AXA손해보험주식회사

적용xx : 2021.04.01

다이렉트해외xx 실손의료보험

AXAxxx험주식회사

다이렉트해외xx실손의료보험 xx

보험용어 xx

○ 보험xx

- 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행xxx 할 권리와 xx를 규 xx 것

○ 보험xx

- 보험계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증 서

○ 보험계약자

- 보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입xx를 지는 사람

○ 피보험자

- 보험사고 발생의 xx이 되는 사람

○ 보험수익자

- 보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 xx 회사에 대하여 보험금의 지급을 xx할 수 있는 사람

○ 보험기간

- 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

○ 보험계약일

- 보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, xx xx기간의 기준일

○ 보험료

- 보험계약에 의하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액

○ 보험금

- 피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수 xx에게 지급하는 금액

○ 보험가입금액

- 회사와 계약자간에 xx한 금액으로 보험사고가 발생할 때 회사가 지급할 최대 보험금

가입자 유의사항

1. 보험계약 xx 특히 유의할 사항

○ 보험계약 전 알릴xx 위반

- 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 xx 보험금을 지급받지 못할 수 있 습니다.

- 과거 질병 치료사실 등을 보험설계사에게 알린 xx에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 xxxx 바랍니다.

- 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 xx에는 별도의 서면질의서 없이 안내 원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx으로 계약전 알릴xx를 이행xxx 하므로 답변에 특히 xxxxx 합니다.

2. 보험금 지급xx 특히 유의할 사항

○ 실손의료비 xx 담보

실제 발생한 의료비를 xx하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 xx만 을 xx받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 xx한도를 반드시 확인xxx 바랍니 다. 보험금을 지급할 xx의 보험계약이 체결되어 있는 xx에는 각각의 계약에 대하 여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 xx책임액의 합계액이 이 계약의 의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 xx책임액의 위의 합계액에 xx 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.

이 가입자 유의사항은 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx (보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

주요xx 요약서

1. xxxx

계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인 터넷을 xxx 사이버 몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.

2. 청약xx

계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약한 날부터 30일을 한도로 합니다) 에 그 청약을 xx할 수 있습니다. 다만, 진단계약, 또는 보험기간이 1년 미만인 계약 또 는 xxx험계약자가 체결한 계약은 청약을 xx할 수 없습니다.

3. 계약취소

계약체결 시 보험xx과 계약자 xx용 청약서를 전달받지 못하였거나 xx의 중요한 x x을 xx 받지 못한 때 또는 청약서에 xxxx을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 xx한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 xx 회사는 xx 납입x x 험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 xx의 xx를 더하여 지급합니다.

4. 계약의 xx(신체xx)

다음 x x 가지에 해당하는 xx 회사는 계약을 xx로 할 수 있으며 이 xx 회사는 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다.

- 계약체결 시 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx

5. 계약의 소멸(신체 xx)

이 보험계약은 피보험자의 사망 등으로 인하여 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 xx, 그때부터 효력을 가지지 않습니다.

6. 계약 전‧후 xxxx

1) 계약 전 알릴xx : 계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사 실대로 xx하고 xxxx(전자xx 포함)을 하셔야 합니다.(단, 전화를 xxx여 계약 을 체결하는 xx에는 음성녹음으로 대체합니다.)

2) 계약 후 xxxx : 계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 xx 지 체 없이 회사에 알려야 합니다.

- 피보험자가 직업 또는 직무를 xx(자가용 운전자가 영업용 운전자로 xxx는 xx 포함)하거나 이륜xxx 또는 xxx장치 자전거를 계속적으로 xx하게 되는 등 중 xx 사항을 xxx는 xx

- 보험목적물을 양도하거나, 다른 장소로 옮기는 xx, 기타 위험이 증가하는 xx

3) 알릴xx 위반 시 효과 : 회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx 즉시 xxxx을 회사에 xx셔야 합니 다.

7. 보험금의 지급

보험금 xx서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해 에 xx 보험금은 3영업일, 배상책임에 xx 보험금 및 xx손해에 xx 보험금은 지급 보험금 결정 후 7일 이내에 지급하여 드립니다. 다만, 회사가 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위하여 위 지급xx을 초과할 것이 xxx xx되는 xx 구체적인 사유와 지급 예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 xxx는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피 보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.

만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않은 때에는 그 다음날부터 지급xx까지의 기간 에 대하여 xx의 xx를 더하여 드립니다.

이 주요xx 요약서는 xx의 주요xx을 요약 발췌한 것이므로 기타 자세한 사항은 해당xx (보통xx, 특별xx)의 xx을 따릅니다.

보험금 xx시 구비서류 안내

▣ 기본서류 □ 추가서류

공 통

구분

필요서류

발급처

공통사항

▣ 보험xxx서(당사xx)

▣ 개인(xx)xx처리동의서

보험회사

▣ 청구인 신분증 사본 앞면(xxx관 발행)

▣ xx사본 및 출입국확인서

관공서

추가서류

□ 통장사본

- 보험xxx계좌 등록시 불필요

- 타인에게 보험금을 위임하는 xx 필요

xx· 증권사

□ xxx·자녀의 계약xx, 수익자가 미성년자인 xx 등 가족xx 확인 필요 시 가 족xx확인서류

(가족xx증명서, 기본증명서, 혼인xx증명서)

관공서

□ 타인에게 보험금을 위임하는 xx

- 보험금위임장, 인감날인(원본)

- 보험금 청xxx의 개인(xx)xx처리 동의서

- 보험금 청xxx의 인감증명서 또는 본인xx사실확인서(원본)

보험회사 보험회사 관공서

담 보 별

구분

필요서류

발급처

해외xxx 실손의료비

의료기관

해외 치료

▣ 진료비xx영수증 및 진료비 세부내역서

▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류

□ 입·퇴원확인서 또는 진단서

▣ 입원 : 진료비xx영수증 및 진료비 세부내역서

▣ 진단명(질병분류코드) · 입원기간이 포함된 서류

□ 입·퇴원확인서 또는 진단서

국내 치료

▣ 통원 : 진료비xx영수증 및 진료비 세부내역서

□ 통원 xx금액 별 xx서류

- 3xx 이하 : xx·xx 영수증(진료비xx영수증) 또는 진료비세 부내역서

- 3xx 초과 ~ 10xx 이하: xx·xx 영수증(진료비xx영수증) 및 질병분xxx가 기재된 처방전 또는 진료비세부내역서

- 10xx 초과: xx·xx 영수증(진료비xx영수증) 및 질병분류기 호가 기재된 처방전 또는 진료비세부내역서

▣ 진단명(질병분류코드) · 통원기간이 포함된 서류

□ 통원확인서 또는 진단서(소견서)

※ 진료비 세부내역서는 영수증상 '비급여' 발생 시 xx합니다.

※ 영수증은 xx구분이 가능한 xxx수증(의료법상 법xxx)x x 출 가능하며, xx공제 확인용 ' 진료비납입확인서'나 '카드결제 xx 증'은 해당되지 않습니다.

※ 보장제외 xx이 많은 진료과목(산부인과, xx외과, 비뇨기과, 피 부과 등) 및 짧은 기간 내 보험금 xx횟수가 과다한 xx 등 추가 심사가 필요할 xx 별도의 추가 증빙서류 xx이 필요할 수 있습니

다.

※ xx서류 이외에 보험금 xx 사안에 따라 추가서류를 요청할 수 있습니다.

※ 진단서, 통원확인서, 처방전, 진료확인서, 소견서, xx확인서, 진료차트 등에는 진단명이 xx되어 있어야 합니다.

보험금 지급절차 안내

xx하신 서류가 회사에 접수되는 xx 보험금 지급심사 업무가 xx됩니다.

