복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원

판매일자: 2024.09.01.

3대질병

간병인 사용지원금특약 (일반형, 간편심사형) (요양병원 보장형)

본 계약서류는

관련 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.

이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사” 라 합니다) 사이에 제10조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 "주계약"이라 합니다)에 부 가하여 체결됩니다.

제2조 (용어의 정의)

이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정 의되지 않는 한 다음과 같습니다.

1. 계약관계 관련 용어

가. 계약자: 회사와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.

다. 보험증권: 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계 약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 진단특약: 특약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아 야 하는 특약을 말합니다.

마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 관련 용어

가. 의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련 법에서 정한 의료기관을 말합니다.

나. 요양병원: 의료법 제3조(의료기관) 제2항 제3호 라목 및 같은 법 제3조의2(병원등)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규

정한 국내의 요양병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병 원을 말합니다.

다. 의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 의사, 치과의사 또는 한의사 의 면허를 가진 자를 말합니다.

라. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 특약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙 하는 등 특약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

【중요한 사항】

직업, 현재 및 과거 병력, 고위험 취미(예: 암벽등반, 패러글라이딩) 등을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 관련 용어

가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지 막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하 는 이자 계산방법을 말합니다.

【단리와 복리】

이자는 계산법에 따라 단리와 복리로 나눕니다. 단리는 원금에 대해 서만 이자를 계산하는 방법이고, 복리는 (원금+이자)에 대해서 이자 를 계산하는 방법입니다.

예시) 원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원

원금 1년차 이자 2년차 이자

복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원

원금 1년차 이자 2년차 이자

나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 특약 체 결 시점의 이율을 말합니다. 평균공시이율은 당사 홈페이지

(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인하실 수 있습니다.

다. 해약환급금: 특약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 관련 용어

가. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 암보장개시일: 제3조(“암”등의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정 한 암에 대한 보장개시일은 계약일(부활(효력회복)일)부터 그 날 을 포함하여 90일이 되는 날의 다음 날로 하며 회사는 그 날부 터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

다. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일에 관한 규정”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 공휴일 및 대체공휴일과 근로자의 날을 제외 합니다.

5. 기타 용어의 정의

가. 소액암: 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 비침습 방광암을 말합니다.

나. 전자문서: 전자문서 및 전자거래 기본법 제2조 제1호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 전자문서로, 정보처리시스템에 의하여 전자적 형태로 작성·변환되거나 송신·수신 또는 저장된 정보를 말합니다.

제3조 (“암”등의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 “암”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류 중 “대상이 되는 악성신생물(암)분류표(기타피부암, 갑상선암, 대장점 막내암 및 비침습 방광암 제외)”(부표2 참조)에서 정한 질병을 말합 니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암)), 제4조(“대장점막내암”의 정의 및 진 단확정)에서 정한 대장점막내암, 제5조(“비침습 방광암”의 정의 및

진단확정)에서 정한 비침습 방광암 및 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

【유의사항】

한국표준질병․사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여 를 위한 선정준칙과 지침에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명 부 위의 악성신생물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경

❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다. 다만, 이 경

❹에도 C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 진 단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.

【원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시】

· C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이 차성 및 상세불명의 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

· C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악 성신생물)로 진단된 경❹에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.

· C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차 성 악성신생물)로 진단된 경❹에도 C16(위의 악성신생물)에 해당 하는 질병으로 봅니다.

② 이 특약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병· 사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.

③ 이 특약에 있어서 “갑상선암”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병·사 인분류 중 분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병 을 말합니다.

➃ 암 및 기타피부암의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의

자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사 (biopsy), 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(blood test)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경❹ 암 및 기타피부암의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결 과보고 시점으로 합니다.

⑤ 갑상선암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사(biopsy), 미세 바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액검사(blood test)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경❹ 갑상선암의 진 단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.

⑥ 제4항 및 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암, 기타피부암 및 갑상선암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증 명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

【진단이 가능하지 않을 때의 예시】

· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경❹

· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추 출하는 경❹ 생명의 위험을 초래할 수 있어 병리학적 검사를 시행 할 수 없는 경❹

제4조 (“대장점막내암”의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 “대장점막내암”이라 함은 제8차 개정 한국표준질 병․사인분류 중 대장의 악성신생물(암)(C18~C20)에 해당하는 질병 중에서 대장점막의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양 세 포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으 나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하

【대장점막내암 예시】

점막하층(submucosa)

악성종양세포 침범깊이

기저막(basement membrane)

➅ 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경❹

➃ 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경❹

며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.

상피세포층(epithelium)	제자리 암	➅	➃	점막하 침윤암

점막고유층(lamina propria)
점막근층(muscularis mucosa)

② 대장점막내암의 진단확정은 병리 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사(biopsy), 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(blood test)에 대한 현미 경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경❹ 대장점막내암의 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.

