보험 기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다.


국내

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험증권(보험가입증서)에 기재된 해외여행 중에 발생한 질병으로 인해 국내 의료기관․약국에서 치료를 받은 때에는 < 붙임 3>에 따라 보상합니다. 다만, 해외여행 중에 질병(다만, 계약 청약서 상

‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한함)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청 약서 상 당해 질병의 고지대상 기간을 말함)에 진단 또는 치료를 받은 경우 에는 제외합니다.)을 원인으로 하여 보험기간 만료후 30 일(보험기간 종료일 은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작한 날로부터 180 일(통원은 180 일 동안 외래는 90 회, 처방조제는 90 건)까지만(치료를 받기 시작한 날 을 포함합니다) 보상합니다.


제 3 조(담보종목별 보장내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니 다.


제 3 장 회사가 보상하지 않는 사항


제 4 조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.


담보

종목

세부

구성항목


보상하지 않는 사항



① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합

니다.



1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그

수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지 급하여 드립니다.



2. 계약자의 고의



3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으

로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.



4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료 한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니

다.



5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동


(1)


6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의

지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

상해 의료비

해외

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여

드리지 아니합니다.



1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나

특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩



2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습 을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발

생한 상해는 보상하여 드립니다)



3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승



③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.



1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.



2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단,

불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합 니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 상해 치료를 목적으



로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

3. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

4. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입 술, 주름살제거술 등

나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 수술

다.안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마.그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

5. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

국내

① <붙임 4>에 따라 적용합니다.


(2)

질병 의료비


해외

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 의료비는 보상하여 드리지 아니합 니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지 급합니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립 니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)



3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료 한 경우(O00～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62)

③ 회사는 아래의 의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

2. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합 니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 질병 치료를 목적으 로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

3. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가.단순한 피로 또는 권태

나.주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다.발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis) 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

5. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입 술, 주름살제거술 등

나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아 닌 외모개선 목적의 수술

다.안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마.그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료



6. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

7. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인 의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

국내

① <붙임 5>에 따라 적용합니다.


제 4 장 계약의 성립과 유지


제 5 조(계약의 성립)

①계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

②회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습니다.

③회사는 계약의 청약을 받고, 제 1 회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최 종 진단일)부터 30 일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입 증서)을 드립니다. 그러나 30 일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅 니다.

➃회사가 제 1 회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율 + 1%’를 연단 위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 신용 카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하 여 지급하지 아니합니다.


제 6 조(청약의 철회)

① 계약자는 청약을 한 날부터 15 일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약,

단체(취급)계약 또는 보험기간이 1 년 미만인 계약의 경우에는 청약을 철회할 수 없으며, 전 화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다.)의 경우 (보험기간이 1 년 이상인 계약에 한함)에는 청약을 한 날부터 30 일 이내에 그 청약을 철회

할 수 있습니다.

② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날로부터 3 일 이내에 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 ‘보험개발

원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계 약자가 제 1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카 드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약자가 그 보험금 지급 사유가 발생한 사실을 알고 있는 경우를 제외하고 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.


제 7 조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우승낙을 서면 등으 로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목 또는 담보종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용

② 회사는 계약자가 제 1 회 보험료를 납입한 때부터 1 년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하 여 드립니다.

③ 회사는 계약자가 제 1 항 제 4 호의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있 을 경우에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

➃ 계약자는 수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 수익자를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니하면 변경후 수익자는 그 권리로써 회사에 대항하지 못합니다.

⑤ 계약자가 제 4 항의 규정에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발 생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.


제 8 조(보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제 1 항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6 개월 미만의 끝수는 버리고 6 개월 이상의 끝수는 1 년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일 에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일 : 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일) : 2009 년 4 월 13 일

⇒ 2009 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 20 년 6 월 11 일 = 21 세



제 9 조(계약의 무효)

계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견 하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과 실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.


제 10 조(계약의 소멸)

피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발 생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.


제 11 조(계약자의 임의해지)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급하 여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니 다.

② 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 아니 하는 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.


제 5 장 보험료의 납입 등


제 12 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제 1 회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 제 1 회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제 1 회 보험료를 받은 때(이 약관에서 제 1 회 보

험료를 받은 날을 “보장개시일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅 니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

② 회사가 청약시에 제 1 회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였 을 때에도 제 1 회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.

1. 제 19 조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사 에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제 21 조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 아니한 경우

③ 계약이 갱신되는 경우에는 제 1 항 및 제 2 항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료 하는 때부터 적용합니다.


제 13 조(제 2 회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제 2 회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하”납입기일”이라 합니 다)까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립 니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)을 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.


제 14 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체중 인 경우에 회사는 14 일(보험기간이 1 년 미만인 경우에는 7 일) 이상의 기간을 납입최고(독 촉)기간(납입최고기간의 말일이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 다음의 최 초의 평일에 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 계약의 경우 특정된 수익자 포함) 에게 납입최고(독촉)기간 안에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간 이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알 려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

② 회사가 제 1 항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자의 서면에 의한 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 당해 전자문서에 대하여 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 아니한 것으로 봅니 다. 회사는 전자문서가 수신되지 아니한 것으로 확인되는 경우에는 제 1 항의 납입최고(독촉)

기간을 설정하여 제 1 항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알 려 드립니다.

③ 제 1 항에 따라 계약이 해지된 경우에는 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.


제 15 조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

① 제 14 조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가 제 29 조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날부 터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 이 경우 회사가 그 청약을 승낙한 때에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 보험개발원이 공시하는 ‘정기예금이율 + 1%’ 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하 는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제 1 항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 5 조(계약의 성립), 제 12 조(제 1 회 보험료 및 회사의 보장개시), 제 19 조(계약전 알릴의무) 및 제 21 조(알릴의무 위반의 효 과)의 규정을 준용합니다.

③ 제 1 항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약 시 제 19 조(계약전 알릴의무)를 위반한 경우에는 제 21 조(알릴의무 위반의 효과)가 적용됩니 다.


제 16 조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

① 타인을 위한 계약의 경우 제 29 조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 해지환급금 청구권에 대 한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 의해 계약이 해지된 경우에는, 회 사는 해지 당시의 수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제 7 조(계약내용의 변경 등) 제 1 항의 절차에 따라 계약자 명의 를 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 수익자에게 통지하여 야 합니다.

② 회사는 제 1 항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하 며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제 1 항의 통지를 지정된 수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 수 익자로 지정된 경우에는 제 1 항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제 1 항의 통지를 계약이 해지된 날로부터 7 일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7 일을 경과하여 도달하고 이후 수익자가 제 1 항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7 일이 되는 날에 특별 부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 수익자는 통지를 받은 날(제 3 항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받 은 날을 말합니다)로부터 15 일 이내에 제 1 항의 절차를 이행할 수 있습니다.


제 6 장 다수보험의 처리 등


제 17 조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제 3 항에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.

② 비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 을 보상최고한도로 합니다.

③ 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.


각 계약별 비례분담액 =

각 계약별 보상책임액 계약의 보상대상의료비 중 최고액 × 각 계약별 보상책임액의 합계액



제 18 조(연대책임)

① 2009 년 10 월 1 일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보험 금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

② 제 1 항에 의하여 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험 금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.


제 7 장 계약 전 알릴의무 등


제 19 조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약 서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴의

무”라 하며, 상법상”고지의무”와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료기관에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신 할 수 있습니다.

【계약 전 알릴의무】

상법 제 651 조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험회사가 서면으

로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.



제 20 조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포 함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

② 회사는 제 1 항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1 개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제 1 항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하”변경전 요 율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하”변경후 요율” 이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서는 그러하지 아니합니다.