Ⅰ. 사고접수

1. 인터넷 접수: 홈페이지 xxx.xxx.xx.xx

2. 애플리케이션 접수(스마트폰, 태블릿 PC) 3. 콜센터 접수: 1566-1566(5번)

Ⅱ. 서류접수(우편/FAX)

Ⅲ. 담당자 xx

Ⅳ. 보험금 지급여부 결정 및 면책/부책 여부 통보

- 면책의 xx: 부지급 사유 안내

- 부책의 xx: 보험금 지급 안내

Ⅴ. 보험금 지급

○ 보험금 xx 소멸xx

- 보험금 xx서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니 다.

○ 보험금 지급심사 xx

- 보험업감독xx(금융xx의 업무xx 등에 관한 xx)에 의하면 ‘금융xx의 업무xx 은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 xx하거나 제3자의 업무를 xx할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 xx 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, xx xxx사 등이 필요한 xx 보험업 법에 따라 공인된 손해xx법인에게 조사 업무를 xx할 수 있습니다.

※ 손해xx법인 : 보험업법에 따라 xxx 보험금 지급심사에 xx 인가를 받은 업체

- 회사가 손해xx법인을 xx하는 xx xx은 회사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 xx에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단 서, 치료xx xx 등 xx하여 xx 서류를 xx로 해당 과별 전문의에 의한 의료심 사가 xx될 수 있으며, 이 xx xx은 회사가 부담합니다.

xxx원 사례

xx : 치료비 중 자기부담금 공제 xx

사례 : 60xx C씨는 xxxxx 넘어져 갈비뼈에 xx 가는 상해를 당해 xx을 중단 하고, xx 후 xx을 xxx여 X-ray, 물리치료비 등으로 수십xx을 xx하고 3 개월간의 치료를 종료후 xxx보험을 가입한 보험사에 xx을 xx하였으나 보험 사에서는 보험사의 치료 첫날 발생한 엑스레이 촬영비 6만 3xx 중 자기부담금 1만 5xx을 제외한 4만 8xx을 지급하였지만, 이후 통원기간 중 발생한 물xx 료xx 15xx(5xx/1일, 30회)과 약값 8xx(8xx/1일, 10회)은 통원 1일당 자기 부담금(병xxx: 각각 15,000원 및 8,000원)보다 치료비가 작아 xx받지 못한데 xx 불만 xx

* 유의(참고)사항 : 통원치료를 받을 때마다 실제 방생한 의료비 중 자기부담금을 공제 한 부분을 xx하게 되므로 가입 후 xx 등을 꼼꼼히 살펴 자기부담금 및 xx범위 가 얼마xx를 확인할 필요가 있습니다.

또한 진료의료기관의 등급에 따라 1일 공제액이 xx하므로 xx상 xx을 참고하시 기 바랍니다.

제 1 절 보 통 x x

해외xx 실손의료보험은 해외xx 중에 피보험자의 상해 또는 질병으로 인한 의료비를 보험회사가 xx하는 상품입니다.

□ 기본형 해외xx 실손의료보험

제1관 일반사항 및 용어의 xx

제1조(보장 xx)

회사는 기본형 해외xx 실손의료보험상품을 상해의료비, 질병의료비 등 2가지 이내의 보장 xx으로 xx합니다. 계약자는 이들 2개 보xxx x x 가지 이상을 xx하여 가입할 수 있으며 세부xxx목의 해외 및 국내치료비도 xx하여 가입할 수 있습니다.

보장 xx	세부 xx xx		xx하는 사항
상해 의료비	해외		피보험자가 해외xx 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관주) 에서 의료비가 발생한 xx에 xx
	국내	상해 입원	피보험자가 해외xx 중에 입은 상해로 인하여 xx에서 입원하 여 치료를 받은 xx에 xx
		상해 통원	피보험자가 해외xx 중에 입은 상해로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx
질병 의료비	해외		피보험자가 해외xx 중에 질병으로 인하여 해외의료기관주)에서 의료비가 발생한 xx에 xx
	국내	질병 입원	피보험자가 해외xx 중에 질병으로 인하여 xx에서 입원하여 치료를 받은 xx에 xx
		질병 통원	피보험자가 해외xx 중에 질병으로 인하여 xx에 통원하여 치 료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx

주) 해외의료기관은 해외xx 의료기관을 말하며, 해외xxxx을 포함합니다. 이하 xx합 니다.

제2조(용어의 xx)

이 xx에서 xx하는 용어의 뜻은 <붙임1>과 같습니다.

제2관 회사가 xx하는 사항

제3조(보xxx별 xxxx)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보xxx별로 각각 xx하는 xx은 다음과 같습니다.

보장 xx

세부xx xx

xx하는 사항

(1)

상해 의료 비

해외

① 회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 상해를 입 고, 이로 인해 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 x x xx 및 의사의 자격을 xx 자주)에 한함)의 치료를 받은 때에 는 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액 을 xx합니다.

② 제1항에도 불구하고 척추지압술(Chiropractic, 추나요법 등)xx 침 술(부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 xx xx 및 의사면허를 xx자주)에 의하여 치료를 받은 xx에 한하며, xx의 상해에 대하여 US $ 1,000.00 한도로 xx합니다.

③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx이 포함됩니다. 다만, 유독 가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx과 세균성 음식물 중독xx은 포함되지 않습니다.

➃ 해외xx 중에 피보험자가 입은 상해로 인해 치료를 받던 중 보험 기간이 끝났을 xx에는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험

기간 종료일은 제외합니다) xx합니다.

국내

① 회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 상해를 입 고, 이로 인해 국내 의료기관‧xx에서 치료를 받은 때에는 <붙임 2>에 따라 xx합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 xx에는 해 외xx 중에 피보험자가 입은 상해로 보험기간 종료 후 30일(보험 기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180일(통원은 180일 xx 외래는 방문 90회, 처방xxx는 처방전 90건)까지만(보험기

간 종료일은 제외합니다) xx합니다.

(2)

질병 의료 비

해외

① 회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 질병으로 인 하여 해외의료기관에서 의사(치료받는 국가의 법에서 xx xx 및 의사의 자격을 xx 자주)에 한함)의 치료를 받은 때에는 보험 가입금액을 한도로 피보험자가 실제 부담한 의료비 전액을 xx 합니다.

② 제1항에도 불구하고 척추지압술(Chiropractic, 추나요법 등)xx 침 술(부항, 뜸 포함) 치료로 인한 의료비는 치료받는 국가의 법에서 xx xx 및 의사면허를 xx자주)에 의하여 치료를 받은 xx에 한하며, xx의 질병에 대하여 US $ 1,000.00 한도로 xx합니다.

③ 해외xx 중에 피보험자가 제1항의 질병으로 인해 치료를 받던

중 보험기간이 끝났을 xx에는 보험기간 종료일부터 180일까지 (보험기간 종료일은 제외합니다) xx합니다.

국내

① 회사는 피보험자가 보험xx에 기재된 해외xx 중에 발생한 질병 으로 인해 국내 의료기관․xx에서 치료를 받은 때에는 <붙임3> 에 따라 xx합니다. 다만, 보험기간이 1년 미만인 xx에는 해외 xx 중에 질병을 xx으로 하여 보험기간 종료후 30일(보험기간 종료일은 제외합니다) 이내에 의사의 치료를 받기 시작했을 때에

보장 xx

세부xx xx

xx하는 사항

(2)

질병 의료 비

국내

는 의사의 치료를 받기 시작한 날부터 180일(통원은 180일 xx 외래는 방문 90회, 처방xxx는 처방전 90건)까지만(보험기간 종 료일은 제외합니다) xx합니다.