③ 제2항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 대장점막내 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제5조 (“비침습 방광암”의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 "비침습 방광암"이라 함은 제8차 개정 한국표준질 병․사인분류의 기본분류에 있어서 방광의 악성신생물(암)(C67)에 해 당하는 질병 중에서 방광의 이행상피세포층(transitional epithelium) 에서 발생한 악성종양 세포가 점막 고유층(lamina propria)까지는

【비침습방광암 예시】

점막하층(submucosa) 근육층(muscle)

악성종양세포

침범깊이

점막층

➅ 악성종양세포가 이행상피세포층을 침범한 경❹

침범하지 않은 비침습 유두암(papillary carcinoma) 상태로 ‘AJCC 암병기설정매뉴얼 [(American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual] 제8판’에서 정한 병기상 TaN0M0인 방광 암을 말합니다.

이행상피세포층(transitional

epithelium)

➅

고유층(lamina propria)

② 제1항의 AJCC 암병기설정매뉴얼이 향후 개정되는 경❹에는 비침습 방광암의 진단확정 시점에 적용되는 AJCC 암병기설정매뉴얼을 따릅 니다.

③ 비침습 방광암의 진단확정은 병리 전문의 자격증을 가진 자에 의하 여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사(biopsy), 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(blood test)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 이 경❹ 비침습 방광암의 진단 확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.

➃ 제3항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 비침습 방광 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제6조 (“뇌혈관질환”의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 “뇌혈관질환”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병·

사인분류 중 뇌혈관질환 분류표(부표3 참조)에서 정한 질병을 말합니 다. 다만, 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서에서 정한 열공성 뇌경색 증후군 중 뇌경색증(I63)으로 분류되지 않은 열공성 뇌경색 증후군, 외상성 두개내출혈 및 혈관성 치매로 분류되는 경❹에는 보 장하지 않습니다.

② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌전산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출 단층촬영(PET), 단일광자방출전산화단층촬영(SPECT), 뇌척수액검사 등 을 기초로 하여야 합니다.

③ 제2항에도 불구하고 피보험자가 사망하여 상기에 의한 진단이 가능하 지 않을 때에는 피보험자가 뇌혈관질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제7조 (“허혈성심장질환”의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에 있어서 “허혈성심장질환”이라 함은 제8차 개정 한국표준질 병·사인분류 중 허혈성심장질환 분류표(부표4 참조)에서 정한 질병을 말합니다.

② 허혈성심장질환의 진단확정은 의료기관의 의사(치과의사 제외) 면허 를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도 검사, 심장초음파검사, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액 중 심장효소 검사, 핵의학검사 등을 기초로 하여야 합니다.

그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경❹에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹에는 진단확 정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 이 특약의 보험기간 중 허혈성심장질환으로 진단 또는 치료를 받 고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경❹

2. 부검감정서상 사인이 허혈성심장질환으로 확정되거나 추정되는 경❹

제8조 (“입원”의 정의와 장소)

이 특약에 있어서 “입원”이라 함은 의사가 암, 소액암의 치료를 목적으 로 필요하다고 인정한 경❹ 또는 뇌혈관질환, 허혈성심장질환의 치료를 직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경❹로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 요양병원에 입실(입·퇴원확인서 발급기준)하여 의사의 관리 하 에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

【‘치료를 직접적인 목적으로’ 설명】

피보험자가 해당 질환을 제거하거나 증상을 억제하고 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료까지는 포함하지만, 해당 질환이나 해당 질환 치료로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병 증을 치료하기 위한 것은 포함하지 않습니다.

(대법원 2010.9.30., 선고, 2010다40543, 판결)

제9조 (“간병인” 및 “간병인 사용”의 정의)

① 이 특약에 있어서 “간병인”이라 함은 유상으로 간병서비스를 제공하 는 활동을 하는 자로서 의료기관에 소속되어 급여를 받는 자, 사업자 를 등록하거나 사업자 등록된 업체에 소속되어 급여를 받는 자 또는 사업자 등록된 업체를 통하여 간병서비스를 제공하고 고객이 해당 서비스에 상응하는 비용을 지불하는 것이 확인된 자에 한합니다.

【간병인의 주요 업무】

침대높낮이 조절, 화장실 부축, 체위변경, 휠체어를 이용한 환자 이 동, 기저귀 교환, 피부위생관리, 식사보조, 휴식돕기, 변기사용 보조 등

② 제1항의 사업자는 간병관련 업종에 해당되어야 합니다.

③ 제1항의 간병서비스라 함은 간병인이 피보험자가 의료기관에 입원하

였을 경❹ 피보험자를 위하여 신체활동 지원, 정서 지원, 환경관리, 안전관리, 활동관리 등을 제공하는 것을 말하며, 의료법 제4조의2(간 호·간병통합서비스 제공 등)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 간호·간병통합서비스는 제외합니다.

➃ 이 특약에 있어서 “간병인(을) 사용”이라 함은 제1항에서 정의한 간 병인을 사용할 경❹를 말합니다.

제2관 보험금의 지급

제2관에서는 보험금 지급 및 보험금 지급제한 사항 등 보험금 지급 에 대한 설명이 들어있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

제10조 (보험금의 지급사유)

회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유 가 발생한 경❹에는 보험수익자에게 “보험금 지급 기준표”(부표1 참조) 에서 약정한 보험금을 지급합니다. 다음 제1호에서 제2호의 “간병인사용 암입원급여금(요양병원)”, “간병인사용 2대질병 입원급여금(요양병원)”을 합하여 “간병인사용 입원급여금(요양병원)”이라 합니다.

1. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 보장개시일(암의 경❹ 암보장개 시일) 이후에 암 또는 소액암으로 진단 확정되고, 그 암 또는 소액 암의 치료를 목적으로 요양병원에서 1일 이상 계속 입원하여 치료 를 받으며 1일당 8시간 이상 간병인을 사용한 경❹(다만, 1회 입원 당 사용일수 180일 한도): 간병인사용 암입원급여금(요양병원)

2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 뇌혈관질환 또는 허혈성심장질환 으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 요양병원에서 1 일 이상 계속 입원하여 치료를 받으며 1일당 8시간 이상 간병인을 사용한 경❹(다만, 1회 입원당 사용일수 180일 한도): 간병인사용

2대질병 입원급여금(요양병원)

제11조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.

② 피보험자가 암보장개시일 전일 이전에 암으로 진단확정되는 경❹에는 암보장개시일 이후 제10조(보험금의 지급사유) 제1호의 보험금 지급 사유가 발생하더라도 동 지급사유가 암보장개시일 전일 이전에 발생 한 암과 동일하거나 다른 신체기관에 재발 또는 전이된 암인 경❹에 는 간병인사용 암입원급여금(요양병원)을 지급하지 않습니다. 다만, 청약일(부활(효력회복)청약일)부터 암보장개시일 전일 이전에 암으로 진단확정 받더라도 암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안 그 암으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경

❹, 암보장개시일부터 5년이 지난 이후에는 제10조(보험금의 지급사 유) 제1호에 따라 보장합니다.

③ 제2항에도 불구하고 계약자는 피보험자가 암보장개시일 전일 이전에 암으로 진단이 확정된 경❹에는 진단확정일부터 그 날을 포함하여 90일 이내에 특약을 취소할 수 있습니다. 이 경❹ 회사는 계약자에 게 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한하며, 보험료 납입면 제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액) 를 돌려 드립니다.

➃ 제3항에서 계약자가 특약의 취소를 선택하지 않으면 암보장개시일 전일 이전에 진단확정된 암과 동일하거나 다른 신체기관에 재발 또 는 전이되어 제10조(보험금의 지급사유) 제1호의 보험금 지급사유가 발생한 경❹라도 간병인사용 암입원급여금(요양병원)을 지급하지 않 습니다. 다만, 암보장개시일 전일 이전에 암으로 진단확정 받더라도 암보장개시일 이후 5년이 지나는 동안 그 암으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경❹, 암보장개시일

부터 5년이 지난 이후에는 제10조(보험금의 지급사유) 제1호의 보험 금 지급사유에 따라 보장합니다.

⑤ 제10조(보험금의 지급사유) 제1호에서 제2호의 사용일수는 각각 1회 입원당 합산 180일을 최고한도로 합니다.

⑥ 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요양병원)의 사 용일수는 1일을 기준으로 하며, 1일당 8시간 이상 간병인을 사용한 경❹에 한하여 사용일수 1일로 계산합니다. 8시간 미만으로 간병인 을 사용한 경❹ 간병인을 사용하지 않은 것으로 하여 보험금은 지급 하지 않습니다.

⑦ 피보험자가 동일한 암, 소액암, 뇌혈관질환 또는 허혈성심장질환으로 인 하여 입원을 2회 이상 한 경❹에는 1회 입원으로 보아 각 사용일수를 합 산하여 제5항의 규정을 적용합니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 동일한 암, 소액암, 뇌혈관질환 또는 허혈성심장 질환에 의한 입원이라도 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요양병원)이 지급된 간병인 최종 사용일의 다음 날부터 180일이 지난 후의 간병인 사용은 새로운 입원에 대한 간병인 사용 으로 봅니다.

또한, 아래와 같이 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급 여금(요양병원)이 지급된 간병인 최종 사용일부터 180일이 경과하도 록 퇴원없이 계속 입원중인 경❹에도, 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요양병원)이 지급된 간병인 최종 사용일의 다 음 날부터 180일이 지난 후의 간병인 사용은 새로운 입원에 대한 간병인 사용으로 봅니다.

【보상제외기간 예시】

최초 사용일

간병인사용 입원급여금

(요양병원)이 지급된 보상

간병인 최종 사용일 재개

퇴원없이 계속 입원

…

보상대상 사용일수 (180일)

보상제외기간 (180일)

보상대상 사용일수 (180일)

…

➅ 피보험자의 입원기간 중에 이 특약의 보험기간이 끝났을 경❹에도 그 계속중인 입원기간에 대하여 제5항의 규정에 따라 계속 제10조 (보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요양병원)을 지급하여 드립니다.

⑩ 제10조(보험금의 지급사유)의 경❹ 피보험자가 요양병원을 이전하여 입원한 경❹에도 동일한 암, 소액암으로 인하여 그 치료를 목적으로 입원한 경❹ 또는 뇌혈관질환, 허혈성심장질환으로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경❹에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.

