Contract
〈 목 차 〉
○ 가입자 유의 사항 · 3
○ 주요 xx 요약서 · 5
○ 보험용어 xx · 7
○ 무배당 특정질병xx특약 xx · 8
제 1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조 [특약의 체결 및 소멸] · 8
제 2조 [피보험자(보험대상자)의 xx] · 8
제 3조 [특약의 xx] · 8
제 4조 [특약xx의 xx 등] · 8
제 5조 [계약자의 임의xx 및 피보험자(보험대상자)의 서면xx 철회권] · 9 제 6조 [특약의 보험기간] · 9
제 2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제 7조 [특약보험료의 납입 및 회사의 보장개시일] · 9
제 8조 [보험료 납입연체시 특약의 xx] · 9 제 9조 [보험료 납입연체로 인한 xx특약의 부활(효력xx)] · 10
제 3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제10조 (“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 xx 및 진단확정) · 10 제11조 (“제자리암”의 xx 및 진단확정) · 10
제12조 (“xxxxx”의 xx 및 진단확정) · 11 제13조 [“3xx병”, “6대xxx”, “10대생활질병”의 xx 및 진단확정] · · 11 제14조 [xx의 xx와 장소] · 11
제15조 [보험금의 종류 및 지급사유] · 12
제16조 [보험금 지급에 관한 세부xx] · 12
제17조 [보험금을 지급하지 아니하는 보험사고] · 13
제18조 [xx환급금] · 14
제19조 [배당금의 지급] · 14
제 4관 보험계약시 계약자의 알릴 xx 등
제20조 [계약전 알릴 xx 위반에 의한 특약의 xx] · 14
제 5관 보험금 지급 등의 절차
제21조 [보험금 등 xx시 구비서류] · 14
제22조 [보험금등의 지급] · 15
제 6관 기타사항
제23조 [주계약 xx 및 단체취급특약 xx의 xx] · 16
(별표 1) 보험금 지급 기준표 · 17
(별표 2) xx이 되는 악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외) · 19 (별표 3) 제자리x x생물 분류표 · 20
(별표 4) 행동xx 불명 또는 xxx x생물 분류표 · 21
(별표 5) 3xx병 분류표 · 22
(별표 6) 6대xxx 분류표 · 23
(별표 7) 10대생활질병 분류표 · 24
(별표 8) xx분류표 · 26
(별표 9) xxx류표 · 27
(별표10) 보험금 지급시의 적립이율 xx (제22조 제2항 xx) · 43
무배당 특정질병xx특약
■ 가입자 유의사항
◆ 보험계약 xx 특히 유의할 사항
① 보험계약xx 유의사항 [대면채널 판매상품]
□ 보험계약전 알릴 xx 위반
ㅇ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.
ㅇ 과거 질병 치료사실 등은 보험설계사 등에게 말로써 알린 xx는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.
ㅇ 계약전 알릴 xx 위반으로 계약이 xx되었을 때에는 xx환급금을 드립니다.
[통신채널 판매상품]
□ 보험계약전 알릴 xx 위반
ㅇ 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.
ㅇ 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴 xx를 이행하여🅓 하므로 답변에 특히 xx하여🅓 합니다.
ㅇ 계약전 알릴 xx 위반으로 계약이 xx되었을 때에는 xx환급금을 드립니다.
② xx환급금에 관한 사항
ㅇ 보험계약을 중도 xx시 xx환급금은 xx 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있 습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 사업비 및 특약보험 료를 차감x x xx.적립되고, xx시에는 적립금에서 xx xx한 사업비해당액을 차감하는 xx가 있기 때문입니다.
◆ 보험금 지급xx 특히 유의할 사항
□ xx보장 xx
ㅇ xx상 xx의 xx에 포함되지 않는 조작의 xx(예 : 주사기로 빨아들이는 처치, xx 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않 습니다.
ㅇ 90일이 경과한 이후에도 암 xx일이 보험계약일부터 2년 이내인 xx xx급여금 이 삭감될 수 있습니다.
□ 특정질병보장 xx
ㅇ 암 등 특정질병을 보장하는 보험은 xxxx 별표에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.
□ 암보장 xx
ㅇ 보험계약일부터 90일 이내에 암(다만, 제자리암, 기타피부암, xxxxx, 갑상선 암 제외)으로 진단받은 xx에는 보험금을 지급하지 않습니다.
ㅇ 암은 원칙적으로 조직검사, 미세xx흡인검사(미세한 침을 xxx 생체검사 방법) 또는 혈액검사에 xx xxx xx을 xxx x 진단만 xx됩니다.
■ 주요 xx 요약서
1. xxxx
보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 xx 및 위반효과 가. 고지xx
보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항*에 대하여 사실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔🅓 합니다.
* 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가 입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
나. 고지xx 위반 효과
만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx, 보험회사 는 별도로 xx 방법에 따라 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 xx없이 계약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있으며, 계약전 알릴 xx 위반으로 계약이 xx되 었을 때에는 xx환급금을 드립니다.