주) 당국의 면허를 취득xx를 포함합니다.

제3관 회사가 xx하지 않는 사항

제4조(xx하지 않는 사항)

회사가 xx하지 않는 사항은 보xxx별로 다음과 같습니다.

보장 xx

세부 xxx목

xx하지 않는 사항

(1)

상해 의료 비

해외

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 xx하여 드리지 않 습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx 실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx에는 xx합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험xx 자가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx

4. 피보험자가 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료 한 xx. 다만 회사가 xx하는 상해로 인한 xx에는 xx합 니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동으로 인한 xx

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지 시를 따르지 않아 발생한 의료비와 의사가 통원치료가 가능하 다고 xx함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 한 다음의 어느 xx에 해당하는 행위로 인하여 생 긴 상해에 대해서는 xx하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오 르xx거나 특수한 xx, 경험, 사전 xx이 필요한 등반을 말 합니다), 글라이더 xx, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이 딩, xx보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로에서 xx 전을 하는 xx 발생한 상해는 xx합니다)

3. xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 xx에 탑승

보장 xx

세부 xxx목

xx하지 않는 사항

(1)

상해 의료 비

해외

하고 있는 xx

③ 회사는 xx의 의료비에 대하여는 xx하지 않습니다.

1. xx검진(단, 검사결과 이상 xx에 따라 xx검진센터 등에서 발생한 추가 의료xx은 xx합니다), 예방접종, 인xxx에 든 xx. 다만, 회사가 xx하는 상해 치료를 목적으로 하는 xx 에는 xx합니다.

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불xxx, 불xxx술, xx생식술(체내, 체외 인xxx을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 xx하여 소요 된 xx. 다만, 회사가 xx하는 상해 치료를 목적으로 하는 경 우에는 xx합니다.

3. 의치, 의수족, xx, xx, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체xx. 다만, 인xx 기 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx하는 xx에는 xx합니 다.

4. xx개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀xx(xx검xx. 다만, 안검xx , 안검내반 등을 치 료하기 위한 시력개선 목적의 xx검xx은 보장합니다), 코xxx술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 xx의 xxx건 술은 보장합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시xx, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이 의 거리가 넓은 xx)의 xx 등 xx계 xx로써 시력개선 목적이 아닌 xx개선 목적의 xx

다. xx, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국xxx 보험 xx급여 xx xx방법 또는 치료재료가 xx되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. xx개선 목적의 다리정맥류 xx

마. 그 밖에 xx개선 목적의 치료로 국xxx보험 비급xxx 에 해당하는 치료

5. 진료와 xx한 각종 xx(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 xx적 xx과 xx이 없는 검사xx, 간병

비

국내

<붙임4>에 따라 적용합니다.

(2)

질병 의료 비

해외

① 회사는 xx의 사유를 xx으로 하여 생긴 의료비는 xx하여 드 리지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx 실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을

해친 사실이 xx된 xx에는 xx합니다.

보장 xx

세부 xxx목

xx하지 않는 사항

(2)

질병 의료 비

해외

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험xx 자가 보험금의 일부 보험수익자인 xx에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원기간 중 의사의 지 시를 따르지 않아 발생한 의료비와 의사가 통원치료가 가능하 다고 xx함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생항 입원의료비

② 회사는 xxx준질병사인분류에 있어서 xx의 의료비에 대하여는 xx하지 않습니다.

1. xx 및 행동xx(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～

F98과 관련한 치료에서 발생한 「국xxx보험법」에 따른 xx 급여에 해당하는 의료비는 xx합니다)

2. xx생식기의 비염증성 xx로 인한 습관성 xx, 불임 및 인공 수xxx 합병증(N96～N98)

3. 피보험자가 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 치료 한 xx(O00～O99)

4. xxx 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 xx질환 중 「국xxx보험법」에 따른 xx급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

③ 회사는 다음의 의료비에 대하여는 xx하지 않습니다.

1. xx검진(단, 검사결과 이상 xx에 따라 xx검진센터 등에서 발생한 추가 의료xx은 xx합니다), 예방접종, 인xxx에 든 xx. 다만, 회사가 xx하는 질병 치료를 목적으로 하는 xx 에는 xx합니다.

2. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국xxx보험의 xx급여 xx에 해당하는 xxx증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 x x합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 xxx, 불xxx술, xx생식술(체내, 체외 인xxx을 포함합 니다), 성장촉진, 의약외품과 xx하여 소요된 xx. 다만, 회사 가 xx하는 질병 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx합니다.

3. 다음의 어느 xx에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 xx

나. 주근깨, xx, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험 자의 가입나이가 xx인 xx 화xxx반 등 xxx 비신 생물xx반(Q82.5)은 xx합니다), 사마귀, 여드름, xxx상 으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증

(G47.3)은 xx합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경

보장 xx

세부 xxx목

xx하지 않는 사항

(2)

질병 의료 비

해외

(phimosis)

4. 의치, 의수족, xx, xx, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체xx. 다만, 인xx 기 등 신체에 xx되어 그 기능을 xx하는 xx에는 xx합니 다.

5. xx에 열거된 국xxx보험 비급여 xx으로 신체의 xx 기 능개선 목적이 아닌 xx개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의 료비

가. 쌍꺼풀xx(xx검xx. 다만, 안검xx, 안검내반 등을 치 료하기 위한 시력개선 목적의 xx검xx은 xx합니다), 코xxx술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 xx의 xxx건 술은 xx합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

나. 사시xx, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이 의 거리가 넓은 xx)의 xx 등 xx계 xx로서 시력개선 목적이 아닌 xx개선 목적의 xx

다. xx, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국xxx 보험 xx급여 xx xx방법 또는 치료재료가 xx되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. xx개선 목적의 다리정맥류 xx

마. 그 밖에 xx개선 목적의 치료로 국xxx보험 비급xxx 에 해당하는 치료

6. 진료와 xx한 각종 xx(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 xx적 xx과 xx이 없는 검사xx, 간병 비

7. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 「의료 법」에서 xx 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당진료xx을 통해 객관적으로 확인되는 xx는 제외 합니다)

8. xxxx, 보존, xx, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

국내

<붙임5>에 따라 적용합니다.

제4조의2(특별xx에서 xx하는 사항)

① 제3조(보xxx별 xxxx) 및 제4조(xx하지 않는 사항)에도 불구하고 다음 x x에 해당하는 국내 상해의료비 및 국내 질병의료비는 기본형 해외xx 실손의료보험에서 보 상하지 않습니다.

1. xx치료·체외충격파치료·xx치료로 인하여 발생한 비급여의료비

2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항xxx 포함), 희귀의약품은 xx합니다)

3. 자기xxx상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(xxx, 판독료를 포함 합니다)

4. x0x, x0x, 제3호와 xx하여 xxx보험(공제를 포함합니다) 또는 xx보험에서 발 생한 본인부담의료비

② 제1x x1호에서 제4호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의

료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제4관 보험금의 지급

제5조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급사유 가 발생한 것을 알았을 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제6조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서〔(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비)〕등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기 관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실 확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표3】 참조)에서 규정한 국내 의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합 니다.

제7조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하 는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제6조(보험 금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제4항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사 가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

➃ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급 예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보 험금을 지급할 때의 적립이율 계산(【별표2】 참조)에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을

보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

【연단위 복리 계산 예시: 원금 100원을 10% 이자율로 2년간 저축하는 경우】

1년 후 : 100원(원금) + 100원 × 10%(1년차 이자) = 110원

2년 후 : 110원(1년차 금액) + 110원 × 10%(2년차 이자) = 121원

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않 을 경우 회사는 사실확인이 끝날 때까지 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습 니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니 다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보장내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)(【별표3】 참조)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중 에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상 한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있 습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것 을 요청할 수 있습니다.