➃ 계속 입원이란 중도 퇴원 없이 계속하여 입원하는 것을 뜻합니다.

➃ 제9조(“간병인” 및 “간병인 사용”의 정의)에 따라 간호·간병통합서비 스는 간병인의 정의에서 제외되는 바, 간호·간병통합서비스 사용시 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요양병원)을 지 급하지 않습니다.

➃ “사용일수”, “사용일” 및 “총 사용일”은 간병인 사용일수, 사용일 및 총 사용일을 말하며, “사용일수”, “사용일” 및 “총 사용일”은 제10조(보험금 의 지급사유) 제1호에서 제2호 각각에 대하여 적용 및 기산합니다.

⑭ 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 않 으면 회사는 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금 (요양병원)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

【정당한 이유】

사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거 나, 그 의무나 책임 등의 이행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.

➃ 제9차 개정 이후 다음 각 호에서 정한 질병 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니 다. 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부 또는 보험료 납입면제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라 도 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

1. 제3조(“암”등의 정의 및 진단확정)

2. 제4조(“대장점막내암”의 정의 및 진단확정)

3. 제5조(“비침습 방광암”의 정의 및 진단확정)

4. 제6조(“뇌혈관질환”의 정의 및 진단확정)

5. 제7조(“허혈성심장질환”의 정의 및 진단확정)

⑯ 보험수익자와 회사가 제10조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유 에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정 하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조 (의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

➃ 이 특약은 만기환급금이 없는 순수보장성 상품입니다.

제12조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹

【심신상실】

xxx, xxxx, xx xxxx 등의 심신장애로 인하여 사물 변 별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는

상태에서 자신을 해친 경❹ 제10조(보험금의 지급사유)에서 정한 보 험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급합니다.

제13조 (보험금 등의 청구)

① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(암, 소액암, 뇌혈관질환 또는 허혈성심장질환 진단확 인서, 입원확인서 등)

3. 입원간병인 사용확인서(회사양식)

4. 간병인 사용 영수증(사업자등록된 업체가 발행한 영수증으로 사업 자 등록번호를 포함하여야 하며, 카드전표 또는 국세청에 통보된 현금영수증이어야 합니다. 다만, 해당 서류의 제출이 불가능한 경

❹에는 간이영수증과 거래방법을 추가로 확인할 수 있는 서류(계 좌이체내역 등) 및 피보험자가 실제로 유급간병인을 사용했음을 확인할 수 있는 사업자등록된 업체의 증빙서류 등으로 갈음할 수 있습니다.)

5. 사업자등록증 사본

6. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행

신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명 사실확인서 포함)

7. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령에 필요하여 제출하 는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제14조 (보험금 등의 지급절차)

① 회사는 제13조(보험금 등의 청구)에 정한 서류를 접수한 때에는 접 수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하 며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급기일까지의 기 간에 대한 이자는 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표5 참 조)과 같이 계산합니다.

③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경❹에는 그 구체 적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험 금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉 시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나 에 해당하는 경❹를 제외하고는 제13조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자 분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피

보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경❹

6. 제11조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제16항에 따라 보험금 지 급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ 예상되 는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

➃ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익 자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급 보험금으로 지급합니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제17조(계약 전 알릴 의무 위 반의 효과)와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이에 동의하 지 않을 경❹에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연 에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

【정당한 사유】

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제15조 (보험수익자의 지정)

이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자 를 피보험자로 합니다.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제16조 (계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단특약의 경❹에는 건강진단 할 때 를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드 시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의 무”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)와 같습니다) 합니다. 다만, 진단특 약에서 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 규 정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습 니다.

제17조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제16조(계약 전 알릴 의무)에도 불 구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르 게 알린 경❹에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 특약을 해지하 거나 보장을 제한할 수 있습니다.

그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 특약을 해지하거나 보장 을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 특약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알 지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시 일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단특약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 특약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 특약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경❹에 건

강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료 의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 특 약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해 한 경❹, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하 였거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보 험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되 는 경❹에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

【고의】

자기행위가 일정한 결과를 발생시킬 것을 인식하면서 그 행위를 하 는 심리상태

【과실】

어떤 결과의 발생을 예측할 수 있었지만 부주의로 인해 그것을 인식 하지 못한 심리상태

【중대한 과실】

조금만 주의했다면 충분히 발생을 막을 수 있었음에도 그 중요성을 잘못 판단하거나 고지해야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것

【계약 전 알릴 의무 위반 사례】

이륜자동차를 이용해 음식 배달하는 직업을 가진 A 고객이 청약서 의 계약 전 알릴 의무사항 중 직업 및 운전에 대한 중요한 사항을 정확히 기재하지 않을 경❹ 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유 로 계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 특약을 해지하거나 보장을 제한할 경❹에는 계 약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구 체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 특약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문 서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경❹에 는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건 으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인 되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 서면(등기❹편 등) 으로 다시 알려드립니다.

