Contract
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무배당
큰사랑어린이보험Ⅲ 약관
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무배당
큰사랑어린이보험Ⅲ 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【보험계약의 성립】 제 2조【청약의 철회】
제 3조【약관교부 및 설명의무 등】 제 4조【계약의 무효】
제 5조【계약내용의 변경】 제 6조【계약자의 임의해지】 제 7조【계약의 소멸】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 8조【제1회보험료 및 회사의 책임개시일】 제 9조【제2회 이후 보험료의 납입】
제10조【보험료의 자동대출납입】
제11조【보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지】
제12조【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제13조【암의 정의 및 진단확정】 제14조【상피내암의 정의 및 진단확정】 제15조【입원 및 수술의 정의와 장소】
제16조【학교, 학생 및 학교생활의 정의】 제17조【보험금의 종류 및 지급사유】 제18조【보험금 지급에 관한 세부규정】
제19조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 제20조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
제21조【해약환급금】 제22조【배당금의 지급】 제23조【소멸시효】
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제24조【가입자의 계약전 알릴의무】 제25조【계약전 알릴의무 위반의 효과】 제26조【계약취소권의 행사제한】
제5관 보험금 지급 등의 절차
제27조【주소변경 통지】 제28조【보험수익자의 지정】 제29조【대표자의 지정】
제30조【보험금 지급사유의 발생통지】 제31조【보험금 등 청구시 구비서류】 제32조【보험금 등의 지급】
제33조【보험금 수령방법의 선택】
제34조【계약내용의 교환】 제35조【약관대출】
제6관 분쟁조정 등 제36조【분쟁의 조정】 제37조【관할법원】 제38조【약관의 해석】
제39조【회사가 제작한 보험안내장 등의 효력】 제40조【회사의 손해배상책임】
제41조【준거법】
제42조【예금보험에 의한 지급보장】
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큰사랑어린이보험Ⅲ 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【보험계약의 성립】
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙 으로 이루어집니다. (이하 보험계약은 “계약”, 보험계 약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사”라 합니다)
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 아니한 경우에 는 승낙을 거절할 수 있습니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약(이하 “무진단 계약”이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계약(이 하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일로부터 30일 이내 에 승낙 또는 거절하여야 하며, 승낙한 때에는 보험증 권을 교부합니다. 그러나, 30일 이내에 승낙 또는 거절 의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에 는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료 를 받은 기간에 대하여 예정이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 제1회보험료를 신용카드로 납입한 후 승낙을 거절한 경우에는 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
제 2조【청약의 철회】
① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회보험료를 납입한 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 3일 이내에 그 보 험료를 돌려 드리며, 그 반환기일의 다음날부터 반환 일까지의 기간에 대하여 이 보험의 약관대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 제 1회보험료를 신용카드로 납입한 후 청약을 철회한 경 우에는 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습
니다.
제 3조【약관교부 및 설명의무 등】
① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청약 서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드 립니다. 다만, 전자거래기본법 제2조 제6호에 의해 컴 퓨터를 이용하여 보험거래를 할 수 있도록 설정된 가 상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결한 때 에는 청약서 부본을 드리지 아니할 수 있습니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본 을 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내 용을 설명하지 아니한 때 또는 계약체결시 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 아니한 때에는 계약자는 청 약일로부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약 자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드리며 보험료를 받은 기간에 대하여 이 보험의 약관대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제 4조【계약의 무효】
① 다음 중 한가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효 로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
1.피보험자가 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일 이 지난 날 이전에 암으로 진단이 확정되어 있는 경우
2.심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 한 경우
제 5조【계약내용의 변경】
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경 할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권에 배서하여 드립니다.
1. 보험종목
2. 보험기간
3. 보험료의 납입주기, 수금방법 및 납입기간
4. 보험가입금액
5. 계약자 또는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니다)
6. 기타 계약의 내용
② 회사는 계약자가 제1회보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에 정하는 방법에 따 라 이를 변경하여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제4호의 규정에 의하여 보 험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해약된 것으로 보며 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때에는 제21조(해약환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자가 제1항 제5호 중 수익자를 변경하고자 할 때에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자 의 동의를 얻어🅓 합니다.
제 6조【계약자의 임의해지】
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지 할 수 있으며, 이 경우 회사는 해약환급금을 지급합니 다.
제 7조【계약의 소멸】
피보험자가 사망하였을 때에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 8조【제1회보험료 및 회사의 책임개시일】
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회보험료를 받 은 때(자동이체납입 가입의 경우에는 제1회보험료를 자동이체로 납입한 날, 신용카드납입 가입의 경우에는 카드회사가 지정한 제1회보험료 매출승인일, 이 약관 의 다른 규정에서도 같습니다)부터 이 약관이 정한 바 에 따라 책임을 집니다. 그러나 회사가 청약시에 제1 회보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회보험료 를 받은 때로부터 이 약관이 정한 바에 따라 책임을
집니다.(이하 제1회보험료를 받은 날을 “책임개시일” 이라 하며, 책임개시일을 “보험계약일”로 봅니다)
② 회사가 청약시에 제1회보험료를 받고 청약을 승낙 하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 책임 개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 집니 다.
③ 회사는 제2항의 규정에 불구하고 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 경우에는 책임을 지지 아니합니다.
1. 제25조(계약전 알릴의무 위반의 효과)의 규정을 준용하여 회사가 책임을 지지 아니할 수 있는 경 우
2. 제24조(가입자의 계약전 알릴의무)의 규정에 의하 여 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또 는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영 향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
④ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입 금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과 하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급 사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 책임을 지지 아니합니다.
⑤ 제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고 제13조(암의 정의 및 진단확정)에서 정한 암의 진단확정에 의한 암 치료비, 학습지원비, 암수술비, 암입원비, 암통원비 및 암요양비에 대하여는 계약일로부터 그 날을 포함하 여 90일이 지난 날의 다음 날을 책임개시일로 하며 회 사는 그 날로부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 집니다.
제 9조【제2회 이후 보험료의 납입】
계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하 여야 하며, 이 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니 다. 다만, 금융기관(우체국 포함)을 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융기관발행 증빙서류를 영수증 으로 대신합니다.
제10조【보험료의 자동대출납입】
① 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해 지)에 규정된 보험료의 납입최고기간이 경과되기 전까 지 계약자가 보험료의 자동대출을 서면 신청한 경우에 는 제35조(약관대출)에 의한 약관대출로 보험료가 자 동적으로 대출되어 계약이 유효하게 지속됩니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고기간 까지의 이자(이 보험의 약관대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 합산한 금액 이 당해보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금과 기타 계약자에게 지급할 모든 지급금의 합계액에서 계 약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하 는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 약관대출로 자동납입되는 보험료는 1년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 대 한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 계약자의 서면 에 의한 재신청이 있어야 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동 대출납입전 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날부터 1 개월 이내에 계약자가 계약의 해약을 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 그 청구에 따라 처리합니다.
제11조【 보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지】
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납 입하지 아니하는 때에는 납입기일 다음날부터 납입기 일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입최고기간으 로 하며, 회사는 제3항에서 정한 바에 따라 최고하고 납입최고기간안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입 최고기간이 끝나는 날의 다음 날 계약을 해지합니다. 납입최고기간안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정 한 보험금을 지급합니다.
② 보험료 수금방법이 회사의 방문수금 또는 계약자의
은행수납방법으로 약정되어 있는 경우에 회사의 방문 수금 불이행 또는 은행납입통지서의 미교부로 인하여 계약자가 보험료를 납입하지 못한 경우에는 납입기일 부터 3개월이 되는 날까지를 납입최고기간으로 하여 제1항을 적용합니다. 다만, 회사가 다시 수금하기로 하거나 은행납입통지서를 다시 교부하기로 한 경우에 는 그 수금 또는 재교부일부터 15일이 되는 날을 새로 운 납입기일로 합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입기일까지 납입되지 아 니하여 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 계약 자(타인을 위한 보험의 경우 특정된 수익자 포함)에게 납입최고기간안에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내 용과 납입최고기간이 끝나는 날까지 보험료가 납입되 지 않은 경우 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 해지됨을 납입최고기간이 끝나기 15일 이전까 지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려 드립니다.
④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해약환급금 을 지급합니다.
제12조【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활】
① 제11조(보험료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해 지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날로부터 2년 이내에 회 사가 정한 절차에 따라 계약의 부활을 청약할 수 있으 며, 회사가 이를 승낙한 때에는 부활을 청약한 날까지 의 연체보험료에 예정이율+1％ 범위 내에서 회사가 정 하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니 다.
② 부활되는 계약의 승낙거절시 보험료 반환, 책임개 시 및 계약전 알릴의무는 제1조(보험계약의 성립) 제3 항, 제8조(제1회보험료 및 회사의 책임개시일), 제24조 (가입자의 계약전 알릴의무) 및 제25조(계약전 알릴의 무 위반의 효과)의 규정을 준용합니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제13조【암의 정의 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서“암”이라 함은 한국표준질병 사인 분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질 병(별표6“악성신생물 분류표”참조)을 말합니다.
다만, 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)와 별표6의 분류번호 C44에 해당 하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포신생물 및 편 평상피신생물(Basal cell carcinoma or squamous cell carcinoma)은 상기분류에서 제외합니다.
② 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의 사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진 단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액 검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니 다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제14조【상피내암의 정의 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서“상피내암”이라 함은 한국표준질 병사인분류의 기본분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병(별표7 “상피내의 신생물 분류표”참조)을 말합니다.
② 상피내암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하 며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사 (hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 상피내암에 대한 임상학적 진단이 상피내암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 상피내암으로 진 단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기 록 또는 증거가 있어야 합니다.
제15조【입원 및 수술의 정의와 장소】
① 이 계약에 있어서“입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자(이하“의사”라 합니다)에 의 하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정 한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이 와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
② 이 계약에 있어서“수술”이라 함은 의사에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 의료법 제3조 제2항에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관 에서 의사의 관리하에 별표5(수술분류표)에서 정한 행 위를 하는 것을 말합니다.
제16조【학교, 학생 및 학교생활의 정의】
① 이 계약에 있어서 “학교”라 함은 교육법 제81조의 초등학교, 중학교, 고등학교 및 이들 학교에 준한 각종 학교와 학교형태의 사회교육시설로서 교육부장관이 지 정하는 시설을 말하며, “학생”이라 함은 학교에 입학․ 등록하여 수학하는 자를 말합니다.
② 이 계약에 있어서 “학교생활”이라 함은 다음 중 어 느 한 가지의 경우에 해당될 때를 말합니다.
