Contract
무배당 미래에셋 콜암플러스보험
x x
미래에셋생명보험주식회사
무배당 미래에셋 콜암플러스보험 xx
제1관 보험계약의 xx과 유지
제1조(보험계약의 xx)
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어집니다. (이하 보험계약은 “계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)
② 회사는 보험대상자(피보험자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 x x을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 부과하여 xx할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 xx에 xx진단을 받지 아니하는 계약(이하 “무진단계약”이라 합니다)은 청약일, xx진단 을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절xxx 하며, xx한 때에 는 보험가입증서(보험xx)을 교부합니다. 그러나 30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 xx이 율(이하 "xx이율“이라 합니다)+1%를 연단위 xx로 xx한 금액을 더하 여 지급합니다. 단, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더 하여 지급하지 아니합니다.
제2조(청약의 xx)
① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 15일 이내 에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자의 청약xx xx을 접수한 xx에는 지체 없이 xx 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 지체된 기간에 대 하여는 이 계약의 보험계약xx이율(이하 “보험계약xx이율”이라 합니 다)x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 계약자가 제1 회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의 청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
제3조(xx교부 및 설xxx 등)
① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 xx 및 청약서 부본을 드리고
xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 xxx여 보험 xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장(사이버몰)을 xxx여 계약을 체결하고 전자xx기본법에서 xx하는 절차에 따라 xx 및 청약서 부본 을 전자문서로 xx하고 계약자 또는 그 대리인이 당해 문서를 xx하였 을 때에는 xx 및 청약서 부본을 드린 것으로 보며, xx의 중요xx에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 xx의 중요한 xx을 xx 한 것으로 봅니다. 또한 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에 회사는 계약자의 xx를 얻어 청약xx, 보험료납입, 보험기간, 계약전 알릴 xx, xx의 중요한 xx 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 xxx고 그에 xx 계약자의 답변, 확인xx을 음성 녹음함으로써 xx 의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 청약서 부본을 계약자에게 전달
하지 아니하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또는 계약체 결시 계약자가 청약서에 xxxx(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2 조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니다) 을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다음 xx 의 사항을 충족하는 때에는 xxxx(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자xx을 포함합니 다)을 생략할 수 있으며, 제1항 단서의 xx에 의한 음성녹음 xxx x 서화한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 청약서 부본을 xxx 것으로 봅니다.
1. 보험계약자, 보험대상자(피보험자) 및 보험금을 받는 자(보험수익자) 가 동일한 보험계약의 xx
2. 보험계약자, 보험대상자(피보험자)가 xx하고 보험금을 받는 자(보 험수익자)가 보험계약자의 법정상속인인 보험계약일 xx
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조(계약의 xx)
다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 보 험대상자(피보험자)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 xx. 단, 단 체가 규약에 따라 xxx의 전부 또는 일부를 보험대상자(피보험자) 로 하는 계약을 체결하는 xx에는 이를 적용하지 아니합니다.
2. 만15세 미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 보험대상자(피보험자) 로 하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx
3. 보험대상자(피보험자)가 보험계약일(이하 "계약일"이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날 이전에 제14조(“암” 및 “기타피 부암”의 xx 및 진단확정) 제1항에서 xx 암(이하 “암”이라 합 니다)으로 진단확정되어 있는 xx
제5조(계약xx의 xx)
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보험가입증서(보험xx)의 뒷면에 xx하 여 드립니다.
1. 보험xx
2. 보험료의 납입xx, 수금방법 및 납입기간
3. 보험가입금액
4. 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)
5. 기타 계약의 xx
② 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 xx 한 계약으로서 그 보험xx의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에 서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제1x x3호에 의하여 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급 xxx 할 해약환급금이 있을 때에는 제21조(해약환급금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자가 제1x x4호에 의하여 보험금을 받는 자(보험수익자)를 xx 하고자 할 xx에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 보험대상자(피보 험자)의 서면에 의한 xx가 있어야 합니다.
제6조(계약자의 임의xx)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며, 이 xx 회사는 제21조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제7조(계약의 소멸)
보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 사망하거나 “xxx류표(별표 7 참 조)”(이하 “xxx류표”라 합니다) 중 동일한 xx(“xx”라 함은 “x x분류표(별표 6 참조)”에서 xx xx를 말합니다. 이하 “xx”라 합 니다) 또는 xx이외의 동일한 xx으로 여러 신체부위의 합산 xxx급 률이 80%xxx xxx태가 발생한 xx에는 이 계약은 그 때부터 효력 을 가지지 아니합니다.
제8조(보험나이)
① 이 xx에서의 보험대상자(피보험자)의 나이는 보험나이를 xx으로 합니다. 단, 제4조(계약의 xx) 제2호의 xx에는 실제 만나이를 적용합 니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 보험대상자(피보험자)의 실제 만나이 를 xx으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 xx하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
제2관 보험료의 납입 (계약자의 주된 xx)
제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일)
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체납입 및 xx카드납입의 xx에는 자동이체신청 및 xx카드xxxx에 필요한 xx를 제공한 때. 다만 계약자의 귀책사유로 보험료 납입 및 xx이 불 가능한 xx에는 그러하지 아니합니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보 장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx 한 xx에는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장 을 합니다.(이하 제1회 보험료를 받은 날을 “보장개시일”이라 하며, 보 장개시일을 보험계약일로 봅니다)
② 제1항에도 불구하고 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 및 제 18조(보험금 지급에 관한 세부xx) 제1항의 암(기타피부암, 상피내암 및 xxxxx 제외)에 xx 회사의 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함 하여 90일이 되는 날의 다음날(이하, “암보장개시일“이라 합니다)로 하 며, 그 날부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.
③ 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 xx이 정하는 바에 따 라 보장을 합니다.