➃ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회 사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실 을 안 날로부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제 3 항에 의해 보상됨 을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.


제 21 조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사 실을 안 날부터 1 개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제 19 조 (계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제 20 조(상해보험계약 후 알릴 의무)제 1 항에서 정한 계 약 후 알릴 의무를 이행하지 아니하였을 때

② 제 1 항제 1 호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지 할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1 개월 이상 지났거나 또는 제 1 회 보험료를 받은 때부 터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1 년) 이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3 년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료 (건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사 항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니 하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계 약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지 를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자 (보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그 러하지 아니합니다.

③ 제 1 항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

➃ 제 1 항제 1 호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 드리지 아니하며, 계약전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문 구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지 급합니다. 또한, 제 1 항제 2 호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 제 20 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제 3 항 또는 제 4 항에 따라 보험 금을 지급하여 드립니다.

⑤ 제 1 항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 아니하였음을 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 증명한 경우에는 제 4 항에 관계 없이 보장하여 드립니다.

⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보 험금 지급을 거절하지 아니합니다.


제 22 조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 1 개월 이내에 계약을 해지할 수 있 습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 회사에게 보험금(보험료 납입면제를 포함 합니다)을 지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험 금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사가 제 1 항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제 29 조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자 에게 지급합니다.

【계약 전 알릴의무】

상법 제 651 조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자는 청약시에 보험회사가 서 면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.



제 23 조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위∙변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일로부터 5 년 이내(사기사실을 안 날로부터 1 개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니 다.


제 8 장 보험금 지급의 절차 등


제 24 조(주소변경통지)

① 계약자 또는 수익자(타인을 위한 보험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경 우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제 1 항에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필 요한 기간이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.


제 25 조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 수익자가 2 인 이상인 경우에는 각 대표자 1 인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1 인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미 칩니다.

③ 계약자가 2 인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.


제 26 조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 수익자는 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지체없 이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.


제 27 조(보험금 등 청구시 구비서류)

수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해지환급금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)

4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류


제 28 조(보험금의 지급)

① 회사는 제 27 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부 하고, 그 서류를 접수한 날로부터 3 영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.

② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제 1 항의 지급기일 초과가 명백히 예상 되는 경우에는 그 구체적인 사유 및 지급예정일에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 수익 자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제 27 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30 영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제 4 항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피 보험자 또는 보험수익 자의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우.

③ 회사는 제 1 항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는(제 2 항 의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다) 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금 에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.

➃ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자는 제 21 조(알릴의무 위반의 효과) 및 제 2 항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대 한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하 지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.


제 29 조(보험료의 환급)

① 이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사 에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대 하여 단기요율(1 년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계 약자, 피보험자 또는 수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌 려드리지 아니합니다.

② 보험기간이 1 년을 초과하는 계약이 무효인 경우에는 무효의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제 1 항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험 료는 전액을 돌려드립니다.


제 30 조(보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보 험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제 1 항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 보 험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할 지급 금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율로 할인한 금액을 지급합니다.

제 31 조(계약내용의 교환)

회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포 함합니다) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제 16 조(수집•조사 및 처리의 제한) 제 2 항, 제 32 조(개인신용정보의 제공 ㆍ활용에 대한 동의) 및 제 33 조(개인신용정보의 이용), 동법 시행령 제 28 조(개인신용정보의 제공ㆍ활용에 대한 동의), 「개인정보보호법」 제 15 조(개인정보의 수집•이용), 제 17 조(개인정보 의 제공), 제 22 조(동의를 받는 방법), 제 23 조(민감정보의 처리 제한) 및 제 24 조(고유식별정보 의 처리제한)의 규정을 따릅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소

2. 계약체결일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용

3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용

4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보


제 9 장 분쟁조정 등


제 32 조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약한 경우 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드 리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 통신판매 계약의 경우에는 회사는 계 약자의 동의를 얻어 다음 각 호의 방법으로 대신할 수 있습니다.

1. 광기록매체 또는 전자우편 등의 전자적 방법으로 약관이나 계약자 보관용 청약서(청약 서 부본)를 송부하는 방법. 이 경우 계약자 또는 그 대리인이 이를 수신한 때에 당해 약 관이나 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 드린 것으로 봅니다.

2. 사이버몰(컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장)에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하 는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리 고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

3. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴의무, 약관의 중요한 내 용 등 계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

② 회사가 제 1 항에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 청약 시 계약 자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계

약자가 청약서에 자필서명[날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제 2 조 제 10 호의 규정에 의 한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다]을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일 부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약체결 일부터 1 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 1 을 충족하 는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제 1 항에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서 를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서(청약서 부본)를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

➃ 제 2 항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체결 하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험 계약의 피보험자(보험대상자)로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드 립니다.


제 33 조(소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 2 년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생 한 후 2 년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.



제 34 조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원 장에게 조정을 신청할 수 있습니다.


제 35 조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정 은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회 사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제 36 조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.


제 37 조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.


제 38 조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자에게 발생된 손해에 대하여는 보험업법 등 관계 법률 등에 서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하 고 소를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 손해를 가한 경우에는 그 에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자 의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에도 회사는 제 2 항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.


제 39 조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제 1 항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3 월을 경과한 때에는 그 효 력을 잃습니다.

③ 제 1 항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제 2 항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제 29 조(보험료의 환급) 상 환급금을 계약자에게 지급합니다.


제 40 조(예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.


제 41 조(준거법)

이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.

<붙임1> 용어의 정의


용 어

정 의

계약

보험계약

계약자

보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람

피보험자 (보험대상자)

보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람

수익자

보험금을 수령하는 사람

보험기간

계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간

회사

보험회사

상해

보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고

상해보험계약

상해를 보장하는 계약

의사

의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람

약사

약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람

의료기관

의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원·치과병원·한 방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원및조산원으로 구분됨

약국

약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업 무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외

병원

국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산원은 제 외)


입원

의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료 기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것

입원의 정의 중 이 와 동등하다고 인정 되는 의료기관

보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기 관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요 양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음

기준병실

병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실

입원실료

입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함

입원제비용

입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물 리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함

입원수술비

입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함

입원의료비

입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨


통원

의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하 는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전 념하는 것


처방조제

의사 및 약사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다 고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센 터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 포함)

외래제비용

통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물 리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함

외래수술비

통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함

처방조제비

병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비를 말함

통원의료비

외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨


요양급여

국민건강보험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대 한 다음 각호의 요양급여를 말함

1. 진찰•검사 2. 약제•치료재료의 지급 3. 처치•수술 기타의 치료

4. 예방•재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송

국민건강보험법상 본인

부담금 상한제

국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시행령 별 표 3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하고 있는 제 도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름

보상대상의료비

실제 부담액 – 보상제외금액

보상책임액

(실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율


다수보험

실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인 연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계 약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함


의료급여

의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등 에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함

1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료

4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치

의료급여법상 본인 부담금 보상제

및 본인

부담금 상한제

의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부 담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하 고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경 우에는 회사는 변경된 기준에 따름

<붙임 2>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비


구 분


보상하는 사항


① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000 만원을 최고한도로 계약자 가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.


구

분

보상금액




표준형


입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의 료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 의 합계 액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%의 해당액(다만, 20% 해당액 이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)


(1)



상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공 제한 후의 금액(다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로

나누어 산출합니다)

상 해 입 원





선택형


입원실료, 입원제비용 입원 수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의 료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액 제외)’의 합계 액(본인이 실제로 부담한 금액 )의 90% 해당액(다만, 10%해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200 만원을 초과하는 경 우 그 초과금액은 보상합니다)




상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공 제한 후의 금액(다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)


주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상


② 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취

한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.