1. 학교의 교육과정과 학교의 장이 정하는 교육계획 및 교육방침에 의거하여 학교내․외에서 행하는 수 업, 특별활동, 과외할동, 소풍, 수학여행, 수련활동, 체육대회 등의 활동과 청소시간 및 휴식시간
2. 국가 또는 지방자치단체가 주최하는 행사로서 학교 의 장이 인정하는 행사에의 참가활동
3. 학교의 장이 인정하는 체육대회, 예술대회 등 각종 대회 참가활동
4. 통상적 방법에 의한 통학 중(등․하교 중)
5. 학교외의 수업 등이 행해지는 장소, 집합․해산장 소와 주거․기숙사간의 합리적인 경로․방법에 의 한 왕복 중
6. 학교 기숙사에 있을 때
제17조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 보험기간 중 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익 자에게 약정한 보험금 (별표1 “보험금 지급기준표”참 조)을 지급합니다.
1.피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때
: 만기축하금 지급
2.피보험자가 별표3에서 정하는 “장해등급분류표”(이 하 “장해분류표”라 합니다) 중 제1급의 장해상태 또는 별표2(재해분류표)에서 정하는 재해〔이하 “재해”라 하며, 별표8에서 정하는 교통재해(이하 “교통재해”라 합니다)와 교통재해 이외의 재해로 나누어 집니다. 이하 같습니다〕로 인하여 장해분 류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때
: 장해치료비 지급
3.피보험자가 장해분류표 중 제1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해분류표 중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되고 매년 특수교육비 지급사유 발생해 당일에 살아있을 때 : 특수교육비 지급
4.피보험자가 발생한 재해로 인한 상해의 치료를 직 접 목적으로 계속하여 4일 이상 입원(단, 병원 또 는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다. 이하 같습니다)하였을 때 : 긴급의료비 지급(사고당 1회에 한함)
5.피보험자가 보험기간 중 발생한 재해로 인하여 별 표9(재해골절 분류표)에서 정한 “재해로 인한 골 절”(이하 “재해골절”이라 합니다)로 진단확정되었 을 때 : 골절치료비 지급(사고당 1회에 한함)
6.피보험자가 보험기간 중 발병한 질병 또는 발생한 재해에 의한 상해 (별표4 “질병 및 재해분류표”참 조. 이하 같습니다)의 치료를 직접목적으로 계속하 여 4일 이상 입원하였을 때 : 입원비 지급
7.피보험자가 보험기간 중 발병한 질병 또는 발 생한 재해에 의한 상해의 치료를 직접목적으로 별 표5(수술분류표)에서 정한 수술을 받았을 때 : 수술 비 지급
8.피보험자가 보험기간 중 최초의 상피내암으로 진단 이 확정되었을 때 또는 제8조(제1회보험료 및 회사 의 책임개시일) 제5항에서 정한 암에 대한 책임개 시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때
: 암 치료비 및 학습지원비 지급(암 및 상피내암 각 각 1회에 한함)
9.피보험자가 보험기간 중 최초로 상피내암으로 진단 이 확정되고 그 상피내암의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 또는 제8조(제1회보험료 및 회사의 책임개시일) 제5항에서 정한 암에 대한 책 임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때 : 암수술비 지급
10.피보험자가 보험기간 중 최초로 상피내암으로 진단 이 확정되고 그 상피내암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 또는 제8조 (제1회보험료 및 회사의 책임개시일) 제5항에서 정 한 암에 대한 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진 단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 : 암입원비 지급
11.피보험자가 보험기간 중 최초로 상피내암으로 진단 이 확정되고 그 상피내암의 치료를 직접목적으로 하여 통원하였을 때 또는 제8조(제1회보험료 및 회 사의 책임개시일) 제5항에서 정한 암에 대한 책임 개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 통원하였을 때 : 암통원비 지급
12.피보험자가 보험기간 중 최초로 상피내암으로 진단 이 확정되고 그 상피내암의 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원한 후 사망 이외의 원인으로 퇴원하였을 때 또는 제8조(제1회보험료 및 회사의 책임개시일) 제5항에서 정한 암에 대한
책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속 하여 입원한 후 사망 이외의 원인으로 퇴원하였을 때 : 암요양비 지급
13.보험기간 중 피보험자가 사망하였을 때 : 사망급여 금 지급
제18조【보험금 지급에 관한 세부규정】
① 보험료 납입기간 중 피보험자가 암(단, 상피내암은 제외)으로 진단이 확정되거나 장해분류표 중 제1급 내 지 제3급의 장해상태가 되었을 때에는 차회 이후의 보 험료 납입을 면제하여 드립니다.
② 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 및 제3 호의 경우 피보험자가 동일한 재해로 인하여 두 종목 이상의 장해를 입었을 경우에는 그 각각에 해당하는 장해치료비 및 특수교육비를 수익자에게 드립니다. 그 러나 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경 우에는 최상위 등급에 해당하는 장해치료비 및 특수교 육비만을 드립니다.
③ 제2항에 규정한 장해치료비 및 특수교육비의 지급 사유가 다른 재해로 인하여 2회 이상 발생하였을 때에 는 그 때마다 이에 해당하는 장해치료비 및 특수교육 비를 수익자에게 드립니다. 그러나 그 장해가 이미 장 해치료비 및 특수교육비를 지급 받은 동일부위에 가중 된 장해일 때에는 새로이 발생된 장해에 해당하는 장 해치료비 및 특수교육비에서 이미 지급한 장해치료비 및 특수교육비를 공제한 잔액을 드리며, 이후 특수교 육비는 최상위 특수교육비 지급사유 발생 해당일에 최 상위 등급에 해당하는 특수교육비를 드립니다.
④ 제2항에 있어서 그 재해 전에 이미 다음 중 한가지 의 해당되는 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일부위에 또 다시 제3항에 규정하는 장해의 상태가 발생되었을 때에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해에 대하여는 이미 장해치료비 및 특수교육비가 지 급된 것으로 보고 제3항 후단의 규정을 적용합니다.
1.이 보험의 책임개시 전의 원인에 의하거나 또는 그
이전에 발생한 장해로 장해치료비 및 특수교육비의 지급사유가 되지 않았던 장해
2.제1호 이외에 이 보험의 규정에 의하여 장해치료비 및 특수교육비의 지급사유가 되지 않았던 장해 또 는 장해치료비 및 특수교육비가 지급되지 않았던 장해
⑤ 제1항 및 제17조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되 는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되 는 상태를 장해상태의 등급으로 결정합니다.
다만, 그 이후 보장받을 수 있는 기간 중에 장해상태 가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준 으로 장해등급을 결정합니다.
⑥ 제1항 또는 제17조(보험금의 종류 및 지급사유)의 규정에 불구하고 계약이 유효한 기간 중에 피보험자에 게 재해가 발생하고 계약의 효력이 없어진 경우에도 재해일로부터 1년 이내에 그 재해로 인하여 제1항 또 는 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 내지 제 7호의 사유가 발생한 때에는 회사가 책임을 집니다.
⑦ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제6호의 경우 입원비의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
⑧ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제6호의 경우 피보험자가 동일질병 또는 동일재해에 의한 상해의 치 료를 직접적인 목적으로 4일 이상의 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하 고, 제7항의 규정을 준용합니다. 그러나, 동일질병 또 는 동일재해에 의한 입원이라도 입원비가 지급된 최종 입원의 퇴원일로부터 180일을 지나서 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
⑨ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제6호 및 제10 호의 경우 피보험자가 입원기간 중에 보험기간이 끝났 을 경우에도 그 계속 중인 입원기간에 대하여는 계속 입원비 및 암입원비를 지급합니다.
⑩ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제7호의 경우
피보험자가 동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우에 는 1종류의 수술에 대하여만 수술비를 지급합니다.
⑪ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호의 경우 암치료비 및 학습지원비는 암 및 상피내암 각각 1회의 진단확정에 한하여 지급하여 드립니다.
⑫ 피보험자가 제8조(제1회보험료 및 회사의 책임개시 일) 제5항에서 정한 책임개시일 이후에 사망하고 그 후에 암을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호의 암치료비 및 학습지원비를 추가로 지급합니다. 단, 제 8조(제1회보험료 및 회사의 책임개시일) 제5항에서 정 한 책임개시일의 전일 이전에 암으로 진단이 확정된 경우는 제외합니다.
⑬ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제9호의 경우 피보험자가 동시에 2종류 이상의 암수술을 받은 경우 에는 1종류의 수술에 대하여만 암수술비를 지급합니 다.
⑭ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제12호의 경우 동일질병의 치료를 목적으로 180일 이내에 재입원하여 다시 퇴원하였을 경우에는 암요양비를 지급하지 아니 합니다.
⑮ 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제13호의 경우 피보험자의 생사가 분명하지 아니하여 실종선고(失踪宣告)를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기 의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경 우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인 정합니다.
제19조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험 금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 때 에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면 제하여 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일(부활계약의 경우는 부활 청약일)로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신 을 해침으로써 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 그러나，그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경 우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나 머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 해 지하거나 계약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다 음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금 에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니 다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌 려 드리지 아니합니다.
제20조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
회사는 피보험자가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 사망 하거나 장해분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 경우 그 수가 보험료 산출기초에 중대한 영향 을 미칠 우려가 있다고 인정될 때에는 금융감독위원회 의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급하며 보험료의 납입을 면제하지 아니합니다.
제21조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해 약환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자
에게 제공하여 드립니다.
제22조【배당금의 지급】
이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다.
제23조【소멸시효】
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배 당금 또는 보장금 청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제24조【가입자의 계약전 알릴의무】
계약자 또는 피보험자는 청약시(건강진단을 받는 경우 에는 건강진단시 포함)청약서에서 질문한 사항에 대하 여 알고있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 “계 약전 알릴의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니 다) 합니다. 그러나, 의료법 제3조의 종합병원 및 병원 에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건 강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제25조【계약전 알릴의무 위반의 효과】
① 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 제24조 (가입자의 계약전 알릴의무)의 계약전 알릴의무를 위 반하고 그 계약전 알릴의무가 중요한 사항에 해당하는 경우 보험금지급 사유 발생여부에 관계없이 회사는 계 약을 해지할 수 있습니다.
그러나, 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그 러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과 실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거
나 또는 책임개시일부터 보험금 지급사유가 발 생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에는 1년)이 지났을 때
3. 회사가 이 계약의 청약시 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙 통지를 한 때(계약자 또는 피보험 자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사 항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 보험을 모집한 자(이하 “모집인 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자의 계약전 알릴의무사항을 임의로 기재한 경우(청약서에 계약자 또는 피보험 자가 자필로 서명한 경우는 제외)
② 회사는 계약을 해지할 때 계약전 알릴의무 위반사 실과 함께 당해 계약전 알릴의무 사항이 중요한 사항 에 해당되는 사유를 “반증이 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다” 라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려 드립니다.
③ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 해약환 급금과 이미 납입한 보험료 중 많은 금액을 지급합니 다. 다만, 피보험자의 암진단 확정후 암진단 확정과 인과관계가 없는 계약전 알릴의무 위반으로 계약이 해 지된 경우에는 암진단 확정일로부터 180일 이내에 발 생한 그 암으로 인한 해당보험금을 지급하여 드리며, 이 경우 계약해지시 이미 지급한 금액은 공제합니다.
④ 제24조(가입자의 계약전 알릴의무)의 계약전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 해당보험금 을 지급합니다.
