Contract
신어린이 공제약관
새마을금고연합회 공 제 사 업 부
신어린이공제 약관
2001.11.14. 제정
2003. 4. 7. 개정
제1장 주계약
제1관 공제계약의 성립과 유지
제1조 (공제계약의 성립)
① 공제계약은 공제계약자의 청약(請約)과 새마을금고연합회의 승낙(承諾)으로 이루어 집니다.(이하 공제계약은 "계약", 공제계약자는 "계약자", 새마을금고연합회는 "저 희사무소"라 합니다)
② 저희사무소는 피공제자가 계약에 적합하지 아니한 경우에는 승낙을 거절하거나 별 도의 조건(공제가입금액 제한, 일부담보 제외, 공제금 삭감, 공제료 할증 등)을 부 가하여 인수할 수 있습니다.
③ 저희사무소는 계약의 청약을 받고 제1회 공제료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아 니하는 계약(이하 "무진단계약"이라 합니다)은 청약일, 건강진단을 받는 계약을 받 는 계약(이하 "진단계약"이라 합니다)은 진단일(재진단의 경우에는 최종진단일)부 터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 공제증권을 교부합니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 저희사무소가 제1회 공제료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려드리며, 공제료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 예정이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 저희사무소는 계약자가 제1회공제료 를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하 며 이자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제2조 (청약의 철회)
① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 공제료를 납입한 날부터 20일 이내에 그 청약 을 철회(撤回)할 수 있습니다.
② 계약자가 청약을 철회한 때에는 그 공제료를 돌려드리며, 공제료를 받은 기간에 대 하여 예정이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제3조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 저희사무소는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관 및 청약서 부본을 드리고 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다. 다만, 컴퓨터를 이용하여 공제거래를 할 수 있 도록 설정된 가상의 영업장(사이버몰)을 이용하여 계약을 체결하고 전자거래기본법 에서 규정하는 절차에 따라 약관 및 청약서 부본을 전자문서로 송신하고 계약자 또
는 그 대리인이 당해 문서를 수신하였을 때에는 약관 및 청약서부본을 드린 것으로 보며, 약관의 중요내용에 대하여 계약자가 사이버몰에서 확인한 때에는 약관의 중 xx xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 저희사무소가 제1항에 의해 제공될 약관 및 청약서 부본을 계약자에게 전달하지 아 니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약 체결시 계약자가 청 약서에 자필서명(날인 및 전자서명법 제2조제10호의 규정에 의한 공인인증기관이 인증한 전자서명을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 저희사무소는 계약자에게 이미 납입한 공제 료를 돌려드리며, 공제료를 받은 기간에 대하여 예정이율+1%를 연단위 복리로 계산 한 금액을 더하여 지급합니다.
제4조 (계약의 무효)
심신상실자(心神喪失者) 또는 심신박약자(心神薄弱者)를 피공제자로 하여 사망을 공 제금 지급사유로 한 계약의 경우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 공제료를 돌 려드립니다.
제5조 (계약내용의 변경)
① 계약자는 저희사무소의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 공제증권에 배서(背書)하여 드립니다.
1. 공제기간
2. 공제료의 납입방법, 수금방법 및 납입기간
3. 공제가입금액
4. 계약자 또는 공제금수령인
5. 공제업무 대리취급 금고
6. 기타 계약의 내용
② 저희사무소는 계약자가 제1항 제3호에 의하여 공제가입금액을 감액하고자 할 때에 는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 저희사무소가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있을 때에는 제19조(해지환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합 니다.
③ 계약자가 제1항 제4호에 의하여 공제금수령인을 변경하고자 할 경우에는 공제금의 지급사유가 발생하기 전에 피공제자의 서면에 의한 동의가 있어🅓 합니다.
제6조 (계약자의 임의해지)
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 저희사무 소는 제19조(해지환급금)에 의한 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.
제7조 (계약의 소멸)
공제기간 중 피공제자의 사망으로 인하여 이 약관에서 정하는 공제금 지급사유가 더이 상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
제8조 (공제연령)
① 이 약관에서의 피공제자의 연령은 공제연령을 기준으로 합니다.
② 제1항의 공제연령은 계약일 현재 피공제자의 실제 만연령을 기준으로 6개월 미만의 단수는 버리고 6개월 이상의 단수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당 일에 연령이 증가하는 것으로 합니다.
제2관 공제료의 납입(계약자의 주된 의무)
제9조 (제1회 공제료 및 저희사무소의 책임개시일)
① 저희사무소는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 공제료를 받은 때(자동이체납입의 경 우에는 제1회공제료가 자동이체로 납입된 때, 신용카드납입의 경우에는 제1회공제 x의 매출이 승인된 때)부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 집니다. 그러나 저희사무소가 청약시에 제1회 공제료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 공제료 를 받은 때부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 집니다.【이하 제1회 공제료를 받은 날을 "책임개시일"이라 하며, 책임개시일을 "공제계약일"(이하 "계약일"이라 합니다)로 봅니다】
② 저희사무소가 청약시에 제1회 공제료를 받고 청약을 승낙하기 전에 공제금 지급사 유가 발생하였을 때에도 책임개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 책임을 집니 다.
③ 저희사무소는 제2항에도 불구하고 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 경우에는 책 임을 지지 아니합니다.
1. 제23조(계약전 알릴의무 위반의 효과)를 준용하여 저희사무소가 책임을 지지 아 니할 수 있는 경우
2. 제22조(가입자의 계약전 알릴의무)에 의하여 계약자 또는 피공제자가 저희사무 소에 알린 내용 또는 건강진단내용이 공제금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음 을 저희사무소가 증명하는 경우
제10조 (제2회 이후 공제료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 공제료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날(이하 "납입기일" 이라 합니다)까지 납입하여🅓 하며, 저희사무소는 계약자가 공제료를 납입한 경우에 는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 공제료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
제11조 (공제료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 공제료를 납입기일까지 납입하지 아니하는 때에는 납입기일 다음날부터 납입기일이 속하는 달이 지난 후 2개월째 되는 달의 말일까지를 납입최 고기간으로 하며, 저희사무소는 제2항에서 정한 바에 따라 최고하고 납입최고기간 안에 공제료가 납입되지 않는 경우 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날 계약을 해 지합니다. 납입최고기간 안에 발생한 사고에 대하여 저희사무소는 약정한 공제금을 지급합니다.
② 제2회 이후의 공제료가 납입기일까지 납입되지 아니하여 공제료 납입이 연체 중인 경우에 저희사무소는 계약자(타인을 위한 공제의 경우 특정된 공제금수령인 포함) 에게 납입최고기간 안에 연체된 공제료를 납입하여🅓 한다는 내용과 납입최고기간 이 끝나는 날까지 공제료가 납입되지 않는 경우 납입최고기간이 끝나는 날의 다음 날부터 계약이 해지됨을 납입최고기간이 끝나기 15일 이전까지 서면 또는 전화(음 성녹음)로 알려 드립니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 해지환급금을 지급합니다. 제12조 (공제료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활)
① 제11조(공제료의 납입연체시 납입최고와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 아니한 경우 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 저희사무소가 정한 절차에 따라 계약의 부활(復活)을 청약할 수 있으며, 저희사무소가 이를 승낙 한 때에는 부활을 청약한 날까지의 연체된 공제료에 이 계약의 예정이율+1% 범위내 에서 저희사무소가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
② 제1항에 따라 해지계약을 부활하는 경우에는 제1조(공제계약의 성립), 제9조(제1회 공제료 및 저희사무소의 책임개시일), 제22조(가입자의 계약전 알릴의무), 제23조 (계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제24조(계약취소권의 행사제한)를 준용합니다.
제3관 공제금의 지급(저희사무소의 주된 의무)
제13조 ("재해골절"의 정의 및 진단확정)
① 이 계약에 있어서 "재해골절"이라 함은 재해분류표(별첨1 참조)에서 정한 재해(이 하 "재해"라 합니다)로 인하여 뼈의 구조상의 연속성이 완전하게 또는 불완전하게 끊어진 상태로서 별첨 3("재해골절 분류표")에서 정한 재해골절(이하 "골절"이라 합니다)을 받은 경우를 말합니다.
② "골절"의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의사의 면허를 가진 자(이하 "의사"라 합니다)에 의한 진단서에 의합니 다.
제14조 ("입원" 및 "수술"의 정의와 장소)
① 이 계약에 있어서 "입원"이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자
(이하 "의사"라 합니다)에 의하여 재해로 인한 골절치료를 직접목적으로 필요하다 고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2 항에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관 에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
② 이 계약에 있어서 "수술"이라 함은 의사에 의하여 재해로 인한 골절치료를 직접목 적으로 필요하다고 인정된 경우로서 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 골절치료를 목적으로 수술행위를 하는 것을 말합니다.
제15조 (공제금의 종류 및 지급사유)
저희사무소는 피공제자에게 책임개시일 이후에 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 공제금수령인에게 약정한 공제금(별표 1 "공제금 지 급기준표" 참조)을 지급합니다.
1. 만기환급형의 경우 피공제자가 공제기간이 끝날 때까지 살아있을 때 : 만기공 제금을 지급
2. 공제기간 중 피공제자가 사망하였을 때 : 사망공제금을 지급
3. 공제기간 중 피공제자가 재해를 직접적인 원인으로 골절로 진단 확정되었을 때 : 재해골절치료비를 지급
4. 공제기간 중 피공제자가 재해를 직접적인 원인으로 골절치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때 : 재해골절수술비를 지급
5. 공제기간 중 피공제자가 재해를 직접적인 원인으로 골절치료를 직접목적으로 4일 이상 계속 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 저희사무소 가 인정한 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다. 이하 같습니다)하였을 때: 재해골절입원비를 지급
6. 공제기간 중 피공제자가 재해를 직접적인 원인으로 별첨 2에서 정하는 "장해 등급분류표"(이하 "장해분류표"라 합니다) 중 제1급의 장해(이하 "제1급의 장 해"라 합니다)상태 또는 장해분류표 중 제2급의 장해상태가 되었을 때 : 특수 교육비를 지급
7. 공제기간 중 피공제자가 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 : 재해장해치료비를 지급
제16조 (공제금 지급에 관한 세부규정)
① 공제료 납입기간 중 피공제자가 장해분류표에서 정하는 제1급 내지 제3급의 장해 상태가 되었을 때에는 차회 이후의 공제료 납입을 면제하여 드립니다.
② 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제2호의 경우 공제기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항에 준하는 사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정 부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사 고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
③ 제1항 및 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제6호 또는 제7호의 경우 장해상태
의 등급이 재해일부터 180일 이내에 확정되지 아니한 경우에는 재해일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급 으로 결정합니다.
