Contract
에이스단체상해보험 보통xx 2014. 7. 15
제1관 일반사항 및 용어의 xx
제1조(목적)
이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사 (이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 상해에 xx 위험을 보장하기 위하여 체결됩니 다.
이 계약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 계약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음 과 같습니다.
가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있 는 사람을 말합니다.
다. 보험xx: 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 를 말합니다.
라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아🅓 하는 계약을 말합 니다.
마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말합니다.
가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(xx, 의족, x x, 의치 등 신체xx장구는 제외xx, 인xxx나 부분 의치 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx할 xx는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
나. 장해: <별표 1> xxx류표에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다.
다. 중요한 사항: 계약전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약x x 약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할 증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 x x에 더한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.
가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 xx’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
제 2 관 보험금의 지급
회사는 피보험자에게 다음 중 어느 xx의 사유가 발생한 xx에는 보험수익자에게 약xx 보 험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 xx(질병으로 인한 사망은 제외합니다): 사 망보험금
2. 보험기간 중 상해로 xxx류표(<별표 1> 참조)에서 xx 각 xxx급률에 해당하는 장해 xx가 되었을 때: xxxxx험금(xxx류표에서 xx 지급률을 보험가입금액에 곱하 여 산출한 금액)
① 제3조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 xx의 사유가 발생 한 xx를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 xx: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
2. 관공서에서 xx, xx나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 xx: 가족관 계등록부에 기재된 사망연월일을 xx으로 합니다.
② 제3조(보험금의 지급사유) 제2호에서 xxx급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 xx에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될 것으로 인정되 는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표(<별표 1> 참조)에 장해판xxx를 별도 로 xx xx에는 그에 따릅니다.
③ 제2항에 따라 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어 진 xx에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.
④ xxx류표에 해당되지 않는 xx장해는 피보험자의 직업, xx, xx 또는 성별 등에 xx없 이 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, xxx류 표의 각 xxx류별 최저 지급률 xxx도에 이르지 않는 xx장해에 대하여는 xxxxx험금 을 지급하지 않습니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의 료법 제3조(의료기관)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드 는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.
⑥ 같은 상해로 두 가지 이상의 xx장해가 생긴 xx에는 xx장해 지급률을 더하여 지급합니 다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑦ 다른 상해로 인하여 xx장해가 2회 이상 발생하였을 xx에는 그 때마다 이에 해당하는 xx xxx급률을 결정합니다. 그러나 그 xx장해가 xx xxxxx험금을 지급받은 동일한 부위 에 xx된 때에는 xx xxx태에 해당하는 xxxxx험금에서 xx 지급받은 xxxxx험금 을 차감하여 지급합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에 는 그 xx에 따릅니다.
⑧ xx 이 계약에서 xxxxx험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 xx에 의 하거나 또는 그 이전에 발생한 xx장해를 포함합니다), xxxxx험금이 지급되지 않았던 피
보험자에게 그 신체의 xx 부위에 또다시 제7항에 xx하는 xxxxx태가 발생하였을 xx에 는 직전까지의 xx장해에 xx xxxxx험금이 지급된 것으로 보고 xx xx장해 xx에 해 당되는 xxxxx험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑨ 회사가 지급하여🅓 할 xx의 상해로 인한 xxxxx험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.
①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 xx에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부를 받 는 자인 xx에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보 험수익자에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx
4. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산xx. 그러나, 회사가 보장하는 보험 금 지급사유로 인한 xx에는 보험금을 지급합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 xx 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특수한 xx, 경험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버 다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 보험금 지급사유가 발생한 xx 에는 보장합니다)
3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx 에 탑승하고 있는 xx
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금 지급사유의 발생x x 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
① 보험수익자는 다음의 서류를 xx하고 보험금을 xx하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사 xx)
2. 사xxx서(진료비계산서, 사망진단서, xxx단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방 xxx) 등)
3. 신분증(주민등록증xx xx면허증 등 xx이 붙은 xxx관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 xx에 필요하여 xx하는 서류
② 제1x x2호의 사xxx서는 의료법 제3조(의료기관)에서 xx한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
① 회사는 제7조(보험금의 xx)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 xx메시지 또는 xxx편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험 금을 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급xx을 초과할 것 이 xxx xx되는 xx에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추 정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 xx에 해당하는 xx를 제외하고는 제7조(보험xx 청 구)에서 xx 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소xxx
2. 분쟁xx xx
3. 수사xx의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 xx 조사
5. 제6항에 따른 회사의 조사xx에 xx xx 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 xx되는 xx
6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부xx) 제5항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 xx 에 따르기x x xx
③ 제2항에 의하여 xxx급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 xx하여 확정된 xxx급률 에 따른 보험금을 초과한 부분에 xx 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 xx에는 보험수익자의 xx에 따라 xx 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.
④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 xx, 회사는 피보험자 또는 보험수익자의 xx 에 따라 회사가 xxx는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
⑤ 회사는 제1항의 xx에 xx 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(제2항의 xx에 서 xx 지급예정일을 통지한 xx를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하 여 ’보험개발원이 공시하는 보험계약xx이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 보험금에 더하 여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때 에는 그 해당기간에 xx xx는 더하여 지급하지 않습니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 xx 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급 사유조사와 xx하여 의료기관 또는 국xxx보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사xx에 xx하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 xx하지 않을 xx 사실 확 xx 끝날 때까지 회사는 보험금 지급xx에 따른 xx를 지급하지 않습니다.
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 xx 바에 따 라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 xx에는 나중에 지급할 금액에
대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 xxx금이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하 며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 xx에는 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 xxx 금이율’x x단위 xx로 할인한 금액을 지급합니다.
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 xx 된 xx에는 지체없이 그 xxxx을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 xx대로 계약자 또는 보험수익자가 xxxx을 알리지 않은 xx에는 계약자 또는 보 험수익자가 회사에 알린 xx의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 xx xx이 남는 방법 으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 xx에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에 게 xx된 것으로 봅니다.
보험수익자를 xx하지 않은 때에는 보험수익자를 제3조(보험금의 지급사유) 제1호의 xx는 피보험자의 법정상속인, 같은 조 제2호의 xx는 피보험자로 합니다.
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 xxx xx에는 각 대표자를 1명 xx하여🅓 합니다. 이 xx 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 xx하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 xx가 확실하지 않은 xx에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력 이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 xxx xx에는 그 책임을 연대로 합니다.
제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 xx에는 xx진단할 때를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 ‘계약 전 알릴x x’라 하며, 상법상 ‘고지xx’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 xx 의료법 제3조 (의료기관)의 xx에 따른 종합xx과 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 건xxx를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 xx(자가용 xx 자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 xxx는 등의 xx를 포함합니다)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 계속적으로 xx하게 된 xx에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 xx에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보 험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 xx에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험 료의 증액을 xx하거나 계약을 xx할 수 있습니다.
③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 xx 회사의 xx에 대해 계약자가 그 납입을 게을 리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 xx되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘xxx 요율’이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하 ‘xxx 요율’이라 합니 다)에 xx 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 xx없 이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 그러하지 아니합니다.
④ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 xx사실을 회사에 xx 지 아니하였을 xx xxx 요율이 xxx 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실x x 날부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지 급합니다.
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 xx에는 보험금 지급사유의 발생여부에 xx없이 그 사 실x x 날부터 1개월 이내에 이 계약을 xx할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제13조(계약 전 알릴 x x)를 위반하고 그 xx가 중요한 사항에 해당하는 xx
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제14조(상해보험계약 후 알릴 xx) 제1항에서 xx 계약 후 xx xx를 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을때
② 제1x x1호의 xx에도 불구하고 다음 중 xx에 해당하는 xx에는 회사는 계약을 xx할 수 없습니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실x x 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 xx 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약을 체결한 날(갱신형 계약의 xx xx 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건xxx를 판단할 수 있는 xx자료(xx진단서 사본 등)에 따라 xx한 xx에 xx진단서 사본 등에 xx되어 있는 사항으로 보험금 지 급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 xx한 xx자료의 xx 중 중요 사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 xx할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 xx를 주지 않았거나 계약자 또는 피보 험자가 사실대로 xxx는 것을 방해한 xx, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 xxx 지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더 라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 xxx지 않거나 부실한 고지를 했다고 xx되는 xx에는 계약을 xx할 수 있습니다.
③제1항에 따라 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 xx, 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급 합니다.
④ 제1x x1호에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 xx에 회사는 보험 금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 xx 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 xx사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 xx 이의를 xx할 수 있습니다”라는 xx와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이 xx 계약 xx로 인하여 회사가 환급하여🅓 할
보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 제1x x2호에 의한 계약의 xx가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 xx에는 제14조(상 xx험계약 후 알릴 xx) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 xx를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 xx을 미치지 않았 음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 xx한 xx에는 제4항 및 제5항에 xx없이 xx한 보험금을 지급합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 xx 계약 전 알릴 xx 위반을 이유로 계약을 xx하거나 보험 금 지급을 거절하지 않습니다.
계약자 또는 피보험자가 xx진단, 약물xx을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위· 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이 를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 xx되었음을 회사가 xx하는 xx에는 계약일 부터 5년 이내(사기사실x x 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제 4 관 보험계약의 xx과 유지
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 xx으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 xx에는 xx을 거절하거나 별도의 조건(보험가입 금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 xx할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 않는 계약은 청약 일, 진단계약은 진단일(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절하여🅓 하며, xx한 때에는 보험xx을 드립니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에 게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 xxx금이율 + 1%’를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료 를 xx카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더 하여 지급하지 않습니다.
① 계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 단체 (취급)계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 xxx험계약자가 체결한 계약은 청약을 xx 할 수 없습니다.
【xxx험계약자】보험계약에 관한 xxx, 자산xx 등에 비추어 보험계약의 xx을 이해 하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조(xx), 보험업법시행령 제6조의2(xxx 험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독xx 제1-4조의2(xxx험계약자의 범위)에서 xx 국가, 한국xx, 대통령령으로 정하는 금융xx, xxx장법인, 지방자치단체 등의 xxx 험계약자를 말합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 xx할 수 없습니다.
③ 계약자는 청약서의 청약xx란을 작성하여 회사에 xx하거나, 통신수단을 xxx여 제1항 의 청약 xx를 신청할 수 있습니다.
④ 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 ‘보험개발원이 공 시하는 보험계약xx이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자 가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에 회사는 xx카드의 x x을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 않습니다.
⑤ 청약을 xx할 때에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험xx을 받은 날에 xx 다툼이 발생한 xx 회사가 이를 xx하여🅓 합니 다.
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 xx의 중요한 xx을 xxx여🅓 하며, 청약 후에 지체 없이 xx 및 계약자 xx용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 xx하는 xx xx 및 계 xx xx용 청약서 등을 광xx매체(CD, DVD 등), xxx편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으 며, 계약자 또는 그 대리인이 xx 및 계약자 xx용 청약서 등을 xx하였을 때에는 해당 문서 를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 xx, 회사는 계약자의 xx를 얻어 다음 x x 가지 방법으로 xx의 중요한 xx을 xx할 수 있습니다.
1. 인터넷 홈페이지에서 xx 및 그 xxx(xx의 중요한 xx을 알 수 있도록 설명한 문서) 을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 xx 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 xx을 드리고 그 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
2. 전화를 xxx여 청약xx, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 xx, xx의 중요한 xx 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 xxx는 방법. 이 xx 계약자의 답변과 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 따라 제공될 xx 및 계약자 xx용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 xx xx(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자xx 또는 동법 제2조 제3호에 따른 xxx자xx을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약 을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약은 계약이 xx한 날부터 1개월 이내에 계약을 취 소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음의 각 호의 어느 xx를 충족
하는 때에는 xxxx을 생략할 수 있으며, 제1항의 xx에 따른 음성녹음 xx을 문서화한 확인 서를 계약자에게 드림으로써 계약자 xx용 청약서를 xxx 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 xx
2. 계약자, 피보험자가 xx하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 xx
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약xx이율’x x단위 xx로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다.
다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까 지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약xx이율’x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 xx를 얻지 않은 xx. 다만, 단체가 규약에 따라 xxx의 전부 또는 일부를 피보험 자로 하는 계약을 체결하는 xx에는 이를 적용하지 않습니다.
2. 만15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유x x xx
3. 계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 xx되는 것은 아닙니다.
