무배당 THE건강한치아보험(갱신형) 약관 목차

- 보험계약을 중도 xx시 xx환급금은 xx 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니 다. 그 이유는 납입한 보험료 중 위험보장을 위한 보험료 및 계약체결xx과 계약관리비 용을 차감x x xx·적립되고, xx시에는 적립금에서 xx xx한 계약체결xx을 차 감하는 xx가 있기 때문입니다.

□ 보험금 지급 xx 특히 유의할 사항

- xx, 크라운, xx치료 xx 보장개시일 및 감액기간

치과치료	보장개시일	감액기간
xx치료	계약일부터 90일이 지난 날의 다음날	xx치료보장개시일 이후 “보험계약일부터 2년이 지난 보험계약해당일 전일”까지
크라운치료	계약일부터 90일이 지난 날의 다음날	크라운치료보장개시일 이후 “보험계약일부터 2년이 지난 보험계약해당일 전일”까지
xx치료 (틀니, 브릿지, 임플란트)	계약일부터 180일이 지난 날의 다음 날	xx치료보장개시일 이후 “보험계약일부터 2년이 지난 보험계약해당일 전일”까지

* 감액기간에는 해당 치료보험금의 50%를 지급합니다.

- 다음의 xx xx, 크라운, xx치료 xx 보험금을 지급하지 않습니다. ㄱ. 보장개시일 전에 치료를 진단확정받은 xx

⚫ xx치료보장개시일 전에 해당 xx치료를 진단확정 받은 xx

⚫ 크라운치료보장개시일 전에 해당 크라운치료를 진단확정 받은 xx

⚫ xx치료보장개시일 전에 해당 영구치 발거를 진단확정 받은 xx 또는 xx 발거한 xx

ㄴ. 외상에 의한 xxxx(xx파절 등), xx 교모증, 치경부 마모증, xxxx xx 등 xx우식증(충치)xx xx질환(잇몸질환) 이외의 xx으로 치과치료를 받은 xx 또 는 발거한 xx(다만, 외상에 의한 xxxx(xx파절 등)을 xx으로 18세 계약해당 일 이전에 발거x x xx치료를 받은 xx에는 보장하여 드립니다)

ㄷ. 다른 치과치료를 위하여 임시 치과치료를 한 xx

ㄹ. xx xx치료, 크라운치료를 받은 부위에 대하여 xx우식증(충치) 또는 xx질환

(잇몸질환)에 기인하지 않는 xx, xx, 대체치료를 한 xx

ㅁ. xx 가철성의치(틀니)치료, xxx가공의치(브릿지)치료, 임플란트치료를 받은 부위 에 대하여 xx, xx, 대체치료를 한 xx

ㅂ. 라미네이트 등 xx xx 치료

- xx xx치료 또는 크라운치료를 받은 xx에 대하여 새로이 xx우식증(충치)xx x x질환(잇몸질환)을 직접적인 xx으로 xx치료 또는 크라운치료를 한 xx에도 해당 치료보험금을 지급합니다.

- 동일한 xx에 대하여 동시에 치과치료 중 두 가지 이상의 치과치료를 포함하는 복합형 xx 치료를 받은 xx 해당 치료보험금 중 가장 높은 한가지의 해당 치료보험금을 지급 합니다.

□ xxx원사항

보험금 xx xx 불만

평소 xx보험에 관심이 많았던 A 고객은 라이나생명 모집인으로부터 xx보험 에 대해 가입 권유를 받고 가입함

A 고객은 가입 후 2 년이 지나면 임플란트, 브릿지 등 치료 시 연간 3 개 한도로 보장이 된다는 xx을 듣고 가입함

충치가 xxx A 씨는 가입 후 즉시 영구치를 발치 하였고 2 년이 지나면 보장

이 된다는 말이 생각 나 청약일로부터 2 년이 경과한 후에 임플란트를 식립하 고 보험금을 xx 하였으나 보험금 지급이 거절되었음

유의 사항

임플란트, 틀니, 브릿지 등 xx 치료인 xx 영구치 1 개당 발거(발치)일x x 준으로 보장하므로 면책 기간을 xx 시 청약일로부터 발거일이 2 년이 경과하 xx 하며, 연간 보장 한도 또한 발거일 xx으로 임플란트, 브릿지 연간 3 개, 틀니 연간 1 개를 보장하므로 유의해야 합니다.

<<주요xx 요약서>>

<< 주요xx 요약서>>

1. xxxx

보험계약자와 피보험자가 xxxx을 하지 않은 xx에는 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 다만, 전화를 xxx여 가입할 때 일xxx이 충족되면 xxxx을 생략할 수 있으며, 인터넷 을 xxx 사이버몰에서는 전자xx으로 대체할 수 있습니다.

2. 계약전 알릴 xx

계약자 또는 피보험자는 청약서의 질문사항에 대하여 사실대로 xx하고 xxxx을 하셔야 합니다. 특히, 보험설계사에게 구두로 알린 사항은 효력이 없으며, 전화 등 통신수단을 통해 가입하는 xx에는 서면을 통한 질문절차 없이 xxx의 질문에 답하고 이를 녹음하는 xx 으로 계약전 알릴 xx를 이행xxx 하므로 답변에 xx하셔야 합니다.

만약 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 xx에는 회사가 별도로 xx 방법에 따라 계약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

3. 계약의 xx

다음 x x 가지에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 xx 납입한 보험료를 돌려드립니 다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 xx로 된 xx와 회사가 xx 전에 xx임을 알 았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 xx에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부 터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려드립니다.

- 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면 에 의한 xx를 얻지 않은 xx

- 만15세미만자, xxx실자 또는 xxx약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx

- 계약을 체결할 때 계약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 xx. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx xx에는 유효한 계약으로 보나, 위x x 15세 미만자에 관한 예외가 xx되는 것은 아닙니다.

4. 청약xx

보험계약자는 보험xx을 받은 날부터 15일이내에 청약을 xx 할 수 있으며, 이 xx 회사는 청약의 xx를 접수한 날부터 3일 이내에 xx 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 청약한 날부터 30일을 초과하거나, 진단계약, 단체(취급)계약은 청약을 xx할 수 없습니다.

5. 계약취소

회사가 보험xx 및 계약자 xx용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 xxxx(날인(도 장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자xx 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인 전자xx을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 보험계약자는 청약일부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 이 xx에는 회사는 보험계약자에게 xx 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급 합니다.

6. 보험료의 납입연체 및 계약의 xx에 관한 사항

보험계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기간의 마지막 날x x

업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정하여 xx 사항에 대 하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보장하여 드립니다.

- 보험계약자(보험수익자와 보험계약자가 다른 xx 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최 고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx

- 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 x x환급금에서 보험계약xxxx과 xx가 차감된다는 xx을 포함합니다)

7. 계약의 소멸

피보험자의 사망으로 인하여 이 xx에서 xx하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 xx에는 이 계약은 그때부터 효력이 없습니다.

8. xx 계약의 부활(효력xx)

보험료 납입연체로 보험계약이 xx되었으나 xx환급금을 받지 않은 xx(보험계약xx 등 에 따라 xx환급금이 차감되었으나 받지 않은 xx 또는 xx환급금이 없는 xx를 포함합 니다) 보험계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효력x x)을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자의 건xxx, 직업, 직종 등에 따 라 xx여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 xx 부활(효력xx)을 거절하거나 보xx 일 부를 제한할 수 있습니다.