3. 계약의 xx
다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 이 특약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌 려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 이 특약이 xx로 된 xx와 회사가 xx전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 xx에 는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특약의 보 험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
가. 피보험자(보험대상자)가 보험계약일부터 제7조(특약보험료의 납입 및 회사의 보장개 xx) 제5항에 xx 암보장개시일 전일 이전에 제10조(“암”, “기타피부암” 및 “xx xx”의 xx 및 진단확정) 제1항에서 xx “암”으로 진단이 확정되어 있는 xx
나. 계약체결시 특약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하지 아니합니다.
4. 청약xx
가. 보험계약자는 청약한 날부터 15일 이내에 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약 또 는 단체(취급)계약의 xx에는 그러하지 아니하며, 통신판매 계약의 xx에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
나. 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 xx 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 보험계약xx이 율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료 를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
다. xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나, 계약자가 그 보험금 지급사유의 발생 사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
청약xx xxx소 : xxx xx xxxx 000xx 올리브타워 KDB생명 언더라이팅팀 (전화 : 1588-4040)
5. 계약취소
계약 청약시 xx과 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 전달받지 못하였거나 xx의 중요 한 xx을 xx받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx(전자xx 포함)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내(다만, 단체(취급)계약의 xx에는 계약체결일부터 1개월 이 내)에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx xx 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기 간에 대하여 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 계약의 xx에 관한 사항
보험계약자가 납입을 연체한 xx 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상 의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 xx로 만료)으로 정하여 보험료의 납입을 최고(독촉)하고, 그 때까지 해당 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 xx됩니 다.
※ 다만, 당사의 납입최고(독촉)기간은 아래와 같이 납입xx 다음날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입최고(독촉) 기간으로 합니다.
(예 시)
보험계약일 납입xx (9/15)
다음달 xx (10/31)
납입최고(독촉)기간 (11/1) 계약xx
(미납으로 연체시)
7. 계약의 소멸
주계약이 xx 및 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 xx 또는 제2조(피보 험자(보험대상자)의 범위)에 xx 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 사망하 였을 xx에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
8. xx 계약의 부활(효력xx)
보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx(보험계약xx 등 에 의하여 xx환급금이 차감되었으나 받지 아니한 xx 또는 xx환급금이 없는 xx 포함) 보험계약자는 xx된 날부터 2년이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx) 을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건xxx, 직업, 직 종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
■ 보험용어 xx
○ 보험xx : 생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 xx를 xx한 것
○ 보험xx(보험가입증서) : 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험
계약자에게 교부하는 증서
○ 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람
○ 피보험자(보험대상자) : 보험사고 발생의 xx이 되는 사람
○ 보험수익자(보험금을 받는 자) : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람
○ 보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액
○ 보험금 : 피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, xx 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때, 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액
○ 보험기간 : 보험계약에 따라 보장을 받는 기간
○ 보장개시일 : 보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날
○ 보험가입금액 : 보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액
※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자(보험대상자)의 나이 등을 xx으로 보험료를 산 출하지 아니하고 보험계약자가 보험료를 xx하는 보험에서는 보험료 xx에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨
○ 책xxx금 : xx의 보험금, xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액
○ xx환급금 : 계약의 효력xx 또는 xx시 보험계약자에게 돌려주는 금액
무배당 특정질병xx특약 xx
제 1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조 (특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 xx(承諾)으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다. (이하 주된 보험계약은 “주계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 주계약이 xx 및 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 xx 또는 피보험자(보험 대상자)가 이 특약의 보험기간 중 사망하였을 xx에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
③ 제2항의 xx 보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 xx를 포함하며, xx의 침몰, 항공기의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 xx에 준하는 사유 또는 xx분류표(별표8 참조)에서 정하는 xx(이하 “xx”라 합니다) 로 인하여 사망한 것으로 xxx관이 xx하여 관공서의 사망보고에 따라 가족xx 등록 등에 관한 법률에서 xx 가족xx등록부에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 xx합니다.
【민법 제27조(실종의 선고)】
① 부재자의 생사가 5년간 분명하지 아니한 때에는 법원은 xxx계인xx 검사x x 구에 의하여 실종선고를 하여🅓 한다.
② 전지에 임한 자, 침몰한 xx 중에 있던 자, xx한 항공기 중에 있던 자, 기타 사 망의 xxx 될 위난을 당한 자의 생사가 전쟁 중지 후 또는 xx의 침몰, 항공기의 xx, 기타 위난이 종료x x 1년간 분명하지 아니한 때에도 제1항과 같다.
제 2조 (피보험자(보험대상자)의 xx)
이 특약의 피보험자(보험대상자)는 주계약의 피보험자(보험대상자)로 합니다.
