Contract
보험가입자를 위한 안내
보험xxxx
보험xx은 가입하신 보험계약에 대해 계약자와 보험회사의 권리·xx를 xx한 중요한 xx입니다.
보험xx의 xx
1. 가이드편
가입자 유의사항
보험계약xx 특히 유의사항과 보험금 지급xx 특히 유의할 사항으로 xx되어 있습니다.
주요xx 요약서
xxxx등 계약자 xx사항과 보험계약, xxx련 사항으로 xx되어 있습니다.
보험용어 xx
생소한 보험xx 용어에 대하여 계약자가 알기 쉽게 해당 xxx어의xx로 xx되어 있습니다.
2. 보험xx
•보험xx은 주계약 xx과 특별xx으로 xx되어 있습니다. 주계약 xx에는 모든 보험계약에 공통으로 적용되는 중요한 사항이 xx되어 있으며, 이는 특별xx에도 xx되어 있습니다.
또한 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxxxxxx.xx.xx) 상품xxx에 상품요약서와 보험xx이 공시되어 있으니, 가입하신 보험상품 xx이 궁금하시거나 xx을 분실하셨을 xx 편리하게 xxxxx 바랍니다.
가입자 유의사항
보험계약 xx 특히 유의할 사항
1. 보험계약 xx 유의사항
•이 보험계약은 보장기능이 있고 납입보험료에 보험회사가 xx로 xx하는 계약체결xx 및 계약xxxx이 포함되어 있는 보험상품으로 xx의 연금신탁 또는 xx, 적금과 다릅니다.
•과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
•과거 질병 치료사실 등은 보험설계사 등에게 말로써 알린 xx는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.
•갱신계약의 보험료는 xx증가 등에 따라 xx계약 당시보다 xx될 수 있습니다.
•이 계약은 근로소득자가 기본공제대상자를 피보험자로 하여 이 보험에 가입한 xx에는 당해xx에 납입하신 보험료에 대하여 소득세법이 정하는 금액을 세액공제(납입금액 중 연간 100xx 한도로 납입금액의 100분의 12를 세액공제) 받으실 수 있습니다.
2. xx환급금에 관한 사항
•보험계약을 중도 xx시 xx환급금은 xx 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료, 계약체결xx, 계약xxxx 및 특약보험료를 차감x x xx·적립되고, xx시에는 적립금에서 xx공제액을 차감하는 xx가 있기 때문입니다.
보험금지급 xx 특히 유의할 사항
【주계약】
•‘암’(고액암 포함),‘기타피부암’,‘제자리암’,‘xxxxx’,‘xx뇌종양’은 원칙적으로 조직검사, 미세xx흡인검사(미세한 xx을 xxx 생체검사 방법) 또는 혈액검사에 xx xxx xx을 xxx x 진단만 xx됩니다.
•xx상 xx의 xx에 포함되지 않는 조작의 xx(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, xx 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다.
•xx분류표를 xx하는 보험x x 분류표에 xx되어 있는 xx만을 지급xx으로 합니다.
•의료기관에 입실하여 의사의 xx하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
•질병xx 체질적인 요인이 있는 자로써 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 xx이 더욱 악화되었을 때에는 xxxx 보험금이 지급되지 않습니다.
☞ 본문에서 보장하지 않는 사례를 반드시 확인xxx 바랍니다.
•피보험자(보험대상자)x x15세 미만에 사망시 사망보험금을 지급하지 않습니다.
【xx보장】
•의료기관에 입실하여 의사의 xx하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
•xx상 xx의 xx에 포함되지 않는 조작의 xx(예 : 주사기 등으로 빨아들이는 처치, xx 등을 통해 체액을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것 등) 보험금을 지급하지 않습니다.
【xx기입원】
•의료기관에 입실하여 의사의 xx하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
【xxx천xxx단】
•3대 주요 xx이상, xxx 및 구개열, 다지증 등 xx에 나열되어 있는 질병만 보험금을 지급합니다.
☞ 본문에서 보장하지 않는 사례를 반드시 확인xxx 바랍니다.
【xx이상입원】
•의료기관에 입실하여 의사의 xx하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
【어린이중대질병】
•심장합병증을 동반한 가와사끼병, 인슐린 의존 당뇨병, 중증 세균성 수막염, 중증 재생불량성 빈혈, 개흉xxx술 등 xx에 나열되어 있는 질병과 xx만 보험금을 지급합니다.
☞ 본문에서 보장하지 않는 사례를 반드시 확인xxx 바랍니다.
【신입원】
•의료기관에 입실하여 의사의 xx하에 치료에 전념하지 않거나 정당한 사유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
•신입원특약(갱신형)의 보험기간은 3년xx로, xx가입 후 3년(xx갱신계약의 보험기간 종료일까지가 3년 미만일 xx에는 1년 xx)마다 갱신을 통해 주계약의 보험기간이 종료되는 나이와 30x x 적은 나이까지 보장받을 수 있습니다.
•갱신시 보험요율의 변동에 따라 보험료가 xx될 수 있습니다.
【어린xxx보장】
•xx xx치료, 크라운치료를 받은 부위에 대하여 xx, xx, 대체치료를 하거나 다른 xx치료를 위하여 임시 xx치료를 하는 xx에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
•xx xx 치료나 xx을 목적으로 치료하는 xx에는 보험금을 지급하지 아니합니다.
•동일한 질병 및 xx를 xx으로 동일한 xx에 대하여 동시에 두 가지 이상의 xx치료를 포함하는 복합xx의 치료를 받은 xx 해당 치료보험금 중 가장 높은 한 가지의 해당 치료보험금을 지급합니다. (단, 크라운치료와 xx치료를 복합xx의 치료로 받은 xx 크라운치료보험금과 xx치료보험금을 합산한 금액을 지급합니다.
【실손의료비】
•이 특약은 국xxx보험법 또는 의료급여법에 따라 발생한 의료비 중 급여의 본인부담금과 비급여에 대해 xx부분을 보xxx는 보험이며, xx상 보장 제외 xx에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.
☞ 자세한 사항은 본문의 xx을 참고xxx 바랍니다.
•실제 발생한 의료비를 xx하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 xx만을 xx받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 xx한도를 반드시 확인xxx 바랍니다.
•갱신시 보험요율의 변동에 따라 보험료가 xx될 수 있습니다.
주요xx 요약서
1. xxxx
•보험계약자와 피보험자(보험대상자)가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷을 xxx 사이버몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.
2. 계약전 알릴 xx
•보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 xx하고 xxxx을 하셔야 합니다. 특히, 보험설계사에게 구두로 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입하는 xx에는 서면을 통한 질문절차 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴 xx를 이행xxx 하므로 답변에 xx하셔야 합니다.
•만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx에는 회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
3. 계약의 xx
•다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자(보험대상자)의 서면 xx를 얻지 아니한 xx
- 만15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자(보험대상자)로 하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx
- 계약체결시 계약에서 xx 피보험자(보험대상자)의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx
4. 청약xx
•보험계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체(취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 xx에는 청약을 xx할 수 없으며, 전화, 우편, 컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약의 xx에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 청약 xx 시 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 보험료를 돌려드립니다.
제1회 보험료납입일
청약xx가능기간(15일) 청약xx불가능
10일 25일
5. 계약취소
•xx과 계약자 xx용 청약서(청약서 부본)를 청약시 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 xx을 xx받지 못한 때 또는 계약체결시 청약서에 xxxx을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약의 xx에는 계약체결일부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.
6. 보험료의 납입연체 및 계약의 xx에 관한 사항
•보험계약자가 보험료의 납입을 연체하는 xx 14일(보험기간이 1년 미만인 xx에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 xx로 만료합니다)으로 정하여 보험료의 납입을 최고(독촉)하고, 그 때까지 해당보험료를 납입하지 않을 xx 계약이 xx됩니다.
※ 다만, 당사의 납입최고(독촉)기간은 아래와 같이 납입xx 다음날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 xx까지로 합니다.
납입xx
계약일
납입최고기간
10/15 11/15 12/31
7. 계약의 소멸
• 이 보험계약은 피보험자(보험대상자)의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 xx, 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
8. xx 계약의 부활(효력xx)
•보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx(보험계약xx 등에 의하여 xx환급금이 차감되었으나 받지 아니한 xx 또는 xx환급금이 없는 xx를 포함) 보험계약자는 xx된 날부터 2년이내에 회사가 xx 절차에 따라 보험계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 건xxx, 직업, 직종 등에 따라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
9. 사고보험금 지급
•회사는 보험기간 중 보험금지급사유가 발생한 xx에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 xx한 보험금을 지급합니다.
[보험금 지급절차]
사고보험금 xx서류 접수(방문,우편)
접수증 교부, SMS 발송
심사 담당자 xx 심사 또는 사고조사 실시
■ 사고보험금 접수처 : 알리안츠생명 고객센터 및 지점
■ 접수방법 : 방문 또는 우편접수
- 우편 접수처 : 서울특별시 종로구
SMS 또는 보험금 지급 안내장 발송
보험금 지급여부 및 지급금액 결정
xx 000, 0x (xxx, xxxxxxxx) 알리안츠생명 사고보험금 담당자 (구주소 : xxxxx xxx xx0x 0000xx xxxxxxxx 0x)
- 우편 접수시 진단서 등의 xx 서류는 사본 접수 불가합니다.
- 접수xx 문의 : TEL 0000-0000, xx가능시간 09시 ∼ 18시
■ 접수하신 보험금 xx서류가 심사xx에서 추가로 필요할 xx에는 서류를 추가 xx 드릴 수 있습니다.
[보험금 등의 xx시 구비서류]
청구서(회사xx), 사xxx서(사망진단서, xxx단서, 입원치료확인서 등), 신분증(주민등록증 또는 xx면허증 등 xx이 부착된 xxx관발행 신분증, 본인이 아닌 xx에는 본인의 인감증명서 포함), 기타보험금을 받는자(보험수익자)가 보험금 등의 xx에 필요하여 xx하는 서류
10. 보험계약xx
•보험계약xxxx 보험xx에 의한 xx을 말합니다. 보험계약자에 xx 보험계약xx은 보험기간 중에 가입자의 사xxx으로 보험료의 납입이 곤란하게 되거나, 일시적으로 금전이 필요하게 되는 xx에 해약시 지급xxx 할 금액의 범위내에서 보험계약자에게 xx을 하여 주고, 대출금이 변제되지 않을 xx 에는 보험자가 지급xxx할 금액에서 해당 xx원리금을 공제하고 지급합니다.
콜센터
1588-6500
사이버xx www.allianzlife. xx.xx
고객센터
방문
xx가능시간
09:00-18:00
콜센터(1588-6500) → xx번호 입력(#) → 상담원 연결(0) 또는 보험계약xx 안내(2)
xx가능시간(xx, 토요일)
09:00-18:00
사이버xx 등록을 하셔야만 xx가능 합니다.
xx가능시간
09:00-15:30
※ 이상의 방법으로 처리가 어려운 xx 콜센터를 통해 고객방문서비스(PSR)를 xxx실 수도 있습니다. (일부 지역은 서비스가 되지 않을 수 있습니다.)
