앞서 언급했듯이 보험은 위험을 분산시킨다. 개별적으로 감당하기 힘든 손실 위험을 집단화하여 서로 분담(risk sharing)함으로써 손실로부터의 회복을 보다 용이하게 해주며, 이러한 상호부조적 관계가 당사자 간의 자율적 시장거래를 통하여 달성된다는 특징을 가진다.

제1장 보험일반 이론

1. 위험관리와 보험 2

2. 보험의 기능과 종류 5

3. 생명보험의 역사 9

제2장 생명보험 이론

1. 생명보험 계약 14

2. 생명보험의 기본원리 16

3. 보험료 계산의 기초(3이원방식, 현금흐름방식) 19

4. 영업보험료의 구성 20

5. 언더라이팅과 클레임 23

6. 생명보험 세제 32

제3장 보험xx와 소비자보호

1. 보험영업윤리 40

2. 보험범죄 방지활동 46

3. 보험모집 준수사항 49

4. 보험소비자 보호 54

제4장 생명보험과 제3보험

1. 생명보험 개요 60

2. 생명보험 상품 60

3. 제3보험 개요 64

4. 제3보험 상품 69

제5장 보험계약법(인보험편)

1. 의의 78

2. 법적성질 78

3. 특성 80

4. 요소 81

5. 성립과 체결 82

6. 철회, 무효, 취소, 실효 84

7. 고지의무 86

8. 효과 88

9. 부활 92

제6장 우체국보험 일반현황

1. 연혁 96

2. 업무범위 98

3. 소관법률 및 근거 100

4. 역할(사회공헌) 102

제7장 우체국보험 상품

1. 개요 106

2. 보장성 상품 109

3. 저축성 상품 197

4. 연금보험 202

5. 우체국보험 관련 세제 209

제8장 우체국보험 모집 및 언더라이팅

1. 우체국보험 모집 준수사항 218

2. 우체국보험 모집자 222

3. 보험계약의 청약 및 언더라이팅(청약심사) 225

4. 보험계약의 성립과 효력 229

제9장 우체국보험 계약유지 및 보험금지급

1. 계약 유지업무 234

2. 보험계약의 효력상실 및 부활 238

3. 보험계약의 변경 및 계약자의 임의해지 240

4. 고지의무 241

5. 환급금 대출 242

6. 보험금 지급 242

제10장 리스크관리 및 자금운용 등

1. 리스크 관리 248

2. 우체국보험 재무건전성 관리 249

3. 우체국보험 자금운용 등 251

부록

상법 제4편 보험 254

금융상식Ⅱ∙ 보험

제1장

보험일반

이론

1. 위험관리와 보험

2. 보험의 기능과 종류

3. 생명보험의 역사

제1장 보험일반 이론

1. 위험관리와 보험

1-1. 보험의 정의

사람은 출생에서 사망에 이르는 생애주기 동안 질병·상해·우연한 사고 등 수많은 위험에 노출되어 있으며, 생사에 관한 사고 및 질병은 가족의 생계유지와도 관련되어 있다. 보험은 이러한 위험에 대비해 상부상조 정신을 바탕으로 경제적 손실을 보전하기 위한 준비 제도로 볼 수 있다. 즉, 보험이란 장래 어떠한 손실이 발생할 경우 그 손실을 회복하는 데 드는 비용을 같은 위험에 노출되어 있는 여러 사람들 이 공동으로 부담하는 제도적 장치로 손실이 발생할 경우 손실을 보상하거나, 다른 금전적 대가를 제공 혹은 위험과 관련된 서비스를 제공하기로 약정한 보험자(보험회사)에게 손실발생과 관련된 불확실성을 전가함으로써 계약자의 예기치 못한 손실을 집단화하여 분배하는 것이라 정의할 수 있다.

보험이란 피보험자(보험대상자)가 불의의 사고를 당했을 경우 보험회사가 그 손실에 상응하는 금전적 보상을 한다는 계약을 통해 보험회사에게 전가된 피보험자(보험대상자) 위험의 집합체이다.

1-2. 보험의 목적과 특성

보험은 불확실한 손실에 대한 경제적 결과를 축소하고자 하는 것을 목적으로 한다. 또한 보험은 대규모의 불확실한 손실의 위험을 타인에게 전가하거나 타인과 공유하기 위한 수단을 제공한다. 하지만 보험은 손실을 보상 또는 회복할 자금을 제공해 줄 수는 있으나 보험 그 자체가 손실발생을 방지해 주는 것은 아니다. 보험의 특징은 일반적으로 아래의 다섯 가지로 정리할 수 있다.

1-2-1. 예상치 못한 손실의 집단화

손실의 집단화란 손실을 한데 모아 개별위험을 손실집단으로 전환시킴으로써 개인이 부담해야 할 실제 손실을 위험그룹의 평균손실로 대체하는 것을 의미한다. 예를 들어 주택가격이 1억원인 주택이 1만 가구가 있고 1년 동안 평균 10건의 화재가 발생한다면 1년간 총손실은 10억원으로 볼 수 있다. 보험이 없을 경우 1만 가구 중 10가구는 불확실한 1억원의 손실을 각각 부담해야 하지만, 보험이 있음으로써

가구당 손실은 1년간 10만원으로 확정된다. 즉 보험을 통해 불확실한 손실을 확정손실로 전환할 뿐 아니라 손실을 개인으로부터 그룹 전체의 손실로 분산할 수 있다.

1-2-2. 위험의 분산

앞서 언급했듯이 보험은 위험을 분산시킨다. 개별적으로 감당하기 힘든 손실 위험을 집단화하여 서로 분담(risk sharing)함으로써 손실로부터의 회복을 보다 용이하게 해주며, 이러한 상호부조적 관계가 당사자 간의 자율적 시장거래를 통하여 달성된다는 특징을 가진다.

1-2-3. 위험의 전가

보험은 형태상으로 계약에 의한 위험의 전가로 볼 수 있다. 즉 손실의 빈도는 적으나, 손실의 규모가 커서 스스로 부담하기 어려운 위험을 보험회사에 보험료 납부를 통해 전가함으로써 개인이나 기업이 위험에 대해 보다 효과적으로 대응할 수 있게 해주는 사회적 장치이다.

1-2-4. 실제손실에 대한 보상(실손보상의 원리)

계약상의 보험금지급 사유 발생 시, 보험사가 보상하는 것은 실제로 발생한 손실을 원상 회복하거나 교체할 수 있는 금액으로 한정하기 때문에 이론적으로 보험보상을 통해 이익을 보는 경우는 없다. 다만, 손실금액을 확정할 수 없는 손실(신체적 손해, 미술품의 파손 등)이 발생할 경우에는 보험계약 시 사전에 결정한 금액을 보상할 수 있다. 이와 같이 보상을 실제손실 또는 현금가치로 한정함으로써 보험에 수반되 는 도덕적 해이를 줄일 수 있다. 실손보상의 원리는 보험으로 보상을 받기 위해서는 손실을 화폐가치로 환산할 수 있어야 함을 의미하기 때문에 정서적 가치 훼손, 정신적 괴로움과 같은 경우 대체적으로 보험을 통해 보호받을 수 없다.

1-2-5. 대수의 법칙 적용

보험의 주요한 혜택 중 하나는 손실을 예측하는 데 있다. 대수의 법칙은 표본이 클수록 결과가 점점 예측된 확률에 가까워진다는 통계학적인 정리로 보험회사가 위험을 예측할 수 있는 이유가 여기에 있다. 예를 들어 동전을 던져 앞면이 나올 확률은 50%이지만 4번을 던질 경우 정확하게 앞면이 두 번 나오기는 힘들다. 하지만 1만번을 던질 경우 앞면이 나오는 경우가 50%에 극히 가까워지게 된다. 이와 같이 표본의 수를 늘리거나 실험횟수를 많이 거칠수록 결과는 예측치에 가까워지며 보험사는 이러한 논리로 동질의 위험에 대한 다수의 보험계약자를 확보함으로써 손실의 예측능력을 확보할 수 있다.

1-3. 위험의 구분

1-3-1. 순수위험·투기적 위험

먼저 위험은 사건발생에 연동되는 결과에 따라 순수위험과 투기적 위험으로 분류할 수 있다. 순수위험은 조기사망, 화재, 자연재해, 교통사고 등과 같이 사건의 발생 결과 손실만 발생하는 위험(Loss Only Risk)이다. 즉 순수위험은 손실이 발생하거나 발생하지 않는 불확실성이며, 사건 발생이 곧 손실의 발생 이므로 이익이 발생하지 않는다. 이에 반해 투기적 위험은 주식투자, 복권, 도박 등과 같이 경우에 따라 불확실성의 결과가 이익 또는 손실의 발생여부로 나뉜다. 원칙적으로 보험상품의 대상이 되는 위험은 순수위험에 국한된다.

1-3-2. 정태적 위험·동태적 위험

또한 위험의 발생상황에 따라 정태적 위험(개인적 위험)과 동태적 위험(사회적 위험)으로도 구분이 가능하다. 정태적 위험은 시간에 따른 사회·경제적 변화와 관계없이 발생할 수 있는 위험으로 자연재해, 인적원인에 의한 화재·상해 등, 그리고 고의적인 사기·방화 등을 예로 들 수 있다. 정태적 위험은 손실만 을 발생시키는 순수위험적 성격을 가지고 있으며, 사회적인 것이 아닌 개인적인 위험으로 개별적 사건 발생은 우연적·불규칙적이나, 집단적으로 관찰 시 일정한 확률을 가지기 때문에 예측이 가능하여 대부분 보험의 대상이 된다. 동태적 위험은 시간경과에 따른 사회·경제적 변화와 관계가 있는 위험으로 산업구 조 변화, 물가변동, 생활양식 변화, 소비자 기호변화, 정치적 요인 등 사회의 동적 변화에 따라 발생할 수 있는 불확실성이다. 동태적 위험은 사회적인 특정 징후로 예측이 가능한 면도 있으나, 위험의 영향이 광범위하며 발생 확률을 통계적으로 측정하기 어렵다. 또한 동태적 위험은 정태적 위험과 달리 경제적 손실을 발생시킬 가능성과 동시에 이익을 창출할 기회, 사업기회 등을 제공함으로써 손실 혹은 이익을 초래하는 불확실성으로 투기성 위험과 함께 보험의 대상이 되기 어려운 특성을 가진다.

1-4. 보험의 대상이 되는 불확실성(위험)의 조건

위험전가를 원하는 계약자와 보험회사 간 적정 수준의 보험료를 통해 전가할 수 있는 위험은 다음과 같은 조건을 만족해야 한다.

1-4-1. 다수의 동질적 위험단위(Large Number f Similar Exp sure Units)

건물 화재, 자동차 접촉사고 등과 같이 유사한 속성(발생빈도 및 손실규모)의 위험이 발생의 연관이 없는 독립적으로 다수 존재해야 하며, 대수의 법칙을 적용하여 손실을 예측할 수 있고 보험료를 계산할 수 있어야 한다.

1-4-2. 우연적이고 고의성 없는 위험(Accidental and Unintenti nal)

손실사고 발생에 인위적이거나 의도가 개입되지 않으며 미리 예측할 수 없이 무작위로 발생하는 손실이 어야 한다.

1-4-3. 한정적 측정가능 손실(Determinable and Measurable L ss)

피해의 발생원인, 발생시점, 장소, 피해의 정도가 명확히 식별 가능하고 손실금액을 측정할 수 있어야 하며, 이를 위한 객관적 자료 수집과 처리를 통해 정확한 보험금 지급 및 적정 보험료 산정이 가능해야 한다.

1-4-4. 측정 가능한 손실확률(Calculable Chance f L ss)

적정 보험료 및 준비금 산정을 위해 손실사건 발생확률을 추정할 수 있는 위험이어야 한다.

1-4-5. 비재난적 손실(N Catastr phic L ss)

보험회사 혹은 인수집단의 능력으로 보상이 가능한 규모의 손실이어야 한다. 다만, 위험분산기법 발달, 보험사의 대규모화 등으로 전가 가능 위험의 범위가 확대되는 추세이다.

* 재난적 손실의 예시 : 천재지변, 전쟁, 대량실업 등

1-4-6. 경제적으로 부담 가능한 보험료 수준(Ec n mically Feasible Premium)

위험에 따른 보험료가 매우 높게 산정되어 가입자가 경제적으로 부담이 불가능한 경우 시장성이 없어 계약이 거래되지 않는다.

2. 보험의 기능과 종류

2-1. 보험의 긍정적 기능

2-1-1. 사회보장제도 보완

경제성장에 따른 도시화 및 핵가족화, 저출산 기조, 인구 구조 고령화, 소득재분배 구조 왜곡으로 인한 소득분포 불균형 등의 사회적 문제가 국민 경제에 미치는 영향을 완화하기 위해 정부차원에서 사회보장 제도를 확충하고 있으나, 그 수준이 국민 평균적인 기대에 미치지 못하고 있는 상황이다. 이를 보완하는 방안으로 정부가 최저수준의 국민생활을 보장해주는 사회보장, 기업이 종업원의 퇴직 후 생활을 보장해 주기 위한 기업보장, 그리고 각 개인별 노후를 준비하는 개인보장의 3대 보장축 조화를 기반한 복지사회 구현을 3층 보장론이라 한다. 예를 들어 일반적인 기업체에서 근무하고 있는 급여소득자의 경우 국민연 금과 기업체로부터 수령하는 퇴직금·퇴직연금, 그리고 개인적으로 준비하는 개인연금보험 등을 통해

노후생활을 준비해야 한다. 위의 3층 보장론의 측면에서 볼 때 정부의 사회보험과 민영보험은 상호보완 적이면서도 경쟁관계라는 양면성을 가진다.

사회보장제도 정리

국가가 국민 최저생활을 보장해 주기 위해 실시하는 제도를 총칭하며, 우리나라의 경우 사회보험, 공공부조, 사회복지서비스 등으로 구성되어 있다.

⦁사회보험 : 국민의 경제적 생활을 보장하기 위해 생활에 위협을 가져오는 사고가 발생할 경우 보험의 원리를 응용해 생활을 보장하고자 하는 사회보장 정책

예) 국민건강보험(장기요양보험), 국민연금, 산재보험, 고용보험 등 4대 보험

⦁공공부조 : 국가 및 지방자치단체의 비용부담으로 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 국민에게 최저생활을 보장하고 자립을 촉진하는 경제적 보호제도

예) 기초생활보장(생계급여, 주거급여, 의료급여, 교육급여, 해산급여, 장제급여, 자활급여)

⦁사회서비스 : ‘삶의 질’ 향상을 위해 사회적으로 꼭 필요하지만 저수익성으로 민간 참여가 부진하기 때문에 정부·지자체 등이 함께 제공하는 복지서비스

예) 노인복지, 장애인복지, 아동복지, 건강복지

2-1-2. 손해 감소 동기부여

보험은 특정 우발적 사고 발생 시 손해를 보상해 주는 것을 목적으로 하며, 사고 발생 자체를 예방 또는 진압하는 것을 목적으로 하지는 않는다. 하지만 보험회사는 사고 발생에 따른 보상책임 부담을 줄이기 위해 직·간접적인 노력을 하고 있다. 예를 들어 화재보험의 경우 면책제도, 보험료할인제도 등을 통해 보험가입자의 소방설비 설치 등 사고예방 노력에 대한 동기를 부여하며, 각종 사고예방 선전· 캠페인 등을 진행하기도 한다.

2-1-3. 기업의 자본효율성 향상

기업은 보험이 없을 경우 우발적 사고에 대비하기 위한 거액의 자금을 준비금으로 적립해야 한다. 하지만 보험을 이용할 경우 소액의 자본(보험료)을 사용해 사전에 손실을 확정하고 안정적으로 기업을 존속할 수 있어 기업의 자본효율성을 제고할 수 있다.

2-1-4. 국가경제 발전에 기여

보험사는 향후 보험금 지급을 위해 계약자가 납입한 보험료를 적립하고 이를 효율적으로 운영하여 이익금이 발생할 경우 주주·계약자에 대한 배당을 실시하기도 한다. 이처럼 보험회사는 보험의 보장기능 외에도 금융기능을 일부 담당하고 있으며 생명보험의 경우 대부분 장기간에 걸친 계약이기 때문에 자산을 장기적, 그리고 안정적으로 운용할 수 있는 특징이 있다. 이러한 특징으로 인해 국가 기간산업 등에 적립금을 투자함으로써 국가경제 발전에 기여하고 있다. 또한 화재·질병·사망 등 우발적 사고로 국민의 생활이 위협받게 되면 사회 불안이 급증하고 국가는 이들의 생활을 보호하기 위해 재정부담이

확대될 수밖에 없다. 그러나 보험이 존재함으로써 이러한 우발적 사고에 대한 손해를 보험회사가 보상하 기 때문에 국가 재정부담의 기능도 수행한다고 볼 수 있다.

2-2. 보험의 부정적 영향

2-2-1. 보험회사 측면

보험회사는 계약자 확대, 보험료 과대계상 등을 통한 이익추구를 위해 피보험 목적물 가액을 과대하게 평가하여 피보험자(보험대상자)의 사행성을 자극하여 도박과 같은 보험계약을 유발시킬 수 있다. 또한 보험업의 운용이 복잡함을 악용하여 보험금 지급을 위한 책임준비금을 적립하는 대신 자금을 부당하게 사용함으로써 피보험자에게 손해를 끼치고 사회에 악영향을 줄 수도 있다.

2-2-2. 보험가입자 측면

보험 가입 이후 보험사고 발생 시 피보험자는 보험회사로부터 보험금을 지급받게 되며 이에 따라 보험가 입자들은 우발적 위험에 대비한 저축을 하거나, 사고 발생을 예방하기 위한 노력을 기울이지 않을 수 있다. 또한 보험금을 사취하기 위한 방화 등 고의적 사고를 일으키거나, 사건 발생을 가장·위증하는 등 사회질서를 해치는 행위를 유발시킬 수 있다.

2-3. 보험의 종류

보험은 상법상으로 손해보험과 인보험으로 분류된다.

[그림 1-1] 보험의 상법상 분류

□ 손해보험 : 계약자가 신체상 손해나 재물 손해가 났을 때 보험자가 그 손해를 배상

⦁배상책임보험 : 계약자가 타인의 신체(대인)나 재물(대물)에 손해를 끼침으로써 법률상 책임을 졌을 때 그 손해를 배상

⦁재물보험 : 계약자(개인 또는 법인) 소유의 건물, 건축물, 전자기기, 기계, 건설공사 등이 화재 등에 의해 직접손해, 폭발 및 파열손해 등이 발생했을 때 그 손해를 배상

□ 인보험 : 계약자의 생명이나 신체를 위협하는 사고가 발생한 경우 보험자가 일정한 금액 또는 기타의 급여를 지급

⦁상해보험 : 계약자가 우발적 사고로 신체에 상해를 입은 경우 보험금액 및 기타의 급여를 지급하는 보험으로 보험사고 발생으로 인한 상해의 정도에 따라 일정한 보험금을 지급하는 정액보험인 경우 와 비정액보험인 경우가 있음

⦁생명보험 : 계약자의 사망 또는 일정 연령까지 생존 시 약정한 보험금을 지급하는 보험으로 노후의 생활비, 사망 후 유가족의 생활보호를 위한 자금 등을 마련하기 위해 이용하며, 보험금 지급사유에 따라 보험기간 중 계약자가 장해 또는 사망 시 보험금을 지급하는 사망보험, 계약자가 보험기간 종료일까지 생존하는 경우에만 지급하는 생존보험, 생존보험의 저축기능과 사망보험의 보장기능을 절충한 생사혼합보험으로 세분화할 수 있음

또한 보험은 보험실무상으로 손해보험과 생명보험으로 분류하기도 한다.

[그림 1-2] 보험의 실무상 분류

□ 손해보험

⦁화재보험 : 화재나 번개로 인하여 재산상의 손해가 발생할 경우 보험증권에 의해 사전에 약정된 보험금을 지급(상품에 따라 태풍, 도난 등과 같은 손인들이 포함)

⦁해상보험 : 항해에 따르는 사고로 인해 발생할 수 있는 많은 종류의 위험을 종합적으로 담보하고, 보험사고 발생 시 보험증권에 의해 약정된 보험금을 지급

⦁자동차보험 : 계약자가 자동차를 소유, 운행, 관리하는 동안 발생하는 각종 사고로 인해 생기는 피해에 대한 보험금을 지급

⦁보증보험 : 각종 거래에서 발생하는 신용위험을 감소시키기 위해 보험의 형식으로 하는 보증제도로 서 보증보험회사가 일정한 대가(보험료)를 받고 계약상의 채무이행 또는 법령상의 의무이행을 보증 하는 특수한 형태의 보험

⦁장기(손해)보험 : 일반적으로 3년 이상의 보험기간을 가지며 보장기능 외 적립부분(저축보험료)이 포함된 상품으로 일반손해보험과 다르게 만기 도달 시 환급금을 되돌려주는 저축기능이 부과되어 있음

⦁특종보험 : 해상·화재·자동차·보증·장기보험 등을 제외한 모든 형태의 보험으로 상해보험, 건설공사 보험, 항공보험, 유리보험, 동물보험, 배상책임보험 및 도난보험 등 기타 보험이 이에 해당됨

□ 생명보험

⦁개인보험 : 위험선택의 단위가 개인으로 개인의 책임하에 임의로 보험금액·보험금수령인 등을 결정 할 수 있고 연령·성별 등에 따라 다른 보험료를 각출하는 보험

⦁연금보험 : 피보험자의 종신 또는 일정한 기간 동안 해마다 일정 금액을 지불할 것을 약속하는 생명보험의 한 유형

⦁단체보험 : 일정 단체에 소속되어 있는 사람 전체를 대상으로 하는 보험상품으로 평균보험료율이 적용되며 보험금액 등의 선택에도 상당한 제약이 존재하나 보험료 측면에서 개인보험 대비 저렴

3. 생명보험의 역사

3-1. 생명보험의 역사

3-1-1. 고대시대

기원전 고대시대부터 인류는 집단생활을 하면서 구성원끼리 서로 어려울 때 도와주는 문화를 가지고 있었다. 집단 구성원이 사망하거나 천재지변으로 손해가 발생할 경우 다른 구성원들이 손실비용을 부담 하기도 하였다. 이는 오늘날 보험과 유사한 형태로 볼 수 있으며, 그 대표적인 제도로 기원전 3세기경의 에라노이(Eranoi)와 로마 제정시대의 콜레기아(Collegia Tenuiorum)를 들 수 있다. xxxx는 집단 구성원이 사망하거나 어려운 일이 생길 때를 대비하여 서로 도움을 주는 종교적 공제단체였으며, 콜레기 아는 사회적 약자나 소외계층 등 하층민들이 서로 돕기 위해 조직했던 상호부조조합으로 구성원이

낸 회비를 추후에 구성원의 사망 장례금, 유가족 지원금 등으로 지급하거나 예배 등 종교활동에 필요한 비용으로 사용하였다.

3-1-2. 중세시대

중세시대 유럽에서는 과학·경제·금융이 급속도로 발전하기 시작하고 교역 또한 크게 발달하였다. 13~14 세기경 독일에서 발달한 길드(Guild)는 교역의 발달에서 파생된 상호구제제도이다. 길드는 해상교역 중에 발생하는 선박이나 화물의 손해를 공동으로 부담하고 구성원의 사망, 화재, 도난 등의 재해도 구제해 주었다. 길드의 상호구제 기능은 그 필요성에 따라 전문화되고 자본주의 성립과 함께 영국의 우애조합(Friendly Society), 독일의 구제금고(Hilfskasse) 등의 형태로 발전하였으며, 이 시기에 생명보 험·화재보험의 초기형태가 나타나게 된다.

3-1-3. 근대시대

근대에 들어 자본주의가 발달하게 되고 오늘날의 생명보험 형태의 토대가 만들어진다. 17세기 말 프랑스 루이 14세는 이탈리아 은행가 톤티(Xxxxxxx Xxxxx)가 고안한 연금제도인 톤틴연금을 시행하였다. 톤틴연 금은 대중의 출자로 대량의 자금을 만드는 방법으로 출자자를 연령별 그룹으로 구분하고 그룹별로 결정된 일정 금액을 매년 국가에 납부하고 이를 그룹의 생존자 간에 분배하는 일종의 종신연금과 같은 제도였다. 최초로 사망률, 이자계산방법 등 근대식 수리기법이 적용된 제도로 이후 근대적 생명보험 발달에 크게 기여하는 역할을 하였던 톤틴 연금은 타인의 죽음을 기뻐하는 도덕적 폐단과 국고부담 과중으로 루이 15세에 의해 1763년 폐지된다. 그 후 1787년 제국보험회사(Compaie Royale d’Assurance)가 설립되었으 나, 이 역시 프랑스 대혁명으로 해체되고 19세기까지 생명보험의 발전은 완만하게 진행되었다.

1762년 영국에서 세계 최초의 근대적인 생명보험 회사 ‘에쿼터블’ 생명보험회사가 설립되었다. 에쿼터블 생명보험은 최초로 수학적으로 예측한 인간의 예상 수명을 보험에 적용하였고 이에 따라 적절한 보험료 를 산출하는 체계화된 시스템과 해약환급금, 신체검사, 가입금액 한도, 배당 등 오늘날 생명보험 운영의 토대가 되는 각종 근대적인 제도를 도입하였다.

독일에서는 자본주의 경제가 성숙됨에 따라 1828년 고타(Gotha) 생명보험회사가 설립되었으며 미국은 1812년 펜실베니아생명보험회사 설립 이후 메사추세츠생명, 뉴욕생명, 뉴잉글랜드생명 등이 설립되면서 본격적으로 생명보험이 보급되었다.

3-2. 우리나라 생명보험의 역사

3-2-1. 상호부조제도 (계와 보)

우리나라에서도 ‘생명보험’과 유사한 제도가 있었다. 삼한시대의 ‘계’와 신라·고려시대의 ‘보’가 이에

해당된다. 삼한시대부터 시작되었던 ‘계(契)’는 공통된 이해를 가진 사람들 간의 상호협동조직이었다. 처음에는 ‘상호부조’라는 목적으로 시작되었으나, 조선시대에 와서는 친목 도모, 관혼상제 공동부담 등 다양한 계가 등장하게 되며 지금까지도 목돈 마련을 위해 대중적으로 활용되는 수단이기도 하다. 신라시대 불교의 ‘삼보’에서 비롯된 ‘보(寶)’는 일종의 재단의 성격을 가지고 있었으며, 특정 공공사업을 수행할 목적으로 일정한 기본자산을 마련한 뒤 그 기금을 대출해 생기는 이자로 경비를 충당하거나, 자선에 활용하는 제도였다. 이후 고려시대에 국가의 공공목적 수행을 위한 재원의 확보책으로 많이 활용되었으나, 시간이 지날수록 고리대(高利貸)의 성격이 짙어져 사회 문제를 일으키기도 하였다.

