피보험자(보험대상자)에 관한 다음 각 사항은 회사가 보험계약의 청약을 인수하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자는 사실대로 알려야 합니다. 아래사항(질문1~12번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에는 (보험가입이 거절)될 수 있으며, 특히 그 내용이“중요한 사항”에 해당되는 경우에는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 관계없이 보험약관상『 계약전 알릴의무 위반의 효과』조항에 의해 (계약이...
개인보험계약 부활 청약서 (계약자 xx용)
본 청약서는 계약자xx용으로 작성 후 xxxxx 바랍니다.
xx번호 | 상품명 | 계약xx | 부활종류 |
구 | 분 | x | x | 주민등록번호 | 나이 | 직장명, 부서 및 직위 | 업무xx (직업은 계약전 알릴xx사항에 해당되는 중요한 사항입니다.) | |
계 x x | ||||||||
피보험자(보험대상자) | ||||||||
(☎) 계 x x | xx: | 직장: | 휴대폰: | (☎)피보험자(보험대상자) | xx: | 직장: | 휴대폰: | |
피보험자(보험 | 대상자) | 분류코드 | xx xx | 보험수익자 (수익자 별도 xx시) | ||
직업 Ⅰ | 구분 | xx | 주민등록번호 | xx | ||
xx Ⅰ | xx 시 | 계약자의 : | ||||
직업 Ⅱ | 생존 시 | 피보험자(보험대상자)의 : | ||||
xx Ⅱ | 사망 시 | 피보험자(보험대상자)의 : | ||||
① 이 보험계약에서 보험수익자(보험금을 받는 자)는 별도의 xx이 없을 xx xx 시 계약자, 생존 시 피보험자(보험대상자) 본인, 사망 시 해당 피보험자(보험대상자)의 법정상속인 입니다.
② xxx 말하는“생존 시”라 함은 입원, 장해, xx, 진단급여금 등을 말합니다.
보험 청약 xx | 제1회 보험료 | 부활청약xx | ||||||
보험의 종류 | 보험가입금액 | 보험기간 | 납입기간 | 부활(효력xx)종류 | ||||
주계약 | 납입방법/진단구분 | 월납, 3월납, 6월납, 연납 / ( | )진단 | |||||
특약 | xx납입x | x 월 / ( | )회 | |||||
부활기간 | 년 월 ~ 년 | 월 / ( | )회 | |||||
부활보험료 | 원 | |||||||
부활연체xx | 원 | |||||||
합계보험료 | 원 | |||||||
기타(xx차액 등) | ||||||||
보험료납입방법 | 카드명/xx | 카드번호/계좌번호 | xxx간/이체일 | xx명/예금주 | 주민등록번호 | 계약자와의 xx | 납부자 xx | |
□ xx카드 □ 자동이체 | ||||||||
◈ 계약전 알릴xx 사항 엷게 xx된 부분 을 '직접 xx' 하여 xxx 바랍니다.
피보험자(보험대상자)에 관한 다음 각 사항은 회사가 보험계약의 청약을 xx하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자는 사실대로 알려야 합니다. xx사항(질문1~12번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 xx에는 (보험가입이 거절)될 수 있으며, 특히 그 xx이“중요한 사항”에 해당되는 xx에는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 xx없이 보험xx상『 계약전 알릴xx 위반의 효과』조항에 의해 (계약이 xx되거나 보장이 제한) 될 수 있습니다.“중요한 사항”xx 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나, 보험가입금액 xxx한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약xx에 xx을 미치는 사항을 말합니다. ※부활(효력xx) 시에는 계약전 알릴xx xx기간을 『xx 계약해당일(또는 직전 부활(효력xx)일)이후로부터 부활(효력xx)을 청약한 날』까지의 기간과『계약전 알릴xx xx기간(xx 질문의 xx 3개월,1년,5년) 』중 짧은 기간으로 합니다. | ||
1. xx 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 질병확정진단 2) 질병의xxx 3) 치료 4) 입원 5) xx(제왕절개 포함) 5) 투약 ※ 진찰 또는 검사란 xx검진을 포함하며, 질병의xxxxx 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 xx를 말합니다. | 예 | 아니요 |
2. xx 3개월 이내에 마약을 xx하거나 혈압강하제, xxxxx, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제등 약물을 상시 xx한 사실이 있습니까? | 예 | 아니요 |
3. xx 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? | 예 | 아니요 |
4. xx 5년 이내에 xx 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? ① 암 ② 백혈병 ③ 고혈압 ④ 협심증 ⑤ xxx색 ⑥ 심장판막증 ⑦ 간경화증 ⑧ 뇌졸중증(뇌출혈/뇌경색) ⑨ 당뇨병 ⑩ 에이즈(AIDS) 및 HIVxx 1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) xx 5) 투약 | 예 | 아니요 |