④ 회사는 제3항에도 불구하고 다음 x x 가지의 xx에 해당되는 xx
에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제25조(계약전 알릴 xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 xx
2. 제24조(계약전 알릴 xx)에 의하여 계약자 또는 보험대상자(피보험 자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단xx이 보험금 지급사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx
⑤ 청약서에 보험대상자(피보험자)의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 그 초과 청약액에 대 하여는 보장을 하지 아니합니다.
제10조(제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 “납입xx”이라 합니다)까지 납입xxx 하며, 회사는 계약자가 보험료 를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입하는 xx에는 그 금융회사 발행 증빙서류 를 영수증으로 xx합니다.
제11조(보험료의 자동xx납입)
① 계약자는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx) 에 의한 보험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 보험료의 자동 xx납입을 서면으로 신청할 수 있으며, 이 xx 제34조(보험계약xx) 제 1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적으로 납입되어 계약x x 효하게 지속됩니다.
② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 합산한 금 액이 제21조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금(당해 보험료가 납입된 것으로 xx한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동xx납 입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동xx납입 기간은 xx 자동xx 납입일부터 1년을 최고한도로 하며, 그 이후의 기간에 xx 보험료x x 동xx납입을 위해서는 제1항에 따라 재xx을 xxx 합니다.
④ 보험료의 자동xx납입이 행xxx xx에도 자동xx납입전 납입최고 (독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해 지를 xx한 때에는 회사는 보험료의 자동xx납입이 없었던 것으로 하여 제21조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하는 때 (자동이체납입의 xx에는 해당계좌의 xx잔고 부족 등의 사유로, xx 카드납입의 xx에는 xx카드의 xx중지 등의 사유로 보험료가 납입되 지 아니한 때)에는 납입xx 다음날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 xx까지를 납입최고(독촉)기간으로 하며, 회사는 제3항에서 xx 바에 따라 최고(독촉)하고 납입최고(독촉)기간안에 보험료가 납입되지 않은 x x 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약을 xx합니다. 납입최 고(독촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 xx한 보험금을 지급합 니다.
② 제1항에도 불구하고 회사의 xxx금 불이행 또는 xx납입통지서의 미교부, 자동이체 미신청 등 회사의 책임있는 사유로 인하여 계약자x x 험료를 납입하지 못한 xx에는 납입xx부터 3개월이 되는 날까지를 납 입최고(독촉)기간으로 하여 제1항을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 보험 료를 수금 또는 자동이체하기로 하거나 xx납입통지서를 교부하기x x xx에는 그 수금(자동이체) 또는 재교부일부터 15일이 되는 날을 새로운 납입xx로 하여 제1항의 납입최고(독촉)기간을 적용합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입xx까지 납입되지 아니하여 보험료 납입 이 연체중인 xx에 회사는 계약자(타인을 위한 보험의 xx 특정된 보험 금을 받는 자(보험수익자) 포함)에게 납입최고(독촉)기간안에 연체된 보 험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료가 납입되지 않은 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 부터 계약이 xx됨을 납입최고(독촉)기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 xx된 xx에는 제21조(해약환급금) 제1항에 의 한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제13조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))
① 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되었으나 제21조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 받 지 아니한 xx 계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력xx)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 xx한 때 에는 부활(효력xx)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 xx이율+1% 범 위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납입 xxx 합니다.
② 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(보험계 약의 xx) 제2항 내지 제4항, 제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시일), 제24조(계약전 알릴 xx), 제25조(계약전 알릴 xx 위반의 효과) 및 제 26조(계약취소권의 행사제한)를 xx합니다. 단, 부활(효력xx)의 xx
제1회 보험료는 부활(효력xx)시의 보험료를 xx합니다.
제3관 보험금의 지급 (회사의 주된 xx)
제14조(“암” 및 “기타피부암”의 xx 및 진단확정)
① 이 계약에서“암”이라 함은 xxx준질병사인분류 중“xx이 되는 악 xx생물 분류표”(별표 3 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 전암병소(premalignant condition or condition with malignant potential) 에 해당하는 질병x x 기분류에서 제외 합니다.
② 이 계약에서 “기타피부암”이라 함은 xxx준질병사인분류 중 분류번 호 C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 암 및 기타피부암의 진단확정은 해부xx 또는 xxx리의 전xx 자 격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 나 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 xx xxx xx을 xx로 xxx 합니다.
그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 xxx적 진단이 그 증거로 xx됩니다. 이 xx에는 보험대상자(피보험자)가 “암” 또는 “기타피부암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어야 합니다.
제15조(“상피내암”의 xx 및 진단확정)
① 이 계약에서 “상피내암”이라 함은 xxx준질병사인분류 중 “상피내 x x생물 분류표”(별표 4 참조)에서 xx 질병을 말합니다.
② 상피내암의 진단확정은 해부xx의 전문의 자격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세침흡인검사 (fine needle aspiration biopsy)에 xx xxx xx을 xx로 xxx 합 니다.
제16조(“xxxxx”의 xx 및 진단확정)
① 이 계약에서 “xxxxx”이라 함은 xxx준질병사인분류 중 “행동 xx 불명 또는 xxx x생물 분류표”(별표 5 참조)에서 xx 질병을 말 합니다.
② xxxxx의 진단확정은 해부xx의 전문의 자격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사 또는 미세침흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) xx xxx xx을 xx로 xxx 합니
다.
