무배당 알리안츠어린이CI보험 약관
무배당 알리안츠어린이CI보험 xx
무배당 알리안츠어린이CI보험 xx
제1관 보험계약의 xx과 유지
제 1조【보험계약의 xx】 제 2조【청약의 xx】
제 3조【보험대상자(피보험자)의 범위】 제 4조【xx교부 및 설xxx 등】
제 5조【계약의 xx】
제 6조【계약xx의 xx】 제 7조【계약자의 임의xx】 제 8조【계약의 소멸】
제 9조【보험나이】
제2관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제10조【제1회 보험료 및 회사의 보장개시일】 제11조【제2회 이후 보험료의 납입】
제12조【보험료의 자동xx납입】
제13조【보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx】 제14조【보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx)】
제3관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제15조【“암” 및 “기타피부암”의 xx 및 진단확정】 제16조【“고액암”의 xx 및 진단확정】
제17조【“상피내암”의 xx 및 진단확정】 제18조【“xxxxx”의 xx 및 진단확정】 제19조【“xx신부전증”의 xx 및 진단확정】
제20조【“중대한 xx 및 xx”의 xx 및 진단확정】
제21조【“심장합병증을 동반한 가와사키병”의 xx 및 진단확 정】
제22조【“5대장기xxxx”의 xx】 제23조【“조혈모세포xxxx”의 xx】
제24조【“xx뇌종양”의 xx 및 진단확정】
제25조【“입원”, “xx” 및 “통원”의 xx와 장소】 제26조【“xx약물치료”의 xx】
제27조【“방사선치료”의 xx】 제28조【“골절”의 xx 및 진단확정】
제29조【“xxxx”의 xx】 제30조【보험금의 종류 및 지급사유】
제31조【보험금 지급에 관한 세부xx】
제32조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】 제33조【전쟁, 기타 변란시의 보험금】
제34조【해약환급금】 제35조【배당금의 지급】 제36조【소멸xx】
제4관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴xx 등
제37조【계약전 알릴xx】
제38조【계약전 알릴xx 위반의 효과】 제39조【계약취소권의 행사제한】
제5관 보험금 지급 등의 절차
제40조【주소xx통지】
제41조【보험금을 받는 자(보험수익자)의 xx】 제42조【대표자의 xx】
제43조【보험금 지급사유의 발생통지】 제44조【보험금 등 xx시 구비서류】 제45조【보험금 등의 지급】
제46조【보험금 받는 방법의 xx】 제47조【계약xx의 xx】
제48조【보험계약xx】
제6관 분쟁xx 등
제49조【분쟁의 xx】 제50조【관할법원】 제51조【xx의 xx】
제52조【회사가 제작한 보험xxx료 등의 효력】 제53조【회사의 xxx상책임】
제54조【준거법】
제55조【xx보험에 의한 지급보장】
무배당 알리안츠어린이CI보험 xx
제1 관 보험계약의 xx과 유지
제1조【보험계약의 xx】
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어집
니다. (이하 보험계약은
“계약”,
보험계약자는
“계약자”,
보험회
사는 “회사”라 합니다)
② 회사는 보험대상자(피보험자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에
는 xx을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한,
일부 보장
제외,
다.
보험금 삭감,
보험료 할증 등)을 부과하여 xx 할 수 있습니
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 단을 받지 아니하는 계약(이하
제1회 보험료를 받은 xx에 xx진 “무진단계약”이라 합니다)은 청약
일, xx진단을 받는 계약(이하 “진단계약”이라 합니다)은 진단일
(재진단의 xx에는 xx 진단일)부터 30일 이내에 xx 또는 거절
xxx 하며, xx한 때에는 보험가입증서(보험xx)를 교부합니다.
그러나
30일 이내에 xx 또는 거절의 통지가 없으면 xx된 것으
로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 xx을 거절한 xx에는 거절통지
와 함께 받은 금액을 돌려 드리며,
보험료를 받은 기간에 대하여 이
계약의 xx이율(이하 “xx이율”이라 합니다)+1%를 연단위 xx
로 xx한 금액을 더하여 지급합니다. 단, 회사는 계약자가 제1회
보험료를 xx카드로 납입한 계약의 xx을 거절하는 xx에는 x x카드의 xx을 취소하며 xx를 더하여 지급하지 아니합니다.
제2조【청약의 xx】
① 계약자는 청약을 한 날 또는 제1회 보험료를 납입한 날부터 15
일 이내에 그 청약을 xx할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의한 계약자의 청약xx xx을 접수한 xx에
는 지체 없이 xx 납입한 보험료를 돌려 드리며,
보험료 반환이 지
체된 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약xx이율(이하 “보험계약 xx이율”이라 합니다)x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지
급합니다. 단, 계약자가 제1회 보험료를 xx카드로 납입한 계약의
청약을 xx하는 xx에는 회사는 xx카드의 xx을 취소하며 이 자를 더하여 지급하지 아니합니다.
제3조【보험대상자(피보험자)의 범위】
① 이 보험의 보험대상자(피보험자)는 주피보험자와 종피보험자로
합니다. [이하 주피보험자와 종피보험자를 합하여 “보험대상자(피보 험자)”라 합니다.]
② 제1항의 종피보험자는 주피보험자의 호적상 또는 주민등록xx
xx(주피보험자와 실질적 부xxx에 있는 자 포함) 시 계약자가 선택한 1인으로 합니다.
제4조【xx교부 및 설xxx 등】
중 계약 체결
① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 xx 및 청약서 부본을 드
리고 xx의 중요한 xx을 xxx여 드립니다.
다만,
컴퓨터를 이
용하여 보험xx를 할 수 있도록 설정된 xx의 영업장(사이버몰)을 xxx여 계약을 체결하고 전자xx기본법에서 xx하는 절차에 따 라 xx 및 청약서부본을 전자문서로 xx하고 계약자 또는 그 대 리인이 당해 문서를 xx하였을 때에는 xx 및 청약서 부본을 드
린 것으로 보며,
xx의 중요xx에 대하여 계약자가 사이버 몰에서
확인한 때에는 xx의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다. 또한
전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx에 회사는 계약자의 xx를
얻어 청약xx,
보험료납입,
보험기간,
계약전 알릴 xx,
xxx x
xx xx 등 보험계약 체결을 위하여 필요한 사항을 질문 또는 x
xx고 그에 xx 계약자의 답변,
확인xx을 음성 녹음함으로써 x
x의 중요한 xx을 설명한 것으로 봅니다.
② 회사가 제1항에 의해 제공될 xx 및 청약서 부본을 계약자에게
전달하지 아니하거나 xx의 중요한 xx을 xxx지 아니한 때 또
는 계약체결시 계약자가 청약서에 xxxx[날인(도장을 찍음) 및 전
자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증한 전자 xx을 포함합니다]을 하지 아니한 때에는 계약자는 청약일부터 3개 월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 전화를 xxx여 계약을 체결하는 xx 다
음 각 호의 사항을 충족하는 때에는 xxxx[날인(도장을 찍음) 및
전자서명법 제2조 제10호의 xx에 의한 공인인증xx이 인증x x
자xx을 포함합니다]을 생략할 수 있으며, 제1항에 의한 음성녹음
xx을 문서화한 확인서를 계약자에게 교부함으로써 청약서 부본을 xxx 것으로 봅니다.
1. 보험계약자, 종피보험자 및 보험금을 받는 자(보험수익자)x x
xx 보험계약의 xx
2. 보험계약자, 종피보험자가 xx하고 보험금을 받는 자(보험xx
자)가 보험계약자의 법정상속인인 보험계약일 xx
④ 제2항에 따라 계약이 취소된 xx에는 회사는 계약자에게 xx
납입한 보험료를 돌려드리며,
보험료를 받은 기간에 대하여 보험계
약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 지급합니다.
제5조【계약의 xx】
다음 x x 가지 사유에 해당되는 xx에는 계약을 xx로 하며 x x 납입한 보험료를 돌려드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약체결시까 지 보험대상자(피보험자)의 서면에 의한 xx를 얻지 아니한 x x
2. xxx실자 또는 xxx약자를 보험대상자(피보험자)로 하여 사 망을 보험금 지급사유x x 계약의 xx
제6조【계약xx의 xx】
① 계약자는 회사의 xx을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니
다. 이 xx xx을 서면으로 xx거나 보험가입증서(보험xx)의 뒷 면에 xx하여 드립니다.
1. 보험xx
2. 보험료의 납입xx, 수금방법 및 납입기간
3. 보험가입금액
4. 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)
5. 기타 계약의 xx
② 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 경과
된 유효한 계약으로서 그 보험xx의 xx을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 xxx여 드립니다.
③ 회사는 계약자가 제1x x3호에 의하여 보험가입금액을 감액하
고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx된 것으로 보며,
이로 인하여
회사가 지급xxx 할 해약환급금이 있을 때에는 제34조(해약환급 금) 제1항에 따라 이를 계약자에게 지급합니다.
④ 계약자가 제1x x4호에 의하여 보험금을 받는 자(보험수익자)를 xxx고자 할 xx에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 보험 대상자(피보험자)의 서면에 의한 xx가 있어야 합니다.
제7조【계약자의 임의xx】
계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 xx할 수 있으며,
이 xx 회사는 제34조(해약환급금) xx에게 지급합니다.
제1항에 의한 해약환급xx 계
제8조【계약의 소멸】
주피보험자가 사망하였을 때에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지 지 아니합니다.
제9조【보험나이】
① 이 xx에서의 보험대상자(피보험자)의 나이는 보험나이를 xx
으로 합니다.
단, 제30조(보험금의 종류 및 지급사유)
제2호,
제31조
(보험금지급에 관한 세부xx) 용합니다.
제29항의 xx에는 실제 만나이를 적
② 제1항의 보험나이는 계약일 xx 보험대상자(피보험자)의 실제
만나이를 xx으로
6개월 미만의 끝수는 버리고
6개월 이상의 끝수
는 1년으로 하여 xx하며,
이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하
는 것으로 합니다.
제2 관 보험료의 납입(계약자의 주된 xx)
제10조【제1회 보험료 및 회사의 보장개시일】
① 회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때 (자동이 체납입 및 xx카드납입의 xx에는 자동이체신청 및 xx카드xx
xx에 필요한 xx를 제공한 때,
다만 계약자의 귀책사유로 보험료
납입 및 xx이 불가능한 xx에는 그러하지 아니합니다)부터 이 x
x이 xx 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회
보험료를 받고 청약을 xx한 xx에는 제1회 보험료를 받은 때부 터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.(이하 제1회 보험료를
받은 날을 로 봅니다)
“보장개시일”이라 하며,
보장개시일을
“보험계약일”
② 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 xx하기 전에 보
험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 xxx x 하는 바에 따라 보장을 합니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 x x 가지의 xx에 해당되는
xx에는 보장을 하지 아니합니다.
1. 제38조(계약전 알릴xx 위반의 효과)를 xx하여 회사가 보장 을 하지 아니할 수 있는 xx
2. 제37조(계약전 알릴xx)에 의하여 계약자 또는 보험대상자(피 보험자)가 회사에 알린 xx 또는 xx진단xx이 보험금 지급 사유의 발생에 xx을 미쳤음을 회사가 xx하는 xx
④ 청약서에 보험대상자(피보험자)의 직업 또는 직종별로 보험가입
금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액을 초과하여 청약을 하고 청약을 xx하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 xx에는 그 초과 청약액에 대하여는 보장을 하지 아니합니다.
