let:care

무배당

let:care

실(220손4)

의료보험Ⅳ

쉽게 이용할 수 있는

약관 이용 가이드북

同 가이드북은 보험약관의 개념 및 구성 등을 간략하게 소개하고, 소비자 입장에서 약관 주요내용 등을 쉽게 찾고 이해할 수 있는 방법을 안내하는 것을 목적으로 함

                     보험약관이란?           

보험약관은 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다. 특히, 청약철회, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

약관이용 가이드북

약관을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 약관의 구성, 쉽게 찾는 방법 등의 내용을 담고 있는 지침서

시각화된 약관요약서

약관을 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요내용 및 유의사항 등을 시각화하여 간단 요약한 약관

한 눈에 보는                약관의 구성

용어해설 및 색인 등

이해를 돕기 위해 어려운 법률·보험 용어의 해설, 가나다 순 특약 색인 및

관련 법규 등을 소비자에게 안내

보험약관(보통약관&특별약관)

보통약관: 기본계약을 포함한 공통 사항을 정한 기본약관 특별약관: 보통약관 외 선택가입한

보장내용 등 필요한 사항을 정한 약관

2 무배당 let:care 실손의료보험Ⅳ_가이드북

QR코드를 통한 편리한 정보 이용

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세 내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

약관해설 영상

보험금 지급절차

전국 지점

약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기(보통약관 기준)

보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문 및 영상자료 등을 안내드리오니, 보험회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인·숙지하시기 바랍니다.

제4조(보상하지 않는 사항)

제3조(보장종목별 보상내용)

보험금 지급 및 지급제한 사항

제17조(청약의 철회)

청약 철회

* 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별 「보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요

제18조(약관교부 및 설명의무 등)

계약 취소

제19조(계약의 무효)

계약 무효

제12조 (계약 전 알릴 의무)

계약 前 알릴 의무 및 위반효과

제14조(알릴 의무 위반의 효과)

제13조(상해보험계약 후 알릴 의무)

계약 後 알릴 의무 및 위반효과

경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]

제27조[보험료의 납입이 연체되는

보험료 연체 및 해지

해지된 계약의 부활 (효력회복)]

제28조[보험료의 납입연체로 인하여

부활(효력회복)

제34조(해지환급금)

제31조(계약자의 임의해지)

해지환급금

제35조(보험계약대출)

보험계약대출

무배당 let:care 실손의료보험Ⅳ_가이드북 3

약관을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁

기타 문의사항

아래 7가지 꿀팁을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

1. 시각화된 '약관요약서'를 활용하시면 계약 일반사항, 가입시 유의사항, 민원사례 등 약관을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다. (약관 요약서 P1)

2. '약관 핵심 체크항목 쉽게 찾기'를 이용하시면 약관내용 중 핵심적인 권리 및 의무관계를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다. (약관 가이드북 P3)

3. '가나다 順 특약 색인(索引)'을 활용하시면 본인이 실제 가입한 특약 약관을 쉽게 찾을 수 있습니다.

· 특별약관은 자유롭게 선택, 가입(의무특약 제외)할 수 있고 가입특약에 한해 보장받을 수 있음

4. 약관 내용 중 어려운 보험용어는 용어해설, 약관본문 Box안 예시 등을 참고하시면 약관 이해에 도움이 됩니다.

5. 스마트폰으로 QR코드를 인식하면 약관해설 동영상, 보험금 지급절차, 전국 지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다.

(약관 가이드북 P3)

6. '관련법규' 항목을 활용하시면 약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세히 알 수 있습니다.

7. 약관 조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경우 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로 주의 깊게 읽기 바랍니다.

· 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxxx.xx.xx), 고객콜센터(1588-3344)로 문의 가능

· 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소비자정보 포탈(FINE, xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인가능

4 무배당 let:care 실손의료보험Ⅳ_가이드북

약관 요약서

쉽게 이해하는

이 요약서는 그림·도표·아이콘·삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 약관의 핵심내용을 알기 쉽게 작성한 것입니다.

보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 반드시 확인하시기 바랍니다.

※ 이 요약서의 내용을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경우 불이익을 받을 수 있으므로, 동 내용을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정하시기 바랍니다.

보험계약의 개요

상품의 주요 특징

무배당 let:care 실손의료보험Ⅳ은 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니다)를 보장받을 수 있는 상품입니다.

'상품명'으로 상품의 특징 이해하기

구분
보험기간         납입기간             가입나이              보장범위                주) 상기 내용은 보통약관 기준	1년 만기 전기납 0세 ~ 65세 상해 / 질병
상품명	상품구성

무배당 let:care 실손의료보험Ⅳ(2204)    

연만기 보장상품

무배당    

실손의료보험 연만기

계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.                 질병 혹은 상해로 치료시 발생한 실제 의료비를 보장하는 상품입니다.     

연단위로 정해진 보험기간 동안 보장되는 상품입니다.

(보통약관                 기준)                 

(보상장해,성질병보등험)

(보보험험료료변갱동신가형능) (납해입지기환간급중금해0지원시)

실손(중형복담가보입 부비적례절보) 상

[KD예IC금보자호금보융호상품] (1인당 최고 5천만원)

소비자가 반드시 알아두어야 할 유의사항

보험금 지급제한 사항

이 보험에는 보장한도 조건이 부가되어 있습니다. 보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관을 참조하시기 바랍니다.

보장한도

보험금 지급한도

이 보험에는 보험금 지급한도가 설정된 담보가 있습니다.

보장한도      

보장종목        

구분   

보[급통여약실관손의료비

상해급여 보험가입금액 한도로 보장   

(갱신형)] 질병급여 보험가입금액 한도로 보장   

특별약관 [비급여 실손의료비

상해비급여 보험가입금액 한도로 보장

질병비급여 통원 : 1년간 통원 100회 한도   

(갱신형)]

3대 비급여 도수치료·체외충격파치료· 연간 350만원 한도, 연간 50회 한도

증식치료               주사료 연간 250만원 한도, 연간 50회 한도

       자기공명영상진단 연간 300만원 한도     

자기부담금

차감 후 지

구분   

보장종목  

자기부담금           

이 보험에는 일정금액 또는 일정비율의 자기부담금을 차감하고 보험금주)을 지급하는 담보가 있습니다.

보통약관 상해급여 입원(입원실료, 입원제비용, 보장대상의료비의 20%에

[급여 실손의료비 입원수술비) 해당하는 액      

(갱신형)]

통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)

의료기관(종합병원제외), 보건소･보건의료 원･보건지소, 보건진료소에서의 외래 및 약 국 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･ 조제 : 1만원과 보장대상의료비의 20%중 큰

액 전문요양기관, 상급종합병원, 종합병원에서 의 외래 및 약국 한국희귀･필수의약품센터에 서의 처방･조제: 2만원과 보장대상의료비의

             20% 중 큰 액      

질병급여 입원(입원실료, 입원제비용, 보장대상의료비의 20%에

입원수술비) 해당하는 액      

통원(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)

의료기관(종합병원제외), 보건소･보건의료 원･보건지소, 보건진료소에서의 외래 및 약 국 한국희귀･필수의약품센터에서의 처방･ 조제 : 1만원과 보장대상의료비의 20%중 큰

액 전문요양기관, 상급종합병원, 종합병원에서 의 외래 및 약국 한국희귀･필수의약품센터에 서의 처방･조제: 2만원과 보장대상의료비의

             20% 중 큰 액      

특별약관

상해비급여 입원(입원실료, 입원제비용, 입 보장대상의료비의 30%에

[비급여 실손의료비

원수술비) 해당하는 액      

상급병실료차액 비급여 병실료의 50%     

(갱신형)]

통원(외래제비용, 외래수술비, 3만원과 보장대상의료비의

처방조제비)        30% 중 큰 액      

질병비급여 입원(입원실료, 입원제비용, 입 보장대상의료비의 30%에

원수술비) 해당하는 액      

상급병실료차액 비급여 병실료의 50%     

통원(외래제비용, 외래수술비, 3만원과 보장대상의료비의

처방조제비)        30% 중 큰 액      

3대 비급여 도수치료·체외충격파치료· 3만원과 보장대상의료비의

증식치료 30%중 큰 액         주사료 3만원과 보장대상의료비의

30%중 큰 액      

자기공명영상진단 3만원과 보장대상의료비의

         30%중 큰 액        주) 보장대상의료비에서 자기부담 을 차감한 후 보상비율을 곱하여 산출된 액 보상(약관 참조)

주!의

보험금 지급관련 유의할 사항

< 실손의료비 범위 >

총 진료비 중에서 국민건강보험에서 부담한 금액을 제외하고 환자 본인이 부담한 금액

단, 치과치료 및 한방치료에서 발생한 비급여 항목은 실손의료비의 범위에 해당하지 않습니다.

· 실손의료보험은 발생 의료비 중 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담 과 비급여를 보장해주는 보험이며, 약관상 보장제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.

[국민건강보험 급여항목]	[비급여항목]
국민건강보험 부담	환자본인부담
환자본인부담

· 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입 여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다.

· 보험 을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출 한 보장책임액의 합계액이 이 계약의 의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보장책임액의 위의 합계액에 대한 비

      율에 따라 의료비보험        을 지급합니다.                  

해지환급금에 관한 사항

해지환급금

無

실손의료보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사에서 해지환급금을 지급하지 않습니다.

납입보험료

해지환급금

계약일 납입완료

갱신 시 보험료 인상 가능성

이 보험에는 갱신 시 보험료가 변동되는 갱신형 담보가 포함되어 있습니다.

보험료갱신형

보험료변동가능

갱신형 계약은 갱신할 때 마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

갱신형 보통약관

급여 실손의료비(갱신형) 보통약관

갱신형 특별약관

비급여 실손의료비(갱신형) 특별약관

실손보상형 담보

이 보험에는 실제 발생한 손해를 보상(실손보상)하는 담보가 포함되어 있습니다.

① 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복가입하더라도 실제 발생한 손해(비용)을 초과하여 보험 을 지급하지 않습니다. (중복 가입 시 비례 보상)

실손형 담보 비례 보상

중복가입 부적절

② 동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실손보상형 담보에 가입하여 불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.

실손보상형 담보

급여 실손의료비(갱신형) 보통약관

비급여          실손의료비(갱신형)          특별약관                   

소비자가 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

보장성 보험

[상해, 질병 등]

보장성보험

① 이 보험은 보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며, 저축이나 연 수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.

② 만기 또는 중도해지 시 납입한 보험료보다 해지환급 이 적을 수 있습니다.

③ 가입한 일부 특별약관의 경우 보통약관과 보험기간이 상이할 수 있습니다. (특별약관별 보험기간을 꼼꼼히 확인하시기 바랍니다)

예금자보호

[KDIC 보호 융상품]

1인당 최고 5천만원

예금자보험제도에 관한 사항

① 이 보험은 예 자보호법에 따라 예 보험공사가 보호합니다.

② 예 자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예 보호 대상 융상품의 해지환급 (또는 만기시 보험 이나 사고보험 )과 기타지급 을 합하여 1인당 '최고 5천만원'이며, 5천만원을 초과하는 나머지 액은 보호하지 않습니다.

보험계약의 일반사항

아래는 보험계약의 일반적인 사항을 요약 발췌한 것이므로

자세한 사항은 가입하신 해당약관(보통약관, 특별약관)을 반드시 확인하시기 바랍니다.

자필서명

청약을 철회할 수 있는 권리

보통약관 제17조 (청약의 철회)

보험계약자와 피보험자가 자필서명(전자서명 포함)을 하지 않은 경우에는 보장을 받지 못할 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 가입할 때 일정요건이 충족되면 자필서명을 생략할 수 있습니다.

보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으며 이 경우 회사는 청약 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.

보험계약을 취소할 수 있는 권리

보통약관 제18조 (약관교부 및 설명의무 등)

청약일 보험증권을 받은 날 보험증권을 받은 날 + 15일

청약철회 기간

[ 청약철회가 불가한 경우 ]

① 청약일부터 30일(만65세 이상 보험계약자가 전화를 이용하여 가입한 통신판매계약의 경우 45일)을 초과한 경우

② 진단계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문 융소비자가 체결한 계약

보험계약자는 다음의 경우 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

· 계약체결 시 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달받지 못한 경우

· 보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경우

· 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우

<계약 취소 시 지급하는 금액> 납입한 보험료 + 이자

계약취소 기간

계약이 성립한 날 계약이 성립한 날 + 3개월

보험계약의 무효

보통약관 제19조 (계약의 무효)

보험계약前 알릴의무 및 위반시 효과

보통약관 제12조 (계약 전 알릴 의무) 보통약관 제14조 (알릴 의무 위반의 효과)

보험회사는 다음의 경우 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

· 타인의 사망을 보험 지급사유로 하는 보험계약에서 보험계약 체결 시까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우(단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우는 제외)

· 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험 지급사유로 한 경우. 단,

심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우에는 계약 유효

· 계약체결 시 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

· 계약을 체결할 때 보험목적에 이미 손해가 발생하였거나, 사고의 원인이 생긴 것을 알면서도 이를 회사에 알리지 않았을 경우(재물보험의 경우)

계약자

계약 해지 가능

피보험자

또는

사실과 다르게 알린 경우

고의 또는 중과실로

(회사)

보장 제한 가능

(회사)

질문사항청약예서아니오

보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔야 합니다.