제8조(보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

【사업방법서】

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해야 하는 기초서류의 하나로서, 피보험자의 범 위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방 법서 별지는 당사 인터넷홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더 하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제9조(주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약 자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대 한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이

지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제10조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회 사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익 자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제11조(계약 전 알릴의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단을 할 때를 말합니다) 청 약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상법에 따른고 지의무와 같으며, 이하 계약 전 알릴 의무라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의 료법」 제3조(의료기관)(【별표3】 참조)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시 한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우 에는 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우

나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우

【직업】

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

【직무】

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동휠 등 전동기로 작동하는 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠 체어, 의료용 스쿠터 등은 제외합니다.)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활 동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제19조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

【위험변경에 따른 계약변경 절차】

위험변경사항 통지

(우편, 전화, 방문 등)

↓

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

↓

계약변경사항 인수 심사

↓

정산금액 처리

(환급 또는 추가납입)

↓

계약변경 완료

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 “정산금액”이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증 액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여야 합니다.

➃ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험 료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전 에 적용된 보험요율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합 니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급 합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알 리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 의해 보장됨을 통보하고 이 에 따라 보험금을 지급합니다.

【고의】

자기의 행위가 불법구성요건을 실현함을 인식하고 인용하는 행위자의 심적 태도를 말합니 다.

【중대한 과실】

주의의무의 위반이 중대한 과실, 즉 현저한 부주의, 태만의 경우로서 조금만 주의를 하였 다면 충분히 피해의 발생을 막을 수 있었음에도 그 주의조차 태만히 한 높은 강도의 주 의의무위반을 말합니다.

제13조(알릴의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제12조 (상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있 는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않 거나 부실하게 고지했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도 록 권유했을 때

③ 제1항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회 사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 회사는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

➃ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생 후에 이루어진 경우에 회사 는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사 실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라 는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하 여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

⑤ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사 는 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금 을 지급합니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제14조(사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나, 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정 을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할

수 있습니다.

제6관 보험계약의 성립과 유지

제15조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험 가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니 다)부터 30일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니 다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

➃ 회사가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함 께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공 시하는 정기예금이율에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합 니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신 용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【청약】

계약상에 계약자가 보험자인 회사에 대하여 일정한 계약을 맺을 것을 목적으로 하여 행 하는 일방적 의사표시를 청약이라고 합니다.

【승낙】

계약자의 청약에 대하여 회사가 그 계약의 성립을 목적으로 하여 행하는 의사표시를 계 약의 승낙이라 합니다. 승낙을 하게 되면 회사는 보험증권을 계약자에게 교부합니다.

【제1회 보험료】

계약은 계약자의 청약에 대해 회사가 승낙함으로써 성립합니다. 계약이 성립하면 계약자 는 보험료 납입의무를 지는데 이 의무에 의해 최초로 납입하는 보험료를 말합니다.

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신 형 계약의 경우에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 이 약관 제24조(보험료의 납입이 연 체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우 를 말합니다.

⑦ 이 약관 제25조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약 의 부활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제16조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날 부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약

2. 보험기간이 1년 미만인 계약

3. 전문보험계약자가 체결한 계약

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력 이 있는 자로서 「보험업법」 제2조(정의), 「보험업법시행령」 제6조의2(전문보험계약자의 범 위 등) 또는 「보험업감독규정」 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은 행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자 등의 전 문보험계약자를 말합니다.

【철회】

효력이 발생하지 않은 법률행위의 효력을 장래에 향하여 저지하는 것을 말합니다. 거래의 취소는 한 번 효력이 발생한 후에 그 효력을 소멸시키는 행위이므로 철회와 취소는 구별 하여야 합니다.

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1 항의 청약을 철회할 수 있습니다.

➃ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서는 ‘보험 개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사 는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유 가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합 니다.

제17조(약관 교부 및 설명 의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경 우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등 을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회 사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 받아 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확 인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

【약관의 중요한 내용】

보험업법 시행령 제42조의2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2(보 험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

• 청약의 철회에 관한 사항

• 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

• 계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반의 효과

• 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

• 해지환급금에 관한 사항

• 분쟁조정절차에 관한 사항

• 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

• 저축성 보험계약의 공시이율

• 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

• 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

【통신판매계약】

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전 달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자 가 청약서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호(【별표3】 참조)에 따 른 전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③ 제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 각 호의 어느 하 나에 해당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항에 따른 음성녹음 내용을 문서 화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

➃ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 정기예금이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑤ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있 는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

【취소】

일단 유효하게 성립한 법률행위의 효력을 의사표시의 결함을 이유로 취소권자가 그 효 력을 소멸시키는 것을 말합니다. 취소된 법률행위는 처음부터 무효인 것으로 봅니다.

제18조(계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계 약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발 견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거 나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날

부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 정기예금이율을 연단 위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

【무효】

법률행위가 성립한 때부터 법률상 당연히 효력이 없는 것으로 확정된 것을 말합니다. 따 라서 당사자가 의도한 법률상의 효과는 발생하지 않습니다.

제19조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙 사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

② 계약자가 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약 으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법 에 따라 보험 종목을 변경하여 드립니다.

③ 계약자가 제1항 제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분 은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우 에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

➃ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익자 가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여야 합니다.

⑤ 계약자가 제4항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생 하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드 리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제20조(보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝 수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이 가 증가하는 것으로 합니다.

【설명: 보험나이】

보험료 산정의 기준이 되는 나이로써, 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 기준 으로 합니다. 이 보험나이는 매년 계약 해당일에 증가되는 것으로 합니다. 다만, 해당연도 의 계약 해당일이 없는 경우에는 해당월의 마지막 날을 계약 해당일로 합니다.

③ 청약서류에 적힌 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 신분증(주민등록증, 운 전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 사실과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정하고, “보험료 및 책임준비금 산출방법”에 따라 정정된 나 이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일, 현재(계약일): 2014년 4월 13일

⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세

제21조(계약의 소멸)

피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경 우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

【소멸】

계약 당사자 간 계약관계의 종료로 계약자와 회사 간에 체결되었던 보험계약에 따른 제 권리 및 의무관계의 종료를 의미합니다.

제7관 보험료의 납입

제22조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙 한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보 험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 및 신용카드매출승 인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에게 책임이 있 는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으 로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발 생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회 사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받 은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니 다.

1. 제11조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건 강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제13조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경 우에는 보장을 해드립니다.

➃ 제1항의 규정에도 불구하고 회사는 피보험자가 주거지를 출발하기 전과 주거지에 도착 한 이후에 발생한 사고에 대하여는 보상하여 드리지 않습니다.

⑤ 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기, 선박 등의 교통수단이 보험기간 마지막날 여행의 최종목적지에 도착하도록 예정되어 있음에도 불구하고 도착이 지연되었을 경우에는 회 사의 보장의 종기는 24시간을 한도로 자동적으로 연장됩니다.

⑥ 제5항의 경우 중 피보험자가 승객으로 탑승하는 항공기가 제3자에 의한 불법적인 지배 를 받았을 경우 또는 공권력에 의해 구속을 받았을 경우에는 그때부터 피보험자가 정상 적인 여행 상태로 돌아올 때까지의 필요한 시간 또는 회사가 타당하다고 인정되는 시간 을 한도로 하여 회사의 보장의 종기는 연장됩니다.

⑦ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의 한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

제23조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제24조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또 는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사 유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독 촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간 이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용

【납입최고기간】

보험료가 납입되지 않은 채 납입기일이 경과되었을 경우 납입기일로부터 일정기간까지 유예기간을 주어서 그 기간 내에 보험료가 납입되지 않으면 해당 계약의 효력이 상실됩 니다.

