Contract
무배당
큰xx어린이보험Ⅳ xx
무배당
큰xx어린이보험Ⅳ xx
제1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조【보험계약의 xx】 제 2조【청약의 xx】
제 3조【xx교부 및 설xxx 등】 제 4조【계약의 xx】
제 5조【계약xx의 xx】 제 6조【계약자의 임의xx】 제 7조【계약의 소멸】
제 8조【보험xx】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제 9조【제1회보험료 및 회사의 책임개시일】
제10조【제2회 이후 보험료의 납입】 제11조【보험료의 자동xx납입】
제12조【보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 xx】
제13조【보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제14조【암의 xx 및 진단확정】 제15조【상피내암의 xx 및 진단확정】
제16조【xx성 xx의 xx 및 진단확정】 제17조【입원 및 xx의 xx와 장소】
제18조【학교, 학생 및 학교생활의 xx】
제19조【골절의 xx】
제20조【보험금의 종류 및 지급사유】 제21조【보험금 지급에 관한 세부xx】
제22조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
제23조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
제24조【해약환급금】 제25조【배당금의 지급】
제26조【소멸xx】
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴xx 등
제27조【계약전 알릴xx】
제28조【계약전 알릴xx 위반의 효과】 제29조【계약취소권의 행사제한】
제5관 보험금 지급 등의 절차 제30조【주소xx 통지】 제31조【보험수익자의 xx】 제32조【대표자의 xx】
제33조【보험금 지급사유의 발생통지】 제34조【보험금 등 xx시 구비서류】 제35조【보험금 등의 지급】
제36조【보험금 xx방법의 xx】
제37조【계약xx의 xx】 제38조【xxxx】
제6관 분쟁xx 등 제39조【분쟁의 xx】 제40조【관할법원】 제41조【xx의 xx】
제42조【회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력】 제43조【회사의 xxx상책임】
제44조【준거법】
제45조【xx보험에 의한 지급보장】
무배당
큰xx어린이보험Ⅳ xx
제1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조【보험계약의 xx】
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx
으로 이루어집니다. (이하 보험계약은 “계약”, 보험
계약자는
“계약자”,
보험회사는
“회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 xx에
는 xx을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제
한, 일부담보 제외,
보험금삭감,
보험료할증 등)을 부
과하여 xx할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회보험료를 받은
xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약(이하“무진단
계약”이라 합니다)은 청약일, xx진단을 받는 계약
(이하“진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단x x
우에는 xxx단일)로부터 30일 이내에 xx 또는 거
절xxx 하며, xx한 때에는 보험xx을 교부합니
다. 그러나, 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없
으면 xx된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회보험료를 받고 xx을 거절한 xx에
는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료
를 받은 기간에 대하여 이 계약의 xx이율+1%를 연단
위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 회
사는 계약자가 제 1회보험료를 xx카드로 납입x x
약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취 소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다 .
제 2조【청약의 xx】
① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회보험료를 납입한
날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
② 회사는 제 1항에 의한 계약자의 청약xx xx을
접수한 xx에는 지체없이 xx 납입한 보험료를 돌려
드리며, 보험료 반환이 지체된 기간에 대하여는 이 계
약의 xxxx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더
하여 지급합니다. 단,
계약자가 제
1회보험료를 xx
카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사 는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하 지 아니합니다.
제 3조【xx교부 및 설xxx 등】
① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 xx 및 청약
서 부본을 드리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드
립니다.
다만,
컴퓨터를 xxx여 보험xx를 할 수
있도록 설정된 xx의 영업장(사이버몰)을 xxx여 계약을 체결하고 전자xx기본법에서 xx하는 절차에 따라 xx 및 청약서 부본을 전자문서로 xx하고 계 xx 또는 그 대리인이 당해 문서를 xx하였을 때에
는 xx 및 청약서 부본을 드린 것으로 보며, xx의
중요xx에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때 에는 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 청약서 부본
을 계약자에게 전달하지 아니하거나 xx의 중요한 x x을 xxx지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가
청약서에 xxxx(날인 및 전자서명법 제 2조 제10호
의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx)을
하지 아니한 때에는 계약자는 청약일로부터 내에 계약을 취소할 수 있습니다.
3개월 이
③ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약
자에게 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 이 보험의 xxxx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
제 4조【계약의 xx】
다음 중 한가지에 해당되는 xx에는 계약을 xx로
하며, xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
1.피보험자가 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일
이 지난 날 이전에 제14조(암의 xx 및 진단확정)
제2항에서 xx “기타피부암 이외x x”으로 진
단이 확정되어 있는 xx
2.xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자로 하여 사 망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx
제 5조【계약xx의 xx】
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 xx
할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나
보험xx에 배서하여 드립니다.
1. 보험xx
2. 보험기간
3. 보험료의 납입xx,
4. 보험가입금액
수금방법 및 납입기간
5. 계약자 또는 보험수익자(이하
6. 기타 계약의 xx
“수익자”라 합니다)
② 회사는 계약자가 제1회보험료를 납입한 때부터 1년
이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험xx의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에 정하는 방법에 따 라 이를 xxx여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제1x x4호에 의하여 보험가입금
액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx된 것으로 보며 이로 인하여 회사가 지급xxx 할 해약
환급금이 있을 때에는 제23조(해약환급금) 라 이를 계약자에게 지급합니다.
제1항에 따
④ 계약자가 제1x x5호에 의하여 수익자를 xxx고
자 할 xx에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자의 서면에 의한 xx가 있어야 합니다.
제 6조【계약자의 임의xx】
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx
할 수 있으며, 이 xx 회사는 제24조(해약환급금) 제
1항에 의한 해약환급금을 지급합니다.
제 7조【계약의 소멸】
피보험자의 사망 등으로 인하여 이 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제 8조 【보험xx】
① 이 xx에서의 피보험자의 xx은 보험xx을 xx
으로 합니다.
② 제 1항의 보험xx은 계약일xx 피보험자의 실제
xx령을 xx으로
6개월미만의 단수는 버리고
6개월
이상의 단수는
1년으로 하여 xx하며,
이후 매년 계
약해xx에 xx이 증가하는 것으로 합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제 9조【제1회보험료 및 회사의 책임개시일】
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회보험료를 받
은 때(자동이체납입의 xx에는 제1회 보험료가 자동
이체로 납입된 때, xx카드 납입의 xx에는 제1회
보험료의 xx이 xx된 때)부터 이 xx이 xx 바에
따라 책임을 집니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회
보험료를 받고 청약을 xx한 xx에는 제1회 보험료 를 받은 때부터 이 xx이 xx 바에 따라 책임을 집
니다.(이하 제1회 보험료를 받은 날을 “책임개시일”이
라 하며,
책임개시일을
“보험계약일”로 봅니다)
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx
하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 책임 개시일부터 이 xx이 정하는 바에 따라 책임을 집니 다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한가지의 xx
에 해당되는 xx에는 책임을 지지 아니합니다.
1. 제28조(계약전 알릴xx 위반의 효과)의 xx을 xx하여 회사가 책임을 지지 아니할 수 있는 x x
2. 제27조(가입자의 계약전 알릴xx)의 xx에 의하 여 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 xx 또 는 xx진단 xx이 보험금 지급사유의 발생에 x x을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx
④ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입
금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과
하여 청약을 하고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급 사유가 발생한 xx에는 그 초과 청약액에 대하여는 책임을 지지 아니합니다.
⑤ 제1항 및 제2항의 xx에도 불구하고 제14조(암의
xx 및 진단확정)
제2항에서 xx
“기타피부암 이외
x x”의 진단확정에 의한 암치료비, 학습지원비, 암
수술비,
암입원비,
암통원비 및 암요양비에 대하여는
계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다
음 날(이하 “암보장 책임개시일”이라 합니다)을 책
임개시일로 하며 회사는 그 날로부터 이 xx이 xx 는 바에 따라 책임을 집니다.
제 10조【제2회 이후 보험료의 납입】
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하
기로 약속한 날(이하 “납입xx”이라 합니다.)까지
납입xxx 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한
xx에는 영수증을 발행하여 드립니다.
다만,
금융회
사(우체국 포함)을 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융xx발행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.
제11조【보험료의 자동xx납입】
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 x
x)에 의한 보험료의 납입최고기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동xx납입을 서면으로 신청할 수 있으며,
이 xx 제
38조(xxxx) 제
1항에 의한 xx대출금
으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 xx하게 지속됩니다.
② 제 1항의 xx에도 불구하고 xx대출금과 xxx
xxx를 합산한 금액이 해약환급금(당해 보험료가 납 입된 것으로 xx한 금액을 말합니다)을 초과하는 때 에는 보험료의 자동xx납입을 더 이상 할 수 없습니 다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동xx납입 기
간은 xx 자동xx 납입일로부터 1년을 최고한도로
하며 그 이후의 기간에 xx 보험료의 자동xx납입을
위해서는 제 1항에 따라 재xx을 xxx 합니다.
④ 보험료의 자동xx납입이 행xxx xx에도 자동
xx납입전 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날부터 1 개월 이내에 계약자가 계약의 xx를 xx한 때에는 회사는 보험료의 자동xx납입이 없었던 것으로 하여
제24조(해약환급금)제 합니다.
1항에 의한 해약환급금을 지급
제12조【보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 xx】
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납
입하지 아니하는 때에는 납입xx 다음날부터 납입x x이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입최고기간으
로 하며, 회사는 제3항에서 xx 바에 따라 최고하고
납입최고기간 안에 보험료가 납입되지 않은 xx 납입 최고기간이 끝나는 날의 다음 날 계약을 xx합니다. 납입최고기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 xx 한 보험금을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 회사의 xxx금 불이행 또는
xx 납입통지서의 미교부, 자동이체 미신청 등 회사
의 책임있는 사유로 인하여 계약자가 보험료를 납입하
지 못한 xx에는 납입xx부터 3개월이 되는 날까지
를 납입최고기간으로 하여 제1항을 적용합니다. 다만,
회사가 다시 보험료를 수금 또는 자동이체하기로 하거 나 xx납입통지서를 교부하기x x xx에는 그 수금
(자동이체) 또는 재교부일부터 15일이 되는 날을 새로
운 납입xx로 하여 제1항의 납입최고기간을 적용합니 다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입xx까지 납입되지 아
니하여 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 계약 자(타인을 위한 보험의 xx 특정된 수익자 포함)에게 납입최고기간 안에 연체된 보험료를 납입xxx 한다 는 xx과 납입최고기간이 끝나는 날까지 보험료가 납 입되지 않은 xx 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날
부터 계약이 xx됨을 납입최고기간이 끝나기 15일 이
전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려 드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 xx된 xx에는 해약환급금
을 지급합니다.
제13조【보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활】
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 x
x)에 따라 계약이 xx되었으나 해약환급금을 받지
아니한 xx 계약자는 xx된 날로부터 2년 이내에 회
사가 xx 절차에 따라 계약의 부활을 청약할 수 있으
며, 회사가 이를 xx한 때에는 부활을 청약한 날까지
의 연체된 보험료에 이 계약의 xx이율+1％ 범위 내
에서 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납 입xxx 합니다.
② 제 1항에 따라 xx계약을 부활하는 xx에는 제1
조(보험계약의 xx)
제2항 및 제3항,
제9조(제1xx
험료 및 회사의 책임개시일), 제27조(가입자의 계약전
알릴xx) 및 제28조(계약전 알릴xx 위반의 효과)의
xx을 xx합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제14조【암의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서“암”이라 함은 xxx준질병사인
분류 중 악성신생물분류표(별표6 참조)에서 xx 질병
을 말합니다. or condition 다.