5. xx 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2) xx(제왕절개포함) 3) 계속하여 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약 ※ xxx“계속하여”란 같은 xx으로 치료 시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 xx를 말합니다 | 예 | 아니요 |
6. xx 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, xx 또는 xxx능에 장애가 있습니까? | 예 | 아니요 |
7. xx 팔, 다리, 손(xxx포함), 발(발가락포함), 척추에 xx 또는 xx으로 인한 외관상 신체의 장애가 있거나 xx 중에 있습니까? (xx의 xx : 약 개월) | 예 | 아니요 |
8. xx xx을 하고 있습니까? “예”인 xx xx( , ) ① 승용차 ② 승합차 ③ 화물차 ④ 오토바이 ⑤ 건xxx ⑥ 농기계 ⑦ 기타(폭발물, 인화물xx차량) | 예 | 아니요 |
9. xx 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 xx 자격증을 가지고 있습니까? (취미: 빈도 : 년간 회/월간 회 자격증명칭: ) ①스쿠버다이빙 ②행글라이딩, 패러글라이딩 ③스카이다이빙 ④xx스키 ⑤xxx, 오토바xxx ⑥번지점프 ⑦빙벽, 암벽등반 ⑧제트스키 ⑨래프팅 | 예 | 아니요 |
※ xx 10~12번은 xx보험 가입시 추가 질문사항입니다. | ||
10. xx 틀니를 하고 계십니까? | 예 | 아니요 |
11. xx 1년 이내 충치(xx우식증)로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 치료(xx치료, xx치료), 투약과 같은 의료행위를 받은 사실이 있거나, 치료가 필요하다는 진단을 받은 적이 있습니까? | 예 | 아니요 |
12. xx 5년 이내 xx질환(잇몸병, 풍치)으로 자연치를 1개 이상 xx하였거나 치xxx(잇몸xx)을 받았거나 치xxx이 필요하다는 진단을 받은 적이 있습니까? | 예 | 아니요 |
※ xx사항은 사실과 다르게 알릴 xx 보험가입이 거절될 수 있습니다. | ||
13. 향후 3개월 이내에 다음과 같은 해외위험지역으로 출국할 xx이 있습니까? 전쟁지역, 미개척지(열대ㆍ한대), 등반산악지대 (“예”인 xx 기간 : 지역 : 목적 : ) | 예 | 아니요 |
14. 다른 보험회사 (우체국보험 및 각종 xxx약 판매사 포함)에 생명보험, xxx험, 제3보험 또는 각종 xxx약을 가입하고 있습니까? (“예”인 xx 회사명 : xx : 보험료(월) : ) | x | xxx |
15. 흡연/음주 ①흡연량(1일 개피) ②흡연기간(xx부터 과거 년간) ③음주횟수(주 회) ④음주량( xx/1x x) 16. 체격 ①키 ( cm) ②몸무게 ( kg) | ||
(
피보험자 보험대상자 | xx/xx 또는 신체xx |
* 위 사항 중“예”의 xx 구체적으로 xx하여 주십시오.
<법xxx인(친권자) 1xx xx한 xx>
본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다.
xx
)
※ xx의 중요한 xx에 xx xx을 충분히 들었고, 피보험자의 xx를 얻어 청약하였으며, 이 보험과 xx하여 의사에게 질병 등의 건xxx에 대해 조회 및 열람하는 것에 xx합니다. 위 보험 계약 청약사항에 대하여 확인하고, 이에 xx로 xx합니다
작xxx : [법xxx인(친권자 또는 후견인)]
계 x x: xx
피 보 험 자 : xx
(보험대상자)
부: xx: 모: xx: 후견인: xx:
1. 부활 청약 시 표준xx의 주요 xx을 확인하시고 청약서 작성 후에는 반드시 계약자 xx용 청약서를 받으시기 바랍니다.
2. 이 계약은 음성녹음에 의해 체결되었으며, 계약자님의 xx이 있을 xx 음성녹음에 대해 재확인이 가능함을 알려 드립니다. 3.『계약전 알릴xx 사항』이 사실과 다른 xx에는 보험사고 발생시 보장을 받지 못할 수도 있습니다.
4. 계약자가 xx카드로 보험료를 납입하고 있는 xx, 해당카드가 xx정지 및 탈회 등의 사유로 보험료 납부가 불가한 때에는 고객은 결제수단을 xxx여 보험계약을 계속 유지할 수 있습니다.
5. 이 계약은 예금자보호법에 따라 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 xx에 회사에 있는 계약자의 모든 예xxx xx상품의 xx환급금(또는 사고보험금)에 기타지급금을 합한 금액을 xx보험공사가 1인당“최고 5xxx까지”xx합니다.
6. 보험료 납입연체로 보험계약이 xx되어 부활을 하신 계약의 xx, 가입하신 상품 및 특약의 보장 xx이 부활하신 날짜로부터 면책기간 및 감액기간을 새로 xx하여 보장 개시일이 시작 됩니다. 가입하신 상품의 부활 후 보장개시일(면책기간, 감액기간)에 xx 상세한 xx 및 보장 xx xx은 라이나 생명 고객센터(1588-0058)로 문의 xx 드립니다.
7. 기타 보험계약에 관한 자세한 xx은 해당 보험xx 및 하단의 [표준xx의 주요xx]을 참고xxx 바랍니다.
