약관이용 Guide Book 6
무배당 삼성화재 다이렉트
임산부·아기보험
(해약환급금 미지급형·간편고지)
24 0 4 . 3
해약환급금
0원
(납입기간 중 해지시)
· 이 상품은 해약환급금 미지급형 상품으로 보험료 납입기간
중에는 해약환급금이 지급되지 않는 상품입니다.
· 이 상품은 계약체결 이후에 계약내용의 변경에 제한이 있습니다. 다만, 보험가입금액의 감액, 직업·직무 변경 및 운전여부·운전목적 변경 등은 가능합니다.
보험약관
이 약관은 금융소비자보호법 및 소비자보호 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.
[ 목 차 ]
제27조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와
제30조 (계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권) 44
4. 배상책임관련 특별약관 | 100 | ||
4-1. 가족 일상생활중 배상책임Ⅱ 특별약관 | 101 | ||
5. 부양자관련 특별약관 | 110 | ||
5-1. [통합간편]엄마 상해 사망 자녀양육비(5년지급형) 특별약관 | 111 | ||
5-2. [통합간편]엄마 상해 사망 자녀양육비(10년지급형) | |||
특별약관 | 112 | ||
5-3. [통합간편]엄마 질병 사망 자녀양육비(5년지급형) 특별약관 | 113 | ||
5-4. [통합간편]엄마 질병 사망 자녀양육비(10년지급형) | |||
특별약관 | 114 | ||
5-5. [통합간편]엄마 3대질병진단 자녀양육비(5년지급형) | |||
특별약관 | 115 | ||
5-6. [통합간편]엄마 3대질병진단 자녀양육비(10년지급형) | |||
특별약관 | 118 | ||
5-7. [통합간편](1년간2배)엄마 골절 진단비(치아 파절(깨짐, |
부러짐) 제외) 특별약관 | 121 | [별표-상해관련3] 5대골절 분류표 | 166 |
5-8. [통합간편](1년간2배)엄마 응급실내원 진료비(응급) | [별표-상해관련4] 성장판부위골절 분류표 | 167 | |
특별약관 | 122 | [별표-상해관련5] 화상 분류표 | 168 |
5-9. (1년간2배)엄마 응급의료 아나필락시스 진단비(연간1회한) | [별표-상해관련6] 특정 외상성 뇌손상 분류표 | 169 | |
특별약관 | 123 | [별표-상해관련7] 특정 외상성 뇌출혈 분류표 | 170 |
5-10. [통합간편](1년간2배)엄마 독감(인플루엔자) | [별표-상해관련8] 특정 외상성 장기손상 분류표 | 171 | |
항바이러스제 치료비 특별약관 | 125 | [별표-상해관련9] 뇌·내장손상 분류표 | 172 |
5-11. [통합간편](1년간2배)엄마 독감(인플루엔자) | [별표-상해관련10] 아나필락시스 분류표 | 174 | |
입원일당(1일이상, 30일한도) 특별약관 | 127 | [별표-질병관련1] 악성신생물 분류표 | 175 |
5-12. [통합간편]엄마 골다공증진단비 특별약관 | 129 | [별표-질병관련2] 제자리신생물 분류표 | 176 |
5-13. [통합간편]엄마 치핵(임신및산후기포함)수술비 특별약관 | 131 | [별표-질병관련3] 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표 | 177 |
5-14. 유산 위로금 특별약관 | 133 | [별표-질병관련4] 뇌출혈 분류표 | 178 |
5-15. [통합간편]엄마 임신·출산질환 수술비 특별약관 | 134 | [별표-질병관련5] 급성심근경색증 분류표 | 179 |
5-16. [통합간편]엄마 임신·출산질환 입원일당(4일이상) | [별표-질병관련6] 독감(인플루엔자) 분류표 | 180 | |
특별약관 | 136 | [별표-질병관련7] 충수염 분류표 | 181 |
5-17. [통합간편]태반조기박리 진단비 특별약관 | 138 | [별표-질병관련8] 골다공증 분류표 | 182 |
6. 제도성 특별약관 | 139 | [별표-질병관련9] 치핵(임신및산후기포함) 분류표 | 183 |
6-1. 출생전 자녀 가입 특별약관 | 140 | [별표-상해및질병관련1] 응급증상 및 이에 준하는 증상 | 184 |
6-2. 계약전환Ⅱ 특별약관 | 143 | [별표-상해및질병관련2] 급여 창상봉합술(3/5cm미만) 대상 수가코드 | 185 |
6-3. 이륜자동차 운전 및 탑승 중 상해 부담보 특별약관 | 144 | [별표-상해및질병관련3] 급여 창상봉합술 대상 수가코드 | 186 |
6-4. 보험료 자동납입 특별약관 | 145 | [별표-상해및질병관련4] 급여 창상봉합술(안면부) 대상 수가코드 | 187 |
6-5. 지정대리청구서비스Ⅱ 특별약관 | 146 | [별표-상해및질병관련5] 급여 창상봉합술(안면부, 단순봉합제외) 대상 | |
별표 및 참고 | 147 | 수가코드 | 188 |
[별표1] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 | 149 | [별표-부양자보장관련1] 유산 분류표 | 189 |
[별표2] 장해분류표 | 150 | [별표-부양자보장관련2] 모자보건법 제14조 및 동법 시행령 제15조 | 190 |
[별표-상해관련1] 골절 분류표 | 164 | [별표-부양자보장관련3] 임신 및 출산관련 질환 분류표 | 191 |
[별표-상해관련2] 골절(치아 파절(깨짐, 부러짐) 제외) 분류표 | 165 | 약관에서 인용된 법·규정 | 192 |
특별약관 색인 250
약관이용 Guide Book
보험약관이란?
QR코드를 통한 편리한 정보 이용
약관해설 https://youtu.be/Q83Xl1KSw5s | |
보험금 지급절차 https://youtu.be/zyKOo8a_BiE | |
전국 지점 https://m.samsungfire.com/sfmi/ui/m/home/cust/ MO_CS_SearchBranchList.html?customer=branch |
보험약관은 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 보 험계약자와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다. 특히, 청약철회, 계약취소, 보 험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔🅓 합니다.
QR(Quick Response) 코드란?
한눈에 보는 약관의 구성
약관이용 가이드북 |
시각화된 상품 및 약관요약서 |
보험약관 |
용어풀이 및 색인 등 |
약관을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 약관의 구성, 쉽게 찾는 방법 등의 내용에 담고 있는 지침서 |
상품 및 약관을 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요내용 및 유의사항 등을 시각적 방법을 이용하여 간단하게 요약한 요약서 |
보통약관: 기본계약을 포함한 공통 사항을 정한 기본약관 특별약관: 보통약관에 정한 사항 외에 선택가입한 보장내용 등 필요한 사항을 정한 약관 |
약관 이해를 돕기 위한 어려운 법률·보험용어의 풀이 가나다순 특약 색인, 관련법규 등을 소비자에게 안내 |
스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다
약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기(보통약관 기준)
핵심사항과 해당 조문 | 영상자료 | 페이지 |
계약 후 알릴 의무 및 위반효과 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제15조(알릴 의무 위반의 효과) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong6.do | p.39 p.40 | |
보험료 연체 및 해지 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong7.do | p.45 | |
제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong8.do | p.45 | |
해약환급금 | ||
제30조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 | p.46 | |
철회권) | ||
제33조(해약환급금) | p.47 | |
https://consumer.knia.or.kr/youtubelong9.do | ||
보험계약대출 제34조(보험계약대출) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong10.do | p.48 | |
보험금 지급절차 제8조(보험금의 지급절차) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong11.do | p.37 |
보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 영상자료 등을 안내드리오니, 보험회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인∙숙지 하시기 바랍니다.
