일반보험 청약서 상품명 LIG해외여행보험 (15310)
회xx
일반보험 청약서 상품명 LIG해외xx보험 (15310)
● 기본사항
보험기간 | 상품명 |
계약자 | xx/xx | xx/사업자번호 | ||
주소 | ||||
xx피보험자 | xx/xx | xx/사업자번호 | ||
주소 | ||||
계약자와의 xx | 피보험자 xx | (인) | ||
영위직종 | 상해급수 | 상해 1 급 | ||
xx사항 | 건xxx (매xxx) 기능장🕔 (무) 과거xx (무) xx적질환 (무) 오토바xxx (무) | |||
사망보험 | xx/xx | xx/사업자번호 | ||
수익자 | 피보험자와의xx | 법정상속인 | 피보험자 xx | (인) |
계약사항 | 계약xx | 단체xx | 총 피보험자수 | |||
여행지 | xx목적 |
●카드결재xx : 카드번호 : xxx간: 소xxx: xx번호:
총보험가입 액 | 총보험료 | xx보험료 | 환율 | |||||
화폐 | USD | USD | USD | USD | ||||
xxx산 액 | WON | WON | WON | WON | ||||
● xx사항
xx사항 | 적용 Group | xx사항 | 적용 Group |
해외xx보험 보통xx | 특별xx 특별xx | ||
해외xx 실손의료비 특별xx |
● 보xxx
그룹명 | Group 1- | 그룹별 보험료 | USD | |
그룹가입 사항 | ||||
확인사항
■기본담보 직업위험 상해급수 1급
■해외xx 중에 입은 상해로 인하여 국내의료기관에서 입원의료비 발생시
■기본담보 직업위험 상해급수 1급
■해외xx 중에 입은 상해로 인하여 해외의료기관에서 발생한 의료비
WON
해외연수생 상해의료비_국내발생입원
USD
해외연수생 상해의료비_해외발생
USD
상해xx장해
USD
상해사망
1인당 가입 액 (USD)
보xxx
※ E-mail : (xxxx : 각종 우편xxx은 E-mail, 전자문서 등으로 xx합니다.)
※ 향후 귀사에서 제공하는 통신수단(전화, 인터넷)을 xxx 계약xx 서비스를 xx합니다.(예 / 아니오 )
자동 이체 | 예주 | 주민등록번호 | 예주 | xx | xx | ||
xx | 계좌번호 | ||||||
이체일 | 계약자와의 xx | ||||||
즉시이체 | xx | 계좌번호 | xx계좌 | ||||
※ 즉시 이체는 계약자와 예 주가 xx해야합니다.
※ 자동이체는 자동이체로 납입이 가능한 상품에 대해서만 xx이 가능합니다. (가능상품에 xx 안내는 xx담당자를 통해서 확인이 가능합니다.)
※ 청약서만으로는 보험계약효력이 없으므로 보험료영수증 및 xx을 교부 받으셔야 합니다. | xx담당자 | 인스버디 보험대리점 (xxx) | xx | xx |
※ 청약서에 대해 본인이 xxxx을 하지 않은 xx 보험사고 발생시 xx 을 받지 못할 수도 있습니다. ※ 보험상품에 대해 xx을 듣고 보험xx(인쇄xx)과 계약자 xx용 청약 서를 전달받았으며, 청약사항에 이의가 없음을 확인합니다. ※ 계약자/피보험자가 미성년자인 xx 법xxx인 2 명 xx xx 바랍니다. | (☎02-1666-2203) | |||
매니저 | 법인xx6부 1지점(☎02-6900-3440) | xx | xx | |
지점장 | 법인xx6부 1지점(☎02-6900-3440) | xx | xx | |
※ xx출력xx : 청약서, 상품, 개인(xx)I | 계약자 | xx | xx | |
【 개인(xx)xx 수집.xx, 조회, 제공 동의서(사전조회 등)】
xx함 | xx안함 |
1. 개인(xx)xx의 수집.xx에 관한 사항
발급자: 인스버디(2100341)
해당란에 V체크를 해주십시오.
