Contract

에이스의료보장보험<> 보통약관 2014. 4. 1

제1관 일반사항 및 용어의 정의

제1조(목적)

이 보험계약(이하 ‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)와 보험회사 (이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 피보험자의 질병이나 상해에 대한 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조(용어의 정의)

이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음 과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있 는 사람을 말합니다.

다. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 를 말합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약을 말합 니다.

마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의 안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.

나. 장해: <별표 1> 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.

다. 중요한 사항: 계약전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청 약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할 증과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원 금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

제 2 관 보험금의 지급

제3조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중 상해를 입고 그 직접결과로써 병원 또는 의원(한방의원 또는 한의원 포함)등 에 입원하여 치료를 받은 경우 : 상해입원의료비

2. 보험기간 중 진단확정된 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방의원 또는 한의원 포함)등 에 입원하여 치료를 받은 경우 : 질병입원의료비

② 제1항 제1호의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭 취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.

③ 제1항 제2호의 질병이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에서 정한 질병을 말합니다.

④ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해 또는 하나의 진단 확정된 질병에 대한 상해입원의료비 및 질병입원의료비 보험금은 각각 보험증권에 기재된 상해입원의료비 및 질병입원의료비 보험 가입금액을 한도로 합니다

⑤ 제1항 제2호의 질병의 경우 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당 하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.

⑦ 제6항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경 우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑧ 보통약관 제29조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제7항의 청약일로 하여 적용합니다.

제4조(상해입원의료비 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호에서 정한 상해로 인하여 의료법 제3조에서 정한 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 포함) 등에 입원하여 치료를 받은 경우 에는 아래의 상해입원의료비(이하 “상해입원의료비”라 합니다)를 보상하여 드립니다. 그러나 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중에 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상 해입원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말함) 사용료, 환자 관리료, 식대 등

2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등

3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

4. 병실료 차액 : 실제 사용병실(다만, 특실 또는 1인실을 사용하는 경우에는 2인실의 병실 료를 기준으로 함)과 기준병실과의 병실료 차액

② 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용중 50% 해당액을 1천만원 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다) 에는 제1항의 발생 입원의료비 총액의 40%해당액을 1천만원을 한도로 보상하여 드립니다.

③ 회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 하나의 사고(상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 상해입원의료비의 보상한도는 사고일로부터 365일을 한도 로 합니다.

④ 피보험자가 보장개시일 이후에 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료 전 최종사고일로부터 계속 중인 입원기간에 대한 상해입원의료비를 365일을 한 도로 보상하여 드립니다.

⑤ 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약 에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산 기준에 의하여 산출한 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액 에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.

<용어풀이>

다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해․질병․간병보험 및 손해보험의 종합․장기손해․ 개인연금․퇴직보험으로 합니다.

제5조(질병입원의료비 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 제3조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서 정한 질병으로 인하여 의료 법 제3조에서 정한 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원 포함) 등에 입원하여 치료를 받은 경 우에는 아래의 질병입원의료비(이하 “질병입원의료비”라 합니다)를 보상하여 드립니다. 그러나 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중에 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질 병입원의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말함) 사용료, 환자 관리료, 식대 등

2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등

3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

4. 병실료 차액 : 실제 사용병실(다만, 특실 또는 1인실을 사용하는 경우에는 2인실의 병실 료를 기준으로 함)과 기준병실과의 병실료 차액

② 회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자(보험대상자)가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제 3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다) 과 제4호의 비용중 50% 해당액을 1천만원 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 국민 건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 제1항의 발생 입원의료비 총액의 40%해당액을 1천만원을 한도로 보상하여 드립니다.

③ 회사는 제1항 및 제2항에도 불구하고 동일질병 또는 하나의 질병(의학상 중요한 관련이 있

는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 질병입원의료비의 보상한도는 진단확정일로부터 365일을 한도로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 입원이라도 질병입원의료비가 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.

④ 피보험자가 보장개시일 이후에 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료 전 최종진단확정일로부터 계속 중인 입원기간에 대한 질병입원의료비를 365일 을 한도로 보상하여 드립니다.

⑤ 제1항, 제2항 및 제3항에도 불구하고 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원하거나, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 동일질 병으로 간주하여 보상하여 드립니다.

⑥ 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약 에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산 기준에 의하여 산출한 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액 에 대한 비율에 따라 보상하여 드립니다.

<용어풀이>

다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해․질병․간병보험 및 손해보험의 종합․장기손해․ 개인연금․퇴직보험으로 합니다.

제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사 결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부를 받 는 자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보 험수익자에게 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버 다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우 에는 보장합니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박 에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어서 아래의 질병으로 인한 손해에 대하여는 보상

하지 않습니다.(【별표2】참조)

1. 주로 성행위로 전파되는 감염

2. 정신과질환 및 행동장애. 다만, 치매는 보상하여 드립니다.

3. 신경계의 질환으로서 유전적질환, 퇴행성질환, 간질, 편두통, 수면장해, 신경장애, 근육질 환, 뇌성마비 등

4. 치핵, 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환

5. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환

6. 요추 및 기타 추간판 장애(디스크)

7. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증

8. 임신, 출산(제왕절개 포함) 및 산욕. 단, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하 여 드립니다.

