상피해보/험질자병 대상자) 성명 주민번호 의수료급급권여자 □ 대상 □ 비대상 회사명 부서명 하시는 일 주소 받보으상실안내분※ 직업 사항은 필수 □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (성명: , 피보험자와의 관계: ) 연락처기재사항(구체 적으로 기재 시 신속한 처리가 E-mail가능합니다.)
(상피▇▇/험질자병 대상자) | ▇▇ | ▇▇번호 | 의수료급급▇▇▇ | □ ▇▇ □ 비▇▇ | ||
회사명 | 부서명 | 하시는 일 | ||||
주소 | ||||||
받보으▇▇안내분 ※ 직업 사항은 ▇▇ | □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (▇▇: , 피보험자와의 ▇▇: ) | |||||
연락처 ▇▇사항(구체 | 적으로 ▇▇ 시 신속한 처리가 | 가능합니다.) | ||||
보험금 청구서
1. 인적 사항 및 ▇▇안내 받으실 분
□ ▇▇당규접항▇▇에□V 추표가시접수
보 험 회 사 | 1 ( ), 2 ( ), 3 ( ) |
2. DB▇▇▇험 이외에 다른 보험회사 가입사항(손해, ▇▇▇험 및 단체보험)
사(고발발병생일)▇ | ▇ ▇ ▇ ▇ ▇ | (▇▇명단/▇▇상) | ||
사고사고▇▇▇해 아픈부위(질병) | 치료▇▇ | |||
교통사고 | ▇▇▇보험접수 □ 예 □ 아니오 보험사( ) 담당자/연락처( ) 본인차량번호 본인 탑승위치 □ 운보▇▇▇석 □ ▇▇▇타석 □ 뒷좌석 | |||
3. ▇▇사항 □ 상해 □ 질병 □ 교통사고
□ 다른 보험회사 가입사항 없음
※ □▇▇입하원시는□담통보원(▇▇□▇▇▇술가능□)를▇▇단택해□주사시망기 바□랍장니해다. (단□, 비▇▇사는□▇▇▇여타부( 와 ▇▇없이 지급가능한) 모든 보험금을 검토하여 드립니다.)
피보험자(수익자)의 계좌 | 계좌번호 : ▇▇명 : 예금주 : |
4. 보험금 받으실 계좌 □ 자동이체계좌 ▇▇(보험금 받으실 계좌를 ▇▇하지 않으실 ▇▇ 보험금 지급이 ▇▇될 수 있습니다.)
5. ▇▇ 양도 안내사항
피보험자(수익자) 본인은 임의비급여 진료행위 등과 같이 국▇▇▇보험법 ▇▇ ▇▇에 위배되어 ▇▇된 진료비는 D피B보손험해자보의 질병(상피해)를 치( ▇▇ ▇▇의 부병당▇▇임을 ▇▇하고부,당해당 ▇▇료행위에 대해 보험금을 지급한을
양도하고, 원험활에한게▇▇행보사험를자 위▇▇익채자권)▇▇도치료통지권원한에을 대DB해▇▇▇보지험는에게 위▇▇▇합반니다청. 구권(또는 ▇▇▇상청구권)
※타인 계좌로 ▇▇하시려면 별도로「위임장」을 작성하여 본인의 인감증명서와 함께 ▇▇하셔야 하며,보험수익자가 별도로 지정된 ▇▇ 수익자의 계좌를 ▇▇해 ▇▇▇ 바랍니다.
▇▇함
6. 고객 확인사항 및 ▇▇▇험 ▇▇ 안내
① ▇▇험락금처청, ▇▇급와절관차련, ▇▇▇▇▇▇사사항▇▇간,서지면급, ▇▇▇일메등시)는지,‘▇▇▇험우금편지또급는절차Fax안로내안’를내됨통을▇▇▇명설받명았받습았니습다니. 다아.울본러인보은상위절▇▇▇에에관한대해▇▇▇(▇▇하당고부서확인및
② 하개였인습(신니용다)정. 보의 수집 ▇▇/제공/조회 및 ▇▇▇보와 ▇▇▇별▇▇의 처리가 가능한 ‘업무수탁자’는 당사로부터 보험금 심사, 지급 및
③ 보험사금▇▇▇구사서,등개에▇▇정요보▇▇▇의무서를, 영위▇▇증받/▇▇▇▇내(당역사서 자등회손사해, 사액고입조증사서를류위를▇▇받출은▇▇야력접법▇▇및) 및▇▇▇구적계인약심의사보가험가모집능인합을니다말.합단니, 다심.사▇▇에서
추가서류를 ▇▇드릴 수 있습니다. ▇▇ 질병은 치료 종결 후 일괄▇▇하시면 더욱 신속하게 심사가 ▇▇됩니다.
