AXA손해보험주식회사

적용일자 : 2009.10.01

무배당 다이렉트

늘당신곁에사랑보험0910

1종 : 상해질병 종합보장형

AXA손해보험주식회사

목 차

가입자 유의사항 주요내용 요약서 보험용어 해설 보험약관 해설

제1절 보통약관 (1종 : 상해질병 종합보장형) 제2절 특별약관

1. 암진단

2. 뇌출혈진단

3. 급성심근경색진단

4. 교통사고처리지원금

5. 벌금

6. 방어비용

7. 면허취소위로금

8. 면허정지위로금

9. 자동차보험료할증위로금 10.중상해교통사고처리지원금 11.상해입원일당 12.질병입원일당 13.실손의료비

제3절 제도성 특별약관

1. 이륜자동차운전중상해부담보

2. 보험료자동납입

3. 신용카드이용보험료납입

4. 지정대리청구서비스

【별표1】 장해분류표

【별표2】 골절분류표

【별표3】 화상분류표

【별표4】 악성신생물(암)분류표

【별표5】 상피내의신생물분류표

【별표6】 행동양식 불명 또는 미상의 신생물분류표

【별표7】 뇌출혈분류표

【별표8】 급성심근경색증분류표

【별표9】 교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서

가입자 유의사항

□ 보험계약 관련 특히 유의할 사항

1. 보험계약관련 유의사항

(1) 보험계약전 알릴의무 위반

- 과거질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

- 과거질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약전알릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특 히 신중하여야 합니다.

(2) 부활(효력회복)

- 부활(효력회복)계약의 암보장 개시일은 부활(효력회복)일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로 합니다.

(3) 건강보험

- 이 보험이 상해 등 외래의 사고만을 보험금지급대상으로 하는지, 질병도 보험금 지급대 상으로 하는지, 몇 세까지 보장하는지 등 구체적인 보험금지급사유를 반드시 확인하시기 바랍니다.

- 특히, 치매보장의 경우 보장범위가 한정적인 경우가 많으므로 계약조건을 반드시 설명 듣고 확인하신 후에 가입하시기 바랍니다.

2. 해약환급금 관련 유의사항

보험은 은행의 저축과는 달리 위험보장과 저축을 겸한 제도로서 보험계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보 험회사 운영에 필요한 경비(모집수수료, 계약유지관리비용 등)로 사용되므로 중도 해약시 지급되는 해약환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

□ 보험금 지급관련 특히 유의할 사항

1. 암 관련 담보

- 보험계약일로부터 90일 이내에 암으로 진단받은 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

- 90일이 경과한 이후에도 암 진단일이 보험계약일로부터 일정기간(예 : 1년 등)이내인 경우 보험금이 삭감될 수 있습니다.

- 암은 원칙적으로 조직검사, 미세바늘흡인검사(미세한 침을 이용한 생체검사 방법) 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 진단만 인정됩니다.

2. 특정질병 관련 담보

- 암, CI보험 등 특정질병을 보장하는 보험은 약관이나 별표에 나열되어 있는 질병만 보험 금을 지급합니다.

3. 수술 관련 담보

- 약관상 수술의 정의에 포함되지 않는 조작의 경우(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, 바늘 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 아니합 니다.

4. 입원 관련 담보

- 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유 없이 입원 기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

- 상해입원일당의 경우, 음주 또는 무면허 상태에서 운전하던 중 생긴 손해는 보상하여 드 리지 아니합니다.

5. 상해 관련 담보

- 질병이나 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증 상이 더욱 악화되었을 때에는 상해관련 보험금이 지급되지 않습니다.

6. 실손의료비 관련 담보

<실손의료비 대상 범위>

총 진료비 중에서 국민건강보험에서 부담한 금액을 제외하고 환자 본인이 부담한 금액의 일부

- 이 특약은 발생 의료비 중 국민건강보험 급여의 본인부담금과 비급여 중 일부를 보장해주 는 보험이며, 약관상 보장제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않으며, 본인부담분 의 일부 및 의료기관별 공제금액은 지급하지 아니합니다.

국민건강보험 급여항목	비급여항목
국민건강보험 부담	환자본인부담
환자본인부담	환자본인부담

- 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다.

- 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 이 계약의 의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.

구분

입원의료비

보상한도

회사

부담율

보상제외

금액

보상대상의료비

보상책임액

비례분담액

A사

5,000만원

90%

100만원

900만원

810만원

556만원

B사

500만원

90%

100만원

900만원

500만원

344만원

이 가입자 유의사항은 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통 약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

주요내용 요약서

<비례분담액 계산 예시>

각 계약별 비례분담액 = 각 계약의 보상대상의료비 × 각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액의 합계액

[기준 : 총 의료비 1,000만원]

※ A사 지급금액 : 900만원×[810 / (810+500)] = 556만원

※ B사 지급금액 : 900만원×[500 / (810+500)] = 344만원

1. 자필서명

보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 자필서명을 하지 않으신 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있으며, 인터넷을 이용한 사이버몰에서는 전자서명으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약철회

계약자는 계약을 청약한 날 또는 첫 회 보험료를 납입한 날로부터 15일 이내에 그 계약의 청약을 철회할 수 있습니다. 이 경우 납입한 첫 회 보험료를 돌려드립니다.

3. 계약취소

계약체결시 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내용을 설명받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일로부터 3 개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 무효(신체관련)

다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자(보험대상자)의 서면동의를 얻지 아니한 경 우

- 만15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우

5. 계약의 소멸(신체 관련)

이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발

생할 수 없는 경우, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.

6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항

보험계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니한 때에는 납입기일 다음날 부터 납입기일이 속하는 달의 다음달 말일까지 납입을 최고(독촉)하고, 그 때까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 해지됩니다.

(예시) 계약일 납입기일 (9/15)

다음달 말일 (10/31)

납입최고(독촉)기간 (11/1) 계약해지

(미납으로 연체시)

7. 해지 계약의 부활(효력회복)

보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우 보험계약자는 해지된 날부터 2년이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나 보장 의 일부를 제한할 수 있습니다.

8. 계약전 ․ 후 xx 의무

1) 계약전 알릴의무 : 보험계약자, 피보험자(보험대상자)는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다.)

2) 계약후 알릴의무 : 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험가입증서(보험증권)에 확인을 받아야 합니다.

- 피보험자(보험대상자)가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 변 경하는 경우 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 직접 사용하게 되는 등 중요한 사항을 변경하는 경우

- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우

3) 알릴의무 위반시 효과 : 회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 보험계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 즉시 변경내용을 회사에 알리셔야 합 니다.

9. 보험금의 지급

보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일, 배상책임손해에 대한 보험금은 10영업일, 재산손해에 대한 보험금은 20영업일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하 여 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우 구체적인 사유와 지급예정일을 피보험자(보험대상

자) 또는 수익자에게 서면으로 통지하여 드리며, 이 경우 피보험자(보험대상자) 또는 수익 자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드 립니다.

만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.

이 주요내용 요약서는 약관의 주요내용을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당약관(보통 약관, 특별약관)의 내용을 따릅니다.

보험용어 해설

○ 보험약관 : 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의 무를 규정한 것

○ 보험증권(보험가입증서) : 보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계

약자에게 교부하는 증서

○ 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

○ 피보험자(보험대상자) : 보험사고 발생의 대상이 되는 사람

○ 보험수익자(보험금을 받는 자) : 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람

○ 보험료 : 1) 보장보험료 : 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에

납입하는 보험료

2) 적립보험료 : 회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료

3) 적립부분 순보험료 : 적립보험료에서 사업비를 공제한 후의 금액

※ 상품에 따라 구성되는 보험료가 다릅니다.

○ 보험금 : 피보험자(보험대상자)의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였 을 때 보험회사가 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하는 금액

○ 보험기간 : 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

○ 보장개시일 : 보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

○ 보험계약일 : 계약자와 회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일

○ 보험가입금액 : 보험금, 보험료 및 책임준비금 등을 산정하는 기준이 되는 금액

※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자(보험대상자)의 나이 등을 기준으로 보험료를 산

출하지 아니하고, 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험료 수준에 따라 보험 금, 준비금(적립액) 등이 결정됨

○ 책임준비금 : 장래의 보험금, 해약환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

○ 해약환급금 : 계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액

보험약관해설

보통약관 제1조(보험계약의 성립) ④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거 절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 보험의 예정이율(이하 “예정이율”이라 합니다)+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합 니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 후 승낙을 거절한 경우에는 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

<예정이율>

보험회사는 장래의 보험금 지급을 대비하여 계약자가 납입한 보험료를 적립해 두는데 보험료 납입시점과 보험 금 지급시점에는 시차가 발생하게 된다. 이 기간동안 보험회사는 적립된 금액을 운용할 수 있으므로 운용에 따 라 기대되는 수익을 미리 예상하여 일정한 비율로 보험료를 할인해 주는데, 이러한 할인율을“예정이율”이라 고 합니다. 일반적으로, 예정이율이 높아지면 보험료는 낮아지고, 예정이율이 낮아지면 보험료는 올라갑니다.

보통약관 제26조(소멸시효) 보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.

<소멸시효>

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발생한 후 2년간 보험금을 청 구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

보통약관 제28조(계약전 알릴의무) 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인은 청약 시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같 습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

<계약전 알릴의무>

상법 제651조에서 정하고 있는 의무. 보험계약자나 피보험자(보험대상자)는 청약시에 보험회사가 서면으로 질 문한 중요한 사항에 대해 사실대로 알려야 하며, 위반시 보험계약의 해지 또는 보험금 부지급 등 불이익을 당 할 수 있습니다.

보통약관 제37조(보험금의 지급) ①회사는 제36조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 청구 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금

은 3영업일, 배상책임손해에 대한 보험금은 10영업일, 재산손해에 대한 보험금은 20영업일 이 내에 지급하여 드립니다.

<영업일>

“토요일”, “일요일”, “관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일” 및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.

보통약관 제42조(보험나이의 계산) ① 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. ② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만 나이를 기준으 로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약해당 일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

<보험나이 계산 예시>

생년월일 : 1988년 10월 2일, 계약일 : 2009년 4월 13일

⇒ 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세

암진단 특별약관 제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별 약관의 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중 보장개시일로부터 “암주), 기타피 부암, 상피내암, 경계성종양 또는 갑상샘암”으로 진단될 경우에는 각각 최초 1회에 한하여 아 래의 금액을 암진단자금으로 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자(보험대상자))에게 지급하여 드립니다.

(보험가입금액 1,000만원 기준)

암진단비

구 분

가입 후 경과기간 1년미만

암진단

상피내암진단 경계성종양진단 기타피부암진단

갑상샘암진단

90일 이하

90일 초과

500만원

가입 후 경과기간 1년이상

1,000만원

100만원

200만원

다만, 피보험자(보험대상자)가 암으로 진단 확정되어 암진단자금을 지급 받은 이후에 기타피 부암, 상피내암 또는 경계성종양으로 진단확정시에는 기타피부암, 상피내암, 경계성종양 또 는 갑상샘암 진단자금은 지급되지 아니합니다.

<암의 보장개시일 [예시]>

계약일

보장개시일

90일

2009년 4월 10일

2009년 7월 9일

주)“암”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(【별표4 (악성신생물(암)분류표)】참조)을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)) 및 C73(갑상샘의 악성신생물(암))에 해당하는 질병 또는 전암상태(암으로 변하기 이전 상태)는 제외합니다.

제1절 보통약관

제1관 보험계약의 성립과 유지

1. (보험계약의 성립)

① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다.(이하 “보험계약”은 “계약”, “보험계약자”는 “계약자”, “보험회사”는 “회사”라 합니다)

② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절할 수 있습니 다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청 약일, 건강진단을 받는 계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단 일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러 나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에 게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 보험의 예정이율(이하 “예정이율”이라 합 니다)+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카 드로 납입한 후 승낙을 거절한 경우에는 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니 다.

2. (청약의 철회)

① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.

② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 그 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 그 반환기일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 이 보험의 보험계약대출이율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 후 청약을 철회한 경우에는 매출 을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

3. (약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 계약자의 요청이 있을 경우에는 전자거래기본법 제2조 제1 호에서 정한 전자문서(이하 “전자문서”라 합니다)를 이용하여 약관을 드릴 수 있습니다.