③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다.) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액

을 하나의 상해당 보험가입금액(상해당 5,000 만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액


으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

➃ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2 회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365 일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 동일한 상해로 인하여 최초 입원일로부터 365 일을 넘어 입원할 경우 에는 아래의 예시와 같이 90 일간의 보상제외기간이 지나야 새로운 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>


보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365 일) (90 일) (365 일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2014.2.28) (2014.5.29) (2015.5.29)

(2013.1.1) (2013.3.1) 2014.3.1.부터 2014.5.30 부터 2015.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외

⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중 인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제 4 항은 적용하지 아니합니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제 4 항을 적용합니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.


(2)

상 해 통 원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제 를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1 년을 단위로 하여 다음과 같 이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

구분

보 상 한 도



외래

방문 1 회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 주 1)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표 1 항목 별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주 2)을 한도로 보상(매년 계약해당 일로부터 1 년간 방문 180 회 한도)



처방 조제비

처방전 1 건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 주 1)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표 1 항목 별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주 2)을 한도로 보상(매년 계 약해당일로부터 1 년간 처방전 180 건 한도)


주 1) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여 대상

주 2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액


으로 합니다.


＜표 1 항목별 공제금액＞


구 분

항 목

공제금액


표 준 형


외래

의료법 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제 3 조 제 2 항 제 2 호에 의한 조산원, 지역보건법 제 7 조에 의한 보건소, 지역보건법 제 8 조 에 의한 보건의료원, 지역보건법 제 10 조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제 15 조

에 의한 보건진료소


1 만원과 보상 대상 의료비의 20%중 큰 금 액

(외래제비용

및 외래수술 비 합계)


의료법 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1 만 5 천원과 보상대상의료 비의 20%중

큰 금액





국민건강보험법 제 40 조 제 2 항에 의한 종합전문요양 기관 또는 의료법 제 3 조의 4 에 의한 상급종합병원

2 만원과 보상 대상 의료비의 20%중 큰 금 액


처방 조제비

국민건강보험법 제 40 조 제 1 항 제 2 호에 의한 약국, 동법 제 40 조 제 1 항 제 3 호에 의한 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예

외지역에서 약사의 직접조제 1 건당)

8 천원과 보상 대상 의료비의 20%중 큰


선 택 형


외래 (외래제비용

의료법 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제 3 조 제 2 항 제 2 호에 의한 조산원, 지역보건법 제 7 조에 의한 보건소, 지역보건법 제 8 조 에 의한 보건의료원, 지역보건법 제 10 조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제 15 조

에 의한 보건진료소


1 만원



및 외래수술 비 합계)


의료법 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원


1 만 5 천원


국민건강보험법 제 40 조 제 2 항에 의한 종합전문요양 기관 또는 의료법 제 3 조의 4 에 의한 상급종합병원


2 만원





처방 조제비

국민건강보험법 제 40 조 제 1 항 제 2 호에 의한 약국, 동법 제 40 조 제 1 항 제 3 호에 의한 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예

외지역에서 약사의 직접조제 1 건당)


8 천원

② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중 인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180 일 이내에 외래는 방문 90 회, 처 방조제비는 처방전 90 건을 한도로 보상하여 드립니다. 단, 동일회사 계약의 자동갱신 또

는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제 1 항을 적용합니다.

<보상기간 예시>



보상대상기간

보상대상기간

보상대상기간

추가보상


(1 년)

(1 년)

(1 년)

(180 일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료

(2013.1.1) (2014.1.1) (2015.1.1) (2015.12.31) (2016.6.28.)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2 회 이상 통원치료시(하 나의 상해로 약국을 통한 2 회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1 회의 외래 및 1 건의 처

방으로 간주하여 제 1 항 및 제 2 항을 적용합니다.

➃ 제 1 항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취 한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.

⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다)중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표 1 항목 별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합

니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

<붙임 3>국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비


구 분


보상하는 사항


(1)

질 병 입 원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000 만원을 최고한도로 계약자 가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

구 분

보상금액



표 준 형


입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 주) (상급병실료 차액 제외)’ 의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%해당액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액 은 보상합니다)


상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제 한 후의 금액(다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균 금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누 어 산출합니다)


선 택 형


입원실료, 입 원제비용, 입 원수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 정한 의료급 여 중 본인부담금’과 ‘비급여 주) (상급병실료 차액 제외)’ 의 합계액 (본인이 실제로 부담한 금액)의 90%해당액(다만, 10% 해당액이 계약 일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)


상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제 한 후의 금액(다만, 1 일 평균금액 10 만원을 한도로 하며, 1 일 평균 금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누 어 산출합니다)

주)국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상

② 제 1 항의 질병에서 청약서 상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치 료를 받은 경우에는 제외합니다.

③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비 (‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액(5,000 만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)

을 한도로 보상하여 드립니다.

➃ 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동 일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2 회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 최초 입원일로부터 365 일(최초 입원일을 포함 합니다)까지 보상하여 드립니다. 다만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365 일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90 일간의 보상제외기간이 지나야 새로 운 질병으로 인한 입원으로 보아 다시 보상하여 드립니다.


<보상기간 예시>


보상제외

(90 일)

보상대상기간

(365 일)

보상대상기간

(365 일)

↑ 계약일 (2013.1.1)

↑ 최초입원일 (2013.3.1)

↑ (2014.2.28) 2014.3.1.부터

보상제외

↑ (2014.5.29)

2014.5.30.부터

보상재개

↑ (2015.5.29)

2015.5.30.부터

보상제외


⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중 인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180 일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제 4 항은 적용하지 아니합니다. 단, 동일회사의 자동갱신 또는 재가입 의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제 4 항을 적용합니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑦ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니 다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행 되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 때에는 동 일한 질병으로 간주합니다.

⑧ 제 2 항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5 년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하 여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑨ 제 8 항의 ‘청약일 이후 5 년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제 14 조(보험료의 납입연 체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.

⑩ 이 약관 제 15 조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약


의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제 8 항의 청약일로 하여 적용합니다.


(2)

질 병 통 원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조 제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1 년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

구분

보 상 한 도


외래

방문 1 회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 주 1)’ 부분의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표

1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주 2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1 년간 방문 180 회 한도)


처방 조제비

처방전 1 건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여 주 1)’ 부분의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서

＜표 1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주 2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1 년간 처방전 180 건 한도)

주 1) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여 대상

주 2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금 액으로 합니다.

＜표 1 항목별 공제금액＞

구 분

항 목

공제금액


표 준 형


외래

(외래제비 용 및 외래 수술비 합 계)

의료법 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 의한 의원, 치과의원, 한의 원, 의료법제 3 조 제 2 항 제 2 호에 의한 조산원, 지역보건 법 제 7 조에 의한 보건소, 지역보건법 제 8 조에 의한 보건 의료원, 지역보건법 제 10 조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법 제 15 조에 의한 보건진료소

1 만원과

보상대상 의 료비의 20% 중 큰 금액


의료법 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 의한 종합병원, 병원, 치과 병원, 한방병원, 요양병원

1 만 5 천원과 의료비의 20%중 큰 금 액


국민건강보험법 제 40 조 제 2 항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제 3 조의 4 에 의한 상급종합병원

2 만원과 보 상대상 의료 비의 20%중 큰 금액

처방

국민건강보험법 제 40 조 제 1 항 제 2 호에 의한 약국, 동법

제 40 조 제 1 항 제 3 호에 의한 한국희귀의약품센터에서의

8 천원과




조제비

처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예외지역에서 약 사의 직접조제 1 건당)

보상대상 의 료비의 20% 중 큰 금액


선 택 형


외래

(외래제비 용 및 외래 수술비 합

계)

의료법 제 3 조 제 2 항 제 1 호에 의한 의원, 치과의원, 한의 원, 의료법제 3 조 제 2 항 제 2 호에 의한 조산원, 지역보건 법 제 7 조에 의한 보건소, 지역보건법 제 8 조에 의한 보건 의료원, 지역보건법 제 10 조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법 제 15 조에 의한 보건진료소


1 만원

의료법 제 3 조 제 2 항 제 3 호에 의한 종합병원, 병원, 치과 병원, 한방병원, 요양병원


1 만 5 천원


국민건강보험법 제 40 조 제 2 항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제 3 조의 4 에 의한 상급종합병원


2 만원


처방 조제비

국민건강보험법 제 40 조 제 1 항 제 2 호에 의한 약국, 동법 제 40 조 제 1 항 제 3 호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1 건당, 의약분업 예외지역에서 약 사의 직접조제 1 건당)


8 천원


② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중 인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180 일 이내에 외래는 방문 90 회, 처 방조제비는 처방전 90 건을 한도로 보상하여 드립니다. 단, 동일 회사 계약의 자동갱신

또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제 1 항을 적용합니다.