작성일 년 ▇ ▇ 청▇▇▇ ▇▇
※ 미성년자의 ▇▇ 친권자가 ▇▇을 하시면 되고 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 ▇▇ 중 일방이 ▇▇ ▇▇▇의로 ▇▇ 및 ▇▇할 수 있습니다.
▶ 보5천험만사원기이(▇▇▇의사벌고금, 에허위처사해고질,수허있위으장며애,,보허험위▇▇입단제, 한피,해대과출장및, ▇▇▇고카후드보발험급가등입금등융)거자래는▇▇제험한사될▇▇방지있특습별니법다.상 10년 이하의 징역▇▇
콜P-0센16터3-1160598-0800-50100 [1/4] 다음장에 계속 ▶
1. 보험금 청▇▇▇ 안내
보험금 지급절차 안내
- 100▇▇ 초과 ▇▇건
보험금 ▇▇는 사본 ▇▇이 가능▇▇, 다음과 같은 ▇▇에는 ▇▇서류 원본을 ▇▇해야 합니다.
안내된 서류 이외에도 추가서류를 ▇▇ 드리는 ▇▇가 있을 수 있습니다.
- 사망, ▇▇장해, 진단비(뇌질환, 심질환, 암, 골절, ▇▇) ▇▇건
(가족▇▇증명서 ▇▇)
보험금 받으실 통장은 피보험자 본인 ▇▇의 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 ▇▇에는 위임장 없이 친권자 (▇▇) 계좌로 ▇▇이 가능합니다. ▇▇에 따라 손해▇▇을 위한 ▇▇▇사가 필요할 수 있으며, 이러한 ▇▇ 담당자가 별도로 ▇▇을 드립니다.
2. 보험금 지급절차 안내
발송하여 ▇▇ 서류가 접수된 ▇▇ ▇▇담당자가 ▇▇되며 LMS 또는 카카오톡 알림톡을 통해서 담당자 성함과 연락처가 통보됩니다.
사/고상접▇▇
→ ▇▇안서내류
→ ▇▇접 류
→ 검보토상및여조부사 → 보험금 지급 → 지급안내
3. 손해사정사 ▇▇ 및 조사
• 보고험객금님은지급사고여의부 손결해정사을정위을해▇▇해장조별사도,▇▇원손해방사▇▇▇사사의등선▇▇▇이요가한능▇▇우나보별험도회로사는▇▇보한험업손법해에사따정라사는▇▇▇된험금손의해사대정리법청▇▇에, 보게험조회사사업와무보를험위금탁에할▇▇하있여습합니의다.또는 절※충손하해는▇▇행사위 선등임의▇▇비위용를주할체수 없습니다.
·보- 보험험계회약사자가등▇▇▇담또는 ▇▇한 손해사정사가 ▇▇한 결과에 보험계약자 등이 ▇▇하지 아니할 때
·보- 보험험회계사약▇▇담등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 ▇▇하고자 할 때
- ▇▇▇당사한정사이유 수되▇▇험회이사전가에 보험사계▇▇▇통보등를이 받보은험회날사로에부서터손7일해▇▇▇경사과의▇▇▇도임의손사해를▇▇통에▇▇착▇▇▇동지의를아니얻한은 때
4. 보험금 ▇▇ 지급▇▇
에 대해 제3자의 ▇▇에 따르기▇ ▇ ▇▇ 제외)
• (상단해, 소·질▇▇▇사기고,는분쟁최▇▇▇서신류청접,▇▇일사로기부관터의3▇▇사업,일해이외며사,고지급조사, 회조사사의나조확사인요▇▇▇거요부한등▇▇우약에자는, 피▇▇▇험서자류접또수는▇▇로험▇▇터익3자0의▇▇책▇▇있이는내입사니유다로. ▇▇, 보험금 지급사유
5. 보험금 ▇▇지급 안내
• 내약용관에상으따로라정지해연▇▇▇지를급▇▇▇▇내지에급보하험여금드을립지니급다하. (▇▇,못계할약것자으, 피로보예험▇▇되또는는▇▇우험에수는익지▇▇의사책▇▇, 지있급는예사▇▇▇로을▇▇연내된▇▇여우드그리해며당지기급간예에▇▇▇한을 이초자과를하는지급▇▇우지약않관습상니규▇▇.)된
• 약가관지에급서제▇▇
6. 의료심사
청은지급통▇▇된일▇▇에상
험당▇▇을를 지통해급하가지능합못할니다것.으로 ▇▇▇ ▇▇되는 ▇▇ 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다.
