상피해보/험질자병 대상자) 성명 주민번호 의수료급급권여자 □ 대상 □ 비대상 회사명 부서명 하시는 일 주소 받보으상실안내분※ 직업 사항은 필수 □ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (성명: , 피보험자와의 관계: ) 연락처기재사항(구체 적으로 기재 시 신속한 처리가 E-mail가능합니다.)

(상피해보/험질자병 대상자)	성명		주민번호		의수료급급권여자	□ 대상 □ 비대상
	회사명		부서명		하시는 일
	주소
받보으상실안내분 ※ 직업 사항은 필수	□ 보험계약자 □ 피보험자 □ 기타 (성명: , 피보험자와의 관계: )
	연락처 기재사항(구체	적으로 기재 시 신속한 처리가	E-mail 가능합니다.)

보험금 청구서

1. 인적 사항 및 보상안내 받으실 분

□ 해신당규접항수목에□V 추표가시접수

보 험 회 사 1 ( ), 2 ( ), 3 ( )

2. DB손해보험 이외에 다른 보험회사 가입사항(손해, 공제보험 및 단체보험)

사(고발발병생일)일	년 월 일 시 분		(병진명단/증명상)
사고사고장소상해 아픈부위(질병)			치료병원
교통사고	자동차보험접수 □ 예 □ 아니오 보험사( ) 담당자/연락처( ) 본인차량번호 본인 탑승위치 □ 운보전행중석 □ 조기수타석 □ 뒷좌석

3. 청구사항 □ 상해 □ 질병 □ 교통사고

□ 다른 보험회사 가입사항 없음

※ □청구입하원시는□담통보원(복수□선수택술가능□)를진선단택해□주사시망기 바□랍장니해다. (단□, 비회용사는□선택기여타부( 와 관계없이 지급가능한) 모든 보험금을 검토하여 드립니다.)

피보험자(수익자)의 계좌 계좌번호 : 은행명 : 예금주 :

4. 보험금 받으실 계좌 □ 자동이체계좌 요청(보험금 받으실 계좌를 기재하지 않으실 경우 보험금 지급이 지연될 수 있습니다.)

5. 채권 양도 안내사항

양도하고, 원험활에한게채권행보사험를자 위수해익채자권)가양도치료통지권원한에을 대DB해손가해보지험는에게 위이임득합반니다청. 구권(또는 손해배상청구권)

6. 고객 확인사항 및 장기보험 청구 안내

피보험자(수익자) 본인은 임의비급여 진료행위 등과 같이 국민건강보험법 관련 규정에 위배되어 청구된 진료비는 D피B보손험해자보의 질병(상피해)를 치( xx 병원의 부병당이득임을 인지하고부,당해당 치환료행위에 대해 보험금을 지급한을

※타인 계좌로 수령하시려면 별도로「위임장」을 작성하여 본인의 인감증명서와 함께 제출하셔야 하며,보험수익자가 별도로 지정된 경우 수익자의 계좌를 기재해 주시기 바랍니다.

동의함

① 보연험락금처청, 지구급와절관차련, 한예상안내심사사항시은간,서지면급, 문기자일메등시)는지,‘전보자험우금편지또급는절차Fax안로내안’를내됨통을하여설명설받명았받습았니습다니. 다아.울본러인보은상위절설차명에에관한대해정보숙(지담하당고부서확인및

② 하개였인습(신니용다)정. 보의 수집 이용/제공/조회 및 민감정보와 고유식별정보의 처리가 가능한 ‘업무수탁자’는 당사로부터 보험금 심사, 지급 및

③ 보험사금고청조구사서,등개에인필정요보한동업의무서를, 영위수탁증받/상은세자내(당역사서 자등회손사해, 사액고입조증사서를류위를임제받출은해협야력접법수인및) 및정청상구적계인약심의사보가험가모집능인합을니다말.합단니, 다심.사과정에서

추가서류를 요청드릴 수 있습니다. 동일 질병은 치료 종결 후 일괄청구하시면 더욱 신속하게 심사가 진행됩니다.