① 청약서의 질문사항에 대하여 회사에 알리지 않을 경우 보험 을 지급받지 못할 수 있습니다.

② 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 서면으로 알리시기 바랍니다.

③ 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경우 별도의 서면질의서 없이 안내원의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴의무를 이행하여야 하므로 답변에 특히 신중해야 합니다.

민원사례         

A씨는 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방 받은 사실을 보험설계사에게만 알려주고, 청약서에 기재하지 않은 채 질병보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험 을 청구

→ 보험회사는 보험계약이 해지됨과 동시에 보험 지급이

[ 대법원 2007. 6. 28. 선고 2006다59837 ]

법률지식         

일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나 고지의무를 수령할 권한이 없음

 어려움을 안내                                                                                                                    

보험계약後 xx의무 및 위반시 효과

보통약관 제13조 (상해보험 계약 후 알릴 의무) 보통약관 제14조 (알릴 의무 위반의 효과)

보험계약자 등은 피보험자의 직업·직무 변경 등이 발생한 경우(재물보험에서 보험목적물을 양도하거나 다른 장소로 옮기는 경우, 기타 위험이 증가하는 경우)에는 지체없이 보험회사에 알려야 합니다. 이를 위반하는 경우 보험계약이 해지되거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

보험회사는 피보험자의 직업·직무 변경 등으로

① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산 액을 환급하여 드리며,

② 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산 액의 추가 납입이 필요할 수 있습니다.

직업·직무 변경 운전 목적 변경 운전 여부 변경 이륜차 등 사용

위험 증가

위험 감소

회사에 알린 경우

회사에 알리지 않은 경우

정산금액 추가 납입

보험료 증액,

정산금액 환급

보험료 감액,

보험금 위험이 증가한 만큼

과소 지급 또는 보험 계약 해지

보험료 납입연체 및 보험계약의 해지

보통약관 제27조 [보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]

보험계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에 보험료를 납입하지 않으면 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 보험계약이 해지됩니다.

*납입최고(독촉)기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경우 7일이상)

<예시>

납입최고(독촉) 기간

계약일

납입기일 납입최고(독촉) 기간 종료일 [9.15] [10.31]

계약 해지 [11.1]

해지된 보험계약의 부활 (효력회복)

보통약관 제28조 [보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우 해지된 날부터 3년 이내에 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.

보험회사는 피보험자의 건강상태, 직업 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다. 부활계약의 보장개시일은 계약의 부활(효력회복)을 청약한 날로 하며, 암보장 등 해당 특별약관에서 별도로 정한 경우에는 해당 부활(효력회복)일을 따릅니다.

보험료미납으로 인한 계약의 해지

해지미환수급령금

해지 후 3년이내 부활 청약

건강상태, 직업 등 심사

승낙 or 거절 또는 일부 보장제한

보험계약대출

보통약관 제35조 (보험계약대출)

보험금의 지급절차

보통약관 제8조 (보험 등의 지급절차)

보험계약자는 보험계약의 해지환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.

① 상환하지 않은 보험계약대출 및 이자는 해지환급 또는 보험 에서 차감될 수 있습니다.

② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다.

<예시>

해지환급금	공제금액			실 수령액
	대출금	이자	계

1,000 만원 500 만원     5 만원      505 만원 495 만원   

회사는 청구서류를 접수한 때에는 아래에 정하는 기준에 따라 보험금을 지급합니다. 만약 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.

신체손해

회사는 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험 을 지급합니다. 회사가 보험 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일(소송제기, 분쟁조정 신청 등 약관에서 정한 특별한 경우를 제외하고는 청구서류를 접수한 날로부터 30일 이내에서 정합니다), 예정보험 액 및 보험 가지급 제도에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드리며, 이

경우 피보험자 또는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험 의 50% 상당액을 가지급보험 으로 지급합니다.

보험금 청구 및 지급절차 안내

사고접수

접수내용 및 진행사항 확인

보험금 지급여부 결정 및 부책/면책 여부 통보

보험금 지급

· 고객서비스팀 방문접수

· 고객센터 접수

(1588-3344/1600-3344)

· 인터넷 접수 [홈페이지 (xxx.xxxxxxxx.xx.xx)접속 통합보상센터 보험 청구]

보험 청구시 제출서류는「보험 청구시 구비서류 안내」 참고

· 부책 : 보험 지급 안내

· 면책 : 부지급 사유 안내

보험 지급시 피보험자 본인 명의 통장으로 이체(단, 미성년자는 친권자 계좌 가능)

보험금 청구 소멸시효

보험금 지급심사 위탁

손해사정사 선임 및 조사

· 보험 청구 서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조)

· [ 융기관의 업무위탁 등에 관한 규정]에 의하면「 융기관은 인가등을 받은 업무를 영위함에 있어 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다」라고 명시하고 있습니다.

· 보험 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.

※ 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험 지급심사에 대한 인가를 받은 업체

· 보험회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 보험회사가 부담하며 가입자가 별도로 손해사정사를 선임하는 경우 그 비용은 가입자가 부담하셔야 합니다.

장해진단서 제출 시 유의 사항

의료심사

손해/생명 보험사간 치료비 분담 지급(비례보상 적용)

보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

· 장해진단서 제출의 경우에는 가능한 3차 의료기관에서의 진단을 요청 드리며, 진단 전에 보상 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험 심사에 도움이 됩니다.

※ 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원, 종합병원

· 장해상태에 대하여 의료 재심사가 이루어 질 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다.

· 상해, 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험 지급여부와 지급 액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다.

· 상해, 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험 을 지급할 수 있습니다.

· 타 보험사의 가입사항은 보험협회를 통하여 확인 가능합니다.

· 보험 이 지급되는 경우 보험 지급안내(서면, 전자우편, 휴대전화 문자메시지)가 이루어집니다.

· 보험 지급심사 결과 보험 이 지급거절 될 수 있으며, 이때에는 부지급 사유 및 근거를 제시합니다.

· 보험 지급이 지연되는 경우에는 약관에서 정한 규정에 따라 이자를 가산하여 지급합니다.

· 롯데손해보험(주) 홈페이지에 접속하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있으며, 보험 부지급 결정 및 산정내역에 이의사항이 있는 경우 아래로 연락주시면 상담하여 드립니다.

※ 대표전화: 0000-0000

보험금 청구시 구비서류 안내

보험금 청구시 구비서류 안내

다음의 서류 이외에도 보험금 지급을 위하여 보상담당자가 추가서류를 요청할 수 있으며, 경우에 따라 아래 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있으니 담당자와 상담하시기 바랍니다. 담당자 확인은 고객센터 1588-3344/1600-3434로 문의하시기 바랍니다.

보험금 청구서류(요약)

구분	진단서	입·퇴원확인서	수술확인서	통원확인서	진단확인서류	공통
사망   ● (사망진단서) 후유장해 ● (장해진단서) 진단 ● ● (검사결과지 등) 입원 △ ● 수술 △ ● 실손 △ ● ● ●						청구서 신분증

사망·후유장해 보험금 구비서류

공통 서류

필요서류             

발급처     

보험 청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

구분     구비서류                     발급처     

보험금 종류별 추가 서류

사망보험 · 사망진단서 또는 사체검안서 병원

· 초진기록지                                                                                                    

· 사고증명서류

① 교통상해사고시 : 교통사고사실확인원

경찰서

② 교통상해 이외 사고시 : 사건사고사실확인원 (사건경위서)           

· 가족관계증명서

· 기본증명서(피보험자 기준)

·    호적    또는    제적등본          

· 위임장 및 인감증명서 (또는 본인서명사실확인서)

시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

 (법정상속인이 다수인 경우 대표자에게 위임시)        

후유장해 보험

· 후유장해진단서 병원

· 초진기록지 (질병인 경우 진단확정일 또는 발병일이 기재된 진단서)

진단/입원/수술 보험금 구비서류

· X-Ray, CT, MRI 필름 및 판독서        

※ 상기의 보험 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

공통 서류

필요서류             

발급처     

보험 청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

구분     구비서류                     발급처     

보험금 종류별 추가 서류

진단보험 암 · 확정진단 진단서 병원

· 조직병리검사 보고서

· 초진기록지

· 발생암별 기타 기록지     

특정질병 · 확정진단 진단서

· 검사 결과지 (특정질병종류에 따라 다르므로 담당자와

  상의 필요)       

골절/화상     · 확정진단 진단서      

입원관련 특정질병관련입원비 · 확정진단 진단서

보험   · 입퇴원 확인서   

입원비         · 입퇴원 확인서   

수술관련 보험  

· 진단서 그리고 수술기록지

       (진단명/수술명   기재)          

신생아관련 · 출생증명서(신생아 몸무게 기재) · 간호정보조사지

· 입원확인서 (인큐베이터 사용시 해당기간 기재)        

※ 상기의 보험 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

실손의료비 보험금 구비서류

공통 서류

필요서류             

발급처     

보험 청구서 당사 양식         초진기록지 병원          통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우 : 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

보험금 종류별 추가 서류

구분         구비서류                       발급처  

자동차보험처리 · 자동차보험 지급결의서(치료비 개인 납부시 진료비영수증) 보험사/병원  

산재처리 · 산재보험 최초 요양급여 신청서 및 보험급여 지급확인원 근로복지공단/병원

                             · 산재급여 원부                                                                                     

의료보험미처리 · 사고증명서류

· 교통사고시 : 교통사고사실확인원

경찰서

· 폭행사고시 : 사건사고사실확인원     

의료보험처리 입원 · 진단서 병원

· 진료비 세부내역서

· 초음파, MRI, CT 등 비급여 검사가 포함된 경우 검사결과지 추가

· 퇴원영수증(치료비영수증)

· 재직증명서(해당 병원의 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받

           은 경우)                                                                                            

통원 · 진단서 또는 진단명이 기재된 통원확인서/진료확인서/소견서/진료 차트 중 택 1 (진단명/치료기간 기재)

· 초음파, MRI, CT 등 비급여 검사가 포함된 경우 검사결과지 추가

· 통원 일지별 병원 영수증 및 약국 영수증(처방전 포함) (※카드영수증 제외)

· 재직증명서(해당 병원의 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받

병원/약국

비용손해 보험금 구비서류

                            은 경우)                                                                                            

※ 상기의 보험 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

공통 서류

필요서류             

발급처     

보험 청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우: 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

구분         구비서류                       발급처  

운전자비용

운전자교통사고벌

· 벌 납부 영수증 법원

· 약식명령서 및 법원 판결문 법원

· 교통사고사실확인원 경찰서   

자동차사고 변호사선임비용

· 교통사고사실확인원

· 소장(공소사실확인원으로 대체가능)

· 선임한 변호사가 발행한 세 계산서

· 구속영장 또는 사건처분증명원

경찰서 법원 변호사 법원

· 재소 또는 출소증명원              구치소   

구분         구비서류                       발급처  

교통사고 처리지원

· 교통사고사실확인원

· 액이 기재된 형사합의서 또는 공탁서

경찰서

· 피해자 진단서 또는 사망진단서 병원    

면허정지/취소 (영업용)

자동차사고 성형치료비

· 교통사고사실확인원

· 면허정지/취소확인원

·            운전경력증명서            

· 소견서 또는 진단서

경찰서

병원

(자가용)  (성형수술 부위와 크기, 수술내용을 확인할 수 있어야 함)  

자동차사고 치아보철비용(자가용)

구분         구비서류                       발급처  

기타     

강력범죄피해

· 소견서 또는 진단서

· 사건사고사실확인원

병원

경찰서

· 진단서, 치료비명세서 병원    

가족일상생활 배상책임

· 합의서

· 사고경위서

· 사진 등 사고증명서류

· 견적서 또는 치료확인서류

· 피해자 신분증, 피보험자 주민등록 등본

 (필요시 가족관계 증명서 요함)     

홀인원/ 알바트로스

· 홀인원/알바트로스 증명서(스코어 카드) (동반경기자, 동반한 캐디, 해당 골프장 책임자 등의 공동 성명, 날인 이 있어야 함)

· 기념품 구입비용, 축하만찬비용, 축하라운드 등 비용 지출 명세서

재물손해 보험금 구비서류

                             · 신분증                                                                                             

※ 상기의 보험 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

공통 서류

필요서류             

발급처     

보험 청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우 : 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

※ 재물손해는 보험목적물에 따라 보험 수령을 위한 구비서류가 매우 상이하오니 사고발생시에는 보상담당자와 먼저 상담하시기 바랍니다. (1588-3344/1600-3434)

배상책임 보험금 구비서류

공통 서류

필요서류             

발급처     

보험 청구서 당사 양식        통장 및 신분증 사본             피보험자가 미성년자인 경우 : 주민등록등본 또는 친권자임을 확인할 수 있는 서류 시/군/구청 및 읍/면/동 주민센터

※ 배상책임손해는 사고내용에 따라 보험 수령을 위한 구비서류가 매우 상이하오니 사고발생시에는 보상담당자와 먼저 상담하시기 바랍니다. (1588-3344/1600-3434)