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면 등 으로 xx거나 보험xx의 뒷면에 xx하여 드립니다.
1. 보험xx
2. 보험기간
3. 보험료 납입xx, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 피보험자 중 일부
5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 xx
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 xx에는 회사의 xx이 필요하지 않습니다. 다 만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 xx하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 xx되었음 을 회사에 통지하여🅓 합니다.
③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험x x의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니 다.
④ 회사는 계약자가 제1x x5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx된 것으로 보며, 이로써 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 xx에는 제32조(보험료x x 급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 xxx고자 할 xx에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 xx하여🅓 합니다.
⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 xxx xx, 변경된 계약자에게 보험xx 및 xx을 교부하고 변경된 계약자가 xx하는 xx xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다.
① 이 xx에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 다만, 제20조(계약x x 효) 제2호의 xx에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 피보험자의 실제 만 나이를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 xx사항이 사실과 다른 xx에는 xx된 나이 또는 성별 에 해당하는 보험금 및 보험료로 xx합니다.
【보험나이 xx 예시】
생년월일: 1988년 10월 2일, xx(계약일): 2014년 4월 13일
⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26x
피보험자의 사망으로 인하여 이 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 xx에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제 5 관 보험료의 납입
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 xx 바에 따라 보 장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 xx한 xx에도 제1회 보험 료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 xx카드로 납입하는 xx에는 자동이체 xx 또는 xx카드xxxx에 필요한 xx를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 xxxx이 불가능한 xx에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였 을 때에도 보장개시일부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
【보장개시일】회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 xx되고 제1회 보험료를 받은 날을
말하나, 회사가 xx하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 xx에는 제1회 보험 료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제13조(계약 전 알릴 xx)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 xxxx xx진단 xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx
2. 제15조(알릴 xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 xx
3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 xx. 다만, 진단계약에 서 진단을 받지 않은 xx라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 xx에는 보장을 해드립 니다.
④ 계약이 갱신되는 xx에는 제1항 내지 제3항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하 는 때부터 적용합니다.
계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 xx 여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.
【납입xx】계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기x x 날을 말합니다.
제26조(보험료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경 우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간 (납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지 로 합니다)으로 정하여 xx 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문 서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉) 기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 xx
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간 이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx
② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 xx에는 계약자에 게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자xx 또는 동법 제2조 제3호에 따른 xxx자x x으로 xx를 얻어 xx확인을 조건으로 전자문서를 xx하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 xx을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 xx되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자 문서가 xx되지 않은 것을 확인한 xx에는 제1항에서 xx xx을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 xx되고 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
제27조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))
① 제26조(보험료 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx 되었으나 제32조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 않은 xx 계약자는 xx된 날부터 2 년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부 활(효력xx)을 xx한 때에 계약자는 부활(효력xx)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 xxx금이율 + 1%’ 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
② 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 경우에는 제13조(계약 전 알릴의무), 제15조 (알릴 의무 위반의 효과), 제16조(사기에 의한 계약), 제17조(보험계약의 성립) 및 제24조(제 1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약 시 제13조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제15조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니 다.
제28조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
① 타인을 위한 계약의 경우 제32조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액 을 회사에게 지급하고 제21조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여
🅓 합니다.
② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사의 통지 가 7일을 지나서 도달하고 이후 보험수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특 별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회 복) 됩니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받 은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제 6 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등
제29조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급 하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급 합니다.
② 제20조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피 보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으 며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제32조(보험 료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
③보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경 우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습
니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회 사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에 게 지급합니다.
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니 다.
③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회 사는 제32조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.
① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다. 다 만, 보험기간 중 보험사고가 발생하고 보험금이 지급되어 보험가입금액이 감액된 경우에는 어떠 한 경우에도 당해 보험년도[초년도(첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째일)부터 1년간, 차년도 (둘째년도)이후는 각각 보험기간의 초일(첫째일) 해당일로부터 1년간을 말합니다]의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회 사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 아니한 기간 에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계 약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또 는 소멸의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에 는 계약자는 환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대 하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다.
제 7 관 분쟁의 조정 등
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회 사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니 다.
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내 용은 확대하여 해석하지 않습니다.
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위 해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용 으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험 자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기 하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책 임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여「개 인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외 하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니 다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약 자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습 니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.
업무중 상해 특별약관
제1조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 업무중(출․퇴근은 업무중으로 봅니다)에 상해의 직접결과로써 사망한 경우 (질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 업무중(출․퇴근은 업무중으로 봅니다)에 상해로 장해분류표([별표1] 참조) 에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류 표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
교통상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 제2항에 정한 사고(이하 “교통사고”라 합니다)로 인한 상해의 직접결과 로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중에 교통사고로 인한 상해로 장해분류표([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급 률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보 험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 교통사고라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 운행중의 교통수단에 탑승하지 아니한 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과의 충돌, 접촉 또는 이들 교통수단과의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고
2. 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 발생한 교통사고
3. 도로 통행중에 모든 교통수단으로부터 발생한 교통사고
③ 제2항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레일
2. 자동차(자동차 관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특 수자동차 및 이륜자동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거
3. 항공기, 선박(요트, 모타보트, 보트를 포함합니다)
4. 건설기계, 농업기계(다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 아니
합니다)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 손해에 대하여 보상하지 않 습니다.
1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
2. 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
휴일상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 사고발생지의 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 사고발생지의 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 에 상해로 장해분류표([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되 었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일 에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다.
회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권에 기재된 보험기간내의 토요일, 법 정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 당일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
휴일교통상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 사고발생지의 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 동안에 제2항에 정한 사고(이하 “교통사고”라 합니다)로 인한 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 사고발생지의 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 동안에 교통사고로 인한 상해로 장해분류표([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험 가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 교통사고라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 운행중의 교통수단에 탑승하지 아니한 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과 의 충돌, 접촉 또는 이들 교통수단과의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고
2. 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 발생한 교통사고
3. 도로 통행중에 모든 교통수단으로부터 발생한 교통사고
③ 제2항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레일
2. 자동차(자동차 관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특 수자동차 및 이륜자동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거
3. 항공기, 선박(요트, 모타보트, 보트를 포함합니다)
4. 건설기계, 농업기계(다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 아니 합니다)
④제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일 에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다.
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 손해에 대하여 보상하지 않 습니다.
1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
2. 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권에 기재된 보험기간내의 토요일, 법 정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 당일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
신주말상해 특별약관
제1조(보험금의 지급사유)① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여 24시까지), 토요일, 법정공휴 일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으 로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여 24시까지), 토요일, 법정공휴 일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날에 상해로 장해분류표([별표1] 참조)에서 정 한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일 에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다.
회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권에 기재된 보험기간내의 금요일 오후 (12시에 시작하여 24시까지) 및 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 당 일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
신주말교통상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여 24시까지), 토요일, 법정공휴 일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 동안에 제2항에 정한 사고(이하 “교통사 고”라 합니다)로 인한 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합 니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여 24시까지), 토요일, 법정공휴 일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 동안에 교통사고로 인한 상해로 장해분류표 ([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해 보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 교통사고라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 운행중의 교통수단에 탑승하지 아니한 때, 운행중의 교통수단(적재물을 포함합니다)과 의 충돌, 접촉 또는 이들 교통수단과의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고
2. 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 발생한 교통사고
3. 도로 통행중에 모든 교통수단으로부터 발생한 교통사고
③ 제2항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레일
2. 자동차(자동차 관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특 수자동차 및 이륜자동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거
3. 항공기, 선박(요트, 모타보트, 보트를 포함합니다)
4. 건설기계, 농업기계(다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 아니 합니다)
④ 제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일 에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 손해에 대하여 보상하지 않 습니다.
1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
2. 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권에 기재된 보험기간내의 금요일 오후 (12시에 시작하여 24시까지) 및 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 당 일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
대중교통상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 승객으로써 대중교통이용 중 교통사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 대중교통이용 중 교통사고로 상해를 입고 장해분류표([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에 서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 “대중교통이용 중 교통사고”라 함은 다음의 각호와 같습니다.
1. 운행 중 대중교통수단에 피보험자가 탑승 중에 일어난 교통사고
2. 대중교통수단에 피보험자가 탑승목적으로 승․하차 하던 중 일어난 교통사고
3. 대중교통수단의 이용을 위해 피보험자가 승강장내 대기 중 일어난 교통사고
③ 제2항의 “대중교통수단”이라 함은 이용을 원하는 모든 사람이 이용할 수 있는 교통수단 으로 아래의 교통수단를 말합니다.
1. 여객수송용 항공기
2. 여객수송용 지하철/전철, 기차
3. 자동차운수사업법 시행령 제2조에서 규정한 시내버스, 시외버스 및 고속버스(전세버스 제외)
4. 자동차운수사업법 시행령 제2조에서 규정한 일반택시, 개인택시(렌트카 제외)
5. 여객수송용 선박
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 손해에 대하여 보상하지 않 습니다.
1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
2. 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
학교생활중 상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 학교생활중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제 외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 학교생활중에 상해로 장해분류표([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가 입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 “학교생활중”이란 아래의 경우를 말합니다.
1. 학교 수업중(정규의 교육활동 외에 기타 학교가 행하는 모든 특별활동을 말합니다)
2. 학교 수업 및 기타 통상적인 학교 활동을 위해 학교에 있는 동안
3. 특별교육행사 참가 중(교육위원회 등 유관단체가 행하는 특별교육행사를 말하며 반드시 학교 교직원의 인솔이 있어🅓 합니다)
4. 통상적인 경로를 통하여 등하교 중 제2조(피보험자의 범위)
이 특별약관의 피보험자는 유아교육법, 초․중등교육법, 고등교육법 등 교육 관계법과 영유아보 육법, 학원의 설립․운영 및 과외교습에 관한 법률 등에 의한 교육기관과 유사 교육관계법령에 의해 인허가를 득하거나 등록 또는 신고필한 교육기관에 재학하는 보험증권에 기재된 학생(원 생)으로 합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
학교폭력상해 특별약관
회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보 험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중에 타인의 물리적 강제력에 의해 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조 장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 상해를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합 니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중에 타인의 물리적 강제력에 의해 신체에 상해를 입고 그 상해로 장해분류표 ([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보 험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
화재상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간중에 화재사고(벼락, 폭발ㆍ파열을 포함합니다)로 상해를 입고 그 직접결과로 써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간중에 화재사고(벼락, 폭발ㆍ파열을 포함합니다)로 신체에 상해를 입고 그 상해 로 장해분류표([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때
: 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 “화재상해”라 함은 아래의 경우를 말합니다.
1. 피보험자가 화재사고의 직접결과로써 입은 급격하고도 우연한 외래의 신체상해
2. 피보험자가 폭발ㆍ파열사고의 직접결과로써 입은 급격하고도 우연한 외래의 신체상해
③ 제2항의 화재상해 중 아래의 경우로 생긴 상해는 화재상해로 보지 아니합니다.
1. 운행중인 자동차의 화재, 폭발ㆍ파열사고로 입은 신체상해
2. 화재사고가 아닌 사유로 신체에 입은 화상
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
골프중 상해 특별약관
회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보 험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 골프시설(골프의 연습 또는 경기를 행하는 시설을 말하며, 골프연습장, 탈 의실 등 그 외 부속시설을 포함합니다)구내에서 골프의 연습, 경기 또는 지도(이에 따른 탈의, 휴식을 포함합니다)중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 골프시설(골프의 연습 또는 경기를 행하는 시설을 말하며, 골프연습장, 탈 의실 등 그 외 부속시설을 포함합니다)구내에서 골프의 연습, 경기 또는 지도(이에 따른 탈의, 휴식을 포함합니다)중에 상해로 장해분류표([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급 률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
질병사망 및 80%이상고도후유장해 특별약관
회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보 험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 질병으로 인하여 사망한 경우 : 사망보험금
2. 보험기간 중 진단확정된 질병으로 장해분류표([별표1] 참조. )에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 고도후유장해보험금
① 제1조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고
정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(<별표 1> 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어 진 경우에는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상 태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
③ 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약서 상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
④ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
⑤ 제4항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
⑥ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.
⑦ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없 이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류 표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 고도후유장해보 험금을 지급하지 않습니다.