② 위 ①에도 불구하고 전자거래기본법 제2조 제5호에 의해 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장(사이버 몰)을 이용하여 계약을 체결한 때에는 계약자 보관용 청약서를 드리지 아니할 수 있습니다. 또한 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자의 동의를 얻어 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확 인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

③ 회사가 위 ① 또는 ②에 의해 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약 서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 또는 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기 관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내 에 계약을 취소할 수 있습니다.

④ 위 ③에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각호의 사항을 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 ① 단서의 규정에 의한 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 보험계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)(이하 “수익자”라 합니다) 가 동일한 보험계약의 경우

2. 보험계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험계약자의 법

정상속인인 보험계약일 경우

⑤ 위 ③에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다.

4. (계약의 무효)

① 타인의 사망을 보험사고로 하는 계약에서 계약을 체결할 때 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌 려드립니다. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하 는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.

② 15세 미만자의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 무효로 합니다.

5. (계약내용의 변경)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험기간

2. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간

3. 보험가입금액

4. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자

5. 기타 계약의 내용

② 회사는 계약자가 위 ①의 3.의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액 된 부분은 해약된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 24.(해약환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

③ 계약자가 위 ①의 4.중 사망보험금수익자를 변경하고자 할 때에는 보험금의 지급사유가 발생 하기 전에 피보험자(보험대상자)의 동의를 얻어야 합니다.

④ 계약자가 위 ①의 4.중 피보험자(보험대상자)를 변경할 수 있는 경우는 다음과 같습니다.

1. 피보험자(보험대상자)가 이 보험에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하거나 파산, 이민, 또는 이 혼 등 불가피한 사유로 계약을 계속 유지시킬 수 없는 경우

2. 계약자가 그와 고용관계에 있는 피보험자(보험대상자)를 해고 또는 교체한 경우

<용어풀이>

고용관계라 함은 피고용인이 고용인에게 노무를 제공하고 고용인은 그에 대한 보수를 지급하기 로 약정한 관계를 말합니다.

6. (계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 해약환 급금을 계약자에게 지급합니다.

7. (손해보상후의 계약)

① 한 번의 사고에 대하여 16.(상해후유장해보험금), ②의 상해일반후유장해보험금을 지급한 경 우에는 남은 보험기간에 대한 이 계약의 보통약관의 보험가입금액은 감액되지 아니하며, 15. (상해사망보험금), ①의 상해사망보험금 또는 16.(상해후유장해보험금), ①의 상해고도후유장 해보험금이 지급된 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 이 계약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

③ 위 ① 이외의 원인으로 계약이 소멸되는 경우 회사는 그때까지 “보험료 및 책임준비금 산출 방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 책임준비금을 지급하여 드립니다.

④ 위 ③의 규정에도 불구하고 피보험자(보험대상자), 수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 14.(보상하지 아니하는 손해), ②의 규정을 따릅니다.

8. (회사의 보장의 시기 및 종기)

① 회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하며 마지막날 오후 4시에 끝납니다. 이 경우 시각은 보험증권(보험가입증서) 발행지의 표준시에 따릅니다.

② 위 ①의 규정에도 불구하고 회사는 다른 약정이 없으면 제1회 보험료를 받기 전에 생긴 손해에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.

③ 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에 그 청약을 승낙하기 전 에 계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약상의 보장을 합니다.

④ 위 ③의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아니합 니다.

1. 위 ①에서 정한 보장의 시기가 개시되지 아니한 경우

2. 28.(계약전 알릴의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

3. 30.(알릴의무 위반의 효과)의 규정을 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우

제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)

9. (보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 이 경우 회사는 영수증을 발 행하여 드립니다. 다만, 금융기관(우체국 포함)을 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융기 관 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

② 계약자는 보험료의 전부 또는 일부를 미리 낼 수 있으며, 3개월 이상의 보험료를 미리 낼 때 에는 예정이율로 할인하여 드립니다. 이 경우 계약이 보험기간 중에 소멸 또는 변경되거나 보 험료납입이 면제되었을 경우에 선납보험료가 있으면 선납보험료를 받은 기간에 대하여 예정이 율로 계산한 금액을 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려 드립니다.

10. (보험료의 자동대출납입)

① 11.(보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 규정된 보험료의 납입최고(독촉) 기간이 경과되기 전까지 계약자가 보험료의 자동대출을 서면 신청한 경우에는 41.(보험계약대 출)에 의한 보험계약대출로 보험료가 자동적으로 대출되어 계약이 유효하게 지속됩니다.

② 위 ①의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납 입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용 하여 계산)를 더한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금과 계약자에게 지 급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하 는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.

③ 위 ① 및 ②에 따라 보험계약대출로 자동납입되는 보험료는 1년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 계약자의 서면에 의한 재신청이 있어야 합니다.

④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해약을 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동 대출납입이 없었던 것으로 하여 그 청구에 따라 처리합니다.

11. (보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하는 때에는 납입기일 다음날부터 납입기일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입최고(독촉)기간으로 하며, 회사는 ③에서 정한 바에 따라 최고(독촉)하고 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독 촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약을 해지합니다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대

하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.

② 보험료 수금방법이 회사의 방문수금 또는 계약자의 은행 수납방법으로 약정되어 있는 경우에 회사가 방문수금을 이행하지 않은 경우 또는 납입통지서(지로 등)를 드리지 않은 경우로 인하 여 계약자가 보험료를 납입하지 못한 경우에는 납입기일부터 3개월이 되는 날까지를 납입 최 고(독촉)기간으로 하여 위 ①을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 수금하기로 하거나 은행 납입 통지서를 다시 교부하기로 한 경우에는 그 수금 또는 재교부일부터 15일이 되는 날을 새로운 납입기일로 합니다.

③ 제2회 이후의 보험료가 납입기일까지 납입되지 아니하여 보험료 납입이 연체중인 경우에 회사 는 계약자(타인을 위한 보험의 경우 특정된 수익자 포함)에게 납입최고(독촉)기간 안에 연체 보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수 있다는 내용 을 포함합니다)을 납입최고(독촉)기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려드립니다.

④ 위 ①에 따라 계약이 해지된 경우에는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

12. (보험료의 납입 연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

① 11.(보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약 환급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날로부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청 약한 날까지의 연체보험료에 예정이율 +1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액 을 더하여 납입하여야 합니다.

② 계약의 부활(효력회복)에 관하여는 1.(보험계약의 성립), 8.(회사의 보장의 시기 및 종기), 28.(계약전 알릴의무) 및 30.(알릴의무 위반의 효과)의 규정을 준용합니다.

제3관 보험금 등의 지급(회사의 주된 의무)

13. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 “사고” 라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 “손해”라 합니다)를 이 약관에 따 라 보상하여 드립니다.

② 위 ①의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과 로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭 취한 결과로 생긴 중독증상은 포함되지 아니합니다.

14. (보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자(보험대상자)의 고의

2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부를 받는 자인 경우에는 그 수익자에게 해당하 는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.

3. 계약자의 고의

4. 피보험자(보험대상자)의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 (다만, 형법 상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)

5. 피보험자(보험대상자)의 질병

6. 피보험자(보험대상자)의 심신상실 또는 정신질환

7. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

8. 피보험자(보험대상자)의 사형

9. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

10. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

11. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염 된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고

12. 위 11. 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염

② 회사는 위 ①의 1. 내지 3.의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다 음과 같이 합니다.

1. 위 ①, 1. 의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.

2. 위 ①, 2. 의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

3. 위 ①, 3. 의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래 에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시 운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승 하고 있는 동안

15. (상해사망보험금)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 13.(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결 과로써 사고일로부터 2년 이내에 사망한 경우에는 상해사망후유장해 담보의 보험가입금액을 상해사망보험금으로 수익자에게 지급합니다.

② 피보험자(보험대상자)가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자(보험대 상자)의 생사가 분명하지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자(보험대상자)의 사망을 인정하 여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험 자(보험대상자)가 사망한 것으로 봅니다. 그러나 상해사망보험금을 지급한 후에 피보험자(보 험대상자)의 생존이 확인되었을 경우에는 지급한 보험금을 회수합니다.

16. (상해후유장해보험금)

① 상해고도후유장해보험금: 회사는 피보험자(보험대상자)가 13.(보상하는 손해)에서 정한 사고 로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다)되어 장해분류표(【별표 1】참조. 이하 같습니다)에서 정한 지급률이 80%이상에 해당하는 후유장해(이하「고도후유장 해」라 합니다)가 남았을 경우에는 상해사망후유장해 담보의 보험가입금액을 상해고도후유장 해보험금(이하 ｢상해고도후유장해보험금｣이라 합니다)으로 수익자에게 지급하여 드립니다.

② 상해일반후유장해보험금: 회사는 피보험자(보험대상자)가 13.(보상하는 손해)에서 정한 사고 로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80%미만에 해당하 는 후유장해(이하「일반후유장해」라 합니다)가 남았을 경우에는 장해분류표에서 정한 지급률 을 상해사망후유장해 담보의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 상해일반후유장해보험금 (이하 「상해일반후유장해보험금」이라 합니다) 으로 수익자에게 지급하여 드립니다.

③ 위 ①, ②에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장

해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 후유장해지급률로 하 여 위 ① 및 ②를 적용합니다.

④ 위 ① 내지 ③의 후유장해보험금 지급을 위한 장해분류표의 각 호에서 정한 후유장해지급률이 사고일부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상 태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우 에는 그에 따릅니다.

⑤ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니 다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하 여는 후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.

⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니 다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 위 ⑥에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준 에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

➇ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유 장해지급률을 결정합니다. 그러나, 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일 부위 에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험 금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우 에는 그 기준을 따릅니다.

➈ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신 체의 동일 부위에 또다시 위 ➇에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장 해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감 하여 지급합니다.

1. 이 보통약관의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해

2. 위 1. 이외에 이 보통약관의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해

17. (신주말상해사망보험금)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 사고발생지의 표준시를 기준으로 금요일, 토요일, 법정공휴일 (일요일 포함) 및 근로자의 날(이하 “신주말”이라 합니다)에 13.(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 사망한 경우에는 신주말상해사 망후유장해 담보의 보험가입금액을 신주말상해사망보험금으로 수익자에게 지급합니다.

② 피보험자(보험대상자)가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자(보험대 상자)의 생사가 분명하지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자(보험대상자)의 사망을 인정하 여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험 자(보험대상자)가 사망한 것으로 봅니다. 그러나 신주말상해사망보험금을 지급한 후에 피보험 자(보험대상자)의 생존이 확인되었을 경우에는 지급한 보험금을 회수합니다.

18. (신주말상해후유장해보험금)

① 신주말상해고도후유장해보험금: 회사는 피보험자(보험대상자)가 17.(신주말상해사망보험금),

①에서 정한 신주말에 13.(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실 되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80%이상에 해당하는 후유장해(이하「고도후유장해」라

합니다)가 남았을 경우에는 신주말상해사망후유장해 담보의 보험가입금액을 신주말상해고도후 유장해보험금(이하 ｢신주말상해고도후유장해보험금｣이라 합니다)으로 수익자에게 지급하여 드 립니다.

② 신주말상해일반후유장해보험금: 회사는 피보험자(보험대상자)가 17.(신주말상해사망보험금),

①에서 정한 신주말에 13.(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실 되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80%미만에 해당하는 후유장해(이하 「일반후유장해」라 합니다)가 남았을 경우에는 장해분류표에서 정한 지급률을 신주말상해사망후유장해 담보의 보 험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 신주말상해일반후유장해보험금(이하 「신주말상해일반후 유장해보험금」이라 합니다) 으로 수익자에게 지급하여 드립니다.

③ 위 ①, ②에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장 해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 후유장해지급률로 하 여 위 ① 및 ②를 적용합니다.

1. 이 보통약관의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해

2. 위 1. 이외에 이 보통약관의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해

19. (골절치료비)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 13. (보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과 로써 골절분류표(【별표2】참고. 이하 같습니다)에 정한 골절로 진단이 확정된 경우 1사고당 골절화상치료비 담보의 보험가입금액의 40%를 골절진단비로 지급하여 드립니다. 다만, 동일한 사고를 직접적인 원인으로 복합골절 발생시는 1회에 한하여 지급합니다.

② 회사는 피보험자(보험대상자)가 13. (보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과

로써 골절분류표에 정한 골절을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 수술 1 회당 골절화상치료비 담보의 보험가입금액을 골절수술비로 지급하여 드립니다. 다만, 하나의 사 고로 두 종류 이상의 골절수술을 받은 경우에는 하나의 골절수술비만 지급합니다.

