계약자 성명 주민등록 번호 ▶ - ◀ 피보험자(사고발생자) 성명 주민등록 번호 ▶ - ◀ 증권번호 의료급여 수급권자 ▶ ◀ 대상 ▶ ◀ 대상아님 직장명/ 하시는 일 피해자(배상책임에한함) 성명 연락처(휴대전화) ▶ - - ◀ 성명 연락처 ▶ - - ◀ 보상 안내 (휴대전화) 받으실 분 추가안내 E-mail ( @ ) FAX(번호 : ) 유선(번호 : ) 방법 (택1)

보험금 청구서

보험계약 및 인적사항

계약자	성명		주민등록 번호	▶			-		◀
피보험자 (사고발생자)	성명		주민등록 번호	▶			-		◀
	증권번호		의료급여 수급권자	▶	◀	대상	▶ ◀ 대상아님	직장명 / 하시는 일
피해자 (배상책임에 한함)	성명		연락처 (휴대전화)	▶		-	-		◀
	성명		연락처	▶		-	-		◀
보상 안내			(휴대전화)
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	방법 (택1)

※ 피보험자가의료급여법상의료급여수급권자인경우, 실손의료보험상품에한하여보험료할인제도를운영(2009년 10월이후청약상품중 2014.04월이후갱신을하거나, 2014년4월이후청약상품에한함)

다른 보험회사 계약사항 확인(손해보험, 생명보험, 공제보험 및 단체보험)

해당사항 있음

해당사항 없음 ※해당 사항에 체크(V)

보험회사 삼성화재 현대해상 DB손보 KB손보 한화손보 흥국화재 롯데손보 농협손보 기타 ( 생보, 단체, 공제 등 기재 )

※ 실손의료비, 교통사고처리지원금, 벌금, 변호사선임비용 등의 실손보상 담보는 다른 회사에도 가입되어 있는 경우 비례보상 처리되므로 타사 계약사항을 반드시 기재해야 합니다.

사고 관련사항 ※ 아래의 사고유형 4개 중 1개만 체크하세요.

사고유형 ▶

세부유형

◀

입원

질병

(신체 내부적 요인으로 몸이 불편한 것)

통원

▶

수술

◀상해

(급격하고우연한외부 사고로신체가다친것)

▶

◀ 배상

(제3자의 재물 및 신체에 발생한 손해)

▶

◀ 재물

(피보험자의 재물에 발생한 손해)

진단

사망

장해

운전자

(발병일시)

사고일시 ▶

년

월

일

시

분 ◀ ▶

◀ ▶

◀

오전 오후

(내원경위) 예)금일 허리가 아파서 물리치료 받기위해 병원 방문/한달 전 건강검진 후

사고경위

※ 육하원칙 작성

대장에 이상이 있어 방문 / 3일전 산에서 내려오다가 발을 헛디뎌 미끄러짐

진단명 (병명)

교통사고

이륜차 탑승여부

본인차량번호

예

아니오

사고장소 (질병제외)

최초 내원 병원/진료과

자동차 보험처리

탑승위치

병원

예

운전석

아니오

xxx

과

처리보험사 교통사고처리보험사기재

뒷좌석

보행중

기타

추가접수 동일사고로 청구이력이 있는 경우 사고번호 기재

일부청구

상기 보험사고와 관련된 보험금 중 일부만 청구하려는 경 우 취지 및 청구하려는 보험금 등을 명시하여 기재

※ 확인된 사고내용과 관련하여 당사에 정상 유지 중인 보험계약이 담보하는 모든 보험금을 지급해 드립니다. (일부 보험금 항목만 수령을 원하시는 경우 “일부청구”란에 기재 부탁드립니다.)

※ 세부 항목들을 상세히 체크·기재시 보다 신속한 보험금 지급이 가능합니다.

보험금 수령 계좌▶

◀ 자동이체 계좌 요청

(자동이체 계좌가 보험금 수익자 본인계좌인 경우에만 가능하며, 자동이체 계좌 체크시 아래의 계좌번호를 기재할 필요 없음)

금융기관명

예금주명

예금주 주민번호

피보험자와의 관계

계좌번호

(숫자만 기재)

▶

◀

※ 자동이체 계좌 외 별도 계좌 작성 시 반드시 금융기관명과 계좌번호를 기재하여 주시고, 계좌 작성 오류로 인한 책임은 회사에 있지 않은 바 작성에 유의하시기 바랍니다.

※ 수익자 이외의 타인계좌로 송금 받으시려면 별도의 『위임장』 작성 및 『인감증명서』를 제출해야 합니다.