⑧ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의 료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드 는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑨ 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 결정합니 다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 다른 질병으로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후 유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 고도후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 고도후유장해보험금에서 이미 지급받은 고도후 유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑪ 이미 이 계약에서 고도후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인 에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 고도후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제10항에 규정하는 고도후유장해상태가 발 생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 고도후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 고도후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑫ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 진단확정된 질병으로 인한 고도후유장해보험금은 보험가입금액 을 한도로 합니다.
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자구분별(본인, 배우자, 부모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
과로사 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 과중한 업무부담의 지속으로 인하여 업무를 하던 중(이하 “업무중”이라 합니다)【별표2】(과로사관련 질병 분류표)에서 정하는 뇌혈관질환 내지 심질 환의 급격한 발현 또는 악화로 돌연히 사망(이하 “돌연한 사망”이라 합니다)하게 된 경우 (이하 “과로사”라 합니다)에는 이 특별약관의 보험가입금액을 과로사 보험금으로 지급하여 드립니다.
② 제1항의 “과중한 업무부담의 지속”이란 다음 각호의 하나 이상의 상태가 사망일 직전에 지속된 것을 말합니다.
1. 직전 3일이상 연속적으로 일상업무보다 30%이상 업무량과 시간이 증가
2. 월 50시간이상의 잔업
3. 직전 1개월 내의 소정 휴일의 반 이상의 출근 근무
4. 직전 1개월 내의 10일 이상의 지방출장(격지에의 단신부임을 포함합니다)
5. 직전 1주일 이내의 근무환경의 급격한 변화로 인정되는 전환배치
6. 직전 24시간 이내의 일반인이 적응하기 어렵다고 여겨지는 근로의 수행
③ 제1항의 “업무중” 및 “돌연한 사망”이란 아래의 경우를 말합니다.
1. 업무중이란 피보험자의 통상적인 근무장소(출장지를 포함합니다)에서 근무 중일 때와 그 근무장소로의 이동중인 교통수단 안에서 이동 중일 때 및 통상적인 거주지(출장지에서의 숙박 장소를 포함합니다)에서의 수면중인 경우를 말합니다.
2. 돌연한 사망이란 피보험자가 제1항에서 정한 뇌혈관질환 내지 심질환에 의한 병변의 발증 내지 악화로 의식불명상태가 되고 그것을 직접원인으로 하여 그날로부터 4주이내 사망(뇌사상 태를 포함합니다)한 것을 말합니다.
회사는 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 보상하여 드리지
아니합니다.
1. 기왕의 질환이 자연발생적으로 악화되었음에 대한 의학적 소견이 있을 때
2. 과도, 격렬한 운동중 또는 통상적인 주량을 초과하는 음주로 인하여 사망한 때
3. 싸움, 폭행, 과도한 언쟁 등 업무와 관계없는 사건으로 사망한 때
① 계약자 또는 수익자가 보험금을 청구할 때에는 보통약관 제7조(보험금의 청구) 제1항의 구 비서류 및 사고증명서(사망진단서, 사체검안서, 부검소견서, 발병진단서 등)를 제출하여🅓 합 니다.
② 회사는 필요한 경우에는 피보험자, 그와 세대를 같이 하는 친족 또는 피보험자 근무회사의 임직원 등을 대상으로 사고상황을 조사하고 이들에게 자세한 진술을 요구할 수 있습니다.
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자구분별(본인, 배우자, 부모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
암진단자금 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중 제2항에서 정한 보장개시일 이후에 암, 상피내암, 기타피부 암 또는 경계성종양으로 진단 확정된 경우에는 아래에 정한 금액을 각각 1회에 한하여 보험수 익자에게 암진단자금으로 지급하여 드립니다.
구 분 | 지급보험금 |
암 진단확정시(기타피부암 제외) | 이 특별약관의 보험가입금액 전액 |
기타피부암, 상피내암, 경계성종양 진단확정시 | 이 특별약관의 보험가입금액의 20% |
② 제1항의 암(기타피부암 제외)에 대한 보장개시일은 보험계약일을 기준으로 피보험자의 보 험나이가 15세 이상인 경우 보험증권에 기재된 보험기간의 첫날로부터 그날을 포함하여 60일 이 지난날의 다음날부터 적용하며, 피보험자의 보험나이가 15세 미만인 경우 및 기타피부암, 상피내암, 경계성종양에 대한 보장개시일은 보험증권에 기재된 보험기간의 첫날 부터 적용합 니다. 다만, 암(기타피부암 제외)에 대한 보장개시일 규정은 보험기간이 종료된 후 그 종료일 을 포함하여 14일 이내에 재계약을 체결하는 경우 또는 제1항의 보장내용과 동일한 타계약에 이미 가입된 상태에서 보험기간이 만료되어 이 계약으로 재계약하는 경우에는 적용하지 아니 합니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
① 이 특별약관 계약에 있어서 “암”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어서 악성 신생물(암)로 분류되는 질병(【별표3】(악성신생물(암) 분류표) 참조)을 말합니다. 다만 전암 (前癌)상태(premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로 변하기 이 전 상태)는 제외합니다.
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지 침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악 성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
② 이 특별약관 계약에 있어서 “기타 피부암”이라 함은 제1항에서 정한 “암”중에서【별표 3】( 악성신생물(암) 분류표)의 분류번호 C44에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관 계약에 있어서 “상피내암”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(【별표4】(상피내의 신생물 분류표) 참조)을 말합니다.
④ 이 특별약관 계약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어 서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(【별표5】(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표) 참조)을 말합니다.
⑤ 암, 상피내암 또는 경계성종양의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증 을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissues), 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여
🅓 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 상피내암 또는 경계성종양으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어
🅓 합니다.
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자구분별(본인, 배우자, 부모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
회사가 이 특별약관 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 암(기타피부암제외), 상피내 암, 기타피부암 또는 경계성종양 손해를 각 1회씩 모두 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인 이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
특정암진단자금 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중 제2항에서 정한 특정암에 대한 보장개시일 이후에 특정암으 로 진단 확정된 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 1회에 한하여 보험수익자에게 지급하 여 드립니다.
② 제1항의 특정암에 대한 보장개시일은 보험계약일을 기준으로 피보험자의 보험나이가 15세 이상인 경우 보험기간의 첫날로부터 그날을 포함하여 60일이 지난날의 다음날부터 적용하며, 피보험자의 보험나이가 15세 미만인 경우 보장개시일은 보험증권에 기재된 보험기간의 첫날부 터 적용합니다. 다만, 이 규정은 보험기간이 종료된 후 그 종료일을 포함하여 14일 이내에 재 계약을 체결하는 경우 또는 제1항의 보장내용과 동일한 타계약에 이미 가입된 상태에서 보험 기간이 만료되어 이 계약으로 재계약하는 경우에는 적용하지 아니합니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
① 이 특별약관 계약에 있어서 “특정암”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어서 특정암으로 분류되는 질병(【별표6】(특정암 분류표) 참조)으로서 남성의 경우 위의 악성신생
물(암), 간 및 간내 쓸개관(담관)의 악성신생물(암), 쓸개(담낭)의 악성신생물(암), 기타 및 상세불명 담도부위의 악성신생물(암), 기관의 악성신생물(암) 및 기관지 및 폐의 악성신생물 (암)을 말하며 여성의 경우 유방의 악성신생물(암), 외음의 악성신생물(암), 질의 악성신생물 (암), 자궁목의 악성신생물(암), 자궁체의 악성신생물(암), 상세불명 자궁부위의 악성신생물 (암), 난소의 악성신생물(암), 기타 및 상세불명의 여성생식기관의 악성신생물(암) 및 태반의 악성신생물(암)을 말합니다. 다만 전암(前癌)상태(premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로 변하기 이전 상태)는 제외합니다.
② 특정암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내 려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissues), 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 특정암으로 진단 또는 치료를 받고 있 음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자구분별(본인, 배우자, 부모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
회사가 이 특별약관 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 특정암 손해를 보상한 경우 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
수술비용 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 진단확정된 질병 또는 상해의 치료를 직접적인 목적으로
【별표7】(수술분류표)에서 정하는 수술을 받았을 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 수 술비로 보험수익자에게 지급하여 드립니다.
② 제1항의 수술비는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병 은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 두종류 이상의 수술을 받은 경우에는 하나의 수술비만을 지급하여 드립 니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약
서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자 (이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인 정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관 을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다 (【별표7】(수술분류표) 참조)
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다
골절수술비 특별약관
회사는 피보험자가 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해로【별표8】(골절분류 표)에서 정한 골절을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액을 골절수술비로 보험수익자에게 지급하여 드립니다. 다만, 하나의 사 고로 인하여 두 종류 이상의 골절수술을 받은 경우에는 하나의 골절수술비 보험금만을 지급합 니다.
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 손해에 대하여 보상하지 않 습니다.
1. 위생관리, 미모를 위한 성형 수술(단, 사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)
2. 선천적 기형 및 이에 연유한 병상
이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자 (이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인 정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관 을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
화상수술비 특별약관
① 회사는 피보험자가 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 상해로【별표9】(화상분 류표)에서 정한 화상을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액을 화상수술비로 보험수익자에게 지급하여 드립니다. 다만, 하나의 사고로 인하여 두 종류 이상의 화상수술을 받은 경우에는 하나의 화상수술비 보험금만을 지급 합니다.
② 제1항의 화상이라 함은【별표9】(화상분류표)에 정한 화상(열상 포함)에 해당되고 심재성 2도 이상의 화상을 말합니다.
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 및 아래의 손해에 대하여 보상하지 않 습니다.
1. 위생관리, 미모를 위한 성형 수술(단, 사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다)
2. 선천적 기형 및 이에 연유한 병상
이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자 (이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인 정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관 을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
청소년 유괴ㆍ납치ㆍ인질 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 대한민국내에서 타인에 의해 유괴, 납치, 불법감금 등으 로 억류상태에 놓이게 되어 관할행정기관에 신고한 시점부터 72시간이 경과한 시점까지 구출 또는 억류해제되지 않은 경우 사고 발생 사실을 관할행정기관에 신고한 시점부터 피보험자가 구출 또는 억류 해제되거나 사망사실이 확인된 시점까지 보험증권에 기재된 이 특별약관의 일 당액을 90일 한도로 수익자에게 지급하여 드립니다.
②제1항에서 억류상태라 함은 아래와 같은 경우를 말합니다.
1. 신체적으로 직접 구속하여 장소적으로 일정한 구획 밖으로 나가지 못하게 하는 것
2. 기만 또는 유혹의 수단이나 폭행 또는 협박을 수단으로 하여 현재 보호되고 있는 상태에서 벗어나게 하여 자기 또는 제3자의 실력지배 하에 두는 것
③ 제1항의 사고발생에 대해서는 관할행정기관에 신고 접수한 시점부터 1년 이내에 관할 행 정기관에 의해 유괴, 납치, 불법감금으로 판명되어🅓 사고로 인정합니다. 다만 단순한 가출이 나 실종으로 행방이 불명한 경우에는 보상하지 아니합니다.
회사는 보험금이 지급된 경우라도 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의가 판명되었을 때
에는 지급된 보험금을 회수합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
식중독치료비 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 음식물의 섭취로 인해 중독(이하 “식중독”이라 합니다) 이 발생하고, 그 직접적인 결과로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 4일 이상 입원하여 치료를 받은 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 식중독치료비로 지급하여 드립니다. 다만, 입원하지 않고 외래 진료만 받을 경우는 제외합니다.
② 제1항의 식중독이라 함은 음식물을 먹고 생기는 구토, 설사, 복통을 주요 증세로 하는 급 성질환으로써【별표10】(식중독분류표)에 해당하는 질병으로 분류되는 경우에 한합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
특정전염병치료비 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 “감염병예방 및 관리에 관한 법률” 제2조에서 규정하고 있는 법정전염병 중 【별표11】(특정전염병분류표)에서 정한 특정전염병에 감염되어 전염병환 자로 진단(임상학적 진단을 포함합니다) 받고 그 치료를 받은 때에는 이 특별약관의 보험가입 금액을 특정전염병치료비로 지급하여 드립니다.