③ 위 ②의 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 골절의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 골절의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하 여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차 단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

④ 위 ③에도 불구하고 수술을 대체하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨 단의 의료기법으로 시술한 경우에도 수술로 봅니다.

⑤ 아래에 열거한 경우에는 위 ②의 골절수술비를 지급하지 아니합니다.

1. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다.)

2. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

20. (화상치료비)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 13. (보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결 과로써 화상분류표(【별표3】참고. 이하 같습니다)에 정한 화상으로 진단이 확정된 경우 1사 고당 골절화상치료비 담보의 보험가입금액의 40%를 화상진단비로 지급하여 드립니다. 다만, 동일한 사고로 인하여 2가지 이상의 화상 상태인 경우에도 1회에 한하여 지급합니다.

② 위 ①에서 화상이라 함은 화상분류표에 정한 화상(열상을 포함합니다)에 해당되고 심재성 2도 이상의 화상을 말합니다.

③ 회사는 피보험자(보험대상자)가 13. (보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결 과로써 화상분류표에 정한 화상을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에는 수 술 1회당 골절화상치료비 담보의 보험가입금액을 화상수술비로 지급하여 드립니다. 다만, 하나 의 사고로 두 종류 이상의 화상수술을 받은 경우에는 하나의 화상수술비만 지급합니다.

④ 위 ③의 수술이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 화상의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 화상의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하 여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차 단(NERVE BLOCK)은 제외합니다.

⑤ 위 ④에도 불구하고 수술을 대체하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨 단의 의료기법으로 시술한 경우에도 수술로 봅니다.

⑥ 아래에 열거한 경우에는 위 ③의 화상수술비를 지급하지 아니합니다.

1. 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고 전 상태로의 회복을 위한 수술은 포함합니다.)

2. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상

21. (다른 신체상해 또는 질병의 영향)

① 피보험자(보험대상자)가 13.(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체상 해 또는 질병의 영향으로 또는 13.(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 13.(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.

② 정당한 이유없이 피보험자(보험대상자)가 치료를 게을리 하거나 또는 계약자나 수익자가 치료

를 하여 주지 않음으로 인하여 13.(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우에도 위

①과 같은 방법으로 합니다.

22. (보험금의 지급한도)

① 회사가 지급하여야 할 하나의 사고에 대한 후유장해보험금은 16.(상해후유장해보험금), ①의 상해고도후유장해 보험금을, 신주말후유장해보험금은 18.(신주말상해후유장해보험금), ①의 신 주말상해고도후유장해 보험금을 한도로 합니다.

② 회사는 하나의 사고로 15.(상해사망보험금)의 상해사망보험금과 16.(상해후유장해보험금), ② 의 상해일반후유장해보험금을 지급하여야 할 경우 이를 각각 지급합니다. 그러나 상해고도후유 장해보험금 지급사유가 발생한 이후에는 15.(상해사망보험금)의 상해사망보험금을 지급하지 아 니합니다.

③ 회사는 하나의 사고로 17.(신주말상해사망보험금)의 신주말상해사망보험금과 18.(신주말상해 후유장해보험금), ②의 신주말상해일반후유장해보험금을 지급하여야 할 경우 이를 각각 지급합 니다. 그러나 신주말상해고도후유장해보험금 지급사유가 발생한 이후에는 17.(신주말상해사망보 험금)의 신주말상해사망보험금을 지급하지 아니합니다.

23. (만기환급금의 지급)

회사는 계약자가 보험료를 완납하고 보험기간이 끝난 때까지 계약이 유효한 경우에는 상해사 망후유장해담보 보험가입금액의 2%를 만기환급금으로 수익자에게 지급하여 드립니다. 그러나, 이 약관에 정한 대출금이 있을 때에는 그 원리금 합계액을 빼고 지급합니다.

24. (해약환급금)

① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법 서에 따라 계산합니다.

② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

25. (배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

26. (소멸시효)

보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니 다.

27. (보험금 청구권의 상실)

계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 손해의 통지 또는 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조하거나 변조한 경우에는 피 보험자(보험대상자) 또는 수익자는 손해에 대한 보험금 청구권을 상실합니다.

제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등

28. (계약전 알릴의무)

계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인은 청약시(건강진단을 받는 경우에는 건강 진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이 하 “계약전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3 조(의료기관)에서 정하는 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

29. (계약후 알릴의무)

① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함 합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 직접 사용하게 된 경우에는 지체없이 서 면으로 회사에 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아야 합니다.

② 회사는 위 ①에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경 우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습 니다.

③ 위 ①의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 지불을 게을 리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 “변경전 요율” 이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 “변경후 요율”이 라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무 와 관계없는 사고로 발생한 손해에 관해서는 그러하지 아니합니다.

④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내 에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 위 ③에 의해 보상됨을 서면으로 통보하고 이에 따 라 보험금을 지급합니다.

30. (알릴의무 위반의 효과)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 28.(계약전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 29.(계약후 알릴의무)의 ①에서 정한 계약후 알릴의무를 이행하지 아니하였을 때

② 위 ①의 1. 의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생 하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자(보험대상자)의 경우에는 1년)이 지났을 때

3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강 진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 제 출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)

4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 계약전 알릴 의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 자필 로 서명한 경우는 제외)

③ 위 ①에 의한 계약의 해지가 손해발생 전에 이루어진 경우에는 해약환급금을 지급합니다.

④ 위 ①의 1. 에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에 회사는 그 손해를 보상하 여 드리지 아니하며, 계약전 알릴의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴의무사항이 중요한 사 항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다. 또한 이 경우에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니다.

⑤ 위 ①의 2. 에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우에는 그 손해를 29.(계약후 알릴의무)의 ③ 또는 ④에 따라 보상하여 드립니다.

⑥ 손해가 위 ①에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 위 ④ 및 ⑤에 관계없 이 보상하여 드립니다.

31. (계약취소권의 행사제한)

회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자 (보험대상자)의 경우에는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기, 강박에 의한 의사표시) 중 사기에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기 사실을 안 날 부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제5관 보험금 지급 등의 절차

32. (주소변경통지)

① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 위 ①에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연 락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.

33. (보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정)

계약자는 수익자를 지정할 수 있으며 수익자를 지정하지 아니한 때에는 23.(만기환급금의 지급) 의 경우는 계약자로, 15.(상해사망보험금), 17.(신주말상해사망보험금)의 경우는 피보험자(보험 대상자)의 상속인으로, 그 외 담보의 경우는 피보험자(보험대상자)로 합니다.

34. (대표자의 지정)

① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 위 ①의 대표자로 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우에 이 계약에 관 하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대 하여도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

35. (손해의 통지)

① 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자는 사고가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실 을 회사에 알려야 합니다.

② 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 위 ①의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에 는 회사는 그 증가된 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

36. (보험금 등 청구시 구비서류)

① 계약자, 피보험자(보험대상자), 또는 수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 환급금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서 등)

3. 해당 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 발행하는 치료비 지불 영수증 원본

4. 해당 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에서 발행하는 진료비청구명세서

5. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에 는 본인의 인감증명서 포함)

6. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 병원 또는 의원에서 위 ①, 2. 의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법

제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의 료기관이어야 합니다.

37. (보험금의 지급)

① 회사는 36.(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하 고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일, 배상책임손해에 대한 보험 금은 10영업일, 재산손해에 대한 보험금은 20영업일 이내에 지급하여 드립니다.

② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 위 ①의 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는 구체적 사유와 지급예정일을 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 서면통지하여 드립니다.

③ 위 ②에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 피보험자(보험대상자) 또는 수익자 의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급하여 드립니 다.

④ 회사는 위 ①의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날로 부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 책임있는 사유로 지급 이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.

⑤ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자는 30.(알릴의무 위반의 효과)와 관련하여 의료기 관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.

38. (환급금의 지급)

① 회사는 계약자 및 수익자의 청구에 의하여 환급금을 지급하는 경우 청구일로부터 3영업일 이 내에 지급하여 드리며, 환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급기일까지의 기간은 예정이율

+1%를, 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간은 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

② 회사는 만기환급금의 지급시기가 되면 지급시기 7일 이전에 그 사유와 지급할 금액을 계약자 또는 수익자에게 알려드리며, 그 사유와 지급금액을 알리지 않은 경우에는 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 환급금 청구일까지의 기간은 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 환급 금에 더하여 지급합니다.

③ 회사가 위 ②의 규정에 의하여 계약자 또는 수익자에게 알린 경우의 만기환급금 및 해약환급 금은 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 중 1년 이내의 기간은 예정 이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

39. (보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금 의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으로 변경할 수 있습니 다.

② 회사는 위 ①의 규정에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금으로 지급 하는 경우에는 예정이율로 할인한 금액을 지급합니다.

40. (계약내용의 교환)

회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로써 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항 을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 보험회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며 이 경우 회사는 신용정보의이용및보호 에관한법률 제23조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의) 및 동법시행령 제12조(개인신용정

보의 제공․활용에 대한 동의 등)의 규정을 따릅니다.

① 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소

② 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용

③ 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용

④ 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보

41. (보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있습니 다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 위 ①의 규정에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환 하지 아니한 때에는 회사는 보험금 지급사유가 발생되어 보험금을 지급하는 날 또는 해약환급 금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수 있습니다.

③ 위 ②의 규정에도 불구하고 회사는 11.(보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출 원리금을 차감할 수 있습니 다.

제6관 분쟁조정 등

42. (보험나이의 계산)

① 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 위 ①의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만 의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

43. (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.

44. (관할법원)

이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

45. (약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석 하지 아니합니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

46. (회사가 제작한 보험안내장의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함)제작의 보험안내장(계 약의 청약을 권유하기 위하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 이 약관의 규정과 다른 경 우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

47. (회사의 손해배상책임)

회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손 해에 대하여 관계법규 및 사업방법서에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

48. (예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.

49. (준거법)

이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.

제2절 특별약관

1. 암진단 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 보험계약일로부터 암 보장개시일 이후에 암으 로 진단 확정된 경우 또는 보장의 시기 이후에 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상샘암으 로 진단 확정된 경우에는 각각 최초 1회에 한하여 특별약관에 따라 보상하여 드립니다. 다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 암, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상샘암으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우는 제외합니다.

② 위 ①에도 불구하고 보험계약 청약일 이전에 진단된 암, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑 상샘암이라고 하더라도 보험청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 암, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상샘암으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

③ 위 ②의‘청약일 이후 5년을 경과하는 동안’이라 함은 제1절 보통약관, 11.(보험료의 납입 연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니 다.

④ 제1절 보통약관, 12.(보험료의 납입 연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계 약의 부활이 발생한 경우 부활일을 ①의 보험계약 청약일로 하여 ① 내지 ③을 적용합니 다.

2. (“암”, “기타피부암” 및 “갑상샘암”의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(【별표4】악성신생물(암)분류표 참조)을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)) 및 C73(갑상샘의 악성신생물(암))에 해당하는 질병 또는 전암(前癌) 상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

② 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기 타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.

③ 이 계약에 있어서 “갑상샘암”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73(갑상 샘의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.

③ “암”, “기타피부암”또는 “갑상샘암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인 검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “암”, “기타피부암”또는 “갑상샘암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문 서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

3. (“상피내암”의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 “상피내암”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 상피내의 신 생물로 분류되는 질병(【별표5】상피내의신생물분류표 참조)을 말합니다.

② “상피내암”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그 러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “상피내암”으로 진 단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

4. (“경계성종양”의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 행동양식

불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(【별표6】행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류 표 참조)을 말합니다.

② “경계성종양”의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그 러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

5. (회사의 보장의 시기와 종기)

제1절 보통약관 8.(회사의 보장의 시기 및 종기)에 정한 사항 이외에 암에 대한 회사의 보장 개시일은 보험기간의 첫날부터 그날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날(이하 「암 보장개시 일」이라 합니다)에 시작되며 마지막날에 끝납니다. 단, 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑 상샘암의 보장개시일은 제1절 보통약관 8.(회사의 보장의 시기 및 종기)를 따릅니다.

6. (암진단자금 등)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 암 보장개시일 이후에 암으로 진단확정된 경우 또는 보장개시 일 이후에 상피내암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상샘암으로 진단확정된 경우 각각 최초 1회 에 한하여 아래의 금액을 지급하여 드립니다.