제26조【계약취소권의 행사제한】
회사는 책임개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(건강진단을 받은 피보험자의 경우에는 1 년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기에 의한 의사 표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니 합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으
로 진단절차를 통과하거나 진단서 위․변조 또는 청약 일 이전에 암 또는 에이즈의 진단 확정을 받은 후 이 를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 책임 개시일로부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 보험금 지급 등의 절차
제27조【주소변경 통지】
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지 체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우 에는 회사가 알고 있는 최종의 주소 또는 연락처로 알 린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때 에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제28조【보험수익자의 지정】
이 계약에서 계약자가 수익자를 지정하지 아니한 때에 는 수익자를 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1 호의 경우는 계약자로 하고 동조 제2호 내지 제13호의 경우는 피보험자로 하며, 피보험자의 사망시는 피보험 자의 상속인으로 합니다.
제29조【대표자의 지정】
① 계약자 또는 수익자가 2인 이상인 경우에는 각 대 표자 1인을 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 수익자를 대리하는 것으로 합 니다.
② 지정된 계약자 또는 수익자의 소재가 확실하지 아 니한 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 수익자 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또 는 수익자에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제30조【보험금 지급사유의 발생통지】
수익자는 제17조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
제31조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보 험금, 해약환급금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 암진단확인서, 상피내암 진단확인서, 입원증명서, 수술증명서, 퇴 원증명서, 통원증명서 등)
3. 보험증권
4. 주민증록증 제시(본인이 아닌 경우는 본인의 인감 증명서)
5. 기타 수익자 또는 계약자가 보험금 등의 수령 또 는 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급 받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조 제2항에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등 하다고 인정되는 국외의 의료기관을 말합니다.
제32조【보험금 등의 지급】
① 회사는 제31조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정 한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류 를 접수한 날부터 3일 이내에 보험금 또는 해약환급금 을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요 한 때에는 접수 후 10일 이내에 지급합니다.
② 계약자, 피보험자 또는 수익자는 제25조(계약전 알 릴의무 위반의 효과)와 관련하여 의료기관 또는 경찰 서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여🅓 합니 다.
③ 회사는 제1항의 규정에 의한 지급기일 내에 보험금 또는 해약환급금을 지급하지 아니하였을 때에는 지급 기일로부터 7일 이내에 지급지연을 수익자 또는 계약 자에게 통보하고 그 지급기일의 다음날부터 지급일까 지의 기간에 대하여 이 보험의 약관대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
④ 회사는 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호 에 해당하는 만기축하금과 제3호의 규정에 의한 제2회 이후에 지급되는 특수교육비 및 제8호의 규정에 의한 제2회 이후에 지급되는 학습지원비의 지급시기가 도래 할 때에는 도래일 7일 이전에 그 사유와 회사가 지급 하여🅓 할 금액을 계약자 또는 수익자에게 알려드리 며, 회사가 계약자 또는 수익자에게 알려드리지 아니 한 경우에는 제23조(소멸시효)에 의한 소멸시효기간 내에서 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액 을 더하여 지급합니다.
1. 보험금지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 : 예정이율
2. 보험금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 예정이율+1%
⑤ 회사가 제4항의 규정에 의하여 계약자 또는 수익자 에게 알린 경우 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 규정에 의한 만기축하금과 제21조(해약환급 금) 제1항의 규정에 의한 해약환급금은 제23조(소멸시 효)에 의한 소멸시효기간 내에서 다음 각호에 따라 연 단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까 지의 기간 : 1년이내의 기간은 예정이율의 50%, 1 년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간
: 예정이율+1%
⑥ 회사가 제4항의 규정에 의하여 계약자 또는 수익자 에게 알린 경우 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호의 규정에 의해 제2회 이후에 지급되는 특수교육 비 및 제8호의 규정에 의해 제2회 이후에 지급되는 학
습지원비는 제23조(소멸시효)에 의한 소멸시효기간 내 에서 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 보험금지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험기 간 만기일(단, 이 계약이 더 이상 효력을 가지지 아 니하게 된 경우에는 효력을 가지지 아니하게 된 날) 까지의 기간 : 예정이율
2. 보험기간만기일(단, 이 계약이 더 이상 효력을 가지 지 아니하게 된 경우에는 효력을 가지지 아니하게 된 날)의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 : 1 년이내의 기간은 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
3. 보험금청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간
: 예정이율+1%
제33조【보험금 수령방법의 선택】
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 수익자)는 회 사의 사업방법서에 정한 바에 따라 제17조(보험금의 종류 및 지급사유) 제13호의 규정에 의한 사망급여금 의 전부 또는 일부에 대하여 제32조(보험금 등의 지 급) 규정에 의한 일시금으로 지급받는 이외에 다른 지 급방법을 선택할 수 있습니다.
② 회사는 제1항의 규정에 따라 계약자(보험금 지급사 유 발생 후에는 수익자)의 요청에 의하여 그 지급방법 을 변경한 때에는 그 미지급금액에 대하여 예정이율＋ 1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.
제34조【계약내용의 교환】
개인에 대한 신용정보를 타인에게 제공․활용하기 위 해서는 신용정보의이용및보호에관한법률 제23조, 동법 시행령 제12조 및 동법 시행규칙 제16조에서 정한 바 에 따라 개인신용정보의 제공․활용동의서에 계약자의 동의를 받아야 하며, 동의서에 기재하는 제공할 신용 정보의 내용에는 다음 각 호의 사항을 포함하여야 합 니다.
1. 계약자․피보험자 및 수익자의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
제35조【약관대출】
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사 가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있습니다.
② 계약자는 제1항의 규정에 의한 약관대출금과 그 이 자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때 에는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날 에 제지급금과 상계하는 방법으로 회수합니다.
③ 회사는 약관대출이자의 납입지연 등을 사유로 약관 대출 대상계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 해지 10 일 전까지 계약자에게 그 내용을 서면으로 통지하여야 합니다.
제6관 분쟁조정 등
제36조【분쟁의 조정】
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기 타 이해관계인과 회사는 금융감독원에 설치된 금융분 쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있습니다.
제37조【관할법원】
이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관 할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제38조【약관의 해석】
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니 합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계 약자에게 유리하게 해석합니다.
제39조【회사가 제작한 보험안내장 등의 효력】
보험을 모집한 자가 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함) 제작의 보험안내장(서류, 사진, 도화 등 모든 안내자료 포함) 내용이 이 약관의 내용 과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제40조【회사의 손해배상책임】
회사는 계약과 관련하여 임․직원, 모집인 및 대리점 의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 관 계법규 및 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 손 해배상의 책임을 집니다.
제41조【준거법】
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제42조【예금보험에 의한 지급보장】
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못 할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
(별표1) 보험금 지급기준표
(기준 : 계약보험가입금액 1,000만원)
① 만기축하금 (약관 제17조 제1호)
지 급 사 유 | 보험기간이 끝날 때까지 피보험자가 살아 있을 때 |
지급액 | 이미 납입한 보험료 전액 |
② 장해치료비 (약관 제17조 제2호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 장해분류표 중 제1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해분류표 중 제 2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 | ||||
지 급 액 | 장 해 등 급 | 교통재해 | 교통재해 이외의 재해 | ||
학교생활중 | 학교생활외 | 학교생활중 | 학교생활외 | ||
제1급 | 1,250만원 | 750만원 | 1,000만원 | 500만원 | |
제2급 | 1,000만원 | 600만원 | 800만원 | 400만원 | |
제3급 | 750만원 | 450만원 | 600만원 | 300만원 | |
제4급 | 500만원 | 300만원 | 400만원 | 200만원 | |
제5급 | 250만원 | 150만원 | 200만원 | 100만원 | |
제6급 | 125만원 | 75만원 | 100만원 | 50만원 | |
단, 재해 이외의 원인으로 장해분류표 중 제1급의 장해상태시에는 500만원 | |||||
③ 특수교육비(약관 제17조 제3호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 장해분류표 중 제1급의 장해상태 또는 재해로 인하여 장해분류표 중 제 2급 내지 제6급의 장해상태가 되고 매년 특수교 육비 지급사유 발생해당일에 살아있을 때 | ||
지 급 액 | -. 특수교육비 지급사유 발생일로부터 매년 다음 금액을 지급 | ||
장 해 등 급 | 교통재해 | 교통재해 이외의 재해 | |
제1급 | 750만원 | 500만원 | |
제2급 | 600만원 | 400만원 | |
제3급 | 450만원 | 300만원 | |
제4급 | 300만원 | 200만원 | |
제5급 | 150만원 | 100만원 | |
제6급 | 75만원 | 50만원 | |
단, 재해 이외의 원인으로 장해분류표 중 제1급의 장해상태시에는 500만원 | |||
④ 긴급의료비(약관 제17조 제4호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 재해로 인한 상해의 치료를 직접목적으로 계속하여 4일 이상 입원 하였을 때 |
지 급 액 | 사고 1회당 ․ 교통재해 : 15만원 ․ 교통재해 이외의 재해 : 10만원 |
⑤ 골절치료비(약관 제17조 제5호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 발생한 재해로 인하여 재해골절로 진단확정되었을 때 |
지 급 액 | 사고 1회당 : 10만원 |
⑥ 입원비(약관 제17조 제6호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 발병한 질병 또는 발 생한 재해에 의한 상해의 치료를 직접목적으 로 계속하여 4일 이상 입원하였을 때 |
지 급 액 | 3일 초과 입원일수 1일당 1만원 |
⑦ 수술비 (약관 제17조 제7호)
지 급 사 유 | 피보험자가 보험기간 중 발병한 질병 또는 발 생한 재해에 의한 상해의 치료를 직접목적으 로 수술을 받았을 때 | |
지 급 액 | 수 술 종 류 | 지 급 액 |
1 종 2 종 3 종 | 수술 1회당 12만 5천원 수술 1회당 25만원 수술 1회당 50만원 | |
⑧ 암치료비(약관 제17조 제8호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 제 8조 제5항에서 정한 책임개 시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때 | 1회에 한하여 250만원 |
피보험자가 보험기간 중 최 초의 상피내암으로 진단이 확정되었을 때 | 1회에 한하여 50만원 |
⑨ 학습지원비(약관 제17조 제8호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 제 8조 제5항에서 정한 책임개 시일 이후에 최초의 암으로 진단이 확정되었을 때 | 학습지원비 지급사 유 발생일로부터 3 년간 매년 학습지원 비 지급사유 발생해 당일에 250만원씩 |
지급 | |
피보험자가 보험기간 중 최 초의 상피내암으로 진단이 확정되었을 때 | 학습지원비 지급사유 발생일로부터 3년간 매년 학습지원비 지 급사유 발생해당일에 |
50만원씩 지급 |
⑩ 암수술비 (약관 제17조 제9호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 제8조 | |
제5항에서 정한 책임개시일 이 후에 최초로 암으로 진단이 확 정되고, 그 암의 치료를 직접목 | 수술 1회당 : 150만원 |
적으로 하여 수술을 받았을 때 | |
피보험자가 보험기간 중 최초로 | |
상피내암으로 진단이 확정되고, | 수술 1회당 |
그 상피내암의 치료를 직접목적 | : 30만원 |
으로 하여 수술을 받았을 때 |
⑪ 암입원비 (약관 제17조 제10호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 최초로 상피내암으로 진단이 확정되고 그 상피내암의 치료를 직접목적 으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 또는 제8조 제5 항에서 정한 책임개시일 이후에 최초로 암으로 진단이 확정되 고, 그 암의 치료를 직접목적으 로 하여 4일 이상 계속하여 입 | 3일 초과 입원일수 1일당 5만원 |
원하였을 때 |
⑫ 암통원비 (약관 제17조 제11호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 최초로 상 피내암으로 진단이 확정되고 그 상 피내암의 치료를 직접목적으로 하 여 통원하였을 때 또는 제8조 제5 항에서 정한 책임개시일 이후에 최 초로 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 통 | 통원 1회당 1만 5천원 |
원하였을 때 |
⑬ 암요양비(약관 제17조 제12호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 제8조 제5 항에서 정한 책임개시일 이후에 최 초로 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 31 일 이상 계속하여 입원한 후 사망 이외의 원인으로 퇴원하였을 때 | 퇴원 1회당 50만원 |
피보험자가 보험기간 중 최초로 상 피내암으로 진단이 확정되고, 그 상피내암의 치료를 직접목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원한 후 사망이외의 원인으로 퇴원하였 을 때 | 퇴원 1회당 10만원 |
⑭ 사망급여금(약관 제17조 제13호)
지 급 사 유 | 지 급 액 |
피보험자가 보험기간 중 사망하였 을 때 | 이미 납입한 보험료 전액 |
주) 1. 학습지원비는 이 보험의 예정이율로 할인하여 일시금으로 선지급할 수 있습니다.