다만, 전암병소(Premalignant condition with malignant potential)는 제외합니
② 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 xx 제 1항
에서 xx
“암”중 악성신생물분류표의 분류번호
C44
(피부의 기타 악성 신생물)에 해당하는 질병을 말합니
다. 또한 제1항에서 xx
“암”에서
“기타피부암”을
제외한 암을 “기타피부암 이외x x”이라 합니다.
③ 암의 진단확정은 해부xx 또는 xxx리의 전문의
사 자격증을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단
은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine
needle aspiration biopsy)또는 혈액검사(hemic system)에 xx xxxxx을 xx로 xxx 합니다. 그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 xx xxx적 진단x x의 증거로 xx됩니다. 이 xx에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받
고 있음을 xx할만한 문서화된 xx 또는 증거가 있 어야 합니다.
제15조【상피내암의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서“상피내암”이라 함은 xxx준
질병사인분류의 기본분류에 있어서 상피내x x생물로 분류되는 질병(별표7“상피내x x생물 분류표”참조) 을 말합니다.
② 상피내암의 진단확정은 해부xx의 전문의사 자격
증을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단x x
직(fixed tissue)검사 또는 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 xx xxx xxx x 초로 xxx 합니다.
제16조【xx성 xx의 xx 및 진단확정】
① 이 특약에 있어서“xxxxx”이라 함은 xxx
준질병사인분류의 기본분류에 있어서 행동xx 불명 또는 xxx x생물로 분류되는 질병(별표8“행동xx 불명 또는 xxx x생물 분류표”참조)을 말합니다.
② xxxxx의 진단확정은 해부xx의 전문의사 자
격증을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은
조직(fixed tissue)검사 또는 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 xx xxx xxx x 초로 xxx 합니다.
제17조【입원 및 xx의 xx와 장소】
① 이 계약에 있어서“입원”이라 함은 의사，치과의
사 또는 한의사의 자격을 xx 자(이하“의사”라 합니
다)에 의하여 질병 및 xx 분류표(별표4 참조)에서 정
하는 질병 또는 xx(이하“질병 또는 xx”이라 합니 다)로 인한 치료가 필요하다고 인정한 xx로서 xx 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 x x 국내의 병xxx xx 또는 이와 동등하다고 xx 되는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 xx 하에
치료에 전념하는 것을 말합니다.
② 이 계약에 있어서“xx”이라 함은 의사,한의사
또는 치과의사의 자격을 xx자(이하 “의사”라 합니
다)에 의하여 질병 또는 xx로 인한 치료가 필요하다
고 인정한 xx로서 의료법 제3조 제2항에 xx 국내 의 병xxx xx 또는 이와 동등하다고 회사가 xx 하는 국외의 의료기관에서 의사의 xx하에 xx분류
표(별표5 참조)에 xx 행위[xx를 xx하여 생체(生
體)에 절단(切斷),
적제(摘除)
등의 조작을 가하는 것
을 말하며,
흡인(吸引),
xx(穿刺)
등의 조치 및 x
x(神經) BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합니다.
제18조【학교, 학생 및 학교생활의 xx】
① 이 계약에 있어서 “학교”라 함은 교육법 제81조
의 초등학교,
중학교,
고등학교 및 이들 학교에 준한
각종 학교와 학교xx의 사회교xxx로서 교육부장관 이 xx하는 xx을 말하며, “학생”이라 함은 학교 에 입학․등록하여 xx하는 자를 말합니다.
② 이 계약에 있어서 “학교생활”이라 함은 다음 중
어느 한 가지의 xx에 해당될 때를 말합니다.
1. 학교의 교xxx과 학교의 장이 정하는 교육계획 및 교육방침에 의거하여 학교내․외에서 행하는 x
x, 특별xx,
과외xx,
소풍,
xxxx,
xxx
x, 체xxx 등의 xx과 청소시간 및 휴식시간
2. 국가 또는 지방자치단체가 주최하는 행사로서 학 교의 장이 xx하는 행사에의 참가xx
3. 학교의 장이 xx하는 체xxx, 종 xx 참가xx
xxxx 등 각
4. 통상적 방법에 의한 통학 중(등․하교 중)
5. 학교외의 xx 등이 행해지는 장소, 집합․xx장소
와 주거․기숙사간의 합리적인 경로․방법에 의한 x x 중
6. 학교 기숙사에 있을 때
제19조【골절의 xx】
① 이 계약에 있어서 “골절”이라 함은 xxx준질병
사인분류의 기본분류에 있어서 골절 분류표(별표10 참 조)에서 정하는 질병을 말합니다.
② 골절의 진단확정은 의료법 제3조 제2항에 xx된
xx 또는 xx(이와 동등하다고 xx되는 국외의 의 료xx을 포함합니다)의 의사의 자격을 xx 자에 의 한 진단서에 의합니다.
제20조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 xx에 해당되는 사유가 발생한 때에는 xx
자에게 xx한 보험금 조)을 지급합니다.
(별표1 “보험금 지급기준표”참
1.피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때
: xx축하금 지급
2.피보험자가 장해등급분류표(별표3
참조)
x x1급
의 xxx태 또는 xx분류표(별표2 참조)에서 정
하는 xx〔이하
“xx”라 하며,
교통xx분류표(별
표9 참조)에서 정하는 교통xx(이하“교통xx”라
합니다)와 교통xx 이외의 xx로 나누어집니다. 이하 같습니다〕로 인하여 장해등급 분류표 x x2
급 내지 제6급의 xxx태가 되었을 때 료비 지급
: 장해치
3.피보험자가 장해등급분류표 x x1급의 xxx태 또는 xx로 인하여 장해등급분류표 x x2급 내지 제6급의 xxx태가 되고 매년 특수교육비 지급사
유 발생 해당일에 살아있을 때 : 특수교육비 지급
4.피보험자가 보험기간 중 발생한 xx로 인하여 골
절(이하 “xx골절”이라 합니다)로 진단확정 되었
을 때 :
골절치료비 지급(사고당
1회에 한함)
5.피보험자가 보험기간 중 질병 또는 xx의 치료를
직접 목적으로 입원비 지급
4일 이상 계속하여 입원하였을 때 :
6.피보험자가 보험기간 x x17조(입원 및 xxx x
의 및 장소) 수술비 지급
제2항에서 xx xx을 받았을 때 :
7.피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 xxx x으로 진단이 확정되었을 때 또는 피보험 자가 보험기간 중 xx의 상피내암xx xxxxx
으로 진단이 확정되었을 때 : 암치료비 및 학습지
xx 지급(암, 회에 한함)
상피내암 또는 xx성 xx 각각 1
8.피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적 으로 xx을 받았을 때 또는 피보험자가 보험기간 중 상피내암xx xxxxx으로 진단이 확정되고 그 상피내암xx xxxxx의 치료를 직접목적으
로 하여 xx을 받았을 때 : 암수술비 지급
9.피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적
으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 또는
피보험자가 보험기간 중 상피내암xx xxxxx 으로 진단이 확정되고 그 상피내암xx xxxxx
의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여
입원하였을 때 : 암입원비 지급
10.피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적 으로 하여 통원하였을 때 또는 피보험자가 보험기 간 중 상피내암xx xxxxx으로 진단이 확정되 고 그 상피내암xx xxxxx의 치료를 직접목적
으로 하여 통원하였을 때 : 암통원비 지급
11.보험기간 중 피보험자가 사망하였을 때 : 금 지급
제21조【보험금 지급에 관한 세부xx】
① 보험료 납입기간 중 피보험자가 암(단,
사망급여
상피내암
또는 xxxxx은 제외)으로 진단이 확정되거나 장해 등급 분류표 x x1급 내지 제3급의 xxx태가 되었 을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립 니다.
② 제1항에 의하여 보험료 납입이 면제된 xx에는 차
회 이후의 보험료는 보험료 납입기간 만료시까지 xx 적으로 납입된 것으로 보고 보험기간 만료시에 제20조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 xx xx축
하금을 수익자에게 지급하여 드리며, 제20조(보험금의
종류 및 지급사유) 제12호에서 xx 사망급여xx 경
우 사망시점까지 정상적으로 납입된 것으로 보고 지급 하여 드립니다.
③ 제1항 및 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제11
호의 xx 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실
종선고를 받은 xx를 포함하며,
xx의 침몰,
항공기
의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항에 준하는
사유 또는 xx로 인하여 사망한 것으로 xxx관이 xx하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경 우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 x x합니다.
④ 제1항 및 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2
호 및 제3호의 xx xxx태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 xx에는 xx일로부
터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 xx될
것으로 xx되는 xx를 xxx태의 등급으로 결정합 니다.
⑤ 제4항에 의하여 xxx태의 등급이 결정되었으나
그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없
xx xx에는 xx 일부터 2년 이내)중에 xxx태가
더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태(사망포함)를 x x으로 장해등급을 결정합니다.
⑥ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 및 제3
호의 xx 피보험자가 동일한 xx로 인하여 두 xx 이상의 장해를 입었을 xx에는 그 각각에 해당하는
장해치료비 및 특수교육비를 수익자에게 드립니다. 그
러나 그 xxx태가 신체의 xx부위에서 발생한 xx 에는 최상위 등급에 해당하는 장해치료비 및 특수교육 비만을 드립니다.
⑦ 제6항에 xx한 장해치료비 및 특수교육비의 지급
사유가 다른 xx로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에
는 그 때마다 이에 해당하는 장해치료비 및 특수교육
비를 수익자에게 드립니다. 그러나 그 장해가 xx 장
해치료비 및 특수교육비를 지급 받은 xx부위에 xx 된 xxx 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장 해치료비 및 특수교육비에서 xx 지급한 장해치료비
및 특수교육비를 공제한 잔액을 드리며, 이후 특수교
육비는 최상위 특수교육비 지급사유 발생 해당일에 최 상위 등급에 해당하는 특수교육비를 드립니다.
⑧ 제6항에 있어서 그 xx 전에 xx 다음 중 한가지
의 해당되는 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 xx부위에 또 다시 제7항에 xx하는 장해의 xx가 발생되었을 때에는 다음 중 한가지의 xx에 해당되는 장해에 대하여는 xx 장해치료비 및 특수교육비가 지 급된 것으로 보고 제7항 후단의 xx을 적용합니다.
1.이 보험의 책임개시 전의 xx에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 장해치료비 및 특수교육비의 지급사유가 되지 않았던 장해
2.제1호 이외에 이 보험의 xx에 의하여 장해치료비 및 특수교육비의 지급사유가 되지 않았던 장해 또 는 장해치료비 및 특수교육비가 지급되지 않았던 장해
⑨ 제6항 내지 제8항의 xx에도 불구하고, 제20조(보
험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 xx 장해치료비
의 최고 한도는 학교생활 중 교통xx로 인하여 제1급 의 xxx태가 되었을 때 지급되는 장해치료비로 하며
, 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에서 xx
특수교육비의 매년 지급 한도는 교통xx로 인하여 제 1급의 xxx태가 되었을 때 지급되는 특수교육비로 합니다.
⑩ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 xx
보험기간 중 피보험자가 동일한 xx로 인하여 2가지
이상의 골절(복합 골절) xx가 되더라도 골절급여금
은 1xx 지급하며, 의학적 처치 및 치료를 목적으로
골절을 시키는 xx에는 골절급여금을 지급하지 아니 합니다.
⑪ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제5호의 xx
입원급여금의 지급일수는
1회 입원당
120일을 최고
한도로 합니다.