【반대증거】

소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 부 정할 목적으로 반대되는 사실을 증명하기 위해 제출하는 증거

③ 제1항에 따라 특약을 해지하였을 때에는 제29조(해약환급금) 제1항 에 따른 해약환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보 험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

➃ 제16조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경

❹에는 제1항에도 불구하고 특약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전 까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 특약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제4관 특약의 성립과 유지

제18조 (특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주 계약에 부가하여 이루어집니다. 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

【보험가입금액 제한】

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법 을 말합니다.

【일부보장 제외(부담보)】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법 을 말합니다.

【보험금 삭감】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지 급하는 방법을 말합니다.

【보험료 할증】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태를 유 지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계약 보험료 이외에 특별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청 약일로부터 5년이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단 (단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일로부터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

③ 제2항의 “청약일로부터 5년이 지나는 동안”이라 함은 이 약관 제26 조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에 서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

➃ 제27조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))에 서 정한 특약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다.

⑤ 다음 각 호의 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

1. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹ 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료 를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않 은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되지 않습니다.

2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹

⑥ 제5항 제2호의 경❹ 이 특약의 계약자적립액은 별도로 지급되지 않 으며 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.

【계약자적립액】

장래의 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에 따라 계산한 금액을 말합니다.

⑦ 제5항 제2호의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발 생한 경❹를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절차 에 따라 법원이 사망한 것으로 인정하는 제도

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보 하는 경❹: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제19조 (피보험자의 범위)

이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.

제20조 (특약의 보험기간)

이 특약의 보험기간은 이 특약을 부가할 때 주계약의 보험기간 내에서 계약자가 선택한 특약의 보험기간으로 합니다.

제21조 (특약의 무효)

특약을 체결할 때 이 특약의 사업방법서에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경❹에는 유효한 계약으로 봅니다)에는 이 특약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제 외한 금액)를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에 도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부 터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제22조 (특약내용의 변경 등)

① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약 의 내용을 변경할 때 동일한 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경❹ 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

② 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제29조(해약환급금) 제1항에 따른 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.

【보험가입금액의 감액】

가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계 약자는 보험가입금액의 감액을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액의 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니다. 보험가입금액을 감액하면 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금보 다 적어질 수 있습니다.

③ 제2항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금 보다 적어질 수 있습니다.

➃ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생하거나 보험료 납입이 면제된 후에는 이 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.

제23조 (법령 등의 개정에 따른 특약내용의 변경)

① 제9조(“간병인” 및 “간병인 사용”의 정의) 제3항의 간호·간병통합서비 스가 의료법 및 관련 법령의 개정에 따라 변경된 경❹에는 간병인 사용 시점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호 중 어느 한 가지에 해당되는 경❹에 는 회사의 객관적이고 합리적인 범위 내에서 기존 특약내용에 상응 하는 새로운 보장내용으로 변경하여 드리며, 보장내용 및 보험료 등

의 변경사항을 제3항에 따라 계약자에게 안내합니다.

1. 법령의 개정에 따라 간호·간병통합서비스가 폐지되는 경❹

2. 법령의 개정에 따라 간호·간병통합서비스가 변경되어 제10조(보험금 의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대한 판단이 불가능한 경❹

3. 제1호 및 제2호 이외의 법령의 개정에 따라 보험회사의 건전한 경영을 크게 해칠 수가 있거나 계약자에게 불리한 내용이 있는 등의 사유로 금융위원회의 명령이 있는 경❹

③ 회사는 제2항에 따라 안내할 때에는 특약내용 변경일의 15일 이전까 지 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹취) 또는 전자문서 등으로 보장내 용, 보험가입금액 변경내역, 보험료 수준 및 계약내용 변경 절차 등 을 계약자에게 2회 이상 알립니다.

➃ 제2항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경❹ 회사 는 계약자에게 이 특약의 “보험료 및 해약환급금 산출방법서"(이하 “산출방법서”라 합니다)에서 정하는 바에 따라 특약내용 변경시점의 계약자적립액을 지급하고, 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.

1. 계약자가 특약내용의 변경일 전일까지 특약내용 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하는 경❹

2. 새로운 보장내용으로 특약내용을 변경하는 것이 불가능한 경❹ (계약자와의 연락두절 포함)

【보험료 및 해약환급금 산출방법서】

회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하 여 보험료, 계약자적립액, 해약환급금 등이 적정하게 계산될 수 있 도록 산출기초율(적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 등) 을 사용하여 계산한 방법을 기재하는 서류

⑤ 제4항에도 불구하고 계약자가 특약내용 변경일 전일까지 특약내용의 변경을 원하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않으면 이 특약은 변 경되어 계속 유지되는 것으로 합니다.

⑥ 제2항에 따라 특약내용을 변경하는 경❹에는 보장내용 및 보험가입

금액 등이 변경될 수 있습니다.

