Contract

보험금 xx에 관한 위임장 및 확인서

위임인(피보험자/가해자)		수임인(피해자 또는 피해자 측 xx)
x x		x x
xx번호		xx번호
주 x		x 소

보험계약의 특정

보험사
보험계약xx		xx번호
계약자 xx		xx번호
피보험자 xx		xx번호

보험금 청구권의 발생

xx 피보험자는 년 월 xx 발생한 교통사고에 관하여 金 원을 지급하는 것을 조건으로 xx 피해자(또는 피해자 측 xx) 와 형사합의를 하였는바, 위 보험계약 상 형사합의xx에 관한 보험금 청구권이 발생하였습니다.

보험금 청구권의 xx 등에 관한 사항

1) 위임인은 수임인에게 위 보험금 청구권의 xx의 권한을 위임하며, 그에 필요한 서류를 제공하기로 합니다.

2) 보험사가 위 보험금을 수임인에게 지급한 xx 해당 xx과 관련한 위임인의 보험사에 xx 권리는 소멸하는 것으로 합니다.

위 임 인 (인)

xx번호 주 x

x x x

AXAxxx험㈜ xx

(03742) xx xxxx xxxx 00 xxxxxx 0x AXAxxx험㈜ A&H xx부 Tel 0000-0000 xxx.xxx.xx.xx

[xx] 보험금 xx를 위한 xx 동의서

귀하는 개인(xx)xx의 수집·xx 및 조회, 제공에 관한 xx를 거부하실 수 있으며, 개인의 xxx 등을 평가하기 위한 목적 이외의 개인(xx)xx 제공 xx는 xx할 수 있습니다. 다만, 본 xx는 ‘보험금 xx’를 위해 필수적인 사항이므로 xx를 거부하시는 xx xx 업무xx이 불가능할 수 있습니다.

1. 수집·xx에 관한 사항

수집·xx 목적	- 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사(손해xx 또는 의료자문, 잔존물 xx, xxx무 xx 포함) - 보험xxx서류 접수xx 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 - xx처리 및 분쟁xx, 금융xx xx 업무 - xxx과실비율분쟁심의업무(xxx보험에 한함) - xxx 사고 xx처리를 위한 당사에 가입되어 있는 본인의 보험계약(xx,일반보험)에 xx 보험금 지급업무 포함
xx 및 xxx간	xx일로부터 xx 종료 후 5년까지 (단, 다른 xx 법령에 해당하는 xx 해당 법령xx 보존기간을 따름. xx 종료 후 5년이 경과한 이후에도 금융사고 및 보험사기 조사, 분쟁해결, xx처리, 법령상 xx이행 등의 목적에 필요한 xx는 xx·이용할 수 있으며 이 xx 별도 보관함) ※ 위 xx 기간에서의 xx 종료일xx “①보험계약 xx, xx, 취소, xx일 또는 소멸일, ②보험금 청구권 소멸xx xx일(상법 제662조), ③xx·xx xx 소멸x x 가장 나중에 xx한 사유를 xx으로 판단한 날 ”을 말한다.

[수집·xx xx]

xxx별xx	주민등록번호, 외국인등록번호, xx번호, xx면허번호 위 xxx별xx 수집·xx에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함
xxx보	귀하의 질병·상해에 관한 xx(진료xx, xx명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함), 면책사유 xx(수사 중 xx포함) 및 손해x x 업무 xx과 xx하여 취득한 xx [경찰, 공공·국가xx, 의료기관 등 으로 부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증 xx, 진료xx 등에 포함된 개인(xx)xx 포함, xx면xxx여부(음주,무면허포함)] 위 xxx별xx 수집·xx에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함
개인(xx)xx	[일반개인xx] xx, 주소, 생년월일, 이메일, 유·xx 전화번호, 성별, 국적, 직업, xx면호xx, 가족xxxx, 주민등록(초) 등본xx xx, xxx등록(원부)증, 사업자등록증 xx xx, 피보험자와 수익자의 xx, 국내거소 [xxxxxx] 금융xx 업무 xx xx(보험금 지급계좌 등), 보험계약xx(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험xxx(보 험금 지급사유, 지급금액 등) 위 개인xx 수집·xx에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함

