Contract
보험계약 xx xxx청서
신청인 xx사항
xx(법인명) | 주민등록번호(사업자등록번호) | ||
주 소 | 전화번호 | ||
계약번호 | (총 건) | ||
계약xx xx/xx
구 분 | xx 전 | xx 후 | |
* 주계약 | |||
*특약 | |||
보험기간 | |||
납입기간 | |||
납입xx | |||
변액보험 납입보험료 | |||
기타 1 | |||
기타 2 | |||
■ xx * xx에 xx xx xx은 계약자의 인감증명서와 신청서의 하단에 인감날인을 필요로 합니다.
■ 구비서류 중 인감증명서는 본인xx사실확인서로 xx 가능합니다. 인감증명서를 첨부하신 xx 신청서에 인감증명서xx 인감도장을 인감날인(도장 찍음)하셔야 하며, 본인xx사실확인서를 첨부하신 xx 본인xx으로 인감날인을 xx합니다. (단, 본인xx은 본인xx사실확인서에 등록된 xx과 xx해야 합니다.)
xx차액 | 납입/xxx좌 xx 란 | ||||
원 | 추징 | 예금주 | 주민등록번호 | ||
환급 | xx | 계좌번호 | |||
본인은 xx xx사항과 같이 계약xxxx(xx)을 xxx며 이의가 없음을 확인합니다.
년 x x 계약자 (인감날인)
접수xx | 접수자 | (인) | 확인자 | (인) |
계약xx xxㆍxx시 xx서류 및 유의사항
기본 서류
계약xx xx(xx)신청서 / 보험가입증서(보험xx)
추가 첨부서류
구분 | 첨부서류 | 신청서 인감날인 부분 |
주 보험금액 감액 특약 xx 특약 감액 | 계약자 인감증명서 계약자 통장 사본 (환급금 발생시) | 계약자 xxx청 확인란 |
보험기간 납입기간 납입xx | 계약자 인감증명서 계약자 통장 사본 (환급금 발생시) | 계약자 xxx청 확인란 |
변액 보험 납입보험료 xx | 계약자 인감증명서 | 계약자 xxx청 확인란 |
유의사항
1. 구비서류 중 인감증명서는 본인xx사실확인서로 xx 가능합니다. 인감증명서를 첨부하신 xx 신청서에 인감증명서xx 인감도장을 인감날인(도장 찍음)하셔야 하며, 본인xx사실확인서를 첨부하신 xx 본인xx으로 인감날인을 xx합니다. (단, 본인xx은 본인xx사실 확인서에 등록된 xx과 xx해야 합니다.)
2. 인감증명서는 만 19세 xxx 법정상속인에 한하여 첨부
3. 모든 계약xx의 xxx xx(실효)xx인 xx에는 불가
4. 계약 xx 후 xx xx에 xx 취소 불가함.
5. 납입기간, 보험 기간 등의 xx 시에는 추징보험료 또는 환급보험료가 발생할 수 있음
- 추징보험료 발생시에는 추징보험료가 납입되어야만 xx이 가능
- 환급보험료 발생시에는 환급보험료를 지급할 xxx좌 xx
6. 변액 보험의 납입보험료 xx 시 당사를 xxx여 xxx는 xx 신분증 및 xxxx으로 대체가능
7. 보험가입금액을 증액하는 xx, 회사가 xx 절차에 따라 신청할 수 있으며 xxx신 금액만큼 사업비가 추가로 공제되기 때문에 추후 월공제액을 충당할 수 없게 되면 조기에 실효될 수 있습니다. 자세한 xx은 해당 상품 xx을 참조xxx 바랍니다.