⑦ 제2항에 따라 특약내용을 변경하는 경❹에는 납입보험료가 변경될 수 있으며, 특약내용 변경 시점 이후 잔여보험기간의 보장을 위한 재 원인 계약자적립액 정산으로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반 환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제5관 보험료의 납입

제24조 (특약의 보장개시)

① 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또 한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

● 청약한 후에 회사가 승낙하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹

보장개시일

▶

청약 승낙 제1회 보험료 납입

● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일 ▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

② 제1항의 규정에도 불구하고 제3조(“암”등의 정의 및 진단확정) 제1항 에서 정한 암에 대한 보장개시일은 계약일 또는 부활(효력회복)일부 터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음 날로 하며 회사는 그 날부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일, 암보장개시일】

예) 4월 10일에 제1회 보험료를 납입한 경❹ 보장개시일: 4월 10일

암보장개시일: 7월 9일

(4월 10일 + 90일 = 7월 9일)

제25조 (특약보험료의 납입)

① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약을 부가할 때 주계약의 보험료 납입기간 내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.

② 이 특약의 보험료는 이 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험 료와 함께 납입하여야 하며 주계약의 보험료를 선납하는 경❹에도

또한 같습니다.

③ 제2항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료되었으나 이 특약의 보험료 납입기간이 완료되지 않은 경❹에는 이 특약의 보험 료를 납입해야 합니다.

제26조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)

① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지 된 경❹에는 이 특 약도 해지됩니다. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주 계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 해지되지 않습니다.

② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않아 보 험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간 의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정합니다.

③ 제2항의 경❹ 회사는 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화 (음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발 생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니 다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체된 특약보험료를 납입하여 야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경

❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다 는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고(독촉)】

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일

➃ 회사가 제2항 및 제3항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안 내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면 또는 전자서명법 제2조 제2 호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전 자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 제2항 및 제3항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

⑤ 제1항에서 제3항에 따라 이 특약이 해지된 경❹에는 제29조(해약환 급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제27조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))

① 회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경❹에는 주계약의 부 활(효력회복)을 승낙한 경❹에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니 다.

【부활(효력회복)】

보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해약환급금을 받지 않은 경❹에 회사가 정하는 소정의 절차에 따라 해지된 계약 을 다시 되살리는 일

② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 경❹에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅 니다.

③ 제1항에도 불구하고 제26조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최 고(독촉)와 특약의 해지)에 따라 이 특약이 해지되었으나 특약의 해 약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라 해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함 합니다) 다음 각 호의 어느 하나에 해당되었을 때 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 이 특약의 부활(효력회 복)을 청약할 수 있습니다. 이 경❹ 주계약 약관의 부활(효력회복) 규정에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

1. 주계약의 보험료 납입기간 종료 또는 보험료 납입이 면제된 경❹

2. 주계약이 소멸된 경❹(다만, 주계약이 피보험자의 사망 이외의 원 인으로 소멸된 경❹에 한함)

➃ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경❹의 보장개시일은 제24조(특약의 보장개시)의 규정을 준용합니다.

제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등

제28조 (계약자의 임의해지)

계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으 며, 이 경❹ 회사는 제29조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계 약자에게 지급합니다.

제29조 (해약환급금)

① 이 약관에 따른 해약환급금은 이 특약의 “산출방법서”에서 정하는 바 에 따라 계산합니다.

② 해약환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해

약환급금을 지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자 의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표5 참조)에 따 릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 별도로 계약자에게 제공 하여 드립니다.

제7관 기타사항

제30조 (주계약 약관 규정의 준용)

이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.

(부표 1)

보험금 지급 기준표

(기준: 특약보험가입금액 1,000만원)

급 부 명 칭	지 급 사 유	지 급 금 액
	이 특약의 보험기간 중 피보험자가 보
	장개시일(암의 경❹ 암보장개시일) 이
간병인사용	후에 암 또는 소액암으로 진단 확정되
암입원급여금	고, 그 암 또는 소액암의 치료를 목적
(요양병원)	으로 요양병원에서 1일 이상 계속 입
(제10조 1호)	원하여 치료를 받으며 1일당 8시간 이
	상 간병인을 사용한 경❹(다만, 1회 입
	원당 사용일수 합산 180일 한도)	사용일수 1일당
		1만원
		1만원
	이 특약의 보험기간 중 피보험자가 뇌
간병인사용	혈관질환 또는 허혈성심장질환으로 진
2대질병	단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적
입원급여금	으로 요양병원에서 1일 이상 계속 입
(요양병원)	원하여 치료를 받으며 1일당 8시간 이
(제10조 2호)	상 간병인을 사용한 경❹(다만, 1회 입
	원당 사용일수 합산 180일 한도)

㈜ 1. 소액암: 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 비침습 방광암

2. 이 특약의 암보장개시일은 계약일 또는 부활(효력회복)일부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음 날입니다.

3. 다음 각 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

-. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹ 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험

료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니 다)에는 이 특약은 소멸되지 않습니다.

-. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹. 이때 별도의 계약자적립액은 지급되지 않습니다.

4. 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었 을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.

5. 제10조(보험금의 지급사유) 제1호에서 제2호의 사용일수는 각각 1회 입원당 합산 180일을 최고한도로 합니다.

6. 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요양병원)의 사용일수는 1일을 기준으로 하며, 1일당 8시간 이상 간병인을 사 용한 경❹에 한하여 사용일수 1일로 계산합니다. 8시간 미만으로 간병인을 사용한 경❹ 간병인을 사용하지 않은 것으로 하여 보험 금은 지급하지 않습니다.