<<보험용어 xx>>

<< 보험용어 xx>>

○ 보험xx: 생명보험 계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행xxx 할 권리와 xx를 xx한 것

○ 보험료: 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액

○ 보험금: 피보험자의 사망, 장해, 입원, xx 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사 가 보험수익자에게 지급하는 금액

○ 보험기간: 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

○ 보장개시일: 보험회사의 보험금 지급xx가 시작되는 날

○ 보험가입금액: 보험금, 보험료 및 책xxx금 등을 xx하는 xx이 되는 금액

※ 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 xx으로 보험료를 산출하지 않 고 보험계약자가 보험료를 xx하는 보험에서는 보험료 xx에 따라 보험금, 준비금(적 립액) 등이 결정됨

○ 책xxx금: xx의 보험금, xx환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액

무배당 THE건강xxx보험(갱신형) xx

제1관 목적 및 용어의 xx

제1조 【목적】

이 보험계약(이하‘계약’이라 합니다)은 보험계약자(이하‘계약자’라 합니다)와 보험회사(이하‘회 사’라 합니다) 사이에 피보험자의 질병에 xx 위험을 보장하기 위하여 체결됩니다.

제2조 【용어의 xx】

이 계약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 계약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음 과 같습니다.

1. 계약xx xx 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다. 나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수

있는 사람을 말합니다.

다. 보험xx: 계약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아야 하는 계약을 말합니다.

마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 xx 용어

가. 장해: (별표 4) xxx류표에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다. 나. xx: (별표 3) xx분류표에서 xx xx를 말합니다

다. 중요한 사항: 계약 전 알릴xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 xx 용어

가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1 년마다 마지막 날에 그 xx를 xx에 더한 금액을 다음 1 년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.

나. 표준이율: 회사가 최소한 적립해야 할 적립금 등을 xx하기 위해 시xxx를 고려하여 금융감독xx이 정하는 이율로서, 이 계약 체결 시점의 표준이율을 말합니다.

다. xx환급금: 계약이 xx되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합 니다.

4. 기간과 날짜 xx 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서 의 공휴일에 관한 xx’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

다. 18xx약해xx: 피보험자가 18세가 되는 해의 계약해당일을 말합니다.

제2관 보험금의 지급

제3조 【“유치”의 xx】

이 계약에 있어서 “유치”란, 젖먹이때 나서 아직 영구치가 나지 않은 xx를 말합니다. 제4조 【“영구치”의 xx】

이 계약에 있어서 “영구치”란, 유치(젖니)가 빠진 후 나는 xxxx를 말합니다. 다만, 제3대 구치(사랑니), 과잉치(xx(齒式)에 맞지 않고 xx으로 난 xx) 및 선천적 xxxx(왜소치 등 모양 이상xx)는 제외합니다.

제5조 【“xx”의 xx】

이 계약에 있어서 “xx”란, 제3조(“유치”의 xx”)에서 xx “유치”와 제4조(“영구치”의 xx) 에서 xx “영구치”를 말합니다.

제6조 【“xx우식증(충치)”, “xx질환(잇몸질환)”의 xx 및 진단확정】

① 이 계약에 있어서 “xx우식증(충치)”xx, xxx준질병사인분류 중 분류코드 K02(xx우 식증(충치)), K04 (xx 및 치근단 주위조직의 질환)에 해당하는 것으로 xx의 석회 xx이 녹 거나 파괴되었을 때 또는 치수염 등의 xx으로 xx 및 치근단 주위조직이 xx되어 xx를 잃게 되는 질환을 말하며, 일반적으로 충치라고 합니다.

② 이 계약에 있어서 “xx질환(잇몸질환)”xx, xxx준질병사인분류 중 분류코드 K05(치은 염(잇몸염) 및 xx질환(잇몸질환))에 해당하는 것으로 크게 치은(잇몸)염과 치주염으로 구분 할 수 있는데 염증 반응이 치은 조직에만 국한됐을 때는 치은(잇몸)염이라 하고, 치은(잇몸)염 을 방치해 xx xx와 치조골이 파괴되었을 때를 치주염이라 말하며, 일반적으로 잇몸질환이 라고 합니다.

③ “xx우식증(충치)” 및 “xx질환(잇몸질환)”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규 xx 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관의 의사 자격을 xx 자에 의한 진단서에 의합니다.

제7조 【“영구치 발거”의 xx 및 진단확정】

① 이 계약에 있어서 “영구치 발거” 또는 “발거”란, 의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단 하여 영구치를 뽑거나 제거하는 xx을 말합니다.

② “영구치 발거”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 xx한 국내의 병xxx xx 또 는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관의 의사 자격을 xx 자에 의한 진단서에 의합니다.

제8조 【“치과치료”의 xx】

이 계약에 있어서 “치과치료”란, 제9조(“xx치료”의 xx), 제10조(“크라운치료”의 xx) 및 제11조(“xx치료”의 xx)에서 xx 치료를 말합니다. (이하 “치과치료”라 합니다)

제9조 【“xx치료”의 xx】

① 이 계약에 있어서 “xx치료”란, xx에 xxx 생기는 xx에 손상된 부위를 xx xx시 켜 xx학적, 기능적 xx를 도모하는 치료를 말하며, xx에 재료를 직접 xx하는 직접xx 과 구강 외에서 수복물을 제작하고 접착제를 xx하여 xx에 수복물을 접착하는 간접xx (인레이, 온레이 등)이 있습니다.

② 제1항의 xx치료에 xx되는 재료 중 “아말감”xx, 구리, 은, xx 등의 합금(Alloy)과 xx의 혼합체를 말합니다.

제10조 【“크라운치료”의 xx】

이 계약에 있어서 “크라운치료”란, xx장착(Crown)치료를 말하며 xx에 xxx 생겨 삭제 량이 많은 xx 또는 xx치료로 인해 xx의 강도가 약해질 것이 xx되는 xx 등에 xx 의 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료를 말합니다.

제11조 【“xx치료”의 xx】

① 이 계약에 있어서 “xx치료”란, “가철성의치(틀니, Denture)”, “xxx가공의치(Bridge)”, “임 플란트(Implant)” 세 가지 치료를 말하며, 크라운치료는 제외합니다.

② 이 계약에 있어서 “가철성의치(틀니, Denture)”란, 일반적으로 틀니라고 말하며, 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 xx로서 국

소의치와 총의치를 포함합니다. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 xx가 아닌 xx 또는 그 이상의 xx와 그 xx조직의 결손을 xx해주는 보철물을 말하며, xx, 지대치 혹 은 다른 xxx 가공의치(브릿지, Bridge) 및 점막에서 지지를 받습니다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 xx에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사 용하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또는 인공치의 xx 전체, 보통 상실한 영구치와 주 위 조직을 xx하는 인공 보철물 입니다.

③ 이 계약에 있어서 “xxx가공의치(브릿지, Bridge)”란, xx와 xx 사이를 다리처럼 연결 하여 보철물을 제작하는 방법으로 xx 또는 둘 이상의 xx가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 xx 접착 되어지는 보철물을 말합니다.