핵심사항과 해당 조문 | 영상자료 | 페이지 |
보험금 지급 및 지급제한 사항 제3조(보험금의 지급사유) 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong1.do | p.35 p.36 | |
청약철회 제18조(청약의 철회) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong2.do | p.41 | |
자필 서명 / 계약취소 제16조(사기에 의한 계약) 제19조(약관교부 및 설명의무 등) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong3.do | p.41 p.42 | |
계약무효 제20조(계약의 무효) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong4.do | p.43 | |
계약 전 알릴 의무 및 위반효과 제13조(계약 전 알릴 의무) 제15조(알릴 의무 위반의 효과) https://consumer.knia.or.kr/youtubelong5.do | p.39 p.40 |
기타 문의사항
약관을 쉽게 이용할 수 있는 방법
쉽게 이용할 수 있는 방법 | 페이지 |
약관이용 Guide Book(핵심 체크항목 쉽게 찾기) '약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기'를 이용하시면 약관내용 중 핵심적인 권리 및 의무관계를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다. 스마트 폰으로 QR코드를 인식하면 약관해설 동영상, 보험금 지급절차, 전국지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다. | p.7 |
상품 및 약관 요약서 시각화 된 '상품 및 약관 요약서'를 활용하시면 계약 일반사항, 가입시 유의 사항, 민원사례 등 약관을 보다 쉽게 이해하실수 있습니다. | p.10 |
보험용어 풀이 약관내용 중 어려운 보험용어는 보험용어 풀이, 약관 본문 Box안 용어 풀이, 예시안내 등을 참고하시면 이해에 도움이 됩니다 | p.30 |
약관에서 인용된 법·규정 별표 및 참고의 '약관에서 인용된 법∙규정'을 활용하시면 약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세히 알 수 있습니다. | - |
특별약관 색인 별표 및 참고의 '특별약관 색인'을 활용하시면 본인이 실제 가입한 특약 약관을 쉽게 찾을 수 있습니다 * 계약에 부가된 특약은 자유롭게 선택 가입(의무부가 특약 제외)할 수 있고, 가입한 특약에 한해 보장 받을 수 있음 | - |
약관조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경우 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로 주의깊게 읽기 바랍니다. | - |
아래 7가지 방법을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.
※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(www.samsungfire.com), 고객 콜센터(1588- 5114)로 문의 가능
※ 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소비자 정보 포탈(FINE, fine.fss.or.kr)에서 확인 가능
쉽게 이해하는 상품 및 약관 요약서
* 표준형상품이란 해지율을 제외한 모든 기초율을 동일하게 적용하되, 해지율은 적용하 지 않고 산출한 상품을 말합니다.
이 요약서는 그림·도표·아이콘·삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 약관의 핵심내용을 알기 쉽게 작성한 것입니다.
보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관 본문을 반드시 확인하시기 바랍니다.
※ 이 요약서의 내용을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경우 불이익을 받을 수 있으므로, 동 내용을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정하시기 바랍니다.
간편고지
계약전 알릴의무 항목을 간소화한 상품입니다.
소비자가 반드시 알아두어🅓 할 유의사항
보험계약의 개요
상품의 주요 특징
이 상품은 상해, 질병 및 일상생활 배상책임 등 자녀에게 생길 수 있는 위험을 든든하게 보장하는 삼성화재 대표 상품입니다.
상품명으로 상품의 특징 이해하기
무배당 삼성화재 다이렉트 임산부ㆍ아기보험(2404.3) (해약환급금 미지급형, 간편고지)
(해약환급금 미지급형, 간편고지(전환계약용))
무배당
계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.
아기보험
자녀에게 생길 수 있는 상해 또는 질병으로 인한 위험을 보장하는 상품입니다.
해약환급금 미지급형
보험료 납입기간 중에 해지될 경우 해약환급금이 지급되지 않으며, 보험료 납입기간이 완료되고 보험료 납입기간이 종료된 이후 계약이 해지될 경우 표준형의 상품 해약환급률 에 이 상품의 해지 시점까지 납입한 보험료를 곱한 금액이 지급됩니다. 단, 부양자관련 특별약관은 보험기간 중 해지될 경우 해당 특별약관의 해약환급금을 지급합니다.
보험금 지급 제한사항
이 보험에는 면책기간, 감액지급, 보장한도 및 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부 가되어 있습니다.
보험금 미지급
면책기간
이 보험에는 보험금이 지급되지 않는 기간(면책기간)이 설정된 담보가 있습니다.
구분 | 면책기간 적용 담보 | 면책기간 |
부양자 | - [통합간편]엄마3대질병진단자녀양육비(5년지급형) - [통합간편]엄마3대질병진단자녀양육비(10년지급형) | 가입후 90일간 보장 제외 (단, 뇌출혈, 급성심근경색증은 보장) |
1년이내
50%
감액지급
구분 | 보험금 지급한도 및 자기부담금 적용 담보 | 보장한도 및 자기부담금 |
암 | - 암 진단비(유사암 제외) - 암 최초수술비(유사암 제외) - 항암방사선·약물치료비Ⅲ (암, 기타피부암/갑상선암 각각) | 최초1회한 |
- 유사암 진단비(감액없음) | 각각 최초1회한 | |
- 암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제외) - 암 입원일당Ⅱ(1일이상)(직접치료, 요양병원 90일 한도 포함) | 1일이상 180일한도 (요양병원 90일한도) | |
상해 및 질병 | - 창상봉합술 치료비(1일1회한) | 1일1회, 연간 3회한 |
수술비 | - 충수염 수술비 | 최초1회한 |
진단비 | - 특정 외상성 뇌손상 진단비 - 특정 외상성 뇌출혈 진단비 - 특정 외상성 장기손상 진단비 | 최초1회한 |
진단비 | - 응급의료 아나필락시스 진단비(연간1회한) | 연간 1회한 |
부양자 | - [통합간편]엄마 골다공증진단비 - [통합간편]엄마3대질병진단자녀양육비(5년지급형) - [통합간편]엄마3대질병진단자녀양육비(10년지급형) - [통합간편]태반조기박리 진단비 | 최초1회한 |
산모 | - (1년간2배)엄마 응급의료 아나필락시스 진단비 (연간1회한) | 연간1회한 |
이 보험에는 일정기간 보험금이 일부만 지급되는(감액지급) 담보가 있습니다.