접수처 안내
우편번호 (03156) xxxxx xxx xxx 00 xxxxx 00x xxxxx(x) 계약관리팀 계약xx xxx당자 앞
계약의 체결 등을 위한 개인(xx)xx 수집ㆍxx, 조회, 제공 xx 동의서
소비자 xxx호에 관한 사항
본 xx를 거부하시는 xx에는 보험계약 체결 · 이행 등이 불가능하며 본 동의서에 의한 개인(xx) xx 조회는 귀하의 xx등 급에 xx을 주지 않습니다.
1. 개인(xx)xx의 수집ㆍxx에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 수집 · xxx고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까?
xx함 □
■ 개인(xx)xx의 수집 · xx 목적
• 보험계약의 xx심사ㆍ체결ㆍ유지ㆍxx(부활 및 갱신 포함)
• 적부 및 사고조사(보험사기 조사 포함)
• xx처리 및 분쟁 xx
• 기존 계약자에 xx 보험계약 xx(당사 및 당사 설계사에 한함)
• 제지급금(xx환급금, 해약환급금 등) 지급
■ 수집ㆍ이용할 개인(xx)xx의 xx
• 보험금 등 지급ㆍ심사
• 순보험요율의 산출ㆍ검증
• 보험모집질서의 유지
• 금융xx xx 업무(금융xx xx, 자동이체 등)
• xx차액(추징, 환급)
• 개인식별xx(xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소, 음xxx)
• 당사, xxx보xxxx(xxxxxxx) 및 보험요율산출xx에서 수집ㆍxx하는 보험계약xx, 피보험자의 질병 및 상해에 관한 xx, 보험금지급 xx xx(사xxx, 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 판결문, 증명서, 확인서, x x xx 등)
• 계약전 알릴xx 사항, xx 및 xx사항
• 법률 및 국제협약 등의 xx이행을 위한 xx
• 금융xx 업무(보험료 및 보험금 등 출ㆍ수납)xx xx
■ 개인(xx)xx의 xxㆍxx 기간
• xx종료일로부터 5년(단, xx종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융사고 조사, 보험사 기 방지 · 적발, xx처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx · xxx며, 별도 xx)
• xx종료일은 1) 보험계약 xx, xx, 취소, xx일 또는 소멸일 및 2) 보험금 청구권 소멸xx xx일 (상법 제 662조 등), xx · xxx계 소멸x x 가장 나중에 xx한 사유를 xx으로 판단합니다.
※ 다만, xx 등 사유발생일 이후라도 xx환급금 또는 xx환급금 등을 xx하지 않았거나 xx할 금액이 xx있는 xx, 보험 금 지급 또는 수사 · xx이 xxx인 xx xx종료에 해당하지 않습니다.
2. 개인(xx)xx의 조회에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인 (xx)xx를 다음과 같이 xxx보 xxxx 등으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까?
xx함 □
■ 개인(xx)xx의 조회목적
• 보험계약의 xx심사 · 체결 · 유지 · xx(부활 및 갱신 포함), 보험금 등 지급 · 심사, 보험사고조사(보험사기조사 포함)
■ 조회할 개인(xx)xx
• xxx보xxxx(xxxxxxx) 및 보험요율산출xx에서 수집 · xx하는 보험계약xx, 보험금지급 xx xx(사xx 보 포함), 피보험자의 질병 및 상해 xx xx
• xxx보회사 및 통신사의 실명인증 및 본인인증을 위한 xx
■ xxx의 xx 기간 및 xxx(제공받는 자) 의 개인(xx) xx의 xx · xx 기간
• xx종료일로부터 5년(단, xx종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융사고 조사, 보험사 기 방지 · 적발, xx처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx · xxx며, 별도 xx)
• xx종료일은 1) 보험계약 xx, xx, 취소, xx일 또는 소멸일 및 2) 보험금 청구권 소멸xx xx일 (상법 제 662조 등), xx · xxx계 소멸x x 가장 나중에 xx한 사유를 xx으로 판단합니다.
※ 다만, xx 등 사유발생일 이후라도 xx환급금 또는 xx환급금 등을 xx하지 않았거나 xx할 금액이 xx있는 xx, 보험금 지급 또는 수사 · xx이 xxx인 xx xx종료에 해당하지 않습니다.