• 위 기재한 보험금 청구 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

• 본인은 [보험금 지급절차 안내문]을 통하여 보상 절차에 관한 정보를 안내받고 이를 숙지하였음을 확인합니다.

• 청구자 본인은 상기내용에 사실과 다른 것이 있거나 관련 서류 또는 증거가 위조/변조된 경우에는 보험금 청구권을 상실할 수 있으며 동시에 그에 따른 모든 법적책임을 부담할 것을 확약합니다.

• 보험금 지급과 관련하여 향후 해약환급금 또는 만기환급금의 감소가 우려될 경우 귀사에 대한 대출금과의 우선변제 충당에 동의합니다.

작성일자

년

월

일 작성자 [

]의

법정대리인

▶

성명

◀▶

서명

◀

※ 접수하신 청구 서류는 돌려드리지 않습니다. (보존 기간 종료 후 파기합니다.)

※ 미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

※ 보험사기(고의사고, 허위사고, 허위입원/진단/장해, 사고 후 보험가입 등)는 범죄행위이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역이나 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

※ 「보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리」및「의료심사」등의 동의를 거부할 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가할 수 있습니다.

[필수] 보험금 청구를 위한 상세 동의서

귀하는 개인(신용)정보의 수집·이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도 등을 평가하기 위한 목적 이외의 개인(신용)정보 제공 동의는 철회할 수 있습니다. 다만, 본 동의는 ‘보험금 청구’를 위해 필수적인 사항이므로 동의를 거부하시 는 경우 관련 업무수행이 불가능할 수 있습니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	1. 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사(손해사정 또는 의료자문 포함) 2. 보험금청구서류 접수대행 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 3. 민원처리 및 분쟁대응, 금융거래 관련 업무(보험금 등 출·수납을 위한 금융거래 신청 잔존물대위, 구상업무 관련)
보유 및 이용기간	동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융 사고조사, 보험사기 방지, 적발, 민원처리, 법령상 의무이행 을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관) 위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 “①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 ②보험금 청구권 소멸시 효 완성일(상법 제 62조), ③채권·채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날”을 말한다. 단, 미지급/미환급금이 남아 있거나 수사,소송이 진행된 경우 거래종료로 보지 않음(이하 동일)

수집·이용 항목

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
	위 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까?	▶ □ ◀동의하지 않음	▶□◀ 동의함
민감정보	피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명, 기왕증 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보 (경찰, 공공·국가기관, 의료기관 등으로부터 본인 의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
	위 민감정보 수집·이용에 동의하십니까?	▶ □ ◀동의하지 않음	▶□◀ 동의함
개인(신용)정보 └ 일반개인정보 └ 신용거래정보
	성명, xx, 생년월일, xxx, 유·무선전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의관계, 국내거소신고번호
	금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지 급사유, 지급금액 등)
	위 개인신용정보 수집·이용에 동의하십니까?	▶ □ ◀ 동의하지 않음	▶□◀ 동의함

2. 제공에 관한 사항

제공받는 자	1. 종합신용정보집중기관: 한국신용정보원 2.보험회사등:생명·손해보험회사,국내재보험사,국외재보험사,공제사업자,체신관서(우체국보험) 3.금융거래기관:계좌개설금융기관,금융결제원 4.계약관계자:피보험자,보험금청구권자 5.보험협회등:생명·손해보험협회 6.공공기관등:금융위원회,국토교통부,금융감독원,국세청,보험요율산출기관등 법령상업무수행기관(위탁사업자포함)
제공 목적	1.종합신용정보집중기관:개인(신용)정보조회,신용정보의집중관리및활용 등법령에서정한 종합신용정보집중기관의업무수행,교통사고처리내역발급간소화서비스 2.보험회사등:중복보험확인및비례보상,재보험금청구,보험사고조사(보험사기조사포함) 및 손해사정서비스등계약이행에필요한업무, 3.금융거래기관:금융거래업무(보험금등출·수납) 4.계약관계자:손해사정내용관련정보제공 5.보험협회:보험금지급·심사관련업무지원(보험금청구서류접수대행서비스등) 6.공공기관등:법령에따른수행업무(위탁업무포함)
보유 및 이용기간	제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름)

* 외국 재보험사의 국내지점이 재보험계약 가입 판단 지원, 보험계약 공동인수 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의 없이 외국 소재 본점에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.