④ 제3항에 의하여 장해상태의 등급이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기 간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이내)중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망 포함)를 기준으로 장해등급을 결정합니다.
⑤ 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제6호 또는 제7호의 경우 피공제자가 공제기간 중에 동일한 재해를 직접적인 원인으로 하여 두 종목 이상의 장해를 입었을 경우 그 각각에 해당하는 특수교육비 또는 재해장해치료비를 공제금수령인에게 지급합니 다. 그러나, 그 장해상태가 신체의 동일부위에서 발생한 경우에는 최상위 등급에 해당하는 특수교육비 또는 재해장해치료비만을 지급합니다.
⑥ 제5항에 규정한 특수교육비 또는 재해장해치료비의 지급사유가 다른 재해를 직접적 인 원인으로 하여 2회 이상 발생하였을 때에는 그 때마다 이에 해당하는 특수교육 비 또는 재해장해치료비를 공제금수령인에게 지급합니다. 그러나 그 장해가 이미 특수교육비 또는 재해장해치료비를 지급받은 동일부위에 가중된 장해일 때에는 새 로이 발생된 장해에 해당하는 특수교육비 또는 재해장해치료비에서 이미 지급한 특 수교육비 또는 재해장해치료비를 뺀 금액을 지급합니다.
⑦ 제5항에 있어서 그 재해 전에 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해가 있 었던 피공제자에게 그 신체의 동일부위에 또 다시 제6항에 규정하는 장해의 상태 가 발생되었을 때에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해에 대하여는 이미 특수교육비 또는 재해장해치료비가 지급된 것으로 보고 제6항 후단의 규정을 적용 합니다.
1. 이 계약의 책임개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 장해로 특수 교육비 또는 재해장해치료비의 지급사유가 되지 않았던 장해
2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 특수교육비 또는 재해장해치료비의 지 급사유가 되지 않았던 장해 또는 특수교육비 또는 재해장해치료비가 지급되지 않았던 장해
⑧ 제5항 내지 제7항의 규정에 불구하고 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제6호 또는 제7호에서 정한 특수교육비 또는 재해장해치료비의 지급한도는 제1급의 장해 상태에 해당하는 특수교육비를 초과할 수 없습니다.
⑨ 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제3호 내지 제5호의 경우 공제기간 중 피공제 자가 동일 재해로 인하여 두가지 이상의 골절(복합골절)상태가 되더라도 재해골절 치료비는 1회만 지급하며, 의학적 처치 및 치료를 목적으로 골절을 시키는 경우에 는 재해골절치료비, 재해골절수술비 및 재해골절입원비를 지급하지 않습니다.
⑩ 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제5호의 경우 재해골절입원비의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
⑪ 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제5호의 경우 피공제자가 동일 재해로 인하여 4일 이상 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하 며, 최초 3일에 대하여만 공제(控除)하여 제10항의 규정을 적용합니다. 그러나 동 일 재해에 의한 입원이라도 재해골절입원비가 지급된 최종 입원의 퇴원일부터 180 일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
⑫ 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제5호의 경우 피공제자가 재해골절입원비의 지
급사유에 해당하는 입원기간 중에 공제기간이 끝났을 때에도 그 계속중인 입원기간 에 대하여는 제10항의 규정을 준용하여 계속 재해골절입원비를 지급하여 드립니다.
⑬ 제15조(공제금의 종류 및 지급사유) 제6호의 특수교육비를 공제금수령인이 일시금 으로 선지급받기를 원하는 경우 저희사무소는 예정이율로 할인한 금액을 일시금으 로 선지급하여 드립니다.
제17조 (공제금을 지급하지 아니하는 공제사고)
① 저희사무소는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 공제금 지급사유가 발생한 때 에는 공제금을 지급하지 아니하거나 공제료 납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 피공제자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 피공제자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우와 계약의 책임개시일 (부활계약의 경우는 부활청약일)부터 1년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해 침으로써 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다.
2. 공제금수령인이 고의로 피공제자를 해친 경우
그러나, 그 공제금수령인이 공제금의 일부 수익자인 경우에는 그 잔액을 다른 공제금수령인에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피공제자를 해친 경우
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 저희사무소가 이 계약을 해지하거나 계약이 더 이 상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 공제료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 공제금에 해당하는 해지환급금을 계 약자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 공제료를 돌려 드리지 아니합니다.
③ 피공제자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 저희사무소는 재해골절입원비의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제18조 (전쟁, 기타 변란시의 공제금)
저희사무소는 피공제자가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 사망하거나 장해분류표 중 제1 급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 경우 그 수가 공제료 산출기초에 중요한 영향을 미칠 우려가 있다고 인정될 때에는 주무부장관의 인가를 얻어 공제금을 감액하여 지급 하거나, 공제료 납입을 면제하지 아니합니다.
제19조 (해지환급금)
이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 공제료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다. (별표 2 "해지환급금 예시표" 참조)
제20조 (배당금의 지급)
저희사무소는 계약에 대하여 이익이 발생한 때에는 저희사무소가 정하는 바에 따라 계약자 또는 공제금수령인에게 배당금을 지급합니다.
제21조 (소멸시효)
공제금청구권, 공제료 또는 환급금반환청구권 및 배당금청구권은 2년간 행사하지 아 니하면 소멸시효가 완성됩니다.
제4관 공제계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제22조 (가입자의 계약전 알릴의무)
계약자 또는 피공제자는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함)청약서에서 질 문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 "계약전 알릴의 무"라 하며, 상법상 "고지의무"와 같습니다) 합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관) 의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제23조 (계약전 알릴의무 위반의 효과)
① 저희사무소는 계약자 또는 피공제자가 제22조(가입자의 계약전 알릴의무)에도 불구 하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 저희사무소가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있 습니다. 그러나 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1. 저희사무소가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하 였을 때
2. 저희사무소가 그 사실을 안 날부터(그 날을 포함하여) 1개월 이상 지났거나 또 는 책임개시일부터(그 날을 포함하여) 공제금 지급사유가 발생하지 아니하고 2 년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이상이 지났을 때
3. 저희사무소가 이 계약의 청약시 피공제자의 진단상태를 판단할 수 있는 기초자 x(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통지를 한 때(계약자 또는 피공제자가 저 희사무소에 제출한 기초자료의 내용중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외)
4. 공제를 모집한 자(이하 "모집인 등"이라 합니다)가 계약자 또는 피공제자의 계 약전 알릴의무사항을 임의로 기재한 경우
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 저희사무소가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 공제가입금액한도제한, 일부 담보제외, 공제금 삭감, 공제료 할증과 같 이 조건부로 인수하는 등 계약인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 저희사무소는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약전 알 릴의무 위반사실 뿐만 아니라 계약전 알릴의무사항이 중요한 사항에 해당하는 사유
및 계약의 처리결과를 "반증이 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 계약자에게 서면으로 알려드립니다.
④ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 해지환급금과 이미 납입한 공제료 중 많 은 금액을 지급하여 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 공제료, 공제가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제22조(가입자의 계약전 알릴의무)의 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 공제금지급 사유 발생에 영향을 미쳤음을 저희사무소가 증명하지 못하는 경우에는 제1항에 불 구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까지 발생한 해당공제금을 지급하여 드립니다.
제24조 (계약취소권의 행사제한)
저희사무소는 책임개시일부터(그 날을 포함하여) 공제금 지급사유가 발생하지 아니하 고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이상 지났을 때에는 민법 제110조(사기 에 의한 의사표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피공제 자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청 약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 저희사무소가 증명하는 경우에는 책임개시일 부터 5년이내(사기사실을 안 날부터 1월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5관 공제금 지급 등의 절차
제25조 (주소변경 통지)
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 저희사무 소에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자가 저희사무소에 x x 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.
제26조 (공제금수령인의 지정)
이 계약에서 계약자가 공제금수령인을 지정하지 아니한 때에는 공제금수령인을 제15 조(공제금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우에는 계약자로 하고, 동조 제2호 내지 제7호의 경우는 피공제자로 하되, 피공제자의 사망시는 피공제자의 상속인으로 합니 다.
제27조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 공제금수령인이 2인 이상인 경우에는 각 대표자 1인을 지정하여🅓 합
니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 공제금수령인을 대리하는 것으 로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 공제금수령인의 소재가 확실하지 아니한 경우에는 이 계약에 관하여 저희사무소가 계약자 또는 공제금수령인 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 공제금수령인에 대하여도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대(連帶)로 합니다. 제28조 (공제금 지급사유의 발생통지)
공제금수령인은 제15조(공제금의 종류 및 지급사유)에 정한 공제금 지급사유가 발생하 였을 때에는 지체없이 이를 저희사무소에 알려🅓 합니다.
제29조 (공제금 등 청구시 구비서류)
① 공제금수령인 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 공제금, 급여금, 해지환급금 또는 공제료 납입면제를 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(저희사무소 양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 골절진단서, 입원증명서, 수술증명서 등)
3. 공제증권
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본 인이 아닌 경우는 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타, 공제금수령인이 공제금 등의 수령 또는 공제료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기 관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제30조 (공제금 등의 지급)
① 저희사무소는 제29조(공제금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 10일 이내에 공제금 또는 해지환급금 을 지급하거나 공제료 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 공제금 또는 공제료 납입 면제의 경우 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 30일 이내에 지급하 거나 공제료의 납입을 면제하여 드립니다.
② 저희사무소는 제15조(공제금의 종류 및 지급사유)제1호에 해당하는 공제금의 지급 시기가 도래할 때에는 도래일 7일 이전에 그 사유와 저희사무소가 지급하여🅓 할 금액을 계약자 또는 공제금수령인에게 알려드리며, 제1항에 의하여 공제금 등을 지 급함에 있어 공제금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 별첨7( " 공제금 등 지급시의 부리이율의 계산")과 같습니다.
③ 계약자, 피공제자 또는 공제금수령인은 제23조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 공제금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 저희사무소의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다.
④ 저희사무소가 공제금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일 이내에 공제금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 공제금 가지급제도에 대하여 피공제자 또는 공제금수령인에게 서면으로 통지하 여 드리며, 장해등급의 판정 및 공제금 지급이 지연되는 경우에는 공제금수령인의 청구에 따라 저희사무소가 추정하는 공제금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
제31조 (계약내용의 교환)
저희사무소는 공제계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다 음 각 호의 사항을 계약자 또는 피공제자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며, 이 경우 저희사무소는 신용정보의이용및보호에관한법 률 제23조(개인신용정보의 제공·활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용 정보의 제공·활용에 대한 동의)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 피공제자의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 공제종목, 공제료, 공제가입금액 등 계약내용
3. 공제금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 피공제자의 질병에 대한 정보 제32조 (계약자 대출)
계약자는 이 계약의 해지환급금 범위내에서 저희사무소가 정하는 바에 따라 대출을 받을 수 있습니다.