3-2-2. 근대적 생명보험

1876년 일본에 의한 강화도조약 체결 이후 미국·독일·영국 등 서양 열강의 보험회사들이 진출하기 시작했다. 1891년 일본의 테이코쿠생명이 부산에 대리점을 내며 쿄사이생명, 니혼생명, 치요타생명 등이 인천·목포 등 항구도시를 중심으로 대리점을 개설하였다. 우리나라 최초의 생명보험사는 1921년 한상룡 씨가 설립한 ‘조선생명보험주식회사’이다. 그리고 이듬해 1922년 최초의 손해보험회사인 ‘조선화재해상 보험주식회사’가 설립된다. 하지만 일본강점기 동안 일본계 보험회사들과 경쟁하는 과정에서 무너지게 되고, 광복 이후 일본 생명보험사들은 보험료를 환급하지 않고 철수하는 사태가 벌어져 당시 보험계약자 에게 큰 경제적 피해를 입힘과 함께 보험에 대한 불신풍조가 오랫동안 지속되는 계기가 되었다. 1940년 대부터 50년대 말에는 대한생명, 협동생명, 고려생명, 흥국생명, 제일생명(현 알리안츠), 동방생명(현 삼성생명), 대한교육보험(현 교보생명) 등이 설립되었다. 1960년대 정부의 경제개발계획이 추진되면서 생명보험회사가 국민저축기관으로 지정되었으며 1970년대에는 경제성장과 함께 보험산업도 발전하면 서 시장도 개인보험 위주로 전환된다. 이후 1980년대 경제 고속성장 및 가계소득 증가로 생명보험산업도 고도성장을 이룰 수 있었다. 1990년대 보험시장 개방, 금융자율화 정책 등으로 생명보험 시장 내에서도 본격적인 경쟁이 시작되었으며, 규모위주 성장전략에 따른 과다한 실효해약 등으로 경영부실이 확대되 기 시작하였다. 결국 1997년 IMF 외환위기가 발생하고 1998년 4개 생명보험회사의 허가가 취소되는 등 생명보험업계의 대규모 구조조정이 이루어진다.

<표 1-1> 2000년대 이후 생명보험산업의 주요 연혁

연 도	주요 내용
2000년대	방카슈랑스 제도 도입 홈쇼핑, T/M, C/M, 대형마트 등 판매채널 다양화
2013년	인터넷 전문 생명보험사 출범, 온라인 채널 확대 가속화
2015년	생명·손해보험협회, ‘온라인 보험 슈퍼마켓(보험다모아)’서비스 개설
2017년	생명·손해보험협회, 보험가입내역과 숨은보험금을 조회할 수 있는 ‘내보험찾아줌(ZOOM)’서비스 운영 실시
2021년	금융소비자보호법 시행으로 건전한 시장질서 구축을 위한 체계 마련 및 금융소비자 보호의 실효성 확대

금융상식Ⅱ∙ 보험

제2장

생명보험

이론

1. 생명보험 계약

2. 생명보험의 기본원리

3. 보험료 계산의 기초(3이원방식, 현금흐름방식)

4. 영업보험료의 구성

5. 언더라이팅과 클레임

6. 생명보험 세제

제2장 생명보험 이론

1. 생명보험 계약

1-1. 생명보험계약 관계자

1-1-1. 보험자

위험을 인수하는 보험회사를 말하며, 보험자(보험회사)는 보험계약 당사자로서 보험계약자와 보험계약을 체결하고 유지된 계약에 대하여 보험금 지급사유가 발생하였을 경우 보험금을 지급할 의무가 있다. 보험사 업은 공공의 이익과 밀접한 관련이 있으며 다수의 보험계약자로부터 위험을 인수하여 효율적으로 관리해 야 하므로 보험사업을 영위하기 위해서는 금융위원회의 사업허가를 득해야 하는 등의 제한이 있다.

1-1-2. 보험계약자

보험자(보험회사)와 보험계약을 체결하는 보험계약당사자이다. 따라서 보험계약자는 보험계약에 대한 보험료 납부 등의 의무와 보험금 청구 권리를 갖는다. 보험계약자의 자격에는 제한이 없어 자연인·법인 또는 1인·다수 등 상관없이 보험계약자가 될 수 있다. 다만, 만 19세 미만자의 경우 친권자 또는 후견인 (법정대리인)의 동의가 필요하다.

⦁보험계약자의 주된 의무 : 보험료 납입의무, 보험계약시 고지의무, 주소변경 통지의무, 보험금 지급사유 발생 통지의무

⦁보험계약자의 자격에는 제한이 없으나 미성년자, 피한정후견인, 피성년후견인의 경우에는 법정대리인의 동의를 필요로 한다.

1-1-3. 피보험자

보험계약에서 정의한 보험사고가 발생함으로써 손해를 입는 사람을 말하며, 피보험자는 1인 또는 다수이 든 상관이 없으며 생명보험에서 피보험자와 보험계약자가 동일할 경우 ‘자기의 생명보험’, 양자가 각각 다른 사람일 경우 ‘타인의 생명보험’이라고 한다. 다만, 타인의 생명보험일 경우 반드시 그 타인의 서면동 의(또는 전자서명, 공인전자서명 등)를 받아야 하는 제한이 있다.

1-1-4. 보험수익자

피보험자에게 보험사고가 발생 시 보험자에게 보험금지급을 청구·수령할 수 있는 권리를 가진 사람으로 그 수나 자격에 대한 제한이 없다. 보험수익자와 보험계약자가 동일한 경우 ‘자기를 위한 보험’, 양자가 각각 다른 사람일 경우 ‘타인을 위한 보험’이라 한다. 보험수익자가 여러 명일 경우 대표자를 지정해야 하며 보험수익자의 지정과 변경권은 보험계약자에게 있다. 보험계약자와 피보험자가 다른 ‘타인의 생명 보험’일 경우 보험수익자 지정 또는 변경 시 피보험자의 동의가 필요하다.

보험금을 받는 자를 지정하지 않은 경우

계약자가 보험계약 시 보험수익자를 지정하지 않은 경우 보험사고에 따라 보험수익자가 결정

보험사고별 종류	보험수익자
사망보험금	피보험자의 상속인
생존보험금	보험계약자
장해·입원·수술·통원급부금 등	피보험자

1-1-5. 기타

계약자와 보험자간의 계약 체결을 위해 중간에서 도와주는 보조자가 있다. 보험설계사, 보험대리점, 보험중개사 등이 보험계약의 체결을 지원하는 모집 보조자이다.

구 분	내 용
보험설계사	보험회사, 대리점, 중개사에 소속되어 보험계약 체결을 중개하는 자
보험대리점	보험자를 위해 보험계약 체결을 대리하는 자 ⦁계약체결권, 고지 수령권, 보험료 수령권의 권한을 가지고 있음
보험중개사	독립적으로 보험계약 체결을 중개하는 자 ⦁보험대리점과 달리 계약체결권, 고지수령권, 보험료 수령권에 대한 권한이 없음

[그림 2-1] 생명보험계약 관계자

1-2. 보험계약의 요소

1-2-1. 보험목적물(보험대상)

보험사고 발생의 객체로 생명보험에서는 피보험자의 생명 또는 신체를 말한다. 보험의 목적물은 보험자 (보험회사)가 배상하여야 할 범위와 한계를 정해준다.

1-2-2. 보험사고(보험금지급사유)

보험사고란 보험에 담보된 재산 또는 생명이나 신체에 관하여 보험자(보험회사)가 보험금 지급을 약속한 사고(위험)가 발생하는 것으로 생명보험의 경우 피보험자의 사망·생존, 장해, 입원, 진단 및 수술, 만기 등이 보험금 지급사유로 규정된다.

1-2-3. 보험기간

보험에 의한 보장이 제공되는 기간으로 위험기간 또는 책임기간이라고도 하며 상법에서는 보험자의 책임을 최초의 보험료를 지급 받은 때로부터 개시한다고 규정하고 있다.

1-2-4. 보험금

보험금은 보험기간 내 보험사고가 발생하였을 때 보험자(보험회사)가 지급해야 하는 금액이다. 보험금은 보험계약 체결 시 보험자와 보험계약자 간 합의에 의해 설정할 수 있다.

1-2-5. 보험료

보험계약자가 보험사고에 의한 보장을 받기 위하여 보험자(보험회사)에게 지급하여야 할 금액으로 만약 보험료를 납부하지 않는다면 그 계약은 해제 혹은 해지된다.

1-2-6. 보험료 납입기간

보험료 납입을 보험기간(보장기간)의 전 기간에 걸쳐서 납부하는 보험을 전기납(全期納)보험이라 하며, 보험료의 납입기간이 보험기간보다 짧은 기간에 종료되는 보험을 단기납(短期納)보험이라 한다.

2. 생명보험의 기본원리

2-1. 상부상조의 정신

상부상조의 정신은 다수의 사람들이 모여 언제 일어날지 모르는 각종 사고에 대비해 서로 일정금액을 모금하여 공동준비재산을 마련해두고 그 구성원 가운데 예기치 못한 불행을 당한 사람에게 미리 약정된 금액을 지급함으로써 서로를 돕는 것이다. 이러한 상부상조(相扶相助)의 정신을 과학적이고 합리적인

방법으로 제도화한 것이 생명보험이며 이의 기초가 되는 것으로 대수의 법칙, 생명표, 수지상등의 원칙 등이 있다.

[그림 2-2] 생명보험의 기본원리

2-2. 대수의 법칙

측정대상의 숫자 또는 측정횟수가 많아지면 많아질수록 예상치가 실제치에 근접한다는 원칙을 말한다. 즉, 관찰의 횟수를 늘려 가면 일정한 발생확률이 산출되고 관찰대상이 많을수록 확률의 정확성은 커지게 되는데, 이를 대수의 법칙이라고 한다. 아래 표는 주사위를 던졌을 때 실행횟수 별 각 숫자가 나올 확률을 표시한 결과이다. 주사위 각 숫자의 이론적인 산출 가능 확률은 1/6, 즉 16.67%이다. 실행 횟수가 제한(6번 실행)되었을 경우와 실행 횟수가 증가했을 경우의 각 숫자별 산출 확률 상의 편차를 비교해 보면 실행 횟수가 증가할수록 이론적인 확률과 실제 산출 확률 간 편차가 줄어드는 것을 확인할 수 있다.

<표 2-1> 대수의 법칙 예시

구 분		1	2	3	4	5	6	합계
6번 실행	횟수(건)	0	2	2	0	1	1	6
	확률(%)	0.0	33.3	33.3	0.0	16.7	16.7	100
	표준편차(%)	14.9
100번 실행	횟수(건)	9	20	21	20	15	15	100
	확률(%)	9.0	20.0	21.0	20.0	15.0	15.0	100
	표준편차(%)	4.6
500번 실행	횟수(건)	82	82	68	88	82	98	500
	확률(%)	16.4	16.4	13.6	17.6	16.4	19.6	100
	표준편차(%)	2.0
1,000번 실행	횟수(건)	168	144	178	168	174	168	1,000
	확률(%)	16.8	14.4	17.8	16.8	17.4	16.8	100
	표준편차(%)	1.2
10,000번 실행	횟수(건)	1,619	1,710	1,648	1,659	1,688	1,676	10,000
	확률(%)	16.2	17.1	16.5	16.6	16.9	16.8	100
	표준편차(%)	0.3

이러한 대수의 법칙에 따라 특정인의 우연한 사고 발생 가능성 및 발생시기 등은 불확실하지만 많은 사람들을 대상으로 관찰해보면 통계적인 사고 발생확률을 산출할 수 있게 된다. 따라서 생명보험에서는 다수의 보험계약자로 구성된 동일한 성질의 위험을 가진 보험집단이 존재해야 하고 그 보험계약자 수가 많을수록 통계적 수치의 정확성이 커지게 되어 보험자(보험회사)가 정확한 보험요율을 산정하고 미래에 발생할 수 있는 손실의 빈도와 강도에 대하여 보다 정확하게 예측할 수 있다.

2-3. 생명표

대수의 법칙에 각 연령대별 생사잔존상태(생존자수, 사망자수, 생존률, 평균여명)를 나타낸 표를 생명표 또는 사망표라 하며, 생명표는 국민생명표와 경험생명표로 분류할 수 있다.

□ 국민생명표 : 국민 또는 특정지역의 인구를 대상으로 그 인구 통계에 의해 사망상황을 작성한 생명표

□ 경험생명표 : 생명보험회사, 공제조합 등의 가입자에 대해 실제 사망 경험을 근거로 작성한 생명표

□ 우체국보험생명표 : 우체국보험 가입자의 실제 사망현황을 감안하여 작성한 생명표

또한, 사람의 사망률은 일반적으로 의료기술 발달, 생활수준 향상 등에 따라 낮아지는 특성을 가지고 있어 사망상황을 측정하는 방법 및 연도에 따라 생명표를 분류하기도 한다.

2-4. 수지상등의 원칙

보험계약자가 납입하는 보험료 총액과 보험회사가 지급하는 보험금 및 사업비 등 지출비용의 총액이 동일한 금액이 되도록 하는 것을 수지상등(收支相等)의 원칙이라 한다. 보험계약자 1인당 보험료를 P, 가입자 수를 n, 보험집단의 사고발생건수를 a, 1회 지급 보험금을 R이라고 하면 수지상등의 원칙은 아래와 같은 등식으로 나타낼 수 있다.

P×n  R×a

(총보험료) = (사업비 등을 포함한 총보험금)

보험회사에서는 수지상등의 원칙을 실현하기 위해 대수의 법칙이 작용하는 충분한 보험계약자 수를 확보한 보험집단을 형성하고 보험집단 내 우연적인 보험사고 발생확률과 이에 따른 평균적인 손실금액 을 산정해 총지급보험금을 예측하며, 이에 부합하는 보험료를 개별 보험계약자로부터 징수하여 보험료 총액과 사업비 등을 포함한 지급보험금 총액 간의 균형이 이루어지도록 해야 한다.

3. 보험료 계산의 기초(3이원방식, 현금흐름방식)

3-1. 3이원방식

보험료를 수지상등의 원칙에 의거하여 예정사망률, 예정이율, 예정사업비율의 3대 예정률을 기초로 계산하는 방식이다.

3-1-1. 예정사망률(예정위험률)

특정 개인의 수명을 예측하기 힘들기 때문에 대다수 사람의 일정한 사망비율을 관찰하여 사망, 질병, 장해 등 보험사고가 발생할 확률을 대수의 법칙에 의해 미리 예측하여 보험료 계산에 적용하는 것을 예정사망률(위험률)이라 한다.

예정사망률과 보험료의 관계

예정사망률이 낮아지면 사망보험(피보험자 사망 시 보험금이 지급되는 보험)의 보험료는 내려가고, 생존보험(일 정시점까지 피보험자 생존시에만 보험금 지급되는 보험)의 보험료는 올라간다.

이와 반대로 예정사망률이 높아지면 사망보험의 보험료는 올라가고 생존보험의 보험료는 내려간다.

3-1-2. 예정이율

보험자(보험회사)는 장래의 보험금 지급에 대비하여 보험계약자가 납입한 보험료를 적립·운용(運用)하 게 되며 이에 따라 적립 보험료는 시간이 흐르면서 이자와 운용 수익이 발생하게 된다. 이러한 기대 수익을 사전에 예상하여 일정 비율로 보험료를 할인해주는 할인율을 예정이율이라고 한다.

예정이율과 보험료의 관계

예정이율이 낮아지면 보험료는 올라가고 예정이율이 높아지면 보험료는 내려간다.

3-1-3. 예정사업비율

보험자(보험회사)가 보험계약을 유지·관리해나가기 위해서는 여러 비용이 수반된다. 따라서 보험자는 보험사업 운영에 필요한 경비를 미리 예상하고 계산해 보험료에 포함시키고 있으며, 보험료 중 이러한 경비의 비율을 예정사업비율이라고 한다.

예정사업비율과 보험료의 관계

예정사업비율이 낮아지면 보험료는 내려가고 예정사업비율이 높아지면 보험료는 올라간다.

3-2. 현금흐름방식

현금흐름방식은 기존의 3이원방식 가격요소와 함께 계약유지율, 판매량, 투자수익률 등 다양한 가격요소 를 반영하여 보험료를 산출하는 방식이다. 기존의 3이원을 조합하여 정해진 수식으로 보험료를 산출하는 방식이 아닌 다양한 기초율을 가정하여 미래 현금흐름을 예측하고, 이에 따른 목표 수익률을 만족시키는 영업보험료를 역으로 산출하는 방식을 통해 보험회사는 상품개발의 유연성을 제고할 수 있고 보험소비 자는 상품선택의 폭을 확대할 수 있다.

<표 2-2> 3이원방식과 현금흐름방식 비교

구 분

3이원방식

현금흐름방식

기초율 가정

⦁3이원

(위험률, 이자율, 사업비율)

⦁3이원 포함 다양한 기초율

* 경제적 가정:투자수익률, 할인율, 적립이율 등

* 계리적 가정: 위험률, 해지율, 손해율, 사업비용 등

기초율 가정적용

⦁보수적 표준기초율 일괄 가정

⦁기대이익 내재

⦁각 보험회사별 최적가정

⦁기대이익 별도 구분

장점

⦁보험료 산출이 비교적 간단

⦁기초율 예측 부담 경감

⦁상품개발 시 수익성 분석을 동시에 할 수 있으며 상품개발 후 리스크 관리 용이

⦁새로운 가격요소 적용으로 정교한 보험료 산출 가능

단점

⦁상품개발 시 별도의 수익성 분석 필요, 상품개발 후 리스크 관리 어려움

⦁정교한 기초율 예측 부담

⦁산출방법이 복잡하고, 전산시스템 관련 비용이 많음

4. 영업보험료의 구성

영업보험료(총보험료)는 보험계약자가 실제로 보험회사에 납입하는 보험료를 뜻하며, 이는 순보험료와 부가보험료로 구성된다.

[그림 2-3] 영업보험료(총보험료)의 구성

4-1. 순보험료

순보험료는 장래의 보험금 지급의 재원(財源)이 되는 보험료로 위험보험료와 저축보험료로 분리할 수 있다.

➀ 위험보험료

사망보험금, 장해급여금 등 보험사고 발생시 보험금 지급 재원이 되는 보험료이다.

② 저축보험료

만기보험금, 중도급부금 등의 지급 재원이 되는 보험료이다.

4-2. 부가보험료

보험회사가 보험계약을 체결, 유지 및 관리하기 위한 경비에 사용되는 보험료로 예정사업비율을 기초로 계산되며 신계약비, 유지비, 수금비로 구분된다.

➀ 계약체결비용(신계약비)

보상금 및 수당, 보험증서 발행 등 신계약과 관련한 비용에 사용되는 보험료이다.

② 계약관리비용(유지비)

보험계약의 유지 및 자산운용 등에 필요한 경비로 사용되는 보험료이다.

③ 기타비용(수금비)

보험료 수금에 필요한 경비로 사용되는 보험료이다.

4-3. 보험료의 산정

➀ 일시납보험료

보험계약 및 유지에 필요한 모든 보험료를 한번에 납입하는 방식으로 일시납방식 보험계약에서는 미래 예상되는 모든 보험금지급비용 충당에 필요한 금액을 일시금으로 납입한다.

② 자연보험료

매년 납입 순보험료 전액이 그 해 지급되는 보험금 총액과 일치하도록 계산하는 방식으로 자연보험료는 나이가 들수록 사망률이 높아짐에 따라 보험금지급이 증가하므로 보험료가 매년 높아지게 된다.

③ 평준보험료

정해진 시기에 매번 납입하는 보험료의 액수가 동일한 산정방식으로 사망률이 낮은 계약 전반기 동안에 납입된 평준보험료는 보험금 및 비용 지급분 대비 크다. 이렇게 남은 보험료에 이자가 붙어 기금이

조성되며, 사망률이 높아지는 계약 후반기에 이 기금과 납입된 평준보험료가 보험금 및 비용 지급에 사용된다. 즉, 동일한 보험료를 납입함으로써 계약 후반기에 늘어나는 보험금 지급에 대비하여 전반기에 미리 기금을 조성해 놓는 방식이다.

➃ 유동적보험료

기본적으로 보험계약자는 보험기간 중에 보험회사가 정한 납입보험료의 최저·최고치 규정에 따라 본인 이 원하는 만큼의 보험료를 납입할 수 있다.

4-4. 배 당

4-4-1. 배당의 의의

유배당보험의 경우 보험회사는 계약에 대해 잉여금이 발생할 경우 잉여금의 일정비율을 계약자배당준비 금으로 적립하여 이를 보험계약자에게 배당금으로 지급한다.

잉여금

보험료 산출 시 사용되는 기초율을 예정률이라 하며 여기에는 예정이율, 예정위험률, 예정사업비율이 있다. 예정률은 적정수준의 안전성을 가정하고 있으므로 수지계산에 있어서 과잉분을 낳는 것이 일반적이다. 이러한 보험료계산의 기초는 보험회사 경영상의 잉여금액에 큰 영향을 주게 되며 보험료의 과잉분에 따른 잉여금은 보험회사의 경영형태 여하에 불구하고 대부분 계약자에게 정산환원 되어야 한다. 이를 계약자배당이라 하고, 주식회사의 주주 배당과는 그 성질이 상이하다고 볼 수 있다.

4-4-2. 배당금의 지급

□ 배당금은 「보험업감독규정」의 기준에 의해 보험회사의 경영성과에 따라 계약자에게 배당되며 지급방법은 아래와 같다.

⦁현금지급 : 배당금 발생 시 계약자에게 현금으로 지급

⦁보험료 상계 : 계약자가 납입해야 하는 보험료를 배당금으로 대납(상계)

⦁보험금 또는 제환급금 지급 시 가산 : 계약이 소멸할 때까지 혹은 보험계약자의 청구가 있을 때까지 발생한 배당금을 보험회사가 적립하여 보험금 또는 각종 환급금 지급 시 가산

보험업감독규정 제6-14조(계약자배당금의 산출 및 적립) 제9항

생명보험회사는 계약자배당금을 현금지급·납입할 보험료와 상계·보험금 또는 제환급금 지급 시 가산방법 중 계약자가 선택하는 방법에 따라 지급하여야 한다. <이하 생략>

4-4-3. 보험안내자료상 배당에 대한 예상의 기재금지 및 예외사항

「보험업법」은 보험모집 시 미래 경영상황에 따라 변동될 수 있는 불확실한 배당을 과장되게 기재함으로 써 발생할 수 있는 과당경쟁 및 고객과의 마찰 등을 방지하기 위해 보험모집에 사용되는 보험안내자료 상 보험회사의 장래 이익배당 또는 잉여금 분배에 대한 추정내용을 기재하지 못하도록 규제하고 있다.(보 험업법 제95조 제3항) 다만, 보험계약자의 이해를 돕기 위하여 금융위원회가 필요하다고 인정하는 경우 에는 예외를 두고 있다. 이에 따라 배당이 있는 연금보험의 경우 직전 5개년도 실적을 근거로 장래 계약자배당을 예시할 수 있으나, 보험계약자가 오해하지 않도록 장래의 배당금은 추정에 따른 금액으로 실제 배당금액과 차이가 발생할 수 있음을 명시해야 한다.(보험업감독규정 제4-34조 제3항)

보험업법 제95조(보험안내자료) 제3항

보험안내자료에는 보험회사의 장래의 이익 배당 또는 잉여금 분배에 대한 예상에 관한 사항을 적지 못한다. 다만, 보험계약자의 이해를 돕기 위하여 금융위원회가 필요하다고 인정하여 정하는 경우에는 그러하지 아니하다.

⦁금융위원회가 필요하다고 인정하여 정하는 경우 : 계약자 배당이 있는 연금보험

5. 언더라이팅과 클레임

5-1. 언더라이팅(Underwriting)과 언더라이터(Underwriter)

5-1-1. 언더라이팅의 의미

보험사업은 동질성 있는 피보험자의 위험을 적절한 위험집단으로 분류하고 동일 위험군에 대해 동일한 보험료율이 적용할 수 있도록 보험 가입자간 공평성을 유지해야 합리적으로 운영될 수 있다. 이처럼 보험회사 입장에서 보험가입을 원하는 피보험자(보험대상자)의 위험을 각 위험집단으로 분류하여 보험 가입 여부를 결정(계약인수·계약거절·조건부인수 등) 하는 일련의 과정이 언더라이팅(계약심사)이다. 이를 위해 피보험자의 환경·신체·재정·도덕적 위험 등 전반에 걸친 위험평가가 이루어지며, 언더라이팅 과정 및 결과에 따라 보험회사는 보험계약청약에 대한 승낙여부와 보험료 및 보험금의 한도를 설정할 수 있다. 앞서 언급한 ‘위험평가’의 과정을 통한 언더라이팅은 우량 피보험자 선택, 보험사기와 같은 역선택 위험 방지 등 보험사업의 핵심적인 업무에 해당되며 언더라이터(계약심사업무담당자) 뿐 아니라 보험고객 모집조직, 상품개발 및 보험계리 조직, 보험금 지급조사 조직, 경영진에 이르는 모든 관계자들 이 전사적·유기적으로 연계된 종합적인 의사결정 과정이다.

역선택 위험

보험계약자 스스로 위험도가 매우 높은 상황임을 알고 있으나, 보험금 등의 수령을 목적으로 위험 사실을 의도적 으로 은폐하여 보험을 가입하는 행위이다.

언더라이팅을 통해 이러한 보험사기 가능성이 높은 계약을 사전에 차단함으로써 위험률차손익을 관리할 수 있으며 선의의 계약자를 보호할 수 있다.