⑫ 제11항의 xx 피보험자가 xx 질병 또는 xx로
인하여
2회 이상 한 xx에는
1회 입원으로 xx 각
입xxx를 합산하여 제11항의 xx을 적용합니다. 그
러나，xx 질병 또는 xx에 의한 입원이라도 입원급
xxx 지급된 xx 입원의 퇴원일로부터 180일x x
과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
⑬ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제5호 및 제9
호의 xx 피보험자가 입원기간 중에 보험기간이 끝났 거나 피보험자의 자격을 상실한 xx에도 그 계속 중 인 입원기간에 대하여 제11항의 xx에 따라 계속 입
xx 및 암입원비를 지급합니다. 계속입xxx 중도퇴
원 없이 계속하여 입원하는 것을 뜻합니다.
⑭ 피보험자가 xx 또는 xx을 이전하여 입xx 경
우에도 회사가 이를 xx하는 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.
⑮ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의
지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 입원급여xx 전 부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
⑯ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제6호 xx 피
보험자가 동시에 2종류 이상의 xx을 받은 xx에는
그 xx 중 가장 높은 급여에 해당하는 에 대하여 수술비를 지급합니다.
⑰ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유)
1종류의 xx
제7호의 xx
암치료비 및 학습지원비는 암, 상피내암 또는 xx성
xx 각각 다.
1회의 진단확정에 한하여 지급하여 드립니
⑱ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제7호의 xx
피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 최
초의 “기타피부암”으로 진단확정 받고 그 후에 xx의
“기타피부암 이외x x”으로 진단확정시, “기타피부암 이외x x”에 해당하는 암치료비 및 학습지원비에서 “기타피부암”에 해당하는 암치료비 및 학습지원비(상 피내암 및 xxxxx으로 인한 암치료비 및 학습xx 비는 제외)을 뺀 차액을 추가로 지급하여 드립니다.
그러나 “기타피부암 이외x x”으로 진단확정 받고 그
후에 “기타피부암”으로 진단확정시, “기타피부암”으로
인한 암치료비 및 학습지원비는 추가로 지급되지 않습 니다.
⑲ 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제7호의 xx
피보험자가 암보장 책임개시일 이전에 xx “ 기타피
부암”이 발생한 xx에는, 암보장 책임개시일 이후에
『xx 발생한 “기타피부암”과 인과 xx가 있는 암』
으로 진단확xx 암치료비 및 학습지원비는 지급되지 않습니다.
⑳ 피보험자가 암보장 책임개시일 이후에 사망하고 그
후에 암을 직접적인 xx으로 사망한 사실이 확인된 xx에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제20조(보험
금의 종류 및 지급사유) 제7호의 암치료비 및 학습지
xx를 추가로 지급합니다. 단, 암보장 책임개시일의
전일 이전에 암으로 진단이 확정된 xx는 제외합니 다.
제22조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
① 회사는 다음 중 어느 한가지의 xx에 의하여 보험
금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 때 에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면 제하여 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 xx할 수 있습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx
그러나, 피보험자가 xx질환xx에서 자신을 해친
xx와 계약의 책임개시일(부활계약의 xx는 부활
청약일)로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신
을 해침으로써 장해등급 분류표 x x1급의 xxx 태가 되었을 xx에는 그러하지 아니합니다.
2. 수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx
그러나，그 수익자가 보험금의 일부 수익자x x
우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나 머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 x
x하거나 계약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다
음과 같이 합니다.
1. 제1x x1호의 xx에는 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1x x2호의 xx에는 지급하지 아니한 보험금 에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니 다.
3. 제1x x3호의 xx에는 xx 납입한 보험료를 돌 려 드리지 아니합니다.
제23조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
회사는 피보험자가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 제19
조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 내지 제11호의
사유가 발생한 xx 그 수가 보험료 산출xx에 중대 한 xx을 미칠 우려가 있다고 xx될 때에는 금융감 독위원회의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급합니 다.
제24조【해약환급금】
① 이 xx에 의해 계약이 xx된 xx에 지급하는 해
약환급금은 보험료 및 책xxx금 산출방법서에 따라 xx합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자
에게 제공하여 드립니다.
제25조【배당금의 지급】
이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니 다.
제26조【소멸xx】
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년
간 행사하지 아니하면 소멸xx가 xx됩니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴xx 등
제27조【가입자의 계약전 알릴xx】
계약자 또는 피보험자는 청약시(진단계약의 xx에는 xx진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여
알고있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약
전 알릴xx”라 하며,
상법상
“고지xx”와 같습니다)
합니다. 그러나, 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의
한 종합xx 및 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 x x진단서 사본 등 건xxx를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.
제28조【계약전 알릴xx 위반의 효과】
① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제
27조(계약전 알
릴xx)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요 한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx에는 회사 가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 xx하거나 보 장을 제한할 수 있습니다.
그러나, 다음 중 한가지의 xx에 해당되는 때에는 그
러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과 실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실x x 날부터 1개월 이상 지났거
나 또는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발
생하지 아니하고 2년(진단계약의 xx 질병에 대
하여는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건xxx를 판단할 수 있는 xx자료(xx진단서 사본 등)에 의하여 xx 통지를 한 때(계약자 또는 피보험 자가 회사에 xx한 xx자료의 xx 중 중요사 항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 보험을 모집x x(이하 “모집인 등”이라 합니다)가
계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴xx사항을 임의로 xx한 xx(청약서에 계약자 또는 피보험 자가 xx로 xx한 xx는 제외)
② 제 1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을
알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액한
xx한,
일부담보 제외,
보험금 삭감,
보험료 할증과 같
이 조건부로 xx하는 등 계약xx에 xx을 미칠수 있 는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 xx하거나 보xx 제 한할 xx에는 계약전 알릴xx 위반사실뿐만 아니라 당해 계약전 알릴xx 사항이 중요한 사항에 해당되는
사유 및 계약의 처리결과를 “반증이 있는 xx 이의를
xx할 수 있습니다” 라는 xx와 함께 계약자에게 서
면으로 알려 드립니다.
④ 제1항에 의하여 계약을 xx하였을 때에는 해약환 급금과 xx 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급하여
드리며,
보장을 제한하였을 때에는 보험료,
보험가입금
액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제27조(가입자의 계약전 알릴xx)의 계약전 알릴 xx를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하지 못한 xx에는 제1항에 불 구하고 계약의 xx 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
제29조【계약취소권의 행사제한】
회사는 책임개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지
아니하고
2년((진단계약의 xx 질병에 대하여는
1년)
이 지났을 때에는 민법 제110조(사기에 의한 의사표
시)에 의한 취소권을 행사하지 아니 합니다. 그러나
계약자 또는 피보험자가 xx진단, 약물xx을 수단으
로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약 일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이 를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 xx되었음을 회사가 xx하는 xx에는 책임
개시일로부터
5년 이내(사기사실x x 날부터는
1개월
이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제30조【주소xx 통지】
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx에는 지
체없이 그 xxxx을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 xx 대로 계약자가 알리지 아니한 xx
에는 계약자가 회사에 알린 xx의 주소 또는 연락처 로 알린 사항은 일반적으로 xx에 필요한 xx이 지 난 때에 계약자에게 xx된 것으로 봅니다.
제31조【보험수익자의 xx】
이 계약에서 계약자가 수익자를 xx하지 아니한 때에
는 수익자를 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1
호의 xx는 계약자로 하고 xx 제2호 내지 제11호의
xx는 피보험자로 하며, 자의 상속인으로 합니다.
제32조【대표자의 xx】
① 계약자 또는 수익자가
피보험자의 사망시는 피보험
2인 xxx xx에는 각 대
표자 1인을 xxxxx 합니다. 이 xx 그 대표자는
각각 다른 계약자 또는 수익자를 xx하는 것으로 합 니다.
② 지정된 계약자 또는 수익자의 xx가 확실하지 아
니한 xx에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는
수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또
는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 xxx xx에는 그 책임을 연대로
합니다.
제33조【보험금 지급사유의 발생통지】
수익자는 제19조(보험금의 종류 및 지급사유)에 xx 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
제34조【보험금 등 xx시 구비서류】
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 xx하고 보
험금, 해약환급금 또는 보험료 납입면제를 xx하여야
합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서(사망진단서,
장해진단서,
암진단확인
서, 상피내암 진단확인서,
입원증명서,
수술증명
서, 퇴원증명서, 통원증명서 등)
3. 보험증권
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부
착된 정부기관 발행 신분증, 는 본인의 인감증명서 포함)
본인이 아닌 경우에
5. 기타 수익자 또는 계약자가 보험금 등의 수령 또 는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증
명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제35조【보험금 등의 지급】
① 회사는 제34조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정
한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류
를 접수한 날부터 3일 이내에 보험금 또는 해약환급금
을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요
한 때에는 접수 후 10일 이내에 지급합니다.
② 회사는 제20조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호
에 해당하는 보험금의 지급시기가 도래할 때에는 도래
일 7일 이전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금액
을 계약자 또는 수익자에게 알려드리며, 제1항에 의하
여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자계산은 별표11 “보험금 지급시의 부 리이율 계산”과 같습니다.
③ 계약자, 피보험자 또는 수익자는 제28조(계약전 알
릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금지급 사유조사
와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서
등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동 의하여야 합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여
제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것
으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정
일 및 보험금 가지급제도에 대하여 피보험자 또는 수
익자에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해등급의 판정
및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 수익자의 청구에 따라 회사가 추정 하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제36조【보험금 수령방법의 변경】
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회
사의 사업방법서에 정한 바에 따라 제19조(보험금의
종류 및 지급사유)
제2호 내지
3호 또는 제13호의 규
정에 의한 사망급여금 또는 장해보험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경 할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하
는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의 예정 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하
며, 분할지급금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 이
계약의 예정이율로 할인한 금액을 지급합니다.
제37조【계약내용의 교환】
회사는 보험계약의 체결 및 관리등을 위한 판단자료로 서 활용하기 위하여 다음 각호의 사항을 계약 자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단
체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 신용정
보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조(개인신용정보
의 제공,
활용에 대한 동의)
및 동법 시행령 제12조
(개인신용정보의 제공, 따릅니다.
활용에 대한 동의등)의 규정을
1. 계약자 및 피보험자의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자의 질병에 관한 정보
제38조【약관대출】
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사
가 정한 방법에 따라 대출(이하 “약관대출”이라 합
니다)을 받을 수 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 약관대출금과 그 이자를 언
제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에는 보
험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지
급금과 상계할 수 있습니다.
③ 회사는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계
약의 해지)에 따라 계약이 해지되고 약관대출원리금이 해약환급금을 초과하는 경우에는 그 초과된 날에 해약 환급금과 상계할 수 있습니다.
제6관 분쟁조정 등
제39조【분쟁의 조정】
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기 타 이해관계인과 회사는 금융감독원에게 조정을 신청 할 수 있습니다.
제40조【관할법원】
이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는
법원으로 합니다.
다만,
회사와 계약자가 합의하여 관
할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제41조【약관의 해석】
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을
해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니 합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계
약자에게 유리하게 해석합니다.
제42조【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】
모집인 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및
대리점 포함) 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권
유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약
관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으 로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제43조【회사의 손해배상책임】
회사는 계약과 관련하여 임․직원,
모집인 및 대리점의
책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 관계법 규 및 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 손해배 상의 책임을 집니다.
