농협생명 삼성화재 현대해상 DB손보 KB손보 한화손보 흥국화재 기타(

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인적사항

보험금 청구서 ■

계약자

성명

주민등록 번호

▶

-

피보험자 (사고발생자)

*성명

*주민등록 번호

▶

-

직업 / 하시는일

의료급여 수급권자

▶

대상

대상아님

피해자 (배상책임에 한함)

성명

연락처 (휴대전화)

▶

-

-

보상안내 받으실 분

*성명

*연락처 (휴대전화)

▶

-

-

추가선택

이메일(

@

)

팩스(번호:

)

유선(번호:

)

※ 당사는 피보험자가 의료급여법상 의료급여 수급권자인 경우, 실손의료보험에 한하여 보험료 할인제도를 운영하고 있습니다.

보험회사

농협생명 삼성화재 현대해상 DB손보 KB손보 한화손보 흥국화재 기타(

)

없음

있음

▶

다른 보험 계약사항

※ 실손의료비, 교통사고처리지원금, 벌금, 변호사선임비용 등 실손담보가 중복으로 가입되어 있을 경우 비례보상 됩니다.

보험금 청구내용 ▶ 추가접수(동일사고로 청구이력이 있는 경우 체크하세요) 사고번호 (추가접수체크시기재)

*사고유형

▶

질병 (신체 내부요인 으로 몸이 불편한 것)

상해 (급격하고 우연한 외부 사고로 다친 것)

배상 (제 3자의 재물 또는 신체에 발생한 손해)

재물 (피보험자의 재물에 발생한 손해)

가축

농기계

사고일시

▶

년

월

일

시

분

*사고경위 (내원경위)

사고장소 (질병 제외)

진단명 (병명)

최초내원 병원/진료과

병원

과

교통사고

이륜차탑승여부

예 아니오

탑승위치

운전석

조수석

뒷좌석

보행중

보험금 수령 계좌 ▶ 자동이체 계좌로 지급 (보험금 수익자 본인계좌인 경우에만 가능합니다.)

*은행명

*예금주명

*예금주주민번호

피보험자와관계

*계좌번호

▶

본인은 「보험금 지급절차 안내문」을 통하여 보상절차에 관한 정보를 안내받고 숙지하였음을 확인합니다. 본인은 「보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리」에 대한 내용을 숙지하였음을 확인합니다.

※ 「보험금 청구를 위한 개인(신용)정보 처리」의 동의를 거부할 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가할 수 있습니다.

※ 타인계좌로 송금 받으시려면 별도의 「위임장」과 「인감증명서」를 제출해야 합니다.

작성일자	년 월 일	작성자	[ 피보험자와의 관계 ] ▶ 성명 ▶ 서명
접수사무소		보험담당자		연락처

※ 접수하신 청구 서류는 돌려드리지 않습니다. (보존기간 종료 후 파기됩니다)

※ 보험사기(고의사고, 허위사고, 피해과장, 사고 후 보험가입 등)는 범죄이며, 형법에 의거 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

[필수]보험금 청구를 위한 상세 동의서

귀하는 개인(신용)정보의 수집ㆍ이용 및 조회, 제공에 관한 동의를 거부하실 수 있으며, 개인의 신용도 등을 평가하기 위한 목적 이외의 개인(신용)정보 제공 동의는 철회할 수 있습니다. 또한, 본 동의에 의한 개인(신용)정보 조회는 귀하의 신용 점수에 영향을 주지 않습니다. 다만, 본 동의는 '보험금 청구'를 위해 필수적인 사항이므로 동의를 거부하시는 경우 관련 업무수행이 불가능할 수 있습니다.