구분         구비서류                       발급처  

사고별 추가 서류

대인배상사고 · 진단서(진료확인서) 병원

· 초진진료기록지

· 치료비영수증

· 입퇴원 확인서(입원시)     

대물배상사고 · 피해물품의 사진

· 사고피해품의 구입영수증

· 수리견적서

· 수리비영수증

· 수리불가 확인서(수리 불가시)

구입처/ 수리업자

· 피해물 등록증(차량등록증, 건물 등기부 등본 등)     

보험금 등 지급 시 적립이율 안내

승낙거절로 제1회 보험료 반환

청약철회로 기납입보험료 반환

계약취소로

보험료를 받은 기간

적립기간

적립기간         

적립기간         

반환기일주) 다음날부터 반환일까지의 기간

주) 반환기일 : 청약 철회 접수날부터 3영업일

적립이율         

적립이율

계약체결 시점의 평균공시이율 + 1%

(단, 신용카드 매출은 이자 없음)      

적립이율         

보험계약대출이율

(단, 신용카드 매출은 이자 없음)      

기납입보험료 반환

계약무효로 기납입보험료 반환

(회사의 고의·과실로 계약무효 또는 회사가 승낙 전에 무효를 알았으나 보험료를 반환하지 않은 경우)

보통약관 및 특별약관 보장보험금

(지급기일주) 보험 을 지급하지 않은 경우)

보험료를 받은 기간 보험계약대출이율         

적립기간         

적립이율         

적립기간         

적립이율         

보험료 납입 다음날부터 반환일까지의 기간 보험계약대출이율         

적립기간         

적립이율         

지급기일의 다음날부터 30일 이내 기간 보험계약대출이율            지급기일의 31일 이후부터 60일 이내 기간 보험계약대출이율 + 가산이율(4%)        지급기일의 61일 이후부터 90일 이내 기간 보험계약대출이율 + 가산이율(6%)        지급기일의 91일 이후 기간 보험계약대출이율 + 가산이율(8%)     

주) 지급기일

· 신체/비용손해 보험 : 보험 청구서류 접수일부터 3영업일

· 재물/배상책임손해 보험 : 지급보험 결정일부터 7일

만기환급금

적립기간      

지급사유가 발생한 날의 다음날부터

적립이율           

회사가 환급 의 지급시기 7일 이전에 1년이내 공시이율의

환급 청구일까지의 기간

지급사유와 지급 액을 알린 경우   50%  

1년초과 공시이율의

     40%  

회사가 환급 의 지급시기 7일 이전에 공시이율

지급사유와 지급 액을 알리지 않은 경우        

환급 을 청구한 날의 다음날부터 보험계약대출이율

지급일까지의 기간              

※ 순수보장형 상품의 경우 상기 공시이율은 평균공시이율을 말합니다.

해지환급금

적립기간      

지급사유가 발생한 날의 다음날부터 환급 청구일까지의 기간

환급 을 청구한 날의 다음날부터 지급일

적립이율           

1년 이내 공시이율의 50%    

1년 초과 공시이율의 40%

보험계약대출이율

까지의 기간                                                                                                                         

※ 순수보장형 상품의 경우 상기 공시이율은 평균공시이율을 말합니다.

지급이자

지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효주)가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.

주) 보험 청구권, 만기환급 청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급 청구권 및 책임준비 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.

오인하기 쉬운 주요 분쟁사례

모집질서 확립 안내 보험계약 체결과 관련한 특별이익제공 행위는 보험업법에 의하여 처벌 받을 수 있습니다.

· 보험모집질서 위반행위신고센터 전화 : 국번없이 1332

인터넷 : www.fss.or.kr

· 융감독원 보험사기신고센터 전화 : 국번없이 1332 인터넷 : insucop.fss.or.kr

보험에 관한 상담 및 분쟁이 있을 때에는 우리 회사 고객센터로 연락하여 주시기 바라며, 처리결과에 이의가 있으시면 금융감독원에 민원 또는 분쟁조정을 신청하실 수 있습니다.

· 롯데손해보험

전화: 1588-3344, 1600-3434(고객센터)

주소: 서울시 중구 소월로3(남창동, 롯데손해보험빌딩) 인터넷 주소 : www.lotteins.co.kr

· 융감독원 융민원센터 전화: 국번없이 1332 인터넷 주소: www.fcsc.kr

· 손해보험협회 보험상담소 전화: (02)3702-8500

인터넷 주소: www.knia.or.kr

· 한국소비자원 소비자상담센터 전화: 국번없이 1372 인터넷 주소: www.ccn.go.kr

사례 :

중간 직업 변경 시 추징금 발생

A씨는 고등학생(상해급수1급) 때 보험계약 가입 후 5년이 경과한 시점에서 합기도 사범(상해급수2급)으로 직업이 변경되어 보험료 변경과 함께 납입해야 할 추가정산금액(561,020원)이 발생하였다. 이에 A씨는 해당 추징금을 납입하는 것에 대해 이의를 제기하였다.

Q&A

Q. 추가정산 액을 왜 지급해야 하는 건가요?

A. A씨와 동일 조건으로 가입한 다른 보험계약(단, 상해급수는 2급)과 A씨(상해급수1급)의

계약과의 보험료 변경시점에서의 책임준비 차액을 추징하는 것으로, 해당 액은

보험료 변경시점 이후의 보장을 하기 위해 필요한 액입니다. 즉, 매납입주기별로

납입하는 보험료 및 추가정산 액의 합계액이 보험료 변경시점 이후를 보장하기 위해

필요한 보험료가 됩니다(보험료 변경시점 이전의 보장에 대하여 소급해서 보험료를

추징하는 것이 아닙니다).

A. 있는건가요?

Q. 직업의 변경으로 상해급수의 상향조정 시에는 거꾸로 추가정산 액을 환급받을 수

드립니다. 다만, 보험가입 후 경과기간이 오래되지 않은 계약의 경우 상해급수의

네, 맞습니다. 1의 경우와 반대되는 경우로서, 추가정산 액을 계약자에게 환급하여

조정(상향 또는 하향)이 있더라도 추가정산 액이 발생하지 않을 수도 있습니다.

사례 :

과거병력 고지의무 위반

A씨는 계약 체결 시 계약 전 알릴 의무 사항에 본인의 과거 치료이력을 체크하지 않아 계약이 해지되고, 보험금도 지급받지 못하였다. 이에 A씨는 회사의 조치는 부당하다며 이의를 제기하였다.

당사는 장기보험 인수지침 상 계약 체결 3개월 이내에 치료력이 있는 자를 현증자로

분류하여 인수를 제한하고 있습니다. 더욱이 조사과정에서 민원인이 가입 전 다수

진단(진단: 요추부통증, 경추부통증, 견관절통증, 양측수지부통증 등)으로 장기간(45회)

치료받은 내역 및 계약체결 3개월 이내의 치료력(무릎관절증)이 확인되어, 이는 민원인이

고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반한 것으로 판단됩니다.

계약 전 알릴 의무사항에 과거 치료이력에 대한 사실관계를 기재하지 않으면 보험 이

지급되지 않거나 보험계약이 해지될 수 있으므로, 반드시 기재하여야 합니다.

사례 : 실손의료비 갱신시 보험료 인상

A씨는 최근 보험료 갱신안내를 받던 중 보험료가 기존 30,000원에서 50,000원으로 큰 폭으로 상승된 것을 보고, 이는 본 계약 체결 시 예측할 수 없었던 사항이라며 이의를 제기하였다.

회사는 계약 체결 시 갱신 시 보험료가 달라질 수 있음을 설명하고 있고, 상품설명서 및

약관에도 보험료가 변경될 수 있다는 내용을 명백하게 기재하고 있습니다. 회사도 계약

체결 시 1년 후 변동할 보험료에 대해 예측하기 어려워 가입자에게 구체적인 갱신보험료

인상 액을 안내하기 어렵습니다.

보험료 산출 기준에 따라 갱신보험료를 산출하였고, 해당 보험료는 외부

보험요율검증기관이나 감독당국에 확인받았음을 민원인에게 안내하였으나 갱신보험료

인상이 부당하다고 주장하는 민원인과 협의점을 찾기 쉽지 않았던 사례입니다.

보험용어 해설

보험약관

보험증권

보험계약 당사자

보험계약 관계자

보험료

보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여야 할 권리와 의무를 규정한 것

보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서

· 보험회사 : 보험사고 발생 시 보험금 지급의무를 부담하는 자로서, 보험 사업을 영위하는 회사

· 보험계약자 : 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람

· 신체·비용손해 보장

- 피보험자 : 보험사고 발생의 대상이 되는 사람

- 보험수익자 : 보험사고 발생 시 보험금 청구권을 갖는 사람

- 대리인 : 다른 사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 가진 사람

· 재물·배상책임손해 보장

- 피보험자 : 보험사고가 발생함으로써 손해를 입을 수 있는 사람, 즉 피보험이익을 지니고 있는 사람을 말하며, 해당 보험금을 청구할 수 있는 사람

- 대리인 : 다른 사람을 대신하여 의사 표시를 하고 또 의사 표시를 받을 권한을 가진 사람

· 보장보험료 = 보장부분순보험료 + 부가보험료

· 적립보험료 = 적립부분순보험료 + 부가보험료

· 보장부분순보험료 : 보험사고 발생 시 보험금 지급을 위한 보험료

· 적립부분순보험료 : 만기 시 환급금을 지급하기 위한 보험료

· 부가보험료 : 회사 운영에 필요한 사업경비(계약체결비용, 계약관리비용,

· 보장성 상품 보험금 지급조사를 위한 손해조사비 등)를 위한 보험료

- 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료

· 순수보장성 상품

- 보험료 = 보장보험료

· 저축성 상품

- 보험료 = 기본보험료 + 추가적립보험료

= 보장보험료 + 적립보험료 + 추가적립보험료

- 기본보험료 : 보험계약에 의거하여 지급하여야 할 보험료로, 보장보험료와 적립보험료로 구성됨

- 추가적립보험료 : 적립보험료만 납입할 수 있음

보험목적

보험가액

보험금

보험기간

보장개시일

보험계약일

보험가입금액

보험년도

책임준비금

해지환급금

평균공시이율

· 재물·배상책임손해 보장

- 보험사고의 발생의 객체가 되는 경제상의 재화

· 재물·배상책임손해 보장

피보험 이익의 경제적 가치이며, 보험사고가 발생하였을 경우에 피보험자가 입게 되는 손해액의 최고 견적액

· 신체·비용손해 보장

피보험자의 사망, 장해, 입원, 만기 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

· 재물·배상책임손해 보장

피보험자의 재물손해, 배상책임손해 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 피보험자에게 지급하는 금액

보험계약에 따라 보장을 받는 기간

보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

계약자와 회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일

보험사고 발생시 보험회사가 지급하여야 할 보험금의 기준이 되는 금액으로 보험증권에 기재된 금액

※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 기준으로 보험료를 산출하지 않고, 보험계약자가 보험료를 선택하는 보험에서는 보험료 수준에 따라 보험금, 준비금(적립액) 등이 결정됨

보험계약일로부터 매 1년 단위의 연도(당해연도 보험계약 해당일부터 다음년도 보험계약 해당일 전일까지의 기간)를 말함

장래의 보험금, 해지환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

· 계약의 효력상실 또는 해지 시 보험계약자에게 돌려주는 금액으로, 책임준비금에서 해지공제액을 차감한 금액

· 해지공제액

: 신계약을 청약하고 승낙하는 과정에서 소요되는 비용을 계약체결비용이라 하며, 일정기간 공제를 함. 다만, 계약을 중도에 해지하게 될 경우, 공제하지 못한 계약체결비용을 한번에 공제하게 되는데 이를 해지공제액이라 함

회사별 공시이율의 평균을 의미하며, 보험업감독업무시행세칙에서 정한 방법에 따라 매년 산출함. 단, 계약이 체결되는 연도의 평균공시이율을 전보험기간에 걸쳐 적용

무배당 let:care 실손의료보험Ⅳ(2204)