② 제1항의 진단이라 함은 전염병의 병원체가 인체 내에 침입하여 증상을 나타내는 자가 “감 염병의 예방 및 관리에 관한 법률” 제11조 제5항의 진단기준에 의한 의사의 진단 또는 보건 복지부령이 정하는 기관의 실험실 검사를 통하여 확인이 되고, “감염병의 예방 및 관리에 관 한 법률” 제11조에 의하여 해당 보건소장에게 전염병환자로 신고 되는 것을 말합니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합
니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
휴업손해 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간 중 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일부터 90일 이내에 완 전하고도 계속적으로 무능력하게 되어 직무에 종사할 수 없게 되었을 경우에는 그 기간에 대 해 52주를 한도로 휴업손해보험금을 정기적(주급)으로 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 피보험자가 보장개시일 이후 제1항에서 정한 사고로 무능력상태가 된 후 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 사고일로부터 52주를 한도를 휴업손해보 험금을 지급하여 드립니다.
③ 피보험자가 입은 상해가 다음 지급률표의 항목에 해당하는 경우로서 피보험자가 본항에서 정한 일시금으로 지급받을 것을 사고일부터 30일이내에 서면으로 회사에 통지할 경우에는 피 보험자(보험대상자)는 제1항의 휴업손해보험금 대신 다음 지급률표에 의한 일시금을 지급받을 수 있습니다. 다만, 동일사고로 인한 상해에 대해서는 1종에 한합니다.
- 지급률표 -
휴업손해보험금 주급액이 70,000원인 경우의 일시금은 다음과 같으며 휴업손해보험금 주급액 이 70,000원을 초과하거나 그 미만인 경우에는 비례계산에 따라 지급합니다.
제거에 의한 상실 | 한 개 이상의 지골(趾骨) 한 개 이상의 지골(指骨) (또는 최소한 한 개 이상의 지지골(指趾骨)) | 560,000원 420,000원 | |
엉덩이 | 840,000원 | ||
무릎(슬개골 제외) | 420,000원 | ||
족골(지골(趾骨) 제외) | 420,000원 | ||
관절의 완전탈골 | 발목 손목 | 420,000원 378,000원 | |
팔꿈치 | 280,000원 | ||
어깨 | 210,000원 | ||
한 개 이상의 지골(趾骨) 또는 지골(指骨) | 70,000원 | ||
두개골 | 910,000원 840,000원 840,000원 700,000원 560,000원 560,000원 560,000원 420,000원 420,000원 350,000원 350,000원 210,000원 140,000원 | ||
대퇴부 | |||
상박(팔꿈치와 어깨사이) | |||
골반 | |||
어깨뼈 | |||
다리 | |||
완전골절 | 슬개골 쇄골 | ||
전박(손목과 팔꿈치사이) | |||
족(지골(趾骨) 제외) | |||
손(손가락 제외) | |||
아래턱(치조돌기 제외) | |||
한개 이상의 늑골(肋骨,갈비뼈), | 지골(指骨)또는 지골(趾 | ||
骨) |
④ 피보험자가 휴업손해보험금을 받는 기간 중 다시 휴업손해보험금을 지급 받을 수 있는 상 해를 입었을지라도 회사는 휴업손해보험금을 중복하여 드리지 아니합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
상해입원일당 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 입원하여 치료를 받 은 경우에는 1회 입원당 180일을 한도로 입원 1일에 대하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 일당액을 입원일당으로 지급합니다.
② 피보험자가 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보 아 각 입원일수를 더하여 제1항을 적용합니다.
③ 피보험자가 보장개시일 이후에 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료 전 최종입원일로부터 계속 중인 입원기간에 대한 입원일당을 180일을 한도로 제1항 및 제2항의 규정에 따라 보상하여 드립니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
1. 입 원
이 보험에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의 사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
2. 의 사
피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.
3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.
외모(얼굴, 머리, 목)추상(추한모습)장해 특별약관
회사는 피보험자가 보험기간 중 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 180일 이내에 외모에 뚜렷한 추상(추한모습)장해를 남긴 때에는 이 특별약관의 보험가입금액 의 100%를 외모추상(추한모습)장해보험금으로 피보험자에게 지급하여 드리고, 외모에 추상(추 한모습)을 남긴 때에는 이 특별약관의 보험가입금액의 33%를 외모추상(추한모습)장해보험금으 로 피보험자에게 지급하여 드립니다.
① 제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상 태를 기준으로 외모추상(추한모습)장해을 결정합니다. 다만, 장해분류표(<별표 1> 참조)에 장해 판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
② 제1항에 따라 외모추상(추한모습)장해가 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약 의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화
된 장해상태를 기준으로 외모추상(추한모습)장해보험금을 결정합니다.
③ 외모추상(추한모습)장해에 해당되지 아니하는 외모추상(추한모습)장해에 대하여는 외모추 상(추한모습)장해보험금을 지급하지 아니합니다.
④ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의 료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드 는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 외모추상(추한모습)장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더 하여 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준 에 따릅니다.
⑥ 다른 상해로 인하여 외모추상(추한모습)장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이 에 해당하는 외모추상(추한모습)장해률을 결정합니다. 그러나 그 외모추상(추한모습)장해률가 이미 외모추상(추한모습)장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 외모추상(추한모습)장해보험금에서 이미 지급받은 외모추상(추한모습)장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 이미 이 계약에서 외모추상(추한모습)장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 외모추상(추한모습)장해 보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 외모 추상(추한모습)장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 외모추상(추한모습)장해에 대한 외 모추상(추한모습)장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 외모추상(추한모습)장해 상태에 해당되 는 외모추상(추한모습)장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
⑨ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해로 인한 외모추상(추한모습)장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
□ 외모(얼굴, 머리, 목)의 추상(추한모습)장해 추상(추한모습)장해란 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 합니다.
가. 외모의 뚜렷한 추상(추한모습)
1) 얼굴
① 손바닥 반 크기 이상의 추상(추한모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직 함몰
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 두개골의 손바닥 크기 이상의 손실 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한모습) 나. 외모의 추상(추한모습)
1) 얼굴
① 손바닥 1/4 크기 이상의 추상(추한모습)
② 길이 5cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직 함몰
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 두개골의 손바닥 1/2 크기 이상의 손실 및 결손
3) 목
손바닥 1/2 크기 이상의 추상(추한모습)
상태의
추상(추한모습)을 말
익사사고 특별약관
회사는 피보험자가 보험기간중에 급격하고도 우연한 익사사고로 인하여 사망한 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 보험수익자에게 지급하여 드립니다.
<용어풀이>
익사사고라 함은 피보험자가 수영 중 또는 다이빙 중에 사망하는 사고와 기타 태풍, 홍수, 선 박침몰, 실족사고 등으로 강, 하천, 바다 등에 빠져 사망하는 사고를 말합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
웰빙활동중 상해 사망․후유장해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 자신의 여가활동중에 건강관리를 목적으로 제2항에서 정한 활동(여행을 목 적으로 이동하거나 여행중 행한 활동은 제외합니다)을 하던 중 상해의 직접결과로써 사 망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 자신의 여가활동중에 건강관리를 목적으로 제2항에서 정한 활동(여행을 목 적으로 이동하거나 여행중 행한 활동은 제외합니다)을 하던 중 상해로 장해분류표([별표 1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금 (장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 “여가활동중”이라 함은 다음의 각호와 같습니다.
1. 피보험자가 여가활동중에 건강관리를 목적으로 주거지역 내의 시설 및 장소에서 뜀뛰기, 걷기, 산책, 줄넘기, 등산, 하이킹 및 이와 유사한 운동을 하는 동안
2. 피보험자가 체형미 혹은 미용을 위하여 그 목적의 유료시설(단식원 등을 포함합니다) 내 에서 시설물 혹은 제공되는 서비스를 이용하는 동안
3. 피보험자가 건강관리를 목적으로 행하는 수영, 헬스, 에어로빅, 요가, 골프연습, 배드민 턴, 인라인 스케이트, 볼링 및 이와 유사한 운동을 그 목적의 운동시설(전용시설 또는 그 운동을 하기 위한 설비가 있는 병용시설. 단 주택은 제외) 내에서 하는 동안 또는 그 운동을 하기 위해서 운동시설 내에서 착․탈의, 휴식, 준비운동을 하는 동안. 단, 위의 운 동 중 레슬링, 권투, 씨름, 태권도 및 이와 유사한 격투기 운동과 축구, 🅓구, 농구, 배 구 및 이와 유사한 게임성이 강한 운동경기는 제외합니다.
4.용어의 정의상 일상생활의 의무활동 또는 필수활동에 따른 활동은 제외하므로 이동을 목 적으로 하는 행위와 집안에서 상기의 제1호, 제2호 및 제3호의 행위를 할 경우는 보상에 서 제외됩니다
<용어의 정의>
1. 필수활동 : 피보험자(보험대상자)의 일상생활에서 개인유지(수면, 식사 및 간식, 목욕․ 화장 등)를 목적으로 하는 활동
2. 의무활동 : 일(고용된 일 및 자영업 등), 학습, 가정관리(음식준비 및 청소 등), 가족 보 살피기 및 필수, 의무 및 여가활동과 관련한 이동활동
3. 여가활동 : 필수활동 및 의무활동을 제외한 활동
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
강도상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 강도에 의해 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 상해 를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 강도에 의해 신체에 상해를 입고 그 상해로 인하여 장해분류표([별표1] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유 장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 강도는 폭행 또는 협박으로 인하여 타인의 재물을 강취하거나 기타 재산상의 이익 을 취득하거나 제3자로 하여금 이를 취득하게 한 자를 말하며, 강도에 대한 구체적인 정의는 형법 제333조 내지 제336조를 따르며, 이에 따른 사고는 형법 제337조 내지 제339조에 의합니 다.
③ 제1항의 강도에 의한 상해사고의 입증여부는 경찰신고서류, 경찰 또는 검찰 조사기록 등 관련 자료에 따릅니다.
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드 리지 아니합니다.
1. 피보험자의 가족, 친족, 고용인, 동거인, 숙박인, 감수인 또는 수익자가 저지르거나 가담 한 강도 손해
2. 전쟁, 폭동, 소요, 노동쟁의 또는 이와 유사한 사변 중에 생긴 강도손해
3. 지진, 분화, 해일 또는 이와 유사한 변재가 일어났을 때에 생긴 강도손해
4. 형법 제340조의 해상강도손해
5. 타인을 위한 보험계약에서 계약자의 고의
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
강력범죄상해 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 다음 각 호에 정하는 강력범죄에 의하여 사망하거나 신체 에 피해가 발생하였을 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 강력범죄상해보험금으로 지급 하여 드립니다.
1. 형법 제24장에서 정하는 살인죄
2. 형법 제25장에서 정하는 상해와 폭행의 죄
3. 형법 제32장에서 정하는 강간죄
4. 형법 제38장에서 정하는 강도죄
5. 폭력행위 등 처벌에 관한 법률(이하 “폭처법”이라 합니다)에 정한 폭력 등의 죄
② 제1항에도 불구하고 제1항에서 정한 1.의 살인, 2.의 상해와 폭행 및 5.의 폭력 등으로 피 보험자(보험대상자)의 신체에 피해가 발생한 경우에는 1개월을 초과하여 의사의 치료를 요하 는 신체상해를 입은 때에만 보상하여 드립니다.
③ 제1항의 강력범죄의 입증여부는 경찰신고서류, 경찰 또는 검찰 조사기록 등 관련 자료에 따릅니다.
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자가 범죄행위를 하던 중 또는 “폭처법” 제4조의 범죄단체를 구성 또는 이에 가담 함으로써 발생된 손해
2. 피보험자 및 수익자의 고의 또는 피보험자의 배우자 및 직계존비속에 의한 손해
3. 전쟁, 폭동, 소요, 노동쟁의 또는 이와 유사한 사변 중에 생긴 손해
4. 지진, 분화, 해일, 풍수해 또는 그 밖의 변재가 일어났을 때에 생긴 손해
5. 피보험자와 고용관계에 있는 고용주 내지 고용상의 관리책임이 있는 자에 의해 발생한 손 해
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
피부질환수술비 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 피부질환으로 진단이 확정되고 그 피부질환의 치료를 직 접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액을 피부질환수술 비로 지급하여 드립니다. 다만, 피보험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 하 나의 수술로 봅니다.