[보험사고]
보험용어 xx
[납입최고기간]
보험계약자가 xx된 xx까지 보험료를 납입하지 않았을 xx 보험계약자에게 보험료 납입을 재촉하는 통지기간을 말한다.
[보장개시일]
보험회사가 보험계약에서 xx 책임을 xx 시작하는 날을 말하는 데, xx 보험xx에 의하면 제1회 보험료를 받은 때로부터 보장이 개시된다.
[보험가입금액]
보험기간 내 보험사고 발생시 보험자는 일정한 금액을 지급할 책임을 지는 것이며 이 금액이 보험금액이다.
[보험계약자]
자기의 이름으로 보험회사와 계약을 체결하고 계약이 xx되면 보험료납입xx를 지는 자이다.
[보험금]
보험기간 내에 보험사고가 발생하는 xx 보험회사가 지급해야 하는 금액을 말한다. 보험금액은 보험계약 체결 시 보험회사와 보험계약자의 합의에 의하여 자유로이 정할 수 있다.
[보험기간]
보험회사의 보장이 시작되어 끝날 때까지의 기간으로서 이를 보장기간 또는 위험기간이라고도 한다.
[보험료]
보험회사가 보험금의 지급xx를 부담하는 xx 계약 상대방인 보험계약자는 그 대가를 보험회사에게 지불할 것을 약속하는 계약이다. 이 때 보험금지급 약속의 대가로서 보험계약자가 보험회사에게 지불하는 금액을 보험료라고 한다.
[보험료 납입기간]
보험료를 납입하는 기간으로서 보험기간과 xx 일치하는 것은 아니다. 보험료 납입기간이 보험기간과 동일한 xx를
전기납(全期納), 보험기간보다 보험료 납입기간이 짧은 xx를 단기납(短期納)이라고 한다.
[보험료 납입면제]
보험계약자의 보험료납입xx를 보험xx의 정함에 따라 면제하고 계약을 xx하게 존속시키는 것을 말한다. 즉, 보험료 납입기간 중 보험료납입면제 사유가 발생하였을 때에는 xx에 한하여 납입할 보험료의 납입을 면제하는 것이다.
[보험료납입xxx간]
보험료 납입xx이 넘었다고 해서 바로 보험계약의 효력을 xx하게 하지 않고 xx기간은 납입을 유예xxx 되어 있는데 이 기간을 말하는 것이다. 2회부터의 보험료는 납입일이 속하는 달의 다음달 xx까지 xxx간을 두고 있으며, 이 xxx간이 지나면 그 다음날부터 계약의 효력을 xx하게 되어 있다.
[보험수익자]
보험계약자로부터 보험금 청구권을 xx받은 사람으로서 그 수나 자격에는 제한이 없으며 보험금 지급사유가 발생했을 때 보험금을 지급받는 자를 말한다.
보험회사가 그 발생에 대하여 보험금 지급을 약속한 사고이며 생명보험계약의 xx는 피보험자(보험대상자)의 생사(生死)나 상해(傷害), 질병(疾病) 등이 이에 해당된다. 즉, 보험회사가 일정한 보험금을 지급해야 할 xx가 있는 사고로서 보험금 지급사유라고도 한다.
[보험xx(보험증서)]
보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험자가 xx날인하여 보험계약자에게 교부하는 증서를 말한다. 보험xx은 유가증xxx 민법상의 계약서와는 다르며, 계약의 xx과 xx에 관한 증거가 되는 효력을 갖는 증거xx 또는 보험자에게는 보험금의 지급에 대하여 면책xx으로도 된다.
[표준이율]
보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 xx 등을 위해 시xxx를 고려하여 감독xx이 정하는 이율을 말한다.
[위험보험료]
보험가입자가 중도에서 사망한 때에 지급하는 사망보험금의 xx이 되는 부분을 말한다.
[주계약]
생명보험계약의 가장 기본적이고 주된 계약부분이며, 특약을 부가하는 xx이 된다. 일반적으로는 주보험과 의무적으로 부가되는 특약을 합쳐 주계약이라 한다.
[책xxx금]
xx의 보험금, xx환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액이다.
[청약xx]
보험계약자가 청약일로부터 15일 이내에 청약을 xx하는 것을 말한다. 다만, 통신판매 계약의 xx 30일 이내로 한다.
[청약xxxx제도]
보험계약자가 계약 후 xx기간 내에 당해 계약의 취소를 요구할 수 있는 제도를 말한다. xx xx에서는 보험계약자가 제1회보험료를 납입한 날로부터 납입일 포함 15일이내에 청약의 xx가 가능xxx xx하고 있다.
[피보험자(보험대상자)]
피보험자란 그 사람의 생사(生死)등이 보험사고의 xx이 되는 자, 즉 그 사람의 사망, 장해, 질병의 발생 또는 생존 등의 조건에 관해서 보험계약이 체결된 대상자를 말한다.
[xx환급금]
보험회사와 보험계약자 간에 맺어진 계약이 파기되었을 때 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말한다.
목 차
♦ 보험xx
• 무배당 알리안츠자녀xx보장플랜보험(보장플랜)Ⅲ · 01
• 무배당 알리안츠자녀xx보장플랜보험(기본플랜)Ⅲ · 69
• 무배당 xx보장특약 · 105
• 무배당 xx기입원보장특약 · 117
• 무배당 xxx천xxx단특약 · 127
• 무배당 xx이상입원보장특약 · 139
• 무배당 어린이중대질병보장특약 · 151
• 무배당 유자녀학자금보장특약 · 167
• 무배당 신입원특약II(갱신형) · 179
• 무배당 어린xxx보장특약(갱신형) ·191
• 무배당 실손의료비보장특약Ⅱ(갱신형) · 207
• 특정부위질병부담보특약 | · | 239 |
• xxx체xx특약 | · | 247 |
• 지xxxxx서비스특약 | · | 253 |
• 중도부가서비스특약 | · | 257 |
• 단체취급특약 | · | 263 |
♦ xx 법규 조항 xx | · | 267 |
♦ 신체부위의 xx도 | · | 272 |
무배당 알리안츠자녀xx보장플랜보험Ⅲ(보장플랜)
무배당 알리안츠자녀xx보장플랜보험(보장플랜)
제1관 보험계약의 xx과 유지
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
•
•
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴xx 등
제5관 보험금 지급 등의 절차
제6관 분쟁xx 등
제7관 xx가입특칙(胎兒加入特則)
流産 死産
複數
特例
무배당 알리안츠자녀xx보장플랜보험(보장플랜)
제1관 보험계약의 xx과 유지
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어집니다. (이하 보험계약은 “계 약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절하거나 별xx 조 건(보험가입금액 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 xx할 수 있습 니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약(이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, xx진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)x x 단일(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절xxx 하며, xx한 때에는 보험xx(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 표준이율(계약체결 시점의 표준이율을 말하며, 이하 “표준이율”이라 합니다)+1%를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
보험계약의 xx에 따라 처음 내는 보험료입니다. 보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 xx 등을 위해 시xxx를 고려하여 감독xx이 정하는 이율을 말합니다. |
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체 (취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 xx에는 그러하지 아니하며, 전화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다)의 xx에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 xx한 때에는 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약xx이율(이하 “보험계약xx이율”이라 합니다)x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약 자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx 을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 xx할 당시에 xx 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유의 발 생사실을 알지 못한 xx에는 청약xx의 효력은 발생하지 않습니다.
心神喪失者 心神薄弱者 |
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면으로 알 리거나 보험xx(보험가입증서)의 뒷면에 xx하여 드립니다.
1. 보험료의 납입xx, 수금방법 및 납입기간
2. 보험가입금액
3. 계약자
4. 기타 계약의 xx
② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 xx에는 회사의 xx을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx는 xx 회사에 통지하지 아니 하면 xxx 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로써 회사에 xx하지 못합니다.
③ 회사는 계약자가 제1x x2호에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급xxx 할 xx환급금이 있을 때에는 제36조(xx환 급금) 제1항에 의한 xx환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 제1x x2호에 의하여 보험가입금 액을 감액시 xx환급금이 없거나 xx가입시 안내한 xx환급금 및 xx환급금보다 적어질 수 있 습니다.
④ 계약자가 제2항에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 xxx고자 할 xx에는 보험금의 지 급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 xx가 있어야 합니다.
③ 회사는 계약자가 제1x x3호에 의하여 계약자를 xxx xx, 변경된 계약자에게 보험xx 및 xx을 교부하고 변경된 계약자가 xx하는 xx xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다.
xx 유지되고 있는 계약xx 또는 효력이 상실된 계약을 xx에 향하여 소멸시키거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약xx를 xx하는 것을 말합니다. |
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 제36조(xx환급금) 제1항 에 의한 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제4조(계약의 xx)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 xx를 한 피 보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면xx를 xx에 한하여 철 회할 수 있으며, 서면xx xx로 계약이 xx되어 회사가 지급xxx 할 xx환급금이 있을 때에 는 제36조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.
① 이 xx에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 다만, 제4조(계약의 xx), 제7조(계약의 소멸)의 xx에는 실제 만나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가 하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 xx사항이 사실과 다른 xx에는 xx된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 xx합니다.
계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 출생일부터 보험계약일까지의 기간을 xx한 나이로, 보험료 xx의 xx이 됩니다. 생년월일 : 1980년 1월 20일 예1) 2012년 7월 10일에 가입 예2) 2012년 12월 10일에 가입 2012년 7월 10일 2012년 12월 10일 - 1980년 1월 20일 - 1980년 1월 20x |
x 32년 5개월 20x x 32년 10개월 20일 ☞ 보험나이 32세 ☞ 보험나이 33x |
x2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입xx”이라 합니다) 까지 납입xxx 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다 만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 xx 증으로 xx합니다.
① 계약자는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 의한 보험료의 납입최고 (독촉)기간이 경과되기 전까지 회사가 xx 방법에 따라 보험료의 자동xx납입을 신청할 수 있으 며, 이 xx 제51조(보험계약xx) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 xx하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동 xx납입을 신청할 xx 회사는 자동xx납입 xx내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자 에게 알려드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 더한 금액이 xx환급금(당해 보험료 가 납입된 것으로 xx한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동xx납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동xx납입 기간은 xx 자동xx납입일부터 1년을 최고한도
로 하며 그 이후의 기간에 xx 보험료의 자동xx납입을 위해서는 제1항에 따라 재xx을 xxx 합니다.
④ 보험료의 자동xx납입이 행xxx xx에도 자동xx납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 xx를 xx한 때에는 회사는 보험료의 자동xx납입이 없었던 것으로 하여 제36조(xx환급금) 제1항에 의한 xx환급금을 지급합니다.