2. 장해치료비 중 “학교생활중”장해치료비는 학생 이 학교생활 중 발생한 사고에 대하여만 지급 합니다.
3. 보험료 납입이 면제된 경우 차회 이후의 보험 료는 정상적으로 납입된 것으로 보아 만기축 하금 및 사망급여금을 지급하여 드립니다.
( 별표2 ) 재 해 분 류 표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
＊ 이 분류는 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993
-3호, 1995. 1.1. 시행)중“질병이환 및 사망의 외인”에 의한 것임.
분 류 항 목
분 류 항 목 | 분류번호 | ||
1. 운수사고에서 다친 보행인 | V01 | - | V09 |
2. 운수사고에서 다친 자전거 탑승자 | V10 | - | V19 |
3. 운수사고에서 다친 모터싸이클 탑 | V20 | - | V29 |
승자 | |||
4. 운수사고에서 다친 삼륜자동차량의 | V30 | - | V39 |
탐승자 | |||
5. 운수사고에서 다친 승용차 탑승자 | V40 | - | V49 |
6. 운수사고에서 다친 픽업 트럭 또는 | V50 | - | V59 |
밴 탑승자 | |||
7. 운수사고에서 다친 대형화물차 탑 | V60 | - | V69 |
승자 | |||
8. 운수사고에서 다친 버스 탑승자 | V70 | - | V79 |
9. 기타 육상운수 사고 (철도사고 포함) | V80 | - | V89 |
10. 수상 운수사고 | V90 | - | V94 |
11. 항공 및 우주 운수사고 | V95 | - | V97 |
12. 기타 및 상세불명의 운수사고 | V98 | - | V99 |
13. 추락 | W00 | - | W19 |
분 류 항 목 | 분류번호 | ||
14. 무생물성 기계적 힘에 노출 | W20 | - | W49 |
15. 생물성 기계적 힘에 노출 | W50 | - | W64 |
16. 불의의 익수 | W65 | - | W74 |
17. 기타 불의의 호흡 위협 | W75 | - | W84 |
18. 전류, 방사선 및 극순환 기온 및 | W85 | - | W99 |
압력에 노출 | |||
19. 연기, 불 및 화염에 노출 | X00 | - | X09 |
20. 열 및 가열된 물질과의 접촉 | X10 | - | X19 |
21. 유독성 동물 및 식물과 접촉 | X20 | - | X29 |
22. 자연의 힘에 노출 | X30 | - | X39 |
23. 유독물질에 의한 불의의 중독 및 | X40 | - | X49 |
노출 | |||
24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 | X58 | - | X59 |
노출 | |||
25. 가해 | X85 | - | Y09 |
26. 의도 미확인 사건 | Y10 | - | Y34 |
27. 법적개입 및 전쟁행위 | Y35 | - | Y36 |
28. 치료시 부작용을 일으키는 약물, | Y40 | - | Y59 |
약제 및 생물학 물질 | |||
29. 외과적 및 내과적 치료중 환자의 | Y60 | - | Y69 |
재난 | |||
30. 진단 및 치료에 이용되는 의료장치 | Y70 | - | Y82 |
에 의한 부작용 | |||
31. 처치 당시에는 재난의 언급이 없었 | Y83 | - | Y84 |
으나 환자에게 이상반응이나 후에 | |||
합병증을 일으키게한 외과적 및 | |||
내과적 처치 | |||
32. 전염병예방법 제2조 제1항 제1호 | |||
에 규정한 전염병 | |||
※ 제외사항
-.“약물 및 의약품에 의한 불의의 중독”중 외용약 또는 약물 접촉에 의한 알레르기 피부염 (L23.3)
-.“기타 고체 및 액체물질，가스 및 증기에 의한 불의의 중독”중 한국표준질병사인분류상 A00 ～R99에 분류가 가능한 것
-.“외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난”중 진료기관 의 고의 또는 과실이 없는 사고
-.“자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고”중 급격한 액체손실로 인한 탈수
-.“익수，질식 및 이물에 의한 불의의 사고”중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
-.“기타 불의의 사고”중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고
-.“법적 개입”중 처형 (Y35.5)
( 별표3 ) 장 해 등 급 분 류 표
등 급 | 신 체 장 해 |
제1급 | 1. 두눈의 시력을 완전영구히 잃었을 때 2. 말 또는 씹어먹는 기능을 완전영구히 잃 었을 때 3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남 겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때 4. 흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때 5. 두팔의 손목이상을 잃었거나 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 두다리의 발목이상을 잃었거나 완전영구 히 사용하지 못하게 되었을 때 7. 한팔의 손목이상을 잃고，한다리의 발목 이상을 잃었을 때 8. 한팔의 손목이상을 잃고，한다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 9. 한다리의 발목이상을 잃고，한팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 |
제2급 | 1. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아야 할 때 2. 흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시 간호를 받아야 할 때 3. 한팔 및 한다리를 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 4. 10손가락을 잃었거나 완전영구히 사용하 지 못하게 되었을 때 5. 한 팔 또는 한다리 중에서 제3급의 2 내지 7중의 신체장해가 생기고 다른 한팔 또는 한다리 중에서 제3급의 2 내지 7중 또는 제4급의 5 내지 11중에서 신체장해가 발생 되었을 때 6. 두귀의 청력을 완전영구히 잃었을 때 |
등 급 | 신 체 장 해 |
제3급 | 1. 한눈의 시력을 영구히 잃었을 때 2. 한팔의 손목이상을 잃었을 때 3. 한팔 또는 한팔의 3대관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 4. 한다리의 발목이상을 잃었을 때 5. 한다리 또는 한다리의 3대관절중 2관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 한손의 5손가락을 잃었을 때 7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함 하여 4손가락을 잃었을 때 8. 10발가락을 잃었을 때 9. 척추에 고도의 기형 또는 고도의 운동장해 를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외) 10. 한팔 또는 한다리중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 있고 다른 한팔 또는 한다리중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 발생 하였을 때 |
제4급 | 1. 두눈의 시력에 각각 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 2. 말 또는 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었을 때 4. 흉․복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평 생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었 거나，양쪽 고환을 잃었을 때 5. 한팔의 3대관절중 1관절을 완전영구히 사용 하지 못하게 되었을 때 6. 한다리의 3대관절중 1관절을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 7. 한다리가 영구히 5cm 이상 단축되었을 때 |
등 급 | 신 체 장 해 |
제4급 | 8. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 잃었을 때 9. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1손가락을 포함하여 3손가락 이상을 잃었 을 때 10. 한손의 5손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 11. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함 하여 3손가락이상을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 12. 10발가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 13. 한발의 5발가락을 잃었을 때 14. 한귀의 청력을 영구히 잃고 다른 귀의 청력 에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 15. 척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동장해 를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외) 16. 고도의 추간판탈출증 |
제5급 | 1. 비장 또는 한쪽의 신장을 상실한 때 2. 한팔의 3대관절중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 한다리의 3대관절중 2관절의 기능에 뚜렷 한 장해를 영구히 남겼을 때 4. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 잃 었을 때 5. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1 손가락을 포함하여 2손가락을 잃었을 때 6. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 3손가락을 잃었을 때 7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 8. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1 손가락을 포함하여 3손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 |
등 급 | 신 체 장 해 |
제5급 | 9. 한발의 5발가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 10. 한발의 첫째발가락을 포함하여 2발가락 내지 4발가락을 잃었을 때 11. 두귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼 을 때 12. 한귀의 청력을 완전영구히 잃었을 때 13. 코가 결손되거나 또는 그 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 14. 척추에 경도의 기형 또는 경도의 운동장해 를 영구히 남겼을 때(추간판탈출증은 제외) 15. 두부 및 안면부에 현저한 추상을 남겼을 때 16. 중도의 추간판탈출증 |
제6급 | 1. 한눈의 시력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼 을 때 2. 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 4. 한다리가 영구히 3cm 이상 5cm미만 단축 되었을 때 5. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 완전영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 포 함하여 2손가락을 완전영구히 사용하지 못 하게 되었을 때 7. 한손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 2손가락 이상을 완전영구히 사용하지 못하 게 되었을 때 8. 한손의 첫째손가락 또는 둘째손가락 이외의 1손가락 또는 2손가락을 잃었을 때 9. 한발의 첫째발가락 또는 다른 4발가락을 잃었을 때 |
제6급 | 10. 한발의 첫째발가락을 포함하여 3발가락이상 을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 11. 한귀의 청력에 뚜렷한 장해를 남겼을 때 12. 두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때 13. 성기능에 영구적으로 장해가 남았을 때 14. 경도의 추간판탈출증 |
(장해등급분류해설)
1. 장해의 정의 및 평가기준
가. 장해의 정의
장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않 고 증상이 고정되어 신체에 남아 있는 영구적 인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말함
나. 평가기준
- 장해의 평가시 하나의 장해가 두 개이상의 등 급분류에 해당되는 경우에는 그 중 상위 등급 을 적용한다.
- 신체의 제관절 운동의 정상 각도는 미국의사협 회(A.M.A)의 영구적 신체장해 평가지침 제4판에서 규정하는 기준을 따르며，측정방법 또한 이에 따르도록 한다.