3. 개인(xx)xx의 제공에 관한 사항
당사는 「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(xx)xx를
다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? xx함 □
■ 개인(xx)xx를 제공받는 자
ㆍxxx보xxxx : xxxxxxx
ㆍ공xxx 등 : 금융위원회, 금융감독원, 법원, 검찰, 경찰 보험요율산출xx 등 공xxx, 법령상 업무 x xxx(xx사업자 포함)
ㆍ보험회사 등 : 생명보험회사, xxx험회사, 국내 · 국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금 융xx xx 계좌개설 금융xx, 금융결제원
ㆍ업무수탁자 등 : 당사와 모집xx계약을 체결x x(설계사 · 대리점 등), 보험중개사, 계약 체결 및 이행 등에 필요한 업무를 xx 받은 자 ,실명인증 서비스업무를 위한 xx업체 등
※ 개인(xx)xx를 제공받는자의 구체적인 xx는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지( w w w . l i n a
. c o . k r )에서 확인 하실 수 있습니다.
■ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적
ㆍxxx보xxxx : 보험계약 및 보험금지급 xx xx의 xxxx 및 xx 등 xxx보xxxx의 업무 ㆍ공xxx 등 : 보험업법 및 xxxxxx상보장법 등 법령에 따른 업무xx(xx업무 포함), xx처리 및
분쟁 xx
ㆍ보험회사 등 : xx보험 확인 및 비례xx, 재보험 가입 및 재보험금 xx, 보험계약 xxx수, 금융xx 업무(보험료 및 보험금 등 출 · 수납)
ㆍ업무수탁자 등 : 본 계약의 체결 · 이행 xx xx업무 xx, 진료비심사, 의료심사 및 자문업무, 실명인증 서비스업무
■ 제공할 개인(xx)xx의 xx
ㆍ「1. 개인(xx)xx의 수집 · xx에 관한 사항」의 xxxx(단, 각 제공받는 자의 xxx적을 위해 필요 한 xx에 한함)
■ 제공받는 자의 개인(xx)xx xx · xxx간
ㆍ개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지(최대 xx종료일로부터 5년)
ㆍxx종료일은 1) 보험계약 xx, xx, 취소, xx일 또는 소멸일 및 2) 보험금 청구권 소멸xx xx일(상법 제 662조 등), xx · 채 무관계 소멸x x 가장 나중에 xx한 사유를 xx으로 판단합니다.
※ 다만, xx 등 사유발생일 이후라도 xx환급금 또는 xx환급금 등을 xx하지 않았거나 xx할 금액이 xx있는 xx, 보험금 지급 또는 수사 · xx이 xxx인 xx xx종료에 해당하지 않습니다.
※ 각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지( w w w . l i n a
. c o . k r )에서 확인할 수 있습니다.
4. xxx보 및 xxx별xx의 처리에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 xx의 개인(xx) xx에 xx 개별 xx사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 xxx보(질병 · 상해xx) 및 xxx별xx(주민등록번호 · 외 국인등록번호)를 처리(수집 · xx, 조회, 제공) 하고자 합니다. 이에 xx하십니까?
질병 · 상해xx 처리 | xx함 □ |
주민등록번호 · 외국인등록번호 처리 | xx함 □ |
20 년 x x
■ xx 후 계약 관계자가 xx로 xxx셔야 합니다.
xx 후 계약자 : | (xx) | 피보험자 : | (xx) | xx청xxx인 : | (xx) |
xx시수익자 : | (xx) | 생존시수익자 : | (xx) | 사망시수익자 : | (xx) |
법xxx인1 : | (xx) | 법xxx인2 : | (xx) | 법xxx인 (친권자)1xx xx한 xx 본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합 의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | |
수령인(예금주) : | (xx) | 납입자(예금주) : | (xx) | ||
(xx) | |||||
※ 계약자, 피보험자, 보험수익자가 xx 동일한 xx에는 해당 계약 관계자 중 1가지를 택하여 xx 가능 합니다.