9. 선천성기형, 변형 및 염색체 이상

10. 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과

④ 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 한약재 등의 보신용 투약비용

2. 피로, xx, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비

3. 상해, 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사,예방접종, 인공유산,불임시술, 제왕절개수술

4. 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환

5. 질병을 동반하지 않는 포경수술

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기등 진료재료의 구입 및 대체비용

7. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비

8. 치과질환 치료시의 의치비용, 치과보철비용(크라운, 임플란트). 다만, 국민건강보험급여로 처리되는 비용은 보상하여 드립니다.

9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 이유가 없는 고단위 영양 제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비

10. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담 입 원의료비는 보상하여 드립니다

제7조(보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제8조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방 조제비) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.

제9조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험 금을 지급합니다.

② 회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것 이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추 정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제8조(보험금의 청 구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 피보험자와 회사가 피보험자의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하여 피보험자와 회 사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률 에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자 또는 보험수익자의 청구 에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때(제2항의 규정에 서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하 여 ’보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하 여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때 에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급 사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확 인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

제10조(보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따 라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에

대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하 며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예 금이율’을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제11조(주소변경통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경 된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보 험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법 으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에 게 도달된 것으로 봅니다.

제12조(보험수익자의 지정)

보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자로 합니다.

제13조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력 이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

제 3 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제14조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 ‘계약 전 알릴의 무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조 (의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제15조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전 자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.

② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피보 험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험 료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을 리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니 다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없 이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 그러하지 아니합니다.

④ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리 지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날부터 1 개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 의해 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지 급합니다.

제16조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사 실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의 무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자, 피보험자 또는 이들의 대리인의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을때

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날(갱신형 계약의 경우 최초 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지 급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요 사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보 험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하 지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더 라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

③제1항에 따라 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제33조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급 합니다.

④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험 금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회사가 환급하여🅓 할

보험료가 있을 때에는 제33조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제15조(상 해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았 음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험 금 지급을 거절하지 않습니다.

제17조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위· 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이 를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일 부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제 4 관 보험계약의 성립과 유지

제18조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입 금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약 일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에 게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1%’를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료 를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더 하여 지급하지 않습니다.

제19조(청약의 철회)

① 계약자는 청약한 날부터 15일(통신판매계약의 경우는 30일) 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약은 청약을 철회 할 수 없습니다.

【통신판매계약】전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 ‘보험개발원이 공시하는 보험계 약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료

를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자 를 더하여 지급하지 않습니다.

③ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발 생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

제20조(약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청약 후에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계 약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으 며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서 를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서) 을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

② 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필 서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약 을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약은 계약이 성립한 날부터 1개월 이내에 계약을 취 소할 수 있습니다.

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족 하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인 서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다.

제21조(계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까 지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에

의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험 자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다.

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 경우

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

제22조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등 으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 피보험자 중 일부

5. 보험가입금액, 보험료 등 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다 만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음 을 회사에 통지하여🅓 합니다.

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종 목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니 다.

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제33조(보험료의 환 급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제23조(보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제21조(계약의 무 효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별 에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

제24조(계약의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제 5 관 보험료의 납입

제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보 장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험 료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체 신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였 을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험

x를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제14조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에 서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립 니다.

④ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항 내지 제3항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하 는 때부터 적용합니다.

제26조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하 여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경 우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간 (납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지 로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문 서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉) 기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간 이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에 게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서 명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자 문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지되고 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제33조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제28조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

① 제27조(보험료 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지 되었으나 제33조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 2 년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부 활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1%’ 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제14조(계약 전 알릴의무), 제16조 (알릴 의무 위반의 효과), 제17조(사기에 의한 계약), 제18조(보험계약의 성립) 및 제25조(제 1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약 시 제14조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제16조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니 다.

제29조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

① 타인을 위한 계약의 경우 제33조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우에는, 회사는 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액 을 회사에게 지급하고 제22조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험

수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여

🅓 합니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사의 통지 가 7일을 지나서 도달하고 이후 보험수익자가 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특 별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회 복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받 은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제 6 관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등

제30조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급 하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제33조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급 합니다.

② 제21조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피 보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으 며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에는 제33조(보험 료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

③보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경 우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.

제31조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습 니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회 사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제33조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에 게 지급합니다.

제32조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니

다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회 사는 제33조(보험료의 환급)에 따른 보험료를 계약자에게 지급합니다.

제33조(보험료의 환급)

① 이 계약이 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다. 다 만, 보험기간 중 보험사고가 발생하고 보험금이 지급되어 보험가입금액이 감액된 경우에는 어떠 한 경우에도 당해 보험년도[초년도(첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째일)부터 1년간, 차년도 (둘째년도)이후는 각각 보험기간의 초일(첫째일) 해당일로부터 1년간을 말합니다]의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회 사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실, 해지 또는 소멸의 경우에는 경과하지 아니한 기간 에 대하여 일단위로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다만, 계 약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효, 효력상실 또는 소멸인 경우에는 무효, 효력상실 또 는 소멸의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에 는 계약자는 환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대 하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다.