<보상기간 예시>



보상대상기간

(1 년)

보상대상기간

(1 년)

보상대상기간

(1 년)

추가보상

(180 일)



↑ ↑ ↑ ↑ ↑

계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료 (2013.1.1) (2014.1.1) (2015.1.1) (2015.12.31) (2016.6.28)

③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2 회 이상 통원치료시 (하나의 질병으로 약국을 통한 2 회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1 회의 외래 및 1 건

의 처방으로 간주하여 제 1 항 및 제 2 항을 적용합니다.

➃ 제 1 항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질

병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료 를 받은 경우에는 제외합니다.

⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여 의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표 1 항 목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외 래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30 만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑦ 제 4 항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지 나는 동안(계약이 자동갱신되어 5 년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5 년이 지 난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑧ 제 7 항의 ‘청약일 이후 5 년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제 14 조(보험료의 납입연 체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.

⑨ 이 약관 제 15 조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제 7 항의 청약일로 하여 적용합니다.

<붙임 4>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비


구분

보상하지 않는 사항


상 해 입 원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적 으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니 다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하 여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보


상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관 련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드 립니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개 선 목적의 수술

다.안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마.그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 이 없는 검사비용

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 제 3 조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

국민건강보험법 제 40 조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비


상 해 통 원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없 는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동


6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적 으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니 다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하 여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비

2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보 상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관 련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드 립니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등


나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개 선 목적의 수술

다.안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마.그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담 의료비는 제 3 조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

10. 국민건강보험법 제 40 조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료 비

<붙임 5>국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비


구분

보상하지 않는 사항


질 병 입 원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없 는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리 지 아니합니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96～N98)

3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우 (O00～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60

～K62)

③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비 급여 의료비

2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보 상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는


경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관 련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드 립니다.

6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가.단순한 피로 또는 권태

나.주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으 로 인한 탈모 등 피부질환

다.발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요 양급여의 기준에 관한 규칙 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일

상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개 선 목적의 수술

다.안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마.그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(담보종목별 보장 내용)에 따라 보상하여 드립니다.

11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료 상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

12. 국민건강보험법 제 40 조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료 비


질 병 통 원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없 는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리 지 아니합니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96～N98)

3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우 (O00～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60

～K62)

③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비 급여 의료비

2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여 기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보 상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관


련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드 립니다.

6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가.단순한 피로 또는 권태

나.주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으 로 인한 탈모 등 피부질환

다.발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요 양급여의 기준에 관한 규칙 제 9 조 제 1 항([별표 2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일 상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가.쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

나.사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개 선 목적의 수술

다.안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라.외모개선 목적의 다리정맥류 수술

9. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제 3 조(담보종목별 보장 내용)에 따라 보상하여 드립니다.

11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경 우는 제외)

12. 국민건강보험법 제 40 조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료 비


여행불편보상보장 특별약관



제 1 조 (보상하는 손해)

회사는 피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 아래에 정한 사유로 인하여 손해를 입었을 경우 에는 이 특별약관의 보험가입 금액을 한도로 실제 비용을 피보험자(보험대상자)에게 지급하여 드립니다.

가) 여행취소보장

보장된 여행이 취소되면 피보험자(보험대상자)가 미리 납입하고 추징당한 여행비용 그리고/ 또는 숙박비용 및 피보험자(보험대상자)가 법적으로 배상책임을 져야 할 비용 및 어떤 경우 에도 회수가 안되고 환불 받을 수 없는 비용을 회사에서 지급합니다. 여행 취소원인은 보장 된 여행 출발일 30 일 이내에 사망, 사고로 인한 신체적 상해, 병 또는 피보험자(보험대상자) 나 피보험자(보험대상자)의 직계가족의 감금, 예상치 못했던 시위, 폭동, 내전, 피보험자(보험 대상자)가 조절 불가능한 자연재해, 피보험자(보험대상자)가 배심원 또는 증인으로 선택될 경우, 악천후로 피보험자(보험대상자)의 주거지가 심하게 손상된 경우에 한합니다.

나) 여행축소보장

피보험자(보험대상자)가 피보험자(보험대상자)나 한국에 거주하는 그 직계가족의 사고로 인 한 신체상해 또는 병 때문에 한국으로 즉각 돌아와야만 할 경우, 회사는 추가된 여행 또는 숙박 경비 및 보장된 여행이 시작된 후 피보험자(보험대상자)가 미리 납입하고 추징당했으 나 어떤 경우에도 환불 받을 수 없고 회복될 수 없는 여행비용 그리고/또는 숙박비용을 지 급합니다. 이 보장은 피보험자(보험대상자)가 보장된 여행의 중단을 야기할만한 상황을 직시 하기 전에 보장을 선택한 경우에만 효력이 발생합니다.

다) 여행지연보장

악천후나 시위, 기계작동고장 또는 납치 등으로 인한 공공교통수단의 지연으로 피보험자(보 험대상자)의 보장된 여행이 지연될 경우, 그리고 그 지연이 여행일정에 제시된 시간보다 연 속적으로 10 시간을 초과할 경우, 회사는 지연된 10 시간 각각에 대해서 피보험자(보험대상 자)가 지출한 식대, 숙박비용, 기초생필품 구입 등의 지출비용을 최대 보험금 한도 내에서 지급합니다.

라) 수하물 지연

공공 교통수단 담당자에게 즉각적으로 손실내용을 통지하여 주셔야 합니다. 보장된 해외여 행 중 피보험자(보험대상자)가 여행일정상의 목적지 공항에 도착 후 연속 10 시간 동안, 세 관을 통과한 피보험자(보험대상자)의 수하물이 공공교통수단에 의해 지연되거나 다른 곳으 로 배달되었거나 일시적으로 다른 곳에 잘못 방치되어 피보험자(보험대상자)가 지체하게 되 는 경우, 회사는 피보험자(보험대상자) 에게 생필품 및 의류의 긴급 구입을 위한 비용을 증 권에 제시된 보험금까지 지급합니다.

피보험자(보험대상자)가 출발지로부터 피보험자(보험대상자) 본인의 주거지로 되돌아오는 동 안 이러한 손실이 발생할 경우, 회사는 보험증권상에 제시된 보험금의 50%까지 지급할 것 입니다.

제 2 조 (보상하지 않는 손해)

이 특별약관은 다음으로 인하여 발생하는 손실은 보장하지 않습니다.