제17조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 xx에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게“보험 금 지급기준표”(별표 1 참조)에서 xx 보험금을 지급합니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 사망하거나 xxx류표 x x xx xx 또는 xx이외의 동일한 xx으로 여러 신체부위의 합산 xxx급률이 80%xxx xxx태가 되었을 때 : 사망보험금 지급
2. 보험대상자(피보험자)가 보험기간중 『암보장개시일 이후에 xxx x』 또는 『보장개시일 이후에 xx의 기타피부암, 상피내암 또는 경 계xxx』으로 진단확정되었을 때 : 암진단비 지급 (단, 암, 기타피 부암, 상피내암 및 xxxxx 각각 1회의 진단확정에 한하여 지급)
3. 보험대상자(피보험자)가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때[장해 분류표 중 동일한 xx 또는 xx이외의 동일한 xx으로 여러 신체 부위의 합산 xxx급률이 80%xxx xxx태 제외]
: xx축하금 지급【 1종(xx환급형) 에 한함 】
제18조(보험금 지급에 관한 세부xx)
① 보험대상자(피보험자)가 보험료 납입기간 중 xxx류표 중 동일한 x x 또는 xx이외의 동일한 xx으로 여러 신체부위의 합산 xxx급률이 50%xxx며 80%미만인 xxx태가 되었을 xx 또는 암보장개시일 이후 에 xxx x으로 진단확정되었을 xx에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 그러나 상피내암, 기타피부암 또는 xxxxx으로 진 단확정되었을 xx에는 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
② 제1항에 의하여 보험료 납입이 면제된 이후에 보험료 납입기간 또는 보험기간이 만료된 xx에는 보험료 납입기간 만료시까지 정상적으로 보 험료가 납입된 것으로 보고 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에 서 xx xx축하금을 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 지급합니다.
③ 제7항, 제7조(계약의 소멸) 및 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 1호에는 보험기간 중 보험대상자 (피보험자)의 생사가 분명하지 아니하 여 실종선고를 받은 xx를 포함하며, xx의 침몰, 항공기의 xx 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 xx에 준하는 사유 또는 xx로 인 하여 사망한 것으로 xxx관이 xx하여 관공서의 사망보고에 따라 호 적에 기재된 xx에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 xx
합니다.
④ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호의 xx 암으로 인한 암진단 비는 암보장개시일 이후에 최초로 진단이 확정되는 암에 대하여 1xx 지 급하며 xx지급하지 아니합니다.
⑤ 보험대상자(피보험자)가 암보장개시일 이후에 사망하고, 그 후에 암을 직접적인 xx으로 사망한 사실이 확인된 xx 또는 보험대상자(피보험 자)가 보장개시일 이후에 사망하고, 그 후에 상피내암, 기타피부암 또는 xxxxx을 직접적인 xx으로 사망한 사실이 확인된 xx에는 그 사망 일을 진단확정일로 하여 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 xx 암진단비를 지급합니다. 다만, 암보장개시일 전일 이전에 암으로 진 단이 확정 되었거나 보장개시일의 전일 이전에 기타피부암, 상피내암 또 는 xxxxx으로 진단확정된 xx는 제외합니다.
⑥ 제1항, 제7조(계약의 소멸) 및 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1 호 및 제3호에서 xx로 인하여 xxx태가 되고 xxx급률이 xx일부 터 180일 이내에 확정되지 아니하는 xx에는 재해일로 부터 180일이 되 는 날의 의사진단에 xx하여 xx될 것으로 xx되는 xx를 xxx급률 로 결정합니다. 다만, xxx류표에 장해판xxx를 별도로 xx xx에는 그에 따릅니다.
⑦ 제6항에 의하여 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 xx에는 재해일부터 2년 이내) 중에 장 xx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태(사망포함)를 xx으로 장 해등급을 결정합니다.
⑧ 제1항, 제7조(계약의 소멸) 및 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1 호 및 제3호에서 동일한 xx의 xx xx의 사고로 인한 xx를 말합니 다.
⑨ 제1항, 제7조(계약의 소멸) 및 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1 호 및 제3호의 xx 장해가 관찰방법에 따라서 xxx류표상 두가지 이상 의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, xx의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 xx에 있는 xx에는 각각 그 중 높은 xxx급률만을 적용합 니다.
⑩ 제1항, 제7조(계약의 소멸) 및 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1 호 및 제3호의 xx xxx태가 영구히 xx된 xx은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 xxx xx 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 xxx급률 로 정합니다.
⑪ 제1항, 제7조(계약의 소멸) 및 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1 호 및 제3호의 xx 동일한 xx 또는 xx이외의 동일한 xx으로 두 가 지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 xxx급률을 합산하여
xx xxx급률을 결정합니다. 다만 xxx류표의 각 신체부위별 판xx 준에서 별도로 xx xx에는 그 xx에 따릅니다.
⑫ 제11항에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표상x x 가지 이 xx 장해가 발생한 xx에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용 합니다. 다만 xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx 경 우에는 그 xx에 따릅니다.
제19조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 xx에 의하여 보험금 지급사유가 발 생한 때에는 보험금을 지급하지 아니하거나 보험료의 납입을 면제하지 아 니함과 동시에 이 계약을 xx할 수 있습니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 고의로 자신을 해친 xx
그러나 보험대상자(피보험자)가 xx질환등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx와 계약의 보장개시일(부활(효력xx)계약의 xx는 부활(효력xx)청약일)부 터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 xxx류표 중 동일한 xx로 여러 신체부위의 합산 xxx급률이 80% xxx 장해 xx가 되었을 xx에는 그러하지 아니합니다.
2. 보험금을 받는 자(보험수익자)가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해 친 xx
그러나 그 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금의 일부 보험금을 받는 자(보험수익자)인 xx에는 그 보험금을 받는 자(보험수익자) 에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 xx
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 xx하거나 계약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1x x1호의 xx에는 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려xx xx.
2. 제1x x2호의 xx에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환 급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1x x3호의 xx에는 xx 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니 다.