약 관

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목 차

보 통 약 관

제 1 관 일반사항 및 용어의 정의

제1조(보장종목) 9

제2조(용어의 정의) 9

제 2 관 회사가 보상하는 사항

제3조(보장종목별 보상내용) 9

제 3 관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조(보상하지 않는 사항) 13

제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항) 15

제 4 관 보험금의 지급

제5조(보험가입금액 한도 등) 15

제5조의2(보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무) 16

제6조(보험금 지급사유 발생의 통지) 16

제7조(보험금의 청구) 16

제8조(보험금의 지급절차) 17

제9조(보험금을 받는 방법의 변경) 18

제10조(주소변경의 통지) 18

제11조(대표자의 지정) 18

제 5 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제12조(계약 전 알릴 의무) 18

제13조(상해보험계약 후 알릴 의무) 19

제14조(알릴 의무 위반의 효과) 20

제15조(사기에 의한 계약) 21

제 6 관 보험계약의 성립과 유지

제16조(보험계약의 성립) 21

제17조(청약의 철회) 22

제18조(약관 교부 및 설명 의무 등) 22

제19조(계약의 무효) 24

제20조(계약내용의 변경 등) 24

제21조(보험나이 등) 24

제22조(계약의 소멸) 25

제23조(계약의 재가입에 관한 사항) 25

제 7 관 보험료의 납입

제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 26

제25조(제2회 이후 보험료의 납입) 26

목 차

제26조(보험료의 자동대출납입) 26

제27조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지] 27

제28조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)] 27

제29조[강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)] 27

제30조(보험료의 계산) 28

제 8 관 계약의 해지 및 해지환급금

제31조(계약자의 임의해지) 29

제31조의2(위법계약의 해지) 29

보 통 약 관

제32조(중대사유로 인한 해지) 29

제33조(회사의 파산선고와 해지) 30

제34조(해지환급금) 30

제35조(보험계약대출) 30

제36조(배당금의 지급) 30

제 9 관 다수보험의 처리 등

제37조(다수보험의 처리) 30

특 별 약 관

제38조(연대책임) 31

제 10 관 분쟁의 조정 등

제39조(분쟁의 조정) 31

제40조(관할법원) 31

제41조(소멸시효) 31

제42조(약관의 해석) 31

제43조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력) 31

제44조(회사의 손해배상책임) 32

제 도 성

특 별 약 관

제45조(개인정보보호) 32

제46조(준거법) 32

제47조(예금보험에 의한 지급보장) 32

제 11 관 자동갱신에 관한 사항

제48조(계약의 자동갱신) 32

제49조(갱신후계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제) 33

제50조(자동갱신 적용) 33

특 별 약 관

별 표

1. 실손의료비 관련 특별약관

1-1. 실손의료보험 특별약관(갱신형) 35

2. 제도성 특별약관

2-1. 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관 55

무배당 let:care 실손의료보험Ⅳ 5

2-2. 이륜자동차운전중상해 부담보 특별약관 57

2-3. 보험료 자동납입 특별약관 58

2-4. 지정대리청구서비스 특별약관 59

2-5. 피보험자추가 특별약관 61

2-6. 특별조건부(보험료할증) 특별약관 62

2-7. 실손의료보험 출생전자녀가입 특별약관 63

별 표

<별표1> 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 67

<별표2> 장해분류표 68

<별표3> 특정신체부위 분류표 90

<별표4> 특정질병 분류표 92

관 련 법 규

찾 아 보 기

꼭! 알아두세요

1. 이 약관내용 중 특별약관은 보험증권에 명기된 것에 한하여 적용합니다.

2. 청약서상의 주소, 성명, 생년월일 등 기재사항을 본인이 직접 정확하게 기재하셔 야 하며, 내용을 충분히 확인하신 후 반드시 서명 날인하여야 합니다.

3. 건강상태나 직업에 대하여 회사가 질문한 사항에 대하여 반드시 사실대로 상세히 알려야 합니다.

4. 청약서를 기재하기 전에 보험금을 지급받을 수 있는 경우와 보험금을 지급받을 수 없는 경우를 꼭 확인하십시오.

5. 보험료를 내실 때에는 반드시 저희 회사가 발행한 보험료영수증을 받으시길 바랍 니다.

6. 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 즉시 저희 회사에 알려주시기 바랍니다.

보 통 약 관

실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니다)를

보상하는 상품입니다.

목 차

제 1 관 일반사항 및 용어의 정의

제1조(보장종목)

보 통 약 관

① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해급여형, 질병급여형의 2개 보장종목으로 구성되어 있습니다.

보장종목	보상하는 내용
상해급여	피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여주) 치료를 받거 나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상
질병급여	피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받 거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상

주) '국민건강보험법'에서 정한 요양급여 또는 '의료급여법'에서 정한 의료급여

특 별 약 관

② 회사는 이 약관의 명칭에 '급여 실손의료비'라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의)

이 약관에서 사용되는 용어의 뜻은 <붙임>과 같습니다.

제 2 관 회사가 보상하는 사항

제3조(보장종목별 보상내용)

제 도 성

특 별 약 관

별 표

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.

보장종목	보상하는 사항
(1) 상해급여	① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험 가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면 받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 및 '독립유공자 예우에 관한 법률'에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

구분	보상금액
입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비)	'국민건강보험법'에서 정한 요양급여 또는 '의료급여법'에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급 여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인 부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부 담하는 전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액

무배당 let:care 실손의료보험Ⅳ 9

보장종목

보상하는 사항

(1) 상해급여

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않 습니다. ③ 피보험자가 '국민건강보험법' 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 '의료급여법' 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보 상합니다. 1. 의료비('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액) 의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, '국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 및 '독립유공자 예우에 관한 법률' 에 따라

항목	공제금액
'의료법' 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
제3조의3에 의한 종합병원은 제외), '국민건
강보험법' 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧
보건의료원‧보건지소, 동법 제42조제1항제5호
에 의한 보건진료소에서의 외래 및 '국민건
강보험법' 제42조제1항제2호에 의한 약국,
동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀･필
수의약품센터에서의 처방･조제(의약분업 예
외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함)
'국민건강보험법' 제42조 제2항에 의한 전문	2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
요양기관, '의료법' 제3조의4에 의한 상급종
합병원, 동법 제3조의3에 의한 종합병원에서
의 외래 및 그에 따른 '국민건강보험법' 제42
조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1
항제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터에
서의 처방･조제

구분	보상금액
	통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) '국민건강보험법'에서 정한 요 양급여 또는 '의료급여법'에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인 이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용 의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또 는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다.)에서 <표1>의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액
	<표1> 통원항목별 공제금액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)

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보장종목	보상하지 않는 사항
(1) 상해급여	6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비 ➁ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠 버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니 다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. '국민건강보험법'에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상 한제) 2. '의료급여법'에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액('의료급여법'에 따른 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부 담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따라 보상합니다. 4. '응급의료에 관한 법률' 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 '의료법' 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
(2) 질병급여	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원 의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비 ➁ 회사는 '한국표준질병사인분류'에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 '국민건강보험법'에 따른 요양급여에 해당 하는 의료비는 보상합니다.

보장종목

보상하지 않는 사항

(2) 질병급여

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96∼N98) 으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이 내에 발생한 의료비 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합 니다. 5. 요실금(N39.3, N39.4, R32) ③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. '국민건강보험법'에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상 한제) 2. '의료급여법'에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액('의료급여법'에 따른 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금 4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병급여 제1 항, 제3항부터 제8항에 따라 보상합니다. 5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, '의료법'에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확 인되는 경우는 보상합니다) 6. '응급의료에 관한 법률' 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 '의료법' 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

제4조의2(특별약관에서 보상하는 사항)

제 도 성

특 별 약 관

① 제3조 및 제4조에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 보통약관에서 보상하지 않습니다.

1. 비급여 의료비

2. 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

➁ 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

별 표

제 4 관 보험금의 지급

제5조(보험가입금액 한도 등)

① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여에 대하여 입원과 통원의 보상금 액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이 내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 급여의 료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.

➁ 이 계약에서 '연간'이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 '국민건강보험법'에 따른 본인부담금 상한제 또는 '의료급여법'에 따른 본인

부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담한 금액('국민건강보험법' 또는 '의료급 여법' 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제3조(보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.

④ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액(''국민 건강보험법'에서 정한 요양급여 또는 '의료급여법'에서 정한 의료급여 중 본인부담금'(본인이 실제로 부담 한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 제1항의 한도내에서 보상합니다.

⑤ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해급여 또는 (2)질병급여 각각에 대하여 통원 1 회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제4항 또는 제5항 및 (2)질병급여 제3항 또는 제4항에 따른 계 속 중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.

제5조의2(보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무)

① 회사는 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따라 계약자가 청약할 때에 약관의 중요한 내용을 설명할 경우, 제5조(보험가입금액 한도 등)의 내용도 함께 설명하여 드립니다.

② 제1항에 따라 보험가입금액 한도 등을 설명할 때에, 회사는 계약자에게 제5조(보험가입금액 한도 등) 제 3항의 '본인부담금 상한제' 및 '본인부담금 보상제'에 대한 사항을 구체적으로 설명하여 드립니다.

< '국민건강보험법'에 따른 본인부담금 상한제 >

요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(국민건강보험 지역가입자의 세대별 보 험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준에 따라 국민건강보험법 등 관련 법령에서 정 한 금액(81만원~584만원))을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도

< '의료급여법'에 따른 본인부담금 보상제 >

수급권자의 급여대상 본인부담금이 매 30일간 다음 금액을 초과하는 경우, 초과금액의 50%에 해당하는 금액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도1.

1. 1종 수급권자 : 2만원

2. 2종 수급권자 : 20만원

< '의료급여법'에 따른 본인부담금 상한제 >

본인부담금 보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 다음 금액을 초과하는 경우, 그 초과액 전액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도

1. 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원

2. 2종 수급권자 : 연간 80만원(다만, 의료법 제3조 제2항 제3호 라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다.)

다만, 관련 법령 등이 변경되는 경우 변경된 기준을 따릅니다. (상기 예시금액은 2021.5월 기준)

제6조(보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제7조(보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사 양식)

2. 사고증명서[진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)]등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신

분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

목 차

② 제1항 제2호의 사고증명서는 '의료법' 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조(보험금의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또 는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.

보 통 약 관

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도 (회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보 험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

특 별 약 관

6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험 금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지 한 경우를 포함합니다)에는 그 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대하여 <별표1> '보험금을 지급할 때의 적립이율 계산'에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또 는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니 다.

제 도 성

특 별 약 관

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제14조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의 하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보 험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수 익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 '의료법' 제3조(의료 기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전 액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 '국민건강보험법'에 따른 본인부담금 상한제, '의료급여법' 에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보 험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인

요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용 별

합니다.

⑩ 회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 표

각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다.

1. 보험금 지급일 등 지급절차

2. 보험금 지급 내역

3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일

4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등

제9조(보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평 균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경 우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제10조(주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우 에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익 자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사 가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제11조(대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하며, 그 대표자는 각각 다 른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

< 연대 >

2인 이상의 계약자가 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지는 것을 말하며(지분만큼 분할하여 책임을 지 는 것과는 다름), 계약자 1인이 책임을 이행하는 경우 나머지 계약자는 책임을 면하게 됩니다.

제 5 관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제12조(계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(상법에 따른 '고지의무'와 같으며, 이하 "계약 전 알릴 의무"라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 '의료법' 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에 서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

< 계약 전 알릴 의무 이행 절차 >

보험계약자, 피보험자는 보험에 가입할 때 청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 해야 합니다(단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다).

< 계약 전 알릴 의무 위반 사례 >

계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 이야기하였을 뿐, 청약서의 계약 전 알릴사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 이야기하였다고 하더라도 보험회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금은 지급하지 않을 수 있습니다.

< 상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지) >

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월내에, 계약을 체결한 날부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인 하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

보 통 약 관

목 차

제13조(상해보험계약 후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체 없이 회사에 알려야 합니다.

1. 보험증권에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

특 별 약 관

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또는 원동기장치 자 전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한 함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)

< 직업 >

1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간 동안(예 : 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

2) '1)'에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 (예 : 학생, 미취학아동, 무직 등)

< 직무 >

직책이나 직업 상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

제 도 성

특 별 약 관

➁ 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제20조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약 내용을 변경할 수 있습니다.

별

표

< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장 을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 '정산금액'이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계 약자는 이를 납입하여야 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내야 할 경우 회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포 함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 '변경전 요율'이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 '변경후 요율'이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관 해서는 원래대로 지급합니다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

< 위험변경 시 해지환급금 정산 >

제1항에 따라 위험이 증가·감소되는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차이로 계약자 가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

제14조(알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부 터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제12조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 알릴 의무 가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우

2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제13조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았을 때

➁ 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부터 보험금 지급사유 가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났을 때

3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로

사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다.

목 차

5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계사 등이 다음의 행위 를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실하게 고지했다고 인정되 는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

가. 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았을 때

나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해하였을 때

다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실하게 고지하도록 권유했을 때

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자 에게 지급합니다.

보 통 약 관

④ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지 급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 서면 등으로 알려드립니다.

⑤ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회사는 제13조(상해보 험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영향을 미쳤음을 회사 가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보험금을 지급합니다.

특 별 약 관

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

< 계약 전 알릴 의무 위반 사례 >

계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 이야기하였을 뿐, 청약서의 계약 전 알릴사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 이야기하였다고 하더라도 보험회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금은 지급하지 않을 수 있습니다.

제15조(사기에 의한 계약)

제 도 성

특 별 약 관

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조 하거나, 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입 하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사 실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제 6 관 보험계약의 성립과 유지

제16조(보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

별 표

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약 은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙하거나 거절하여야 하며, 승 낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려드리며, 보험료 를 받은 기간에 대하여 '평균공시이율 + 1%'(3.25%)를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소

하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

➄ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신형 계약의 경우 에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

⑥ 제5항의 '청약일로부터 5년이 지나는 동안'이라 함은 이 약관 제27조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납 입최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑦ 이 약관 제28조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에서 정한 계약의 부활이 이 루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제17조(청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.

1. 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약

2. 보험기간이 90일 이내인 계약

3. 전문금융소비자가 체결한 계약

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(65세 이상 계약자가 전화를 이용하여 가입한 통신판매계약의 경 우에는 45일)이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.