구분 | 감액지급 적용 담보 | 감액기간 및 비율 |
- [통합간편]엄마 골다공증 진단비 | ||
- [통합간편]엄마 치핵(임신및산후기포함)수술비 | ||
부양자 | - [통합간편]엄마질병사망자녀양육비(5년지급형) - [통합간편]엄마질병사망자녀양육비(10년지급형) | 가입후 1년간 보험금 50% 지급 |
- [통합간편]엄마3대질병진단자녀양육비(5년지급형) | ||
- [통합간편]엄마3대질병진단자녀양육비(10년지급형) |
보장한도 | 보장한도 | 자기부담금 |
최초 1회한 | 보험금 지급한도 적용 | 보험금 미지급 |
이 보험에는 보험금 지급한도 및 자기부담금이 설정된 담보가 있습니다.
구분 | 보험금 지급한도 및 자기부담금 적용 담보 | 보장한도 및 자기부담금 |
후유장해 | - 상해 후유장해(3~100%) | 가입금액 한도 |
특정 수술비 | - 상해흉터복원(성형)수술비Ⅱ | 5000만원 한도 |
배상책임 | - 가족 일상생활중 배상책임Ⅱ | 1억원 한도 [자기부담금] 대인 : 없음 누수대물 : 50만원 누수외대물 : 20만원 |
입원 일당 | - [통합간편]엄마 임신·출산질환 입원일당(4일이상) | 4일이상 120일 한도 |
- 독감(인플루엔자) 입원일당(1일이상, 30일한도) - [통합간편] (1년간2배)엄마 독감(인플루엔자) 입원 일당(1일이상, 30일한도) | 1일이상 30일 한도 |
약관본문 확인필요
보장제외
이 보험의 특약 중에는 일부 보장하지 않는 항목이 있습니다.
보장제외 항목 | 제외사항 |
- 항암방사선·약물 치료비Ⅲ | 제자리암, 경계성종양 |
- 암 진단비(유사암 제외) - 암 최초수술비(유사암 제외) - 암 수술비(유사암 제외) | 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양 |
- 특정 외상성 뇌손상 진단비 | 뇌진탕(S06.0) 외상성 뇌부종(S06.1) |
- 특정 외상성 뇌출혈 진단비 | 외상성 소뇌출혈(S06.8) |
- 특정 외상성 장기손상 진단비 | 수술을 하지 않은 탈장 내부장기의 단순 부종이나 단순 울혈 |
※ 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양은 암의 정의에서 제외
해약환급금에 관한 사항
해약환급금 | ||
없음 (납입기간중 해지시) | ||
구분 | 해약환급금 지급금액 | |
보험료 납입기간 중 | 해약환급금이 없음 | |
보험료 납입이 완료되고 보험료 납입기간이 종료된 이후 | 표준형 상품 해약환급률에 이 상품의 해지시점까지 납입한 보험료를 곱한 금액 지급 | |
보험계약자가 보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사는 해약환급금을 지급합니다. 해약환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다 보험계약을 해지할 경우 해약환급금은 아래와 같이 지급합니다.
단, 부양자보장 선택계약은 보험기간 중 해지될 경우 해당 특별약관의
해약환급금을 지급합니다.
주) 표준형 상품 : 해지율을 제외한 모든 기초율을 동일하게 적용하되, 해지율은 적용하지 않고 산 출한 상품
실손보상형 담보
이 보험에는 실제 발생한 손해액을 보상(실손보상)하는 담보가 포함되어 있습니다.
중복가입시 비례보상
실손형담보
동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복 가입 하더라도 실제 발생한 손해(비용)을 초과하여 보험금을 지급하지 않습니다. (중복 가입시 비례 보상)
동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실손보상형 담보에 가입하여 불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의 하시기 바랍니다.
실손보상형 담보
- 가족일상생활중 배상책임Ⅱ
소비자가 반드시 알아두어🅓 할 상품의 주요 특성
사망, 상해, 질병 등
보장성보험
이 보험은 질병보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며 저축이나 연금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.
만기 또는 중도해지시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있습니다.
가입한 특약의 경우 보통약관과 보험기간이 다를 수 있습니다. (특약별 보험기간을 꼼꼼히 확인하시기 바랍니다)
보험사고(치매 등) 발생으로 본인 스스로 보험금 청구가 현실적으로 어려운 상황이 발생할 경우 보험금을 대신 청구하는 자(보험금 지정 대리청구인)를 보험가입초기 또는 유지 중에 미리 지정하는 제도 입니다.
보험금청구대리 인지정
지정대리청구
※ 계약자가 자신을 위한 치매보험 가입하고 치매가 발생한 경우 계약자가 보험금을 직접 청구할 수 없어 보험금 청구가 곤란. 이런 경우에 대비하여 보험금 대리청구인을 미리 지정하면 계약자를 대신하여 보험금을 청구할 수 있음
없음
만기환급금
이 보험은 순수보장성 보험으로 보험계약 만기시 지급받는 금액
(만기환급금)이 없습니다.
없음
중도인출
이 보험은 적립부분 해약환급금이 없으므로 해약환급금의 중도 인출이 불가합니다.
예금자보호
이 보험은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합니다.
예금자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금)에 기타 지급금을 합한 금액이 1인당 “5천만원까지” (본 보험회사의 여타 보호상품과 합산) 보호됩니다. 이와 별도로 본 보험회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금액이 1인당 "5천만원까지" 보호됩니다.
보험수익자 지정/변경
사망보험금
사망보험금 수익자를 지정/변경하고자 할 경우에는 사망보험금 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의해🅓 합니다.
만약 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 민법상 피보험자의 법정상속인 순위로 보험수익자를 정합니다.
* 민법상 법정상속인 순위
1.직계비속/ 2.직계존속/ 3.형제자매/ 4. 4촌이내의 방계 혈족
* 배우자는 위의 1, 2순위 상속인이 있는 경우에 그 상속인과 동순위로 공동상속인이 되고, 그 상속인이 없는 때에는 단독상속인이 됨
보험계약의 일반사항
청약을 철회할 수 있는 권리
[보통약관 제18조]
보험계약을 취소할 수 있는 권리
[보통약관 제19조]
◄─────────청약철회 기간─────────►
보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약을 한 날부터 30일을 한도로 합니다)에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.
보험계약자는 다음에서 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
① 보험계약을 청약할 때 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달 받지 못한 경우
② 보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경우
◄───────계약취소 가능기간───────►
[계약취소시 지급하는 금액 : 납입한 보험료 + 이자]
③ 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우
청약일 보험증권을
받은 날
[청약철회가 불가한 경우]
보험증권을 받은날
+15일
계약이 성립한 날
계약이 성립한 날
+3개월
① 청약일부터 30일(65세 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약의
경우 45일)을 초과한 경우
② 전문금융소비자가 체결한 계약
③ 보험기간이 90일 이내인 계약
보험계약의 무효
[보통약관 제22조]
④ 건강상태 진단을 지원하는 계약
보험회사는 다음의 경우 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
① 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면동의를 얻지 않은 경우
② 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험금 지급사유로 한 경우
③ 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우
보험계약 전 알릴 의무 및 위반효과
[보통약관 제13조, 제15조]
보험계약 후 알릴 의무 및 위반효과
[보통약관 제14조, 제15조]
보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하 여 사실대로 기재하고 자필서명을 하셔🅓 합니다.
① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경우 보험계약 전 알릴 의무를 이행한 것으로 볼 수 없습니다.
② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경우 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 대신하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변 하여🅓 합니다.
보험계약자 등은 피보험자의 직업·직무변경 등이 발생한 경우 지체없이 보험회사에 알려🅓 하며, 이를 위반하는 경우 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
보험회사는 피보험자의 직업∙직무 변경 등으로
① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산금액을 환급하여 드리며,
② 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산금액의 추가납입이 필요할 수 있습니다.
[민원사례]
A씨는 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방 받은 사실을 보험설계사에게만 알려주고, 청약서에 기재하지 않은 채 OO질병보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 청구
→ 보험회사는 보험계약이 해지됨과 동시에 보험금 지급이 어려움을 안내
보험료 납입연체 및 보험계약의 해지
[보통약관 제27조]
[법률지식]
[대법원 2007.6.28.선고 2006다59837] 일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사 를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나 고지 의무를 수령할 권한이 없음
보험료 납입이 연체 중인 경우 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 해지됩니다.
* 납입최고(독촉)기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경우 7일이상)
◄────── 납입최고(독촉) 기간──────►
계약일 납입기일
[09.15]
납입최고(독촉)
기간 종료일
[10.31]
계약해지
[11.01]
해지된 보험계약의 부활(효력회복)
[보통약관 제28조]
보험계약대출
[보통약관 제34조]
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우 해지된 날부 터 3년 이내에 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.
보험회사는 피보험자의 건강상태, 직업 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.
이때 회사는 해지 전 발생한 보험금 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절하지 않습니다.
보험계약자는 보험계약의 해약환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.
① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해약환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.
② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.
③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다.
[예시 : 환급금 내역서]
해약환급금 | 공제금액 | 실수령액 | ||
원금 | 이자 | 계 | ||
1,000만원 | 500만원 | 5만원 | 505만원 | 495만원 |
보험금 청구절차 및 서류
[보통약관 제7조, 제8조]
보험금은 청구서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.
단, 보험금 지급사유의 조사·확인이 필요한 경우 30영업일이 소요될 수 있습니다.
소액 보험금 청구시 진단서 제출이 면제되는 등 청구서류가 간소화되는 경 우도 있으니, 보험금청구 전에 보험회사에 제출서류를 확인하시기
바랍니다.
※ 소액 보험금 예시 : 신생아 입원비 청구시 50만원 이하 등
보험금 청구서류
구분 | 진단서 | 입∙퇴원 확인서 | 수술 확인서 | 통원 확인서 | 진단사실 확인서류 | 공통 |
사망 | ● (사망진단서) | 청구서 신분증 | ||||
장해 | ● (장해진단서) | |||||
진단 | ● | ● (검사결과지 등) | ||||
입원 | △ | ● | ||||
수술 | △ | ● | ||||
실손 | △ | ● (입원시) | ● (수술시) | ● (통원시) |
주) 보험사고의 종류, 내용 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다. 자세한 사항은 다음의「보험금 청구시 구비서류 안내」를 참고하세요
보험금 청구시 구비서류 안내
보장 | 필요서류 | 발급처 |
사망 | - 사망진단서(시체검안서) 원본 - 사망진단서(시체검안서) 사본 및 피보험자 기본증명서 (사망사실 기재) | 의료기관/ 주민센터 |
[(수익자 미지정시)추가요청서류] - 상속관계 확인서류[예시:(상세)가족관계증명서, 혼인관계증명서 등] - 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 보험회사/ 주민센터 | |
입원 | - 입원기간이 포함된 진단서 - 진단명이 포함된 입∙퇴원 확인서 | 의료기관 |
통원 | - 통원기간이 포함된 진단서 - 진단명이 포함된 통원 확인서 - 진단명 및 통원기간이 포함된 소견서 진료차트(의무기록) | 의료기관 |
후유장해 | - 후유장해진단서 - 일반진단서(일반진단서로 대체 가능한 경우) | 의료기관 |
[일반진단서 제출시 추가 필요서류] - 만성신부전 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시)X-ray필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) 수술기록지 - 비장∙신장∙안구적출(적출일자 부위명시) 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) 수술기록지 | 의료기관 | |
수술 | - 진단명(질병분류코드)∙수술명∙수술일자가 포함된 서류 | 의료기관 |
[진단 및 수술 관련 추가확인이 필요한 경우] - 하지정맥류수술 : 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료) | 의료기관 |
※ 아래의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다. 반드시 담당자와 필요서류에 대하여 상의하시기 바랍니다.
질병/상해
보장 | 필요서류 | 발급처 |
공통 | - 보험금청구서 - 통장사본(사전등록계좌 등 본인계좌 확인 가능시 불필요) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본 | 보험회사 |
[가족관계 확인이 필요한 경우] - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) | 주민센터 | |
[타인에게 보험금을 위임하는 경우] - 보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명 사실확인서) | 주민센터/ 보험회사 | |
[재해사고시 사고입증서류] - 교통사고 : 공공기관(경찰서,소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스,화물,택시 등) 사고사실확인서 - 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여 지급확인서 - 군인재해 : 공무상병인증서 - 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 - 기타재해 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 - 확인서류 발급불가 재해 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재 - 경찰서 발행 변사사실확인원 | 서류별 상이 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
골절 | [진단명(질병분류코드)∙진단일자가 포함된 서류] - 진단서(확정진단) 추정진단일 경우 X-ray 필름(결과지) - 의사소견서 X-ray필름(결과지) | 의료기관 |
