상피해보/험질자병 대상자) 성명 주민번호 의수료급급권여자 □ 대상 □ 비대상 회사명 부서명 하시는 일 주소 받보으상실안내분※ 직업 사항은 필수 □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (성명: , 피보험자와의 관계: ) 연락처기재사항(구체 적으로 기재 시 신속한 처리가 E-mail가능합니다.)
(상피xx/험질자병 대상자) | xx | xx번호 | 의수료급급xxx | □ xx □ 비xx | ||
회사명 | 부서명 | 하시는 일 | ||||
주소 | ||||||
받보으xx안내분 ※ 직업 사항은 xx | □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (xx: , 피보험자와의 xx: ) | |||||
연락처 xx사항(구체 | 적으로 xx 시 신속한 처리가 | 가능합니다.) | ||||
보험금 청구서
1. 인적 사항 및 xx안내 받으실 분
□ xx당규접항xx에□V 추표가시접수
보 험 회 사 | 1 ( ), 2 ( ), 3 ( ) |
2. DBxxx험 이외에 다른 보험회사 가입사항(손해, xxx험 및 단체보험)
사(고발발병생일)x | x x x x x | (xx명단/xx상) | ||
사고사고xxx해 아픈부위(질병) | 치료xx | |||
교통사고 | xxx보험접수 □ 예 □ 아니오 보험사( ) 담당자/연락처( ) 본인차량번호 본인 탑승위치 □ 운보xxx석 □ xxx타석 □ 뒷좌석 | |||
3. xx사항 □ 상해 □ 질병 □ 교통사고
□ 다른 보험회사 가입사항 없음
※ □xx입하원시는□담통보원(xx□xxx술가능□)를xx단택해□주사시망기 바□랍장니해다. (단□, 비xx사는□xxx여타부( 와 xx없이 지급가능한) 모든 보험금을 검토하여 드립니다.)
피보험자(수익자)의 계좌 | 계좌번호 : xx명 : 예금주 : |
4. 보험금 받으실 계좌 □ 자동이체계좌 xx(보험금 받으실 계좌를 xx하지 않으실 xx 보험금 지급이 xx될 수 있습니다.)
5. xx 양도 안내사항
피보험자(수익자) 본인은 임의비급여 진료행위 등과 같이 국xxx보험법 xx xx에 위배되어 xx된 진료비는 D피B보손험해자보의 질병(상피해)를 치( xx xx의 부병당xx임을 xx하고부,당해당 xx료행위에 대해 보험금을 지급한을
양도하고, 원험활에한게xx행보사험를자 위xx익채자권)xx도치료통지권원한에을 대DB해xxx보지험는에게 위xxx합반니다청. 구권(또는 xxx상청구권)
※타인 계좌로 xx하시려면 별도로「위임장」을 작성하여 본인의 인감증명서와 함께 xx하셔야 하며,보험수익자가 별도로 지정된 xx 수익자의 계좌를 xx해 xxx 바랍니다.
xx함
6. 고객 확인사항 및 xxx험 xx 안내
① xx험락금처청, xx급와절관차련, xxxxxx사사항xx간,서지면급, xxx일메등시)는지,‘xxx험우금편지또급는절차Fax안로내안’를내됨통을xxx명설받명았받습았니습다니. 다아.울본러인보은상위절xxx에에관한대해xxx(xx하당고부서확인및
② 하개였인습(신니용다)정. 보의 수집 xx/제공/조회 및 xxx보와 xxx별xx의 처리가 가능한 ‘업무수탁자’는 당사로부터 보험금 심사, 지급 및
③ 보험사금xxx구사서,등개에xx정요보xxx의무서를, 영위xx증받/xxxx내(당역사서 자등회손사해, 사액고입조증사서를류위를xx받출은xx야력접법xx및) 및xxx구적계인약심의사보가험가모집능인합을니다말.합단니, 다심.사xx에서
추가서류를 xx드릴 수 있습니다. xx 질병은 치료 종결 후 일괄xx하시면 더욱 신속하게 심사가 xx됩니다.
작성일 년 x x 청xxx xx
※ 미성년자의 xx 친권자가 xx을 하시면 되고 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 xx 중 일방이 xx xxx의로 xx 및 xx할 수 있습니다.