제 3조 (특약의 xx)
계약체결시 이 특약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx (다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 그러하지 아니 합니다)에는 이 특약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다, 다만, 회사의 고의 또는 과실로 인하여 이 특약이 xx로 된 xx와 회사가 xx전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반 xx까지의 기간에 대하여 회사는 이 특약의 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제 4조 (특약xx의 xx 등)
① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 xx을 얻어 주계약의 xx을 변경할 때
xx xx으로 xxx여 드립니다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보험xx(보험가입증 서)의 뒷면에 xx하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx 된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 xx환급금이 있을 때에는 제18조(xx 환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생하거나 보험료 납입이 면제된 후 에는 특약의 xx을 변경할 수 없습니다.
제 5조 (계약자의 임의xx)
계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 제 18조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
제 6조 (특약의 보험기간)
이 특약의 보험기간x x 특약의 부가 시에 회사가 제시한 xx의 보험기간 범위 내에서 계약 자가 선택한 보험기간으로 합니다.
제 2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제 7조 (특약보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)
① 이 특약의 보험료 납입기간x x 특약의 부가시에 회사가 제시한 xx의 범위 내에서 계약 자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 이 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하며 주계약의 보험료를 선납하는 xx에도 또한 같습니다.
③ 제2항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료되었으나 이 특약의 보험료 납입기간 이 완료되지 않은 xx에는 이 특약의 보험료를 납입해🅓 합니다.
④ 이 특약에 xx 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 xx합니다.
⑤ 제4항의 xx에도 불구하고 제10조(“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 xx 및 진단확정) 제1항에서 xx “암”에 xx 보장개시일은 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날(이하 “암보장개시일”이라 합니다)로 하며, 회사는 그 날부터 이 xx이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
제 8조 (보험료 납입연체시 특약의 xx)
① 보험료를 납입하지 아니하여 주계약이 xx 된 xx에는 이 특약도 xx합니다. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 xx되었 으나 xx환급금을 받지 아니한 xx(보험계약xx 등에 의하여 xx환급금이 차감되었으나 받지 아니한 xx 또는 xx환급금이 없는 xx를 포함합니다.)에는 그러하지 아니합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 xx에는 주계약에 xxx 보험료 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 xx합니다. 납입최고 (독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 xx한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 xx된 xx에는 xx환급금을 지급합니다.
제 9조 (보험료의 납입연체로 인한 xx특약의 부활(효력xx))
① 회사는 이 특약의 부활(효력xx)청약을 받은 xx에는 주계약의 부활(효력xx)을 xx한 xx에 한하여 주계약 xx의 부활(효력xx)의 xx에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부 활(효력xx)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력xx) 청약 시 계약자로부터 별도의 xx이 없을 때에는 이 특약도 동시 에 부활(효력xx)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력xx)하는 xx의 보장개시일x x7조(특약보험료의 납입 및 회사의 보 장개시일) 제4항의 xx에 따릅니다.
제 3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제10조 (“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 xx 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 “암”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병사인분류 중 xx이 되는 악성신 생물(암)분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)(별표2 참조)에서 xx 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암)) 및 전암 (前癌)xx(암으로 변하기 이전 xx)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.
【유의사항】
xxx준질병․사인분류 지침서의 “사망 및 질병xx의 분류번호부여를 위한 xxx칙과 지침에 따라 C77~C80(이차성 및 xx불명 부위의 악성신생물(암))의 xx 일차성 악성신 생물(암)이 확인되는 xx에는 원발부위(xx 발생한 부위)를 xx으로 합니다.
② 이 특약에 있어서 “기타피부암”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병사인분류 중 분류번호 C44 (기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특약에 있어서 “갑상선암”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병사인분류 중 분류번호 C73 (갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
④ “암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정은 해부xx 또는 xxx리의 전문의사 자격 증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세xx흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 xx xxx xx을 xx로 하여🅓 합니다. 그러나 xx에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화 된 xx 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제11조 (“제자리암”의 xx 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 “제자리암”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병사인분류 중 제자리x x 생물 분류표(별표3 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
② “제자리암”의 진단확정은 해부xx의 전문의사 자격증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세xx흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 xx xxxxx을 xx로 하여🅓 합니다. 그러나 xx에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고
있음을 증명할 만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제12조 (“xx성 xx”의 xx 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 “xx성 xx”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병사인분류 중 행동xx 불명 또는 xxx x생물 분류표(별표4 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
② “xx성 xx”의 진단확정은 해부xx의 전문의사 자격증을 xx 자에 의하여 내려져🅓 하 며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세xx흡인검사(fine needle aspiration biopsy ) 또는 혈액(hemic system)검사에 xx xxx xx을 xx로 하여🅓 합니다. 그러나 xx에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “xx성 xx”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제13조 (“3xx병”, “6대xxx”, “10대생활질병”의 xx 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 “3xx병”, “6대xxx”, “10대생활질병”이라 함은 xxx준질병사인분 류중 3xx병 분류표(별표5 참조), 6대xxx 분류표(별표6 참조), 10대생활질병 분류표(별 표7 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
② “3xx병”, “6대xxx”, “10대생활질병”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관의 의사 자격을 x x 자에 의한 진단서에 의합니다.