【치과치료】

④ 이 계약에 있어서 “임플란트(Implant)”란, 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등 의 구강 조직에 이물 xxx료를 xxx x xxx 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.

치과치료	발거여부	치료방법
xx	발거하지 않음	xx의 손상된 부위에 충전재를 xx하여 xx xx시키는 치료
크라운	발거하지 않음	xx의 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료
가철성의치 (틀니)	발거함	영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 xx
xxx가공의치 (브릿지)	발거함	xx와 xx 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법
임플란트	발거함	구강 조직에 이물 xxx료를 xxx x xxx 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료

제12조 【“치과통원”의 xx와 장소】

이 계약에 있어서 “치과통원”xx, 치과의사 자격증을 xx 자(이하 “치과의사”라 합니다)에 의하여 국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급xxx에 해당하 는 치료가 필요하다고 인정한 xx로서, xx 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기 관)에서 xx한 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료 관련법에서 xx 의료기관에 입원하 지 않고 그 치료를 직접적인 목적으로 치과의사의 xx 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제13조 【xx이 되는 “영구치 발거” xx】

이 계약에서 보험금 지급사유의 xx이 되는 “영구치 발거”의 xx은 다음과 같습니다. 다만, 18세 계약해당일 이전에 발생한 “영구치 발거”에 대해서는 제14조(xx이 되지 않는 “영구치 발거” xx) 제2호의 “외상”도 포함됩니다.

1. xx우식증(충치)

가. 의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단하여 발거하는 주된 xxx xx우식증

(충치)이거나 xx우식증(충치)으로 인한 xx인 xx 나. xx우식증(충치)으로 xx이 파괴된 잔존xx의 발거

다. xx우식증(충치)이 xx되어 xx관xx[xx치료(xx 내부의 xx을 xx 제거 하고 xx이 있던 자리를 소독하는 치료)를 x x xx이 있던 자리에 다시 감염 되지 않도록 내부를 채우는 치료를 말합니다]을 하였던 영구치로 더 이상 보존할 수 없다고 판단되어 발거하는 xx(xx관xx을 하는 xx에 파절된 영구치의 발거도 해당)

라. xx우식증(충치)으로 파절된 영구치의 발거

2. xx질환(잇몸질환)

가. 의사가 영구치를 보존할 수 없다고 판단되어 영구치를 발거하는 주된 xxx x x질환(잇몸질환)이거나 xx질환(잇몸질환)의 xx인 xx

나. xx질환(잇몸질환)에 기인(xx질환(잇몸질환)으로 동요도의 증가에 의한 기능상 실, xx농양 또는 통증을 수반하여 영구치를 보존할 수 없는 xx)하여 영구치를 발거한 xx

제14조 【xx이 되지 않는 “영구치 발거” xx】

이 계약에서 보험금 지급사유의 xx이 되지 않는 “영구치 발거” xx은 다음과 같습니다.

1. 의치xxxx

xx우식증(충치)xx xx질환(잇몸질환)이 발거의 직접적인 xxx 아니고, 치과치료 를 위한 xx로서 영구치를 발거하는 xx

2. 외상

어떠한 치료를 하더라도 영구치를 보존할 수 없다고 판단되어 영구치를 발거하는 주 된 xxx 외상이거나 외상으로 인한 xx인 xx. 다만, 의사가 xx우식증(충치)x x xx질환(잇몸질환)을 xx으로 영구치 발거가 xx 필요했다고 판단하는 xx는 제외함

3. xx교xxx

부xxx을 xx하기 위하여 영구치를 발거하는 xx

4. 의치xxxx, 외상 또는 xx교xxx 이외의 기타 xx으로 발거하는 xx

제15조 【보험금의 지급사유】

회사는 보험기간 x x35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 xx 보장개시일 이후에 피보험자에게 다음 중 어느 xx의 사유가 발생한 xx에는 보험수익자에게 xx한 보험금 (별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.

1. 피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아있을 때

: xx지급금 지급

2. 보험기간 중 피보험자가 xx우식증(충치)을 직접적인 xx으로 xx치료보장개시일 이후에 최초로 xx 치료를 진단확정받고, 해당 xx에 대하여 xx치료를 받았을 때

: xx치료보험금 지급(xx 치료 1개당)

3. 보험기간 중 피보험자가 xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx 으로 크라운치료보장개시일 이후에 최초로 크라운치료를 진단확정받고, 해당 xx에 대하여 크라운치료를 받았을 때

: 크라운치료보험금 지급(xx 치료 1개당)

4. 보험기간 중 피보험자가 xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx 으로 xx치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 가철성의치(틀니) 치료를 받았을 때

: 가철성의치(틀니) 치료보험금 지급(보철물당. 다만, 18세 계약해당일 이전에 발생한 영구치 발거의 xx에는 외상 포함)

5. 보험기간 중 피보험자가 xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx 으로 xx치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 xxx가공의치(브릿지) 치료를 받았을 때

: xxx가공의치(브릿지) 치료보험금 지급(영구치 발거 1개당. 다만, 18세 계약해당일 이전에 발생한 영구치 발거의 xx에는 외상 포함)

6. 보험기간 중 피보험자가 xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇몸질환)을 직접적인 xx 으로 xx치료보장개시일 이후에 최초로 영구치 발거를 진단확정받고, 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 치료를 받았을 때

: 임플란트 치료보험금 지급(영구치 발거 1개당. 다만, 18세 계약해당일 이전에 발생한 영구치 발거의 xx에는 외상 포함)

7. 보험기간 중 피보험자가 의료기관 중 치과에 국xxx보험법에서 xx xx급여 또는

의료급여법에서 xx 의료급여 xx에 해당하는 치료를 직접적인 목적으로 치과통원 하였을 때

: 치과통원급여금 지급(통원 1회당)

제16조 【보험금 지급에 관한 세부xx】

① 보험료 납입기간 중 피보험자가 xxx류표(별표4 참조) 중 동일한 xx 또는 xx 이외의 동일한 xx으로 여러 신체부위의 xxx급률을 더하여 50%xxx xxx태가 되었을 xx 또는 제5조(“xx”의 xx)에서 xx “xx”가 xx 상실된 xx에는 차회 이후의 보험료 납 입을 면제합니다. 그러나 제32조(보험계약의 갱신)에 따라 갱신이 이루어진 xx, 갱신 전 계 약(xx계약을 포함합니다)에서 보험료의 납입을 면제한 xxx태의 xx과 동일한 사유로는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.

※ 치과치료 xx – 보장이 되지 않는 치과치료와 복합xx의 치료

② 제15조(보험금의 지급사유) 제2호에서 제6호의 xx 다음 x x에 해당하는 때에는 해당 치료보험금을 지급하지 않습니다.

