담보종목 보상하지 않는 사항 (1)상해입원 는 보상합니다.2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다.3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그 러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다.5. 전쟁, 외국의...
에이스단체실손의료보험 xx 2014. 7. 15
실손 의료보험은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한합니다)를 보험회사x x
상하는 상품입니다.
제1관 일반사항 및 용어의 xx
제1조(담보xx)
담보xx | xx하는 xx | |
상해 | 입원 | 피보험자가 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에 xx |
통원 | 피보험자가 상해로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx | |
질병 | 입원 | 피보험자가 질병으로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에 xx |
통원 | 피보험자가 질병으로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 xx에 xx | |
①회사가 판매하는 실손 의료보험상품은 상해입원형, 상해통xx, 질병입원형 및 질병통xx 의 총 4개 이내의 담보xx으로 xx되어 있습니다.
②회사는 이 xx의 명칭에 ‘실손 의료비’ xx를 포함하여 xx합니다. 제2조(용어xx)
이 xx에서 xx하는 용어의 xx는 <붙임1>과 같습니다.
제2관 회사가 xx하는 사항
제3조(담보종목별 보xxx)
구분 | xx금액 | |
표 x x | 입원실료, 입xxx용 입xxx비 | ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당 액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 |
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 xx 또는 공제하는 xx은 다음과 같습니 다.
담보xx | xx하는 사항 |
(1) 상해입원 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에는 입원 의료비를 다음과 같이 하xx 상해당 보험가입금액(5,000xx을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 xx합니다. |
담보xx | xx하는 사항 |
(1) 상해입원 | 주) 국xxx보험 또는 의료급여법에 따라 xx복지부 xx이 xx 비급xxx(국xx 강보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 절차를 거쳤xx 급xxx이 발생하지 않은 xx로 국xxx보험 또는 의료급여법에 따른 비급xxx 포함) ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독xx을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx은 이에 포함되지 않습니다. ③ 피보험자가 국xxx보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 xx에는 입 원의료비(‘국xxx보험 xx급여의 xx에 관한 규칙’에 따라 xx복지부 xx이 xx 급여 및 비급여의료비 xx에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액의 40% 해당액을 하xx 상해당 보험가입금액(5,000xx을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 xx합니다. ④ 회사는 xx의 상해(xx 상해로 2회 이상 치료를 받는 xx에도 이를 xx의 상해로 봅니다)로 인한 입원의료비를 xx 입원일로부터 365일까지(xx 입원 일을 포함합니다) xx합니다. 다만, xx의 상해로 인하여 xx 입원일로부 터 365일을 넘어 입원할 xx에는 xx의 예시와 같이 90일간의 xx제외기간 이 지났거나, xx의 상해로 인한 입원이라도 입원의료비가 지급된 xx 입원 의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 동일한 사유로 재입원한 xx는 xx 입원 한 것과 동일한 xx으로 다시 xx합니다. <xx기간 예시> |
구분 | xx금액 | |
연간 200xx을 초과하는 xx 그 초과금액은 xx합니다) | ||
상급병실료차 액 | 입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 xx금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체 를 총 입xxx로 나누어 산출합니다) | |
x x 형 | 입원실료, 입xxx용 입xxx비 | ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당 액(다만, 10%해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200xx을 초과하는 xx 그 초과금액은 xx합니다) |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 xx금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체 를 총 입xxx로 나누어 산출합니다) | |
담보xx | xx하는 사항 |
(1) 상해입원 | xxxx기간 xx제외 xxxx기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 xx 입원일 (2015.2.28) (2015.5.29) (2016.5.28) (2014.1.1) (2014.3.1) 2015.3.1.부터 2015.5.30.부터 2016.5.29.부터 xx제외 xx재개 xx제외 ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원 에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) xx하며 이 xx 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, xx회사 계약의 자동갱신 또는 재가입의 xx xx계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제4항을 적용합니 다. ⑥ 피보험자가 xx의 직xxx후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경 우에는 그 감면 전 의료비를 xx으로 입원의료비를 xx합니다. |
(2) 상해통원 | ① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받 은 xx에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방xxx를 각각 xx합니다. 주1) 국xxx보험 또는 의료급여법에 따라 xx복지부 xx이 xx 비급xxx(국xx 강보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 절차를 거쳤 xx 급xxx이 발생하지 않은 xx로 국xxx보험 또는 의료급여법에 따른 비 급xxx 포함) 주2) 외래 및 처방xxx는 회(건)당 합산하여 30xx을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. ＜표1 xx별 공제금액＞ |
구분 | x x 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제 로 부담한 금액)에서 ＜표1 xx별 공제금액＞을 차감하고 외래의 보험가입금액주2)을 한도로 xx(매년 계약해당일로부터 1년간 방문 180회 한도) |
처방 xxx | 처방전 1건당 ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법 에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인 이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표1 xx별 공제금액＞을 차감하고 처 방xxx의 보험가입금액주2)을 한도로 xx(매년 계약해당일로부터 1 년간 처방전 180건 한도) |
구 분 | x x | 공제금액 | ||
표 | 외래 | 의료법 제3조 제2x x1호에 의한 xx, | 1xx과 | xxxx |
x | (외래 | 치과xx, xxx, 의료법 제3조 제2x x | 의료비의 | 20%중 큰 |
형 | 제비용 | 2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 | 금액 | |
담보xx | xx하는 사항 |
(2) 상해통원 | ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통 원 치료에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방xxx는 처방전 90건을 한도로 xx합니다. 다만, xx회사 계약의 자동 갱신 또는 재가입의 xx xx계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제1항을 적 용합니다. <xx기간 예시> |
구 분 | x x | 공제금액 | |
및 외래 수술비 합계) | 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 x x의료원, 지역보건법 제10조에 의한 xx 지소, 농어촌 등 xx의료를 위한 특별조 치법 제15조에 의한 xx진료소 | ||
의료법 제3조 제2x x3호에 의한 종합병 원, xx, 치과xx, 한xxx, 요xxx | 1만 5xx과 xxx x 의료비의 20%중 큰 금액 | ||
국xxx보험법 제42조 제2항에 의한 종합 전xxxxx 또는 의료법 제3조의4에 의 한 상급종합xx | 2xx과 xxxx 의료비의 20%중 큰 금액 | ||
처방 xxx | 국xxx보험법 제42조 제1x x2호에 의 한 xx, 동법 제42조 제1x x3호에 의한 xxx귀의약품센터에서의 처방, 조제(의 사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에 서 약사의 직접조제 1건당) | 8xx과 xxxx 의료비의 20%중 큰 금액 | |
x x 형 | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2x x1호에 의한 xx, 치과xx, xxx, 의료법 제3조 제2x x 2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 x x의료원, 지역보건법 제10조에 의한 xx 지소, 농어촌 등 xx의료를 위한 특별조 치법 제15조에 의한 xx진료소 | 1xx |
의료법 제3조 제2x x3호에 의한 종합x x, xx, 치과xx, 한xxx, 요xxx | 1만 5xx | ||
국xxx보험법 제42조 제2항에 의한 종합 전xxxxx 또는 의료법 제3조의4에 의 한 상급종합xx | 2xx | ||