제3조(의료기관)에 ▇▇한 종합▇▇ 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 ▇▇은 회사가 전액 부담합니다.
• ▇▇해험·수질익▇▇보와험 등회에사서가는보약험관금에지따급른사▇▇험에금대지해급합여의부하와지지급못금할액때결는정보을험위▇▇익▇▇단와서회, 의사무가기함록께등▇▇3출자하를▇▇▇하료고를그기▇▇3로자▇▇▇의▇▇에에의따한를의수료심있사습가니시다행. 제될3수자는있습의니료다법.
7. 보험사간 치료비 분담 지급(비례▇▇ 적용)
8. 보험금 ▇▇ 소멸▇▇
• 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 생명·▇▇▇험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다.
• ▇▇행해·질▇▇▇으서로를 작인▇▇하의시료면비타실사비에를접▇▇▇▇하행는이상가품능의▇▇나우, 다른 보험사회의사의보험가금입 심여사부단에계따에라서비의례사보▇▇▇원사칙등을을적▇▇유하로여 접보수험대금행을이지거급절할될수수있있습습니니다다. 이. ▇▇ 접수
• 사고발생일로부터 3년 이내에 보험금 ▇▇ 접수를 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조) 단, 2015년 3월 12일 이전 발생한 사고의 소멸▇▇는 2년입니다.
9. 보험금 부지급 안내
• 재보험심약사관를에받으따실라 수보험있금습니不다지.급으로 결정되는 ▇▇ 구체적인 사유를 ▇▇으로 안내하며, 부지급 결정에 ▇▇하시지 않는 ▇▇ 소비자▇▇파트로 통보하시면
• - 터편넷: 서접울수시: 강홈남페구이지테내헤란민로▇▇43구2(/대▇▇▇▇▇, D담B1금5융88센-0터10)019층 소비자▇▇파트
보험계약에 관하여 분쟁이 발생한 ▇▇에는 분쟁당사자 또는 기타 ▇▇▇계인과 회사는 금융감독▇▇에게 ▇▇을 신청할 수 있습니다.
10. 손해▇▇서 열람 또는 사본 교부
• ▇▇구험▇▇▇사에로게부터서면손,▇▇사자정, 업▇▇▇를우편위,탁팩받스은등손의해방사법정으사로또손는해손사해정사서정를업교자부는하손고해그사▇▇요업한무를▇▇수을행알한려후드손립해니사▇▇. 서를 작성한 ▇▇에 보험계약자, 피보험자 및 보험금
• 가보험제회출사한는서보류험만금으로청▇▇▇급자심가사가▇▇완하료는되어▇▇접에수는완료▇▇▇로손부해터▇▇3영사업가일작이성내ㆍ에▇▇보한험금손이해사▇▇급서되를는 ▇▇람우하에게는 하손거해▇▇▇그서사를본작을성교하부▇▇아여니드할립수니다있.습단니, 보다.험금 청▇▇▇
보험금이 지급되는 ▇▇ 접수시 ▇▇하신 휴대폰 연락처로 보험금 지급내역이 발송 됩니다.
11. 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회방법
• DB▇▇▇험 홈페이지(▇▇▇.▇▇▇▇▇▇.▇▇▇) 또는 모바일 앱에 접속하시면 계약▇▇ 및 사고처리 ▇▇▇과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.
12. 보험범죄 신고센터
IOS용(아이폰, 아이패드 등)
Android용
• DB▇▇▇험 : 02-966-0112(▇▇보장) / 포상금(최대 10억원) • 금융감독원 : 국번없이 1332
▇▇서류 접수방법
다Q운R코로드 촬▇▇시으면로보‘상DB청손구해가보편험리A합PP니’을다.