1. 정부의 규제나 통제 또는 조치, 여행 제공자의 채무 불이행, 파산, 부채 청산, 항공사의 파업, 태업, 또는 시위

2. 자연재해나 악천후, 기계의 가동 불가능, 발표되지 않아 대중들이 모르는 시위 및 파업으 로 인한 공공교통의 지연 또는 취소를 제외한 다른 이유에 의하여 발생된 공공 교통수단 취소 또는 지연

3. 피보험자(보험대상자)나 피보험자(보험대상자) 직계가족의 계획, 경제여건, 업무상이나 계 약상 의무의 변경

4. 보장기간 전 발생한 사건 및 상황


제 3 조 (준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.


※용 어 풀 이※

대체비용 : 손해 당일에 분실되거나 손상을 입은 재산을 복구하고 유사한 종류와 동질의 물건으로 대체하는데 드는 비용. 관세를 포함하지만 동일한 국가의 동일한 또는 다른 건물에서 사실상 그 재산을 복구하거나 대체하는 비용을 담당한 피보험자(보험대상자)만 해당. 감가상각비를 공제하지 아니함.

강도 : 피보험자(보험대상자)의 수하물이나 개인재산 을 탈취하기 위해 협박이나 강압에 의해 야 기된 수하물이나 개인재산의 손상이나 손실

병 : 보장기간 동안 발생하여 직접적으로 또 독립적으로 보험금 청구에 영향을 미치는 병이나 질 병으로 의사의 치료를 받아야 하는 상태

절도 : 피보험자(보험대상자)의 동의 없이 수하물이나 개인재산을 (강도와는 다르게) 가져감으로써 발생하는 수하물이나 개인재산의 손상이나 손실

보장되는 여행 : 이 증권에 의해 보험료가 청구되고 납입되는 여행기간

직계가족 : 배우자, 자녀, 형제자매, 부 모, 시부모, 조부모 , 조카 및 질녀를 포함 합니다.

공공 교통수단 : 회사에 의해 또는 전세를 내고 승객을 운반할 수 있는 면허를 소유한 개인에 의 해 작동되는 기계 동력이 장치된 운송수단

대체비용 : 손해당일에 분실되거나 손상을 입은 재산을 복구하고 유사한 종류와 질의 물건으로 대체 하는데 드는 비용 . 관세를 포함하지만 동일한 국가의 동일한 또는 다른 건물에서 사실상 그 재산을 복구 하거나 대체하는 비용을 지불한 피보험자(보험대상자) 만 해당. 감가상각비를 공제하 지 아니함.

여행 제공자 : 요금을 받고 여행을 준비, 조정하는 여행업계에 속한 회사

휴대품손해보장 특별약관


제 1 조 (보험목적의 범위)

① 이 보험의 목적은 피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 휴대하는 피보험자(보험대상자) 소 유 사용 관리의 휴대품에 한합니다.

② 아래의 물건은 보험의 목적에 포함되지 아니합니다.

1. 통화, 유가증권, 인지, 우표, 신용카드, 쿠폰, 항공권, 여권 등 이와 비슷한 것

2. 원고, 설계서, 도안, 물건의 원본, 모형, 증서, 장부, 금형(쇠틀), 목형(나무틀), 소프트웨어 및 이와 비슷한 것

3. 선박 또는 자동차(자동 3 륜차, 자동 2 륜차 포함)

4. 산악 등반이나 탐험 등에 필요한 용구

5. 동물, 식물

6. 의치, 의수족, 콘택트렌즈

7. 기타(보험증권(보험가입증서)에 특별히 기재된 것)


제 2 조 (보상하는 손해)

회사는 피보험자(보험대상자)가 해외여행 중에 생긴 우연한 사고에 의하여 보험의 목적에 입은 손해를 이 특별약관에 따라 보상해 드립니다.


제 3 조 (보상하지 아니하는 손해)

회사는 보통약관 제 16 조(보험금을 지급하지 아니하는 사유) 제 1 항 제 5 호 및 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 계약자나 또는 피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중대한 과실

2. 압류, 징발, 몰수, 파괴 등 국가 또는 공공기관의 공권력행사. 단, 화재, 소방, 피난에 필요 한 처리로 된 경우를 제외합니다.

3. 보험의 목적의 흠으로 생긴 손해, 그러나 보험계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들을 대신하여 보험의 목적을 관리하는 자가 상당한 주의를 하였음에도 불구하고 발견하지 못 한 흠으로 인한 손해는 보상하여 드립니다.

4. 보험의 목적의 자연소모, 녹, 곰팡이, 변질, 변색등과 쥐나 벌레로 인한 손해

5. 단순한 외관상의 손해로 기능에는 지장이 없는 손해

6. 보험의 목적인 액체의 유출. 단, 그 결과로 다른 보험의 목적에 생긴 손해는 보상하여 드 립니다.

7. 보험의 목적의 방치 또는 분실


제 4 조 (손해방지의무)

① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 손해의 방지와 경감에 힘써야 합니다. 만약 고의 또는 중대한 과실로 이를 게을리한 때에는 방지 또는 경감할 수 있었을 것으로 밝혀진 부분을 손해액에서 뺍니다.

② 회사는 제 1 항의 손해방지 또는 경감에 소요된 필요 또는 유익한 비용(이하「손해방지비용」 이라 합니다) 제 6 조(지급보험금의 계산)의 지급보험금 계산 방법에 준하여 이를 보상하여 드립니다.

③ 회사는 제 6 조(지급보험금의 계산)의 지급보험금에 제 2 항의 손해방지비용을 합한 금액이 보험가입금액을 초과하더라도 이를 지급합니다.


제 5 조 (손해액의 조사결정)

회사가 보상할 손해액은 그 손해가 생긴 때와 곳에서의 보험의 목적의 가액(이하「보험가액」이 라 합니다)에 따라 계산합니다.


제 6 조 (지급보험금의 계산)

① 회사가 지급할 보험금은 손해액에서 1 회의 사고에 대하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 자기부담금을 공제한 금액으로 합니다.

② 보험의 목적의 손상을 수선할 경우에는 보험의 목적을 손해발생 직전의 상태로 복원하는데 필요한 비용을 제 1 항의 손해액으로 합니다.

③ 보험의 목적이 1 조 또는 1 쌍으로 된 경우에 있어, 그 일부에 손해가 생겼을 때 그 손해가 당해 보험목적 전체의 가치에 미치는 영향을 고려하여 손해액을 결정합니다. 이 경우에 당 해 부분의 수선비가 보험가액을 초과하는 경우를 제외하고는 어떠한 경우에도 전부 손해로 볼 수 없습니다.

➃ 보험의 목적의 1 개 또는 1 조, 1 쌍에 대한 제 1 항의 지급할 보험금은 200,000 원을 한도로 합니다.

⑤ 보험의 목적에 대하여 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약이 있 을 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합 계액이 손해액을 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 전기합계액(각각 산출 한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 보험금을 지급합니다.

제 7 조 (잔존물 및 도난품의 귀속)

① 회사가 보험금을 지급하였을 때(현물보상한 경우를 포함합니다)는 보험의 목적의 잔존물(보 험사고로 보험의 목적물이 없어지고 남아있는 것) 회사가 그것을 취득할 의사를 표시하지 않은 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)에게 귀속되는 것으로 합니다.

② 도난당한 보험의 목적이 발견된 때에는 아래에 따라 처리합니다.

1. 회사가 손해보상을 하기 전에 보험의 목적을 회수하였을 때에는 그 회수물에 대해 도난 손해가 발생하지 않았던 것으로 합니다.

2. 회사가 손해배상을 한 후에 보험의 목적이 회수된 경우에 그 소유권이 회사에 귀속되는 것으로 합니다. 이 경우 회사는 이를 타당한 값으로 매각하고, 그 대금이 보험의 목적에 대하여 보상한 금액과 회수 또는 매각에 소요된 필요비용을 합한 금액을 넘을 때에는 그 초과액을 피보험자(보험대상자)에게 돌려 드립니다. 그러나 피보험자(보험대상자)는 보험 의 목적의 매각전에 지급받은 보험금은 회사에 반환하고 그 물건을 찾아갈 수 있습니다.

