증식치료 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하 는 치료행위 주사료 주사료 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 항암제 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지 정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경 되는 경❹...
판매일자: 2024.01.01.
비급여 실손의료비특약 (상해비급여형,질병비급여형,3대비급여형)
본 계약서류는 관련 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.
목차
제1조 | (보장종목) | 3 |
제2조 | (용어의정의) | 3 |
제3조 | (보장종목별 보상내용) | 5 |
제4조 | (보상하지않는사항) | 12 |
제5조 | (보험가입금액의 한도 등) | 18 |
제6조 | (보험료의 계산) | 19 |
제7조 | (비급여 진료비용 공개제도 등의 안내) | 20 |
제8조 | (특별약관의 소멸) | 21 |
제9조 | (준용규정) | 21 |
제1조 (보장종목)
① 회사가 판매하는 실손의료비보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 상해비급여형, 질병비급여형, 3대비급여형의 3개의 보장종목으로 구성되어 있습니다.
보장종목 | 보상하는 내용 |
상해비급여 | 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여주) 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경❹에 보상(3대 비급여 제외) |
질병비급여 | 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경❹에 보상(3대 비급여 제외) |
3대비급여 | 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경❹에 보상 |
주) 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조)에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조)에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료 급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경❹로 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 비급여항목 포함)
※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비 급여 진료비용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인 부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료 비 확인제도를 운영하고 있습니다.
② 회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.
제2조 (용어의 정의)
① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.
3대비급여 치료 | 용어 | 정의 |
도수치료·체외충격파치 료·증식치료 | 도수치료 | 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경❹를 포 함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행 위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경 ❹에 한함 |
체외충격파 치료 | 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증 감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외) |
증식치료 | 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하 는 치료행위 | |
주사료 | 주사료 | 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 |
항암제 | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지 정하는 ‘조직세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경 되는 경❹ 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다. | |
항생제 (항진균제 포함) | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지 정하는 ‘항병원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경 되는 경❹ 치료시점의 의약품분류표에 따릅니다. | |
희귀의약품 | 식품의약품안전처장이 「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지 정하는 의약품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경❹ 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다. | |
자기공명영상진단 | 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경❹ 포함 (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대 가치점수」상의 MRI 범주에 따름) | |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여병실료 | |
보장대상의료비 | 실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 실제 사용병실과 기준 병실과의 병실료 차액 중 회사가 보장하지 않는 금액 | |
상급병실료 차액 | 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가료 부담하는 입 원실 이용 비용 | |
② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 주계약 약관 제2조(용어의 정의)를 준용합니다.
제3조 (보장종목별 보상내용) 회사가 이 특약의 보험기간 중 보장하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다. | ||
보장 종목 | 보상하는 내용 | |
(1) 상해 비급여 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경❹에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경 ❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다. | |
구분 | 보상금액 | |
입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) | ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액 | |
상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평 균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산 출합니다. | |
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) | 통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제 외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.) ＜표1> 통원항목별 공제금액 | |
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 ❹연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다. | ||
항 목 | 공제금액 |
「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제42조 제1항 제1호에 의한 의료기관, 동법 제42조 제1항 제4호에 의한 보건소･보 건의료원･보건지소, 동법 제42조 제1항 제5호 에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강 보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제 42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희귀･필수의약품센터 에서의 처방･조제) | 3만원과 보장대상 의료비 의 30% 중 큰 금액 |
③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
➃ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상 하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
<입원 및 통원 보상기간 예시>
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 (2022.1.1)
계약해당일 (2023.1.1)
계약해당일 (2024.1.1)
계약종료일 (2024.12.31)
보상종료일 (2025.6.29)
⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.
⑥ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경❹에도 이를 하나의 상해로 봅니 다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경❹ 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경❹도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다.
⑦ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방· 조제 합산)를 받은 경❹ 1회의 통원으로 보아 제1항과 제4항 및 제5항을 적용합니 다.
⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제5조, 제53조, 제54 조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제4조, 제 15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경❹에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경❹ 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액의 한도)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹ (의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호 를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보 상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가 입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경
❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
➅ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기 능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제42
조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인 하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 부터 제8항에 따라 보상합니다. | ||||
(2) 질병 비급여 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료 를 받은 경❹에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액의 한 도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법 령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹(의료비 를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본 인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다. | |||
구분 | 보상금액 | |||
입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) | ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액 을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액 | |||
상급병실료 | 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누 어 산출합니다. | |||
통원 (외래, 처방조제비) | 통원 1회당(외래 및 처방·조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다.) ＜표1> 통원항목별 공제금액 | |||
항 목 | 공제금액 | |||
「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조) 제42조 제1항 제1호에 의한 의 료기관, 동법 제42조 제1항 제4호에 의한 보건소･보건의료원･보건지소, 동법 제42조 제1항 제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제42조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제42조 제1항 제3호에 의한 한 국희귀･필수의약품센터에서의 처방･조제) | 3만원과 보장대상 의료비 의 30% 중 큰 금액 | |||
② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. ③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상 | ||||
하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
<입원 및 통원 보상기간 예시>
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 (2022.1.1)
계약해당일 (2023.1.1)
계약해당일 (2024.1.1)
계약종료일 (2024.12.31)
보상종료일 (2025.6.29)
➃ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다.
⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경❹ 처방 일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경❹도 동일하게 적 용) 통원 1회로 보아 제1항과 제3항 및 제4항을 적용합니다.
⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나 의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경❹에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병 의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경❹에는 하나의 질병으로 간주합니다.
⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경❹ 1회의 통원으로 보아 제1항과 제3항 및 제4항을 적용합니다..
⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제5조, 제53조, 제54 조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제4조, 제 15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경❹에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경❹ 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조,제1항 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5 조(보험가입금액의 한도)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용 하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한 도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경❹, 「국가유공 자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
➅ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기 능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제42 조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인 하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항부
터 제8항에 따라 보상합니다. | ||
① 회사는 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 | ||
또는 통원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경❹에는 본인이 실제로 부담 | ||
한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 | ||
뺀 금액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각각 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료 | ||
비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹(의료비를 납부하는 대가로 | ||
수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 | ||
기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경❹, 「국가유공자 등 예 | ||
❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 | ||
경❹에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다. | ||
＜표1> 공제금액 및 보장한도 | ||
(3) | ||
3대 | ||
비급여 | ||
주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, | ||
이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 | ||
등이 확인된 경❹에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다. | ||
< 증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요? > | ||
1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등 을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단 합니다. 2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사 가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조 (의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료 비용은 회사가 전액 부담합니다. | ||
구 분 | 공제금액 | 보상한도 | |
도수치료· 체외충격파치 료·증식치료 | “도수치료·체외충격파 치료·증식치료”로 인 하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비 (행위료, 약제비, 치 료재료대 포함) | 1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30%중 큰 금 액 | 계약일 또는 매년 계약해 당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합 산하여 350만원 이내에 서 50회까지 보상주) |
계약일 또는 매년 계약해 | |||
주사치료를 받아 본인 | 1회당 3만원과 보장대상 | 당일부터 1년 단위로 각 | |
주사료 | 이 실제로 부담한 비 | 의료비의 30%중 큰 금 | 상해·질병 치료행위를 합 |
급여의료비 | 액 | 산하여 250만원 이내에 | |
서 50회까지 보상 | |||
자기공 명영상 진단 을 | 계약일 또는 매년 계약해 | ||
자기공명 영상진단 | 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비 (조영제, 판독료 포 | 1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30%중 큰 금 액 | 당일부터 1년 단위로 각 상해·질병 치료행위를 합 산하여 300만원 이내에 |
함) | 서 보상 | ||
<도수치료 보상기간 예시> (i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경❹ 예: 30회 보상 보상제외 (예 : 350만원 보상) (151일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ 계약일 보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.) (2022. 4. 1.) (2022. 10. 31.) 보상재개 2022. 11. 1.부터 보상제외 (ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50회를 모두 보상한 경❹ 예: 50회 보상 보상제외 (예 : 300만원 보상) (182일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ 계약일 보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.) (2022. 4. 1.) (2022. 9. 30.) 보상재개 2022. 10. 1.부터 보상제외 | |