제44조【준거법】
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제45조【예금보험에 의한 지급보장】
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못 할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
(별표1) 보험금 지급기준표
(기준 :
계약보험가입금액
1,000만원)
① 만기축하금 (약관 제20조 제1호)
지 급 사 유 | 보험기간이 끝날 때까지 피보험자가 살아 있을 때 |
지급액 | 이미 납입한 보험료 전액 |
② 장해치료비 (약관 제20조 제2호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 장해등급 분류표 중 제 1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해등급 분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었 을 때 | ||||
지 급 액 | 장 해 등 급 | 교통재해 | 교통재해 이외의 재해 | ||
학교생활중 | 학교생활외 | 학교생활중 | 학교생활외 | ||
제1급 | 1,250만원 | 750만원 | 1,000만원 | 500만원 | |
제2급 | 1,000만원 | 600만원 | 800만원 | 400만원 | |
제3급 | 750만원 | 450만원 | 600만원 | 300만원 | |
제4급 | 500만원 | 300만원 | 400만원 | 200만원 | |
제5급 | 250만원 | 150만원 | 200만원 | 100만원 | |
제6급 | 125만원 | 75만원 | 100만원 | 50만원 | |
단, 재해 이외의 원인으로 장해등급 분류표 중 제1급의 장해상태시에는 500만원 | |||||
③ 특수교육비(약관 제20조 제3호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 장해등급 분류표 중 제 1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해등급 분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되 고 매년 특수교육비 지급사유 발생해당일에 살 | ||
아있을 때 | |||
지 급 액 | -. 특수교육비 지급사유 발생일로부터 매년 다음 금액을 지급 | ||
장 해 등 급 | 교통재해 | 교통재해 이외의 재해 | |
제1급 | 750만원 | 500만원 | |
제2급 | 600만원 | 400만원 | |
제3급 | 450만원 | 300만원 | |
제4급 | 300만원 | 200만원 | |
제5급 | 150만원 | 100만원 | |
제6급 | 75만원 | 50만원 | |
단, 재해 이외의 원인으로 장해등급 | 분류표 | ||
중 제1급의 장해상태시에는 500만원 | |||
④ 골절치료비(약관 제20조 제4호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해로 인하여 골절로 진단확정 되었을 때 |
지 급 액 | 사고 1회당 : 10만원 |
⑤ 입원비(약관 제20조 제5호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 발병한 질병 또는 발 생한 재해에 의한 상해의 치료를 직접목적으 로 계속하여 4일 이상 입원하였을 때 |
지 급 액 | 3일 초과 입원일수 1일당 1만원 |
⑥ 수술비 (약관 제20조 제6호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 발병한 질병 또는 발 생한 재해에 의한 상해의 치료를 직접목적으 로 수술을 받았을 때 | |
지 급 액 | 수술종류 | 지 급 액 |
1종 | 수술 1회당 12만 5천원 | |
2종 | 수술 1회당 25만원 | |
3종 | 수술 1회당 50만원 | |
⑦ 암치료비(약관 제20조 제7호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 | |
이후에 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때 | ||
또는 최초의 상피내암 이나 경계성종양으로 | ||
진단이 확정되었을 때 (상피내암, 경계성종양, | ||
암 최초1회 진단확정에 한함) | ||
지 급 액 | 최초의 암이 “기타피 | |
부암 이외의 암”으로 | 250만원 | |
진단확정 되었을 때 | ||
최초의 암이 “기타피 | ||
부암”으로 진단확정 | 25만원 | |
되었을 때 | ||
최초의 상피내암으로 진단확정 되었을 때 | 25만원 | |
최초의 경계성종양으 | ||
로 진단확정 되었을 | 25만원 | |
때 | ||
⑧ 학습지원비(약관 제20조 제7호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때 또는 최초의 상피내암 이나 경계성종양으로 진단이 확정되었을 때 (상피내암, 경계성종양, 암 최초1회 진단확정에 한함) | |
지 급 액 | 최초의 암이 “기타피 부암 이외의 암”으로 진단확정 되었을 때 | 학습지원비 지급사유 발생해당일로부터 3 년간 매년 학습지원 비 지급사유 발생해 당일에 250만원씩 지 급 |
최초의 암이 “기타피 부암”으로 진단확정 되었을 때 | 학습지원비 지급사유 발생해당일로부터 3 년간 매년 학습지원 비 지급사유 발생해 당일에 25만원씩 지 급 | |
최초의 상피내암으로 진단확정 되었을 때 | 학습지원비 지급사유 발생해당일로부터 3 년간 매년 학습지원 비 지급사유 발생해 당일에 25만원씩 지 급 | |
최초의 경계성종양으 로 진단확정 되었을 때 | 학습지원비 지급사유 발생해당일로부터 3 년간 매년 학습지원 비 지급사유 발생해 당일에 25만원씩 지 급 | |
⑨ 암수술비 (약관 제20조 제8호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 암으로 진단 이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았 을 때 | 수술 1회당 : 150만원 |
피보험자가 보험기간 중 상피내 | |
암이나 경계성종양으로 진단이 확정되고, 그 상피내암이나 경 계성종양의 치료를 직접목적으 | 수술 1회당 : 15만원 |
로 하여 수술을 받았을 때 |
⑩ 암입원비 (약관 제20조 제9호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일 이후에 암으로 진단 이 확정되고 그 암의 치료를 직 접목적으로 하여 4일 이상 계속 하여 입원하였을 때 또는 피보 험자가 보험기간 중 상피내암이 나 경계성종양으로 진단이 확정 되고 그 상피내암이나 경계성종 양의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 | 3일 초과 입원일수 1일당 5만원 |
⑪ 암통원비 (약관 제20조 제10호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 암보장 책 | |
임개시일 이후에 암으로 진단이 확 | |
정되고 그 암의 치료를 직접목적으 | |
로 하여 통원하였을 때 또는 피보 험자가 보험기간 중 상피내암이나 경계성종양으로 진단이 확정되고 | 통원 1회당 1만 5천원 |
그 상피내암이나 경계성종양의 치 | |
료를 직접목적으로 하여 통원하였 | |
을 때 |
⑫ 사망급여금(약관 제20조 제11호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 사망하였 을 때 | 이미 납입한 보험료 전액 |
주) 1.
학습지원비는 이 보험의 예정이율로 할인하여 일시금으로 선지급할 수 있습니다.
2. 장해치료비 중 “학교생활중”장해치료비는 학생 이 학교생활 중 발생한 사고에 대하여만 지급 합니다.
3. 피보험자가 보험기간 중 암보장 책임개시일
이후에 최초의 "기타피부암"으로 진단확정 받
고 그 후에 최초의 "기타피부암 이외의 암"으
로 진단확정시, "기타피부암 이외의 암"에 해
당하는 암치료비 및 학습지원비에서 "기타피부
암"에 해당하는 암치료비 및 학습지원비(상피 내암 및 경계성종양으로 인한 암치료비 및 학 습지원비는 제외)를 뺀 차액을 추가로 지급하
여 드립니다.
그러나
"기타피부암 이외의 암"
으로 진단확정 받고 그 후에 "기타피부암"으로
진단확정시, "기타피부암"으로 인한 암치료비 및 학습지원비는 추가로 지급되지 않습니다.
( 별표2 ) 재 해 분 류 표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는
체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
＊ 이 분류는 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청
고시 제2002-1호, 2003. 1. 1.시행)
및 사망이외의 외인”에 의한 것임
중 “질병이완
분 류 항 목 | 분류번호 | ||
1.운수사고에서 다친 보행자 | V01 | - | V09 |
2.운수사고에서 다친 자전거 탑승자 | V10 | - | V19 |
3.운수사고에서 다친 모터싸이클 탑 | V20 | - | V29 |
승자 | |||
4.운수사고에서 다친 삼륜자동차량의 | V30 | - | V39 |
탑승자 | |||
5.운수사고에서 다친 승용차 탑승자 | V40 | - | V49 |
6.운수사고에서 다친 픽업트럭 또는 | V50 | - | V59 |
밴 탑승자 | |||
7.운수사고에서 다친 대형화물차 탑 | V60 | - | V69 |
승자 | |||
8.운수사고에서 다친 버스 탑승자 | V70 | - | V79 |
9.기타 육상운수 사고 (철도사고 포함) | V80 | - | V89 |
10.수상 운수사고 | V90 | - | V94 |
11.항공 및 우주 운수사고 | V95 | - | V97 |
12.기타 및 상세불명의 운수사고 | V98 | - | V99 |
13.추락 | W00 | - | W19 |
분 류 항 목 | 분류번호 | ||
14. 무생물성 기계적 힘에 노출 | W20 | - | W49 |
15. 생물성 기계적 힘에 노출 | W50 | - | W64 |
16. 불의의 물에 빠짐 | W65 | - | W74 |
17. 기타 불의의 호흡 위협 | W75 | - | W84 |
18. 전류, 방사선 및 극순환 기온 및 | W85 | - | W99 |
압력에 노출 | |||
19. 연기, 불 및 불꽃에 노출 | X00 | - | X09 |
20. 열 및 가열된 물질과의 접촉 | X10 | - | X19 |
21. 유독성 동물 및 식물과 접촉 | X20 | - | X29 |
22. 자연의 힘에 노출 | X30 | - | X39 |
23. 유독물질에 의한 불의의 중독 및 | X40 | - | X49 |
노출 | |||
24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 | X58 | - | X59 |
노출 | |||
25. 가해 | X85 | - | Y09 |
26. 의도 미확인 사건 | Y10 | - | Y34 |
27. 법적개입 및 전쟁행위 | Y35 | - | Y36 |
28. 치료 시 부작용을 일으키는 약물, | Y40 | - | Y59 |
약제 및 생물학 물질 | |||
29. 외과적 및 내과적 치료 중 환자의 | Y60 | - | Y69 |
재난 | |||
30. 진단 및 치료에 이용되는 의료장치 | Y70 | - | Y82 |
에 의한 부작용 | |||
31. 처치 당시에는 재난의 언급이 없었 | Y83 | - | Y84 |
으나 환자에게 이상반응이나 후에 | |||
합병증을 일으키게 한 외과적 및 | |||
내과적 처치 | |||
32. 전염병예방법 제2조 제1항 제1호 | |||
에 규정한 전염병 | |||
※ 제외사항
-.“약물 및 의약품에 의한 불의의 중독”중 외용약 또는 약물 접촉에 의한 알레르기 피부염 (L23.3)
-.“기타 고체 및 액체물질，가스 및 증기에 의한 불의의
중독”중 한국표준질병사인분류상 가능한 것
A00 ˜R99에 분류가
-.“외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난”중 진료기관 의 고의 또는 과실이 없는 사고
-.“자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고”중 급격한 액체손실로 인한 탈수
-.“익수，질식 및 이물에 의한 불의의 사고”중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
-.“기타 불의의 사고”중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고
-.“법적 개입”중 처형 (Y35.5)
( 별표3 ) 장 해 등 급 분 류 표
등 급 | 신 체 장 해 |
제1급 | 1. 두눈의 시력을 완전 영구히 잃었을 때 2. 말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃 었을 때 3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남 겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때 4. 흉・복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때 5. 두팔의 손목이상을 잃었거나 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 두다리의 발목이상을 잃었거나 완전영구 히 사용하지 못하게 되었을 때 7. 한팔의 손목이상을 잃고，한다리의 발목 이상을 잃었을 때 8. 한팔의 손목이상을 잃고，한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 9. 한다리의 발목이상을 잃고，한팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 |
제2급 | 1. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때 2. 흉・복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때 3. 한팔 및 한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 4. 10손가락을 잃었거나 완전 영구히 사용하 지 못하게 되었을 때 5. 한 팔 또는 한다리 중에서 제3급의 2 내지 7중의 신체장해가 생기고 다른 한팔 또는 한다리 중에서 제3급의 2 내지 7중 또는 제4급의 5 내지 11중에서 신체장해가 발생 되었을 때 6. 두귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때 |
등 급 | 신 체 장 해 |
제3급 | 1. 한눈의 시력을 영구히 잃었을 때 2. 한팔의 손목이상을 잃었을 때 3. 한팔 또는 한팔의 3대관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 4. 한다리의 발목이상을 잃었을 때 5. 한다리 또는 한다리의 3대관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 한손의 5손가락을 잃었을 때 7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함 하여 4손가락을 잃었을 때 8. 10발가락을 잃었을 때 9. 척추에 고도의 기형 또는 고도의 운동장해 를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외) 10. 한팔 또는 한다리중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 있고 다른 한팔 또는 한다리중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 발생 하였을 때 |
제4급 | 1. 두눈의 시력에 각각 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 2. 말 또는 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때 4. 흉・복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평 생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었 거나，양쪽 고환을 잃었을 때 5. 한팔의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사 용 하지 못하게 되었을 때 6. 한다리의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 7. 한다리가 영구히 5cm 이상 단축되었을 때 8. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 잃었을 때 9. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1손가 락을 포함하여 3손가락 이상을 잃었을 때 |
등 급 | 신 체 장 해 |
제4급 | 10. 한손의 5손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 11. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함 하여 3손가락이상을 완전 영구히 사용하 지 못하게 되었을 때 12. 10발가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 13. 한발의 5발가락을 잃었을 때 14. 한귀의 청력을 영구히 잃고 다른 귀의 청 력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 15. 척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동장 해를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외) 16. 고도의 추간판탈출증 |
제5급 | 1. 비장 또는 한쪽의 신장을 상실한 때 2. 한팔의 3대관절중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 한다리의 3대관절중 2관절의 기능에 뚜렷 한 장해를 영구히 남겼을 때 4. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 잃 었을 때 5. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1 손가락을 포함하여 2손가락을 잃었을 때 6. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 3손가락을 잃었을 때 7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 8. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1 손가락을 포함하여 3손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 9. 한발의 5발가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 10. 한발의 첫째발가락을 포함하여 2발가락 내지 4발가락을 잃었을 때 11. 두귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남 겼을 때 |
등 급 | 신 체 장 해 |
제5급 | 12.한귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때 13.코가 결손되거나 또는 그 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 14.척추에 경도의 기형 또는 경도의 운동장해 를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외) 15.두부 및 안면부에 현저한 추상을 남겼을 때 16.중도의 추간판탈출증 |
제6급 | 1. 한눈의 시력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼 을 때 2. 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 4. 한다리가 영구히 3cm 이상 5cm미만 단축 되었을 때 5. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 포 함하여 2손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 2손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못 하게 되었을 때 8. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 이외의 1손가락 또는 2손가락을 잃었을 때 9. 한발의 첫째발가락 또는 다른 4발가락을 잃었을 때 10.한발의 첫째발가락을 포함하여 3발가락이상 을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 11.한귀의 청력에 뚜렷한 장해를 남겼을 때 12.두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때 13.성기능에 영구적으로 장해가 남았을 때 14.경도의 추간판탈출증 |
(장해등급분류해설)
1. 장해의 정의 및 평가기준
가. 장해의 정의
장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않 고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적 인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말함
나. 평가기준
- 장해의 평가시 하나의 장해가 두 개이상의 등 급분류에 해당되는 경우에는 그 중 상위 등급 을 적용한다.