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에 게 서면, 전자서명법 제2조 제2호(【별표3】 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신 확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되 지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음 성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에 서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

➃회사가 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 이로 인하여 회사가 환급하여야 할 보험료 가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.

제25조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제24조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해

지되었으나 제30조(보험료의 환급)에 따라 계약자가 환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1%’ 범위 내 에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제11조(계약 전 알릴 의무), 제13 조(알릴 의무 위반의 효과), 제14조(사기에 의한 계약), 제15조(보험계약의 성립) 및 제22 조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청 약시 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제13조(알릴 의무 위반의 효과)가 적 용됩니다.

【부활】

계약자가 계속보험료를 납입하지 않아 계약이 실효된 경우에 계약자가 일정한 기간 내에 연체보험료와 약정이자의 지급 등 소정의 절차를 밟아 회사가 이를 승낙하면 계약을 실 효전의 상태로 회복시키는 제도를 말합니다.

제26조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제19조(계약내용의 변 경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효 력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

【강제집행과 담보권 실행】

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류 할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

• 추심명령: 채권자에게 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절 차 없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정

• 전부명령: 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

【국세 및 지방세 체납처분 절차】

국세 및 지방세체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세 법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험 수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약 자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부 터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지 를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제8관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등

제27조(계약자의 임의해지)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경우 회사가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약 자에게 지급합니다.

② 보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않 은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.

제28조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받 을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사 가 환급하여야 할 보험료가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에 게 지급합니다.

제29조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제30조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 계약자에게 지급합니다.

제30조(보험료의 환급)

① 이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우: 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위 로 계산한 보험료

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우: 이미 경과한 기간 에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다

만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 않습니다.

② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 해지의 경우에는 무효의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 날에 해당하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.

제9관 다수보험의 처리 등

제31조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제2항에서 정한 방법 으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피 보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하 여 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보상대상의료비 중 최고액 X

- 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액)

각 계약별 보상책임액

각 계약별 보상책임액을 합한 금액

제32조(연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청 구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청 구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권리를 취득합니다.

제10관 분쟁의 조정 등

제33조(분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자나 그 밖의 기타 이해관계인과 회사는 금융감독 원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제34조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니 다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제35조(소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험금 지급사유가 발생한 후 3년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. 소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2016 년 9월 1일에 발생하였음에도 2019년 9월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시 효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제36조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석 하지 않습니다.

【신의성실의 원칙】

권리의 행사나 의무의 이행은 ‘신의’에 좇아 ‘성실’히 하여야 한다는 근대 민법의 수정원리 로서 공공복리, 거래안전, 권리남용의 금지와 함께 우리 민법의 기본원리를 이루고 있습니 다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제37조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제38조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송 을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손 해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익자에 게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

➃ 회사가 제17조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자 가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니 다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약 (또는 특별약관)의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계 약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험 료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액 을 손해배상액으로 합니다.

제39조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여「개 인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에서 정한 경우 를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공 하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법 령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개 인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제40조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제41조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호제도】

이 보험계약은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호하되, 보호 한도는 본 보험회사 에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해지환급금(또는 만기시 보험금이나 사 고보험금)에 기타지급금을 합하여 1인당 “최고 5천만원”이며, 5천만원을 초과하는 나머지 금액은 보호하지 않습니다. 다만, 계약자 및 보험료 납부자가 법인인 보험계약은 예금자 보호법에 따라 예금보험공사가 보호하지 않습니다.

<붙임 1> 용어의 정의

용 어	정 의
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증 서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자	보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
해외여행 중	피보험자가 보험증권에 기재된 여행을 목적으로 주거지를 출발하여 여행 을 마치고 주거지에 도착할 때까지의 기간
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험 계약	상해를 보장하는 계약
의사	「의료법」 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가 진 사람
약사	「약사법」 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람
의료기관	「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병 원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구 분
약국	「약사법」 제2조 제3항에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의 약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외
병원	「국민건강보험법」 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원을 말하며, 조산원은 제외
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하 다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하 는 것

용 어	정 의
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관’	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양 원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아 닌 곳은 이에 해당되지 않음
기준병실	병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 병실료 산정에 적용하는 기준이 되 는 병실
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의 사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치 료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료 비 등
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액
보상한도 종료일	회사가 보험가입금액 한도까지 입원의료비를 보상한 기준 입원일자
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전 념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하 는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우「국민건강보험법」 제42조 제1항 제3호에 따른 한국 희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직 접조제를 포함
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이 학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
처방조제비	병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접 조제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	「국민건강보험법」 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병·부 상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰‧검사 2. 약제‧치료재료의 지급 3. 처치‧수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방‧재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송

용 어	정 의
의료급여	「의료급여법」 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰‧검사 2. 약제‧치료재료의 지급 3. 처치‧수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방‧재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치
「국민건강 보험법」에 따른 본인부담금 상한제	「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민건 강보험법 시행령」 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액 을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
「의료급여 법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본 인부담금 상한제	「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금이 「의료급여법 시행령」제 13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변 경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름
보상대상의 료비	실제 부담액 - 보상제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기 준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
보상책임액	(보상대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약 을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일 한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 여러 개의 다수의 실 손 의료보험계약을 말함
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다) 을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치 유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실 시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질 을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위
주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
항암제	식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목 적제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.

용 어

정 의

항생제(항진 균제 포함)

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대 한 의약품 중 항원충제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우

치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.

희귀의약품

식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의 약품*

*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되

는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

자기공명영 상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하 여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

(보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상 대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

구분

보상금액

표 준 형

입원실료, 입원제비 용 입원수술 비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액은 제외합니다)‘를 합한 금액’의 합계액(본인이 실제로 부 담한 금액)의 80% 해당하는 금액.다만, 나머지 20%가 해당 액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간

200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.

상급병실 료차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며,

1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총

입원일수로 나누어 산출합니다.

선 택 형 II

입원실료, 입원제비 용 입원수술 비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에 서 정한 의료급여 중 본인부담금’의 90% 해당하는 금액과 ‘비급여주)(상급병실료 차액은 제외합니다)’의 80% 해당하는 금액의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다.) 다 만, 급여 중 본인부담금의 10%와 비급여주)의 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우

그 초과금액은 보상합니다.

상급병실 료차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며,

1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총

입원일수로 나누어 산출합니다.

<붙임 2> 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 상해의료비

보장 종목

보상하는 사항

상해 입원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입 원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급 여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의 료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

③ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에 는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복 지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제 로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계 약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

➃ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는

보장 종목

보상하는 사항

상해 입원

경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까 지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과하여 동일한 사유로 입 원(계속입원을 포함합니다)한 경우에 한해 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도 종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입 원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

<보상기간 예시>

(ⅰ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

426일 보상제외

(예: 5천만원 보상) (90일) 보상한도 복원

↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29.)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30.) 2015. 7. 30.부터

2015. 5. 1.부터 보상제외 보상재개

(ⅱ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

365일

153일

보상제외

(예: 5천만원 (212일) 보상한도 복원 보상)

↑ ↑ ↑ ↑

계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015.2.28) (2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31) 2015.3.1.부터

2014. 8. 1.부터 보상 보상재개 제외

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합 니다) 보상하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동 갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험 기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비 가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비 를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이

식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여

｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니 다.

보장 종목

보상하는 사항

상해 통원

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제 를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상 합니다.