진단 | - 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) [암] - 조직검사결과지 · 백혈병: 골수검사지 및 혈액검사결과지 · 간/뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) [뇌졸중] - CT, MRI, MRA 등 방사선 판독결과지 [심근경색] - 각종검사결과지(관상동맥조영술, 심전도검사, 심근효소 검사 등) | 의료기관 |
치료비 | [암 관련 약물치료 담보] - 진단서 / 조직검사결과지 - 약물치료확인서(당사양식) [독감치료비] - 진단서(독감 항바이러스제 처방여부 및 의약품명 기재) | 의료기관 |
태아 | [신생아 입원비] - 출생증명서 또는 가족관계증명서 - 진단서(단, 50만원 이하인 경우 아래 서류로 대체 가능) · 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 · 진단명 및 입원기간이 포함된 진료 확인서 [유산 시] 진단서 [사산 시] 사산증명서 | 의료기관 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
응급비용 | - 119구급구조증명서(가족 이용시 주민등록등본) | 소방서 |
실손 | [입원] - 진료비 계산서∙영수증 - 진료비 세부내역서 [통원] - 진료비 계산서∙영수증 (항목구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식)만 가능, 소득공제 확인용 '진료비납입확인서'는 제출불가) - 질병분류기호가 기재된 처방전 및 약국영수증 - 진료비 세부내역서(비급여 발생시 제출) | 의료기관 |
[진단 및 수술 관련 추가확인 필요 시] - 하지정맥류수술 : 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료), 수술기록지 | 의료기관 |
교통상해
보장 | 필요서류 | 발급처 |
공통 | - 보험금청구서 - 통장사본(본인계좌 확인 가능시 불필요) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본 - 사고입증서류(교통사고사실확인서 등) | 보험회사 보험회사 경찰서 |
[가족관계 확인이 필요한 경우] - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) | 주민센터 | |
[타인에게 보험금을 위임하는 경우] - 보험금 청구권자의 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서) | 주민센터/ 보험회사 | |
[재해사고시 사고입증서류] - 교통사고 : 공공기관(경찰서,소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스,화물,택시 등) 사고사실확인서 - 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여 지급확인서 - 군인재해 : 공무상병인증서 - 의료사고 등 법원분쟁: 법원판결문 - 기타재해 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 - 확인서류 발급불가 재해 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재 - 경찰서 발행 변사사실확인원 | 서류별 상이 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
사망 | - 사망진단서(시체검안서) 원본 - 사망진단서(시체검안서) 사본 및 피보험자 기본증명서 (사망사실 기재) | 의료기관/ 주민센터 |
[(수익자 미지정시)추가요청서류] - 상속관계 확인서류[예시:(상세)가족관계증명서, 혼인관계증명서 등] - 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 보험회사/ 주민센터 | |
입원/ 통원 | - 자동차보험 보험금지급결의서 (보상처리확인서, 진단명∙입원기간이 포함된 서류) - 진단서 - 입∙퇴원 확인서 | 보험회사 의료기관 |
후유장해 | - 후유장해진단서 - 일반진단서(일반진단서로 대체 가능한 경우) | 의료기관 |
[일반진단서 제출시 추가 필요서류] - 만성신부전 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시)X-ray필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) 수술기록지 - 비장∙신장∙안구적출(적출일자 부위명시) 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) 수술기록지 | 의료기관 | |
긴급 비용 | - 견인비영수증 - 수리비견적서 | 수리업체 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
차량손해 | [사고도난] - 자동차보험 보험금지급결의서(보상처리확인서) - 자동차등록원부 - 폐차시 : 폐차확인원, 수리불능확인서 - 차량수리시 수리비견적서 [도난] - 도난사고사실확인원(신고일로부터 30일 경과후 발급) | 보험회사 관공서 수리업체 경찰서 |
벌금 | - 법원 판결문, 약식명령문 - 벌금납부영수증 | 법원 |
[벌금 납부 전인 경우에 한하여] - (벌금납부 영수증 대신) 형사재판 확정증명서 | 검찰청 | |
생활안정 지원금 | - 출소증명원 - 판결문, 구속영장(재소∙출소증명서) | 법원 |
운전면허 정지일당 | - 면허정지확인원(교정교육 이수 후) - 운전경력증명서 - 면허정지 행정처분 확인서 | 경찰서 |
운전면허 취소보장 | - 운전경력증명서 - 운전면허 취소처분 결정통지서 또는 면허취소확인원 | 경찰서 |
교통사고 처리 지원금 | - 피해자진단서 - 경찰서에 제출된 형사합의서(합의금액 명시) - 공소장 - 공탁서 및 피해자 공탁금 출금확인서(미합의시) - 형사합의금이 입금된 내역 | 경찰서 법원 금융기관 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
변호사 선임비용 | - 판결문, 구속영장(재소∙출소증명서) - 공소장(교통사고처리지원금 담보의 경우 약식기소 제외) - 변호사가 발행한 세금계산서 및 현금영수증 (변호사 선임비용 담보 청구시) [변호사선임비용 선지급 요청시 추가 필요서류] - 변호사 선임 또는 사건위임 계약서 - 사고증명서 또는 교통사고사실확인원 - 보험금 수령에 관한 위임장 - 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 * 선지급은 사망 또는 1~3급 중대법규위반 교통사고시 수임료의 50%까지 가능 | 법원 변호사사무소 변호사사무소 경찰서 보험회사 주민센터 |
가족동승 자동차 사고 | - 가족동승 자동차사고 보험금 신청서(당사 양식) - 기명피보험자 및 동승가족 각각의 보험금청구서와 보험금 청구를 위한 필수동의서 - 기명피보험자 기준 가족관계증명서 - 기명피보험자와 동승 가족관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서 - 기타 담보별 필수 제출서류 (일당: 입퇴원확인서, 자동차사고부상치료지원금: 자보지급결의서) | 주민센터 보험회사 |
치아
보장 | 필요서류 | 발급처 |
- 보험금청구서(회사양식/개인정보동의서 포함) | 보험회사 | |
- 청구인 신분증 사본(주민등록증, 운전면허증) | ||
공통 | - 진단서 및 치과치료 확인서(당사양식) · 치료한 치아(보철치료의 경우 발거한 영구치)의 위치 또는 치아번호 · 해당 치아의 내원 당시의 치아상태 · 직접적인 치아 치료원인(보철치료의 경우 발거원인) · 치료받은 치과치료의 종류 (보존치료의 경우 치과재료 포함) · 치과치료진단확정일 및 치료시작일 (보철치료의 경우 발거일자), 치료(예정)종료일 | 의료기관 |
담보별 필요서류 | [특정치주질환(잇몸질환) 치료비] - 진료행위코드가 기재된 건강보험요양급여비용 명세서 [치석제거(스케일링치료비], [치아영상진단비(X-ray 및 파노라마촬영)], [발치 치료비] - 건강보험 요양급여 비용명세서 ※ 단, 치과치료확인서(당사 양식) 제출시, 진단서 및 요양급여비용명세서 생략 가능 [치수치료(신경치료)비(질병)(영구치)], [치아보철 치료지원금(상해및질병)] - 치과치료 전∙후의 X-ray 사진 [영구치아 상실위로금] - 영구치아발치전후의 X-ray 사진 [어린이 치아치료보장(발치/보철/치조골이식)] - 진료비 계산서 - 보철치료의 경우 치과치료 전∙후의 X-ray 사진 | 의료기관 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
[자동차사고 치아보철] | ||
-사고증명서 | ||
담보별 필요서류 | · 자동차보험에서 보상받은 경우 해당 자동차보험의 보상처리확인서 · 자동차보험에서 보상받지 못한 경우 자동차사고를 입증할 수 있는 서류(경찰서에서 발행한 교통사고 사실확인원, 차량피해견적서, 차량피해사진 등) | 보험회사/ 서류별 상이 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
- 보험금청구서 | 보험회사 | |
- 개인(신용)정보처리 동의서 | 보험회사 | |