5-1-2. 언더라이팅의 필요성

보험회사는 합리적인 사업운영을 위해 보험계약자를 공평하게 대우해야 하며, 보험계약자는 자신의 위험도에 대한 적절한 보험료를 납부함으로써 쌍방간의 공평성이 유지된다. 보험회사 입장에서 계약수 확대를 위해 무분별하게 위험이 높은 보험계약(현 건강상태 감안 시 높은 수준의 위험 또는 고위험 직업군에 종사하는 피보험자 등)까지 인수할 경우, 당초 예상 대비 실제 보험금 지급액이 증가함에 따라 정상적인 사업운영과 보험가입자간 공평성을 유지하기가 어려워진다. 반대로 지나치게 엄격한 위험 선택 기준을 적용한다면 보험산업 내에서 회사의 경쟁력을 상실하게 될 수 있다. 따라서 보험회사는 피보험자 및 보험계약자의 위험 수준을 적절하게 유지할 필요가 있으며, 보험회사가 감내하는 위험수준 에 부합하는 보험료를 보험계약자에게 부담시킴으로써 공평성을 유지하기 위해 언더라이팅이 필요하다. 언더라이팅을 통한 위험 분석 및 선별 능력은 곧 보험회사의 경쟁력으로 직결된다. 언더라이팅이 발달된 보험회사는 영업적인 측면에서의 경쟁력 우위와 함께 보다 적절하고 효율적인 보험리스크 관리를 통해 단기적뿐만 아니라 중·장기적으로도 안정적인 수익을 창출할 수 있으며 선의의 고객 보호에도 기여할 수 있다.

5-1-3. 언더라이터(Underwriter)

언더라이터는 언더라이팅, 즉 보험계약의 위험을 평가하고 선택하며 위험인수기준과 처리절차(계약인 수·계약거절·조건부인수)를 결정하는 직무를 수행하는 인력이다.

5-1-4. 언더라이터의 역할

언더라이터는 보험설계사를 통해 접수된 청약서를 검토하고 보험가입의 승인 여부, 또는 특별한 조건으로 조건부인수를 할 것인지 결정한다. 또한 피보험자의 위험 수준에 따른 적절한 보험료 및 보장한도를 결정함 으로써 보험회사와 보험가입자 간의 공평성을 제고하는 역할도 수행하며 양측 모두에게 득이 될 수 있도록 비용에 있어서는 효율적으로, 가입심사에 있어서는 공정하게 업무를 수행해야 하는 책임을 가진다.

이상적인 언더라이터의 조건

⦁이상적인 언더라이터 → 모든 계약을 합리적이고 객관적으로 인수

⦁이를 위해 논리적이며 유연한 사고를 바탕으로 법과 규정 등을 준수해야 함

5-2. 언더라이팅(Underwriting)의 대상

언더라이팅이 필요한 위험 대상은 크게 환경적·신체적·재정적·도덕적 위험으로 분류할 수 있다.

5-2-1. 환경적 언더라이팅

환경적 위험의 대표적인 항목으로는 피보험자의 직업, 운전 습관, 흡연, 음주, 취미생활, 부업활동, 거주지 위험 등이 있다. 국내 보험업계에서는 업계 표준직업분류 및 등급표에 따라 위험등급을 비위험직·위험직 1~5등급으로 구분하고 있으며 각 보험사 자체적으로 이를 세분화하여 위험등급을 나누고 등급별 보장범 위 및 가입한도 등을 설정하여 운영한다. 직업(운전, 취미 등을 포함) 등의 환경적 위험요소에 대해 각각의 위험등급별 보장범위 이내에서는 계약을 인수하고, 보장범위를 초과하는 경우에는 계약을 거절 하는 것이 일반적이다.

5-2-2. 신체적 언더라이팅

신체적 언더라이팅은 개인 신체상 위험을 평가하는 절차로서 언더라이팅에 있어서 매우 중요하다. 일반 적으로 신체적 위험에는 피보험자(보험대상자)의 연령, 성별, 체격, 과거 및 현재 병력, 가족력 등에 따른 사망 또는 발병 가능성 등이 포함되며 세부평가를 위해 피보험자에 대한 전문의의 진단결과나 기타자료를 참고한다.

5-2-3. 도덕적 언더라이팅

보험업 내에서의 도덕적 위험은 고의적·악의적으로 보험을 악용 또는 역이용하려는 행위와 그 결과를 의미하며 보험 가입 이후 의식적 또는 무의식적으로 부주의, 과실 등으로 보험사고의 발생 가능성이 높아짐에 따른 손해 확대위험 등도 이에 포함된다. 또한 도덕적 위험은 보험계약의 피보험자가 자기 자신인지, 타인인지에 따라 자기 자신을 이용한 위험과 타인을 이용한 위험으로 구분할 수 있다. 이에 따라 보험회사는 피보험자를 대상으로 사망·입원 등을 보험금 지급사유로 하는 고액의 보험 가입 후 고의적인 보험사고 유발 또는 사고 과장으로 보험금을 타려는 행위와 부실고지 등을 통해 보험회사를 의도적으로 속이는 행위 등을 사전에 차단하기 위해 도덕적 위험평가를 실시한다.

도덕적 위험의 영향

⦁도덕적 위험 발생 증가 → 손해율 증가 및 보험회사 경영수지 악화 → 보험료 인상

⦁보험과 보험회사 이미지 악화, 보험에 대한 불신풍조로 사회 전체적인 피해 증가

5-2-4. 재정적 언더라이팅

재정적 언더라이팅의 목적은 보험계약자의 가입 상품의 보장내용이 청약자의 생활환경·소득수준에 적 합한지 여부를 확인함으로써 보험을 투기의 목적으로 가입하는 것을 예방하고 피보험자가 적정 수준의

보장을 받도록 하는 것이다. 보험설계사의 입장에서는 다수의 계약보다 단일 고액보장 계약을 선호할 수도 있다. 하지만 언더라이터 입장에서는 보험회사의 위험노출 수준을 고려하여 비정상적 고액계약에 대한 주의 깊은 언더라이팅 과정이 필요하다. 실제로 고액의 보험가입자일수록 사망 확률이 높다는 보도 및 연구자료가 있으며 여러 국가들에서 고액계약의 피보험자가 자살, 의문의 죽음, 실종되는 등의 사건이 발생하고 있다. 따라서 언더라이터는 재정적 위험평가를 통해 기본적으로 역선택의 예방과 계약 실효를 방지해야 하며 보험회사의 위험노출 수준을 적절하게 조절해야 할 필요가 있다.

[그림 2-4] 언더라이팅 대상 분류

5-3. 언더라이팅(Underwriting)의 절차

보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승인으로 성립된다. 보험계약자의 청약 이후 보험회사는 승인 여부를 결정하기 위해 건강검진 등을 통해 피보험자의 건강 상태를 확인하고 직업, 소득수준 등 중요정보를 파악하여 동일 위험집단별로 분류하고 적정 가입조건을 제시한다. 위와 같은 일련의 절차를 언더라이팅이라 하며 현재 국내 대부분의 생명보험회사에서는 (1단계)모집조직에 의한 선택, (2단계)건 강진단에 의한 선택, (3단계)언더라이팅부서에 의한 선택, (4단계)계약적부확인, (5단계)사고 및 사망 조사로 절차가 구성되어 있다.

5-3-1. (1단계) 모집조직에 의한 선택

보험설계사는 고객과 가장 먼저 접촉하여 피보험자의 건강상태, 생활환경 등에 대해 파악하고 1차 위험 선택의 기능을 수행한다. 또한 보험설계자는 피보험자와 계약자에게 위험정보 수집을 위한 청약서 상 언더라이팅 판단자료를 사실에 입각해 알리도록 해야 하며, 계약조건 결정에 필수적인 기본 정보를 고객에게 정확히 고지·안내해야 한다. 보험설계사는 모집단계에서 향후 보험분쟁의 발생을 예방하기 위해 상품에 대한 충분한 설명과 계약 상의 중요한 사실을 계약자와 피보험자에게 알려야 하며, 보험료 수령 등이 정확히 이행될 수 있도록 해야 한다. 이를 위해 보험설계사는 상품 및 약관 등 기초서류에 대한 정확한 지식을 가지고 있어야 하며, 특히 언더라이팅을 위한 기초정보를 수집하는 과정에서 피보험

자와의 불만을 야기하지 않고 정보를 수집할 수 있어야 한다. 또한 계약체결 시 보험회사의 언더라이팅 절차를 설명하면서 계약적부확인 등 추가조사가 있을 수 있으며 경우에 따라서는 계약조건이 변경될 수 있음을 계약자와 피보험자에게 충분히 설명해야 한다. 최근에는 모집조직에 의한 선택과정을 차별화 하는 ‘무심사 보험’과 ‘간편심사 보험’의 개발이 활발해지고 있다.

무심사 보험

- 고령자의 경우 기존 병력으로 인해 일반 고객과 동일한 계약 기준으로 인수가 불가한 경우가 발생할 수 있어 이러한 경우 보험료를 일반보험에 비해 할증하여 보험계약을 인수하는 보험상품이다.

간편심사 보험(유병자 보험)

- 과거 병력 또는 현재 만성질환을 가지고 있는 고객이나 고령자를 대상으로 계약심사과정과 서류를 간소화한 보험상품이다. 일반적으로 사망보험금을 낮추는 대신 주요 질병에 대한 진단비와 노후 생활자금 보장 등에 초점이 맞춰져 있다. 심사과정 간소화로 가입절차는 간편하나 보험료는 비교적 높게 책정된다.

5-3-2. (2단계) 건강진단에 의한 선택

계약인수 과정에서의 건강진단(건강진단을 필요로 하는 계약의 경우)은 보험회사가 보다 객관적인 입장 에서 피보험자의 중요 고지내용에 대한 확인 또는 중요 고지내용의 추가 등을 수행하기 위한 선택과정이 다. 이를 위한 수단으로는 병원진단, 서류진단, 방문진단이 실시되고 있다.

무진단 계약인수

⦁편의성 제고측면보다는 재무적 관점에서의 비용절감 측면에서 도입

⦁건강진단 절차를 생략함으로써 일부 표준미달체 계약인수에 따른 사망 및 발병률이 증가하여 추가 보험금 지급이 발생할 수 있으나 이러한 추가보험금 지급비용과 건강검진 비용을 상계처리

⦁무진단 계약인수에 따른 언더라이팅 비용 절감액이 사고보험금 증가액을 상쇄할 수 있는 경우에 한해 재무적 유용성이 확보

⦁무진단 보험은 건강진단 절차만을 생략할 수 있는 보험으로 고지의무 등에서 일반보험과 동일하므로 고지의무 가 없는 무심사 보험과 차이가 있음

5-3-3. (3단계) 언더라이팅 부서에 의한 선택

언더라이팅부서의 언더라이터가 1단계, 2단계 선택 과정에서 수집한 정보를 토대로 피보험자의 위험을 종합적으로 평가하여 청약의 승낙 여부를 결정하고 피보험자 위험도를 분류하여 위험 수준에 따라 계약내용과 조건, 보험료, 보험금액 등을 최종 결정하는 언더라이팅 과정이다.

언더라이팅 부서의 주요 역할

⦁영업적 역할 : 언더라이팅 과정에서 영업력을 축소시키지 않아야 함

⦁관리적 역할 : 효율적인 언더라이팅을 통해 관리 부담 축소 및 비용 측면의 효율성 제고

⦁공익적 역할 : 모든 피보험자(보험대상자)에 대해 공정하게 언더라이팅을 실시

언더라이더가 활용하는 주요 수집정보

⦁청약서 상의 계약 전 알릴 의무사항과 보험설계사의 모집보고서

⦁의적진단보고서(병원진단 또는 서류)

⦁계약적부확인에 의한 조사보고서 등

5-3-4. (4단계) 계약적부확인

계약적부확인은 언더라이터가 3단계 선택 과정에서 보험금액이 과도하게 크거나 피보험자의 잠재적 위험이 높은 것으로 의심되는 경우 또는 계약 성립 이후라도 역선택 가능성이 높다고 의심되거나 사후분 쟁의 여지가 있는 계약에 대해 보험회사 직원이나 계약적부확인 전문회사 직원이 피보험자의 체질 및 환경 등 계약선택상 필요한 모든 사항을 직접 면담·확인하는 것을 말한다. 계약적부확인은 계약선택 의 합리성을 제고하고, 고객의 고지의무사항 위반 계약을 조기에 발견함으로써 양질의 계약을 확보하고 역선택 방지 및 보험사고 발생 시 분쟁을 최소화하며 보험금을 신속하게 지급하는 데 목적이 있다. 계약적부조사 과정에서 △청약서에 피보험자의 자필서명이 누락된 경우, △피보험자가 보험가입에 동의 하지 않은 경우, △피보험자가 청약서상 고지사항에 대해 고지하지 않거나 병력을 축소 고지한 경우,

△피보험자의 직업·운전·취미 등의 위험이 청약서에 고지한 내용보다 높은 경우 등 고객의 고지의무사 항 위반 수준에 따라 해당 계약을 감액하거나 해지, 무효, 취소 처리할 수 있다.

* 표준약관에서는 피보험자의 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월 이내, 계약체결일로부터 3년 이내에 해지할 수 있도록 규정

5-3-5. (5단계) 사고 및 사망조사

보험계약 체결 이후 보험사고 발생으로 보험계약자가 보험금 지급을 신청한 경우 고지의무와 관련하여 의심가는 사항이 있는 계약에 대해 실시하는 사후적 심사과정이며 이를 통해 역선택에 따른 보험금 지급을 최소화할 수 있다.

5-4. 표준미달체/우량체의 인수

국내 보험업계에서의 언더라이팅은 표준체 중심으로 되어있다. 앞서 언급한 4가지 언더라이팅 대상 (환경적, 신체적, 도덕적, 재정적)에 대한 평가 결과가 표준체 기준 위험보다 높은 경우 표준미달체, 위험이 낮은 경우 우량체로 분류된다. 표준미달체로 분류된 경우 보험료 할증, 보험금 삭감, 부담보

등의 형태로 계약을 인수한다.

□ 보험료 할증 : 표준미달체의 위험 수준이 시간 흐름에 따라 증가하는 체증성의 경우와 일정한 상태를 유지하는 항상성의 경우 주로 적용

□ 보험금 삭감 : 보험가입 후 시간 흐름에 따라 위험 수준이 감소하는 체감성 위험에 대해 적용하며 보험가입 후 일정기간 내 보험사고 발생 시 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급

□ 부담보 : 보험 가입 기간 중 특정 신체 부위 및 특정 질환에 대해 일정 기간 또는 전 기간 동안 질병으로 인한 수술 및 입원 등의 각종 보장을 제외하는 조건부 계약의 형태

체격과 혈압 등 신체이상 여부와 흡연·음주 등에 대한 평가 결과 우량체로 분류되는 경우 보험료 할인혜 택이 부여된다.

5-5. 언더라이팅(Underwriting)의 실무

5-5-1. 청약서 작성 시 주의사항

청약서 작성 시 △계약전 알릴 의무사항의 고지사항 작성, △보험계약 청약서 및 계약전 알릴 의무사항의 성명과 서명란, △신용정보의 제공·활용에 대한 동의란에 반드시 보험계약자와 피보험자의 자필서명이 필요하다. 피보험자가 과거 또는 현재 병력이 있을 경우 계약전 알릴 의무사항의 고지사항을 피보험자가 작성해야 하며 질병명(진단명), 치료내용, 치료시기 및 기간, 현재 상태 등 병력정보에 대해서도 정확하게 기재하도록 설명해야 한다. 청약서 기재사항은 원칙적으로 보험설계사가 임의대로 수정할 수 없으며, 변경이나 수정이 필요한 경우 새로운 청약서 발행이 필요하다. 다만, 부득이한 경우 보험회사 별로 차이가 있을 수 있으나, 보험계약자 및 피보험자의 동의를 득한 후 수정할 수 있으며 청약서 원본과 부본 상에 두 줄로 삭선 처리 후 정정서명을 받아야 한다. 보험계약자와 피보험자가 동일하지 않은 경우 피보험자와의 관계와 함께 근무처, 직위, 수행업무 등 직업과 관련된 사항, 그리고 집과 직장 주소 모두 상세하고 정확하게 기재하도록 설명해야 한다. 피보험자의 체격, 흡연, 음주관련 정보의 경우 언더 라이팅 측면에서 중요한 정보이므로 피보험자가 직접 작성하도록 안내해야 하며 운전, 취미 등 기타사항 과 타 보험사 가입 보험상품, 해외출국 예정여부에 대해서도 정확하게 고지하도록 설명해야 한다.

5-5-2. 보험가입한도

언더라이터가 보험계약을 인수하기로 최종 승인하기 이전에 일정한 가입한도에 대한 선택이 이루어진 다. 일반적으로 위험한 업종에 종사하는 사람의 위험 발생빈도가 높게 나타나며, 비운전자보다 운전자의 사고 발생 가능성이 높게 나타난다. 따라서 고위험군 피보험자의 위험부담이 저위험군 피보험자에게 전이되지 않도록 통제하기 위한 수단으로 보험료를 차등 부과하는 등의 위험군별 보험가입한도를 운영 한다. 이러한 보험가입한도 기준은 보험회사별 경영방침 및 판매전략에 따라 일부 상이할 수 있으나

보험업 전반적인 공익성 및 보험가입자의 보호 측면에서 엄격히 규제되고 있다. 일반적으로 가입한도 운영기준에는 직업(업종) 위험등급과 운전 위험등급이 있으며, 이러한 분류 목적은 직업 세분화를 통해 다양한 위험을 보다 합리적으로 선택하고 동일 위험군으로 분류된 피보험자 집단 간 위험도를 등급별로 건전하게 유지하는 데 있다. 직업 위험등급과 운전 위험등급이 상이할 경우 더 높은 위험등급을 적용하게 된다. 위험등급은 업계 전체의 경험사망률을 기반으로 설정되나, 해당 등급별 가입한도는 보험회사별 운영기준에 따라 상이할 수 있어 청약서 뒷면에 가입한도를 표기함으로써 계약자 및 피보험자에게 이를 고지한다. 대부분의 국내 보험회사는 청약서 상에 사망보험금, 장해보험금, 입원보험금의 가입한도 를 명시하고 있다. 또한 업종별 위험등급을 크게 5등급 체계로 분류하여 같은 위험등급일 경우 그 위험의 실제 난이도와 관계없이 가입한도를 동일하게 적용하는 것이 일반적이다.

5-5-3. 건강진단 가입한도

건강진단결과에 따른 가입한도 설정이 필요한 경우는 크게 세가지로 나눠 볼 수 있다.

□ 보험회사에서 정한 건강진단 범위를 초과하여 가입하는 경우

⦁일반적으로 연령이 높을수록 위험 발생 가능성이 높아 보험 가입에 있어서 가입 가능한 상품 또는 지급한도 등에 제한이 있을 수 있다. 또한 이러한 경우 진단보험금 기준이 낮게 설정되어 있어 건강진단을 받을 가능성이 높아진다. 실무적으로는 보험회사에서 청약서를 발행 또는 입력 시 자동 적으로 건강진단 대상여부를 통보해준다.

□ 피보험자가 과거 또는 현재 병력이 있는 경우

⦁피보험자가 청약서상 질문에 해당하는 병력을 고지했거나 현재 병력을 가지고 있는 경우 건강진단 이 필요하다. 실무적으로는 보험회사의 운영방침에 따라 과거 및 최근 보험금(장해 급여금, 진단 급여금, 납입면제, 입원급여금 등)을 수령한 이력(해당 보험사 또는 타보험사)이 있는 경우에도 건강진단 대상에 해당할 수 있다.

□ 언더라이터의 건강진단 지시

⦁언더라이팅 과정에서 고객이 제공한 고지사항 상에 문제점이 발견된 경우 또는 계약적부과정 등에 서 추가적으로 과거 및 현재 병력 등이 발견되었을 경우 건강진단 대상에 해당할 수 있다. 실무적으 로는 보험설계사가 피보험자의 단순 질병에 대해 해당 언더라이터에게 건강진단 여부를 문의하여 처리하는 경우도 있을 수 있다. 보험회사 입장에서 모든 질병에 대한 건강진단은 비효율적일 수 있으며, 보험설계사의 과도한 진단 여부 문의 역시 업무상 효율성을 저하시킬 수 있기 때문에 업무 간소화 및 편리성을 위해 보험회사별로 건강진단이 필요 없는 질병 등을 선정하여 운영하기도 한다.

5-5-4. 특이계약(외국인, 해외체류자)

□ 외국인

⦁외국인, 재외국민 및 외국국적동포의 경우 법무부 등록 또는 국내거소신고를 통해 외국인등록증 또는 국내거소신고증이 발급되며 이를 통해 실명확인이 가능하다. 외국인은 체류목적 및 체류예정 기간에 따라 위험을 평가해 보험계약 인수여부를 결정한다. 보험사별로 차이가 있으나, 일반적으로 는 단기체류의 경우 인수를 거절하고 방문동거, 거주, 재외동포, 영주의 경우 큰 제한 없이 인수한다.

□ 해외체류자

⦁해외거주자 혹은 예정자의 경우 거주지역의 위험도 및 거주목적을 기반으로 위험을 평가한다. 보험 사별로 차이가 있으나, 일반적으로 △이민 또는 귀화 목적으로 거주하는 경우, △열대·한대·동란 및 전쟁지역 등의 지역을 목적지로 하는 경우, △해외 노무자·탐험대·등반대의 경우 계약인수를 거절하고 있으며, 해외 체류기간이 일정기간을 초과하는 경우 역시 보험사별 차이가 있을 수 있으나, 일반적으로는 계약인수를 거절한다.

5-6. 클레임(Claim) 업무

5-6-1. 클레임 업무의 정의와 분류

보험업에서 클레임(Claim)이란 보험금 청구에서 지급까지 일련의 업무를 뜻하며 보험금 청구 접수, 사고조사, 조사건 심사, 수익자 확정, 보험금 지급 등의 업무가 포함된다. 이 과정에서 △지급 청구건이 약관 규정상 지급사유에 해당되지 않는 경우 이에 대한 부지급처리 업무, △클레임 업무 과정에서 발생 가능한 민원업무 및 법원소송업무, △보험가입자의 채권자가 보험금액 등을 압류하는 경우에 발생하는 채권가압류 처리 등의 부수적인 업무가 수행된다. 클레임은 보험사고의 분류와 동일하게 생존, 사망, 장해, 진단, 수술, 입원, 통원 등으로 구분할 수 있으며, 발생 원인이 사고 혹은 질병인지에 따라 재해와 질병으로 구분 할 수 있다.

5-6-2. 클레임 업무의 필요성

매 건마다 적게는 수십만원에서 많게는 수십억원의 보험금 지급여부를 결정하게 되는 클레임 업무는 잘못 처리되었을 경우 현실적으로 상당한 금액이 보험금으로 지출되기 때문에 회사의 경영수지에 큰 영향을 미칠 수 있다. 또한 자신의 위험을 숨기고 보험을 가입한 후 보험사고가 발생하거나 고의적인 보험사고를 야기하는 경우를 정확히 찾아내지 못하여 정당치 못한 보험금이 지급된다면 다수의 선의의 가입자들에게 막대한 피해를 야기하게 될 것이다. 따라서 선의의 가입자를 보호하고 보험경영의 건전성 을 도모하기 위해서는 보험계약 체결단계의 언더라이팅업무와 함께 보험금지급 단계의 클레임 업무 또한 매우 중요하며, 업무의 전문성이 요구된다.

5-6-3. 클레임 업무 담당자에게 요구되는 요건

이를 위해 클레임 업무 담당자에게는 아래와 같은 요건들이 요구된다.

□ 조사 경험 및 조사 기법 : 사고조사 및 현장조사 등 다양한 조사 업무를 경험해야 하며 이를 통한 조사 기법을 터득하고 현실적으로 적용할 수 있어야 한다.

□ 법률 지식 : 보험관련 법규와 약관을 올바르게 해석하고 적용할 수 있어야 한다. 적절한 클레임 심사를 위해서는 보험관련 법률지식을 숙지하고 해당 보험 사고와 관련된 약관 및 법규정을 조사업 무에 적용할 수 있어야 하며 이를 통해 법원 소송 및 민원발생에도 효율적으로 대응할 수 있다.

□ 의학 지식 : 사고 및 현장 조사와 관련하여 의사와 면담이 필요할 경우 해당 건과 관련된 중요한 질문을 통해 업무처리에 필요한 답변을 얻어낼 수 있으며, 보험계약자 또는 피보험자가 계약 전 알릴 의무 위반 시 인과관계 여부 판단 및 각종 검사결과를 통한 환자의 이상 여부를 파악할 수 있다.

6. 생명보험 세제

6-1. 생명보험의 세제혜택 부여 목적

국가가 국민의 생활 및 경제적 안정성을 보장할 수 있는 수준에는 한계가 있으며, 이러한 한계를 보험을 통해 보완할 수 있다. 이러한 관점에서 생명보험의 세제혜택은 ①민영보험의 육성과 발전을 통한 위험 및 사회보장 기능 강화와 국민 개인의 3층 보장(사회보장, 기업보장, 개인보장) 완성에 기반한 복지국가 실현, ②경제개발에 필요한 산업자금 조달을 위한 저축 유인책 기능수행을 위해 도입되었다.

6-1-1. 사회보장 기능 강화 및 복지국가 실현

국가에서 책임지고 시행하고 있는 사회보장제도는 국민 개개인의 다양한 위험 보장을 감당하기에 재정 적 한계 등 현실적 어려움이 존재하기 때문에 보험의 순기능을 활용하여 이를 보완 하고 있다. 우리나라 는 현재 세계 최저수준 출산율과 평균수명 증가 등으로 초고령화사회 진입이 빠르게 진행되고 있다. 경제협력개발기구(OECD)에서는 개인이 은퇴 후 연금으로 은퇴 전 소득의 60~70%를 충당할 수 있어야 노후생활을 안정적으로 유지할 수 있다고 권고하고 있다. 하지만 우리나라의 공적연금 소득대체율은 39%(2017년 기준) 수준으로 OECD 35개국 평균치 52.9%(2017년 기준) 대비 열위한 상황이며, 국민 개개인으로 본다면 조기퇴직 증가 등으로 노후를 위한 은퇴준비 기간 및 자금이 부족한 실정이다. 이에 따라 국가는 국민 개개인의 미래보장을 보완하기 위한 수단 중 하나로써 생명보험의 긍정적 기능을 인정하여 다양한 세제혜택을 부여하고 있다.

6-1-2. 산업자금 조달을 위한 저축 유인책 기능수행

대부분의 생명보험계약은 만기가 10년 이상으로 적립금 자산을 활용해 장기간에 걸쳐 안정적으로 유가 증권 투자 및 대출 운용이 가능하며 이를 통해 다음과 같은 국가경제발전에 필요한 역할을 수행할 수 있다. △사회간접자본 및 국가경제발전에 필요한 산업자금 지원역할 수행, △투자확대를 통한 경제활 성화, △일자리 창출 등 위와 같은 생명보험의 경제발전 측면 순기능을 확대하기 위해서도 생명보험에 대한 세제혜택이 지속적으로 유지될 필요가 있다.