제6관 분쟁조정 등
제33조 (분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인은 저희사무소에 설치되어 있는 공제분쟁조정심의위원회의 조정을 신청할 수 있습니다.
제34조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 저희사무 소와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제35조 (약관의 해석)
① 저희사무소는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 저희사무소는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합
니다.
제36조 (저희사무소가 제작한 공제안내장 등의 효력)
모집인 등이 모집과정에서 사용한 저희사무소 제작의 공제안내자료(계약의 청약을 권 유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자 에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제37조 (저희사무소의 손해배상 책임)
저희사무소는 계약과 관련하여 임직원 또는 모집인등의 책임있는 사유로 인하여 발생 된 손해에 대하여 관계법규 및 저희사무소에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집 니다.
제38조 (준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제2장 어린이입원특약 약관
제1관 공제계약의 성립과 유지
제1조 (특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주된 공제계약을 체결할 때 공제계약자의 청약(請約)과 새마을금고연합 회의 승낙(承諾)으로 주된 공제계약에 부가하여 이루어 집니다.(이하 주된 공제계 약은 "주계약", 공제계약자는 "계약자", 새마을금고연합회는 "저희사무소"라 합니 다)
② 주계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에 는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제2조 (피공제자의 범위)
이 특약의 피공제자는 주계약의 피공제자와 동일합니다. 제3조 (특약내용의 변경)
① 계약자는 특약의 공제기간 중 저희사무소의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 공제증권 에 배서(背書)하여 드립니다.
② 저희사무소는 계약자가 특약의 공제가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부 분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 저희사무소가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있을 때에는 제13조(해지환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 공제기간 중 공제금의 지급사유가 발생한 후에는 이 특약의 내용 을 변경할 수 없습니다.
제4조 (계약자의 임의해지)
① 계약자는 특약이 소멸하기 전에 언제든지 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 저희 사무소는 제13조(해지환급금)에 의한 해지환급금을 지급합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 공제증권에 그 뜻을 배서(背書)하 여 드립니다.
제5조 (특약의 공제기간)
이 특약의 공제기간은 주계약의 공제기간과 동일합니다.
제2관 공제료의 납입(계약자의 주된 의무)
제6조 (특약공제료의 납입 및 저희사무소의 책임개시일)
① 이 특약의 공제료는 주계약의 공제료 납입기간 중에 주계약의 공제료와 함께 납입 하여🅓 하며, 주계약의 공제료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 이 특약에 대한 저희사무소의 책임개시일은 주계약의 책임개시일과 동일합니다. 제7조 (공제료의 납입연체시 특약의 해지)
① 공제료를 납입하지 아니하여 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다.
② 주계약의 공제료를 납입하고 이 특약의 공제료를 납입하지 아니하였을 경우에는 저희사무소는 주계약에 정한 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합 니다. 납입최고기간 안에 발생한 사고에 대하여 저희사무소는 약정한 공제금을 지 급합니다.
③ 저희사무소는 제1항 또는 제2항에 따라 이 특약이 해지된 경우에는 해지환급금을 지급합니다.
제8조 (공제료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활)
① 저희사무소는 이 특약의 부활(復活) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활의 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활을 취급합니다.
② 주계약의 부활 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활을 청약한 것으로 봅니다.
③ 특약을 부활하는 경우의 책임개시일은 제6조(특약공제료의 납입 및 저희사무소의 책임개시일) 제2항의 규정을 준용합니다.
제3관 공제금 등의 지급(저희사무소의 주된 의무)
제9조 ("입원"의 정의와 장소)
이 특약에 있어서 "입원"이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이 하 "의사"라 합니다)에 의하여 별첨5(질병 및 재해분류표)에서 정하는 질병 또는 재 해(이하 "질병 또는 재해"라 합니다)로 인한 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자 택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 전념하는 것을 말합니다.
제10조 (공제금의 종류 및 지급사유)
저희사무소는 특약의 공제기간 중 피공제자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속하여 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 저희사무소가 이를 인정한 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다. 이하 같습니다) 하였을 때에는 공제금수령인에게 약정한 공제금(별표 3 "공제금 지급기준표" 참조) 을 지급합니다.
제11조 (공제금 지급에 관한 세부규정)
① 주계약의 공제료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 공제료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 경우 입원공제금의 지급일수는 1회 입원당 120일을 최고한도로 합니다.
③ 제2항의 경우 피공제자가 동일한 질병 또는 재해의 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일 이상의 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 합산하며, 최초 3일에 대하여만 공제(控除)하여 제2항의 규정을 적용합니다. 그러나 동일한 질병 또는 재해에 의한 입원이라도 입원공제금이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일을 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 봅니다.
④ 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 경우 피공제자가 입원기간 중에 공제기간이 끝났을 때에도 그 계속 중인 입원기간에 대하여는 제2항의 규정을 준용하여 계속 입원공제금을 지급합니다.
⑤ 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 규정에 불구하고 특약이 유효한 기간 중에 피공제자에게 재해가 발생하고 특약의 효력이 없어진 경우에도 재해일부터 2년 이 내에 그 재해로 인하여 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 사유가 발생한 때에 는 저희사무소가 책임을 집니다.
제12조 (공제금을 지급하지 아니하는 공제사고)
① 저희사무소는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 공제금 지급사유가 발생한 때 에는 공제금을 드리지 아니함과 동시에 이 특약을 해지할 수 있습니다.
1. 피공제자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 피공제자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우에는 그러하지 아니합 니다.
2. 공제금수령인이 고의로 피공제자를 해친 경우
그러나, 공제금수령인이 공제금의 일부 수익자인 경우에는 그 잔액을 다른 공제 금수령인에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피공제자를 해친 경우
② 제1항 제1호 내지 제3호의 사유로 인하여 저희사무소가 이 특약을 해지하거나 특약
이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 공제료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 공제금에 해당하는 해지환급금을 계약 자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 공제료를 돌려 드리지 아니합니다.
③ 피공제자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시에 따르지 아니한 때에는 저 희사무소는 공제금의 전부 또는 일부를 지급하지 아니합니다.
제13조 (해지환급금)
이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 이 특약의 공제료 및 책 임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다. (별표 4 "해지환급금 예시표" 참조)
제4관 공제금 지급 등의 절차
제14조 (공제금 등 청구시 구비서류)
① 공제금수령인 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 공제금 또는 해지환급금을 청 구하여🅓 합니다.
1. 청구서(저희사무소 양식)
2. 병원 또는 의원의 입원증명서
3. 공제증권
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우는 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타, 공제금수령인이 공제금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 입원증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기 관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제15조 (공제금 등의 지급)
① 저희사무소는 제14조(공제금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 10일 이내에 공제금 또는 해지환급 금을 지급합니다. 다만, 공제금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 30일 이내에 공제금을 지급합니다.
② 저희사무소는 제1항의 규정에 의한 지급기일 내에 공제금 또는 해지환급금을 지급 하지 아니하였을 때에는 그 지급기일부터 7일 이내에 지급지연을 공제금수령인 또는 계약자에게 통보하고 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여
예정이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제13조(해지환급금)의 규정에 의한 해지환급금은 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 : 1년 이내의 기간 은 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 예정이율 + 1%
제5관 기타사항
제16조 (주계약 약관의 준용)
이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.
제3장 어린이수술특약 약관
제1관 공제계약의 성립과 유지
제1조 (특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주된 공제계약을 체결할 때 공제계약자의 청약(請約)과 새마을금고연합 회의 승낙(承諾)으로 주된 공제계약에 부가하여 이루어 집니다.(이하 주된 공제계 약은 "주계약", 공제계약자는 "계약자", 새마을금고연합회는 "저희사무소"라 합니 다)
② 주계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에 는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제2조 (피공제자의 범위)
이 특약의 피공제자는 주계약의 피공제자와 동일합니다. 제3조 (특약내용의 변경)
① 계약자는 특약의 공제기간 중 저희사무소의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 공제증권 에 배서(背書)하여 드립니다.
② 저희사무소는 계약자가 특약의 공제가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부 분은 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 저희사무소가 지급하여🅓 할 해지환급금이 있을 때에는 제13조(해지환급금)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
③ 계약자는 특약의 공제기간 중 공제금의 지급사유가 발생한 후에는 이 특약의 내용 을 변경할 수 없습니다.
제4조 (계약자의 임의해지)
① 계약자는 특약이 소멸하기 전에 언제든지 특약을 해지할 수 있으며, 이 경우 저희 사무소는 제13조(해지환급금)에 의한 해지환급금을 지급합니다.
② 제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 공제증권에 그 뜻을 배서(背書)하 하여 드립니다.
제5조 (특약의 공제기간)
이 특약의 공제기간은 주계약의 공제기간과 동일합니다.
제2관 공제료의 납입(계약자의 주된 의무)
제6조 (특약공제료의 납입 및 저희사무소의 책임개시일)
① 이 특약의 공제료는 주계약의 공제료 납입기간 중에 주계약의 공제료와 함께 납입 하여🅓 하며, 주계약의 공제료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 이 특약에 대한 저희사무소의 책임개시일은 주계약의 책임개시일과 동일합니다. 제7조 (공제료의 납입연체시 특약의 해지)
① 공제료를 납입하지 아니하여 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다.
② 주계약의 공제료를 납입하고 이 특약의 공제료를 납입하지 아니하였을 경우에는 저희사무소는 주계약에 정한 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합 니다. 납입최고기간 안에 발생한 사고에 대하여 저희사무소는 약정한 공제금을 지 급합니다.
③ 저희사무소는 제1항 또는 제2항에 따라 이 특약이 해지된 경우에는 해지환급금을 지급합니다.
제8조 (공제료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활)
① 저희사무소는 이 특약의 부활(復活) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활의 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활을 취급합니다.
② 주계약의 부활 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활을 청약한 것으로 봅니다.
③ 특약을 부활하는 경우의 책임개시일은 제6조(특약공제료의 납입 및 저희사무소의 책임개시일) 제2항의 규정을 준용합니다.
제3관 공제금 등의 지급(저희사무소의 주된 의무)
제9조 ("수술"의 정의와 xx)
이 특약에 있어서 "수술"이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이 하 "의사"라 합니다)에 의하여 별첨 5(질병 및 재해분류표)에서 정하는 질병 또는 재해(이하 "질병 또는 재해"라 합니다)로 인한 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에 기구를 사용해서 생체(生體)에 절단(切斷), 적제(摘 除) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은 제외합니다. (별첨4 "수술분류표" 참조)
제10조 (공제금의 종류 및 지급사유)
저희사무소는 특약의 공제기간 중 피공제자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직
접 목적으로 하여 수술을 받았을 때에는 공제금수령인에게 약정한 공제금 (별표 5 "공제금 지급기준표" 참조)을 지급합니다.