【의료법 제3조(의료기관)】
① 이 법에서 “의료기관”xx 의료인이 xx(公衆) 또는 특정 xx인을 위하여 의료· 조산의 업(이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다.
② 의료기관은 다음 x x와 같이 구분한다.
1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래xx를 xx으로 각 각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.
가. xx 나. 치과xx 다. xxx
2. 조산원: 조산사가 조산과 임부·xx부·산욕부 및 신생아를 xx으로 xxxx과 교육·xx을 하는 의료기관을 말한다.
3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입xxx를 xx으로 의 료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.
가. xx 나. 치과xx 다. 한xxx 라. 요xxx 마. 종합xx
③ xx복지부장관은 xx의료정책에 필요하다고 xx하는 xx에는 제2x x1호부터 제3호까지의 xx에 따른 의료기관의 종류별 xxx무를 정하여 고시할 수 있다.
제14조 (xx의 xx와 장소)
이 특약에 있어서 “xx”이라 함은 의사에 의하여 “암”, “제자리암”, “기타피부암”, “xxxxx”, “갑상선암”, “3xx병”, “6대xxx” 또는 “10대생활질병”의 치료가 필요하다고 xx하는 x x로서 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법 에서 xx 의료기관에서 의사의 xx하에 xx[xx를 xx하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정 부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것)등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), xx(穿刺, xx 또는 관을 또는 관을 꽂아 체액․조
직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 xx(神經) BLOCK(xx의 차단)은 제외] 을 받는 xx를 말합니다.
제15조 (보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 “3xx병”, “6대xxx”(3xx병 제외), “10대생활질병”, “암”(암보장개시일 이후), “제자리암”, “기타피부암”, “xxxxx” 및 “xx xx” 으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 xx을 받았을 때 보험수익자(보험 금을 받는 자)에게 보험금 지급 기준표 (별표1 참조)에서 xx한 xx급여금을 지급합니다. (다 만, xx1회당 xx급여금을 지급하며, 보험계약일로부터 2년 경과된 보험계약 해당일 전일 이 전에 xx시 해당 보험금의 1/2 지급)
제16조 (보험금 지급에 관한 세부xx)
① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 xx 또는 피보험자(보 험대상자)가 xxx류표(별표9 참조, 이하 “xxx류표”라 합니다) 중 동일한 xx 또는 재 해이외의 동일한 xx으로 여러 신체부위의 xxx급률을 더하여 50%xxx xxx태가 되었을 xx에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
② 피보험자(보험대상자)가 암보장개시일 전일 이전에 “암”으로 진단확정되는 xx에는 암보장 개시일 이후 제15조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 지급사유가 발생하더라도, 동 지 급사유가 암보장개시일 전일 이전에 발생한 “암”과 xx하거나 다른 신체xx에 재발 또는 전이된 “암”인 xx에는 xx급여금을 지급하지 아니합니다, 다만, 청약일(부할(효력xx)청 약일)부터 암보장개시일 전일 이전에 “암”으로 진단확정 받더라도 암보장개시일 이후 5년 이 지나는 xx 그 “암”으로 인하여 추가적인 진단(단순xx검진 제외) 또는 치료사실이 없 을 xx, 암보장개시일부터 5년이 지난 이후에는 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)제2호 에 따라 보장하여 드립니다.
③ 제2항에도 불구하고 계약자는 피보험자(보험대상자)가 암보장개시일 전에 “암”으로 진단확 정된 xx에는 진단일부터 그 날을 포함하여 90일 이내에 계약을 취소할 수 있으며, x x 우 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
④ 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)의 “3xx병” 및 “6대xxx”의 각각의 급부에 대하여 만 급여금을 지급하며 xx지급하지 아니합니다.
⑤ 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)의 xx 보험계약일부터 2년 경과된 보험계약 해당일 전일 이전에 “암”, “제자리암”, “기타피부암”, “xxxxx” 및 “갑상선암”으로 진단이 확 정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 xx을 받았을 때는 xx급여금의 50%를 지급합니다.
⑥ 제1항의 xx xxx급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 아 니하는 xx에는 재해일 또는 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 xx하여 고 정될 것으로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표에 장해판xxx를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.
⑦ 제6항에 의하여 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약x x 력이 없어진 xx에는 보험기간이 10년 xxx 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 2년 이 내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 1년 이내)중에 장 xx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태(사망포함)를 xx으로 xxx급률을 결정합 니다.
⑧ 제1항에서「동일한 xx」의 xx xx의 사고로 인한 xx를 말합니다.
⑨ 제1항의 xx xx의 장해가 관찰방법에 따라서 xxx류표상 두 가지 이상의 신체부위 또 는 동일한 신체부위에서, xx의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 xx에 있는 xx에는 각각 그 중 높은 xxx급률만을 적용합니다.
⑩ 제1항의 xx xxx태가 영구히 xx된 xx은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 xxx xx 해당 장해 지급률 의 20%를 한시장해의 xxx급률로 정합니다.