마편 폰수 어: 5플49(6D6B전손라해북보도험스전마주트시존완/산m▇.▇▇서bin원s로.co9m9 )전또주는우홈체페국이사지서(함ww1w5호.idDbBin손s.해co보m험)에사서고사접고수접팀수
[▇▇] 보험금 ▇▇를 위한 ▇▇ 동의서
수집·▇▇ ▇▇
귀하는 개인(▇▇)▇▇의 수집·▇▇ 및 조회, 제공에 관한 ▇▇를 거부하실 수 있으며, ▇▇를 하시지 않을 ▇▇에는 보험
금 ▇▇ 및 지급 ▇▇ 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있고 본 동의서에 의한 개인(▇▇)▇▇▇회는 귀하의 ▇▇등급
에 ▇▇을 주지 않습니다.
수집·▇▇ 목적 | ○ 보험금 ▇▇서류 접수▇▇ 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 ○ ▇▇처리 및 분쟁▇▇, 금융▇▇ ▇▇ 업무 ○ ▇▇▇과실 비율분쟁 심의업무(▇▇▇보험에 한함) |
▇▇ 및 ▇▇▇간 | ○ 동(단의, ▇▇험로금부지터급거, ▇▇융종사료고조후사,5년보험까사▇▇ 방지·적발, ▇▇처리, 법령상 ▇▇이행을 위한 위 ▇▇에 한하여 ▇▇·▇▇ 및 별도 ▇▇) ▇▇, ▇▇, 취소, ▇▇일 또는 소멸일 및 ▇▇ 기간에서의 ▇▇ 종료일▇▇ “①보험계약 |
②보험금 청구권 소멸▇▇ ▇▇일(상법 제662조), ③▇▇·▇▇ ▇▇ 소멸▇ ▇ 가장 나중에 ▇▇한 사유를 ▇▇으로 판단한 날”을 말한다. |
1. 수집·▇▇에 관한 사○ 항보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사(▇▇▇련 업무, 손해▇▇ 또는 의료자문 포함)
▇▇▇별▇▇ | 주민등록번호, ▇▇면허번호, 외국인등록번호, ▇▇번호 | |
위피 ▇▇▇별▇▇ 수집·▇▇에 ▇▇하십니까? 보험자의 질병·상해에 관한 ▇▇(진료▇▇ | ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ , ▇▇명, 기왕증 등), 험사고 | |
▇▇▇보 | 증공조공사·국(보가험기사▇▇, 의포료함기) 관및 등손으해▇▇▇▇터업본무인▇▇행위과▇▇을련받하아여취취득득한한각▇▇▇조(경사찰서, ▇▇ 등에 포함된 개인(▇▇)▇▇ 포함) 위 ▇▇▇보 수집·▇▇에 ▇▇하십니까? ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
개인(▇▇)▇▇ | ▇▇, 주소, 생년월일, 유·▇▇ 전화번호 이메일, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 ▇▇, 국내거소신고번호, | |
일반개인▇▇ | 보▇▇증빙자료보,(음▇▇▇, ▇▇면, ▇▇▇, 사업자등록▇▇의 ▇▇, 가족▇▇증명서, 차량등록▇▇의 ▇▇ 업무 험계약정 상품종류, 기간 보험가입금액 등), 보험▇▇▇(보험금 지급사유, 지급금액 등), 금융▇▇ | |
▇▇▇▇▇▇ | ▇▇ ▇▇(보험금 지급계좌 등) 위 개인▇▇▇보 수집·▇▇에 ▇▇하십니까? ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
제공받는 자 | ○ 종합▇▇▇보▇▇▇▇ : ▇▇▇▇▇▇▇ ○ 보험요율산출▇▇ : 보험개발원 ○ 보험회사 등 : ▇▇▇험회사, 국내 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험) ○ 금융▇▇▇▇ : 계좌개설 금융▇▇, 금융결제원 ○ 보험협회 : 생명·▇▇▇험협회 ○ 공기공관,기법▇▇등상:업▇▇융위수원행회기,관금(융위감탁독사▇▇,자국포토함교)통부, 경찰청, 국세청 등 공공 ○ 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청▇▇▇, 보험계약자 등 ○ (업보무험수사탁고자조등사업: 보체험, 손▇▇▇사급정·심업사체및, 의보료험기사관고·의조사, 등▇▇▇사무,를위위▇▇콜받센은터자, ▇▇보험심사평가원, 진료수가 분쟁심의회 등) |