- 신체의 제관절 운동의 정상 각도는 미국의사 협회(A.M.A)의 영구적 신체장해 평가지침 제 4판 에서 규정하는 기준을 따르며，측정방법 또한 이에 따르도록 한다.
다만,
계약자 선택에 따라 그외의
A.M.A지침
에 의한 장해진단내용도 인정될 수 있다.
2.“일상생활 기본동작의 제한”
생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 하나 이 상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구(휠 체어，목발등)가 필요치 않은 상태를 말한다. 일상생활의 기본동작
(1) 이동동작
(2) 음식물 섭취동작
(3) 옷 입고 벗기 동작
(4) 배변，배뇨 또는 그 뒷처리
(5) 목욕
3.“항상간호”
생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중
(1)의 이동동작 제한을 포함하고，(2) 내지 (5)의
항목 중 2개 이상이 제한되거나，치매 또는 정신
질환 등으로 인하여 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 경우를 말하며，(1)의 이동동작 제 한 정도는 침상을 벗어나지 못하는 정도를 말한 다.
4.“수시간호”
“수시간호”란 다음의 경우를 말한다.
1) 생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작
중 (1)의 이동동작의 제한을 포함하고，(2)
내지 (5)의 항목 중 1개 이상이 제한되거
나，치매 또는 정신질환 등으로 수시로 타인 의 수발이 반드시 필요한 경우를 말하며，
(1)의 이동동작 제한 정도는 침상을 벗어나 는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어 등)이 반드시 필요한 정도를 말한다.
2) 심장，신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우 또는 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토 록 받아야 할 때
5.“시력을 잃은 것”
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이
0.02 이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명
되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 단，시력장
해가 아닌 시야장해，안구운동장해 등의 눈의 장 해는 제외한다.
6.“시력의 뚜렷한 장해”
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이
0.06 이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명
되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 시야장해，굴
절 장해，안구운동 장해，조절 장해，복시 등은 이에 준하여 평가한다.
7.“ 말 또는 씹어먹는 기능을 잃은 것”
가.“말의 기능을 완전영구히 잃은것”이란 다음 의 경우를 말한다.
1) 말과 소리내는 기능장해로서 구순음(ㅁ,ㅂ, ㅍ)，치설음(ㄴ,ㄷ,ㄹ),구개음(ㅈ,ㅊ),후두
음 (ㅇ,ㅎ) 중 3종류 이상의 발음이 불가
능하고 그 회복이 되지 않는 경우
2) 뇌언어중추의 손상으로 인한 실어증으로서 음성언어에 의한 의사소통이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
3) 성대 전부를 떼어냄으로서 발음이 불가능한 경우
나.“씹어먹는 기능을 완전영구히 잃은 것” 물이나 유동식(미음 등)이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경우 를 말한다.
8.“말 또는 씹어먹는 기능의 뚜렷한 장해”
가.“말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것” 말과 소리를 내는 기능의 장해로서 구순음，
치설음，구개음，후두음 중 2종류 이상의 발
음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우를 말한다.
나.“씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것”
죽 또는 이에 준하는 음식 이외의 것은 섭취 할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경 우를 말한다.
9.“청력을 완전 영구히 잃은 것”
주파수 500，1000，2000，4000헬스의 경우에 청력
상실의 정도를 각각
a，b，c，d
데시벨(청력검사
단위)로 했을 때
1/6(a+2b+2c+d)의 값이
80데시벨
(청력검사 단위)이상 (귓전에 접하여도 큰소리를
듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
10.“청력의 뚜렷한 장해”
위의 방법에 따른 값이 60데시벨(청력검사단위)
이상(40cm이상의 거리에서 보통의 말소리를 해득 하지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
11.“코의 결손과 뚜렷한 장해”
코뼈가 결손되거나 또는 후각 기능을 잃고 그 회 복이 불가능한 경우를 말한다.
12.“팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것” 팔다리의 운동기능을 완전히 잃은 것을 말하며，
팔 다리의 완전운동 마비 또는 팔다리 각각의 3대
관절(팔은 어깨관절，팔꿈치 관절，손목，다리는 골반 관절，무릎，발목)의 완전강직으로 그 회복
이 불가능한 경우를 말한다. 관절을 영구히 쓸
수 없는 경우(인공관절 포함)에도 이에 준한다.
13.“팔다리 관절의 뚜렷한 장해”
팔다리 각각의
3대관절의 운동방향이
AMA의 영
구적 신체장해 평가지침에서 명시한 주운동방향을
기준으로 하여 1/2이하로 제한되거나，한 관절의
운동 종류별 정상운동 범위에 대한 장해후 운동범 위의 값에 비례치를 곱하여 산출한 각 값의 합
운동종류별 장해후 운동범위
(∑ 운동종류별 정상 운동범위
× 비례치)이
1/2이하
로 제한된 경우와 고정장구의 장착을 수시로 필요 로 하는 정도의 동요관절의 경우를 말한다.
14.“척추의 뚜렷한 기형 또는 운동장해”
피보험자의 척추의 기형 정도와 운동가능 영역을 정상인의 운동영역과 비교하여 아래 해당 여부를 판단한다.
가.“척추의 고도의 기형”
엑스선 사진에 명백한 척추의 골절 등으로 인
하여 35˚이상의 후만증 또는 20˚이상의 측
만(側灣)변형이 있는 자를 말한다.
나.“척추의 중도의 기형”
엑스선 사진에 척추의 골절 등으로 인하여 15˚
이상의 후만증 또는 10˚이상의 측만(側灣)변
형이 있는 자，압박골절이 추체높이 50％ 이
상인 자 또는 척추에 엑스선상 불안전성이 확 실한 자를 말한다.
다.“척추의 경도의 기형”
엑스선 사진에 척추의 골절등으로 인하여 나 체상태에서 후만증 또는 측만(側灣)변형이 있 는 자를 말한다.
라.“척추의 고도의 운동장해”
경추，흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대 해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범
위의 1/4이하로 제한되는 경우를 말한다. 이
때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영구
적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류 에 따른 범위를 말한다.
마. “척추의 중도의 운동장해”
경추，흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대 해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범
위의 1/2이하로 제한되는 경우를 말한다. 이
때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영
구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종 류에 따른 범위를 말한다.
바. “척추의 경도의 운동장해”
경추，흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대 해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범
위의 3/4이하로 제한되는 경우를 말한다. 이
때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영
구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종 류에 따른 범위를 말한다.
15.“손가락의 장해” 가.“손가락을 잃은 것”
첫째손가락은 지절간관절(끝에서 첫째마디)，
기타의 손가락은 근위지절간관절(끝에서 둘째
마디) 이상을 잃은 것을 말한다.
나.“손가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것”
1) 첫째 손가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫
째 마디)
하방의
1/2이상을 잃거나 또는 지
절간관절 또는 중수지절관절(끝에서 마지막
마디)이 생리적 운동 영역의 1/2이하로 제
한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
2) 기타 손가락의 경우 원위지절간관절(끝에서
첫째마디) 이상을 잃거나 또는 중수지절관
절(끝에서 마지막 마디) 또는 근위지절간관
절(끝에서 둘째 마디)이 생리적 운동영역의
1/2 이하로 제한되어 그 회복이 불가능한
경우를 말한다.
16.“발가락의 장해” 가.“발가락을 잃은 것”
발가락 전부(첫째발가락의 경우 말절골 이상) 를 잃은 것을 말한다.
나.“발가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것”
1) 첫째 발가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫
째 마디)
하방의
1/2이상을 잃거나 또는 지
절간 관절 또는 중족지절관절(끝에서 마지
막 마디)이 생리적 운동 영역의 1/2이하로
제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한 다.
2) 기타 발가락의 경우 원위지절간관절(끝에서
첫째 마디) 이상을 잃거나 또는 중족지절관
절(끝에서 마지막 마디) 또는 근위지절간관
절(끝에서 둘째 마디)이 생리적 운동영역의
1/2 이하로 제한되어 그 회복이 불가능한
경우를 말한다.
17. 두부 및 안면부의 추상
가. 현저한 추상
두부 또는 안면부에 최대 길이
10㎝
이상 또
는 직경 5㎝ 이상의 추상반흔 또는 조직함몰
이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우
나. 추상
두부 또는 안면부에 최대 길이 5㎝ 이상 10㎝
미만 또는 직경
2㎝ 이상 5㎝
미만의 추상반
흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않 는다는 의사의 진단이 있는 경우
18. 성기능의 영구적 장해
음경의 결손，반흔 또는 경결 등으로 음위(陰痿： 발기부전)가 있거나 반흔으로 인한 질구협착 등으 로 성교 불능인 경우를 말한다.