<도수치료 보상기간 예시> (i) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경❹ 예: 30회 보상 보상제외 (예 : 350만원 보상) (151일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ 계약일 보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.) (2022. 4. 1.) (2022. 10. 31.) 보상재개 2022. 11. 1.부터 보상제외 (ii) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50회를 모두 보상한 경❹ 예: 50회 보상 보상제외 (예 : 300만원 보상) (182일) 보상한도 복원 ↑ ↑ ↑ 계약일 보상한도종료일 계약해당일(2023. 4. 1.) (2022. 4. 1.) (2022. 9. 30.) 보상재개 2022. 10. 1.부터 보상제외 | |
② 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급 여 주사료는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여에서 보상 합니다. ③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 ❹연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 |
결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
➃ 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한 치 료를 2회 이상 받은 경❹는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
1. 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받 거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경❹ 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제1항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
2. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라도 1회로 보고 제1항에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
3. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공 명영상진단을 받는 경❹ 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
⑤ 제4항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치료 목적으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경❹ 포함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경❹에는 퇴원 전 후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.
⑥ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비 가 구분되지 않는 경❹ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.
⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중 인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경❹ 보 상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감 한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경❹에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1 항을 적용합니다.
<보상기간 예시>
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 (2022.1.1)
계약해당일 (2023.1.1)
계약해당일 (2024.1.1)
계약종료일 (2024.12.31)
보상종료일 (2025.6.29)
⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제5조, 제53조, 제54 조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제4조, 제 15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경❹에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경❹ 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조에
서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경❹ (의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호 를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보 상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가 입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경
❹, 「국가유공자 등 예❹ 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예❹에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경❹에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.
➅ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제4조에 의한 “장기등”을 의미 합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함) 은 제1항 및 제8항에 따라 보상합니다.
제4조 (보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다. | |
보장종목 | 보상하지 않는 사항 |
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합 니다. | |
[심신상실] 정신병, xxxx, xx xxxx 등의 심신장애로 인하여 사물 변별 능 력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태 | |
(1) 상해 비급여 | 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일 부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹ 4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경 ❹. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경❹에는 보상합니 다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경❹ 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생 한 입원의료비 |
7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통 원의료비 | ||
【정당한 이유】 사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무나 책임 등의 이행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다. | ||
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하 지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포 함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상 합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상 해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경❹는 치료 목적으로 보아 보상합니 다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용 법/용량 등)으로 사용된 경❹ 나. 요양급여 약제로서 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준 에 따라 비급여 약제로 사용된 경❹ 다. 요양급여 약제로서 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거 쳐 그 승인 내용대로 사용된 경❹ 라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경❹(함께 사 용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경❹ 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기 능을 대신하는 경❹에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 | ||
기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자 동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발 생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 제 1항부터 제7항에 따라 보상합니다. 7. 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제42조의 요양기관이 아 닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 8. 「응급의료에 관한 법률」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 및 동법 시행규칙에 서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료 | |
(2) 질병 비급여 | ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여 의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경❹에는 보상합 니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일 부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹ 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생 한 입원의료비 5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통 원의료비 ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상 하지 않습니다. 제9차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 하기 질병 이외에 추가로 아래의 분류코드에 해당하는 질병이 있는 경❹에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경 ❹(O00∼O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(I84, K60∼K62, K64) ③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비 는 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질 |