2. 제공에 관한 사항
[2/4] 다음장에 계속 ▶
[▇▇] 보험금 ▇▇를 위한 ▇▇ 동의서
제공 ▇▇
제공받는 자의 ▇▇▇적 | ○ 종간등합소법화▇▇용에▇▇보집▇▇▇▇▇관합신: 용개▇▇▇(신집용중)▇▇▇관조의회업, 무▇▇▇정행보, 의교통집사중고관처리리내및역발활급용 ○ 보험요율서산비출스▇▇ : 보험요율산출 ○ 보▇▇행사험회포사함등) 및: 중손복해보사험▇▇확비인스및등비례▇▇약▇▇,▇▇에보험필▇▇▇▇▇업,▇▇, 험보사험▇▇▇청사구(서보류험사접고수 ○ 금융거▇▇비▇▇관, 진: 료계비좌심개사설,금의융료▇▇관사, 및금융자결▇▇, ▇▇▇금분쟁심의업무 ○ 보험협회 : 보험금 지금 ·심사 ▇▇ 업무▇▇ ○ 공법공등기법▇▇등에:따보른험업무법수및▇▇(위▇▇차포손함해)▇▇▇장법(▇▇▇보험에 한함), 도로교통 ○ 계약관계자 : 손해▇▇ ▇▇ ▇▇ ▇▇ 제공 ○ 업무수탁자 등 : 보험금 지급 ·심사 및 보험사고조사 등 ▇▇ ▇▇업무 ▇▇ |
▇▇ 및 ▇▇▇간 | ○ 제공받는 자의 ▇▇▇적을 ▇▇할 때까지(최대 ▇▇ 종료 후 5년까지) |
* 외국 재보험사의 국내지점▇ ▇▇험금 ▇▇ 등 ▇▇ 업무를 ▇▇하기 위한 ▇▇ 별도의 ▇▇ 없이 외국▇▇ 본점에 귀하의 ▇▇를 이전할 수 있습니다.
▇▇▇별▇▇ | 주민등록번호, ▇▇면허번호, 외국인등록번호, ▇▇번호 | |
위 ▇▇▇별▇▇ 제공에 ▇▇하십니까? | ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
▇▇▇보 | 피공조공사보·험(▇▇험의사질기병포·상함해) 에및 관손한해로사▇▇▇(업진무료▇▇행록과, ▇▇▇▇▇▇, ▇▇왕취증득한등)정, 보 험(경사찰고, 증명서국등가에기관포,함의된료개기▇▇(신등용으)정부보터포본함인) 의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 위 ▇▇▇보 제공에 ▇▇하십니까? ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
개인(▇▇)▇▇ | ||
일반개인▇▇ | 소▇▇▇증, 주빙▇▇, 료생,년음월▇▇▇, 보이,메운▇▇, 면유허·무▇▇▇전, 사화업번▇▇등, ▇▇별증, ▇▇의적,▇▇보업,,가피족▇▇험▇▇증와명수서익, 차자량의등▇▇계증, 국상내의거▇▇▇신고번호, | |
▇▇▇▇▇▇ | ▇▇련험▇▇약▇▇(보보험(▇▇품지종급류계,▇▇등간), 보험가입금액 등), 보험▇▇▇(보험금 지급사유, 지급금액 등), 금융▇▇ 업무 위 개인▇▇▇보 수집·▇▇에 ▇▇하십니까? ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
2-1. 국외 제3자 제공에 관한 사항
제공받는자 | ○ 국외 재보험사 |
제공받는 자의 ▇▇▇적 | ○ 재보험금 지급·심사, 법률 및 국제협약 등의 ▇▇이행 |
▇▇ 및 ▇▇▇간 | ○ 제공받는 자의 ▇▇▇적을 ▇▇할 때까지(▇▇법령상 보존기간을 따름) |
[3/4] 다음장에 계속 ▶
제공 ▇▇
[▇▇] 보험금 ▇▇를 위한 ▇▇ 동의서
개인(▇▇)▇▇ | ||