19. 추간판탈출증
추간판탈출증，팽윤，파열 등은 의학적 임상증상
과 특수검사(CT，MRI，근전도 등) 소견이 일치
하는 경우 그 증상을 인정하며，수술여부에 관계 없이 운동장해는 인정하지 아니하고，후유증 상의 정도에 따라 다음과 같이 구분한다. 가.“고도의 추간판탈출증”
2개 이상의 추체간에 추간판탈출증에 대한 수 술을 하거나 하나의 추간판이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우
나.“중도의 추간판탈출증”
- 근위축 또는 근력약화와 같은 임상소견이 뚜렷 하고，특수보조검사에서 이상이 있으며，척추 신경근의 불완전마비가 인정되는 경우
- 신경마비로 인하여 사지에 경도의 단마비가 있
을 경우. 이 경우 복합된 척추신경근의 완전마
비가 있는 경우에는 신경계통의 기능장해 정도 에 따라 등급을 결정한다.
다.“경도의 추간판탈출증”
- 감각이상・요통・방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우
20.“신체의 동일부위”
가. 한팔에 대하여는 어깨관절이하(손가락，손목 이하，팔꿈치 이하，어깨 이하)를 모두 동일 부위라 한다.
나. 한다리에 대하여는 골반관절 이하(발가락，발 목 이하，무릎 이하，골반 이하)를 모두 동일 부위라 한다.
다. 눈 또는 귀의 장해에 대하여는 두눈 또는 두 귀를 각각 동일부위라 한다.
라. 척추에 대하여는 목뼈이하를 모두 동일부위라 한다.
마. 장해등급분류표 중 제1급의 5,6,7,8,9，제2급
의 3,4,5，제3급의 8
또는 제4급의
12의 장해
에 해당하는 경우는 두팔，두다리，한팔과 한 다리，10손가락 또는 발가락을 각각 동일부위 라 한다.
21.“영구히”
“영구히”란 다음의 경우를 말한다.
가. 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상 태인 경우
나. 장래에 일정기간 경과 후 호전가능성의 유무 를 확정할 수 없는 경우
다. 장래에 호전 가능성이 있다 하여도 장해 확정 시점까지는 상당한 기간이 소요되는 경우
( 별표4 ) 질병 및 재해분류표
(한국표준질병사인분류)
분 류 항 목 | 분류번호 |
Ⅰ. 특정 감염성 및 기생충성 질환 Ⅱ. 신생물 Ⅲ. 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역기전을 침범한 특정 장애 Ⅳ. 내분비, 영양 및 대사 질환 Ⅵ. 신경계의 질환 Ⅶ. 눈 및 눈 부속기의 질환 Ⅷ. 귀 및 유양돌기의 질환 Ⅸ. 순환기계의 질환 Ⅹ. 호흡기계의 질환 ⅩⅠ. 소화기계의 질환 ⅩⅡ. 피부 및 피하조직의 질환 ⅩⅢ. 근골격계 및 결합조직의 질환 ⅩⅣ. 비뇨생식기계의 질환 ⅩⅤ. 임신, 출산 및 산욕 ⅩⅥ. 주산기에 기원한 특정 병태 ⅩⅧ. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견 ⅩⅨ. 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과 ⅩⅩ. 질병이환 및 사망의 외인 ˙ 전염병 예방법 제2조 제1항 제1 종에 규정한 질병 ˙ 치료상 부작용을 일으키는 약품, 의약품 및 생물제재에 의한 사고 | A00 - B99 |
C00 - D48 | |
D50 - D89 | |
E00 - E90 | |
G00 - G99 | |
H00 - H59 | |
H60 - H95 | |
I 00 - I 99 | |
J00 - J 99 | |
K00 - K93 | |
L00 - L99 | |
M00 - M99 | |
N00 - N99 | |
O00 - O99 | |
P00 - P96 | |
R00 - R99 | |
S00 - T98 | |
V01 - Y98 |
(주) 다음 사항은 입원급여금 지급대상에서 제외함.
1. 정신장해(심신상실, 인하여 입원한 경우
정신박약을 포함합니다)로
2. 선천적인 장해로 인하여 입원한 경우
3. 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인하여
입원한 경우
4. 치의보철과 정상임신,
분만전후의 간호 및 검
사와 인공유산, 한 경우
불법유산 등으로 인하여 입원
5. 치료를 수반하지 아니하는 건강진단(인간 도-
크 검사를 포함합니다), 미용상의 처치, 질병
을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개수술 등으로 인하여 입원한 경우
(별표5) 수 술 분 류 표
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
* 피부・유방의 수술(皮膚・乳房의 手術) | |
1. 식피술(植皮術) (25㎠미만은 제외함) | 2 |
2. 유방절단술(乳房切斷術) | 2 |
* 근골의 수술 (筋骨의 手術) [발정술(拔釘術)은 제외함] 3. 골이식술(骨移植術) 4. 골수염・골결핵 수술(骨髓炎・骨結核手術) [농양(膿瘍)의 단순한 절개는 제외함] 5. 두개골 관혈수술(頭蓋骨觀血手術) [비골・비중격(鼻骨・鼻中隔)은 제외 함] 6. 비골 관혈수술(鼻骨 觀血手術) [비중격만곡증수술(鼻中隔彎曲症手術은 제외함] 7. 상악골・하악골・악관절 관혈수술 (上顎骨・下顎骨・顎關節 觀血手術) [치・치육(齒・齒肉)의 처치에 수반하 는 것은 제외함] 8. 척추・골반 관혈수술(脊椎・骨盤觀血手術) 9. 쇄골・견갑골・늑골・흉골 관혈수술 (鎖骨・肩胛骨・肋骨・胸骨 觀血手術) 10. 사지절단술(四肢切斷術) [손가락・발가락은 제외함] 11. 절단사지재접합술(切斷四肢再接合術) [골・관절(骨・關節)의 이단(離斷)에 수 반하는 것] 12. 사지골・사지관절 관혈수술(四肢骨・四肢關節 觀血手術) [손가락・발가락은 제외함] | 2 |
2 | |
2 | |
1 | |
2 | |
2 | |
1 | |
2 | |
2 | |
1 |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
13. 근・건・인대 관혈수술 (筋・腱・靭帶 觀血手術) [손가락・발가락은 제외함. 근염・결 절종・점액종수술 (筋炎・結節腫・粘液腫手術은 제외함] | 1 |
* 호흡기・ 흉부의 수술(呼吸器・胸部 의手術) 14. 만성부비강염 근본수술 (慢性副鼻腔炎根本手術) 15. 후두전적제술(喉頭全摘除術) 16. 기관・기관지・폐・흉막수술(氣管・氣管支・肺・胸膜手術) [개흉술(開胸術)을 수반하는 것] 17. 흉곽형성술(胸郭形成術) 18. 종격종양 적출술(縱隔腫瘍 摘出術) | 1 |
2 | |
2 | |
2 | |
3 | |
* 순환기・비의 수술(循環器・鼻의 手術) 19. 관혈적혈관 형성술(觀血的血管 形成術) [혈액투석용(血液透析用)외 SHUNT 형성술(形成術)을 제외함] 20. 정맥류근본수술 (靜脈瘤 根本手術) 21. 대동맥・대정맥・폐동맥・관동맥수술 (大動脈・大靜脈・肺動脈・冠動脈手術) [개흉・개복술(開胸・開腹術)을 수반 하는 것] 22. 심막절개・봉합술(心膜切開・縫合術) 23. 직시하심장내수술(直視下心臟內手術) 24. 체내용(體內用) Pace Maker 매입술 (埋込術) 25. 비적제술(鼻摘除術) | 2 |
1 | |
3 | |
2 | |
3 | |
2 | |
2 | |
* 소화기의 수술(消化器의 手術) | |
26. 이하선종양 적출술(耳下腺腫瘍 摘出術) | 2 |
27. 악하선종양 적출술(顎下腺腫瘍 摘出術) | 1 |
28. 식도이단술(食道離斷術) | 3 |
29. 위절제술(胃切除術) | 3 |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
30. 기타의 위・식도수술(胃・ 食道手術) [개흉・개복술(開胸・開腹術)을 수반하 는 것] 31. 복막염수술(腹膜炎手術) 32. 간장・담낭・담도・췌장 관혈수술 (肝臟・膽囊・膽道・膵臟 觀血手術) 33. 탈장 근본수술(脫腸 根本手術) 34. 충수절제술・맹장봉축술 (蟲垂切除術・盲腸縫縮術) 35. 직장탈 근본수술(直腸脫 根本手術) 36. 기타의 장・장간막수술 (腸・腸間膜手術) [개복술(開腹術)을 수반하는 것] 37. 치루・탈항・치핵 근본수술 (痔瘻・脫肛・痔核 根本手術) [근치(根治)를 목적으로한 것으로 처치 ・단순한 치핵(痔核)만의 수술은 제외 함] | 2 |
2 | |
2 | |
1 | |
1 | |
2 | |
2 | |
1 | |
* 뇨・성기의 수술 (尿・性器 의 手術) 38. 신이식수술(腎移植手術) [수용자(受容者)에 한함] 39. 신장・신우・뇨관・방광 관혈수술 (腎臟・腎盂・尿管・膀胱 觀血手術) [경뇨도적 조작(經尿道的 操作)은 제 외함] 40. 뇨도협착 관혈수술(尿道狹窄觀血手術) [경뇨도적 조작(經尿道的 操作)은 제 외함] 41. 뇨루폐쇄 관혈수술(尿瘻閉鎖 觀血手術) [경뇨도적 조작(經尿道的 操作)은 제 외함] 42. 음경절단술(陰莖切斷術) 43. 고환・부고환・정관・정색・정낭・ 전 립선수술 (睾丸・副睾丸・精管・精索 ・精囊・前立腺手術) 44. 음낭수종 근본수술(陰囊水腫 根本手術) 45. 자궁광범전적제술(子宮廣汎全摘除術) [단순자궁전적(單純子宮全摘) 등의 자 궁전적제술(全摘除術)은 제외함] | 3 |
2 | |
2 | |
2 | |
3 | |
2 | |
1 | |
3 |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
46. 자궁경관형성술・자궁경관봉축술 (子宮頸管形成術・子 宮頸管縫縮術) 47. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) 48. 자궁외임신수술(子宮外姙娠手術) 49. 자궁탈・질탈수술(子宮脫・膣脫手術) 50. 기타의 자궁수술(子宮手術) [자궁경관 Polyp 절제술・인공임신중 절술(子宮頸管 Polyp 切除術・人工 姙娠中絶術)은 제외함] 51. 난관・난소 관혈수술(卵管・卵巢 觀血手術) [경질적조작(經膣的操作)은 제외함] 52. 기타의 난관・난소수술(卵管・卵巢手術) | 1 |
1 | |
2 | |
2 | |
2 | |
2 | |
1 | |
* 내분비기의 수술 (內分泌器의 手術 | |
53. 하수체종양적제술(下垂體腫瘍摘除術) | 3 |
54. 갑상선수술(甲狀腺手術) | 2 |
55. 부신전적제술(副腎全摘除術) | 2 |
* 신경의 수술(神經의 手術) 56. 두개내 관혈수술(頭蓋內 觀血手術) 57. 신경 관혈수술(神經 觀血手術) [형성술 ・이식술・절제술・감압술・개방술・ 염제술(形成術・移植術・切除術・減壓術・開放術・捻除術)] 58. 관혈적척수종양 적출수술 (觀血的脊髓腫瘍 摘出手術) 59. 척수경막내외 관혈수술 (脊髓硬膜內外 觀血手術) | 3 |
2 | |
3 | |
2 | |
* 감각기・시기의 수술 (感覺器・視器의 | |
手術) | |
60. 안검하수증수술(眼瞼下垂症手術) | 1 |
61. 누소관형성술(淚小管形成術) | 1 |
62. 누낭비강문합술(淚囊鼻腔 吻合術) | 1 |
63. 결막낭형성술(結膜囊形成術) | 1 |
64. 각막이식술(角膜移植術) | 1 |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
65. 관혈적전방・홍채・초자체・안와내이 물제거술(觀血的前房・虹彩・硝子 體・眼窩內異物除去術) 66. 홍채전후유착박리술(虹彩前後癒着剝離術) 67. 녹내장 관혈수술( 綠內障 觀血手術) 68. 백내장・수정체 관혈수술 (白內障・水晶體 觀血手術) 69. 초자체 관혈수술(硝子體 觀血手術) 70. 망막박리증수술(網膜剝離症手術) 71. Laser・냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구수술(眼球手術) [시술(施術)개시 일부터 60일간 에 1회의 급여를 한도 로 함] 72. 안구적제술・조직충전술(眼球摘除術 ・組織充塡術) 73. 안와종양 적출술(眼窩腫瘍 摘出術) 74. 안근이식술(眼筋移植術) | 1 |
1 | |
2 | |
2 | |
1 | |
1 | |
1 | |
2 | |
2 | |
1 | |
* 감각기・청기의 수술(感覺器・聽器의手術) 75. 관혈적고막・고실형성술(觀血的鼓膜 ・鼓室形成術) 76. 유양동삭개술(乳樣洞削開術) 77. 중이 근본수술(中耳 根本手術) 78. 내이 관혈수술(內耳 觀血手術) 79. 청신경종양 적출술(聽神經腫瘍 摘出術) | 2 |
1 | |
2 | |
2 | |
3 | |
* 악성신생물의 수술(惡性新生物의 手術) 80. 악성신생물 근치수술(惡性新生物根治手術) 81. 악성신생물 온열료법(惡性新生物 溫熱療法) [시술(施術)개시일부터 60일간에 1회 의 급여를 한도로 함] 82. 기타의 악성신생물수술(惡性新生物手術) | 3 |
1 | |
2 |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
* 상기 이외의 수술(上記 以外의 手術) 83. 상기 이외의 개두술(開頭術) 84. 상기 이외의 개흉술(開胸術) 85. 상기 이외의 개복술(開腹術) 86. 충격파(衝擊波)에 의한 체내결석파 쇄술(體內結石破碎術) [시술(施術)개시일부터 60일간에 1회 의 급여를 한도로 함] 87. Fiberscope 또는 혈관(血管) Basket Catheter에 의한 뇌・후두・흉부・복 부 장기수술 (腦・喉頭・胸部・腹部臟器手術) [검사・처치는 포함하지 않음. 시술(施術)개시일부터 60일간에 1회의 급여 를 한도로 함] | 2 2 1 2 1 |
* 신생물근치방사선조사(新生物根 治放射線照射) 88. 신생물근치방사선조사 (新生物根治放射線照射) [5,000Rad 이상의 조사(照射)로 시술 (施術)개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 1 |
(주) 1. 치료를 직접 목적으로 한 수술이란
미용성형상의 수술，질병을 직접원인으로 하지 않는 불임수술，진단・검사[생검，복강경 검사 (生檢，腹腔鏡 檢査)등]를 위한 수술 등은「치 료를 직접 목적으로 한 수술」에 해당되지 않 습니다.