- 수리비내역서(견적서) 및 수리비영수증 | 수리업체 | |
- 사고현장 사진(사고현장 및 피해품이 잘 나오도록 촬영) | ||
- 화재증명원 | 소방서 | |
- 사건사고사실확인원 | 경찰서 | |
[가족관계 확인이 필요한 경우] | ||
공통 | - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) | 주민센터 |
[대리인 보험금 청구시] | ||
- 위임장 원본(인감날인) | 보험회사 | |
- 보험금 청구권자의 인감증명서 원본(또는 본인서명사실확인서) | 주민센터 | |
- 개인신용정보처리동의서(보험금 청구를 위한 필수 동의서) | 보험회사 | |
[사업자의 경우] | ||
-사업자등록증 사본 | 민원24 또는 홈텍스 | |
건물 | - 건물등기부등본 - 임대차계약서-임대차 없는 경우 미제출 - 건축물관리대장 - 공사 견적서, 세금계산서 | 등기소 구청 수리업체 |
가재도구 | - 주민등록등본 - 피해품 내역서 - 구입증빙(영수증, 세금계산서) | 주민센터 보험회사 구매업체 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
기계비품 | - 구입영수증 또는 구입세금계산서 - 수입신고필증 또는 수입면장(수입품인 경우) - 신품가격 견적서 - 감정평가서(질권물건인 경우) - 리스계약서(리스물건인 경우) | 구매업체 관세청 구매업체 공인감정평가원 리스업체 |
중장비 | - 중기등록원부 - 수입신고필증 또는 수입면장(수입품인 경우) - 신품가격 견적서 - 수리비견적서 및 세금계산서 - 사고운전자 운전면허증 양면 사본 - 리스계약서(리스물건인 경우) - 임대차계약서(임대차 있는 경우) - 도급계약서(도급공사의 경우) | 구청 관세청 구매업체 수리업체 리스업체 |
동산 | - 피해품 내역서 - 재고장부 - 수불대장 - 임가공계약서, 작업지시서 - 거래명세서 - 원가자료 | 보험회사 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
공통 | - 보험금청구서 - 개인(신용)정보처리 동의서 - 사고현장 사진(피해현장이 잘 나오도록 촬영) - 사건사고사실확인원 [가족관계 확인이 필요한 경우] - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) [대리인 보험금 청구시] - 위임장 원본(인감날인) - 보험금 청구권자의 인감증명서 원본 (또는 본인서명사실확인서) - 개인신용정보처리동의서 (보험금 청구를 위한 필수 동의서) | 보험회사 보험회사 경찰서 주민센터 보험회사 주민센터 보험회사 |
도난 | - 피해품 내역서 - 구입영수증 또는 세금계산서 - 구입자료 없는 경우 평소 사용하고 있었다는 증빙 (착용 사진 등) 또는 목격자 확인서 - 사업자의 경우 사업자등록증사본, 사업자가 아닌 경우 주민등록 등본 | 보험회사 구매처 청구인/ 보험회사 민원24/ 홈텍스 또는 주민센터 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
공통 | [피보험자] - 보험금청구서 - 개인(신용)정보처리 동의서 - 사업자등록증 사본(사업자의 경우) - 주민등록등본 - 사고경위서 (언제,어디서,누구와,무엇을,왜,어떻게 되었는지 작성) - 사고현장 사진(4매이상) [피해자] -개인(신용)정보처리 동의서 (보험금 청구를 위한 필수 동의서) - 신분증 사본 - 사고경위서 (언제,어디서,누구와,무엇을,왜,어떻게 되었는지 작성) [가족관계 확인이 필요한 경우] - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) [대리인 보험금 청구시] - 위임장 원본(인감날인) - 보험금 청구권자의 인감증명서 원본 (또는 본인서명사실확인서) - 개인신용정보처리동의서 (보험금 청구를 위한 필수 동의서) [피보험자 선합의 시] - 선 배상 확인서 - 합의금 입금증(계좌이체 이력) | 보험회사 보험회사 민원24 주민센터 경찰서 보험회사 보험회사 주민센터 보험회사 주민센터 보험회사 보험회사 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
대물 배상책임 (타인 물건 파손) | - 피해품의 사진(피해 입증 자료), 평소 사용하는 모습이 담긴 사진 - 수리비 견적서 또는 수리 내역서 - 차량의 경우 차량등록증 사본 - 부동산의 경우 임대차계약서, 건축물대장, 공사견적서 - 동산의 경우 피해품내역서, 물품 구입증빙자료 - 핸드폰의 경우 통신사 가입증명자료 - 피해품의 구입시기, 구입가격의 증빙서류 (영수증, 인터넷 구매내역 등) | 피해자 수리업체 피해자 피해자 피해자 휴대폰대리점 수리업체/ 피해자 |
대물 배상책임 (누수 사고) | - 누수 사고 소견서 (누수원인, 누수발생 장소, 피해발생장소, 피해 수리부위) - 피해품 내역서 및 피해물품의 사진(피해 입증 자료) - 건물의 경우 건물등기부등본, 임대차 계약서 (임대차 계약이 있는 경우) - 피보험자가 피해자에게 수리비를 지급한 경우 이체 내역자료 - 수리견적서 및 수리비 영수증 | 보험회사 등기소 수리업체 |
대인배상 책임 (타인 신체 부상) | - 진단서, 입∙퇴원 확인서 - 초진기록지(최초 방문 병원 기록지), 응급기록지(응급실 경유의 경우) - 진료비 계산서∙영수증(금액만 나온 카드 영수증 안되며 진료항목이 표기된 계산서 필수) - 상급병실사용확인서(일반병실부족 또는 감염 우려로 부득이 사용한 경우, 사유 반드시 기재된 것) - 피해자 재직증명서 및 사고일 직전 3개월분 월급명세서 (피해자 입원시) | 의료기관 의료기관 의료기관 의료기관 피해자 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
공통 | - 보험금청구서 - 개인(신용)정보처리 동의서 - 수리 영수증 - 제품제원사항 : 가전 뒷면 사진촬영 제출 - 제품사진 - 가전제품 수리내역 체크리스트 - 주민등록등본 - 확인서 [가족관계 확인이 필요한 경우] - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) [대리인 보험금 청구시] - 위임장 원본(인감날인) - 보험금 청구권자의 인감증명서 원본 (또는 본인서명사실확인서) - 개인신용정보처리동의서 (보험금 청구를 위한 필수 동의서) | 보험회사 보험회사 수리처 보험회사 주민센터 보험회사 주민센터 보험회사 주민센터 보험회사 |
[유형1] 해약환급금이 적은 이유
[유형2] 보험계약 전 알릴 의무 위반
사례 | A씨는 이 상품을 가입 후 개인사유로 보험계약을 해지하였으며, 해지시 돌 려받은 해약환급금이 납입한 보험료보다 적은 것에 대한 불만 제기 |
유의사항 | 이 상품은 해약환급금 미지급형 상품으로 보험료 납입기간 중에 해지될 경우 해약환급금이 없는 상품입니다. 보험료 납입기간 중에 해지될 경우 해약환급금은 지급하지 않으며, 보험료 납입이 완료되고 보험료 납입기간 이 종료된 이후 계약이 해지될 경우 표준형 상품의 해약환급률에 이 상품 의 해지 시점까지 납입한 보험료를 곱한 금액이 지급됩니다. |
※ 해약환급금 발생기준일 예시 | |
· 계약일(제1회 보험료 납입일) : 2021년 6월 1일 | |
· 보험료 납입기간/납입주기 : 20년, 월납 | |
· 보험료 납입완료일 : 2041년 5월 1일 | |
· 해약환급금 발생기준일 : 2041년 6월 1일 이후 | |
보험은 은행의 저축과 달리 위험보장과 저축을 겸비한 제도로 계약자가 납입한 보험료 중 일부는 불의의 사고를 당한 다른 가입자에게 지급되는 보험금으로, 또 다른 일부는 보험회사 운영에 필요한 사업경비(모집수수 료,계약유지관리비용 등)로 사용되므로 중도해지시 지급되는 해약환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다. 또한, 해약환급금은 계약 내용의 변경, 보험료 실제 납입일자 등에 따라 달라질 수 있습니다. |
사례 | C씨는 과거 질병 치료사실을 보험모집인에게 이🅓기를 하였으나 보험 가 입전 치료를 받고 있던 질병(재발 질병 포함)은 보험금을 지급받지 못한다 는 보험사의 통보를 받고 불만을 제기 |
유의사항 | - 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다. - 과거 질병 치료사실 등을 보험모집인에게 구두(말)로만 알린 경우에는 보험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리시기 바랍니다. - 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 판매자의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의 무를 이행하여🅓 하므로 답변에 특히 신중하여🅓 합니다. |
[유형3] 상해보험의 직업 또는 직무 변경시 보험료 변동 및 해약환급금 정산
[유형4] 타인의 사망보험 가입 관련