6-2. 보험계약 세제

개인보험계약의 계약자 및 수익자는 「소득세법」, 「조세특례제한법」에 의해 보험료 납입 및 보험금 수령 시 보험료 세액공제, 저축성보험 보험차익 비과세 등의 세제혜택을 받을 수 있다.

보장성보험료의 세액공제 : 「소득세법」 제59조의4(특별세액공제)

➀ 근로소득이 있는 거주자(일용근로자는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)가 해당 과세기간에 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험의 보험계약에 따라 지급하는 다음 각 호의 보험료를 지급한 경우 그 금액의 100분의 12(제1호의 경우 100분의 15)에 해당하는 금액을 해당 과세기간의 종합소득산출세액에 서 공제한다. 다만, 다음 각 호의 보험료별로 그 합계액이 각각 연 100만원을 초과하는 경우 그 초과하는 금액은 각각 없는 것으로 한다. <개정 2015.5.13.>

1. 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용보험으로서 대통령령으로 정하는 장애 인전용보장성보험료

2. 기본공제대상자를 피보험자로 하는 대통령령으로 정하는 보험료(제1호에 따른 장애인전용보장성보험료는 제외한다)

연금계좌의 세액공제 : 「소득세법」 제59조의3(연금계좌세액공제)

➀ 종합소득이 있는 거주자가 연금계좌에 납입한 금액 중 다음 각 호에 해당하는 금액을 제외한 금액(이하 “연금계좌 납입액”이라 한다)의 100분의 12[해당 과세기간에 종합과세표준을 계산할 때 합산하는 종합소득금액이 4천만원 이하(근로소득만 있는 경우에는 총급여액 5천 500만원 이하)인 거주자에 대해서는 100분의 15]에 해당하는 금액을 해당 과세기간의 종합소득산출세액에서 공제한다. (이하 생략)

저축성보험의 보험차익 비과세 : 「소득세법」 제16조(이자소득) 제1항제9호

➀ 이자소득은 해당 과세기간에 발생한 다음 각 호의 소득으로 한다.

9. 대통령령으로 정하는 저축성보험의 보험차익. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 보험의 보험차익은 제외한다.

가. 최초로 보험료를 납입한 날부터 만기일 또는 중도해지일까지의 기간이 10년 이상으로서 대통령령으로 정하는 요건을 갖춘 보험

나. 대통령령으로 정하는 요건을 갖춘 종신형 연금보험 (이하 생략)

비과세 종합저축(보험) : 「조세특례제한법」 제88조의2

➀ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 거주자가 1명당 저축원금이 5천만원(제89조에 따른 세금우대종합저축에 가입한 거주자로서 세금우대종합저축을 해지 또는 해약하지 아니한 자의 경우에는 5천만원에서 해당 거주자가 가입한 세금우대종합저축의 계약금액 총액을 뺀 금액으로 한다) 이하인 대통령령으로 정하는 저축(이하 이 조에서 “비과세종합저축”이라 한다)에 2022년 12월 31일까지 가입하는 경우 해당 저축에서 발생하는 이자소득 또는 배당소득에 대해서는 소득세를 부과하지 아니한다. (이하 생략)

6-2-1. 일반 보장성보험료의 세액공제

일반 보장성보험은 만기 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 않는 보험으로 보험계약 또는 보험료 납입영수증에 보험료 공제대상임이 표시된 보험계약으로 생명보험, 상해보험 및 화재·도난 기타의 손해 를 담보하는 손해보험 등이 이에 해당한다.

□ 세액공제 사항

⦁일용근로자를 제외한 근로소득자가 기본공제대상자를 피보험자로 하는 일반 보장성보험에 가입한 경우 과세 기간에 납입한 보험료(100만원 한도)의 12%에 해당되는 금액을 종합소득산출세액에서 공제받을 수 있다.

□ 근로소득자

⦁세액공제 대상을 근로소득자로 제한하고 있어 연금소득자 또는 개인사업자 등은 보장성보험에 가입하더라도 세액공제를 받을 수 없다.

⦁근로소득자 : 사장·임원·직원 등이며, 일용근로자는 제외, 다만, 개인사업자에게 고용된 직원이 근로소득자일 경우에는 세액공제 가능

□ 기본공제대상자

⦁피보험자에 해당하는 기본공제대상자는 본인을 포함한 부양가족으로 근로소득자 본인에 대해서는 별도의 요건이 없으나, 배우자 및 부양가족 등은 근로소득자 본인이 보험료를 납입하더라도 소득 및 연령 요건 미충족 시 세액공제를 받을 수 없다. 다만, 기본공제대상자가 장애인일 경우 연령에 상관없이 소득금액 요건만 충족 시 세액공제가 가능하다.

<표 2-3> 기본공제대상자 요건

보험료 납입인	피보험자	소득금액 요건	연령 요건	세액공제여부
본인	부모	연간 100만원 이하	만 60세 이상	가능
본인	배우자	연간 100만원 이하	특정 요건 없음	가능
본인	자녀	연간 100만원 이하	만 20세 이하	가능
본인	형제자매	연간 100만원 이하	만 20세 이하 또는 만 60세 이상	가능

□ 보장성보험 중도해지 시 세액공제 여부

⦁과세 기간 중 보장성보험을 해지할 경우 해지 시점까지 납입한 보험료에 대해 세액공제가 가능하며 이미 세액공제 받은 보험료에 대한 추징 또한 없다.

6-2-2. 장애인전용보장성보험료의 세액공제

⦁근로소득자가 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용보험(보험계약 또는 보험료 납입영수증에 장애인전용보험으로 표시) 및 장애인전용보험전환특약을 부가한 보장성 보험의 경우 과세기간 납입 보험료(1년 100만원 한도)의 15%에 해당되는 금액을 종합소득산출세액 에서 공제받을 수 있다.

장애인전용보험전환특약

⦁전환대상상품 : 보장성보험 전 상품(판매중지 상품 포함)

※ 계약자가 법인인 상품, 장애인전용보험 등은 제외

⦁전환대상계약 : 전환대상상품의 피보험자(또는 수익자)가 소득세법상 장애인인 계약

※ 피보험자가 다수일 경우, 피보험자 모두 장애인인 경우 적용가능(수익자도 동일)

보장성보험료 세액공제 가능 여부

⦁근로소득자 본인이 보험료를 납입하는 보장성보험의 피보험자가 연간 소득 100만원을 초과하는 배우자인 경우

: 세액공제 적용 대상이 아님

⦁근로소득자 본인이 보험료를 납입하는 각 보장성보험의 피보험자가 각각 연간 소득 100만원 미만의 부양가족 중 만 59세 부모와 만 20세 형제일 경우

: 만 20세 형제의 경우 요건에 충족하여 세액공제 적용 대상이나, 부모의 경우 적용 대상이 아님

⦁보장성보험의 피보험자가 태아인 경우

: 출생전이므로 기본공제대상자에 해당하지 않음

⦁보험계약기간이 ’20.6월부터 ’21.5월까지인 보장성보험의 보험료를 ’20.6월에 일시 납부 했을 경우

: ’20년(납부일이 속하는 과세기간)의 근로소득에서 세액공제(기간별 안분 계산 X)

⦁보장성보험의 ’20년 중 2개월치 보험료를 미납하여 ’21년 중 납부한 경우

: 세액공제는 납부일이 속하는 과세기간에 적용되므로 미납분 보험료의 경우 실제 납부한 과세 기간에 공제 가능

⦁자영업을 영위하는 사람(장애인)이 본인 명의로 보장성보험에 가입한 경우

: 자영업자는 근로소득자에 해당하지 않으므로 세액공제 대상에서 제외

6-2-3. 연금계좌의 세액공제

연금계좌에는 연금저축계좌와 퇴직연금계좌가 있다. 연금저축계좌는 금융회사와 체결한 계약에 따라 ‘연금저축’이라는 명칭으로 설정하는 계좌이며 연금저축보험, 연금저축신탁, 연금저축펀드가 이에 해당한

다. 퇴직연금계좌는 퇴직연금을 지급받기 위해 가입하는 계좌로 확정급여형(DB형), 확정기여형(DC형) 및 개인형 퇴직연금(IRP) 등이 있다. 이 중 확정급여형(DB형) 퇴직연금은 세액공제 대상에서 제외된다.

□ 세액공제 사항

⦁종합소득자가 과세기간 중 연금저축계좌에 납입한 금액(400만원 한도(단, 2022년 12월 31일까지는 금융소득금액 2천만원을 초과하지 않는 만50세 이상 거주자의 경우 연간 600만원 한도))의 12% 세액공제(종합소득금액 4천만원 이하(근로소득만 있는 경우 총급여액 5천 500만원 이하)인 거주자 는 15%)을 해당 과세기간 종합소득산출세액에서 공제한다.

⦁해당 과세기간 종합소득과세표준 계산 시 합산한 종합소득금액이 1억원을 초과(근로소득만 있는 경우 총 급여액 1억 2천만원 초과)하는 경우 연금저축계좌 납입금액의 종합소득산출세액 공제 한도는 300만원으로 한다.

⦁보장성보험료 세액공제가 근로소득자에 한해 가능한 것과 달리 연금계좌의 세액공제는 근로소득 외의 종합소득이 있는 경우에도 가능하다.

<표 2-4> 연금계좌 세액공제 납입한도 및 공제율

종합소득금액 (총급여액)

세액공제 대상 납입한도

(퇴직연금 합산시)

공제율

만 50세 미만

만 50세 이상

(금융소득 2천만원 이하)

4천만원 이하 (5천 500만원 이하)

400만원 (700만원)

600만원 (900만원)

15%

1억원 이하 (1억 2천만원 이하)

12%

1억원 초과 (1억 2천만원 초과)

300만원 (700만원)

6-2-4. 저축성보험의 보험차익 비과세

저축성보험의 보험차익은 보험계약에 따라 만기 또는 해지환급금(피해자 사망, 질병, 부상, 상해 등에 따른 보험금은 제외) 등에서 납입보험료 총액을 뺀 금액을 뜻한다. 일반적으로 저축성보험의 보험차익은 이자소득으로 「소득세법」상 과세대상이지만 아래의 ⓐ~ⓒ까지의 조건 충족 시 이자소득세가 비과세된 다. 다만, 보험계약 체결 이후 비과세 요건을 미충족하게 되는 경우 비과세 대상이 되지 못한다. 단,

⑥~ⓒ에 해당되는 보험계약이 계약 체결 이후 비과세 요건을 충족하지 못하더라도 ⓐ의 요건을 충족하는 경우 비과세 대상으로 인정된다.

ⓐ (⑥와 ⓒ를 제외한 저축성 보험) 최초 보험료 납입 시점부터 만기일 또는 중도해지일까지 기간이 10년 이상으로 계약자 1인당 납입 보험료 합계액이 ’17년 3월 31일까지 가입한 경우 2억원 이하, ’17년 4월 1일부터 가입한 경우 1억원 이하인 계약의 보험차익에 대해 비과세, 단, 최초 보험료

납입일로부터 만기일 또는 중도해지일까지의 기간은 10년 이상이나, 납입 보험료를 최초납입일부 터 10년이 경과하기 전에 확정된 기간 동안 연금형태로 분할하여 지급받는 경우는 비과세 요건에서 제외

⑥ (월적립식 저축성 보험) 최초 보험료 납입 시점부터 만기일 또는 중도해지일까지 기간이 10년 이상으로 아래 각 요건을 모두 충족하는 계약에 대해 보험차익을 비과세

⦁최초 납입일로부터 납입기간이 5년 이상인 월적립식 보험계약

⦁최초 납입일로부터 매월 납입 기본보험료가 균등(최초 계약 기본보험료의 1배 이내로 기본보험료를 증액하는 경우 포함)하고 기본보험료 선납기간이 6개월 이내

⦁계약자 1명당 매월 납입 보험료 합계액이 150만원 이하(’17년 4월 1일부터 가입한 보험계약에 한해 적용)

⦁월적립식 보험료 합계액은 만기 환급금액이 납입보험료를 초과하지 않는 보험계약으로 아래 조건을 충족하는 순수보장성보험은 제외한다.

* 저축을 목적으로 하지 않고 피보험자의 사망·질병·부상 등 신체상의 상해나 자산의 멸실·손괴만을 보장하는 보험계약

* 만기 또는 보험 계약기간 중 특정 시점에서의 생존을 보험사건으로 보험금을 지급하지 않는 보험계약

⦁계약자가 보험료 납입기간 만료 후 만 55세 이후부터 사망시까지 보험금·수익 등을 연금으로 지급받는 계약

⦁연금 외의 형태로 보험금·수익 등이 지급되지 않는 계약

⦁사망시[「통계법」 제18조에 따라 통계청장이 승인하여 고시하는 통계표에 따른 성별·연령별 기대여 명 연수(소수점 이하는 버리며, 이하 이 조에서 “기대여명연수”라 한다) 이내에서 보험금·수익 등을 연금으로 지급하기로 보증한 기간(이하 “보증기간”이라 한다)이 설정된 경우로서 계약자가 해당 보증기간 이내에 사망한 경우에는 해당 보증기간의 종료시] 보험계약 및 연금재원이 소멸하는 계약

⦁계약자, 피보험자 및 수익자가 동일한 계약으로 최초 연금지급개시 이후 사망일 전에 중도 해지할 수 없는 계약

⦁매년 수령 연금액[연금수령 개시 후에 금리변동에 따라 변동된 금액과 이연하여 수령하는 연금액은 포함하지 아니한다]이 아래의 계산식에 따른 금액 이내인 계약

* (연금수령 개시일 현재 연금계좌 평가액 ÷ 연금수령 개시일 현재 기대여명연수) X 3

6-2-5. 비과세 종합저축(보험)에 대한 과세특례

비과세종합저축은 만 65세 이상 또는 장애인 등을 가입대상으로 하며, 1인당 저축원금 5천만원*까지 납입 가능하다. 여기서 발생한 이자소득은 전액 비과세(직전 3개 과세기간 중 소득세법 제14조 제3항

제6호에 따른 소득의 합계액이 1회 이상 연 2천만원을 초과한 자 제외)이며, 고령자, 장애인 등에 대한 복지강화와 생활안정 지원 등을 위해 한시적으로 운용되는 상품이기 때문에 2022년 12월 31일까지 가입이 가능하다.

* 세금우대종합저축에 가입한 거주자로 그 계약을 유지하고 있는 대상은 5천만원에서 세금우대종합저축 계약금액 총액을 뺀 금액을 상한으로 함

□ 비과세종합저축 가입 요건 : 아래 각 요건을 모두 갖춘 저축

⦁「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제2조제1호에 따른 금융회사 등 및 아래에 해당하는 공제 회가 취급하는 저축(투자신탁·보험·공제·증권저축·채권저축 등 포함)

- 군인공제회, 한국교직원공제회, 대한지방행정공제회, 경찰공제회, 대한소방공제회, 과학기술인공 제회

⦁ 가입 당시 저축자가 비과세 적용을 신청할 것

□ 비과세종합저축 가입 대상 한정

⦁ 만 65세 이상 거주자 또는 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인

⦁「독립유공자 예우에 관한 법률」 제6조에 따라 등록한 독립유공자와 그 유족 또는 가족

⦁「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조에 따라 등록한 상이자

⦁「국민기초생활보장법」제2조 제2호에 해당되는 수급자

⦁「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」 제2조, 제3조에 따른 고엽제후유의증환자

⦁ 5·18민주유공자 예우에 관한 법률 제4조 제2호에 따른 5·18민주화운동 부상자

금융상식Ⅱ∙ 보험

제3장

보험윤리와 소비자보호

1. 보험영업윤리

2. 보험범죄 방지활동

3. 보험모집 준수사항

4. 보험소비자 보호

제3장 보험윤리와 소비자보호

1. 보험영업윤리

1-1. 보험회사 영업행위 윤리준칙

국내 보험업계는 2018년 6월 [보험회사 영업행위 윤리준칙]을 제정하고 보험소비자의 권익제고를 위한 기본지침으로 활용하고 있다.

보험회사 영업행위 윤리준칙 주요 내용

⦁영업활동 기본원칙 : 보험소비자 권익 제고를 위해 신의성실, 공정한 영업풍토 조성, 보험관계 법규 준수 등 보험상품 판매 과정에서 준수해야 할 기본 원칙

⦁판매관련 보상체계의 적정성 제고 : 보험소비자의 권익 침해를 방지하기 위해 평가 및 보상체계에 판매실적 외 불완전판매건수, 고객수익률, 소비자만족도, 계약관련 서류 충실성 등 관련 요소들을 충분히 반영하여 운영

⦁영업행위 내부통제 강화 : 윤리준칙 준수 여부에 대한 주기적 점검 및 위법·부당행위 내부 신고제도 운영 등

⦁보험소비자와의 정보 불균형 해소 : 충실한 설명의무 이행, 계약체결 및 유지단계에서 필요한 정보 제공 등

⦁합리적 분쟁해결 프로세스 구축 : 독립적이고 공정한 민원처리를 위한 민원관리 시스템 구축, 분쟁방지 및 효율적 처리방안 마련 등

1-1-1. 보험영업활동 기본원칙

□ 보험회사는 보험상품을 판매하고 서비스를 제공하는 일련의 과정에서 보험소비자의 권익이 침해되 는 일이 발생하지 않도록 노력해야 한다.

□ 모집종사자는 금융인으로서 사명감과 윤리의식을 가지고, 보험소비자의 권익 보호를 최우선 가치 로 삼고 영업활동을 수행해야 한다.

□ 보험회사는 모집종사자의 도입·양성·교육·관리 등에 있어서 법령을 준수하고 건전한 금융거래질 서가 유지될 수 있도록 노력해야 한다.

□ 보험회사 및 모집종사자는 부당한 모집행위나 과당경쟁을 하지 않고 합리적이고 공정한 영업풍토 를 조성함으로써 모집질서를 확립하고 보험계약자의 권익보호에 최선을 다해야 한다.

□ 보험회사 및 모집종사자는 보험상품 판매에 관한 보험관계 법규 등을 철저히 준수해야 하며, 법령 등에서 정하고 있지 않은 사항은 사회적 규범과 시장의 일관된 원칙 등을 고려하여 선의의 판단에 따라 윤리적으로 행동해야 한다.

1-1-2. 보험상품 판매 전·후 보험소비자와의 정보 불균형 해소

□ 신의성실의 원칙 준수

⦁보험회사 및 모집종사자는 보험소비자의 권익을 보호하기 위해 보험영업활동 시 합리적으로 행동하 고 적절하게 판단해야 하며, 보험소비자가 합리적인 선택을 할 수 있도록 지원해야 한다.

⦁보험회사는 보험상품 판매과정에서 보험소비자에게 피해가 생긴 경우에는 신속한 피해구제를 위해 노력해야 한다.

⦁모집종사자는 보험소비자와의 신뢰관계를 성실하게 유지해야 하며, 이를 위해 정직, 신용, 성실 및 전문직업의식을 가지고 보험영업활동을 수행해야 한다.

□ 보험소비자에게 적합한 상품 권유

⦁보험회사 및 모집종사자는 보험소비자의 연령, 보험가입목적, 보험상품 가입경험 및 이해수준 등에 대한 충분한 정보를 파악하고, 보험상품에 대한 합리적 정보를 제공함으로써 불완전판매가 발생하 지 않도록 노력해야 한다.

□ 부당한 영업행위 금지

⦁보험소비자의 보험가입 니즈와 구매 의사에 반하는 다른 보험상품의 구매를 강요하는 행위를 금지 한다.

⦁새로운 보험상품을 판매하기 위해 보험소비자가 가입한 기존 상품을 해지하도록 유도하는 행위를 금지한다.

⦁보험회사로부터 승인을 받지 않은 보험안내자료나 상품광고 등을 영업에 활용하는 행위를 금지한다.

⦁보험소비자에게 객관적이고 올바른 정보를 제공하지 않아 보험소비자가 합리적인 선택을 불가능하 게 하는 행위를 금지한다.

⦁보험회사의 대출, 용역 등 서비스 제공과 관련하여 보험소비자의 의사에 반하는 보험상품의 구매를 강요하는 행위를 금지한다.

⦁보험소비자가 보험상품의 중요한 사항을 보험회사에 알리는 것을 방해하거나 알리지 아니할 것을 권유하는 행위를 금지한다.

⦁실제 명의인이 아닌 자의 보험계약을 모집하거나 실제 명의인의 동의가 없는 보험계약을 모집하는 행위를 금지한다.

⦁보험소비자의 자필서명을 받지 아니하고 서명을 대신하는 행위를 금지한다.

□ 보험상품 권유 시 충실한 설명의무 이행

⦁보험회사 및 모집종사자는 보험상품을 권유할 때 보험소비자가 보험상품의 종류 및 특징, 유의사항 등을 제대로 이해할 수 있도록 충분히 설명하여야 한다.

⦁보험회사는 보험계약 체결 시부터 보험금 지급 시까지의 주요 과정을 보험업법령에서 정하는 바에 따라 보험소비자에게 충분히 설명하여야 한다.

⦁보험회사는 중도해지 시 불이익, 보장이 제한되는 경우 등 보험소비자의 권익에 관한 중요사항은 반드시 설명하고, 상품설명서 등 관련 정보를 보험소비자에게 제공해야 한다.

⦁보험회사 및 모집종사자는 보험상품의 기능을 왜곡하여 설명하는 등 보험계약자의 이익과 필요에 어긋나는 설명 행위를 해서는 안 된다.

□ 보험계약 유지관리 강화

⦁보험회사는 보험소비자에게 보험료 납입안내, 보험금 청구절차 안내 등 보험계약 유지관리서비스를 강화하여 보험소비자의 만족도를 제고하도록 노력해야 한다.

1-1-3. 보험소비자에 대한 정보 제공

□ 정보의 적정성 확보

⦁모집종사자는 보험회사가 제작하여 승인된 보험안내자료만 사용해야 하며, 승인되지 않은 보험안내 자료를 임의로 제작하거나 사용할 수 없다.

⦁보험회사는 보험상품 안내장, 약관, 광고, 홈페이지 등 보험소비자에게 정보를 제공하는 수단에 대하여 부정확한 정보나 과대 광고로 보험소비자가 피해를 입는 일이 없도록 해야 한다.

⦁보험회사는 보험상품에 대한 판매광고 시, 보험협회의 상품광고 사전심의 대상이 되는 보험상품에 대해서는 보험협회로부터 심의필을 받아야 하며, 공정한 거래질서를 해치거나 보험소비자의 윤리 적·정서적 감정을 훼손하는 내용을 제외해야 한다.

⦁보험소비자에게 제공하는 정보는 보험소비자가 알기 쉽도록 간단·명료하게 작성되어야 하며, 객관 적인 사실에 근거하여 보험소비자가 오해할 우려가 있는 정보를 배제해야 한다.

□ 정보의 시의성 확보

⦁보험소비자에 대한 정보제공은 제공시기 및 내용을 보험소비자의 관점에서 고려하고, 정보제공이 시의적절하게 이루어질 수 있도록 운영해야 한다.

⦁보험회사는 공시자료 내용에 변경이 생긴 경우 특별한 사유가 없는 한 지체없이 자료를 수정함으로 써 보험소비자에게 정확한 정보를 제공해야 한다.

□ 계약체결·유지 단계의 정보 제공

⦁모집종사자는 보험소비자에게 보험계약 체결 권유 단계에 상품설명서를 제공해야 하며, 보험계약 청약 단계에 보험계약청약서 부본 및 보험약관을 제공해야 한다.

⦁모집종사자는 보험소비자에게 제공하는 보험안내자료상의 예상수치는 실제 적용되는 이율이나 수익률 등과 다를 수 있다는 점을 분명하게 설명해야 한다.

⦁보험회사는 1년 이상 유지된 계약에 대해 보험계약관리내용을 연 1회 이상 보험소비자에게 제공해 야 하며, 변액보험에 대해서는 분기별 1회 이상 제공해야 한다.

⦁보험회사는 저축성보험에 대해 판매시점의 공시이율을 적용한 경과기간별 해지환급금을 보험소비 자에게 안내하고, 해지환급금 및 적립금을 공시기준에 따라 공시해야 한다.

⦁보험회사는 미가입 시 과태료 부과 등 행정조치가 취해지는 의무보험에 대해서는 보험기간이 만료 되기 일정 기간 이전에 보험만기 도래 사실 및 계약 갱신 절차 등을 보험소비자에게 안내해야 한다.

1-1-4. 모집질서 개선을 통한 보험소비자 보호

□ 완전판매 문화 정착 및 건전한 보험시장 질서 확립

⦁보험회사는 보험소비자 보호 강화를 위해 완전판매 문화가 정착되도록 노력해야 하며 모집종사자의 모집관리지표를 측정·관리하고 그 결과에 따라 완전판매 교육체계를 마련해야 한다.

⦁불완전판매 등 모집종사자의 부실모집 행위에 대하여 양정기준을 운영함으로써 모집종사자의 불완 전판매 재발을 방지해야 한다.

⦁보험소비자 등에게 「금융소비자 보호에 관한 감독규정」 제14조제4항에 따른 금융소비자 의사에 반하여 보험계약 체결을 강요하여서는 안된다.

□ 보험회사와 모집종사자의 불공정행위 금지

⦁보험회사 및 모집종사자는 위탁계약서의 내용을 충실히 이행해야 하며, 위탁계약서에 명시된 것 이외의 항목에 대해서는 부당하게 지원 및 요구를 하지 않아야 한다.

⦁보험회사는 정당한 사유 없이 모집종사자에게 지급되어야 할 수수료의 일부 또는 전부를 지급하지 않거나 지급을 지연해서는 안 된다. 또한 기지급된 수수료에 대해 정당한 사유 없이 환수해서는 안 된다.

⦁보험회사는 보험설계사에게 보험료 대납 등 불법모집행위를 강요하는 행위를 하여서는 안 된다.

□ 모집종사자의 전문성 제고

⦁모집종사자는 판매하는 상품에 대한 모집자격을 갖추어야 하며, 판매하는 상품에 대한 충분한 지식 을 갖추어야 한다.

⦁보험회사는 보험설계사의 전문성 제고를 위한 교육프로그램을 운영하여 보험설계사가 종합적인 재무·위험전문 컨설턴트로서 보험소비자에게 최고의 서비스를 제공할 수 있도록 지원해야 한다.