제11조【제2회 이후 보험료의 납입】
계약자는 제2회 이후의 보험료를 계약체결시 납입하기로 약속한 날
(이하
“납입xx”이라 합니다)까지 납입xxx 하며,
회사는 계약
자가 보험료를 납입한 xx에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만,
금융회사(우체국 포함)를 통하여 보험료를 납입한 xx에는 그 금융 회사 발행 증빙서류를 영수증으로 xx합니다.
제12조【보험료의 자동xx납입】
① 계약자는 제13조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의
xx)에 의한 보험료의 납입최고(독촉)기간이 경과되기 전까지 보험
료의 자동xx납입을 서면으로 신청할 수 있으며, 이 xx 제48조
(보험계약xx) 제1항에 의한 보험계약대출금으로 보험료가 자동적
으로 납입되어 계약은 xx하게 지속됩니다.
② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약xxxx를 합산
한 금액이 해약환급금(당해 보험료가 납입된 것으로 xx한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동xx납입을 더 이상 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동xx납입 기간은 xx 자
동xx납입일부터
1년을 최고한도로 하며 그 이후의 기간에 xx
보험료의 자동xx납입을 위해서는 제1항에 따라 재xx을 xxx 합니다.
④ 보험료의 자동xx납입이 행xxx xx에도 자동xx납입전 납
입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가
계약의 xx를 xx한 때에는 회사는 보험료의 자동xx납입이 없
었던 것으로 하여 제34조(해약환급금) 지급합니다.
제1항에 의한 해약환급xx
제13조【보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의xx】
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하
는 때에는 납입xx 다음날부터 납입xx이 속하는 달의 다음달 x x까지를 납입최고(독촉)기간으로 하며, 회사는 제3항에서 xx 바에 따라 최고(독촉)하고 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않 은 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약을 xx합니
다. 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 xx한
보험금을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 회사의 xxx금 불이행 또는 xx 납입통
지서의 미교부,
자동이체 미신청 등 회사의 책임있는 사유로 인하여
계약자가 보험료를 납입하지 못한 xx에는 납입xx부터
3개월이
되는 날까지를 납입최고(독촉)기간으로 하여 제1항을 적용합니다. 다
만, 회사가 다시 보험료를 수금 또는 자동이체하기로 하거나 xx납
입통지서를 교부하기x x xx에는 그 수금(자동이체)
또는 재교부
일부터
15일이 되는 날을 새로운 납입xx로하여 제1항의 납입최고
(독촉)기간을 적용합니다.
③ 제2회 이후의 보험료가 납입xx까지 납입되지 아니하여 보험료
납입이 연체중인 xx에 회사는 계약자[타인을 위한 보험의 xx 특
정된 보험금을 받는 자(보험수익자) 포함]에게 납입최고(독촉)기간
안에 연체된 보험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날까지 보험료가 납입되지 않은 xx 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날부터 계약이 xx됨을 납입최고(독촉)기간
이 끝나기 다.
15일 이전까지 서면 또는 전화(음성녹음)로 알려 드립니
④ 제1항에 따라 계약이 xx된 xx에는 해약환급금을 지급합니다.
제14조【보험료의 납입연체로 인한 xx계약의 부활(효력xx)】
① 제13조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx)에 따 라 계약이 xx되었으나 해약환급금을 받지 아니한 xx 계약자는 xx된 날부터 2년 이내에 회사가 xx 절차에 따라 계약의 부활(효
력xx)을 청약할 수 있으며, 회사가 이를 xx한 때에는 부활(효력
xx)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 xx이율+1%
범위 내에
서 회사가 정하는 이율로 xx한 금액을 더하여 납입xxx 합니다.
② 제1항에 따라 xx계약을 부활(효력xx)하는 xx에는 제1조(보
험계약의 xx)
제2항 및 제3항,
제10조(제1회 보험료 및 회사의 보
장개시일),
제37조(계약전 알릴xx),
제38조(계약전 알릴xx 위반
의 효과) 및 제39조(계약취소권의 행사제한)를 xx합니다.
제3 관 보험금의 지급(회사의 주된 xx)
제15조【“암” 및 “기타피부암”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서
“암”이라 xx 제4차 개정 xxx준질병 ․ 사
xx류의 기본분류에 있어서 “xx이 되는 악성신생물분류표(별표4
참조)”에서 xx 악성신생물로 분류되는 질병을 말합니다. 다만, 분
류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)
및 전암병소(Premalignant
condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.
② 이 계약에 있어서
“기타피부암”이라 xx 제4차 개정 xxx
준질병 ․ 사인분류표 중 분류번호 C44(기타피부의 악성신생물)에 해당 하는 질병을 말합니다.
③ “암” 및 “기타피부암”의 진단확정은 해부xx 또는 xxx
리의 전문의 자격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며,
이 진단x x
직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)
또는 혈액(hemic system)검사에 xx xxxxx을 xx로 xxx 합니다.
그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에는 xxx적 진
단이 그 증거로 xx됩니다.
이 xx에는 주피보험자가 “암” 또는
“기타피부암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 xx할만한 문 서화된 xx 또는 증거가 있어야 합니다.
제16조【“고액암”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서
“고액암”이라 xx 제4차 개정 xxx준질
병 ․ 사인분류 중 백혈병,
뇌암,
골수암 등
“고액암 분류표(별표5 참
조)” 에서 xx 질병을 말합니다.
② “고액암”의 진단확정은 해부xx 또는 xxx리의 전xx 자
격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)
검사 또는 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)
또는 혈액
검사(hemic system)에 xx xxx xx을 xx로 xxx 합니다. 그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에는 xxx적 진
단이 그 증거로 xx됩니다.
이 xx에는 주피보험자가
“고액암”
으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 xx할만한 문서화된 xx 또 는 증거가 있어야 합니다.
제17조【“상피내암”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서
“상피내암”이라 xx 제4차 개정 xxx준
질병 ․ 사인분류의 기본분류에 있어서 “상피내x x생물 분류표(별표
6 참조)” 에서 xx 질병을 말합니다.
② “상피내암”의 진단확정은 해부xx 또는 xxx리의 전문의
자격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed
tissue)검사 또는 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 x x xxx xx을 xx로 xxx 합니다.
그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에는 xxx적 진
단이 그 증거로 xx됩니다.
이 xx에는 주피보험자가
“상피내
암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 xx할만한 문서화된 xx 또는 증거가 있어야 합니다.
제18조【“xxxxx”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서
“xx성 xx”이라 xx 제4차 개정 xx
표준질병 ․ 사인분류의 기본분류에 있어서 “행동xx 불명 또는 xx
x x생물 분류표(별표7 참조)”에서 xx 질병을 말합니다.
② “xxxxx”의 진단확정은 해부xx 또는 xxx리의 전문의
자격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed
tissue)검사 또는 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy)에 x x xxx xx을 xx로 xxx 합니다.
그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에는 xxx적 진
단이 그 증거로 xx됩니다.
이 xx에는 주피보험자가 xxxxx
으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 xx할만한 문서화된 xx 또
는 증거가 있어야 합니다.
제19조【“xx신부전증”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서 “xx신부전증”이라 함은 양쪽 신장 xx가
비가역적인 기능 부전을 보이는 xx신질환(End Stage Renal Disease)으로서 보존요법으로는 치료가 불가능한 xx신부xxx자 가 혈액투xxx 복막투석을 받고 있거나 받은 xx를 말합니다.
단, 해당 전문의에 의하여 적어도 일주일에 한 번 이상 투석치료가
필요하다고 판단된 xx에 한하며 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 “xx신부전증”에서 제외합니다.
② “xx신부전증”의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 xx 에 의한 국내의 xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관의
의사(한의사,
치과의사 제외)
자격을 xx 자가 작성한 문서화된 x
x 또는 검사결과를 xx로 하여 내려져야 합니다.
제20조【“중대한 xx 및 xx”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서 “중대한 xx 및 xx”이라 함은 xx 및
xx이
“9의 법칙(Rule of 9's)”
또는 “룬드와 브라우더 신체 표
면적 차트(Lund & Browder Body Surface Chart)”에 의해 측정된
신체 표면적으로
20%이상의
3xxx 또는 xx을 입은 xx를 말
하며,
이 측정법처럼 xxx된 방법이고 xxx적으로 받아들여지는
다른 신체 표면적 차트를 xx하여 유사한 결과가 나온 것도 xx 합니다.
② “중대한 xx 및 xx”의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조 의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의
xxx의 의사(한의사,
치과의사 제외)
자격을 xx 자가 작성한 문
서화된 xx 또는 검사결과를 xx로 하여 내려져야 합니다.
제21조【“심장합병증을 동반한 가와사키병”의 xx 및 진단확 정】
① 이 계약에 있어서
“심장합병증을 동반한 가와사키병(Kawasaki
disease with heart complication)”이라 함은 해당 전문의에 의해 가 와사키병으로 진단되고 심초음파상 반드시 가와사키병으로 인한 심 장 xx동맥의 확xxx 심장동맥류의 xx이 있어야 합니다.
② “심장합병증을 동반한 가와사키병”의 진단확정은 의료법 제3 조 및 제5조의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외의 의료관련법에
서 xx 의료기관의 의사(xxx,
치과의사 제외)
자격을 xx 자가
작성한 문서화된 xx 또는 검사결과를 xx로 하여 내려져야 합니 다.
제22조【“5대장기xxxx”의 xx】
이 계약에 있어서
“5대장기xxxx”이라 함은 xx부xxx로부
터 근본적인 xx과 치료를 목적으로 xx법규에 따라 정부에서 인 xx xxxx의료기관 또는 이와 동등하다고 회사가 xx하는 의
료xx에서 간장,
신장,
심장,
췌장,
폐장에 대하여 xxxx을 하는
것으로 타인(살아있는 사람,
뇌사자,
사망자를 xx 포함합니다)의
내부 xx를 적출하여 xx부xxx에 있는 수혜자에게 실제로 x
x을 xx한 xx에 xx xx을 말합니다. 단, xxxx은 보장하지 않습니다.
랑게르한스소도세포
제23조【“조혈모세포xx(B lo o d stem cell tran sp lan tatio n )”의 xx】
이 계약에 있어서 “조혈모세포xx”이라 함은 각종 혈액질환 및
악xxx 치료시 발생되는 xx부xxx를 정상적인 조혈모세포로 xx시킬 목적으로 조혈모세포를 xx하는 xx로서 xx법규에 따 라 정부에서 인정한 무균실이 있는 xxxx의료기관 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 다음의 x x에서 xx xx(x
x, 말초)조혈모세포xx,
자가(xx,
말초)조혈모세포xx,
제대혈조
혈모세포xx xx을 말합니다. 단, 조혈모세포를 제공하는 xxx
로부터 조혈모세포를 채취하는 xx은 제외합니다.
1. “xx(allogenic)xx조혈xxx”이라 함은 정상적인 조혈모세 포를 xx xxx의 xx내 조혈모세포를 xx부전 xx에 있 는 수혜자에게 투여하는 행위를 말합니다.
2. “xx(allogenic)말초조혈xxx”이라 함은 정상적인 조혈모세 포를 xx xxx의 말초혈액내 조혈모세포를 xx부전 xx 에 있는 수혜자에게투여하는 행위를 말합니다.