제11조 (공제금 지급에 관한 세부규정)
① 주계약의 공제료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 공제료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 경우 동시에 2가지 이상의 수술을 받은 경우 에는 그 중 수술공제금 지급액이 가장 높은 쪽 한가지 수술만을 받은 것으로 하여 수술공제금을 지급합니다.
③ 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 규정에 불구하고 특약이 유효한 기간 중에 피공제자에게 재해가 발생하고 특약의 효력이 없어진 경우에도 재해일부터 2년 이 내에 그 재해로 인하여 제10조(공제금의 종류 및 지급사유)의 사유가 발생한 때에 는 저희사무소가 책임을 집니다.
제12조 (공제금을 지급하지 아니하는 공제사고)
① 저희사무소는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 공제금 지급사유가 발생한 때 에는 공제금을 드리지 아니함과 동시에 이 특약을 해지할 수 있습니다.
1. 피공제자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 피공제자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우에는 그러하지 아니합니 다.
2. 공제금수령인이 고의로 피공제자를 해친 경우
그러나, 공제금수령인이 공제금의 일부 수익자인 경우에는 그 잔액을 다른 공제 금수령인에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피공제자를 해친 경우
② 제1항 제1호 내지 제3호의 사유로 인하여 저희사무소가 이 특약을 해지하거나 특약 이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 공제료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 공제금에 해당하는 해지환급금을 계약 자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 공제료를 돌려 드리지 아니합니다. 제13조 (해지환급금)
이 약관에 의해 특약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 이 특약의 공제료 및 책 임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다. (별표 6 "해지환급금 예시표" 참조)
제4관 공제금 지급 등의 절차
제14조 (공제금 등 청구시 구비서류)
① 공제금수령인 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 공제금 또는 해지환급금을 청 구하여🅓 합니다.
1. 청구서(저희사무소 양식)
2. 병원 또는 의원의 수술증명서
3. 공제증권
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우는 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타, 공제금수령인이 공제금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 수술증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기 관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제15조 (공제금 등의 지급)
① 저희사무소는 제14조(공제금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접 수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 10일 이내에 공제금 또는 해지환급금을 지급합니다. 다만, 공제금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 30일 이내에 공제금을 지급합니다.
② 저희사무소는 제1항의 규정에 의한 지급기일 내에 공제금 또는 해지환급금을 지급 하지 아니하였을 때에는 그 지급기일부터 7일 이내에 지급지연을 공제금수령인 또 는 계약자에게 통보하고 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 예 정이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
③ 제13조(해지환급금)의 규정에 의한 해지환급금은 다음 각호에 따라 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
1. 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 지급청구일까지의 기간 : 1년 이내의 기 간은 예정이율의 50%, 1년을 초과하는 기간은 1%
2. 지급청구일 다음날부터 지급기일까지의 기간 : 예정이율 + 1%
제5관 기타사항
제16조 (주계약 약관의 준용)
이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.
제4장 소아3대암치료특약 약관
제1관 공제계약의 성립과 유지
제1조 (특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주된 공제계약을 체결할 때 공제계약자의 청약(請約)과 새마을금고연합 회의 승낙(承諾)으로 주된 공제계약에 부가하여 이루어 집니다.(이하 주된 공제계 약은 "주계약", 공제계약자는 "계약자", 새마을금고연합회는 "저희사무소"라 합니 다)
② 주계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 된 경우에 는 이 특약도 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제2조 (피공제자의 범위)
이 특약의 피공제자는 주계약의 피공제자와 동일합니다. 제3조 (특약내용의 변경)
① 계약자는 특약의 공제기간 중 저희사무소의 승낙을 얻어 주계약의 내용을 변경할 때 동일내용으로 변경하여 드립니다. 이 경우 승낙을 서면으로 알리거나 공제증권 에 배서(背書)하여 드립니다.
② 저희사무소는 계약자가 특약의 공제가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부 분은 해지된 것으로 봅니다.
③ 계약자는 특약의 공제기간 중 공제금의 지급사유가 발생한 후에는 이 특약의 내용 을 변경할 수 없습니다.
제4조 (계약자의 임의해지)
① 계약자는 특약이 소멸하기 전에 언제든지 특약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 의하여 특약이 해지된 경우에는 공제증권에 그 뜻을 배서(背書)하 여 드립니다.
제5조 (특약의 공제기간)
이 특약의 공제기간은 주계약의 공제기간과 동일합니다.
제2관 공제료의 납입(계약자의 주된 의무)
제6조 (특약공제료의 납입 및 저희사무소의 책임개시일)
① 이 특약의 공제료는 주계약의 공제료 납입기간 중에 주계약의 공제료와 함께 납입 하여🅓 하며, 주계약의 공제료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
② 이 특약에 대한 저희사무소의 책임개시일은 주계약의 책임개시일과 동일합니다. 그러나, 소아3대암에 대하여는 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다 음 날(이하 "암보장 책임개시일"이라 합니다)로 하며 그 날부터 이 약관에서 정하 는 바에 따라 책임을 집니다.
제7조 (공제료의 납입연체시 특약의 해지)
① 공제료를 납입하지 아니하여 주계약이 해지된 경우에는 이 특약도 해지됩니다.
② 주계약의 공제료를 납입하고 이 특약의 공제료를 납입하지 아니하였을 경우에는 저 희사무소는 주계약에 정한 납입최고기간이 끝나는 날의 다음날 이 특약을 해지합니 다. 납입최고기간 안에 발생한 사고에 대하여 저희사무소는 약정한 공제금을 지급 합니다.
제8조 (공제료의 납입연체로 인한 해지특약의 부활)
① 저희사무소는 이 특약의 부활(復活) 청약을 받은 경우에는 주계약의 부활을 승낙한 경우에 한하여 주계약 약관의 부활의 규정을 준용하여 주계약과 동시에 이 특약의 부활을 취급합니다.
② 주계약의 부활 청약시 계약자로부터 별도의 신청이 없을 때에는 이 특약도 동시에 부활을 청약한 것으로 봅니다.
③ 특약을 부활하는 경우의 책임개시일은 제6조(특약공제료의 납입 및 저희사무소의 책임개시일) 제2항의 규정을 준용합니다.
제3관 공제금 등의 지급(저희사무소의 주된 의무)
제9조 ("소아3대암"의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 "소아3대암"이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류의 기본분류 중 별첨 6("소아3대암 관련 악성 신생물 분류표")에서 정한 질병을 말합니다.
② 소아3대암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(Fixed tissue) 또는 혈액검사(Hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 합니다. 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에는 소아3대암에 대한 임상학적 진단이 소아3대암의 증거 로 인정됩니다. 이 경우에는 피공제자가 소아3대암으로 진단 또는 치료를 받고 있 음을 증명할만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제10조 (공제금의 종류 및 지급사유)
저희사무소는 특약의 공제기간 중 피공제자에게 다음 사항중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 공제금수령인에게 약정한 공제금(별표 7 "공제금 지
급기준표" 참조)을 지급합니다.
1. 피공제자가 암보장 책임개시일 이후에 최초로 소아3대암으로 진단이 확정되었을 때 : 소아3대암 진단공제금을 지급
2. 피공제자가 암보장 책임개시일 이후에 최초로 소아3대암으로 진단이 확정되고, 그 소아3대암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 : 소아3대암 수술 공제금을 지급
제11조 (공제금 지급에 관한 세부규정)
① 주계약의 공제료 납입이 면제되었을 경우에는 이 특약의 공제료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 공제기간 중 피공제자가 계약일부터 암보장 책임개시일의 전일 이전에 소아3대암으 로 진단확정되고 암보장 책임개시일 이후에 소아3대암으로 수술하였을 경우에는 제 10조(공제금의 종류 및 지급사유) 제1호의 소아3대암 진단공제금을 제외한 제10조 (공제금의 종류 및 지급사유) 제2호의 소아3대암 수술공제금을 지급합니다.
③ 공제기간 중 피공제자가 암보장 책임개시일 이후에 사망하여 그 후에 소아3대암을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제10조(공제금의 종류 및 지급 사유)제1호의 소아3대암 진단공제금을 지급합니다. 다만, 암보장 책임개시일의 전 일 이전에 소아3대암으로 진단이 확정된 경우는 제외합니다.
제12조 (공제금을 지급하지 아니하는 공제사고)
① 저희사무소는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 공제금 지급사유가 발생한 때 에는 공제금을 드리지 아니함과 동시에 이 특약을 해지할 수 있습니다.
1. 피공제자가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 피공제자가 정신질환상태에서 자신을 해친 경우에는 그러하지 아니합니 다.
2. 공제금수령인이 고의로 피공제자를 해친 경우
그러나, 공제금수령인이 공제금의 일부 수익자인 경우에는 그 잔액을 다른 공제 금수령인에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피공제자를 해친 경우
② 제1항 각호의 사유로 인하여 저희사무소가 이 특약을 해지하거나 특약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 공제료를 계약자에게 돌려 드립니다.
2. 제1항 제2호 및 제3호의 경우에는 이미 납입한 공제료를 돌려 드리지 아니합니 다.
제13조 (해지환급금)
이 약관에 의해 특약이 해지된 경우(제3조 제2항, 제4조 제1항, 제7조)에 지급하는 해 지환급금은 없습니다.
제4관 공제금 지급 등의 절차
제14조 (공제금 등 청구시 구비서류)
① 공제금수령인 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 공제금 또는 해지환급금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(저희사무소 양식)
2. 사고증명서【진단서(병명기입), 수술증명서 등】
3. 공제증권
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우는 본인의 인감증명서 포함)
5. 기타, 공제금수령인이 공제금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기 관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제15조 (공제금 등의 지급)
① 저희사무소는 제14조(공제금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 10일 이내에 공제금을 지급합니다. 다만, 공제금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 30일 이내에 공 제금을 지급합니다.
② 저희사무소는 제1항의 규정에 의한 지급기일 내에 공제금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 지급기일부터 7일 이내에 지급지연을 공제금수령인 또는 계약자에게 통보하고 그 지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 예정이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
제5관 기타사항
제16조 (주계약 약관의 준용)
이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 주계약 약관의 규정을 준용합니다.