제 7 관 분쟁의 조정 등

제34조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.

제35조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회 사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제36조(소멸시효)

보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니 다.

제37조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내 용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제38조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위 해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용 으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제39조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험 자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기 하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책 임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

제40조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여「개 인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외 하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니 다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약 자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습 니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.

제41조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제42조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.

에이스의료보장보험<> 특별약관

상해사망 및 후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보 험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병으로 인한 사망은 제외합니다): 사 망보험금

2. 보험기간 중 상해로 장해분류표(<별표 1> 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해 상태가 되었을 때: 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하 여 산출한 금액)

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유) 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관 계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되 는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(<별표 1> 참조)에 장해판정시기를 별도 로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

③ 제2항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어 진 경우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

④ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없 이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류 표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금 을 지급하지 않습니다.

⑤ 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때 는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의 료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드 는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑥ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니 다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위

에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금 을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에 는 그 기준에 따릅니다.

⑧ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의 하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피 보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에 는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해 당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

⑨ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

①회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험 금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박 에 탑승하고 있는 동안

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

신주말상해사망 및 후유장해 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여 24시까지), 토요일, 법정공휴일 (일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 동안에 상해의 직접결과로써 사망한 경우(질병 으로 인한 사망은 제외합니다) : 사망보험금

2. 보험기간 중 사고발생지의 금요일 오후(12시에 시작하여 24시까지), 토요일, 법정공휴일 (일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 동안에 상해로 장해분류표([별표1] 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)

② 제1항의 법정공휴일 및 근로자의 날은 사고발생지의 관공서 공휴일에 관한 규정 및 국경일 에 관한 법률, 근로자의 날 제정에 관한 법률에서 정한 휴일을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가족관 계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확 정되지 않는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(<별표 1> 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유 장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위 에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금 을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에

는 그 기준에 따릅니다.

⑨ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나, 회사가 보장하는 보험 금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박 에 탑승하고 있는 동안

제4조(회사의 보장의 시기와 종기)

회사의 보장은 사고발생지의 표준시를 기준으로 보험증권에 기재된 보험기간내의 금요일 오후 (12시에 시작하여 24시까지) 및 토요일, 법정공휴일(일요일을 포함합니다) 또는 근로자의 날 당 일 0시에 시작하여 24시에 끝납니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

상해 및 질병 입원일당 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해 또는 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속 입원하여 의사의 치료를 받은 때에는 3일 초과 1일당 보험증권에 기재된 이 특 별약관의 일당액을 상해 및 질병 입원일당으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.

② 제1항의 상해 및 질병 입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일을 최고 한도로 합니다.

③ 피보험자가 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입 원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.

④ 제3항에도 불구하고 동일한 상해 및 질병에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입 원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같 이 질병에 대한 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입 원중인 경우에는 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

최초입원일

입원급여금이 지급된 최종입원일

보장재개

퇴원없이 계속 입원 …

보장제외 (3일)

보장 (180일)

보장제외 (180일)

보장

…

(180일)

⑤ 제1항의 경우 피보험자가 상해 또는 질병으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되

었을 때에도 보험기간 만료 전 최종입원일로부터 계속중인 입원기간에 대하여는 제2항의 규 정에 따라 상해 및 질병 입원일당은 계속 보상하여 드립니다.

⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상 해 및 질병 입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약서 상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

② 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 추가 진단(단순 건강 검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합 니다.

③ 제2항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제27조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.

④ 보통약관 제28조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제3항의 청약일로 하여 적용합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니합니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의 사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수 익자에게 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급하여 드립니다.

5. 피보험자의 선천성 뇌질환 및 정신적 기능장해

6. 성병

7. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박 에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 손해는 보상하지 않습니다.

1. 상해, 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사,예방접종, 인공유산, 불임시술,제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환. 다만, 상해로 인한 치과치료시에는 보상하여 드립니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

<용어풀이>

1. 입 원

이 보험에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 규정된 병원 또는 의원(한방병원 및 한의원을 포함합니다) 또는 이 와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것 을 말합니다.

2. 의 사

피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.

3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.

부인과질환입원일당 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 부인과질환으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목 적으로 4일이상 계속 입원하여 의사의 치료를 받은 때에는 3일 초과 1일당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 일당액을 부인과질환입원일당으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.

② 제1항의 부인과질환입원일당의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.

③ 피보험자가 동일한 부인과질환의 치료를 직접목적으로 보험기간중에 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.

④ 제3항에도 불구하고 동일한 부인과질환에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원 의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 부인과질환에 대한 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

최초입원일

입원급여금이 지급된 최종입원일

보장재개

퇴원없이 계속 입원 …

보장제외 (3일)

보장 (120일)

보장제외 (180일)

보장

…

(120일)

⑤ 제1항의 경우 피보험자가 부인과질환으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을

때에도 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제2항의 규정에 따라 부인과질환입원일당은 계속 보장하여 드립니다.

⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 부 인과질환입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

제3조(부인과질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관 계약에 있어서 “부인과질환”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류(KCD) 중

【별표3】(부인과질환 분류표)에서 정한 상피내의 신생물, 양성신생물, 행동약식 불명 또는 미 상의 신생물 유방의 장애, 여성골반내 장기의 염증성 질환 및 여성생식기의 비염증성장애(습관 성 유산자, 여성불임증 및 인공수정과 관련된 합병증 제외)를 말합니다.

② 부인과질환의 진단 확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

<용어풀이>

1. 입 원

2. 의 사

피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.

3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.

여성만성질환입원일당 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 여성만성질환으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속 입원하여 의사의 치료를 받은 때에는 3일 초과 1일당 보험증권에 기재 된 이 특별약관의 일당액을 여성만성질환입원일당으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.

② 제1항의 여성만성질환입원일당의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.

③ 피보험자가 동일한 여성만성질환의 치료를 직접목적으로 보험기간중에 2회 이상 입원한 경 우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.

④ 제3항에도 불구하고 동일한 여성만성질환에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입 원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같 이 여성만성질환에 대한 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

최초입원일

입원급여금이 지급된 최종입원일

보장재개

퇴원없이 계속 입원 …

보장제외 (3일)

보장 (120일)

보장제외 (180일)

보장

…

(120일)

⑤ 제1항의 경우 피보험자가 여성만성질환으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었

을 때에도 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제2항 의 규정에 따라 여성만성질환입원일당은 계속 보장하여 드립니다.

⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 여 성만성질환입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

제3조(여성만성질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관 계약에 있어서 “여성만성질환”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류(KCD) 중【별표4】(여성만성질환 분류표)에서 정한 골다공증 및 관절염을 말합니다.

② 여성만성질환의 진단 확정은 의료법 제3조 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다 고 회사가 인정하는 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

<용어풀이>

1. 입 원

2. 의 사

피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.

3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.

남성3대암입원일당 특별약관

제1조(보험금의 종류 및 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 남성3대암으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적 으로 4일이상 계속 입원하여 의사의 치료를 받은 때에는 3일 초과 1일당 보험증권(에 기재된 이 특별약관의 일당액을 남성3대암입원일당으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.

② 제1항의 남성3대암입원일당의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.

③ 피보험자가 동일한 남성3대암의 치료를 직접목적으로 보험기간중에 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더하여 제2항을 적용합니다.

④ 제3항에도 불구하고 동일한 남성3대암에 대한 입원이라도 입원급여금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 남 성3대암에 대한 입원급여금이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원 중인 경우에는 입원급여금이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.

최초입원일

입원급여금이 지급된 최종입원일

보장재개

퇴원없이 계속 입원 …

보장제외 보장

(3일) (120일)

보장제외

(180일)

보장

(120일)

…

⑤ 제1항의 경우 피보험자가 남성3대암으로 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을

때에도 보험기간 만료 후 최초로 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제2항의 규정에 따라 남성3대암입원일당은 계속 보장하여 드립니다.

⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 남 성3대암입원일당의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약 서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험 금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 않습니다.

제3조(남성3대암의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관 계약에 있어서 “남성3대암”이라 함은 제6차 한국표준질병∙사인분류에 있어서 남성3대암(【별표5】(남성3대암 분류표) 참조)으로 분류되는 위의 악성신생물(암), 간 및 간내 쓸개관(담관)의 악성신생물(암), 쓸개(담낭)의 악성신생물(암), 기타 및 상세불명 담도부위의 악 성신생물(암), 기관의 악성신생물(암), 기관지 및 폐의 악성신생물(암)을 말합니다. 다만 전암 (前癌)상태(premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로 변하기 이전 상태)는 제외합니다.

【유의사항】

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침" 에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

② 남성3대암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissues), 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 남성3대암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

<용어풀이>

1. 입 원

2. 의 사

피보험자 및 그 가족이 아닌 유면허 의료행위를 하는 자를 말합니다.

3. 이 보험의 적용에 있어 🅓기되는 진료수준 및 용어해석상의 모든 문제는 국민건강보험법 및 관계법령의 정하는 바에 따르기로 합니다.

의료사고법률비용 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간중에 의료법 제3조에 정한 의료기관(병원 또는 의원 등. 한방병 원 또는 한의원을 포함합니다. 이하 같습니다)에서 의사의 진단에 따른 치료 중 또는 그 치료 의 직접결과로 의료사고가 발생하여 소를 제기한 경우 1심에 한하여 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 변호사 착수금의 80%를 의료사고법률비용으로 지급합니다.

② 피보험자가 보험기간중에 의료법 제3조에 정한 의료기관에서 의사의 진단에 따른 치료를 받고 보험기간 만료 후 그 치료의 직접결과로 의료사고가 발생하여 법원에 소를 제기한 경우 에도 보상하여 드립니다.