③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메세 지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 '서면 등'이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약 자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체 없이 알려야 합니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약 제7조(보험금의 지급절차)에서 보험금 지급 이 지연되는 경우 적용되는 이자율을 적용하여 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업 일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않도록 해야 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반 환한 것으로 봅니다.

⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실 을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.

⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여야 합니다.

< 일반금융소비자 >

전문금융소비자가 아닌 금융소비자를 말합니다.

< 전문금융소비자 >

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국가, 지 방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 '금융소비자보호에 관한 법률'제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 다음 각 호 의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립 니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약 자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

1. 서면교부

2. 우편 또는 전자우편

3. 휴대전화 문자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

목 차

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내 용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹 음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

③ 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공하여야 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청약할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

보 통 약 관

2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(도장을 찍는 날인과 '전자서명법' 제 2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.)

④ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해당할 때에는 자필서 명을 생략할 수 있으며, 제2항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약 자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우

특 별 약 관

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑥ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지를 확인하고,

제 도 성

특 별 약 관

별 표

그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

< 통신판매계약 >

전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

< 자필서명 >

날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.

< 약관의 중요한 내용 >

보험업법 시행령 제42조의2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35조의2(보험계약 중요사항 의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

 청약의 철회에 관한 사항

 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

 고지의무 위반의 효과

 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

 해지환급금에 관한 사항

 분쟁조정절차에 관한 사항

 만기 시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

 저축성 보험계약의 공시이율

 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

< 법정상속인 >

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법에서 정한 상속의 순위에 따라 상속받는자를 말합니 다.

제19조(계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하 며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

➁ 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음 에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제20조(계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승낙사실을 서면 등으 로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용

② 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종목을 변경하여 드립니다.

③ 계약자가 제1항 제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자가 보험수익자 변경사 실을 회사에 알리지 않아 이를 모르고 변경전의 보험수익자에게 보험금을 지급하는 등 보험금 지급에 관 한 항변이 있는 경우 변경된 보험수익자에게 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

⑤ 계약자가 제4항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보 험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경된 계약 자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

< 해지환급금 정산 >

보험기간, 납입기간 등 계약내용의 변경이 있는 경우 이후기간 보장을 위한 재원인 책임준비금 등의 차 이로 계약자가 추가로 납입하여야 할(또는 반환받을) 금액이 발생할 수 있습니다.

< 보험가입금액 등의 감액 시 환급금 >

보험가입금액, 보험료 등의 감액 시에는 환급금이 없거나 최초가입 시 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.

제21조(보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개 월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③ 제2항의 계약해당일이 존재하지 않는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

④ 청약서에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 사항이 신분증(주민등록증, 운전면허증, 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)에 기재된 내용과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정하고, 정 정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

< 보험나이 계산 예시 >

생년월일 : 1991년 10월 2일, 현재(계약일) : 2021년 4월 13일

⇒ 2021년 4월 13일 - 1991년 10월 2일

= 29년 6월 11일 = 30세

< 계약해당일이 존재하지 않는 경우 보험나이 계산 예시 >

최초 계약일 : 2020년 2월 29일, 보험나이 40세

⇒ 2021년 2월 28일, 보험나이 41세

⇒ 2024년 2월 29일, 보험나이 44세

보 통 약 관

목 차

제22조(계약의 소멸)

피보험자의 사망으로 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제23조(계약의 재가입에 관한 사항)

특 별 약 관

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 제4항에 따라 재가입의사를 표시한 때에는 이 약관의 제 16조(보험계약의 성립) 및 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등)를 준용하여 회사가 정한 절차에 따라 계 약자는 기존 계약에 이어 재가입할 수 있으며, 이 경우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.

1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 재가입 나이의 범위 내일 것

2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

➁ 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

제 도 성

특 별 약 관

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹 음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시 등으로 알려드리고, 회사는 계약 자의 재가입의사를 전화(음성녹음) 또는 직접 방문 또는 전자적 의사표시, 통신판매계약의 경우 통신수단 을 통해 확인합니다.

④ 계약자는 제3항에 따른 재가입안내와 재가입여부 확인 요청을 받은 경우 재가입 의사를 표시하여야 합니 다.

⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고, 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경우(계약자와의 연락두절 로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우 포함)에는 직전계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연 장합니다.

⑥ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 그 연장된 날로부터 90일 이내 에 그 계약을 취소할 수 있으며, 회사는 연장된 날 이후 계약자가 납입한 보험료 전액을 환급합니다.

별 표

⑦ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 보험계약의 연장일은 회사가 계약자의 재 가입의사를 확인한 날(계약자 등이 회사에 보험금을 청구함으로써 계약자에게 연락이 닿아 회사가 계약 자의 재가입의사를 확인한 날 등)까지로 합니다. 계약자의 재가입 의사가 확인된 경우에는 제1항에서 정 한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 다시 재가입하는 것으로 하며, 기 존 계약은 해지됩니다. 다만, 계약자가 재가입을 원하지 않는 경우에는 해당 시점으로부터 계약은 해지됩 니다.

⑧ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 회사에 재가입 의사를 표시할 수 있습니다. 회사는 계약자의 재가입 의사가 확인되었을 때에는 제1항에서 정한 절차에 따라 회사가 재가 입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다.

⑨ 제7항 또는 제8항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계

약자에게 지급합니다.

제 7 관 보험료의 납입

제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받 은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우 에는 자동이체 신청 및 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하 며, 계약자에게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않 은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제12조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제14조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생 시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장을 해드립니다.

④ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하 는 때부터 적용합니다.

< 보장개시일 >

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전 이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시 일을 계약일로 봅니다.

제25조(제2회 이후 보험료의 납입)

계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 계약자가 보험료를 납입한 경우 회사는 영 수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금 융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니다.

< 납입기일 >

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제26조(보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제27조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따른 보험료의 납입최 고(독촉)기간이 지나기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제35조(보험계약대 출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납 입 신청내용을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항의 규정에 따른 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독 촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율을 적용하여 계산)를 합산한

목 차

금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해지환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계 액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더 는 할 수 없습니다.

③ 제1항과 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

④ 보험료의 자동대출 납입이 이루어진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었 던 것으로 하여 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음을 포함합니다) 또는 전자문서(문자메시지를 포함합니다) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.

보 통 약 관

제27조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]

① 계약자가 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우 회사는 14 일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간[납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다]으로 정하여 다음 사항에 대하여 서면 (등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연 체보험료를 납입하여야 한다는 내용

특 별 약 관

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용. 이 경우 계약이 해지되면 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금 과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다.

➁ 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 경우에는 계약자에게 서면 또는 '전자 서명법' 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하 며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사는 제2항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

제 도 성

특 별 약 관

④ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급 합니다.

제28조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]

① 제27조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 계약이 해지되었으나 계약 자가 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따 라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부 활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 '평균공시이율 + 1%'(3.25%) 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다. 다만 금리연동형보험은 각 상품별 사업 방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.

② 제1항에 따라 해지된 계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제12조(계약 전 알릴 의무), 제14조(알릴 의무 위반의 효과), 제15조(사기에 의한 계약), 제16조(보험계약의 성립) 및 제24조(제1회 보험료 및 회사의

보장개시)를 준용합니다. 별

③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시 제12조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제14조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다. 표

제29조[강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)]

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라

계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지 급한 금액을 회사에 지급하고 제20조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익 자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다. 다만, 회사의 통지가 7일이 지 나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별 부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말 합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

< 강제집행 >

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 자에 대하여, 국가의 강제권력에 의하여 그 의무이행을 실현하는 작용 또는 그 절차를 말합니다.

< 담보권실행 >

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않은 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하 는 것을 말합니다.

< 국세 및 지방세 체납처분 절차 >

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체 납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해지환급금을 압류할 수 있으며, 법 원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

또한, 국세 및 지방세 체납 시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해지환급금이 압류될 수 있으 며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해지환급금을 지급하게 됩니다.

< 법정상속인 >

법정상속인이라 함은 피상속인의 사망에 의하여 민법에서 정한 상속의 순위에 따라 상속받는자를 말합니 다.

제30조(보험료의 계산)

① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 '갱신계약'이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율 의 변동 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될 수 있습니다.

② 갱신계약의 보험료는 매년 최대 25% 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우는 예외로 합니다.

③ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령의 개정에 따라 변경될 수 있습니다.

구 분	20세	21세	22세	23세	24세	25세
나이증가분(A)	-	560	728	946	1,230	1,599
보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 기준보험료의 최대 25% 가정)	-	3,640	4,732	6,152	7,997	10,396
기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B)	14,000	18,200	23,660 (21,294)주)	30,758 (27,682)주)	39,985 (35,987)주)	51,980 (46,782)주)

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

< 갱신년도별 보험료 적용 예시 >

최초 보험료, 20세 남자, 월 14,000원, 매년 보험료 최대인상(25%) 가정 시

* 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경우를 가정하여 산출한 보험료 입니다

(단위 : 원)

주) 1. ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준입니다.

2. 상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해야하는 보험료와 상이할 수 있습니다.

제 8 관 계약의 해지 및 해지환급금

제31조(계약자의 임의해지)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제34조(해지환급 금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제 도 성

특 별 약 관

② 제1항에도 불구하고 계약을 체결할 때 피보험자가 태아이며 계약의 해지 시점이 출생예정일 이후 이고 피보험자가 출생전인 경우, 출생예정일 이후에 해당하는 보험기간에 대해 이미 납입한 보험료에서 태아 보장을 위한 보험료를 차감한 금액을 돌려드립니다.

③ 제2항에 따라 계약을 해지하는 경우 계약자는 의사소견서 등 제2항의 태아가 출생하기 전 임을 입증할 수 있는 서류를 제출해야 합니다.

제31조의2(위법계약의 해지)

① 계약자는 '금융소비자보호에 관한 법률' 제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내 에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.

➁ 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여야 하며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여야 합니다.

③ 계약자는 회사가 '금융소비자 보호에 관한 법률 시행령' 제38조제4항의 각 호에서 정하는 정당한 사유 없

이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니다.

④ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제34조(해지환급금) 제4항에 따른 해지환급금을 계약 별

자에게 지급합니다. 표

⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리

를 행사할 수 있습니다.

제32조(중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니 다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급받을 목적으로 고 의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 이에 대 한 보험금은 지급합니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고 제34조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제33조(회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제34조(해지환급금) 제1 항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제34조(해지환급금)

① 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 <별표1> '보험금을 지급할 때의 적립이율 계산'에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

④ 제31조의2(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시의 책임준비금을 반환하여 드립니다.

제35조(보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있습니다. 다만, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있습니다.

③ 계약자가 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 보험계약대출금과 그 이자를 상환하지 않은 경우 회사는 그 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

④ 제3항에도 불구하고 제27조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 계약 이 해지되는 경우 회사는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

⑤ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제36조(배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

제 9 관 다수보험의 처리 등

제37조(다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

➁ 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제 금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계

산합니다.

 ×

비례분담액  각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) 각 계약별 보장책임액의 합계액

각 계약별 (각 계약의 보장대상의료비 중 최고액

각 계약별 보장책임액

목 차

제38조(연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전 부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사 는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

보 통 약 관

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금 청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경 우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다.

제 10 관 분쟁의 조정 등

제39조(분쟁의 조정)

① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바에 따라 회사가 기록 및 유지･관 리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함한다)을 요구할 수 있습니다.

특 별 약 관

② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 '금융소비자 보호에 관 한 법률' 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법 령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니다.

제40조(관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제 도 성

특 별 약 관

제41조(소멸시효)

① 보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권 및 책임준비금 반환청구권은 3년 간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

② 제1항의 소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때로부터 진행합니다.

제42조(약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하 지 않습니다.

제43조(설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)

① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 별

중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이해하였음을 서명('전자서명법' 제2조 제2

호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아야 하며, 설명서를 제공하여야 합니 표

다.

② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사 간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여야 합니다.

③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자

료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제44조(회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점의 책임이 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보 험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계 법령 등에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송을 제기하여 계 약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손해를 가 한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

④ 회사가 제18조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의 료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약(또는 특별약관)의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연 단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.

< 현저하게 공정을 잃은 합의 >

사회통념상 일반 보통인이라면 그 같은 일을 하지 않을 정도로 현저하게 공정성을 잃은 것을 말합니다.

제45조(개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 '개인정보 보호법', '신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률' 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보 험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제46조(준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 금융소비자 보호에 관한 법률, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제47조(예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 '예금자보호법'에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

< 예금자보호제도 >

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금융기관 이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 또는 환급금을 예금자 1인당 최고 5,000만원까지 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

제 11 관 자동갱신에 관한 사항

제48조(계약의 자동갱신)

① 이 계약의 보험기간은 1년으로 합니다.

목 차

② 이 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고, 계약의 만기일의 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 종전의 계약(이하 '갱신전계약'이라 합니다)과 동일한 내용으로 계약의 만기일(이하 '갱신일' 이라 합니다)에 갱신되는 것으로 합니다.