작성일 년 월 일 청구권자 서명

※ 미성년자의 경우 친권자가 서명을 하시면 되고 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 부모 공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

▶ 보5천험만사원기이(고하의의사벌고금, 에허위처사해고질,수허있위으장며애,,보허험위가진입단제, 한피,해대과출장및, 신사용고카후드보발험급가등입금등융)거자래는가보제험한사될기수방지있특습별니법다.상 10년 이하의 징역이나

콜P-0센16터3-1160598-0800-50100 [1/3] 다음장에 계속 ▶

1. 보험금 청구관련 안내

보험금 지급절차 안내

- 100만원 초과 청구건

보험금 청구는 사본 제출이 가능하나, 다음과 같은 경우에는 청구서류 원본을 제출해야 합니다.

안내된 서류 이외에도 추가서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

- 사망, 후유장해, 진단비(뇌질환, 심질환, 암, 골절, 화상) 청구건

(가족관계증명서 제출)

보험금 받으실 통장은 피보험자 본인 명의의 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 경우에는 위임장 없이 친권자 (부모) 계좌로 수령이 가능합니다. 경우에 따라 손해사정을 위한 방문조사가 필요할 수 있으며, 이러한 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.

2. 보험금 지급절차 안내

발송하여 주신 서류가 접수된 경우 보상담당자가 지정되며 LMS 또는 카카오톡 알림톡을 통해서 담당자 성함과 연락처가 통보됩니다.

사/고상접담수

→ 청구안서내류

→ 청구접 류

→ 검보토상및여조부사

→ 보험금 지급

→ 지급안내

3. 손해사정사 선임 및 조사

• 보고험객금님은지급사고여의부 손결해정사을정위을해위현해장조별사도,의병원손해방사문정조사사의등선이임필이요가한능경하우나보별험도회로사는선임보한험업손법해에사따정라사는공인보된험금손의해사대정리법청인구에, 보게험조회사사업와무보를험위금탁에할대수하있여습합니의다.또는 절※충손하해는사정행사위 선등임의시행비위용를주할체수 없습니다.

·보- 보험험계회약사자가등고부용담또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니할 때

·보- 보험험회계사약부자담등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때

- 손정해당사한정사이유 수되보기험회이사전가에 보험사계고약자통보등를이 받보은험회날사로에부서터손7일해이사정경사과의하여선도임의손사해를사정통에보하착여수하동지의를아니얻한은 때

4. 보험금 예상 지급기일

에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우 제외)

• (상단해, 소·질송병제사기고,는분쟁최조종정서신류청접,수수일사로기부관터의3조영사업,일해이외며사,고지급조사, 회조사사의나조확사인요이청필거요부한등경계우약에자는, 피최보종험서자류접또수는일보로험부수터익3자0의영업책일임있이는내입사니유다로. 지연, 보험금 지급사유

5. 보험금 지연지급 안내

• 내약용관에상으따로라정지해연진이자지를급기산일정내지에급보하험여금드을립지니급다하. (지단,못계할약것자으, 피로보예험상자되또는는경보우험에수는익지자연의사책유임, 지있급는예사정유일로을지안연내된하경여우드그리해며당지기급간예에정대일한을 이초자과를하는지급경하우지약않관습상니규다정.)된

• 약가관지에급서제도정

6. 의료심사

청은지급통기보된일내보에상

험당금자을를 지통해급하가지능합못할니다것.으로 명백히 예상되는 경우 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다.

• 있상습해·니질다병.보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 의무기록 등 제출하신 자료를 기초로 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수

• 제보3험조수(의익료자기와관회)에사가규정보한험금종합지병급원사유소에속대전해문의합의중하에지서 못정할하며때,는보보험험금수지익급자사와유회판사정가에함드께는제비3용자은를회정사하가고전그액제부3자담의합니의다견.에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법

7. 보험사간 치료비 분담 지급(비례보상 적용)

8. 보험금 청구 소멸시효

• 타 보험사에 가입되어 있는 보험계약은 생명·손해보험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다.