고객콜센터 1566-7711

xxx.xxxxxxxxxx.xxx

제공 항목

국 내	고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
		위 고유식별정보 제공에 동의하십니까?	▶ □ ◀동의하지 않음	▶ □◀ 동의함
	민감정보	피보험자의질병·상해에관한정보(진료기록,상병명,기왕증등),보험사고조사(보험사기포함)및 손해사정업무수행과관련하여취득한정보(경찰,공공·국가기관,의료기관등으로부터본인의 위임을받아취득한각종조사서,증명서,진료기록등에포함된개인(신용)정보포함)
		위 민감정보 제공에 동의하십니까?	▶ □ ◀동의하지 않음	▶ □◀ 동의함
	개인(신용)정보 └ 일반개인정보 └ 신용거래정보
		성명, xx, 생년월일, xxx, 유·무선전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의관계, 국내거소신고번호
		금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
		위 개인신용정보 제공*에 동의하십니까?	▶ □ ◀동의하지 않음	▶ □◀ 동의함
국 외	민감정보	피보험자의질병·상해에관한정보(진료기록,상병명,기왕증등),보험사고조사(보험사기포함)및 손해사정업무수행과관련하여취득한정보
		위 민감정보 제공에 동의하십니까?	▶ □ ◀동의하지 않음	▶ □◀ 동의함
	개인(신용)정보 └ 일반개인정보 └ 신용거래정보
		성명, xx, 생년월일, 성별, 국적
		보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
		위 개인신용정보 제공에 동의하십니까? ▶ □ ◀동의하지 않음		▶ □◀ 동의함

* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무수탁자에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다. (홈페이지 [xxx.xxxxxxxxxx.xxx]에서 확인 가능)

3. 조회에 관한 사항

조회 대상 기관	종합신용정보집중기관, 생명·손해보험협회, 금융거래기관, 실명/본인인증 기관(신용정보회사 및 통신사) 등
조회 목적	1. 종합신용정보집중기관: 보험사고·보험사기 조사 및 보험금지급·심사, 교통사고처리내역 발급 간소화 서비스 2. 생명·손해보험협회, 종합신용정보집중기관: 보험금 청구서류 접수대행 서비스 3. 금융거래기관 : 보험금 지급계좌 예금주 확인 4. 실명/본인인증기관 : 홈페이지,모바일 실명인증 및 본인인증
조회 동의의 효력기간	보험거래종료 후 5년까지 동의의 효력이 지속됩니다. (단, 거래종료 후 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융 사 고조사, 보험사기 방지, 적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관)

조회 항목

고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
	위 고유식별정보 조회에 동의하십니까? ▶ □ ◀동의하지 않음	▶ □◀ 동의함
민감정보	피보험자의 질병·상해에 관한 정보(진료기록, 상병명, 기왕증 등), 교통법규 위반정보, 교통사고 조사기록(당사의 요청에 따라 보험요율산출기관이 경찰청으로부터 제공받은정보)
	위 민감정보 조회에 동의하십니까? ▶ □ ◀동의하지 않음	▶ □◀ 동의함
개인(신용)정보 └ 일반개인정보 └ 신용거래정보
	성명, 국내거소신고번호, 면허의 효력에 관한 정보
	보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등 보험금 지급 및 사고정보 는 과거 및 현재의 당사 자동차보험 처리 내용을 포함 함)
	위 개인신용정보 조회에 동의하십니까? ▶ □ ◀동의하지 않음	▶ □◀ 동의함

작성일자			작성자
년 월 일			[ ] 의 법정대리인	성명	서명(인)
	법정대리인(친권자) 1인이 서명한 경우		작성자
	본인은다른법정대리인(친권자) 1인과합의하에공동으로친권을 행사합니다.	동의 서명	[ ] 의 법정대리인	성명	서명(인)

※미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 부모공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

보험금 지급절차 안내

보험금 청구관련 안내

ㆍ보험금을 받으실 통장이 피보험자 본인 명의가 아닌 경우, 별도 「위임장」과 「인감증명서」를 제출하셔야 합니다. ㆍ단, 피보험자가 미성년자인 경우 위임장 없이 친권자(부모)계좌로 수령이 가능합니다. (가족관계 확인서 제출) ㆍ상기 서류 이외에도 추가서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

ㆍ경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이러한 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.

보험금 청구 소멸시효

ㆍ보험금 청구서류를 보험금청구사유 발생일로부터 3년 이내 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (단, 2015. 03.12 이전 청구사유 발생건은 2년 이내 접수하셔야 합니다.)

보험금 지급절차 안내

ㆍ사고접수 완료시 보상처리 담당자의 성명과 연락처를 SMS 또는 카카오톡으로 안내드립니다.

ㆍ보상처리 문의사항 및 담당자 확인 등은 오전9시~오후6시에 당사 고객센터(1566-7711)로 문의하시어 확인하실 수 있습니다. ㆍ예상 지급기일은 상해·질병사고는 최종 서류접수일로부터 3영업일, 재물·배상책임사고는 지급보험금액 확정일로부터 7일입니다.