③ 이 특별약관 계약에 있어서 의료사고라 함은 의료행위로 인하여 예상외의 원하지 않는 결 과를 총칭하는 것으로 의료과오로 인한 것과 불가항력적인 것을 포괄합니다. 그러나 의료법 제3조에 정한 의료기관에서 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인한 상해는 의료사고로 보지 아니합니다.

제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자에게 계약일 이전에 의료사고가 발생한 경우

2. 무면허 또는 무자격자의 의료행위로 의료사고가 발생한 경우

3. 계약자나 피보험자의 고의 또는 피보험자의 배우자 및 직계존비속에 의해 의료사고가 발생

한 경우

제3조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

( )보험금만의 지급 특별약관

제1조(보험금의 종류 및 지급사유)

회사는 ( )약관에 관계없이 ( )보험금만을 지급합니다.

제2조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 ( )약관을 따릅니다.

부부계약 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

회사는 이 특별약관에 의하여 피보험자 본인(이하 “본인”이라 합니다) 및 보험증권에 기재 된 본인의 배우자를 ( )약관 제( )조(보험금의 지급사유)의 피보험자로 합니다.

제2조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 ( )약관을 따릅니다.

가족계약 특별약관

제1조(피보험자의 범위)

① 회사는 이 특별약관에 의하여 피보험자 본인(이하 “본인”이라 합니다) 및 보험증권에 기 재된 본인의 가족을 ( )약관 제( )조(보험금의 지급사유)의 피보험자로 합니다.

② 제1항의 가족이라 함은 아래의 사람을 말합니다.

1. 본인의 배우자

2. 본인과 생계를 같이하는 본인 및 배우자의 부모

3. 본인과 생계를 같이하는 미혼자녀

③ 제2항의 본인과 본인 이외의 가족과의 관계는 사고 발생 당시의 관계를 말합니다.

제2조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 ( )약관을 따릅니다.

보험료분납 특별약관

제1조(보험료의 분납)

계약자는 이 특별약관에 따라 보험료를 ( )회 나누어 회사에 납입합니다.

제2조(분할보험료의 납입)

① 계약자는 분납보험료를 다음 방법에 따라 정한 날짜까지 납입하여🅓 합니다.

분할 회수

분납보험료 및 납입시기

제1회 분납보험료

제2회 이후 분납보험료

2회

계약을 체결할 때

연납보험료의 1/2

제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 6개월이 경과한 보험증권에

기재된 납입기일 안에 보험료의 1/2

4회

계약을 체결할 때

연납보험료의 1/4

제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매 3개월마다 보험증권에 기

재된 납입기일 안에 3회에 걸쳐 매회, 보험료의 1/4

12회

계약을 체결할 때

연납보험료의 1/12

제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매월 보험증권에 기재된 납입

기일 안에 11회에 걸쳐 매회, 보험료의 1/12

② 제1항의 제1회 분납보험료를 납입하기 전에 생긴 사고는 보상하지 않습니다.

③ 계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하납입기일이라 합니다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다.)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금 융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

제3조(추가보험료의 납입)

① 회사가 보통약관 제16조(상해보험계약 후 알릴 의무)로 인하여 발생한 추가보험료를 청구 하였을 때에는 계약자는 그 전액을 일시불로 납입하여🅓 합니다.

② 계약자가 제1항의 추가보험료 납입을 태만히 하였을 때에는 회사는 추가보험료 영수전에 발생한 사고의 손해에 대한 보험금은 계약사항 변동전 계약에 따라 보험금을 지급합니다.

제4조(미납입보험료의 공제)

회사가 계약에 따라 보험금을 지급하는 경우 보험금이 이미 받은 보험료를 넘을 때에는 미납 입보험료 전액을 공제한 잔액을 드립니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

보험료 자동납입 특별약관

제1조(보험료의 납입)

계약자는 보험료분납 특별약관에 의하여 보험료를 분납하는 경우 제2회차 이후의 보험료를 이 특별약관에 따라 계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 자동납입합니다.

제2조(자동납입 신청)

계약자는 보험계약과 동시에 계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입하는 별첨 신청서를 작성합니다.

제3조(보험료의 영수)

자동납입일자는 보험계약 청약서에 기재된 보험료 납입 해당일에도 불구하고 해당월의 계약자 가 희망하는 일자에 회사와 합의하는 일자로 합니다.

제4조(계약후 알릴 의무)

계약자는 거래은행 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래정지된 경우에는 즉시 이 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

자동갱신 특별약관

제1조(적용범위)

이 특별약관은 회사와 계약자간에 보험계약의 자동갱신에 대하여 합의가 되었을 때에 적용합 니다.

제2조(보험계약의 갱신)

① 보험계약이 다음 각 호의 조건을 충족하는 경우에는 보험계약이 만기되는 전일까지 계약자 의 별도의 의사표시가 없을 때에는 종전의 내용(이하 『갱신전 보험계약』이라 합니다)과 동 일한 내용으로 보험계약이 만기되는 날의 다음날(이하 『갱신일』이라 합니다)에 갱신되는 것 으로 합니다.