• 상대행해·질신병청으서로를 작인성한하의시료면비타실사비에를접보수상대하행는이상가품능의하경나우, 다른 보험사회의사의보험가금입 심여사부단에계따에라서비의례사보고상조원사칙등을을적사용유하로여 접보수험대금행을이지거급절할될수수있있습습니니다다. 이. 경우 접수

• 사고발생일로부터 3년 이내에 보험금 청구 접수를 하지 않으면 청구권이 소멸됩니다. (상법 제662조) 단, 2015년 3월 12일 이전 발생한 사고의 소멸시효는 2년입니다.

9. 보험금 부지급 안내

• 재보험심약사관를에받으따실라 수보험있금습니不다지.급으로 결정되는 경우 구체적인 사유를 유선으로 안내하며, 부지급 결정에 동의하시지 않는 경우 소비자보호파트로 통보하시면

• - 터편넷: 서접울수시: 강홈남페구이지테내헤란민로원창00x0(/xxxxxx, XxX0금5융88센-0터10)011층 소비자보호파트

보험계약에 관하여 분쟁이 발생한 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.

10. 손해사정서 열람 또는 사본 교부

• 보인험해회손사해는가보경험미금하고청구보권험자사가고 요발청생하후는즉경시우보에험는금고이용지손급해되사는정경사우가에작는성손·제해출사한정손서해를사작정성서하를지열아람니하할게수하있거습나니그다.사(보본험을업교감부독xxxx 드제립9니-20다조. 단제,4보항험) 사고로

11. 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회방법

• D보B험손금해이보지험급홈되페는이경지우(w접ww수.시idb요in청s.하co신m)휴또대는폰모연바락일처앱로에보접험속금하지시급면내계역약이내발용송및됩사니고다처. 리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있습니다.

금융감독원 : 국번없이 1332

12. D보B험손범해보죄험신: 고02센-96터6-0112(익명보장) / 포상금(최대 10억원)

IOS용(아이폰, 아이패드 등)

Android용

청구서류 접수방법

다Q운R코로드 촬하영시으면로보‘상DB청손구해가보편험리A합PP니’을다.

마편 폰수 어: 5플49(6D6B전손라해북보도험스전마주트시존완/산mx.xx서bin원s로.co9m9 )전또주는우홈체페국이사지서(함ww1w5호.idDbBin손s.해co보m험)에사서고사접고수접팀수

▣ 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 시행령(이하 신용정보법)제37조의 2(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 제4항 및 보험업법 시행령 제102조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 제5항의 법률에 의거 민감정보 및 고유 식별정보(주민 등록번호 포함)의 수집 및 처리가 가능함을 알려드립니다.

1. 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 동의사항

률당」사에및따당라사귀업하무의수개탁인자(신는「용개)정인보정를보보다호음법과」같및이「신수용집정·이보용의하고이자용 및합니보다호.에이에관한대하법

여 동의하십니까?

소비자 권익보호에

관한 사항

정보 동의시 보험금 지급 심사 및 보험사고 조사 등을 위해 최소한의 정보만 수집·이용 및 제공하

며, 동의를 하시지 않을 경우에는 보험금 청구 및 지급 관련 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수

있고 본 동의서에 의한 개인(신용) 정보 조회는 귀하의 신용등급에 영향을 주지 않습니다.

☞ 작성방법 : 우측 동의란에 V표시 하시고 서명하시면 됩니다.

동의함

-개보인험(신금지용급)정˙보심사의(보수험집금·청이구용서목류적접수대행 서비스, 간병인 서비스 제공, 구상관련 업무 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함), 보험금지급관련 민원처리 및 분쟁대응

- 금융거래(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융거래 신청, 자동이체 등 접수) 관련 업무

소, 사고내용 등), 진료내역(기왕병력 포함), 계좌정보, 교통법규위반 개인정보

-수개집인·이식별용정할보개(성인명(, 신주용민)등정록보번의호내, 용외국인등록번호, 운전면허증번호, 주소, 직업, 전화번호, 음성정보, 전자우편주

진료기록

- 보험사고 조사(보험사기 조사 포함) 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보[경찰, 공공기관, 의료기관 등 으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 등에 포함된 개인(신용)정보 포함], 가족관계증명서 류,소득증빙자료, 자동차등록증상의 정보

처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용 및 별도 보관)

