Contract

보험금 청구서

1. 보험계약사항
보 험 x x 보험계약자		x x 번 호 보험가입금액

xx

2. 다른 보험회사 계약사항
보 험 회 사 (금번 사고와 관련한 모든		보험가입금액 재하실 xx 보험금의 전부
	보험계약을 xxx여 주시며, 만약 사실과 다르게 기		또는 일부를 xx할 수 있습니다.)

( 있음 □ 없음 □ )

3. 사고개요
사 x x 시 사 고 장 소		사xxx 피 해 품
(6하 사원칙고으로xx위세xx) 청구자 본인은 xx xx	에 사실과 다른 것이 있거나 xx서류 또는 증거가 위조, 변조된 xx에는 보험xxx권을 xx할 수 있으며 동시에 그에 따른

모 법적 책임을 부담할 것이며, xx 보험xx 또는 xxxx xx하지 않는 손해에 해당할 xx에는 지급받은 보험금 일체를 반환할 것을 확약합니다.

보험금 청구인 x x : (인) / e-mail :

20 년 x x

(피보험자와의 xx : )

주 소 : (연락처 : )

☞ “고하의거로나 피사해고정를도발를생과시장키하거는나,행발위생는xx지법xx않xxx사된고범를죄발입생니한다것.”처럼 조작하는 행위, xx 발생한 보험사고의 xx, xx 등을 조작

☞ “보거험래사xxxx한는될형수법있상습1니0년다이.” 하의 징역xx 2xxx 이하의 벌금에 처해질 수 있으며, 보험가입제한, xx 및 xx카드 발급 등 금융

4. 보험금 xx 위임
위임 하는 분	(인)	xx번호 :	-	( Tel :	)

일위체사를고위에임따받른는보분험에금게의xxxx하권며한,,향개후인(이신와xx)xxxx의체xx집이의나가이없용음및을제서공약xx의고에그관증한거로일서체의본 xx리임,xx용타에위날사인고(인와감관xx장된)하보여험제xx약합상니의다권. 리

5. 질xxx 담당자
질xxx명 직 위		부/지점 x x		과 / 계 연락처
※ xxxx 및 처리	결과는 휴대폰xx(SMS)로 안내되며, 기타	방법(E-mail, FAX,	우편)으로 안내를 원하시는 xx xx xx	중 xx에 (V)표시	바랍니다.

절 취 선

온 라 x x 금 x x 서

안내방법 : E-mail □ FAX □ 우편 □ 불필요 □

xx

계좌번 x		x 행 명
예금주(xx)		xx(사업자)번호
◆ 위 통보xx의 xx로 인하여 타인계좌로의 송금 등 xx가 발생할 xx에는 본인이 일체의 책임을 지겠으며 귀사에 어떠한 이의도 xx하지 않겠음. xx일 20 년 x x xx인 xx (xx) (인) ※ 송금 받으실 보험금이 1,000xx을 초과할 xx에는 인감날인 후 인감증명서를 첨부하셔야 합니다.

보험금 xx를 위한 xx 동의서

소비자관xxx사보xx에 (동xxx를)정거보부조하회시는는xxxx의에신는xx등험급금에xx구향xx불주가지능않하습며니본다.동의서에 의한 개인

☞ 작성방법 : 우측 xx란에 V표시 하시고 xxx시면 됩니다.

1. 개인(xx)xx 수집·xx에 관한 xx사항

한당사법및률」당에사따업라무xx하xxx개는「인개(xxx정)보xx를법다」음및과「신같용xxx보집의·이xxx하및고자xx합에니다관.

이에 대하여 xx하십니까?

xx함

xx하지 않음

xx험(xxx용급)정·심보사의(보험수금집청·이xxx류목접적수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급xx xx처리

및 분쟁xx

- 금융xx 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)

우편주소 등), 계좌xx

수- 개집인·xx별xx할보개(xxx(, xxx민)등정록보번의호내, 용외국인등록번호, xx면xxx(xx면허번호 포함), 주소, 직업, 전화번호, 전자

진료xx

- 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx[경찰, 공xxx, 의료기관 등으로 부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 등에 포함된 개인(xx)xx 포함]

조사, 보험사기 방지·적발, xx처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx·xxx며, 별도 xx)

-개수인집(신·xxx)xxx의xx로보부유터·xxx래xx간료 후 5년까지(단, xx종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고

xxxx종료료xx은xx어xx법의령, xx 또는 합의 등에 따라 계약기간의 만료, 해지권·해제권·취소권의 행사, 소멸xx의 xx, 변제 등으로 인한 xx의 소멸, 그 밖의 사유로 종료된 날

2. 개인(xx)xx의 조회에 관한 사항

당다음사과는「같xxxxxxxx의보이집용중및xxxx및에xx험한요율법산률출」에xx따으라로귀부하터의조개회xx(xxx용)합정니보다를.