1. 갱신된 계약(이하 '갱신후계약'이라 합니다)의 만기일이 회사가 정한 기간 내일 것

2. 갱신일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 정한 나이의 범위 내일 것

3. 갱신전계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

< 갱신 예시 >

40세의 피보험자가 1년 갱신으로 갱신하는 경우

⇒ 갱신시점의 피보험자 나이 : 41세, 42세, 43세, 44세, …

보 통 약 관

제49조(갱신후계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신후계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하 지 않은 때에는 회사는 제27조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지]에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료를 납입하지 않은 경우에는 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신후계약은 해제됩니다.

특 별 약 관

② 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 갱신후계약에 따라 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신후계약의 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 차감할 수 있습니다.

제50조(자동갱신 적용)

① 회사는 제48조(계약의 자동갱신)에 의하여 이 계약이 갱신되는 경우 보험약관은 갱신전 계약의 약관을 적용합니다. 다만, 법령의 개정, 금융위원회의 명령 또는 제도적인 약관개정으로 인하여 약관이 변경된 경우에는 갱신일 현재의 약관을 적용합니다.

② 보험요율에 관한 제도 또는 보험료를 개정한 경우 갱신일 현재의 제도 또는 보험료를 적용합니다.

제 도 성

특 별 약 관

③ 회사는 갱신후계약 보험료에 대하여 갱신전계약의 보험기간이 끝나기 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(휴대전화 문자메시지 포함) 등으로 안내하여 드립니다.

특 별 약 관

목 차

1. 실손의료비 관련 특별약관

실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니다)를

보상하는 상품입니다.

1-1. 실손의료보험 특별약관(갱신형)

보 통 약 관

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 실손의료보험 특별약관(이하 '특별약관'이라 합니다)은 상해비급여형, 질병비급여형, 3대 비급여형의 3개의 보장종목으로 구성되어 있습니다.

보장종목	보상하는 내용
상해비급여	피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여주) 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상(3대 비급여 제외)
질병비급여	피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상(3대 비급여 제외)
3대비급여	피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경우에 보상

특 별 약 관

주) '국민건강보험법' 또는 '의료급여법'에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상 ('국민건강보험법'에서 정한 요양급여 또는 '의료급여법'에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경 우로 '국민건강보험법' 또는 '의료급여법'에 따른 비급여항목 포함)

제 도 성

특 별 약 관

② 회사는 이 약관의 명칭에 '비급여 실손의료비'라는 문구를 포함하여 사용합니다.

※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비 용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.

제2조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

3대비급여 치료	용 어	정 의
도수치료 ·체외충격파치료 ·증식치료	도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함 합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림 프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경 우에 한함
	체외충격파치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감 소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
	증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

3대비급여 치료	용 어	정 의
주사료	주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
	항암제	식품의약품안전처가 '의약품등 분류번호에 관한 규정'에 따라 지정 하는 '조직세포의 기능용 의약품' 중 '종양용약'과 '조직세포의 치료 및 진단 목적제제'* *'의약품등 분류번호에 관한 규정'에 따른 의약품분류표가 변경되 는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
	항생제 (항진균제 포함)	식품의약품안전처가 '의약품등 분류번호에 관한 규정'에 따라 지정 하는 '항병원생물성 의약품' 중 '항생물질제제', '화학요법제' 및 '기 생동물에 대한 의약품 중 항원충제'* *'의약품등 분류번호에 관한 규정'에 따른 의약품분류표가 변경되 는 경우 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다.
	희귀의약품	식품의약품안전처장이 '희귀의약품 지정에 관한 규정'에 따라 지정 하는 의약품* *'희귀의약품 지정에 관한 규정'에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다.
자기공명 영상진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부에서 고시하는 '건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수' 상의 MRI 범주에 따름)
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료
보장대상의료비	실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액
상급병실료 차액	상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가료 부담하는 입원실 이용 비용

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 보통약관 제2조(용어의 정의)를 준용합니다.

제3조(보장종목별 보상내용)

구분	보상금액
입원
(입원실료,	'비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)'(본인이 실제로 부담
입원제비용,	한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액
입원수술비)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 보장종목별로 다음과 같습니다.

보장종목	보상하는 사항
(1) 상해비급여	① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여 의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 및 '독립유공자 예우에 관한 법률'에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

구분	보상금액
상급병실료 차액	비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하 며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입 원일수로 나누어 산출합니다.
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) '비급여 의료비(비급여병실 료는 제외합니다)'(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 <표1>의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1 년간 통원 100회를 한도로 합니다.) <표1> 통원항목별 공제금액

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

항목	공제금액
'국민건강보험법' 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보 건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1 항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 ' 국민건강보험법' 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희 귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)	3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액

별 표

보장종목

보상하는 사항

(1) 상해비급여

➁ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결 과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니 다. ③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. ④ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하 며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다. <입원 및 통원 보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 ('22.1.1.) ('23.1.1.) ('24.1.1.) ('24.12.31.) ('25.6.29.) ⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다. ⑥ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다) 로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기 준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1 회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. ⑦ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방·조 제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. ⑧ 피보험자가 '국민건강보험법' 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 '의료급여법' 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보 상합니다.

보장종목	보상하는 사항
(1) 상해비급여	1. 의료비('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인 이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 '공제금액'을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, '국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 및 '독립유공자 예우에 관한 법률'에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계 산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. ⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등('장기등 이식에 관한 법 률' 제4조에 의한 '장기등'을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 '장기등 이식에 관한 법 률' 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부 를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 1항부터 제8항에 따라 보상합니다.
(2) 질병비급여	① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여 의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, '국가유 공자 등 예우 및 지원에 관한 법률'및 '독립유공자 예우에 관한 법률'에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

항목	공제금액
'국민건강보험법' 제42조제1항제1호에 의한	3만원과
의료기관, 동법 제42조제1항제4호에 의한 보	보장대상
건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조제1	의료비의 30% 중
항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 '	큰 금액

구분	보상금액
입원(입원실료, 입원제비용, 입원수술비)	'비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)'(본인이 실제로 부담 한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액
상급병실료 차액	비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하 며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입 원일수로 나누어 산출합니다.
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) '비급여 의료비(비급여병실 료는 제외합니다)'(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 <표1>의 '통원항목별 공제금액'을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1 년간 통원 100회를 한도로 합니다.) <표1> 통원항목별 공제금액

구분	보상금액
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비)	국민건강보험법' 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희 귀･필수의약품센터에서의 처방･조제)

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

별 표

보장종목

보상하는 사항

(2) 질병비급여

➁ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. ③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하 며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다. <입원 및 통원 보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 ('22.1.1.) ('23.1.1.) ('24.1.1.) ('24.12.31.) ('25.6.29.) ④ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다. ⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일 자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합니다. ⑥ '하나의 질병'이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질 병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원 한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다. ⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합니다. ⑧ 피보험자가 '국민건강보험법' 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 '의료급여법' 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보 상합니다. 1. 의료비('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인 이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 '공제금액'을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, '국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 및 '독립유공자 예우에 관한 법률'에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계 산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

보장종목	보상하는 사항
(2) 질병비급여	⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등('장기등 이식에 관한 법률' 제4조에 의한 '장기등'을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 '장기등 이식에 관한 법률' 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여 부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.
(3) 3대비급여	① 회사는 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금 액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각각 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수 한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준 으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 및 '독립유공자 예우에 관한 법률'에 따라 의료비를 감면받은 경우에 는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다. <표1> 공제금액 및 보장한도 주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호 전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다. < 증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요? > 1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판 단합니다. 2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회 사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3 조(의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

구분		공제금액	보장한도
도수치료 ·체외충격파 치료 ·증식치료	'도수치료·체외충격파치 료·증식치료'로 인하여 본 인이 실제로 부담한 비급 여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)	1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액	계약일 또는 매년 계약해당일 부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 350만원 이내에서 50회까지 보상주)
주사료	주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의 료비	1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액	계약일 또는 매년 계약해당일 부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 250만원 이내에서 50회까지 보상
자기공명 영상진단	자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비 급여의료비(조영제, 판독 료 포함)	1회당 3만원과 보장대상의료비의 30% 중 큰 금액	계약일 또는 매년 계약해당일 부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합산하여 300만원 이내에서 보상

보상하는 사항

보장종목

(3)

3대비급여

➁ 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여에서 보상합니 다.

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않 습니다.

④ 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한 치료 를 2회 이상 받은 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

제 도 성

특 별 약 관

1. 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제1항에 서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

2. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라 도 1회로 보고 제1항에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

3. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정 한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

별 표

⑤ 제4항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치료목 적으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상 해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.

⑥ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중 인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경우 보상

<도수치료 보상기간 예시>

(i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우

예: 30회 보상 (예: 350만원 보상)

보상제외 (151일)

보상한도 복원

↑

계약일 ('22.4.1.)

↑ 보상한도종료일 ('22.10.31.)

'22.11.1.부터 보상제외

↑ 계약해당일('23.4.1.) 보상재개

(ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나

50회를 모두 보상한 경우

예: 50회 보상 (예: 300만원 보상)

보상제외 (182일)

보상한도 복원

↑

계약일 ('22.4.1.)

↑ 보상한도종료일 ('22.9.30.)

'22.10.1.부터 보상제외

↑ 계약해당일('23.4.1.) 부터 보상재개

보장종목

보상하는 사항

(3) 3대비급여

한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항을 적용합니 다. <보상기간 예시> 보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일 ('22.1.1.) ('23.1.1.) ('24.1.1.) ('24.12.31.) ('25.6.29.) ⑧ 피보험자가 '국민건강보험법' 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 '의료급여법' 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상 합니다. 1. 의료비('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인 이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 '공제금액'을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다. 2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, '국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률' 및 '독립유공자 예우에 관한 법률'에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계 산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. ⑨ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등('장기등 이 식에 관한 법률' 제4조에 의한 '장기등'을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 '장기등 이 식에 관한 법률' 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여 적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부터 제8항에 따라 보상합니다.

제4조(보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

보장종목	보상하지 않는 사항
(1) 상해비급여	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우.

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

별 표

보장종목

보상하지 않는 사항

(1) 상해비급여

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비 7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비 ➁ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠 버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보 장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니 다)ㆍ한방치료(다만, '의료법' 제2조에 따른 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의 해서 발생한 의료비는 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용된 경우 나. 요양급여 약제로서 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준에 따라 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제로서 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승 인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약 제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신하는 경우에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부 담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 제1항부터 제7항에 따라 보 상합니다. 7. '국민건강보험법' 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료 비 8. '응급의료에 관한 법률' 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가

보장종목	보상하지 않는 사항
(1) 상해비급여	동법 제26조 권역응급의료센터 또는 '의료법'제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(2) 질병비급여	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원 의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비 ➁ 회사는 '한국표준질병사인분류'에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습 니다. 1. 정신 및 행동장애(F04~F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64) ③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, '의료법' 제2조에 따른 한의사를 제외한 '의 사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약 제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신하는 경우에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

별 표

보장종목	보상하지 않는 사항
(2) 질병비급여	따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병비급여 제 1항부터 제7항에 따라 보상합니다. 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, '의료법'에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확 인되는 경우는 보상합니다) 8. '국민건강보험법' 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료 비 9. '응급의료에 관한 법률' 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 '의료법' 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(3) 3대비급여	① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보장 종목별 보상내용)에 따라 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보장종목별 보상내 용)에 따라 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우 5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비 ➁ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠 버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보 장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 '한국표준질병사인분류'에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04~F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00~O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제3 조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다. 4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60~K62, K64) ④ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조(보 장종목별 보상내용)에 따라 보상하며, K00~K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는

보장종목	보상하지 않는 사항
(3) 3대비급여	제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)ㆍ한방치료(다만, '의료법' 제2조에 따른 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조(보장종목 별 보상내용)에 따라 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상 합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우 나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우 다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우 라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약 제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경우 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신하는 경우에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부 담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)3대비급여 제1항부터 제7항에 따라 보 상합니다. 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, '의료법'에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확 인되는 경우는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 8. '국민건강보험법' 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료 비 9. '응급의료에 관한 법률' 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 '의료법'제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(4) 공통주)	회사는 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따 른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되 는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태 아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)ㆍ감증, 라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis),

보장종목

보상하지 않는 사항

(4) 공통주)

바. 검열반 등 안과질환, 사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치 료 2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유 방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수 술과 그로 인한 후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 치과교정 라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수 술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실 시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에 서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다) 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비 가. 친자확인을 위한 진단 나. 임검사, 임수술, 임복원술 다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다) 라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하 기 어려워 의사의 권고에 따라 가피하게 시행한 경우는 제외) 마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 분명하여 국 민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

주) (4)공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대 비급여에 대하여 공통적으로 적용됩니다.

제5조(보험가입금액 한도 등)

① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) 1)상해비급여에 대하여 입원과 통원의 보상 금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만

원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 별

비급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다. 다만, (3)3대비급여의 보험가입금액은 제3조 (3)3대비

급여 제1항에서 정한 연간 보상한도로 합니다. 표

➁ 이 계약에서 '연간'이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.

원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액으로 하며, (3)3대 비급여의 경우 각 비급여의료비별 보상한도로 합니다.

④ 제3조 (1)상해비급여 제3항 또는 제4항, (2)질병비급여 제2항 또는 제3항 및 (3)3대비급여 제7항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보상한도(보험가입금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지 급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차 감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.