2. 상기「手術分類表」상의 수술을 대신하여 완
치율이 높고, 일반적으로 의학계에서 인정하
고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우
「手術分類表」상의 동일부위 수술로 봅니 다.
( 별표6 ) 악성신생물 분류표
약관에 규정하는 암은 제4차 개정 한국표준질병사
인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1 의거 다음으로 분류된 질병을 말합니다.
시행)에
대 상 악 성 신 생 물 | 분류번호 |
1. 입술，구강 및 인두의 악성신생물 2. 소화기관의 악성신생물 3. 호흡기 및 흉곽내 장기의 악성신 생물 4. 뼈 및 관절연골의 악성 신생물 5. 흑색종 및 피부의 기타 악성 신 생물 6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 7. 유방의 악성신생물 8. 여성 생식기관의 악성신생물 9. 남성 생식기관의 악성신생물 10. 요로의 악성신생물 11. 눈，뇌 및 중추신경계의 기타 부 위의 악성신생물 12. 갑상선 및 기타 내분비선의 악성 신생물 13. 불명확한 속발성 및 상세불명 부 위의 악성신생물 14. 림프，조혈 및 관련조직의 악성 신생물 15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C00 - C14 C15 - C26 C30 - C39 C40 - C41 C43 - C44 C45 - C49 C50 C51 - C58 C60 - C63 C64 - C68 C69 - C72 C73 - C75 C76 - C80 C81 - C96 C97 |
제5차 개정 이후 한국표준질병 사인분류에 있어서 상기질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에 는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표7) 상피내의 신생물분류표
약관에 규정하는 상피내의 신생물로 분류되는 질병 은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제
2002-1호, 2003. 1. 1
말합니다.
시행)
중 다음에 적은 질병을
분 류 항 목 | 분 류 번 호 | |
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종 | D | 00 |
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 | D | 01 |
상피내 암종 | ||
3. 중이 및 호흡기계의 상피내 암종 | D | 02 |
4. 상피내의 흑색종 | D | 03 |
5. 피부의 상피내 암종 | D | 04 |
6. 유방의 상피내 암종 | D | 05 |
7. 자궁경관의 상피내 암종 | D | 06 |
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 | D | 07 |
상피내 암종 | ||
9. 기타 및 상세불명 부위의 상피내 | D | 09 |
암종 | ||
제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상 기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표8) 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에 규정하는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통
계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1
은 질병을 말합니다.
시행)중 다음에 적
대상 질병명 | 분류번호 |
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또 는 미상의 신생물 2. 중이, 호흡기, 흉곽내 장기의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 3. 여성 생식기관의 행동양식 불명 및 미 상의 신생물 4. 남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신 생물 7. 뇌 및 중추 신경계의 행동양식 불명 또 는 미상의 신생물 8. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 9. 진성 적혈구 증다증 10. 골수 이형성 증후군 11. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불 명 또는 미상의 기타 신생물 12. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불 명 또는 미상의 신생물 | D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D45 D46 D47 D48 |
제5 차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기
질병 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있 는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표9) 교 통 재 해 분 류 표
1. 이 보험에서 교통재해라 함은 다음에 정하는 사고를 말 합니다.
가. 운행 중의 교통기관(이에 적재되어 있는 것을 포함 합니다)의 충돌，접촉，화재，폭발，도주 등으로 인 하여 그 운행 중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니 한 피보험자가 입은 재해
나. 운행 중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승 객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장구내(개 찰구의 안쪽을 말합니다)에 있는 동안 피보험자가 입은 재해
다. 도로통행 중 건조물，공작물 등의 도괴 또는 건조 물，공작물 등으로부터의 낙하물로 인하여 피보험자 가 입은 재해
2. 제1호에서 교통기관이라 함은 본래 사람이나 물건을 운 반하기 위한 것으로 다음에 정한 것을 말합니다.
가. 기차，전동차，기동차，모노레일，케이블카(공중 케 이블카를 포함합니다)，에레베이타 및 에스카레이타 등
나. 승용차，버스，화물자동차，오토바이，스쿠-타，자전 거，화차，경운기 및 우마차 등
다. 항공기，선박(욧트，모타보트，보트를 포함합니다) 등
3. 제2호의 교통기관과 유사한 기관으로 인한 재해일지라도 도로상에서 사람 또는 물건의 운반에 사용되고 있는 동 안이나 도로상을 주행중에 발생한 사고는 교통재해로 봅니다.
4. 제1호 “가” 또는 “나”에 해당하는 사고일지라도 공 장，토목작업장，채석장，탄광 또는 광산의 구내에서 사 용 되는 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자의 그 교 통기관으로 인한 직무상의 사고는 교통재해로 보지 아니 합니다.
5. 이 표에서 도로라 함은 일반의 교통에 사용할 목적으로 공중에게 개방되어 있는 모든 도로(자동차 전용도로 및 통로를 포함합니다)로서 터널，교량，도선시설 등 도로 와 일체가 되어 그 효용을 보완하는 시설 또는 공작물을 포함합니다.
( 별표10 ) 골절 분류표
약관에 규정하는 “골절”은 제4차 개정 한국표준질
병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1 시 행)에 의거 다음으로 분류된 질병을 말합니다.
분 류 항 목 | 분류번호 |
1. 두개골 및 안면골의 골절 | S02 |
2. 목의 골절 | S12 |
3. 늑골, 흉골 및 흉추골의 골절 | S22 |
4. 요추 및 골반의 골절 | S32 |
5. 어깨 및 팔죽지의 골절 | S42 |
6. 아래팔의 골절 | S52 |
7. 손목 및 손부위에서의 골절 | S62 |
8. 대퇴골의 골절 | S72 |
9. 발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
10. 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
11. 다발성 신체부위의 골절 | T02 |
12. 상세불명 부위의 척추의 골절 | T08 |
13. 상세불명 부위의 상지 골절 | T10 |
14. 상세불명 부위의 하지 골절 | T12 |
15. 상세불명의 신체부위의 골절 | T14.2 |
제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상 기질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표11) 보험금 지급시의 부리이율 계산
(제35조 제2항 관련)
구분 | 부리기간 | 지급이자 | |
진단, 입원, 수술급여금 등 (제20조 제2호, 제4호 내지 제12호) | 지급기일의 다음날 부터 보험금 지급일 까지의 기간 | 약관대출이율 | |
특수 교육비 (제20조 제3호) | 회사가 보험금의 지급시기 도래 7 일 이전에 지급 할 사유와 금액 을 알리지 아니 한 경우 | 보험금지 급사유가 발생한 날의 다음날 부터 보험금청구일 까지의 기간 | 예정이율 |
회사가 보험금의 지급시기 도래 7 일 이전에 지급 할 사유와 금액 을 알린 경우 | 보험금지 급사유가 발생한 날의 다음날 부터 보험기간 만기 일(단, 이 계약이 더 이상의 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 효력을 가 지지 아니하게 된 날)까지의 기간 | 예정이율 | |
보험기간 만기일 (단, 이 계약이 더 이상의 효력을 가지 지 아니하게 된 경 우에는 효력을 가지 지 아니하게 된 날) 의 다음날부터 보험 금청구일까지의 기 간 | 1년이내: 예 정 이 율 의 50% 1년초과기간: 1% | ||
보험금청구일의 다음날부터 지급 기 일까지의 기간 | 예정이율 +1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급 일까지의 기간 | 약관대출 이율 | ||
구분 | 부리기간 | 지급이자 | |
만기 보험금 (제20조 제1호) | 회사가 보험금의 지급시기 도래 7 일 이전에 지급 할 사유와 금액 을 알리지 아니 한 경우 | 보험금 지급사유 가 발생한 날의 다음날부터 보험 금청구일까지의 기간 | 예정이율 |
회사가 보험금의 지급시기 도래 7 일 이전에 지급 할 사유와 금액 을 알린 경우 | 보험금 지급사유 가 발생한 날의 다음날부터 보험 금청구일까지의 기간 | 1년이내 : 예 정이율의 50% 1 년초 과기간 : 1% | |
보험금청구일의 다음날부터 지급기 일까지의 기간 | 예정이율+1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금지급 일까지의 기간 | 약관대출이율 | ||
해약 환급금 (제24조1항) | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다 음날부터 보험금청구일까지의 기간 | 1년이내 : 예 정이율의 50% 1 년초 과기간 : 1% | |
보험금청구일의 다음날부터 지급기 일까지의 기간 | 예정이율+1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지 급일까지의 기간 | 약관대출 이율 | ||
주) 1.