⦁보험회사는 협회에서 시행하는 우수인증설계사에 대한 우대방안을 마련하여 불완전판매가 없는 장기근속 우수한 설계사 양성을 도모해야 한다.

1-1-5. 개인정보의 보호

□ 개인정보의 수집 및 이용

⦁보험회사는 보험상품 판매를 위해 개인정보의 수집 및 이용이 필요할 경우 명확한 동의절차를 밟아야 하며 그 목적에 부합하는 최소한의 정보만 수집·이용해야 한다.

□ 개인정보의 보호 및 파기

⦁보험회사는 수집한 개인정보를 고객의 동의 없이 제3자에게 제공해서는 아니되며, 개인정보가 외부 에 유출되지 않도록 기술적·관리적 조치를 취해야 한다.

⦁보험회사는 수집한 개인정보를 당해 목적이외에는 사용하지 아니하며, 그 목적이 달성되었을 때에 는 수집한 정보를 파기해야 한다.

1-1-6. 판매관련 보상체계

□ 보험회사는 보험상품을 판매하는 과정에서 판매담당 직원과 보험소비자의 이해상충이 발생하 지 않도록 판매담당 직원 및 단위조직*(이하 ‘판매담당 직원 등’이라 한다)에 대한 평가 및 보상체계를 설계해야 한다.

* 판매담당 직원 등의 범위 : 보험소비자에게 금융상품을 직접 판매하는 직원과 이러한 직원들의 판매실적에 따라 주로 평가 받는 직원 및 영업 단위조직으로 보험설계사와 보험대리점은 포함되지 않음

□ 보험회사는 판매담당 직원 등에 대한 평가 및 보상체계에 판매실적 이외에도 불완전판매건수, 고객수익률, 소비자만족도 조사결과, 계약관련 서류의 충실성, 판매프로세스 적정성 점검결과 등 관련 요소들을 충분히 반영하여 평가결과에 실질적인 차별화가 있도록 운영해야 한다. 다만, 구체 적인 반영항목 및 기준은 각 보험회사가 합리적으로 마련하여 운영할 수 있다.

□ 보험소비자들이 판매담당 직원의 불건전영업행위, 불완전판매 등으로 금융거래를 철회·해지하는 경우 보험회사는 판매담당 직원에게 이미 제공된 금전적 보상을 환수할 수 있으며, 이를 위해 보상의 일정부분은 소비자에게 상품 및 서비스가 제공되는 기간에 걸쳐 분할 또는 연기하여 제공할 수 있다.

□ 판매담당 직원 등에 대한 성과·보상 체계 설정 부서, 성과평가 부서, 상품 개발·영업 관련 부서, 준법감시 부서 등이 불완전판매 등 관련 정보를 수집·공유하고 특정 보험상품에 대한 판매 목표량 과 판매실적 가중치 부여의 적정 여부, 부가상품 판매에 따른 불완전판매 발생 사례 및 발생 가능성 등에 대해 정기적으로 협의·검토해야 한다.

1-1-7. 분쟁 방지 및 민원 처리

□ 불완전판매 등에 대한 관리

⦁보험회사는 보험상품 판매 과정에서 불완전판매가 발생하지 않도록 보험소비자보호 관점에서 지속 적으로 관리해야 한다.

⦁보험회사는 상품 및 서비스와 관련한 주요 보험소비자 불만사항에 대해 그 불만내용과 피해에 대한 분석을 통해 불만의 주요원인을 파악하고 이를 관련부서와 협의하여 개선해야 한다.

□ 민원관리시스템 구축

⦁보험회사는 독립적이고 공정한 민원처리와 구제절차를 마련하여 운영해야 하며, 보험소비자가 시의 적절하고 효율적으로 이용할 수 있도록 해야 한다.

⦁보험회사는 보험소비자가 다양한 민원접수 채널을 통해 민원을 제기할 수 있도록 해야 하고, 해당 민원을 One-Stop으로 처리할 수 있도록 전산화된 시스템을 구축해야 한다.

⦁보험회사는 민원관리시스템을 통한 민원처리 시 접수사실 및 사실관계 조사현황 등을 보험소비자에 게 고지해야 하며, 민원인의 의견을 검토하여 민원예방에 노력해야 한다.

□ 분쟁방지 및 효율적 처리방안 마련

⦁보험회사는 보험소비자와의 분쟁을 해결하는 부서를 지정하고, 분쟁이 발생하지 않도록 분쟁예방 대책을 마련해야 한다.

⦁보험회사는 분쟁발생시 조기에 분쟁이 해소될 수 있도록 노력해야 하며, 분쟁과 관련하여 정당한 사유 없이 보험소비자의 피해가 발생하지 않아야 한다.

⦁보험회사는 분쟁발생시 보험소비자에게 분쟁 해결에 관한 내부 절차를 알려야 한다.

⦁보험회사는 보험소비자가 분쟁 처리 결과에 이의가 있는 경우, 이의제기 방법 또는 객관적인 제3자 를 통한 분쟁해결 방법에 대해 안내해야 한다.

1-1-8. 내부 신고제도 운영

□ 보험회사는 금융사고를 미연에 방지하고 사고발생시 피해를 최소화하기 위해 내부 신고제도를 운영한다.

□ 신고대상 행위는 아래와 같다.

⦁횡령, 배임, 공갈, 절도, 뇌물수수 등 범죄 혐의가 있는 행위

⦁업무와 관련하여 금품, 향응 등을 요구하거나 수수하는 행위

⦁업무와 관련된 상사의 위법 또는 부당한 지시행위

⦁기타 위법 또는 부당한 업무처리로 판단되는 일체의 행위

2. 보험범죄 방지활동

2-1. 보험범죄란?

보험범죄란 보험계약을 악용하여 보험 원리상 지급받을 수 없는 보험금을 수령하거나 실제 손해액 대비 많은 보험금을 청구하는 행위 또는 보험 가입 시 실제 위험수준 대비 낮은 보험료를 납입할 목적으 로 행하는 일체의 불법행위로 연성사기와 경성사기로 구분할 수 있다.

➀ 연성사기(S ft fraud)

우연히 발생한 보험사고의 피해를 부풀려 실제 발생한 손해 이상의 과다한 보험금을 청구하는 행위이며 그 유형으로는 경미한 질병·상해에도 장기간 입원하는 행위, 보험료 절감을 위해 보험가입 시 보험회사 에 허위 정보를 제공(고지의무 위반)하는 행위 등이 있다.

② 경성사기(Hard fraud)

보험계약에서 담보하는 재해, 상해, 도난, 방화, 기타의 손실을 의도적으로 각색 또는 조작하는 행위를 말하며 그 유형으로는 피보험자의 신체에 상해를 입히거나 방화·살인 등 피보험자를 해치는 행위 또는 생존자를 사망한 것으로 위장함으로써 보험금을 받으려는 행위가 이에 속한다. 경성사기의 경우 사기행 위를 통한 보험금 부정 편취하는 과정에서 추가적인 피해자가 발생하게 된다. 과거에는 연성사기가 보험범죄의 대부분을 차지했으나, 최근에는 보험금을 편취할 목적으로 고의의 보험사고를 일으키는 경성사기가 증가하고 있다.

보험범죄와 구별되는 유형(정보의 불균형으로 인해 발생)

⦁도덕적 해이 : 경우에 따라서 보험범죄로 규정하기는 어려우나, 보험사고의 발생가능성을 높이거나 손해를 증대시 킬 수 있는 보험계약자 또는 피보험자의 고의 또는 불성실에 의한 행동으로 보험계약자 또는 피보험자가 직접적으 로 보험제도를 악용·남용하는 행위에 의해 야기되는 내적 도덕적 해이와 피보험자와 관계있는 의사, 병원, 변호사 등이 간접적으로 보험을 악용·남용하는 행위에 의해 위험을 야기하는 외적 도덕적 해이로 구분할 수 있다.

⦁역선택 : 보험계약에 있어 역선택이란 특정군의 특성에 기초하여 계산된 위험보다 높은 위험을 가진 집단이 동일 위험군으로 분류되어 보험계약을 체결함으로써 그 동일 위험군의 사고발생률을 증가시키는 현상이다. 보험에 가입하고자 하는 자가 지금까지 걸렸던 질병이나 외상 등 현재에 이르기까지의 병력이 있었다고 하더라도 그 병력으로 인한 보험금 수령 사실이 없을 경우 보험회사로서는 보험계약 당시 이러한 병력에 대한 여부를 확인하기가 매우 어렵다.

2-2. 보험범죄의 특성

➀ 관련·후속 범죄 유발

보험금을 부정적으로 편취하기 위해 피보험자인 가족 또는 제3자를 해하거나 살해하는 경우 또는 진단서 등의 문서 위조, 건물 방화 등 다른 범죄가 함께 발생하는 경우가 많다.

② 범죄입증의 어려움

보험범죄가 성립되기 위해서는 고액의 보험금을 편취하기 위해 다수의 보험에 계약한 사실이나 보험사 고가 고의·허위에 의한 것임을 입증해야 하나, 보험사고의 과실이나 고의를 구분하는 것이 어렵다. 특히 생명보험의 경우 사고발생 후 상당기간이 경과한 후 보험금을 청구하는 경우가 많아 입증이 더욱 어려울 수 있다.

③ 수법의 다양화·지능화·조직화

보험사기 조사 등 보험회사의 보험범죄 대처가 강화되면서 보험사고를 고의로 일으키거나 보험금 편취 목적의 보험 가입 사실을 숨기기 위해 치밀하고 다양한 형태의 수법이 사용되고 있다. 최근 개인의 단독 범행 뿐 아니라 가족, 조직폭력배, 전문 브로커 등에 의한 조직적·계획적 보험사기가 증가하고 있는 추세이다.

2-3. 보험범죄의 유형

➀ 사기적 보험계약 체결

보험계약자가 보험계약 시 자신의 건강·직업 등의 정보를 허위로 알리거나 타인에게 자신을 대신해 건강진단을 받게 하는 행위 등을 통해 중요한 사실을 숨기는 행위가 이에 속한다.

사기적 보험계약 체결 예시

⦁암 등 고위험군 질병을 진단 받은 자가 보험가입을 위해 진단사실을 은폐

⦁피보험자가 제 3자를 통한 대리진단으로 다수의 보험에 가입하는 행위

⦁이미 사망한 자를 피보험자로 보험에 가입하는 행위

⦁자동차 등과 관련하여 보험사고 발생 후 사고일자 등을 조작·변경하여 보험에 가입하는 행위

② 보험사고 위장 또는 허위사고

보험사고 자체를 위장하거나 보험사고가 아닌 것을 보험사고로 조작하는 행위이다.

보험사고 위장 또는 허위사고 예시

⦁피보험자가 생존중이나, 사망보험금 편취를 위해 사망한 것처럼 위장하는 행위

⦁보험사고를 조작하여 병원 또는 의원으로부터 허위진단서를 발급받아 보험금을 청구하는 행위

⦁기존 다른 사고로 인한 부상을 경미한 사고로 인해 발생한 것처럼 조작하여 보험금을 청구하는 행위

③ 보험금 과다청구

보험사고에 따른 실제 피해보다 과다한 보험금을 지급받기 위해 병원과 공모하여 부상 정도나 장해등급 을 상향, 또는 통원치료를 하였음에도 입원치료를 받은 것으로 서류를 조작하는 행위 등 사기적으로 보험금을 과다청구하는 행위이다.

보험금 과다청구 예시

⦁보험가입자가 피보험자와 병원에 내원하여 ‘일반질병’을 보험계약에서 정한‘특정질병’으로 허위진단서를 발급 받아 보험금을 과다 청구하는 경우

⦁병원 입원 기간 동안 외출, 외박 등을 통해 정상적인 사회활동을 하였음에도 입원한 것처럼 진단서를 발급받는 행위

➃ 고의적인 보험사고 유발

보험금을 부정 편취하기 위해 고의적인 살인·방화·자해 등으로 사고를 유발하는 가장 악의적인 보험범 죄 유형으로 최근에는 가족 또는 지인들과 사전 공모하여 고의로 사고를 일으키는 등 계획적·조직적 보험범죄 양상을 보이고 있다.

고의적인 보험사고 유발 예시

⦁피보험자 본인이 신체 일부를 절단 또는 고층에서 뛰어내리거나 운행 중인 차량에 고의로 충돌하는 행위

⦁보험수익자가 보험금을 노리고 피보험자의 신체에 고의로 상해를 입히거나 살해하는 행위

2-4. 보험범죄 방지활동

2-4-1. 정부 및 유관기관의 방지활동

보험범죄가 급증함에 따라 정부 및 금융감독원, 보험협회 등 유관기관은 보험사기 적발 및 예방을 위한 대책과 방지활동을 강화하고 있다. 또한 검·경찰과 유관기관이 함께 참여하는 ‘보험범죄전담합동대책반’ 을 검찰에 설치·운영하고 있으며 지방검찰청에 보험범죄 전담검사를 지정·배치하여 운영하고 있다. 보험회사에서는 자체적으로 보험심사시스템을 구축하는 등 언더라이팅을 강화하여 역선택을 방지하고 보험사기특별조사반을 설치하여 금융감독원의 보험사기대응단 및 생·손보협회의 보험범죄방지부서와 유기적인 협조체제를 갖추고 보험범죄에 대처하고 있다.

보험범죄 방지활동 관련 주요 연혁

⦁[1999년] 국무총리실, 매년 법무부 등 관계기관 합동으로 ‘보험범죄 근절 대책’을 마련하여 시행하도록 조치

⦁[2008년] 「보험업법」상 보험계약자 등의 의무로 보험사기 행위금지 조항 신설(제102조의2)

⦁[2011년] 금융감독원, 건강보험심사평가원과 업무협약을 체결, 부적정 급여 청구 의료기관 정보를 공유하고 의료비 허위·부당청구, 허위입원확인서 발급 등 의료기관의 불법행위에 공동 대응할 수 있는 방안 마련

⦁[2014년] 「보험업법」상 보험관계 업무 종사자의 의무로 보험사의 임직원, 보험설계사, 보험대리점, 보험중개 사, 손해사정사 등이 고의로 보험사고 발생·보험사고 발생조작·피해과장 등으로 보험금을 수령하도록 하는 행위를 금지하는 조항 신설(제102조의3)

⦁[2016년] 「보험사기방지 특별법」을 제정, 보험사기행위에 대한 정의 및 처벌 강화 등을 통해 보험범죄에 대한 사회적 경각심을 제고하고 실질적인 보험범죄 예방에 기여할 수 있는 제도적 기반 마련

⦁[2019년] 금융감독원, 보험사기 피해로 할증된 자동차보험료 환급제도 마련 및 보험사기 피해사고 조회서비스 도입(자동차 보험사기 피해정보 확인 및 보험료 환급을 요청할 수 있도록 ‘과납보험료 통합조회시스템’ 개선)

⦁[2020년] 금융감독원, 코로나19 상황을 틈타 고액 일당 지급 등을 미끼로 한 보험사기가 급증함에 따라 소비자 경보 발령, 관련 콘텐츠 모니터링 및 보험사기 기획조사 강화

2-4-2. 보험모집 종사자의 방지활동

보험설계사 등 모집종사자는 업무특성상 보험계약자 등과 1차적 접점관계에 있으며 보험계약자 또는 피보험자의 건강상태 및 재산상황 등을 가장 먼저 인지할 수 있는 위치에 있어 보험계약 모집이나 보험금지급 신청 시 보험계약자의 보험범죄 유발 가능성 등을 파악하고 모방범죄 등을 예방하기 위한 활동에 참여해야 한다.

3. 보험모집 준수사항

3-1. 보험모집 개요

3-1-1. 보험모집

보험모집이란 보험회사와 보험에 가입하려는 소비자 사이에서 보험계약의 체결을 중개·대리하는 행위 로 일반적으로는 소비자를 대상으로 보험상품을 판매하는 행위로 정의할 수 있다.

3-1-2. 보험모집의 자격

「보험업법」상 보험을 모집할 수 있는 자격은 아래와 같이 제한된다.

□ 보험설계사 : 보험회사, 보험대리점 또는 보험중개사에 소속되어 보험계약 체결을 중개하는 자

□ 보험대리점 : 보험회사를 위하여 보험계약의 체결을 대리하는 자

□ 보험중개사 : 독립적으로 보험계약의 체결을 중개하는 자

□ 보험회사의 임직원(대표이사, 사외이사, 감사 및 감사위원은 제외)

3-2. 보험모집 관련 준수사항

3-2-1. 「보험업법」 상 준수사항 주요 내용

□ 보험안내자료(제95조)

⦁보험모집을 위해 사용하는 보험안내자료는 △보험회사의 상호나 명칭 또는 보험설계사, 보험대리점 또는 보험중개사의 이름·상호나 명칭, △보험 가입에 따른 권리·의무에 관한 주요 사항, △보험약관 으로 정하는 보장에 관한 사항, △보험금 지급제한 조건에 관한 사항, △해약환급금에 관한 사항,

△「예금자보호법」에 따른 예금자보호와 관련된 사항 등을 명백하고 알기 쉽게 적어야 한다.

□ 설명의무(보험업법 제95조의2 등)

⦁보험회사는 보험계약의 체결 시부터 보험금 지급 시까지의 주요 과정을 대통령령으로 정하는 바에 따라 일반보험계약자에게 설명하여야 한다. 다만, 일반보험계약자가 설명을 거부하는 경우에는 설명하지 않아도 된다.

⦁보험회사는 일반보험계약자가 보험금 지급을 요청하는 경우 대통령령으로 정하는 바에 따라 보험금 지급절차 및 지급내역 등을 설명해야 하며, 보험금을 감액하거나 지급하지 않는 경우 그 사유에 대해 설명해야 한다.

□ 통신수단을 이용한 모집관련 준수사항(제96조)

⦁전화·우편·컴퓨터통신 등 통신수단을 이용하여 모집을 하는 자는 보험업법 상 보험모집을 할 수 있는 자이어야 하며, 사전에 통신수단을 이용한 모집에 동의한 자를 대상으로 해야 한다. 또한 통신수단을 이용해 보험계약을 청약한 경우 청약의 내용 확인 및 정정, 청약 철회 및 계약 해지도 통신수단을 이용할 수 있도록 해야 한다. 계약 해지하고자 하는 경우에는 보험계약자가 계약을 해지하기 전에 안전성 및 신뢰성이 확보되는 방법을 이용하여 보험계약자 본임임을 확인받은 경우에 한정한다.

□ 보험계약 체결 또는 모집에 관한 금지행위(제97조)

⦁보험계약자 또는 피보험자로 하여금 이미 성립된 보험계약을 부당하게 소멸시킴으로써 새로운 보험계약(기존보험계약과 보장 내용 등이 비슷한 경우)을 청약하게 하거나 새로운 보험계약을 청약 하게 함으로써 기존보험계약을 부당하게 소멸시키거나 그 밖에 부당하게 보험계약을 청약하게 하거나 이러한 것을 권유하는 행위

⦁실제 명의인이 아닌 자의 보험계약을 모집하거나 실제 명의인의 동의가 없는 보험계약을 모집하는 행위

⦁보험계약자 또는 피보험자의 자필서명이 필요한 경우에 보험계약자 또는 피보험자로부터 자필서명 을 받지 아니하고 서명을 대신하거나 다른 사람으로 하여금 서명하게 하는 행위

⦁다른 모집 종사자의 명의를 이용하여 보험계약을 모집하는 행위

⦁보험계약자 또는 피보험자와의 금전대차의 관계를 이용하여 보험계약자 또는 피보험자로 하여금 보험계약을 청약하게 하거나 이러한 것을 요구하는 행위

⦁정당한 이유 없이 장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률」 2조에 따른 장애인의 보험가입을 거부하는 행위

⦁보험계약의 청약철회 또는 계약해지를 방해하는 행위

□ 특별이익제공 금지(제98조)

⦁보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 그 체결 또는 모집과 관련하여 보험계약자나 피보험자 에게 △금품, △기초서류에서 정한 사유에 근거하지 아니한 보험료의 할인 또는 수수료의 지급,

△기초서류에서 정한 보험금액보다 많은 보험금액의 지급 약속, △보험료 대납, △보험회사로부터 받은 대출금에 대한 이자의 대납, △보험료로 받은 수표 또는 어음에 대한 이자 상당액의 대납,

△「상법」 제682조에 따른 제3자에 대한 청구권대위행사의 포기 등의 특별이익을 제공하거나 제공 하기로 약속하여서는 아니된다.

□ 수수료 지급 등의 금지(제99조)

⦁보험회사는 보험업법 상 보험을 모집할 수 있는 자 이외의 자에게 모집을 위탁하거나 모집에 관하여 수수료, 보수, 그 밖의 대가를 지급하지 못한다.

3-2-2. 「생명보험 공정경쟁질서 유지에 관한 협정」에서 정한 준수사항

□ 무자격자 모집 금지

⦁보험회사는 보험업법상 보험모집을 할 수 없거나 보험모집 등에 관한 부당한 행위로 보험모집을 할 수 없게 된 자에게 보험모집을 위탁하여서는 아니된다.

□ 특별이익제공 금지

⦁보험회사는 모집종사자가 보험계약자에게 보험료의 할인 기타 특별한 이익을 제공하거나 이를 약속하는 행위를 하지 못하도록 하여야 하며 회사 또한 동일한 행위를 하여서는 아니된다.

□ 작성계약 금지

⦁보험회사는 보험계약자의 청약이 없음에도 모집종사자가 계약자 또는 피보험자의 명의를 가명·도 명·차명으로 보험계약 청약서를 임의로 작성하여 성립시키는 계약을 하지 못하도록 하여야 한다.

□ 경유계약 금지

⦁보험회사는 모집종사자 본인이 모집한 계약을 타인의 명의로 처리하지 못하도록 하여야 한다.

□ 허위사실 유포 금지

⦁보험회사는 모집종사자가 다른 회사를 모함하거나 허위사실을 유포하는 행위를 하지 못하도록 하여야 하며, 회사 또한 동일한 행위를 하여서는 아니된다.

3-2-3. 「금융소비자 보호에 관한 법률」 상 준수사항 주요 내용

□ 설명의무(제19조)

① 금융상품판매업자등은 일반금융소비자에게 계약 체결을 권유(금융상품자문업자가 자문에 응하 는 것을 포함한다)하는 경우 및 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경우에는 다음 각 호의 금융상 품에 관한 중요한 사항(일반금융소비자가 특정 사항에 대한 설명만을 원하는 경우 해당 사항으로 한정한다)을 일반금융소비자가 이해할 수 있도록 설명하여야 한다.

1. 다음 각 목의 구분에 따른 사항 가. 보장성 상품

1) 보장성 상품의 내용

2) 보험료(공제료를 포함한다. 이하 같다)

3) 보험금(공제금을 포함한다. 이하 같다) 지급제한 사유 및 지급절차

4) 위험보장의 범위

5) 그 밖에 위험보장 기간 등 보장성 상품에 관한 중요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

나. 투자성 상품

1) 투자성 상품의 내용

2) 투자에 따른 위험

3) 대통령령으로 정하는 투자성 상품의 경우 대통령령으로 정하는 기준에 따라 금융상품직 접판매업자가 정하는 위험등급

4) 그 밖에 금융소비자가 부담해야 하는 수수료 등 투자성 상품에 관한 중요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

다. 예금성 상품

1) 예금성 상품의 내용

2) 그 밖에 이자율, 수익률 등 예금성 상품에 관한 중요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

라. 대출성 상품

1) 금리 및 변동 여부, 중도상환수수료(금융소비자가 대출만기일이 도래하기 전 대출금의 전부 또는 일부를 상환하는 경우에 부과하는 수수료를 의미한다. 이하 같다) 부과 여부･기 간 및 수수료율 등 대출성 상품의 내용

2) 상환방법에 따른 상환금액･이자율･시기

3) 저당권 등 담보권 설정에 관한 사항, 담보권 실행사유 및 담보권 실행에 따른 담보목적물 의 소유권 상실 등 권리변동에 관한 사항

4) 대출원리금, 수수료 등 금융소비자가 대출계약을 체결하는 경우 부담하여야 하는 금액의 총액

5) 그 밖에 대출계약의 해지에 관한 사항 등 대출성 상품에 관한 중요한 사항으로서 대통령령 으로 정하는 사항

2. 제1호 각 목의 금융상품과 연계되거나 제휴된 금융상품 또는 서비스 등(이하 “연계･제휴서비스 등”이라 한다)이 있는 경우 다음 각 목의 사항

가. 연계･제휴서비스등의 내용

나. 연계･제휴서비스등의 이행책임에 관한 사항

다. 그 밖에 연계･제휴서비스등의 제공기간 등 연계･제휴서비스등에 관한 중요한 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항

3. 제46조에 따른 청약 철회의 기한･행사방법･효과에 관한 사항

4. 그 밖에 금융소비자 보호를 위하여 대통령령으로 정하는 사항

② 금융상품판매업자등은 제1항에 따른 설명에 필요한 설명서를 일반금융소비자에게 제공하여야 하며, 설명한 내용을 일반금융소비자가 이해하였음을 서명, 기명날인, 녹취 또는 그 밖에 대통령령 으로 정하는 방법으로 확인을 받아야 한다. 다만, 금융소비자 보호 및 건전한 거래질서를 해칠 우려가 없는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우에는 설명서를 제공하지 아니할 수 있다.

③ 금융상품판매업자등은 제1항에 따른 설명을 할 때 일반금융소비자의 합리적인 판단 또는 금융상 품의 가치에 중대한 영향을 미칠 수 있는 사항으로서 대통령령으로 정하는 사항을 거짓으로 또는 왜곡(불확실한 사항에 대하여 단정적 판단을 제공하거나 확실하다고 오인하게 할 소지가 있는 내용을 알리는 행위를 말한다)하여 설명하거나 대통령령으로 정하는 중요한 사항을 빠뜨려서는 아니 된다.

④ 제2항에 따른 설명서의 내용 및 제공 방법ㆍ절차에 관한 세부내용은 대통령령으로 정한다.

□ 부당권유행위 금지(제21조)

금융상품판매업자등은 계약 체결을 권유(금융상품자문업자가 자문에 응하는 것을 포함한다. 이하 이 조에서 같다)하는 경우에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 해서는 아니 된다. 다만,

금융소비자 보호 및 건전한 거래질서를 해칠 우려가 없는 행위로서 대통령령으로 정하는 행위는 제외한다.