1. 보장개시일 전에 치료를 진단확정받은 xx

가. xx치료보장개시일 전에 해당 xx치료를 진단확정받은 xx

나. 크라운치료보장개시일 전에 해당 크라운치료를 진단확정받은 xx

다. xx치료보장개시일 전에 해당 영구치 발거를 진단확정받은 xx 또는 발거한 xx

2. 외상에 의한 xxxx(xx파절 등), xx 교모증, 치경부 마모증, xxxx xx 등 x x우식증(충치)xx xx질환(잇몸질환) 이외의 xx으로 치과치료를 받은 xx 또는 발거한 xx(다만, 외상에 의한 xxxx(xx파절 등)을 xx으로 18세 계약해당일 이 전에 발거 후 xx치료를 받은 xx는 보장하여 드립니다)

3. 다른 치과치료를 위하여 임시 치과치료를 한 xx

4. xx xx치료, 크라운치료를 받은 부위에 대하여 xx우식증(충치) 또는 xx질환(잇 몸질환)에 기인하지 않는 xx, xx, 대체치료를 한 xx

5. xx 가철성의치(틀니)치료, xxx가공의치(브릿지)치료, 임플란트치료를 받은 부위에 대하여 xx, xx, 대체치료를 한 xx

6. 라미네이트 등 xx xx 치료

③ xx xx치료 또는 크라운치료를 받은 xx에 대하여 새로이 xx우식증(충치)xx xx 질환(잇몸질환)을 직접적인 xx으로 xx치료 또는 크라운치료를 한 xx에도 해당 치료보 험금을 지급합니다.

④ 제15조(보험금의 지급사유) 제2호 내지 제6호에서 xx 치과치료 중 동일한 xx에 대하여 동시에 두 가지 이상의 치과치료를 포함하는 복합xx의 치료를 받은 xx 해당 치료보험금 중 가장 높은 한 가지의 해당 치료보험금을 지급합니다.

※ 치과치료 xx – 연간 한도 및 면책, 감액

⑤ 제15조(보험금의 지급사유) 제2호에서 제6호의 xx 각각 다음을 연간 보장한도로 해당 치료보험금을 지급하여 드립니다. 다만, “연간”xx 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약 해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
	구 분	보장한도	비 고
	충전치료보험금	유치∙영구치 각각에 대해 연간 3개	연간 보장한도(유치∙영구치 각각 연간 치료한 개수 기준)를 초과하여 치료한 치아는 보험금 을 지급하지 않음
	크라운치료보험금	유치∙영구치 각각에 대해 연간 3 개	연간 보장한도(유치∙영구치 각각 연간 치료한 개수 기준)를 초과하여 치료한 치아는 보험금 을 지급하지 않음
	가철성의치(틀니) 치료보험금	연간 1회	연간 보장한도를 초과하여 치료한 경우 보험 금을 지급하지 않음

고정성가공의치(브릿지)

치료보험금

연간 3개

연간 보장한도(연간 발거한 영구치 개수 기준)

를 초과하여 발거한 영구치는 치료시기에 관 계없이 보험금을 지급하지 않음

임플란트 치료보험금

연간 3개

⑥ 제15조(보험금의 지급사유) 제2호에서 제6호의 경우 피보험자가 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제5항 내지 제8항에서 정한 각각의 치과치료에 해당하는 보장개시일 이후 “보험계약일부터 만2년이 지난 계약해당일 전일” 이전에 해당 치료보험금 지급사유가 발생 한 경우에는 해당 치료보험금의 50%를 지급합니다. 다만, 외상에 의한 치아손상(치아파절 등)을 원인으로 18세 계약해당일 이전에 발거한 후 보철치료를 받은 경우에는 해당 치료보 험금의 100%를 지급합니다.

⑦ 갱신계약의 경우 지급사유 발생시 해당 치료보험금의 100%를 지급합니다.

⑧ 피보험자가 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제5항 내지 제8항에서 정한 각각의 치과치료에 해당하는 보장개시일 이후 보험기간 중에 제15조(보험금의 지급사유) 제2호 내 지 제6호에서 정한 치과치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 보험기간 만료 후 계속 치료하는 경우, 보험기간 만료일 이후 180일 이내의 치과치료는 보 장하여 드립니다.

⑨ 피보험자가 외상에 의한 치아손상(치아파절 등)을 원인으로 18세 계약해당일 이전에 제15 조(보험금의 지급사유) 제4호 내지 제6호에서 정한 보철치료가 필요하다는 진단을 받았으나 의사와 치료일정 협의를 사유로 18세 계약해당일 이후에 계속 치료하는 경우, 18세 계약해당

일 이후 180일 이내의 보철치료는 보장하여 드립니다.

【보험금 지급 예시 - 1】

* 계약일: 2014년 10월 1일

충전치료보장개시일

가입 크라운치료보장개시일

2014.10.01 2014.12.30 2015.10.01

2016.10.01

보장하지 않음

50% 감액 지급

100% 지급

가입

보철치료보장개시일

2014.10.01

2015.03.30

2016.10.01

보장하지 않음

50% 감액 지급

100% 지급

【보험금 지급 예시 - 2】

* 계약일: 2014년 10월 1일

3개만 100% 보장

(나머지 1 개는 다음 해에 치료하여도 보장하지 않음)

다음 해에 치료하여도 50% 감액 보장

보장하지 않음 (임플란트 치료한 1 개만 보장)

2016.10.01

2015.10.01

2015.03.30

2014.10.01

2016.12.05

영구치 5개발거 후

4개 임플란트 치료받음

2014.12.05 2015.5.05

영구치 1 개 발거 영구치 2개 발거 후

1 개 임플란트 치료받음

※ 치과통원급여금 관련

⑩ 제15조(보험금의 지급사유) 제7호의 경우 피보험자가 국민건강보험법의 요양급여 또는 의 료급여법에서 정한 의료급여 항목에 해당하지 않는 치료만을 직접적인 목적으로 치과통원하 는 경우에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

※ 기타

⑪ 제1항의 경우 장해지급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하 여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정 시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

⑫ 제11항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효 력이 없어진 경우에는 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내) 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

⑬ 제1항에서 “동일한 재해”의 경우 하나의 사고로 인한 재해를 말합니다.

○14 제1항의 경우 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에 는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.

○15 제1항의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타 나는 장해(이하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지 급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 결정합니다.

○16 제1항의 경우 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생 긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 더하여 최종 장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해 분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

○17 제16항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표 상의 두 가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 장해지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부 위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

○18 장해분류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하 여 장해지급률을 결정합니다.

○19 보험수익자와 회사가 제15조(보험금의 지급사유) 제2호에서 제7호의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따 를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정 하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제17조 【보험금을 지급하지 않는 사유】

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나, 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 다음 중 어느 하나에 해당하면 보험금을 지급합니다.

가. 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해

침으로써 사망에 이르게 된 경우에는 "보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정 하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.

나. 계약의 보장개시일(부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효력회복)청약일)부터 2년이 지난 후에 자살한 경우에는"보험료 및 책임준비금 산출방법서"에서 정하는 바에 따 라 회사가 적립한 사망 당시의 책임준비금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

그러나, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당 하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

제18조 【보험금 지급사유의 발생통지】

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제15조(보험금의 지급사유) 제2호에서 제7호에 정한 보 험금 지급사유의 발생을 안 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.