다만, 계약자 선택에 따라 그외의 A.M.A. 지침에 의한 장해진단내용도 인정될 수 있 다.
2.“일상생활 기본동작의 제한”
생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 하나 이 상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구(휠 체어，목발등)가 필요치 않은 상태를 말한다.
일상생활의 기본동작
(1) 이동동작
(2) 음식물 섭취동작
(3) 옷 입고 벗기 동작
(4) 배변，배뇨 또는 그 뒷처리
(5) 목욕
3.“항상간호”
생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작 제한을 포함하고，(2) 내지 (5)의 항목 중 2개 이상이 제한되거나，치매 또는 정신 질환 등으로 인하여 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해야 하는 경우를 말하며，(1)의 이동동작 제 한 정도는 침상을 벗어나지 못하는 정도를 말한 다.
4.“수시간호”
“수시간호”란 다음의 경우를 말한다.
1) 생명유지를 위한 일상생활의 기본적인 동작 중 (1)의 이동동작의 제한을 포함하고，(2) 내지 (5)의 항목 중 1개 이상이 제한되거
나，치매 또는 정신질환 등으로 수시로 타인 의 수발이 반드시 필요한 경우를 말하며， (1)의 이동동작 제한 정도는 침상을 벗어나 는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체어 등)이 반드시 필요한 정도를 말한다.
2) 심장，신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우 또는 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토 록 받아야 할 때
5.“시력을 잃은 것”
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이
0.02 이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명 되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 단，시력장 해가 아닌 시야장해，안구운동장해 등의 눈의 장 해는 제외한다.
6.“시력의 뚜렷한 장해”
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이
0.06 이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명 되고 회복되지 않는 경우를 말한다. 시야장해，굴 절 장해，안구운동 장해，조절 장해，복시 등은 이에 준하여 평가한다.
7.“말 또는 씹어먹는 기능을 잃은 것”
가.“말의 기능을 완전영구히 잃은것”이란 다음 의 경우를 말한다.
1) 말과 소리내는 기능장해로서 구순음(ㅁ,ㅂ, ㅍ)，치설음(ㄴ,ㄷ,ㄹ),구개음(ㅈ,ㅊ),후두음 (ㅇ,ㅎ) 중 3종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
2) 뇌언어중추의 손상으로 인한 실어증으로서 음성언어에 의한 의사소통이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
3) 성대 전부를 떼어냄으로서 발음이 불가능한 경우
나.“씹어먹는 기능을 완전영구히 잃은 것”
물이나 유동식(미음 등)이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경우를 말 한다.
8.“말 또는 씹어먹는 기능의 뚜렷한 장해”
가.“말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것” 말과 소리를 내는 기능의 장해로서 구순음， 치설음，구개음，후두음 중 2종류 이상의 발 음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우를 말한다.
나.“씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것”
죽 또는 이에 준하는 음식 이외의 것은 섭취 할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경 우를 말한다.
9.“청력을 완전 영구히 잃은 것”
주파수 500，1000，2000，4000헬스의 경우에 청력 상실의 정도를 각각 a，b，c，d 데시벨(청력검사 단위)로 했을 때 1/6(a+2b+2c+d)의 값이 80데시벨 (청력검사 단위)이상 (귓전에 접하여도 큰소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
10.“청력의 뚜렷한 장해”
위의 방법에 따른 값이 60데시벨(청력검사단위) 이상(40cm이상의 거리에서 보통의 말소리를 해득 하지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
11.“코의 결손과 뚜렷한 장해”
코뼈가 결손되거나 또는 후각 기능을 잃고 그 회 복이 불가능한 경우를 말한다.
12.“팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것” 팔다리의 운동기능을 완전히 잃은 것을 말하며， 팔 다리의 완전운동 마비 또는 팔다리 각각의 3대 관절(팔은 어깨관절，팔꿈치 관절，손목，다리는 골반 관절，무릎，발목)의 완전강직으로 그 회복 이 불가능한 경우를 말한다. 관절을 영구히 쓸 수 없는 경우(인공관절 포함)에도 이에 준한다.
13.“팔다리 관절의 뚜렷한 장해”
팔다리 각각의 3대관절의 운동방향이 AMA의 영 구적 신체장해 평가지침에서 명시한 주운동방향을 기준으로 하여 1/2이하로 제한되거나，한 관절의 운동 종류별 정상운동 범위에 대한 장해후 운동범 위의 값에 비례치를 곱하여 산출한 각 값의 합
(∑ 운동종류별 장해후 운동범위 운동종류별 정상 운동범위
× 비례치)
이 1/2이하 로 제한된 경우와 고정장구의 장착을 수시로 필요 로 하는 정도의 동요관절의 경우를 말한다.
14.“척추의 뚜렷한 기형 또는 운동장해”
피보험자의 척추의 기형 정도와 운동가능 영역을 정상인의 운동영역과 비교하여 아래 해당 여부를 판단한다.
가.“척추의 고도의 기형”
엑스선 사진에 명백한 척추의 골절 등으로 인 하여 35˚이상의 후만증 또는 20˚이상의 측 만(側灣)변형이 있는 자를 말한다.
나.“척추의 중도의 기형”
엑스선 사진에 척추의 골절 등으로 인하여 15˚ 이상의 후만증 또는 10˚이상의 측만(側灣)변 형이 있는 자，압박골절이 추체높이 50％ 이 상인 자 또는 척추에 엑스선상 불안전성이 확 실한 자를 말한다.
다.“척추의 경도의 기형”
엑스선 사진에 척추의 골절등으로 인하여 나 체상태에서 후만증 또는 측만(側灣)변형이 있 는 자를 말한다.
라.“척추의 고도의 운동장해”
경추，흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대 해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범 위의 1/4이하로 제한되는 경우를 말한다. 이때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른 범위를 말한다.
마. “척추의 중도의 운동장해”
경추，흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대 해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범 위의 1/2이하로 제한되는 경우를 말한다. 이 때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영 구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종 류에 따른 범위를 말한다.
바. “척추의 경도의 운동장해”
경추，흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대 해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범 위의 3/4이하로 제한되는 경우를 말한다. 이 때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영 구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종 류에 따른 범위를 말한다.
15.“손가락의 장해”
가.“손가락을 잃은 것”
첫째손가락은 지절간관절(끝에서 첫째마디)， 기타의 손가락은 근위지절간관절(끝에서 둘째 마디) 이상을 잃은 것을 말한다.
나.“손가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것”
1) 첫째 손가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫째 마디) 하방의 1/2이상을 잃거나 또는 지절간
관절 또는 중수지절관절(끝에서 마지막 마 디)이 생리적 운동 영역의 1/2이하로 제한되 어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
2) 기타 손가락의 경우 원위지절간관절(끝에서 첫째마디) 이상을 잃거나 또는 중수지절관절 (끝에서 마지막 마디) 또는 근위지절간관절 (끝에서 둘째 마디)이 생리적 운동영역의 1/2 이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
16.“발가락의 장해”
가.“발가락을 잃은 것”
발가락 전부(첫째발가락의 경우 말절골 이상) 를 잃은 것을 말한다.
나.“발가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것”
1) 첫째 발가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫째 마디) 하방의 1/2이상을 잃거나 또는 지절간 관절 또는 중족지절관절(끝에서 마지막 마 디)이 생리적 운동 영역의 1/2이하로 제한되 어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
2) 기타 발가락의 경우 원위지절간관절(끝에서 첫째마디) 이상을 잃거나 또는 중족지절관절 (끝에서 마지막 마디) 또는 근위지절간관절 (끝에서 둘째 마디)이 생리적 운동영역의 1/2 이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
17. 두부 및 안면부의 추상
가. 현저한 추상
두부 또는 안면부에 최대 길이 10㎝ 이상 또 는 직경 5㎝ 이상의 추상반흔 또는 조직함몰 이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우
나. 추상
두부 또는 안면부에 최대 길이 5㎝ 이상 10㎝ 미만 또는 직경 2㎝ 이상 5㎝ 미만의 추상반 흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않 는다는 의사의 진단이 있는 경우
18. 성기능의 영구적 장해
음경의 결손，반흔 또는 경결 등으로 음위(陰痿： 발기부전)가 있거나 반흔으로 인한 질구협착 등으 로 성교 불능인 경우를 말한다.
19. 추간판탈출증
추간판탈출증，팽윤，파열 등은 의학적 임상증상 과 특수검사(CT，MRI，근전도 등) 소견이 일치 하는 경우 그 증상을 인정하며，수술여부에 관계 없이 운동장해는 인정하지 아니하고，후유증 상의 정도에 따라 다음과 같이 구분한다. 가.“고도의 추간판탈출증”
2개 이상의 추체간에 추간판탈출증에 대한 수 술을 하거나 하나의 추간판이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우
나.“중도의 추간판탈출증”
- 근위축 또는 근력약화와 같은 임상소견이 뚜렷 하고，특수보조검사에서 이상이 있으며，척추 신경근의 불완전마비가 인정되는 경우
- 신경마비로 인하여 사지에 경도의 단마비가 있 을 경우. 이 경우 복합된 척추신경근의 완전마 비가 있는 경우에는 신경계통의 기능장해 정도 에 따라 등급을 결정한다.
다.“경도의 추간판탈출증”
- 감각이상․요통․방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우
20.“신체의 동일부위”
가. 한팔에 대하여는 어깨관절이하(손가락，손목 이하，팔꿈치 이하，어깨 이하)를 모두 동일부 위라 한다.
나. 한다리에 대하여는 골반관절 이하(발가락，발 목 이하，무릎 이하，골반 이하)를 모두 동일 부위라 한다.
다. 눈 또는 귀의 장해에 대하여는 두눈 또는 두 귀를 각각 동일부위라 한다.
라. 척추에 대하여는 목뼈이하를 모두 동일부위라
한다.
마. 장해등급분류표 중 제1급의 5,6,7,8,9，제2급의 3,4,5，제3급의 8 또는 제4급의 12의 장해에 해당하는 경우는 두팔，두다리，한팔과 한다 리，10손가락 또는 발가락을 각각 동일부위라 한다.
21.“영구히”
“영구히”란 다음의 경우를 말한다.