◈ 표준xx의 주요xx (xx xx은 표준xx의 주요xx을 발췌 요약한 것입니다)
■ 보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 xx
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입xx까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 xx에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 xx이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 xx로 만료합니다) 으로 정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 xx 특정된 보험수익자 (보험금을 받는 자)를 포함합니다)에게 납입최고 (독촉)기간 내에 연체보험료를 납입xxx 한다는 xx과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 xx 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 xx된다는 xx(이 xx 계약이 xx되는 때에는 즉시 xx환급금에서 보험계약xx원리금이 차감된다는 xx을 포함합니다)을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.
■ 피보험자(보험대상자)의 직업 및 직무xx 통지xx
① 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 계약 체결 후 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 xx(계약체결 당시의 직업 또는 직무의 xx 없이 새로운 직업 또는 직무에 종사하게 된 xx와 자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 xxx는 등의 xx를 포함합니다)하거나 이륜xxx 또는 xxxxxx전거를 직접 xx하게 된 xx에는 지체없이 서면으로 회사에 알리고(이하"직업 또는 직무의 xx 통지'라 합니다) 보험xx(보험가입증서)에 확인을 받아야 합니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)의 직업 또는 직무가 xx되어 피보험자(보험대상자)의 위험이 변경된 xx 계약자는 xx 후 직업 또는 직무 위험등급에 해당하는 보험료를 납입xxx 합니다.
(xx ①,②항은 상해보험 가입고객에 한 합니다)
■ 분쟁의 xx
계약에 관하여 분쟁이 있는 xx 분쟁 당사자 또는 기타 이해 관계인과 회사는 금융감독xx에게 xx을 신청할 수 있습니다.
※ 기타 자세한 사항은 보험xx(보험가입증서) 및 해당 xx을 참조xxx 바랍니다.
■ 보험계약의 xx
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 xx으로 이루어 집니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 xx에는 xx을 거절 할 수도 있습니다.
■ 제1회 보험료 및 회사의 보장개시일
회사는 계약의 청약을 xx하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체 납입 및 xx카드 납입의 xx에는 자동이체 xx 및 xx카드 xx xx에 필요한 xx를 제공한 때, 다만 계약자의 귀책사유로 보험료납입 및 xx이 불가한 xx에는 그러하지 아니합니다)부터 이 xx이 xx 바에 따라 보장을 합니다.
■ 보험금을 지급하지 아니하는 보험사고
회사는 다음 중 어느 한가지의 xx에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니함과 동시에 계약을 xx 할 수 있습니다.
① 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 xx
② 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 xx
③ 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 xx
■ 계약전 알릴 xx
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 xx에는 xx진단시 포함)청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하"계약전 알릴xx"라 하며, 상법상 "고지xx"와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)의 xx에 의한 종합xx 및 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 건xxx를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx 할 수 있습니다.
◈ 위험직종등급표 및 등급별 사망보험금 보장한도
구 분 | 직 x x | 위험 등급 | 상해 등급 | 구 분 | 직 x x | 위험 등급 | 상해 등급 | 구 분 | 직 x x | 위험 등급 | 상해 등급 |