제19조 【보험금의 청구】

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금, 책임준비금 또는 보험료 납입면제를 청구하 여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 국민건강보험법의 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 항목이 포함된 진료비 영수증 등)

3. 충전, 크라운, 보철치료 관련 증명서

가. 충전, 크라운, 보철치료 관련 진단서(이하의 내용이 포함되어야 합니다) ㄱ. 치료한 치아(보철치료의 경우 발거한 영구치)의 위치 또는 치아번호 ㄴ. 해당 치아의 내원 당시의 치아상태

ㄷ. 직접적인 치아 치료원인(보철치료의 경우 발거원인)

ㄹ. 치료 받은 치과치료의 종류(충전치료의 경우 충전치료재료 포함)

ㅁ. 치과치료진단확정일 및 치료시작일(보철치료의 경우 발거일자), 치료(예정)종료 일

나. 치과진료기록 사본

다. 치과치료 또는 영구치 발거 전후의 X-ray 사진

라. 회사가 상기 “가”, “나”, “다” 서류만으로 보험금 지급여부 판단이 불가능한 경우 추가로 요청하는 구강 내 사진 또는 이에 준하는 판독자료

4. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니 면 본인의 인감증명서 포함)

5. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항에도 불구하고 제15조(보험금의 지급사유) 제2호의 충전치료보험금의 지급사유가 발 생한 경우에는 제1항 제3호 나목의 “치과진료기록 사본”으로 제1항 제3호의 “충전, 크라운, 보철치료 관련 증명서”를 대신합니다. 다만, 충전치료재료가 아말감 이외인 충전치료보험금에 대하여는 “치과진료기록 사본”만으로 충전치료보험금 지급여부 판단(충전치료의 원인, 충전치 료 재료, 충전치료 진단일, 충전치료 시행일 등)이 불가능한 경우에 회사는 제1항 제3호의 “충전, 크라운, 보철치료 관련 진단서”를 추가로 요구할 수 있습니다.

③ 제1항 제2호의 사고증명서 및 제3호의 “충전, 크라운, 보철치료 관련 증명서”는 의료법 제 3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료 관련법에서 정한 의료기관 에서 발급한 것이어야 합니다.

제20조 【보험금의 지급절차】

① 회사는 제19조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험 금 또는 책임준비금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조 사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 지급합니다.

② 제15조(보험금의 지급사유) 제1호에 해당하는 보험금의 지급시기가 되면 지급시기 7일 이 전에 그 사유와 회사가 지급하여야 할 금액을 계약자 또는 보험수익자에게 알려드리며, 제1항 에 따라 보험금 등을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 대한 이자는 별표2(보험금을 지 급할 때의 적립이율 계산)와 같이 계산합니다.

③ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우, 피보험자의 동 의를 얻어 제3의 의사를 정하고 그 제3의 의사의 의견에 따를 수 있습니다. 이 약관에서 “제3 의 의사”는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

④ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제25조(계약 전 알릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경 우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑤ 회사가 보험금 지급사유를 조사∙확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급 하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도 (회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고 는 제19조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제4항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자 의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

6. 제16조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제19항에 따라 보험금지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

⑥ 제5항에 따라 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 보험금을 초과한 부분에 대한 분 쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

제21조 【주소변경통지】

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경 내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한기록 이 남는 방법으로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자 또는 보 험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제22조 【보험수익자의 지정】

이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제15조(보험금의 지 급사유) 제1호의 경우는 계약자로 하고, 같은 조 제2호에서 제7호의 경우는 피보험자로 하며, 피보험자가 사망한 경우에는 피보험자의 법정상속인으로 합니다.

제23조 【대표자의 지정】

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사 가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게 도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.

제3관 계약자의 계약 전 알릴의무 등

제24조 【계약 전 알릴의무】

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약전 알릴의무” 라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조(의료기 관)에서 규정한 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태 를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제25조 【계약 전 알릴의무 위반의 효과】

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제24조(계약 전 알릴의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따 라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에 는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 최초계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사 유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단 서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험 금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없 었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다 고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 인수하 는 등 계약 인수에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에는 계약 전 알릴의무 위반 사실뿐만 아니라 계약 전 알릴의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과 를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등 으로 알려 드립니다.

④ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제44조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

⑤ 제24조(계약 전 알릴의무)의 계약 전 알릴의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장 을 제한하기 이전까지 발생한 해당보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보 험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑦ 제39조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력 회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 제1항의 최초계약으로 봅니다. [부활(효력회복)이 여러 차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.]

【사례】

보험계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약서의 계약

전 알릴사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고혈압 병력을 얘기하였 다고 하더라도 보험회사는 계약전 알릴의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급 하지 않을 수 있습니다. 다만, 전화를 이용하여 보험계약을 청약하신 경우에는 음성녹음으 로 대신합니다.

제26조 【사기에 의한 계약】

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변 조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이 를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

제27조 【보험계약의 성립】

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가 입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청 약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하 여야 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지 가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 표준이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액 을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승 낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

제28조 【청약의 철회】

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일이내에 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 청약한 날 부터 30일을 초과하거나, 진단계약 또는 단체(취급)계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

② 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

③ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

제29조 【약관교부 및 설명의무 등】

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후 에 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부 할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에 는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻 어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확 인한 때에 당해 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약

자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅 니다.

② 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달 하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약 서에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2 조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 청약일부터 3개 월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약은 계약이 성립한 날부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.

③ 제 2 항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 제 1 항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문 서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

④ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

제30조 【계약의 무효】

다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니 다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙전에 무효임을 알았 거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금 액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 생명보험계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니다.

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사 유로 한 계약의 경우

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

【심신상실자 및 심신박약자의 설명】

심신상실자 또는 심신박약자라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.

제31조 【계약내용의 변경 등】

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면으 로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료의 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자

5. 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되 었음을 회사에 통지하여야 합니다.

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보 험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

④ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생 하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑤ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부 하고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제32조 【보험계약의 갱신】

① 제27조(보험계약의 성립)에도 불구하고 계약자가 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간 만료 일 15일전까지 계약을 갱신하지 않는다는 뜻을 회사에 통지하지 않고, 보험료납입기일(갱신전 계약의 보험료납입주기 및 납입기일에 따릅니다)까지 갱신계약의 제1회 보험료를 납입한 경 우 이 계약은 갱신되는 것으로 합니다.

② 보험료 납입기간 중 보험료의 납입이 면제되었다 하더라도 제1항에 따라 갱신계약의 제1 회 보험료를 납입하여야 갱신되는 것으로 합니다. 다만, 이 경우 갱신계약의 보험료를 계속하 여 납입하여야 합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 다음 중 한가지에 해당하는 경우에는 이 계약은 갱신되지 않습니다.

1. 제5조(“치아”의 정의)에서 정한 “치아”가 모두 상실된 경우

2. 보험기간 만료일 이전에 계약이 소멸된 경우

3. 피보험자의 나이가 갱신되는 계약의 갱신일에 75세를 초과하는 경우

④ 제1항 및 제2항에 따라 갱신된 계약에 대해서는 갱신전 계약의 약관을 따릅니다. 다만, 갱 신 전 계약의 약관이 법령의 개정 및 금융위원회의 명령에 의하여 변경된 경우에는 갱신되기 전 최종으로 변경된 약관을 따릅니다.

⑤ 갱신계약의 효력에 관하여는 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 갱신 전 계약의 보험기간 만료일 다음날(이하 “갱신일”이라 합니다)을 충전치료보장개시일 및 크라 운치료보장개시일, 보철치료보장개시일로 합니다.