처방 xxx | 국xxx보험법 제42조 제1x x2호에 의 한 xx, 동법 제42조 제1x x3호에 의한 xxx귀의약품센터에서의 처방, 조제(의 사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에 서 약사의 직접조제 1건당) | 8xx | |
담보xx | xx하는 사항 |
(2) 상해통원 | xxxx기간 xxxx기간 xxxx기간 xxx상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약 종료일 xx종료 (2014.1.1) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29.) ③ xx의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원치 료시(xx의 상해로 xx을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 xxx게도 일시에 흡입, 흡수 또 는 섭취한 결과로 생긴 중독xx을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독xx은 이에 포함되지 않습니다. ⑤ 피보험자가 국xxx보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 xx에는 통 원의료비(‘국xxx보험 xx급여의 xx에 관한 규칙’에 따라 xx복지부 xx이 xx 급여 및 비급여의료비 xx에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액에서 ＜표1 xx별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방xxx로 보험가입금액(외래 및 처방xxx는 회(건)당 합산하여 30xx 을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 xx합니다. ⑥ 피보험자가 xx 또는 xx의 직xxx후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감 면받은 xx에는 그 감면 전 의료비를 xx으로 통원의료비를 xx합니다. |
(3) 질병입원 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 xx에 입원하여 치료를 받은 xx에는 입원의료비를 다음과 같이 xx의 질병당 보험가입금액(5,000xx을 최고한 도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 xx합니다. |
구분 | xx금액 | |
표 x x | 입원실료, 입xxx용 입xxx비 | ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당 액(다만, 20% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200xx을 초과하는 xx 그 초과금액은 xx합니다) |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 xx금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체 를 총 입xxx로 나누어 산출합니다) | |
x x 형 | 입원실료, 입xxx용 입xxx비 | ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주)(상급병실료 차 액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당 액(다만, 10%해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200xx을 초과하는 xx 그 초과금액은 xx합니다) |
담보xx | xx하는 사항 |
(3) 질병입원 | 주) 국xxx보험 또는 의료급여법에 따라 xx복지부 xx이 xx 비급xxx(국xxx 보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 절차를 거쳤xx 급xxx이 발생하지 않은 xx로 국xxx보험 또는 의료급여법에 따른 비급xxx 포함) ② 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 xx(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지xx 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 xx에는 제외합니다. ③ 피보험자가 국xxx보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 xx에는 입 원의료비(‘국xxx보험 xx급여의 xx에 관한 규칙’에 따라 xx복지부 xx이 xx 급여 및 비급여의료비 xx에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액의 40% 해당액을 xx의 질병당 보험가입금액(5,000xx을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 xx합니다. ④ 회사는 xx의 질병(의학상 xx이 있다고 의사가 xx하는 질병은 xx의 질병으로 간주하며, xx의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 xx에는 이를 xx의 질병으로 봅니다)으로 인한 입원의료비는 xx 입원일로부터 365일 (xx 입원일을 포함합니다)까지 xx합니다. 다만, xx의 질병으로 인하여 xx 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 xx에는 xx의 예시와 같이 90일간의 x x제외기간이 지났거나, xx의 질병으로 인한 입원이라도 입원의료비가 지 급된 xx 입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 재입원한 xx는 새로운 질병으로 xx 다시 xx합니다. <xx기간 예시> xxxx기간 xx제외 xxxx기간 (365일) (90일) (365일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 xx 입원일 (2015.2.28) (2015.5.29) (2016.5.28) (2014.1.1) (2014.3.1) 2015.3.1.부터 2015.5.30.부터 2016.5.29.부터 xx제외 xx재개 xx제외 ⑤ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외 합니다) xx하며 이 xx 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, xx회사x x 동갱신 또는 재가입의 xx xx계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제4항을 적용합니다. |
구분 | xx금액 | |
상급병실료차 액 | 입원시 실제 xxxx과 xxxx과의 병실료 차액 중 50% 를 공제한 후의 금액(다만, 1일 xx금액 10xx을 한도로 하며, 1일 xx금액은 입원기간 xx 상급병실료 차액 전체 를 총 입xxx로 나누어 산출합니다) | |
담보xx | xx하는 사항 |
(3) 질병입원 | ⑥ 피보험자가 xx의 직xxx후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경 우에는 그 감면 전 의료비를 xx으로 입원의료비를 xx합니다. ⑦ xx의 질병xx 발생 xxx 동일한 질병(의학상 중요한 xx이 있는 질병 을 포함합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로이 발 견된 질병의 치료가 xx되거나 의학상 xx이 없는 여러 종류의 질병을 갖 고 있는 xx에서 입원한 때에는 xx의 질병으로 간주합니다. ⑧ 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이 후 5년이 지나는 xx(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 xx를 포함합니 다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 xx검진 제외) 또는 치료사실 이 없을 xx, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 xx에 따라 xx합니 다. ⑨ 제8항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 xx’이라 xx 이 xx 제24조(보험 료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에서 xx 계약 의 xx가 발생하지 않은 xx를 말합니다. ⑩ 이 xx 제25조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))에서 xx 계약의 부활이 이루어진 xx 부활일x x8항의 청약일로 하여 적용합 니다. |
(4) 질병통원 | ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 xx에 통원하여 치료를 받거나 처방조 제를 받은 xx에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방xxx를 각각 x x합니다. 주1)국xxx보험 또는 의료급여법에 따라 xx복지부 xx이 xx 비급xxx(국xx 강보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에서 xx 의료급여 절차를 거쳤x x 급xxx이 발생하지 않은 xx로 국xxx보험 또는 의료급여법에 따른 비급여 xx 포함) 주2) 외래 및 처방xxx는 회(건)당 합산하여 30xx을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다. |
구분 | x x 한 도 |
외래 | 방문 1회당 ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법에 서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표1 xx별 공제금액＞을 차감하고 외래 의 보험가입금액주2)을 한도로 xx(매년 계약해당일로부터 1년간 방 문 180회 한도) |
처방 xxx | 처방전 1건당 ‘국xxx보험법에서 xx xx급여 또는 의료급여법 에서 xx 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여주1)’의 합계액(본인 이 실제로 부담한 금액)에서 ＜표1 xx별 공제금액＞을 차감하고 처 방xxx의 보험가입금액주2)을 한도로 xx(매년 계약해당일로부터 1 년간 처방전 180건 한도) |
담보xx | xx하는 사항 |
(4) 질병통원 | ＜표1 xx별 공제금액＞ ② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 통원 치료에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일 이내에 외래는 방문 90 회, 처방xxx는 처방전 90건을 한도로 xx합니다. 다만, xx회사 계약 의 자동갱신 또는 재가입의 xx xx계약의 보험기간 연장으로 간주하여 제1항을 적용합니다. |
구 분 | x x | 공제금액 | |
표 x x | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2x x1호에 의한 xx, 치과xx, xxx, 의료법 제3조 제2x x 2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 x x의료원, 지역보건법 제10조에 의한 xx 지소, 농어촌 등 xx의료를 위한 특별조 치법 제15조에 의한 xx진료소 | 1xx과 xxxx 의료비의 20%중 큰 금액 |