「개인xx보호법」제15조, 제22조, 제23조, 제24조 및「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」제32조 및 제33조에 따라 귀사가 아래와 같은 xx으로 본인의 개인(xx)xx를 수집․xxx는 것에 xx합니다.
□ 개인(xx)xx의 수집․xx 목적
◦ 보험계약xx, 보험계약 체결 및 xx여부 결정을 위한 판단 목적
◦ xx 및 분쟁 xx xx 목적/보험계약xx, 보험금지급xx 조회/질병 및 상해에 관한 xx 조회
□ 보험회사가 수집․이용할 개인(xx)xx의 xx
◦ 개인식별xx (xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소, 음xxx)
◦ 보험계약xx (보험xx, xx번호, 보험기간, 보험계약xx, 상품명, 담보xx, 보험가입금액, 보험료, 계약유지여부/ xxx 보험계약의 xx 피보험차량 xx,보험xx, 담보xx, 자기부담금 및 제할인․할증과 특약가입사항 포함)
◦ 보험금지급xx (보험사xxx, 보험금 청xxx, 지급xx, 지급액, 지급사유)/질병 및 상해에 관한 xx
□ 개인(xx)xx의 xx․xx 기간
◦ 수집,xx xx일로부터 개인(xx)xx의 수집, xx 목적을 xx할 때까지
※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx별xx(주민등록번호,외국인등록번호) 를 xx의 목적으로 xx의 xx․xx 기간 xx 제공하는 것에 xx합니다.
※ (질병 및 상해에 관한 xx의 수집․xx이 필요한 xx) 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx보(건xxx) 를 xx 의 목적으로 xx․xx 기간 xx 수집․xxx는것에 xx합니다. (xxx보험계약 제외)
xx함
xx안함
※ ‘질병 및 상해에 관한 xx’는 해당 보험계약의 성질상 필요한 xx에만 수집․xx됩니다.
※ 귀하는 xx 각 xx를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 xx xx를 하시지 않을 xx에는 보험계약xx 등 정상적인 서비스 제공이 불가능 할 수 있음을 알려 드립니다.
귀사가 아래와 같은 xx으로 xxx험협회 등 xxx보xxxx(「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」제32조제2항에 따라)및 보험업법상 보험요율산출xx에 본인의 개인(xx)xx를 제공․조회하는 것에 대하여 xx합니다.
2. 개인(xx)xx의 제공․조회에 관한 사항
☐ 제공할 개인(xx)xx
◦ 개인식별xx (xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소)
☐ 조회할 개인(xx)xx
◦ 보험계약xx (보험xx, xx번호, 보험기간, 보험계약xx, 상품명, 담보xx, 보험가입금액, 보험료, 계약유지여부/ xxx 보험계약의 xx 피보험차량 xx,보험xx, 담보xx, 자기부담금 및 제할인․할증과 특약가입사항 포함)
◦ 보험금지급xx (보험사xxx, 보험금 청xxx, 지급xx, 지급액, 지급사유)/질병 및 상해에 관한 xx
☐ 개인(xx)xx 제공․xx목적
◦ 보험계약xx 또는 보험계약 체결 및 xx여부 결정을 위한 판단 목적 ◦ 고액·xx 계약자 및 피보험자 조회
☐ xxx의 xx 기간 및 제공받는 자의 개인(xx)xx xx․xxx간
◦ 동의서 제출일로부터보험계약의 청약시까지 (단, 최대 1개월)
☐ xxx(개인(xx)xx를 제공받는 자)의 개인(xx)xx의 xx․xx 기간
◦ xx를 제공받은 날로부터 개인(xx)xx의 조회 목적(조회사실과 관련된 분쟁xx 목적 포함)을 xx할 때까지
xxx보험계약 제외
xx함 | xx안함 |
xx함 | xx안함 |
※ 본 동의서에 의한 개인(xx)xx 조회는 귀하의 xx등급에 xx을 주지 않습니다.