ㆍ 만14세 미만의 xx 법xxx인이 작성 후 친권자 xx을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 xx 또는 법xxx 인의 xxxx 후 친권자 xxxxx 바랍니다.
※ xx가 공동 친권자인 xx xx 쌍방이 각자 xxxxx 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 xx xx 중 일방이 xx 공동 xx로 xx할 수 있습니다.
xxxxx리xxxx : PA1709-02-SJGME-PYN
상품의 소개등을 위한 개인(xx)xx 수집 • xx, 조회, 제공 xx 동의서
소비자 xxx호에 관한 사항
본 xx는 보험계약 체결에 필수적이지 않으며 xx를 거부하실 수 있습니다. 또한, xx하시더라도 당사 홈페이지 및 고객센터(xx번호)를 통해 xx하거나 가입권유 목적의 xx에 대한 중단을 xx하실 수 있으며 xx연합회의 Do not Call 센터(xxx.xxxxxxxxx.xx.xx)를 통해 언제든지 마케팅xx에 대한 중지를 요청할 수 있습니다.
1. 개인(xx)xx의 수집 · xx에 관한 사항
당사는 「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 보험상품 소개 및 xx 등을 위하여 귀하의 개인 (xx)xx를 다음과 같이 수집ㆍxxx고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? ※ xx하시는 xx 계약자가 작성 및 xx하여 xxx 바랍니다. | |
개인(xx)xx 수집ㆍxx | 계약자 ( xx함 □ xx하지 않음 □ ) |
( □전체 □전화 □xx메시지(SMS) □이메일 □우편 )
가입권유 xxxx xx :
■ 개인(xx)xx의 수집 · xx 목적
• 상품 · 서비스 소개 및 판매, 사은 · 판촉행사 안내, 시장조사, xxx사, 통계(비 식별화 된 개인xx)
■ 수집 · 이용할 개인(xx) xx의 xx
• 개인식별xx(xx, 생년월일, 주소, 직업, 전화번호, 휴대폰전화번호, xxx편주소)
• 보험계약 xx
■ 개인(xx)xx xx · xxx간
( □ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년 )
• 당사와 보험계약 체결실적이 있는 고객 :
• 당사와 보험계약 체결실적이 없는 고객 : xx일로부터 2년 이내(단, 비대면 채널은 xx일로부터 3년 이내)
2. 개인(xx)xx의 제공에 관한 사항
당사는「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인 (xx)xx를 다음과 같이 제3자에게 상품소개 및 xx 등 xx목적으로 제공하고자 합니다. 이에 대하여 xx합니까? ※ xx 하시는 xx 계약자가 작성 및 xx 하여 xxx 바랍니다. | |
개인(xx)xx 제공 | 계약자 ( xx함 □ xx하지 않음 □ ) |
■ 개인(xx)xx를 제공 받는 자
• 당사와 모집xx계약을 체결x x (설계사 · 대리점)
(단, 비전속대리점의 xx, 동 계약을 모집한 대리점에 한함)
■ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적
• 당사의 상품·서비스 소개 및 판매, 사은·판촉행사 안내, 시장조사, xxx사, 통계(비 식별화 된 개인xx)
■ 제공할 개인(xx)xx의 xx
• 「1. 개인(xx)xx의 수집·xx에 관한 사항」의 xxxx
■ 제공받는 자의 개인(xx)xx xx•xxx간
( □ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년 )
• 당사와 보험계약 체결실적이 있는 고객 :
• 당사와 보험계약 체결실적이 없는 고객 : xx일로부터 2년 이내(단, 비대면 채널은 xx일로부터 3년 이내)
※ 각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx는 라이나생명보험(주) 인터넷홈페이지( w w w . l i n a. c o. k r )에서 확인할 수 있
습니다.