(별표 1)
공제금 지급기준표 (주계약 제15조 관련)
가. 순수보장형
(공제가입금액 기준)
구 분 | 지 급 사 유 | 지 급 내 용 | |
사망공제금 | 피공제자가 공제기간중 사망하였을 때 | 이미 납입한 공제료 전액 | |
재해골절치료비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 골절로 진단이 확정되었을 때 | 2% | |
재해골절수술비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 골절치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때 | 5% | |
재해골절입원비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 골절치료를 직접목적으로 입원하였을 때 | 3일 초과 입원일수 1일당 0.1% (120일 한도) | |
특수교육비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 장해분류표중 제1급 내지 제2급 장해상태가 되었을 때 | 제1급 제2급 | 매월 10% (10년간 확정지급) 매월 5% (10년간 확정지급) |
재해장해치료비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 장해분류표중 제3급 내지 제6급 장해상태가 되었을 때 | 제3급 제4급 제5급 제6급 | 50% 30% 20% 10% |
주) 1. 피공제자가 책임개시일 이후에 장해분류표중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때에는 차회이후 공제료 납입을 면제하여 드립니다.
2. 재해골절치료비의 경우 동일한 재해로 인하여 2가지 이상의 골절(복합골절)상태가 될 지라도 1회만 지급합니다.
나. 만기환급형
(공제가입금액 기준)
구 분 | 지 급 사 유 | 지 급 내 용 | |
만기공제금 | 피공제자가 공제기간이 끝날 때까지 살아 있을 때 | 이미 납입한 공제료 전액 | |
사망공제금 | 피공제자가 공제기간중 사망하였을 때 | 이미 납입한 공제료 전액 | |
재해골절치료비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 골절로 진단이 확정되었을 때 | 2% | |
재해골절수술비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 골절치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때 | 5% | |
재해골절입원비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 골절치료를 직접목적으로 입원하였을 때 | 3일 초과 입원일수 1일당 0.1% (120일 한도) | |
특수교육비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 장해분류표중 제1급 내지 제2급 장해상태가 되었을 때 | 제1급 제2급 | 매월 10% (10년간 확정지급) 매월 5% (10년간 확정지급) |
재해장해치료비 | 피공제자가 공제기간중 재해를 직접적 인 원인으로 장해분류표중 제3급 내지 제6급 장해상태가 되었을 때 | 제3급 제4급 제5급 제6급 | 50% 30% 20% 10% |
주) 1. 피공제자가 책임개시일 이후에 장해분류표중 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 때에는 차회이후 공제료 납입을 면제하여 드립니다.
2. 재해골절치료비의 경우 동일한 재해로 인하여 2가지 이상의 골절(복합골절)상태가 될 지라도 1회만 지급합니다.
3. 공제료의 납입이 면제된 경우 차회이후 공제료는 정상납입된 것으로 보아 만기공제 금을 드립니다.
(별표 2)
해지환급금 예시표 (주계약 제19조 관련)
가. 순수보장형
(10년만기, 전기월납, 3세 가입, 공제가입금액 1,000만원, 단위:원)
구 분 경과기간 | 남 자 | 여 자 | ||
납입공제료 | 해지환급금 | 납입공제료 | 해지환급금 | |
1 년 | 34,800 | 0 | 28,800 | 0 |
3 년 | 104,400 | 0 | 86,400 | 0 |
5 년 | 174,000 | 0 | 144,000 | 0 |
7 년 | 243,600 | 12,900 | 201,600 | 2,600 |
10 년 | 348,000 | 0 | 288,000 | 0 |
나. 만기환급형
(10년만기, 전기월납, 3세 가입, 공제가입금액 1,000만원, 단위:원)
구 분 경과기간 | 남 자 | 여 자 | ||
납입공제료 | 해지환급금 | 납입공제료 | 해지환급금 | |
1 년 | 213,600 | 46,300 | 178,800 | 11,800 |
3 년 | 640,800 | 456,500 | 536,400 | 357,000 |
5 년 | 1,068,000 | 900,600 | 894,000 | 735,400 |
7 년 | 1,495,200 | 1,385,300 | 1,251,600 | 1,150,900 |
10 년 | 2,136,000 | 2,136,000 | 1,788,000 | 1,788,000 |
(별표 3)
공제금 지급기준표 (어린이입원특약 제10조 관련)
(특약가입금액 기준)
구 분 | 지 급 사 유 | 지 급 내 용 |
입원공제금 | 피공제자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 4일이상 계속하여 입원하였을 때 | 3일초과 1일당 0.1% (120일 한도) |
(별표 4)
해지환급금 예시표 (어린이입원특약 제13조 관련)
(10년만기, 전기월납, 3세가입, 특약가입금액:1,000만원, 단위:원)
구 분 경과기간 | 남 자 | 여 자 | ||
납입공제료 | 해지환급금 | 납입공제료 | 해지환급금 | |
1 년 | 7,200 | 0 | 7,200 | 0 |
3 년 | 21,600 | 0 | 21,600 | 0 |
5 년 | 36,000 | 0 | 36,000 | 0 |
7 년 | 50,400 | 900 | 50,400 | 900 |
10 년 | 72,000 | 0 | 72,000 | 0 |
(별표 5)
공제금 지급기준표 (어린이수술특약 제10조 관련)
(특약가입금액 기준)
구 분 | 지 급 사 유 | 지 급 내 용 |
수술공제금 | 피공제자가 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접목적으로 수술을 받았을 때 | 1종 수술 : 3% 2종 수술 : 5% 3종 수술 : 10% |
(별표 6)
해지환급금 예시표 (어린이수술특약 제13조 관련)
(10년만기, 전기월납, 3세가입, 특약가입금액:1,000만원, 단위:원)
구 분 경과기간 | 남 자 | 여 자 | ||
납입공제료 | 해지환급금 | 납입공제료 | 해지환급금 | |
1 년 | 16,800 | 0 | 16,800 | 0 |
3 년 | 50,400 | 0 | 50,400 | 0 |
5 년 | 84,000 | 0 | 84,000 | 0 |
7 년 | 117,600 | 100 | 117,600 | 0 |
10 년 | 168,000 | 0 | 168,000 | 0 |
(별표 7)
공제금 지급기준표 (소아3대암치료특약 제10조 관련)
(특약가입금액 기준)
구 분 | 지 급 사 유 | 지 급 내 용 |
소아3대암 진단공제금 | 피공제자가 암보장 책임개시일 이후에 최초로 소아3대암으로 진단이 확정되었 을 때 | 1회에 한하여 100% |
소아3대암 수술공제금 | 피공제자가 암보장 책임개시일 이후에 최초로 소아3대암으로 진단이 확정되고, 그 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 | 50% |
주) 암보장 책임개시일은 공제계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음 날부터 입니다.
(별첨 1)
재해 분류표
재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부 요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다.
※ 이 분류는 한국 표준질병사인분류( 통계청 고시 제1993-3호, 1995년 1. 1시행)중 "질병이환 및 사망의 외인"에 의한 것임.
분류항목 | 분류번호 |
1. 운수사고에서 다친 보행인 | V01-V09 |
2. 운수사고에서 다친 자전거 탑승자 | V10-V19 |
3. 운수사고에서 다친 모터싸이클 탑승자 | V20-V29 |
4. 운수사고에서 다친 삼륜자동차량의 탑승자 | V30-V39 |
5. 운수사고에서 다친 승용차 탑승자 | V40-V49 |
6. 운수사고에서 다친 픽업 트럭 또는 밴 탑승자 | V50-V59 |
7. 운수사고에서 다친 대형화물차 탑승자 | V60-V69 |
8. 운수사고에서 다친 버스탑승자 | V70-V79 |
9. 기타 육상 운수사고(철도사고 포함) | V80-V89 |
10. 수상 운수사고 | V90-V94 |
11. 항공 및 우주 운수사고 | V95-V97 |
12. 기타 및 상세불명의 운수사고 | V98-V99 |
13. 추락 | W00-W19 |
14. 무생물성 기계적 힘에 노출 | W20-W49 |
15. 생물성 기계적 힘에 노출 | W50-W64 |
16. 불의의 익수 | W65-W74 |
17. 기타 불의의 호흡 위협 | W75-W84 |
18. 전류, 방사선 및 극순환 기온 및 압력에 노출 | W85-W99 |
19. 연기. 불 및 화염에 노출 | X00-X09 |
20. 열 및 가열된 물질과의 접촉 | X10-X19 |
21. 유독성 동물 및 식물과 접촉 | X20-X29 |
22. 자연의 힘에 노출 | X30-X39 |
23. 유독물질에 의한 불의의 중독 및 노출 | X40-X49 |
24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출 | X58-X59 |
25. 가해 | X85-Y09 |
26. 의도 미확인 사건 | Y10-Y34 |
27. 법적개입 및 전쟁행위 | Y35-Y36 |
28. 치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질 | Y40-Y59 |
29. 외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난 | Y60-Y69 |
30. 진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용 | Y70-Y82 |
31. 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나, 환자에게 이상반응이나 후 | Y83-Y84 |
에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치 | |
32. 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 질병 |
(주) 다음 사항에 해당하는 분류항목은 재해분류에서 제외합니다.