1. 불확실한 사항에 대하여 단정적 판단을 제공하거나 확실하다고 오인하게 할 소지가 있는 내용을 알리는 행위

2. 금융상품의 내용을 사실과 다르게 알리는 행위

3. 금융상품의 가치에 중대한 영향을 미치는 사항을 미리 알고 있으면서 금융소비자에게 알리지 아니하는 행위

4. 금융상품 내용의 일부에 대하여 비교대상 및 기준을 밝히지 아니하거나 객관적인 근거 없이 다른 금융상품과 비교하여 해당 금융상품이 우수하거나 유리하다고 알리는 행위

5. 보장성 상품의 경우 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위

가. 금융소비자(이해관계인으로서 대통령령으로 정하는 자를 포함한다. 이하 이 호에서 같다)가 보장성 상품 계약의 중요한 사항을 금융상품직접판매업자에게 알리는 것을 방해하거나 알리 지 아니할 것을 권유하는 행위

나. 금융소비자가 보장성 상품 계약의 중요한 사항에 대하여 부실하게 금융상품직접판매업자에 게 알릴 것을 권유하는 행위

6. 투자성 상품의 경우 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위

가. 금융소비자로부터 계약의 체결권유를 해줄 것을 요청받지 아니하고 방문ㆍ전화 등 실시간 대화의 방법을 이용하는 행위

나. 계약의 체결권유를 받은 금융소비자가 이를 거부하는 취지의 의사를 표시하였는데도 계약의 체결권유를 계속하는 행위

7. 그 밖에 금융소비자 보호 또는 건전한 거래질서를 해칠 우려가 있는 행위로서 대통령령으로 정하는 행위

4. 보험소비자 보호

4-1. 보험소비자 보호제도

4-1-1. 예금자보호법

보험회사의 인가취소나 해산 또는 파산 시 보험계약자 등은 「예금자보호법」에 따라 예금보험공 사로부터 보험금을 지급받을 수 있다.

<표 3-1> 예금자보호법에 의한 보험계약 보장(예금보험공사)

구 분	주요 내용
지급사유	⦁보험금 지급정지, 보험회사의 인가취소·해산·파산·제3자 계약이전 시 계약이전에서 제외된 경우
보호대상	⦁예금자(개인 및 법인 포함)
보장금액	⦁1인당 최고 5,000만원(원금 및 소정의 이자 합산) ⦁동일한 금융기관내에서 보호받을 수 있는 총 합산 금액임
산출기준	⦁해지환급금(사고보험금, 만기보험금)과 기타 제지급금의 합산금액 ⦁대출 채무가 있는 경우 이를 먼저 상환하고 남은 금액
보험상품별 보호여부	⦁보호상품 : 개인이 가입한 보험계약, 퇴직보험, 변액보험계약 특약 및 최저보증금, 예금자보호대상 금융상품 으로 운용되는 확정기여형 퇴직연금제도 및 개인형 퇴직연금제도의 적립금, 원본이 보전되는 금전신탁 등 ⦁비보호상품 : 보험계약자 및 보험료납부자가 법인인 보험계약, 보증보험계약, 재보험계약, 변액보험계약 주계약, 확정급여형 퇴직연금제도의 적립금 등

4-1-2. 금융분쟁조정위원회 (금융소비자 보호에 관한 법률 제2절 금융분쟁의 조정)

금융회사, 예금자 등 금융수요자 및 기타 이해관계자는 금융 관련 분쟁 발생 시 금융감독원에 분쟁의 조정을 신청할 수 있다. 금융감독원은 분쟁 관계당사자에게 내용을 통지하고 합의를 권고할 수 있으며, 분쟁조정 신청일 이후 30일 이내로 합의가 이루어지지 않는 경우 금융감독원장은 지체없이 이를 금융분 쟁조정위원회로 회부해야 한다. 금융분쟁조정위원회는 조정 회부로부터 60일 이내 이를 심의하여 조정 안을 마련해야 하며 금융감독원장은 신청인과 관계당사자에게 이를 제시하고 수락을 권고할 수 있다. 관계당사자가 조정안을 수락한 경우 해당 조정안은 재판상 화해와 동일한 효력을 갖는다.

4-1-3. 고객상담창구 및 보험가입조회

금융감독원·생명보험협회·보험회사는 보험관련 소비자 상담 등을 위해 고객상담창구를 설치 및 운영하 고 있으며 생명보험협회의 경우 생존자 및 사망자에 대한 보험가입조회제도를 운영하고 있다. (www.klia.or.kr) 보험가입 내역은 생명보험과 손해보험에 대해 확인이 가능하나 우체국, 새마을금고 등 공제보험의 가입내역은 조회할 수 없다.(우체국보험의 경우 우체국예금보험 홈페이지의 보험간편서 비스를 통해 확인 가능)

4-2. 보험금 대리청구인 지정제도

보험계약자와 피보험자, 그리고 보험수익자가 동일한 본인을 위한 보험상품 가입 시 보험금을 수령하기 위해서는 본인이 직접 보험금을 청구해야 한다. 하지만 치매 등 보험사고 발생으로 본인이 의식불명상태 등 스스로 보험금 청구가 현실적으로 어려운 상황이 발생할 수 있다. 따라서 이러한 경우를 방지하고자 보험금 대리청구인을 미리 지정해두어 대리청구인이 계약자를 대신하여 보험금을 청구할 수 있도 록 제도를 실시하고 있다.

4-3. 생명보험 광고심의제도

생명보험업계는 보험소비자 보호 및 보험업 이미지 제고를 위해 2005년 「생명보험광고·선전에 관한 규정」을 제정하고 생명보험 광고에 대한 심의제도를 운영하고 있다. 이는 「금융소비자 보호에 관한 법률」제22조 모집광고 관련 준수사항을 법적근거로 하고 있으며 생명보험회사가 보험상품을 광고하기 위해 반드시 안내해야 하는 필수안내사항 및 금지사항 등을 규정하고 있다.

이와 달리 정부기관, 곧 우체국보험을 포함한 우정사업본부의 광고는 「정부기관 및 공공법인 등의 광고 시행에 관한 법률」에 따라 기본계획을 수립하고, 광고를 동법 시행령 제6조(업무의 위탁)에 따라 정부광 고 업무를 수탁한 한국언론진흥재단의 정부광고통합시스템에 의뢰하며 해당 시스템을 통해 소요경비를 지출한다.

4-4. 보험민원

4-4-1. 보험민원의 정의

보험업에서 민원이란 보험회사가 계약에 따른 의무를 이행하지 않거나 보험 상품 및 서비스가 고객 입장에서 기대에 미치지 못했을 때 또는 고객에 대한 관리가 적절히 이루어지지 않았을 경우 발생할 수 있는 보험회사에 대한 이의신청·진정·건의·질의 및 기타 특정한 행위를 요하는 의사표시로 정의할 수 있다.

4-4-2. 보험민원의 특징

일반적으로 보험은 상품 특성 상 어느 정도의 민원을 내포할 수밖에 없다. 보험금의 지급책임이 장래의 우연한 보험사고의 발생여부에 달려있으며 보험계약 시 보험회사와 계약자를 연결하는 판매채널이 존재하므로 불완전판매 등의 민원도 상당 비중을 차지한다. 또한 보험회사의 상품개발 및 판매 정책 등에 의해서도 발생할 수 있어 상품기획단계에서부터 민원소지나 불완전판매 소지가 없는지 보험회사 스스로 판단하는 제도를 운영하기도 한다. 보험민원은 보험회사가 민원평가 및 평판 등을 의식하여 원칙적으로 수용할 수 없는 민원까지 수용할 경우 악성민원인에 의해 남용될 소지가 크다. 이러한 경우 보험회사와 감독당국의 민원·분쟁처리 효율성을 크게 저하시켜 결국 선량한 소비자의 정당한 민원·분쟁 처리가 지연될 수도 있다. 따라서 보험회사는 정확한 사실관계 확인을 바탕으로 관련 법규 및 기준에 근거하여 민원을 객관적·합리적으로 처리해야 한다.

4-4-3. 현장에서의 보험민원 주요 유형

실제 보험영업 및 관리과정에서 많이 발생하는 민원유형은 아래 표와 같이 분류할 수 있다.

<표 3-2> 현장에서의 민원 주요 유형

주요 유형

세부 유형

불완전판매

⦁약관 및 청약서 부본 미교부

⦁고객불만 야기 및 부적절한 고객불만 처리

⦁고객의 니즈에 부합하지 않는 상품을 변칙 판매

부당행위

⦁자필서명 미이행

⦁적합성원칙 등 계약권유준칙 미이행

⦁약관상 중요 내용에 대한 설명 불충분 및 설명의무 위반

⦁고객의 계약 전 알릴 의무 방해 및 위반 유도

⦁대리진단 유도 및 묵인

⦁약관과 다른 내용의 보험안내자료 제작 및 사용

⦁특별이익 제공 또는 제공을 약속

⦁보험료, 보험금 등을 횡령 및 유용

⦁개인신용정보관리 및 보호 관련 중요사항 위반

⦁보험료 대납, 무자격자 모집 또는 경유계약

보험금지급

⦁보험금 지급처리 지연

⦁보험금 부지급 또는 지급 처리과정에서의 불친절

⦁최초 안내(기대)된 보험금 대비 적은 금액을 지급

계약인수

⦁계약인수 과정에서 조건부 가입에 대한 불만

⦁계약적부심사 이후 계약해지 처리 불만

⦁장애인 계약 인수과정에서 차별로 오인함에 따른 불만

⦁계약 전 알릴 의무 위반사항과 인과관계 여부에 대한 불만

금융상식Ⅱ∙ 보험

제4장

생명보험과 제3보험

1. 생명보험 개요

2. 생명보험 상품

3. 제3보험 개요

4. 제3보험 상품

제4장 생명보험과 제3보험

1. 생명보험 개요

1-1. 생명보험의 의의

일상생활에는 예측하기 힘들고 우연발생적인 사고의 가능성이 항상 존재하는데 이로 인해 발생하는 경제적 손실을 보전하고 우리 주변을 둘러싸고 있는 여러 가지 위험으로부터 안정적인 생활을 영위할 필요에 따라 만들어진 제도가 보험이다.

1-2. 생명보험의 개요

생명보험은 주로 사람의 생사(生死)에 관련된 불의의 사고에 대한 경제적 손실을 보전하며 많은 사람이 모여 합리적으로 계산된 소액의 분담금(보험료)를 모아서 공동준비재산을 조성하고 불의의 사고가 발생 했을 경우에 약정된 금액(보험금)을 지급하는 것이 생명보험이다.

2. 생명보험 상품

2-1. 생명보험 상품의 특성

2-1-1. 상품의 특성

□ 무형의 상품

생명보험은 형태가 보이지 않는 무형의 상품이므로 타상품과 성능을 비교 검증하기 힘들다. 따라서 보험가입자의 정확한 이해가 중요하며, 상품 권유단계부터 가입자에게 필요한 가입설계, 보장내용 및 보험금 지급절차, 이를 수록한 약관에 대한 충분한 설명이 필요하다.

□ 미래지향적·장기효용성 상품

제조업체의 상품은 구입 즉시 사용으로 인한 만족감을 느끼는 현재지향적인 상품이지만, 생명보험 상품 은 불확실한 미래에 대한 보장을 주기능으로 하는 미래지향적인 상품으로 가입과 효용이 동시에 발생하

지 않고 사망, 상해, 만기, 노후 등 보험금 지급사유가 발생했을 때 효용을 주는 상품이다.

□ 장기계약·비자발적 상품

제조업체 상품은 대개 돈을 내고 상품을 구입하는 즉시 계약이 소멸 되지만, 생명보험상품은 짧게는 수년부터 길게는 종신동안 계약의 효력이 지속되고, 스스로의 필요에 의해 자발적으로 가입하기도 하지 만 대부분의 경우 보험판매자의 권유와 설득에 의해 가입하게 되는 비자발적인 상품이다.

2-1-2. 상품의 구성

□ 생명보험 상품은 일반적으로 주계약(기본보장계약)과 특약(추가보장계약)으로 구성된다.

[그림 4-1] 생명보험상품의 구성

⦁주계약 : 보험계약에 있어서 기본이 되는 중심적인 보장내용 부분으로 보험계약의 가장 큰 특징이자 가입목적을 나타내며 계약성립의 기본이 되는 부분임

⦁특 약 : 다수의 보험계약자들의 다양한 욕구를 모두 충족시키기 위하여 부가하는 것이 특약이며 주계약 외에 별도의 보장을 받기 위해 주계약에 부가하는 계약을 의미함

[그림 4-2] 특약의 분류

2-2. 생명보험 상품의 종류

[그림 4-3] 생명보험 상품의 종류

2-2-1. 사망보험

피보험자가 보험기간 중 사망하였을 때 보험금이 지급되는 보험이다. 사망보험은 정기·종신보험 으로 구분된다.

□ 정기보험(定期保險) : 보험기간을 미리 정해놓고 피보험자가 그 기간 내에 사망했을 때 보험금이

지급되는 보험

□ 종신보험(終身保險) : 보험기간을 정하지 않고 피보험자가 일생을 통하여 언제든지 사망했을 때 보험금을 지급하는 보험

2-2-2. 생존보험

피보험자가 보험기간이 끝날 때까지 생존했을 때에만 보험금이 지급되는 보험으로서 저축기능이 강한 반면 보장기능이 약한 결함을 갖고 있지만, 만기보험금을 매년 연금형식으로 받을 수 있는 등 노후대비에 좋은 이점도 있다.

2-2-3. 생사혼합보험(양로보험)

사망보험의 보장기능과 생존보험의 저축기능을 결합한 보험이다. 요즘 판매 되는 대부분의 생명보험상 품은 암 관련, 성인병 관련, 어린이 관련 등 고객 성향에 맞춰 특화한 생사혼합보험이다.

2-2-4. 저축성보험

생명보험 고유의 기능인 위험보장보다는 생존시에 보험금이 지급되는 저축 기능을 강화한 보험으로 목돈 마련에 유리한 고수익 상품이다.

□ 보장부분 : 위험보험료를 예정이율로 부리 하여 피보험자가 사망 또는 장해를 당했을 때 보험금을 지급하는 부분

□ 적립부분 : 저축보험료를 일정 이율로 부리 하여 만기 또는 중도 생존시 적립된 금액을 지급하는 부분

2-2-5. 보장성보험

주로 사망, 질병, 재해 등 각종 위험보장에 중점을 둔 보험으로, 보장성보험은 만기 시 환급되는 금액이 없거나 기 납입 보험료보다 적거나 같다.

2-2-6. 교육보험

자녀의 교육자금을 종합적으로 마련할 수 있도록 설계된 보험으로, 부모 생존시뿐만 아니라 사망시에도 양육자금을 지급해주는 특징이 있다. 즉, 교육보험은 일정시점에서 계약자와 피보험자가 동시에 생존했 을 때 생존급여금을 지급하고, 계약자가 사망하고 피보험자가 생존하였을 때 유자녀 학자금을 지급하는 형태를 가진다.

2-2-7. 연금보험

소득의 일부를 일정기간 적립했다가 노후에 연금을 수령하여 일정수준의 소득을 계속 유지함으로써 노후의 생활능력을 보호하기 위한 보험이다. 연금은 가입자가 원할 경우 지급기간을 확정하여 받거나

종신토록 받을 수 있다.

2-2-8. 변액보험

계약자가 납입한 보험료를 특별계정을 통하여 기금을 조성한 후 주식, 채권 등에 투자하여 발생한 이익을 보험금 또는 배당으로 지급하는 상품으로 변액종신보험, 변액연금보험, 변액유니버셜보험 등이 있다.

2-2-9. CI(Critical Illness)보험

중대한 질병이며 치료비가 고액인 암, 심근경색, 뇌출혈 등에 대한 급부를 중점적으로 보장하여 주는 보험으로 생존시 고액의 치료비, 장해에 따른 간병비, 사망시 유족들에게 사망보험금 등을 지급해주는 상품이다.

3. 제3보험 개요

3-1. 제3보험의 개요

3-1-1. 제3보험의 의의

제3보험이란 “위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약이다”(보험업법 제2조 1호)라고 정의된다.

보험업법 제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2015. 7. 31. 2021.4.20>

1. “보험상품”이란 위험보장을 목적으로 우연한 사건 발생에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정하고 대가를 수수(授受)하는 계약(「국민건강보험법」에 따른 건강보험, 「고용보험법」에 따른 고용보험 등 보험계약자 의 보호 필요성 및 금융거래 관행 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 것은 제외한다)으로서 다음 각 목의 것을 말한다.

가. 생명보험상품: 위험보장을 목적으로 사람의 생존 또는 사망에 관하여 약정한 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약

나. 손해보험상품: 위험보장을 목적으로 우연한 사건(다목에 따른 질병·상해 및 간병은 제외한다)으로 발생하는 손해(계약상 채무불이행 또는 법령상 의무불이행으로 발생하는 손해를 포함한다)에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약

다. 제3보험상품: 위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약

즉, 제3보험의 경우 생명보험의 약정된 정액보상적 특성과 손해보험의 실손보상적 특성을 모두 가지는 보험을 의미하게 된다. 사람의 신체에 대한 보험의 성격에 따라 분류하면 생명보험이라 할 수 있으나, 비용손해와 의료비 등 실손 부분에 대해 보상한다고 분류하게 되면 손해보험으로 볼 수 있다. 이에 생명보 험 영역, 손해보험 영역 두 분야에 걸쳐 있다는 의미에서 제3보험 혹은 Gray Zone 보험이라고 불리기도 한다. 예를 들어 생명보험의 경우 질병보장상품 등이 해당되고, 각종 질병치료비 등의 실손보상은 손해보 험으로 분류할 수 있는데 이와 같은 중복된 영역에 대하여 제3보험이라는 용어를 사용하게 되었다. 우리나 라에서는 2003년 8월 보험업법 개정을 통해서 최초로 제3보험이 제정되었다. 제3보험의 종류로는 상해보 험, 질병보험, 간병보험이 있으며 생명보험사·손해보험사는 제3보험업 겸영이 가능하다.

<표 4-1> 생명보험, 손해보험, 제3보험 구분

구 분	생명보험	손해보험	제3보험
보험사고대상(조건)	사람의 생존 또는 사망	피보험자 재산상의 손해	신체의 상해, 질병, 간병
보험기간	장기	단기	단기, 장기 모두 존재
피보험이익	원칙적으로 불인정	인정	원칙적으로 불인정
피보험자(보험대상자)	보험사고 대상	손해에 대한 보상받을 권리를 가진 자	보험사고 대상
보상방법	정액보상	실손보상	정액보상, 실손보상

3-1-2. 제3보험의 종목

제3보험은 보험업감독규정에 따르면 ‘상해보험·질병보험·간병보험’으로 구분하고 있다. 우연한 사고로 인한 신체에 입은 상해에 대한 치료 등에 소요되는 비용을 보장하는 ‘상해보험’과 질병 또는 질병으로 인한 입원·수술 등에 소요되는 비용을 보장하는 ‘질병보험’ 그리고 치매 또는 일상생활장해 등으로 타인의 간병이 필요로 하는 상태로 진단 받았거나 그와 관련한 소요되는 비용을 보장하는 ‘간병보험’이 있다.

<표 4-2> 제3보험업의 보험계약

보험계약(종목)	구분기준
상해보험	사람의 신체에 입은 상해에 대하여 치료에 소요되는 비용 및 상해의 결과에 따른 사망 등의 위험에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 보험(계약)
질병보험	사람의 질병 또는 질병으로 인한 입원·수술 등의 위험(질병으로 인한 사망을 제외한다)에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 보험(계약)
간병보험	치매 또는 일상생활장해 등 타인의 간병을 필요로 하는 상태 및 이로 인한 치료 등의 위험에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 보험(계약)

출처: 보험업감독규정 별표1

3-1-3. 제3보험의 특성

제3보험은 생명보험의 특성과 손해보험의 특성을 모두 가지고 있어서 다음과 같은 특성을 가지고 있다.

<표 4-3> 제3보험업의 특성

구 분

특 성

생명보험으로서 제3보험

⦁피보험자의 동의 필요

⦁피보험이익 평가불가

⦁보험자 대위 금지

⦁15세미만 계약 허용

⦁중과실 담보

손해보험으로서 제3보험

⦁실손보상의 원칙

⦁보험사고 발생 불확정성

3-2. 제3보험의 관련 법규

3-2-1. 상법상의 분류

상법에서 생명보험, 상해보험, 질병보험, 화재보험, 운송보험, 해상보험, 책임보험, 자동차보험 등에 대한 정의는 있지만 제3보험이라는 분류는 없다. 대신 제3보험과 관련된 생명보험, 상해보험, 질병보험 등 관련 법규를 준용하게 된다.

상법내 관련 법규

제2절 생명보험

제730조(생명보험자의 책임) 생명보험계약의 보험자는 피보험자의 사망, 생존, 사망과 생존에 관한 보험사고가 발생할 경우에 약정한 보험금을 지급할 책임이 있다.

제731조(타인의 생명의 보험) ➀타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에는 보험계약 체결시에 그 타인의 서면(「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 대통령령으로 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조·변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전자문서를 포함한다)에 의한 동의를 얻어야 한다.

제3절 상해보험

제737조(상해보험자의 책임) 상해보험계약의 보험자는 신체의 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험금액 기타의 급여를 할 책임이 있다.

제739조(준용규정) 상해보험에 관하여는 제732조를 제외하고 생명보험에 관한 규정을 준용한다.

제4절 질병보험

제739조의2(질병보험자의 책임) 질병보험계약의 보험자는 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있다.

제739조의3(질병보험에 대한 준용규정) 질병보험에 관하여는 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 생명보험 및 상해보험에 관한 규정을 준용한다.

3-2-2. 보험업법상의 분류

보험업법 제2조(정의)에서 “위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약”으로

정의하고 있다. 그리고 보험업법 제4조에서는 보험종목을 구분하여 제3보험을 생명보험이나 손해보험이 아닌 독립된 하나의 보험업으로 구분하고 있다.

보험업법상 관련 법규

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “보험상품”이란 위험보장을 목적으로 우연한 사건 발생에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정하고 대가를 수수하는 계약(「국민건강보험법」에 따른 건강보험, 「고용보험법」에 따른 고용보험 등 보험계약자의 보호 필요성 및 금융거래 관행 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 것은 제외한다)으로서 다음 각 목의 것을 말한다.

가. 생명보험상품 : 위험보장을 목적으로 사람의 생존 또는 사망에 관하여 약정한 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약

나. 손해보험상품 : 위험보장을 목적으로 우연한 사건(다목에 따른 질병·상해 및 간병은 제외한다)으로 발생하 는 손해(계약상 채무불이행 또는 법령상 의무불이행으로 발생하는 손해를 포함한다)에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약

다. 제3보험 상품 : 위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약속하고 대가를 수수하는 계약으로서 대통령령으로 정하는 계약

제4조(보험업의 허가) ➀ 보험업을 경영하려는 자는 다음 각 호에서 정하는 보험종목별로 금융위원회의 허가를 받아야 한다.

1. 생명보험업의 보험종목 가. 생명보험

나. 연금보험(퇴직보험을 포함한다)

다. 그 밖에 대통령령으로 정하는 보험종목

2. 손해보험업의 보험종목 가. 화재보험

나. 해상보험(항공·운송보험을 포함한다) 다. 자동차보험

라. 보증보험

마. 재보험(再保險)

바. 그 밖에 대통령령으로 정하는 보험종목

3. 제3보험업의 보험종목 가. 상해보험

나. 질병보험 다. 간병보험

라. 그 밖에 대통령령으로 정하는 보험종목

3-3. 제3보험의 겸영

보험업법에서는 장기 안정적 위험을 담보로 하는 생명보험업과 단기 거대위험 등을 담보로 하는 손해보 험업이 서로 다른 성격으로 보험계약자에게 손해를 끼칠 리스크로 인해 생명보험업과 손해보험업의 겸영을 금지하고 있다. 그러나 보험회사가 생명보험업이나 손해보험업에 해당하는 전 종목에 관하여 허가를 받았을 때는 제3보험업에 대해서도 허가를 받은 것으로 본다. 따라서 이러한 경우 제3보험업에 대해서는 겸영을 허용하고 있다.(보험업법 제4조 3항)

보험업법 제4조(보험업의 허가)

③ 생명보험업이나 손해보험업에 해당하는 보험종목의 전부(제1항제2호라목에 따른 보증보험 및 같은 호 마목에 따른 재보험은 제외한다)에 관하여 제1항에 따른 허가를 받은 자는 제3보험업에 해당하는 보험종목에 대한 허가를 받은 것으로 본다.

또한 생명보험회사나 손해보험회사는 질병보험 주계약에 각종 특약을 부가하여 보장을 확대한 보험상품 을 판매히고 있다. 다만, 손해보험회사에서 판매하는 질병사망 특약의 보험기간은 80세 만기, 보험금액 한도는 개인당 2억원 이내로 부가할 수 있으며, 만기시 지급하는 환급금이 납입보험료 합계액 범위 내여야 하는 요건이 충족하는 경우 겸영이 가능하다.(보험업법 시행령 제15조 제2항)

<표 4-4> 제3보험(질병사망)의 특약에 따른 겸영가능 요건

구 분	생명보험	손해보험
보험만기	제한없음	80세 이하
보험금액		개인당 2억원 이내
만기환급금		납입보험료 합계액 범위내

보험업법 시행령 제15조(겸영 가능 보험종목)

② 법 제10조제3호에서 “대통령령으로 정하는 기준에 따라 제3보험의 보험종목에 부가되는 보험”이란 질병을 원인으로 하는 사망을 제3보험의 특약 형식으로 담보하는 보험으로서 다음 각 호의 요건을 충족하는 보험을 말한다.<개정 2018. 6. 5.>

1. 보험만기는 80세 이하일 것

2. 보험금액의 한도는 개인당 2억원 이내일 것

3. 만기 시에 지급하는 환급금은 납입보험료 합계액의 범위 내일 것 [전문개정 2011. 1. 24.]

4. 제3보험 상품

4-1. 제3보험 상품의 분류

제3보험은 상해보험, 질병보험, 간병보험으로 분류 할 수 있다. 상해보험은 생명보험의 재해보험 상품과 손해보험의 상해보험 상품이 있다. 질병보험은 각종 암, 뇌혈관질환 등의 진단 보험과 암 보험, CI보험 등의 상품이 있다. 그리고 간병보험의 경우에는 공적·민영 장기간병보험 상품을 판매하고 있다.