1. 갱신된 보험계약(이하 『갱신보험계약』이라 합니다)의 만기일이 회사가 정한 기간 내일 것

2. 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 정한 나이의 범위내일 것

3. 갱신전 보험계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

4. 갱신전 보험계약의 소멸사유에 해당하지 않을 것

② 상기 1항에도 불구하고 갱신전 보험계약의 특약중 ‘손해보상후의 계약’조항에 따라 특약 이 소멸된 경우 또는 갱신이 제한된 경우 해당 특약을 제외하고 갱신됩니다.

③ 제1항 및 제2항에 의하여 이 보험계약이 자동갱신된 경우에는 회사는 보험증권를 계약자에 게 드립니다.

제3조(납입최고와 계약의 해지)

① 계약자가 자동갱신된 보험료를 당해 계약의 약정한 기일까지 납입하지 않았을 때에는 다음 달 말일까지 납입최고기간으로 하며, 납입최고기간 내에 생긴 사고에 대하여는 보상합니다.

② 회사는 납입최고기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 계약자(타인을 위한 보험의 경우 특정된 보험수익자 포함)에게 계약의 해지를 예고하고, 그 후 계약자가 보 험료를 납입최고기간의 만료일까지 납입하지 아니하면 납입최고기간이 끝나는 날의 다음 날부 터 이 계약은 해지됩니다.

제4조(갱신 적용)

① 회사는 갱신계약에 대하여 갱신전 약관을 적용하며(법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약관개정에 따라 약관이 변경된 경우에는 변경된 약관 적용), 보험요율에 관한 제도 또는 보 험료를 개정한 경우에는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료를 적용합니다.

② 회사는 이 계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 해당 피보험자가 납입하여🅓 하는 갱신 계약 보험료를 서면으로 안내하여 드립니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.

지정대리청구서비스 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관(이하 “특약”)은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약 관에 적용됩니다.

제2조(특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 부가되어집니다. (이하 보험 계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)

② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되는 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

① 보험계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사 정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조 에 의한 변경 지정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도

다음 각호의 1에 해당하여🅓 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등 록부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅 니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회 사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상) 의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사 망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 않습니다.

제6조(보험금 등 청구시 구비서류)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여

🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자의 인감증명서

5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(준용규정)

이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니 다.

<별표 1>

장 해 분 류 표

 총칙

1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여 는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.

2. 신체부위

‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈)

⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리  손가락  발가락  흉․복부장기 및 비뇨생식기  신경계․정신행 동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다 리는 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부 위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높 은 지급률만을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급 률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치 에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.

4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과 관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에 서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여🅓 한다.

 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 눈이 멀었을 때	100
2) 한 눈이 멀었을 때	50
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때	35
4) “ 0.06 ”	25
5) “ 0.1 ”	15
6) “ 0.2 ”	5
7) 한 눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때	10
8) 한 눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때	5
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때	10
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2) ‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.

3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광 각무’) 겨우 가릴 수 있는 경우(‘광각’)를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

5) ‘안구의 뚜렷한 운동장해’라 함은 안구의 주시🅓(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시(두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보 임)를 남긴 때를 말한다.

6) ‘안구의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한 다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.

7) ‘시🅓가 좁아진 때’라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60% 이하로 제한된 경우 를 말한다.

8) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막 (검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거 나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습) 이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

11) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함 하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면

부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	45
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	25
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	15
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때	5
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	10

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경 우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한 다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우 에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말 한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 ‘언어 청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향 방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말 하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습) 장해로 평가한다.

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때	15

나. 장해판정기준

1) ‘코의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후 각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.

장해의 분류	지급률
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때	10
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류

나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐 운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취 하지 못하는 경우를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음 식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등) 은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음 을 할 수 없게 된 경우를 말한다.

① 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

④ 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ)

6) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상 의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

7) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음

을 할 수 없는 경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다.

10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레 인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.

11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고 와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급 률을 결정한다.

12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않 는다.

13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않 는다.

장해의 분류	지급률
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때	15
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때	5

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추 한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.

3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결 손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모 습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)

③ 지름 5cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)

③ 지름 2cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크 기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6

㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때	40
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	30
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때	10
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때	50
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	30
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때	15
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)	20
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)	15
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)	10

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다.

2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

3) 심한 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합

(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

4) 뚜렷한 운동장해

① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1, 2목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때

5) 약간의 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

6) 심한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

7) 뚜렷한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으 로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

8) 약간의 기형

1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으 로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추 가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2 회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해 가 있는 경우

10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우

11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되 고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우

12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	15
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	10

나. 장해판정기준

1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 같은 부위로 한다.

2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래와 같다.

① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에게 정상분만에 지장을 줄 정도로 골반의 변형이 남은 상태

② 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사 선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우

3) ‘빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함은 알몸이 되 었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.

4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.

3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.

4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절 단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관 절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상 부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0등급(Zero)’ 인 경우

나) ‘심한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1등급 (Trace)’인 경우

다) ‘뚜렷한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) ‘약간의 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

7) ‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또 는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가 관절이 남은 경우를 말한다.

9) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.

2) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생 한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

9. 다리의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때	5
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아진 때	30
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아진 때	15
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아진 때	5

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절〔股關節〕부터 발목관절까지를 말한다.