일반개인▇▇ ▇▇▇▇▇▇ | ▇▇, ▇▇, 성별, 사업자등록▇▇의 ▇▇ 보험계약▇▇(상품종류, 기간 등), 보험▇▇▇(사▇▇▇, 지급금액 등) 위 개인▇▇▇보 제공에 ▇▇하십니까? ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
3. 조회에 관한 사항
조회 ▇▇ ▇▇ | ○ 종합▇▇▇보▇▇▇▇, 생명·▇▇▇험협회, 보험요율 산출▇▇, 국토교통부 |
제공받는 자의 ▇▇▇적 | ○ 종고합처신리용내정역보발집급중간기소▇▇: 보서험비사스고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 교통사 ○ 생명·▇▇▇험협회 : 보험금 지급·심사(보험금 ▇▇서류 접수▇▇ 서비스 등) ○ 보심험사,요법율령산에출의▇▇관·업국무토수교행통부등 : 보험사고 ·보험사기 조사 및 보험금지급· |
▇▇▇의의 효력기간 | ○ 수(단집, 거·▇▇▇용료동후의5년일이로경부과터한거후에래는종보료험후금 지5년급,까▇▇융사고 조사, 분쟁해결, ▇▇처리, 법령상 ▇▇이행을 위한 ▇▇에 한하여 ▇▇·▇▇▇며, 별도 보관함.) |
조회 ▇▇
▇▇▇별▇▇ | 주민등록번호, ▇▇면허번호, 외국인등록번호, ▇▇번호 | |
위 ▇▇▇별▇▇ 조회에 ▇▇하십니까? | ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
▇▇▇보 | 피▇▇, 교자통의사질▇▇▇,사상기해록에(▇▇한험정요보율(산▇▇료▇▇록,을상통병▇▇▇, ▇▇)왕증 등), 교통법규위반 위 ▇▇▇보 조회에 ▇▇하십니까? ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
개인(▇▇)▇▇ | ||
일반개인▇▇ | 소▇▇▇증, 주빙▇▇, ▇▇,년음월▇▇▇, 보이,메운▇▇, 면유허·무▇▇▇전, 사화업번▇▇등, ▇▇별증, ▇▇의적,▇▇보업,,가피족▇▇험▇▇증와명수서익, 차자량의등▇▇계증, 국상내의거▇▇▇신고번호, | |
▇▇▇▇▇▇ | 련보험▇▇▇약(▇▇험▇▇(상지품급종계류좌, 기등간) , 보험가입금액 등), 보험▇▇▇(보험금 지급사유, 지급금액 등), 금융▇▇ 업무 관 위 개인▇▇▇보 조회에 ▇▇하십니까? ▇▇하지 않음□ ▇▇함□ | |
20 년 ▇ ▇
본인 : (인)
법▇▇▇인 : (인)
※ 만 14세 미만의 ▇▇ 개인▇▇를 처리하기 위해서는 반드시 그 법▇▇▇인의 ▇▇를 받아야 합니다.
[4/4]
<붙임3> 사고경위서
사 ▇ ▇ 위 서
1. 보험 계약사항
보험▇▇ | 연▇▇▇종사자 상해보험 | ▇▇번호 | (공란) |
보험계약자 | 서울대학교 | 피보험자 |
2. 사고 개요
사고일시 | 20 . . . | 사▇▇▇ | |
사고장소 | |||
사▇▇▇ | (사고 발생 경위 및 ▇▇사항을 6하 원칙에 맞춰 자세히 작성) | ||
3. 피해자(사고자) ▇▇
구분 | ▇▇ | 소속▇▇(학과)명 | ▇▇ | 연락처 | 주민등록번호 | 피해내역 |
1 | - | |||||
2 | - | |||||
3 | - | |||||
4 | - | |||||
5 | - | |||||
6 | - |
4. 사고처리 대책:
5. 기타 참고사항:
6. 업무처리 담당
담당자 ▇▇ | 부서명 | 부서 전화번호 | 이메일 |
위 ▇▇사항에 대하여 거짓이 없음을 ▇▇하며, 사실과 다름이 객관적으로 확인될 ▇ ▇·형사상 책임을 지겠습니다.
작 ▇ ▇ 자: 20 . . . 작 ▇ ▇:
확인자(연구실 책임자): ▇▇▇▇ 또는 학과장 ▇▇
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