구 분	보상금액
구 분	가입후 90일 이하	가입후 90일 초과 가입후 1년 미만	가입후 1년 이상
암진단자금	없음	암진단담보 보험가입금액의 50%	암진단담보 보험가입금액의 100%
상피내암진단자금 경계성종양진단자금 기타피부암진단자금 갑상샘암진단자금	암진단담보 보험가입금액의 10%		암진단담보 보험가입금액의 20%

② 위 ① 에도 불구하고 암으로 진단이 확정되어 위 ①에서 정한 암진단자금이 지급된 이후 상피 내암, 경계성종양, 기타피부암 또는 갑상샘암으로 진단확정시에는 상피내암진단자금, 경계성종 양진단자금, 기타피부암진단자금, 갑상샘암진단자금을 지급하지 아니합니다.

7. (계약의 무효)

피보험자(보험대상자)가 보험계약일로부터 암에 대한 암 보장개시일의 전일 이전에 암으로 진 단 확정되어 있는 경우에는 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

8. (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력의 회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 제1절 보통약관, 12.(보험료의 납입연체로 인한 해지 계약의 부활(효력회복))을 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로하여 5.(회사의 보 장의 시기와 종기)를 적용합니다.

9. (계약후 알릴의무)

① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)의 연령을 정정할 때에는 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아야 합니다.

② 회사는 위 ①에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경 우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습 니다.

③ 위 ①의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 지불을 게을 리 했을 때, 회사는 연령변경 전에 적용된 보험요율(이하 「변경전 요율」이라 합니다)의 연

령 변경 후에 적용해야 할 보험요율(이하 「변경후 요율」이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다.

④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 연령 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경된 요율보다 높을 때도 위 ③과 같습니다.

10. (손해보상후의 계약)

① 한번의 사고에 대하여 위 6.(암진단자금 등) ①에서 정한 암진단자금을 지급한 경우에 이 특 별약관 계약은 소멸됩니다.

② 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되었을 경우에 이 특 별약관 계약은 소멸됩니다.

③ 위 ①, ②에 따라 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

④ 위 ①, ② 이외의 원인으로 계약이 소멸되는 경우 회사는 그 때까지 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 책임준비금을 지급하여 드립니다.

⑤ 위 ④의 규정에도 불구하고 피보험자(보험대상자), 수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해)의 ②의 규정을 따릅니다.

11. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보 통약관에서 정한 15.(상해사망보험금)의 상해사망보험금, 16.(상해후유장해보험금)의 상해후 유장해보험금, 17.(신주말상해사망보험금)의 신주말상해사망보험금, 18.(신주말상해후유장해보 험금)의 신주말상해후유장해보험금, 19.(골절치료비)의 골절진단비 및 골절수술비, 20.(화상치 료비)의 화상진단비 및 화상수술비, 23.(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금은 지급하지 아니하며, 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해)는 적용하지 아니합니다.

2. 뇌출혈진단 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 뇌출혈(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내 에 뇌출혈로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우는 제외)로 진단이 확정된 경우에는 이 특별약관 에 따라 보상하여 드립니다.

② 위 ①에도 불구하고 보험계약 청약일 이전에 진단된 뇌출혈이라고 하더라도 보험청약일 이후 5년을 경과하는 동안 그 뇌출혈로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립 니다.

⑤ 위 ①의 뇌출혈이라 함은 이 계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자(보험대상자) 에게 감염되거나 진단확정된 뇌출혈을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전에 피보험자(보험대 상자)가 감염 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.

2. (뇌출혈의 정의 및 진단확정)

① 이 계약에 있어서“뇌출혈”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌출혈로 분류되 는 질병(【별표7】뇌출혈분류표 참조)을 말합니다.

② 뇌출혈의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회 사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공 명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술 (SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 뇌출혈로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초 로 할 수 있습니다.

3. (뇌출혈진단자금)

회사는 피보험자(보험대상자)가“뇌출혈”로 진단이 확정된 경우 뇌출혈진단 담보의 보험가입 금액을 1회에 한하여 지급하여 드립니다.

구 분

보상금액

뇌출혈진단자금

뇌출혈진단 담보의 보험가입금액 (단, 가입후 1년 미만에 뇌출혈진단시

보험가입금액의 50% 지급)

4. (계약후 알릴의무)

③ 위 ①의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 지불을 게을 리 했을 때, 회사는 연령변경 전에 적용된 보험요율(이하 「변경전 요율」이라 합니다)의 연 령 변경 후에 적용해야 할 보험요율(이하 「변경후 요율」이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다.

5. (손해보상후의 계약)

① 한번의 사고에 대하여 위 3.(뇌출혈진단자금)에서 정한 뇌출혈진단자금을 지급한 경우에 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.

② 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되었을 경우에 이 특 별약관 계약은 소멸됩니다.

③ 위 ①, ②에 따라 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

⑤ 위 ④의 규정에도 불구하고 피보험자(보험대상자), 수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제 1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해)의 ②의 규정을 따릅니다.

6. (준용규정)

아니하며, 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해)는 적용하지 아니합니다.

3. 급성심근경색진단 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 급성심근경색증(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 급성심근경색증으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우는 제외)으로 진단이 확정된 경우에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.

② 위 ①에도 불구하고 보험계약 청약일 이전에 진단된 급성심근경색증이라고 하더라도 보험청약 일 이후 5년을 경과하는 동안 그 급성심근경색증으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제 외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관 에 따라 보상하여 드립니다.

⑤ 위 ①의 급성심근경색증이라 함은 이 계약에 의해 회사의 보장이 시작된 때부터 피보험자(보 험대상자)에게 감염되거나 진단확정된 급성심근경색증을 말합니다. 다만, 보장이 시작되기 전 에 피보험자(보험대상자)가 감염 또는 발병된 사실을 모르고 있었던 때에는 보상하여 드립니다.

2. (급성심근경색증의 정의 및 진단확정)

①“급성심근경색증”이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 (【별표8】급성심근경색 증 분류표 참조)에서 정한 질병을 말합니다.

② 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사 가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하 며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장효소검 사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자(보험대상자)가 사망하여 상기 검사방법을 진 단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자(보험대상자)가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있 습니다.

3. (급성심근경색진단자금)

회사는 피보험자(보험대상자)가 “급성심근경색증”으로 진단이 확정된 경우 급성심근경색진 단 담보의 보험가입금액을 1회에 한하여 지급하여 드립니다.

구 분

보상금액

급성심근경색진단자금

급성심근경색진단 담보의 보험가입금액 (단, 가입후 1년 미만에 급성심근경색 진단시

보험가입금액의 50% 지급)

4. (계약후 알릴의무)

② 회사는 위 ①에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경

우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습 니다.

5. (손해보상후의 계약)

① 한번의 사고에 대하여 위 3.(급성심근경색진단자금)에서 정한 급성심근경색진단자금을 지급한 경우에 이 특별약관 계약은 소멸됩니다.

② 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되었을 경우에 이 특 별약관 계약은 소멸됩니다.

③ 위 ①, ②에 따라 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

6. (준용규정)

4. 교통사고처리지원금 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 자가용자동차(자동차관리법 시행규칙 제2조에 서 정한 자동차 중 이륜자동차를 제외)를 운전하던 중에 발생한 급격하고도 우연한 자동차 사 고로 타인(피보험자(보험대상자)의 부모, 배우자 및 자녀는 제외합니다. 이하 “피해자”라 합 니다)에게 다음 각 호의 1에 해당하는 상해를 입힌 경우 매 사고마다 피해자 각각에 대하여 피보험자가 형사합의금으로 지급한 금액(이하 “형사합의금”이라 합니다)을 교통사고처리지 원금으로 지급하여 드립니다.

1. 피해자를 사망하게 한 경우

2. “중대법규위반 교통사고”로 피해자가 42일(피해자 1인을 기준으로 합니다) 이상 치료를 요한 다는 진단을 받은 경우. 단, 피보험자(보험대상자)가 운전하던 자동차에 탑승한 동승자가 위의 사 고로 42일 이상 치료를 요한다는 진단을 받은 경우 그 동승자에 대하여는 교통사고처리지원금을 지급하지 아니합니다.

② 위 ①의 교통사고처리지원금은 피해자 1인당 아래의 급액을 한도로 합니다.

1. 위 ①, 1.의 경우 : 3천만원

2. 위 ①, 2.의 경우

구 분

42일 이상 69일 진단시

70일 이상 139일 진단시

140일 이상 진단시

지급금액

1천만원

2천만원

3천만원

③ 위 ①에서 “중대법규위반 교통사고”라 함은 교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서(【별표 9】교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서 참조)에 해당되는 사고를 말합니다. 단, 단서 중 7,

8은 중대법규위반 교통사고로 보지 아니합니다.

④ 피해자에 의해 형사합의가 이루어지지 않아 공탁을 한 경우에는 피해자의 공탁금 출급 이후 공탁금액을 ②의 금액을 한도로 보상하여 드립니다.

⑤ 위 ①에서 자동차를 운전하던 중이라 함은 도로여부, 주정차여부, 엔진의 시동여부를 불문하고 피보험자(보험대상자)가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있 는 것을 말합니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 경찰서에서 발행한 교통사고사실 확인원

2. 경찰서 혹은 검찰청에서 제출된 자동차 교통사고 형사합의서(단, 합의금액이 명시되어 있어야 합 니다)

3. 검찰에 의해 기소된 경우 검찰청에서 발행한 공소장

4. 법원 혹은 검찰청에 제출된 공탁서 및 피해자의 공탁금 출급 확인서

5. 기타 보험회사가 필요하다고 인정하는 서류

2. (보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합 니다.

① 피보험자(보험대상자)의 고의(자해, 자살, 자살미수 포함)

② 계약자의 고의

③ 피보험자(보험대상자)가 사고를 내고 도주하였을 때

④ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

⑤ 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전하던 중 사고를 일으킨 때

⑥ 자가용의 경우 피보험자(보험대상자)가 자동차를 영업목적으로 운전하던 중 발생한 사고

3. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

③ 위 ② 이외의 원인으로 계약이 소멸되는 경우 회사는 그 때까지 “보험료 및 책임준비금 산출 방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 책임준비금을 지급하여 드립니다.

④ 위 ③의 규정에도 불구하고 피보험자(보험대상자), 수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이 소멸되는 경우에는 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해)의 ②의 규정을 따릅니다.

4. (보험금의 비례분담)

① 1.(보상하는 손해), ①의 형사합의금에 대하여 교통사고처리지원금을 지급할 다수 계약(각종 공제를 포함합니다)이 체결되어 있는 경우 형사합의금 및 각 계약의 보상책임액에 따라 ②에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.

② 다수 계약이 체결되어 있는 경우 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 형사합의금을 초과하는 때에는 회사는 각 계약의 보상책임액을 비례분 담하여 지급하며, 비례분담액 산출방식은 다음과 같습니다.

각 계약별 비례분담액 =

형사합의금 ×

각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액의 합계액

5. (준용규정)

5. 벌금 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 자가용자동차를 운전하던 중에 발생한 급격하고도 우연한 자동차 사고로 타인의 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외 합니다.)에 상 해를 입힘으로서 신체상해와 관련하여 받은 벌금액(확정판결에 의하여 정해진 벌금액을 말하며, 보 험기간 중에 발생한 사고의 벌금 확정판결이 보험기간 종료 후에 이루어진 경우를 포함합니다.)을 1사고당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 금액(2,000만원)을 한도로 지급하여 드립니다.

② 위 ①에서 자동차를 운전하던 중이라 함은 도로여부, 주정차여부, 엔진의 시동여부를 불문하고 피 보험자(보험대상자)가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있는 것을 말합니다.

③ 위 ①의 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자 동차, 특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 덤프트럭, 타이 어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어 식 굴삭기(이하 “6종 건설기계”라 합니다)를 말합니다. 다만, 6종 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동차로 보지 아니합니다.

④ 위 ①의 벌금에 대하여 보험금을 지급할 다른 계약(공제를 포함합니다)이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 피보험자(보험 대상자)가 부담하는 금액을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급합니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아 니합니다.

① 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해) ①에 의한 사고

② 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전하던 중 발생한 사고

③ 피보험자(보험대상자)가 사고를 일으키고 도주하였을 때

④ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

⑤ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 영업목적으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

4. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

5. (준용규정)

6. 방어비용 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 자가용자동차를 운전하던 중에 발생한 급격하고도 우연한 자동차 사고로 타인의 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외 합니다.)에 상 해를 입힘으로서 구속영장에 의해 구속되었거나, 검찰에 의해 공소제기(이하 “기소”라 합니다)된 경우에는 방어비용으로 1사고당 보험증권(보험가입증서)에 기재된 금액을 지급하여 드립니다.