주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급 여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보 험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액으로 합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본 인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금 액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계

약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)

처방 조제비

처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본 인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금 액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상 (매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

구 분

항 목

공제금액

표 준 형

외래 (외래 제비 용 및 외래 수술 비

합계)

「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원,

「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따 른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따 른 보건진료소

1만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액

보장 종목

보상하는 사항

상해 통원

구 분

항 목

공제금액

표 준 형

외래 (외래 제비 용 및 외래 수술 비

합계)

「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만

5천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원

2만원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액

처방 조제 비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의

약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원과 보상대상 의료비의 20%중 큰 금액

선 택 형 II

외래 (외래 제비 용 및 외래 수술 비 합계)

「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치 과의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원,

1만원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급여 10% 해당액과

비급여 20% 해당액의 합산액)중

큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만5천원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급여 10%해당액과 비급여 20% 해당액의 합산액)

중 큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합 전문요양기관 또는 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원

2만원과 공제기준금액(보상 대상의료비의 급여 10% 해당액과

비급여 20% 해당액의 합산액) 중 큰 금액

보장 종목

보상하는 사항

상해 통원

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다. 다 만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에 는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료

(2013. 1. 1) (2014. 1. 1) (2015. 1. 1) (2015. 12. 31) (2016. 6. 28.)

③ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통 원치료를 받거나 하나의 상해로 약국에서 2회 이상의 처방조제를 받은 경우 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용 합니다.

➃ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에 는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복 지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제 로 부담한 금액에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험가입금액[외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다]의 한도 내에서 보상 합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비 가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비

구 분

항 목

공제금액

선 택 형 II

처방 조제 비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의 약분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원과 공제기준금액 (보상대상의료비의 급여 10% 해당액과

비급여 20% 해당액의 합산액)중 큰 금액

보장 종목

보상하는 사항

상해 통원

를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여

｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니

다.

구분

보상금액

표 준 형

입원실료, 입원제비용 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차액은 제외합니다)‘를 합한금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니 다)의 80% 해당하는 금액. 다만, 나머지 20%가 해당액이 계약 일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간 200만원을 초

과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.

상급 병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원

일수로 나누어 산출합니다.

선 택 형 II

입원실료, 입원제비용 입원수술비

‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’의 90% 해당하는 금액과 ‘비급여 주)(상급병실료 차액은 제외합니다)’의 80%해당하는 금액의 합 계액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다) 다만, 급여 중 본 인부담금의 10%와 비급여주)의 20%가 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간 200만원을 초과하 는 경우 그 초과금액은 보상합니다.

상급 병실료 차액

입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1 일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입

원일수로 나누어 산출합니다.

<붙임 3> 국내 의료기관 의료비 중 보상하는 질병의료비

구분

보상하는 사항

질병 입원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입 원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자 가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대 상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의 료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

② 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장 관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약자가 정한 금 액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

③ 제1항에도 불구하고 회사는 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액까 지 보상한 경우에는 보상한도종료일부터 90일이 경과하여 동일한 사유로 입원 (계속입원을 포함합니다)한 경우에 한해 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다 시 보상합니다. 다만, 최초 입원일부터 275일(365일-90일) 이내에 보상한도종료

구분

보상하는 사항

질병 입원

일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것 과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

<보상기간 예시>

(ⅰ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이상인 경우

426일 보상제외

(예: 5천만원 보상) (90일) 보상한도 복원

↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015. 7. 29.)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2015. 4. 30.) 2015. 7. 30.부터

2015. 5. 1.부터 보상제외 보상재개

(ⅱ) 최초입원일～보상한도종료일이 275일(365일-90일) 이내인 경우

365일

153일

보상제외

(예: 5천만원 보상) (212일) 보상한도 복원

↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 최초 입원일 보상한도종료일 (2015.2.28)

(2014. 1. 1.) (2014. 3. 1.) (2014. 7. 31) 2015.3.1.부터

2014. 8. 1.부터 보상재개 보상제외

➃ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있다고 의사 가 인정하는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료 를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발 생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간주 합니다.

⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원 에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보 상하며, 이 경우 제3항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항을 적용합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계 산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 본인의 장기등(｢장기등 이

식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢ 장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식 에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료

및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

구분

보상하는 사항

질병 통원

① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.

주1) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급 여대상(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 의료급여법」에서 정한 의 료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험 법」 또는 의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)

주2) 외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다.

＜표1 항목별 공제금액＞

구분

보 상 한 도

외래

방문 1회당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」 에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액주2)의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부

터 1년간 방문 180회를 한도로 합니다)

처방 조제비

처방전 1건당 ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여 법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’를 합한 금액(본인 이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액을 처방조제비의 보험가입금액주2)을 한도 내에서 보상(매년 계

약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 합니다)

구 분

항 목

공제금액

표 준 형

외래 (외래제비 용 및 외래수술 비 합계)

「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과 의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원,

「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건

진료소

1만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만 5천원과 보상 대 상 의 료 비 의

20% 중 큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합전

문요양기관 또는 「의료법」 제3조의 4에 따른 상 급종합병원

2만원과 보상대상

의료비의 20% 중 큰 금액

표 준 형

처방 조제비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약 분업 예외 지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액

구분

보상하는 사항

질병 통원

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대해서는 다음 예시와 같이 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 종전 계 약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

<보상기간 예시>

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 보상종료

(2013. 1. 1) (2014. 1. 1) (2015. 1. 1) (2015. 12. 31) (2016. 6. 28.)

선 택 형 II

외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계)

「의료법」 제3조 제2항 제1호에 따른 의원, 치과 의원, 한의원, 같은 항 제2호에 따른 조산원,

「지역보건법」 제10조, 제12조 및 제13조에 따른 보건소, 보건의료원 및 보건지소, 「농어촌 등 보 건의료를 위한 특별조치법」 제15조에 따른 보건 진료소

1만원과 공제기 준금액 (보상대 상의료비의 급여 10% 해당액과

비급여 20% 해 당액의 합산액)

중 큰 금액

「의료법」 제3조 제2항 제3호에 따른 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

1만 5천원과 공 제기준금액 (보 상대상의료비의 급여 10%해당액 과 비급여 20% 해당액의 합산

액) 중 큰 금액

「국민건강보험법」 제42조 제2항에 따른 종합전 문요양기관 또는 「의료법」 제3조의 4에 따른 상 급종합병원

2만원과 공제기 준금액(보상대상 의료비의 급여 10% 해당액과

비급여 20% 해 당액의 합산액)

중 큰 금액

처방 조제비

「국민건강보험법」 제42조 제1항 제2호에 따른 약국, 같은 항 제3호에 따른 한국희귀의약품센 터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약 분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)

8천원과 공제기 준금액 (보상대 상의료비의 급여 10%해당액과 비 급여 20% 해당 액의 합산액) 중

큰 금액

구분

보상하는 사항

질병 통원

③ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료 를 받거나 하나의 질병으로 약국에서 2회 이상 처방조제를 받은 경우 각각 1회 의 외래 및 1건의 처방으로 보아 제1항과 제2항을 적용합니다. 이 때 공제금액 은 2회이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

➃ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병 의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태 에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 봅니다.