제20조(전쟁, 기타 변란시의 보험금)
회사는 보험대상자(피보험자)가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 제17조(보험 금의 종류 및 지급사유) 제1호 내지 제2호의 사유가 발생하거나 제18조
(보험금 지급에 관한 세부xx) 제1항의 사유가 발생한 xx 그 수가 보 험료 산출xx에 중대한 xx을 미칠 우려가 있다고 xx될 때에는 금융 감독위원회의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급하거나 보험료의 납입 을 면제하지 아니합니다.
제21조(해약환급금)
① 이 xx에 의해 계약이 xx된 xx에 지급하는 해약환급금은 “보험 료 및 책xxx금 산출방법서”에 따라 xx합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립 니다.
제22조(배당금의 지급)
이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다.
제23조(소멸xx)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하 면 소멸xx가 xx됩니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴 xx 등
제24조(계약전 알릴 xx)
계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시(진단계약의 xx에는 xx 진단시 포함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴 xx”라 하며, 상법상 “고지xx” 와 같습니다) 합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 종합 xx 및 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 건xxx 를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니다.
제25조(계약전 알릴 xx 위반의 효과)
① 회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 제24조(계약전 알릴 x x)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 xx하 거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 x x 가지의 xx에 해당 되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실x x 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일 부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 xx 질 병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 보험대상자(피보험자)의 건xxx를 판단 할 수 있는 xx자료(xx진단서 사본 등)에 의하여 xx통지를 한 때(계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 회사에 xx한 xx자료의 xx 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 보험을 모집x x(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또 는 보험대상자(피보험자)의 계약전 알릴 xx사항을 임의로 xx한 xx
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 xx하거나 보장을 제한할 xx에는 계약 전 알릴 xx 위반사실 뿐만 아니라 계약전 알릴 xx사항이 중요한 사항 에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가 있는 xx 이의를 xx할 수 있습니다”라는 xx와 함께 계약자에게 서면으로 알려드립니 다.
④ 제1항에 의하여 계약을 xx하였을 때에는 해약환급금과 xx 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급하여 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험 료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제24조(계약전 알릴 xx)의 계약전 알릴 xx를 위반한 사실이 보험 금 지급사유 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하지 못한 xx에는 제1 항에도 불구하고 계약의 xx 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해 당보험금을 지급하여 드립니다.
제26조(계약취소권의 행사제한)
회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계 약의 xx 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제100x(xxx xx xx xx)x 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 xx진단, 약물xx을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계 약이 xx되었음을 회사가 xx하는 xx에는 보장개시일부터 5년 이내 (사기 사실x x 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제27조(주소xx 통지)
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 xx에는 지체없이 그 xxxx 을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 xx대로 계약자가 알리지 아니한 xx에는 계약자가 회사 에 알린 xx의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 xx에 필요 한 xx이 지난 때에 계약자에게 xx된 것으로 봅니다.
제28조(보험금을 받는 자(보험수익자)의 xx)
이 계약에서 계약자가 보험금을 받는 자(보험수익자)를 xx하지 아니한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)를 제17조(보험금의 종류 및 지급사 유) 제3호의 xx는 계약자로 하고, xx 제1호 내지 제2호의 xx는 보험 대상자(피보험자)로 하며, 보험대상자(피보험자)의 사망시는 보험대상자 (피보험자)의 상속인으로 합니다.
제29조(대표자의 xx)
① 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)가 2인 xxx xx에는 각 대표자 1인을 xxxxx 합니다. 이 xx 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)를 xx하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)의 xx가 확실하지 아니한 xx에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험금을 받는 자 (보험수익자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 xxx xx에는 그 책임을 연대(連帶)로 합니다.
제30조(보험금 지급사유의 발생통지)
계약자 또는 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제 17조(보험금의 종류 및 지급사유)에 xx 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
제31조(보험금 등 xx시 구비서류)
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 xx하고 보험금, 해약환급금 또는 보험료의 납입면제를 xxxxx 합니다.
1. 청구서(회사xx)
2. 사xxx서(사망진단서, 암, 기타피부암, 상피내암 또는 xxxxx
진단서, xxx단서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 xx면허증 등 xx이 부착된 xxx관 발 행 신분증, 본인이 아닌 xx에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금 등의 xx 또는 보험 료의 납입면제 xx에 필요하여 xx하는 서류
② xx 또는 xx에서 발급x x1x x2호의 사xxx서는 의료법 제3조 (의료기관)의 xx에 의한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료 xx 법에서 xx 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제32조(보험금 등의 지급)
① 회사는 제31조(보험금 등 xx시 구비서류)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보 험금, 책xxx금 또는 해약환급금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하 여 드립니다.
다만, 보험금 또는 보험료 납입면제의 xx 지급사유의 조사나 확인x x xx 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납 입을 면제하여 드립니다.
② 회사는 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에 해당하는 xx축 하금의 지급xx가 xx할 때에는 xxx 7일 이전에 그 사유와 회사가 지급xxx 할 금액을 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 알 려드리며, 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지 의 기간에 xx xx의 xx은 “보험금 지급시의 적립이율 xx”(별표 2 참조)과 같습니다.