4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 다리의 관절기능장해 평가는 하지의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한 다.

가) ‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0등급(Zero)’ 인 경우

나) ‘심한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1등급 (Trace)’인 경우

다) ‘뚜렷한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

라) ‘약간의 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경우

7) ‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또 는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

9) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정 유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골 내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상 인 쪽 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.

다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 스캐노그램(scanogram)으로 다리의 단축 정도를 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.

2) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해 가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

장해의 분류	지급률
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때	55
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때	15
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다)	10
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장	30
해를 남긴 때
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해	10
를 남긴 때
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또	5
는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다)

10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.

2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수

지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

3) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에 서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가 락을 잃었을 때를 말한다.

4) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1 지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼛조각이 떨어 져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.

5) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신(굽히고 펴기)운동 가능영역 으로 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에서는 제1, 제2지관절의 굴신 (굽히고 펴기)운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.

6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적 용하여 합산한다.

장해의 분류	지급률
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때	40
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때	30
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때	10
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다)	5
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜	20
렷한 장해를 남긴 때
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한	8
장해를 남긴 때
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을	3
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다)

11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.

2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.

3) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락 에서는 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하 고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.

4) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 발가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관 절의 굴신(굽히고 펴기)기능을 측정하여 결정한다.

5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.

장해의 분류	지급률
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때	75
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	50
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때	20

12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해의 판정기준

1) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은

① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우

② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토 록 받아🅓 할 때

③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때

2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은

① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

② 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은

① 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었을 때

② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때

③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때

④ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때

⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하 는 경우는 제외)

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 ‘<붙 임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.

5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때

2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금 상태에서 생활해🅓 할 때

3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 가해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때

4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보 기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태

5) 극심한 치매: CDR 척도 5점

6) 심한 치매: CDR 척도 4점

7) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점

8) 약간의 치매: CDR 척도 2점

9) 심한 간질발작이 남았을 때

10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때

11) 약간의 간질발작이 남았을 때

10~100

100

나. 장해판정기준

1) 신경계

① ‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 ‘<붙 임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’의 5가지 기본동작 중 하나 이 상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

② 위 ①의 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

③ 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해 당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.

④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속 적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.

그러나 6개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또 는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한 다.

⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

① 위의 정신행동장해지급률에 미치지 않는 장해는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작 (ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

② 일반적으로 상해를 입고 나서 24개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다 만, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 상해를 입고 나서 18개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 전문적 치료를 충분히 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.

③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 전문의가 작성하여

🅓 한다.

④ 전문의란 정신건강의학과나 신경정신과 전문의를 말한다.

⑤ 평가의 객관적 근거

㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.

㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우

- 보호자나 환자의 진술

- 감정의의 추정이나 인정

- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 낮은 검사들(뇌SPECT 등)

- 정신건강의학과나 신경정신과 전문의가 아닌 자가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서

⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정 서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격 장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌 보는 사람)은 생명유지를 위한 동작과 행동이 불가능하거나 지속적으로 감금해🅓 하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동 감시를 위한 개호를 구별하여🅓 한다.

3) 치매

① ‘치매’라 함은

- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경 우

- 정상적으로 성숙한 뇌가 위의 기질성 장해로 파괴되어 한번 획득한 지능이 지 속적 또는 전반적으로 저하되는 경우

② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)

① ‘간질’이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

② ‘심한 간질 발작’이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

③ ‘뚜렷한 간질 발작’이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경 증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

④ ‘약간의 간질 발작’이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증 발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

⑤ ‘중증발작’이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지

못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.

⑥ ‘경증발작’이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있 는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙 임>

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형

제한 정도에 따른 지급률

이동동작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%)

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%)

- 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%)

- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는(절뚝거리는) 상태, 난간을 잡지 않고는

계단을 오르내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하 는 상태(10%)

음식물 섭취

- 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적 인 영양공급을 받는 상태(20%)

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%)

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으 로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자

르지는 못하는 상태(5%)

배변· 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계 속적인 도움이 필요한 상태(20%)

- 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장 지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%)

- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육

등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)

목욕

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%)

- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%)

- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%)

옷 입고 벗기

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%)

- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고

내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%)