의료법 제3조 제2x x3호에 의한 종합병 원, xx, 치과xx, 한xxx, 요xxx | 1만 5xx과 xxx x 의료비의 20%중 큰 금액 | ||
국xxx보험법 제42조 제2항에 의한 종합 전xxxxx 또는 의료법 제3조의4에 의 한 상급종합xx | 2xx과 xxxx 의료비의 20%중 큰 금액 | ||
처방 xxx | 국xxx보험법 제42조 제1x x2호에 의 한 xx, 동법 제42조 제1x x3호에 의한 xxx귀의약품센터에서의 처방, 조제(의 사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에 서 약사의 직접조제 1건당) | 8xx과 xxxx 의료비의 20%중 큰 금액 | |
x x 형 | 외래 (외래 제비용 및 외래 수술비 합계) | 의료법 제3조 제2x x1호에 의한 xx, 치과xx, xxx, 의료법 제3조 제2x x 2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 x x의료원, 지역보건법 제10조에 의한 xx 지소, 농어촌 등 xx의료를 위한 특별조 치법 제15조에 의한 xx진료소 | 1xx |
의료법 제3조 제2x x3호에 의한 종합x x, xx, 치과xx, 한xxx, 요xxx | 1만 5xx | ||
국xxx보험법 제42조 제2항에 의한 종합 전xxxxx 또는 의료법 제3조의4에 의 한 상급종합xx | 2xx | ||
처방 xxx | 국xxx보험법 제42조 제1x x2호에 의 한 xx, 동법 제42조 제1x x3호에 의한 xxx귀의약품센터에서의 처방, 조제(의 사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에 서 약사의 직접조제 1건당) | 8xx | |
담보xx | xx하는 사항 |
(4) 질병통원 | <xx기간 예시> xxxx기간 xxxx기간 xxxx기간 xxx상 (1년) (1년) (1년) (180일) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 xx종료 (2014.1.1.) (2015.1.1) (2016.1.1) (2016.12.31) (2017.6.29.) ③ xx의 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에 2회 이상 통원 치료시(xx의 질병으로 xx을 통한 2회 이상의 처방조제를 포함합니다) 1회 의 외래 및 1건의 처방으로 간주하여 제1항 및 제2항을 적용합니다. ④ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 xx(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지xx 기간을 말합 니다)에 진단 또는 치료를 받은 xx에는 제외합니다. ⑤ 피보험자가 국xxx보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 xx에는 통 원의료비(‘국xxx보험 xx급여의 xx에 관한 규칙’에 따라 xx복지부 xx이 xx 급여 및 비급여의료비 xx에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담 한 금액에서 ＜표1 xx별 공제금액＞을 차감한 금액의 40% 해당액을 외래 및 처방xxx로 보험가입금액(외래 및 처방xxx는 회(건)당 합산하여 30xx 을 최고한도로 계약자가 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 xx합니다. ⑥ 피보험자가 xx 또는 xx의 직xxx후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감 면받은 xx에는 그 감면 전 의료비를 xx으로 통원의료비를 xx합니다. ⑦ 제4항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5 년이 지나는 xx(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 xx를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순xx검진 제외) 또는 치료사실이 없 을 xx, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 xx에 따라 xx합니다. ⑧ 제7항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 xx’이라 xx 이 xx 제24조(보험 료의 납입이 연체되는 xx 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에서 xx 계약 의 xx가 발생하지 않은 xx를 말합니다. ⑨ 이 xx 제25조(보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx))에서 xx 계약의 부활이 이루어진 xx 부활일x x7항의 청약일로 하여 적용 합니다. |
제3관 회사가 xx하지 않는 사항
제4조(xx하지 않는 사항)
회사가 xx하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
담보xx | xx하지 않는 사항 |
① 회사는 xx의 사유를 xx으로 하여 생긴 입원의료비는 xx하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 xx. 다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자 유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 사실이 xx된 xx에 |
담보xx | xx하지 않는 사항 |
(1) 상해입원 | 는 xx합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 xx. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 xx에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 xx 4. 피보험자의 xx, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 xx. 그 러나 회사가 xx하는 상해로 인한 xx에는 xx합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, xx, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 xx하지 않습니다. ② 회사는 다른 xx이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 xx목적으로 xx에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 xx하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산xx를 xx하여 암벽 또는 빙벽을 오르xx거나 특 xx xx, 경험, 사xxx을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 x x, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, xx보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, xxx 또는 오토바이에 의한 xx, xx, xx(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, xxx로상에서 시운전을 하는 xx 발생한 상해는 xx합니다) 3. 선xxx원, 어부, 사공, 그밖에 xx에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람 이 직무상 xx에 탑승 ③ 회사는 xx의 입원의료비에 대하여는 xx하지 않습니다. 1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국xxx보험법상 xx급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국xxx보험법상 xx급여 중 본인부담금의 xx 국xxx보험 xx 법령 에 의해 국xxx보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 xx 의료급여 xx 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. xx검진, 예방접종, 인xxx. 다만, 회사가 xx하는 상해 치료를 목적 으로 하는 xx에는 xx합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불xxx, 불xxx술, xx생식술(체내, 체외 인xxx을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 xx 등에 소요된 xx. 다만, 회사x x 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 xx에는 xx합니다. 6. 의치, 의수족, xx, xx, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체xx(다만, 인xxx 등 신체에 xx되 어 그 기능을 xx할 xx는 제외합니다) |
담보xx | xx하지 않는 사항 |
(1) 상해입원 | 7. xx개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀xx(xx검xx), 코xxx술(융비술), 유방확대·축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시xx, 안와격리증의 xx 등 xx계 xx로써 시력개선 목적이 아닌 xx개선 목적의 xx 다. xx, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. xx개선 목적의 다리정맥류 xx 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(2) 상해통원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자 유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에 는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우. 그 러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상합니다. 5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다. ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습 을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람 이 직무상 선박에 탑승 ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(2) 상해통원 | 1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되 어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 10. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(3) 질병입원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경 우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(3) 질병입원 | 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상 하지 않습니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우 (O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62) ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상) 에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(3) 질병입원 | 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기 등 신체에 이식되 어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련이 없는 검사비용, 간병비 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통 해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