⑤ 피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장 관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비 로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 통원의료비를 계 산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 본인의 장기등(｢장기등 이

및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

<붙임4> 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 상해의료비

구분

보상하지 않는 사항

상해 입원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경 우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합 니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다 만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의 사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원 하여 발생한 입원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하 지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특 수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조 종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트·자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을

포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상 해는 보상합니다.)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’ 의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강 보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관 련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령 에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의 료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다.), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상 하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다),

구분

보상하지 않는 사항

상해 입원

성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되 어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적 이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 「국민건강보험법」 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하 는 방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국 민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방 증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니 다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓 은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급 여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상내용) <붙임2> (1)상해입원 제1 항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서

발생한 의료비

상해 통원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 다 만, 회사가 보상하는 상해로 안하여 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생 한 통원의료비

구분

보상하지 않는 사항

상해 통원

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특 수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스 카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상 해는 보상합니다.)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상 하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임 검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적 이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술 (다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여 성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등

구분

보상하지 않는 사항

상해 통원

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상내용) <붙임2> (2)상해통원 제1항 부터 제4항 및 제6항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자

가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 비용

<붙임5> 국내 의료기관 의료비 중 보상하지 않는 질병의료비

구분

보상하지 않는 사항

질병 입원

① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의 사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자의 자의적인 입원으로 인 하여 발생한 입원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하 지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98과 관련한

치료에서 발생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상 합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합 병증(N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O0 0～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않 는 부분(I84, K60～K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제 외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령 에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의 료급여법」상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상 하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당

하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약,

구분

보상하지 않는 사항

질병 입원

친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나 이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상 합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합

니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급 여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되 어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적 이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확 대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)․축소술, 지방흡입술 (다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여 성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살 제거술 등

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장 종목별 보상내용) <붙임3> (3)질병입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제7항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정 한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록 을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

구분

보상하지 않는 사항

질병 통원

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생 한 통원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하 지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F51, F90～F98과 관련한

치료에서 발생한 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하는 의료비는 보상 합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합 병증(N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O0 0～O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」상 요양급여에 해당하지 않는 부 분(I84, K60～K62. K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당 하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다) 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

구분

보상하지 않는 사항

질병 통원

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡(G47.3)은 보상합니

다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여 의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또 는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보 조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적 이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용)) <붙임3> (4)질병통원 제1항부터 제4항 및 제6항부터 제7항에 따라 보상합니다.

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

13. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서

발생한 응급의료관리료

□ 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 해외여행 실손의료보험 특별 약관

제1조(보장종목)

회사가 판매하는 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 해외여행 실손의료보험 특별약관 (이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

보상하는 내용

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원 하여 비급여주)「도수치료·체외충격파치료·증식치료」를 받은 경우에 보상

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민 건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비 급여항목 포함)

제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용 어	정 의
도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다) 을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함
체외충격파 치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치 유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실 시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질 을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료보험 제2조(용어의 정의) 를 준용합니다.

제3조(보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치료·체외충격파치료·증식치료를 받은 경우 도수치료·체외충격파치 료·증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료 대 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

보상하는 사항

구 분	내 용
보상대상 의료비	「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본인이 실제로 부담한 비 급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회주) 까지 보상

주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상합니다.

<보상기간 예시>

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우

예: 30회 보상 보상제외

(예: 350만원 보상) (151일) 보상한도 복원

↑ 계약일

(2017. 4. 1.)

↑

보상한도종료일 (2017. 10. 31.)

2017. 11. 1.부터 보상제외

계약해당일(2018. 4. 1.)

보상재개

(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50

회를 모두 보상한 경우

예: 50회 보상 (예: 300만원 보상)

↑

보상제외 (182일)

보상한도 복원

↑

계약일

(2017. 4. 1.)

보상한도종료일 (2017. 9. 30.)

2017. 10. 1.부터 보상제외

계약해당일(2018. 4. 1.)

보상재개

② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치 료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합 니다.

③ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 행위별 의료비 가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

➃ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑤ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중 인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까 지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱

보상하는 사항

<보상기간 예시>

↑ 계약일

(2018. 1. 1.)

↑ 계약해당일

(2019 1. 1.)

↑ 계약해당일

(2020. 1. 1.)

↑ 계약종료일

(2020. 12. 31.)

↑ 보상종료 (2021. 6.

29.)

신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연 장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

보상대상기간 (1년)

추가보상 (180일)

⑥ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 도수치료·체외충격파치료· 증식치료 비급여의료비를 계산합니다.

⑦ 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 도수치료‧체외충격파‧증식치료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이 식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용 (공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제6항에 따라 보상합니다.

제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

보상하지 않는 사항

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보상 내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보상내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함

보상하지 않는 사항

합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조 (보상내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00～O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제 3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부 분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조 (보상내용)에 따라 보상하며, K00～K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 제3조(보 상내용)에 따라 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외 한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니 다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비 용은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회 사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용) 에 따라 보상합니다.

3. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불 임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의 약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 제3조(보상내용) 에 따라 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 제3조(보상내

용)에 따라 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강 보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신하는 경우에는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

보상하지 않는 사항

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개 선 목적의 이중검수술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 코성형수술(융비 술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 제3조(보상내용)에 따라 보상 합니다)·축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양 급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지 방흡입술은 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다), 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

9. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인 의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으 로 확인되는 경우는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다)

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

11. 「응급의료에 관한 법률」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료 관리료

제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 실손의료보험을 따릅니다.

□ 비급여 주사료 해외여행 실손의료보험 특별약관

제1조(보장종목)

회사가 판매하는 비급여 주사료 해외여행 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니 다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

보상하는 내용

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원 하여 비급여주)에 해당하는 주사료를 부담하는 경우에 보상

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민 건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비 급여항목 포함)

제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용 어

정 의

주사료

주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

항암제

식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목 적제제’*

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우

치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.

항생제 (항진균제 포함)

*「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우

치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.

희귀의약품

식품의약품안전처장이 「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약품*

*「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되

는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료보험 제2조(용어의 정의) 를 준용합니다.

제3조(보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료에서 공제금액 을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

보상하는 사항

구 분	내 용
보상대상 의료비	주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료
공제금액	입원․통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원 과 통원을 합산하여 50회까지 보상

<보상기간 예시>

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 250만원을 모두 보상한 경우

예: 30회 보상

(예: 250만원 보상)

보상제외 (151일)

보상한도 복원

↑ 계약일

(2017. 4. 1.)

↑ 보상한도종료일 (2017. 10. 31.)

2017. 11. 1.부터 보상제외

↑ 계약해당일(2018. 4. 1.)

보상재개

(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 250만원 미만이나

50회 모두 보상한 경우

예: 50회 보상

(예: 200만원 보상)

보상제외 (182일)

보상한도 복원

↑ 계약일

(2017. 4. 1.)

↑ 보상한도종료일 (2017. 9. 30.)

2017. 10. 1.부터 보상제외

↑

계약해당일(2018. 4. 1.) 보상재개

② 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급 여 주사료는 기본형 해외여행 실손의료보험에서 보상합니다.

③ 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1 회로 보고 제1항에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

➃ 제3항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 질병 또는 상해 치료 목적으로 퇴원 당일 다른 병원으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상 해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전 후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.

⑤ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비 가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액을 결정하기 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

⑥ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡

보상하는 사항

입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중 인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까 지 보상한 횟수를 차감한 잔여횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱 신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연 장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

보상대상기간 (1년)

추가보상 (180일)

<보상기간 예시>

↑ 계약일

(2018. 1. 1.)

↑

계약해당일 (2019. 1. 1.)

↑

계약해당일 (2020. 1. 1.)

↑ ↑

계약종료일 보상종료 (2020. 12. 31.) (2021. 6. 29.)

⑧ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 비급여 주사료를 계산합니 다.

⑨ 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 주사치료를 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4 조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1 항에 따라 보상합니다.

제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

보상하지 않는 사항

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아

보상하지 않는 사항

발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함 합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조 (보상내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96～N98)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부 분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다),

치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에

보상하지 않는 사항

관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 검열반 등 안과질환

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

12. 증식치료로 인하여 발생하는 주사료 및 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생하는 약제비 또는 조영제에 해당하는 의료비

제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 실손의료보험을 따릅니다.

□ 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 해외여행 실손의료보험 특별약관

제1조(보장종목)

회사가 판매하는 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) 해외여행 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 아래의 내용으로 구성되어 있습니다.

보상하는 내용

피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원 하여 비급여주) 자기공명영상진단을 받은 경우에 보상

주) 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 (「국민 건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지 만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비 급여항목 포함)

제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

용 어

정 의

자기공명 영상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하 여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA)

* 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상

대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 해외여행 실손의료보험 제2조(용어의 정의) 를 준용합니다.