가. 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상 태인 경우
나. 장래에 일정기간 경과 후 호전가능성의 유무 를 확정할 수 없는 경우
다. 장래에 호전 가능성이 있다 하여도 장해 확정 시점까지는 상당한 기간이 소요되는 경우
( 별표4 ) 질병 및 재해분류표
(한국표준질병사인분류)
분 류 항 목 | 분류번호 |
Ⅰ. 특정 감염성 및 기생충성 질환 Ⅱ. 신생물 Ⅲ. 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역기전을 침범한 특정 장애 Ⅳ. 내분비, 영양 및 대사 질환 Ⅵ. 신경계의 질환 Ⅶ. 눈 및 눈 부속기의 질환 Ⅷ. 귀 및 유양돌기의 질환 Ⅸ. 순환기계의 질환 Ⅹ. 호흡기계의 질환 ⅩⅠ. 소화기계의 질환 ⅩⅡ. 피부 및 피하조직의 질환 ⅩⅢ. 근골격계 및 결합조직의 질환 ⅩⅣ. 비뇨생식기계의 질환 ⅩⅤ. 임신, 출산 및 산욕 ⅩⅥ. 주산기에 기원한 특정 병태 ⅩⅧ. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견 ⅩⅨ. 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과 ⅩⅩ. 질병이환 및 사망의 외인 ˙ 전염병 예방법 제2조 제1항 제1 종에 규정한 질병 ˙ 치료상 부작용을 일으키는 약품, 의약품 및 생물제재에 의한 사고 | A00 - B99 C00 - D48 D50 - D89 E00 - E90 G00 - G99 H00 - H59 H60 - H95 I 00 - I 99 J00 - J 99 K00 - K93 L00 - L99 M00 - M99 N00 - N99 O00 - O99 P00 - P96 R00 - R99 S00 - T98 V01 - Y98 |
(주) 다음 사항은 입원급여금 지급대상에서 제외함.
1. 정신장해(심신상실, 정신박약을 포함합니다)로 인하여 입원한 경우
2. 선천적인 장해로 인하여 입원한 경우
3. 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인하여 입원한 경우
4. 치의보철과 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인하여 입원한 경우
5. 치료를 수반하지 아니하는 건강진단(인간 도-크 검사를 포함합니다), 미용상의 처치, 질병을 직 접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또 는 제왕절개수술 등으로 인하여 입원한 경우
( 별표5 ) 수 술 분 류 표
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
* 피부․유방의 수술(皮膚․乳房의 手術) 1. 식피술(植皮術) (25㎠미만은 제외함) 2. 유방절단술(乳房切斷術) | 2 2 |
* 근골의 수술 (筋骨의 手術) | |
[발정술(拔釘術)은 제외함] | |
3. 골이식술(骨移植術) | 2 |
4. 골수염․골결핵 수술(骨髓炎․骨結核 | 2 |
手術) | |
[농양(膿瘍)의 단순한 절개는 제외함] | |
5. 두개골 관혈수술(頭蓋骨觀血手術) [비골․비중격(鼻骨․鼻中隔)은 제외 | 2 |
함] | |
6. 비골 관혈수술(鼻骨 觀血手術) | 1 |
[비중격만곡증수술(鼻中隔彎曲症手術) | |
은 제외함] | |
7. 상악골․하악골․악관절 관혈수술 | 2 |
(上顎骨․下顎骨․顎關節 觀血手術) | |
[치․치육(齒․齒肉)의 처치에 수반하 | |
는 것은 제외함] | |
8. 척추․골반 관혈수술(脊椎․骨盤 | 2 |
觀血手術) | |
9. 쇄골․견갑골․늑골․흉골 관혈수술 | 1 |
(鎖骨․肩胛骨․肋骨․胸骨 觀血手術) | |
10. 사지절단술(四肢切斷術) | 2 |
[손가락․발가락은 제외함] | |
11. 절단사지재접합술(切斷四肢再接合術) | 2 |
[골․관절(骨․關節)의 이단(離斷)에 수 | |
반하는 것] | |
12. 사지골․사지관절 관혈수술(四肢骨․ | 1 |
四肢關節 觀血手術) | |
[손가락․발가락은 제외함] |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
13. 근․건․인대 관혈수술 (筋․腱․靭帶 觀血手術) [손가락․발가락은 제외함. 근염․결 절종․점액종수술 (筋炎․結節腫․粘液腫手術은 제외함] | 1 |
* 호흡기․흉부의 수술(呼吸器․胸部 의手術) 14.만성부비강염 근본수술(慢性副鼻腔炎根本手術) 15. 후두전적제술(喉頭全摘除術) 16. 기관․기관지․폐․흉막수술(氣管․氣管支․肺․胸膜手術) [개흉술(開胸術)을 수반하는 것] 17. 흉곽형성술(胸郭形成術) 18. 종격종양 적출술(縱隔腫瘍 摘出術) | 1 |
2 | |
2 | |
2 | |
3 | |
*순환기․비의 수술(循環器․鼻의 手術) 19.관혈적혈관형성술(觀血的血管形成術) [혈액투석용(血液透析用)외 SHUNT 형성술(形成術)을 제외함] 20. 정맥류근본수술 (靜脈瘤 根本手術) 21.대동맥․대정맥․폐동맥․관동맥수술 (大動脈․大靜脈․肺動脈․冠動脈手術) [개흉․개복술(開胸․開腹術)을 수반 하는 것] 22.심막절개․봉합술(心膜切開․縫合術) 23.직시하심장내수술(直視下心臟內手術) 24.체내용(體內用) Pace Maker 매입술 (埋込術) 25. 비적제술(鼻摘除術) | 2 |
1 | |
3 | |
2 | |
3 | |
2 | |
2 | |
* 소화기의 수술(消化器의 手術) | |
26. 이하선종양 적출술(耳下腺 腫瘍 摘 | 2 |
出術) | |
27. 악하선종양 적출술(顎下腺腫瘍 摘出 | 1 |
術) | |
28. 식도이단술(食道離斷術) | 3 |
29. 위절제술(胃切除術) | 3 |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
30. 기타의 위․식도수술(胃․ 食道手術) | 2 |
[개흉․개복술(開胸․開腹術)을 수반하 | |
는 것] | |
31. 복막염수술(腹膜炎手術) | 2 |
32. 간장․담낭․담도․췌장 관혈수술 | 2 |
(肝臟․膽囊․膽道․膵臟 觀血手術) | |
33. 탈장 근본수술(脫腸 根本手術) | 1 |
34. 충수절제술․맹장봉축술 | 1 |
(蟲垂切除術․盲腸縫縮術) | |
35. 직장탈 근본수술(直腸脫 根本手術) | 2 |
36. 기타의 장․장간막수술 | 2 |
(腸․腸間膜手術) | |
[개복술(開腹術)을 수반하는 것] | |
37. 치루․탈항․치핵 근본수술 (痔瘻․脫肛․痔核 根本手術) | 1 |
[근치(根治)를 목적으로한것으로 처치 | |
․단순한 치핵(痔核)만의 수술은 제외함] | |
* 뇨․성기의 수술 (尿․性器 의 手術) | |
38. 신이식수술(腎移植手術) [수용자(受 | 3 |
容者)에 한함] | |
39. 신장․신우․뇨관․방광 관혈수술 | 2 |
(腎臟․腎盂․尿管․膀胱 觀血手術) | |
[경뇨도적 조작(經尿道的 操作)은 제 | |
외함] | |
40. 뇨도협착 관혈수술(尿道狹窄觀血手術) | 2 |
[경뇨도적 조작(經尿道的 操作)은 제 | |
외함] | |
41. 뇨루폐쇄 관혈수술(尿瘻閉鎖 觀血手術) | 2 |
[경뇨도적 조작(經尿道的 操作)은 제 | |
외함] | |
42. 음경절단술(陰莖切斷術) | 3 |
43. 고환․부고환․정관․정색․정낭․ 전 | 2 |
립선수술 (睾丸․副睾丸․精管․精索 | |
․精囊․前立腺手術) | |
44. 음낭수종 근본수술(陰囊水腫 根本手術) | 1 |
45. 자궁광범전적제술(子宮廣汎全摘除術) | 3 |
[단순자궁전적(單純子宮全摘) 등의 자 | |
궁전적제술(全摘除術)은 제외함] |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
46. 자궁경관형성술․자궁경관봉축술 | 1 |
(子宮頸管形成術․子 宮頸管縫縮術) | |
47. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) | 1 |
48. 자궁외임신수술(子宮外姙娠手術) | 2 |
49. 자궁탈․질탈수술(子宮脫․膣脫手術) | 2 |
50. 기타의 자궁수술(子宮手術) | 2 |
[자궁경관 Polyp 절제술․인공임신중 | |
절술(子宮頸管 Polyp 切除術․人工 | |
姙娠中絶術)은 제외함] | |
51. 난관․난소 관혈수술(卵管․卵巢 觀 | 2 |
血手術) | |
[경질적조작(經膣的操作)은 제외함] | |
52. 기타의 난관․난소수술(卵 管․卵巢 | 1 |
手術) | |
* 내분비기의 수술 (內分泌器의 手術 | |
53. 하수체종양적제술(下垂體腫瘍摘除術) | 3 |
54. 갑상선수술(甲狀腺手術) | 2 |
55. 부신전적제술(副腎全摘除術) | 2 |
* 신경의 수술(神經의 手術) | |
56. 두개내 관혈수술(頭蓋內 觀血手術) | 3 |
57. 신경 관혈수술(神經 觀血手術) [형성술 | 2 |
․이식술․절제술․감압술․개방술․ | |
염제술(形成術․移植術․切除術․減 | |
壓術․開放術․捻除術)] | |
58. 관혈적척수종양 적출수술 (觀血的脊 | 3 |
髓腫瘍 摘出手術) | |
59. 척수경막내외 관혈수술 (脊髓硬膜內 | 2 |
外 觀血手術) | |
* 감각기․시기의 수술 (感覺器․視器의 | |
手術) | |
60. 안검하수증수술(眼瞼下垂症手術) | 1 |
61. 누소관형성술(淚小管形成術) | 1 |
62. 누낭비강문합술(淚囊鼻腔 吻合術) | 1 |
63. 결막낭형성술(結膜囊形成術) 64. 각막이식술(角膜移植術) | 1 1 |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
65. 관혈적전방․홍채․초자체․안와내이 | 1 |
물제거술(觀血的前房․虹彩․硝子 | |
體․眼窩內異物除去術) | |
66. 홍채전후유착박리술(虹彩前後癒着剝離 | 1 |
術) 67. 녹내장 관혈수술( 綠內障 觀血手術) 68. 백내장․수정체 관혈수술 (白內障․ | 2 2 |
水晶體 觀血手術) | |
69. 초자체 관혈수술(硝子體 觀血手術) 70. 망막박리증수술(網膜剝離症手術) 71. Laser․냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안 구수술(眼球手術) [시술(施術)개시일 | 1 1 1 |
부터 60일간 에 1회의 급여를 한도로 함] | |
72. 안구적제술․조직충전술(眼球摘除術 ․組織充塡術) | 2 |
73. 안와종양 적출술(眼窩腫瘍 摘出術) 74. 안근이식술(眼筋移植術) | 2 1 |
* 감각기․청기의 수술(感覺器․聽器의 | |
手術) | |
75. 관혈적고막․고실형성술(觀血的鼓膜 ․鼓室形成術) | 2 |
76. 유양동삭개술(乳樣洞削開術) | 1 |
77. 중이 근본수술(中耳 根本手術) | 2 |
78. 내이 관혈수술(內耳 觀血手術) | 2 |
79. 청신경종양 적출술(聽神經腫瘍 摘出術) | 3 |
* 악성신생물의 수술(惡性新生物의 手術) | |
80. 악성신생물 근치수술(惡性新 生物 | 3 |
根治手術) | |
81. 악성신생물 온열료법(惡性新生物 溫 | 1 |
熱療法) | |
[시술(施術)개시일부터 60일간에 1회 | |
의 급여를 한도로 함] | |
82. 기타의 악성신생물수술(惡性新生物 | 2 |
手術) |
수 술 명 | 수술종류 분류(종) |
* 상기 이외의 수술(上記 以外의 手術) | |
83. 상기 이외의 개두술(開頭術) | 2 |
84. 상기 이외의 개흉술(開胸術) | 2 |
85. 상기 이외의 개복술(開腹術) | 1 |
86. 충격파(衝擊波)에 의한 체내결석파 | 2 |
쇄술(體內結石破碎術) | |
[시술(施術)개시일부터 60일간에 1회 | |
의 급여를 한도로 함] | |
87. Fiberscope 또는 혈관(血管) Basket Catheter에 의한 뇌․후두․흉부․복 | 1 |
부 장기수술 (腦․喉頭․胸部․腹部 | |
臟器手術) | |
[검사․처치는 포함하지 않음. 시술(施 | |
術)개시일부터 60일간에 1회의 급여 | |
를 한도로 함] | |
* 신생물근치방사선조사(新生物根 治放射線照射) 88. 신생물근치방사선조사 (新生物根治放射線照射) [5,000Rad 이상의 조사(照射)로 시술 (施術)개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 1 |
(주) 1. 치료를 직접 목적으로 한 수술이란 미용성형상의 수술，질병을 직접원인으로 하지 않는 불임수술，진단․검사[생검，복강경 검사 (生檢，腹腔鏡 檢査)등]를 위한 수술 등은「치 료를 직접 목적으로 한 수술」에 해당되지 않 습니다.