이에 대하여 xx하십니까?

xx함

xx하지 않음

-개xx험(xxx용급)정·심보사(조보험회금목청적구서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

조- 보회험할계약개xxx(신, 보용험)금xxx급 xx xx(이전 사xxx 포함), 질병 및 상해 xx xx

처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx xx 및 별도 xx)

-xxx집동·의xxxxx의기일간로및부조터회거자래(개종인료(xxx5)년정까보지를(단제,공보받험는금자지)급의,개금인융(사xxx)xx사보,의보보험유사·기xxxxx간적발, xx

[1/2] 다음장에 계속 ▶

3. 개인(xx)xx의 제공에 관한 사항

귀이사하에는의「개개인인(xxx보)xxxx를법」다및음「과신같용xxx보3의자이에게x x및xxx호고에자관합한니법다률. 」에 따라

대하여 xx하십니까?

xx함

xx하지 않음

-개xxx(xxx보)xx보중를xx제:공

한받국는xxxxxx

- 공xxx 등 : (금위융탁위사원업xx, 국포토함)해양부, 금융감독원, 보험요율 산출xx 등 공xxx, 법령상 업무 xxxx

- 보험회사 등 : 계생xx개보설험금사,융손기해xx, 험금사융,결국제xx·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금융xx xx

xxx보험진료수가분쟁심의회, xxx험협회 등)

- 업무수탁자 등 : 사보정험업금체지,급의·심료사xx및·의보사험,사변xxx사사, 위등탁에콜필센요타한, 그업무외를자위xx차보받험은의xx(xx험건사강xxx험사심업사체평,가손원해,

-개xxx(xxx보)xx보중를xx제:공

보받험는xx약의및xxx험목금적지급 xx xx의 xxxx 및 xx 등 xxx보xxxx의 업무

- 공보공험xx사관 등 : 보험업사법고조및사민(보법험등사법xx조에사따포른함업) 및xx손행해사(xxxxxx수스및등위계탁약업xxx포에함필)xx 업무, 보험xxx

- 금융xx 업무서(보류험접료수및대xx험xxx등스,출진·수료납비)심사, 의료심사 및 자문

-제「공1.할개인개(xxx(신)xxx)의xxx집의·xxx용에 관한 사항」의 xxxx(단, 각 제공받는 자의 xx 목적을 위해 필요한 xx에 한함)

- 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지(최대 xx종료 후 5년까지)

제공받는 자의 개인(xx)xx xx·xxx간

※ 각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx는 당사 홈페이지[xxx.xxxxxx.xxx]에서 확인할 수 있습니다.

4. xxx보 및 xxx별xx의 처리에 관한 사항

개당별인xx(보및신(용당)xx등보업에xxxx탁한· 자개는「별개xxxx사보항보에호대법하」여및「다신음용xx같보이의귀xxx의및민보감xx에보(관질한병법·)xx해」정에보따) 및라 xxx기식의 이에 대하xxx xx의번하십니외까국?인등록번호, xx면허번호)를 처리(수집·xx, 조회, 제공 하고자 합니다. 질병·상해xx 처리 xx함 xx하지 않음 주민등록번호, 외국인등록번호, xx면허증번호 처리 xx함 xx하지 않음
작xxx		동의자	(xx)

[2/2] xx

사고 경위서

1. 보험계약사항

보험xx		xx번호
보험계약자		피보험자

2. 사고 개요

사고일시		사xxx
사고장소
사xxx	(사고 발생 경위 및 xx사항을 6하 원칙에 맞춰 자세히 작성)

3. 피해자 / 피해 품목

피해자 xx		피해자 연락처
피해자 주소
피해내역 / 품목

위 xx사항에 대하여 거짓이 없음을 xx하며, 사실과 다름이 객관적으로 확인될 x x · 형사상 책임을 지겠습니다.

작 x x 자 : 20 . 작 x x : 주민등록번호 :

.

x x 처 :

-

-

도난(파손)사실 확인서

1. 작성자 xx

x x		피보험자와의 xx
주민등록번호		연락처
주소

2. 사고 개요

사고일시		사xxx
사고장소

3. 도난(파손) 품목xx

피해품목 모델명(제품No) 구입단가 구입xx 구입처 비고

xx 도난(파손) 사고와 xx하여 손해 품목을 위와 같이 확인하며, 범인 검거 후 확인된 손해가 본인의 주장과 상이한 xx 본인이 이에 xx 법률적 책임을 질 것을 확약합니다.

작성자 [

]

20 년 x x (xx)