② 제1항의 피부질환이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 의하여【별표12】(피부질환분 류표)에 분류된 피부 및 피부밑조직의 감염, 수포성 장애, 피부염 및 습진, 구진비늘 장애(림 프종모양 구진증 제외), 두드러기 및 홍반, 피부 및 피부밑조직의 방사선 관련성 장애, 피부 부속기의 장애 및 피부 및 피부밑조직의 기타 장애를 말합니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험
금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자 (이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인 정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관 을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자 구분별(본인, 배우자, 부 모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
자동차사고 성형비용 특별약관
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 자동차사고의 직접적인 결과로 인하여 외형상의 반흔(흉터) 이나 추상(추한모습)장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 그 원상회복을 위해 사고일부 터 1년 이내에 성형외과 전문의로부터 성형수술을 받은 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을
성형비용으로 지급하여 드립니다. 다만, 미용을 위한 성형수술을 받은 경우에는 보상하여 드리 지 아니합니다.
② 피보험자가 같은 사고로 제1항에 정한 성형수술을 두 번 이상 받은 경우에는 1회에 한하여 보 상하여 드립니다.
회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드 리지 아니합니다.
1. 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항에 정한 사항
2. 피보험자가 사고를 내고 도주하였을 때
3. 피보험자가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때
4. 피보험자가 도로교통법 제43조에서 정하는 무면허운전 또는 도로교통법 제44조에서 정하는 음주운전 상태에서 운전하던 중 사고를 일으킨 때
이 특별약관에 있어서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자 (이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인 정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것(보건복지부 산하 신의료기술평가위원회【향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관】로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다)을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관 을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외합니다
<신의료기술평가위원회>
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관 한 최고의 심의기구를 말합니다
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
질병입원일당 특별약관
① 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 입원하여 의사의 치료를 받 은 경우에는 입원 1일에 대하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 일당액을 입원일당으로 지
급하여 드립니다.
② 제1항의 입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 최고 한도로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직접목적으로 보험기간중에 2회 이상 입원 한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원 일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 입원급 여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 입원급 여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
입원급여금이
최초입원일
지급된 최종입원일
보장재개
퇴원없이 계속 입원 | … | ||
보장 (180일) | 보장제외 (180일) | 보장 (180일) | … |
⑤ 제1항의 경우 피보험자가 질병으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에 도 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제2항의 규정 에 따라 입원일당은 계속 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 입 원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
⑦ 제1항의 “질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원”이란 의사에 의해 질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 질병을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원 으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입 원으로 봅니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부
활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하여 드 립니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다.
3. 피보험자의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험 금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 성병
6. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
7. 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구에 입은 손해
8. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 손해는 보상하지 않습니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자구분별(본인, 배우자, 부모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
1. 입 원
이 보험에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의 사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
2. 의 사
피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.
3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.
질병입원일당 추가특별약관
① 회사는 질병입원일당 특별약관 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에도 불구하고 이 계약이 갱신된 계약인 경우에는 피보험자가 보험기간 이전에 진단 또는 치료를 받은 질병으로 보험기 간 중에 입원을 개시하는 경우에도 질병입원일당 특별약관 제1조 제2항 내지 제6항에 따라 보 상하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 질병입원일당을 보상하는 다른 단체상해보험계약 중 피보험자가 속한 최초계약에서 피보험자의 보장이 개시되기 이전에 진단확정된 질병과 관련된 보험금은 지급하 지 아니합니다.
③ 제1항에서 갱신된 계약이라 함은 질병입원일당을 보상하는 다른 단체상해보험계약의 보험 기간 종료일 익일이내에 이 계약의 질병입원일당 특별약관의 보장이 개시되는 경우를 말합니 다.
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 질병입원일당 특별약관을 따릅니다.
질병입원일당 특별약관 (II)
① 회사는 피보험자가 보험기간중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 4일 이상 계속 입원하여 의사의 치료를 받은 경 우에는 3일 초과 입원 1일에 대하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 일당액을 입원일당으로 지급하여 드립니다.
② 제1항의 입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 최고 한도로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직접목적으로 보험기간중에 2회 이상 입원 한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.
④ 제3항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원 일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 입원급 여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 입원급 여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
최초입원일
입원급여금이 지급된 최종입원일
보장재개
퇴원없이 계속 입원 …
보장제외 (3일)
보장 (180일)
보장제외 (180일)
보장
…
(180일)
⑤ 제1항의 경우 피보험자가 질병으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에
도 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제2항의 규정 에 따라 입원일당은 계속 보상하여 드립니다.
⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 입 원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
⑦ 제1항의 “질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 입원”이란 의사에 의해 질병으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 질병을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 질병의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원 으로서 입원 후 최초로 질병으로 진단된 경우에는 이는 질병의 치료를 목적으로 한 동일한 입 원으로 봅니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하여 드 립니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다.
3. 피보험자의 기질성 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험 금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.
5. 성병
6. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
7. 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구에 입은 손해
8. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 손해는 보상하지 않습니다.
1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술
2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료
3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술
4. 정상분만, 치과질환
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자구분별(본인, 배우자, 부모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
1. 입 원
이 보험에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의 사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
2. 의 사
피보험자(보험대상자) 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.
3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.
질병입원일당 추가특별약관(II)
① 회사는 질병입원일당 특별약관(II) 제1조(보험금의 지급사유) 제1항에도 불구하고 이 계약 이 갱신된 계약인 경우에는 피보험자가 보험기간 이전에 진단 또는 치료를 받은 질병으로 보 험기간 중에 입원을 개시하는 경우에도 질병입원일당 특별약관 제1조 제2항 내지 제6항에 따 라 보상하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 질병입원일당을 보상하는 다른 단체상해보험계약 중 피보험자가 속한 최초계약에서 피보험자의 보장이 개시되기 이전에 진단확정된 질병과 관련된 보험금은 지급하 지 아니합니다.
③ 제1항에서 갱신된 계약이라 함은 질병입원일당을 보상하는 다른 단체상해보험계약의 보험 기간 종료일 익일이내에 이 계약의 질병입원일당 특별약관의 보장이 개시되는 경우를 말합니 다.
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 질병입원일당 특별약관(II)을 따릅니 다.
폭발․화재․붕괴상해 특별약관
① 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험기간 중 제2항에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 사망한 경우(질병으 로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금
2. 보험기간 중 제2항에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해로 인하여 장해분류표([별표 1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금 (장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)
② 제1항의 “사고”라 함은 다음 각호를 말합니다.
1. 폭발, 파열 및 화재(벼락 포함)사고
2. 건물 및 건축구조물(건축중인 것을 포함)의 붕괴․침강 또는 사태사고
③ 제2항 제1호에도 불구하고 아래의 경우에 생긴 상해는 보상하지 않습니다.
1. 운행중인 자동차의 화재, 폭발ㆍ파열사고로 입은 신체상해
2. 화재사고가 아닌 사유로 신체에 입은 화상
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<용어풀이>
건물 및 건축구조물의 붕괴․침강 또는 사태란 다음의 경우를 말합니다.
1. 붕괴란 폭발, 파열, 화재 등의 외력이 아닌 통상적 용도에 따라 건물 또는 건축구조물을 사용할 때에 그 자체의 내부결함이나 부식 또는 침식 등으로 그 전부나 일부가 갑자기 무너 져 내리는 것을 말함. 단, 균열 또는 파손에 의해 일부가 떨어지는 것은 붕괴로 보지 아니합 니다.
2. 침강이란 폭발, 파열, 화재 등의 외력이 아닌 통상적 용도에 따라 건물 또는 건축구조물 을 사용할 때에 그 자체의 내부결함이나 부식 또는 침식 등으로 그 전부나 일부가 갑자기 내 려앉는 것을 의미합니다.
3. 사태란 비로 말미암아 산이나 언덕의 토사가 한꺼번에 무너져 내리는 것을 의미합니다.
뇌졸중진단자금 특별약관
회사는 피보험자가 보험기간중에 뇌졸중으로 진단 확정된 경우에는 이 특별약관의 보험가입금 액을 1회에 한하여 보험수익자에게 뇌졸중진단자금으로 지급하여 드립니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
① 이 특별약관 계약에 있어서 "뇌졸중"이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류(KCD)의 대뇌 혈관질환중에서 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색증, 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥 또는 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병(【별표13】(뇌졸중 분류표) 참조)을 말합니다.
② 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사 가 인정하는 의료기관의 전문의(치과의는 제외합니다) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명 영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌 척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증 명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자 구분별(본인, 배우자, 부 모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
급성심근경색증진단자금 특별약관
회사는 피보험자가 보험기간중에 급성심근경색증으로 진단 확정된 경우에는 이 특별약관의 보 험가입금액을 1회에 한하여 보험수익자에게 급성심근경색증진단자금으로 지급하여 드립니다.
① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.
③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.
④ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.
① 이 특별약관 계약에 있어서 "급성심근경색증"이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류(KCD) 의 허혈성심장질환 중에서 급성심근경색증으로 분류되는 질병(【별표14】(급성심근경색증 분 류표) 참조)을 말합니다.
② 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하 다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의(치과의는 제외합니다) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효 소검사 등을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기 초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었 음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자 구분별(본인, 배우자, 부 모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
회사가 이 특별약관에 따라 손해를 보상한 경우에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
자녀배상책임 특별약관
① 회사는 피보험자(자녀)가 보험기간중 다음에 열거하는 우연한 사고(이하「사고」라 합니 다)로 타인의 신체에 장해 또는 재물의 손해를 입힘으로써 피보험자 또는 민법 제755조에서 규정하는 피보험자의 법정감독 의무자가 법률상의 배상책임을 부담함으로써 입은 손해(이하
「배상책임손해」라 합니다)를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
1. 피보험자가 주거용으로 사용하는 보험증권에 기재된 주택(부지내의 동산 및 부동산을 포 함합니다. 이하 “주택 ”이라 합니다)의 소유, 사용, 관리로 인한 우연한 사고
2. 피보험자의 일상생활(주택 이외의 부동산의 소유, 사용 및 관리는 제외합니다)에 따른 우연한 사고
② 회사가 1사고당 보상하는 손해의 범위는 아래와 같습니다.
1.피보험자가 피해자에게 지급할 책임을 지는 법률상의 손해배상금
2.계약자 또는 피보험자가 지출한 아래의 비용
가. 피보험자가 제11조(손해방지의무) 제1항 제1호의 손해의 방지 또는 경감을 위하여 지 출한 필요 또는 유익하였던 비용
나. 피보험자가 제11조(손해방지의무) 제1항 제2호의 조치를 취하기 위하여 지출한 필요 또는 유익하였던 비용
다. 피보험자가 지급한 소송비용, 변호사비용, 중재, 화해 또는 조정에 관한 비용
라. 보험증권상의 보상한도액내의 금액에 대한 공탁보증보험료. 그러나 회사는 그러한 보 증을 제공할 책임은 부담하지 아니합니다.
마. 피보험자가 제12조(손해배상청구에 대한 회사의 해결)제2항 및 제3항의 회사의 요구 에 따르기 위하여 지출한 비용
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 배상책임을 부담함으로써 입은 손해는 보상하지 않습니다.
1. 계약자 또는 피보험자(법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집 행하는 그 밖의 기관)의 고의
2. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
3. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
4. 핵연료물질(사용된 연료를 포함) 또는 핵연료물질에 의해서 오염된 물질(원자핵분열 생 성물 포함)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
5. 제4호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
② 회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 다음에 열거된 배상책임을 부담하게 됨으로써 입은 손해를 보상하지 않습니다.
1. 피보험자와 동거하는 친족에 대한 배상책임
2. 피보험자와 생계를 같이하는 별거의 친족에 대한 배상책임
3. 피보험자와 제3자간에 손해배상에 관한 약정이 있는 경우 그 약정에 따라 가중된 배상책 임
4. 피보험자가 소유, 사용 또는 관리하는 재물에 대해서 그 재물에 대한 정당한 권리를 가 진 사람에게 부담하는 배상책임
5. 피보험자의 심신상실로 인한 배상책임
6. 피보험자 또는 피보험자의 지시에 따른 폭행 또는 구타로 인한 배상책임
7. 항공기, 선박, 차량(원동력이 인력에 의한 것 제외), 총기(공기총 제외)의 소유, 사용 또는 관리로 인한 배상책임
① 회사는 1회의 보험사고에 대하여 다음과 같이 보상합니다. 이 경우 보험가입금액(보상한도 액)과 자기부담금은 각각 보험증권에 기재된 금액을 말합니다.
1. 제1조(보상하는 손해) 제2항 제1호의 손해배상금 : 보험가입금액(보상한도액)을 한도로 보상하되, 자기부담금이 약정된 경우에는 그 자기부담금을 초과한 부분만 보상합니다.