③ 제 2 항과 관련하여 경우에 보험의 목적에 도난, 강탈 이외의 원인으로 생긴 손해 및 계약자 나 피보험자(보험대상자)가 보험의 목적을 회수하는데 소요된 비용이 있는 경우 회사는 제 6 조(지급보험금의 계산)의 계산방법에 따라 산출한 금액을 보상하여 드립니다.


제 8 조 (대위권)

① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금 한도 내에서 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제 3 자에 대하여 가지는 손해배상 청구권을 취 득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자(보험대상자)가 입은 손해의 일부인 경우에 는 피보험자(보험대상자)의 권리를 침해하지 아니하는 범위내에서 그 권리를 취득합니다.

② 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 제 1 항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지 키는 것에 관하여 필요한 조치를 하여야 하며 또한 회사가 요청하는 증거 및 서류를 제출하 여야 합니다. 이에 필요한 비용은 회사가 드립니다.

③ 회사는 제 1 항, 제 2 항에도 불구하고 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.


제 9 조 (용어의 대체)

보통약관 제 26 조(보험금 지급사유의 통지)에서의 사고는 보험금 지급사유로 대체됩니다.


제 10 조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(다만, 제 14 조 내지 제 15 조의 규정은 제외합니 다)을 따릅니다.


여권재발급비용보장 특별약관


제 1 조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 해외여행 도중에 여권을 분실하거나 도난당하여 재외공관에 여권분실신고를 하고 여행증명서(T/C: Travel Certification)를 발급받은 경우 여행증명서 발급 비용 과 여권 재발급비용을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.

② 제 1 항의 여행증명서 발급비용 및 여권 재발급비용이란 여행증명서 및 여권 재발급에 관한 수수료로 여권법 제 22 조 제 1 항에서 정한 수수료 및 국제교류기여금을 합한 금액을 말하 며 교통비 및 사진촬영비는 포함되지 않습니다.

③ 제 1 항에서 정한 비용에 대하여 보험금을 지급할 다른 계약(공제계약을 포함)이 체결되어 있고 각각의 계약에 대하여 다른 계약(공제계약을 포함)이 없는 것으로 하여 산출한 보상책 임액의 합계액이 피보험자(보험대상자)가 부담하는 금액을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급합니다.


제 2 조(보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.

1. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

2. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 테러, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

3. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하 여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그밖의 유해한 특성에 의한 사고

4. 제 3 호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염

② 회사는 아래의 사유로 인하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 고의

2. 피보험자(보험대상자)에게 보험금이 지급되도록 하기 위하여 피보험자(보험대상자)와 여 행을 같이 하는 친족 또는 고용인이 고의로 일으킨 손해

3. 압류, 징발, 몰수, 파괴 등 국가 또는 공공기관의 공권력행사. 단, 화재, 소방, 피난에 필 요한 처리로 된 경우를 제외합니다.

4. 선박승무원 및 항공승무원이 직무상 해외여행 중 여권을 분실 또는 도난당한 경우


제 3 조(보험금 등 청구시 구비서류)

보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 보험금을 청구할 때에는 다음 서류를 첨부하여 회사에 제출하여야 합니다.

1. 보험금 청구서 (회사 양식)

2. 여행증명서(T/C: Travel Certification)(귀국 후 여권 재신청 등 사유로 여행증명서의 원본 제출이 불가능한 경우, 해당 지방자치단체가 원본과 동일함을 증명하나 사본 제출)

3. 재발급받은 여권사본

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)

5. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류


제 4 조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.


상품다수구매자 보험계약 특별약관


제 1 조 (적용범위)

① 이 특별약관은 상품다수판매자가 자기의 관리하에 운영·유지되는 상품구매자 다수를 피보험 자(보험대상자)로 하여 보험계약을 체결하는 경우에 적용합니다.

② 제 1 항의 상품구매자란 각종 재화, 용역 및 서비스의 구매자를 말합니다.

③ 제 1 항의 총 피보험자(보험대상자)수는 100 명 이상이어야 합니다.

제 2 조 (계약자)

계약자는 제 1 조(적용범위)의 상품다수구매자 다수를 대표하여 계약상의 모든 권리, 의무를 행 사할 수 있어야 합니다.


제 3 조 (보험가입금액)

피보험자(보험대상자)의 보험가입금액은 동일하게 책정하는 것을 원칙으로 합니다.

제 4 조 (피보험자(보험대상자)의 증가, 감소 또는 교체)

① 계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 보험계약 자 또는 피보험자(보험대상자)는 지체 없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인 을 받아야 합니다.

② 보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 감소의 경우는 당해 피보험자(보험대상자)의 계약은 해 지된 것으로 하며, 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 이 계약 의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인해 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하 여 받거나 돌려드립니다.

③ 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제 1 항, 제 2 항을 위반하였을 경우에 새로이 증 가 또는 교체되는 해당 피보험자(보험대상자)에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


제 5 조 (준용규정)

이 추가약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당특별약관을 따릅니다.


① 상품다수구매자단체계약 보험료정산 추가특별약관


제 1 조 (보험료의 정산)

이 보험료정산 추가특별약관 (이하「추가특별약관」이라 합니다)은 상품다수구매자단체계약 추가 약관(이하 「추가약관」이라 합니다) 제 4 조 제 2 항에도 불구하고 이 추가특별약관에 따라 보 험료를 정산합니다.


제 2 조 (보험가입금액)

추가약관 제 3 조의 규정에 관계없이 계약자가 피보험자(보험대상자)의 보험가입금액을 각기 달리하여 가입하고자 할 경우에 회사는 계약사항을 고려하여 이를 승인할 수 있습니다.


제 3 조 (피보험자(보험대상자)의 통지)

① 계약자는 피보험자(보험대상자)의 증감이 있을 경우 아래 [양식 1]에 정한 양식으로 회사에 서면(팩시밀리를 포함합니다) 통지하여야 합니다.

② 회사의 책임은 제 1 항의 통지가 회사에 접수되는 시점으로 하며 우편통지 시 그 통지가 지 연된 경우에는 우체국 소인이 찍힌 날로부터 3 일이 지나면 회사에 접수된 것으로 봅니다.

③ 제 1 항에도 불구하고 계약자가 자기의 재화, 용역 및 서비스를 판매한 날짜 및 시간이 입 력된 M/T 등 전산자료를 회사에 제공할 수 있을 경우에는 다음 어느 하나의 기간단위로 피 보험자 증감내역을 통보합니다.

- 매주 □, 매월 □, 기 타 □ ( )


제 4 조 (보험료 정산기간)

계약자는 다음 중 어느 하나의 것으로 보험료를 정산하기로 약정하고, 이 기간을 보험료정산기 간 (이하「정산 기간」이라 합니다)이라 합니다.

1. 보험계약 기간 중

- 매월 □, - 매 6 개월 □, - 기타 □ ( )

2. 보험기간 종료 후 □


제 5 조 (예치보험료)

계약자는 제 4 조의 매 정산기간이 시작될 때 마다 정산기간 동안의 예상피보험자(보험대상자) 수에 정해진 보험요율을 적용하여 산출한 보험료(이하 「예치보험료」 라 합니다 )를 회사에 납 입하여야 합니다.


제 6 조 (보험료의 정산방법)

① 계약자는 계약이 효력 상실 또는 해지된 경우에는 효력 상실 또는 해지일까지의 보험료를 확정하기 위하여 필요한 서류를 효력 상실 또는 해지 즉시 회사에 제출해야 합니다.