관리자 사무직 | 정부xx·xxxx 사무직 관리자, xx고위xx | 5 | A | 판매 종사자 | 자동xxx원(신차), 백화점 판매원, 판촉원 | 4 | B | 장치· xx 조작 및 조립 종사자 | 곡물·사료·조미료 제분기 조작원, xxx 조작원 | 3 | C |
경찰·교도·xx·전기·생산xx업체 사무직 관리자 | 4 | A | 식품·건축xx·광고 xx원, 그 외 일반 xx원 | 4 | B | 섬xxx·표백·염색·xx xx xx조작원 | 4 | C | |||
소방·xx업체 xx 사무직 관리자 | 3 | A | 보험중개인·보험대리점주·보험설계사 | 5 | A | xx 및 xx가스xx xx 조작원 | 3 | D | |||
xx·전기·xx·가스 등 xx업체 현장 관리자 | 4 | B | 의류·xx·xx제품 판매원 및 자영업자 | 4 | B | 화장품·xx 생산기 조작원 | 3 | C | |||
전문가 및 xx 종사자 | xx·사회·xx과학·공학 연구원 | 5 | A | 매표원, 매xxx원 및 요xxx원 | 4 | A | 고무 및 플라스틱 제품 조립원 | 4 | E | ||
통신·xxx출 장비기사, 건축가, xx 기술자 | 5 | B | xxx 대여원(운전직) | 3 | C | 도금·금속분무기·xxxx 및 가공기 조작원 | 3 | E | |||
비행기 조종사, 마술사 | 2 | C | 노점 및 이동판매원(차량xx) | 3 | D | 시멘트 및 광물제품 제조기 조작원 | 2 | E | |||
선장, 항해사 | 1 | D | 농림 어업 xx 종사자 | 곡식·채소·xx·원예작물 xx원, xx 및 영림원 | 3 | C | 냉·난방 xx 설비 조작원 | 4 | C | ||
가스 및 에너지 시험원, 교통안전 및 xx 연구원 | 3 | C | 정원사, 조경사, 원예사 | 5 | C | xxx 부분품 조립원 | 3 | C | |||
전문의사·일반의사·약사·간호사·영양사 | 5 | A | 낙농업xx 종사원 | 4 | C | 공업·농업xx 조립원 | 3 | C | |||
xx xx·시간강사, 초·중·고등학교 교사, xxx 교사 | 5 | A | 벌목원, 내수면 어부 및 xx, xx어업종사원 | 1 | E | xx·공작xx 조립원 | 2 | E | |||
판사·검사·변호사·법무사 | 5 | A | 어패류 xx원, 해조류 xx원 | 2 | C | 전기부품·xxx품 xx xx조작원 | 5 | B | |||
변리사·회계사·감평사·세무사·관세사 | 5 | A | 기능원 및 xx 기능 종사자 | 제빵원 및 제과원 | 4 | B | 전자부품·전자제품 xx xx조작원 | 3 | B | ||
xxx(기술직, 특수직 제외), xx 및 진단 전문가 | 5 | A | 정육원 | 2 | D | 고속철·철도·전동차 기관사 | 4 | B | |||
금융 및 보험 xx 전문가 | 5 | A | 패턴사, 재단사, 재봉사 | 4 | C | 철도 xx원 | 4 | C | |||
상품 중개인 및 경매사, 부동산 컨설턴트 및 중개인 | 4 | B | xx, 양장, xx 제조원 | 5 | C | 자가용승용xxx자 | 5 | C | |||
xx·작가·번역가·통역가·출판물 기획 및 편집가 | 5 | A | 가죽, 모피, 구두 xx원 | 4 | B | 자가용화물xxx자 | 3 | D | |||
감독 및 연출가, xx, 영사기사 | 4 | A | 목재 및 xx제품 조립원 | 3 | E | 오토바xxx자, 각종차량 xx전자 | 1 | E | |||
xxx부품·전자·통신장비 xx xx원, 의약품 xx원 | 4 | B | xx 제조원 및 xx원 | 3 | C | 영업용승용xxx자(일반택시) | 5 | E | |||
xx xx(격투기 제외, 장비 비착용), 안마사 | 4 | C | 간판제작 및 xxx(실외설치), 목형원 | 2 | D | xx 운전원 | 2 | D | |||
스포츠 및 레크레이션 강사, 레크레이션 강사 | 4 | B | 단조원, xx원, 판금원 | 3 | E | 영업용화물xxx자 | 3 | E | |||
개그맨 및 코미디언, 연예인 매니저, 스포츠 매니저 | 4 | C | 철xxx차·xxx·오토바이 정비원 | 3 | C | 6종건xxx운전자 | 3 | D | |||
경비행기·헬기·테스트조종사, xx 기관사, 스턴트맨 | 1 | E | 공업xx 설치 및 정비원, 용접원(제xxx) | 2 | D | 폭발물, 인화물 차량운전자 및 xx탑승자 | 2 | E | |||
사무 종사자 | 공xxx·금융·무역·xx·xx·인사·법률xx 사무원 | 5 | A | 엘리베이터 설치 및 정비원 | 2 | E | 굴착기·착암기 및 xxx 조작원 | 1 | E | ||
xxxx·생산xx·총무 사무원 | 5 | A | 건물용 보일러·에어컨 설치 및 정비원 | 4 | C | 도로포장기 및 롤러 운전원 | 2 | D | |||
항공·철도·도로·xxxx 사무원 | 5 | A | 크레인(타워)·호이스트 설치 및 정비원 | 1 | E | 갑판장, 갑판원, 바지선 xx | 1 | E | |||
xx 추심원 | 2 | B | xx용 xx 설치 및 정비원 | 3 | E | 펌프장치·xx처리장치·xx처리장치 조작원 | 4 | C | |||
안내·접수 사무원 및 xxx, 고객상담원, 의료사무원 | 5 | A | xx용 xx 설치 및 정비원 | 3 | D | xx조립원 | 3 | C | |||