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1 수집ㆍ이용에 관한 사항

수집ㆍ이용 목적	- 보험사고ㆍ보험사기 조사 및 보험금지급ㆍ심사(손해사정 또는 의료자문 포함) - 보험금청구서류 접수대행 서비스 및 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 - 민원처리 및 분쟁대응, 금융거래 관련 업무 - 자동차과실비율분쟁심의업무(자동차보험에 한함)
보유 및 이용기간	- 동의일로부터 거래 종료 후 5년까지 (단, 다른 관련 법령에 해당하는 경우 해당 법령상의 보존기간을 따름)
	위 보유 기간에서의 거래 종료일이란 "①보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 ②보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제662조), ③채권ㆍ채무 관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단한 날"을 말한다.

수집ㆍ이용 항목
고유식별정보		주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
		위 고유식별정보 수집.이용에 동의하십니까? 동의하지 않음 동의함
민감정보		피보험자의 질병ㆍ상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사 (보험사기 포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보(경찰, 공공ㆍ국 가기관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
		위 민감정보 수집.이용에 동의하십니까? 동의하지 않음 동의함
개인(신용)정보 ┖ 일반개인정보 ┖ 신용거래정보		성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유ㆍ무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계, 국내거소신고번호 금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금 정보(보험금 지급사유, 지금금액 등)
		위 개인신용정보 수집.이용에 동의하십니까? 동의하지 않음 동의함

2 제공에 관한 사항

■ (1) 국내 제3자 제공에 관한 사항 ■

제공받는 자	- 공공기관 등 : 금융위원회, 국토교통부, 금융감독원, 국세청, 보험요율산출기관, 행정안전부, 국토해양부, 농림축산식품부, 농촌진흥청, 농업정책보험금융원 등 법령상 업무 수행 기관(위탁사업자 포함) - 종합신용정보집중기관 : 한국신용정보원 - 보험회사 등 : 생명ㆍ손해보험회사, 국내 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험) - 금융거래기관 : 계좌개설 금융기관, 금융결제원 - 계약관계자 : 피보험자, 보험금 청구권자 - 보험협회 등 : 생명ㆍ손해보험협회 - 정책보험 사업시행 관련자(정책보험에 한함) : 지정 수의사(업무약정을 체결한 수의사) 및 대한수의사회(산하기관 포함), 연구기관(보험개발원, 대학, 조사업체등)
제공받는 자의 이용목적	- 공공기관 등 : 보험료 국고지원 및 지자체지원 관련 업무 등 법령에 따른 업무수행 (위탁업무 포함) - 종합신용정보집중기관 : 개인(신용)정보 조회, 신용정보의 집중관리 및 활용 등 법령에서 정한 종합신용정보집중기관의 업무 수행, 교통사고처리내역발급간소화 서비스 - 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상, 재보험금 청구 - 금융거래 기관 : 금융거래 업무 - 계약관계자 : 손해사정내용 관련 정보 제공 - 보험협회 : 보험금 지급ㆍ심사 관련 업무지원(보험금 청구서류 접수 대행 서비스 등) - 정책보험 사업시행 관련자(정책보험에 한함) : 사업현황 확인 및 보조금 정산, 지정 수의사의 진료 및 업무약정 이행 상품개발 및 제도개선 연구 등
보유 및 이용기간	제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름)

※ 외국 재보험사의 국내지점이 재보험 청구 등 지원 업무를 위탁하기 위한 경우 별도의 동의 없이 외국 소재 본점에 귀하의 정보를 이전할 수 있습니다.