제3조(보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

보상하는 사항

① 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)에서 공제금액을 뺀 금액을 보상한도 내에서 보상합니다.

구 분	내 용
보상대상 의료비	자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영제, 판독료 포함)
공제금액	1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도	계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 연간 300만원 한도 내 에서 보상

② 병원을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정한 자 기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기 공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상 한도를 적용합니다.

③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한

보상하는 사항

결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

<보상기간 예시>

↑ 계약일

(2018. 1. 1.)

↑ 계약해당일

(2019. 1. 1.)

↑ 계약해당일

(2020. 1. 1.)

↑ ↑

계약종료일 보상종료 (2020. 12. 31.) (2021. 6. 29.)

➃ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중 인 치료에 대하여는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상합니다. 이 경우 보상한도는 연간 보상한도에서 직전 보험기간 종료일까지 지급 한 보상금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신 하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장 하는 것으로 보아 제1항을 적용합니다.

보상대상기간 (1년)

추가보상 (180일)

⑤ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로 소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 비급여 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 의료비를 계산합니다.

⑥ 회사는 피보험자가 해외여행 중에 입은 상해 또는 질병의 치료목적으로 병원에 입원 또는 통원하여 자기공명영상진단을 받은 경우, 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합 성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제5항에 따라 보상합니다.

제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

보상하지 않는 사항

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 의료비는 보상하지 않습니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다

보상하지 않는 사항

음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96～N98)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부 분(I84, K60～K62, K64)

➃ 회사는 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

4. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태

다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다),

치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지 장이 없는 검열반 등 안과질환

보상하지 않는 사항

6. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

7. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부 담의료비는 제3조(보상내용)에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

제5조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 해외여행 실손의료보험을 따릅니다.

제 2 절 제 도 성 특 별 약 관

1. 지정대리청구서비스 특별약관

제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적 용됩니다.

제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

① 이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 되는 경우에는 이 특별약관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정 이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 중 어느 하나에 해당하 는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제4 조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경지정을 포함합니다)할 수 있습니다. 다만, 지 정대리청구인은 보험금 청구 시에도 다음 중 어느 하나에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록 부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친 족

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅 니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회 사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 보험증권

3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익 자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도

회사는 이를 지급하지 않습니다.

제6조(보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자의 인감증명서

5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 제1절 보통약관 및 제2절의 해당 특별약관을 따릅니다.

2. 제재위반 부담보 특별약관

보험회사는 담보, 보험금, 보상의 제공 또는 그러한 혜택을 제공함으로써 UN 결의안, 무역/ 경제 제재, EU나 영국 또는 미국의 법률이나 규정에 의한 제재나 금지 또는 제한을 받게 될 경우에는, 보험금을 지급하거나 어떤 혜택을 제공할 책임이 없습니다.

【별표1】 해외여행통지

피보 험자 (보험 대상 자)

주민등 록번호

여행지

여행 목적

보험 기간

현재의 건강상태

과거의 상 병

휴대품

보 험 수익자

다른보험 계약유무

보험가 입조건

피보험자 (보험 대상자) 날 인

출 발 일

도 착 일

다른	성	명	보험종목	회사명	만기일

보험
계약
사항

. . .

작성자 

【별표2】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

기 간	지 급 이 자
지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간	보험계약대출이율
지급기일의 31일이후부터 60일 이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(4.0%)
지급기일의 61일이후부터 90일 이내 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(6.0%)
지급기일의 91일이후 기간	보험계약대출이율+ 가산이율(8.0%)

주1) 보험계약대출이율은 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 적용합니다.

주2) 가산이율 적용 시 이 계약에서 정한 보통약관 제1절 제7조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

주3) 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해 당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

【별표3】 약관에서 인용된 법·규정

[법규1] 의료법 [법규2] 전자서명법

[규정1] 관공서의 공휴일에 관한 규정

▶ 아래의 법‧규정이 변경되는 경우 변경된 내용을 따릅니다.

[법규1] 의료법

내용

제3조(의료기관)

① 이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산 의 업(이하 "의료업"이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다.

<개정 2009.1.30., 2011.6.7., 2016.5.29., 2019.4.23., 2020.3.4.>

1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원 다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임산부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육·상담을 하 는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행 위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

나. 치과병원 다. 한방병원

라. 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 제3조의 2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다)

마. 정신병원 바. 종합병원

③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항제1호부터 제 3호까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다.

<개정 2009.1.30., 2010.1.18.>

➃ 삭제 <2009.1.30.>

⑤ 삭제 <2009.1.30.>

⑥ 삭제 <2009.1.30.>

⑦ 삭제 <2009.1.30.>

⑧ 삭제 <2009.1.30.>

[법규2] 전자서명법

내용

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. <개정 2020. 12. 10.>

1. (생 략)

2. "전자서명"이란 다음 각 목의 사항을 나타내는 데 이용하기 위하여 전자문서에 첨 부되거나 논리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실 3. ~ 10. (생 략)

[전문개정 2001.12.31.]

[규정1] 관공서의 공휴일에 관한 규정

내용

제1조(목적)

이 영은 관공서의 공휴일에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(공휴일)

관공서의 공휴일은 다음 각 호와 같다. 다만, 재외공관의 공휴일은 우리나라의 국경일 중 공휴일과 주재국의 공휴일로 한다. <개정 1998. 12. 18., 2005. 6. 30., 2006. 9. 6.,

2012. 12. 28., 2017. 10. 17.>

1. 일요일

2. 국경일 중 3ㆍ1절, 광복절, 개천절 및 한글날

3. 1월 1일

4. 설날 전날, 설날, 설날 다음날 (음력 12월 말일, 1월 1일, 2일) 5. 삭제<2005. 6. 30.>

6. 부처님오신날 (음력 4월 8일)

7. 5월 5일 (어린이날)

8. 6월 6일 (현충일)

9. 추석 전날, 추석, 추석 다음날 (음력 8월 14일, 15일, 16일)

10. 12월 25일 (기독탄신일)

10의2. 「공직선거법」 제34조에 따른 임기만료에 의한 선거의 선거일

11. 기타 정부에서 수시 지정하는 날

제3조(대체공휴일)

① 제2조제4호 또는 제9호에 따른 공휴일이 다른 공휴일과 겹칠 경우 제2조제4호 또는 제9호에 따른 공휴일 다음의 첫 번째 비공휴일을 공휴일로 한다.

② 제2조제7호에 따른 공휴일이 토요일이나 다른 공휴일과 겹칠 경우 제2조제7호에 따 른 공휴일 다음의 첫 번째 비공휴일을 공휴일로 한다.

[본조신설 2013. 11. 5.]

부칙 <제28394호,2017. 10. 17.>

이 영은 공포한 날부터 시행한다.

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AXA손해보험주식회사

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AXA손해보험주식회사

다이렉트해외xx 실손의료보험

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목차

보험용어 xx

가입자 유의사항

주요xx 요약서

보험금 xx시 구비서류 안내

보험금 지급절차 안내

xxx원 사례

제 1 절 보 통 x x

□ 기본형 해외xx 실손의료보험

제1관 일반사항 및 용어의 xx

제2관 회사가 xx하는 사항

제3관 회사가 xx하지 않는 사항

제4관 보험금의 지급

제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제6관 보험계약의 성립과 유지

제7관 보험료의 납입

제8관 계약의 해지 및 보험료의 환급 등

제9관 다수보험의 처리 등

제10관 분쟁의 조정 등

제 2 절 제 도 성 특 별 약 관

【별표1】 해외여행통지

【별표2】 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

【별표3】 약관에서 인용된 법·규정

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