서비스 종사자 | 행정직 경찰관, 소방관(행정직) | 5 | A | 농업용 xx 설치 및 정비원 | 3 | C | 펄프·종이 xx장치 조작원 | 3 | E | ||
일반경찰관, 교도관, xx xx원, 유통 및 매장 감시원 | 4 | B | 사무xx·xx제품 설치 및 xx원 | 4 | C | 단순 xx 종사자 | xx·xxx물 하역원 | 1 | E | ||
일반사병, xxx무xx, 목욕관리사, 장례 지도사 | 4 | C | 비행기·xx·철도차량·플랜트 전기 xxx | 1 | E | 하역 적재 및 운반 xx 단순 종사원, 택배원(차량xx) | 1 | D | |||
소방관, 119 구xxx, 경호원, xxx송원 | 3 | D | xxx기 설치 및 정비원 | 3 | D | 음식,음료,xx 등 xxx(이륜차) | 1 | E | |||
간병인·치료사 및 수의사 보조원, 산후조리 종사원 | 5 | A | 미장공·xx공, 강구조물 건립원 | 2 | E | xx 포장원, 제품 단순선별원, 건물내부 청소원 | 4 | C | |||
미용사, xxx, 피부·체형관리사, 푸드코디네이터 | 5 | A | 철근공, xx 철골공, 콘크리트패널 조립원, 건축석공 | 1 | E | 건물외부 청소원, 거리 미화원, 재활용품 수거원 | 1 | E | |||
xx설계사, 국내xx·국외xx xxx | 5 | A | 외장·형틀 목공, 비계공, xx 부설원 | 2 | E | 건물 경비원, 건물 관리인, 전단지 배포원 및 벽보원 | 4 | C | |||
항공기 객실승무원 | 4 | B | 도배공, 인테리어 작업자 | 4 | D | 가사·육아 xxx, 주방 보조원, 매장 xx원, 검표원 | 4 | B | |||
xx 객실승무원 | 1 | E | xx 부착원, 섀시 조립 및 xxx | 3 | E | 농업·xx·어업·축산업·xx·xx 단순 종사원 | 1 | E | |||
열차 객실승무원 | 4 | C | 건물 도장공 | 2 | E | xx원 및 다림질원 | 4 | C | |||
항공·xx 레저xx 종사자 | 2 | E | 철로 xxx, 철로 xx원 | 3 | D | 기타 | 군장교(xx~xx), 군 고위 간부(장성급) | 4 | A | ||
유xxx 및 테마파크 종사원, 노래방종사원 | 4 | C | 통신·방송·인터넷 케이블 설치 및 xx원 | 3 | C | xx(원)생, 초·중·고등학생, 미취학아동 | 5 | A | |||
주방장 및 조리사, 음식·음료서비스 종사원 | 4 | B | 목 xxx | 5 | D | 학원생, 재수생, xxx비생, 휴학생, 전업주부 | 5 | A | |||
주류서비스종사원(일반주점) | 4 | B | 석 xxx | 1 | E | xx xx | 1 | E | |||
주류서비스종사원(xxx점) | 3 | C | 귀금속·xx 세공원 | 4 | B | xx xx | 3 | C |
위험등급 | 위험직 1급 | 위험직 2급 | 위험직 3급 | 위험직 4급 | 비 위험직 |
보장한도금액 | 5xxx | 1억원 | 2억원 | 5억원 | 10억원 |
개인보험계약 부활 청약서 (회사 xx용)
본 청약서는 회사xx용으로 작성 후 xxx보 조회 동의서(총 3면)와 함께 라이나생명으로 보내xxx 바랍니다.
xx번호 | 상품명 | 계약xx | 부활종류 |
구 | 분 | x | x | 주민등록번호 | 나이 | 직장명, 부서 및 직위 | 업무xx (직업은 계약전 알릴xx사항에 해당되는 중요한 사항입니다.) | |
계 x x | ||||||||
피보험자(보험대상자) | ||||||||
(☎) 계 x x | xx: | 직장: | 휴대폰: | (☎)피보험자(보험대상자) | xx: | 직장: | 휴대폰: | |
피보험자(보험 | 대상자) | 분류코드 | xx xx | 보험수익자 (수익자 별도 xx시) | ||
직업 Ⅰ | 구분 | xx | 주민등록번호 | xx | ||
xx Ⅰ | xx 시 | 계약자의 : | ||||
직업 Ⅱ | 생존 시 | 피보험자(보험대상자)의 : | ||||
xx Ⅱ | 사망 시 | 피보험자(보험대상자)의 : | ||||
① 이 보험계약에서 보험수익자(보험금을 받는 자)는 별도의 xx이 없을 xx xx 시 계약자, 생존 시 피보험자(보험대상자) 본인, 사망 시 해당 피보험자(보험대상자)의 법정상속인 입니다.
② xxx 말하는“생존 시”라 함은 입원, 장해, xx, 진단급여금 등을 말합니다.
보험 청약 xx | 제1회 보험료 | 부활청약xx | ||||
보험의 종류 | 보험가입금액 | 보험기간 | 납입기간 | 부활(효력xx)종류 | ||
주계약 | 납입방법/진단구분 | 월납, 3월납, 6월납, 연납 / ( )진단 | ||||
특약 | xx납입x | x 월 / ( )회 | ||||
부활기간 | 년 월 ~ 년 월 / ( )회 | |||||
부활보험료 | 원 | |||||
부활연체xx | 원 | |||||
합계보험료 | 원 | |||||
기타(xx차액 등) | ||||||
보험료납입방법 | 카드명/xx | 카드번호/계좌번호 | xxx간/이체일 | xx명/예금주 | 주민등록번호 | 계약자와의 xx | 납부자 xx |
□ xx카드 □ 자동이체 |
◈ 계약전 알릴xx 사항 엷게 xx된 부분 을 '직접 xx' 하여 xxx 바랍니다.