제공 항목
고유식별정보		주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
		위 고유식별정보 제공에 동의하십니까? 동의하지 않음 동의함
민감정보		피보험자의 질병ㆍ상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등), 보험사고 조사 (보험 사기 포함) 및 손해사정 업무 수행과 관련하여 취득한 정보(경찰, 공공ㆍ국가기 관, 의료기관 등으로부터 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 증명서, 진료 기록 등에 포함된 개인(신용)정보 포함)
		위 민감정보 제공에 동의하십니까? 동의하지 않음 동의함
개인(신용)정보 ┖ 일반개인정보 ┖ 신용거래정보		성명, 주소, 생년월일, 이메일, 유ㆍ무선 전화번호, 성별, 국적, 직업, 피보험자와 수익자의 관계, 국내거소신고번호 금융거래 업무 관련 정보(보험금 지급계좌 등), 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금 정보(보험금 지급사유, 지금금액 등)
		위 개인신용정보 제공*에 동의하십니까? 동의하지 않음 동의함

* 업무위탁을 목적으로 개인(신용)정보를 처리하는 경우 별도의 동의 없이 업무 수탁자(손해사정법인, 의료자문 관련 기관 등)에게 귀하의 정보를 제공할 수 있습니다. (홈페이지 [xxx.xxxxxx.xx.xx]에서 확인 가능)

2-1 제공에 관한 사항

제공받는 자	- 국외 재보험사
제공받는 자의 이용목적	- 재보험금 지급ㆍ심사
보유 및 이용기간	- 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(관련 법령상 보존기간을 따름)
제공 항목
개인(신용)정보 ┖ 일반개인정보 ┖ 신용거래정보	성별, 연령 보험계약정보(상품종류, 기간)
	위 개인신용정보 제공에 동의하십니까? 동의하지 않음 동의함

■ (1) 국외 제3자 제공에 관한 사항 ■

3 조회에 관한 사항

조회 대상	기관	- 종합신용정보집중기관, 보험요율산출기관, 생명ㆍ손해보험협회
조회 목적		- 종합신용정보집중기관 : 보험사고ㆍ보험사기 조사 및 보험금지급ㆍ심사, 교통사고 처리내역 발급 간소화 서비스 - 보험요율산출기관 : 보험사고ㆍ보험사기 조사 및 보험금지급ㆍ심사, 법령에 의한 업무수행 등 - 생명ㆍ손해보험협회 : 보험금 청구서류 접수대행 서비스
조회 동의의 효력기간		해당 보험거래 종료 후 5년까지 동의의 효력이 지속됩니다.
조회 항목
고유식별정보		주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 운전면허번호
		위 고유식별정보 조회에 동의하십니까?	동의하지 않음		동의함
민감정보		피보험자의 질병ㆍ상해에 관한 정보(진료기록, 상병명 등)
		위 민감정보 조회에 동의하십니까?	동의하지 않음		동의함
개인(신용)정보 ┖ 일반개인정보 ┖ 신용거래정보		성명, 국내거소신고번호 보험계약정보(상품종류, 기간, 보험가입금액 등), 보험금정보(보험금 지급사유, 지급금액 등)
		위 개인신용정보 조회에 동의하십니까?	동의하지 않음		동의함
자 필 서 명	구분	보험금청구권자(피보험자)	법정대리인(친권자)
	성명			관계
	서명

* 미성년자의 경우 친권자가 서명하며, 다른 일방의 의사에 반하지 않는다면 부모 중 일방이 부모공동명의로 동의 및 서명할 수 있습니다.

* 피해자가 있는 배상책임의 경우 보험금청구권자(피보험자)란은 피해자가 작성하여야 합니다.

년 월 일

보험금 지급절차 안내문(고객용)