3. “자가(autologous)xx조혈모세포xx”이라 함은 본인의 xx 내 조혈모세포를 xx 채취하여 xx하였다가 xx부전 xx 에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
4. “자가(autologous)말초조혈모세포xx”이라 함은 본인의 말초 혈액내 조혈모세포를 xx 채취하여 xx하였다가 xx부전 xx에 있는 본인에게 다시 투여하는 행위를 말합니다.
5. “제대혈조혈모세포xx”이라 함은 정상적인 조혈모세포가 있 는 제대혈내조혈모세포를 xx부xxx에 있는 본인 또는 타 인에게 투여하는 행위를 말합니다.
제24조【“xx뇌종양”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서 “xx뇌종양”이라 함은 뇌와 척수(뇌막과 척 수 수막 포함)에 발생한 xx조직학적으로 xxx 뇌종양으로서 제4
차 개정 xxx준질병 ․ 사인분류 중
“xx뇌종양 분류표(별표8 참
조)”에서 xx 질병을 말하며,
낭종,
xxx,
혈종,
뇌의 정맥xx
또는 동맥xx은 보장에서 제외합니다.
② “xx뇌종양”의 진단확정은 해부xx 또는 xxx리의 전문의
자격을 xx 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed
tissue)검사,
미세침 흡인검사(fine needle aspiration biopsy)
또는 혈
액(hemic system)검사에 xx xxx xx을 xx로 xxx 합니다. 그러나 xx의 병리학적 진단이 가능하지 않은 때에는 xxx적 진
단이 그 증거로 xx됩니다.
이 xx에는 주피보험자가
“xx뇌종
양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 x x 또는 증거가 있어야 합니다.
제25조【“입원”,
“xx” 및 “통원”의 xx와 장소】
① 이 계약에 있어서
“입원”이라 함은 의사,
치과의사 또는 xx
사의 자격을 xx 자(이하 “의사”라 합니다)x x피보험자의 “질
병 및 xx 분류표(별표9
참조)”에서 xx
“질병 또는 xx”(이
하 “질병 또는 xx”라 합니다)로 인한 치료를 직접목적으로 필요 하다고 인정한 xx로서 xx 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제 3조(의료기관)에 xx된 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관 련법에서 xx 의료기관에 입실하여 의사의 xx 하에 치료에 전념 하는 것을 말합니다.
② 이 계약에 있어서 “xx”이라 함은 의사x x피보험자의 “x
x뇌종양” 및 질병 또는 xx로 인한 치료를 직접목적으로 필요하
다고 인정한 xx로서 의료법 제3조(의료기관)에 xx된 국내x x xxx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관에서 의사
의 xx 하에
“xx․신생물 근치 방사선 조사 분류표(별표10 참
조)”에서 xx 행위[xx를 xx하여 생체(生體)에 절단(切斷), 적제
(摘除)
등의 조작을 가하는 것을 말하며,
흡인(吸引),
xx(穿刺), 적
제(滴劑) 등의 조치 및 xx(神經) BLOCK은 제외]를 하는 것을 말합 니다.
③ 이 계약에 있어서 “통원”이라 함은 의사x x피보험자의
“암”,
“기타피부암”,
“상피내암” 또는
“xxxxx”으로 인
한 치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 xx로서 의료법 제3조 (의료기관)에 xx된 국내의 병xxx xx 또는 국외의 의료관련법 에서 xx 의료기관에 입실하지 아니하고 의사의 xx하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제26조【“xx약물치료”의 xx】
이 계약에 있어서 “xx약물치료”라 함은 내과 전문의 자격을 x
x 자가 주피보험자의
“암”,
“기타피부암”,
“상피내암” 또는
“xxxxx”의 치료를 직접적인 목적으로 xx요법 또는 면역요
법에 의해 xx약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
제27조【“방사선치료”의 xx】
이 계약에 있어서 “방사선 치료”라 함은 치료방사선과 또는 방사
xxx학과 전문의 자격을 xx 자가
“암”,
“기타피부암”, “상
피내암” 또는 “xxxxx”의 치료를 직접적인 목적으로 고에너
지 전리방사선(Ionizing Radiation)을 xxx는 치료법을 말합니다.
제28조【“골절”의 xx 및 진단확정】
① 이 계약에 있어서 “골절”이라 함은 xx(별표2
“xx분류표”
에서 정하는 xx를 말하며, 이하 같습니다)를 직접적인 xx으로
구조상의 연속성이 xx하게 또는 불완전하게 끊어진 xx로서
“골절분류표(xx파절 제외)(별표11 “골절”이라 합니다)을 말합니다.
참조)”에서 정하는 골절(이하
② “골절”의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 xx에 의한 국내의 xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관의 의사(한
의사,
치과의사 제외)
자격을 xx 자가 작성한 문서화된 xx 또는
검사결과를 xx로 하여 내려져야 합니다.
제29조【“xxxx”의 xx】
이 계약에 있어서
“xx(喪失)”xx 어떠한 치료를 하더라도 xx
를 보존할 수 없다고 판단되어 xx를 발거(拔去)하거나 우식증(齵蝕
症) 또는 외인에 의하여 xx를 뿌리까지 xx되어 xx의 일부라도
보존할 수 없는 xx를 말합니다.
다만,
xxxx을 위하여 발거하
는 xx와 제3대구치를 발거하는 xx를 제외합니다.
제30조【보험금의 종류 및 지급사유】
회사는 주피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 xx에 해당 되는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 xx
한 보험금(별표1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급합니다.
1. 주피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때 :
하금
xx축
2. 주피보험자가 보험기간 x x 망보험금
15세 이후에 사망하였을 때 : 사
3. 주피보험자가 보험기간 중 xx로 인하여 “xxx류표(별표3
참조)”에서 xx xxx급률 중 3% 이상 100%에 해당하는
xxx태가 되었을 때 : xx장해급여금
4. 주피보험자가 보험기간 중 최초로
“암”,
“기타피부암”,
“상피내암”,
“xxxxx”,
“xx신부전증” 또는
“중대
한 xx 및 xx”으로 진단이 확정되었거나, 12세 이하에
“심장합병증을 동반한 가와사키병”으로 진단이 확정되었을 때 : 중대한 질병진단급여금 (단, 각각 xx 1회에 한함)
5. 주피보험자가 보험기간 중 최초로 xxx혜자로서 “5대장기이
식xx”을 받았거나
“조혈모세포xxxx”을 받았을 때 :
중대한 xx급여금 (단, 각각 xx 1회의 xx에 한함)
6. 주피보험자가 보험기간 중
“xx뇌종양”의 치료를 직접적인
목적으로
“xx․신생물 근치 방사선 조사 분류표(별표10 참
조)”에서 xx xx을 받았을 때 : xx뇌종양 xx급여금
7. 주피보험자가 보험기간 중 질병 또는 xx의 치료를 직접 목적 으로 xx을 받았을 때 : xx급여금
8. 주피보험자가 보험기간 중
“질병 또는 xx”의 치료를 직접
목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때 : 입원급여금
9. 주피보험자가 보험기간 중
“암”,
“기타피부암”,
“상피내
암” 또는
“xxxxx”으로 진단이 확정되고 그
“암”,
“기타피부암”,
“상피내암”
또는 “xxxxx”의 치료를
직접 목적으로 통원하였을 때 : 암통원급여금
10.
주피보험자가 보험기간 중
“암”,
“기타피부암”,
“상피내
암” 또는
“xxxxx”으로 진단이 확정되고 그
“암”,
“기타피부암”,
“상피내암”
또는 “xxxxx”의 치료를
직접 목적으로 xx약물치료를 받았을 때 : (단, 각각 1회에 한함)
xx약물치료비
11.
주피보험자가 보험기간 중
“암”,
“기타피부암”,
“상피내
암” 또는
“xxxxx”으로 진단이 확정되고 그
“암”,
“기타피부암”,
“상피내암”
또는 “xxxxx”의 치료를
직접 목적으로 방사선치료를 받았을 때 :
각 1회에 한함)
방사선치료비
(단, 각
12. 주피보험자에게 보험기간 중 xx가 발생하고 그 xx를 직접 적인 xx으로 골절로 진단이 확정되었을 때 : 골절치료비
13.
주피보험자가 보험기간 중 영구치아를 상실했을 때 :
치아치
료비
제31조【보험금 지급에 관한 세부규정】
① 보험료 납입기간 중 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이
계약의 차회 이후 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
1. 주피보험자가
“암”(“기타피부암”,
“상피내암”,
또는 “경
계성종양” 제외), “말기신부전증” 또는 “중대한 화상 및 부 식”으로 진단이 확정되었을 경우
2. 주피보험자가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동
일한 원인으로 여러 신체 부위의 합산 장해지급률이 50% 이상 인 장해상태가 되었을 경우
3. 종피보험자가 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재 해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률 이 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우
② 제1항 제3호 및 제8조(계약의 소멸), 제30조(보험금의 종류 및
지급사유) 제2호에는 보험기간 중 보험대상자(피보험자)의 생사가
분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰,
항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는
사유 또는 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공 서의 사망보고에 따라 호적에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생 한 때를 사망한 것으로 인정합니다.
③ 제1항 및 제30조(보험금의 종류 및 지급사유)의 장해지급률이 재
해일부터
180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일부터
180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는
상태를 장해지급률로 결정합니다.
다만 장해분류표에 장해 판정시기
를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.
④ 제3항에 의하여 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장을 받
을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 재해일부터 2년이
내) 중에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태(사망포
함)를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
⑤ 제1항 및 제30조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 하나의 장
해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 두 가지 이상의 신체부위 또
는 동일한 신체부위에서,
하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는
관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 장해지급률만을 적용합니다.
⑥ 제1항 및 제30조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 장해상태가 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는
장해(이하
“한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이
5년 이상
인 경우 해당 장해지급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니 다.
⑦ 제1항 및 제30조(보험금의 종류 및 지급사유)의 경우 동일한 재
해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 두 가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각에 해당하는 장해지급률을 합산하여 최종 장해지급률을
결정합니다.
다만 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로
정한 경우에는 그 기준을 따릅니다.
⑧ 제7항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상 두 가지
이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 장해지
급률을 적용합니다.
다만,
장해분류표와 각 신체부위별 판정기준에
서 별도로 정한 경우에는 그 기준을 따릅니다.
⑨ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에서 다른 재해로 인하
여 장해가
2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는
장해지급률을 결정합니다.
그러나 그 장해가 이미 재해장해급여금을
지급받은 동일부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 재 해장해급여금에서 이미 지급받은 재해장해급여금을 뺀 금액을 지급
합니다.
다만,
장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정
한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑩ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제3호에서 그 재해 전에 이
미 다음 중 한 가지의 경우에 해당되는 장해가 있었던 주피보험자 에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제9항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 장해에 대 한 재해장해급여금이 지급된 것으로 보고 최종 장해상태에 해당하 는 재해장해급여금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 재해장해급여 금을 빼고 지급합니다.
1. 이 계약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발 생한 장해로 재해장해급여금의 지급사유가 되지 않았던 장해
2. 위1호 이외에 이 보험의 규정에 의하여 재해장해급여금의 지급 사유가 되지 않았던 장해 또는 재해장해급여금이 지급되지 않 았던 장해
⑪ 동일한 재해로 인한 장해지급률은 100% 한도로 합니다.
⑫ 이 계약에서 「동일한 재해」란 하나의 사고로 인한 재해를 말
합니다.