③ 계약자, 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)는 제25조(계약전 알릴 xx 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유 조사 와 xx하여 의료기관 또는 국xxx보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사xx에 xxxxx 합니다. 다만, 정당한 사유 없 이 이에 xx하지 않을 xx에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급xx에 따른 xx를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급xx 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 xx되는 xx에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해 지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 xx하여 보험금 지급이 xx 되는 xx에는 보험금을 받는 자(보험수익자)의 xx에 따라 회사가 xx 하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
⑤ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 xx하는 xx, 보험대상자(피보험자)는 정당한 사유가 없는 한 회사가 지정한 의
사의 진단, 의료비의 심사, 기타의 조사를 받을 것에 xxxxx 하며, 보 험대상자(피보험자)가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 진단 및 진료 xx, 입원기간 등에 대하여 합의하여 정하는 때에는 그에 따라 보험금을 지급하여 드립니다. 그러나 보험대상자(피보험자)가 지정한 의사와 회사 가 지정한 의사가 합의에 xx하지 못하는 때에는 보험대상자(피보험자) 와 회사가 xx하여 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 xx에 따를 수 있습니다. 이 xx에서 “회사가 지정한 의사” 및 “제3의 의사“는 의 료법에서 정하는 종합xx 중에서 정하며, 이 항에 의한 의료xx은 회사 가 부담합니다.
⑥ 제1항, 제3항 및 제5항에 의한 회사의 조사, 확인 또는 진단xx에 대 하여 계약자, 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받는 자(보험수익자)가 정당한 사유없이 xx를 하지 아니하는 때에는 그 xx를 얻어 조사, 확 인 또는 진단을 완료할 때까지 보험금의 지급을 유예할 수 있습니다.
제33조(계약xx의 xx)
회사는 보험계약의 체결 및 xx 등을 위한 판단자료로서 xx하기 위하 여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 xx를 받아 다른 보험회사 및 보험xx단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 xx 회사 는 “xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률” 제23조(개인xxx보의 제공
·xx에 xx xx) 및 동법 시행령 제12조(개인xxx보의 제공·xx 에 xx xx 등)의 xx을 따릅니다.
1. 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 xx, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험xx, 보험료, 보험가입금액 등 계약xx
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급xx
4. 보험대상자(피보험자)의 질병에 관한 xx
제34조(보험계약xx)
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 xx 방법에 따라 xx(이하 “보험계약xx”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 x x보장형 보험등 보험상품의 종류에 따라 보험계약xx이 제한될 수도 있 습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 언제든 지 xx할 수 있으며 xx하지 아니한 때에는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금과 xx할 수 있습니다.
③ 회사는 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따라 계약이 xx되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약xx 원리금을 xx할 수 있습니다.
제6관 분쟁xx 등
제35조(분쟁의 xx)
계약에 관하여 분쟁이 있는 xx 분쟁 당사자 또는 기타 xxx계인과 회 사는 금융감독xx에게 xx을 신청할 수 있습니다.
제36조(관할법원)
이 계약에 관한 xx은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다 만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 xx 정할 수 있습니다.
제37조(xx의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계 약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
제38조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함) 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합 니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으 로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제39조(회사의 손해배상책임)
회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유 로 인하여 발생된 손해에 대하여 관계법규 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
제40조(준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제41조(예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자 보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
(별표 1)
보험금 지급기준표
[ 기준: 보험가입금액 1,000만원]
(1) 사망보험금(약관 제17조 제1호)
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태가 되었을 때 |
지급 금액 | 1,000만원 |
암 | 계약일부터 1년 미만 | 1,000만원 |
계약일부터 1년 이후 | 2,000만원 |
경계성종양 | 계약일부터 1년 미만 | 100만원 |
계약일부터 1년 이후 | 200만원 | |
기타피부암, 상피내암 | 계약일부터 1년 미만 | 50만원 |
계약일부터 1년 이후 | 100만원 |
(2) 암진단비(약관 제17조 제2호)
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단 확정되었을 때(단, 1회의 암진단확정에 한하여 지급) |
지급 금액 |
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간 중 보장개시일 이후에 최초 의 기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양으로 진단 확정되었을 때(단, 기타피부암, 상피내암 및 경계성종양 각각 1회의 진단확 정에 한하여 지급) |
지급 금액 |
(3) 만기축하금(약관 제17조 제3호)
: 1종(만기환급형) 에 한함
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 [ 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태 제외] |
지급 금액 | 이미 납입한 주보험의 보험료 100% |
주) 1. 보험대상자(피보험자)가 보험료 납입기간 중 장해분류표 중 동일 한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 50%이상이며 80%미만인 장해상태가 되었을 경우 또 는 암보장개시일 이후에 최초의 암으로 진단 확정되었을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 그러나, 상피내암, 기타피부암 또는 경계성종양으로 진단확정 되었을 경우에는 보험 료 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
2. 암보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음날로 합니다.
3. 약관 제14조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단확정)에 따 라 기타피부암은 암의 정의에서 제외되는 바, 기타피부암으로 보 험금 지급사유 발생시 기타피부암에 해당하는 급여금을 지급하고 암에 해당하는 급여금은 지급되지 않습니다.
4. “1년미만”,“1년이후”이라 함은 계약일부터 경과한 기간을 말 하며, 암진단비는 진단일을 해당 보험사고 발생일로 보고 경과 한 기간을 적용합니다.
(별표 2)
보험금 지급시의 적립이율 계산
구 분 | 부 리 기 간 | 지 급 이 자 | |
사망보험금, 암진단비 (제17조 제1호 내지 제2호) | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | |
만기축하금 (제17조 제3호) | 회사가 보험금 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일 까지의 기간 | 예정이율 |
회사가 보험금 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알린 경우 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일 까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
보험금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
해약환급금 (제21조 제1항) | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환급금 청구일 까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일 까지의 기간 | 예정이율 + 1% | ||
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일 까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
(주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 제 23 조(소멸시효)에 의한 소멸시 효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기 간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
(별표 3)
대상이 되는 악성신생물 분류표
이 약관에서 정의하는 "암"이라 함은 제4차 개정 한국표준질병사인분류 (통계청 고시 제 2002-1호, 2003. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합 니다.