▶ 보5천험만사원기이(xxx의사벌고금, 에허위처사해고질,수허있위으장며애,,보허험위xx입단제, 한피,해대과출장및, xxx고카후드보발험급가등입금등융)거자래는xx제험한사될xx방지있특습별니법다.상 10년 이하의 징역xx
콜P-0센16터3-1160598-0800-50100 [1/4] 다음장에 계속 ▶
1. 보험금 청xxx 안내
보험금 지급절차 안내
- 100xx 초과 xx건
보험금 xx는 사본 xx이 가능xx, 다음과 같은 xx에는 xx서류 원본을 xx해야 합니다.
안내된 서류 이외에도 추가서류를 xx 드리는 xx가 있을 수 있습니다.
- 사망, xx장해, 진단비(뇌질환, 심질환, 암, 골절, xx) xx건
(가족xx증명서 xx)
보험금 받으실 통장은 피보험자 본인 xx의 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 xx에는 위임장 없이 친권자 (xx) 계좌로 xx이 가능합니다. xx에 따라 손해xx을 위한 xxx사가 필요할 수 있으며, 이러한 xx 담당자가 별도로 xx을 드립니다.
2. 보험금 지급절차 안내
발송하여 xx 서류가 접수된 xx xx담당자가 xx되며 LMS 또는 카카오톡 알림톡을 통해서 담당자 성함과 연락처가 통보됩니다.
사/고상접xx
→ xx안서내류
→ xx접 류
→ 검보토상및여조부사 → 보험금 지급 → 지급안내
3. 손해사정사 xx 및 조사
• 보고험객금님은지급사고여의부 손결해정사을정위을해xx해장조별사도,xx원손해방사xxx사사의등선xxx이요가한능xx우나보별험도회로사는xx보한험업손법해에사따정라사는xxx된험금손의해사대정리법청xx에, 보게험조회사사업와무보를험위금탁에할xx하있여습합니의다.또는 절※충손하해는xx행사위 선등임의xx비위용를주할체수 없습니다.
·보- 보험험계회약사자가등xxx담또는 xx한 손해사정사가 xx한 결과에 보험계약자 등이 xx하지 아니할 때
·보- 보험험회계사약xx담등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 xx하고자 할 때
- xxx당사한정사이유 수되xx험회이사전가에 보험사계xxx통보등를이 받보은험회날사로에부서터손7일해xxx경사과의xxx도임의손사해를xx통에xx착xxx동지의를아니얻한은 때
4. 보험금 xx 지급xx
에 대해 제3자의 xx에 따르기x x xx 제외)
• (상단해, 소·질xxx사기고,는분쟁최xxx서신류청접,xx일사로기부관터의3xx사업,일해이외며사,고지급조사, 회조사사의나조확사인요xxx거요부한등xx우약에자는, 피xxx험서자류접또수는xx로험xx터익3자0의xx책xx있이는내입사니유다로. xx, 보험금 지급사유
5. 보험금 xx지급 안내
• 내약용관에상으따로라정지해연xxx지를급xxxx내지에급보하험여금드을립지니급다하. (xx,못계할약것자으, 피로보예험xx되또는는xx우험에수는익지xx의사책xx, 지있급는예사xxx로을xx연내된xx여우드그리해며당지기급간예에xxx한을 이초자과를하는지급xx우지약않관습상니규xx.)된
• 약가관지에급서제xx
6. 의료심사
청은지급통xx된일xx에상
험당xx을를 지통해급하가지능합못할니다것.으로 xxx xx되는 xx 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다.
제3조(의료기관)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 xx은 회사가 전액 부담합니다.
• xx해험·수질익xx보와험 등회에사서가는보약험관금에지따급른사xx험에금대지해급합여의부하와지지급못금할액때결는정보을험위xx익xx단와서회, 의사무가기함록께등xx3출자하를xxx하료고를그기xx3로자xxx의xx에에의따한를의수료심있사습가니시다행. 제될3수자는있습의니료다법.
7. 보험사간 치료비 분담 지급(비례xx 적용)
8. 보험금 xx 소멸xx
• 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 생명·xxx험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다.