② 위 ①에서 자동차를 운전하던 중이라 함은 도로여부, 주정차여부, 엔진의 시동여부를 불문하고 피보 험자(보험대상자)가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있는 것을 말합니다.

③ 위 ①의 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 덤프트럭, 타이어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기(이하 “6종 건설기계”라 합니다)를 말합니다. 다만, 6종 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동 차로 보지 아니합니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아 니합니다.

① 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해) ①에 의한 사고

② 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전하던 중 발생한 사고

③ 피보험자(보험대상자)가 사고를 일으키고 도주하였을 때

④ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

⑤ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 영업목적으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

4. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

5. (준용규정)

7. 면허취소위로금 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 자동차를 운전하던 중 발생한 급격하고도 우연한 자 동차 사고로 타인의 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외 합니다.)에 상해를 입히 거나 재물을 손상함으로써 피보험자(보험대상자)의 자동차 운전면허가 행정처분에 의해 취소되었을 때에는 이 특별약관에서 정한 보험가입금액을 면허취소위로금으로 1사고마다 지급하여 드립니다.

② 위 ①에서 자동차를 운전하던 중이라 함은 도로여부, 주정차여부, 엔진의 시동여부를 불문하고 피보 험자(보험대상자)가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있는 것을 말합니다.

③ 위 ①의 자동차라함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 덤프트럭, 타이어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기(이하 “6종 건설기계”라 합니다)를 말합니다. 다만, 6종 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동 차로 보지 아니합니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아 니합니다.

① 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해) ①에 의한 사고

② 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전하던 중 발생한 사고

③ 피보험자(보험대상자)가 사고를 일으키고 도주하였을 때

④ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

4. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

5. (준용규정)

8. 면허정지위로금 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 자동차를 운전하던 중 발생한 급격하고도 우연한 자 동차 사고로 타인의 신체에 상해(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외 합니다.)를 입히 거나 재물을 손상함으로써 피보험자(보험대상자)의 자동차 운전면허가 행정 처분에 의해 일시 정지 되었을 때에는 면허정지 기간 동안 최고 60일을 한도로 이 특별약관에서 정한 일당액을 면허정지 위로금으로 1사고마다 지급하여 드립니다. 다만, 면허정지 행정처분 사유가 교통사고가 아닌 경우 에는 면허정지위로금을 지급하지 아니합니다.

② 위 ①의 면허정지기간이라 함은 행정기관의 교정교육을 이수하여 면허정지기간을 감경 받았거나 감 경 받을 수 있는 기간을 차감한 기간을 말합니다. 단. 행정기관의 교정교육을 이수하지 않아 면허정 지가간을 감경 받지 못하여 면허정지 처분기간 이후에 경찰서의 행정처분조회 확인서를 제출할 경 우에는 그러하지 아니합니다.

③ 위 ①에서 자동차를 운전하던 중이라 함은 도로여부, 주정차여부, 엔진의 시동여부를 불문하고 피보험자(보험대상자)가 자동차 운전석에 탑승하여 핸들을 조작하거나 조작 가능한 상태에 있 는 것을 말합니다.

④ 위 ①의 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 덤프트럭, 타이어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기(이하 “6종 건설기계”라 합니다)를 말합니다. 다만, 6종 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동 차로 보지 아니합니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아 니합니다.

① 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해) ①에 의한 사고

② 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전하던 중 발생한 사고

③ 피보험자(보험대상자)가 사고를 일으키고 도주하였을 때

④ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

4. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

5. (준용규정)

9. 자동차보험료할증위로금 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 자가용자동차를 운전하던 중 급격하고도 우연한 자 동차사고로 타인의 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외)에 상해를 입힌 경우, 타 인의 재물에 손해를 입힌 경우, 피보험자(보험대상자) 소유의 자가용자동차가 파손되어 자동차보험 에서 지급된 보험금 합계액이 50만원 이상인 경우에는 자동차보험료할증위로금 담보의 보험가입금 액을 자동차보험료할증위로금으로 지급하여 드립니다.

② 위 ①의 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 정한 덤프트럭, 타이어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기(이하 “6종 건설기계”라 합니다)를 말합니다. 다만, 6종 건설기계가 작업기계로 사용되는 동안은 자동 차로 보지 아니합니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아 니합니다.

① 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해) ①에 의한 사고

② 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전하던 중 발생한 사고

③ 피보험자(보험대상자)가 사고를 일으키고 도주하였을 때

④ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

⑤ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 영업목적으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

3. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

④ 위 ③의 규정에도 불구하고 피보험자(보험대상자), 수익자 또는 계약자의 고의로 인해 계약이

소멸되는 경우에는 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해)의 ②의 규정을 따릅니다.

4. (준용규정)

10. 중상해교통사고처리지원금 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 자가용자동차(자동차관리법 시행규칙 제2조에 서 정한 자동차 중 이륜자동차를 제외)를 운전하던 중에 발생한 급격하고도 우연한 자동차 사 고로 타인(피보험자(보험대상자)의 부모, 배우자, 자녀 및 피보험자(보험대상자)가 운전하던 자동차의 탑승자는 제외합니다. 이하 “피해자”라 합니다)에게 아래에 해당하는 상해를 입힌 경우 매 사고마다 피해자 각각에 대하여 피보험자(보험대상자)가 형사합의금으로 지급한 금액 을 중상해교통사고처리지원금으로 지급하여 드립니다.

1. “일반교통사고”로 피해자에게 형법 제258조 제1항 또는 제2항의 중상해를 입혀 검찰에 의해 공소제기(이하 “기소”라 합니다)되거나 자동차손해배상보장법 시행령 제3조에서 정한 상해급수 1급, 2급 또는 3급에 해당하는 부상을 입힌 경우

② 위 ①의 중상해교통사고처리지원금은 피해자 1인당 3천만원을 한도로 합니다.

③ 위 ①에서 “일반교통사고”라 함은 급격하고도 우연히 발생한 자동차사고 중에서 교통사고처 리지원금 특별약관, 1.(보상하는 손해)에서 정한 “중대법규위반 교통사고”에 해당되지 아니 하는 사고를 말합니다. 단, 교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서 중 7, 8은 일반교통사고로 보지 아니합니다.

➃ 피해자에 의해 형사합의가 이루어지지 않아 공탁을 한 경우에는 피해자의 공탁금 출급 이후 공탁금액을 ②의 금액을 한도로 보상하여 드립니다.

⑥ 피보험자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 경찰서에서 발행한 교통사고사실 확인원

2. 경찰서 혹은 검찰청에서 제출된 자동차 교통사고 형사합의서(단, 합의금액이 명시되어 있어야 합 니다)

3. 검찰에 의해 기소된 경우 검찰청에서 발행한 공소장

4. 법원 혹은 검찰청에 제출된 공탁서 및 피해자의 공탁금 출급 확인서

5. 기타 보험회사가 필요하다고 인정하는 서류

<용어풀이>

형법 제258조 제1항 또는 제2항의 중상해라 함은 사람의 신체를 상해하여 생명에 대한 위험을 발생하게 한 경우, 신체의 상해로 인하여 불구 또는 불치나 난치의 질병에 이르게 한 경우를 말합니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

회사는 그 원인의 직접․간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아

니합니다.

① 피보험자(보험대상자)의 고의(자해, 자살, 자살미수 포함)

② 계약자의 고의

③ 피보험자(보험대상자)가 사고를 내고 도주하였을 때

④ 피보험자(보험대상자)가 자동차를 경기용이나 경기를 위한 연습용 또는 시험용으로 운전하던 중 사고를 일으킨 때

⑤ 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전하던 중 사고를 일으킨 때

⑥ 자가용의 경우 피보험자(보험대상자)가 자동차를 영업목적으로 운전하던 중 발생한 사고

3. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

4. (보험금의 비례분담)

① 1.(보상하는 손해), ①의 형사합의금에 대하여 중상해교통사고처리지원금을 지급할 다수 계약 (각종 공제를 포함합니다)이 체결되어 있는 경우 형사합의금 및 각 계약의 보상책임액에 따라

②에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.

각 계약별 비례분담액 =

형사합의금 ×

각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액의 합계액

5. (준용규정)

11. 상해입원일당 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 「사고」 라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입고 그 직접결과로써 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 4일 이상 계속 입원하 여 치료를 받은 경우에는 최초 입원일로부터 3일을 초과하여 발생한 입원 1일당 상해입원일

당 담보의 보험가입금액을 상해입원일당으로 지급하여 드립니다. 다만, 사고일부터 180일 이 내의 입원에 한합니다.

② 동일한 상해의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 계속입원으로 보아 입원일수를 합 산합니다.

③ 위 ①의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나, 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취 한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.

④ 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료후 최 초로 퇴원하기 전까지의 입원기간에 대하여는 위의 상해입원일당은 계속 보장하여 드립니다.

⑤ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상해입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

① 제1절 보통약관, 14.(보상하지 아니하는 손해)에서 정한 사고

② 피보험자(보험대상자)가 도로교통법 제43조, 제44조에 정한 음주․무면허 상태에서 운전하던 중 발생한 사고

3. (입원의 정의와 장소)

이 계약에서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의사” 라 합니다)에 의하여 상해의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하 여 의료법 제3조(의료기관)제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

4. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

5. (준용규정)

12. 질병입원일당 특별약관

1. (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 진단확정된 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 병원 또

는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)에 4일 이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에 는 최초 입원일로부터 3일을 초과하여 발생한 입원 1일당 질병입원일당 담보의 보험가입금액 을 질병입원일당으로 지급하여 드립니다.

② 위 ①에도 불구하고 보험계약 청약일 이전에 진단된 질병이라고 하더라도 보험청약일 이후 5 년을 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 보험계약 청약일로부터 5년이 경과한 이후에는 이 특별약관에 따라 보상하여 드립 니다.

⑤ 위 ①의 질병입원일당의 지급일수는 1회 입원당 180일 최고 한도로 합니다.

⑥ 동일한 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 계속입원으로 보아 입원일수를 합 산합니다. 다만, 질병입원일당이 지급된 최종 퇴원일부터 180일을 경과하여 입원한 경우에는 새로운 입원으로 간주합니다.

⑦ 위 ①의 경우 피보험자(보험대상자)가 질병에 대한 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 위 ⑤의 규 정에 따라 질병입원일당을 계속 보상하여 드립니다.

⑧ 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 질병입원일당의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자(보험대상자)의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정 당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)

2. 피보험자(보험대상자)의 치매를 제외한 정신적 기능장해, 선천성 뇌질환 및 심신상실

3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술. 그러나 회사가 부담 하는 질병으로 인한 경우에는 보상함

4. 성병

5. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

6. 피보험자(보험대상자)의 사형

7. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

8. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

9. 핵연료물질(사용이 끝난 연료 포함) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물 포함)의 방사성 폭발성 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고

10. 위 9. 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염

② 회사는 아래의 사유로 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술

2. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

3. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

4. 정상분만, 치과질환

3. (입원의 정의와 장소)

이 계약에서“입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하“의사”라 합니다)에 의하여 질병의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의

료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

4. (계약후 알릴의무)

5. (손해보상후의 계약)

① 제1절 보통약관, 7.(손해보상후의 계약) ①에 따라 계약이 소멸되었을 경우에 이 특별약관 계 약은 소멸됩니다.

② 위 ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되는 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

6. (준용규정)

13. 실손의료비 특별약관

실손 의료보험은 사람의 질병․상해 또는 이로 인한 간병에 관한 손해(의료비에 한합니다)를 보 험회사가 보상하는 상품입니다

제1관 일반사항

1. (담보종목)

① 회사가 판매하는 실손 의료보험상품은 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형, 종합 (상해와 질병을 말합니다)입원형, 종합통원형 등 총 6개의 담보종목으로 구성되어 있으며, 계 약자는 이들 6개 담보종목 중 한 가지 이상을 선택하여 가입할 수 있습니다.

담보종목

보상하는 내용

상해

입원

피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에

보상

통원

피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방

조제를 받은 경우에 보상

질병

입원

피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우

에 보상

통원

피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처

방조제를 받은 경우에 보상

종합

입원

피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를

받은 경우에 보상

통원

피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를

받거나 처방조제를 받은 경우에 보상

②회사는 이 약관의 명칭에 ‘실손 의료비’ 문구를 포함하여 사용합니다.