청구서류 접수방법	ㆍ콜센터: ☎ 1644-9000 ㆍ팩 스: ☎ 0000-000-0000 ㆍ우 편: (03736) xxxxx xxxx xxxx00 xxxx 000x 농협손해보험 사고접수팀 ㆍ인터넷: xxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx 또는 농협손해보험 모바일 앱
보험금 지급절차	보험금 청구서류 제출 -> 청구서류 접수안내 -> 청구내용 심사 및 안내 -> (필요시) 손해조사 의뢰 -> 손해조사 -> 손해조사 결과 전달 -> 고객에게 보험금 지급
청구서류 제출 방법	ㆍ청구서류는 원본을 제출해야 합니다. 단, 청구금액 200만원 이하 건에 한하여 사본제출 가능
손해사정사 선임	ㆍ보험금 지급여부 결정을 위해 사고현장조사, 병원 방문 등이 필요한 경우 고객의 개인정보제공 동의를 받아 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있으며, 손해사정법인에서 작성한 손해사정서는 보험계약자,피보험자 및 보험금 청구권자에게 교부ㆍ설명하여 드립니다. ㆍ보험계약자 등 손해사정사 선임 시 비용주체 < 보험계약자 등 부담 > ① 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 아니한 때 ② 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 할 때 < 보험회사 부담 > ① 손해사정이 착수되기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에게 손해사정사의 선임의사를 통보하여 동의를 얻은 때 ② 정당한 사유없이 보험회사가 보험사고 통보(접수가 완료된 날)를 받은 날부터 7일이 경과하여도 손해사정에 착수하지 아니한 때
의료심사	ㆍ상해·질병보험 등에서는 약관에 따라 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 의무기록 등 제출하신 자료를 기초로 전문의에 의한 의료심사가 시행 될 수 있습니다. ㆍ의료심사를 위해 의무기록 등을 병원으로부터 입수하는 경우에는 고객의 동의서를 받아 진행되며, 제출하신 진단서 등의 적정성을 판단하기 위해 재감정을 하는 경우 비용은 농협손해보험이 부담합니다.
보험사 간 치료비 분담지급 (비례보상 적용)	ㆍ상해ㆍ질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품에 복수로 가입하신 경우 보험약관에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험계약별로 보험금을 분할하여 지급할 수 있습니다. 이 경우 접수대행 신청서를 작성하시면 타사에 접수 대행이 가능하며 타 보험사에 가입이 되어 있는 보험계약은 손해보험협회를 통해서 확인하실 수 있습니다.
보험금 예상 지급기일	ㆍ상해·질병사고는 최종 서류접수일로부터 3영업일, 재물ㆍ배상책임사고는 손해액 확정일로부터 7일 이내이며, 이보다 다소 지연될 수 있습니다.
보험금 지급지연	ㆍ약관상으로 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 지연사유, 지급예정일을 안내하여 드리며 지급예정일을 초과하는 경우 약관상 규정된 내용에 따라 지연이자를 산정 지급하여 드립니다. ㆍ약관에서 정해진 지급기일 내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우 보험금 가지급제도에 따라 보험금을 지급 받을 수 있습니다. 신청은 보상 담당자 또는 콜센터(1644-9000)로 가능합니다.
보험금 부지급	ㆍ보험약관에 따라 보험금 부지급으로 결정되는 경우 구체적인 사유를 유선으로 안내하며, 부지급 결정에 동의하시지 않는 경우 소비자보호실로 통보하시면 재심사를 받으실 수 있습니다. · 인터넷 : 당사 홈페이지 내 전자민원 창구(xxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx) · 콜센터 : ☎ 1644-9000(사고접수 및 보장문의 ARS 착신 후 4번 )
보험금 지급심사 진행과정 및 결과	ㆍ보험금 지급심사 진행과정 및 결과는 농협손해보험 홈페이지(xxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx) 또는 콜센터(1644-9000)를 통하여 조회할 수 있으며, 문의사항은 보험금 청구시 안내되는 담당자 전화번호로 문의하시기 바랍니다.
청구권 소멸시효	ㆍ보험금 청구사유 발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.
개인정보 처리 등 에 관한 동의사항	ㆍ보험회사가 손해사정 및 사고조사, 보험금 지급심사, 의료심사, 접수대행서비스 등의 업무수행에 필요한 경우 「 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 「개인정보보호법」 등에 따른 개인정보의 처리 등에 대한 동의가 필요합니다. ㆍ개인(신용)정보의 처리 등에 대한 동의서 또는 의료심사 등에 대해 동의를 거부할 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가할 수 있습니다.