피보험자(보험대상자)에 관한 다음 각 사항은 회사가 보험계약의 청약을 xx하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자는 사실대로 알려야 합니다. xx사항(질문1~12번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 xx에는 (보험가입이 거절) 될 수 있으며, 특히 그 xx이“중요한 사항”에 해당되는 xx에는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 xx없이 보험xx상『 계약전 알릴xx 위반의 효과』조항에 의해 (계약이 xx되거나 보장이 제한) 될 수 있습니다.“중요한 사항”xx 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나, 보험가입금액 xxx한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 xx하는 등 계약xx에 xx을 미치는 사항을 말합니다. ※부활(효력xx) 시에는 계약전 알릴xx xx기간을 『xx 계약해당일(또는 직전 부활(효력xx)일)이후로부터 부활(효력xx)을 청약한 날』까지의 기간과『계약전 알릴xx xx기간(xx 질문의 xx 3개월,1년,5년) 』중 짧은 기간으로 합니다. | ||
1. xx 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 질병확정진단 2) 질병의xxx 3) 치료 4) 입원 5) xx(제왕절개 포함) 5) 투약 ※ 진찰 또는 검사란 xx검진을 포함하며, 질병의xxxxx 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 xx를 말합니다. | 예 | 아니요 |
2. xx 3개월 이내에 마약을 xx하거나 혈압강하제, xxxxx, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제등 약물을 상시 xx한 사실이 있습니까? | 예 | 아니요 |
3. xx 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까? | 예 | 아니요 |
4. xx 5년 이내에 xx 10대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? ① 암 ② 백혈병 ③ 고혈압 ④ 협심증 ⑤ xxx색 ⑥ 심장판막증 ⑦ 간경화증 ⑧ 뇌졸중증(뇌출혈/뇌경색) ⑨ 당뇨병 ⑩ 에이즈(AIDS) 및 HIVxx 1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) xx 5) 투약 | 예 | 아니요 |
5. xx 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2) xx(제왕절개포함) 3) 계속하여 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약 ※ xxx“계속하여”란 같은 xx으로 치료 시작 후 완료일까지 실제 치료, 투약받은 xx를 말합니다 | 예 | 아니요 |
6. xx 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, xx 또는 xxx능에 장애가 있습니까? | 예 | 아니요 |
7. xx 팔, 다리, 손(xxx포함), 발(발가락포함), 척추에 xx 또는 xx으로 인한 외관상 신체의 장애가 있거나 xx 중에 있습니까? (xx의 xx : 약 개월) | 예 | 아니요 |
8. xx xx을 하고 있습니까? “예”인 xx xx( , ) ① 승용차 ② 승합차 ③ 화물차 ④ 오토바이 ⑤ 건xxx ⑥ 농기계 ⑦ 기타(폭발물, 인화물xx차량) | 예 | 아니요 |
9. xx 1년 이내에 다음과 같은 취미를 자주 반복적으로 하고 있거나 xx 자격증을 가지고 있습니까? (취미: 빈도 : 년간 회/월간 회 자격증명칭: ) ①스쿠버다이빙 ②행글라이딩, 패러글라이딩 ③스카이다이빙 ④xx스키 ⑤xxx, 오토바xxx ⑥번지점프 ⑦빙벽, 암벽등반 ⑧제트스키 ⑨래프팅 | 예 | 아니요 |
※ xx 10~12번은 xx보험 가입시 추가 질문사항입니다. | ||
10. xx 틀니를 하고 계십니까? | 예 | 아니요 |
11. xx 1년 이내 충치(xx우식증)로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 치료(xx치료, xx치료), 투약과 같은 의료행위를 받은 사실이 있거나, 치료가 필요하다는 진단을 받은 적이 있습니까? | 예 | 아니요 |
12. xx 5년 이내 xx질환(잇몸병, 풍치)으로 자연치를 1개 이상 xx하였거나 치xxx(잇몸xx)을 받았거나 치xxx이 필요하다는 진단을 받은 적이 있습니까? | 예 | 아니요 |
※ xx사항은 사실과 다르게 알릴 xx 보험가입이 거절될 수 있습니다. | ||
13. 향후 3개월 이내에 다음과 같은 해외위험지역으로 출국할 xx이 있습니까? 전쟁지역, 미개척지(열대ㆍ한대), 등반산악지대 (“예”인 xx 기간 : 지역 : 목적 : ) | 예 | 아니요 |
14. 다른 보험회사 (우체국보험 및 각종 xxx약 판매사 포함)에 생명보험, xxx험, 제3보험 또는 각종 xxx약을 가입하고 있습니까? (“예”인 xx 회사명 : xx : 보험료(월) : ) | x | xxx |
15. 흡연/음주 ①흡연량(1일 개피) ②흡연기간(xx부터 과거 년간) ③음주횟수(주 회) ④음주량( xx/1x x) 16. 체격 ①키 ( cm) ②몸무게 ( kg) | ||
(
* 위 사항 중 “예”의 xx 구체적으로 xx하여 주십시오.
피보험자 보험대상자 | xx/xx 또는 신체xx |
)
※ xx의 중요한 xx에 xx xx을 충분히 들었고, 피보험자의 xx를 얻어 청약하였으며, 이 보험과 xx하여 의사에게 질병 등의 건xxx에 대해 조회 및 열람하는 것에 xx합니다.
개인보험계약 부활 청약서 (회사 xx용)
계 x x 주소 및 연락처 | □ xx □ 직장 | xx/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
xx 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
피보험자(보험대상자) 주소 및 연락처 | □ xx □ 직장 | xx/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
xx 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
xx시 수익자 주소 및 연락처 | □ xx □ 직장 | xx/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
xx 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
생존시 수익자 주소 및 연락처 | □ xx □ 직장 | xx/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
xx 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
사망시 수익자 주소 및 연락처 | □ xx □ 직장 | xx/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
xx 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
x | x x | x | 란 | 심사자 xx | xx | |||||
계 x x: | (xx) | 법xxx인1: | (xx) | 법xxx인(친권자) 1xx xx한 xx 본인은 다른 법xxx인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. (xx) | ||||||
피보험자 (보험대상자): | (xx) | 법xxx인2: | (xx) | |||||||
* 피보험자(보험대상자) 본인이 xxxx을 하지 않으신 xx에는 보험계약이 xx가 되어 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 미성년자인 xx 법xxx인
(친권자)이 xxx여 xxx 바랍니다.