2. (용어정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임>과 같으며 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그 어 표시합니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

3. (담보종목별 보장내용)

구 분

보상금액

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비 급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액 (다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연

간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)

상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입

원일수로 나누어 산출합니다)

회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니 다.

담보종목

보상하는 사항

(1)

상해입원

(1)

상해입원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5,000만원 을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니 다.

② 위 ①의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수

담보종목

보상하는 사항

또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중 독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함 되지 아니합니다.

③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 상해당 보험 가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한 도로 보상하여 드립니다.

④ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나 의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 동일한 상해로 인하여 최초 입원일 로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제 외기간이 지나야 새로운 상해로 보아 다시 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29)

(2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외

⑤ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 위 ④는 적용하지 아니합니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거 나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각 각 보상하여 드립니다.

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과

‘비급여’부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고

담보종목

보상하는 사항

(2)

상해통원

(2)

상해통원

주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞

② 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료

(2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(하나의 상해로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회 의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 위 ① 및 ②를 적용합니다.

	외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)
	처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’
처방	과 ‘비급여’부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하
조제비	고 처방조제비의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로
	부터 1년간 처방전 180건 한도)

구 분	항 목	공제 금액
	의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원,
	의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역보건법 제7조
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제4 항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제5 항에 의한 요양병원	1만 5천원
	국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기	2만원
	관	2만원
	국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동
처방 조제비	법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에 서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외	8천원
	지역에서 약사의 직접조제 1건당)

담보종목

보상하는 사항

④ 위 ①의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중 독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함 되지 아니합니다.

⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감 한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방 조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으 로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑥ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부 할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

(3)

질병입원

(3)

질병입원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받 은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000 만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드 립니다.

구분

보상금액

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로 부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니

다)

상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체

를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

담보종목

보상하는 사항

② 위 ①의 질병에서 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하 는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다) 에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

③ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다.)에는 입원 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 하나의 질병당 보험 가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한 도로 보상하여 드립니다.

④ 회사는 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의사가 인정하 는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받 는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 최초 입 원일로부터 365일(최초 입원일을 포함합니다)까지 보상하여 드립니다. 다만, 하나의 질병으로 인하여 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일간의 보상제외기간이 지나야 새로운 질병으로 인한 입원으로 보아 다시 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29)

(2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외

⑦ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다.

⑧ 위 ②에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이

담보종목

보상하는 사항

후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니 다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실 이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑨ 위 ⑧의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 15. (보험료의 납입연 체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑩ 16. (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 위 ⑧의 청약일로 하여 적용합니다.

(4)

질병통원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받 거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년 을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’ 과 ‘비급여’부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감 하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도)

처방 조제비

처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담 금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 처방조제비의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해 당일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

담보종목

보상하는 사항

(4)

질병통원

(4)

질병통원

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료

(2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.)

③ 하나의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통 원치료시(하나의 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 위 ① 및 ②를 적용합니다.

④ 위 ①의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’ 에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

⑤ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원의 료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제

비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합

구 분

항 목

공제

금액

외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)

의료법 제3조 제6항에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제7항에 의한 조산원, 지역보건법 제7 조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료 원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료

소

1만원

의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제 4항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제

5항에 의한 요양병원

1만

5천원

국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기

관

2만원

처방 조제비

국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동 법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터 에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예

외지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원

담보종목

보상하는 사항

니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑦ 위 ④에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑧ 위 ⑦의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 15. (보험료의 납입연 체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑨ 16. (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 위 ⑦의 청약일로 하여 적용합니다.

(5)

종합입원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 보험가입금액(상해당, 질병 당 각각 5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

② 위 ①의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중 독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함 되지 아니합니다.

③ 위 ①의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’

구 분

보상금액

입원실료, 입원제비용, 입원수술비

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비 급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액 (다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연 간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)

상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입 원일수로 나누어 산출합니다)

담보종목

보상하는 사항

(5)

종합입원

에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

④ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 입원 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보험가입금액(상해 당, 질병당 각각 5,000만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다) 을 한도로 보상하여 드립니다.

⑤ 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나 의 상해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병(의학상 관련이 있다고 의 사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비를 최초 입원일로부터 365일까지(최초 입원일을 포함합니다) 보상합니다. 다만, 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우에는 아래의 예시와 같이 90일 간의 보상제외기간이 지나야 새로운 상해 또는 질병으로 보아 다시 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상제외 보상대상기간 (365일) (90일) (365일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 (2011.2.28) (2011.5.29) (2012.5.29)

(2010.1.1) (2010.3.1) 2011.3.1.부터 2011.5.30.부터 2012.5.30.부터

보상제외 보상재개 보상제외

⑥ 피보험자(보험대상자)가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하여 드립니다. 다만, 이 경우 위 ⑤는 적용하지 아니합니다.

⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

⑧ 동일한 질병이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발 견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 상태에서 입원한 때에는 동일한 질병으로 간주합니다.

담보종목

보상하는 사항

(5)

종합입원

⑨ 위 ③에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이 후 5년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니 다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실 이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑩ 위 ⑨의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 15. (보험료의 납입연 체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑪ 16. (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 위 ⑨의 청약일로 하여 적용합니다.

(6)

종합통원

① 회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로 부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방 조제비를 각각 보상하여 드립니다.

주) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당일로부터 1년간

방문 180회 한도)

처방 조제비

처방전 1건당 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담 금’과 ‘비급여’부분의 합계액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차 감하고 처방조제비의 보험가입금액주)을 한도로 보상(매년 계약해당 일로부터 1년간 처방전 180건 한도)

담보종목

보상하는 사항

(6)

종합통원

③ 위 ①의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’ 에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.

④ 피보험자(보험대상자)가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보 험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1 항목별 공제금액＞을 차감 한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방 조제비는 회(건)당 합산하여 30만원을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으 로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

⑤ 피보험자(보험대상자)가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 만료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건을 한도로 보상하여 드립니다.

<보상기간 예시>

구 분

항 목

공제

금액

외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)

소

1만원

의료법 제3조 제3항에 의한 종합병원, 동법 제3조 제 4항에 의한 병원, 치과병원, 한방병원, 동법 제3조 제

5항에 의한 요양병원

1만

5천원

국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기

관

2만원

처방 조제비

외지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원

담보종목

보상하는 사항

(6)

종합통원

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 보험기간 종료일 보상종료

(2010.1.1) (2011.1.1) (2012.1.1) (2012.12.31) (2013.6.29.)

⑥ 하나의 상해 또는 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2 회 이상 통원치료시(하나의 상해 또는 질병으로 약국을 통한 2회 이상의 처 방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 위 ① 및 ⑤ 를 적용합니다.

⑦ 피보험자(보험대상자)가 병원 또는 약국의 직원복리후생제도에 의하여 납부 할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계산합니다.

⑧ 위 ③에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

⑩ 16. (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활일을 위 ⑧의 청약일로 하여 적용합니다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

4. (보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

담보종목

보상하지 않는 사항

(1)

상해입원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아 니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수 익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 하여 드립니다.

2. 계약자의 고의

담보종목	보상하지 않는 사항
	3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등
	으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명
	된 경우에는 보상하여 드립니다.
	4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입
	원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니
	다.
	5. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
	6. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
	7. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료
	물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭
	발성 사고(방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염을 포함합니다)
	8. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르
	지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드
	리지 아니합니다.
(1) 상해입원	② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여
	드리지 아니합니다.
	1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나
	특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더
	조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
	2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습
	을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발
	생한 상해는 보상하여 드립니다)
	3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이
	직무상 선박에 탑승
	③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
	1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는
	비급여 의료비
	2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령
	에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
	3. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으
	로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
	4. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단,
	불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합
	니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는
	상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

담보종목	보상하지 않는 사항
(1) 상해입원	5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신 체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 6. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련이 없는 검사비용 8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 3. (담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다. 9. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
	① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아
	니합니다.
	1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수
	익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급
	하여 드립니다.
	2. 계약자의 고의
	3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을
	할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립
(2) 상해통원	니다. 4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원 한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니
	다.
	5. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
	6. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
	7. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료
	물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭
	발성 사고(방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염을 포함합니다)
	8. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르
	지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드
	리지 아니합니다.
	② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회

담보종목	보상하지 않는 사항
	활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여
	드리지 아니합니다.
	1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나
	특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더
	조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한
	활동
	2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습
	을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발
	생한 상해는 보상하여 드립니다)
	3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람
	이 직무상 선박에 탑승
	③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
	1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는
	비급여 의료비
	2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령
	에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
	3. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으
(2) 상해통원	로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단,
	불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합
	니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는
	상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
	5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling),
	보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신
	체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
	6. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
	가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡
	입술, 주름살제거술 등
	나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌
	외모개선 목적의 수술
	다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
	라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
	7. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소
	견과 관련이 없는 검사비용
	8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만,
	본인부담의료비는 3. (담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
	9. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한

담보종목	보상하지 않는 사항
	의료비
	① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아
	니합니다.
	1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수
	익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급
	합니다.
	2. 계약자의 고의
	3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을
	할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립
	니다.
	4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르
	지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드
	리지 아니합니다.
(3) 질병입원	② 회사는 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
	1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)
	2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련
	합병증(N96～N98)
	3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입
	원한 경우(O00～O99)
	4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)
	5. 비만(E66)
	6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
	7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분
	(I84, K60～K62)
	③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
	1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지
	않는 비급여 의료비
	2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령
	에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
	3. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으
	로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
	4. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단,
	불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합
	니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는
	질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

담보종목

보상하지 않는 사항

(3)

질병입원

5. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 검열반 등 안과질환

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신 체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)

7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡 입술, 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련이 없는 검사비용

9. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 3. (담보종목별 보 장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

10. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객 관적으로 확인되는 경우는 제외합니다)

11. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생

한 의료비

(4)

질병통원

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아 니합니다.

1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수 익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급 합니다.

2. 계약자의 고의

3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립 니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르 지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드 리지 아니합니다.

담보종목	보상하지 않는 사항
	② 회사는 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는
	보상하여 드리지 아니합니다.
	1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99)
	2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련
	합병증(N96～N98)
	3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통
	원한 경우(O00～O99)
	4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)
	5. 비만(E66)
	6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
	7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분
	(I84, K60～K62)
	③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
	1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지
	않는 비급여 의료비
(4) 질병통원	2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
	3. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으
	로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
	4. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단,
	불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합
	니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는
	질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
	5. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
	가. 단순한 피로 또는 권태
	나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름,
	노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
	다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 검열반
	등 안과질환
	6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling),
	보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신
	체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
	7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
	가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡
	입술, 주름살제거술 등
	나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌
	외모개선 목적의 수술

담보종목

보상하지 않는 사항

(4)

질병통원

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소 견과 관련없는 검사비용

9. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 3. (담보종목별 보 장내용)에 따라 보상하여 드립니다.

10. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(단, 의료법에서 정한 의료인 의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관 적으로 확인되는 경우는 제외)

11. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생

한 의료비

(5)

종합입원

① 상해에 대하여는 ‘상해입원’을 적용

② 질병에 대하여는 ‘질병입원’을 적용

(6)

종합통원

① 상해에 대하여는 ‘상해통원’을 적용

② 질병에 대하여는 ‘질병통원’을 적용

제4관 계약의 성립과 유지

5. (계약의 성립)

①계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

②회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별 도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인 수할 수 있습니다.

③회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약 은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우 에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권 (보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율(이하 “예정이율”이라 합니다)

+ 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

6. (청약의 철회)

①계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날로부터 15일 이내에 그 청약을 철 회할 수 있습니다. 다만, 진단계약에서 진단을 받은 후, 단체(취급)계약 및 보험기간이 1년 미만인 경우에는 그러하지 아니합니다.

②계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날로부터 3일 이내에 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회 하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.

③청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 계약자가 그 보험금 지급 사유가 발생한 사실을 알고 있는 경우를 제외하고 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

7. (계약내용의 변경 등)

①계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등 으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목 또는 담보종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 수금방법 및 납입기간

4. 계약자, 수익자

5. 보험가입금액 등 기타 계약의 내용

②회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하 여 드립니다.

③회사는 계약자가 위 ①, 5.의 규정에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감 액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때 에는 18. (해약환급금), ①에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

④계약자가 ①, 4.의 규정에 의하여 수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발 생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.

8. (보험나이 등)

①이 특별약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

②위 ①의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일 에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 보험금 을 현재 납입되고 있는 보험료에 의해서 정정된 나이 및 성별에 적용되는 보험금의 금액으 로 합니다.