[그림 4-4] 제3보험 보장성에 따른 상품 분류

4-2. 상해보험

4-2-1. 상해보험의 정의

상해보험은 갑작스럽고 우연한 외래 사고로 인해 사람의 신체에 입은 상해에 대하여 발생한 비용을 보상하는 상품이다. 즉, 교통재해 및 각종 사고 발생시 보험금을 지급하는 상품을 말한다. 상해보험은 외부로부터의 급작스러운 사고로 인한 상해인정 여부가 중요한 조건이 되는데 단, 피보험자의 책임있는 사유로 타인에게 상해 등을 입힌 경우는 보장하지 않는다.

4-2-2. 상해사고의 요건

(1) 급격성

급격성이란 보험사고가 급작스럽게 발생하여 결과의 발생을 피할 수 없을 정도로 급박한 상태에서 발생한 것을 의미한다. 이는 단순히 시간이 흐른 것을 의미하는 것이 아니기 때문에 질병 등의 경우에는 상해보험의 보험사고에 충족할 수 없다.

(2) 우연성

우연성이란 피보험자가 보험사고의 핵심적인 요건으로 원인 또는 결과의 발생이 예견할 수 없는 상태를 말한다.

(3) 외래성

외래성이란 보험사고의 신체 상해의 발생 원인이 피보험자 신체에 내재되어 있는 내부 요인이 아니라

신체의 외부적 요인에 기인하는 것을 의미한다. 따라서 피보험자가 의도하거나 예상할 수 있었던 자살, 싸움 등의 원인에 의한 사고는 상해보험의 보험사고가 아니다.

[그림 4-5] 상해요건과 보험금지급 단계

4-2-3. 보상 제외 사항

보장되는 사고에서 치료 및 결과에 따라 면·부책여부가 결정되는데 질병에 의해 발생되는 상해사고는 보상이 제외되는데 반해 상해에 의해 발생되는 질병의 경우는 보상이 된다.

<표 4-5> 보상 제외 사항

원 인	결 과	보상여부
상해	질병 발생	보상 해당
질병	상해 발생	보상 제외

4-2-4. 상해보험의 종류

(1) 생명보험의 재해보험과 손해보험의 상해보험

생명보험의 재해보험은 특정 재해분류표(보험상품 약관참고) 등을 이용하여 담보위험을 열거 및 보장해 주는 상품이고 손해보험의 상해보험은 특정 상해사고를 보상하는 특별약관으로 보장하는 형태이다.

(2) 보장내용

일반적인 상해보험의 주요 보장내용은 다음과 같다.

<표 4-6> 일반적인 상해보험 보장내용

구 분	내 용
상해입원급부금	보험기간 중 상해로 인해 직접치료를 목적으로 입원하였을 경우
상해수술급부금	보험기간 중 상해로 인해 직접치료를 목적으로 수술을 받았을 때
상해장해급부금	보험기간 중 상해로 인해 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 경우
상해사망보험금	보험기간 중에 상해의 직접적인 원인으로 사망하였을 경우
만기환급금	보험기간이 끝날 때까지 피보험자가 살아있는 경우

4-2-5. 알릴 의무 관련 유의사항

(1) 직업이 변경되었을 경우

상해보험은 직업(직무)의 성격에 맞춰서 사고의 발생가능성이 달라지기 때문에 보험요율을 구분하여 산출하게 된다. 변경된 직업(직무)별 위험도에 따라 사고 발생 가능성도 증가 또는 감소할 수 있으므로 계약자의 납입보험료도 그에 따라 달라진다.

(2) 위험한 직업 및 직무로 변경시 보험회사에 고지

보험기간 중에 사고발생 위험이 증가된 때 그 사실을 보험회사에 통지할 의무가 있으므로 보험가입자는 피보험자의 직업이 위험한 직업으로 변경된 경우 보험회사에 알려야 한다. 또한, 추후 분쟁의 소지를 방지하기 위해서 서면 등으로 변경 통지하고 보험증권에 확인을 받아두는 것이 안전하다. 만약, 변경된 직업 및 직무와 관계가 없는 사고의 경우에는 보험가입자가 직업 및 직무의 변경 사실을 알리지 않고 있어도 보험금이 전액 지급된다.

4-3. 질병보험

4-3-1. 질병보험의 정의

질병보험이란 암, 성인병 등의 각종 질병으로 인한 진단, 입원, 수술시 보험금을 지급하는 상품을 의미한 다. 단, 질병으로 인한 사망은 제외된다. 우리나라에서는 질병보험을 건강보험이라고도 하는데 그 종류로 는 진단보험, 암보험, CI보험, 실손의료보험 등이 있다. 이러한 질병보험 상품들이 각종 질병에 따라 발생하는 진단비, 수술비, 입원비 등의 각종 의료비를 보장하고 있다.

상법 제739조의2(질병보험자의 책임)

질병보험계약의 보험자는 피보험자의 질병에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 책임이 있다.

상법 제739조의3(질병보험에 대한 준용규정)

질병보험에 관하여는 그 성질에 반하지 아니하는 범위에서 생명보험 및 상해보험에 관한 규정을 준용한다.

4-3-2. 질병보험 시장의 변화

(1) 급속한 인구노령화의 진행

최근 의료기술 발전 등으로 평균수명이 연장됨에 따라 노인인구가 급증하고 있다. 따라서 각종 노인성 질환의 발생률도 증가하고 있으며 질병에 대한 치료기간이 길어지게 되었다. 그에 따라 질병보험의 종류 및 지급방식도 변화하고 있다.

(2) 질병형태의 변화

국내외 환경 변화에 따라 생활양식의 서구화 등으로 질병형태가 변화하고 있으며, 이에 따라 의료비용도 급증하는 현상이 초래하고 있다.

(3) 새로운 상품개발

IMF 이후 대량판매 되었던 종신보험 시장이 포화됨에 따라 새롭게 CI보험(중대한 질병보험), 장기간병 보험 등 다양한 질병중심의 상품을 개발 및 판매하는 추세 변화가 나타나고 있다.

(4) 고액 의료비용 발생

중대한 질병에 걸려도 과거와 달리 생존률 및 완치율이 높아서 의료비 외에도 각종 비용이 추가적으로 발생하게 되어 경제적 부담이 가중되었다.

4-3-3. 질병보험의 특성

(1) 질병 보상한도의 설정

진단비, 수술비에는 1회 보상한도 금액을 설정하고 있다. 입원의 경우에는 입원일수를 120일 또는 180일 등으로 한도를 정하고 있다.

(2) 질병의 진단에 대한 판정기준

새로운 질병이 지속적으로 증가하고 있어 이로 인한 분쟁을 줄이기 위한 약관에 판정기준 및 용어의 정의를 정확히 규정하고 있다.

(3) 보험나이에 따른 보험료 계산

질병보험은 연령별로 보험료가 차이가 있으며 고연령일수록 보험료가 증가하게 된다.

(4) 면책 질병 및 개시일

선천적인 질병, 정신질환, 알코올중독 및 마약 등의 질병은 면책 질병으로 분류되며 질병보험의 책임개시 일은 보험계약일로 하나, 일부 질병담보(예시:암 90일)의 경우 보험계약일(당일 포함)로부터 일정기간의 면책기간을 둔다.

(5) 부담보조건 인수로 보험가입대상 확대

계약 전 알릴의무에 해당하는 질병으로 피보험자가 과거에 의료기관에서 진단 또는 치료를 받은 경우 부담보 조건의 계약을 인수하고 가입이후 해당 질병으로 보험금 지급사유가 발생하여도 보험금을 지급 하지 않는다. 그 외의 질병에 대해서는 보상하도록 하여 보험가입 대상을 확대할 수 있도록 하고 있다.

4-3-4. 질병보험의 일반적 가입 조건

질병보험은 각종 질병, 암 등 다양한 보험사고가 발생하여 치료를 위해 발생하는 각종 의료비 등을

보장하는 보험상품이다. 진단확정시 수술, 입원, 요양 등의 발생비용에 대해서 보장해준다. 질병보험의 종류로는 보장하는 내용에 따라 암보험, 실손의료보험 등이 있고, 만기환급금의 유무에 따라 순수보장형 과 만기환급형으로 구분할 수 있다. 보험기간은 10년 이상이 대부분이며, 0세부터 가입이 가능하다(사망 보장의 경우 만 15세 이상). 그러나, 고연령이거나 건강상태에 따라 가입이 제한될 수 있다. 그리고 질병보험은 일반적으로 연령이 증가함에 따라 위험도가 증가하므로 보험료가 높아진다. 암보험 등 특화 된 질병만을 보장하는 상품의 경우 저렴한 보험료를 책정받을 수 있지만 대신 보장해주는 질병의 종류가 많지 않다. 그리고 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 사망한 경우에는 보험계약은 소멸하게 된다. 이때 보험금대신 책임준비금을 지급하게 된다.

4-3-5. 질병보험의 종류

(1) 진단비 보장보험

진단비 보장보험은 뇌출혈, 급성심근경색증, 말기신부전증, 말기간경화 등의 질병으로 진단받을 경우 진단보험금으로 보장해준다.

(2) 암보험

“암”이라 함은 비정상적 세포성 종양으로 한국표준질병·사인분류 중 “대상이 되는 악성신생물 분류표 (갑상선암 및 기타피부암 제외)”에서 정한 질병을 말한다. 이러한 질병을 치료하기 위한 자금을 보장받기 위한 보험을 암보험 상품이라 한다.

(가) 암보험의 종류

암보험의 종류는 만기환급금에 따라 순수보장형과 만기환급형으로 구분되는데 암과 관련하여 진단, 입원, 수술 등에 따라 지급되며 만기환급형의 경우 만기환급금이 지급된다. 그리고 특정 암(예: 3대 주요 암)만을 집중적으로 보장하는 형태의 상품도 있다.

(나) 암보험금의 종류

① 암진단보험금

보험기간 중 피보험자가 암 보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되었을 때 보험금을 지급하게 된다. 암보험 상품에 따라서 특정 암에 대해서 추가 약정금액을 지급하기도 한다.

② 암 수술보험금

보험기간 중 피보험자가 암 보장개시일 이후에 암으로 진단이 확정되었을 때 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 경우 암 수술보험금을 지급한다.

③ 암 직접치료 입원보험금

암 직접치료 입원보험금이란 암으로 진단 확정되고, 직접적인 치료를 목적으로 입원하여 치료를 받는

경우 입원 1일당 약정 보험금을 지급하게 된다.

④ 암 직접치료 통원보험금

피보험자가 암 보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되고, 직접적인 치료를 목적으로 하여 통원하였을 경우 통원 1회당 약정 보험금을 지급하게 된다.

⑤ 암 사망보험금

피보험자가 보험기간 중 암 보장개시일 이후에 암으로 진단 확정되고, 해당 암으로 인하여 사망하였을 경우 암 사망 약정 보험금을 지급하게 된다.

⑥ 방사선 약물치료비

피보험자가 보험기간 중 암 보장개시일 이후 암으로 진단 확정되고, 치료를 목적으로 항암방사선치료나 항암약물치료를 받는 경우에는 약정 보험금을 지급하게 된다.

(다) 암보험의 일반적 가입 조건

암보험상품의 보험기간은 10년 이상으로서 가입 가능연령은 0세 이상(사망보장의 경우 만 15세 이상)이 고, 일반적으로 연령이 증가함에 따라 위험도가 증가하므로 보험료도 증가하게 된다. 갱신형 상품의 경우에는 갱신시 보험료가 변동이 될 수 있으므로 계약자에게 이 사실을 안내해야 한다. 그리고 암보험의 경우 도덕적 해이 발생 방지를 위해서 일정기간이후부터 보장이 개시되도록 하고 가입 후 일정시점(보통 1년)을 기준으로 보험금이 차등 책정된다.

(3) 실손의료보험

(가) 상품개요

실손의료보험은 피보험자가 질병·상해로 입원(또는 통원) 치료를 하게 될 경우 실제 부담하게 되는 의료비(‘국민건강보험 급여 항목 중 본인부담액’ + ‘비급여 항목’의 합계액)의 일부를 보험회사가 보상하 는 상품이다.

(나) 실손의료보험의 가입 전 주의사항

실손의료보험은 동일인이 여러 개를 가입해도 실제 손해액이내로 보상하게 된다. 즉, 가입자가 다수의 실손의료보험을 가입하더라도 초과이익 금지를 위해 본인이 부담한 치료비를 상품별로 비례보상하게 되므로, 다수의 실손의료보험에 가입했다고 하더라도 치료비가 가입 상품 수만큼 지급되는 것은 아니다. 따라서 보험계약 체결 전 중복가입(기가입) 여부를 반드시 확인해야 한다.

(다) 단체-개인실손보험 간 연계제도

퇴직자의 단체실손보험 해지에 따른 보장공백을 해소하고 단체 ‧ 개인실손 보험의 중복가입자에 대한 보험료 이중부담을 해소하기 위해 단체-개인실손보험간 연계제도가 운영 중이다.

단체실손보험에 5년 이상 가입한 사람이 퇴직할 경우 1개월 이내 개인실손으로 전환하여 가입할 수 있으며, 개인실손보험에 1년 이상 가입한 사람이 취직 등으로 회사의 단체실손보험에 가입시, 기존에 가입한 개인실손보험의 보험료 납입 및 보장을 중지한 후 퇴직 후 1개월 이내 중지했던 개인실손보험을 재개할 수 있다.

4-4. 간병보험

4-4-1. 간병보험의 정의

간병보험이란 피보험자가 보험기간 중 상해 또는 질병으로 장기요양상태가 되거나 중증치매 등으로 일상 생활이 어려워졌을 때 간병을 필요로 하게 되면 이를 약관에 의거 보험금을 지급하는 상품이다. “장기요양 상태”라 함은 거동이 불편하여 장기요양이 필요하다고 판단되었을 경우 노인장기요양보험법에 따라 국민 건강보험공단의 장기요양등급 판정위원회에서 장기요양 1등급 또는 장기요양 2등급으로 판정받은 경우를 말한다. “중증치매”란 각종 상해 또는 질병 등으로 인지기능 장애가 발생한 상태를 말한다.

4-4-2. 간병보험의 특성

(1) 보험금 지급사유

간병보험은 중증치매상태와 일상생활에서 행동의 제한이 있는 상태에 있을 때 보험금을 지급하는 것으 로, 기존 진단, 수술, 입원 등의 사유로 보험금을 지급하는 질병보험과는 다르다.

(2) 노인장기요양보험의 장기요양등급 적용

노인장기요양보험제도의 도입이후로 기존 일상생활기본동작제한 장해평가표(ADLs)를 기준으로 적용 하는 방식과 정부의 장기요양등급을 기준으로 적용하는 상품으로 적용되어 판매되고 있다.

4-4-3. 간병보험의 종류

(1) 장기간병보험(공적)

노인장기요양보험법이 공포되면서 2008년 7월 1일부터 노인장기요양보험제도가 시행되면서, 고령 및 노인성 질병 등으로 인한 장기간의 간병·요양 문제를 국가와 사회가 책임을 분담하게 되었다. 노인장기 요양보험이 공적 장기간병보험에 해당된다. 노인장기요양보험은 만 65세 이상의 노인 및 노인성질병(치 매, 뇌혈관성질환, 파킨슨병 등)을 가진 만 65세 미만의 자를 대상으로 한다. 그리고 심신의 기능상태에 따라 장기요양 인정점수로 등급을 판정하고, 등급에 따라 노인요양시설 등과 계약을 체결하여 요양서비 스를 제공받게 되며 해당 비용을 지원받게 된다.

(2) 장기간병보험(민영)

우리나라에서 민영 장기간병보험은 2003년 8월부터 판매되기 시작하였다. 민영 장기간병보험은 보험금

지급방식에 따라 정액보상형과 실손보상형으로 구분되는데, 상품구조에 따라 연금형, 종신보장형, 정기 보장형과 특약형태로 구분할 수 있다. 또한, 갱신형 혹은 비갱신형으로 구분이 가능하다.

4-4-4. 보험금 지급사유

피보험자의 보험금 지급기준표에 따라 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급하기도 하며, 또한 보험기 간 중 장기요양상태 보장개시일 이후에 장기요양상태(장기요양 1등급 또는 장기요양 2등급)가 되었을 때에 따라 지급하기도 한다.(단, 최초 1회에 한하여 지급함) 그리고 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 때는 건강관리자금으로 구분하여 지급하게 된다. 또 간병보험은 보험기간 중 “일상생활장해상태” 또는 “중증치매상태”가 되는 경우, 약관에 따라 보험금을 지급하는 상품도 있지만, 공적 요양보험의 장기요양 등급판정을 받으면 보험금을 지급하는 상품도 있다. 공적기준인 장기요양 등급과 관련된 경우에는 만 65세 이상이거나 노인성 질병환자를 보험금 지급대상으로 하지만, 회사 자체 판단기준에 따라 “일상생활 장해상태” 또는 “중증치매상태”를 보장하는 상품의 경우에는 보험가입일 이후 “일상생활 장해상태” 또는 “중증치매상태”로 진단 확정되면 지급대상이 될 수 있다.

금융상식Ⅱ∙ 보험

제5장

보험계약법 (인보험편)

1. 의의

2. 법적성질

3. 특성

4. 요소

5. 성립과 체결

6. 철회, 무효, 취소, 실효

7. 고지의무

8. 효과

9. 부활

제5장 보험계약법(인보험편)

1. 의의

보험계약이란 당사자 일방(보험계약자)이 약정한 보험료를 납부하고, 상대방(보험자)이 재산 또는 생명이 나 신체에 불확정한 사고가 생길 경우에 일정한 보험금액 기타의 급여를 지급할 의무를 부담하는 계약(상 법 제638조, 제730조)을 말하며 그 법률효과로서 보험자와 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자 사이에 보험사고가 발생 할 경우 보험금지급, 보험료지급에 관한 권리의무관계인 보험관계가 형성된다.

상법 제638조(보험계약의 의의)

보험계약은 당사자 일방이 약정한 보험료를 지급하고 재산 또는 생명이나 신체에 불확정한 사고가 발생할 경우에 상대방이 일정한 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정함으로써 효력이 생긴다.

<전문개정 2014.3.11.>

상법 제730조(생명보험자의 책임)

생명보험계약의 보험자는 피보험자의 사망, 생존, 사망과 생존에 관한 보험사고가 발생할 경우에 약정한 보험금 을 지급할 책임이 있다.<전문개정 2014.3.11.>

2. 법적성질

2-1. 낙성계약

보험계약은 보험계약자의 청약과 동시에 최초보험료를 미리 납부하는 것이 보험거래의 관행이므로 보험 계약은 요물계약처럼 운용되고 있다. 그러나 보험계약은 본질적으로 낙성계약이므로, 보험료의 선납이 없어도 보험계약은 유효하게 성립된다. 다만 최초보험료의 납부 없이는 보험자의 책임이 개시하지 않는다.

상법 제656조(보험료의 지급과 보험자의 책임개시)

보험자의 책임은 당사자 간에 다른 약정이 없으면 최초의 보험료의 지급을 받은 때로부터 개시한다.

2-2. 불요식계약

보험계약은 보험계약에 대해 특별한 방식을 요구하지 않는 불요식계약이다. 따라서 보험계약은 서면으 로 체결되지 아니하여도 효력이 있다. 그러나 실제의 보험실무에서는 정형화된 보험계약 청약서가 이용 되고 있다.

2-3. 쌍무계약

보험계약은 보험자와 보험계약자 사이에 이루어지는 채권계약으로서, 계약이 성립하면 보험계약자는 보험료 납부의무를 가지게 되며 보험자는 보험사고의 발생을 조건으로 보험금 지급의무를 부담한다. 이 두 채무 사이에는 대가관계가 있으므로 보험계약은 보험자와 보험계약자 사이의 의무관계로 놓인 쌍무계약이며, 또한 대가관계의 유상계약이다.

2-4. 부합계약성

보험계약은 다수인을 상대로 체결되고 보험의 기술성과 단체성으로 인하여 그 정형성이 요구되므로 부합계약에 속한다. 보험계약은 일반적으로 보험회사가 미리 작성한 보통보험약관을 매개로 체결되는데 보험계약자는 약관을 승인하거나 거절하는 형식을 취하므로 약관 해석 시 작성자 불이익의 원칙을 두고 있다.

2-5. 상행위성

영리보험에 있어서 보험계약은 상행위성이 인정되며 이를 영업으로 하는 보험자가 상인이 된다. 따라서 보험계약에도 상행위에 관한 규정이 적용되나 그 특수성으로 인해 많은 제약을 받는다.

2-6. 사행계약성

보험계약에서 보험자의 보험금지급의무는 우연한 사고의 발생을 전제로 하고 있으나 정보의 비대칭성으 로 보험범죄나 인위적 사고의 유발과 같은 도덕적위험이 내재해 있으며 이를 규제하기 위하여 피보험이 익, 실손 보상원칙, 최대선의 원칙 등을 두고 보험의 투기화를 막는 제도적 장치가 있다.

2-7. 최대선의성과 윤리성

일반적으로 보험계약은 보험자의 보험금지급책임이 우연한 사고의 발생에 발생하는 소위 사행성계약이 므로 보험계약자 측의 선의가 반드시 요청된다.

2-8. 계속계약성

보험계약은 보험회사가 일정기간 안에 보험사고가 발생하면 보험금을 지급하는 것을 내용으로 하여 그 기간 동안에 보험관계가 지속되는 계속계약의 성질을 지니며, 상법상 독립한 계약이다. 따라서 보험계 약자 등은 보험료를 모두 납부한 후에도 보험자에 대한 통지 의무와 같은 보험 계약상의 의무를 진다.

3. 특성

3-1. 사익조정성(영리성)

보험계약자는 자기의 개인적인 위험을 보험자에게 전가하고, 보험자는 위험을 인수하는 대가로 보험료 를 받게 된다. 여기서 보험계약법은 보험계약자와 보험자 사이의 이해관계를 합리적으로 조정하는 역할 을 담당하게 되고, 보험자의 입장에서 보험의 인수는 영리 추구를 위한 수단으로 사용된다. 보험계약법은 사회보험과는 달리 사보험관계에 적용되는 법으로서 사보험은 국가가 경제적 약자를 지원하는 사회보장 적 성격을 지니는 사회보험과는 그 성격이 크게 다르다고 볼 수 있다.

⦁보험공법의 의의 : 보험사업에 대한 감독과 규제에 관한 법 (예: 보험업법)

⦁보험사법의 의의 : 보험계약을 둘러싼 법률관계로, 어느 당사자가 어떠한 의무를 지고 권리를 갖는가에 대한 관계를 규율하는 것 (예: 보험계약법)

3-2. 단체성

보험자와 계약을 체결하는 많은 보험가입자(보험계약자)들은 경제적인 면에 있어서는 서로 연결이 되어 있고 이들은 하나의 위험단체 혹은 보험단체를 구성하게 된다. 즉 보험계약자는 보험자와 계약을 체결하 는 것이지만, 보험계약의 배후에는 수많은 보험계약자로 구성된 보험단체 또는 위험단체의 관념이 존재 하고 있다.

3-3. 기술성

각각의 개별 보험계약자의 입장에서는 보험사고의 발생여부는 극히 우연한 것이다. 그러나 보험단체를 통하여 대량적으로 관찰하면 사고의 발생은 상당히 규칙적인 성질을 가지고 있고, 여기에서 보험사업의 합리적인 경영이 가능하게 된다. 보험자는 대수의 법칙과 수지상등의 원칙에 따라 보험사업을 영위하여 야 하고 이를 뒷받침하기 위해 보험계약법은 기술적인 성격을 가지게 된다.

3-4. 사회성과 공공성

보험사업은 다른 상거래와는 달리 공공성과 사회성이 특히 강조된다. 왜냐하면 보험제도는 다수의 가입 자로부터 거둔 보험료를 기초로 하여 가입자의 경제적 안정을 도모함을 목적으로 하기 때문이다.

3-5. 상대적 강행법성

상법에 속하는 상거래의 하나인 보험계약은 고도로 기술적인 거래로서 약관에 의해 체결되는 부합거래 이다. 사적자치의 원칙상 보험계약법은 임의법인 것이 원칙이지만 계약자는 보험자에 비하여 법적으로 나 경제적으로나 보험자에 비하여 열세를 보이고 있다. 따라서 보험계약법은 상대적 강행법규를 많이 정하여 둠으로써 약자인 보험계약자를 보호하도록 이루어져 있다.

4. 요소

4-1. 보험대상자와 보험목적물

보험사고 발생의 객체로 생명보험에서는 피보험자의 생명 또는 신체를 가리킨다. 보험계약에서의 목적 물은 보험사고 발생 후 보험자가 배상하여야 할 범위와 한계를 정해준다.

4-2. 보험사고

보험사고란 보험에 담보된 재산 또는 생명이나 신체에 관하여 불확정한 사고 즉 위험이 발생하는 것을 말하며 보험금지급사유라고도 한다. 보험계약에서 보험금이 지급되는 구체적인 조건을 보험사고라고 하며 보험사고는 보험상품에 따라 다르지만 대개 생명보험은 보험대상자의 생존, 사망, 장해 등을 보험사 고로 하고 있다.

상법 제644조(보험사고의 객관적 확정의 효과)

보험계약당시에 보험사고가 이미 발생하였거나 또는 발생할 수 없는 것인 때에는 그 계약은 무효로 한다. 그러나 당사자 쌍방과 피보험자가 이를 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

4-3. 보험료와 보험금

보험사고가 발생할 경우 보험자가 지급하는 금액을 보험금이라고 하며, 보험자의 보험금 지급에 대한 반대급부로서 보험계약자가 보험자에게 내는 금액을 보험료라고 한다. 보험자의 보험금 지급책임은

다른 약정이 없는 한 보험계약자로부터 최초의 보험료(제1회 보험료)를 받은 때(자동이체납입 및 신용 카드납입의 경우에는 자동이체 신청 및 신용카드 매출승인에 필요한 정보를 제공 한 때, 다만 계약자의 귀책사유로 보험료 납입 및 승인이 불가한 경우에는 그러하지 아니함)로부터 시작된다.

상법 제658조(보험금액의 지급)

보험자는 보험금액의 지급에 관하여 약정기간이 있는 경우에는 그 기간 내에 약정기간이 없는 경우에는 제657조 제1항의 통지를 받은 후 지체없이 지급할 보험금액을 정하고 그 정하여진 날부터 10일내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 한다.<전문개정 1991.12.31>

4-4. 보험기간과 보험료 납입기간

보험에 의한 보장이 제공되는 기간으로 상법에서는 보험자의 책임을 최초의 보험료를 지급 받은 때로부 터 개시한다고 규정되어 있다. 보험자의 보험금 지급책임이 존속하는 기간을 보험기간이라고 하고, 계약자가 보험자에게 보험료를 납입하여야 할 기간을 보험료 납입기간이라고 한다.