사례 | D씨는 E씨의 자필서명이 이루어지지 않은 상태에서 E씨를 피보험자로하 는 보험을 가입하였고, 이후 E씨가 사망해 D씨는 보험금을 청구하였으나, 보험회사는 계약무효 처리 및 보험금 지급이 어려움을 안내 |
유의사항 | 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험 계약에는 보험계약 체결 시 그 타인 의 서면에 의한 동의를 얻어🅓 하며, 그렇지 않은 경우 무효 처리됩니다. * 서면에 의한 동의 : 「전자서명법」 제2조제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 「상법 시행령」 제44조의2의 요건을 갖춘 전자문서를 포함합니다. |
사례 | D씨는 보험가입 후 개인적인 사유로 직업을 변경하였고 보험기간이 종료 됨에 따라 만기환급금을 수령하였으나 최초 예상환급금 대비 환급금이 적 은 것에 대한 불만을 제기 |
유의사항 | - 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직 무를 변경하는 등)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 계속적 으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다. - 그 통지에 따라 위험이 감소된 경우 보험료가 감액될 수 있으며, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정 산금액이 환급될 수 있습니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 납입보험료 의 증액 및 정산금액 추가납입이 발생할 수 있습니다. |
사례 | 상해보험을 가입한 G씨는 운동 중 무릎을 다쳐 병원치료를 받고 보험가입 사실을 잊고 지내다가 보험사고일로부터 3년이 경과한 후 보험금을 청구 하였으나 보험회사는 보험금 지급이 어려움을 안내 |
유의사항 | 보험금청구권 소멸시효는 3년으로 그 기간을 경과하면 보험금 지급이 제 한될 수 있습니다. |
보험약관
보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 의무를 규정한 것
보험증권
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서
보험계약자
보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
피보험자
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
보험수익자
보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 경우 회사에 대하여 보험금의 지급을 청구할 수 있는 사람
보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
보장개시일(책임개시일)
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
보험계약일
보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일
보험금
피보험자의 사망, 장해, 입원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익 자에게 지급하는 금액
보장보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 보험료
적립보험료
회사가 적립한 금액을 돌려주는데 필요한 보험료 적립부분
순보험료
적립보험료에서 계약체결비용 및 계약관리비용을 제외한 금액
계약자적립액
장래의 보험금 또는 해약환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액
해약환급금
계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액
보험나이
계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 월 단위까지 계산 후, 6개월 미만의 끝수는 버리 고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산한 나이를 말하며, 계약일 이후 매년 계약해당 일에 나이가 증가함
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조회 및 요구 방법
인터넷 : http://www.samsungfire.com
전 화 : 1588-5114
서 면 : 본사(서울특별시 서초구 서초대로74길 14) 또는 각 영업점 본인정보의 무료 열람 요구
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사를 통하여 연간 일정 범위 내에서 무료로 열람할 수 있습니다. 자세한 사항은 각 신용 조회회사에 문의하시기 바랍니다.
NICE 신용정보(주) : ☎ 02-2122-4000 인터넷 www.nice.co.kr 서울신용평가정보(주) : ☎ 02-3445-5000 인터넷 www.sci.co.kr 코리아크레딧뷰로(주) : ☎ 02-708-6000 인터넷 www.kcb4u.com
개인정보 유출시 피해보상
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※ 약관에서 인용된 법·규정은「별표 및 참고」의 「약관에서 인용된 법·규정」에서 확인할 수 있습니다.
무배당 삼성화재 다이렉트 임산부ㆍ아기보험(2404.3)(해약환급금 미지급형, 간편고지) 및(해약환급금 미지급형, 간편고지(전환계약용)) 보통약관
<예시안내>
[연단위 복리]
원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 연단위 복리로 계산한 2년 시점의 총 이자 금액
∙ 1년차 이자 = 100원(※원금) ×10% = 10원
∙ 2년차 이자 = (100원 + 10원)(※원금+1년차 이자) ×10% = 11원
→ 2년 시점의 총 이자금액 = 10원 + 11원 = 21원
제1조 (목적)
이 보험계약(이하「계약」이라 합니다)은 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)와 보험회 사(이하「회사」라 합니다) 사이에 피보험자의 질병이나 상해에 대한 위험을 보장하기 위 하여 체결됩니다.
제2조 (용어의 정의)
이 계약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 계약의 다른 조항에서 달리 정의되지 않는 한 다음과 같습니다.
① 계약관계 관련 용어
1. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
2. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
3. 보험증권: 계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증 서를 말합니다.
4. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약을 말합니다.
5. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
② 지급사유 관련 용어
1. 상해: 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의 안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
2. 장해: [별표2] 장해분류표에서 정한 기준에 따른 장해상태를 말합니다.
3. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청 약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 과 같이 조건부로 승낙하는 등 계약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
4. 한국표준질병∙사인분류 : 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제 2020-175호, 2021.1.1 시행)를 말하며 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병(상병) 해당 여부를 판단합 니다.
③ 지급금과 이자율 관련 용어
1. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법을 말합니다.
2. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. 이 평균공시이율은 금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료/ 보험업무」 내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있습니다.
3. 보장부분 적용이율 : 보장보험료를 산출할 때 적용하는 이율을 말합니다.
4. 해약환급금: 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.
5. 이미 납입한 보험료 : 계약자가 실제로 납입한 보험료를 말합니다.