【별표2】

질병입원의료비(365일 한도)에서 보상하지 아니하는 질병

질병입원의료비담보에서 면책질병으로 규정하는 질병은 제6차 개정 한국표준질병∙사인분류 (KCD : 통계청 고시 제2010-150호 및 통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병	분류번호
1. 주로 성행위로 전파되는 감염(A50~A64)
- 선천성 매독	A50
- 조기 매독	A51
- 만기 매독	A52
- 기타 및 상세불명의 매독	A53
- 임균성 감염	A54
- 클라미디아 림프육아종(성병성)	A55
- 기타 성행위로 전파되는 클라미디아성 질환	A56
- 무른궤양(연성하감)	A57
- 샅(서혜)육아종	A58
- 편모충증	A59
- 항문성기의 헤르페스바이러스[단순 헤르페스] 감염	A60
- 달리 분류되지 않은 주로 성행위로 전파되는 기타 질환	A63
- 상세불명의 성행위로 전파되는 기타 질환	A64
2. 정신과질환 및 행동장애(F00~F99) 단, 치매(F00~F03)는 보상
- 증상성을 포함하는 기질성 정신 장애	F04-F09
- 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동장애	F10-F19
- 정신분열증, 분열형 및 망상성 장애	F20-F29
- 기분[정동] 장애	F30-F39
- 신경증적, 스트레스와 연관된, 신체형 장애	F40-F48
- 생리적 장애 및 신체적 요인들과 연관된 행동 증후군	F50-F59
- 성인 인격 및 행동 장애	F60-F69
- 정신 발육지연	F70-F79
- 정신 발달 장애	F80-F89
- 소아기 및 청소년기에 주로 발생하는 행동 및 정서 장애	F90-F98
- 상세불명의 정신 장애	F99
3. 신경계의 질환(G00~G99) 단, 중추신경계의 염증성 질환(G00~G09),
파킨슨병(G20), 알쯔하이머병(G30), 수두증(G91)은 보상
- 일차적으로 중추신경계에 영향을 주는 전신성 위축	G10-G13
- 추체외로 및 운동장애	G20-G26

대상질병	분류번호
- 신경계통의 기타 퇴행성 질환	G30-G32
- 중추신경계통의 탈수초성 질환	G35-G37
- 우발적 및 발작적 장애	G40-G47
- 신경, 신경뿌리 및 신경얼기 장애	G50-G59
- 다발성 신경병증 및 말초신경계통의 장애	G60-G64
- 근신경 이행부 및 근육의 질환	G70-G73
- 뇌성마비 및 기타 마비성 증후군	G80-G83
- 신경계의 기타 장애	G90-G99
4. 치핵, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환
- 치질	I84
- 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공)	K60
- 항문 및 직장부의 고름집(농양)	K61
- 항문 및 직장의 기타 질환	K62
- 비뇨기계통의 기타 장애	N39
5. 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00~K08)
- 치아의 발육 및 맹출(이돋이) 장애	K00
- 매몰치 및 매복치	K01
- 치아우식증	K02
- 치아경조직의 기타 질환	K03
- 치수 및 치근단주위 조직의 질환	K04
- 치은염(잇몸염) 및 치주질환	K05
- 치은(잇몸) 및 무치성 치조융선(이틀융기)의 기타 장애	K06
- 치아안면이상[부정교합을 포함]	K07
- 치아 및 지지구조의 기타 장애	K08
6. 요추 및 기타 추간판 장애(디스크)(M50~M51)
- 목뼈원판 장애	M50
- 기타 추간판 장애	M51
7. 여성생식기의 비염증성 장애
- 습관성 유산자	N96
- 여성 불임증	N97
- 인공 수정과 관련된 합병증	N98
8. 임신, 출산 및 산후기(O00~O99)	O00-O99
9. 선천성기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)	Q00-Q99
10. 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 (S00~T98)	S00-T98

제7차 개정 이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에서 규정하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

부인과질환 분류표

약관에서 규정하는 부인과질환으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병∙사인분류(KCD : 통계청 고시 제2010-150호 및 통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행)중 다음에 적은 질 병을 말합니다.

대상질병	분류코드
․상피내의 신생물	D00～D09
․양성 신생물	D10～D36
․행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D37～D44,
	D47.0, D47.2,
	D47.7, D47.9,
	D48
․유방의 장애	N60～N64
․여성 골반내 장기의 염증성 질환	N70～N77
․여성 생식기의 비염증성 장애	N80～N95
(습관성 유산자 제외)
(여성불임증 제외)
(인공 수정과 관련된 합병증 제외)

제7차 개정 이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에서 규정하는 부인과 질환에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【별표4】

여성만성질환 분류표

약관에서 규정하는 여성만성질환으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병∙사인분류(KCD

: 통계청 고시 제2010-150호 및 통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병		분류번호
	․병적골절을 동반한 골다공증	M80
골다공증	․병적골절이 없는 골다공증 ․달리 분류된 질환에서의 골다공증	M81 M82
	․뼈 연속성의 장애	M84
관절염	․관절병증	M00～M25

제7차 개정 이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에서 규정하는 여성만 성질환에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

남성3대암 분류표

약관에서 규정하는 남성3대암으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병∙사인분류(KCD : 통계청 고시 제2010-150호 및 통계청 고시 제2010-246호, 2011.1.1 시행)중 다음에 적은 질 병을 말합니다.

대상질병	분류번호
․위의 악성신생물(암)	C16
․간 및 간내 쓸개관(담관)의 악성신생물(암)	C22
․쓸개(담낭)의 악성신생물(암)	C23
․기타 및 상세불명 담도부위의 악성신생물(암)	C24
․기관의 악성신생물(암)	C33
․기관지 및 폐의 악성신생물(암)	C34

제7차 개정 이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에서 규정하는 남성3 대암에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【유의사항】

한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침" 에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성 신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로

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