-개수인집(신·이용용)정동보의의일보로유부·터이용거래기종간료 후 5년까지(단, 보험금 지급, 금융사고 조사, 보험사기 방지·적발, 민원

동의함

2. 개인(신용)정보의 조회에 관한 사항

(당신사용및) 정당보사를업다무음수과탁같자이는「한신국용신정용보정의보원이용등및신용보정호보에 집관중한 기법관률」및에보따험라사귀, 하의의료기개관인, 금대하융여감독동원의,하보십험니개까발?원(보험요율 산출기관) 등 으로부터 조회하고자 합니다. 이에

-개보인험(신금지용급)정·심보사(조보험회금목청적구서류 접수대행 서비스 포함) 및 보험사고 조사(보험사기 조사 포함)

-조보회험할계약개정인보(신, 보용험)금정지보급 관련 정보(사고정보 포함), 질병 및 상해 관련 정보, 교통법규위반 개인 정보

처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용 및 별도 보관)

-조수회집동·의이용유효동의기일간로및부조터회거자래(개종인료(신후용5년)정까보지를(단제,공보받험는금자지)급의,개금인융(사신고용)조정사보,의보보험유사·기이용방지기·간적발, 민원

P-0163-1609-0006

[2/3] 다음장에 계속 ▶

동의함

(당신사용는)정「보개를인정다보음보과호같법이」제및「3자신에용게정제보공의하이고용자및합보니호다에. 이관에한대법하률여」에동의따하라십귀니하까의? 개인

3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항

신인용(신정용보)집정중보기를관제: 공한받국는신용자정보원 등 신용정보집중기관

- 공공기관 등 : 금상융업위무원수회행,기국관토(교위통탁부사,업금자융포감함독)원, 보험개발원(보험요율산출기관), 경찰청 등 공공기관, 법령

- 보험회사 등 : 생계명좌보개험설사금,융손기해관보,험금사융,결국제내원·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금융거래 관련

차보험의 경우 그외 건강보험심사평가원, 자동차보험진료 수가분쟁심의회, 손해보험협회 등)

- 업무수탁자 등 : 업사무업수체,x손자해등사:정보업험체금, 지의급료˙기관심˙사의및사보, 험변사호고사조, 위사탁등콜에센필타요, 위한탁업간무병를인위서탁비받스은제자공(보업험체사, 고자조동

-개신인용(신정용보)집정중보기를관제: 공보받험는계약자및의보이험용금목지적급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무

- 공공기관 등 : (보위험탁업업법무및포함자)동차손해배상보장법(자동차보험에 한함), 도로교통법 등 법령에 따른 업무수행

- 금융거래(보험료 및 보험금 등 출·수납을 위한 금융거래 신청, 자동이체 등 접수) 관련 업무

- 보험회사 등 : 보류험접사수고대조행사서(보비험스사, 진기료조비사심포사함, 의) 료및심손사해및사정자서문비, 구스상등금계분약쟁이심행의에업무필(요자한동업차무보,험보에험한금함청)구서

-제「공1할. 개개인(인신(용신)정용보)정의보수의집·이내용용에 관한 사항」의 정보내용(단 제공 받는 자의 이용 목적에 필요한 정보에 한함)

-제개공인받(신는용자)정의보개를인제(신공용받)는정자보의보이유용·이목용적기을간달성할 때까지(최대 거래종료 후 5년까지)

4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

번호, 운전면허증번호, 여권번호)를 처리(수집·이용, 제공 등) 하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?

질병·상해정보 처리 동의함

주민등록번호, 외국인등록번호, 운전면허증번호, 여권번호 처리 동의함

당사항사에및대당하사여업다무음수과탁같자이는「귀개하인의정민보감보정호보법(」질제병2·상4조해에정보따)라및상고기유의식개별인정(보신(용주)민정등보록에번대호한·외개국별인동등록의

※※ 본각 제동의공서대의상기“거관래및종료이일용”목은적1의)보구험체계적약인만정기,보해는지당, 취사소홈, 페철이회지일[또w는ww소.i멸db일in및s.c2o)m보]험에금서청확구인권할소수멸있시습효니완다성.일, 채권채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.

20 년 월 일

동의자 : (인)

[3/3] 귀중