⑥ 갱신되는 계약의 보험료, 책임준비금 및 해지환급금은 갱신일 현재 보험료율을 적용하여 재계 산합니다.

⑦ 제5항의 보험료율은 나이의 증가 및 보험료 산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 변동 될 수 있습니다.

⑧ 회사는 다음에 해당하는 경우 계약자에게 각 해당 내용을 보험기간 만료일 30일전까지 서 면으로 안내하여 드립니다.

1. 제3항에 따라 갱신이 제한되는 경우 그 제한 사유

2. 제4항에 따라 약관이 변경되는 경우 그 변경된 내용

3. 제6항 및 제7항에 따른 갱신계약의 보험료 변동 내용

제33조 【보험나이 등】

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제30조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988 년 10 월 2 일, 현재(계약일): 2014 년 4 월 13 일

⇒ 2014 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 25 년 6 월 11 일 = 26 세

제34조 【계약의 소멸】

① 보험기간 중 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가

적립한 사망 당시의 책임준비금을 계약자에게 지급하여 드리고 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

【책임준비금】

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액 을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

② 제1항의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니 다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖에 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우: 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제5관 보험료의 납입

제35조 【제1회 보험료 및 회사의 보장개시】

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보 험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이 체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제 1 회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제 1 회 보험료를 받은 경우에는 제 1 회 보험료 를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제24조(계약 전 알릴의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강 진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제25조(계약 전 알릴의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계 약에서 진단을 받지 않은 경우라도 재해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장 을 해드립니다.

④ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 않습니다.

⑤ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제9조(“충전치료”의 정의) 제1항에서 정한 “충전치료”에 대 한 보장개시일은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날(이하 “충전치 료보장개시일”이라 합니다)로 합니다.

⑥ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제10조(“크라운치료”의 정의)에서 정한 “크라운치료”에 대한 보장개시일은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날(이하 “크라운치 료보장개시일”이라 합니다)로 합니다.

⑦ 제1항 및 제2항에도 불구하고 제11조(“보철치료”의 정의) 제1항에서 정한 “보철치료”에 대 한 보장개시일은 보험계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난 날의 다음날(이하 “보철 치료보장개시일”이라 합니다)로 합니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 외상에 의한 치아손상(치아파절 등)을 원인으로 18세 계약해당일 이전

에 영구치를 발거한 후 제11조(“보철치료”의 정의) 제1항에서 정한 “보철치료”를 받은 경우에 는 제1항에서 정한 보장개시일에 따라 보장하여 드립니다.

⑨ 제5항에서 제8항에도 불구하고 갱신계약의 경우 충전치료보장개시일, 크라운치료보장개시 일 및 보철치료보장개시일은 갱신일로 합니다.

제36조 【제2회 이후 보험료의 납입】

계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료 를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제 2 회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

제37조 【보험료의 자동대출납입】

① 계약자는 제38조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입 최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출 납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제45조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약이 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터 넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내역 을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입 을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한 도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출 납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제44조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니 다.

⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.

제38조 【보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지】

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경우에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음날까지로 합니다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면 (등기우편), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, 해지 전에 발생한 보험 금 지급사유에 대하여 회사는 보장하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독 촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경우 계약이 해지되는 때에 는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명 으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대 해 수신확인을 하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서 가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화 (음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제44조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계

약자에게 지급합니다.

제39조 【보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복)】

① 제38조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해 지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활 (효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 표준 이율+1% 범위 내에서 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제24조(계약 전 알릴 의무), 제25조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과), 제26조(사기에 의한 계약), 제27조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3항 및 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초 이 계약을 청약할 때 제24조(계약 전 알릴의무)를 위반한 경우에는 제25조(계약 전 알릴의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제40조 【강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복)】

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처 분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해 지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제31조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여야 합니다.

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합 니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제41조 【계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권】

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제44 조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

② 제30조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제44조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제42조 【중대사유로 인한 해지】

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해 지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제44조

(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

제43조 【회사의 파산선고와 해지】

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제44조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 드립니다.

제44조 【해지환급금】

① 이 약관에 따른 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회 사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지 의 기간에 대한 이자의 계산은 별표2(보험금을 지급할 때의 적립이율 계산)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

제45조 【보험계약대출】

① 계약자는 이 계약의 해지환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험계약 대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 않은 때에는 회사는 보험금, 책임준비금 또는 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 회사는 제38조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계 약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제46조 【배당금의 지급】

이 계약은 무배당 보험이므로 계약자배당금이 없습니다.

제7관 분쟁의 조정 등

제47조 【분쟁의 조정】

계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장 에게 조정을 신청할 수 있습니다.

제48조 【관할법원】

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회 사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제49조 【소멸시효】

보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금 청구권 및 책임준비금 반환청구권 및 배당금 청구권은 2년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

제50조 【약관의 해석】

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제51조 【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위 해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내 용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제52조 【회사의 손해배상책임】

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 계약자, 피보 험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니 다.

② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배 상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자 에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

제53조 【개인정보보호】

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개 인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」등 관계 법령에 정한 경우를 제외하 고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니 다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제54조 【준거법】

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제55조 【예금보험에 의한 지급보장】

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

(별표1) 보험금 지급기준표

보험금 지급기준표

충전치료재료	지급금액
금, 도재(세라믹)	10만원
아말감	1만원
금, 도재(세라믹), 아말감 이외	5만원

[기준: 보험가입금액 4,500만원]

급 부 명

지 급 사 유

지 급 금 액

만기지급금

피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살 아있을 때

50만원

충전 치료보험금

보험기간 중 피보험자가 치아우식증(충 치)을 직접적인 원인으로 충전치료보장 개시일 이후에 최초로 충전치료를 진단 확정받고 해당 치아에 충전치료를 받았 을 때

(치아 치료 1개당 지급하며, 유치∙영구치 각각에 대해 연간 3개를 한도로 함)

(다만, 충전치료보장개시일 이 후 “보험계약일부터 2년이 지난 보험계약해당일 전일” 이전에 치아우식증(충치)을 원인으로 치아를 치료한 경우 상기 금액

의 50%를 지급함)

크라운 치료보험금

보험기간 중 피보험자가 치아우식증(충 치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적 인 원인으로 크라운치료보장개시일 이후 에 최초로 크라운치료를 진단확정받고 해당 치아에 크라운치료를 받았을 때 (치아 치료 1개당 지급하며, 유치∙영구 치 각각에 대해 연간 3개를 한도로 함)

20만원

(다만, 크라운치료보장개시일 이후 “보험계약일부터 2년이 지 난 보험계약해당일 전일” 이전 에 치아우식증(충치) 또는 치주 질환(잇몸질환)을 원인으로 치 아를 치료한 경우 상기 금액의 50%를 지급함)

가철성의치 (틀니)(Denture) 치료보험금

보험기간 중 피보험자가 치아우식증(충 치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 보철치료보장개시일 이후에 최 초로 영구치 발거를 진단확정받고 해당 영구치를 발거한 부위에 가철성의치(틀 니) 치료를 받았을 때

(보철물당 지급하며, 연간 1회를 한도로 함. 다만, 18세 계약해당일 이전에 발생 한 영구치 발거의 경우에는 외상 포함)