작xxx: 년 x x
【 개인(xx)xx 수집•xx, 조회, 제공 동의서(계약의 체결 등)】
소비자 xxx호에 관한 사항
본 xx를 거부하시는 xx에는 보험계약 체결·이행 등이 불가능하며 본 동의서에 의한 개인(xx) xx 조회는 귀하의 xx등급에 xx을 주지 않습니다.
1. 개인(xx)xx의 수집•xx에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는「개인xx보호법」 및 「xxx보의 xx 및 xx에 관한 법률」에 따라 본 계약과 xx하여 귀하의 개인(xx)xx를 다음과 같이 수집·xxx고자 합니다. 이에 대하여 xx하십니까?
(xx함 □)
■ 개인(xx)xx의 수집•xx 목적
• 보험계약의 xx심사ㆍ체결ㆍ유지ㆍxx(부활 및 갱신 포함) • 보험금 등 지급ㆍ심사
• 순보험요율의 산출ㆍ검증 • xx 처리 및 분쟁 xx • 적부 및 사고조사(보험사기 조사 포함)
• 보험모집질서의 유지 • 기존 계약자에 xx 보험계약 xx(당사 및 당사 설계사에 한함)
• 금융xx xx 업무(금융xx xx, 자동이체 등)
• 제지급금(xx환급금, 해약환급금 등) 지급
■ 수집·이용할 개인(xx)xx의 xx
• 개인식별xx(xx, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, xxx편주소, 음xxx)
• 당사, xxx보xxxx(xxxxxxx) 및 보험요율산출xx에서 수집·xx하는 보험계약xx, 피보험자의
질병 및 상해에 관한 xx, 보험금지급 xx xx(사xxx, 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 판결문, 증명서, 확인서, 진료xx 등)
• 계약전 알릴xx 사항, xx 및 xx사항
• 법률 및 국제협약 등의 xx이행을 위한 xx
• 금융xx 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납) xx xx
■ 개인(신용)정보의 보유·이용 기간
• 거래종료일로부터 5년(단, 거래종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융사고 조사, 보험사기 방지
·적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관)
• 거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조 등), 채권·채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.
※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우, 보험금 지급 또는 수사·소송이 진행중인 경우 거래종료에 해당하지 않습니다.
2. 개인(신용)정보의 조회에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인 (신용)정보를 다음과 같이 신용정보집중기관 등으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까? (동의함 □)
■ 개인(신용)정보의 조회목적
• 보험계약의 인수심사·체결·유지·관리(부활 및 갱신 포함), 보험금 등 지급·심사, 보험사고조사 (보험사기조사 포함)
■ 조회할 개인(신용)정보
• 신용정보집중기관(한국신용정보원) 및 보험요율산출기관에서 수집·관리하는 보험계약정보, 보험금지급 관련 정보(사고정보 포함), 피보험자의 질병 및 상해 관련 정보
• 신용정보회사 및 통신사의 실명인증 및 본인인증을 위한 정보
■ 조회동의 유효 기간 및 조회자(제공받는 자)의 개인(신용)정보의 보유·이용 기간
• 거래종료일로부터 5년(단, 거래종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 보험사기 방지
·적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관)
• 거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조 등), 채권·채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.
※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우, 보험금 지급 또는 수사·소송이 진행중인 경우 거래종료에 해당하지 않습니다.
3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항
당사는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?
(동의함 □)
■ 개인(신용)정보를 제공받는 자
• 신용정보집중기관 : 한국신용정보원
• 공공기관 등 : 금융위원회, 금융감독원, 법원, 검찰, 경찰 보험요율산출기관 등 공공기관, 법령상 업무 수행기관(위탁사업자 포함)
• 보험회사 등 : 생명보험회사, 손해보험회사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험개발원 금융거래 관련 계좌개설 금융기관, 금융결제원
• 업무수탁자 등 : 당사와 모집위탁계약을 체결한 자(설계사·대리점 등), 보험중개사, 계약 체결 및 이행 등에 필요한 업무를 위탁받은 자((주)트랜스코스모스코리아 등 우편물 용역업체, (주)휴머스온, (주)한국인터넷빌링 등 전자메일 위탁업체, (주)MPC, (주)효성ITX 등 전화상담업무 위탁회사, (주)에이치엔씨네트워크 등 통화품질모니터링업무 위탁업체, (주)에드케어, 세인파라메딕 등 방문 건강진단업체, (주)에이원특종손해사정, (주)KCA특종손해사정, (주)TSA특종손해사정, (주)리더스특종손해사정, (주)국제손해사정, (주)파란손해사정 등 손해사정서비스업체, (주)INICIS, (주)KIBNET, (주)KSNET, (주)SETTLE BANK, (주)MOBILIANCE 등 전자금융 위탁업체, 서울신용평가(주) 등 실명인증 서비스업무를 위한 위탁업체 등)
※ 개인(신용)정보를 제공받는자의 구체적인 정보는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지(xxx.xxxx.xx.xx)에서 확인하실 수 있습니다.
■ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적
• 신용정보집중기관 : 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무
• 공공기관 등 : 보험업법 및 자동차손해배상보장법 등 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)
• 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상, 재보험 가입 및 재보험금 청구, 보험계약 공동인수, 금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)
• 업무수탁자 등 : 본 계약의 체결·이행 관련 위탁업무 수행, 진료비심사, 의료심사 및 자문업무, 실명인증 서비스업무
■ 제공할 개인(신용)정보의 내용
•「1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항」의 정보내용(단, 각 제공받는 자의 이용목적을 위해 필요한 정보에 한함)
■ 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용기간
• 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료일로부터 5년)
• 거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조 등), 채권·채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.
※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우, 보험금 지급 또는 수사·소송이 진행중인 경우 거래종료에 해당하지 않습니다.
※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지[xxx.xxxx.xx.xx]에서 확인할 수 있습니다.
4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 상기의 개인(신용)정보에 대한 개별 동의사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 민감정보(질병
·상해정보) 및 고유식별정보(주민등록번호·외국인등록번호)를 처리(수집·이용, 조회, 제공) 하고자 합니다. 이에 동의하십니까?
질병·상해정보 처리 | (동의함 □) |
주민등록번호·외국인등록번호 처리 | (동의함 □) |
20 년 월 일
계약자: | (서명) | 피보험자: | (서명) | 지정청구대리인: (서명) |
만기시수익자: | (서명) | 생존시수익자: | (서명) | 사망시수익자: (서명) |
법정대리인1: | (서명) | 법정대리인2: | (서명) | 법정대리인(친권자)1인이 서명한 경우 본인은 다른법정대리인(친권자)1인과합의하에공동으로친권을행사합니다 (서명) |
※ 계약자, 피보험자, 보험수익자가 모두 동일한 경우에는 해당 계약 관계자 중 1가지를 택하여 서명 가능 합니다.
• 만14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자 서명을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 동의 또는 법정대리인의 대리동의 후 친권자 서명하시기 바랍니다.
※ 부모가 공동 친권자인 경우 부모 쌍방이 각자 서명하여야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동 명의로 동의할 수 있습니다.
【 개인(신용)정보 수집·이용, 조회, 제공 동의서(상품의 소개 등)】
소비자 권익보호에 관한 사항
본 동의는 보험계약 체결에 필수적이지 않으며 동의를 거부하실 수 있습니다. 또한, 동의하시더라도 당사 홈페이지 및 고객센터(대표번호)를 통해 철회하거나 가입권유 목적의 연락에 대한 중단을 요청하실 수 있으며 은행연합회의 Do not Call 센터(1544-1040, ww- x.xxxxxxxxx.xx.xx)를 통해 언제든지 마케팅활동에 대한 중지를 요청할 수 있습니다.
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■ 개인(신용)정보의 수집·이용 목적
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• 보험계약 정보
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• 당사와 보험계약 체결실적이 없는 고객 : 동의일로부터 2년 이내(단, 비대면 채널은 동의일로부터 3년 이내)
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목적 | 제공받는 자 |
당사 상품·서비스 소개 및 판매 | • 당사와 모집위탁계약을 체결한 자 (설계사·대리점) (단, 비전속대리점의 경우, 동 계약을 모집한 대리점에 한함) 계약자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ ) |
※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지[xxx.xxxx.xx.xx]에서 확인할 수 있습니다.
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당사와 보험계약 체결실적이 없는 고객 : 동의일로부터 2년 이내(단, 비대면채널은 동의일로부터 3년 이내)
※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지[xxx.xxxx.xx.xx]에서 확인할 수 있습니다.
20 년 월 일
계약관계자 | 법정대리인1: (서명) | 법정대리인(친권자)1인이 서명한 경우 본인은 다른법정대리인(친권자)1인과합의하에공동으로친권을행사합니다 (서명) |
계 약 자: (서명) | 법정대리인2: (서명) |
• 만14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자 서명을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 동의 또는 법정대리인의 대리동의 후 친권자 서명하시기 바랍니다.
※ 부모가 공동 친권자인 경우 부모 쌍방이 각자 서명하여야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동 명의로 동의할 수 있습니다.
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• 보험료 납입 신청
■ 이용기간
• 거래종료 후 5년간
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납부자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
■ 제공하는 개인정보 항목
• 거래은행명(카드사명), 계좌번호(카드번호), 성명, 주민등록번호, 보험료
■ 제공 목적 • 보험료 납입 신청
■ 제공받는 자 • 계좌개설금융기관, 카드개설금융기관, 금융결제원
■ 제공받는 자의 개인정보 보유 이용기관
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• 목적 달성 시
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※ 동의하시는 경우 납부자가 작성 및 동의하여 주시기 바랍니다
납부자 ( 동의함 □ 동의하지 않음 □ )
20 | 년 | 월 | 일 | ||
계약자 | (인) | 납부자 | (인) |
• 소비자 권익보호에 관한 사항 : 본 동의를 거부하시는 경우에는 자동이체 등록/ 변경이 불가능하며 본 동의서에
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