• xx행해·질xxx으서로를 작인xx하의시료면비타실사비에를접xxxx하행는이상가품능의xx나우, 다른 보험사회의사의보험가금입 심여사부단에계따에라서비의례사보xxx원사칙등을을적xx유하로여 접보수험대금행을이지거급절할될수수있있습습니니다다. 이. xx 접수
• 사고발생일로부터 3년 이내에 보험금 xx 접수를 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조) 단, 2015년 3월 12일 이전 발생한 사고의 소멸xx는 2년입니다.
9. 보험금 부지급 안내
• 재보험심약사관를에받으따실라 수보험있금습니不다지.급으로 결정되는 xx 구체적인 사유를 xx으로 안내하며, 부지급 결정에 xx하시지 않는 xx 소비자xx파트로 통보하시면
• - 터편넷: 서접울수시: 강홈남페구이지테내헤란민로xx43구2(/대xxxxx, D담B1금5융88센-0터10)019층 소비자xx파트
보험계약에 관하여 분쟁이 발생한 xx에는 분쟁당사자 또는 기타 xxx계인과 회사는 금융감독xx에게 xx을 신청할 수 있습니다.
10. 손해xx서 열람 또는 사본 교부
• xx구험xxx사에로게부터서면손,xx사자정, 업xxx를우편위,탁팩받스은등손의해방사법정으사로또손는해손사해정사서정를업교자부는하손고해그사xx요업한무를xx수을행알한려후드손립해니사xx. 서를 작성한 xx에 보험계약자, 피보험자 및 보험금
• 가보험제회출사한는서보류험만금으로청xxx급자심가사가xx완하료는되어xx접에수는완료xxx로손부해터xx3영사업가일작이성내ㆍ에xx보한험금손이해사xx급서되를는 xx람우하에게는 하손거해xxx그서사를본작을성교하부xx아여니드할립수니다있.습단니, 보다.험금 청xxx
보험금이 지급되는 xx 접수시 xx하신 휴대폰 연락처로 보험금 지급내역이 발송 됩니다.
11. 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회방법
• DBxxx험 홈페이지(xxx.xxxxxx.xxx) 또는 모바일 앱에 접속하시면 계약xx 및 사고처리 xxx과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.
12. 보험범죄 신고센터
IOS용(아이폰, 아이패드 등)
Android용
• DBxxx험 : 02-966-0112(xx보장) / 포상금(최대 10억원) • 금융감독원 : 국번없이 1332
xx서류 접수방법
다Q운R코로드 촬xx시으면로보‘상DB청손구해가보편험리A합PP니’을다.
마편 폰수 어: 5플49(6D6B전손라해북보도험스전마주트시존완/산mx.xx서bin원s로.co9m9 )전또주는우홈체페국이사지서(함ww1w5호.idDbBin손s.해co보m험)에사서고사접고수접팀수
[xx] 보험금 xx를 위한 xx 동의서
수집·xx xx
귀하는 개인(xx)xx의 수집·xx 및 조회, 제공에 관한 xx를 거부하실 수 있으며, xx를 하시지 않을 xx에는 보험
금 xx 및 지급 xx 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있고 본 동의서에 의한 개인(xx)xxx회는 귀하의 xx등급
에 xx을 주지 않습니다.