제6조(보험료의 계산)

① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 '갱신계약'이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율 의 변동, 요율 상대도(할인·할증요율) 적용 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될 수 있습니다.

➁ 갱신계약의 '요율 상대도(할인,할증요율) 적용 전 보험료'는 매년 최대 25% 범위(나이의 증가로 인한 보 험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권 고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우는 예외로 합니다.

③ 제1항에 따른 요율 상대도(할인․할증요율)는 보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안의 이 특별약관에 따 른 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특별약관의 순보험료 총액을 대상으로 합니다) 에 아래와 같이 적용할 수 있습니다. 다만, 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또 는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 요율 상대도 계산시 보험금 지급실적에서 제외합니다.

구 분	1단계(할인)	2단계(유지)	3단계(할증)	4단계(할증)	5단계(할증)
보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안 보험금 지급실적(원)	0원 (보험금 지급실적 없음)	0원 초과~ 100만원 미만	100만원이상~ 150만원미만	150만원이상~ 300만원미만	300만원 이상
요율 상대도	할인주)	100%	200%	300%	400%

주) 매년 상대도 적용 전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자의 할증재원을 1단계 (할인) 대상자들에게 분배할 경우 산출됨

④ 제3항에 따른 요율 상대도의 할증은 이 특별약관에 따른 보험금 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약 에 한하여 적용하며 매년 상대도 적용 전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 할인요율을 조정함을 원칙 으로 합니다.

⑤ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령 개정에 따라 변경될 수 있습니다.

목 차

<의료이용량에 따른 갱신년도별 보험료 적용 예시>

최초 보험료, 20세 남자, 월 14,000원, 매년 보험료 최대인상(25%) 가정시

* 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경우를 가정하여 산출한 보험료입 니다

특 별 약 관

보 통 약 관

(단위 : 원)

구 분		20세	21세	22세	23세	24세	25세
나이증가분(A)		-	560	728	946	1,230	1,599
보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 보험료의 최대 25% 가정)		-	3,640	4,732	6,152	7,997	10,396
기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B)		14,000	18,200	23,660	30,758	39,985	51,980
의료 이용량에 따른 보험료 (D=C× 요율상대도)	1단계 (요율상대도 95% 가정)	-	17,756	23,083 (20,775주))	30,008 (27,007주))	39,011 (35,109주))	50,714 (45,642주))
	2단계 (요율상대도 100%)	-	18,200	23,660	30,758	39,985	51,980
	3단계 (요율상대도 200%)	-	27,073	35,194	45,753	59,478	77,322
	4단계 (요율상대도 300%)	-	35,945	46,729	60,747	78,971	102,663
	5단계 (요율상대도 400%)	-	44,818	58,263	75,742	98,464	128,003

제 도 성

특 별 약 관

주) 1. ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준입니다.

2. 상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해야하는 보험료와 상이할 수 있습니다.

제7조(비급여 진료비용 공개제도 등의 안내)

회사는 계약자가 특별약관을 청약하였을 때 계약자의 알권리를 증진하고 합리적인 의료이용 선택에 도움이

될 수 있도록 '의료법'등 관계 법령에 따른 '비급여 진료비용 공개제도'와 '비급여 진료 사전설명제도'에 대해 별

설명하고 안내합니다.

표

< 비급여 진료비용 공개제도 >

국민이 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록 건강보험심사평가원이 매년 비급여 진료비용 을 조사하여 최저․최고금액 등 비급여 진료비용에 대한 정보를 비교․공개하는 제도를 말합니다.

< 비급여 진료 사전설명제도 >

진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 의료기관이 비급여 진 료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제도입니다.

제8조(특별약관의 소멸)

피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특 별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.

제9조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

<붙임> 용어의 정의

용 어	정 의
보험연도	당해연도 계약해당일부터 차년도 계약해당일 전일까지 매1년 단위의 연도. 예를 들어 보험계약일이 2021년7월1일인 경우 보험연도는 2021년7월1일부터 2022년6월30일까지 1년이 됩니다.
의료기관	아래 각호를 말한다. 1.'의료법' 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원(조산원 제외) 2.'국민건강보험법' 제42조제1항제4호에 의한 보건소‧보건의료원‧보건지소 및 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소
계약	보험계약
진단계약	계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아야 하는 계약
보험증권	계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서
계약자	보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람
피보험자	보험금지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람
보험수익자	보험금을 수령하는 사람
보험기간	회사가 계약에서 정한 보상책임을 지는 기간
회사	보험회사
연단위복리	회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법
평균공시이율	전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말함
해지환급금	계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액
영업일	회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, '관공서의 공휴일에 관한 규정'에 따른 공휴일, 대체공휴일 및 근로자의 날은 제외
상해	보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고
상해보험계약	상해를 보장하는 계약
의사	'의료법' 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허를 가진 사람
약사	'약사법' 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 면허를 가진 사람
약국	'약사법' 제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외하며 '국민건강보험법' 제42조제1항제3호에 의한 한국 희귀･필수의약품센터를 포함합니다.
입원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
입원의 정의 중 '이와 동등하다고 인정되는 의료기관'	보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 '의료법' 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음
입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등
입원제비용	입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

용 어	정 의
입원수술비	입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
입원의료비	입원실료, 입원제비용, 입원수술비
통원	의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 의료기관에 입원하지 않고 의료기관을 방문하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것
처방조제	의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우 '국민건강보험법' 제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 약사의 직접조제를 포함
외래제비용	통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
외래수술비	통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
처방조제비	의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비
통원의료비	외래제비용, 외래수술비, 처방조제비
요양급여	'국민건강보험법' 제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송
의료급여	'의료급여법' 제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병․부상 등에 대한 다음 각 호의 의료급여 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치
'국민건강보험법' 에 따른 본인부담금 상한제	'국민건강보험법'에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 '국민건강보험법 시행령' 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에 회사는 변경되는 기준에 따름
'의료급여법'에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제	'의료급여법'에 따른 의료급여 중 본인부담금이 '의료급여법 시행령' 제13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에 회사는 변경된 기준에 따름

용 어	정 의
보장대상의료비	실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액
보장책임액	(보장대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액
다수보험	실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보장책임액이 있는 여러 개의 실손 의료보험계약을 말함

제 도 성

특 별 약 관

별 표

특 별 약 관

보 통 약 관

목 차

2. 제도성 특별약관

2-1. 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관

목 차

제1조(특약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 계약(특별약관이 부가된 경우에는 특별약관을 포함합니다. 이하 같습니다)을 체결할 때 또 는 보험기간 중에 피보험자의 건강상태가 회사가 정한 기준에 적합하지 않거나 해당계약을 체결한 후 계 약전 알릴의무 위반의 효과 등으로 보장이 제한될 경우 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 계약에 부가하 여 이루어집니다.

보 통 약 관

② 제1항에 따라 이 특별약관을 부가할 때 피보험자의 과거 병력과 회사가 정한 기준(의학적으로 또는 경험 통계적으로 인과관계가 유의성 있게 확인된 경우 등)에 따라 직접 관련이 있는 특정신체부위 또는 특정 질병으로 제한하며, 보장 제한 설정 범위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

③ 이 특별약관의 효력발생일은 보통약관 및 해당 특별약관에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

④ 계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

⑤ 계약에서 정한 보장개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효로 하는 경우에도 다음 각 호의 경 우에는 계약을 무효로 하지 않습니다.

특 별 약 관

1. 이 특별약관 제2조(특별면책조건의 내용) 제2항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병에 대하 여 면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정신체부위에 질병이 발생한 경우

2. 이 특별약관 제2조(특별면책조건의 내용) 제2항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우

제2조(특별면책조건의 내용)

① 이 특별약관은 피보험자의 건강상태에 따라 직접적인 관련이 있는 경우에 한하여 부가됩니다.

➁ 이 특별약관에서 정한 면책기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 계약에 정한 보험금 지급 사유가 발생한 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 질병으로 인한 사망 또는 그 질병이 치 유된 후 직접결과로써 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실(이하 '후유장해'라 합니다)되어

제 도 성

특 별 약 관

<별표2> '장해분류표'에서 정한 지급률이 80%이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 이를 적용하 지 않습니다.

1. <별표3> '특정신체부위 분류표' 중에서 회사가 지정한 부위(이하 '특정신체부위'라 합니다)에 발생한 질 병 또는 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 않습니다)

2. <별표4> '특정질병 분류표' 중에서 회사가 지정한 질병 (이하 '특정질병'이라 합니다)

별 표

③ 제2항의 면책기간은 특정신체부위 또는 특정질병의 상태에 따라 '1년부터 5년' 또는 '계약의 보험기간 전 체'로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약인수지침을 따릅니다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대 한 의사의 소견에 따라 다르게 적용할 수 있습니다.

④ 제3항에서 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간을 '계약의 보험기간 전체'로 적용한 경우 최초계약 청약 일부터 5년이내에 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병 또는 제1항 제2호에서 정한 특정 질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않은 경우에는 최초계약 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약 관을 적용하지 않습니다.

⑤ 제4항의 '최초계약 청약일부터 5년이내'이라 함은 보통약관 제27조[보험료의 납입이 연체되는 경우 납입 최고(독촉)와 계약의 해지]에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.

⑥ 보통약관 제28조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에서 정한 계약의 부활이 발 생한 경우 부활일을 제4항의 보험계약 청약일로 하여 제4항 및 제5항을 적용합니다.

⑦ 제2항의 규정에도 구하고 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당하는 사유로 계약에서 정한 보험금

의 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다.

1. 제2항 제1호에서 지정한 특정신체부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정신체부위 이외의 부위 에 발생한 질병으로 계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

2. 제2항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질병으로 계약에서 정 한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

3. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험금의 지급사유가 발생한 경우

⑧ 피보험자가 회사에서 정한 면책기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 면 책기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.

⑨ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우, 그 사고가 특정신체부위 또는 특정질병을 직접적인 원인으로 발생한 사고인지 아닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결정합니다.

⑩ 제2항의 특정신체부위와 특정질병은 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.

⑪ 이 특약이 부가된 경우 회사는 부가된 조건 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

⑫ 보통약관 제14조(알릴 의무 위반의 효과)에 따라 보장이 제한되는 경우에는 계약자의 동의가 요합니다.

제3조[해지된 특약의 부활(효력회복)]

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통약관 제28조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)] 및 제29조[강제집행 등으로 인 하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)]에 따라 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.

2-2. 이륜자동차운전중상해 부담보 특별약관

목 차

제1조(계약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 계약(다른 특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관도 포함합니다. 이하 같습니다)을 체결 할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 계약에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관의 효력발생일은 보통약관 및 해당 특별약관에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

③ 이 특별약관은 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동 등으로 주기적으로 운 전하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외합니다), 관리하는 경우에 한하여 부가하여 이루어집니다.

④ 계약이 해지 또는 기타사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가 지지 않습니다.

보 통 약 관

제2조(보상하지 않는 손해)

① 회사는 계약의 내용에도 구하고 피보험자가 보험기간 중에 이륜자동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습니다)하는 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 계약에서 정한 보험 금 지급사유가 발생한 경우에 보험금을 지급하지 않습니다. 다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동 등 주기적으로 운전(탑승을 포함합니다)하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보 험금을 지급합니다.

특 별 약 관

➁ 이 특별약관에서 '이륜자동차'라 함은 자동차관리법(하위 법령, 규칙 포함)에서 정한 이륜자동차(총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차)를 말하며, 도로교통법(하위 법령, 규칙 포함)에서 정한 원동기 장치자전거를 포함합니다.

③ 제2항에서 '그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차'는 다음 각 호에 해당하는 자동차를 포함합니다.

1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2. 내연기관을 이용한 동력발생장치를 사용하고, 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 냉각방식 등이 이륜자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 않는 자 동차

3. 전동기를 이용한 동력발생장치를 사용하는 삼륜 또는 사륜의 자동차

제 도 성

특 별 약 관

④ 제2항 및 제3항에서 자동차관리법(하위 법령, 규칙 포함) 및 도로교통법(하위 법령, 규칙 포함) 변경 시 변경된 내용을 적용합니다.

⑤ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생한 사고인가 아닌 가는 계약자 또는 피보험자가 거주하는 관할 경찰서에서 발행한 교통사고사실 확인원 등을 주된 판단자 료로 하여 결정합니다.

< 용어풀이 >

퍼스널모빌리티(세그웨이, 전동휠, 전동킥보드 등)는 자동차관리법에서 정한 '이륜자동차', 도로교통법에서 정한 '원동기장치자전거'에 포함됩니다.

별 표

제3조[해지된 특약의 부활(효력회복)]

회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 계약의 부활(효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보통약관 제28조[보험료의 납입연체로 인하여 해지된 계약의 부활(효력회복)] 및 제29조[강제집행 등으로 인 하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복)]에 따라 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.

2-3. 보험료 자동납입 특별약관

제1조(보험료의 납입)

① 계약자는 이 특별약관에 따라 계약자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정계좌를 이용 하여 보험료를 자동납입합니다.

② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고 자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체 신청에 필요한 정보를 제공한 때(다만, 계약자의 귀 책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기 준으로 합니다)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 보통약관 제16조(보험계약의 성립)의 규정을 적용합니다.