1. "약물 및 의약품에 의한 불의의 중독"중 외용약 또는 약물접촉에 의한 알레르기피부염(L23.3)
2. "기타 고체 및 액체물질, 가스 및 증기에 의한 불의의 중독"중 한국표준질병사인분류표상 A00 ∼ R99에 분류가 가능한 것
3. "외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난"중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고
4. "자연 및 환경요인에 의한 불의의 사고"중 급격한 액체손실로 인한 탈수
5. "익수, 질식 및 이물에 의한 불의의 사고"중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
6. "기타 불의의 사고"중 과로 및 격렬한 운동으로 인한 사고
7. "법적개입"중 처형(Y35.5)
(별첨 2)
장해등급 분류표
등 | 급 | 신 체 장 해 | |
제 | 1 | 급 | 1. 두 눈의 시력을 완전 영구히 잃었을 때 2. 말 또는 씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃었을 때 3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아🅓 할 때 4. 흉·복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아🅓 할 때 5. 두 팔의 손목 이상을 잃었거나, 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 두 다리의 발목 이상을 잃었거나, 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 7. 한 팔의 손목 이상을 잃고, 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 8. 한 팔의 손목 이상을 잃고, 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 9. 한 다리의 발목 이상을 잃고, 한 팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 |
제 | 2 | 급 | 1. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아🅓 할 때 2. 흉·복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 수시간호를 받아🅓 할 때 3. 한 팔 및 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 4. 10손가락을 잃었거나 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 5. 한 팔 또는 한 다리중에서 제3급의 2부터 7까지중의 신체장해가 생기고 다른 한 팔 또는 한 다리중에서 제3급의 2부터 7까지중 또는 제 4급의 5부터 11까지중에서 신체장해가 발생 되었을 때 6. 두 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때 |
제 | 3 | 급 | 1. 한 눈의 시력을 영구히 잃었을 때 2. 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 3. 한 팔 또는 한 팔의 3대 관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 4. 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 5. 한 다리 또는 한 다리의 3대 관절중 2관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 한 손의 5손가락을 잃었을 때 7. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함하여 4손가락을 잃었을 때 8. 10발가락을 잃었을 때 9. 척추에 고도의 기형 또는 고도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간반탈출증은 제외) 10. 한 팔 또는 한 다리 중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 있고, 다른 한 팔 또는 한 다리 중 제4급의 5 또는 6의 신체장해가 발생하였을 때 |
제 | 4 | 급 | 1. 두 눈의 시력에 각각 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 2. 말 또는 씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본 동작에 제한을 받게 되 었을 때 4. 흉·복부 장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 기본동작에 제한을 받게 되었거나,양 쪽 고환을 잃었을 때 5. 한팔의 3대 관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 |
등 급 | 신 체 장 해 |
제 4 급 | 6. 한 다리의 3대 관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 7. 한 다리가 영구히 5㎝ 이상 단축되었을 때 8. 한 x의 첫째손가락 및 둘째손가락을 잃었을 때 9. 한 x의 첫째손가락 또는 둘째손가락 중 1손가락을 포함하여 3손가락 이상을 잃었을 때 10. 한 손의 5손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 11. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락을 포함하여 3손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하 게 되었을 때 12. 10발가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 13. 한 발의 5발가락을 잃었을 때 14. 한 귀의 청력을 영구히 잃고 다른 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 15. 척추에 중도의 기형 또는 중도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간반탈출증은 제외) 16. 고도의 추간반탈출증 |
제 5 급 | 1. 비장 또는 한쪽의 신장을 상실한 자 2. 한 팔의 3대 관절중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 한 다리의 3대 관절중 2관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 4. 한 x의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 잃었을 때 5. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락중 1손가락을 포함하여 2손가락을 잃었을 때 6. 한 x의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 3손가락을 잃었을 때 7. 한 x의 첫째손가락 및 둘째손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 8. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락중 1손가락을 포함하여 3손가락이상을 완전 영구히 사 용하지 못하게 되었을 때 9. 한 발의 5발가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 10. 한 발의 첫째발가락을 포함하여 2발가락 내지 4발가락을 잃었을 때 11. 두 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 12. 한 귀의 청력을 완전 영구히 잃었을 때 13. 코가 결손되거나 또는 그 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 14. 척추에 경도의 기형 또는 경도의 운동장해를 영구히 남겼을 때(추간반탈출증은 제외) 15. 두부 및 안면부에 현저한 추상을 남겼을 때 16. 중도의 추간반탈출증 |
제 6 급 | 1. 한 눈의 시력에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 2. 한 팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 3. 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때 4. 한 다리가 영구히 3㎝이상,5㎝미만 단축되었을 때 5. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 6. 한 손의 첫째손가락 또는 둘째손가락을 포함하여 2손가락을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 |
등 급 | 신 체 장 해 |
제 6 급 | 7. 한 손의 첫째손가락 및 둘째손가락 이외의 2손가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되 었을 때 8. 한 x의 첫째손가락 또는 둘째손가락 이외의 1손가락 또는 2손가락을 잃었을 때 9. 한 발의 첫째발가락 또는 다른 4발가락을 잃었을 때 10. 한 발의 첫째발가락을 포함하여 3발가락 이상을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때 11. 한 귀의 청력에 뚜렷한 장해를 남겼을 때 12. 두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때 13. 성기능에 영구적으로 장해가 남았을 때 14. 경도의 추간반탈출증 |
(장해등급분류 해설)
1. 장해의 정의 및 관절장해의 평가기준 가. 장해의 정의
장해란 재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말함
나. 평가기준
ㅇ 장해의 평가시 하나의 장해가 두 개 이상의 등급분류에 해당되는 경우는 그 중 상위등급을 적용 한다.
ㅇ 신체의 제관절 운동의 정상 각도는 미국의사협회(A.M.A)의 영구적 신체장해 평가지침 제4판에서 규정하는 기준을 따르며, 측정방법 또한 이에 따르도록 한다. 다만, 계약자 선택에 따라 그 외의 A.M.A지침에 의한 장해진단내용도 인정될 수 있다.
2. "일상생활 기본동작의 제한"
생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 수발이나 보조장구(휠체어, 목발 등)가 필요치 않은 상태를 말한다.
·일상생활의 기본동작
(1) 이동동작 (2) 음식물 섭취동작 (3) 옷입고 벗기 동작
(4) 배변,배뇨 또는 그 뒷처리 (5) 목욕
3. "항상간호"
생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 (1)의 이동동작 제한을 포함하고, (2)내지(5)의 항목 중 2개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환 등으로 인하여 항상 타인의 수발에 전적으로 의존해🅓 하는 경 우를 말하며, (1)의 이동동작 제한 정도는 침상을 벗어나지 못하는 정도를 말한다.
4. "수시간호"
"수시간호"란 다음의 경우를 말한다.
1) 생명유지를 위한 일상생활의 기본동작 중 (1)의 이동동작의 제한을 포함하고, (2)내지 (5)의 항목 중 1개 이상이 제한되거나, 치매 또는 정신질환 등으로 수시로 타인의 수발이 반드시 필요한 경우 를 말하며, (1)의 이동동작 제한 정도는 침상을 벗어나는 이동시 타인의 수발이나 보조수단(휠체 어 등) 이 반드시 필요한 정도를 말한다.
2) 심장, 신장 또는 간장의 장기이식을 한 경우 또는 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하 여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때
5. "시력을 잃은 것"
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.02이하로 되어 망막 또는 시신경손상이 증명되고 회 복되지 않는 경우를 말한다. 단, 시력장해가 아닌 시🅓장해, 안구운동장해 등의 눈의 장해는 제외한다.
6. "시력의 뚜렷한 장해"
국제식 시력검사표에 의하여 한 눈의 교정시력이 0.06이하로 되어 망막 또는 시신경 손상이 증명되고 회 복되지 않는 경우를 말한다. 시🅓장해, 굴절장해, 안구운동장해, 조절장해, 복시 등은 이에 준하여 평가 한다.
7. "말 또는 씹어먹는 기능을 잃은 것"
가. "말의 기능을 완전 영구히 잃은 것"이란 다음의 경우를 말한다.
1) 말과 소리내는 기능장해로서 구순음(ㅁ,ㅂ,ㅍ),치설음(ㄴ,ㄷ,ㄹ),구개음(ㅈ,ㅊ),후두음(ㅇ,ㅎ) 중 3종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
2) 뇌언어중추의 손상으로 인한 실어증으로서 음성언어에 의한 의사소통이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우
3) 성대 전부를 떼어 냄으로써 발음이 불가능한 경우 나. "씹어먹는 기능을 완전 영구히 잃은 것"
물이나 유동식(미음 등)이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경우를 말한 다.
8. "말 또는 씹어먹는 기능의 뚜렷한 장해"
가. "말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것"
말과 소리를 내는 기능의 장해로서 구순음, 치설음, 구개음, 후두음 중 2종류 이상의 발음이 불가 능하고 회복이 되지 않는 경우를 말한다.
나. "씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것"
죽 또는 이에 준하는 음식 이외의 것은 섭취할 수 없는 상태로서 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
9. "청력을 완전 영구히 잃은 것"
주파수 500, 1000, 2000, 4000 헬스의 경우에 청력상실의 정도를 각각 a, b, c, d데시벨(청력검사 단위) 로 했을 때 1/6(a + 2b + 2c + d)의 값이 80데시벨(청력검사 단위)이상(귓전에 접하여도 큰소리를 듣지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
10. "청력의 뚜렷한 장해"
위의 방법에 따른 값이 60데시벨(청력검사 단위)이상 (40㎝이상의 거리에서 보통의 말소리를 해득하지 못하는 것)으로서 회복이 불가능한 경우를 말한다.
11. "코의 결손 또는 뚜렷한 장해"
코뼈가 결손되거나 또는 후각기능을 잃고 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
12. "팔다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것"
팔다리의 운동기능을 완전히 잃은 것을 말하며, 팔다리의 완전 운동마비 또는 팔다리 각각의 3대관절(팔 은 어깨관절, 팔꿈치관절, 손목, 다리는 골반관절, 무릎, 발목)의 완전 강직으로 그 회복이 불가능한 경 우를 말한다. 관절을 영구히 쓸 수 없는 경우(인공관절 포함)에도 이에 준한다.
13. "팔다리 관절의 뚜렷한 장해"
팔다리 각각의 3대관절의 운동방향이 AMA의 영구적 신경장해 평가지침에서 명시한 주운동방향을 기준으
로하여 1/2이하로 제한되거나, 한관절의 운동종류별 정상운동범위에 대한 장해후 운동범위의 값에 비례
∑운동종류별 장해후 운동범위
치를 곱하여 산출한 각 값의 합(
운동종류별 정상 운동범위
× 비례치)이 1/2이하로 제한된 경우와
고정 장구의 장착을 수시로 필요로 하는 정도의 동요관절의 경우를 말한다.
14. "척추의 뚜렷한 기형 또는 운동장해"
피공제자의 척추의 기형 정도와 운동가능 영역을 정상인의 운동영역과 비교하여 아래 해당여부를 판단 한다.
가."척추의 고도의 기형"
엑스선 사진에 명백한 척추의 골절 등으로 이하여 35°이상의 후만증 또는 20°이상의 측만(側灣) 변형이 있는 자를 말한다.
나. "척추의 중도의 기형"
엑스선 사진에 척추의 골절등으로 이하여 15°이상의 후만증 또는 10°이상의 측만(側灣)변형이 있 는자, 압박골절이 추체높이 50%이상인 자 또는 척추에 엑스선상 불안정성이 확실한 자를 말한다.
다. "척추의 경도의 기형"
엑스선 사진에 척추의 골절 등으로 인하여 나체상태에서 후만증 또는 측만(側灣)변형이 있는 자를 말한다.
라. "척추의 고도의 운동장해"
경추, 흉추 또는 요추 중 각 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범위의 1/4이하로 제한되는 경우를 말한다. 이때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른 범위를 말한다.
마. "척추의 중도의 운동장해"
경추,흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범위의 1/2이 하로 제한된 경우를 말한다.이때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른 범위를 말한다.
바. "척추의 경도의 운동장해"
경추,흉추 또는 요추 중 어느 한 척추에 대해서 둘 이상의 운동종류가 각각 정상 운동범위의 3/4이 하로 제한된 경우를 말한다. 이때 둘 이상의 운동종류의 범위는 AMA의 영구적 신체장해 평가지침의 각 척추 운동의 종류에 따른 범위를 말한다.