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 xx환 급금을 받지 아니한 xx(보험계약xx 등에 의하여 xx환급금이 차감되었으나 받지 아니한 xx 또는 xx환급금이 없는 xx를 포함합니다) 계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차 에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있습니다. 회사가 이를 xx한 때에는 부활(효력xx) 을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 표준이율+1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 xx한 금액 을 더하여 납입xxx 합니다.
② 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(보험계약의 xx) 제2항 및 제3항, 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제39조(계약전 알릴xx), 제40조(계약전 알릴xx 위 반의 효과) 및 제42조(사기에 의한 계약)을 xx합니다.
③ 제1항에서 xx 계약의 부활이 이루어진 xx라도 계약자 또는 피보험자가 xx계약 청약x x 39조(계약전 알릴xx)를 위반한 xx에는 제40조(계약전 알릴xx 위반의 효과)가 적용됩니다.
계약의 효력이 상실된 후 다시 원 계약의 xx대로 효력을 xxx기 위해 계약을 되살리는 일을 말합니다. |
① 회사는 계약자의 xx환급금 청구권에 xx xxx행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절 차에 의해 계약이 xx된 xx xx 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 xx를 얻어 계약 xx로 회사가 xxx에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제5조(계약xx의 xx 등) 제1항 의 절차에 따라 계약자 xx를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 xxx여 계약의 특별부활(효력x x)을 청약할 수 있음을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통지xxx 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 xxxx xx 및 계약의 특별부활(효력xx) 청약을 xx합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 xxx 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 xx에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 xx된 날부터 7일 이내에 xxx 합니다.
③ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 xx에는 계약 자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
이 계약에 있어서 “교통xx”라 함은 “교통xx분류표”(별표4 참조)에서 xx 교통xx(이하 “교통xx”라 합니다.)를 말합니다.
① 이 계약에 있어서 “암”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병·사인분류의 기본분류에 있어서 “xx이 되는 악성신생물(암)분류표[기타피부암 제외]”(별표5 참조)에서 xx 악성신생물(암)로 분 류되는 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)) 및 전암(前癌)xx(암으 로 변하기 이전 xx)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외 합니다.
② 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병·사인분류표 중 분류번호 C44(기타피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
xxx준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병xx의 분류번호부여를 위한 xxx칙과 지침"에
따라 C77~C80(이차성 및 xx불명 부위의 악성신생물(암)의 xx 일차성 악성신생물(암)이 확인 되는 xx에는 원발부위(xx 발생한 부위)를 xx으로 분류합니다.
③ “암” 및 “기타피부암”의 진단확정은 xx 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세xx흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 xx xxxxx을 xx로 xxx 합니다.
그러나 xx에 의한 진단이 가능하지 않은 때에는 피보험자(보험대상자)가 “암” 또는 “기타피부 암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “고액암”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병 ․ 사인분류 중 백혈병, 뇌암, 골수암 등 “고액치료비 xx암 분류표”(별표6 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
② “고액암”의 진단확정은 xx 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 xx 자에 의하여 내려져 야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세xx흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액검사(hemic system)에 xx xxx xx을 xx로 xxx 합니다. 그러나 xx에 의한 진단이 가능하지 않은 때에는 피보험자(보험대상자)가 “고액암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 xx 할만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “제자리암”이라 xx 제6차 개정 xxx준질병 ․ 사인분류의 기본분류에 있 어서 “제자리x x생물 분류표”(별표7 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
② “제자리암”의 진단확정은 xx 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 xx 자에 의하여 내려 져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세xx흡인검사(fine needle aspiration)에 xx xxx xx을 xx로 xxx 합니다.
그러나 xx에 의한 진단이 가능하지 않은 때에는 피보험자(보험대상자)가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 xx할만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “xxxxx”이라 xx 제6차 개정 xx 표준질병 ․ 사인분류의 기본분류에 있어서 “xxxxx 분류표”(별표8 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
② “xxxxx”의 진단확정은 xx 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 xx 자에 의하여 내 려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세xx흡인검사(fine needle aspiration)에 xx xxx xx을 xx로 xxx 합니다.
그러나 xx에 의한 진단이 가능하지 않은 때에는 피보험자(보험대상자)가 xxxxx으로 진단 또 는 치료를 받고 있음을 xx할만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “xx신부전증”이라 함은 양쪽 신장 xx가 비가역적인 기능 부전을 보이는 xx신질환(End Stage Renal Disease)으로서 보존 요법으로는 치료가 불가능하여 혈액투xxx 복막투석을 받고 있거나 받은 xx를 말하며 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 “x x신부전증”에서 제외합니다.
② “xx신부전증”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 및 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면
허)의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격을 xx 자가 작성한 문서화된 xx 또는 검사결과를 xx로 하여 내려져야 합니다.
① 이 법에서 “의료기관”xx 의료인이 xx(公衆) 또는 특정 xx인을 위하여 의료·조산의 업 (이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다. ② 의료기관은 xx, 치과xx, xxx, 조산원, xx, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 으로 구분한다. |
① 이 계약에 있어서 “중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)”이라 함은 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)이 “9의 법칙(Rule of 9's)” 또는 “룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder Body Surface Chart)”에 의해 측정된 신체 표면적으로 최소 20%이상의 3도 화상 또는 부식을 입은 경우를 말하며, 다만, ‘9의 법칙’ 또는 ‘론드와 브라우 더 신체 표면적 차트’ 측정법처럼 표준화된 방법이고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면 적 차트를 사용하여 유사한 결과가 나온 것도 인정합니다.
② “중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 및 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 자격을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결 과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
이 계약에 있어서 “5대장기이식수술”이라 함은 만성부전상태로부터 근본적인 회복과 치료를 목적 으로 관련법규에 따라 정부에서 인정한 장기이식의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에 대하여 장기이식을 하는 것으로 타인의 내부 장기를 적출하여 장기부전 상태에 있는 수혜자에게 실제로 이식을 시행한 경우에 대한 수술을 말합니다. 다만, 랑게르한스소도세포이식수술은 보장하지 않습니다.
이 계약에 있어서 “조혈모세포이식”이라 함은 각종 혈액질환 및 악성종양 치료시 발생되는 골수 부전상태를 근본적으로 치료할 목적으로 정상적인 조혈모세포를 이식하는 시술로서 관련법규에 따 라 정부에서 인정한 무균실이 있는 골수이식의료기관 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 서 다음의 각 호에서 정한 동종(골수, 말초)조혈모세포이식, 자가(골수, 말초)조혈모세포이식, 제대 혈조혈모세포이식 시술을 말합니다. 다만, 조혈모세포를 제공하는 공여자로부터 조혈모세포를 채취 하는 시술은 제외합니다.
1. “동종(allogenic)골수조혈모이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 골수내 조 혈모세포를 골수부전 상태에 있는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
2. “동종(allogenic)말초조혈모이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 말초혈액
내 조혈모세포를 골수부전 상태에 있는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
3. “자가(autologous)골수조혈모세포이식”이라 함은 본인의 골수내 조혈모세포를 미리 채취하 여 보관하였다가 골수부전 상태에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
4. “자가(autologous)말초조혈모세포이식”이라 함은 본인의 말초혈액내 조혈모세포를 미리 채 취하여 보관하였다가 골수부전 상태에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
5. “제대혈조혈모세포이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포가 있는 제대혈내조혈모세포를 골수 부전상태에 있는 본인 또는 타인에게 투여하는 행위를 말합니다.
① 이 계약에 있어서 “양성뇌종양”이라 함은 뇌와 척수(뇌막과 척수 수막 포함)에 발생한 병리조 직학적으로 양성인 뇌종양으로서 제6차 개정 한국표준질병 ․ 사인분류 중 “양성뇌종양 분류표”(별 표9 참조)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의 정맥기형 또는 동맥 기형은 보장에서 제외합니다.
② 양성뇌종양의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 가진 자에 의하여 내려져 야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적검사상 객관적인 이상소견(sign)과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌조직에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “특정상병”이라 함은 한국표준질병·사인분류 중“특정상병 분류표”(별표 10 참조)에서 정한 특정상병을 말합니다.
② “특정상병”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 및 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허) 의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하 “의 사”라 합니다)가 피보험자(보험대상자)의 “암”, “기타피부암”, “제자리암”, “경계성종양” 또는 “질병 및 재해 분류표”(별표11 참조)에서 정한 “질병 또는 재해”(이하 “질병 또는 재 해”라 합니다)로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤 란하여 의료법 제3조(의료기관)에 규정된 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
② 이 계약에 있어서 “5대장기이식수술”, “조혈모세포이식수술”, “양성뇌종양”, "암", "기타 피부암", "제자리암", 및 "경계성종양"으로 인한 치료를 직접목적으로 하는 “수술”이라 함은 의사 가 피보험자(보험대상자)의 “5대장기이식수술”, “조혈모세포이식수술”, “양성뇌종양”, "암", " 기타피부암", "제자리암", 및 "경계성종양"의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료 기관)에 규정된 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천 자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神
經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.
③ 이 계약에 있어서 “질병 또는 재해”로 인한 치료를 직접목적으로 하는 “수술”이라 함은 의 사가 피보험자(보험대상자)의 “질병 또는 재해”로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료 법 제3조(의료기관)에 규정된 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 서 의사의 관리 하에 “1~5종 수술분류표”(별표12 참조)에서 정한 행위를 하는 것을 말합니다. 이 러한 행위란 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신 경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외합니다.
④ 이 계약에 있어서 “통원”이라 함은 의사가 피보험자(보험대상자)의 “암”, “기타피부암”, “제자리암”, “경계성종양” 또는 “특정상병”으로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정 한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)에 규정된 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하지 아니하고 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
이 계약에 있어서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격을 가진 자가 피보험자(보험대상자)의 “암”, “기타피부암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”의 치료를 직접적인 목적으로 화학요법 또는 면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
이 계약에 있어서 “방사선 치료”라 함은 치료방사선과 또는 방사선종양학과 전문의 자격을 가진 자가 “암”, “기타피부암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”의 치료를 직접적인 목적으로 고 에너지 전리방사선(Ionizing Radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
① 이 계약에 있어서 “골절”이라 함은 재해를 직접적인 원인으로 구조상의 연속성이 완전하게 또 는 불완전하게 끊어진 상태로서 “골절분류표(치아파절 제외)”(별표13 참조)에서 정하는 골절(이하 “골절”이라 합니다)을 말합니다.
② “골절”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 및 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)의 규 정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
이 계약에 있어서 "상실(喪失)"이란 우식증(齲蝕症) 또는 치주병(齒周病), 외상 등에 의하여 치아가 뿌리까지 손상되어 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부라도 보존할 수 없다고 판단되어 치아를 발거(拔去)한 경우를 말합니다. 다만, 아래의 원인으로 발거(拔去)하는 경우는 제외합니다.