xxxxx리xxxx : PA1709-02-SJGME-PYN
xx 후 계약자 상품 소개에 의하시는 xx xx 하셔야 합니다. (xx) | 법xxx인1 : (xx) | 법xxx인(친권자)1xx xx한 xx 본인은 다른 법xxx인 (친권자) 1인과 합의 하에 공동으로 친권을 행사 합니다 . |
법xxx인2 : (xx) | ||
(xx) |
· 만14세 미만인 xx 법xxx인이 작성 후 친권자 xx을 하시고, 만 14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 xx 또는 법xxx 인의 xxxx 후 친권자 xxxxx 바랍니다.
※ xx가 공동 친권자인 xx xx 쌍방이 각자 xxxxx 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 xx xx 중 일방이 x x 공동 xx로 xx할 수 있습니다.
20 년 x x
보험계약 이동에 따른 비교 안내확인서(회사xx용)
1. 귀하께서는 금번에 xx하려는 보험계약 이외에, (오늘을 포함) 지난 6개월 이내에 당사에 새로 가입하신 보험 계약이 있습니까?
□ 예, 있습니다 (xx 〈보험계약 xx시 유의사항〉을 반드시 확인xxx 바랍니다)
□ 아니오, 없습니다
2. xx 답변이 [예] 인 xx, xx 유의사항을 읽으신 후 xx하게 보험 계약의 xx를 결정해 xxx 바랍니다.
〈보험 계약 xx시 유의사항〉
① xxx고 있던 보험 계약을 xx 이전에 xx하게 되면 초기 사업비 공제로 인하여 xx환급금이 없거나, 적을 수 있습니다.
② 나중에 재가입을 원하실 xx에는 나이, 위험률 등의 증가로 보험료가 xx되는 등 손해가 발생할 수 있습니다.
③ xx xx 이후부터는 더 이상 보장이 불가능합니다.
④ 별도의 새로운 계약을 체결했거나 체결할 xx이라도, 보xxxxx 보장개시일의 차이로 인하여 중도 xx된 보험계약과 동일한 보장을 받기 어려울 수 있습니다.
⑤ 기존 계약을 xx하고 새로 가입한 계약만을 xxx는 xx에서 위와 같은 손해 가능성을 안내받지 못하신 xx, 해지일로부터 6개월 이내에 기존 계약을 부활시키고, 새로 가입한 계약을 취소하실 수 있습니다.
■ xx 시점을 xx으로 6개월 이내 당사에 새로 가입하신 xx계약과 이번에 xx하시는 계약에 xx 중요사항을 xx한 비교안내장을 주소지로 보내xx xx이오니, 한 번 더 확인해xxx 바랍니다.
본인(계약자)은 기존 보험계약 xx 및 이동(새로 가입한 보험만 유지)에 따른 손해 발생 가능성을 위와 같이 xx받고 충분히 이해하였으며, 그럼에도 불구하고 동 계약을 xx합니다.
년 | x | x | |
계약자 : 친권자1 : | (xx) (xx) | ||
친권자2 : | (xx) | ||
접수당담자확인 : | (xx) |
FATCA-CRS 본인확인서(개인용)
유의사항
이 확인서는 「국제xxx정에 관한 법률」 및 「xx 금융xx xx을 위한 xxx약 xxx정」에 의거하여, 금융회사에 금융계좌를 개설하는 고객의 대xxx 이외의 국가에 xx 납세xx 여부를 확인하기 위한 것으로 작성하신 xx는
「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」 등에 따라 xx됩니다.
금융회사는 xx한 xx를 검증하기 위해서 추가적인 자료를 요구할 수 있습니다.
