Contract

보험금 xx에 관한 위임장 및 확인서

위임인(피보험자/가해자)		수임인(피해자 또는 피해자 측 xx)
x x		x x
xx번호		xx번호
주 소		주소

1. 보험계약의 특정

보험사
보험계약xx		xx번호
계약자 xx		xx번호
피보험자 xx		xx번호

2. 보험금 청구권의 발생

xx 피보험자는 년 월 xx 발생한 교통사고에 관하여

金 원을 지급하는 것을 조건으로 xx 피해자(또는 피해자 측 xx)

와 형사합의를 하였는바, 위 보험계약 상 형사합의xx에 관한 보험금 청구권이 발생하였습니다.

3. 보험금 청구권의 xx 등에 관한 사항

1) 위임인은 수임인에게 위 보험금 청구권의 xx의 권한을 위임하며, 그에 필요한 서류를 제공하기로 합니다.

2) 보험사가 위 보험금을 수임인에게 지급한 xx 해당 xx과 관련한 위임인의 보험사에 xx 권리는 소멸하는 것으로 합니다.

위 임 인 (인)

xx번호 주 x

x x x

AXAxxx험㈜ xx

보험금 xx를 위한 개인(xx)xx 처리 xxx의서

소비자 xxx호에 관한 사항

본 xx를 거부하시는 xx에는 보험금 xx xx 서비스가 일부 제한될 수 있고 본 동의서에 의한 개인(xx)xx 조회는 귀하의 xx등급에 xx을 주지 않습니다.

1. 개인(xx)xx 수집·xx에 관한 xx사항

당사 및 당사 업무수탁자는「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같 이 수집·xx 하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? (xx함 □)

■ 개인(xx)xx의 수집ㆍxx 목적

ㆍ 보험금 지급·심사(보험xxx서류 접수xx 서비스포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급xx xx처리 및 분쟁xx

ㆍ 금융xx(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융xx xx, 자동이체 등 접수) xx 업무

■ 수집ㆍ이용할 개인(xx)xx의 xx

ㆍ 개인식별xx(xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, xx면허증번호, 주소, 전화번호, xxx편주소 등), 계좌xx

ㆍ 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx업무 xx과 xx하여 취득한 개인(xx)xx[경찰, 공xxx, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료xx 등에 포함된 개인(xx)xx 포함]

■ 개인(xx)xx의 xxㆍxx 기간

ㆍ 수집·xx xx일로부터 xx종료 후 5년까지(단, xx종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 보험사기방지·적발, xx처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx·xxx며, 별도 xx)

2. 개인(xx)xx의 조회에 관한 사항

당사 및 당사 업무수탁자는「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 xxx보xxxx 및 보험요율산출xx으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? (xx함 □)

■ 개인(xx)xx 조회목적

ㆍ 보험금지급·심사(보험xxx서류 접수xx 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

■ 조회할 개인(xx)xx

ㆍ 보험계약xx, 보험금지급 xx xx(사xxx 포함), 질병 및 상해 xx xx

■ xxx의 xx 기간 및 xxx(개인(xx)xx를 제공받는 자)의 개인(xx)xx의 xx·xx 기간

ㆍ 수집·xx xx일로부터 xx종료 후 5년까지(단, xx종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 분쟁해결, xx처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx·xxx며, 별도 보관함)

3. 개인(xx)xx의 제공에 관한 사항

당사는「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 제3자에게 제공하 고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까? (xx함 □)

■ 개인(xx)xx 조회목적

ㆍ xxx보xxxx : 생명보험협회, xxx험협회 등 xxx보xxxx

ㆍ 공xxx 등 : 금융위원회, 국토교통부, 금융감독원, 보험요율산출xx 등 공xxx, 법령상 업무 xxxx(xx사업자 포함)

ㆍ 보험회사 등 : 생명보험사, xxx험사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금융xx xx 계좌개설 금융xx, 금융결제원

ㆍ 업무수탁자 등 : 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 xx받은 자(보험사고조사업체,손해xx업체,의료기관·의사, 변호사,xx 콜센타,xxx보험의 xx 그 외 xx보험심사평가원,xxx보험진료수가분쟁심의회,xxx험협회 등)

■ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적

ㆍ xxx보xxxx : 보험계약 및 보험금지급 xx xx의 xxxx 및 xx 등 xxx보xxxx의 업무

ㆍ 공xxx 등 :보험업법 및 xxxxxx상보장법(xxx보험에 한함)등 법령에 따른 업무xx(xx업무 포함)

ㆍ 보험회사 등 : 보험사고조사(보험사기 조사 포함) 및 손해xx서비스 등 계약이행에 필요한 업무, 보험xxx서류 접수xx 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, xxx분쟁심의업무(xxx보험에 한함)

ㆍ 금융xx 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)

■ 제공할 개인(xx)xx의 xx

ㆍ 「1. 개인(xx)xx의 수집·xx에 관한 사항」의 xxxx(단, 각 제공받는 자의 xx 목적을 위해 필요한 xx에 한함)

■ 제공받는 자의 개인(xx)xx xx?xxx간

ㆍ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지(최대 xx종료 후 5년까지)

* 각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx는 당사 홈페이지[xxx.xxx.xx.xx]에서 확인할 수 있습니다.

4. xxx별xx의 처리에 관한 사항

질병ㆍ상해xx 처리	(xx함 □)
주민등록번호ㆍ외국인등록번호ㆍxx면허증번호 처리	(xx함 □)

당사 및 당사 업무수탁자는 「개인xx보호법」및「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 xx의 개인(xx)xx에 xx 개별 xx사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 xxx보(질병·상해xx) 및 xxx별xx(주민등록번호·외국인등록번호)를 처리(수집·xx, 조회, 제공)하고자 합니다. 이에 xx하십니까?

20 년 x x 동의자 xx: (xx)

AXAxxx험(주) xx