② 회사는 보험기간 중이나 보험기간 만료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경 우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.

③ 회사는 제 3 조 에 의해 통지된 내용에 따라 정산기간 동안 의 실제보험료를 산출한 후 매 정산기간 종료 후 7 일 이내에 제 5 조의 예치보험료와의 차액을 받거나 돌려드립니다.

➃ 회사는 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 추가 또는 교체된 피보험자(보험대상자)에 대해 생긴 손해를 보상하여 드립니다. 다만, 제 3 조의 피보험자(보험대상자) 통지 가 이루어 진 경우에 한합니다.


제 7 조 (보험기간의 설정)

회사는 새로이 추가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 계약자가 요청하는 기 간으로 합니다. 다만, 이 계약기간 중 피보험자(보험대상자) 감소의 경우 당해 피보험자(보험대 상자)의 계약은 해지된 것으로 합니다.

제 8 조 (적용특칙)

회사는 계약자에게만 보험증권(보험가입증서)을 드립니다.


제 9 조 (준용규정)

이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 환전고객 해외여행자보험 보통 약관 및 해당특별약 관을 따릅니다.


(양식 1)


피보험자

(보험대상자)명


주민등록번호


주소


전화번호


상품구입일


날인(도장을 찍음)








( )보험금만의 지급 특별약관


제 1 조 (보상하는 손해)

회사는 ( )약관에 관계없이 ( )보험금만을 지급합니다.


제 2 조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 ( )약관을 따릅니다.


지정대리청구서비스 특별약관


제 1 조 (적용대상)

이 특별약관(이하 “특약”)은 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.


제 2 조 (특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 보험계약자의 청약(ஂ׈)과 보험회사의 승낙(Ԉ諾)으로 부가되어집니다. (이하 보 험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)

② 제 1 조(적용대상)의 보험계약이 해지(ൻઈ) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하 게 되는 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.


제 3 조 (지정대리청구인의 지정)

① 보험계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정 이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1 에 해당하는 자 중 1 인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제 4 조에 의한 변 경 지정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각호의 1 에 해당하여야 합니다.


1. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보 험자(보험대상자)의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보 험자(보험대상자)의 3 촌 이내의 친족

② 제 1 항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제 1 조(적용대상)의 보험수익자(보험 금을 받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실 된 것으로 봅니다.


제 4 조 (지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권(보험가입증서)

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)


제 5 조 (보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제 6 조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제 1 조(적용대상) 의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을

증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제 1 조(적용대상)의 보험수익자(보험금을 받 는 자)의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회 사는 이를 지급하지 아니합니다.


제 6 조 (보험금 등 청구시 구비서류)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자의 인감증명서

5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류


제 7 조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.


상해손해보장제외 특별약관


제 1 조 (보상하지 아니하는 손해)

회사는 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다)에도 불구하고 보통약관의 상해손해 보장조항에 정한 손해를 보상하여 드리지 아니합니다.


제 2 조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

[별표 1] 장해분류표


□ 총칙


1. 장해의 정의

1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼 손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간 이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해 지급률로 정합니다.


2. 신체부위

“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ➃ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골

⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동의 13개 부 위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체 부위로 본다.


3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 장해에 해당하거나, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.

2) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존 하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.

3) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ➃ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계ㆍ정신 행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여야 한다.


□ 장해분류별 판정기준


1. 눈의 장해


가. 장해의 분류


지급률

장해의 분류

1) 두눈이 멀었을때

100

2) 한눈이 멀었을때

50

3) 한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때

35

4)“ 0.06”

25

5)“ 0.1”

15

6)“ 0.2”

5

7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때

10

8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때

5

9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을남긴 때

10

10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

5


나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2) "교정시력"이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.

3) "한 눈이 멀었을 때"라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나("광각무") 겨우 가 릴 수 있는 경우("광각")를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1 년 이상 지난 후에 그 장해정도를 평가한다.

5) “안구의 뚜렷한 운동장해"라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우 나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.

6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해"라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45 세 이상의 경우에는 제외한다.

7) “시야가 좁아진 때" 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.

8) "눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때"라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.

9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때"라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

10)외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가 산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(ܙſ) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없 는 상태이면 "뚜렷한추상(추한 모습)"으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 "약간의 추상(추한 모습)"으로 지급률을 가산한다.

11)“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때"에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해 를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모 습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용한다.


2. 귀의 장해

가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률

1) 두

귀의

청력을 완전히 잃었을 때

80

2) 한

귀의

청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

45

3) 한

귀의

청력을 완전히 잃었을 때

25

4) 한

귀의

청력에 심한 장해를 남긴 때

15

5) 한

귀의

청력에 약간의 장해를 남긴 때

5

6) 한

귀의

귓바퀴의 대부분이 결손된 때

10


나. 장해판정기준


1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3 회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.

2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균 순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.

3) "심한 장해를 남긴 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되 어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

4) “약간의 장해를 남긴 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인경우에 해당되 어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 "언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사검사" 등을 추가 실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손


1) "귓바퀴의 대부분이 결손된때"라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말하며, 귓바 퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.


3. 코의 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 코의 기능을 완전히 잃었을때

15

나. 장해판정기준

1) "코의 기능을 완전히 잃었을때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전 히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 더하여 지급한다.


4. 씹어먹거나 말하는 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때

100

2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때

80

3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때

40

4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

20

5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때

10

6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5

7) 치아에 14 개 이상의 결손이 생긴 때

20

8) 치아에 7 개 이상의 결손이생긴 때

10

9) 치아에 5 개 이상의 결손이 생긴 때

5


나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬ൗ), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때"라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못 하는 경우를 말한다.

3) "씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5) "말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4 종의 어음 중 3 종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.

① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

➃ 후두음(ㅇ, ㅎ)

6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 2 종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 1 종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의장해로 평가한다.

9) "치아의 결손"이란 치아의상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.

10)유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.

11)상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계 없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.

12)어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.

13)신체의 일부에 탈착분리 가능한의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.


5. 외모의 추상(추한 모습)장해


가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률

1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때

15

2) 외모에 약간의추상(추한 모습)을 남긴 때

5


나. 장해판정기준


1) "외모"란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) “추상(추한 모습)장해"라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말 하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.

3) "추상(추한 모습)을 남긴 때"라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직 (뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.


다. 뚜렷한 추상(추한 모습)


1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의(외모의/두부 또는 안면부)흉터 (추한 모습의 흉터)

③ 직경 5cm 이상의 조직함몰

➃ 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)


라. 약간의 추상(추한 모습)


1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의(외모의/두부 또는 안면부)흉터 (추한 모습의 흉터)

③ 직경 2cm 이상의 조직함몰

➃ 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기


“손바닥 크기"라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12 세 이상의 성 인에서는 8×10 ㎝(1/2 크기는 40 ㎠, 1/4 크기는 20 ㎠), 6～11 세의 경우는 6×8 ㎝(1/2 크기는 24 ㎠, 1/4 크기는 12 ㎠), 6 세 미만의 경우는 4×6 ㎝(1/2 크기는 12 ㎠, 1/4 크기는 6 ㎠)로 간주한다.


6. 척추(등뼈)의 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때

40

2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

30

3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때

10

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때

50

5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

30

6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때

15

7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

20

8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

15

9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

10



1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.

2) 심한 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4 개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

3) 뚜렷한 운동장해

① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3 개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고 정한 상태

② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제 1,2 목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때

4) 약간의 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2 개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정 한 상태

5) 심한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

6) 뚜렷한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

7) 약간의 기형

1 개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

8) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2 마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2 회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우

9) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판 1 마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근 의 불완전마비가 인정되는 경우

10)약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는증상) 또는 감각 이상이 있는 경우

11)추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.