※ ‘질병 및 상해에 관한 xx’ 및 고액․xx 계약자 및 피보험자 조회는 해당 보험계약의 성질상 필요한 xx에만 적용됩니다.
※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx별xx(주민등록번호,외국인등록번호) 를 xx의 목적으로 xx의 xx․xx 기간 xx 제공하는 것에 xx합니다.
xx함 | xx안함 |
※ 귀하는 xx 각 xx를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 xx xx를 하시지 않을 xx에는 보험계약xx 등 정상적인 서비스 제공이 불가능 할 수 있음을 알려 드립니다.
3. 개인(xx)xx의 제공에 관한 사항
(xxx험 가입시 xxxx:xx검진 및 계약적부 등 심사시 필요)
「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」 제32조 및 제34조에 따라 귀사가 본인의 개인(xx)xx를 아래와 같이 제3자 에게 제공하는 것에 xx합니다.
☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자
◦ xx, xx 등 xx진단 xx 업무를 xx받은 자
□ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적
◦ xx진단 업무, 고지사항 확인(적부), 의료자문(사의)
☐ 제공할 개인(xx)xx의 xx
◦ 개인식별xx (xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소)
◦ 고지사항 (신체․건xxx)
☐ 제공받는 자의 개인(xx)xx xx․xxx간
◦ 제공 xx일로부터 개인(xx)xx의 제공목적을 xx할 때까지
※ ‘제공할 개인(xx)xx의 xx’ 중 xx 제xxxxx의 업무xx 목적 xx에 부합하는 최소한의 xxx 제공됩니다.
※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx별xx(주민등록번호,외국인등록번호) 를 xx의 목적으로 xx의 xx․xx 기간 xx 제공하는 것에 xx합니다.
※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx보(건xxx) 를 xx의 목적으로 xx의 xx․xx 기간 xx 제공하는 것에 xx합니다. (xxx계약 제외)
※ 각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx 및 그 변동xx은 당사 홈페이지[xxx.xxx.xx.xx]에서 확인할 수 있습니다.
※귀하는 xx xx를 거부할 수 있습니다. 다만, xx를 하시지 않을 xx에는 xx 법령상 보험계약의 체결이 부득이하게 거절 되거나 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.
20 년 x x
xx함 xx안함
x x x | x 명 | (xx) | 법xxx인1 | (xx) | 법xxx인(친권자) 1xx xx한 xx 본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | (xx) |
주민등록 번호 | 법xxx인2 | (xx) | (xx) | |||
* 미성년자인 xx, 친권자 또는 후견인이 xx 바랍니다. xx가 공동친권자인 xx xx 쌍방이 각자 xxx여🅓 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 xx xx 중 일방이 xx xxx의로 xx할 수 있습니다
【개인(xx)xx 수집.xx, 조회, 제공 동의서Ⅰ(계약의 체결 등)】
LIGxxx험주식회사 xx
xx | xx의 | ||
「개인xx보호법」제15조, 제22조, 제23조, 제24조 및「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」제32조 및 제33조에 따라 귀사가 아래와 같은 xx으로 본인의 개인(xx) xx를 수집.xxx는 것에 xx합니다. | |||
1. 개인(xx)xx의 수집.xx에 관한 사항
☐ 개인(xx)xx의 수집.xx 목적
상 품 명 LIG해외xx보험
(1) xxx보xxxx에 개인(xx)xx 제공
☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자