2.
지급이자의 계산은 연단위복리로 계산하며 소 멸시효(제26조)가 완성된 후에는 지급하지 않 습니다.
계약자 등의 책임있는 사유로 보험금지급이 지 연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급 되지 아니할 수 있습니다.
무배당 큰사랑어린이보험Ⅳ
유자녀자립보장특약 약관
무배당 큰사랑어린이보험Ⅳ
제1관 보험계약의 성립과 유지 제 1조【특약의 체결 및 효력】 제 2조【피보험자의 범위】
제 3조【특약 내용의 변경】 제 4조【계약자의 임의 해지】 제 5조【특약의 보험기간】 제 6조【특약의 소멸】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【보험료의 납입】
제 8조【보험료의 납입 연체시 특약의 해지】
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무) 제10조【보험금의 종류 및 지급사유】 제11조【보험금 지급에 관한 세부규정】
제12조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 제13조【해약환급금】
제4관 보험금 지급 등의 절차 제14조【보험금 등 청구시 구비서류】 제15조【보험금 등의 지급】
제5관 기타사항 등
제16조【 주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
무배당 큰사랑어린이보험Ⅳ
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자
의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가
하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”，
보험계약자는
“계약자”，보험회사는
“회사”라 합니다)
② 이 특약에 대한 회사의 책임개시일은 주계약의 책
임개시일과 동일합니다.
제 2조【피보험자의 범위】
이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자와 계약자로 합니다.
제 3조【특약 내용의 변경】
① 계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어
주계약의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드
립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권
에 배서하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고
자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제13조(해약환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가
발생한 후에는 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제 4조【계약자의 임의 해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특
약을 해지할 수 있으며， 이 경우 회사는 제13조(해약
환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급
합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는
보험증권에 그 뜻을 배서하여 드립니다.
제 5조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 주계약의 보험기간과 동일합니 다.
제 6조【특약의 소멸】
주계약이 해지 또는 피보험자의 사망 등으로 인하여 이 특약의 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 7조【보험료의 납입】
이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에
주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제 8조【보험료의 납입 연체시 특약의 해지】
주계약의
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는
이 특약도 해지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입
하지 아니하였을 경우에 회사는 주계약에서 정한 납입
최고기간(이하 “납입최고기간”이라 합니다)이 끝나는
날의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고기간 안
에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지 급합니다.
③ 제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금
을 지급합니다.
제 9조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활】
① 회사는 이 특약의 부활청약을 받은 경우에는 주계
약의 부활을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부 활 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활 을 취급합니다.
② 주계약의 부활청약시 계약자로부터 별도의 신청이
없을 때에는 이 특약도 동시에 부활을 청약한 것으로 봅니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제10조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 이 특약의 보험기간 중 계약자 또는 피보험자 에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사
유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니
다)에게 약정한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표”참 조)을 지급합니다.
1.계약자가 보험기간 중 사망하였거나 장해등급분류
표(주계약 별표3
참조)
중 제1급의 장해상태가 되고
이후 피보험자가 매년 계약해당일에 살아있을 때 : 유자녀자립자금 지급
2.피보험자가 보험기간 중 사망하였을 때 : 금 지급
제11조【보험금 지급에 관한 세부규정】
사망급여
① 보험료 납입기간 중 계약자가 사망하거나 장해분류
표 중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때에는 차회이후의 주계약 보험료와 이 특약 보험료의 납입을
면제하여 드리며, 주계약 약관에서 정하는 바에 따라
주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 보험료 납입도 면제하여 드립니다.
② 제1항 및 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2
호의 경우 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실
종선고를 받은 경우를 포함하며,
선박의 침몰,
항공기
의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항에 준하는
사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경 우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인 정합니다.
③ 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우
장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되
지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되는 날
의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상 태를 장해상태의 등급으로 결정합니다.
④ 제3항에 의하여 장해상태의 등급이 결정되었으나
그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없
어진 경우에는 재해 일부터 2년 이내)중에 장해상태가
더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포함)를 기 준으로 장해등급을 결정합니다.
제12조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험
금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 때 에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면 제하여 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 계약자가 정신질환상태에서 자신을 해친
경우와 계약의 책임개시일(부활계약의 경우는 부활
청약일)로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신
을 해침으로써 장해등급 분류표 중 제1급의 장해상 태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 수익자가 고의로 계약자를 해친 경우
그러나，그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경
우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나 머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 특약을 해
지하거나 특약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다 음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금 에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제13조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해
약환급금은 이 특약의 보험료 및 책임준비금 산출방법 서에서 정하는 바에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자
에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제14조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보
험금, 해약환급금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야
합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서,
3. 보험증권
장해진단서 등)
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부
착된 정부기관 발행 신분증, 는 본인의 인감증명서 포함)
본인이 아닌 경우에
5. 기타, 수익자 또는 계약자가 보험금 등의 수령 또
는 보험료 납입면제에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서는
의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이 나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료 기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제15조【보험금 등의 지급】
① 회사는 제14조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한
서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고，그 서류를
접수한 날부터 3일 이내에 보험금 또는 해약환급금을
지급합니다. 다만，보험금의 경우 지급사유의 조사나
확인이 필요한 때에는 접수 후 다.
10일 이내에 지급합니
② 회사는 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어
보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자 계산은 별표2 “보험금지급시의 부리이율 계산“과 같습니다.
제5관 기타사항 등
제16조【 주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약
약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는
이 특약에 대하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표1) 보험금 지급기준표
(기준 :
특약보험가입금액
1,000만원)
① 유자녀자립자금 (약관 제10조 제1호)
지급사유 | 계약자가 보험기간 중 사망하였거나 장해등급 분류표 중 제1급의 장해상태 가 되고 이후 피보험자가 매년 계약해 당일에 살아있을 때 |
지 급 액 | ꠆ꠏ 만기전까지 : 매년 100만원 ꠌꠏ 만 기 시 : 500만원 |
단, 2년미만에 재해이외의 원인으로 사망하였거나, 재해이외의 원인으 로 장해등급 분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 때에는 상기금 액의 50%지급 |
② 사망급여금 (약관 제10조 제2호)
지급사유 | 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 때 |
지 급 액 | 이미 납입한 보험료 전액 |
* 단,사망급여금은 사망시점에서 해약환급금이 이미 납입한 보험료 보다 큰 경우에는 해약환급금을 사 망급여금으로 지급하여 드립니다.
(별표2) 보험금 지급시의 부리이율 계산
(제15조 제2항 관련)
구분 | 부리기간 | 지급이자 | |
사망급여금 (제10조 제2호) | 지급기일의 다음날 부터 보험금 지급 일까지의 기간 | 약관대출 이율 | |
유자녀 자립자금 (제10조 제1호) | 회사가 보험금의 지급시기 도래 7 일이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 보험금지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 보험금청구 일까지의 기간 | 예정이율 |
회사가 보험금의 지급시기 도래 7 일이전에 지급 할 사유와 금액 을 알린 경우 | 보험금지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 보험기간 만기일(단, 이 계 약이 더 이상의 효 력을 가지지 아니 하게 된 경우에는 효력을 가지지 아 니하게 된 날)까지 의 기간 | 예정이율 | |
보험기간 만기일 (단, 이 계약이 더 이상의 효력을 가 지지 아니하게 된 경우에는 효력을 가지지 아니하게 된 날)의 다음날부 터 보험금청구일까 지의 기간 | 1년이내: 예 정 이 율 의 50% 1년초과 기간: 1% | ||
보험금청구일의 다음날부터 지급 기 일까지의 기간 | 예정이율 +1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급 일까지의 기간 | 약관대출 이율 | ||
구분 | 부리기간 | 지급이자 |
해약 환급금 (제13조 제1항) | 보험금 지급사∙유가 발생한 날의 다음날부터 보험금청구일까지의 기 간 | 1년이내 : 예 정이율의 50% 1년초과기간 : 1% |
보험금청구일의 다음날부터 지급기 일까지의 기간 | 예정이율+1% | |
지급기일의 다음날부터 보험금 지 급일까지의 기간 | 약관대출이율 |
주) 1.
2.
지급이자의 계산은 연단위복리로 계산합니다. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금지급이 지 연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급 되지 아니할 수 있습니다.
단체취급특약 약관
단체취급특약 약관
제１조【단체취급특약의 적용범위】 제２조【대표자의 선정】
제３조【보험요율의 적용】 제４조【보험료의 납입】 제５조【단체취급특약의 소멸】 제６조【보통보험 약관의 준용】
단체취급특약 약관
제１조【단체취급특약의 적용범위】
이 단체취급 특별협약(이하 “단체취급특약” 이라 합니
다) 은 보통보험계약(특약이 부가되어 있는 경우에는
특약을 포함합니다. 이하 같습니다)을 체결할 때 다음
과 같은 조건을 만족하는 보통보험계약에 한하여 적용 합니다.
1. 보통보험계약의 보험계약자(이하 “계약자”라 합
니다) 또는 피보험자가 다음 중 한가지의 단체에
소속되어야 합니다.
가. 동일한 회사,
사업장,
관공서,
국영기업체, 조
합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단
체. 다만,
사업장,
직제,
직종 등으로 구분 되
어 있는 경우의 단체소속여부는 관련법규 등 에서 정하는 바에 따릅니다.
나. 비영리법인단체 또는 동업자단체(변호사회, 의
사회 등)로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
2. 단체취급특약의 적용을 받는 인원수는 동일단체
(이하 “단체”라 합니다)에 소속한 보통보험 계약
의 계약자수 또는 단체의 대표자를 계약자로 하 고 단체소속원을 피보험자로 하는 보통보험계약
의 피보험자수가 5인 이상이어야 합니다.
제２조【대표자의 선정】
대표자는 단체의 대표자 또는 직책상 대표자를 대리할 수 있는 자로 합니다.
제３조【보험요율의 적용】
이 단체취급특약이 부가된 경우에는 사업방법서에서 정한 바에 따라 계산된 단체취급 보험요율을 적용합니 다.
제４조【보험료의 납입】
① 보험료는 단체와 우리회사(이하 ″회사″ 라 합니다)
가 정한 날에 대표자가 일괄하여 납입하여야 합니다.
② 회사는 납입보험료에 대한 영수증을 대표자에게 교
부합니다.
다만,
단체의 요구가 있을 경우에는 개별영
수증을 발행할 수 있습니다.
제５조【단체취급특약의 소멸】
① 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 때에 이 단체취
급특약은 더 이상 효력을 가지지 아니하며 보통보험약 관의 규정을 장래에 향하여 적용합니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 소속단체를 탈퇴 하였을 때
2. 보험료를 일괄하여 납입하지 아니하였을 때 다만，보험료 납입방법을 자동이체로 전환하여 보 험료가 입금되었을 때는 일괄납입으로 간주합니다.
3. 제1조(단체취급특약의 적용범위)에 정한 단체의
보험료 납입 인원수가 5명 미만으로 되고 그 후 6
개월이 지나고도 5명 이상이 되지 아니하였을 때
② 제1항 제1호 또는 제2호의 경우에는 당해 계약자
또는 피보험자에 대하여，제3호의 경우에는 단체취급 계약 전부에 대하여 이 단체취급특약은 더 이상 효력 을 가지지 아니합니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 이 단체취급특약이 더 이상
효력을 가지지 아니하게 된 경우 차회 이후의 보험료 는 보통보험계약에 의한 보험료를 납입하여야 합니다.
제６조【보통보험 약관의 준용】
이 단체취급특약에 별도로 정하지 아니한 사항은 보통 보험 약관의 규정을 따릅니다.