1.고객 인적사항 (xx으로 작성해 주세요)
xx | 국적 | 전화번호 | |||
주소 | 생년월일 | 년 x x | |||
2. 해외 거주자 여부 확인
다음 중 해당란에 체크(V)해 xxx 바랍니다. (①과 ②는 xxxx이 가능합니다.) | ⓛ 미국 세법상 미국인에 해당합니까? '예'인 xx 해당되는 사항을 체크(V)하십시요. □ 미국시xxx(xxx적자포함) □ 미국영xxx | □ xx 세법상거주자 | □예 | □ 아니요 |
② 대xxx 이외의 xxx적상 해외 거주지가 있습니까? | □예 | □ 아니요 |
3. 납세자 xx
※ ①, ② xx '아니오' 인 xx 3.납세자xx는 작성하실 필요없습니다.
해외거주자 인 xx 영xxx, xx주소, xxx적상 거xxx 및 납세자번호(TIN: Taxpayer Identification Number)등을 작성해 xxx 바랍니다.
영xxx | 성(SurName) | 명(GivenName) | ||
거xxx가1 | xx주소1 | |||
납세자번호1 (TIN:SSN또는ITIN) | 납세자번호 미기재사유 (미국이외국가해당) | □ 미발급 국가 □ 미xx 국가 □ 미취득 □ 기타 | ||
기타 이유 : | ||||
거xxx가2 | xx주소2 | |||
납세자번호2 (TIN:SSN또는ITIN) | 납세자번호 미기재사유 (미국이외국가해당) | □ 미발급 국가 □ 미xx 국가 □ 미취득 □ 기타 | ||
기타 이유 : | ||||
4. 본인확인
■ 본인은 위 xx xx에 오류 또는 허위가 없음을 확인하며, 허위 작성 시 책임은 본인이 질 것을 확인합니다.
■ 본인은 확인서에 xx한 xx이 해당 법률에 따라 xx당국의 xx 및 금융회사의 xx 이행을 위해 xx당국에 제공될 수 있음을 충분히 이해하였습니다.
동의자 xxx | |||
본 인 | (xx) | 대리인 | (xx) xx : |
20 년 x x 라이나생명보험주식회사 xx
■ 본 확인서에 xx한 xx에 xx이 있을 xx 반드시 금융회사에 통보xxx 하며, xx사항 중 일부 또는 전체 사항x x xx 하거나 xx서류를 xx하지 않을 xx 비우호적 고객으로 국세청에 보고될 수 있습니다.
FATCA-CRS 본인확인서(법인용)
유의사항
이 확인서는 「국제xxx정에 관한 법률」 및 「xx 금융xx xx을 위한 xxx약 xxx정」에 의거하여, 금융회사에 금융계좌를 개설하는 고객의 대한민국 이외의 국가에 대한 납세의무 여부를 확인하기 위한 것으로 작성하신 정보는
「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등에 따라 보호됩니다.
금융회사는 기재한 정보를 검증하기 위해서 추가적인 자료를 요구할 수 있습니다.