수집·xx 목적 | ○ 보험금 xx서류 접수xx 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 ○ xx처리 및 분쟁xx, 금융xx xx 업무 ○ xxx과실 비율분쟁 심의업무(xxx보험에 한함) |
xx 및 xxx간 | ○ 동(단의, xx험로금부지터급거, xx융종사료고조후사,5년보험까사xx 방지·적발, xx처리, 법령상 xx이행을 위한 위 xx에 한하여 xx·xx 및 별도 xx) xx, xx, 취소, xx일 또는 소멸일 및 xx 기간에서의 xx 종료일xx “①보험계약 |
②보험금 청구권 소멸xx xx일(상법 제662조), ③xx·xx xx 소멸x x 가장 나중에 xx한 사유를 xx으로 판단한 날”을 말한다. |
1. 수집·xx에 관한 사○ 항보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사(xxx련 업무, 손해xx 또는 의료자문 포함)
xxx별xx | 주민등록번호, xx면허번호, 외국인등록번호, xx번호 | |
위피 xxx별xx 수집·xx에 xx하십니까? 보험자의 질병·상해에 관한 xx(진료xx | xx하지 않음□ xx함□ , xx명, 기왕증 등), 험사고 | |
xxx보 | 증공조공사·국(보가험기사xx, 의포료함기) 관및 등손으해xxxx터업본무인xx행위과xx을련받하아여취취득득한한각xxx조(경사찰서, xx 등에 포함된 개인(xx)xx 포함) 위 xxx보 수집·xx에 xx하십니까? xx하지 않음□ xx함□ | |
개인(xx)xx | xx, 주소, 생년월일, 유·xx 전화번호 이메일, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 xx, 국내거소신고번호, | |
일반개인xx | 보xx증빙자료보,(음xxx, xx면, xxx, 사업자등록xx의 xx, 가족xx증명서, 차량등록xx의 xx 업무 험계약정 상품종류, 기간 보험가입금액 등), 보험xxx(보험금 지급사유, 지급금액 등), 금융xx | |
xxxxxx | xx xx(보험금 지급계좌 등) 위 개인xxx보 수집·xx에 xx하십니까? xx하지 않음□ xx함□ | |
제공받는 자 | ○ 종합xxx보xxxx : xxxxxxx ○ 보험요율산출xx : 보험개발원 ○ 보험회사 등 : xxx험회사, 국내 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험) ○ 금융xxxx : 계좌개설 금융xx, 금융결제원 ○ 보험협회 : 생명·xxx험협회 ○ 공기공관,기법xx등상:업xx융위수원행회기,관금(융위감탁독사xx,자국포토함교)통부, 경찰청, 국세청 등 공공 ○ 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청xxx, 보험계약자 등 ○ (업보무험수사탁고자조등사업: 보체험, 손xxx사급정·심업사체및, 의보료험기사관고·의조사, 등xxx사무,를위위xx콜받센은터자, xx보험심사평가원, 진료수가 분쟁심의회 등) |
2. 제공에 관한 사항
[2/4] 다음장에 계속 ▶
[xx] 보험금 xx를 위한 xx 동의서
제공 xx
제공받는 자의 xxx적 | ○ 종간등합소법화xx용에xx보집xxxxx관합신: 용개xxx(신집용중)xxx관조의회업, 무xxx정행보, 의교통집사중고관처리리내및역발활급용 ○ 보험요율서산비출스xx : 보험요율산출 ○ 보xx행사험회포사함등) 및: 중손복해보사험xx확비인스및등비례xx약xx,xx에보험필xxxxx업,xx, 험보사험xxx청사구(서보류험사접고수 ○ 금융거xx비xx관, 진: 료계비좌심개사설,금의융료xx관사, 및금융자결xx, xxx금분쟁심의업무 ○ 보험협회 : 보험금 지금 ·심사 xx 업무xx ○ 공법공등기법xx등에:따보른험업무법수및xx(위xx차포손함해)xxx장법(xxx보험에 한함), 도로교통 ○ 계약관계자 : 손해xx xx xx xx 제공 ○ 업무수탁자 등 : 보험금 지급 ·심사 및 보험사고조사 등 xx xx업무 xx |
xx 및 xxx간 | ○ 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지(최대 xx 종료 후 5년까지) |
* 외국 재보험사의 국내지점x xx험금 xx 등 xx 업무를 xx하기 위한 xx 별도의 xx 없이 외국xx 본점에 귀하의 xx를 이전할 수 있습니다.
