Contract

자동이체 납입신청서( □신규ㆍ□변경ㆍ□해지 )

(단위: 원/달러)

계약자명 계약번호 1회보험료

납부대상/금액선택			희망이체일
보험료 / 보험계약대출이자 / 직접납부			10일/ 15일/ 25일/ 말일
* 외화보험 원화고정납입보험료 ( 만원) * 정기 추가보험료 ( 만원) * 원화고정납입보험료와 정기추가납 서비스 동시 신청 불가
예금주		주민번호		계약자와의 관계
은행		계좌번호		예금주 연락처

납부자( )은 상기 보험계약( )의 보험료(원화고정, 추가), 대출이자 납부에 대하여 동의합니다.

년 월 일 서명 또는 인

금융거래정보의 제공 및 보험료 자동납부 동의서

■ 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항

- 수집하는 개인정보 항목 : 거래은행명, 계좌번호, 성명, 주민등록번호, 연락처

- 수집이용 목적 : 보험료(대출이자) 납입 신청

- 이용기간 : 거래종료일로부터 5년(단, 거래종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조 사, 보험사기 방지 · 적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유 · 이용하며,별도 보관)

납부자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

개인(신용)정보 수집·이용

■ 개인(신용)정보의 제3자 제공에 관한 사항

- 제공하는 개인정보 항목 : 거래은행명, 계좌번호, 성명, 주민등록번호, 보험료(대출이자)

- 제공 목적 : 보험료(대출이자) 납입신청

- 제공받는 자 : 계좌개설금융기관, 금융결제원

- 제공받는 자의 개인정보 보유 이용기관 : 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대거 래종료일로 부터 5년까지)

거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662조 등), 채권 · 채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.

※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해약환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우, 보

험금 지급 또는 수사 · 소송이 진행중인 경우 거래종료에 해당하지 않습니다.

납부자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )

개인(신용)정보 제 3자 제공

■ 고유식별정보의 처리에 관한 사항

- 본인은 「개인 정보보호법」에 따라 상기 개인(신용)정보에 대한 개별 동의사항에 대하여 다음과 같이 본인의 고유식별정보 (주민등록번호·외국인등록번호)를 처리(수집, 이용, 조회, 제공)하는 것에 동의 합니다.

주민등록번호·외국인등록번호 처리 납부자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ ) 본인은 「개인정보보호법」및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 당사가 본인의 개인(신용)정보를

상기 내용과 같이 처리하는 것에 동의합니다.

년 월 일 서명 또는 인

자동납부 신청서는 계약자(예금주)가 자필로 신청서를 작성해주시기 바랍니다.

- 변액유니버셜상품의 보험료는 자동납부 할 금액을 기재 바랍니다.

- 자동이체 납입기일 현재 잔액부족 등의 사유로 보험료를 결제할 수 없는 때에는 납입기일 이후 납입최고기간 중에 계속하여 이체청구가 될 수 있습니다.

자동납부 이용안내

신청구분	구비서류
계약자 = 예금주	자동이체신청서(계약자인감날인)/계약자 인감증명서
계약자 ≠ 예금주	자동이체신청서(계약자,예금주인감날인)/계약자&예금주 인감증명서

외화보험 자동 납부 이용안내

[외화보험 원화환산보험료 자동납부]

* 외화보험의 원화환산보험료는 약관의 원화환산납입서비스특약에 정해진 환산 기준일 환율에 의거하여 자동이체로 청구 됩니다. 따라서 자동이체 실이체일에 따라 청구/납입되는 원화환산 보험료(계속/추가)는 달라질 수 있습니다. [원화고정납입옵션]

* 원화고정납입보험료는 기본보험료의 115%~230% 이내 만원단위로 자동납부 신청가능합니다.

* 고정납입보험료와 원화환산보험료의 차액에 대해서는 원화고정납입보험료 환산기준일의 납입기준환율에 따라 환산되어 적립됩니다. 따라서 적립되는 추가납입 보험료는 환율에 따라 매월 변동됩니다.

* 환율변동으로 인해 원화환산보험료가 고정납입보험료를 초과할 경우, 원화환산보험료를 납입하여야 하며 납입이 연체되 는 경우 계약이 해지 될 수 있습니다.

보험료 자동계좌이체 (은행자동납부) 약관

1. 본인(예금주)이 납부하여야 할 요금에 대하여 은행 앞으로 청구가 있는 경우에는 별도의 통지 없이 본인의 지정출금계좌에 서 수납기관이 정한 지정출금일(휴일인 경우 익영업일)에 출금대체 납부하여 주십시오.