1. 고객정보 (공란인 경우 작성 바랍니다)
법인명(한글) | 법인명(영문) | ||
사업자등록번호 | 법인등록번호 | ||
전화번호 | 홈페이지주소 | ||
설립지국가 | 본점주소 |
2. 고객확인사항
① | 법인은 미국법인 또는 미국기관 등에 해당하십니까? [예]를 선택한 경우, '나'항을 작성하시기 바랍니다. | □예 | □ 아니오 |
② | 귀 법인은 대한민국이외 납세의무국가가 있습니까? [예]를 선택한 경우, '다'항을 작성하시기 바랍니다 | □예 | □ 아니오 |
③ | 귀 법인은 예금기관, 수탁기관, 투자법인 또는 특정보험회사(이하 "금융회사")에 해당하십니까? [예]를 선택한 경우, '라'항을 작성하시기 바랍니다. | □예 | □ 아니오 |
귀 법인은 다음의 수동적 비금융단체 중 하나에 해당하십니까? [예]를 선택한 경우, '마'항을 작성하시기 바랍니다. [아니오]를 선택하신 경우 아래 능동적 비금융 단체에 해당합니다. | □예 | □ 아니오 | |
④ | 〈〈능동적 비금융단체 예시 〉 □ 수동적 수입과 자산이 50/100 미만인 비금융단체 □ 주권상장법인 또는 주권상장법인의 특수관계법인 □ 공공기관(국제기구포함) 또는 공공기관의 하부단체 □ 최초설립일로 부터 24개월 이하인 비금융단체 □ 5년간 비금융회사가 청산 또는 사업 재편 중인 법인 □ 종교, 자선, 과학, 예술, 문화, 체육, 교육목적 단체 □ 전문가조직, 사업자단체, 상공회의소, 노동단체, 농업(원예), 시민단체층 사회복지의 증진을 목적으로 운영되는 단체 □ 수익권을 가진 주주 또는 구성원이 없는 단체 □ 미국령 소재 법인이고 모든 소유자가 미국거주자 또는 미국 재무부 규정 예외 비금융단 | ||
※ 수동적 비금융단체:비금융단체가직전연도총수입의50%이상이수동적수입이고,직전연도의보유자산중50%이상이수동적수입을창출하거나수동적수입의 창출을 위하여보유된경우 ※ 수동적수입:이자,배당,임대료,수동적자산매각이익등에서발생한수입을의미하며,적극적인영업활동에의한임대료는제외한다. | |||
■위 단체의 특성 ①,②,③,④ 항목이 전부 '아니오'인 경우 '나'항목 이후로는 작성하실 필요가 없습니다.
나. 미국법인 또는 미국기관 (가 - ① 질문에 [예]를 선택한 경우) | ||||||||||||||
⑤ | 미국법인 또는 미국기관 등에 해당하는 경우 - 다음의 보고 제외 미국법인 유형 중 하나에 해당하십니까? [예]를 선택한 경우 다음 중 해당하는 유형에 체크(V)하시기 바랍니다. [아니오]를 선택한 경우 EIN을 입력하세요. | □예 □ 아니오 | ||||||||||||
□미국상장단체및관계회사그룹의관계단체 □미국에설립된특정퇴직연기금 □미국세법에따른부동산투자신탁 □미국세법에따른공동투자신탁펀드 □금융상품의거래업자로미국연방법에등록된자 | □미국,미국정부소유기관및미국정보대행기관 □미국세법에따른은행 □미국세법에따른규제대상투자회사 □미국세법에따른조세가면제되는신탁또는세법에따른신탁 □미국세법에따른중개인 | |||||||||||||
EIN | ㆍ | 영어단체명 | ||||||||||||
다. 조세목적상 거주지국 (가 - ②) 질문에 [예]를 선택한 경우) | ||||||||||||||
⑥ | 국가명 | 납세자번호 | ||||||||||||
납세자번호미기재사유 (미국 이외국가 해당) | □ 미발급 국가 □ 미요구 국가 □ 미취득 □ 기타 | 기타이유 | ||||||||||||
국가명 | 납세자번호 | |||||||||||||
납세자번호미기재사유 (미국 이외국가 해당) | □ 미발급 국가 □ 미요구 국가 □ 미취득 □ 기타 | 기타이유 | ||||||||||||
라. 금융회사 (가 - ③ 질문에 [예]를 선택한 경우) | |||||||||||||||||||||
⑦ | 금융회사에 해당하면 다음 항목을 작성해 주시기 바랍니다. ▶ 금융지주회사 및 여신전문 금융회사(신용카드회사, 캐피탈 등)는 금융회사로 분류하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||