⑪ 제1항의 xx 동일한 xx 또는 xx이외의 동일한 xx으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 xxx급률을 더하여 xx xxx급률을 결정합니다. 다만, xxx 류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑫ 제11항에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표상x x 가지 이상의 장해가 발생한 경 우에는 더하지 않고 그 중 높은 xxx급률을 적용합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑬ xxx류표에 해당되지 아니하는 장해는 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준 하여 지급액을 결정합니다.
⑭ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 xxx급률에 대해 합의에 xx하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 xx하는 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 종합xx 소속 전문의 중에서 정하며, 장해판정에 소요되는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.
⑮ 청약서상 계약전 알릴 xx(중요한 사항에 한합니다)에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청 약서상 당해 질병의 고지xx 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 xx에는 제15조 (보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니하고, 질 병과 관련한 보험료 납입면제도 보장하지 아니합니다.
⑯ 제15항에 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라고 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 xx 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순xx검진 제외) 또는 치료사실이 없을 xx, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 xx에 따라 보장하여 드립니다.
⑰ 제16항의 청약일 이후 5년이 지나는 xx이라 xx 이 xx 제8조(보험료 납입연체시 특약의 xx)에서 xx 계약의 xx가 발생하지 않은 xx를 말합니다.
⑱ 이 xx 제9조(보험료의 납입연체로 인한 xx특약의 부활(효력xx))에서 xx 계약의 부 활이 이루어진 xx 부활일x x16항의 청약일로 하여 적용합니다.
제17조 (보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)
회사는 다음 중 어느 한가지의 xx에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드 리지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 xx
다만, 피보험자(보험대상자)가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 xx에는 그러하지 아니합니다.
2. 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 xx
그러나, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 xx에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 xx
제18조 (xx환급금)
① 이 xx에 의해 특약이 xx된 xx에 지급하는 xx환급xx 이 특약의 “보험료 및 책임 준비금 산출방법서”에 따라 xx합니다.
② 회사는 경과기간별 xx환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제19조 (배당금의 지급)
이 특약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
제 4관 보험계약시 계약자의 알릴 xx 등
제20조 (계약전 알릴 xx 위반에 의한 특약의 xx)
회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 계약전 알릴 xx를 위반하여 주계약이 xx된 경 우에는 이 특약도 xx합니다. 이 xx 회사는 제18조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
【계약전 알릴 xx】
상법 제651조(고지위반으로 인한 계약xx)에서 정하고 있는 xx. 보험계약자나 피보험 자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알 려🅓 하며, 위반시 보험계약의 xx 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당할 수 있습니다.
【사례】
보험계약을 청약을 하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약서의 계약전 알릴 사항에 아무런 xx도 하지 않을 xx에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 얘 기하였다고 하더라도 보험회사는 계약전 알릴 xx 위반을 이유로 계약을 xx하고 보험 금을 지급하지 않을 수 있습니다.
제 5관 보험금 지급 등의 절차
제21조 (보험금 등 xx시 구비서류)
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 xx하고 보험금, xx환급금 또는 보험료 납입면제를 xx하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사xx)
2. 사xxx서(xx증명서, xxx단서 등 )
3. 신분증(주민등록증 또는 xx면허증 등 xx이 부착된 xxx관 발행신분증, 본인이 아 닌 xx 에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 xx 또는 보험료 납입면제 xx에
필요하여 xx하는 서류
② xx 또는 xx에서 발급x x1x x2호의 사xxx서는 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어
🅓 합니다.
제22조 (보험금 등의 지급)
① 회사는 제21조(보험금 등 xx시 구비서류)에 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금 또는 xx환급금을 지급합니다. 다만, 보험 금의 xx 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수후 10영업일 이내에 지급합니다.
【영업일】
“토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 xx에 xx 공휴일” 및 “근로자의 날” 을 제외한 날을 xx합니다.
② 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 xx xx의 xx 은 “보험금 지급시의 적립이율 xx(별표10 참조)”과 같습니다.
③ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제1항의 보험금 지급사 유조사와 xx하여 의료기관 또는 국xxx보험공단, 경찰서 등 관공서에 xx 회사의 서면 에 의한 조사xx에 xx하여🅓 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이에 xx하지 않을 xx에 는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급xx에 따른 xx를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우 피보험자(보험 대상자)의 동의를 얻어 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 “제3의 의사”는 의료법에서 정하는 종합병원에 소속된 의사 중에서 정하며, 이 항의 규정에 의한 의료비용은 회사가 부담합니다.
⑤ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급 하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도 에 대하여 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지하여 드 립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제21조 (보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제3항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 인하여 보험금 지급사유의 조사 및 확 인이 지연되는 경우
6. 제16조(보험금 지급에 관한 세부규정)제14항에 의하여 장해지급률에 대한 제3자의 의견 에 따르기로 한 경우
⑥ 제5항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지 연되는 경우에는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제 6관 기타사항
제23조 (주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용)
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대하여도 단체취급특약의 규 정을 따릅니다.