2. 상기「手術分類表」상의 수술을 대신하여 완 치율이 높고, 일반적으로 의학계에서 인정하 고 있는 첨단의 치료기법으로 시술한 경우
「手術分類表」상의 동일부위 수술로 봅니다.
( 별표6 ) 악성신생물 분류표
약관에 규정하는 암은 제3차개정 한국표준질병 사 인 분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1 시행)에 의거 다음으로 분류된 질병을 말합니다.
대 상 악 성 신 생 물 | 분류번호 |
1. 입술，구강 및 인두의 악성신생물 2. 소화기관의 악성신생물 3. 호흡기 및 흉곽내 장기의 악성신 생물 4. 뼈 및 관절연골의 악성 신생물 5. 흑색종 및 피부의 기타 악성 신 생물 6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 7. 유방의 악성신생물 8. 여성 생식기관의 악성신생물 9. 남성 생식기관의 악성신생물 10. 요로의 악성신생물 11. 눈，뇌 및 중추신경계의 기타 부 위의 악성신생물 12. 갑상선 및 기타 내분비선의 악성 신생물 13. 불명확한 속발성 및 상세불명 부 위의 악성신생물 14. 림프，조혈 및 관련조직의 악성 신생물 15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C00 - C14 C15 - C26 C30 - C39 C40 - C41 C43 - C44 C45 - C49 C50 C51 - C58 C60 - C63 C64 - C68 C69 - C72 C73 - C75 C76 - C80 C81 - C96 C97 |
제4차 개정 이후 한국표준질병 사인분류에 있어서 상기질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에 는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표7) 상피내의 신생물분류표
약관에 규정하는 상피내의 신생물로 분류되는 질병 은 제3차 개정 한국표준질병사인 분류(통계청 고시 제 1993-3호 1995.1.1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합 니다.
분 | 류 항 목 | 분 번 | 류 호 | |
1. 구강, 식도 및 위의 상피내 암종 | D | 00 | ||
2. 기타 | 및 | 상세불명의 소화기관의 | D | 01 |
상피내 암종 | ||||
3. 중이 및 호흡기계의 상피내 암종 | D | 02 | ||
4. 상피내의 흑색종 | D | 03 | ||
5. 피부의 상피내 암종 | D | 04 | ||
6. 유방의 상피내 암종 | D | 05 | ||
7. 자궁경관의 상피내 암종 | D | 06 | ||
8. 기타 | 및 | 상세불명의 생식기관의 | D | 07 |
상피내 암종 | ||||
9. 기타 | 및 | 상세불명 부위의 상피내 | D | 09 |
암종 | ||||
제4차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상 기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
( 별표8 )
교 통 재 해 분 류 표
1. 이 보험에서 교통재해라 함은 다음에 정하는 사고를 말 합니다.
가. 운행 중의 교통기관(이에 적재되어 있는 것을 포함 합니다)의 충돌，접촉，화재，폭발，도주 등으로 인 하여 그 운행 중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니 한 피보험자가 입은 재해
나. 운행 중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승 객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장구내(개 찰구의 안쪽을 말합니다)에 있는 동안 피보험자가 입은 재해
다. 도로통행 중 건조물，공작물 등의 도괴 또는 건조 물，공작물 등으로부터의 낙하물로 인하여 피보험자 가 입은 재해
2. 제1호에서 교통기관이라 함은 본래 사람이나 물건을 운 반하기 위한 것으로 다음에 정한 것을 말합니다.
가. 기차，전동차，기동차，모노레일，케이블카(공중 케 이블카를 포함합니다)，에레베이타 및 에스카레이타 등
나. 승용차，버스，화물자동차，오토바이，스쿠-타，자전 거，화차，경운기 및 우마차 등
다. 항공기，선박(욧트，모타보트，보트를 포함합니다) 등
3. 제2호의 교통기관과 유사한 기관으로 인한 재해일지라도 도로상에서 사람 또는 물건의 운반에 사용되고 있는 동 안이나 도로상을 주행중에 발생한 사고는 교통재해로 봅니다.
4. 제1호“가”또는“나”에 해당하는 사고일지라도 공장， 토목작업장，채석장，탄광 또는 광산의 구내에서 사용되 는 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자의 그 교통기관 으로 인한 직무상의 사고는 교통재해로 보지 아니합니 다.
5. 이 표에서 도로라 함은 일반의 교통에 사용할 목적으로 공중에게 개방되어 있는 모든 도로(자동차 전용도로 및 통로를 포함합니다)로서 터널，교량，도선시설 등 도로 와 일체가 되어 그 효용을 보완하는 시설 또는 공작물을 포함합니다.
( 별표9 ) 재해골절 분류표
약관에 규정하는 “재해골절”은 제3차 개정 한국표 준질병 사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1 시행)에 의거 다음으로 분류된 질병을 말합니다.
분 류 항 목 | 분류번호 |
1. 두개골 및 안면골의 골절 | S02 |
2. 목의 골절 | S12 |
3. 늑골, 흉골 및 흉추골의 골절 | S22 |
4. 요추 및 골반의 골절 | S32 |
5. 어깨 및 팔죽지의 골절 | S42 |
6. 아래팔의 골절 | S52 |
7. 손목 및 손부위에서의 골절 | S62 |
8. 대퇴골의 골절 | S72 |
9. 발목을 포함한 아래다리의 | S82 |
골절 | |
10. 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
11. 다발성 신체부위의 골절 | T02 |
12. 상세불명 부위의 척추의 골절 | T08 |
13. 상세불명 부위의 상지 골절 | T10 |
14. 상세불명 부위의 하지 골절 | T12 |
15. 상세불명의 신체부위의 골절 | T14.2 |
제4차 개정 이후 한국표준질병 사인분류에 있어서 상기질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에 는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
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무배당 유자녀자립보장특약 약관
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무배당 유자녀 자립보장특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】 제 2조【특약 내용의 변경】
제 3조【계약자의 임의 해지】 제 4조【특약의 보험기간】
제 5조【특약의 소멸】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 6조【보험료의 납입】
제 7조【보험료의 납입 연체시 특약의 해지】
제 8조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제 9조【보험금의 종류 및 지급사유】 제10조【보험금 지급에 관한 세부규정】
제11조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 제12조【해약환급금】
제4관 보험금 지급 등의 절차 제13조【보험금 등 청구시 구비서류】 제14조【보험금 등의 지급】
제5관 기타사항 등
제15조【 주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
무배당 유자녀 자립보장특약 약관
제1관 보험계약의 성립과 유지
제 1조【특약의 체결 및 효력】
① 이 특약은 주된 보험계약을 체결할 때 보험계약자 의 청약과 보험회사의 승낙으로 주된 보험계약에 부가 하여 이루어집니다.(이하 주된 보험계약은 “주계약”， 보험계약자는 “계약자”，보험회사는 “회사”라 합니다)
② 이 특약에 대한 회사의 책임개시일은 주계약의 책 임개시일과 동일합니다.
제 2조【특약 내용의 변경】
① 계약자는 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드 립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 보험증권 에 배서하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 특약의 보험가입금액을 감액하고 자 할 때에는 그 감액된 부분은 해약된 것으로 보며， 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때에는 제12조(해약환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제 3조【계약자의 임의 해지】
① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특 약을 해지할 수 있으며， 이 경우 회사는 해약환급금 을 지급합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 보 험증권에 그 뜻을 배서하여 드립니다.
제 4조【특약의 보험기간】
이 특약의 보험기간은 주계약의 보험기간과 동일합니 다.
제 5조【특약의 소멸】
주계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력을 가지지 아 니하게 된 경우와 피보험자가 사망하였을 경우에는 이 특약도 그때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 의무)
제 6조【보험료의 납입】
이 특약의 보험료는 주계약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 주계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제 7조【보험료의 납입 연체시 특약의 해지】
① 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지합니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 특약의 보험료를 납입 하지 아니하였을 경우에 회사는 주계약에서 정한 납입 최고기간(이하 “납입최고기간”이라 합니다)이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합니다. 납입최고기간 안 에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지 급합니다.
③ 제1항에 따라 특약이 해지된 경우에는 해약환급금 을 지급합니다.
제 8조【보험료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활】
① 회사는 이 특약의 부활청약을 받은 경우에는 주계 약의 부활을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부 활 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활 을 취급합니다.
② 주계약의 부활청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활을 청약한 것으로 봅니다.
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 의무)
제 9조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 이 특약의 보험기간 중 계약자 또는 피보험자 에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사 유가 발생한 때에는 보험수익자(이하 “수익자”라 합니 다)에게 약정한 보험금(별표 “보험금 지급기준표”참조) 을 지급합니다.
1.계약자가 보험기간 중 사망하였거나 주계약 별표3 에서 정하는 “장해등급분류표”(이하 “장해분류표”라 합니다) 중 제1급의 장해상태가 되고 이후 피보험자 가 매년 계약해당일에 살아있을 때 : 유자녀자립자 금 지급
2.피보험자가 보험기간 중 사망하였을 때 : 사망급여 금 지급
제10조【보험금 지급에 관한 세부규정】
① 보험료 납입기간 중 계약자가 사망하거나 장해분류 표 중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때에는 차회이후의 주계약 보험료와 이 특약 보험료의 납입을 면제하여 드리며, 주계약 약관에서 정하는 바에 따라 주계약의 보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특약의 보험료 납입도 면제하여 드립니다.