⑬ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 중대한 질병진단급
여금은
“암”,
“기타피부암”,
“상피내암”,
“경계성종양”,
“말기신부전증”, “중대한 화상 및 부식” 또는 12세 이하에 “심
장합병증을 동반한 가와사키병” 여 지급하여 드립니다.
각각 최초
1회의 진단확정에 한하
⑭ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 경우 주피보험자가
보험기간 중 최초의 “고액암 이외의 암”으로 진단확정 받고 그
후에 최초의
“고액암”으로 진단 확정시,
“고액암”에 해당하는
중대한 질병진단급여금에서
“고액암”
진단확정시점의
“고액암
이외의 암”에 해당하는 중대한 질병진단급여금(“기타피부암”,
“상피내암”,
“경계성종양”으로 인한 중대한 질병진단급여금은
제외)을 뺀 차액을 추가로 지급하여 드립니다.
그러나
“고액암”으
로 진단확정 받고 그 후에
“고액암 이외의 암”으로 진단확정시,
“고액암 이외의 암”으로 인한 중대한 질병진단급여금은 추가로 지급되지 않습니다.
⑮ 주피보험자가 보험기간 중 사망하고 그 후에 “암”,
“기타피부
암”,
“상피내암”,
“경계성종양”,
“말기신부전증”,
“중대한
화상 및 부식”
또는 12세 이하에 발생한
“심장합병증을 동반한
가와사키병”을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 보고 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제4호의 중대한 질병진단급여금을 지급합니다.
제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제5호의 중대한 수술급여금
은 “5대장기이식수술” 또는
“조혈모세포이식수술”
각각 최초 1
회에 한하여 지급하여 드립니다.
ꊉꊙ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유)
제5호 및 제6호의 “5대장기
이식수술”,
“조혈모세포이식수술”,
및 “양성뇌종양”의 치료를
직접목적으로 한 수술이
“수술․신생물 근치 방사선 조사 분류표(별
표 10참조)”에 해당하는 경우에는 제30조(보험금의 종류 및 지급사 유) 제7호의 수술급여금을 별도로 지급하여 드립니다.
ꊉꊚ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제7호의 경우 회사는 주피보
험자가 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 급액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술급여금
을 지급합니다. 단, 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하
더라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술급여금을 지급합 니다.
ꊉꊛ 제18항에서 동일한 신체부위라 함은 각각 눈, 귀, 코, 씹어 먹거
나 말하기 기능과 관련된 신체부위,
머리,
목, 척추(등뼈),
체간골,
흉부장기·복부장기·비뇨생식기, 팔,
다리,
손가락,
발가락을 말하며,
눈, 귀, 팔, 다리는 좌·우를 각각 다른 신체부위로 봅니다.
ꊊꊒ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호의 경우 입원급여금의
지급일수는 1회 입원당 120일을 최고 한도로 합니다.
ꊊꊓ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호의 경우 주피보험자가
동일 “질병 또는 재해”로 인하여 입원을
2회 이상 한 경우에는 1
회 입원으로 보아 각 입원일수를 합산하여 제20항을 적용합니다. 그
러나,
동일 “질병 또는 재해”에 의한 입원이라도 입원급여금이 지
급된 최종 입원의 퇴원일부터 로운 입원으로 봅니다.
180일을 경과하여 개시한 입원은 새
ꊊꊔ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제8호의 경우 주피보험자가
입원급여금 지급사유에 해당하는 입원기간 중에 보험기간이 끝났을 때에도 그 계속 중인 입원기간에 대하여 제20항에 따라 계속 입원 급여금을 지급합니다.
ꊊꊕ 제22항 및 제30조 (보험금의 종류 및 지급사유) 제8호의 경우 계
속입원이란 중도퇴원 없이 계속하여 입원하는 것을 뜻합니다.
ꊊꊖ 제30조 (보험금의 종류 및 지급사유) 제8호에서 주피보험자가 병
원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속하여 입원한 것으로 봅니다.
ꊗꊊ 제30조 (보험금의 종류 및 지급사유) 제8호에서 주피보험자가 정
당한 이유 없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 입원급여금의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니 다.
제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제10호 및 제11호의 항암약
물치료비 및 방사선치료비는
“암”,
“기타피부암”,
“상피내암”
또는 “경계성종양” 각각 1회에 한하여 지급하여 드립니다.
ꊊꊙ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제12호의 경우 회사는 주피
보험자가 동일한 재해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절(복합
골절)
상태가 되더라도 골절치료비는
1회만 지급하며,
의학적 처치
및 치료를 목적으로 골절을 시키는 경우에는 골절치료비를 지급하 지 아니합니다.
ꊊꊚ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제13호의 경우 가입당시의
영구치아고지서에 의한 건강한 영구치아 및 보장개시일 이후 돌출 한 영구치아에 한하여 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니
다. 다만,
가입당시의 영구치아를 재해로 인하여 상실한 경우에는
영구치아 건강상태에 관계없이 보장을 합니다.
ꊊꊛ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 주피보
험자가 만
15세 미만에 사망시에는 보험사고로 보지 아니하고 이미
납입한 보험료와 책임준비금 중 큰 금액을 지급합니다.
ꊋꊒ 제1항에 의하여 보험료 납입이 면제된 이후 보험기간이 만료되 었을 경우에는 보험기간 만료시까지 정상적으로 보험료가 납입된
것으로 보고 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에서 정한 만
기축하금을 보험금을 받는자(보험수익자)에게 지급합니다.
ꊋꊓ 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호의 경우 제6조(계약내
용의 변경)에 따라 납입보험료가 변경된 경우 최종보험료를 기준으 로 적용합니다.
제32조【보험금을 지급하지 아니하는 보험사고】
① 회사는 다음 중 어느 한 가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유
가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니하거나 보험료 납입을 면제 하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 보험대상자(피보험자)가 고의로 자신을 해친 경우
그러나, 보험대상자(피보험자)가 정신질환 등으로 자유로운 의
사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경 우와 계약의 보장개시일[부활(효력회복)계약의 경우는 부활(효 력회복)청약일]부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침 으로써 장해분류표 중 동일한 재해로 여러 신체부위의 합산 장
해지급률이 아니합니다.
80%이상인 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지
2. 보험금을 받는 자(보험수익자)가 고의로 보험대상자(피보험자) 를 해친 경우
그러나, 그 보험금을 받는 자(보험수익자)가 보험금의 일부 보
험금을 받는 자(보험수익자)인 경우에는 그 보험금을 받는 자
(보험수익자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다 른 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 보험대상자(피보험자)를 해친 경우
② 제1항 각 호의 사유로 인하여 회사가 이 계약을 해지하거나 계
약이 더 이상 효력이 없어지는 때에는 다음과 같이 합니다.
1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌 려 드립니다.
2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려 드리지 아 니합니다.
제33조【전쟁,
기타 변란시의 보험금】
회사는 보험대상자(피보험자)가 전쟁, 기타 변란으로 인하여 제30조
(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호 내지 제13호 및 제31조(보험금
지급에 관한 세부규정) 제1항의 사유가 발생한 경우 그 수가 보험료
산출기초에 중대한 영향을 미칠 우려가 있다고 인정될 때에는 금융 감독위원회의 인가를 얻어 보험금을 감액하여 지급하거나 보험료 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
제34조【해약환급금】
① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은
보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하
여 드립니다.
제35조【배당금의 지급】
이 계약은 무배당 보험이므로 계약자 배당금이 없습니다.
제36조【소멸시효】
보험금 청구권,
보험료 또는 환급금 반환청구권은
2년간 행사하지
아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
제4 관 보험계약시 계약자의 계약전 알릴의무 등
제37조【계약전 알릴의무】
계약자 또는 보험대상자(피보험자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건
강진단시 포함)
청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을
반드시 사실대로 알려야(이하
“계약전 알릴의무”라 하며,
상법상
“고지의무”와 같습니다.)
합니다.
그러나 의료법 제3조(의료기관)
의 규정에 의한 종합병원 및 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
제38조【계약전 알릴의무 위반의 효과】
① 회사는 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 제37조(계약전 알릴
의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라
계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
그러나 다음 중 한
가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다.
1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개
시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
2년(진단계약
3. 회사가 이 계약의 청약시 보험대상자(피보험자)의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙통 지를 한 때[계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 제외]
4. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약
자 또는 보험대상자(피보험자)의 계약전 알릴의무사항을 임의로 기재한 경우
② 제1항의 중요한 사항이라 함은 회사가 그 사실을 알았더라면 계
약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외,
보험금 삭감,
보험료 할증과 같이 조건부로 인수하는 등 계약 인수
에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
③ 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경우에
는 계약전 알릴의무 위반사실 뿐만 아니라 계약전 알릴의무 사항이
중요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가
있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다” 에게 서면으로 알려 드립니다.
라는 문구와 함께 계약자
④ 제1항에 의하여 계약을 해지하였을 때에는 해약환급금과 이미
납입한 보험료 중 많은 금액을 지급하여 드리며,
보장을 제한하였을
때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
⑤ 제37조(계약전 알릴의무)의 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 보 험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우 에는 제1항에 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한하기 이전까 지 발생한 해당보험금을 지급하여 드립니다.
제39조【계약취소권의 행사제한】
회사는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년
(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제
110조 (사기에 의한 의사표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니
다. 그러나 계약자 또는 보험대상자(피보험자)가 대리진단,
약물복용
을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위ㆍ변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하 는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증
명하는 경우에는 보장개시일부터
5년 이내(사기사실을 안 날부터는
1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제5 관 보험금 지급 등의 절차
제40조【주소변경통지】
① 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변
경내용을 회사에 알려야 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자가 알리지 아니한 경우에는 계약자
가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으 로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자에게 도달된 것으로 봅 니다.
제41조【보험금을 받는 자(보험수익자)의 지정】
이 계약에서 계약자가 보험금을 받는 자(보험수익자)를 지정하지 아 니한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)를 제30조(보험금의 종류
및 지급사유)
제1호의 경우는 계약자로 하고,
동조 제2호 내지 제13
호의 경우는 보험대상자(피보험자)로 하며, 보험대상자(피보험자)의
사망시는 보험대상자(피보험자)의 상속인으로 합니다.
제42조【대표자의 지정】
① 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)가 2인 이상인 경우에
는 각 대표자
1인을 지정하여야 합니다.
이 경우 그 대표자는 각각
다른 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)의 소재가 확
실하지 아니한 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보 험금을 받는 자(보험수익자) 1인에 대하여 한 행위는 각각 다른 계 약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에 대하여도 효력이 미칩니 다.
③ 계약자가 2인 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
제43조【보험금 지급사유의 발생통지】
계약자 또는 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받는 자(보험수익자) 는 제30조(보험금의 종류 및 지급사유)에 정한 보험금 지급사유가 발생하였을 때에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다.
제44조【보험금 등 청구시 구비서류】
① 보험금을 받는 자(보험수익자)
또는 계약자는 다음의 서류를 제
출하고 보험금, 니다.
해약환급금 또는 보험료 납입면제를 청구하여야 합
1. 청구서 [회사양식]
2. 사고증명서
[사망진단서,
장해진단서,
해당 질병 진단서(병명기
입),
수술확인서,
입원확인서,
통원증명서,
골절진단서,
진료기
록부(검사기록지 포함) 등]
3. 신분증 [주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기
관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함]
4. 기타 보험금을 받는 자(보험수익자) 또는 계약자가 보험금 수령 및 보험료 납입면제 청구에 필요하여 제출하는 서류
② 병원 또는 의원에서 발급한 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법
제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제45조【보험금 등의 지급】
① 회사는 제44조(보험금 등 청구시 구비서류)에 정한 서류를 접수
한 때에는 접수증을 교부하고,
그 서류를 접수한 날부터 3
영업일
이내에 보험금 또는 해약환급금을 지급하거나 보험료의 납입을 면
제하여드립니다.