1. 제3대구치(사랑니)를 발거하는 경우
2. 교정 및 위치이상 : 교정치료를 위하여 발거(拔去)하였거나 위치이상으로 심미적인 개선을 위 하여 발거(拔去)한 경우
3. 맹출장애 : 부분 매복되거나, 완전 매복되어 발거(拔去)한 경우
•
이 계약에 있어서 “유괴•납치”라 함은 형법 제31장(약취와 유인의죄)에서 정하는 범죄로 관할경 찰서장이 발행하는 사고사실확인서를 기준으로 합니다.
•
이 계약에 있어서 “강력범죄•폭력사고”라 함은 다음 각 호에서 정하는 범죄로 경찰서 사고사실 확인서(관할 경찰서장발행)와 의사진단서를 기준으로 합니다.
1. 형법 제24장 ‘살인의 죄’에서 정하는 ‘살인’
2. 형법 제25장 ‘상해와 폭행의 죄’에서 정하는 ‘상해 및 폭행’
3. 형법 제32장 ‘강간과 추행의 죄’에서 정하는 ‘강간’
4. 형법 제38장 ‘절도와 강도의 죄’에서 정하는 ‘강도’
5. ‘폭력행위 등 처벌에 관한 법률’에서 정하는 ‘폭행’
• •
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⑯
⑰
⑱
⑲
⑳
㉑
㉒
㉓
㉔
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㉖ ․
․
Ⓓ
㉘
㉙
㉚
㉛
㉜
㉝
㉞
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서 에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
보험회사와 계약자 간에 맺어진 계약이 파기되었을 때 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다. |
이 계약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. |
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제5관 보험금 지급 등의 절차
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또 는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
이 계약에서 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 지정하지 아니한 때에는 보험수익자(보험금 을 받는 자)를 제33조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 내지 제5호의 경우는 계약자로 하고, 동조 제6호 내지 제22호의 경우는 피보험자(보험대상자)로 하며, 피보험자(보험대상자)의 사망시는 피보 험자(보험대상자)의 상속인으로 합니다.
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 대리하는 것 으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 소재가 확실하지 아니한 경우에는 이 계약 에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
계약자 또는 피보험자(보험대상자)나 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제33조(보험금의 종류 및 지 급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체 없이 이를 회사에 알려야 합니다.
① 보험수익자(보험금을 받는 자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 책임준비금, 해지 환급금 또는 보험료 납입면제 등을 청구하여야 합니다.
1. 청구서 [회사양식]
2. 사고증명서 [사망진단서, 장해진단서, 교통재해사실확인서, 해당 질병 진단서(병명기입), 수술 확인서, 입원확인서, 통원진단서, 골절진단서, 진료기록부(검사기록지 포함), 강력범죄∙폭력사 고 사고사실확인서 등]
3. 신분증 [주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경 우에는 본인의 인감증명서 포함]
4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금 등의 수령 또는 보험료 납입면제 청구에 필요하 여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 회사의 사업방법서에서 정 한 바에 따라 제33조(보험금의 종류 및 지급사유) 제6호 및 제7호에 의한 교통재해장해급여금 또는 일반재해장해급여금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급하거나 일시에 지급하는 방법으로 변경 할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는 그 미지급금액에 대하여 이 계약 의 표준이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 분할지급금액을 일시금으로 지급하 는 경우에는 이 계약의 표준이율로 할인한 금액을 지급합니다.
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각호의 사항을 계 약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체등에게 제공할 수 있으 며, 이 경우 회사는 신용정보의이용및보호에관한법률 제16조(수집·조사 및 처리의 제한) 제2항, 제 32조(개인신용정보의 제공 · 활용에 대한 동의), 제33조(개인신용정보의 이용), 동법 시행령 제28 조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의), 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17 조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법), 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조(고유식 별정보의 처리제한)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피보험자(보험대상자)의 질병에 관한 정보
① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험계약대 출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험 상품의 종류에 따라 보험계 약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환 하지 아니한 때에는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출원 리금을 차감할 수 있습니다.
③ 회사는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때 에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원리금을 차감합니다.
④ 회사는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제6관 분쟁조정 등
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조 정을 신청할 수 있습니다.
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하 지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자(보험대상자)에게 불리하거나 부담을 주는 내 용은 확대하여 해석하지 아니합니다.
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만 든 자료 등을 말합니다)의 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계 약이 성립된 것으로 봅니다.
보험안내자료는 안내장, 광고전단, 고객제안서 및 변액보험 운용설명서 등 회사의 승인번호가 명 시된 자료를 말합니다.
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 인하여 계약자, 피 보험자(보험대상자) 및 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 발생된 손해에 대하여 관계법률 등에 따 라 손해배상의 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 소 를 제기하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 손해를 가한 경 우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자 (보험금을 받는 자)의 곤궁, 경솔 또는 무경험을 이용하여 현저하게 공정을 잃은 합의를 한 경우에 도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 해지하지 아니한 계약은 파산선고 후 3월을 경과한 때에는 그 효력을 잃 습니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 의하여 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제36조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 드립니다.
이 약관에 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따 라 그 지급을 보장합니다.
제7관 태아가입특칙(胎兒加入特則)
이 특칙은 피보험자(보험대상자)로 될 자가 이 계약을 체결시에 태아(胎兒)(이하 "태아"라 합니다)인 경우에 한하여 적용합니다. 다만, 태아의 가입은 임신사실 확인 후부터 임신 23주 이내에 한하여 가입 가능합니다.
제60조(특칙의 적용)의 태아는 출생시에 피보험자(보험대상자)로 합니다.
① 계약자는 피보험자(보험대상자)가 출생한 경우에는 즉시 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에
알려야 합니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 피보험자(보험대상자)의 가족관계등록부 또는 주민등록등본
3. 보험증권(보험가입증서)
② 제1항의 통지가 있는 경우에는 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
③ 제1항에 해당하는 피보험자(보험대상자)는 보험계약체결후 1년이내의 출생일을 지닌 자에 한합 니다.
流産 死産
① 태아가 유산 또는 사산에 의해 출생하지 못한 경우에는 이 계약을 무효로 합니다.
② 계약자는 제1항의 사실이 발생된 경우에는 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려야 합니다.
1. 통지서(회사양식)
2. 의사 또는 조산원의 유산 또는 사산을 증명하는 서류
3. 보험증권(보험가입증서)
4. 최종보험료 영수증
③ 제2항의 통지가 있는 경우 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
複數
① 태아가 복수로 출생한 경우 계약자는 피보험자(보험대상자) 각각을 지정할 수 있으며, 회사는 이 에 따릅니다.
② 제1항에 의하여, 임신사실 확인 후부터 임신 23주 이내에 태아가 복수임을 알았을 때 계약자의 신청과 회사의 승낙을 얻어 추가계약으로 동시에 출생될자를 피보험자(보험대상자)로 할 수 있습니 다.
③ 제1항의 피보험자(보험대상자)가 출생한 날부터 1년 이내에 사망하고 동시에 출생한 자가 생존하 여 있는 경우에는 계약자는 피보험자(보험대상자)가 사망한 날부터 1개월 이내에 한하여 동시에 출 생한자 가운데 가족관계등록부상 기재된 다른 자를 새로운 피보험자(보험대상자)로 할 수 있습니다.
④ 계약자가 제3항의 변경을 청구한 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사망한 피보험자(보험대상자)의 사망진단서 및 새로운 피보험자(보험대상자)로 될 자의 가족관 계등록부 또는 주민등록등본
③ 제3항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 피보험자(보험대상자)의 사망시로 소급하여 그 변 경이 행해진 것으로 하여 회사는 그 때부터 변경후의 피보험자(보험대상자)에 대해서 계약상의 보장 을 합니다.
⑥ 제1항 및 제3항의 경우에는 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
⑦ 다음의 경우에는 회사는 제3항의 변경을 취급하지 아니합니다
1. 원래의 피보험자(보험대상자)에 대해서 이미 납입된 이 계약의보험료가 지급된 경우 또는 이미 납입된 이 계약의 보험료의 청구서류를 접수한 경우
2. 계약자가 고의로 원래의 피보험자(보험대상자)를 해침으로써 사망에 이르게 한 경우
피보험자(보험대상자)의 출생 전에 제33조(보험금의 종류 및 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 피보험자(보험대상자)가 출생한 날부터 제33조(보험금의 종류 및 지급사유) 및 제 34조(보험금 지급에 관한 세부규정)의 규정에 따라 지급합니다.
特例
이 계약의 체결시 피보험자(보험대상자)의 가입나이는 0세로 합니다.
① 회사가 제62조(출생통지) 제1항의 통지를 받은 경우 계약일을 피보험자(보험대상자)의 출생일로 변경하여 드립니다.
② 회사는 변경된 보험계약일 이전까지 납입한 보험료를 변경된 보험계약일 이후에 납입된 것으로 간주합니다.
① 계약체결시 피보험자(보험대상자)가 태아일 경우의 보험료는 피보험자(보험대상자) 남자 0세를 기준으로 적용하며, 출생시 피보험자(보험대상자)의 성별이 변경될 경우에는 보험료 및 책임준비금 산출방법서에서 정한 방법에 따라 정산합니다.
② 제1항에 따라 보험료를 정산하는 경우, 회사가 지급하여야 할 금액이 있을 때는 이를 계약자에 게 지급하고 부족한 금액이 있을 때는 계약자가 이를 회사에 납입하여야 합니다.
③ 제2항에 따른 금액은 제1항에 따라 계산된 정산보험료를 정산일까지의 기간에 대하여 표준이율 을 연단위 복리로 계산한 금액으로 합니다.
④ 제1항에 따라 보험료를 정산한 이후에 성별에 따라 보험료가 변경될 경우 계약자는 변경된 보험 료를 납입하여야 합니다.
③ 제3항의 정산일이라 함은 이 약관 제62조(출생통지)에서 1항에서 정한 서류를 제출한 날을 말합 니다.