2. 제1조(보상하는 손해) 제2항 제2호 ‘가’목, ‘나’목 또는 ‘마’목의 비용 : 비용의 전액을 보상합니다.
3. 제1조(보상하는 손해) 제2항 제2호 ‘다’목 또는 ‘라’목의 비용 : 이 비용과 제1호에 의한 보상액의 합계액을 보험가입금액(보상한도액)의 한도내에서 보상합니다.
② 보험기간중 발생하는 사고에 대한 회사의 보상총액은 보험증권에 기재된 총 보상한도액을 한도로 합니다.
① 회사는 이 약관에 의하여 보상하여🅓 하는 금액이 의무보험에서 보상하는 금액을 초과할 때에 한하여 그 초과액만을 보상합니다. 다만, 의무보험이 다수인 경우에는 제14조(보험금의 분담)를 따릅니다.
② 제1항의 의무보험은 피보험자가 법률에 의하여 의무적으로 가입하여🅓 하는 보험으로서 공 제계약(각종 공제회에 가입되어 있는 계약)을 포함합니다.
③ 피보험자가 의무보험에 가입하여🅓 함에도 불구하고 가입하지 않은 경우에는 그가 가입했 더라면 의무보험에서 보상했을 금액을 제1항의 “의무보험에서 보상하는 금액”으로 봅니다.
계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인은 청약 시 청약서(질문서를 포함합니다)에서 질문한 사항 에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓 합니다.
① 계약을 맺은 후 보험의 목적에 아래와 같은 사실이 생긴 경우에는 계약자나 피보험자는 지체 없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아🅓 합니다.
1. 청약서의 기재사항을 변경하고자 할 때 또는 변경이 생겼음을 알았을 때
2. 이 계약에서 보장하는 위험과 동일한 위험을 보장하는 계약을 다른 보험자와 체결하고자 할 때 또는 이와 같은 계약이 있음을 알았을 때
3. 위험이 뚜렷이 변경되거나 변경되었음을 알았을 때
② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경 우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니 다.
③ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체 없이 이를 회사에 알려🅓 합니다. 다만, 계약자가 알리지 않은 경우 회사가 알고 있는 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에는 계약자에게 도달한 것으 로 봅니다.
① 계약자는 손해가 발생하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 타인을 위 한 계약의 경우에는 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나 보험증권을 소지한 경우에 한하여 계 약을 해지할 수 있습니다.
② 회사는 계약자 또는 피보험자(법인인 경우에는 그 이사 또는 법인의 업무를 집행하는 그 밖의 기관)의 고의로 손해가 발생한 경우 이 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부 터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 제5조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의
또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 때
2. 뚜렷한 위험의 변경 또는 증가와 관련된 제6조(계약후 알릴 의무)에서 정한 계약후 알 릴 의무를 이행하지 아니하였을 때
④ 제3항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지 할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자에게 고 지할 기회를 부여하지 아니하였거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방 해한 경우, 계약자 또는 피보험자에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사 실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 그러하지 아니합니다.
⑤ 제3항에 의한 계약의 해지는 손해가 생긴 후에 이루어진 경우에도 회사는 그 손해를 보상 하여 드리지 아니합니다. 그러나 손해가 제3항 제1호 및 제2호의 사실로 생긴 것이 아님을 계약자 또는 피보험자가 증명한 경우에는 보상하여 드립니다.
⑥ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전․후 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보 험금 지급을 거절하지 아니합니다.
① 계약자는 타인을 위한 계약을 체결하는 경우에 그 타인의 위임이 없는 때에는 반드시 이를 회 사에 알려🅓 하며, 이를 알리지 않았을 때에는 그 타인은 이 계약이 체결된 사실을 알지 못하였 다는 사유로 회사에 이의를 제기할 수 없습니다.
② 타인을 위한 계약에서 보험사고가 발생한 경우에 계약자가 그 타인에게 보험사고의 발생으로 생긴 손해를 배상한 때에는 계약자는 그 타인의 권리를 해하지 아니하는 범위 안에서 회사에 보 험금의 지급을 청구할 수 있습니다.
계약을 맺을 때에 보험사고가 이미 발생하였을 경우 이 계약은 무효로 합니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
① 계약자 또는 피보험자는 아래와 같은 사실이 있는 경우에는 지체없이 그 내용을 서면으로 회사에 알려🅓 합니다.
1.사고가 발생하였을 경우 사고가 발생한 때와 곳, 피해자의 주소와 성명, 사고상황 및 이 들 사항의 증인이 있을 경우 그 주소와 성명
2.피해자로부터 손해배상청구를 받았을 경우
3.피해자로부터 손해배상책임에 관한 소송을 제기 받았을 경우
② 계약자 또는 피보험자가 제1항 각호의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 제1항 제3호의 통지를 게을리 한 때에는 소송비용 과 변호사비용도 보상하여 드리지 아니합니다.
① 보험사고가 생긴 때에는 계약자 또는 피보험자는 아래의 사항을 이행하여🅓 합니다.
1. 손해의 방지 또는 경감을 위하여 노력하는 일(피해자에 대한 응급처치, 긴급호송 또는 그 밖의 긴급조치를 포함합니다)
2. 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있는 경우에는 그 권리를 지키거나 행사하기 위한 필요한 조치를 취하는 일
3. 손해배상책임의 전부 또는 일부에 관하여 지급(변제), 승인 또는 화해를 하거나 소송, 중재 또는 조정을 제기하거나 신청하고자 할 경우에는 미리 회사의 동의를 받는 일
4. 손해배상책임에 관하여 피보험자가 소송을 제기하려고 할 때에는 미리 회사의 동의를 받 을 일
② 계약자 또는 피보험자가 정당한 이유 없이 제1항의 의무를 이행하지 아니하였을 때에는 제 1조(보상하는 손해)에 의한 손해에서 다음의 금액을 뺍니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 그 노력을 하였더라면 손해를 방지 또는 경감할 수 있었던 금 액
2. 제1항 제2호의 경우에는 제3자로부터 손해의 배상을 받을 수 있었던 금액
3. 제1항 제3호의 경우에는 소송비용(중재 또는 조정에 관한 비용 포함) 및 변호사비용과 회사의 동의를 받지 아니한 행위에 의하여 증가된 손해
① 피보험자가 피해자로부터 손해배상책임을 지는 사고가 생긴 때에는 피해자는 이 약관에 의 하여 회사가 피보험자에게 지급책임을 지는 금액 한도내에서 회사에 대하여 보험금의 지급을 직접 청구할 수 있습니다. 그러나 회사는 피보험자가 그 사고에 관하여 가지는 항변으로써 피 해자에게 대항할 수 있습니다.
② 회사는 제1항의 청구를 받았을 때에는 지체 없이 피보험자에게 통지하여🅓 하며, 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 필요한 서류증거의 제출, 증언 또는 증인 출석에 협조하 여🅓 합니다.
③ 피보험자가 피해자로부터 손해배상의 청구를 받았을 경우에 회사가 필요하다고 인정할 때 에는 피보험자를 대신하여 회사의 비용으로 이를 해결할 수 있습니다. 이 경우 회사의 요구가 있으면 계약자 및 피보험자는 이에 협력하여🅓 합니다.
④ 계약자 및 피보험자가 정당한 이유 없이 제2항, 제3항의 요구에 협조하지 아니한 때에는 회사는 그로 인해 늘어난 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
피보험자가 보험금을 청구할 때에는 다음의 서류를 회사에 제출하여🅓 합니다.
1. 보험금 청구서
2. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
3. 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류
4. 회사가 요구하는 그 밖의 서류
① 이 계약에서 보장하는 위험과 같은 위험을 보장하는 다른 계약(공제계약(각종 공제회에 가 입되어 있는 계약)을 포함합니다)이 있을 경우 각 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하 여 각각 산출한 보상책임액의 합계액이 손해액을 초과할 때에는 회사는 이 계약에 의한 보상 책임액의 전기합계액(각각 산출한 보상책임액의 합계액)에 대한 비율에 따라 손해를 보상합니 다. 이 계약과 다른 계약이 모두 의무보험인 경우에도 같습니다.
② 이 계약이 의무보험이 아니고 다른 의무보험이 있는 경우에는 다른 의무보험에서 보상되는 금액(피보험자가 가입을 하지 않은 경우에는 보상될 것으로 추정되는 금액)을 차감한 금액을 손해액으로 간주하여 제1항에 의한 보상할 금액을 결정합니다.
③ 피보험자가 다른 계약에 대하여 보험금 청구를 포기한 경우에도 회사의 제1항에 의한 지급 보험금 결정에는 영향을 미치지 아니합니다.
계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약체결일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있 습니다.
① 회사가 보험금을 지급한 때(현물보상한 경우를 포함합니다)에는 회사는 지급한 보험금의 한도 내에서 아래의 권리를 가집니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 피보험자가 입은 손해의 일부인 경우에는 피보험자의 권리를 침해하지 아니하는 범위 내에서 그 권리를 가집니다.
1. 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받을 수 있는 경우에는 그 손해배상청구권
2. 피보험자가 손해배상을 함으로써 대위 취득하는 것이 있을 경우에는 그 대위권
② 계약자 또는 피보험자는 제1항에 의하여 회사가 취득한 권리를 행사하거나 지키는 것에 관 하여 필요한 조치를 하여🅓 하며, 또한 회사가 요구하는 증거 및 서류를 제출하여🅓 합니다.
③ 회사는 제1항, 제2항에도 불구하고 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자에 대한 대위권을 포기합니다.
제17조(조사)
① 회사는 보험목적에 대한 위험상태를 조사하기 위하여 보험기간 중 언제든지 피보험자의 시설과 업무내용을 조사할 수 있고 필요한 경우에는 그의 개선을 피보험자에게 요청할 수 있 습니다.
② 회사는 제1항에 따른 개선이 완료될 때까지 계약의 효력을 정지할 수 있습니다.
③ 회사는 이 계약의 중요사항과 관련된 범위 내에서는 보험기간 중 또는 회사에서 정한 보험금 청구서류를 접수한 날부터 1년 이내에는 언제든지 피보험자의 회계장부를 열람할 수 있습니다.
① 회사는 피보험자의 법률상 손해배상책임을 확정하기 위하여 피보험자가 피해자와 행하는 합의·절충·중재 또는 소송(확인의 소를 포함합니다)에 대하여 협조하거나, 피보험자를 위하 여 이러한 절차를 대행할 수 있습니다.
② 회사는 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도(동일한 사고로 이미 지급한 보험금이나 가지급보험금이 있는 경우에는 그 금액을 공제한 액수를 말하며, 이하 같습니다) 내에서 제1 항의 절차에 협조하거나 대행합니다.
③ 회사가 제1항의 절차에 협조하거나 대행하는 경우에는 피보험자는 회사의 요청에 따라 협 력해🅓 하며, 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 아니하는 경우에는 그로 말미암아 늘어난 손해에 대해서 보상하지 아니합니다.
④ 회사는 다음의 경우에는 제1항의 절차를 대행하지 아니합니다.
1. 피보험자가 피해자에 대하여 부담하는 법률상의 손해배상책임액이 보험증권에 기재된 보 험가입금액을 명백하게 초과하는 때
2. 피보험자가 정당한 이유없이 협력하지 아니하는 때
⑤ 회사가 제1항의 절차를 대행하는 경우에는, 피보험자에 대하여 보상책임을 지는 한도 내에 서, 가압류나 가집행을 면하기 위한 공탁금을 피보험자에게 대부할 수 있으며 이에 소요되는 비용을 보상합니다. 이 경우 대부금의 이자는 공탁금에 붙여지는 것과 같은 이율로 하며, 피보 험자는 공탁금(이자를 포함합니다)의 회수청구권을 회사에 양도하여🅓 합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
폭력상해 특별약관
회사는 보험기간중에 피보험자가 일상생활중 제3자에 의해 물리적 폭력행위를 당함으로써 신 체(의수, 의족, 의안, 의치등 신체보조장구는 제외)에 상해를 입었을 때 이 특별약관의 보험 가입금액을 폭력상해보험금으로 지급하여 드립니다. 다만, 관할경찰서의 폭력사고 확인서를 제출하여🅓 합니다.
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.