다만,
보험금 또는 보험료 납입면제의 경우 지급사
유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10
영업일 이내에 보험
금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다.
② 회사는 제30조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에 해당하는 보
험금의 지급시기가 도래할 때에는 도래일
7일 이전에 그 사유와 회
사가 지급하여야 할 금액을 계약자 또는 보험금을 받는 자(보험수익
자)에게 알려드리며, 제1항에 의하여 보험금 등을 지급함에 있어 보
험금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 지급시의 적립이율 계산”과 같습니다.
(별표12) “보험금
③ 계약자,
보험대상자(피보험자)
또는 보험금을 받는 자(보험수익
자)는 제38조(계약전 알릴의무 위반의 효과) 및 제1항의 보험금 지
급사유 조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단,
경찰서
등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니
다. 다만 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인
이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
④ 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급
기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그
구체적인 사유, 상자(피보험자) 지하여 드리며,
지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대하여 보험대 또는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 서면으로 통 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련
하여 보험금 지급이 지연되는 경우에는 보험금을 받는 자(보험수익 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금을 우선적으로 가지급할 수 있습니다.
⑤ 회사가 제1항의 지급사유 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인
정하는 경우, 보험대상자(피보험자)는 정당한 사유가 없는 한 회사가
지정한 의사의 진단,
의료비의 심사,
기타의 조사를 받을 것(진단에
필요한 검자자료 등의 제출을 포함합니다)에 동의하여야 하며, 보험
대상자(피보험자)가 지정한 의사와 회사가 지정한 의사가 진단 및
진료내용,
입원기간 등에 대하여 합의하여 정하는 때에는 그에 따라
보험금을 지급하여 드립니다. 그러나 보험대상자(피보험자)가 지정한
의사와 회사가 지정한 의사가 합의에 도달하지 못하는 때에는 보험 대상자(피보험자)와 회사가 동의하여 제3의 의사를 지정하고 그 제3
의 의사의 의견에 따를 수 있습니다.
이 약관에서
“회사가 지정한
의사” 및 “제3의 의사”는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한
종합병원 중에서 정하며, 다.
이 항에 의한 의료비용은 회사가 부담합니
⑥ 제1항 내지 제5항에서 규정한 회사의 조사,
확인 또는 진단요청
에 대하여 계약자, 보험대상자(피보험자)나 보험금을 받는 자(보험수
익자)가 정당한 사유없이 동의를 하지 아니하는 때에는 그 동의를
얻어 조사, 확인 또는 진단을 완료할 때까지 보험금(가지급보험금
포함)의 지급 또는 보험료의 납입면제를 유예할 수 있습니다.
제46조【보험금 받는 방법의 변경】
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험금을 받는자(보험수익
자))는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 제30조(보험금의 종
류 및 지급사유) 제2호 및 제3호에 의한 사망보험금 또는 재해장해
급여금의 전부 또는 일부에 대하여 분할지급 또는 일시지급 방법으 로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 의하여 일시금을 분할하여 지급하는 경우에는
그 미지급금액에 대하여 예정이율을 연단위 복리로 계산한 금액을
더하여 지급하며,
분할지급금액을 일시금으로 지급하는 경우에는 예
정이율로 할인한 금액을 지급합니다.
제47조【계약내용의 교환】
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위하여 다음 각호의 사항을 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 동의 를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체등에게 제공할 수 있으며,
이 경우 회사는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제
23조 (개
인신용정보의 제공・활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인
신용정보의 제공・활용에 대한 동의 등)의 규정을 따릅니다.
1. 계약자 및 보험대상자(피보험자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
4. 보험대상자(피보험자)의 질병에 관한 정보
제48조【보험계약대출】
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위내에서 회사가 정한 방법에
따라 대출(이하 “보험계약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다.
그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 의한 보험계약대출금과 보험계약대출이자를
언제든지 상환할 수 있으며 상환하지 아니한 때에는 보험금,
해약환
급금 등의 지급사유가 발생한 날에 제지급금과 상계할 수 있습니다.
③ 회사는 제13조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해
지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금과 보험계약대 출원리금을 상계할 수 있습니다.
제6 관 분쟁조정 등
제49조【분쟁의 조정】
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계 인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제50조【관할법원】
이 계약에 관한 소송은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니
다. 다만,
회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습
니다.
제51조【약관의 해석】
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하
며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리
하게 해석합니다.
제52조【회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력】
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포 함)제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등 을 말합니다)의 내용이 이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제53조【회사의 손해배상책임】
회사는 계약과 관련하여 임직원,
보험설계사 및 대리점의 책임있는
사유로 인하여 발생된 손해에 대하여 관계법규등에 따라 손해배상 의 책임을 집니다.
제54조【준거법】
이 약관에 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.
제55조【예금보험에 의한 지급보장】
회사가 파산등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예 금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
(별표1)
보험금 지급 기준표
[기준 : 보험가입금액 2,000만원]
■ 만기축하금 (약관 제30조 제1호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때 | 이미 납입한 보험료 |
■ 사망보험금 (약관 제30조 제2호)
지급사유 | 지급액 | |||||
주피보험자가 사망하였을 때 | 보험기간 | 중 | 만 | 15세 | 이후에 | 2,000만원 |
■ 재해장해급여금 (약관 제30조 제3호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 장 해분류표 중 3% 이상 100%에 해당하는 장 해상태가 되었을 경우 | 2,000만원 × 해당 장해지급률 |
■ 중대한 질병진단급여금(약관 제30조 제4호)
지급사유 | 지급액 | ||
주피보험자가 보험기간 중 최초 의 암으로 진단이 확정되었을 때 (단, 최초 1회 진단확정에 한함) | 경과기간 2년미만 | 고액암 | 1,500만원 |
고액암 이외의 암 | 1,000만원 | ||
경과기간 2년이상 | 고액암 | 3,000만원 | |
고액암 이외의 암 | 2,000만원 | ||
주피보험자가 보험기간 중 최초 의 말기신부전증으로 진단이 확 정되었을 때 (단, 최초 1회 진 단확정에 한하여 지급) | 경과기간 2년미만 | 1,000만원 | |
경과기간 2년이상 | 2,000만원 | ||
주피보험자가 보험기간 중 최초 의 중대한 화상 및 부식으로 진 단이 확정되었을 때 (단, 최초 1회 진단확정에 한함) | 2,000만원 | ||
주피보험자가 보험기간 중 최초 의 경계성종양 또는 12세 이하 에 심장합병증을 동반한 가와사 키병으로 진단이 확정되었을 때 (단, 각각 최초 1회 진단확정에 한함) | 경과기간 2년미만 | 250만원 | |
경과기간 2년이상 | 500만원 | ||
주피보험자가 보험기간 중 최초 의 기타피부암 또는 상피내암으 로 진단이 확정되었을 때 (단, 각각 최초 1회 진단확정에 한 함) | 경과기간 2년미만 | 100만원 | |
경과기간 2년이상 | 200만원 | ||
■ 중대한 수술급여금(약관 제30조 제5호)
지급사유 | 지급액 | |
주피보험자가 보험기간 중 최초 로 장기수혜자로서 5대장기이식 수술을 받았을 때 또는 조혈모 세포이식수술을 받았을 때 (단, 각각 최초 1회 수술에 한함) | 경과기간 2년미만 | 500만원 |
경과기간 2년이상 | 1,000만원 | |
■ 양성뇌종양 수술급여금(약관 제30조 제6호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간 중 양성 뇌종양의 치료를 직접적인 목적 으로 수술을 받았을 때 | 수술 1회당 200만원 |
1종 수술 | 10만원 |
2종 수술 | 30만원 |
3종 수술 | 50만원 |
4종 수술 | 100만원 |
5종 수술 | 500만원 |
■ 수술급여금(약관 제30조 제7호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간 중 질병 또 는 재해의 치료를 직접 목적으로 수 술을 받았을 때 | 수술 1회당 |
■ 입원급여금(약관 제30조 제8호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간 중 질병 또는 재해의 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속하여 입 원하였을 때 (단, 1회 입원당 120일 한도) | 3일초과 입원일수1일당 2만원 |
■ 암통원급여금(약관 제30조 제9호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간 중 암으로 진단이 확 정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 통원하 였을 때 | 통원 1회당 2만원 |
주피보험자가 보험기간 중 기타피부암, 상피 내암 또는 경계성종양으로 진단이 확정되고, 그 기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양의 치료를 직접목적으로 통원하였을 때 | 통원 1회당 1만원 |
■ 항암약물치료비(약관 제30조 제10호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간 중 암으로 진단이 확 정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 항암약 물치료를 받았을 때 (단, 최초 1회에 한함) | 100만원 |
주피보험자가 보험기간 중 기타피부암, 상피 내암 또는 경계성종양으로 진단이 확정되고, 그 기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양의 치료를 직접목적으로 항암약물치료를 받았을 때 (단, 각각 최초 1회에 한함) | 20만원 |
■ 방사선치료비(약관 제30조 제11호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간 중 암으로 진단이 확 정되고, 그 암의 치료를 직접목적으로 방사선 치료를 받았을 때 (단, 최초 1회에 한함) | 100만원 |
주피보험자가 보험기간 중 기타피부암, 상피 내암 또는 경계성종양으로 진단이 확정되고, 그 기타피부암, 상피내암 또는 경계성종양의 치료를 직접목적으로 방사선치료를 받았을 때 (단, 각각 최초 1회에 한함) | 20만원 |
■ 골절치료비 (약관 제30조 제12호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자에게 보험기간 중 재해가 발생하 고 그 재해를 직접적인 원인으로 골절로 진 단이 확정되었을 때 (단, 치아파절 제외) | 1회당 20만원 |
■ 치아치료비 (약관 제30조 제13호)
지급사유 | 지급액 |
주피보험자가 보험기간 중 영구치아를 상실 했을 때(단, 제3대구치 제외) | 영구치 1개당 20만원 |
(주) 1. 경과기간은 계약일을 기준일로 하여 계산합니다.
2. 보험기간 중 주피보험자가 사망하였을 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력을 가지지 아니합니다.
3. 보험료 납입기간 중 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 계약의 차회 이후 보험료 납입을 면제하여 드립니다.
가. 주피보험자가
“암”(“기타피부암”,
“상피내암”,
“경계성종양”
제외),
“말기신부전증” 또는
“중대
한 화상 및 부식”으로 진단이 확정되었을 경우
나. 주피보험자가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해
이외의 동일한 원인으로 여러 신체 부위의 합산 장해 지급률이 50% 이상인 장해상태가 되었을 경우
다. 종피보험자가 사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의
합산 장해지급률이 우
50%
이상인 장해상태가 되었을 경
4. 주피보험자가 만 15세 미만에 사망시에는 보험사고로 보지
아니하고 이미 납입한 보험료와 책임준비금 중 큰 금액을 지급합니다.
5. 제15조(“암” 및 “기타피부암”의 정의 및 진단 확정)에
따라 “암”의 정의에서
“기타피부암”은 제외되므로,
“암”으로 보험금 지급사유 발생시 “암”에 해당하는 급
여금을 지급하고 되지 않습니다.