[기준 : 보험가입금액 3,000만원]
지급사유 | 지급액 | |
피보험자(보험대상자)가 보험기간이 끝날 때까 지 살아 있을 때 | 1형 (중도급부형) | 이미 납입한 보험료의 50% |
2형 (80%만기환급형) | 이미 납입한 보험료의 80% | |
지급사유 | 지급액 | |
초등학교 입학지급금 (약관 제33조 제2호) | 가입 후 만2년이 지난 이후에 피보험자(보험대상자)가 7세의 계약해당일 에 살아 있을 때 | 80만원 |
중학교 입학지급금 (약관 제33조 제3호) | 가입 후 만2년이 지난 이후에 피보험자(보험대상자)가 13세의 계약해당 일에 살아 있을 때 | 100만원 |
고등학교 입학지급금 (약관 제33조 제4호) | 피보험자(보험대상자)가 16세의 계약해당일에 살아 있을 때 | 120만원 |
대학교 입학지급금 (약관 제33조 제5호) | 피보험자(보험대상자)가 19세의 계약해당일에 살아 있을 때 | 150만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 교통재해로 인하여 장해분류표 중 3% 이상 100% 에 해당하는 장해상태가 되었을 때 | 1억원 × 해당 장해지급률 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 교통재해 이외의 재해로 인하여 장해분류표 중 3% 이상 100%에 해당하는 장해상태가 되었을 때 | 5,000만원 × 해당 장해지급률 |
지급사유 | 지급액 | ||
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암으로 진단이 확정되었 을 때 (다만, 최초 1회 진단확정에 한함) | 경과기간 2년미만 | 고액암 | 6,000만원 |
고액암 이외의 암 | 3,000만원 | ||
경과기간 2년이상 | 고액암 | 1억 2,000만원 | |
고액암 이외의 암 | 6,000만원 | ||
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 기타피부암 또는 제자리 암으로 진단이 확정되었을 때 (다만, 각각 최초 1회 진단확정 에 한함) | 경과기간 2년미만 | 100만원 | |
경과기간 2년이상 | 200만원 | ||
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 경계성종양으로 진단이 확정되었을 때 (다만, 최초 1회 진단확정에 한함) | 경과기간 2년미만 | 250만원 | |
경과기간 2년이상 | 500만원 | ||
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 말기신부전증으로 진단이 확정되었을 때 (다만, 최초 1회 진단확정에 한함) | 경과기간 2년미만 | 1,000만원 | |
경과기간 2년이상 | 2,000만원 | ||
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 중대한 화상 및 부식(화학 약품 등에 의한 피부 손상)으로 진단이 확정되었을 때 (다만, 최초 1회 진단확정에 한함) | 2,000만원 | ||
지급사유 | 지급액 | |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 장기수혜자로서 5대장기이식수술 또는 조 혈모세포이식수술을 받았을 때 (다만, 각각 최초 1회 수술에 한함) | 경과기간 2년미만 | 1,000만원 |
경과기간 2년이상 | 2,000만원 | |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 양성뇌종양의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았 을 때 | 수술 1회당 200만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 질병 또는 재해의 치료를 직접 목적으로 수술 을 받았을 때(수술 1회당) |
1종 수술 | 10만원 |
2종 수술 | 30만원 |
3종 수술 | 50만원 |
4종 수술 | 100만원 |
5종 수술 | 300만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으 로 수술을 받았을 때(수술1회당) | 최초 1회 200만원 |
2회 이후 30만원 | |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 기타피부암, 제자리암으로 진단이 확정되고 그 기타 피부암, 제자리암의 치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때(수술1회당) | 30만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 경계성종양으로 진단이 확정되고 그 경계성종양의 치 료를 직접목적으로 수술을 받았을 때(수술1회당) | 최초 1회 90만원 |
2회 이후 30만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 질병 또는 재해의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 (다만, 1회 입원당 120일 한도) | 3일초과 입원일수1일당 2만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으 로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때(120일 한도) | 3일초과 입원일수1일당 5만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 기타피부암, 제자리암, 경계성종양으로 진단이 확정 되고, 그 기타피부암, 제자리암, 경계성종양의 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속하여 입 원하였을 때(120일 한도) | 3일초과 입원일수1일당 3만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 특정상병을 직접적인 원인으로 그 치료를 목적으로 통원하였을 경우 | 통원 1회당 1만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으 로 통원하였을 때 | 통원 1회당 2만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단이 확 정되고, 그 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양의 치료를 직접목적으로 통원하였을 때 | 통원 1회당 1만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 항암약물치료를 받았을 때 (다만, 최초 1회에 한함) | 100만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단이 확 정되고, 그 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양의 치료를 직접목적으로 항암약물치료를 받았을 때 (다만, 각각 최초 1회에 한함) | 20만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 방사선치료를 받았을 때 (다만, 최초 1회에 한함) | 100만원 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양으로 진단이 확 정되고, 그 기타피부암, 제자리암 또는 경계성종양의 치료를 직접목적으로 방사선치료를 받 았을 때 (다만, 각각 최초 1회에 한함) | 20만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)에게 보험기간 중 재해가 발생하고 그 재해를 직접적인 원인으로 골절 로 진단이 확정되었을 때 (다만, 치아파절 제외) | 1회당 20만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 영구치아를 상실했을 때 (다만, 제3대구치 제외) | 영구치 1개당 20만원 |
•
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 유괴•납치의 피해자가 되었을 때 (다만, 최초 1회에 한함) | 300만원 |
지급사유 | 지급액 |
피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 강력범죄∙폭력사고의 피해자가 되어 1개월(30일)을 초 과하여 의사의 치료를 요하는 상해를 입었을 때 | 발생 1회당 300만원 |
(주) 1. 경과기간은 계약일을 기준일로 하여 계산합니다.
2. 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 사망하였을 때에는 사망당시의 책임준비금을 계약자에게 지급하 고 이 계약은 소멸됩니다.
다만, 피보험자(보험대상자)가 만15세 미만에 사망시에는 보험사고로 보지 아니하고 이미 납입한 보험료 (이미 지급한 입학지급금이 있었던 때에는 이를 차감한 금액)와 책임준비금 중 큰 금액을 계약자에게 지급합니다.
3. 보험료 납입기간 중 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 계약의 차회 이후 보험료 납입을 면제 하여 드립니다. 다만, 보험료의 납입이 면제된 경우 보험료 납입기간 종료일까지 매월 보험료가 납입 된 것으로 간주하여 만기환급금의 이미 납입한 보험료를 계산합니다.
가. 피보험자(보험대상자)가 “암”(“기타피부암”, “제자리암”, “경계성종양” 제외), “말기신 부전증” 또는 “중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)”으로 진단이 확정되었을 경우
나. 피보험자(보험대상자)가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체 부위의 장해지급률을 더하여 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우
4. 제16조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단 확정)에 따라 “암”의 정의에서 “기타피부암”은 제외되므로, “암”으로 보험금 지급사유 발생시 “암”에 해당하는 급여금을 지급하고 “기타피부 암”에 해당하는 급여금은 지급되지 않습니다.
5. 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 “고액암 이외의 암”으로 진단확정 받고 그 후에 “고액암”으 로 진단 확정시, “고액암”에 해당하는 중대한 질병진단급여금에서 “고액암” 진단확정시점의 “고 액암 이외의 암”에 해당하는 중대한 질병진단급여금(“기타피부암”, “제자리암”, “경계성종양” 으로 인한 중대한 질병진단급여금은 제외)을 뺀 차액을 추가로 지급하여 드립니다 (다만, 최초 1회에 한하여 지급합니다). 그러나 “고액암”으로 진단확정 받고 그 후에 “고액암 이외의 암”으로 진단확 정시, “고액암 이외의 암”으로 인한 중대한 질병진단급여금은 추가로 지급되지 않습니다.
6. “5대장기이식수술”, “조혈모세포이식수술”, 및 “양성뇌종양”의 치료를 직접목적으로 한 수술이 “1~5종 수술분류표”(별표 12참조)에 해당하는 경우에는 수술급여금을 별도로 지급하여 드립니다.
7. 일반수술급여금의 경우 회사는 피보험자(보험대상자)가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 일반수술급여금을 지급합니다. 다 만, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으 로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 일반수술급여금을 지급합니다.
8. 입원급여금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
9. “특정상병”이라 함은 “특정감염성 질환 및 기생충성 질환” 중 콜레라, 장티푸스 및 파라티푸스, 기타 살모넬라 감염, 달리 분류되지 않는 기타 세균성 음식매개중독 NEC, 시겔라증, 페스트, 황열, 마마 등과 질병이환 및 사망의 외인을 말합니다.
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
［감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호］
“제1군감염병”이란 마시는 물 또는 식품을 매개로 발생하고 집단 발생의 우려가 커서 발생 또는 유행 즉시 방역대책을 수립하여야 하는 다음 각 목의 감염병을 말한다.
가. 콜레라 나. 장티푸스
다. 파라티푸스 라. 세균성이질
마. 장출혈성대장균감염증 바. A형간염
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악 화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량부족(X53)
- 물부족(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- "법적 개입“ 중 법적 처형(Y35.5)
③ "외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)" 중 진료기 관의 고의 또는 과실이 없는 사고(다만, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)" 중 급격한 액체손실로 인한 탈수
③ “우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개 구부를 통하여 들어온 이물질(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병
㈜ ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각 호의 분류번호에 해당하는 재해가 있는 경우에 는 그 재해도 포함하는 것으로 합니다.
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상 태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정 된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정한다.
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ③ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔
⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이 를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나 의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생 명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우
① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여야 한다.
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한눈의 교정시력이 0.10 이하로 된 때 | 15 |
6) 한눈의 교정시력이 0.20 이하로 된 때 | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한 다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정 면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조 절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위) 이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감 았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지 급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평 가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀 에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던 스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사” 등을 추가실시 후 장 해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외 는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으 나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경 우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아 는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로 운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서 는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기 는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여 도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로
휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완 전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정 할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하 지 아니한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상 태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손 을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등 이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기 능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해 상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2 개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를
말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
9. 다리의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등 이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기 능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하 며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정 방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동
시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우 나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우 다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비 교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단 이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각 각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다) | 5 |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절 이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절 (근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관 절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백 한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이 하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경 우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 8 |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다) | 3 |
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가 락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정 한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 20 |
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
③ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생 활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성 이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동 을 혼자서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10~100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한 다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우 에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후 에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
③ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해 는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나
중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
③ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호 를 구별하여야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지 능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검 사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복 하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요 한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
③ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
유 형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이 동 동 작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음 식 물 섭 취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상 태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움 이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상 태(5%) |
배 변 배 뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목 욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
옷 입 고 벗 기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀 기 등)는 불가능한 상태(3%) |
1. 교통재해라 함은 다음에 정하는 사고를 말합니다.
가. 운행 중의 교통기관(이에 적재되어 있는 것을 포함합니다)의 충돌，접촉，화재，폭발，도주 등으로 인하 여 그 운행 중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니한 피보험자(보험대상자)가 입은 불의의 사고
나. 운행 중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장 구내(개찰 구의 안쪽을 말합니다)에 있는 동안 피보험자(보험대상자)가 입은 불의의 사고
다. 도로통행 중 건조물, 공작물 등의 도괴 또는 건조물, 공작물 등으로부터의 낙하물로 인하여 피보험자(보 험대상자)가 입은 불의의 사고
2. 제1호에서 교통기관이라 함은 본래 사람이나 물건을 운반하기 위한 것으로 다음에 정한 것을 말합니다. 가. 기차，전동차，기동차，모노레일，케이블카，엘리베이터 및 에스컬레이터 등
나. 승용차，버스，화물자동차，오토바이，스쿠타，자전거，화차,경운기 및 우마차 등 다. 항공기，선박(요트，모터보트，보트를 포함합니다) 등
3. 제2호의 교통기관과 유사한 기관으로 인한 사고일지라도 도로상에서 사람 또는 물건의 운반에 사용되고 있 는 동안이나 도로상을 주행 중에 발생한 사고는 교통재해로 봅니다.
4. 제1호 “가” 또는 “나”에 해당하는 사고일지라도 공장, 토목작업장，채석장，탄광 또는 광산의 구내에 서 사용되는 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자(보험대상자)의 그 교통기관으로 인한 직무상의 사고는 교통재해로 보지 아니합니다.