(4) 질병통원 | ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경 우에는 보상합니다. 2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금 의 일부 보험수익자인 경우에는 그 보험수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자에게 지급합니다. 3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우 4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하지 않습니다. ② 회사는 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 통원의료비에 대하여는 보상 하지 않습니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04～F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98) 3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우 (O00～O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04) 5. 비만(E66) |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(4) 질병통원 | 6. 비뇨기계 장애(N39, R32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60～K62) ③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령 에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본 인부담금 상한제) 3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적 으로 하는 경우에는 보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진 단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보 상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드 름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건 강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상) 에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방 흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료 9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견 과 관련없는 검사비용, 간병비 |
담보종목 | 보상하지 않는 사항 |
(4) 질병통원 | 10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통 해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 12. 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비 |
제4관 보험금의 지급
제5조(보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(담보종목별 보장내용)에서 정한 보험금 지급사유 의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제6조(보험금의 청구)
①보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서 (회사 양식)
2. 사고증명서 (진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아니 면 본인의 인감증명서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
②제1항제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제7조(보험금의 지급절차)
①회사는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문 자메세지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험 금을 지급합니다.
②회사가 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하 지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉 시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외 하고는 제6조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제4항에 의한 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자
의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제5항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
③회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대 하여 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하 여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지급하지 않습니다.
④계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제13조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지 급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사 실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
⑤ 보험수익자와 회사가 제3조(담보종목별 보장내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자 는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판 정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제8조(보험금 받는 방법의 변경)
①계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
②회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액 에 대하여 보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하 며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금 이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
제9조(주소변경통지)
①계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
②제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또 는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제10조(대표자의 지정)
①계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 합니다. 이 경 우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
②지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효 력이 미칩니다.
③계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제11조(계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에 서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 계약 전 알릴 의 무라 하며, 상법상고지의무와 같습니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 의료법 제3조 (의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)
①계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전 자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
②회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 계약자 또는 피 보험자의 고의 또는 중대한 과실로 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내 에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
③제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 납입을 게 을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하변경전 요율 이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해🅓 할 보험료율(이하변경후 요율이 라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무 와 관계없는 사고로 발생한 상해에 관해서는 삭감하여 지급하지 않습니다.