“기타피부암”에 해당하는 급여금은 지급
6. 주피보험자가 보험기간 중 최초의 로 진단확정 받고 그 후에 최초의
“고액암 이외의 암”으 “고액암”으로 진단 확
정시, “고액암”에 해당하는 중대한 질병진단급여금에서
“고액암”
진단확정시점의
“고액암 이외의 암”에 해당하
는 중대한 질병진단급여금(“기타피부암”, “상피내암”,
“경계성종양”으로 인한 중대한 질병진단급여금은 제외)을
뺀 차액을 추가로 지급하여 드립니다.
그러나
“고액암”으
로 진단확정 받고 그 후에 “고액암 이외의 암”으로 진단
확정시, “고액암 이외의 암”으로 인한 중대한 질병진단급 여금은 추가로 지급되지 않습니다.
7. “5대장기이식수술”,
“조혈모세포이식수술”,
및 “양성뇌
종양”의 치료를 직접목적으로 한 수술이 “수술․신생물 근
치 방사선 조사 분류표(별표 10참조)”에 해당하는 경우에는 수술급여금을 별도로 지급하여 드립니다.
8. 수술급여금의 경우 회사는 주피보험자가 동시에 두 종류 이 상의 수술을 받은 경우에는 그 수술 중 가장 높은 금액에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술급여금을 지급합
니다. 단,
동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우라 하더
라도 동일한 신체부위가 아닌 경우로서 의학적으로 치료목 적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우에는 각각의 수술급여 금을 지급합니다.
9. 입원급여금의 지급일수는 합니다.
1회 입원당
120일을 최고한도로
(별표2)
재해분류표
1. 보장대상이 되는 재해
다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의 외래의 사고
(S00~Y84)에 해당하는 우발적인
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 규정한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 재해분류에서 제외하여 보험금 을 지급하지 아니합니다.
① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우
② 사고의 원인이 다음과 같은 경우
- 과로 및 격심한 또는 반복적 운동(X50)
- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)
- 식량결핍(X53)
- 수분결핍(X54)
- 상세불명의 결핍(X57)
- 고의적 자해(X60~X84)
- "법적 개입" 중 법적처형(Y35.5)
③ "외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난(Y60~Y69)"
중 진료
기관의 고의 또는 과실이 없는 사고(단,
처치 당시에는 재난
의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(Y83~Y84)는 보상)
④ "자연의 힘에 노출(X30~X39)"
수
중 급격한 액체손실로 인한 탈
⑤ "불의의 물에 빠짐(W65~W74),
기타 불의의 호흡 위험
(W75~W84),
눈 또는 인체의 개구부를 통하여 들어온 이물
(W44)" 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해
㈜ ( ) 안은 제4차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2002-1
호, 2003.1.1시행)상의 분류번호이며,
제5차 개정 이후 위 1
및 2의
각호에 해당하는 재해가 있는 경우에는 그 재해도 포함 합니다. (별표3)
장해분류표
■■ 총칙
1. 장해의 정의
1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병 과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대 할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나
타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지
급률의 20%를 한시장해의 장해지급률로 정합니다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은
① 눈 ② 귀 ③
코 ④ 씹어먹거나 말하는 기
능 ⑤ 외모
⑥ 척추(등뼈)
⑦ 체간골 ⑧
팔 ⑨ 다리
⑩ 손가락 ⑪
발가락
⑫ 흉․복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬
신경계․정신행동의
13개
부위를 말하며,
이를 각각 동일한 신체부위라 한다.
다만,
좌․우의
눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신
체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통 상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하
지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른 다.
3) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태 는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
4) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그
정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제
및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다.
다만,
신경계․정신행동
장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가 적으로 기재하여야 한다.
■■ 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한눈의 교정시력이 0.10 이하로 된 때 | 15 |
6) 한눈의 교정시력이 0.20 이하로 된 때 | 5 |
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기 능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점 을 남긴 때 | 5 |
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을
가리지 못하거나(“광각무”) 각”)를 말한다.
4) 안구운동장해의 판정은 외상후 정도를 평가한다.
겨우 가릴 수 있는 경우(“광 1년 이상 경과한 후에 그 장해
5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위 가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시 (물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2
이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의
60%이하로 제한된 경우를 말한다.
8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으 로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때
동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히
덮을 수 없는 경우를 말한다.
10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상 태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상 (추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추 한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모 습)은 두 가지 장해평가 방법 중 보험대상자(피보험자)에 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심 한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로
서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에
따라 적용한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결 과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음
역치가
80dB이상인 경우에 해당되어,
귀에다 대고 말하지 않
고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순 음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이
필요한 경우에는
“언어청력검사,
임피던스 청력검사,
뇌간유
발반응청력검사(ABR),
자기청력계기검사,
이음향방사검사”
등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가
1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고
기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한 다.
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
나. 장해판정기준
1) "코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후 각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
2) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남 긴 때 | 80 |
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및
아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판 단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는
이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 우를 말한다.
외는 섭취하지 못하는 경
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때“라 함은 어느 정도 의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부 수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어 음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종 의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 위 5)의 4종 의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능 의 장해로 평가한다.
9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거 나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구 조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 장해의 대 상이 되지 않는다.
13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 장해의 대상이 되 지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게
되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
재건수술로 흉터를
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등
으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/2이상 결손
2) 머리
① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
④ 코의 1/4이상 결손
2) 머리
① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
마. 손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크
기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40
㎠, 1/4 크기는
20㎠), 6～11세의 경우는
6×8㎝(1/2 크기는
24㎠,
1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 20 |
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) | 15 |
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
2) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을
악화시킨 부분만큼, 한다.
3) 심한 운동장해
즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척 추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
4) 뚜렷한 운동장해
① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추 체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 위가 있을 때
5) 약간의 운동장해
제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 (척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
6) 심한 기형
2개의 척추체
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35°이상의 전만증 및 척
추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20°이상의 척추측
만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
7) 뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15°이상의 전만증 및 척
추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10°이상의 척추측
만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
8) 약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)
의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
9) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
또는 척
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수
술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후
군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
10) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에 서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
11) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT),
자기공명영상(MRI)
등)에서 추
간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변 부위로 뻗치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
12) 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
7. 체간골의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 15 |
2) 빗장뼈,가슴뼈,갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
2) "골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌
골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서
정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
3) “빗장뼈,
가슴뼈,
갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은
때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게
알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각
변형이 20°이상인 경우를 말한다.
4) 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
부위 등에 관계없이 전체를
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남 긴 때 | 20 |
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장 해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를
판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부 를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우) 와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한 다.
4) “팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절 을 말한다.
5) “한팔의 손목이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절로부터 심장 에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
6) 팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한
등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회
(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방
법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위
의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상 태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 경우
또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 한된 경우
1/4이하로 제
② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제 한된 경우
라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제 한된 경우
7) “가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가
관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 남은 경우를 말한다.
2개뼈 모두에 가관절이
8) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에
변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 경우를 말한다.
15° 이상인
다. 지급률의 결정
1) 1상지(팔과 손가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하 되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9. 다리의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었 을 때 | 30 |
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해 를 남긴 때 | 10 |
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해 를 남긴 때 | 5 |
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때 | 30 |
11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때 | 15 |
12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장 해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부 를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우) 와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말 한다.
4) “다리의
3대 관절”이라 함은 고관절,
무릎관절 및 발목관절
을 말한다.
5) “한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심
장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 서 절단된 경우도 포함된다.
무릎관절의 상부에
6) 다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위
제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위
측정은 미국의사협회(A.M.A.) “영구적 신체장해 평가지침” 의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시 할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동 시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
가) “기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
① 완전 강직(관절굳음) 한 경우
또는 인공관절이나 인공골두를 삽입
② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우
나) “심한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 제한된 경우
1/4이하로
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관
절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력 이 “1등급(Trace)"인 경우
다) “뚜렷한 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 제한된 경우
1/2
이하로
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관
절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우 라) “약간의 장해”라 함은
① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 제한된 경우
3/4
이하로
② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상
5mm
이상의 동요관절(관
절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
7) "가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관 절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절 이 남은 경우를 말한다.
8) "가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리 뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
9) "뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남
아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 한다.
15°이상인 경우를 말
10) 다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길 이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하 지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
다. 지급률의 결정
1) 1하지(다리와 발가락)의 장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하 되, 지급률은 60% 한도로 한다.
2) 한 다리의
3대 관절중
1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절
에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
10.
가.
나.
손가락의 장해
장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1 손가락 마다) | 10 |
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일 부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손 가락 마다) | 5 |
장해판정기준
1) 손가락에는 첫째 손가락에
2개의 손가락관절이 있다.
그중 심
장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
2) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서
가까운 쪽부터 중수지관절,
제1지관절(근위지관절)
및 제2지
관절(원위지관절)이라 부른다.
3) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관 절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1 지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
4) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스 선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
5) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 손가락의 생리적
운동영역이 정상 운동가능영역의
1/2
이하가 되었을 때이며
이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다.
첫째 손가락 이외의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관
절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 우를 말한다.
1/2 이하인 경
6) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경 우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
11.
가.
발가락의 장해
장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1 발가락마다) | 5 |
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었 을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 8 |
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일 부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발 가락마다) | 3 |
나. 장해판정기준
1) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부
터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절
(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말 한다.
2) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
3) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에 있어서 는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절) 로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단 순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
4) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적
운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말
하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능 을 측정하여 결정한다.
5) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경 우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
12. 흉․복부장기 및 비뇨생식기의 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해 를 남긴 때 | 50 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해 를 남긴 때 | 20 |
나. 장해의 판정기준
1) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공 요도가 필요한 때
④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이
불가능한 때
⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정 에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동 작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
5) 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질
환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계 ․ 정신행동 장해
가. 장해의 분류
장해의 분류 | 지급률 |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제 한을 남긴 때 | 10~100 |
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적 인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때 | 100 |
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생 활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적 으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때 | 70 |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이 용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태 | 40 |
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
9) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
11) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계
에 손상으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한
장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되 었을 때를 말한다.
② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가
표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해
로 인정하지 않는다.
③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의 로 한다.
2) 정신행동
① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는
“<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 지급률을 산정하여 지급한다.
제한 장해평가표”에 따라
② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원
칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지
속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있
다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행 하고 작성하여야 한다.
④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
⑤ 평가의 객관적 근거
㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전 산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- 보호자나 환자의 진술
- 감정의의 추정 혹은 인정
- 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌
SPECT 등)
- 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성 하는 심리학적 평가보고서
⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증,
편집증,
조울증(정서장애),
불안장애,
전환장애,
공포장애,
강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감 시를 위한 개호를 구별하여야 한다.
3) 치매
① “치매”라 함은
- 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으 로 저하되는 경우
② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 간질
① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의 거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6 개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요 양관리가 필요한 상태를 말한다.
③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발 생하는 상태를 말한다.
④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생 하는 상태를 말한다.
⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체 의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3 분이상 지속되는 발작을 말한다.
⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복 되는 발작을 말한다.
<붙임>
일상생활 기본동작(A D L s) 제한 장해평가표
유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
이 동 동 작 | - 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속 적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(지급률 40%) - 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) - 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불 가능한 상태(20%) - 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%) |
음 식 물 섭 취 | - 식사를 전혀 할수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) - 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없 이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) - 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭 취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선 을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%) |
배 변 배 뇨 | - 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사 용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) - 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함) 과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람 의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) - 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) - 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업 무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%) |
목 욕 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) - 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) - 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태 (3%) |
옷 입 고 벗 기 | - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) - 다른 사람의 계속적인 도움없이는 상의 또는 하의 중 하나 만을 착용할 수 있는 상태(5%) - 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠 그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가 능한 상태(3%) |
(별표4)
대상이 되는 악성신생물 분류표
(기타피부암 제외)
약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표
준질병 ‧ 사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1
다음으로 분류된 질병을 말합니다.