대상 질병명 | 분류번호 |
1. 입술, 구강 및 인두의 악성신생물 | C00~C14 |
2. 소화기관의 악성신생물 | C15~C26 |
3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물 | C30~C39 |
4. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | C40~C41 |
5. 피부의 악성 흑색종 | C43 |
6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 | C45~C49 |
7. 유방의 악성신생물 | C50 |
8. 여성 생식기관의 악성신생물 | C51~C58 |
9. 남성 생식기관의 악성신생물 | C60~C63 |
10. 요로의 악성신생물 | C64~C68 |
11. 눈, 뇌 및 중추신경계통의 기타 부위의 악성신생물 | C69~C72 |
12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물 | C73~C75 |
13. 불명확한 속발성 및 상세불명 부위의 악성신생물 | C76~C80 |
14. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 | C81~C96 |
15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C97 |
주) 1. 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으 로 합니다.
2. 분류번호 C44에 해당하는 기타 피부의 악성신생물은 대상이 되는 악성신생물이 아닙니다.
(별표 4)
상피내의 신생물 분류표
이 약관에서 정의하는 “상피내의 신생물”이라 함은 제4차 개정 한국표 준질병사인분류(통계청 고시 제2002 -1호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적 은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종 | D00 |
2. 기타 및 상세불명의 소화 기관의 상피내 암종 | D01 |
3. 가운데귀 및 호흡기계통의 상피내 암종 | D02 |
4. 상피내의 흑색종 | D03 |
5. 피부의 상피내 암종 | D04 |
6. 유방의 상피내 암종 | D05 |
7. 자궁목의 상피내 암종 | D06 |
8. 기타 및 상세 불명의 생식기관의 상피내 암종 | D07 |
9. 기타 및 상세 불명 부위의 상피내암종 | D09 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 5)
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에서 정의하는 “경계성종양”으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표 준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 질병명 | 분류번호 |
1. 구상 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 2. 가운데귀, 호흡기, 가슴내 장기의 행동양식불명 또는 미상 의 신생물 3. 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 4. 남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 7. 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 8. 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 9. 진성 적혈구 증다증 10. 골수 이형성 증후군 11. 림프, 조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미상의 기 타 신생물 12. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생 물 | D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D45 D46 D47 D48 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약 관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니 다.
(별표 6)
재해 분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지 급하여 드립니다.
① 한국표준질병•사인분류상의(S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 정한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량결핍(X53)
- 수분결핍(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- “법적 개입”중 법적처형(Y35.5)
③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)”중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없 었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과 적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)
④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)”중 급격한 액체손실로 인한 탈수
⑤ “불의의 물에 빠짐(W65~W74), 기타 불의의 호흡 위험(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)”중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
(주) ( ) 안은 제 4 차 개정 한국표준질병•사인분류(통계청고시 제 2002-1 호, 2003.1.1 시행)상의 분류번호이며, 제 5 차 개정 이후 위 1 및 2 의 각호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함합니다.
(별표 7)
장해분류표
□총칙□
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나 타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상 태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3)“치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나 는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말 하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부 위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하 는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부
위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인 공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장 해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정 도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호 전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경 우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하 여야 한다.
□ 장해분류별 판정기준 □
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 | 35 |
4) “ 0.06 ” | 25 |
5) “ 0.1 ” | 15 |
6) “ 0.2 ” | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2)“교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소 된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한 다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한 다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말 한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막 (검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또 는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)
이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽 입할 수 없는 상태이면“뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11)“눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하 여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해 | 45 |
를 남긴 때 | |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력 검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
2)“한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상 인 경우를 말한다.
3)“심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해 당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는“언어청력 검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검 사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하 며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평 가한다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼 킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하 지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물 (죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
4)“씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취 할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5)“말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음 을 할 수 없는 경우를 말한다.
7)“말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인 만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한 다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되지 않는다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다. 2)“추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상 태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우 는 제외한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피 부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성 형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말 한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말 하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크 기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12
㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간 주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시 킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
3) 심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척 추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추 뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있 을 때
5) 약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만 증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만 증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만 증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하 지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상 이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병 변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없 이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하 며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장 을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우 3)“빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함 은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도 를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우 를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하 여 하나의 장해로 취급한다.
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정 시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장 해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한 다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까 운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으 로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구 적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기 능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치 를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경 우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0 등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1 등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한 된 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한 된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말 한다.
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9)“뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남 아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급 률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장 해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 | 30 |
때 | |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 | 20 |
남긴 때 | |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 | 10 |
남긴 때 | |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 | 5 |
남긴 때 | |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
9. 다리의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정 시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장 해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한 다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가 까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사 협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등
을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이“0등급 (Zero)"인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔 들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등 급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔 들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔 들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우 를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상 에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다. 다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지 급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능 장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1 | 10 |
손가락 마다) | |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 | 30 |
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 | 10 |
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일 | 5 |
부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손 | |
가락 마다) |
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절) 이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절) 로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다. 4)“손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적 운동영 역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관
절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운 동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급 률은 각각 적용하여 합산한다.
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때 (1발가락마다) 5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일 부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발 가락마다) | 40 30 10 5 20 8 3 |
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나 머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한 다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능 영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신 기능을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 | 75 |
남긴 때 | |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 | 50 |
남긴 때 | |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 | 20 |
남긴 때 |
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료 처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함 은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함 은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능 한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일 시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등) 은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한 을 남긴 때 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활 할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속 적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용 한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자 서 할 수 없는 상태 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 9) 심한 간질발작이 남았을 때 10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때 11)약간의 간질발작이 남았을 때 | 10∼100 100 70 40 100 80 60 40 70 40 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상 으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5 가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는 다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한 다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개 월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에 서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한 다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수 상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전 문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인 하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작 성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심 리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신 경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여 야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되 었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되 는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발 작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이 상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심 한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말 한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10 회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말 한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형 을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유 지할
수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이동 동작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 (30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취 에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바 르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배변 배뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적 인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운 전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%) |
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
옷입고 벗기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태 (3%) |
무배당 미래에셋 콜암플러스보험 고액치료비암특약
약 관
미래에셋생명보험주식회사
무배당 미래에셋 콜암플러스보험 고액치료비암특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제1 조(특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”, 보험계약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 제1항에도 불구하고 주계약의 보장개시일 이후에 이 특약을 청약하는 경 우에는 회사의 승낙을 얻어 주계약에 부가하여 이 특약을 체결할 수 있습니 다.