2. 제공에 관한 사항

2-1. 국내제공

제공받는 자	- 공xxx 등 : 금융위원회, 국토교통부, 금융감독원, 국세청, 보험요율산출xx 등 법령상 업무 xxxx(xx사업자 포함) - 종합xxx보xxxx : xxxxxxx - 보험회사 등 : 생명·xxx험회사, 국내 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험) - 금융xxxx : 계좌개설 금융xx, 금융결제원 - 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청xxx - 보험협회 등 : 생명·xxx험협회 - 업무수탁자 등 : 보험금지급·심사 및 보험사고조사 등에 필요한 업무를 xx받은 자(보험사고조사업체, 손해xx업체, 의료기 관·의사, 변호사, xx 콜센터, xxx보험의 xx 그 외 xx보험심사평가원, xxx보험진료수가분쟁심의회, xxx험협회, xxx xx업체, 기타 피해물 xx업체, 긴급출동업체, 잔존물 평가 및 처리 업체 등)
제공받는자의 xxx적	- 공xxx 등 : 법령에 따른 업무xx(xx업무 포함) - 종합xxx보xxxx : 개인(xx)xx 조회, xxx보의 xxxx 및 xx 등 법령에서 xx 종합xxx보xxxx의 업무 x x, 교통사고처리내역발급간소화 서비스 - 보험회사 등 : xx보험 확인 및 비례xx, 재보험금 지급·xx업무, 보험사고조사(보험사기조사 포함) 및 손해xx서비스 등 계 약이행에 필요한 업무, 보험xxx서류 접수xx 서비스, 진료비심사, 의료심사 및 자문, xxx분쟁심의 업무, 과 실비율분쟁심의 업무·과실비율xx처리업무(xxx보험에 한함), 보험사고 xx 구상(xxx심)업무, xx보험 확인 및 비례xx - 금융xxxx : 금융xx 업무 - 계약관계자 : 손해사xxx xx xx 제공 - 보험협회 : 보험금 지급·심사 xx 업무xx(보험금 xx서류 접수 xx 서비스
xx 및 xxx간	- 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지(xx 법령상 보존기간을 따름)

※ 외국 재보험사의 국내지점x xx험금 xx 등 xx 업무를 xx하기 위한 xx 별도의 xx 없이 외국 xx 본점에 귀하의 xx를 이전할 수 있습니다.

[제공 xx]

xxx별xx	주민등록번호, 외국인등록번호, xx번호, xx면허번호 위 xxx별xx 제공에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함
xxx보	귀하의 질병·상해에 관한 xx(진료xx, xx명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함), 면책사유 xx(수사 중 xx포함) 및 손해x x 업무 xx과 xx하여 취득한 xx [경찰, 공공·국가xx, 의료기관 등 으로 부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증 xx, 진료xx 등에 포함된 개인(xx)xx 포함, xx면xxx여부(음주,무면허포함)] 위 xxx보 제공에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함
개인(xx)xx	[일반개인xx] xx, 주소, 생년월일, 이메일, 유·xx 전화번호, 성별, 국적, 직업, xx면xxx, 가족xxxx, 피보험자와 수 xx xx, 국내거소신고번호 등 [xxxxxx] 금융xx 업무 xx xx(보험금 지급계좌 등), 보험계약xx(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험xxx(보 험금 지급사유, 지급금액 등) 위 개인xxx보 제공에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함

2-2. 국외제공

제공받는 자	- 국외 재보험사
제공받는자의 xxx적	- 재보험금 지급·심사
xx 및 xxx간	- 제공받는 자의 xxx적을 xx할 때까지(xx 법령상 보존기간을 따름)

[제공 xx]

개인(xx)xx [일반개인xx] xx [xxxxxx] 보험계약xx(상품종류, 기간 등) 위 개인xxx보 제공에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함

※ 업무xx을 목적으로 개인(xx)xx를 처리하는 xx 별도의 xx 없이 업무 수탁자에게 귀하의 xx를 제공할 수 있습니다. (홈페이지 [xxx.xxx.xx.xx]에서 확 인 가능)

3. 조회에 관한 사항

조회 xx xx	- 종합xxx보xxxx, 보험요율산출xx, 국토교통부, 생명·xxx험협회
조회 목적	- 종합xxx보xxxx: 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 - 보험요율산출xx, 국토교통부: 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 법령에 의한 업무xx 등 - 생명·xxx험협회: 보험금 xx서류 접수xx 서비스
xxx의의 효력기간	해당 보험xx 종료 후 5년까지 xx의 효력이 지속됩니다.

[조회 xx]

xxx별xx	주민등록번호, 외국인등록번호, xx번호, xx면허번호 위 xxx별xx 조회에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함
xxx보	귀하의 질병·상해에 관한 xx(진료xx, xx명 등), 교통법규 위반xx, 교통사고조사xx(당사의 xx에 따라 보험요율산출x x이 경찰청으로부터 제공받은 xx) 위 xxx보 조회에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함
개인(xx)xx	[일반개인xx] xx, 국내거소신고번호, 면허의 효력에 관한 xx [xxxxxx] 보험계약xx(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험xxx(보험금 지급사유, 지급금액 등) 위 개인xxx보 조회에 xx하십니까? xx하지 않음 xx함

(xx일)	년	x	x	본인(동의자) :	(xx)
				법xxx인 :	(xx)

* 만14세 미만의 xx 법xxx인(친권자 또는 후견인)이 작성 후 친권자가 xx을 xxx 바랍니다.