시행)에 의거
대상 악성신생물 | 분류번호 |
1. 입술，구강 및 인두의 악성신생물 2. 소화기관의 악성신생물 3. 호흡기 및 가슴내 장기의 악성신생물 4. 뼈 및 관절연골의 악성 신생물 5. 피부의 악성 흑색종 6. 중피성 및 연조직의 악성신생물 7. 유방의 악성신생물 8. 여성 생식기관의 악성신생물 9. 남성 생식기관의 악성신생물 10. 요로의 악성신생물 11. 눈，뇌 및 중추신경계통의 기타부위의 악성 신생물 12. 갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물 13. 불명확한 속발성 및 상세불명 부위의 악성신 생물 14. 림프， 조혈 및 관련조직의 악성신생물 15. 독립된(원발성) 다발성 부위의 악성신생물 | C00 - C14 C15 - C26 C30 - C39 C40 - C41 C43 C45 - C49 C50 C51 - C58 C60 - C63 C64 - C68 C69 - C72 C73 - C75 C76 - C80 C81 - C96 C97 |
(주) 1)
2)
제5차 개정 이후 한국표준질병 ․ 사인분류에 있어서 상기질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
기타 피부의 악성신생물(분류번호C44)은 상기 분류표에서 제외됩니다
3) 전암병소,
심장,
수막,
뇌-중추신경계 양성신생물(분류번호
D15.1, D32, D33)은 악성신생물로 분류되지 않으므로 보장 되지 않습니다
(별표5)
고액암 분류표
약관에 규정하는 한국표준질병 ‧ 사인분류에 있어서 고액암으로 분류 되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병 ‧ 사인분류(통계청 고시 제
2002-1호, 2003. 1. 1
시행)
중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 악성신생물 | 분류번호 |
1. 뼈 및 관절연골의 악성신생물 - 사지의 뼈 및 관절연골의 악성신생물 - 기타 및 상세불명 부위의 뼈 및 관절연골의 악성신생물 2. 뇌 및 중추신경계통의 기타부위의 악성신생물 - 수막의 악성신생물 - 뇌의 악성신생물 - 척수, 뇌신경 및 중추 신경계통의 기타부위 의 악성신생물 3. 림프, 조혈 및 관련조직의 악성신생물 - 호지킨병 - 여포성[결절성]비호지킨 림프종 - 비만성 비호지킨 림프종 - 말초 및 피부성 T-세포 림프종 - 기타 상세불명 형의 비호지킨 림프종 - 악성 면역증식성 질환 - 다발성 골수종 및 악성 형질세포 신생물 - 림프 백혈병 - 골수성 백혈병 - 단핵구성 백혈병 - 명시된 세포형의 기타 백혈병 - 상세불명 세포형의 백혈병 - 림프, 조헐 및 관련 조직의 기타 및 상세불 명의 악성신생물 | C40 - C41 C40 C41 C70 - C72 C70 C71 C72 C81 - C96 C81 C82 C83 C84 C85 C88 C90 C91 C92 C93 C94 C95 C96 |
(주)
제5차 개정 이후 한국표준질병 ․ 사인분류에 있어서 상기질병 이 외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하 는 것으로 합니다.
(별표6)
상피내의 신생물 분류표
약관에 규정하는 “상피내암”은 제4차 개정 한국표준질병‧사인분류
(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1
질병을 말합니다.
시행)에 의거 다음으로 분류된
분류항목 | 분류번호 |
1. 구강，식도 및 위의 상피내 암종 | D00 |
2. 기타 및 상세불명의 소화기관의 상피내암종 | D01 |
3. 가운데귀 및 호흡기계통의 상피내암종 | D02 |
4. 상피내의 흑색종 | D03 |
5. 피부의 상피내 암종 | D04 |
6. 유방의 상피내 암종 | D05 |
7. 자궁목의 상피내 암종 | D06 |
8. 기타 및 상세불명의 생식기관의 상피내암종 | D07 |
9. 기타 및 상세불명 부위의 상피내암종 | D09 |
(주)
제5차 개정 이후 한국표준질병 ․ 사인분류에 있어서 상기질병 이 외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하 는 것으로 합니다.
(별표7)
행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표
약관에 규정하는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질 병은 제4차 개정 한국표준질병‧사인분류(통계청 고시 제2002-1호,
2003. 1. 1 시행)에 의거 다음으로 분류된 질병을 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
1. 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 2. 가운데귀, 호흡기, 가슴내 장기의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 3. 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신 생물 4. 남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신 생물 5. 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 7. 뇌 및 중추 신경계의 행동양식 불명 또는 미상 의 신생물 8. 내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 9. 진성 적혈구 증다증 10. 골수 형성이상 증후군 11. 림프,조혈 및 관련조직의 행동양식 불명 또는 미 상의 기타 신생물 12. 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D45 D46 D47 D48 |
(주)
제5차 개정 이후 한국표준질병 ․ 사인분류에 있어서 상기질병 이 외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하 는 것으로 합니다.
(별표8)
양성뇌종양 분류표
약관에 규정하는 양성뇌종양으로 분류되는 질병은 뇌와 척수(뇌막과 척수 수막 포함)에 발생한 병리조직학으로 양성인 뇌종양으로서 제4 차 개정 한국표준질병‧사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 것을 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
1. 수막의 양성신생물 | D32 |
2. 뇌 및 기타 중추 신경계통 부위의 양성신생물 | D33 |
3. 뇌하수체 | D35.2, D44.3 |
4. 머리인두관 | D35.3, D44.4 |
5. 솔방울샘 | D35.4, D44.5 |
6. 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 | D42 |
7. 뇌 및 중추신경계통의 행동양식 불명 또는 미 | D43 |
상의 신생물 |
(주)
제5차 개정 이후 한국표준질병 ․ 사인분류에 있어서 상기질병 이 외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하 는 것으로 합니다.
(별표9)
질병 및 재해 분류표
1. 보장대상이 되는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 질병 및 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
① 한국표준질병·사인분류상의(A00~Y98)에 해당하는 질병 및 재 해
② 전염병 예방법 제2조 제1항 제1호에 정한 전염병
2. 보험금을 지급하지 아니하는 질병 및 재해
다음 각 호에 해당하는 경우에는 질병 및 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 아니합니다.
① 정신 및 행동장애(F00~F99)로 인한 질병
② 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병
③ 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인하여 입원한 경우
④ 치의보철 및 미용상의 처치로 인하여 입원한 경우
⑤ 정상임신, 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등 으로 인하여 입원한 경우
⑥ 질병을 직접적인 원인으로 하지 아니하는 불임수술 또는 제 왕절개 수술 등으로 인하여 입원한 경우
⑦ 치료를 수반하지 아니하는 건강진단으로 인하여 입원한 경우
㈜ ( ) 안은 제4차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2002-1
호, 2003.1.1시행)상의 분류번호이며,
제5차 개정 이후 위 1
및 2의
각호에 해당하는 질병 및 재해가 있는 경우에는 그 질병 및 재해도 포함합니다.
(별표10)
수술⬝신생물 근치 방사선 조사 분류표
< 수술 분류표>
Ⅰ. 일반질병 및 재해 치료 목적의 수술
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
피부, 유방의 수술 | 1. 피부 이식술(移植術)[25㎠ 미만은 제외, 피부의 양성종양 제거술 제외] 2. 유방 절단술(切斷術. Mastectomy) | 3종 3종 |
3. 골(骨) 이식술 4. 골수염(骨髓炎), 골결핵(骨結核) 관혈수 술(觀血手術) [농양(膿瘍)의 절개는 제 외함] 5. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨) · 비중격(鼻中隔) · 상악골(上顎骨) · 하악골(下顎骨) · 악관절(顎關節)은 제외함] 6. 비골(鼻骨) 관혈수술[비중격 만곡증(彎曲症) 수술, 수면 중 무호흡 수술은 제외] 7. 상악골(上顎骨) · 하악골(下顎骨)·악관절 (顎關節) 관혈수술 8. 척추골(脊椎骨) · 골반골(骨盤骨) 관혈수 술 9. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨)· 흉골(胸骨) 관혈수술 10. 사지(四肢) 절단술 [손가락, 발가락은 제외함] 11. 절단(切斷)된 사지(四肢) 재접합술(再接合術) [골, 관절의 이단(離斷)에 수반 하는 것] 12. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술[손가락, 발가락은 제외함] 13. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶) 관혈수술 [손가락, 발가락은 제외함. 근염(筋炎), 결절종(結節腫), 점액종(粘液腫) 수술은 제외함] | 2종 3종 | |
근골(筋骨)의 수술 [발정술 (拔釘術) 등 내고정물 | 3종 | |
제거술, 비(非)관혈적 (觀血的) 정복술 | 1종 2종 | |
(整復術)은 제외함] | 3종 | |
[치(齒)·치은· 치근(齒根)· 치조골 | 2종 3종 | |
(齒槽骨)의 처치, 임플란트 | 3종 | |
(Im p lan t) 등 치과 처치에 | 2종 | |
수반하는 것은 제외함] | 1종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
호흡기, 흉부 (胸部)의 수술 | 14. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술 (根本手術) 15. 후두(喉頭) 전적제술(全摘除術) 16. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술 [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것] 17. 폐장(肺臟) 이식수술[수용자(受容者)에 한함] 18. 흉곽(胸郭) 형성술(形成術) 19. 종격종양(縱隔腫瘍) 적출술(摘出術) [개흉술을 수반하는 것] | 1종 3종 4종 5종 3종 4종 |
순환기, 비장 (脾腸)의 수술 | 20. 관혈적(觀血的) 혈관 성형술(血管成形術, Angioplasty)·혈관 우회술(迂回術, Bypass operation) 21. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 22. 대동맥(大動脈)·대정맥(大靜脈)·폐동 맥(肺動脈)·관동맥 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것] 23. 심막(心膜) 절개봉합술(切開縫合術) 24. 직시하 심장내(直視下 心臟內) 관혈수 술 [개흉술을 수반하는 것] 25. 심장 이식수술[수용자에 한함] 26. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술 (埋入術) 27. 비장(脾腸) 적제술 | 3종 1종 5종 4종 5종 5종 3종 3종 |
소화기계의 수술 | 28. 이하선종양(耳下腺腫瘍) 적출술 29. 악하선종양(顎下腺腫瘍) 적출술 30. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복 술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는 것] 31. 위 절제술(胃 切除術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것] 32. 기타의 위·식도 수술[개흉술, 개복술을 수반하는 것] 33. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 | 3종 2종 4종 4종 3종 3종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
소화기계의 수술 | 34. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술[개복술 을 수반하는 것] 35. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술[개복술 을 수반하는 것] 36. 간장 이식수술 [수용자에 한함, 개복술 을 수반하는 것] 37. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야하며 수용자에 한함](단, 랑게르한스 소도 (Islet of Langerhans)세포 이식수술은 췌장이식에서 제외함) 38. 담도계 결석 치료를 위한 체외충격파 쇄 석술(體外衝擊波碎石術,E.S.W.L) [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급 여를 한도로 함] 39. 탈장(脫腸) 근본수술 40. 충수(蟲垂) 절제술(충수염 관련 충수주 위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함), 맹장봉축술(盲腸縫縮術) 41. 직장탈(直腸脫) 근본수술 42. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술[개복술을 수 반하는 것] 43. 근치(根治)를 목적으로 한 치루(痔漏), 탈항(脫肛), 치핵(痔核)근본수술[근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함] | 4종 3종 5종 5종 2종 1종 2종 2종 4종 1종 |