③ 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 사망하거나 “장해분류표 (별표 5 참조)”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 동일한 재해(“재해”라 함 은 “재해분류표(별표 4 참조)”에서 정한 재해를 말합니다. 이하 “재해”라 합니다) 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률 이 80%이상인 장해상태가 발생한 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다. 단, 2종(순수보장형)의 경우에는 제10조(“고액치료비암”의 정 의 및 진단확정)에서 정한 고액치료비암(이하 “고액치료비암”이라 합니다) 으로 진단확정되었을 경우에도 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니 다.
④ 주계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우 에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제2 조(보험대상자(피보험자)의 범위)
이 특약의 보험대상자(피보험자)는 주계약의 보험대상자(피보험자)로 합니 다.
제3 조(특약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 특약을 무효로 하며 이미 납입한 보험 료를 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까지 보험대상자 (피보험자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우. 단, 단체가 규약에 따라
구성원의 전부 또는 일부를 보험대상자(피보험자)로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
2. 만 15 세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 보험대상자(피보험자)로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약의 경우
3. 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 계약일부터 그 날을 포함하여 90 일이 되 는 날 이전에 고액치료비암으로 진단확정되어 있는 경우
제4 조(특약내용의 변경)
① 계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험가입증 서(보험증권)의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분 은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때 에는 제 13 조(해약환급금) 제 1 항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생한 후에는 특약의 내용 을 변경할 수 없습니다.
제5 조(계약자의 임의해지)
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제 13 조(해약환급금) 제 1 항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합 니다.
② 제 1 항에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보험가입증서(보험증권)의 뒷면에 기 재하여 드립니다.
제6 조(특약의 보험기간 및 보험료 납입기간)
이 특약의 보험기간 및 보험료 납입기간은 이 특약의 체결시에 회사가 제시한 소 정의 범위내에서 계약자가 선택한 보험기간 및 보험료 납입기간으로 합니다.
제2관 보험료의 납입 (계약자의 주된 의무)
제7 조(보험료의 납입 및 회사의 보장개시일)
① 이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 이 특약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 동일합니다. 그러나 제1조(특약의 체결 및 소멸) 제2항의 경우에는 특약의 청약을 승낙하 고 특약의 제1회 보험료를 받은 때부터 이 특약이 정한 바에 따라 보장을 합 니다.
③ 제2항에도 불구하고 고액치료비암에 대한 회사의 보장개시일은 이 특약의 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 되는 날의 다음 날(이하 “암보장개시 일”이라 합니다)로 하며 그 날로부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합 니다.
제8 조(보험료 납입연체시 특약의 해지)
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니 다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입하지 아니하였을 경우 에는 주계약에서 정한 보험료 납입최고(독촉)기간(이하 “납입최고(독촉)기 간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음 날 이 특약을 해지합니다. 납입최고(독 촉)기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 특약이 해지된 경우에는 제13조(해약환급금) 제1항 에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제9 조(보험료 납입연체로 인한 해지특약의 부활(효력회복))
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 주계약의 부활(효력회 복)을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관에서 정한 부활(효력회복)절차에 따라 주 계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.
② 주계약의 부활(효력회복)청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제 3 조(특약의 무효) 및 제 7 조(보험료 의 납입 및 회사의 보장개시일) 제 2 항 및 제 3 항에 따릅니다. 이 경우 계약일은 부 활(효력회복)일로 봅니다.
제3관 보험금의 지급 (회사의 주된 의무)
제10 조(“고액치료비암”의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에서 “고액치료비암”이라 함은 백혈병, 뇌암, 골수암 등 “고액치료비암 분류표”(별표 3 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② 고액치료비암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의 자격을 가진 자 에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사나 미세침흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소 견을 기초로 하여야 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 고액치료비암에 대한 임상 학적 진단이 그 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 고액치 료비암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증 거가 있어야 합니다.
제11 조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 이 특약의 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경 우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 “보험금 지급기준표”(별표 1 참조)에서 약정한 보험금을 지급합니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초의 고액치료비암으로 진단확정 되었을 때 : 고액치료비암 진단비 지급
2. 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 [장 해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태 제외] : 만기축하금 지급【 1 종(만기 환급형) 에 한함 】
제12 조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우 에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
② 제1항에 의하여 보험료 납입이 면제된 이후에 보험료 납입기간 또는 보험기간이 만료된 경우에는 보험료 납입기간 만료시까지 정상적으로 보 험료가 납입된 것으로 보고 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에 서 정한 만기축하금을 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 지급합니다.
③ 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 고액치료비암 진단비는 암보장개시일 이후에 최초로 진단이 확정되는 고액치료비암에 대하여 1회 만 지급하며 중복지급하지 아니합니다.
④ 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 암보장개시일 이후에 사 망하고 그 후에 고액치료비암을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경 우에는 그 사망일을 진단확정일로 하여 제11조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 정한 고액치료비암 진단비를 지급합니다. 다만, 암보장개시일 전일 이전에 고액치료비암으로 진단이 확정된 경우는 제외합니다.