9. (계약의 무효)

계약체결시 계약에서 정한 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우 에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오 를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 그러하지 아니합니다.

10. (계약의 소멸)

① 피보험자(보험대상자)의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.

② 제1절 보통약관, 7. (손해보상후의 계약) ①에 따라 보통약관 계약이 소멸되었을 경우에 회사는 그 때까지 회사가 적립한 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드립니다.

③ 제②항 이외의 사유로 피보험자(보험대상자)가 사망하여 계약이 소멸된 경우 회사는 그 때까지 회사가 적립한 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드립니다.

11. (계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 18. (해약환급금), ①에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제5관 보험료의 납입 등

12. (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

①회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 신용카드납입의 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때. 다만, 계약자의 귀책 사유로 보험료 납입 및 승인이 불가능한 경우에는 그러하지 아니합니다)부터 이 특별 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약 을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때(이 특별약관에서 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일(책임개시일)”이라 하며 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다)부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다.

②회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였 을 때에도 제1회 보험료를 받은 때부터 이 특별약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다. 다 만, 계약 전 알릴 의무를 위반한 경우에는 그러하지 아니합니다.

13. (제2회 이후 보험료의 납입)

①계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입기일” 이라 합니다)까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우 에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

②계약자는 보험료의 전부 또는 일부를 미리 낼 수 있으며, 3개월 이상의 보험료를 미리 낼 때에는 예정이율로 할인하여 드립니다. 이 경우 계약이 보험기간 중에 소멸 또는 변경되거 나 보험료납입이 면제되었을 경우에 선납보험료가 있으면 선납보험료를 받은 기간에 대하여 예정이율로 계산한 금액를 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려 드립니다.

14. (보험료의 자동대출납입)

①계약자는 15. (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 보험료의 납 입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우

34. (보험계약대출), ①에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다.

②위 ①의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 합산한 금액이 당해 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금과 계약자 에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액 을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.

③위 ① 및 ②에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 최고 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 위 ①에 따라 재신 청을 하여야 합니다.

④보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝 나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료 의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 18. (해약환급금), ①에 의한 해약환급금을 지급합 니다.

15. (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

①계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중 인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독 촉)기간으로 정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 경우 특정된 수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용과 납입최고(독촉)기간이 끝 나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약대출 원리금을 상계할 수 있다는 내용을 포함합니다)을 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

②위 ①에 따라 계약이 해지된 경우에는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

16. (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

①15. (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나

해약환급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출에 의하여 해약환급금이 없는 경우를 포함합니 다) 계약자는 해지된 날로부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회 복)을 청약할 수 있으며 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연 체된 보험료에 이 계약의 예정이율 + 1% 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만 금리연동형보험은 각 보험종목별 사업방법 서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.

②위 ①에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 5. (계약의 성립), 12. (제1회 보 험료 및 회사의 보장개시), 22. (계약 전 알릴의무) 및 24. (알릴 의무 위반의 효과)의 규 정을 준용합니다.

17. (강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

①회사는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처 분절차에 의해 계약이 해지된 경우 해지 당시의 수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지 로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 7. (계약내용의 변경 등), ①의 절 차에 따라 계약자 명의를 수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음 을 수익자에게 통지하여야 합니다.

②회사는 위 ①에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합 니다.

③회사는 위 ①의 통지를 지정된 수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 수 익자로 지정된 경우에는 위 ①의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④회사는 위 ①의 통지를 계약이 해지된 날로부터 7일 이내에 하여야 합니다.

⑤수익자는 통지를 받은 날(위 ③에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받 은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 위 ①의 절차를 이행할 수 있습니다.

18. (해약환급금)

①이 특별약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.

②회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

19. (배당금의 지급)

①회사는 금융감독원장이 정하는 방법에 따라 회사가 결정한 배당금을 계약자에게 지급합니 다.

②회사는 배당금 지급이 결정되었을 때에는 그 내역을 계약자에게 알려 드립니다.

제6관 다수보험의 처리 등

20. (다수보험의 처리)

①다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 ③에 의해 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.

②비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보상대상의료비 중 최고 액을 보상최고한도로 합니다.

③각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험 은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음 과 같습니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

계약의 보상대상의료비 중 최고액 ×

각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액의 합계액

21. (연대책임)

①2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 수익자는 보 험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있 고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

②위 ①에 의하여 보험금을 지급한 회사는 수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험 금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.

제7관 계약 전 알릴의무 등

22. (계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴의무”라 하며, 상법상“고지의무”와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의 료기관에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료 로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

23. (상해보험계약 후 알릴 의무)

①계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또 는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려야 합니다.

②회사는 위 ①에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는

피보험자(보험대상자)의 고의 또는 중과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.

③위 ①의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하“변경전 요 율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하 “변경후 요 율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서는 그러하지 아니합니다.

④계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 고의 또는 중과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사 실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 위 ③에 의해 보상 됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

24. (알릴 의무 위반의 효과)

①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 고의 또는 중대한 과실로 22. (계 약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 23. (상해보험계약 후 알릴 의무), ①에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 아니하였을 때

②위 ①, 1.의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자(보험대상자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료 (건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사 에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)

4. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 고지할 기회를 부여하지 아니 하였거나 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에 대해 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보 험자(보험대상자)가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에 는 그러하지 아니합니다.

③위 ①에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우에는 해약환급금을

지급합니다.

④위 ①, 1.에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험 금을 드리지 아니하며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 알려 드립니다. 또한, 이 경우에는 해약환급금 또는 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니다.

⑤보험금 지급사유가 위 ①에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 위 ④ 에 관계없이 보상하여 드립니다.

25. (중대사유로 인한 해지)

①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있 습니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 회사에게 보험금(보험료 납입면제를 포함 합니다)을 지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

②회사가 위 ①에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 해약환급 금을 지급합니다.

26. (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경 우에는 계약일로부터 5년 이내(사기사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제8관 보험금 지급의 절차 등

27. (주소변경통지)

①계약자 또는 수익자(타인을 위한 보험계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

②위 ①에서 정한대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 방법에 의해 계약자에게 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필 요한 기간이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.

28. (대표자의 지정)

①계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합니다.

②지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아니한 경우 또는 회사의 요구에도 불구하 고 대표자를 선정하지 아니하거나 선정할 수 없는 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약 자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.

③계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

29. (보험금 지급사유의 통지)

계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 수익자는 보험금 지급사유가 생긴 것을 안 때에는 지 체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

30. (보험금 등 청구시 구비서류)

수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금 또는 해약환급금을 청구하여야 합니 다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비) 등)

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서를 포함합니다)

4. 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

31. (보험금의 지급)

①회사는 30. (보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부 하고, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급하여 드립니다.

②회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 위 ①의 지급기일 초과가 명백히 예상 되는 경우에는 구체적 사유, 지급예정일을 피보험자(보험대상자) 또는 수익자에게 통지하여 드립니다.

③회사는 위 ①의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험 금에 더하여 드립니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자의 책임있는 사유 로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.

④계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 수익자는 24. (알릴의무 위반의 효과) 및 위 ②의 보 험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지

않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아 니합니다.

32. (보험금 받는 방법의 변경)

①계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으로 변경할 수 있습니다.

②회사는 위 ①에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약의 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급 금액을 일시금 으로 지급하는 경우에는 이 계약의 예정이율로 할인한 금액을 지급합니다.

33. (계약내용의 교환)

회사는 계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함합니다) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 회사는 「신용정보의 이 용 및 보호에 관한 법률」 제23조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용정보의 제공․활용에 대한 동의 등)의 규정을 따릅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소

2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용

3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용

4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보

34. (보험계약대출)

①계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험 계약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

②계약자는 위 ①에 의한 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금과 상계할 수 있 습니다.

③위 ②의 규정에도 불구하고 회사는 15. (보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약대출 원리금을 상계합니 다.

④회사는 수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제9관 분쟁조정 등

35. (약관교부 및 설명의무 등)

①회사는 계약을 체결(갱신, 계약양도를 포함합니다)할 때 계약자에게 약관 및 청약서 부본 을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결하고 전자거래기본법 에서 규정하는 절차에 따라 약관 및 청약서 부본을 전자문서로 송신하고 계약자 또는 그 대 리인이 당해 문서를 수신하였을 때에는 약관 및 청약서 부본을 드린 것으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 약관의 중요한 내용을 설명한 것 으로 봅니다. 또한 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 회사는 계약자의 동의를 얻어 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴의무, 약관의 중요한 내용 등 계약 체결을 위 하여 필요한 사항을 질문 또는 설명하고 그에 대한 계약자의 답변, 확인내용을 음성 녹음함 으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

②회사가 위 ①에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아니하거나 약 관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 자필서명(날인 (도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서 명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③위 ②에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각호의 사항을 충족하 는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 ①, 3문의 규정에 의한 음성녹음 내용을 문서 화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 청약서 부본을 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자(보험대상자)가 동일하고 수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④위 ②에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤회사는 관계 법규에 따라 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체 결하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보험자(보험대상자)가 될 자가 다른 실손 의료 보험계약의 피보험자(보험대상자)로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하 여 드립니다.

36. (소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 2년간 행사하지 아니하 면 소멸시효가 완성됩니다.

37. (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독 원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

38. (관할법원)

이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자 가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

39. (약관의 해석)

①회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.

②회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주 는 내용은 확대하여 해석하지 아니합니다.

40. (회사가 제작한 보험안내장의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위 하여 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

41. (회사의 손해배상책임)

회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여는 보험업법 등 관계 법률에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

42. (회사의 파산선고와 해지)

①회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

②위 ①의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효 력을 잃습니다.

③위 ①의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 ②의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회 사는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

43. (예금보험기금에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

44. (준거법)

이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.

<붙임> 용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자 (보험대상자)	보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간
회사	보험회사
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약	상해를 보장하는 계약
의사	의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람
약사	약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람
의료기관	의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원· 치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분 됨
약국	약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
병원	국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산 원은 제외)
입원	의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다 고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중 이와 동등하다 고 인정되는 의 료기관	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정 한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳 은 이에 해당되지 않음
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정 진료비 등을 말함
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨
통원	의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다 고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로

용 어	정 의
	약국의 약사가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 포함)
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정 진료비 등을 말함
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함
처방조제비	병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조 제비를 말함
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨
요양급여	국민건강보험법 제39조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부 상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예 방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
본인부담금 상 한제	국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시 행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부 담하고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기 준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
보상대상의료비	실제 부담액 - 보상제외금액
보상책임액	(실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ᆞ질병ᆞ간병보험 등 제3보 험, 개인연금ᆞ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포 함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보 험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약을 말함

제3절 제도성 특별약관

1. 이륜자동차운전중상해부담보 특별약관

1. (계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관(이하 “특약”이라 합니다.)은 계약을 체결 할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙 으로 제 1절 보통약관(이하 “보통약관”이라 합니다.)에 부가하여 이루어집니다.

② 보통약관이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.

③ 이 특약은 피보험자(보험대상자)가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등 으로 주기적으로 운전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부 가하여 이루어집니다.

2. (보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 보통약관의 내용에도 불구하고 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습니다)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사 고를 직접적인 원인으로 보통약관에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에 보험금을 지급 하지 않습니다.

② 위 ①의 이륜자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제 2조에 정한 이륜자동차[1인 또는 2인 의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 2륜의 자동차(2륜인 자동차에 1륜의 측차를 붙인 것 과 배기량 125씨씨 이하로서 3륜 이상인 자동차를 포함합니다)]와 배기량이 50씨씨 미만(전 기로 동력을 발생하는 구조인 경우에는 정격 출력이 0.59킬로와트 미만)인 이륜자동차를 말합 니다.

③ 피보험자(보험대상자)에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중 에 발생한 사고인가 아닌가는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 거주하는 관할 경찰서에서 발행한 사고처리 확인원등으로 결정합니다.

3. (해지된 특약의 부활(효력회복))

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 보통약관의 부활(효력회복)을 승 낙한 경우에 한하여 보통약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 보통약관과 동시에 이 특별약관 의 부활(효력회복)을 취급합니다.

4. (준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.

2. 보험료자동납입 특별약관

1. (보험료 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료부터 이 특약에 따라 계약자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입 합니다.

② 위 ①에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으 로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체 신청에 필요한 정보를 제공 한 때(다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부 터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다.)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 제 1절 보통약관, 1.(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

2. (보험료의 영수)

자동납입일자는 이 보험계약 청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자

가 별도로 약정한 일자로 합니다.