비뇨기계· 생식기계의 수술 | 44. 신장(腎臟), 신우(腎盂), 요관(尿管) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 은 제외함] 45. 방광(膀胱) 관혈수술[경요도적 조작, 방광류교정술은 제외함] 46. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術)[수용자 에 한함] 47. 요로 결석 치료를 위한 체외충격파 쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [시술 개시일부터 60일간에 1회에 급여를 한도로 함 ] | 4종 2종 5종 2종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
비뇨기계· 생식기계의 수술 | 48. 요도협착(尿道狹窄) 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함] 49. 요루폐쇄(尿瘻閉鏁, Urinary fistulectomy) 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함] 50. 음경(陰莖) 절단술 51. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管)· 정색(精索), 정낭(精囊) 관혈수술, 전립선(前立腺) 관혈수술 52. 음낭수종(陰囊水腫) 근본수술 53. 자궁(子宮) 전(全)절제술 54. 자궁경관(子宮經管) 형성술, 자궁경관 봉축술(縫縮術) 55. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術) 56. 자궁외 임신(子宮外 姙娠) 수술 57. 자궁탈(子宮脫)·질탈(膣脫) 수술 58. 기타의 자궁수술 [자궁경관 Polyp 절제술, 인공임신중절 술(人工姙娠中絶術)은 제외함] 59. 난관(卵管), 난소(卵巢) 관혈수술 [경질적(經膣的) 조작은 제외함] 60. 기타의 난관(卵管), 난소(卵巢) 수술 | 3종 3종 3종 2종 1종 2종 1종 1종 2종 1종 1종 2종 1종 |
내분비기계의 수술 | 61. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 관혈적 적제술 62. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선 (副甲狀腺) 절제술 63. 부신(副腎) 전(全)적제술 | 5종 3종 4종 |
신경계의 수술 | 64. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것] 65. 신경(神經) 관혈수술[형성술, 이식술, 절제술, 감압술(減壓術), 개방술, 염제 술(捻除術)] 66. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 적출술(摘出術) 67. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술 | 5종 2종 4종 3종 |
시각기(視覺器)의 수술 | 68. 안검하수증(眼檢下垂症) 수술 69. 누소관(淚小管) 형성술 70. 누낭비강(淚囊鼻腔) 문합술(吻合術) 71. 결막낭(結膜囊) 형성술 72. 각막(角膜) 이식술 | 1종 2종 2종 2종 2종 |
구분 | 수술 名 | 수술 종류 |
시각기(視覺器)의 수술 | 73. 관혈적 전방(前房), 홍채(虹彩), 초자체 (硝子體), 안와내(眼窩內) 이물제거술 (異物除去術) 74. 홍채(虹彩) 전후유착박리술(前後癒着剝離術) 75. 녹내장(綠內障) 관혈수술 76. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술 77. 초자체(硝子體) 관혈수술 78. 망막박리(網膜剝離) 수술 79. 레이저(Laser)·냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술[시술 개시일부터 60일 간에 1회의 급여를 한도로 함] 80. 안구 적제술, 조직충전술(組織充塡術) 81. 안와종양(眼窩腫瘍) 적출술 82. 안근(眼筋) 이식술 | 2종 2종 3종 1종 2종 2종 2종 3종 3종 2종 |
청각기(聽覺器)의 수술 | 83. 관혈적 고막(鼓膜)·고실(鼓室) 형성술 [고막 패치술은 제외] 84. 유양동 삭개술(乳樣洞 削開術, mastoidectomy) 85. 만성중이염 중이(中耳) 근본수술 86. 내이(內耳) 관혈수술 87. 청신경종양(聽神經腫瘍) 적출술 [개두술(開頭術)을 수반하는 것] | 3종 1종 2종 3종 5종 |
상기 이외의 수술 [검사, 처치, 약물주입요법 은 포함하지 않음] | 88. 상기 이외의 개두술(開頭術) 89. 상기 이외의 개흉술(開胸術) 90. 상기 이외의 개복술(開腹術) 91. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술·또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피적 수술[시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함] 91-1. 뇌, 심장 91-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기, 척추, 사지관절 (손가락, 발가락은 제외) 92. 요실금수술, 방광류교정술 | 3종 3종 2종 3종 2종 1종 |
(주)
상기 1~90항의 수술 중 내시경(Fiberscope)
을 이용한 내시경 수술
또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피적(經皮的, Percutaneous)
수술은 91항을 적용합니다.
Ⅱ. 악성신생물 치료 목적의 수술
수술 名 | 수술 종류 |
1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery) [내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외함] 2. 내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등에 의한 악성신생 물 수술[시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도 로 함] 3. 상기 이외의 기타 악성신생물수술[시술 개시일부터 60 일간에 1회의 급여를 한도로 함] | 5종 3종 2종 |
(주) 1.
상피내암·경계성 종양에 대한 수술은
'Ⅰ.일반 질병 및 재해
치료 목적의 수술' 항목의 적용을 받음
2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함하 지 않음
<악성신생물 근치 두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표>
방사선 조사 분류항목 | 수술 종류 |
1. 악성신생물 근치 방사선 조사 [ 5,000 Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함] 2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료 | 3종 3종 |
(주) 1. 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함
2. 고식적(姑息的), 사는 제외함
보조적(補助的)·근치 목적 이외의 방사선 조
(수술ㆍ신생물 근치 방사선 조사분류표 사용 지침)
1. “수술”이라 함은 의사,
치과의사 또는 한의사의 자격을 가진
자가 보험대상자(피보험자)의 질병 또는 재해로 인한 치료를 직 접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관) 의 규정에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법
에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 <
수술ㆍ신생물 근치
방사선 조사분류표>에 정한 행위[기구를 사용하여 생체(生體)에
절단(切斷),
적제(摘除)
등의 조작을 가하는 것을 말하며,
흡인(吸
引),
천자(穿刺),
적제(滴劑)
등의 조치 및 신경(神經) BLOCK은
제외]를 하는 것을 말합니다.
2. '관혈(觀血)' 수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수 술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시 켜서 수술하는 것을 말합니다.
3. '근본(根本)'
혹은 '근치(根治)'
수술이라 함은 일회의 수술로 해당
질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 말합니다.
4. '관혈적 악성신생물 근치수술'이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성
신생물의 원발 병소를 완전히 절제, 을 함께 실시한 경우입니다
적제,
적출하고 혹은 곽청술
5. <수술ㆍ신생물 근치 방사선 조사분류표>상에 열거되지 않은 선진 의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용 기준.
<수술 분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 "수술“의
정의에 해당하여야 하고 약물투여치료,
방사선조사치료 또는 기
타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
1) <수술ㆍ신생물 근치 방사선 조사분류표>
상의 수술을 대신하
여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단
의 수술기법으로 치료한 경우
<수술ㆍ신생물 근치 방사선 조
사분류표>상의 동일부위 수술로 봅니다.
이때에 해당 선진의
료적 첨단 수술은 보험기간 중 시술 개시일로부터
1회의 급여를 한도로 합니다.
60일간에
2) 단,
이 선진의료적 첨단의 수술이 본질적으로 내시경
(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter)등에
의한 경피적 수술인 경우에는
<수술분류표>
중 '일반질병 및
재해치료 목적의 수술' 91항
(악성신생물의 경우는
'악성신생
물 치료목적의 수술' 2항)을 우선 적용합니다.
6. '악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife;
선형가속기에서 발
생되는 가느다란 방사선 이용) 정위적 방사선 치료' 라 함은 선형 가속기(LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양 한 각도에서 악성 신생물을 향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물의 움직임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면서 치료하는 방법입니다.
7. '두개내 신생물 근치 감마나이프 (Gammaknife) 정위적 방사선 치
료'라 함은 정위 좌표계를 이용하여 코발트 60방사성 동위원소
(Co-60) 에서 나오는 감마선을 두개(頭蓋)강 내의 신생물을 향해
집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지 않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다
8. 다음과 같은 수술은 수술급여금 지급대상에서 보장을 제외합니 다.
1) 미용 성형상의 수술
2) 피임( 避妊) 목적의 수술
3) 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 등]
복강경 검사(腹腔鏡檢査)
(별표11)
골절분류표(치아파절 제외)
대상이 되는
“재해골절(치아파절제외)”은 제4차 개정 한국표준질
병‧사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1
은 항목을 말합니다.
시행)중 다음에 적
분류항목 | 분류번호 |
1. 머리뼈 및 얼굴뼈의 골절(치아파절 제외) | S02(S02.5는 제외) |
2. 목의 골절 | S12 |
3. 갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절 | S22 |
4. 허리뼈 및 골반의 골절 | S32 |
5. 어깨 및 팔죽지의 골절 | S42 |
6. 아래팔의 골절 | S52 |
7. 손목 및 손부위에서의 골절 | S62 |
8. 넓적다리뼈의 골절 | S72 |
9. 발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
10. 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
11. 다발성 신체부위의 골절 | T02 |
12. 상세불명 부위의 척추의 골절 | T08 |
13. 상세불명 부위의 팔 골절 | T10 |
14. 상세불명 부위의 다리 골절 | T12 |
15. 상세불명 신체부위의 골절 | T14.2 |
(주)
제5차 개정 이후 한국표준질병 ․ 사인분류에 있어서 상기질병 이 외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하 는 것으로 합니다.
(별표12)
보험금 지급시의 적립이율 계산
(제45조 제2항 관련)
■ 사망보험금, 재해장해급여금, 중대한 질병진단급여금, 중대한 수 술급여금, 수술급여금, 입원급여금, 암통원급여금, 항암약물치료비,
방사선치료비, 13호)
골절치료비,
치아치료비(약관 제30조 제2호 내지 제
부리 기간 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 |
지급 이자 | 보험계약대출이율 |
1년 이내 | 예정이율의 50% |
1년 초과기간 | 1% |
■ 만기축하금(약관 제30조 제1호)
부리 기간 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구일 까지의 기간 | ||
지급 이자 | 회사가 보험금의 지급 시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 아니한 경우 | 예정이율 | |
회사가 보험금의 지급 시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알린 경우 | |||
부리 기간 | 보험금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 |
지급 이자 | 예정이율 + 1% |
부리 기간 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 |
지급 이자 | 보험계약대출이율 |
1년이내 | 예정이율의 50% |
1년초과기간 | 1% |
■ 해약환급금(약관 제34조 제1항)
부리 기간 | 보험금 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 보험금 청구 일까지의 기간 |
지급 이자 |
부리 기간 | 보험금 청구일의 다음날부터 지급기일까지의 기간 |
지급 이자 | 예정이율 + 1% |
부리 기간 | 지급기일의 다음날부터 보험금 지급일까지의 기간 |
지급 이자 | 보험계약대출이율 |
(주) 1.
지급이자의 계산은 연단위복리로 계산하며,
약관 제36조(소
멸시효)에 의한 소멸시효가 완성된 이후에는 지급하지 아니 합니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 아니할 수 있습니다.