2. 보험료 자동이체를 위하여 지정출금계좌의 예금을 출금하는 경우에는 예금약관이나 약정서의 규정에도 불구하고 예금청 구서나 수표 없이 자동계좌 처리절차에 의하여 출금하여도 이의가 없습니다.

3. 보험료 자동이체 지정계좌의 예금잔액(자동대출약정이 있는 경우 대출한도 포함)이 지정출금일 현재 수납기관의 청구금액 보다 부족하거나, 예금의 지급제한 또는 약정대출의 연체 등으로 대체납부가 불가능한 경우의 손해는 본인의 책임으로하겠 습니다.

4. 출금이체 신규신청에 의한 이체개시일은 수납기관의 사정에 의하여 결정되며 수납기관으로부터 사전 통지 받은 출금일을 최초 개시일로 하겠습니다.

5. 보험료 자동이체 신청(신규, 해지)은 해당 납기일 30일전까지 신청서를 제출해야 합니다.

6. 보험료 자동이체 신청에 의한 지정계좌에서의 출금은 수납기관의 청구대로 출금키로 하며 출금 우선순위는 은행이 정하는 바에 따르도록 하겠습니다. 청구요금에 이의가 있는 경우에는 본인과 수납기관이 협의하여 조정키로 합니다.

7. 보험료 자동이체 금액은 해당 지정출금일 은행 영업시간 내에 입금된 예금에 한하여 출금 처리됩니다.

접수일 접수유형 방문, 우편 접수자 (서명/인)

[필수] 개인신용정보처리 동의서_자동이체

다음은 보험료(대출이자) 자동이체를 위한 개인신용정보의 수집 · 이용 및 제공, 조회에 관한 동의서입니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집ㆍ이용 목적	- 보험료(대출이자) 자동이체를 위한 금융거래 업무
보유 및 이용기간	- 동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름)
	위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 "①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일, ②보험금 청 구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조), ③채권ㆍ채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준 으로 판단한 날"을 말합니다.
거부권리 및 불이익	귀하는 아래 개인신용정보의 수집, 이용에 대해 거부하실 수 있습니다. 다만 개인신용정보 수집, 이용 은 보험료(대출이자) 자동이체를 위한 필수적 사항이므로 동의를 거부하실 경우 관련 업무 수행이 불 가능할 수 있습니다.

수집·이용 항목

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호
	위 고유식별정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 동의함
개인(신용)정보 ┗ 일반개인정보 ┗ 신용거래정보	성명, 생년월일, 주소, 유ㆍ무선 전화번호, 이메일, 성별, 국적 금융거래 업무 관련 정보(거래은행명, 계좌번호)
	위 개인신용정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 동의함

2. 제공에 관한 사항

제공받는 자	- 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원
제공받는 자의 이용목적	- 보험료(대출이자) 자동이체를 위한 금융거래 업무
보유 및 이용기간	- 동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름)
	위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 "①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일, ②보험금 청 구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조), ③채권ㆍ채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기 준으로 판단한 날"을 말합니다.
거부권리 및 불이익	귀하는 아래 개인신용정보의 제공에 대해 거부하실 수 있습니다. 다만 개인신용정보 제공은 보험료 (대출이자) 자동이체를 위한 필수적 사항이므로 동의를 거부하실 경우 관련 업무 수행이 불가능할 수 있습니다.

제공 항목

개인(신용)정보 ┗ 일반개인정보 ┗ 신용거래정보	성명, 생년월일 금융거래 업무 관련 정보(거래은행명, 계좌번호), 보험계약정보(보험료, 계약번호)
	위 개인신용정보 제공에 동의하십니까? □ 동의함

* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다. (홈페이지 [ w w w . l i n a . c o . k r ] 에서 확인 가능)

년 월 일

납부자(예금주)	친권자(법정대리인)		친권자 1인이 서명한 경우
	친권자1	(서명)	본인은다른법정대리인1인과합의하여공동으로친권을행사합니다.
(xx)	친권자2	(xx)	(xx)

※ xx 사항에 동의하시는 경우 납부자(예금주)가 작성 및 서명 해주시기 바랍니다.

※ 납부자(예금주)가 미성년자인 경우, 친권자란도 서명 해주시기 바랍니다.

※ 부모가 공동 친권자인 경우 부모 쌍방이 각자 서명하여야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동 명의로 동의할 수 있습니다.

라이나생명보험주식회사 귀중

신용정보인필번호 : PA-21059-R