A | CRS협력관할권이아닌국가또는지역에소재하며,다른금융회사가지분을소유하는투자법인입니까? [예]를선택한경우Ⓑ항을작성하시기바랍니다. | □예 □ 아니오 | |||||||||||||||||||
B | 미국국세청(IRS)에GIIN등록된국내금융회사또는FATCA협정체결국금융회사입니까? [예]를선택한경우글로벌금융회사등록번호(GIIN)를작성하시고[아니오]인경우아래를선택하세요. | □예 □ 아니오 | |||||||||||||||||||
GIIN | ㆍ | ㆍ | ㆍ | ||||||||||||||||||
C | 글로벌금융회사등록번호(GIIN)가 없는 경우 아래 회사에 해당 유형이 있습니까? | □예 □ 아니오 | |||||||||||||||||||
□다수참여퇴직펀드 □소수참여퇴직펀드 □특정연금펀드 □적격퇴직펀드 | □특정투자법인 □별정우체국연금관리단 □국내납세금융회사 □면제집합투자기구 | □수탁자보고신탁 □금융회사직접보고대상투자법인 | |||||||||||||||||||
□지역고객기반금융회사 □지역은행 □소액계좌금융회사 | □피후원투자기구 □피지배외국회사 □피후원폐쇄형투자기구 | □집합투자기구 □제한된펀드(2017.1.1까지만적용) | |||||||||||||||||||
마. 수동적 비금융단체 (나 - ④ 질문에 [예]를 선택한 경우 또는 라- ⑦- a 질문에 [예]를 선택한 경우) | |||||||||||||||||||||
Ⓑ | 귀 법인은 다음의 수동적 비금융법인에 해당합니다. 귀 법인에 실질적인 지배력(25% 이상 지분 직ㆍ간접적 보유 포함)을 행사하는 해외 납세자가 있습니까? [예]를 선택한 경우는 아래항목을 기입하여 주시기 바랍니다. | □예 □ 아니오 | |||||||||||||||||||
⑨ | 귀 법인에 실질적인 지배력(25% 이상 지분 직ㆍ간접적 보유 포함)을 행사하는 해외 납세자의 성명, 출생지, 생년 월일, 주소 및 납세자등록번호(SSN-Social Security Number 또는 ITIN-Individual Tax Identification Number)를 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||||
영문성명 (대문자) | 성(Last Name) | 출생지 | 국가(Country) | ||||||||||||||||||
명(First & Middle Name) | 시ㆍ군 (CityㆍTown) | ||||||||||||||||||||
생년월인 | 납세자번호(SSN 또는 TIN) | ||||||||||||||||||||
납세자번호 미기재사유 (미국이외국가해당) | □ 미발급 국가 □ 미요구 국가 □ 미취득 □ 기타 | 기타사유 | |||||||||||||||||||
거주지 주소 | |||||||||||||||||||||
영문성명 (대문자) | 성(Last Name) | 출생지 | 국가(Country) | ||||||||||||||||||
명(First & Middle Name) | 시ㆍ군 (CityㆍTown) | ||||||||||||||||||||
생년월인 | 납세자번호(SSN 또는 TIN) | ||||||||||||||||||||
납세자번호 미기재사유 (미국이외국가해당) | □ 미발급 국가 □ 미요구 국가 □ 미취득 □ 기타 | 기타사유 | |||||||||||||||||||
거주지 주소 | |||||||||||||||||||||
3. 본인확인
■본인은위기재내용에오류또는허위가없음을확인하며,허위작성시책임은본인이질것을확인합니다.
■본인은확인서에기재한내용이해당법률에따라관련당국의요구및금융회사의의무이행을위해관련당국에제공될수있음을충분히이해하였습니다.
동의자 | 서명란 | ||
법인명 | (법인 인감) | 대표자 대표자 | (서명) |
(서명) | |||
20 년 월 일 라이나생명보험주식회사 귀중
■본 확인서에 기재한 내용에 변경이 있을 경우 반드시 금융회사에 통보하여야 하며, 기재사항 중 일부 또는 전체 사항을 미 기재 하거나 요청서류를 제출하지 않을 경우 비우호적 고객으로 국세청에 보고될 수 있습니다.