7. 체간골의 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

15

2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

10


나. 장해판정기준


1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한 다.

2) "골반뼈의 뚜렷한 기형"이라 함은 아래와 같다.

① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유 합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태

② 나체가 되었을때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인경우

3) "빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때"라 함은 나체가 되었을 때 변형 (결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인경우를 말한다.

4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의장해로 취급한다.


8. 팔의 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 두팔의

손목이상을 잃었을 때

100

2) 한팔의

손목이상을 잃었을 때

60

3) 한팔의

3 대관절중 1 관절의 기능을 완전히 잃었을 때

30

4) 한팔의

3 대관절중 1 관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때

20

5) 한팔의

3 대관절중 1 관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

10

6) 한팔의

3 대관절중 1 관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5

7) 한팔에

가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

20

8) 한팔에

가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

10

9) 한팔의

뼈에 기형을 남긴 때

5

나. 장해판정기준


1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내 고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.

3) "팔"이라 함은 어깨관절(肩關ॾ)부터 손목관절까지를 말한다.

4) “팔의 3 대관절"이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

5) “한팔의 손목이상을 잃었을때"라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하 며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3 대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운 동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) "영구적 신체장해 평가지침"의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) "기능을 완전히 잃었을 때"라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "0 등급(Zero)"인 경우 나) "심한 장해"라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "1 등급(Trace)"인 경우 다) "뚜렷한 장해"라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) "약간의장해"라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척 골의 2 개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경 우를 말한다.

9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합 된 각 변형이 15° 이상인경우를 말한다.


다. 지급률의 결정

1) 1 상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

9. 다리의 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때

100

2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때

60

3) 한다리의 3 대관절중 1 관절의 기능을 완전히 잃었을 때

30

4) 한다리의 3 대관절중 1 관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때

20

5) 한다리의 3 대관절중 1 관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

10

6) 한다리의 3 대관절중 1 관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

5

7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

20

8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

10

9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때

5

10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때

30

11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때

15

12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때

5


나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내 고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.

3) "다리"라 함은 엉덩이관절(股關ॾ)로부터 발목관절까지를 말한다.

4) “다리의 3 대 관절"이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

5) "한다리의 발목이상을 잃었을때"라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말 하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3 대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평 가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) "영구적 신체장해 평가지침"의 정상각 도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부 위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) "기능을 완전히 잃었을 때"라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "0 등급(Zero)"인 경우 나) "심한 장해"라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것) 이 있는 경우

③ 근전도 검사상심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "1 등급(Trace)"인 경우 다) "뚜렷한 장해"라 함은

① 해당 관절의운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것) 이 있는 경우

라) "약간의 장해"라 함은

① 해당 관절의운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과종아 리뼈의 2 개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남 은 경우를 말한다.

9) "뼈에 기형을남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변 형이 15° 이상인경우를 말한다.

10)다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길 이와비교하여 단축된 길이를 산출한다.

다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram 을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.


다. 지급률의 결정


1) 1 하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.


10. 손가락의 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 한손의

5 개 손가락을 모두 잃었을 때

55

2) 한손의

첫째 손가락을 잃었을 때

15

3) 한손의

첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1 손가락마다)

10

4) 한손의

5 개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴

30

때


10

5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을때 또는 뚜렷한 장해 를 남긴 때(1 손가락 마다)

5


나. 장해판정기준


1) 손가락에는 첫째 손가락에 2 개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.

2) 다른 네 손가락에는 3 개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제 1 지관절(근위지관절) 및 제 2 지관절(원위지관절)이라 부른다.

3) “손가락을 잃었을때"라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다 른 네 손가락에서는 제 1 지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.

4) "손가락뼈 일부를 잃었을 때"라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제 1 지관절(근위 지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사 진으로 명백한 경우를 말한다.

5) “손가락에 뚜렷한장해를 남긴 때"라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손 가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제 1, 제 2 지관절의 굴신운동영역을 더하여 정상운동 영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.


11. 발가락의 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때

40

2) 한발의 5 개발가락을 모두 잃었을 때

30

3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때

10

4) 한발의 첫째발가락 이외의발가락을 잃었을 때(1 발가락마다)

5

5) 한발의 5 개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

20

6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

8

7) 한발의 첫째발가락 이외의발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를

3

남긴 때(1 발가락마다)



나. 장해판정기준


1) “발가락을 잃었을 때"라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지네 발가락에서는 제 1 지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.

2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.

3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때"라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서 는 제 1 지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.

4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측 정하여 결정한다.


12. 흉 ․ 복부장기 및 비뇨생식기의 장해


가. 장해의 분류


장해의분류

지급률

1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때

75

2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

50

3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때

20


나. 장해의 판정기준

1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때" 라 함은

① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우

② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때

③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때

2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은

① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

② 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은

① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의폐를 잘라내었을 때

② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을때

③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때

➃ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때

⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우 는 제외)

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 "<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용 한다.

5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.


13. 신경계․정신행동 장해


가. 장해의 분류


장해의 분류

지급률

1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때

10～100

2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야

100

할 때


3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나

70

자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때


4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용 한 이동, 장보기

40

등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태


5) 극심한 치매 : CDR 척도 5 점

100

6) 심한 치매 : CDR 척도 4 점

80

7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3 점

60

8) 약간의 치매 : CDR 척도 2 점

40

9) 심한 간질발작이 남았을 때

70

10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때

40

11) 약간의 간질발작이 남았을 때

10


나. 장해판정기준

1) 신경계

① "신경계에 장해를 남긴 때"라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 "<붙임>일상 생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"의 5 가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

② 위 ①의 경우 "<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장 해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

➃ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6 개월 동안 지속적으로 치 료한 후에 장해를 평가한다.

그러나 6 개월이 지났다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내 에 사망이 예상되는 경우는 6 개월의 범위 내에서 장해 평가를 유보한다.

⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.


2) 정신행동

① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 "<붙임>일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

② 일반적으로 상해를 입은 후 24 개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1 개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18 개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인 하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.

③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.

➃ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.

⑤ 평가의 객관적근거

㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한 다.

㉯ 객관적 근거로 인정할수 없는 경우

- 보호자나 환자의 진술

- 감정의의 추정 혹은 인정

- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)

- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서

⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안 장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

⑧ 정신 및 행동장해의 경우 간병인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 간병의 내용에서는 생명유지를 위한 간병과 행동감 시를 위한 간병을 구별하여야 한다.


3) 치매

① "치매"라 함은

- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우

- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획 득한 지능이지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우

② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.


4) 간질

① "간질"이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

② "심한 간질 발작"이라 함은 월 8 회 이상의 중증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생 하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양 관리가 필요한 상태를 말한다.

③ "뚜렷한 간질 발작"이라 함은 월 5 회 이상의 중증발작 또는 월 10 회 이상의 경증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

➃ "약간의 간질 발작"이라 함은 월 1 회 이상의 중증발작 또는 월 2 회 이상의 경증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

⑤ "중증발작"이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰 러지는 발작 또는 의식장해가 3 분이상 지속되는 발작을 말한다.

⑥ "경증발작"이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또 는 3 분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.


<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표


유형

제한 정도에 따른 지급률


이동동 작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%)

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%)

- 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)

- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불 가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%)


음식물 섭취

- 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%)

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 (15%)

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람 의 도움이 필요한 상태(10%)

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못

하는 상태(5%)


배변 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%)

- 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을

입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%)


- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%)

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는

것이 어려운 상태(5%)


목욕

- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%)

- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%)

- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%)


옷입고 벗기

- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)

- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%)

- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%)

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Filed: March 5th, 2014