⑤ 제7항 및 제1조(특약의 체결 및 소멸) 제3항의 경우 이 특약의 보험기간
중 보험대상자 (피보험자)의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경 우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
⑥ 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 3 항 및 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호에서 재해로 인하여 장해상태가 되고 장해지급률이 재해일 부터 180 일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일 부터 180 일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장 해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
⑦ 제6 항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 (계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2 년이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포함)를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑧ 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 3 항 및 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호에서 동일한 재해의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.
⑨ 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 3 항 및 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체 부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑩ 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 3 항 및 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5 년 이상인 경 우 해당장해 지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
⑪ 제 1 조(특약의 체결 및 소멸) 제 3 항 및 제 11 조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 2 호의 경우 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 두가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을 결정합니 다. 다만 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준 에 따릅니다.
⑫ 제 11 항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 두 가지 이상의 장해 가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분 류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
제13 조 (해약환급금)
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 이 특약의 “보험 료 및 책임준비금 산출방법서”에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
제14 조(배당금의 지급)
이 특약은 무배당 보험이므로 계약자배당금이 없습니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제15 조(보험금 등 청구시 구비서류)
① 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보 험금, 해약환급금 또는 보험료의 납입면제를 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(고액치료비암 진단서 등)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하 는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제 1 항 2 호의 사고증명서는 의료법 제 3 조(의료기 관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료 기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제16 조(보험금 등의 지급)
① 회사는 제15 조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접 수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3 영업일 이내에 보험금 또는 해약환급 금을 지급합니다. 다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 지급합니다.
② 제 1 항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 “보험금 지급시의 적립이율 계산”(별표 2 참조)과 같습니다.
③ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내 에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지 급예정일 및 보험금 가지급제도에 대하여 보험대상자(피보험자) 또는 보험금 을 받는 자(보험수익자)에게 서면으로 통지하여 드리며, 장해지급률의 판정
및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험 금을 받는 자(보험수익자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적 으로 가지급할 수 있습니다.
제5관 기타사항 등
제17 조(주계약 약관 및 단체취급특약 약관의 준용)
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대해서는 주계약 약관을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대하여도 단체취 급특약을 적용합니다.
(별표 1)
보험금 지급기준표
[기준 : 특약보험가입금액 1,000 만원]
(1) 고액치료비암 진단비(약관 제11 조 제1 호)
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 암보장개시일 이후에 최초 의 고액치료비암으로 진단이 확정되었을 때 (단, 1 회의 진단확정에 한함) |
지급 금액 |
계약일로부터 1 년미만 | 500 만원 |
계약일로부터 1 년이후 | 1,000 만원 |
(2) 만기축하금(약관 제11 조 제2 호)
: 1 종(만기환급형)에 한함
지급 사유 | 보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때 [장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이외의 동일한 원인으로 여러 신체 부위의 합산 장해지급률이 80%이상인 장해상태 제외] |
지급 금액 | 이미 납입한 이 특약 보험료의 100% |
주) 1. 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경우에 는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
2. 암보장개시일은 이 특약의 계약일부터 그날을 포함하여 90 일이 되는 날의 다음 날부터 입니다.
3. 1 년미만, 1 년이후이라 함은 계약일부터 경과한 기간을 말하며, 고액치료 비암 진단비는 진단일을 해당 보험사고 발생일로 보고 경과한 기간을 적 용합니다.
(별표 2)
보험금 지급시의 적립이율 계산
구 분 | 부 리 기 간 | 지 급 이 자 | |
고액치료비암 진단비 (제11조 제1호) | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | |
만기 축하금 (제11조 제2호) | 회사가 보험금 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일 까지의 기간 | 예정이율 |
회사가 보험금 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알린 경우 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일 까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
보험금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 | 예정이율 + 1% | ||
지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
해약 환급금 (제13조 제1항) | 해약환급금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 해약환급금 청구일 까지의 기간 | 1년이내 : 예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
해약환급금 청구일의 다음날부터 지급기일 까지의 기간 | 예정이율 + 1% | ||
지급기일의 다음날부터 해약환급금 지급일 까지의 기간 | 보험계약대출이율 | ||
(주) 1. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정한 소 멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 아니합니다.
2. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.
(별표 3)
고액치료비암 분류표
이 약관에서 정의하는 “고액치료비암”이라 함은 4차 개정 한국표준질병 사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병 을 말합니다.
대 상 질 병 명 | 분류번호 |
1. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | |
- 사지의 뼈 및 관절연골의 악성신생물 | C40~C41 |
- 기타 및 상세불명 부위의 뼈 및 관절 연골의 악성신 | C40 |
생물 | C41 |
2. 뇌 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생물 | C70~C72 |
- 수막의 악성신생물 | C70 |
- 뇌의 악성신생물 | C71 |
- 척수, 뇌신경 및 중추신경계의 기타 부위의 악성신생 | C72 |
물 | |
C81~C96 | |
3. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 | C81 |
- 호지킨병 | C82 |
- 여포성[결절성]비호지킨 림프종 | C83 |
- 미만성 비호지킨 림프종 | C84 |
- 말초 및 피부성 T-세포 림프종 | C85 |
- 기타 상세불명 형의 비호지킨 림프종 | C88 |
- 악성 면역증식성 질환 | C90 |
- 다발성 골수종 및 악성 형질세포 신생물 | C91 |
- 림프성 백혈병 | C92 |
- 골수성 백혈병 | C93 |
- 단구성 백혈병 | C94 |
- 명시된 세포형의 기타 백혈병 | C95 |
- 상세불명 세포형의 백혈병 | C96 |
- 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 | |
악성신생물 |
※ 제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약 관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 4)
재해분류표
주보험 약관 별표 6 참조
(별표 5)
장해분류표
주보험 약관 별표 7 참조