병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경❹는 치료 목적으로 보아 보상합니 다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용 법/용량 등)으로 사용된 경❹ 나. 요양급여 약제로서 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준 에 따라 비급여 약제로 사용된 경❹ 다. 요양급여 약제로서 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거 쳐 그 승인 내용대로 사용된 경❹ 라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경❹(함께 사 용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경❹ 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기 능을 대신하는 경❹에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정 기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2) 질병비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다. 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경❹는 보상합니다) 8. 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제42조의 요양기관이 아 닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9. 「응급의료에 관한 법률」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 및 동법 시행규칙에 서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료 | |
(3) 3대 비급여 | ① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로 운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경❹에는 제3조 (보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일 부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹ 4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경❹ 5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비 |
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하 지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포 함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다) 3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 ③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않 습니다. 제9차 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 하기 질병 이외에 추가로 아래의 분류코드에 해당하는 질병이 있는 경❹에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96∼N98) 3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경 ❹(O00∼O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경❹에 는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다. 4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66) 6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) 7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64) ➃ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상하며, K00~K08과 무관한 질병으 로 인한 의료비는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)ㆍ한방치 료(다만, 「의료법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제2조에 따른 한의사를 제 외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) 에 따라 보상합니다) 2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경❹는 치료 목적으 로 보아 보상합니다 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용 법/용량 등)으로 사용된 경❹ 나. 요양급여 약제로서 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준 에 따라 비급여 약제로 사용된 경❹ 다. 요양급여 약제로서 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거 쳐 그 승인 내용대로 사용된 경❹ |
라. 상기 가목 부터 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경❹(함께 사 용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다목에 해당하지 않는 경❹ 제외) 3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용 4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조 기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기 능을 대신하는 경❹에는 보상합니다. 5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사 의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비 6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자 동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발 생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)3대비급여 제1 항부터 제7항에 따라 보상합니다. 7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경❹는 제3조(보장종목별 보 상내용)에 따라 보상합니다) 8. 「국민건강보험법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9. 「응급의료에 관한 법률」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료 법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료 | |
(4) 공통주) | 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여 대상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경❹에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험 가입당시 태아인 경❹ 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 바. 검열반 등 안과질환, 사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경❹로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경❹에 실시 또는 사용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 |
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자 의 환측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료 나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓 은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술 다. 치과교정 라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴 (안면)교정술 마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술 바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급 여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다) 사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하 는 경❹에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비 가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검 진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다) 나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경❹ 및 그 밖에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경❹ 발생한 비급여 의 료비 가. 친자확인을 위한 진단 나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술 다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다) 라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상 태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경❹는 제 외) 마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불 분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료 | |
주) (4) 공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대 비급여에 대하여 공통적으로 적용됩니다. | |
제5조 (보험가입금액의 한도 등)
① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여에 대하여 입원과 통원의 보 상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5
천만원 이내에서 회시가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장족목별 보상내용)에 의한 비급여 의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다. 다만, (3)3대비급여의 보험가입금액은 제3조 (3)3대비급여 제1항에서 정한 연간 보상한도로 합니다.
② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말하 며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.
③ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경❹ (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여 각각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액으로 하며, (3)3대 비급여의 경
❹ 각 비급여의료비별 보상한도로 합니다.
➃ 제3조 (1)상해비급여 제3항 또는 제4항, (2)질병비급여 제2항 또는 제3항 및 (3)3대비급여 제7항에 따 른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보상한도(보험가입금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.
제6조 (보험료의 계산)
① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율 의 변동, 요율 상대도(할인·할증요율) 적용 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하 될 수 있습니다.
② 갱신계약의 「요율 상대도(할인,할증요율) 적용 전 보험료」는 매년 최대 25% 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선 권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경❹는 예외로 합니다.