(별표 1)
보험금 지급 기준표
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
급 부 명 칭 | 지 급 사 유 | 지 급 금 | 액 | |
수술급여금 (약관 제15조) | 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 대중병”으로 진단확정되고 그 치료를 직접적인 적으로 수술을 받았을 때(수술 1회당) | “3 목 | 300만원 (다만, 보험계약일부터 2년 경과된 보험계약 해당일 전 일 이전에 수술시 1/2 지급) | |
피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 대성인병”(3대중병 제외)으로 진단 확정되고 그 료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 (수술 1회당) | “6 치 | 200만원 (다만, 보험계약일부터 2년 경과된 보험계약 해당일 전 일 이전에 수술시 1/2 지급) | ||
피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 “10대생활질병”으로 진단 확정되고 그 치료를 접적인 목적으로 수술을 받았을 때(수술 1회당) | 중 직 | 50만원 (다만, 계약일부터 2년 경 과된 보험계약 해당일 전일 이전에 수술시 1/2 지급) | ||
피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 보장개시일 이후에 “암”으로 진단 확정되고, 그 료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 | 암 치 | ■ 최초수술시 : 200만원 ■ 2회 이후 수술시 :(1회당)50만원 | (다만, 보 험계약일 부터 2년 경 과 된 보험계약 해 당 일 전일 이 전에 수 술시 해 당보험금 의 50% 를 지급) | |
피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 “갑상선암”으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 | ■ 최초수술시 :40만원 ■ 2회 이후 수술시 :(1회당)10만원 | |||
피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 “경계성종양”으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적 인 목적으로 수술을 받았을 때 | (수술 1회당) 40만원 | |||
피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 “제자리암” 또는 “기타피부암”으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 | (수술 1회당) 20만원 | |||
※ 3대중병 : 뇌출혈, 급성심근경색증, 간경화 ※ 6대성인병 : 뇌혈관질환, 허혈성심장질환, 간의 질환, 만성류마티스심장질환, 신부전, 위 및 십이지장궤양 ※ 10대생활질병 : 갑상선의 장애, 당뇨병, 고혈압질환, 동맥경화증, 폐렴, 천식, 특정관절염, 충수의 질환,백내장,중이염 | ||||
주) 1. 주계약이 해지 및 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 또는 피보험자 (보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 사망하였을 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
2. 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우 또는 피보험자(보험대상자)가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하 여 드립니다.
3. “3대중병” 및 “6대성인병”의 각각의 급부에 대하여만 급여금을 지급하며 중복지급하지 아니합니다.
4. 이 특약의 암보장개시일은 보험계약일[부활(효력회복)일]부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다. 다만, 부활(효력회복)의 경우 제1회 보험료는 부활(효력회복)시 의 보험료를 의미합니다.
(별표 2)
대상이 되는 악성신생물(암) 분류표 (기타피부암 및 갑상선암 제외)
약관에 규정하는 “악성신생물(암)”로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계 청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물(암) | C00-C14 |
2. 소화기관의 악성신생물(암) | C15-C26 |
3. 호흡기 및 흉곽내 기관의 악성신생물(암) | C30-C39 |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물(암) | C40-C41 |
5. 피부의 악성흑색종 | C43 |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물(암) | C45-C49 |
7. 유방의 악성신생물(암) | C50 |
8. 여성 생식기관의 악성신생물(암) | C51-C58 |
9. 남성 생식기관의 악성신생물(암) | C60-C63 |
10. 요로의 악성신생물(암) | C64-C68 |
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물(암) | C69-C72 |
12. 부신의 악성신생물(암) | C74 |
13. 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성신생물(암) | C75 |
14. 불명확한 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) | C76-C80 |
15. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암) | C81-C96 |
16. 독립된(일차성) 여러 부위의 악성신생물(암) | C97 |
17. 진성 적혈구 증가증 | D45 |
18. 골수 형성이상 증후군 | D46 |
19. 만성 골수증식 질환 | D47.1 |
20. 본태성(출혈성) 혈소판 증가증 | D47.3 |
21. 골수섬유증 | D47.4 |
22. 만성 호산구성 백혈병 | D47.5 |
(주) 1. 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2. 기타 피부의 악성신생물(암)(분류번호 C44) 및 갑상선의 악성신생물(암)(분류번호 C73) 은 상기 분류표에서 제외됩니다.
3. 한국표준질병․사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악 성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다.