5. 이 표에서 도로라 함은 일반의 교통에 사용할 목적으로 공중에 개방되어 있는 모든 도로(자동차 전용도로 및 통로를 포함합니다)로서 터널，교량，도선시설 등 도로와 일체가 되어 그 효용을 보완하는 시설 또는 공작물을 포함합니다.
(기타피부암 제외)
약관에 규정하는 악성신생물(암)로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제 2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 악 성 신 생 물 | 분류번호 |
1. 입술，구강 및 인두의 악성신생물(암) | C00 - C14 |
2. 소화기관의 악성신생물(암) | C15 - C26 |
3. 호흡기 및 흉곽내 기관의 악성신생물(암) | C30 - C39 |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물(암) | C40 - C41 |
5. 피부의 악성 흑색종 | C43 |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물(암) | C45 - C49 |
7. 유방의 악성신생물(암) | C50 |
8. 여성 생식기관의 악성신생물(암) | C51 - C58 |
9. 남성 생식기관의 악성신생물(암) | C60 - C63 |
10. 요로의 악성신생물(암) | C64 - C68 |
11. 눈，뇌 및 중추신경계통의 기타부분의 악성신생물(암) | C69 - C72 |
12. 갑상선 및 기타 내분비선의 악성 신생물(암) | C73 - C75 |
13. 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) | C76 - C80 |
14. 림프， 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암) | C81 - C96 |
15. 독립된(일차성) 여러 부위의 악성신생물(암) | C97 |
16. 진성 적혈구증가증 | D45 |
17. 골수형성이상증후군 | D46 |
18. 만성 골수증식질환 | D47.1 |
19. 본태성(출혈성) 혈소판증가증 | D47.3 |
20. 골수섬유증 | D47.4 |
21. 만성 호산구성 백혈병 | D47.5 |
(주) 1) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 악성신생물(암) 이외에 추가로 상기 분류번호에 해 당하는 악성신생물(암)이 있는 경우에는 그 악성신생물(암)도 포함하는 것으로 합니다.
2) 기타 피부의 악성신생물(암)(분류번호C44)은 상기 분류표에서 제외됩니다.
3) 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태), 심장, 수막, 뇌-중추신경계 양성신생물(분류번호 D15.1, D32, D33)은 악성신생물(암)로 분류되지 않으므로 보장되지 않습니다.
4) 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우 에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다
약관에 규정하는 고액치료비 관련암으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제 2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 악 성 신 생 물 | 분류번호 |
⋅뼈 및 관절연골의 악성신생물(암) | |
1. 사지의 뼈 및 관절연골의 악성 신생물(암) | C40 |
2. 기타 및 상세불명 부위의 뼈 및 관절연골의 악성 신생물(암) | C41 |
⋅뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물(암) | |
3. 수막의 악성 신생물(암) | C70 |
4. 뇌의 악성 신생물(암) | C71 |
5. 척수, 뇌신경 및 중추 신경계통의 기타 부위의 악성 신생물(암) | C72 |
⋅림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물(암) | |
6. 호지킨 림프종 | C81 |
7. 소포성 림프종 | C82 |
8. 비소포성 림프종 | C83 |
9. 성숙 T/NK-세포 림프종 | C84 |
10. 기타 및 상세불명 유형의 비호지킨 림프종 | C85 |
11. T/NK-세포 림프종의 기타 명시된 형태 | C86 |
12. 기타 B-세포림프종[악성 면역증식질환] | C88 |
13. 다발성 골수종 및 악성 형질세포신 생물 | C90 |
14. 림프성 백혈병 | C91 |
15. 골수성 백혈병 | C92 |
16. 단핵구성 백혈병 | C93 |
17. 명시된 세포형의 기타 백혈병 | C94 |
18. 상세불명 세포형의 백혈병 | C95 |
19. 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물 | C96 |
20. 만성 골수증식질환 | D47.1 |
21. 만성 호산구성 백혈병 | D47.5 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병 이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
약관에 규정하는 “제자리암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
1. 구강，식도 및 위의 제자리암종 | D00 |
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 제자리암종 | D01 |
3. 중이 및 호흡계통의 제자리암종 | D02 |
4. 제자리흑색종 | D03 |
5. 피부의 제자리암종 | D04 |
6. 유방의 제자리암종 | D05 |
7. 자궁경부의 제자리암종 | D06 |
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 제자리암종 | D07 |
9. 기타 및 상세불명 부위의 제자리암종 | D09 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병 이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
약관에 규정하는 “경계성종양”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D37 |
2. 중이, 호흡기관, 흉곽내 기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D38 |
3. 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D39 |
4. 남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D40 |
5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D41 |
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42 |
7. 뇌 및 중추 신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D43 |
8. 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D44 |
9. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미상의 기타 신생물 | D47(D47.1, |
D47.3,D47.4,D47.5제외) | |
10. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D48 |
(주) 1) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질 병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
2) 만성 골수증식질환(D47.1), 본태성(출혈성) 혈소판증가증(D47.3), 골수섬유증(D47.4), 만성 호산구성 백혈병(D47.5)은 ‘9.림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미상의 기타 신생물’에 포함되 지 않는 것으로 보아 보장하지 않습니다.
약관에 규정하는 양성뇌종양으로 분류되는 질병은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제 2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
1. 수막의 양성신생물 | D32 |
2. 뇌 및 기타 중추신경계통의 기타 부분의 양성신생물 | D33 |
3. 뇌하수체 | D35.2, D44.3 |
4. 두개인두관 | D35.3, D44.4 |
5. 송과선 | D35.4, D44.5 |
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42 |
7. 뇌 및 중추 신경계의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D43 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병 이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
약관에 규정하는 특정상병으로 분류되는 질병 및 재해는 제6차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류(통계청 고시 제 2010-246호, 2011.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병 및 재해를 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
1. "특정 감염성 및 기생충성 질환“ 중 | |
o 콜레라 | A00 |
o 장티푸스 및 파라티푸스 | A01 |
o 기타 살모넬라 감염 | A02 |
o 시겔라증 | A03 |
o 달리 분류되지 않는 기타 세균성 음식매개중독 NEC | A05 |
o 페스트 | A20 |
o 디프테리아 | A36 |
o 발진티푸스 | A75 |
o 황열 | A95 |
o 마마 | B03 |
2. 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과 | S00 - T98 |
3. 질병이환 및 사망의 외인 | V01 - Y98 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 질병 및 재해 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하 는 질병 및 재해가 있는 경우에는 그 질병 및 재해도 포함하는 것으로 합니다.
1. 보장대상이 되는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 질병 및 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의(A00~Y98)에 해당하는 질병 및 재해
② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 질병 및 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병
② 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병
③ 마약, 습관성 의약품 및 알코올중독으로 인하여 입원한 경우
④ 치의보철 및 미용상의 처치로 인하여 입원한 경우
③ 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인하여 입원한 경우
⑥ 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개 수술 등으로 인하여 입원한 경우
⑦ 치료를 수반하지 아니하는 건강진단으로 인하여 입원한 경우
㈜ ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 질병 및 재해 이외에 추가로 위1 및 2의 각 호의 분류번호에 해당하는 질병 및 재 해가 있는 경우에는 그 질병 및 재해도 포함하는 것으로 합니다.
Ⅰ. 일반질병 및 재해 치료 목적의 수술
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
피부, 유방의 수술 | 1. 피부이식술(25㎠이상인 경우), 피판수술(피판분리수술, Z flap, W flap제외) | 3종 |
2. 피부이식수술(25㎠미만인 경우) | 1종 | |
3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy) | 3종 | |
4. 기타 유방수술(농양의 절개 및 배액은 제외)[다만, 치료목적의 Mammotomy는 60일에 1회를 한도로 함] | 1종 | |
근골(筋骨)의 수술 [발정술(拔釘術) 등 내고정물 제거술, 제외함] [치(齒) ․ 치은 ․ 치근(齒根) ․ 치조골(齒槽骨)의 처치, 임플란트(Implant) 등 치과 처치 및 수술에 수반하는 것은 제외함] | 5. 골(骨) 이식술 | 2종 |
6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨,코뼈)․비중격(鼻中隔)․상악골(上顎骨,위턱뼈)․하악골(下顎骨, 아래턱뼈)․악관절(顎關節)은 제외함] | 3종 | |
7. 비골(鼻骨,코뼈) 수술 [비중격 만곡증(彎曲症)수술, 수면중 무호흡 수술, 도수정복술은 제외] | 1종 | |
8. 상악골(上顎骨,위턱뼈), 하악골(下顎骨, 아래턱뼈), 악관절(顎關節) 관 혈수술 | 2종 | |
9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술 | 3종 | |
10. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨, 어깨뼈), 늑골(肋骨,갈비뼈), 흉골(胸骨, 복장뼈) 관혈수술 | 2종 | |
11. 사지(四肢)절단술 [다지증에 대한 절단수술은 제외함] | ||
11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골,관절의 이단(離斷)에 수반하는 것] | 1종 | |
11-2. 기타 사지(四肢)절단수술 | 3종 | |
12. 절단(切斷)된 사지(四肢) 재접합수술(再接合手術) [ 골, 관절의 이단(蘺斷)에 수반하는 것 ] | 3종 | |
근골(筋骨)의 수술 | 13. 사지골(四肢骨,팔다리뼈), 사지관절(四肢關節) 관혈수술 | |
13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술 | 1종 | |
13-2. 기타 사지골(四肢骨,팔다리뼈),사지관절(四肢關節) | 2종 | |
14. 근(筋), 건(腱,힘줄), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술 | 1종 | |
호흡기계, 흉부(胸部)의 수술 | 15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術) | 1종 |
16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술 | 3종 | |
17. 편도, 아데노이드 절제수술 | 1종 | |
18. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술[ 개흉술(開 胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것 ] | 4종 | |
19. 폐장(肺臟) 이식수술[수용자(受容者)에 한함] | 5종 | |
20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術) | 3종 | |
21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선 절제수술 [개흉술을 수반하는 것] | 4종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
순환기, 비장(脾腸)의 수술 | 22. 혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외) | 3종 |
23. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관관혈수술 | 1종 | |
24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술 [개흉, 개복술을 수반하는 것 ] | 5종 | |
25. 심막(心膜) 관혈수술[개흉술을 수반하는 것] | 4종 | |
26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것] | 5종 | |
27. 심장 이식수술[수용자에 한함] | 5종 | |
28. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술(埋入術) | 3종 | |
29. 비장(脾摘) 절제수술 | 3종 | |
소화기계의 수술 | 30. 이하선(귀밑샘) 절제수술 | 3종 |
31-1. 악하선, 설하선 절제수술 | 2종 | |
31-2. 기타 타액선 절제수술(타석제거는 제외) | 1종 | |
32. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것] | 4종 | |
33. 위 절제술(胃 切除術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] | 4종 | |
34. 기타의 위․식도 관혈수술[개흉술, 개복술을 수반하는 것] | 3종 | |
35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술[개복술을 수반하는 것] | 4종 | |
36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술[개복술을 수반하는 것] | 3종 | |
37. 간장 이식수술[수용자에 한한, 개복술을 수반하는 것] | 5종 | |
38. 췌장 이식수술[개복술을 수반해야 하며 수용자에 한함] (다만, 랑게 르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 췌장이식에서 제외함) | 5종 | |
39. 탈장(脫腸) 근본수술 | 1종 | |
40. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 | 2종 | |
41. 충수(蟲垂)절제술(충수염(맹장염)관련 충수주위 농양수술, 국한성 복 막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) | 2종 | |
42. 직장탈(直腸脫) 근본수술 | 1종 | |
43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술[개복 술을 수반하는 것] 다만, 직장탈근본수술은 제외 | 4종 | |
44. 치루(痔漏), 탈항(脫肛,항문탈출증), 치핵(痔核) 근본수술 [근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함] | 1종 | |
비뇨기계․생식기계의 수술 (인공임신중절수술은 제외함) | 45. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管) 관혈수술 [ 개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외] | 4종 |
46. 요도 관혈수술[ 경요도적 조작은 제외함 ] | 2종 | |
47. 방광류·요실금 교정수술 | 1종 | |
