Contract

※공동간xx 입원 동의서

xxx원 유료 공동 간xx 입xxx 제 xx납부 동의서

입원인	xx		xx번호
	주소

xx 본인(보호자)은 xxxx에 xx 입원진료를 의뢰하면서 xx의 특수성을 이해하고,귀 xx의 xxx동 운영방 침에 적극 xx하며 xx신뢰와 xx를 바탕으로 xx치료에 적극 협조 xxx 하겠습니다. 또한 비급여 및 ⑨xx 리료(식대비,간병료,기저귀 ⑨)에 xx xx을 xxx xx에 납부할 것을 xx하며, xx의 보호자 및 보증인이 1개 월 이상 xx되지 않을 xx 혹은 xx은 가능xx 보호자의 책임과 xx를 다하지 않을 xx, 치료시 발⑨할 수 있 는 다음 사항에 대하여 일체x x,형사상 책임을 묻지 않을 것을 서약합니다.

다 음

1.xx의 특성상 발⑨될 수 있는 하기의 질환

☞ 이물질 흡입, 자살행위(혈관,근xxx절단, 혀깨물기, xxx ⑨)예측불허 행위에 의한 외상성 질환 발⑨

☞ xx의 체질로 인하여 발⑨하는 약물에 xx 각종 부작용.

☞ 기타 예측할 수 없는 우발사고나 xx으로 인한 질병의 악화 및 사망 ⑨

☞ 진료(식대포함) 및 ⑨활xx(간병, 기저귀 ⑨)에 xx 본원의 xxxx에 xx하지 않을 xx xx에서의 조치 2.입원예약 수속절차

○입원이 결정되면 매회입원시마다 보호자의 xx서류(1회당 입원기간은 2개월입니다)

☞ 구비서류:xx⑨록⑨본 또는 호적⑨본, 도장(보증인), 신분증(xx, 보호자), 보험증 ⑨

☞ xx용품:xx3장, 개인소지품, 개인면도기, 세면xx, 실내화 ⑨

☞ 입원비:입원시 간병료는 1개월 선납 보증금제로 xx하며 xx xx으로 xx

〔유형별 부담금은 (간병료, 식대, 진료비포함) 질환 및 개인별로 가감 발⑨합니다. 〕

구 분	xx1종	xx2종	보험⑨ 기타	비고
간병료(1개월선납)	20.000*30일	20.000*30일	25.000*30일	입원 1일당 6인 xx임
계	약60xx	약60xx	약75xx	기저귀 및 기타 비급여는 미포함 개인별로 가감 발⑨금 미포함임.

※xx금액은 추정치 이므로 변동이 있을 수 있습니다.

※xx xx을 보호자, 보증인 ⑨은 자세하게 xx을 들어 숙지하였기에 본인의 자유로운 의사로 합의하고 서약합니다.

x x
x x 소
전화번호		xx와의xx		xx	(인)
휴 대 폰		비상시연락처

xxx화 : 8046-5174 (원무과입원담당)

20 년 x x