7. 피보험자가 동일한 암, 소액암, 뇌혈관질환 또는 허혈성심장질환 으로 인하여 입원을 2회 이상 한 경❹에는 1회 입원으로 보아 각 사용일수를 합산하여 제5호의 규정을 적용합니다.

8. 제7호에도 불구하고 동일한 암, 소액암, 뇌혈관질환 또는 허혈성 심장질환에 의한 입원이라도 제10조(보험금의 지급사유)의 간병 인사용 입원급여금(요양병원)이 지급된 간병인 최종 사용일의 다 음 날부터 180일이 지난 후의 간병인 사용은 새로운 입원에 대 한 간병인 사용으로 봅니다.

또한, 아래와 같이 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입 원급여금(요양병원)이 지급된 간병인 최종 사용일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경❹에도, 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요양병원)이 지급된 간병인 최종 사용일의 다음 날부터 180일이 지난 후의 간병인 사용은 새로운 입원에 대한 간병인 사용으로 봅니다.

퇴원없이 계속 입원

…

보상대상 사용일수 (180일)

보상제외기간 (180일)

보상대상 사용일수 (180일)

…

【보상제외기간 예시】

최초 사용일

간병인사용 입원급여금 (요양병원)이 지급된 간병인 최종 사용일

보상 재개

9. 피보험자의 입원기간 중에 이 특약의 보험기간이 끝났을 경❹에 도 그 계속중인 입원기간에 대하여 제5호의 규정에 따라 계속 제 10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요양병원)을 지급하여 드립니다.

10. 제10조(보험금의 지급사유)의 경❹ 피보험자가 요양병원을 이전 하여 입원한 경❹에도 동일한 암, 소액암으로 인하여 그 치료를 목적으로 입원한 경❹ 또는 뇌혈관질환, 허혈성심장질환으로 인 하여 그 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경❹에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.

11. 제9조(“간병인” 및 “간병인 사용”의 정의)에 따라 간호·간병통합 서비스는 간병인의 정의에서 제외되는 바, 간호·간병통합서비스 사용시 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입원급여금(요 양병원)을 지급하지 않습니다.

12. “사용일수”, “사용일” 및 “총 사용일”은 간병인 사용일수, 사용일 및 총 사용일을 말하며, “사용일수”, “사용일” 및 “총 사용일”은 제 10조(보험금의 지급사유) 제1호에서 제2호 각각에 대하여 적용 및 기산합니다.

13. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르 지 않으면 회사는 제10조(보험금의 지급사유)의 간병인사용 입 원급여금(요양병원)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.

(부표 2)

대상이 되는 악성신생물(암) 분류표

(기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 및 비침습 방광암 제외)

대 상 질 병 명

분 류 번 호

1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물(암)

2. 소화기관의 악성신생물(암)

3. 호흡기 및 흉곽내기관의 악성신생물(암)

4. 골 및 관절연골의 악성신생물(암)

5. 피부의 악성 흑색종

6. 중피성 및 연조직의 악성신생물(암)

7. 유방의 악성신생물(암)

8. 여성생식기관의 악성신생물(암)

9. 남성생식기관의 악성신생물(암)

10. 요로의 악성신생물(암)

11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부분의 악성신생물 (암)

12. 부신의 악성신생물(암)

13. 기타 내분비선 및 관련 구조물의 악성신생물(암)

14. 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물 (암)

15. 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성신생물(암)

16. 독립된(원발성) 여러 부위의 악성신생물(암)

C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43

C45-C49 C50

C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72

C74 C75

C76-C80

C81-C96 C97

약관에 규정하는 “악성신생물(암)”로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표 준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장하는 악성신생물(암) 해당 여부를 판단합니다.

17. 진성 적혈구증가증	D45
18. 골수형성이상증후군	D46
19. 만성 골수증식질환	D47.1
20. 본태성(출혈성) 혈소판혈증	D47.3
21. 골수섬유증	D47.4
22. 만성 호산구성 백혈병[과호산구증후군]	D47.5

(주) 1. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 악성신생물(암) 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.

2. 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질 병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사 인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 질 병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

3. 소화기관의 악성신생물(암)(C15~C26) 중 제4조(“대장점막내암” 의 정의 및 진단확정)에서 정한 대장점막내암은 상기 분류표에서 제외됩니다.

4. 요로의 악성신생물(암)(C64∼C68) 중 제5조(“비침습 방광암”의 정의 및 진단확정)에서 정한 비침습 방광암은 상기 분류표에서 제외 됩니다.

5. 기타 피부의 악성신생물(암)(분류번호 C44) 및 갑상선의 악성신 생물(암)(분류번호 C73)은 상기 분류표에서 제외됩니다.

6. 한국표준질병·사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부 여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불 명 부위의 악성신생물(암))의 경❹ 일차성 악성신생물(암)이 확인 되는 경❹에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 합니다.

(부표 3)

뇌혈관질환 분류표

약관에 규정하는 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질 병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준 에 따라 약관에서 보장하는 뇌혈관질환 해당 여부를 판단합니다.