손해사정사 선임 및 조사

ㆍ보험회사는 보험금 지급여부 결정을 위해 사고현장조사, 병원방문조사 등이 필요한 경우 고객의 개인정보 동의를 받아 보헙업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있으며 그 비용은 회사가 부담 합니다.

ㆍ고객님께서는 손해사정사를 선임할 수 있으며, 아래의 경우에만 그 비용을 회사가 부담합니다.

① 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정자의 선임의사를 통보하여 회사의 동의를 얻은 때

② 정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고를 통보받은 날로부터 7일이 경과 하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때 ㆍ아래의 경우에는 고객님께서 손해사정사 비용을 부담합니다.

① 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때

② 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때

ㆍ손해사정업자는 보험업법 제 189조(손해사정사의 의무 등)에 의거하여 손해사정이 완료된 후 손해사정보고서를 교부하여 드립니다. 단, 별도의 손해사정업무(사고현장조사, 병원방문조사 등) 없이 서류심사만으로 보험금이 지급 된 경우는 해당하지 않습니다.

장해진단서 제출 시 유의사항

ㆍ장해진단서를 제출하시는 경우에는 3차 의료기관에서 진단을 요청드리며, 병원 진단 전에 보상담당자와 협의하는 것이 신속한 보험금심사에 도움이 됩니다. (3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원)

의료심사

ㆍ상해 및 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하신 자료를 기초로 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있습니다.

ㆍ보험금 지급사유에 합의가 이루어 지지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제 3자를 정하고, 그 제 3자의 의견에 따를 수 있습니다.

제 3자는 의료법 제 3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담합니다.

보험사간 치료비 분담 지급(비례분담 적용) 등

ㆍ상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 복수로 가입하신 경우, 보험약관에 따라 비례분담원칙을 적용하여 보험계약별로 분할하여 지급될 수 있습니다. 이 경우 접수대행 신청서를 작성하시면 타사에 접수대행이 가능하며 다른 회사에 자료제공을 위한 개인정보 활용에 동의 하셔야 합니다. 단, 다른 보험사의 보험금 심사단계에서의 사고조사 등을 사유로 접수대행이 거절될 수 있습니다.

ㆍ상기의 접수대행을 신청하지 않거나 다른 보험사의 접수대행 거절이 있을 경우, 다른 보험사에 직접 보험금 청구를 진행하셔야 합니다. ㆍ다른 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 손해보험협회 홈페이지(xxx.xxxx.xx.xx)를 통해 확인 하실 수 있습니다.

실손형 보험의 비례보상 안내

ㆍ「실제 발생하는 손해만을 보상하는 실손형 보험」은 다른 보험 회사의 가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.

- 「실제 발생하는 손해만을 보상하는 실손형 보험」이란 실손의료비보험, 자동차사고와 관련된 변호사선임비용·처리지원금을 보상하는 보험, 자동차보험 중 무보험차에 의한 상해·다른 자동차 운전 및 다른 자동차 차량손해를 보장하는 보험, 벌금을 보상하는 보험, 일상생활배상책임을 보상하는 보험, 민사소송법률비용 및 의료사고법률비용을 보상한 보험, 홀인원비용을 보상하는 보험, 가전제품수리비용을 보상하는 보험 등을 말합니다.

보험금 지급안내 및 심사절차 조회방법

ㆍ보험금 청구관련 지급/부지급 사항은 문자메세지(SMS, LMS, 카카오톡), 이메일 안내장으로 안내되며, 메리츠화재의 책임있는 사유로 지연된 경우 약관 내용에 따라 지연이자를 산정 지급하여 드립니다.

ㆍ메리츠화재 홈페이지(xxx.xxxxxxxxxx.xxx)에 접속하시면 계약내용, 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

재심사 청구

ㆍ보험금 지급심사결과 청구보험금이 정상지급 되지 않을 수도 있으며(부지급 또는 감액지급 등), 이 경우 별도의 안내를 드립니다. 위 사항 및 보험금 결정액에 동의하시지 않는 경우, 메리츠화재 소비자보호파트로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다.

- 인터넷접수 : 홈페이지(xxx.xxxxxxxxxx.xxx)에 접속하여 신청 / 전화상담 : 0000-0000(ARS 5번)

- 우편접수 : (00000) xxxxx xxx xxxx 000 xxxxxxx 00x 소비자보호파트

ㆍ보험계약에 관하여 분쟁이 있는 경우, 분쟁당사자나 그 밖의 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청 할 수 있습니다.