④계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 직업 또는 직무의 변경사실을 회사에 알 리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제3항에 따라 보상됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
제13조(알릴 의무 위반의 효과)
①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없이 그 사실 을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제11조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우.
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때
②제1항제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지 할 수 없습니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 계약체결일부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단 서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험 금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때. 다만, 보험설계사 등의 행위가 없 었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다 고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
③제1항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 전에 이루어진 경우, 이로 인하여 회 사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에 게 지급합니다.
④제1항제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보 험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다. 또한 이 경우 계약 해지로 인하여 회 사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에 게 지급합니다. 또한, 제1항제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어 진 경우에는 그 손해를 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보험 금을 지급합니다.
⑤제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다.
⑥회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
제14조(사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위· 변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이 를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일 부터 5년 이내(사기사실을 안 날로부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제6관 보험계약의 성립과 유지
제15조(보험계약의 성립)
①계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
②회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가 입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
③회사는 계약의 청약을 받고, 보험료 전액 또는 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받
지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 ‘보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1%’를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신 용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하 여 지급하지 않습니다.
제16조(청약의 철회)
① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 단체 (취급)계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회 할 수 없습니다.
【전문보험계약자】보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해 하고 이행할 능력이 있는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보 험계약자의 범위 등) 또는 보험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체 등의 전문보 험계약자를 말합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항 의 청약 철회를 신청할 수 있습니다.
④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 ‘보험개발원이 공 시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자 가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매 출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여🅓 합니 다.
제17조(약관교부 및 설명의무 등)
①회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청약 후 에 지체없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경우 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자우편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다. 또한, 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
1. 인터넷홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 알 수 있도록 설명한 문 서)을 읽거나 내려받게 하는 방법. 이 경우 계약자가 이를 읽거나 내려받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
②회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약 할 때 계약자에게 전달 하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서 에 자필서명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 청약일부터 3개월 이 내에 계약을 취소할 수 있습니다. 다만, 단체(취급)계약의 경우에는 계약이 성립한 날부터 1 개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③제2항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제1항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서 를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
④제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려드리 며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑤회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 자가 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지 여부를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 자가 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있 는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.
제18조(계약의 무효)
계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약 을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 그러나 회사가 나이의 착오를 발견하였 을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보며 이미 납입한 보험료는 돌려드 리지 않습니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날 의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율 을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
제19조(계약내용의 변경 등)
①계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서면 등 으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 보험종목 또는 담보종목
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 보험가입금액 등 기타 계약의 내용
②회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과된 유효한 계약으로서 그 보 험종목의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드 립니다.
③회사는 계약자가 제1항제4호의 규정에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액 된 부분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되 었음을 회사에 통지하여🅓 합니다.
⑤계약자가 제4항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하 기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니다.
⑥회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부하 고 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제20조(보험나이 등)
①이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
②제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하 는 것으로 합니다.
③피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성 별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
【보험나이 계산 예시】
생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재(계약일) : 2014년 4월 13일
⇒ 2014년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 25년 6월 11일 = 26세
④ 단체계약에 따른 대표나이는 피보험자(보험대상자)가 성별(남, 여)과 피보험자(보험대상 자)구분별(본인, 배우자, 부모, 자녀)로 각각 50인 이상인 경우 평균나이의 보험료를 적용할 수 있습니다.
제21조(계약의 소멸)
피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제7관 보험료의 납입
제22조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
①회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보 장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험 료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체
신청 및 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계 약자의 책임있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않 은 것으로 봅니다.
②회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하 였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
【보장개시일】
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료 를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
③회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습니다.
1. 제11조(계약 전 알릴 의무)의 규정에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
2. 제13조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생시까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에는 보장을 해드립 니다.
④계약이 갱신되는 경우에는 제1항 내지 제3항에 의한 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료 하는 때부터 적용합니다.
제23조(제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하 여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
【납입기일】
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제24조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
①계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경 우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간 (납입최고기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니 다)으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으 로 알려드립니다. 다만, 계약이 해지되기 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상 합니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독 촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간 이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용
②회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게
서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 또는 동법 제2조 제3호에 따른 공인전자서명 으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대 하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문 서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전 화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
③제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 이로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경 우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
제25조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))
①제24조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지 되었으나 계약자가 제30조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 받지 않은 경우 계약자는 해지된 날로부터 2년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에는 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 보험개발원이 공시하는 월평균 정기예금이율 + 1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.
②제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제11조(계약 전 알릴 의무), 제13조 (알릴 의무 위반의 효과), 제14조(사기에 의한 계약), 제15조(보험계약의 성립) 및 제22조(제 1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약 시 제11조(계약전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제13조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니 다.
제26조(강제집행 등으로 인한 해지계약의 특별부활(효력회복))
①회사는 제30조(보험료의 환급)에 따른 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보 권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에게 지급하고 제19 조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.
②회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니 다.
③회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사의 통 지가 7일을 경과하여 도달하고 이후 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계 약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활 (효력회복) 됩니다.
⑤보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)로부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등
제27조(계약자의 임의해지)
①계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사가 환급하 여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
②보험금 지급사유 발생으로 회사가 보험금을 지급한 때에도 보험가입금액이 감액되지 않은 경우에는 계약자는 그 보험금 지급사유 발생 후에도 계약을 해지할 수 있습니다.
제28조(중대사유로 인한 해지)
①회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 안 날로부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습 니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 회사에게 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다) 을 지급하게 할 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것 을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사 유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
②회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고, 해지시 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 경우에는 제30조(보험료의 환급)에 따라 이를 계약자에 게 지급합니다.