대 상 질 병 명	분 류 번 호
1. 거미막하출혈	I60
2. 뇌내출혈	I61
3. 기타 비외상성 두개내출혈	I62
4. 뇌경색증	I63
5. 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중	I64
6. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착	I65
7. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	I66
8. 기타 뇌혈관질환	I67
9. 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애	I68
10. 뇌혈관질환의 후유증	I69

(주) 1. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 뇌혈관질환 해당 여부는 피 보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따 라 판단합니다.

3. 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서에서 정한 열공성 뇌경색 증후군 중 뇌경색증(I63)으로 분류되지 않은 열공성 뇌경색 증

후군, 외상성 두개내출혈 및 혈관성 치매로 분류되는 경❹에는 상기 분류표에서 제외됩니다.

【「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」에서 정한 열공성 뇌경색 증후군】

세계보건기구(WHO)는 뇌졸중을 ‘뇌혈관 장애(뇌혈관의 폐쇄; 뇌허 혈, 뇌경색, 뇌혈관의 파열; 뇌출혈)로 인하여 갑자기 국소 신경학적 장애 또는 의식장애가 발생하여 24시간이상 지속하는 경❹’라고 정 의하고 있다. 반면 일과성 뇌허혈은 24시간 이내에 신경학적 장애가 회복되는 경❹이다. 뇌의 심부에 혈액을 공급하는 관통혈관 (penetrating arteries)이 막히는 경❹ 작은 구멍처럼 병변이 나타나 게 되는데 이를 열공성 뇌경색증(Lacunar infarction) 또는 열공성 뇌졸중(Lacunar stroke)이라고 한다. 현재 병태가 명확한 급성의 열 공성 뇌경색 증후군(current lacunar infarction syndrome)은 ‘I63.58ϯ기타 대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증’ 과 ‘G46.-*뇌혈관질환에서의 뇌의 혈관증후군’으로 분류한다. ‘G46.-*뇌혈관질환에서의 뇌의 혈관증후군’은 열공의 유형에 따라 ‘G46.5* 순수운동성 열공증후군(Pure motor lacunar syndrome), G46.6* 순수감각성 열공증후군, G46.7* 기타 열공증후군’에서 분 류한다. 이는 의사의 진단없이 검사결과에 근거하여 코드를 부여할 수 없다.

※ 약관에 규정하는 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서에서 정한 열공성 뇌경색 증후군은 통계청의 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서 (Ver.2021)에서 정하는 내용을 따르며, 이후 한국표준질병·사인분류 질 병코딩지침서가 개정되는 경❹에는 진단 시점에 시행 중인 한국표준질병· 사인분류 질병코딩지침서를 적용합니다.

(부표 4)

허혈성심장질환 분류표

약관에 규정하는 허혈성심장질환으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표 준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장하는 허혈성심장질환 해당 여부를 판단합니다.

대 상 질 병 명	분류번호
1. 협심증	I20
2. 급성 심근경색증	I21
3. 후속심근경색증	I22
4. 급성 심근경색증 후 특정 현존 합병증	I23
5. 기타 급성 허혈심장질환	I24
6. 만성 허혈심장병	I25

(주) 1. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 허혈성심장질환 해당 여부 는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분 류에 따라 판단합니다.

2. 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질 병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하 는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

(부표 5)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제14조 제2항 및 제29조 제2항 관련)

구 분

적 립 기 간

적 립 이 율

간병인사용 암입원급여금 (요양병원), 간병인 사용 2대질병 입원급여금 (요양병원)

(제10조)

지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일 이후부터 60일 이내 기간

보험계약대출이율

+가산이율(4.0%)

지급기일의 61일 이후부터 90일 이내 기간

보험계약대출이율

+가산이율(6.0%)

지급기일의 91일 이후 기간

보험계약대출이율

+가산이율(8.0%)

해약환급금 (제29조 제1항)

지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일까지의 기간

1년이내: 평균공시이율의 50% 1년 초과기간:

평균공시이율의 40%

청구일의 다음 날부터 지급일 까지의 기간

보험계약대출이율

(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정 한 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사 는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 제14조(보험금 등의 지급절차) 제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경❹에는 해당기간에 대하 여 가산이율을 적용하지 않습니다.

【가산이율】

회사가 보험금의 지급사유를 조사하기 위해 지급기일이 지난 후 보 험금을 지급하는 경❹ 보험금 지급이 지연된 기간에 대한 이자를 더 해주기 위한 이율

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않 습니다.

【정당한 사유】

회사의 보험금 지급지연 사유가 보험금 지급의 신속성과 편의성 방 해가 아닌 공정하고 정확한 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위한 것으로 금융위원회 또는 금융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.

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복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원

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복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원

3대질병

간병인 사용지원금특약 (일반형, 간편심사형) (요양병원 보장형)

목차

제1관 목적 및 용어의 정의

제2관 보험금의 지급

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제4관 특약의 성립과 유지

제5관 보험료의 납입

제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등

제7관 기타사항

보험금 지급 기준표

대상이 되는 악성신생물(암) 분류표

(기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암 및 비침습 방광암 제외)

뇌혈관질환 분류표

허혈성심장질환 분류표

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제14조 제2항 및 제29조 제2항 관련)

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