3. (계약후 알릴 의무)

계약자는 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래 정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려야 합니 다.

4. (준용규정)

이 특약에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관 및 제 2절의 해당 특약을 따릅니다.

3. 신용카드이용보험료납입 특별약관

1. (적용범위)

이 특약은 신용카드회사(이하「카드회사」라 합니다)의 카드회원을 계약자로 하여 초회보험료 를 납입하는 경우나 카드회사의 카드회원인 계약자가 우리 회사(이하「회사」라 합니다)와 보 험대리점 계약을 체결한 신용카드 법인대리점을 통하여 보험료를 자동납입하는 경우에 적용합 니다.

2. (보험료의 영수)

회사는 이 특약에 따라 보험계약자가 정해진 신용카드로써 보험료를 결제하기 위하여 매출승 인에 필요한 정보를 제공한 때를 보험료의 영수시점으로 봅니다.(다만, 계약자의 귀책사유로 카드승인이 불가능한 경우에는 실제 카드회사의 승인을 받은 날을 보험료의 영수시점으로 봅 니다.)

3. (사고카드 계약)

① 계약자가 사고카드를 이용하여 계약을 체결하였을 경우 이 계약은 보험자의 보장개시일로부터 그 효력을 상실합니다.

② 위 ①의 사고카드라 함은 유효기간이 경과한 카드, 위조⋅변조된 카드, 무효 또는 거래정지 통 보를 받은 카드, 카드상에 기재되어 있는 회원과 이용자가 서로 다른 카드를 말합니다.

4. (준용규정)

이 특약에 정하지 아니한 사항은 제1절 보통약관 및 제 2절의 해당 특약을 따릅니다.

4. 지정대리청구서비스 특별약관

1. (적용대상)

이 특약은 계약자, 피보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)가 모두 동일한 보 통약관 및 특별약관에 적용됩니다.

2. (특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 1. (적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되 는 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.

3. (지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있 을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(4. (지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청 구시에도 다음 각호의 1에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자 (보험대상자)의 가족관계등록부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자(보험대상자)와 동거하거나 피보험자(보험대상자)와 생계를 같이 하고 있는 피보험자 (보험대상자)의 3촌 이내의 친족

② 위 ①에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 1. (적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으 로 봅니다.

4. (지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사 는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권(보험가입증서)

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 포함)

5. (보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 6. (보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 1. (적용대상)의 보험 수익자(보험금을 받는 자)가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 1. (적용대상)의 보험수익자(보험금을 받는 자)의 대리 인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사 는 이를 지급하지 아니합니다.

6. (보험금 등 청구시 구비서류)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자(보험대상자)의 인감증명서

5. 피보험자(보험대상자) 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

7. (준용규정)

이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.

【별표1】

장해분류표

 총 칙

1. 장해의 정의

1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼 손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기 간이 5년 이상인 경우 해당 장해 지급률의 20%를 한시장해지급률로 정합니다.

2. 신체부위

“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어 먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행 동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리 는 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에 서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만 을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적 용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따 른다.

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존 하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.

4) 장해진단서에는 ① 장해 진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해🅓 한다. 다만, 신경계․정신행 동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여🅓 한다.

 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 두눈이 멀었을 때	100
2) 한눈이 멀었을 때	50
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때	35
4) 한눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때	25
5) 한눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때	15
6) 한눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때	5
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때	10
8) 한눈의 시🅓가 좁아지거나 반맹증, 시🅓협착, 암점을 남긴 때	5
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때	10
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.

3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.

5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시🅓의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.

6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.

7) “시🅓가 좁아진 때” 라 함은 시🅓각도의 합계가 정상시🅓의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.

8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자 위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.

9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산 된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모 습)”으로 지급률을 가산한다.

11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해 를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습) 은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	45
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	25
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	15
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때	5
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	10

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.

2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우 를 말한다.

3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되 어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는“언어청력검사, 임 피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사검사” 등을 추가실 시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바 퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때	15

나. 장해판정기준

1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완 전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.

장해의 분류	지급률(%)
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때	10
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류

나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하 는 경우를 말한다.

3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있 으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.

① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

④ 후두음(ㅇ, ㅎ)

6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9)“치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.

10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.

11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없 이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.

12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.

13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때	15
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하 며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.

3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직 (뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않 는 경우를 말한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)

③ 직경 5cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/2이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)

③ 직경 2cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/4이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상

의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때	40
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	30
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때	10
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때	50
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	30
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때	15
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)	20
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)	15
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)	10

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.

2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

3) 심한 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고 정한 상태

4) 뚜렷한 운동장해

① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고 정한 상태

② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때

5) 약간의 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태

6) 심한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

7) 뚜렷한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

8) 약간의 기형

1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우

10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우

11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우

12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.

7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	15
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	10

나. 장해판정기준

1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한 다.

2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.

① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유 합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태

② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우

3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형 (결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.

4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때	100
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때	60
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고

정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관 절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.

3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.

4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하 며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동 범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따 르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판 단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이“0등급 (Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우

② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급 (Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골 의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우 를 말한다.

9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

9. 다리의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때	100
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때	60
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때	5
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때	30
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때	15
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때	5

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고 정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.

4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말 하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가 한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급 (Zero)"인 경우 나) “심한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것) 이 있는 경우

③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이“1등급 (Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

라) “약간의 장해”라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)

이 있는 경우

7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아 리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형 이 15° 이상인 경우를 말한다.

10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이 와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.

다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판 단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률 은 각각 적용하여 합산한다.

10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때	55
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때	15
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다)	10
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를	30
남긴 때
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를	10
남긴 때
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는	5
뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다)

나. 장해판정기준

1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.

2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지 관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다 른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.

4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지 관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으 로 명백한 경우를 말한다.

5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락

이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.

6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한 다.

11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때	40
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때	30
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때	10
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다)	5
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장	20
해를 남긴 때
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를	8
남긴 때
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는	3
뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)

나. 장해판정기준

1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.

2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.

3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서 는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점 이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.

4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정 하여 결정한다.

5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한 다.

12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률(%)
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때	75
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	50
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때	20

나. 장해의 판정기준

1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은

① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우

② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때

③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때

2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은

① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때

③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은

① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때

② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때

③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때

④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때

⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우 는 제외)

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일 상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한 다.

5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인 정하지 않는다.

13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률(%)

1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때

2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태 에서 생활해🅓 할 때

3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때

4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태

5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점

6) 심한 치매 : CDR 척도 4점

7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점

8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점

9) 심한 간질발작이 남았을 때 10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11)약간의 간질발작이 남았을 때

10～100

100

나. 장해판정기준

1) 신경계

① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일상생 활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경 우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해 로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료 한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.

⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입 은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여🅓 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하 여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.

③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여🅓 한다.

④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.

⑤ 평가의 객관적 근거

㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을 기초로 한다.

㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우

- 보호자나 환자의 진술

- 감정의의 추정 혹은 인정

- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)

- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서

⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불 안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여🅓 한다.

3) 치매

① “치매”라 함은

- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우

- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득 한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우

② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 간질

① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하 고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리 가 필요한 상태를 말한다.

③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰 러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.

⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙임>

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형

제한정도

지급률(%)

이동동작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움 이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태

- 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태

- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계 단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이 상을 걷지 못하는 상태

음식물 섭취

- 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있 어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거 나 음식물을 자르지는 못하는 상태

배변 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태

- 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태

- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사 람의 도움이 필요한 상태

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태

목욕

- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태

- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태

- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태

옷입고 벗기

- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태

- 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용 할 수 있는 상태

- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태

【별표2】

골절분류표

약관에 규정하는 골절로 분류되는 상병은 제5차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청 고시 제 2007-4호, 2008. 1. 1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.

대 상 골 절	분류번호
1. 머리뼈 및 얼굴뼈의 골절	S02
2. 머리의 압착손상	S07
3. 상세불명의 머리손상	S09.9
4. 목의 골절	S12
5. 갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절	S22
6. 허리뼈 및 골반의 골절	S32
7. 어깨 및 팔죽지의 골절	S42
8. 아래팔의 골절	S52
9. 손목 및 손부위에서의 골절	S62
10. 넓적다리뼈의 골절	S72
11. 발목을 포함한 아래다리의 골절	S82
12. 발목을 제외한 발의 골절	S92
13. 다발성 신체부위의 골절	T02
14. 상세불명 부위의 척추의 골절	T08
15. 상세불명 부위의 팔 골절	T10
16. 상세불명 부위의 다리 골절	T12
17. 상세불명의 신체부위의 골절	T14.2

▶ 제6차 개정이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 손상이외에 추가로 상기분류표에 해 당하는 손상이 있는 경우에는 그 손상도 포함하는 것으로 합니다.

【별표3】

화상분류표

약관에 규정하는 화상으로 분류되는 상병은 제5차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청 고시 제 2007-4호, 2008. 1. 1 시행)중 다음에 해당하는 손상을 말합니다.

대 상 화 상	분류번호
1. 머리 및 목의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부	T20
손상)
2. 몸통의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)	T21
3. 손목 및 손을 제외한 어깨 팔의 화상 및 부식(화학약품	T22
등에 의한 피부 손상)
4. 손목 및 손의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부	T23
손상)
5. 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 화상 및	T24
부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)
6. 발목 및 발의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부	T25
손상)
7. 눈 및 부속기에 국한된 화상 및 부식(화학약품 등에 의한	T26
피부 손상)
8. 호흡기도의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)	T27
9. 기타 내부기관의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부	T28
손상)
10. 다발성 신체부위의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한	T29
피부 손상)
11. 상세불명 신체부위의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한	T30
피부 손상)
12. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 화상	T31
13. 포함된 신체표면의 정도에 따라 분류된 부식	T32
14. 방사선과 관련된 피부 및 피부밑조직의 기타 장애	L59

【별표4】

악성신생물(암)분류표

약관에 규정하는 암, 기타피부암 및 갑상샘암으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병․ 사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병	분류번호
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물(암)	C00~C14
2. 소화기관의 악성신생물(암)	C15~C26
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물(암)	C30~C39
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물(암)	C40~C41
5. 흑색종 및 기타 피부의 악성신생물(암)	C43~C44
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물(암)	C45~C49
7. 유방의 악성신생물(암)	C50
8. 여성생식기관의 악성신생물(암)	C51~C58
9. 남성생식기관의 악성신생물(암)	C60~C63
10. 요로의 악성신생물(암)	C64~C68
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부위의 악성신생물(암)	C69~C72
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물(암)	C73~C75
13. 불명확한 속발성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)	C76~C80
14. 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(암)	C81~C96
15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물(암)	C97
16. 진성 적혈구 증가증	D45
17. 골수 형성이상 증후군	D46
18. 만성 골수증식성 질환	D47.1
19. 본태성(출혈성) 혈소판 증가증	D47.3
20. 림프종 모양 구진증	L41.2

▶ 제6차 개정이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【별표5】

상피내의신생물분류표

약관에 규정하는 상피내암으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청 고 시 제2007-4호, 2008.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병	분류번호
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종	D00
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내 암종	D01
3. 가운데귀 및 호흡기계통의 상피내 암종	D02
4. 상피내의 흑색종	D03
5. 피부의 상피내 암종	D04
6. 유방의 상피내 암종	D05
7. 자궁목의 상피내 암종	D06
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 상피내 암종	D07
9. 기타 및 상세불명 부위의 상피내 암종	D09

▶ 제6차 개정이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【별표6】

행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표

약관에 규정하는 경계성종양으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.


1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D37
2. 가운데귀, 호흡기, 가슴내 장기의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D38
3. 여성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D39
4. 남성생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D40
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D41
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D42
7. 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D43
8. 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D44
9. 행동양식 불명 및 미상의 조직구 및 비만세포 종양	D47.0
10.단클론성 감마병증	D47.2
11.기타 명시된 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D47.7
12.림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 상세불명의 신생물	D47.9
13.기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물	D48
14.달리 분류되지 않은 랑게르한스 세포 조직구증	D76.0

▶ 제6차 개정이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

【별표7】

뇌출혈분류표

약관에 규정하는 뇌출혈로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병․사인분류(통계청 고시 제 2007-4호, 2008.1.1시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대 상 질 병	분류번호
1. 거미막밑 출혈	I60
2. 뇌내출혈	I61
3. 기타 비외상성 머리내 출혈	I62

▶ 제6차 개정이후 한국표준질병․사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해 당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

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