제29조(회사의 파산선고와 해지)
①회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
②제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃 습니다.
③제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우에 회사는 제31조(보험료의 환급)에 따른 환급금을 계약자에게 지급합니다.
제30조(보험료의 환급)
①이 계약이 소멸된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려 드립니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 해지의 경우에는 경과하지 않은 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 경과한 기간 에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액. 다 만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보 험료를 돌려드리지 않습니다.
②보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효인 경우에는 무효의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험년도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험년도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
③ 계약의 무효, 효력상실, 해지 또는 소멸로 인하여 회사가 환급하여🅓 할 보험료가 있을 때에 는 계약자는 환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대
하여 ‘보험개발원이 공시하는 보험계약대출이율’을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다.
제9관 다수보험의 처리 등
제31조(다수보험의 처리)
①다수보험의 경우 각 계약의 보상대상의료비 및 보상책임액에 따라 제3항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 보상책임액으로 지급합니다.
②비례분담하여 지급된 각 계약의 보상책임액 합계액은 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액 을 보상최고한도로 합니다.
③각 계약의 보상책임액 합계액이 각 계약의 보상대상의료비 중 최고액을 초과한 다수보험은 각 계약의 보상책임액을 비례분담하여 지급하며, 다수보험 비례분담액 산출방식은 다음과 같 습니다. 이 경우 입원, 외래, 처방조제를 각각 구분하여 계산합니다.
각 계약별 비례분담액 = 계약의 보상대상 의료비 중 최고액 × | 각 계약별 보상책임액 |
각 계약별 보상책임액의 합계액 |
제32조(연대책임)
①2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있 고 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도내에서 지급합니다.
②제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험 금청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 보상한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있 는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 청구권을 침해하지 않는 범위 내에서 그 권 리를 취득합니다.
제10관 분쟁조정 등
제33조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에 게 조정을 신청할 수 있습니다.
제34조(관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회 사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제35조(소멸시효)
보험금 청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권 및 배당금 청구권은 2년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
제36조(약관의 해석)
①회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해 석하지 않습니다.
②회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대 하여 해석하지 않습니다.
제37조(회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위 하여 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내 용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제38조(회사의 손해배상책임)
①회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험 설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보험 자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
②회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제 기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상 할 책임을 집니다.
③회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에 게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
제39조(개인정보보호)
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여「개 인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외 하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니 다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약 자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습 니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
제40조(준거법)
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제41조(예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.
<붙임1>용어의 정의
용 어 | 정 의 |
계약 | 보험계약 |
진단계약 | 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약 |
보험증권 | 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 | 보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
보험수익자 | 보험금을 수령하는 사람 |
보험기간 | 계약에서 정한 대상이 되는 위험이 보장되는 기간 |
회사 | 보험회사 |
연단위복리 | 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법 |
영업일 | 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 |
의사 | 의료법 제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 자격을 가진 사람 |
약사 | 약사법 제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 자격을 가진 사람 |
의료기관 | 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관이며 종합병원·병원· 치과병원·한방병원·요양병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 구분 됨 |
약국 | 약사법 제2조 제3항 규정에 의한 장소로서, 약사가 수여할 목적으로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외 |
병원 | 국민건강보험법 제42조(요양기관)에서 정하는 국내의 병원 또는 의원(조산 원은 제외) |
입원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경 우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것 |
입원의 정의 중 이와 동등하다 고 인정되는 의 료기관 | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정 한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관이 아닌 곳 은 이에 해당되지 않음 |
기준병실 | 병원에서 국민건강보험 환자의 입원시 적용하는 기준이 되는 병실 |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대 (cast), 지정진료비 등을 말함 |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨 |
통원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인 |
용 어 | 정 의 |
정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사 가 조제하는 것을 말함(국민건강보험법 제42조 제1항 제3호에 의한 한국희 귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업예외지역에서 약사의 직접조제 포 함) | |
외래제비용 | 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대 (cast), 지정진료비 등을 말함 |
외래수술비 | 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등을 말함 |
처방조제비 | 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조 제비를 말함 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로 구성됨 |
요양급여 | 국민건강보험법 제41조(요양급여)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병·부상 등에 대한 다음 각호의 요양급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예 방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등)에 의한 가입자 및 피부양자의 질병․ 부상 등에 대한 다음 각호의 의료급여를 말함 1. 진찰․검사 2. 약제․치료재료의 지급 3. 처치․수술 기타의 치료 4. 예 방․재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위 한 조치 |
국민건강보험법 상 본인부담금 상한제 | 국민건강보험법 상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시 행령 별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부 담하고 있는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기 준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름 |
의 료 급 여 법 상 본인부담금 보 상제 및 본인부 담금 상한제 | 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금이 의료급여법 시행령 제13조(급여비 용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
보상대상의료비 | 실제 부담액 - 보상제외금액 |
보상책임액 | (실제 부담액 -보상제외금액) × 회사부담비율 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험 등 제3보 험, 개인연금ㆍ퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험․공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일한 보험사고에 대하여 각 계약별 보상책임액이 있는 다수의 실손 의료보험계약 을 말함 |
에이스단체실손의료보험 특별약관
국민건강보험 미가입자 특별약관
제1조(적용대상)
이 특별약관의 피보험자는 실손의료보험에 가입한 피보험자 중 국민건강보험법의 적용을 받지 아니하는 자로 합니다.
제2조(계약후 알릴의무)
① 보험기간중에 피보험자가 국민건강보험법에 정한 자격을 취득하였을 때 계약자는 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아🅓 합니다.