15. "손가락의 장해"
가. "손가락을 잃은 것"
첫째손가락은 지절간관절(끝에서 첫째마디), 기타의 손가락은 근위지절간관절(끝에서 둘째마디)이상 을 잃은 것을 말한다.
나. "손가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것"
(1) 첫째 손가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫째 마디) 하방의 1/2이상을 잃거나 또는 지절간관절 또 는 중수지절관절이 생리적 운동영역의 1/2이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
(2) 기타 손가락의 경우 원위지절간관절(끝에서 첫째 마디)이상을 잃거나 또는 중수지절관절(끝에서 마지막 마디)또는 근위지절간관절(끝에서 둘째마디)이 생리적 운동영역의 1/2이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
16. "발가락의 장해"
가. "발가락을 잃은 것"
발가락 전부(첫째발가락의 경우 말절골 이상)를 잃은 것을 말한다. 나. "발가락을 완전 영구히 사용하지 못하는 것"
(1) 첫째 발가락의 경우 지절간관절(끝에서 첫째 마디) 하방의 1/2이상을 잃거나 또는 지절간관절
또는 중족지절관절(끝에서 마지막마디)이 생리적 운동영역의 1/2이하로 제한되어 그 회복이 불 가능한 경우를 말한다.
(2) 기타 발가락의 경우 원위지절간관절(끝에서 첫째 마디)이상을 잃거나 또는 중족지절관절(끝에서 마지막 마디)또는 근위지절간관절(끝에서 둘째마디)이 생리적 운동영역의 1/2이하로 제한되어 그 회복이 불가능한 경우를 말한다.
17. 두부 및 안면부의 추상 가. 현저한 추상
두부 또는 안면부에 최대길이10㎝이상 또는 직경5㎝이상의 추상반흔 또는 조직이 함몰된 경우로서
성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우 나. 추상
두부 또는 안면부에 최대길이 5cm 이상 10cm 미만 또는 직경2 ㎝이상 5㎝미만의 추상반흔 또는 조직
함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우
18. 성기능의 영구적 장해
음경의 결손, 반흔 또는 경결 등으로 음위(陰위: 발기부전)가 있거나 반흔으로 인한 질구협착 등으로 성교 불능인 경우를 말한다.
19. 추간반탈출증
추간반 탈출증, 팽윤, 파열 등은 의학적 임상증상과 특수검사(CT, MRI, 근전도 등)소견이 일치하는 경 우 그 증상을 인정하며, 수술여부에 관계없이 운동장해는 인정하지 아니하고, 후유증상의 정도에 따라 다음과 같이 구분한다.
가. "고도의 추간반탈출증"
2개 이상의 추체간에 추간반탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간반이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우
나. "중도의 추간반탈출증"
- 근위축 또는 근력약화와 같은 임상소견이 뚜렷하고, 특수보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경 근의 불완전 마비가 인정되는 경우
- 신경마비로 인하여 사지에 경도의 단마비가 있을 경우. 이 경우 복합된 척추신경근의 완전마비 가 있는 경우에는 신경계통의 기능장해정도에 따라 등급을 결정한다.
다. "경도의 추간반탈출증"
- 감각이상·요통·방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우
20. "신체의 동일부위"
가. 한 팔에 대하여는 어깨관절이하(손가락, 손목이하, 팔꿈치이하, 어깨이하)를 모두 동일부위라 한다. 나. 한 다리에 대하여는 골반관절이하(발가락, 발목이하, 무릎이하, 골반이하)를 모두 동일부위라 한다. 다. 눈 또는 귀의 장해에 대하여는 두눈 또는 두귀를 각각 동일부위라 한다.
라. 척추에 대하여는 목뼈 이하를 모두 동일부위라 한다.
마. 장해등급 분류표중 제1급의 5, 6, 7, 8, 9, 제2급의 3, 4, 5, 제3급의 8 또는 제 4급의 12의 장해 에 해당하는 경우는 두 팔, 두 다리, 한 팔과 한 다리, 10손가락 또는 발가락을 각각 동일부위라 한
다.
21. "영구히"
"영구히"란 다음의 경우를 말한다.
가. 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태인 경우
나. 장래에 일정기간 경과 후 호전가능성의 유무를 확정할 수 없을 경우
다. 장해의 호전가능성이 있다 하여도 장해확정시점까지는 상당한 기간이 소요되는 경우
(별첨 3)
재해골절 분류표
구 분 | 보 장 대 상 | 분류코드 |
재 해 로 인 한 골 절 | ·두개골 및 안면골의 골절 ·목의 골절 ·늑골,흉골 및 흉추골의 골절 ·요추 및 골반의 골절 ·어깨 및 팔죽지의 골절 ·아래팔의 골절 ·손목 및 손부위에서의 골절 ·대퇴골의 골절 ·발목을 포함한 아래다리의 골절 ·발목을 제외한 발의 골절 ·다발성 신체부위의 골절 ·상세불명 부위의 척추의 골절 ·상세불명 부위의 상지 골절 ·상세불명 부위의 하지 골절 ·상세불명의 신체부위의 골절 | S02 S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T14.2 |
※ 상기 분류는 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995.1.1시행)에 의한 것입니다.
(별첨 4)
수술분류표
수 술 종 류 | 등급 | |
피부, 유방의 수술 (皮膚, 乳房의 手術) | 1. 식피술(植皮術) (25㎠ 미만은 제외함) 2. 유방절단술(乳房絶斷術) | 2종 2종 |
근골의 수술 (筋骨의 手術) 〔발정술(拔釘術)은 제외함〕 | 3. 골이식술(骨移植術) 4. 골수염, 골결핵 수술 (骨髓炎, 骨結核 手術) 〔농양(膿瘍)의 단순한 절개는 제외함〕 5. 두개골 관혈수술(頭蓋骨 觀血手術) 〔비골, 비중격(鼻骨, 鼻中隔)은 제외함〕 6. 비골, 관혈수술(鼻骨, 觀血手術) 〔비중격만곡증수술(鼻中隔彎曲症手術)은 제외함〕 7. 상악골, 하악골, 악관절 관혈수술 (上顎骨, 下顎骨, 顎關節, 關血手術) 〔치, 치욕(齒, 齒肉)의 처치에 수반되는 것은 제외함 〕 8. 척추, 골반 관혈수술(脊椎, 骨盤 觀血手術) 9. 쇄골, 견갑골, 늑골, 흉골 관혈수술 (鎖骨, 肩胛骨, 肋骨, 胸骨 觀血手術) 10. 사지절단술(四肢切斷術) 〔손가락, 발가락은 제외함〕 11. 절단사지재접합술(切斷四肢再接合術) 〔골, 관절(骨, 關節)의 이단(離斷)에 수반 하는 것 〕 12. 사지골, 사지관절 관혈수술(四肢骨, 四肢關節觀血手術) 〔손가락, 발가락은 제외함〕 13. 근, 건, 인대 관혈수술(筋, 腱, 靭帶 觀血手術) 〔손가락, 발가락은 제외함. 근염, 결절종,점액종 수술(筋炎, 結節腫, 粘液腫 手術)은 제외함〕 | 2종 2종 2종 1종 2종 2종 1종 2종 2종 1종 1종 |
호흡기, 흉부의 수술 (呼吸器, 胸部의 手術) | 14. 만성부비강염근본수술(慢性副鼻腔炎根本手術) 15. 후두전적제술(喉頭全摘除術) 16. 기관, 기관지, 폐, 흉막수술(氣管, 氣管支, 肺,胸膜手術) 〔개흉술(開胸術)을 수반하는 것〕 17. 흉곽형성술(胸廓形成術) 18. 종격종양적출술(縱隔腫瘍摘出術) | 1종 2종 2종 2종 3종 |
순환기, 비의 수술 (循環器, 脾의 手術) | 19. 관혈적혈관형성술(觀血的血管形成術) 〔혈액투석용(血液透析用)외 Shunt형성술(形成術)을 제외함) 20. 정맥류근본수술(靜脈瘤根本手術) 21. 대동맥, 대정맥, 폐동맥, 관동맥 수술 (大動脈, 大靜脈, 肺動脈, 冠動脈 手術) 〔개흉, 개복술(開胸, 開腹術〕을 수반하는 것〕 22. 심막절개 및 봉합술 (心膜切開 및 縫合術) 23. 직시하심장내수술(直視下心臟內手術) 24. 체내용(體內用) pace maker 매립술(埋立術) 25. 비적제술(脾摘除術) | 2종 1종 3종 2종 3종 2종 2종 |
소화기의 수술 (消化器의 手術) | 26. 이하선종양적출술(耳下腺腫瘍摘出術) 27. 악하선종양적출술(顎下腺腫瘍摘出術) 28. 식도이단술(食道離斷術) 29. 위절제술(胃切除術) 30. 기타의 위, 식도수술(胃, 食道手術) 〔개흉, 개복술(開胸, 開腹術)을 수반하는 것〕 31. 복막염수술(腹膜炎手術) 32. 간장, 담낭, 담도, 췌장 관혈수술 (肝臟, 膽囊, 膽道, 膵臟 觀血手術) 33. 탈장 근본수술(脫腸 根本手術) 34. 충수절제술, 맹장봉축술 (蟲垂切除術, 盲腸縫縮術) 35. 직장탈근본수술(直腸脫根本手術) 36. 기타의 장, 장간막수술(腸, 腸間膜手術) 〔개복술(開腹術)을 수반하는 것〕 37. 치루, 탈항, 치핵근본수술 (痔屢, 脫肛, 痔核根本手術) 〔근치(根治)를 목적으로 한 것으로 처치, 단순한 치핵(痔核)만의 수술은 제외함) | 2종 1종 3종 3종 2종 2종 2종 1종 1종 2종 2종 1종 |
뇨, 성기의 수술 (尿, 性器의 手術) | 38. 신이식수술(腎移植手術) 〔수용자(受容者)에 한함〕 39. 신장, 신우, 뇨관, 방광 관혈수술 (腎臟, 腎盂, 尿管, 膀胱 觀血手術) 〔경뇨도적조작(經尿道的操作)은 제외함〕 40. 뇨도협착 관혈수술(尿道挾窄 觀血手術) 〔경뇨도적조작(經尿道的操作)은 제외함〕 41. 뇨루폐쇄 관혈수술(尿瘻閉鎖 觀血手術) 〔경뇨도적조작(經尿道的操作)은 제외함〕 42. 음경절단술(陰莖切斷術) 43. 고환, 부고환, 정관, 정색, 정낭, 전립선 수술 (睾丸, 副睾丸, 精管, 精索, 精囊, 前立腺 手術) 44. 음낭수종근본수술(陰囊水腫根本手術) 45. 자궁광범전적제술(子宮廣汎全摘除術) 〔단순자궁전적(單純子宮全摘)등의 자궁전적제술 (子宮全摘除術)은 제외함〕 46. 자궁경관형성술, 자궁경관봉축술 (子宮頸管形成術, 子宮頸管逢縮術) 47. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) 48. 자궁외임신수술(子宮外妊娠手術) 49. 자궁탈, 질탈수술(子宮脫, 膣脫手術) 50. 기타의 자궁수술(子宮手術) 〔자궁경관 Polyp절제술, 인공임신중절술(子宮頸管 Polyp切除術,人工妊娠中絶術)은 제외함〕 51. 난관, 난소 관혈수술(卵管, 卵巢 觀血手術) 〔경질적조작(經膣的操作)은 제외함〕 52. 기타의 난관, 난소수술(卵管, 卵巢手術) | 3종 2종 2종 2종 3종 2종 1종 3종 1종 1종 2종 2종 2종 2종 1종 |