xxx별xx | 주민등록번호, xx면허번호, 외국인등록번호, xx번호 | |
위 xxx별xx 제공에 xx하십니까? | xx하지 않음□ xx함□ | |
xxx보 | 피공조공사보·험(xx험의사질기병포·상함해) 에및 관손한해로사xxx(업진무료xx행록과, xxxxxx, xx왕취증득한등)정, 보 험(경사찰고, 증명서국등가에기관포,함의된료개기xx(신등용으)정부보터포본함인) 의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 위 xxx보 제공에 xx하십니까? xx하지 않음□ xx함□ | |
개인(xx)xx | ||
일반개인xx | 소xxx증, 주빙xx, 료생,년음월xxx, 보이,메운xx, 면유허·무xxx전, 사화업번xx등, xx별증, xx의적,xx보업,,가피족xx험xx증와명수서익, 차자량의등xx계증, 국상내의거xxx신고번호, | |
xxxxxx | xx련험xx약xx(보보험(xx품지종급류계,xx등간), 보험가입금액 등), 보험xxx(보험금 지급사유, 지급금액 등), 금융xx 업무 위 개인xxx보 수집·xx에 xx하십니까? xx하지 않음□ xx함□ | |
2-1. 국외 제3자 제공에 관한 사항
제공받는자 | ○ 국외 재보험사 |
제공받는 자의 xxx적 | ○ 재보험금 지급·심사, 법률 및 국제협약 등의 xx이행 |
xx 및 xxx간 | ○ 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지(xx법령상 보존기간을 따름) |
[3/4] 다음장에 계속 ▶
제공 xx
[xx] 보험금 xx를 위한 xx 동의서
개인(xx)xx | ||
일반개인xx xxxxxx | xx, xx, 성별, 사업자등록xx의 xx 보험계약xx(상품종류, 기간 등), 보험xxx(사xxx, 지급금액 등) 위 개인xxx보 제공에 xx하십니까? xx하지 않음□ xx함□ | |
3. 조회에 관한 사항
조회 xx xx | ○ 종합xxx보xxxx, 생명·xxx험협회, 보험요율 산출xx, 국토교통부 |
제공받는 자의 xxx적 | ○ 종고합처신리용내정역보발집급중간기소xx: 보서험비사스고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 교통사 ○ 생명·xxx험협회 : 보험금 지급·심사(보험금 xx서류 접수xx 서비스 등) ○ 보심험사,요법율령산에출의xx관·업국무토수교행통부등 : 보험사고 ·보험사기 조사 및 보험금지급· |
xxx의의 효력기간 | ○ 수(단집, 거·xxx용료동후의5년일이로경부과터한거후에래는종보료험후금 지5년급,까xx융사고 조사, 분쟁해결, xx처리, 법령상 xx이행을 위한 xx에 한하여 xx·xxx며, 별도 보관함.) |
조회 xx
xxx별xx | 주민등록번호, xx면허번호, 외국인등록번호, xx번호 | |
위 xxx별xx 조회에 xx하십니까? | xx하지 않음□ xx함□ | |
xxx보 | 피xx, 교자통의사질xxx,사상기해록에(xx한험정요보율(산xx료xx록,을상통병xxx, xx)왕증 등), 교통법규위반 위 xxx보 조회에 xx하십니까? xx하지 않음□ xx함□ | |
개인(xx)xx | ||
일반개인xx | 소xxx증, 주빙xx, xx,년음월xxx, 보이,메운xx, 면유허·무xxx전, 사화업번xx등, xx별증, xx의적,xx보업,,가피족xx험xx증와명수서익, 차자량의등xx계증, 국상내의거xxx신고번호, | |
xxxxxx | 련보험xxx약(xx험xx(상지품급종계류좌, 기등간) , 보험가입금액 등), 보험xxx(보험금 지급사유, 지급금액 등), 금융xx 업무 관 위 개인xxx보 조회에 xx하십니까? xx하지 않음□ xx함□ | |
20 년 x x
본인 : (인)
법xxx인 : (인)
※ 만 14세 미만의 xx 개인xx를 처리하기 위해서는 반드시 그 법xxx인의 xx를 받아야 합니다.
[4/4]
<붙임3> 사고경위서
사 x x 위 서
1. 보험 계약사항
보험xx | 연xxx종사자 상해보험 | xx번호 | (공란) |
보험계약자 | 서울대학교 | 피보험자 |
2. 사고 개요
사고일시 | 20 . . . | 사xxx | |
사고장소 | |||
사xxx | (사고 발생 경위 및 xx사항을 6하 원칙에 맞춰 자세히 작성) | ||
3. 피해자(사고자) xx
구분 | xx | 소속xx(학과)명 | xx | 연락처 | 주민등록번호 | 피해내역 |
1 | - | |||||
2 | - | |||||
3 | - | |||||
4 | - | |||||
5 | - | |||||
6 | - |
4. 사고처리 대책:
5. 기타 참고사항:
6. 업무처리 담당
담당자 xx | 부서명 | 부서 전화번호 | 이메일 |
위 xx사항에 대하여 거짓이 없음을 xx하며, 사실과 다름이 객관적으로 확인될 x x·형사상 책임을 지겠습니다.
작 x x 자: 20 . . . 작 x x:
확인자(연구실 책임자): xxxx 또는 학과장 xx
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