② 피보험자가 국민건강보험법에 정한 자격을 취득한 경우 그 사실이 발생된 날로부터 이 특 별약관은 해지되며 회사는 경과하지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 정해진 보험료를 환급하여 드립니다.
제3조(담보종목별 보장내용)
① 보통약관 제3조(담보종목별 보장내용) 각 담보종목(상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통 원)에서 정한 “피보험자가 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)”에도 불구하고 동 특별약관 제3조(담보 종목별 보장내용) 각 담보종목(상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원)의 제1항에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.
제4조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
단체계약 특별약관
제1조(계약의 적용 범위)
① 피보험자가 다음중 한가지의 단체에 소속되어🅓 하며, 단체를 대표하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어🅓 합니다.
1. 제1종 단체
동일한 회사, 사업장, 관공서, 국영기업체, 조합 등 5인 이상의 근로자를 고용하고 있는 단체. 다만, 사업장, 직제, 직종 등으로 구분되어 있는 경우의 단체소속 여부는 관련법규 등에서 정하는 바에 따릅니다.
2. 제2종 단체
비영리법인단체 또는 변호사회, 의사회등 동업자단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
3. 제3종 단체
그밖에 단체의 구성원을 확정시킬 수 있고 계약의 일괄적인 관리가 가능한 단체로서 5인 이상의 구성원이 있는 단체
② 제1항의 대상단체에 소속된 자로서 동일한 보험계약을 체결한 5인 이상의 피보험자로 피보 험단체를 구성하여🅓 하며, 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 다음의 조건 을 모두 충족하여🅓 합니다.
1. 단체의 내규에 의한 복지제도로서 노사합의에 의하며, 보험료의 일부를 단체 또는 단체의 대표자가 부담하여🅓 합니다.
2. 제1항 제2호 및 제3호에 해당하는 단체는 내규에 의해 단체의 대표자와 보험회사가 협정 에 의해 체결하여🅓 합니다.
제2조(상법 제735조3의 적용)
① 제1조의 단체가 피보험자를 확정할 수 있고 계약의 일괄적 관리가 가능하며, 규약에 따라 계 약을 체결하는 경우 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않아도 되며, 계약자에게만 보험증권 을 드릴 수 있습니다.
② 제1항의 규약은 보험의 종류 및 일괄 가입에 관한 사항이 포함되어🅓 하며, 동의 또는 협의를 통하여 피보험자들의 의사가 규약에 반영될 수 있어🅓 합니다. 다만, 보험수익자를 계약자 등 피보험 자의 이해에 반하는 자로 지정하는 경우에는 해당 내용이 규약에 반영되어🅓 하며, 반영되지 않 은 경우에는 별도 피보험자의 동의를 받아🅓 합니다.
③ 보험회사는 계약자를 통해 단체의 규약이 제2항을 충족하고 있는 지 확인을 해🅓 하며, 계약 자는 이에 협조하여🅓 합니다.
제3조(단체요율의 적용)
① 제1조의 단체는 단체요율을 적용할 수 있습니다. 다만, 제3종 단체는 구성원이 명확하고 위 험의 동질성이 확보되어🅓 합니다.
② 단체 구성원의 일부만을 대상으로 가입하는 경우에는 대상단체의 위험과 피보험단체의 위 험의 동질성이 유지되어🅓 합니다.
제4조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체)
① 계약을 맺은 후 보험의 목적을 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 계약자 또는 피보 험자는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아🅓 합니다.
② 이 계약기간 중 보험의 목적 감소의 경우는 당해 보험의 목적의 계약은 해지된 것으로 하 며 새로이 증가 또는 교체되는 보험의 목적의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
③ 회사는 제1항 및 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당 보험의 목적 에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
④ 제1항에 따라 보험의 목적이 교체되는 경우에는 보험의 목적 교체전 계약과 동일한 보장조 건 및 인수기준에 따라 가입될 수 있으며, 보험의 목적 교체시점부터 잔여 보험기간(보험의 목
적 교체전 계약의 보험기간 만료일)까지 보상하여 드립니다.
제5조(개별계약으로의 전환)
① 피보험자가 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험단체에서 탈퇴하는 경우 피보험자가 보험료의 일부를 부담한 경우에 한하여 탈퇴일로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자는 회사의 승 낙을 얻어 개별계약으로 전환할 수 있으며, 이 경우 피보험자는 개별계약의 계약자가 됩니다.
② 제1항에 따라 개별계약으로 전환시에는 전환후 피보험자의 보험기간은 이 계약의 남은 기 간으로 하고, 이로 인하여 발생하는 추가 또는 환급되는 보험료는 보험료 및 책임준비금 산출 방법서에서 정한 바에 따라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
제6조(보험증권(보험가입증서)의 발급)
① 회사는 보험계약자에게 보험증권(보험가입증서)을 드려🅓 하고, 그 약관의 주요한 내용을 알려드립니다.
② 보험계약자의 요청이 있을 경우, 개별 피보험자에게는 가입증명서를 발급하여 드립니다.
제7조(적용상의 특칙)
계약자가 아닌 단체의 소속원이 보험료 전부 또는 일부를 부담하는 경우에는 그 소속원이 계 약자로서의 권리를 행사할 수 있습니다.
제8조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
단체계약 보험료정산 추가특별약관
제1조(보험료의 정산)
① 회사는 단체계약 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다) 제4조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
② 회사는 특별약관 제4조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) 제3항에도 불구하고 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자에 대해 생긴 손해를 보상하여 드립 니다.
제2조(피보험자의 명부)
계약자는 항상 피보험자 명부를 비치하여 회사가 열람을 요구할 경우에는 이에 따라🅓 합니 다.