제2조(보험료의 영수)

자동납입 일자는 이 보험계약청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도로 약 정한 일자로 합니다.

제3조(계약 후 알릴의무)

계약자는 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래 정지된 경우에는 그 사실을 즉시 회사에 알려야 합니다.

제4조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.

2-4. 지정대리청구서비스 특별약관

목 차

제1조(적용대상)

이 특별약관은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관에 적용됩니다.

제2조(특별약관의 체결 및 소멸)

① 이 특별약관은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 제1조(적용대상)의 계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 되는 경우에는 이 특별약 관은 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제3조(지정대리청구인의 지정)

보 통 약 관

① 계약자는 보통약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우를 대비하여 계약체 결 시 또는 계약체결 이후 보험기간 중 다음 각 호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이 하 '지정대리청구인'이라 합니다)으로 지정(제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경 지정을 포함합 니다)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구 시에도 다음 각 호의 1에 해당하여야 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록부상 또는 주민등 록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족

특 별 약 관

② 제1항에도 불구하고 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에 는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅니다.

제4조(지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 계약체결 이후 보험기간 중 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

제 도 성

특 별 약 관

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인 의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

제5조(보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수익자 가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사망보험금은 제외합니다)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지 급하지 않습니다.

제6조(보험금 등 청구 시 구비서류)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서 별

3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)

4. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본 표

5. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.

2-5. 피보험자추가 특별약관

목 차

제1조(피보험자의 범위)

이 특별약관에서의 피보험자는 보통약관에서 정한 피보험자 이외에 추가되는 자로서 보험증권에 기재된 자 로 합니다.

제2조(준용규정)

보 통 약 관

이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.

제 도 성

특 별 약 관

특 별 약 관

별 표

2-6. 특별조건부(보험료할증) 특별약관

제1조(특별약관의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 계약을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 회사가 정한 표준체보험에 가입할 수 없다고 인 정되는 경우 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 이 특별약관의 적용 을 받는 보통약관 또는 특별약관을 '해당계약'이라 합니다.)

② 이 특별약관의 보장개시일은 해당계약의 보장개시일과 동일합니다.

③ 해당계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력 을 가지지 않습니다.

< 표준체 >

건강상태에 따라 위험률 할인, 할증하지 않은 일반 위험률을 적용하는 피보험자

제2조(특별약관의 내용)

이 특별약관은 피보험자의 위험도가 높아 계약이 불가능한 경우 이 특별약관이 정하는 바에 따라 가입할 수 있도록 하여 보험기간 중 위험에 대한 보장을 받을 수 있는 것을 주된 내용으로 합니다.

제3조(특별약관의 부가조건)

① 이 특별약관에 의하여 회사가 부가하는 계약조건은 다음과 같습니다.

1. 회사는 계약 체결 시 '표준체보험료'에 피보험자의 건강상태, 위험의 종류 및 정도에 따라 회사에서 정 한 '특별약관 보험료'를 더하여 해당계약의 납입보험료로 결정합니다.

2. 제1호의 '표준체보험료'라 함은 할증위험률을 적용하지 않고 산출한 보험료를 말합니다.

3. 제1호의 '특별약관 보험료'라 함은 할증위험률을 적용해 산출한 보험료와 표준체보험료와의 차액을 말 합니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약 체결 시 해당계약에 부가된 조건을 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

제4조(특별약관의 보험기간 및 보험료의 납입)

① 이 특별약관의 보험기간은 해당계약의 보험기간과 동일합니다.

② 이 특별약관의 보험료는 해당계약의 납입기간 중에 해당계약의 보험료와 함께 납입하여야 하며, 해당계 약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.

2-7. 실손의료보험 출생전자녀가입 특별약관

목 차

제1조(용어의 정의)

① 이 특별약관에서 '태아'란 계약을 체결할 때에 출생하지 않은 자(자녀)로 피보험자가 될 자를 말합니다.

② 이 특별약관에서 '임신부'란 제1항의 태아를 임신하고 있는 여성을 말합니다.

③ 이 특별약관에서 '출생일'이란 피보험자의 가족관계등록부 또는 주민등록등본에 기재된 출생일로서 주민 등록번호 앞의 6자리를 기준으로 합니다.

④ 이 특별약관에서 '출생예정일'이란 계약체결 시 청약서에 기재된 출생예정일 또는 임신 주수를 기준으로 계산된 출생예정일을 말합니다.

⑤ 이 특별약관에서 '태아보장기간'이란 계약체결일로부터 출생시점(출산 또는 분만 과정에서 보험금 지급사 유가 발생하는 경우 포함)까지의 기간을 말합니다.

보 통 약 관

⑥ 이 특별약관에서 '태아위험보장'이란 태아보장기간에 대한 보험료를 추가로 납입하고 계약일로부터 출생 시점까지 발생한 위험을 보장하는 것을 말합니다. 따라서, 태아보장기간 이후에도 태아보장기간 중에 발 생한 위험을 원인으로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에도 보험금을 지급합니다.

제2조(피보험자의 범위)

① 이 특별약관은 보통약관의 피보험자로 될 자가 계약을 체결할 때 출생전 자녀(이하 '태아'라 합니다)인 계 약에 대하여 적용합니다.

② 제1항의 태아는 출생을 조건으로 보험계약 체결 시점에 피보험자가 됩니다.

특 별 약 관

제3조(특약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보통약관의 보험계약을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보통약관에 부가하여 이루어집니다.

② 이 특별약관의 효력발생일은 보통약관 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일에 시작하여 제4조(출생통지)에서 정한 출생통지를 한 기간까지 적용됩니다.

③ 회사는 태아가 이 계약에 적합한지를 승낙하기 위하여 임신부의 가입연령, 건강상태 및 직무 등을 확인 할 수 있습니다.

제 도 성

특 별 약 관

④ 회사는 제3항에 따른 확인 결과 태아 또는 임신부가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액의 제한, 일부보장 제외, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

⑤ 계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력을 가지지 않습니다.

제4조(출생통지)

① 계약자는 태아가 출생한 경우에 지체 없이 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려야 합니다.

1. 통지서(회사양식)

2. 피보험자의 가족관계등록부 또는 주민등록등본

3. 보험증권

② 회사는 제1항의 알림이 있는 경우에는 다음 각 호의 사항을 확정합니다.

1. 피보험자의 성별

2. 출생일

3. 출생일 기준의 태아보장기간 및 출생일 이후의 보험기간 및 납입기간 별

③ 회사는 제1항의 알림 및 제2항의 확정이 있는 경우에는 보험증권에 기재하여 드립니다. 표

제5조(계약의 무효)

태아가 유산 또는 사산 등에 의해 출생하지 못한 경우 아래의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려야 하며,

1. 통지서(회사양식)

2. 의사 또는 조산원의 유산, 사산 등을 증명하는 서류

3. 보험증권

4. 최종보험료 영수증

제6조(복수출생의 경우)

① 태아가 복수로 출생한 경우 계약자는 피보험자 각각을 지정할 수 있으며, 회사는 이에 따릅니다.

② 제1항의 피보험자가 출생한 날로부터 1년 이내에 사망하고 동시에 출생한 자가 생존하여 있는 경우에는 계약자는 피보험자가 사망한 날로부터 1개월 이내에 한하여 동시에 출생한 자 가운데 1인을 피보험자로 할 수 있습니다.

③ 계약자가 제2항의 변경을 청구한 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 새로 피보험자로 될 자의 가족관계등록부 또는 주민등록등본

3. 보험증권

④ 제2항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 피보험자의 사망시로 소급하여 그 변경이 행해진 것으로 하여 회사는 그 때부터 변경후의 피보험자에 대해서 계약상의 책임을 집니다.

⑤ 제1항 내지 제2항의 경우에는 보험증권에 기재하여 드립니다.

⑥ 계약자가 원래의 피보험자를 고의로 사망케 한 경우에는 제2항의 피보험자 변경을 하지 않습니다.

제7조(보험나이의 계산 및 특례)

① 보통약관 제21조(보험나이 등)에서 적용하는 피보험자의 보험나이는 출생일에 0세로 합니다.

② 제1항에도 불구하고 계약자가 출생예정일 이후에도 제4조(출생통지)에서 정한 출생통지를 하지 않은 경 우, 출생예정일에 0세로 하고 그 출생통지에 따른 확정이 이루어지기 전까지 출생일은 출생예정일로 합 니다.

③ 이 계약의 계약해당일은 태아보장기간에는 최초계약일, 출생일 이후에는 출생일로 합니다.

< 보험나이 계산 >

현재(계약일) : 2021년 4월 13일

출생예정일 : 2021년 10월 5일 / 출생일 : 2021년 10월 2일

보험나이 0세

보험나이 1세

↑ 계약일 ('21.4.13.)

< 계약해당일 계산 >

↑ 출생일

('21.10.02.)

↑ '22.10.02

출생일과 동일한 월, 일을 말합니다. 다만, 태아가 출생하기 전에는 최초계약일과 동일한 월, 일을 적용합 니다. 해당연도의 계약해당일 없는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

출생일 : 2021년 10월 1일 ⇒ 계약해당일 : 10월 1일

출생일 : 2021년 2월 28일 ⇒ 계약해당일 : 2월 말일

제8조(보험료의 적용에 관한 사항)

① 계약체결 시 피보험자가 태아일 경우 계약일부터 출생시점까지의 태아보장기간에 태아위험보장을 위한 보장보험료를 적용합니다. 여기서 보장보험료는 피보험자 남자 기준 보장보험료로 적용합니다.

② 출생예정일이 도래한 경우 차회 이후의 보장보험료는 보험나이 0세 기준으로 변경하여 적용합니다. 그 보장보험료는 계약체결시의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산하며, 피보험자 남자 기준 보장보험료 로 적용합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고, 제4조(출생통지) 제2항의 확정이 있는 경우 제9조(보험료 정산에 관한 사 항)에 따라 보험료 정산이 발생할 수 있습니다.

목 차

제9조(보험료 정산에 관한 사항)

① 계약자가 제4조(출생통지) 제2항에서 확정한 내용이 다음에 해당하는 경우에는 보험료 및 책임준비금 산 출방법서에서 정한 방법에 따라 변경된 보험료로 정산합니다.

1. 계약체결 시 적용한 성별과 출생 시 성별이 다른 경우

2. 계약체결 시 출생예정일과 출생일이 다른 경우

② 제1항에 따라 보험료를 정산하는 경우, 회사가 지급하여야 할 금액이 있을 때는 이를 계약자에게 지급하 고 부족한 금액이 있을 때는 계약자가 이를 회사에 납입하여야 합니다.

보 통 약 관

③ 제2항의 회사가 지급하여야 할 금액 또는 계약자가 납입하여야할 금액은 제1항에 따라 계산된 정산보험 료와 이에 대한 이자(정산보험료를 정산일까지의 기간에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 더한 금액으로 합니다.

특 별 약 관

< 보험료 정산 예시 >

출산예정일 : 계약일 + 6개월

태아등록(출생일확정)일 : 계약일 + 1년(총 12회 납입) 보험료(월납)

⇒ 태아 : 100원

⇒ 0세 : 10,000원(태아보장 5,000원, 기타 5,000원)

④ 제1항에 따라 보험료를 정산한 이후에 보험료가 변경될 경우 계약자는 변경된 보험료를 납입하여야 합니 다.

구 분	예정일 1개월 전 출산	예정일 1개월 후 출산
납입 보험료	60,600원 (= 6회×100원 + 6회×10,000원)
필요 보험료	70,500원 (= 5회×100원 + 7회×10,000원)	50,700원 (= 7회×100원 + 5회×10,000원)
정산금 액	9,900원 추징	9,900원 환급

제 도 성

특 별 약 관

제10조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니다.

별 표

목 차

<별표1> 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

구 분	기 간	지 급 이 자
보험금	지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간	보험계약대출이율
	지급기일의 31일이후부터 60일 이내 기간	보험계약대출이율 + 가산이율(4%)
	지급기일의 61일이후부터 90일 이내 기간	보험계약대출이율 + 가산이율(6%)
	지급기일의 91일이후 기간	보험계약대출이율 + 가산이율(8%)
해지환급금	지급사유가 발생한 날의 다음날부터 청구일까지의 기간	1년 이내 : 평균공시이율의 50%
		1년 초과기간 : 평균공시이율의 40%
	환급금을 청구한 날의 다음날부터 지급일까지의 기간	보험계약대출이율

보 통 약 관

주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 금리연동형보험은 일자 계산합니다.

특 별 약 관

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절 하지 않습니다.

3. 가산이율 적용 시 보통약관 제8조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유 로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용 시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

제 도 성

특 별 약 관

5. 지급이자는 연단위 복리로 계산하며, 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 않습니다.

<별표2> 장해분류표

 총칙

1. 장해의 정의

1) '장해'라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) '영구적'이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼 손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) '치유된 후'라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정 된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해지급률로 정한다.

5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우 에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보 험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정한다.

2. 신체부위

'신체부위'라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔

⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉․복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위 로 본다.

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에 는 그 중 높은 지급률을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함 을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 지급률만을 적용하며, 하 나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장 해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다.

4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사판정을 받은 경우가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.

5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고 의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해