48. 신장(腎臟) 이식수술[ 수용자에 한함 ] | 5종 | |
49. 음경(陰莖) 절단술 (포경수술 및 음경이물제거수술은 제외) | 3종 | |
50. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관 혈수술, 전립선(前立腺)관혈수술 | 2종 | |
51. 음낭관혈수술 | 1종 | |
52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술 (다만, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외) | 2종 | |
53.경질적 자궁, 난소, 난관 수술(60일에 1회 한도) | 1종 | |
54. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) | 1종 | |
55. 질탈(膣脫)근본수술 | 1종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
내분비기계의 수술 | 56. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술 | 5종 |
57. 갑상선(甲狀腺)․ 부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술 | 3종 | |
신경계의 수술 | 58. 부신(副腎) 절제수술 | 4종 |
59. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] | 5종 | |
60. 신경(神經) 관혈수술 | 2종 | |
61. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술 | 4종 | |
62. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술 | 3종 | |
시각기(視覺器)의 수술 (약물주입술은 제외) | 63. 안검하수증(眼瞼下垂症)수술(안검내반증 제외) | 1종 |
64. 누소관(淚小管)형성수술(누관튜브삽입술 포함) | 1종 | |
65. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술 | 2종 | |
66. 결막낭(結膜囊) 형성수술 | 2종 | |
67. 각막, 결막, 공막 봉합수술 | 1종 | |
68. 각막, 공막 이식수술 | 2종 | |
69. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술 | 2종 | |
70. 녹내장(綠內障) 관혈수술 | 3종 | |
71. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술 | 1종 | |
72. 망막박리(網膜剝離) 수술 [시술개시일부터 60일간 1회의 급여를 한도로 함] | 2종 | |
73. 레이저(Laser)에 의한 안구(眼球) 수술 [시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함 ] | 1종 | |
74. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술 [시술개시일부터 60일 간에 1회의 급여를 한도로 함] | 2종 | |
75. 안구적제술, 조직충전술(組織充塡術) | 3종 | |
76. 안와내종양절제수술 | 3종 | |
77. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去手術) | 1종 | |
78. 안근(眼筋)관혈수술 | 1종 | |
청각기(聽覺器)의 수술 | 79. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외] | 2종 |
80. 유양동 절제술 (乳養洞切除術, mastoidetomy) | 2종 | |
81. 중이(中耳,가운데귀) 관혈수술 [중이(가운데 귀)내 튜브유치술 제외] | 2종 | |
82. 중이내(中耳內) 튜브유치술 [고막 패치술은 제외, 시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한 도로 함] | 1종 | |
83. 내이(內耳,속귀) 관혈수술 | 3종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법은 포함하지 않음] | 84. 상기 이외의 개두술(開頭術) | 3종 |
85. 상기 이외의 개흉술(開胸術) | 3종 | |
86. 상기 이외의 개복술(開腹術) | 2종 | |
87. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 2종 | |
88. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피(피부를 통한)적 수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | ||
88-1. 뇌, 심장 | 3종 | |
88-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척 추, 사지관절(손가락, 발가락은 제외) | 2종 | |
88-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락 | 1종 |
(주) 상기 1~87항의 수술 중 내시경(Fiberscope) 을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피(피부를 통한)적(經皮的, Percutaneous) 수술은 88항을 적용합니다. 다만, 복강경, 흉강경에 의한 수술은 해당부위(1~87항)의 수술로 적용합니다.
Ⅱ. 악성신생물(암) 치료 목적의 수술
수술 名 | 수술 종류 |
1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物,암) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery) 다만, 기타피부암(C44), 갑상선암(C73) 제외 [내시경 수술, 카테터․고주파 전극 등의 경피(피부를 통한)적 수술 등은 제외함] 1-1. 기타피부암(C44) 1-2 갑상선암(C73) | 5종 3종 4종 |
2. 내시경 수술, 카테터․고주파 전극 등에 의한 악성신생물(암) 수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 3종 |
3. 상기 이외의 기타 악성신생물(암) 수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 3종 |
(주) 1. 제자리암․경계성 종양에 대한 수술은 ‘Ⅰ. 일반 질병 및 재해치료 목적의 수술’ 항목의 적용을 받음
2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인․천자․약물주입요법은 포함하지 않음
Ⅲ. 악성신생물(암) 근치․두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표
방사선 조사 분류항목 | 수술 종류 |
1. 악성신생물(암) 근치 방사선 조사 [5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악성신생물(암) 근치 사이버 나이프 (Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함] | 3종 |
2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료 | 3종 |
(주) 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함
(1~5종 수술분류표 사용 지침)
1. “수술”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 재 해로 인한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에서 정한 국내 의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 <1~5종 수술분류표>에 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정 부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘 라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바 늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것), 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경 의 차단)은 제외]를 하는 것을 말합니다.
2. ‘관혈(觀血)’수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.
3. ‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)‘수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수 술을 말합니다.
4. ‘관혈적 악성신생물(암) 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물(암)의 원발 병소를 완전히 절제, 적제, 적출하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
5. <1~5종수술분류표>상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준.
<1~5종수술분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 “수술”의 정의에 해당하여야 하고 약물투여치 료, 방사선조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
1) <1~5종수술분류표>상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법으로 치료한 경우 <1~5종수술분류표>상의 동일부위 수술로 봅니다. 이때에 해당 선진의료적 첨단 수술은 보험기간 중 시술 개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 합니다.
2) 다만, 이 선진의료적 첨단의 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터 (Catheter)등에 의한 경피(피부를 통한)적 수술인 경우에는 <1~5종수술분류표>중 ‘일반질병 및 재해 치료 목적의 수술’ 88항(악성신생물(암)의 경우는 ‘악성신생물(암) 치료목적의 수술’ 2항)을 우선 적 용합니다.
6. ‘악성신생물(암) 근치 사이버 나이프(CYberknife; 선형가속기에서 발생되는 가느다란 방사선 이용) 정위 적 방사선 치료’라 함은 선형가속기(LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에 서 악성 신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물(암)의 움직임을 병변 추적 장치를 이용 하여 실시간으로 추적하면서 치료하는 방법입니다.
7. ‘두개내 신생물 근치 감마나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료’라 함은 정위 좌표계를 이용하여 코 발트 60방사선 동위원소(Co-60)에서 나오는 감마선을 두개(頭蓋)강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.
8. 다음과 같은 수술은 수술급여금 지급대상에서 보장을 제외합니다.
1) 미용 성형상의 수술
2) 피임(避妊)목적의 수술
3) 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술
4) 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 복강경 검사(腹腔鏡 檢査) 등]
약관에 규정하는 재해골절(치아파절제외)은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
1. 두개골 및 안면골의 골절(치아파절 제외) | S02(S02.5는 제외) |
2. 목의 골절 | S12 |
3. 늑골, 흉골 및 흉추의 골절 | S22 |
4. 요추 및 골반의 골절 | S32 |
5. 어깨 및 위팔의 골절 | S42 |
6. 아래팔의 골절 | S52 |
7. 손목 및 손부위의 골절 | S62 |
8. 대퇴골의 골절 | S72 |
9. 발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
10. 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
11. 여러 신체 부위의 골절 | T02 |
12. 상세불명의 척추 부위의 골절 | T08 |
13. 상세불명의 팔 부위의 골절 | T10 |
14. 상세불명의 하지 부위의 골절 | T12 |
15. 상세불명의 신체 부위의 골절 | T14.2 |
(주) 제7차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병 이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(제48조 제2항 관련)
보험금지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험기 간 만기일까지의 기간 | 표준이율 | |
보험기간 만기일의 다음 날부터 보험금 청구일까 지의 기간 | 1년 이내 | 표준이율의 50% |
1년 초과기간 | 1% | |
회사가 보험금의 지급시기 7일 이전에 지 급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 표준이율 |
회사가 보험금의 지급시기 7일 이전에 지 급할 사유와 금액을 알린 경우 |
1년이내 | 표준이율의 50% |
1년초과기간 | 1% |
•
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | |
보험계약대출이율 |
보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | |
보험금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | |
표준이율 + 1% |
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | |
보험계약대출이율 |
보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 | |
보험금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | |
표준이율 + 1% |
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | |
보험계약대출이율 |
(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위복리로 계산하며, 약관 제38조(소멸시효)에 의한 소멸시효가 완성된 이후에 는 지급하지 아니합니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아 니할 수 있습니다.
무배당 알리안츠자녀사랑보장플랜보험Ⅲ(기본플랜)
무배당 알리안츠자녀사랑보장플랜보험(기본플랜)
제1관 보험계약의 성립과 유지
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
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제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제5관 보험금 지급 등의 절차
제6관 분쟁조정 등
제7관 태아가입특칙(胎兒加入特則)
流産 死産
複數
特例
무배당 알리안츠자녀사랑보장플랜보험(기본플랜)
제1관 보험계약의 성립과 유지
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어집니다. (이하 보험계약은 “계 약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조 건(보험가입금액 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 인수할 수 있습 니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약(이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진 단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권(보험가입증서)을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 표준이율(계약체결 시점의 표준이율을 말하며, 이하 “표준이율”이라 합니다)+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
보험계약의 성립에 따라 처음 내는 보험료입니다. 보험회사가 최소한 적립해야 할 보험료적립금의 계산 등을 위해 시장금리를 고려하여 감독원장이 정하는 이율을 말합니다. |
① 계약자는 청약을 한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 단체 (취급)계약 또는 보험기간이 1년 미만인 계약의 경우에는 그러하지 아니하며, 전화․우편․컴퓨터 등의 통신매체를 통한 보험계약(이하 “통신판매 계약”이라 합니다)의 경우에는 청약을 한 날부터 30일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율(이하 “보험계약대출이율”이라 합니다)을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약 자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출 을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
③ 청약을 철회할 당시에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유의 발 생사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
心神喪失者 心神薄弱者 |
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알 리거나 보험증권(보험가입증서)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험료의 납입주기, 수금방법 및 납입기간
2. 보험가입금액
3. 계약자
4. 기타 계약의 내용
② 계약자는 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙을 요하지 아니합니다. 다만, 계약자가 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하는 경우 회사에 통지하지 아니 하면 변경후 보험수익자(보험금을 받는 자)는 그 권리로써 회사에 대항하지 못합니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제2호에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제33조(해지환 급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 제1항 제2호에 의하여 보험가입금 액을 감액시 해지환급금이 없거나 최초가입시 안내한 해지환급금 및 만기환급금보다 적어질 수 있 습니다.