50만원

(다만, 보철치료보장개시일 이 후 “보험계약일부터 2년이 지난 보험계약해당일 전일” 이전에 치아우식증(충치) 또는 치주질 환(잇몸질환)을 원인으로 영구 치를 발거한 경우 상기 금액의 50%를 지급함)

급 부 명

지 급 사 유

지 급 금 액

고정성가공의치 (브릿지)(Bridge) 치료보험금

보험기간 중 피보험자가 치아우식증(충 치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 보철치료보장개시일 이후에 최 초로 영구치 발거를 진단확정받고 해당 영구치를 발거한 부위에 고정성가공의치 (브릿지) 치료를 받았을 때

(영구치 발거 1개당 지급하며, 연간 3개 를 한도로 함. 다만, 18세 계약해당일 이 전에 발생한 영구치 발거의 경우에는 외 상 포함)

25만원

임플란트 (Implant) 치료보험금

보험기간 중 피보험자가 치아우식증(충 치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 보철치료보장개시일 이후에 최 초로 영구치 발거를 진단확정받고 해당 영구치를 발거한 부위에 임플란트 치료 를 받았을 때

(영구치 발거 1개당 지급하며, 연간 3개 를 한도로 함. 다만, 18세 계약해당일 이 전에 발생한 영구치 발거의 경우에는 외 상 포함)

50만원

치과통원 치료급여금

보험기간 중 피보험자가 의료기관 중 치 과에 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 항 목에 해당하는 치료를 직접적인 목적으 로 치과통원을 하였을 때

(통원 1회당)

5,000원

주)

1. 보험료 납입기간 중 피보험자가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원 인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상인 장해상태가 되었을 경우 또는 치아가 모두 상실된 경우에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하여 드립니다. 그러나 제 32조(보험계약의 갱신)에 따라 갱신이 이루어진 경우, 갱신 전 계약(최초계약을 포함합니 다)에서 보험료의 납입을 면제한 장해상태의 원인과 동일한 사유로는 보험료의 납입을 면제하지 않습니다.

2. 충전치료보장개시일 및 크라운치료보장개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음 날이며, 보철치료보장개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 180일이 지난 날의 다음날로 합니다. 다만, 외상에 의한 치아손상(치아파절 등)을 원인으로 18세 계약해당일 이전에 발거 후 보철치료를 받은 경우에는 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항에서 정한 보장개시일로 합니다.

3. 갱신계약의 경우에는 “갱신일”을 충전치료보장개시일 및 크라운치료보장개시일, 보철치 료보장개시일로 합니다.

4. 동일한 치아에 대하여 동시에 상기 표의 치과치료 중 두 가지 이상의 치과치료를 포함하 는 복합형태의 치료를 받은 경우 해당 치료보험금 중 가장 높은 한가지의 해당 치료보험 금을 지급합니다.

5. 이미 가철성의치(틀니)치료, 고정성가공의치(브릿지)치료, 임플란트치료를 받은 부위에 대 하여 수리, 복구, 대체치료를 하더라도 해당 치료보험금을 지급하지 않습니다.

6. 이미 충전치료, 크라운치료를 받은 부위에 대하여 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸 질환)에 기인하지 않는 수리, 복구, 대체치료를 한 경우에는 해당치료보험금을 지급하지

않으며, 새로이 치아우식증(충치)이나 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로 충전치료 또는 크라운치료를 한 경우에는 해당 치료보험금을 지급합니다.

7. 갱신계약의 경우 지급사유 발생시 해당 치료보험금의 100%를 지급합니다.

(별표2) 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

구 분

적 립 기 간

지 급 이 자

충전 치료보험금 크라운 치료보험금

가철성의치(틀니) 치료보험금 고정성가공의치(브릿지) 치료보험금 임플란트 치료보험금 치과통원급여금

(제15조 제2호에서 제7호)

지급기일의 다음날부터 지급일까지의 기간

보험계약대출이율

만기지급금(제15조 제1호) 및

해지환급금(제44조 제1항)

지급사유가 발생한 날의

다음날부터 청구일까지의 기간

1년이내: 표준이율의 50%

1년초과기간: 1%

청구일의 다음날부터

지급일까지의 기간

보험계약대출이율

주) 1. 만기지급금은 회사가 보험금의 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리 지 않은 경우, 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일까지의 기간은 표준이율을 적용한 이자를 지급합니다.

2. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산합니다.

3. 계약자 등의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자 는 지급되지 않을 수 있습니다.

4. 계약의 소멸(제34조 제1항)에 의해 사망 당시의 책임준비금을 지급함에 있어 지급기일 의 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

(별표 3) 재해분류표

재 해 분 류 표

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 우발적인 외래의 사고

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에서 규정한 감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상 이 더욱 악화된 경우

② 사고의 원인이 다음과 같은 경우

- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)

- 식량부족(X53)

- 물 부족(X54)

- 상세불명의 결핍(X57)

- 고의적 자해(X60~X84)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없 는 사고(단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증 을 일으키게 한 외과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

④ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ "우발적 익사 및 익수(W65~W74), 기타 호흡과 관련된 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물질(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병사인분류상의(U00~U99)에 해당하는 질병

※ ( ) 안은 제6차 개정 한국표준질병· 사인분류(통계청고시 제2010-246호, 2011.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 제7차 개정 이후 상기 재해 이외에 추가로 위 1 및 2의 각 호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함되는 것으로 합니다.

(별표 4) 장해분류표

장해분류표

�� 총칙

1. 장해의 정의

1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손 상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.

3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.

2. 신체부위

“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈)

⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩손가락 ⑪발가락 ⑫흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬신경계·정신 행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 기타

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.

3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.

4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계․정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

�� 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두눈이 멀었을 때

2) 한눈이 멀었을 때

100

3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때

4) 〃〃 0.06 〃

5) 〃〃 0.1 〃

6) 〃〃 0.2 〃

7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때

8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때

9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때

10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.

2)‘교정시력’이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교 정한 시력을 말한다.

3) ‘한 눈이 멀었을 때’라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광 각무’) 겨우 가릴 수 있는 경우(‘광각’)를 말한다.

4) 안구운동장해의 판정은 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

5) ‘안구의 뚜렷한 운동장해’라 함은 안구의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움 직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시 (두 눈으로 하나의 사물을 보는 것)에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.

6) ‘안구의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.

7) ‘시야가 좁아진 때’라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60% 이하로 제한된 경 우를 말한다.

8) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각 막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮 거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.

10) 외상이나 화상 등으로 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습) 이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼 워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

11)‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포 함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안 면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용 한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때

4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때

5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때

6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경 우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한 다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는‘언 어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 이음 향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장 해로 평가한다.

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때	15

나. 장해판정기준

1) ‘코의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 또는 양쪽 코의 후각 기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다

4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때	10
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

나. 장해의 평가기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니와 아랫니의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.

5) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 다음 4 종의 어음 중 3 종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.

① 양순음/입술소리(ㅁ, ㅂ, ㅍ)

② 치조음/잇몸소리(ㄴ, ㄷ, ㄹ)

③ 구개음/입천장소리(ㄱ, ㅈ, ㅊ)

④ 후두음/목구멍소리(ㅇ, ㅎ)

6) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 2 종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

7) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 위 5)의 4 종의 어음 중 1 종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.