② 제9조(보험금의 종류 및 지급사유)의 규정에 불구 하고 특약이 유효한 기간 중에 계약자 또는 피보험자 에게 주계약 별표2(재해분류표)에서 정하는 재해(이하 “재해”라 합니다)가 발생하고 특약의 효력이 없어진 경우에도 재해일로부터 1년 이내에 그 재해로 인하여 제1항 또는 제9조(보험금의 종류 및 지급사유)의 사유 가 발생한 때에는 회사가 책임을 집니다.
③ 제1항 및 제9조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경 우 장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확 정되지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정합니다.
④ 제1항 및 제9조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경
우 생사가 분명하지 아니하여 실종선고(失踪宣告)를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항에 준하는 사유 또 는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그 러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
제11조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험 금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 때 에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료의 납입을 면 제하여 드리지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 계약자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일(부활계약의 경우는 부활 청약일)로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신 을 해침으로써 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 수익자가 고의로 계약자를 해친 경우
그러나，그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경 우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나 머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 특약을 해 지하거나 특약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다 음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금 에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니 다.
제12조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해 약환급금은 이 특약의 보험료 및 책임준비금 산출방법
서에서 정하는 바에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자 에게 제공하여 드립니다.
제4관 보험금 지급 등의 절차
제13조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보 험금, 해약환급금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서 등)
3. 보험증권
4. 주민등록증 제시(본인이 아닌 경우는 본인의 인감 증명서)
5. 기타, 수익자 또는 계약자가 보험금 등의 수령 또 는 보험료 납입면제에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우，그 병원 또는 의원은 의료법 제3조 제 2항에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하 다고 인정되는 국외의 의료기관을 말합니다.
제14조【보험금 등의 지급】
① 회사는 제13조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고，그 서류를 접수한 날부터 3일 이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급합니다. 다만，보험금의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10일 이내에 지급합니 다.
② 회사는 제1항의 규정에 의한 지급기일 내에 보험금 또는 해약환급금을 지급하지 아니하였을 때에는 지급 기일로부터 7일 이내에 지급지연을 수익자 또는 계약 자에게 통보하고 그 지급기일의 다음날부터 지급일까 지의 기간에 대하여 주계약의 약관대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 회사는 제9조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에 해당하는 제2회 이후에 지급되는 유자녀자립자금의 지 급시기가 도래할 때에는 도래일 7일이전에 그 사유와 회사가 지급하여🅓 할 금액을 계약자 또는 수익자에게 알려드리며, 회사가 계약자 또는 수익자에게 알려드리 지 아니한 경우에는 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 : 예정이율
2. 보험금청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 예정이율+1%
④ 제12조(해약환급금) 제1항의 규정에 의한 해약환급 금은 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까 지의 기간 : 1년이내의 기간은 예정이율의 50%, 1 년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날부터 지급일까지의 기간
: 예정이율+1%
⑤ 회사가 제3항의 규정에 의하여 계약자 또는 수익자 에게 알린 경우 제9조(보험금의 종류 및 지급사유) 제 1호의 규정에 의한 제2회 이후의 유자녀자립자금은 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하 여 지급합니다.
1. 보험금지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험기 간 만기일(단, 이 특약이 더 이상 효력을 가지지 아 니하게 된 경우에는 효력을 가지지 아니하게 된 날)까지의 기간 : 예정이율
2. 보험기간만기일(단, 이 특약이 더 이상 효력을 가지 지 아니하게 된 경우에는 효력을 가지지 아니하게 된 날)의 다음날부터 보험금 청구일까지의 기간 : 1 년이내의 기간은 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
3. 보험금청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 예 정이율+1%
제5관 기타사항 등
제15조【 주계약 약관 및 단체취급특약 규정의 준용】
① 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
② 주계약에 단체취급특약이 부가되어 있는 경우에는 이 특약에 대하여도 단체취급특약의 규정을 따릅니다.
(별표) 보험금 지급기준표
(기준 : 특약보험가입금액 1,000만원)
① 유자녀자립자금 (약관 제9조 제1호)
지급사유 | 계약자가 보험기간 중 사망하였거나 장해분류표 중 제1급의 장해상태가 되 고 이후 피보험자가 매년 계약해당일 에 살아있을 때 |
지 급 액 | r– 만기전까지 : 매년 100만원 – 만 기 시 : 500만원 |
단, 2년미만에 재해이외의 원인으로 사망하였거나, 재해이외의 원인으 로 장해분류표 중 제1급의 장해 상태가 되었을 때에는 상기금액의 50%지급 |
② 사망급여금 (약관 제9조 제2호)
지급사유 | 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 때 |
지 급 액 | 이미 납입한 보험료 전액 |
* 단,사망급여금은 사망시점에서 해약환급금이 이미 납입한 보험료 보다 큰 경우에는 해약환급금을 사 망급여금으로 지급하여 드립니다.
주) 보험료 납입이 면제된 이후 피보험자가 사망하 였을 때에는 정상적으로 사망시까지 보험료가 납입된 것으로 보고 사망급여금을 지급하여 드 립니다.
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단체취급특약 약관
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단체취급특약 약관
제１조【단체취급특약의 적용범위】 제２조【대표자의 선정】
제３조【보험요율의 적용】 제４조【보험료의 납입】 제５조【단체취급특약의 소멸】
제６조【보통보험 약관의 준용】
단체취급특약 약관
제１조【단체취급특약의 적용범위】
이 단체취급 특별협약(이하 “단체취급특약” 이라 합니 다) 은 보통보험계약(특약이 부가되어 있는 경우에는 특약을 포함합니다. 이하 같습니다)을 체결할 때 다음 과 같은 조건을 만족하는 보통보험계약에 한하여 적용 합니다.
1. 보통보험계약의 보험계약자(이하 “계약자”라 합 니다) 또는 피보험자가 다음 중 한가지의 단체에 소속되어🅓 합니다.
가. 동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조 합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단 체. 다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되 어 있는 경우의 단체소속여부는 관련법규 등 에서 정하는 바에 따릅니다.
나. 비영리법인단체 또는 동업자단체(변호사회, 의 사회 등)로서 5인이상의 구성원이 있는 단체
2. 단체취급특약의 적용을 받는 인원수는 동일단체 (이하 “단체”라 합니다)에 소속한 보통보험 계약 의 계약자수 또는 단체의 대표자를 계약자로 하고 단체소속원을 피보험자로 하는 보통보험계약의 피 보험자수가 5인 이상이어🅓 합니다.
제２조【대표자의 선정】
대표자는 단체의 대표자 또는 직책상 대표자를 대리할 수 있는 자로 합니다.
제３조【보험요율의 적용】
이 단체취급특약이 부가된 경우에는 사업방법서에서 정한 바에 따라 계산된 단체취급 보험요율을 적용합니 다.
제４조【보험료의 납입】
① 보험료는 단체와 우리회사(이하“회사”라 합니다)가
정한 날에 대표자가 일괄하여 납입하여야 합니다.
② 회사는 납입보험료에 대한 영수증을 대표자에게 교 부합니다. 다만, 단체의 요구가 있을 경우에는 개별영 수증을 발행할 수 있습니다.
제５조【단체취급특약의 소멸】
① 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 때에 이 단체취 급특약은 더 이상 효력을 가지지 아니하며 보통보험약 관의 규정을 장래에 향하여 적용합니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 소속단체를 탈퇴 하였을 때
2. 보험료를 일괄하여 납입하지 아니하였을 때 다만，보험료 납입방법을 자동이체로 전환하여 보 험료가 입금되었을 때는 일괄납입으로 간주합니다.
3. 제1조(단체취급특약의 적용범위)에 정한 단체의 보험료 납입 인원수가 5명 미만으로 되고 그 후 6 개월이 지나고도 5명 이상이 되지 아니하였을 때
② 제1항 제1호 또는 제2호의 경우에는 당해 계약자 또는 피보험자에 대하여，제3호의 경우에는 단체취급 계약 전부에 대하여 이 단체취급특약은 더 이상 효력 을 가지지 아니합니다.
③ 제1항의 규정에 의하여 이 단체취급특약이 더 이상 효력을 가지지 아니하게 된 경우 차회 이후의 보험료 는 보통보험계약에 의한 보험료를 납입하여🅓 합니다.
제６조【보통보험 약관의 준용】
이 단체취급특약에 별도로 정하지 아니한 사항은 보통 보험 약관의 규정을 따릅니다.
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계약순연부활특약 약관
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계약순연부활특약 약관
제1조【 특약의 적용 】 제2조【 계약의 부활 】 제3조【 부활보험료 】 제4조【 배당금의 지급 】
제5조【 주계약 약관규정의 준용 】
계약순연부활특약 약관
제1조【 특약의 적용 】
이 특약은 보험계약(이하 “계약”이라 합니다)이 해지 되었을 경우 계약자가 해지일로부터 2년 이내에 회사 가 정한 절차에 따라 연체보험료를 납입하지 않고 계 약일을 늦추어(이하 “순연(順延)”이라 합니다) 계약을 부활하는 경우에 적용합니다.
제2조【 계약의 부활 】
계약자는 보험기간 중 1회에 한해서 이 특약에 의하여 부활을 청약할 수 있으며，이 때 계약일，납입기간 및 만기일 등은 “보험료 납입최고기간 및 해지기간을 통 산한 기간”만큼 순연됩니다.
단，주계약의 납입기간 또는 보험기간이 일정기간이 아닌 일정연령까지로 정의되어 있는 경우 그 일정연령 은 순연되지 않습니다.
제3조【 부활보험료 】
계약자가 이 특약에 의하여 부활을 청약하고 회사가 이를 승낙한 때에는 다음 1，2호의 합계액을 부활보험 료로 납입하여🅓 합니다.
1. 부활후 보험료
제2조(계약의 부활)에 정한 순연된 계약일을 기준 으로 재계산한 보험료 1회분
2. 정산금액
순연된 계약일을 기준으로 재계산한 해약환급금에 서 해지된 순연전 계약의 해약환급금 및 그 이자 를 차감한 금액
단，해약환급금과 그 이자는 순연전후 각각 해당 계약의 약관의 규정을 따릅니다.
제4조【 배당금의 지급 】
이 특약에 의하여 부활시 부활전․후 계약의 배당금은 다음에 따라 계산된 금액으로 하며，회사는 이를 계약
자에게 지급하여 드립니다.
1. 부활전 계약의 배당금은 부활전 이미 발생된 배당 금으로 합니다.
2. 부활후 계약에서 향후 발생되는 배당금은 순연된 계약일을 기준으로 재정경제부 장관이 인가하는 방법에 따라 계산합니다.
제5조【 주계약 약관규정의 준용 】
① 이 특약에 의해 부활되는 계약의 책임개시，승낙거 절시의 보험료 반환 및 계약전 알릴의무는 주계약에서 정한 해지계약의 부활규정을 준용합니다.
② 이 특약에 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.