① 피보험자의 고의 또는 피보험자의 친족에 의한 사고
② 피보험자가 “폭력행위등 처벌에 관한 법률” 제4조의 적용을 받는 단체의 가입원으로서 그 단체의 활동 중에 발생된 사고
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
실손의료비 특별약관
제1관 일반사항 및 용어의 정의
담보종목 | 보상하는 내용 | |
상해 | 입원 | 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상 |
통원 | 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상 | |
질병 | 입원 | 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보상 |
통원 | 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에 보상 |
①회사가 판매하는 실손의료비 특별약관은 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형 및 질병통원 형의 총 4개 이내의 담보종목으로 구성되어 있습니다.
②회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘실손 의료비’ 문구를 포함하여 사용합니다. 제2조(용어정의)
이 특별약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임1>과 같습니다.
제2관 회사가 보상하는 사항
구분 | 보상금액 | |
표 준 형 | 입원실료, 입원제비용 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당 |
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니 다.
담보종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해입원 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해입원 | 주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건 강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함) ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니다. ③ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입 원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. ④ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원 일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 하나의 상해로 인하여 최초 입원일로부 터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간 이 지났거나, 하나의 상해로 인한 입원이라도 입원의료비가 지급된 최종 입원 의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 동일한 사유로 재입원한 경우는 최초 입원 한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. <보상기간 예시> |
구분 | 보상금액 | |
액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) | ||
상급병실료차 액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체 를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) | |
선 택 형 | 입원실료, 입원제비용 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당 액(다만, 10%해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체 를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(1) 상해입원 | 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2015.2.28) (2015.5.29) (2016.5.28) (2014.1.1) (2014.3.1) 2015.3.1.부터 2015.5.30.부터 2016.5.29.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원 에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 동일회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제4항을 적용합니 다. ⑥ 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경 우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. |
(2) 상해통원 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받 은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다. 주1) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건 강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤 지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비 급여항목 포함) 주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. <표1 항목별 공제금액> |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제 로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방 조제비 | 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인 이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 처 방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1 년간 처방전 180건 한도) |
구 분 | 항 목 | 공제금액 | ||||||
표 | 외래 | 의료법 | 제3조 제2항 | 제1호에 | 의한 | 의원, | 1만원과 | 보상대상 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해통원 | ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통 원 치료에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상합니다. 다만, 동일회사 계약의 자동 갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제1항을 적 용합니다. <보상기간 예시> |
구 분 | 항 목 | 공제금액 | |
준 형 | (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제 2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보 건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조 치법 제15조에 의한 보건진료소 | 의료비의 20%중 큰 금액 |
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원과 보상대 상 의료비의 20%중 큰 금액 | ||
국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합 전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 의 한 상급종합병원 | 2만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액 | ||
처방 조제비 | 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의 한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의 사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에 서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액 | |
선 택 형 | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제 2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보 건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조 치법 제15조에 의한 보건진료소 | 1만원 |
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원 | ||
국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합 전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 의 한 상급종합병원 | 2만원 | ||
처방 조제비 | 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의 한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의 사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에 서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(2) 상해통원 | 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료 (2014.1.1) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29.) ③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치 료시(하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 않습니다. ⑤ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통 원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. ⑥ 피보험자가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감 면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. |
(3) 질병입원 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한 도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. |
구분 | 보상금액 | |
표 준 형 | 입원실료, 입원제비용 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당 액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체 를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) | |
선 택 형 | 입원실료, 입원제비용 입원수술비 | ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당 액(다만, 10%해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(3) 질병입원 | 주) 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건강 보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여항목 포함) ② 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ③ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 입 원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. ④ 회사는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 최초 입원일로부터 365일 (최초 입원일을 포함합니다)까지 보상합니다. 다만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보 상제외기간이 지났거나, 하나의 질병으로 인한 입원이라도 입원의료비가 지 급된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 재입원한 경우는 새로운 질병으로 보아 다시 보상합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2015.2.28) (2015.5.29) (2016.5.28) (2014.1.1) (2014.3.1) 2015.3.1.부터 2015.5.30.부터 2016.5.29.부터 보상제외 보상재개 보상제외 ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외 합니다) 보상하며 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 동일회사의 자 |
구분 | 보상금액 | |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체 를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(3) 질병입원 | 동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제4항을 적용합니다. ⑥ 피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경 우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다. ⑦ 하나의 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 때에는 하나의 질병으로 간주합니다. ⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이 후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니 다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실 이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니 다. ⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험 료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약 의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. ⑩ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의 청약일로 하여 적용합 니다. |
(4) 질병통원 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조 제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보 상합니다. 주1)국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(국민건 강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 국민건강보험 또는 의료급여법에 따른 비급여 항목 포함) |
구분 | 보 상 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 외래 의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방 문 180회 한도) |
처방 조제비 | 처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인 이 실제로 부담한 금액)에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감하고 처 방조제비의 보험가입금액주2)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1 년간 처방전 180건 한도) |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병통원 | 주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. <표1 항목별 공제금액> ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90 회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상합니다. 다만, 동일회사 계약 |
구 분 | 항 목 | 공제금액 | |
표 준 형 | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제 2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보 건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조 치법 제15조에 의한 보건진료소 | 1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액 |
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원과 보상대 상 의료비의 20%중 큰 금액 | ||
국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합 전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 의 한 상급종합병원 | 2만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액 | ||
처방 조제비 | 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의 한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의 사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에 서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액 | |
선 택 형 | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제 2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보 건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조 치법 제15조에 의한 보건진료소 | 1만원 |
의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병 원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 | 1만 5천원 | ||
국민건강보험법 제42조 제2항에 의한 종합 전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 의 한 상급종합병원 | 2만원 | ||
처방 조제비 | 국민건강보험법 제42조 제1항 제2호에 의 한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의 사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에 서 약사의 직접조제 1건당) | 8천원 |
담보종목 | 보상하는 사항 |
(4) 질병통원 | 의 자동갱신 또는 재가입의 경우 종전계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제1항을 적용합니다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료 (2014.1.1.) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29.) ③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회 의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다. ⑤ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통 원의료비(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부 장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액에서 <표1 항목별 공제금액>을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상합니다. ⑥ 피보험자가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감 면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다. ⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없 을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다. ⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제26조(보험 료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약 의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다. ⑨ 보통약관 제27조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제7항의 청약일로 하여 적용 합니다. |
제3관 회사가 보상하지 않는 사항
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다. |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해입원 | 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자 유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에 는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그 러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다. ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특 수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조 종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람 이 직무상 선박에 탑승 ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(1) 상해입원 | 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되 어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(2) 상해통원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자 유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에 는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 그 러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다. ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습 을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 상해통원 | 이 직무상 선박에 탑승 ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되 어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(3) 질병입원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경 우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(3) 질병입원 | 의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상 하지 않습니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) 3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우 (O00~O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62) ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상) |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(3) 질병입원 | 에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되 어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통 해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(4) | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경 우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상 하지 않습니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) 3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우 (O00~O99) |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(4) 질병통원 | 4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62) ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상) 에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(4) 질병통원 | 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통 해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
제4관 보험금의 지급 및 다수계약의 처리 등
①보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니 면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
②제1항제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
①회사는 제5조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문 자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험 금을 지급합니다.
②회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하 지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉 시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외 하고는 제5조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제4항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제5항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
③회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대 하여 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하 여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.
④계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 보통약관 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사 의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경 우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제3조(담보종목별 보장내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자 는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
보통약관 제19조(약관교부 및 설명의무 등) 이외에, 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 자 가 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명 하여 드립니다.
단체계약에 따른 대표나이는 피보험자가 성별(남, 여)과 피보험자 구분별(본인, 배우자, 부 모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
①다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
②비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액 을 보상최고한도로 합니다.
③각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같 습니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 = 계약의 보상대상 의료비 중 최고액 × | 각 계약별 보상책임액 |
각 계약별 보상책임액의 합계액 |
①2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있
고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.
②제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험 금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있 는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권 리를 취득합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
계약 | 보험계약 |
진단계약 | 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약 |
보험증권 | 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 | 보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
보험기간 | 계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간 |
회사 | 보험회사 |
연단위복리 | 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법 |
영업일 | 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 |
의료기관 | 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원· 치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분 됨 |
약국 | 약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외 |
병원 | 국민건강보험법 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산 원은 제외) |
입원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 |
입원의 정의 중 이와 동등하다 | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정 한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 |
용 어 | 정 의 |
고 인정되는 의 료기관 | 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳 은 이에 해당되지 않음 |
기준병실 | 병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실 |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대 (cast), 지정진료비 등을 말함 |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨 |
통원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인 정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사 가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희 귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 포 함) |
외래제비용 | 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대 (cast), 지정진료비 등을 말함 |
외래수술비 | 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
처방조제비 | 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조 제비를 말함 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨 |
요양급여 | 국민건강보험법 제41조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예 방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병․ 부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예 방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위 한 조치 |
국민건강보험법 상 본인부담금 상한제 | 국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시 행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부 담하고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기 준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름 |
의 료 급 여 법 상 본인부담금 보 상제 및 본인부 담금 상한제 | 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비 용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
보상대상의료비 | 실제 부담액 - 보상제외금액 |
보상책임액 | (실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보 |
용 어 | 정 의 |
험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약 을 말함 |
국민건강보험 미가입자 추가특별약관
이 추가특별약관의 피보험자는 실손의료비 특별약관에 가입한 피보험자 중 국민건강보험법의 적용을 받지 아니하는 자로 합니다.
① 보험기간중에 피보험자가 국민건강보험법에 정한 자격을 취득하였을 때 계약자는 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아🅓 합니다.
② 피보험자가 국민건강보험법에 정한 자격을 취득한 경우 그 사실이 발생된 날로부터 이 특 별약관은 해지되며 회사는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 정해진 보험료를 환급하여 드립니다.
① 실손의료비 특별약관 제3조(담보종목별 보장내용) 각 담보종목(상해입원, 상해통원, 질병 입원, 질병통원)에서 정한 “피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)”에도 불구하고 동 특별약 관 제3조(담보종목별 보장내용) 각 담보종목(상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원)의 제1 항에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 실손의료비 특별약관을 따릅니다.
상해위험 부담보 특별약관
회사는 보통약관 제3조(보험금의 지급사유)에도 불구하고 상해로 인한 사망보험금 및 후유장 해보험금을 보상하여 드리지 아니합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
( )보험금만의 지급 특별약관
회사는 ( )약관에 관계없이 ( )보험금만을 지급합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 ( )약관을 따릅니다.
단체계약 특별약관
① 피보험자가 다음중 한가지의 단체에 소속되어🅓 하며, 단체를 대표하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어🅓 합니다.
1. 제1종 단체
동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단체. 다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따릅니다.
2. 제2종 단체
비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회등 동업자단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
3. 제3종 단체
그밖에 단체의 구성원을 확정시킬 수 있고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
② 제1항의 대상단체에 소속된 자로서 동일한 보험계약을 체결한 5인 이상의 피보험자로 피보 험단체를 구성하여🅓 하며, 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 다음의 조건을 모두 충족하여🅓 합니다.
1. 단체의 내규에 의한 복지제도로서 노사합의에 의하며, 보험료의 일부를 단체 또는 단체의 대표자가 부담하여🅓 합니다.
2. 제1항 제2호 및 제3호에 해당하는 단체는 내규에 의해 단체의 대표자와 보험회사가 협정 에 의해 체결하여🅓 합니다.
① 제1조의 단체가 피보험자를 확정할 수 있고 계약의 일괄적 관리가 가능하며, 규약에 따라 계 약을 체결하는 경우 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않아도 되며, 계약자에게만 보험 증권을 드릴 수 있습니다.
② 제1항의 규약은 보험의 종류 및 일괄 가입에 관한 사항이 포함되어🅓 하며, 동의 또는 협의를 통하여 피보험자들의 의사가 규약에 반영될 수 있어🅓 합니다. 다만, 보험수익자를 계약자 등 피 보험자의 이해에 반하는 자로 지정하는 경우에는 해당 내용이 규약에 반영되어🅓 하며, 반 영되지 않은 경우에는 별도 피보험자의 동의를 받아🅓 합니다.
③ 보험회사는 계약자를 통해 단체의 규약이 제2항을 충족하고 있는 지 확인을 해🅓 하며, 계약 자는 이에 협조하여🅓 합니다.