(별표 3)
제자리의 신생물 분류표
약관에 규정하는 제자리의 신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계 청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 구강, 식도 및 위의 제자리암종 | D00 |
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종 | D01 |
3. 중이 및 호흡계통의 제자리암종 | D02 |
4. 제자리흑색종 | D03 |
5. 피부의 제자리암종 | D04 |
6. 유방의 제자리암종 | D05 |
7. 자궁경부의 제자리암종 | D06 |
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종 | D07 |
9. 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종 | D09 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 4)
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에 규정하는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준 질병사인분류(통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D37 |
2. 중이, 호흡기관, 흉곽내 기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D38 |
3. 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D39 |
4. 남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D40 |
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D41 |
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42 |
7. 뇌 및 중추 신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D43 |
8. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D44 |
9. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미상의 기타 신생물 | D47 |
(D47.1, D47.3 | |
D47.4, D47.5제외) | |
10. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D48 |
1. 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2. 만성 골수증식질환(D47.1), 본태성(출혈성) 혈소판 증가증(D47.3), 골수섬유증(D47.4), 만성 호산구성 백혈병(D47.5)은 9. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미상의 기타 신생물에 포함되지 않는 것으로 보아 보장하지 않습니다.
(별표 5)
3대중병 분류표
약관에서 규정하는 3대중병으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고 시 제2010-246호, 2011.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분류번호 |
․ 지주막하 출혈 | I60 | |
뇌출혈 | ․ 뇌내출혈 | I61 |
․ 기타 비외상성 두개내 출혈 | I62 | |
․ 급성 심근경색증 | I21 | |
급성심근경색증 | ․ 이차성 심근경색증 | I22 |
․ 급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증 | I23 | |
․ 알코올성 간섬유증 및 간의 경화 | K70.2 | |
간경화 | ․ 알코올성 간경화증 | K70.3 |
․ 간의 섬유증 및 경화증 | K74 |
※ 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외의 추가로 상기분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 6)
6대성인병 분류표
약관에서 규정하는 3대중병으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고 시 제2010-246호, 2011.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분류번호 |
․ 지주막하 출혈 | I60 | |
․ 뇌내출혈 | I61 | |
․ 기타 비외상성 두개내 출혈 | I62 | |
․ 뇌경색증 | I63 | |
뇌혈관 질환 | ․ 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸증 | I64 |
․ 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 | I65 | |
․ 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착 | I66 | |
․ 기타 뇌혈관 질환 | I67 | |
․ 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애 | I68 | |
․ 뇌혈관 질환의 후유증 | I69 | |
․ 협심증 | I20 | |
․ 급성 심근경색증 | I21 | |
허혈성심장질환 | ․ 이차성 심근경색증 | I22 |
․ 급성 심근경색증에 의한 특정 현존 합병증 | I23 | |
․ 기타 급성 허혈성 심장 질환 | I24 | |
․ 만성 허혈성 심장병 | I25 | |
․ 바이러스 간염 | B15 - B19 | |
․ 알코올성 간질환 | K70 | |
․ 독성 간질환 | K71 | |
․ 달리 분류되지 않은 간부전 | K72 | |
간의 질환 | ․ 달리 분류되지 않은 만성 간염 | K73 |
․ 간의 섬유증 및 경화증 | K74 | |
․ 기타 염증성 간질환 | K75 | |
․ 간의 기타 질환 | K76 | |
․ 달리 분류된 질환에서의 간장애 | K77 | |
․ 류마티스 승모판 질환 | I05 | |
만성류마티스 심장질환 | ․ 류마티스 대동맥판 질환 ․ 류마티스 삼첨판 질환 ․ 다발성 판막 질환 | I06 I07 I08 |
․ 기타 류마티스 심장질환 | I09 | |
․ 급성 신부전 | N17 | |
신부전 | ․ 만성 신장질환 | N18 |
․ 상세불명의 신부전 | N19 | |
위 및 십이지장궤양 | ․ 위궤양 ․ 십이지장궤양 ․ 상세불명 부위의 소화성 궤양 | K25 K26 K27 |
※ 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외의 추가로 상기분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 7)
10대생활질병 분류표
약관에서 규정하는 3대중병으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고 시 제2010-246호, 2011.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구 | 분 | 대 상 질 병 명 | 분류번호 | |
․ | 선천 요오드 결핍 증후군 | E00 | ||
․ | 요오드 결핍과 관련된 갑상선 장애 및 동류의병태 | E01 | ||
․ | 준임상적 요오드 결핍성 갑상선 기능저하증 | E02 | ||
갑상선의 장애 | ․ ․ | 기타 갑상선 기능저하증 기타 비독증 고이터 | E03 E04 | |
․ | 갑상선 독증[갑상선기능항진증] | E05 | ||
․ | 갑상선염 | E06 | ||
․ | 갑상선의 기타장애 | E07 | ||
․ | 인슐린-의존 당뇨병 | E10 | ||
․ | 인슐린-비의존 당뇨병 | E11 | ||
당뇨병 | ․ | 영양실조-관련 당뇨병 | E12 | |
․ | 기타 명시된 당뇨병 | E13 | ||
․ | 상세불명의 당뇨병 | E14 | ||
․ | 본태성(일차성) 고혈압 | I10 | ||
․ | 고혈압성 심장병 | I11 | ||
고혈압 질환 | ․ | 고혈압성 신장질환 | I12 | |
․ | 고혈압성 심장 및 신장질환 | I13 | ||
․ | 이차 고혈압 | I15 | ||
동맥경화증 | ․ | 죽상경화증 | I70 | |
․ | 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 | J12 | ||
․ | 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 | J13 | ||
․ | 인플루엔자균에 의한 폐렴 | J14 | ||
폐 | 렴 | ․ | 달리 분류되지 않은 세균 폐렴 | J15 |
․ | 달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴 | J16 | ||
․ | 달리 분류된 질환에서의 폐렴 | J17 | ||
․ | 상세불명 병원체의 폐렴 | J18 | ||
천 | 식 | ․ ․ | 천식 천식 지속 상태 | J45 J46 |
․ | 감염성 관절병증 | M00～M03 | ||
․ | 염증성 다발관절병증 | M05～M14 | ||
․ | 관절증 | M15～M19 | ||
특정관절염 | ․ | 기타 관절 장애 | M20～M25 | |
․ | 전신성 홍반 루푸스 | M32 | ||
․ | 피부다발근육염 | M33 | ||
․ | 전신 경화증 | M34 | ||
구 분 | 대 상 질 병 명 | 분류번호 |
․ 급성충수염 | K35 | |
충수의 질환 | ․ 기타충수염 | K36 |
충수염 | ․ 상세불명의 충수염 | K37 |
․ 충수의 기타질환 | K38 | |
․ 노년성 백내장 | H25 | |
․ 기타백내장 | H26 | |
백내장 | ․ 당뇨백내장 (공통된 4단위 숫자. 3인E10-E14+) | H28.0 |
․ 기타내분비, 영양 및 대사 질환에서의 백내장 | H28.1 | |
․ 달리 분류된 기타질환에서의 백내장 | H28.2 | |
․ 비화농성 중이염 | H65 | |
중이염 | ․ 화농성 및 상세불명의 중이염 | H66 |
․ 달리 분류된 질환에서의 중이염 | H67 |
※ 제7차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 상기 질병 이외의 추가로 상기분류번호에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 8)
재해분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
【감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호】
“제1군감염병”이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생하고 집단 발생의 우려가 커서 발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여🅓 하는 다음 각 목의 감염병을 말한다.
가. 콜레라 나. 장티푸스 다. 파라티푸스 라. 세균성이질 마. 장출혈성대장균감염증 바. A형간염
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증 상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(다만, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
⑥ 한국표준질병사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
㈜ ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각 호의 분류번호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 9)
장해분류표
총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육 체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정한다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어 먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동 의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체 부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급 률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관 계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기 재하여🅓 한다.
장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 눈이 | 멀었을 때 | 100 |
2) 한 | 눈이 | 멀었을 때 | 50 |
3) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한 | 눈의 | 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한 | 눈의 | 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한 | 눈의 | 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한 | 눈의 | 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한 | 눈의 | 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해”라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시🅓가 좁아진 때”라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막 (검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때”라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습) 이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하 여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 | 귀의 | 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 | 귀의 | 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 | 귀의 | 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 | 귀의 | 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력 검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이 상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청 력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사 검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가 한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) “코의 기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기 능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어 먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어 먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어 먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어 먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어 먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어 먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어 먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어 먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하 (삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어 먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취 하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어 먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물 (죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어 먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭 취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발 음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만 을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정 한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습) 을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상 의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘 어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘 어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증 (척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있 을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이 라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추 신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학 적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형 장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부 위로 한다.
2) “골반뼈의 뚜렷한 기형”이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측 정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 팔의 | 손목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 | 팔의 | 손목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 | 팔의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 | 팔에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 | 팔에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 | 팔의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니 한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대 관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한 팔의 손목 이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정 상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절 중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 | ||
1) 두 | 다리의 | 발목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 | 다리의 | 발목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 | 다리의 | 3대 관절 중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 | 다리에 | 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 | 다리에 | 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 | 다리의 | 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한 | 다리가 | 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한 | 다리가 | 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한 | 다리가 | 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니 한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한 다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된
때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등 으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가 지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경 우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움 직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)”인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직 이는 것)이 있는 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절 중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 | 30 |
장해를 남긴 때 | |
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 10 |
남긴 때 | |
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 5 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) |
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손 가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절 (근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측 정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한 발의 리스프랑 관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장 | 20 |
해를 남긴 때 | |
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 8 |
남긴 때 | |
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 | 3 |
뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) |
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나 머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상 으로 인정하지 않는다.
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해🅓 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10～100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10%
미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적 으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상 해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후 에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가 보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상 후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상 후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여🅓 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번
획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유 형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이 동 동 작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르 고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태 (10%) |
음식물 섭 취 | - 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적 으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배 변 배 뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계 속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장 지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움 이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목 욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷 입고 벗 기 | - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%) |
(별표 10)
보험금 지급시의 적립이율 계산(제22조 제2항 관련)
구 분 | 적 립 기 간 | 지 급 이 자 |
수술급여금 (약관 제15조) | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
해지환급금 (약관 제18조 제1항) | 해지환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해지환 급금 청구일 까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% |
해지환급금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | |
지급기일의 다음날부터 해지환급금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.