⦁보험기간과 보험료 납입기간이 일치하는 경우를 전기납, 보험료 납입기간이 보험기간보다 짧은 경우를 단기납이라고 한다.

5. 성립과 체결

5-1. 보험계약의 성립과 거절

보험계약은 보험계약자의 청약과 보험자의 승낙으로 성립된다. 보험자는 계약자의 청약에 대해 피보험 자가 계약에 적합하지 않을 경우 계약을 거절할 수 있으며, 보험자가 계약을 거절한 때에는 보험료를 받은 기간에 대하여 일정 이자를 보험료에 더하여 돌려준다. 단, 계약자가 최초 보험료를 신용카드로 납부한 계약에 대한 승낙 거절시 이자를 지급하지 않고 신용카드 매출만 취소한다.

⦁보험자는 청약일로부터 30일 이내에 계약을 승낙 또는 거절하여야 한다. 만일 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 계약은 승낙된 것으로 본다.

상법 제638조의2(보험계약의 성립)

➀ 보험자가 보험계약자로부터 보험계약의 청약과 함께 보험료 상당액의 전부 또는 일부의 지급을 받은 때에는 다른 약정이 없으면 30일내에 그 상대방에 대하여 낙부의 통지를 발송하여야 한다. 그러나 인보험계약의 피보험 자가 신체검사를 받아야 하는 경우에는 그 기간은 신체검사를 받은 날부터 기산한다.

② 보험자가 제1항의 규정에 의한 기간내에 낙부의 통지를 해태한 때에는 승낙한 것으로 본다.

③ 보험자가 보험계약자로부터 보험계약의 청약과 함께 보험료 상당액의 전부 또는 일부를 받은 경우에 그 청약을 승낙하기 전에 보험계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 그 청약을 거절할 사유가 없는 한 보험자는 보험계약상의 책임을 진다. 그러나 인보험계약의 피보험자가 신체검사를 받아야 하는 경우에 그 검사를 받지 아니한 때에는 그러하지 아니하다.<본조신설 1991.12.31>

5-2. 보험계약의 체결

보험계약은 특별한 방식을 요구하지 않는 불요식의 낙성계약이므로 보험계약자의 청약에 대하여 보험자 가 승낙한 때에 성립한다. 승낙의 방법에는 청약의 경우와 같이 제한이 없으나 보험자는 별도의 승낙의 의사표시를 행하지 않고 보험증권의 교부로 갈음하고 있으며 실제로는 보험자의 승낙절차와 보험증서 (보험증권)의 교부절차는 통합되어 이루어진다. 보험자가 승낙할 경우 보험자의 책임은 최초보험료가 지급된 때로 소급하여 개시된다.

5-3. 승낙의제

보험계약자가 보험계약의 청약시에 보험료 상당액을 납부한 때에는 보험자는 다른 약정이 없는 한 30일내에 승낙의 통지를 발송해야 하고, 이를 해태한 때에는 승낙한 것으로 본다.(상법 제638의 2 제1항, 제2항) 다만, 인보험계약의 피보험자가 신체검사를 받아야 하는 경우에는 그 기간은 신체검사를 받은 날로부터 기산한다.

상법 제638조의2 (보험계약의 성립)

➀ 보험자가 보험계약자로부터 보험계약의 청약과 함께 보험료 상당액의 전부 또는 일부의 지급을 받은 때에는 다른 약정이 없으면 30일이내에 그 상대방에 대하여 낙부의 통지를 발송하여야 한다. 그러나 인보험계약의 피보험자가 신체검사를 받아야 하는 경우에는 그 기간은 신체검사를 받은 날부터 기산한다.

② 보험자가 제1항의 규정에 의한 기간내에 낙부의 통지를 해태한 때에는 승낙한 것으로 본다.

5-4. 승낙전 사고담보

보험자가 청약을 승낙하기 전에 보험사고가 생긴 때에는 고지의무위반, 건강진단 불응 등 해당 청약을 거절할 사유가 없는 한 보험자는 보험계약상의 책임을 진다.(상법 제638의 2 제3항)

상법 제638조의 2 (보험계약의 성립)

③ 보험자가 보험계약자로부터 보험계약의 청약과 함께 보험료 상당액의 전부 또는 일부를 받은 경우에 그 청약을 승낙하기 전에 보험계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 그 청약을 거절할 사유가 없는 한 보험자는 보험계약상의 책임을 진다. 그러나 인보험계약의 피보험자가 신체검사를 받아야 하는 경우에 그 검사를 받지 아니한 때에는 그러하지 아니하다.

5-5. 보험증서(보험증권)의 교부

보험증서란 보험계약의 성립 및 그 내용에 관한 증거로서 보험자가 교부하는 문서를 말한다. 보험자는 계약이 성립한 때에는 보험증서를 교부한다. 그런데 보험증서의 교부 여부는 보험계약의 효력발생에 아무런 영향을 미치지 못한다. 보험증서(보험증권)는 계약 성립한 후 보험계약 당사자간의 계약 내용을 나타낼 뿐 계약의 성립요건은 아니다. 따라서 배달착오 등으로 인하여 보험계약자에게 보험증서가 도달 되지 못한 경우에도 보험계약은 유효하게 성립한 것이다.

상법 제640조 (보험증권의 교부)

➀ 보험자는 보험계약이 성립한 때에는 지체없이 보험증권을 작성하여 보험계약자에게 교부하여야 한다. 그러나 보험계약자가 보험료의 전부 또는 최초의 보험료를 지급하지 아니한 때에는 그러하지 아니하다.

<개정 1991.12.31>

② 기존의 보험계약을 연장하거나 변경한 경우에는 보험자는 그 보험증권에 그 사실을 기재함으로써 보험증권의 교부에 갈음할 수 있다.<신설 1991.12.31>

6. 철회, 무효, 취소, 실효

6-1. 보험계약의 철회

보험계약자는 보험가입증서(보험증권)을 받은 날부터 15일 이내에 청약을 철회할 수 있다. 다만, 진단계 약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 전문보험계약자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없으며, 청약일 로부터 30일이 초과한 계약도 청약철회가 불가하다. (일자 계산은 초일 불산입을 적용하므로 1일 보험가 입증서를 받은 경우 16일까지 청약철회가 가능하다)

보험업감독업무시행세칙(표준약관)

□ 생명보험

제17조(청약의 철회) ➀ 계약자는 보험증권을 받은 날 부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다. <개정 2021.7.1.>

【전문금융소비자】 보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「금융소비자 보호에 관한 법률」 제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.

【일반금융소비자】 전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다. <개정 2021.7.1.>

② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다. <신설 2014.12.26.>

⦁민법 제157조(기간의 기산점) 기간을 일, 주, 월, 또는 연으로 정한 때는 기간의 초일은 산입하지 아니한 다. 그러나 그 기간이 오전 영시로부터 시작하는 때에는 그러하지 아니하다

6-2. 보험계약의 무효와 취소

보험계약의 무효란 무효사유에 의하여 계약의 법률상 효력이 처음부터 발생하지 않은 것을 말하며, 계약의 취소란 계약이 처음에는 유효하게 성립되었으나 계약 이후에 취소사유의 발생으로 계약의 법률 상 효력이 계약시점으로 소급되어 없어지는 것을 말한다.

<표 5-1> 보험계약 무효와 취소

구 분

보험계약 무효

보험계약 취소

요건

⦁사기에 의한 초과, 중복보험

⦁기발생 사고

⦁피보험자의 자격미달(사망보험의 경우)

⦁보험자의 법률 위반이 존재할 때

⦁‘3대기본지키기’를 미이행 했을 때

1) 고객 자필 서명 2) 청약서 부본 전달 3) 약관 설명 및 교부

효력

⦁보험금 지급사유가 발생하더라도 보험금 지급을 하지 않음

⦁보험자는 납입한 보험료에 일정 이자를 합한 금액을 계약자에게 반환

6-3. 보험계약의 실효

보험계약의 실효란 특정 원인이 발행하여 계약의 효력이 장래 소멸되는 것을 말한다. 취소의 경우 계약시 점으로 소급되어 없어지는 데 반해 실효는 장래에 대해서만 효력을 가진다.

<표 5-2> 보험계약의 실효

구 분

내 용

당연 실효

보험회사가 파산선고를 받고 3개월이 경과하였을 때 감독당국으로부터 허가취소를 받았을 때

법원으로부터 해산명령을 받고 3개월 경과하였을 때

임의해지

보험계약자가 보험사고 발생 전에 계약의 전부 또는 일부를 해지할 때

(※ 타인을 위한 계약의 경우 타인의 동의를 얻지 못하면 해지할 수 없다)

해지권 행사

보험자는 계속보험료 미지급, 고지의무 위반, 통지의무 위반 등의 경우 보험계약에 대한 해지권 행사하였을 때 (※ 타인을 위한 계약의 경우 보험계약자가 납입을 지체하여도 보험회사가 상당기간 보험료 납입을 최고한

후가 아니면 계약을 해지할 수 없다)

7. 고지의무

보험계약자 또는 피보험자는 청약시 청약서에서 질문한 사항에 대해 보험자에게 사실대로 알려야 하는 데, 이를 고지의무라 한다. 고지의무는 계약 청약시 뿐 아니라 부활시에도 이행하여야 한다.

<표 5-3> 청약서상 “계약전 알릴의무 질문항목” (예시)

구 분

질문항목 (요약)

현재 및 과거의 질병 (6개 항목)

⦁최근 3개월 이내에 의사로부터 진단, 치료, 입원, 수술, 투약 등 의료행위를 받은 사실 여부

⦁최근 3개월 이내에 특정약물 복용 여부

⦁최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사 여부

⦁최근 5년 이내 입원, 수술, 7일이상 치료 또는 30일이상 투약 여부 등

외부환경 (10개 항목)

⦁직업, 운전여부, 위험이 높은 취미(암벽등반 등) 등

⦁부업(계절업무 종사), 해외위험지역 출국계획, 음주, 흡연, 체격, 타보험 가입현황 등

출처: 보험업감독업무시행세칙 <표준사업방법서 – 부표1. 계약전 알릴의무 사항>

상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거 나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.<전문개정 1991.12.31.>

상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.

<본조신설 1991. 12. 31.>

상법 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)

➀ 보험기간 중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 한다. 이를 해태한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에 한하여 계약을 해지할 수 있다.

② 보험자가 제1항의 위험변경증가의 통지를 받은 때에는 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다.<본조신설 1991.12.31.>

상법 제653조(보험계약자 등의 고의나 중과실로 인한 위험증가와 계약해지)

보험기간중에 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 때에는 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다.<전문개정 1991.12.31.>

7-1. 고지의무 당사자

고지의무자란 보험계약법상 고지할 의무를 부담하는 보험계약자, 피보험자 및 이들의 대리인이다. 그러 나 보험수익자는 고지의 의무가 부여되지 않는다. 고지수령권자는 보험자 또는 보험자로부터 고지 수령 권을 받은 자이다.

7-2. 고지의무위반의 효과

계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치는 고지의 무를 위반한 때에는 보험금 지급사유 발생여부와 관계없이 보험자는 계약을 해지할 수 있다. 이 경우 보험자는 해약환급금을 지급한다. 피보험자의 직업 또는 직종에 관한 고지의무를 위반함으로써 보험가 입한도액을 초과 청약한 경우에는 그 초과 청약액에 대해서만 계약을 해지하고 초과 가입액에 대한 보험료는 반환한다. 단, 승낙거절 직업 또는 직종에 대해서는 계약전부를 해지한다.

※ 그러나 고지의무를 위반한 사실이 보험금지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 보험자가 증명하지 못하는 경우에는 해당보험금을 지급한다.

<표 5-4> 고지의무 위반의 요건

구 분

내 용

고의

보험계약자가 중요한 사실을 알면서 이를 고지하지 않거나 허위사실인 줄 알면서 고지한 것

중대한 과실

보험계약자가 주의를 기울였으면 제대로 고지할 수 있는 것을 주의를 다하지 아니하여 불고지 또는 부실고지 를 한 것

※ 불고지 : 중요한 사항을 알리지 않는 것 부실고지 : 사실과 다르게 말하는 것

7-3. 고지의무위반에 대해 해지할 수 없는 경우

고지의무(계약전알릴의무)위반에 대해서 해지할 수 없는 경우도 있다.

<표 5-5> 고지의무위반에 대해 해지할 수 없는 경우

① 보험자가 계약 당시에 고지의무 위반사실을 알았거나 과실로 알지 못한 경우

② 보험자가 고지의무 위반사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년 이상 지났을 때

③ 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

④ 보험을 모집한 자(이하 “모집자 등”이라 함)가 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자 가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 모집자 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있음

※ 일반적으로 약관상에는 계약자 보호를 위해 상법 규정보다 강화된 규정을 두고 있다.

상법 제655조(계약해지와 보험금청구권)

보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제650조, 제651조, 제652조 및 제653조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없고 이미 지급한 보험금의 반환을 청구할 수 있다. 다만, 고지의무(告知義務)를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다.<전문개정 2014.3.11.>

8. 효과

8-1. 보험자의 의무

⦁보험증서(보험증권) 교부의무

보험계약이 성립하면 보험자는 지체없이 보험증권을 작성하여 교부할 의무가 있다. 보험계약자는 보험자에 대해 보험증권의 교부청구권을 가지게 된다.

상법 제640조(보험증권의 교부)

<개정 1991.12.31>

⦁보험금지급의무

보험자는 보험기간 내에 보험사고가 생긴 때에는 피보험자(손해보험) 또는 보험수익자(인보험)에게 보험금을 지급할 의무를 진다.(상법 제638조)

상법 제658조(보험금액의 지급)

보험자는 보험금액의 지급에 관하여 약정기간이 있는 경우에는 그 기간내에 약정기간이 없는 경우에는 제657조 제1항의 통지를 받은 후 지체없이 지급할 보험금액을 정하고 그 정하여진 날부터 10일내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금액을 지급하여야 한다. <전문개정 1991. 12. 31.>

<표 5-6> 보험금 지급 사유

구 분	내 용
중도보험금/장해보험금/입원보험금	보험기간 중 피보험자가 생존해 있을 때 계약서에 정한 조건에 부합하여 지급하는 경우
만기보험금	보험기간이 끝날 때 피보험자가 생존해 있을 경우
사망 보험금	보험기간 중 피보험자가 사망한 경우

8-2. 보험자의 보험료 반환의무

보험계약의 일부 또는 전부가 무효인 경우 보험계약자와 피보험자가 선의이며 중대한 과실이 없는 때에는 보험자는 납입보험료의 일부 또는 전부를 반환할 의무를 진다.(상법 제648조)

상법 제648조(보험계약의 무효로 인한 보험료반환청구)

보험계약의 전부 또는 일부가 무효인 경우에 보험계약자와 피보험자가 선의이며 중대한 과실이 없는 때에는 보험자에 대하여 보험료의 전부 또는 일부의 반환을 청구할 수 있다. 보험계약자와 보험수익자가 선의이며 중대한 과실이 없는 때에도 같다.

보험계약자가 보험사고의 발생 전에 보험계약의 전부 또는 일부를 해지한 경우 보험자는 다른 약정이 없으면 미경과보험료를 반환하여야 할 의무를 진다.(상법 제649조 제1항, 제3항)

상법 제649조(사고발생전의 임의해지)

➀ 보험사고가 발생하기 전에는 보험계약자는 언제든지 계약의 전부 또는 일부를 해지할 수 있다. 그러나 제639 조의 보험계약의 경우에는 보험계약자는 그 타인의 동의를 얻지 아니 하거나 보험증권을 소지하지 아니하면 그 계약을 해지하지 못한다.<개정1991.12.31.>

② 보험사고의 발생으로 보험자가 보험금액을 지급한 때에도 보험금액이 감액되지 아니하는 보험의 경우에는 보험계약자는 그 사고발생후에도 보험계약을 해지할 수 있다. <신설 1991. 12. 31.>

③ 제1항의 경우에는 보험계약자는 당사자간에 다른 약정이 없으면 미경과보험료의 반환을 청구할 수 있다.

<개정 1991.12.31>

생명보험의 경우 보험자는 보험계약이 해지되었거나 보험금지급이 면책된 경우에는 소위 보험료적립금 을 반환할 의무가 있다.(상법 제736조)

상법 제736조(보험적립금 반환의무 등)

➀ 제649조, 제650조, 제651조 및 제652조 내지 제655조의 규정에 의하여 보험계약이 해지된 때, 제659조와 제660조의 규정에 의하여 보험금액의 지급책임이 면제된 때에는 보험자는 보험수익자를 위하여 적립한 금액을 보험계약자에게 지급하여야 한다. 그러나 다른 약정이 없으면 제659조제1항의 보험사고가 보험계약자에 의하여 생긴 경우에는 그러하지 아니하다.<개정 1991.12.31>

8-3. 보험자의 면책사유

⦁법정 면책사유 중 도덕적 위험

보험사고가 보험계약자, 피보험자, 보험수익자 등 보험계약자 측의 고의 또는 중과실로 생긴 경우 보험자는 보험금지급책임을 면한다.(상법 제659조) 도덕적 위험에 대한 면책사유의 입증책임은 보험자에게 있으며 보험계약자나 피보험자 또는 보험수익자 중의 어느 한 사람의 고의나 중과실이 있으면 성립한다.

상법 제659조(보험자의 면책사유)

➀ 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 생긴 때에는 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없다.

⦁법정 면책사유 중 전쟁위험

상법 제660조(전쟁위험 등으로 인한 면책)

보험사고가 전쟁 기타의 변란으로 인하여 생긴 때에는 당사자 간에 다른 약정이 없으면 보험자는 보험금액을 지급할 책임이 없다.

8-4. 보험계약자 등의 의무

8-4-1. 보험료 지급의무와 그 성질

보험료납입의무는 보험계약자의 가장 중요한 의무이다. 보험계약이 성립되면 보험계약자는 보험자에게 보험료를 납부할 의무를 진다.(상법 제638조) 보험료는 보험금에 대한 대가관계에 있는 것으로 이의 지급은 보험자의 책임발생의 전제가 되는 것이다.(상법 제656조 참조) 보험료지급은 원칙적으로 지참채 무이지만 당사자의 합의나 보험모집인의 관행을 통하여 추심채무로 될 수 있다. 또한 은행 등의 창구에서 보험료를 납입하도록 하는 온라인과 지로청구에 의한 보험료납입도 지참채무로 볼 수 있다.

상법 제638조(보험계약의 의의)

보험계약은 당사자 일방이 약정한 보험료를 지급하고 재산 또는 생명이나 신체에 불확정한 사고가 발생할 경우에 상대방이 일정한 보험금이나 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정함으로써 효력이 생긴다.<전문개정 2014.3.11.>

8-4-2. 보험료의 지급시기

실제 보험실무에서는 보험계약청약시에 보험료의 전부 또는 제1회 보험료를 선납부하는 관행이 행해지 고 있으나 원칙적으로 보험계약자는 계약체결 후 지체없이 보험료의 전부 또는 제1회 보험료를 납부하여 야 한다.(상법650조 제1항) 분할지급의 경우에는 제2회 이후의 계속보험료는 약정한 납입기일에 납부하 여야 한다.(상법650조 제2항)

상법 제650조(보험료의 지급과 지체의 효과)

➀ 보험계약자는 계약체결후 지체없이 보험료의 전부 또는 제1회 보험료를 지급하여야 하며, 보험계약자가 이를 지급하지 아니하는 경우에는 다른 약정이 없는 한 계약성립후 2월이 경과하면 그 계약은 해제된 것으로 본다.

② 계속보험료가 약정한 시기에 지급되지 아니한 때에는 보험자는 상당한 기간을 정하여 보험계약자에게 최고하 고 그 기간내에 지급되지 아니한 때에는 그 계약을 해지할 수 있다.

③ 특정한 타인을 위한 보험의 경우에 보험계약자가 보험료의 지급을 지체한 때에는 보험자는 그 타인에게도 상당한 기간을 정하여 보험료의 지급을 최고한 후가 아니면 그 계약을 해제 또는 해지하지 못한다.

8-4-3. 보험료 납입지체의 효과

제1회 보험료란 보험료 분할납입의 약정이 되어 있는 경우의 최초 납입 분을 의미한다. 보험계약의 체결 후 보험계약자가 보험료의 전부 또는 제1회 보험료를 납입하여야 함에도 불구하고, 납입하지 아니 하는 경우에 다른 약정이 없는 한 계약 성립 후 2월이 경과하면 그 계약은 해제된 것으로 본다.

또한, 계속보험료가 약정되어 있는 시기에 납부되지 아니할 경우 보험자는 ‘상당한’ 기간을 정하여 보험 료 납입을 최고하고, 해당 기간내에 보험계약자가 보험료의 납입을 지체한 경우 별도의 해지통보를 통해 계약을 해지할 수 있다.

8-4-4. 위험변경 증가의 통지의무

보험기간중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 이를 보험자에게 통지하여야 한다.(상법 제652조 제1항)

상법 제652조(위험변경증가의 통지와 계약해지)

➀ 보험기간중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 안 때에는 지체없이 보험자에게 통지하여야 한다. 이를 해태한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에 한하여 계약을 해지할 수 있다.

② 보험자가 제1항의 위험변경증가의 통지를 받은 때에는 1월내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다.<신설 1991.12.31>

위험의 변경 또는 증가의 원인은 객관적이어야 하므로 보험계약자 또는 피보험자의 행위로 인한 것이 아니어야 한다. 보험계약자 또는 피보험자가 이를 해태한 때에는 보험자는 그 사실을 안날로부터 1월내에 계약을 해지할 수 있다.

8-4-5. 보험사고 발생의 통지의무

보험자에 대한 보험사고의 통지는 보험자로 하여금 그 사고가 보험사고에 해당하는지 여부 등과 면책사 유가 존재하는지 여부를 확정하는 전제가 되기 때문에 이 통지는 대단히 중요한 사항이다. 따라서 보험계 약자 또는 피보험자가 계약에서 정한 보험사고의 발생을 안 때에는 지체없이 이를 보험자에게 통지해야 한다.(상법 제657조 제1항) 보험계약자 등의 통지 해태로 인해 손해가 증가된 때에는 그 증가된 손해를 보상할 책임이 없다.(상법제657조 제2항)

상법 제657조(보험사고발생의 통지의무)

➀ 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 보험사고의 발생을 안 때에는 지체없이 보험자에게 그 통지를 발송하여야 한다.

② 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자가 제1항의 통지의무를 해태함으로 인하여 손해가 증가된 때에는 보험자는 그 증가된 손해를 보상할 책임이 없다.<신설 1991.12.31>

9. 부활

9-1. 부활의 의미

보험료의 납입연체로 인해 계약이 해지되었으나 해지환급금이 지급되지 아니한 경우, 계약자는 연체보 험료에 약정이자를 붙여 보험자에게 지급하고 그 계약의 부활(효력회복)을 청구할 수 있다. 이는 계약의 해지로 인해 보험계약자가 새로운 보험계약을 체결할 경우 다양한 불이익이 발생할 수 있기 때문이다. 일반적으로 생명보험의 경우에는 연령증가 등에 따른 피보험자의 위험률이 높아져서 인상된 보험료를 더 많이 부담해야 하고, 보험료적립금 내지 해지환급금의 지급상의 불이익이 초래되기 때문이다. 따라서

보험계약자가 계속보험료를 체납함으로써 해지 또는 실효된 계약에 대해 일정한 기간 내에 부활(효력회 복)을 청구할 수 있도록 제도화된 것이다.

상법 제650조의2(보험계약의 부활)

제650조제2항에 따라 보험계약이 해지되고 해지환급금이 지급되지 아니한 경우에 보험계약자는 일정한 기간내 에 연체보험료에 약정이자를 붙여 보험자에게 지급하고 그 계약의 부활을 청구할 수 있다. 제638조의2의 규정은 이 경우에 준용한다.<본조신설 1991.12.31.>

9-2. 부활의 요건

부활계약 청구시에도 보험계약자는 중요한 사항에 대하여 고지의무를 부담하여야 한다. 또한 보험계약자가 제2회 이후의 계속보험료를 납부하지 아니함으로써 보험계약이 해지되었거나 실효된 경우로서 해지환급 금이 지급되지 않았어야 한다. 그리고 보험계약자는 부활이 가능한 일정 기간 내에 연체된 보험료에 약정이자를 붙여 보험자에게 납부하고 보험계약의 부활을 청구하여야하며 보험자의 승낙이 있어야 한다. 보험계약자의 부활청구로부터 보험자가 약정이자를 첨부한 연체보험료를 받은 후 30일이 지나도록 낙부통지 하지 않으면 보험자의 승낙이 의제되고 해당 보험계약은 부활한다.(상법 제650조의 2 단서)

<표 5-7> 부활의 요건

부활의 요건

1. 해지환급금의 미지급 혹은 미수령

(※ 해지환급금 지급시 보험계약관계가 완전 종료)

2. 계속보험료 미납에 따른 계약해지의 경우

3. 보험계약자의 청구

4. 보험자의 승낙

부활청약시 부활청약 심사를 하는 이유는 계약부활의 경우 부활청약자의 역선택 가능성이 높기 때문이 다. 예를 들어 암진단 후 보험금을 받기 위해 부활청약을 하는 경우 심사과정이 생략된다면 모두 부활승 낙이 될 것이고 보험금을 지급해야 한다. 이는 정상적인 보험사업 운영을 불가능하게 만들고 다른 계약자 에게 손실을 끼치는 결과를 가져온다.

9-3. 부활의 효과

보험계약에서의 부활은 실효된 보험계약의 효력을 원래대로 복구시키는 것이므로 실효되기 이전의 보험계약 과 동일한 내용의 보험계약을 계속 유지하게 된다. 그렇지만 해당 보험계약을 부활하였다 하더라도 보험계약 이 실효된 이후 시점부터 부활될 때까지의 기간에 발생한 보험사고에 대하여는 보험자는 책임을 지지 않는다. 단, 계약자가 약정이자를 포함한 연체보험료를 지급하고 보험계약 부활을 청구한 때부터 보험자가 승낙하기 전까지 사이에 보험사고 발생시 보험자가 거절할 사유가 없는 한 보상책임을 지게 된다.

금융상식Ⅱ∙ 보험

제6장

우체국보험 일반현황

1. 연혁

2. 업무범위

3. 소관법률 및 근거

4. 역할(사회공헌)

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