내분비기의 수술 (內分泌器의 手術) | 53. 하수체종양적제술(下垂體腫瘍摘除術) 54. 갑상선수술(甲狀腺手術) 55. 부신전적제술(副腎全摘除術) | 3종 2종 2종 |
신경의 수술(神經의 手術) | 56. 두개내 관혈수술(頭蓋內 觀血手術) 57. 신경관혈수술(神經觀血手術) 〔형성술, 이식술, 절제술, 감압술, 개방술, 염제 술〕(形成術, 移植術, 切除術, 減壓術, 開放術,捻除術) 58. 관혈적척수종양적출수술(觀血的脊髓腫瘍摘出手術) 59. 척수경막내외 관혈수술(脊髓硬膜內外 觀血手術) | 3종 2종 3종 2종 |
감각기, 시기의 수술 (感覺器, 視器의 手術) | 60. 안검하수증수술(眼瞼下垂症手術) 61. 누소관형성술(淚小管形成術) 62. 누낭비강문합술(淚囊鼻腔吻合術) 63. 결막낭형성술(結膜囊形成術) 64. 각막이식술(角膜移植術) 65. 관혈적전방, 홍채, 초자체 안와내이물제거술 (觀血的前房, 虹彩, 硝子體, 眼窩內異物除去術) 66. 홍채전후유착박리술(虹彩全後癒着剝離術) 67. 녹내장 관혈수술(綠內障 觀血手術) 68. 백내장, 수정체 관혈수술(白內障, 水晶體 觀血手術) 69. 초자체 관혈수술(硝子體 觀血手術) 70. 망막박리증수술(網膜剝離症手術) 71. Laser, 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구수술 (眼球手術) 〔시술(施術)개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함〕 72. 안구적제술, 조직충전술(眼球摘除術, 組織充塡術) 73. 안와종양적출술(眼窩腫瘍摘出術) 74. 안근이식술(眼筋移植術) | 1종 1종 1종 1종 1종 1종 1종 2종 2종 1종 1종 1종 2종 2종 1종 |
감각기,청기의 수술 (感覺器, 廳器의 手術) | 75. 관혈적고막, 고실형성술(觀血的鼓膜, 敲室形成術) 76. 유양동삭개술(乳樣洞削開術) 77. 중이근본수술(中耳根本手術) 78. 내이 관혈수술(內耳 觀血手術) 79. 청신경종양적출술(廳神經腫瘍摘出術) | 2종 1종 2종 2종 3종 |
악성신생물의 수술 (惡性新生物의 手術) | 80. 악성신생물근치수술(惡性新生物根治手術) 81. 악성신생물온열료법(惡性新生物溫熱療法) 〔시술(施術)개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함〕 82. 기타 악성신생물수술(惡性新生物手術) | 3종 1종 2종 |
상기이외의 수술 | 83. 상기 이외의 개두술(開頭術) 84. 상기 이외이 개흉술(開胸術) 85. 상기 이외의 개복술(開腹術) 86. 충격파(衝擊波)에 의한 체내결석파괴술 (體內結石破壞術) 〔시술(施術)개시일로부터 60일간에 1회의 급 여를 한도로 함〕 87. Fiberscope 또는 혈관(血管) Basket catheter에 의한 뇌, 후두, 흉부, 복부장기 수술(腦, 喉頭, 胸部, 腹部臟器手術) 〔검사, 처치는 포함하지 않음. 시술(施術)개시일 로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함〕 | 2종 2종 1종 2종 1종 |
신생물근치방사선조사 (新生物根治放射線照射) | 88. 신생물근치 방사선조사(新生物根治 放射線照射) 〔5,000Rad이상의 조사(照査)로 시술(施術)개시 일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함〕 | 1종 |
〔 비 고 〕
1. 치료를 목적으로 한 수술
“치료를 목적으로 한 수술”이란 치료를 위한 수술을 말하며 예를 들어 미용정형수술, 질병을 직접적 인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개수술, 충수의 예방적 수술, 진단·검사〔生檢, 腹腔鏡 檢査(생검, 복강경 검사)〕를 위한 수술등은 해당되지 아니합니다.
2. 개두술
“개두술”이란 두개를 열어 노출시키는 수술을 말합니다.
3. 개흉술
“개흉술”이란 흉강을 여는 수술로서 농흉수술, 흉막, 폐장, 심장, 횡경막, 종격동, 식도수술 등 흉강 내에 조작을 가할 때에 행하는 것을 말합니다.
또한 개흉술에 준하는 것으로서 늑골, 흉골의 절제술을 포함하는 것으로 합니다.
4. 개복술
“개복술”이란 복벽을 절개하여 복강을 여는 수술로서 위,십이지장, 소장, 대장, 충수, 간장. 및 담도, 췌장, 비장, 난소 및 자궁수술 등 복강내에 조작을 가할 때에 행하는 것을 말합니다.
또한 개복술에 준하는 것으로서, 신장, 뇨관 및 방광수술을 포함하는 것으로 하지만 경뇨도적조작에 의한 것은 해당되지 아니합니다.
(별첨 5)
질병 및 재해분류표
(한국표준질병사인분류)
분 류 항 목 | 국제기본분류번호 |
Ⅰ . 특정 감염성 및 기생충성 질환 | A00 - B99 |
Ⅱ . 신생물 | C00 - D48 |
Ⅲ . 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역기전을 침범한 특정 장애 | D50 - D89 |
Ⅳ . 내분비, 영양 및 대사 질환 | E00 - E90 |
Ⅵ . 신경계의 질환 | G00 - G99 |
Ⅶ . 눈 및 눈 부속기의 질환 | H00 - H59 |
Ⅷ . 귀 및 유양돌기의 질환 | H60 - H95 |
Ⅸ . 순환기계의 질환 | I00 - I99 |
Ⅹ . 호흡기계의 질환 | J00 - J99 |
ⅩⅠ. 소화기계의 질환 | K00 - K93 |
ⅩⅡ. 피부 및 피하조직의 질환 | L00 - L99 |
ⅩⅢ. 근골격계 및 결합조직의 질환 | M00 - M99 |
ⅩⅣ. 비뇨생식기계의 질환 | N00 - N99 |
ⅩⅤ. 임신, 출산 및 산욕 | O00 - O99 |
ⅩⅥ. 주산기에 기원한 특정 병태 | P00 - P96 |
ⅩⅧ. 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견 | R00 - R99 |
ⅩⅨ. 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과 | S00 - T98 |
ⅩⅩ. 질병이환 및 사망의 외인 | V01 - Y98 |
· 전염병 예방법 제 2조 제 1항 제 1종에 규정한 질병 | |
· 치료상 부작용을 일으키는 약품, 의약품 및 생물제재에 의한 사고 |
(주) 다음 사항에 의해 입원하는 경우에는 입원비의 지급대상에서 제외합니다.
① 정신장해(심신상실, 심신박약을 포함합니다)로 인하여 입원한 경우
② 선천적인 장해로 인하여 입원한 경우
③ 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인하여 입원한 경우
④ 치아보철과 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인하여 입원한 경우
⑤ 치료를 수반하지 아니하는 건강진단(인간 도-크 검사를 포함합니다), 미용상의 처치, 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제왕절개수술 등으로 인하여 입원한 경우
(별첨 6)
소아3대암 관련 악성 신생물 분류표
약관에 규정하는 소아3대암으로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995.1.1 시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 분 류 | 분 류 기 호 |
□ 뇌 및 중추 신경계의 기타부위의 악성신생물 | C70-C72 |
- 수막의 악성 신생물 | C70 |
- 뇌의 악성 신생물 | C71 |
- 척수, 뇌신경 및 중추 신경계의 기타 부위의 악성 신생물 | C72 |
C81-C96 | |
□ 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 | |
- 호지킨병 | C81 |
- 여포성[결절성]비호지킨 림프종 | C82 |
- 미만성 비호지킨 림프종 | C83 |
- 말초 및 피부성 T-세포 림프종 | C84 |
- 기타 상세불명 형의 비호지킨 림프종 | C85 |
- 악성 면역증식성 질환 | C88 |
- 다발성 골수종 및 악성 형질세포 신생물 | C90 |
- 림프성 백혈병 | C91 |
- 골수성 백혈병 | C92 |
- 단구성 백혈병 | C93 |
- 명시된 세포형의 기타 백혈병 | C94 |
- 상세불명 세포형의 백혈병 | C95 |
- 림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성 신생물 | C96 |
※ 제4차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 약관에서 정하는 질병이 있는 경우는 그 질병도 포함되는 것으로 합니다.
(별첨7)
공제금 등 지급시의 부리이율의 계산 (주계약 제30조제2항 관련)
구 분 | 부리기간 | 부리이율 |
사망공제금,재해골절치료비, 재해골절수술비,재해골절입원비, 특수교육비,재해장해치료비 (주계약약관제15조제2호내지제7호) | 지급기일의 다음날부터 공제 금지급일까지의 기간 | 예정이율+1% |
제2회이후의 특수교육비 (주계약약관제15호제6호) | 공제금지급사유가 발생한 날 의 다음날부터 공제기간 만기 일까지의 기간 | 예정이율 |
공제기간 만기일의 다음날부 터 공제금청구일까지의 기간 | 1년이내:예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% | |
공제금청구일 다음날부터 지 급기일까지의 기간 | 예정이율+1% | |
만기공제금 (주계약약관제15조제1호) | 공제금지급사유가 발생한 날 의 다음날부터 공제금청구일 까지의 기간 | 1년이내:예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% |
공제금청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 | 예정이율+1% | |
해지환급금 (주계약약관제19조) | 공제금지급사유가 발생한 날 의 다음날부터 공제금청구일 까지의 기간 | 1년이내:예정이율의 50% 1년초과기간 : 1% |
공제금청구일의 다음날부터 지급일까지의 기간 | 예정이율+1% |