제3조(예치보험료)
예치보험료는 계약체결일 이전 1개월 동안 1일 평균인원수에 정해진 보험요율을 적용하여 계 산합니다.
제4조(보험료의 정산방법)
보험료는 피보험자수의 증감을 기초로 하여 다음과 같이 정산합니다.
1. 계약자는 매월 10일까지 전월말까지의 피보험자수에 관한 서류를 회사에 제출하여🅓 합니 다. 그러나 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확 정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출하여🅓 합니다.
2. 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료 후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경 우에는 계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
3. 회사는 보험기간 만료와 동시에 피보험자수에 따라 산출된 확정보험료와 계약을 체결할 때 산출한 예치보험료를 비교하여 그 차액을 정산합니다.
제5조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
단체계약 보험기간 설정 추가특별약관
제1조(적용범위)
이 추가특별약관은 단체계약 특별약관(이하 “특별약관”이라 합니다) 제4조(보험의 목적의 증가 감소 또는 교체) 제2항에도 불구하고, 새로이 증가되는 피보험자의 보험기간을 정하는 경우에 적용합니다.
제2조(보험기간)
이 추가특별약관에 따라 계약기간중에 새로이 증가된 피보험자의 보험기간은 계약자가 요청하 는 기간으로 합니다.
제3조(보험료의 납입)
① 계약자는 새로이 증가된 피보험자에 대하여 일단위로 계산된 추가보험료를 납입하여🅓 합 니다.
② 새로이 증가된 피보험자의 보험기간이 시작된 후라도 다른 약정이 없으면 추가보험료를 받 기 전에 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제4조(준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
보험료분납 특별약관
제1조(보험료의 분납)
계약자는 이 특별약관에 따라 보험료를 ( )회 나누어 회사에 납입합니다. 제2조(분할보험료의 납입)
① 계약자는 분납보험료를 다음 방법에 따라 정한 날짜까지 납입하여🅓 합니다.
분할 회수 | 분납보험료 및 납입시기 | |
제1회 분납보험료 | 제2회 이후 분납보험료 | |
2회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/2 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 6개월이 경과한 보험증권에 기재된 납입기일 안에 보험료의 1/2 |
4회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/4 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매 3개월마다 보험증권에 기 재된 납입기일 안에 3회에 걸쳐 매회, 보험료의 1/4 |
12회 | 계약을 체결할 때 연납보험료의 1/12 | 제1회 분납보험료를 납입한 날로부터 매월 보험증권에 기재된 납입 기일 안에 11회에 걸쳐 매회, 보험료의 1/12 |
② 제1항의 제1회 분납보험료를 납입하기 전에 생긴 사고는 보상하지 않습니다.
③ 계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약 체결시 납입하기로 약속한 날(이하납입기일이라 합니다)까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다.)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금 융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
제3조(추가보험료의 납입)
① 회사가 보통약관 제12조(상해보험계약 후 알릴 의무)로 인하여 발생한 추가보험료를 청구 하였을 때에는 계약자는 그 전액을 일시불로 납입하여🅓 합니다.
② 계약자가 제1항의 추가보험료 납입을 태만히 하였을 때에는 회사는 추가보험료 영수전에 발생한 사고의 손해에 대한 보험금은 계약사항 변동전 계약에 따라 보험금을 지급합니다.
제4조(미납입보험료의 공제)
회사가 계약에 따라 보험금을 지급하는 경우 보험금이 이미 받은 보험료를 넘을 때에는 미납 입보험료 전액을 공제한 잔액을 드립니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
보험료 자동납입 특별약관
제1조(보험료의 납입)
계약자는 보험료분납 특별약관에 의하여 보험료를 분납하는 경우 제2회차 이후의 보험료를 이 특별약관에 따라 계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 자동납입합니다.
제2조(자동납입 신청)
계약자는 보험계약과 동시에 계약자의 거래은행 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입하는 별첨 신청서를 작성합니다.
제3조(보험료의 영수)
자동납입일자는 보험계약 청약서에 기재된 보험료 납입 해당일에도 불구하고 해당월의 계약자 가 희망하는 일자에 회사와 합의하는 일자로 합니다.
제4조(계약후 알릴 의무)
계약자는 거래은행 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래정지된 경우에는 즉시 이 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
지정대리청구서비스 특별약관
제1조(적용대상)
이 특별약관(이하 “특약”)은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 보통약관 및 특별약관 에 적용됩니다.
제2조(특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 보험계약자의 청약(請約)과 보험회사의 승낙(承諾)으로 부가되어집니다. (이하 보험계 약자는 “계약자”, 보험회사는 “회사” 라 합니다)
② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지(解止) 또는 기타 사유에 의하여 효력을 가지지 아니하게 되는 경우에는 이 특약은 더 이상 효력을 가지지 아니합니다.
제3조(지정대리청구인의 지정)
① 보험계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사 정이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, “지정대리청구인”이라 합니다)으로 지정(제4조에 의한 변경 지정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각호의 1에 해당하여🅓 합니다.
1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등 록부상 또는 주민등록상의 배우자
2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친족
② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅 니다.
제4조(지정대리청구인의 변경지정)
계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회 사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)
2. 보험증권
3. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)
4. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
제5조(보험금 지급 등의 절차)
① 지정대리청구인은 제6조(보험금 청구시 구비서류)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상) 의 보험수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사 망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.
② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 아니합니다.
제6조(보험금 등 청구시 구비서류)
지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여
🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증)
4. 피보험자의 인감증명서
5. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본
6. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제7조(준용규정)
이 특약에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특별약관의 규정을 따릅니 다.