● xxx험협회 , 생명보험협회 등 xxx보의 xx 및 xx에 관한법률
제25조에 의한 xxx보xxxx
☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적
● 보험계약 xx xx의 xxxx 및 xx 등 xxx보xxxx의 업무
□ 제공할 개인(xx)xx의 xx
● 보험계약의 체결.유지.xx(xx, xx, 부활, 갱신, 취소, xx 등).xx(xx ● 개인식별xx (xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업,
처리 등).이행, 계약적부, 보험금지급.심사 및 제지급금(xx환급금, 해약환급금 등)지급, 보험사고조사(보험사기 조사 포함)
● xxx구, 서비스 제공, 순보험요율의 산출.검증
● 보험모집질서 유지, 공xxx의 정책자료로 제공
● 보험계약 및 보험금 xx에 xxx계가 있는 자에 xx 법규 및 계약상 xx 이행
● 보험계약 xx 분쟁 xx, 고객 이력 xx
● 보험계약xx, 보험금지급xx, 피보험자(보험대상자)의 질병 및 상해에 관한 xx 조회
☐ 보험회사가 수집.이용할 개인(xx)xx의 xx
● 개인식별xx (xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업,
전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소, 음xxx,xx계좌번호, 카드번호)
● 보험계약xx (보험xx, xx번호, 보험기간, 보험계약xx, 상품명, 담보xx,보험가입금액,보험료,계약유지여부)
● 보험금지급xx (보험사xxx, 보험금 청xxx, 지급xx,지급액, 지급사유)
● 피보험자(보험대상자)의 질병 및 상해에 관한 xx
☐ 개인(xx)xx의 xx.xx 기간
● 수집.xx xx일로부터 개인(xx)xx의 수집.xx 목적을 xx할
때까지
xx | xx의 | ||
※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx보(건xxx)를 xx의 목적으로 xx의 xx.xx 기간xx 수집.xxx는 것에 xx합니다. (재물/xxx험 제외) | |||
xx | xx의 | ||
※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx별xx(주민등록번호,외국인등록 번호)를 xx의목적으로 xx의 xx.xx 기간xx 수집.xxx는 것에 xx합니다. | |||
※주의 : 귀하는 xx xx를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 xx xx를 하시지 않을 xx에는 xx 법령상 보험계약의 체결이 부득이하게 거절 되거나 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.
2. 개인(xx)xx의 조회에 관한 사항
xx | xx의 | ||
「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」제32조제2항에 따라 귀사가 아래와 같은 xx으로 xxx험협회 등 xxx보xxxx으로부터 본인의 개인(xx) xx 조회 및 보험개발원으로부터 본인의 개인(xx)xx를 조회하는 것에 대하여 xx합니다. | |||
☐ 조회할 개인(xx)xx
● 보험계약xx (보험xx, xx번호, 보험기간, 보험계약xx, 상품명,
담보xx,보험가입금액,보험료,계약유지여부)
● 보험금지급xx (보험사xxx, 보험금 청xxx, 지급xx, 지급액, 지급사유)
● 피보험자(보험대상자)의 질병 및 상해에 관한 xx
☐ 개인(xx)xx 조회목적
● 보험계약 체결.유지.xx(xx, xx, 부활, 갱신, 취소, xx 등), 보험
금지급.심사 보험사고 조사(보험사기 조사 포함),고액.xx 계약자 및 피보험자 조회
☐ xxx의 xx 기간
● 동의서 제출일로부터 개인(xx)xx 조회 목적을 xx할 때까지
☐ xxx(개인(xx)xx를 제공받는 자)의 개인(xx)xx의 xx.xx 기간
● xx를 제공받은 날로부터 개인(xx)xx의 조회 목적을 xx할 때까지
※ 본 동의서에 의한 개인xxx보 조회는 귀하의 xx등급에 xx을 주지 않습니다.
※ 주의 : xxxx과 xx 합니다.