8) 뇌의 언어중추 손상에 따른 실어증도 말하는 기능의 장해로 평가한다.

9) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절(깨짐, 부러짐)된 경우를 말한다.

10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.

11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.

12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않는다.

13) 신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때

2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때

나. 장해판정기준

1)‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2)‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.

3)‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)

③ 지름 5cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/2이상 결손

2) 머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)

③ 지름 2cm 이상의 조직함몰

④ 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손

② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주 한다.

6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때

2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때

3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때

4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때

5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때

6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때

7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일한 부위로 한다.

2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

3) 심한 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4 개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

4) 뚜렷한 운동장해

① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3 개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제 1, 2 목뼈) 사이에 뚜렷한 이상전위가 있을 때

5) 약간의 운동장해

척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2 개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

6) 심한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

7) 뚜렷한 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

8) 약간의 기형

1 개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2 마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도

2 회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우

10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)

추간판 1 마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우

11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)

특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우

12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때

나. 장해판정기준

1)‘체간골’이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 같은 부위로 한다.

2)‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래와 같다.

① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에게 정상분만에 지장을 줄 정도로 골반의 변형이 남은 상태

② 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우

3) ‘빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함은 알몸이 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.

4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때

2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때

3) 한팔의 3대관절중 관절하나의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한팔의 3대관절중 관절하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한팔의 3대관절중 관절하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한팔의 3대관절중 관절하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때

100

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 석고붕대(cast)로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해는 장해보상을 하지 않는다.

3)‘팔’이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.

4)‘팔의 3 대 관절’이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.

5)‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3 대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가)‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0 등급(Zero)’인 경우

나)‘심한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1 등급(Trace)’인 경우

다)‘뚜렷한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 라) ‘약간의 장해’라 함은

② 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우 7)‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2 개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8)‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

9)‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 1 상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

2) 한 팔의 3 대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다

9. 다리의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때

2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때

3) 한다리의 3대관절중 관절하나의 기능을 완전히 잃었을 때

4) 한다리의 3대관절중 관절하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때

5) 한다리의 3대관절중 관절하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한다리의 3대관절중 관절하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때

100

7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때

8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때

9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 10)한다리가 5cm 이상 짧아진 때 11)한다리가 3cm 이상 짧아진 때

12)한다리가 1cm 이상 짧아진 때

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.

3)‘다리’라 함은 엉덩이관절〔股關節〕부터 발목관절까지를 말한다.

4)‘다리의 3 대 관절’이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.

5)‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.

6) 다리의 관절기능장해 평가는 하지의 3 대 관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) ‘영구적 신체장해 평가지침’의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.

가)‘기능을 완전히 잃었을 때’라 함은

① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘0 등급(Zero)’인 경우

나) ‘심한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 ‘1 등급(Trace)’인 경우

다) ‘뚜렷한 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

라) ‘약간의 장해’라 함은

① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우

② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우

7)‘가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2 개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.

8)‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.

9)‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골 내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상인 쪽 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.

다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 스캐노그램(scanogram)으로 다리의 단축 정도를 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 1 하지(다리와 발가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

2) 한 다리의 3 대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때

2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때

3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나 마다)

4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장 해를 남긴 때

6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나 마다)

나. 장해판정기준

1) 손가락에는 첫째 손가락에 2 개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.

2) 다른 네 손가락에는 3 개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제 1 지관절(근위지관절) 및 제 2 지관절(원위지관절)이라 부른다.

3) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제 1 지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.

4) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제 1 지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼛조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.

5) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신(굽히고 펴기)운동 가능영역으로 측정한다. 첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에서는 제 1, 제 2 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.

6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때

2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때

3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때

4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다)

5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때

6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해

를 남긴 때

7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또 는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다)

나. 장해판정기준

1)‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제 1 지관절(근위지관절)부터 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.

2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.

3)‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절, 다른 네 발가락에서는 제 1 지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.

4)‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 발가락의 생리적 운동영역이 정상 운동 가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신(굽히고 펴기)기능을 측정하여 결정한다.

5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때	75
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	50
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때	20

나. 장해의 판정기준

1) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은

① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우

② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때

③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때

2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은

① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

② 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은

① 비장 또는 한쪽의 신장이나 한쪽의 폐를 잘라내었을 때

② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때

③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때

④ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때

⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)

4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.

5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류

지급률

1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때

2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감 금상태에서 생활해야 할 때

3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니 나 자해나 가해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때

4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보 기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태

5) 극심한 치매: CDR 척도 5점

6) 심한 치매: CDR 척도 4점

7) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점

8) 약간의 치매: CDR 척도 2점

9) 심한 간질발작이 남았을 때

10)뚜렷한 간질발작이 남았을 때

11)약간의 간질발작이 남았을 때

10～100

100

나. 장해판정기준

1) 신경계

①‘신경계에 장해를 남긴 때’라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’의 5 가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

② 위 ①의 경우 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

③ 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그중 높은 지급률을 적용한다.

④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6 개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.

그러나 6 개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사망이 예상되는 경우는 6 개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

① 위의 정신행동장해지급률에 미치지 않는 장해는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

② 일반적으로 상해를 입고 나서 24 개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 다만, 상해를 입은 후 의식상실이 1 개월 이상 지속된 경우에는 상해를 입고 나서

18 개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 전문적 치료를 충분히 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.

③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 전문의가 작성하여야 한다.

④ 전문의란 정신건강의학과나 신경정신과 전문의를 말한다.

⑤ 평가의 객관적 근거

㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.

㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우

- 보호자나 환자의 진술

- 감정의의 추정이나 인정

- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 낮은 검사들(뇌 SPECT 등)

- 정신건강의학과나 신경정신과 전문의가 아닌 자가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서

⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 사람)은 생명유지를 위한 동작과 행동이 불가능하거나 지속적으로 감금해야 하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.

3) 치매

① ‘치매’라 함은

- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우

- 정상적으로 성숙한 뇌가 위의 기질성 장해로 파괴되어 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우

② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다

4) 뇌전증(간질)

① ‘간질’이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

② ‘심한 간질 발작’이라 함은 월 8 회 이상의 중증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

③ ‘뚜렷한 간질 발작’이라 함은 월 5 회 이상의 중증발작 또는 월 10 회 이상의 경증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

④ ‘약간의 간질 발작’이라 함은 월 1 회 이상의 중증발작 또는 월 2 회 이상의 경증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

⑤ ‘중증발작’이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3 분 이상 지속되는 발작을 말한다.

⑥ ‘경증발작’이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3 분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙임>

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형

제한정도에 따른 지급률

이동동작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%)

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태(30%)

- 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%)

- 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는(절뚝거리는) 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m

이상을 걷지 못하는 상태(10%)

음식물섭취

- 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%)

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%)

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식

물을 자르지는 못하는 상태(5%)

배변 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%)

- 화장실에 가서 변기 위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%)

- 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변 후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%)

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2 시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업,

교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)

목욕

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%)

- 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%)

- 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%)

옷입고 벗기

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%)

- 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%)

- 착용은 가능하나 다른 사람의 도움 없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼

올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%)

Document Metadata

Table of Contents

무배당 THE건강한치아보험(갱신형) 약관 목차

Document Metadata