④ 계약자가 제2항에 의하여 보험수익자(보험금을 받는 자)를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지 급사유가 발생하기 전에 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의가 있어야 합니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제3호에 의하여 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
현재 유지되고 있는 계약이나 또는 효력이 상실된 계약을 장래에 향하여 소멸시키거나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것을 말합니다. |
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 제33조(해지환급금) 제1항 에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제4조(계약의 무효)에 의거 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면에 의한 동의를 한 피 보험자(보험대상자)는 계약의 효력이 유지되는 기간 중에는 언제든지 서면동의를 장래에 한하여 철 회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에 는 제33조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
① 이 약관에서의 피보험자(보험대상자)의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제4조(계약의 무효), 제7조(계약의 소멸)의 경우에는 실제 만나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자(보험대상자)의 실제 만나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가 하는 것으로 합니다.
③ 피보험자(보험대상자)의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 출생일부터 보험계약일까지의 기간을 계산한 나이로, 보험료 산정의 기준이 됩니다. 생년월일 : 1980년 1월 20일 예1) 2012년 7월 10일에 가입 예2) 2012년 12월 10일에 가입 2012년 7월 10일 2012년 12월 10일 - 1980년 1월 20일 - 1980년 1월 20일 |
만 32년 5개월 20일 만 32년 10개월 20일 ☞ 보험나이 32세 ☞ 보험나이 33세 |
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입기일”이라 합니다) 까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다 만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수 증으로 대신합니다.
① 계약자는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 의한 보험료의 납입최고 (독촉)기간이 경과되기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으 며, 이 경우 제48조(보험계약대출) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동 대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자 에게 알려드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(당해 보험료 가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 최고한도 로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야
합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출납입전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제33조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 지급합니다.
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환 급금을 받지 아니한 경우(보험계약대출 등에 의하여 해지환급금이 차감되었으나 받지 아니한 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차 에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 이를 승낙한 때에는 부활(효력회복) 을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 표준이율+1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액 을 더하여 납입하여야 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제1조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3항, 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제36조(계약전 알릴의무), 제37조(계약전 알릴의무 위 반의 효과) 및 제39조(사기에 의한 계약)을 준용합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시 제 36조(계약전 알릴의무)를 위반한 경우에는 제37조(계약전 알릴의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
계약의 효력이 상실된 후 다시 원 계약의 내용대로 효력을 유지하기 위해 계약을 되살리는 일을 말합니다.
① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절 차에 의해 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자(보험금을 받는 자)가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제5조(계약내용의 변경 등) 제1항 의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자(보험금을 받는 자)로 변경하여 계약의 특별부활(효력회 복)을 청약할 수 있음을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 통지하여야 합니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자(보험금을 받는 자)로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.
③ 보험수익자(보험금을 받는 자)는 통지를 받은 날(제3항에 의해 계약자에게 통지된 경우에는 계약 자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
이 계약에 있어서 “교통재해”라 함은 “교통재해분류표”(별표4 참조)에서 정한 교통재해(이하 “교통재해”라 합니다.)를 말합니다.
① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류의 기본분류에 있어서 “대상이 되는 악성신생물(암)분류표[기타피부암 제외]”(별표5 참조)에서 정한 악성신생물(암)로 분 류되는 질병을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)) 및 전암(前癌)상태(암으 로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외 합니다.
② 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호 C44(기타피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인 되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
③ “암” 및 “기타피부암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다.
그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않은 때에는 피보험자(보험대상자)가 “암” 또는 “기타피부 암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “고액암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병 ․ 사인분류 중 백혈병, 뇌암, 골수암 등 “고액치료비 관련암 분류표”(별표6 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “고액암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 가진 자에 의하여 내려져 야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않은 때에는 피보험자(보험대상자)가 “고액암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명 할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “제자리암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병 ․ 사인분류의 기본분류에 있 어서 “제자리의 신생물 분류표”(별표7 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “제자리암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 가진 자에 의하여 내려 져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않은 때에는 피보험자(보험대상자)가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “경계성종양”이라 함은 제6차 개정 한국 표준질병 ․ 사인분류의 기본분류에 있어서 “경계성종양 분류표”(별표8 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② “경계성종양”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격을 가진 자에 의하여 내 려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않은 때에는 피보험자(보험대상자)가 경계성종양으로 진단 또 는 치료를 받고 있음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
① 이 계약에 있어서 “말기신부전증”이라 함은 양쪽 신장 모두가 비가역적인 기능 부전을 보이는 말기신질환(End Stage Renal Disease)으로서 보존 요법으로는 치료가 불가능하여 혈액투석이나 복막투석을 받고 있거나 받은 경우를 말하며 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 “말 기신부전증”에서 제외합니다.
② “말기신부전증”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 및 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면
허)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
① 이 법에서 “의료기관”이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업 (이하 “의료업”이라 한다)을 하는 곳을 말한다. ② 의료기관은 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원 으로 구분한다. |
① 이 계약에 있어서 “중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)”이라 함은 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)이 “9의 법칙(Rule of 9's)” 또는 “룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder Body Surface Chart)”에 의해 측정된 신체 표면적으로 최소 20%이상의 3도 화상 또는 부식을 입은 경우를 말하며, 다만, ‘9의 법칙’ 또는 ‘론드와 브라우 더 신체 표면적 차트’ 측정법처럼 표준화된 방법이고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면 적 차트를 사용하여 유사한 결과가 나온 것도 인정합니다.
② “중대한 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 및 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 자격을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결 과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
이 계약에 있어서 “5대장기이식수술”이라 함은 만성부전상태로부터 근본적인 회복과 치료를 목적 으로 관련법규에 따라 정부에서 인정한 장기이식의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에 대하여 장기이식을 하는 것으로 타인의 내부 장기를 적출하여 장기부전 상태에 있는 수혜자에게 실제로 이식을 시행한 경우에 대한 수술을 말합니다. 다만, 랑게르한스소도세포이식수술은 보장하지 않습니다.
이 계약에 있어서 “조혈모세포이식”이라 함은 각종 혈액질환 및 악성종양 치료시 발생되는 골수 부전상태를 근본적으로 치료할 목적으로 정상적인 조혈모세포를 이식하는 시술로서 관련법규에 따 라 정부에서 인정한 무균실이 있는 골수이식의료기관 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 서 다음의 각 호에서 정한 동종(골수, 말초)조혈모세포이식, 자가(골수, 말초)조혈모세포이식, 제대 혈조혈모세포이식 시술을 말합니다. 다만, 조혈모세포를 제공하는 공여자로부터 조혈모세포를 채취 하는 시술은 제외합니다.
1. “동종(allogenic)골수조혈모이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 골수내 조 혈모세포를 골수부전 상태에 있는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
2. “동종(allogenic)말초조혈모이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포를 가진 공여자의 말초혈액
내 조혈모세포를 골수부전 상태에 있는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
3. “자가(autologous)골수조혈모세포이식”이라 함은 본인의 골수내 조혈모세포를 미리 채취하 여 보관하였다가 골수부전 상태에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
4. “자가(autologous)말초조혈모세포이식”이라 함은 본인의 말초혈액내 조혈모세포를 미리 채 취하여 보관하였다가 골수부전 상태에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
5. “제대혈조혈모세포이식”이라 함은 정상적인 조혈모세포가 있는 제대혈내조혈모세포를 골수 부전상태에 있는 본인 또는 타인에게 투여하는 행위를 말합니다.
이 계약에 있어서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격을 가진 자가 피보험자(보험대상자)의 “암”, “기타피부암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”의 치료를 직접적인 목적으로 화학요법 또는 면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
이 계약에 있어서 “방사선 치료”라 함은 치료방사선과 또는 방사선종양학과 전문의 자격을 가진 자가 “암”, “기타피부암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”의 치료를 직접적인 목적으로 고 에너지 전리방사선(Ionizing Radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
① 이 계약에 있어서 “골절”이라 함은 재해를 직접적인 원인으로 구조상의 연속성이 완전하게 또 는 불완전하게 끊어진 상태로서 “골절분류표(치아파절 제외)”(별표9 참조)에서 정하는 골절(이하 “골절”이라 합니다)을 말합니다.
② “골절”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 및 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)의 규 정에 의한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다.
이 계약에 있어서 "상실(喪失)"이란 우식증(齲蝕症) 또는 치주병(齒周病), 외상 등에 의하여 치아가 뿌리까지 손상되어 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부라도 보존할 수 없다고 판단되어 치아를 발거(拔去)한 경우를 말합니다. 다만, 아래의 원인으로 발거(拔去)하는 경우는 제외합니다.
1. 제3대구치(사랑니)를 발거하는 경우
2. 교정 및 위치이상 : 교정치료를 위하여 발거(拔去)하였거나 위치이상으로 심미적인 개선을 위 하여 발거(拔去)한 경우
3. 맹출장애 : 부분 매복되거나, 완전 매복되어 발거(拔去)한 경우
•
이 계약에 있어서 “유괴•납치”라 함은 형법 제31장(약취와 유인의죄)에서 정하는 범죄로 관할경 찰서장이 발행하는 사고사실확인서를 기준으로 합니다.
•
이 계약에 있어서 “강력범죄•폭력사고”라 함은 다음 각 호에서 정하는 범죄로 경찰서 사고사실 확인서(관할 경찰서장발행)와 의사진단서를 기준으로 합니다.
1. 형법 제24장 ‘살인의 죄’에서 정하는 ‘살인’
2. 형법 제25장 ‘상해와 폭행의 죄’에서 정하는 ‘상해 및 폭행’
3. 형법 제32장 ‘강간과 추행의 죄’에서 정하는 ‘강간’
4. 형법 제38장 ‘절도와 강도의 죄’에서 정하는 ‘강도’
5. ‘폭력행위 등 처벌에 관한 법률’에서 정하는 ‘폭행’
• •
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① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서 에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
보험회사와 계약자 간에 맺어진 계약이 파기되었을 때 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합 니다. |
이 계약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩 니다.
주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. |
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제5관 보험금 지급 등의 절차
① 계약자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)(타인을 위한 계약에 해당합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 회사에 알린 최종의 주소 또 는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.