3. 개인(xx)xx의 제공에 관한 사항
xx | xx의 | ||
「개인xx보호법」제15조, 제22조, 제23조, 제24조,「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」제32조에 따라 귀사가 본인의 개인(xx)xx를 아래와 같이 제3자 에게 제공하는 것에 xx합니다. | |||
전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소, xx계좌번호, 카드번호)
● 보험계약xx (보험xx, xx번호, 보험기간, 보험계약xx, 상품명, 담보xx, 보험가입금액, 보험료, 계약유지여부)
● 보험금지급xx (보험사xxx,보험금 청xxx,지급xx,지급액,지급사유)
● 피보험자(보험대상자)의 질병 및 상해에 관한 xx
☐ 제공받는 자의 개인(xx)xx xx.xxx간
● xxx보xxxx.xx 등 xxx보xxxx의 업무목적 xx시 까지
(2) 법률상 업무xx 및 계약목적 xx을 위한 개인(xx)xx 제공
☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자
● 법원,검찰,경찰,금융위원회(금융감독원 포함) 및 국세청등 xxx관,
xxx험사(재보험사 포함),생명보험사,공제사업자,체신관서(우체국보험), 귀사와 모집xx계약을 체결x x(설계사,대리점 등), 계약 체결 및 이행
등에 필요한 업무를 xx받은 자 (보험사고조사업체,손해xx업체, 병.xx등의료기관,xx 콜센타 등)
☐ 개인(xx)xx를 제공받는 자의 xxx적
● 재보험 가입 및 재보험금 xx, 보험 xxx수 등
● 보험모집 및 사후xx
● 보험사고 조사, 손해xx서비스 등 계약이행에 필요한 업무
● 순보험요율 산출 및 통계작성에 필요한 자료제공 등 보험업법이 xx 목적
● 사고처리 접수 및 xx접수
● 금융위원회의 설치 등에 관한 법률 등 다른 법률상 업무xx
☐ 제공할 개인(xx)xx의 xx
● 개인식별xx (xx, 주민등록번호,외국인등록번호, 주소, 성별, 직업,
전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소, xx계좌번호, 카드번호)
● 보험계약xx (보험xx, xx번호, 보험기간, 보험계약xx, 상품명, 담보xx, 보험가입금액, 보험료, 계약유지여부)
● 보험금지급xx (보험사xxx, 보험금 청xxx, 지급xx, 지급액, 지급사유)
● 피보험자(보험대상자)의 질병 및 상해에 관한 xx
☐ 제공받는 자의 개인(xx)xx xx.xxx간
● 제공 xx일로부터 개인(xx)xx의 제공목적을 xx할 때까지
※ '제공할 개인(xx)xx의 xx' 중 xx 제xxxxx의 법령상 업무xx 목적 및 계약 목적 xx에 부합하는 최소한의 xxx 제공됩니다.
※ 각 제xxxxx 및 xxx적의 구체적인 xx는 LIGxxx험 홈페이지 (xxx.xxx.xx.xx)에서 확인할 수 있습니다.
xx | xx의 | ||
※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx보(건xxx)를 xx의 목적으로 xx의 xx.xx 기간xx 수집.xxx는 것에 xx합니다. (재물/xxx험 제외) | |||
xx | xx의 | ||
※ 귀사가 본 계약과 xx하여 본인의 xxx별xx(주민등록번호,외국인등록 번호)를 xx의목적으로 xx의 xx.xx 기간xx 수집.xxx는 것에 xx합니다. | |||
※ 주의 : xxxx과 xx합니다.
20 년 x x
구분 | x x | x x | 구분 | x x | x x |
xx인 | x x | 법xxx인1 | |||
법xxx인2 | |||||
법xxx인(친권자)1xx xx한 xx☞ 본인은 다른 법xxx인(친권자)1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | xx(인) | ||||
* 미성년자인 xx,친권자 또는 후견인이 xx 바랍니다. xx가 공동친권자인 xx xx 쌍방이 각자 xxxxx 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 xx xx 중 일방이 xx xxx의로 동의할 수 있습니다.
☞'동의/미동의'란에 V 체크 하세요!
※ 당사는 외부업체에게 개인신용정보를 제공할 경우, 업무 수행에 필요한 경우에 한하여 최소한의 정보만을 제공하며, 제공되는 업무의 세부적 내용 및 위 동의에 대한 고객권리 안내문은 당사 홈페이지(xxx.xxx.xx.xx)및 해당 약관에 게 시 되어있습니다.