① 제1조의 단체는 단체요율을 적용할 수 있습니다. 다만, 제3종 단체는 구성원이 명확하고 위 험의 동질성이 확보되어🅓 합니다.
② 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 대상단체의 위험과 피보험단체의 위 험의 동질성이 유지되어🅓 합니다.
① 계약을 맺은 후 보험의 목적을 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 계약자 또는 피보 험자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
② 이 계약기간 중 보험의 목적 감소의 경우는 당해 보험의 목적의 계약은 해지된 것으로 하 며 새로이 증가 또는 교체되는 보험의 목적의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드 립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당 보험의 목적 에 대하여는 보상하지 않습니다.
④ 제1항에 따라 보험의 목적이 교체되는 경우에는 보험의 목적 교체전 계약과 동일한 보장조 건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 보험의 목적 교체시점부터 잔여 보험기간(보험 의 목적 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상합니다.
① 피보험자가 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험단체에서 탈퇴하는 경우 피보험자가 보험료의 일부를 부담한 경우에 한하여 탈퇴일로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자는 회사의 승낙을 얻어 개별계약으로 전환할 수 있으며, 이 경우 피보험자는 개별계약의 계약자가 됩 니다.
② 제1항에 따라 개별계약으로 전환시에는 전환후 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 기 간으로 하고, 이로 인하여 발생하는 추가 또는 환급되는 보험료는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정한 바에 따라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
① 회사는 보험계약자에게 보험증권을 드려🅓 하고, 그 약관의 주요한 내용을 알려드립니다.
② 보험계약자의 요청이 있을 경우, 개별 피보험자에게는 가입증명서를 발급하여 드립니다. 제7조(적용상의 특칙)
계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료 전부 또는 일부를 부담하는 경우에는 그 소속원이 계 약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
단체계약 보험료정산 추가특별약관
회사는 단체계약 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다) 제4조(보험의 목적의 증가 감소 또 는 교체) 제2항에도 불구하고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
② 회사는 특별약관 제4조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) 제3항에도 불구하고 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상합니다.
계약자는 항상 피보험자 명부를 비치하여 회사가 열람을 요구할 경우에는 이에 따라🅓 합니 다.
예치보험료는 계약체결일 이전 1개월 동안 1일 평균인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계 산합니다.
보험료는 피보험자수의 증감을 기초로 하여 다음과 같이 정산합니다.
1. 계약자는 매월 10일까지 전월말까지의 피보험자수에 관한 서류를 회사에 제출하여🅓 합니 다. 그러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확 정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여🅓 합니다.
2. 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경 우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
3. 회사는 보험기간 만료와 동시에 피보험자수에 따라 산출된 확정보험료와 계약을 체결할 때 산출한 예치보험료를 비교하여 그 차액을 정산합니다.
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
단체계약 보험기간 설정 추가특별약관
이 추가특별약관은 단체계약 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다) 제4조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하고, 새로이 증가되는 피보험자의 보험기간을 정하는 경우에 적용합니다.
이 추가특별약관에 따라 계약기간중에 새로이 증가된 피보험자의 보험기간은 계약자가 요청하 는 기간으로 합니다.
① 계약자는 새로이 증가된 피보험자에 대하여 일단위로 계산된 추가보험료를 납입하여🅓 합 니다.
② 새로이 증가된 피보험자의 보험기간이 시작된 후라도 다른 약정이 없으면 추가보험료를 받 기 전에 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
상품다수구매자 보험계약 특별약관
① 이 특별약관은 상품판매자가 자기의 관리 하에 운영, 유지되는 상품구매자 다수를 피보험 자로 하여 보험계약을 체결하는 경우에 적용합니다.
② 제1항의 상품구매자란 각종 재화, 용역 및 서비스의 구매자를 말합니다.
③ 제1항의 총 피보험자수는 100인 이상이어🅓 합니다.
이 특별약관의 계약자는 제1조(적용범위)의 상품구매자 다수를 대표하여 보험계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어🅓 합니다.
피보험자의 보험가입금액은 동일하게 책정하는 것을 원칙으로 합니다.
① 보험계약을 맺은 후 피보험자를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 계약자 또는 피 보험자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
② 이 계약기간중 피보험자 감소의 경우는 당해 피보험자의 계약은 해지된 것으로 하며 새로 이 증가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인하 여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려드립니다.
③ 계약자가 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 회사는 새로이 증가 또는 교체되는 해당 피 보험자에 대하여는 보상하지 않습니다.
④ 제1항에 따라 피보험자가 교체되는 경우에는 피보험자 교체전 계약과 동일한 보장조건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 피보험자 교체시점부터 잔여 보험기간(피보험자 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
상품다수구매자 보험료정산 추가특별약관
회사는 상품다수구매자 보험계약 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다) 제4조(피보험자의 변경 등) 제2항에도 불구하고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
특별약관 제3조(보험가입금액)에도 불구하고 계약자가 피보험자의 보험가입금액을 각기 달리 하여 가입하고자 할 경우에 회사는 계약사항을 고려하여 이를 승인할 수 있습니다.
① 계약자는 피보험자의 증감이 있을 경우 아래 [양식1]에 정한 양식으로 회사에 서면(팩시밀 리를 포함합니다) 통지하여🅓 합니다.
② 회사의 책임은 제1항의 통지가 회사에 접수된 시점으로 하며 우편통지시 그 통지가 지연된 경우에는 우체국 소인이 찍힌 날로부터 3일이 지나면 회사에 접수된 것으로 봅니다.
③ 제1항에도 불구하고 계약자가 자기의 재화, 용역 및 서비스를 판매한 날짜 및 시간이 입력 된 M/T 등 전산자료를 회사에 제공할 수 있을 경우에는 다음 어느 하나의 기간 단위로 피보험 자의 증감내역을 통보합니다.
- 매주 □, 매월 □, 기타 □ ( )
계약자는 다음 중 어느 하나의 것으로 보험료를 정산하기로 약정하고, 이 기간을 보험료 정산 기간(이하 “정산기간”이라 합니다)이라 합니다.
1. 보험계약 | 기간 중 | ||
- 매월 □, | 매6개월 □, | 기타 □ ( | ) |
2. 보험기간 | 종료 후 □ |
계약자는 제4조(보험료 정산기간)의 매 정산기간이 시작될 때마다 정산기간동안의 예상 피보 험자수에 정해진 보험요율을 적용하여 산출한 보험료(이하 “예치보험료”라 합니다)를 회사 에 납입하여🅓 합니다.
① 계약자는 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확 정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여🅓 합니다.
② 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경 우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
③ 화사는 제3조(피보험자의 통지)에 의해 통지된 내용에 따라 정산기간동안의 실제보험료를 산출한 후 매 정산기간 종료 후 7일 이내에 제5조(예치보험료)의 예치보험료와의 차액을 받거 나 돌려드립니다.
④ 회사는 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상합니다. 다만, 제3조(피보험자의 통지)의 피보험자 통지가 이루어진 경우에 한합 니다.
회사는 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자의 보험기간은 계약자가 요청하는 기간으로 합니 다. 다만, 이 계약기간중 피보험자 감소의 경우 당해 피보험자의 계약은 해지된 것으로 합니 다.
회사는 계약자에게만 보험증권을 드립니다.
피보험자명 | 주민등록번호 | 주소 | 전화번호 | 상품구입일 |
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다. [양식1]
보험료분납 특별약관
계약자는 이 특별약관에 따라 보험료를 ( )회 나누어 회사에 납입합니다.
① 계약자는 분납보험료를 다음 방법에 따라 정한 날짜까지 납입하여🅓 합니다.
제1회 분납보험료 | 제2회 이후 분납보험료 | |
2회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/2 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 6개월이 경과한 보험증권에 기재된 납입기일 안에 보험료의 1/2 |
4회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/4 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매 3개월마다 보험증권에 기 재된 납입기일 안에 3회에 걸쳐 매회, 보험료의 1/4 |
12회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/12 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매월 보험증권에 기재된 납입 기일 안에 11회에 걸쳐 매회, 보험료의 1/12 |
② 제1항의 제1회 분납보험료를 납입하기 전에 생긴 사고는 보상하지 않습니다.
③ 계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하납입기일이라 합니다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다.)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금 융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
① 회사가 보통약관 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무)로 인하여 발생한 추가보험료를 청구 하였을 때에는 계약자는 그 전액을 일시불로 납입하여🅓 합니다.
② 계약자가 제1항의 추가보험료 납입을 태만히 하였을 때에는 회사는 추가보험료 영수전에 발생한 사고의 손해에 대한 보험금은 계약사항 변동전 계약에 따라 보험금을 지급합니다.
회사가 계약에 따라 보험금을 지급하는 경우 보험금이 이미 받은 보험료를 넘을 때에는 미납 입보험료 전액을 공제한 잔액을 드립니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
보험료 자동납입 특별약관
계약자는 보험료분납 특별약관에 의하여 보험료를 분납하는 경우 제2회차 이후의 보험료를 이 특별약관에 따라 계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 자동납입합니다.
계약자는 보험계약과 동시에 계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입하는 별첨 신청서를 작성합니다.
자동납입일자는 보험계약 청약서에 기재된 보험료 납입 해당일에도 불구하고 해당월의 계약자 가 희망하는 일자에 회사와 합의하는 일자로 합니다.
계약자는 거래은행 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래정지된 경우에는 즉시 이 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
<별표 1>
총칙
1. 장해의 정의
1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여 는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
2. 신체부위
‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈)
⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 손가락 발가락 흉․복부장기 및 비뇨생식기 신경계․정신행 동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다 리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부 위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높 은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급 률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치 에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과 관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에 서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여🅓 한다.
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한 눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한 눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) ‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광 각무’) 겨우 가릴 수 있는 경우(‘광각’)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.
5) ‘안구의 뚜렷한 운동장해’라 함은 안구의 주시🅓(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시(두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보 임)를 남긴 때를 말한다.
6) ‘안구의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한 다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) ‘시🅓가 좁아진 때’라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60% 이하로 제한된 경우 를 말한다.
8) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막 (검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.
9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거 나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습) 이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.
11) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함 하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면
부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.
3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경 우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한 다.
4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우 에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말 한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 ‘언어 청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향 방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말 하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습) 장해로 평가한다.
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
1) ‘코의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후 각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
지급률 | |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐 운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취 하지 못하는 경우를 말한다.
3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음 식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등) 은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음 을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ)
6) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상 의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음
을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레 인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고 와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급 률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않 는다.
13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않 는다.
지급률 | |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추 한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결 손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모 습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 지름 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2 이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 지름 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4 이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크 기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6
㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합
(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1, 2목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으 로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으 로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추 가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2 회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해 가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되 고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 같은 부위로 한다.
2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에게 정상분만에 지장을 줄 정도로 골반의 변형이 남은 상태
② 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사 선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) ‘빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함은 알몸이 되 었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.
3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절 단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관 절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상 부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0등급(Zero)’ 인 경우
나) ‘심한 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1등급 (Trace)’인 경우
다) ‘뚜렷한 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) ‘약간의 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) ‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또 는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가 관절이 남은 경우를 말한다.
9) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
1) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생 한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.
3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절〔股關節〕부터 발목관절까지를 말한다.
4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능장해 평가는 하지의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한 다.
가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0등급(Zero)’ 인 경우
나) ‘심한 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1등급 (Trace)’인 경우
다) ‘뚜렷한 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) ‘약간의 장해’라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경우
7) ‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또 는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정 유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골 내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상 인 쪽 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 스캐노그램(scanogram)으로 다리의 단축 정도를 측정한다.
1) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해 가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
지급률 | |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다) | 10 |
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장 | 30 |
해를 남긴 때 | |
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해 | 10 |
를 남긴 때 | |
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또 | 5 |
는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다) |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수
지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에 서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가 락을 잃었을 때를 말한다.
4) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1 지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼛조각이 떨어 져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신(굽히고 펴기)운동 가능영역 으로 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에서는 제1, 제2지관절의 굴신 (굽히고 펴기)운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적 용하여 합산한다.
지급률 | |
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다) | 5 |
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜 | 20 |
렷한 장해를 남긴 때 | |
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 8 |
장해를 남긴 때 | |
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 | 3 |
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다) |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
1) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락 에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하 고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 발가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관 절의 굴신(굽히고 펴기)기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.
지급률 | |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
1) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토 록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하 는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 ‘<붙 임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.