③ 제1항에 따른 요율 상대도(할인․할증요율)는 보험료 갱신일이 속한 달 의 3개월전 해당월의 12개월 이 내 기간(다만, 최초로 가입하는 계약의 최초로 도래하는 갱신계약 요율상대도(할인․할증요율) 적용시에 는 최초계약의 보장개시일부터 1회차 갱신일이 속한 달의 3개월전 마지막날까지의 기간)동안의 이 특별 약관에 따른 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특별약관의 순보험료 총액을 대상으 로 합니다)에 아래와 같이 적용할 수 있습니다. 다만, 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈 관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상 자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 요율 상대도 계산시 보험금 수령액에 서 제외합니다.
구분 | 1단계(할인) | 2단계(유지) | 3단계(할증) | 4단계(할증) | 5단계(할증) |
보험료 | |||||
갱신일이 속한 | |||||
3개월전 해당월의 말일 이전 12개월 이내 기간 동안 | 0원 (보험금지급 실적 없음) | 0원초과 ~ 100만원미만 | 100만원이상 ~ 150만원 미만 | 150만원이상 ~ 300만원 미만 | 300만원 이상 |
보험금 | |||||
지급실적(원) | |||||
요율 상대도 | 할인주 | 100% | 200% | 300% | 400% |
주) 매년 상대도 적용전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자의 할증재원을 1단계(할인) 대상자들에게 분배할 경❹ 산출됨
➃ 제3항에 따른 요율 상대도의 할증은 이 특별약관에 따른 보험금 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약 에 한하여 적용하며 매년 상대도 적용 전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 할인요율을 조정함을 원칙 으로 합니다.
【의료이용량에 따른 갱신년도별 보험료 적용 예시】
‣ 최초 보험료, 40세 남자, 월 14,000원, 매년 보험료 최대인상(25%) 가정시
* 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경❹를 가정하여 산출한 보험료입 니다.
(단위 : 원)
구분 | 40세 | 41세 | 42세 | 43세 | 44세 | 45세 | |
나이증가분(A) | 560 | 728 | 946 | 1,230 | 1,599 | ||
보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 보험료의 최대 25% 가정) | 3,640 | 4,732 | 6,152 | 7,997 | 10,396 | ||
기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B) | 14,000 | 18,200 | 23,660 | 30,758 | 39,985 | 51,980 | |
1단계 (요율상대도 95% 가정) | 17,756 | 23,083 (20,775*) | 30,008 (27,007*) | 39,011 (35,109*) | 50,714 (45,642*) | ||
2단계 | |||||||
(요율상대도 | 18,200 | 23,660 | 30,758 | 39,985 | 51,981 | ||
의료 이용량에 따른 보험료 (D=C× 요율상대도) | 100%) | ||||||
3단계 (요율상대도 200%) | 27,073 | 35,194 | 45,753 | 59,478 | 77,322 | ||
4단계 | |||||||
(요율상대도 300%) | 35,945 | 46,729 | 60,747 | 78,971 | 102,663 | ||
5단계 | |||||||
(요율상대도 400%) | 44,818 | 58,263 | 75,742 | 98,464 | 128,003 | ||
* ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준
(상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해야하는 보험료와 상이할 수 있습니다.)
⑤ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령 개정에 따라 변경될 수 있습니다.
제7조 (비급여 진료비용 공개제도 등의 안내)
회사는 계약자가 특별약관을 청약하였을 때 계약자의 알권리를 증진하고 합리적인 의료이용 선택에 도움이 될 수 있도록 「의료법」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)등 관계 법령에 따른 ‘비급여 진료비용 공개제도’와 ‘비급여 진료 사전설명제도’에 대해 설명하고 안내합니다.
※ 비급여 진료비용 공개제도 : 국민이 쉽게 이해하고 의료기관을 선택할 때 참고할 수 있도록 건강보험심사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저․최고금액 등 비급여 진료비용에 대한 정보를 비교․공개하는 제도
※ 비급여 진료 사전설명제도 : 진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 의료기관이 비급여 진료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제도
제8조(특별약관의 소멸)
피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경❹에 는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제9조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 무배당 SmartChange급여실손의료비보험 주계약 약관을 따릅니다.