④ 기간과 날짜 관련 용어
1. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
2. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, ‘관공서의 공휴일에 관한 규정’에 따른 공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
⑤ 보험료 관련 용어
1. 보장보험료: 손해를 보장하는데 필요한 보험료를 말합니다.
제2관 보험금의 지급
제3조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해로 장해분류표([별표2] 참조. 이하 같습니다)에서 정한 3~100% 장해지급률에 해당하는 장해 상태가 되었을 때에는 장해분류표에서 정한 지급률을 보험증권에 기재된 보험가입금액(이하「후유장해보험가입금액」이라 합니다)에 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
<용어풀이>
[장해지급률]
질병이나 상해에 대하여 치유 후 남아있는 영구적인 장해에 의한 신체의 노동력 상실정도를 %로 나타낸 것을 말합니다.
제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 제3조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지
② 제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효 력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악 화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.
③ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.
④ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
<관련법규> [의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]
100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하
는 전문의를 둔 병을 말합니다.
⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당 하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지 급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부 위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
<유의사항>
동일한 부위에 다른 원인으로 후유장해가 2회이상 발생한 경우
⑦ 이미 이 계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인 에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되 지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태 가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.
최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 아래 금액을 차감하여 지급합니다.
- 이전의 후유장해로 이미 지급받은 보험금이 있는 경우 그 보험금
- 이전의 후유장해가 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우라도, 보험금이 지급되었다면 이전의 후유장해에 해당하는 보험금
※ 보험금 지급사유에 해당되지 않은 경우란 장해의 원인이 보장개시 이전에 발생했거나 약관상 보험금을 지급하지 않는 사유에 해당하는 경우 등을 말합니다.
⑧ 회사가 지급하여🅓 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 후유장해보험가입금액을 한도로 합니다.
제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유와 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
<용어풀이> [습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증]
한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제3조(보험금의 지급사유)의 상해 관련 보험금 지급사유가 발생 한 때에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
<용어풀이>
[흥행]
영리를 목적으로 연극, 영화, 서커스 등을 요금을 받고 대중에게 보여주는 행위를 말합니다.
제6조 (보험금 지급사유의 통지)
계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급 사유의 발생을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제7조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 의사 처방전(처방조제비), 검사결과 및 수술기록을 포함한 진료기록부 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류(단, 단체취급 특별약 관을 부가하는 경우, 사망보험금을 지급할 때 피보험자의 법정상속인이 아닌 자가 청구하는 경우 법정상속인의 확인서 등)
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)]
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한 의원 및 조산원으로 나누어집니다.
제8조 (보험금의 지급절차)
① 회사는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전 화 문자메시지 또는 전자우편 등으로 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이 내에 보험금을 지급합니다.
② 회사가 보험금 지급사유를 조사ㆍ확인하기 위해 필요한 기간이 제1항의 지급기일을 초과할 것이 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적 사유와 지급예정일 및 보험금 가지 급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수
익자에게 즉시 통지합니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제7조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자의 책임있는 사유로 보험금 지급사유의 조사 및 확인이 지연되는 경우
6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제4항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자 의 의견에 따르기로 한 경우
<유의사항>
분쟁조정은 이 약관의 (분쟁의 조정) 조항에 따라 금융감독원에 신청할 수 있습니다.
③ 제2항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해 지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우 에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.
④ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
<용어풀이>
[가지급보험금]
보험금 지급이 늦어지는 경우 보험수익자 청구에 따라 확정된 보험금을 먼저 지급하는 제도
⑤ 회사는 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항의 규 정에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지 의 기간에 대하여 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산([별표1] 참조)에서 정한 이율 로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 지 급하지 않습니다.
⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험 금 지급사유조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의 하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지 급하지 않습니다.
⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합
제9조 (보험금 받는 방법의 변경)
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으 로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금 액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액 을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.
③ 제2항에도 불구하고 회사는 「보험금의 지급사유」에서 정한 나누어 지급하는 보험금에 대해서 일시에 지급하는 경우에 한하여 평균공시이율을 반영하여 연단위 복리로 할인한 금액과 보장부분 적용이율을 반영하여 연단위 복리로 할인한 금액 중 큰 금액을 지급합 니다.
에 대한 기록이 남는 방법으로 회사가 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제11조 (보험수익자의 지정)
① 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 사망보험금의 경우는 피보험자의 법정상속인, 기타 보험금의 경우는 피보험자로 합니다.
② 제1항에 따라 지정된 보험수익자가 보험기간 중에 사망한 때에는 계약자는 다시 보험 수익자를 지정할 수 있으며, 이 경우에 계약자가 보험수익자를 지정하지 않고 사망한 때에는 보험수익자의 법정상속인을 보험수익자로 합니다.
<용어풀이>
[법정상속인]
피상속인의 사망에 의하여 민법의 규정에 의한 상속순위에 따라 상속받는 자를 말합니다.
※ 상속순위
① 피상속인의 직계비속 ② 피상속인의 직계존속
③ 피상속인의 형제자매 ④ 피상속인의 4촌 이내의 방계혈족
<예시안내>
[보험금을 나누어 지급받을 경우]
보험금: 6천만원, 보험금 지급일자: 2024년 4월 1일 일때 보험금을 일시에 지급받지 않 고 3년간 매년 동일한 금액으로 나누어 지급받는 경우
지급일 | 지급액 |
2024년 4월 1일 | 2천만원 |
2025년 4월 1일 | 2천만원 × (1 + 평균공시이율) |
2026년 4월 1일 | 2천만원 × (1 + 평균공시이율)2 |
[보험금을 일시에 지급받을 경우]
보험금: 3년간 매년 2천만원씩 지급, 보험금 지급 개시일자: 2024년 4월 1일 일때 보험 금을 나누어 지급받지 않고 2024년 4월 1일에 일시에 지급받는 경우
지급액 = Max(①, ②)
① 2천만원 + 2천만원÷(1+평균공시이율) + 2천만원÷(1+평균공시이율)2
② 2천만원 + 2천만원÷(1+보장부분 적용이율) + 2천만원÷(1+보장부분 적용이율)2
제12조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 합니다. 이 경우 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험 수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 그 책임을 연대로 합니다.
<예시안내>
[계약자가 2명 이상인 경우]
계약자가 2명 이상인 경우 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무 를 연대로 합니다
<용어풀이>
[연대]
2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(지분만큼 분할하여 책임을 지는 것과 다름), 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니 다.
제10조 (주소변경통지)
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락 처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계 약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물
제13조 (계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하
<관련법규> [상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)]
보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지
하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월내에, 계약을 체결한 날부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
[상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)]
보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.
「계약 전 알릴 의무」라 하며, 상법상「고지의무」와 같습니다) 합니다. 다만, 진단 계약의 경우 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동 력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)
<유의사항>
[위험변경에 따른 계약변경 절차]
↓
↓
↓
↓
계약변경 완료
정산금액 처리(환급 또는 추가납입)
계약변경사항 인수 심사
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
위험변경사항 통지(우편, 전화, 방문 등)
② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제21조(계약내용의 변 경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.
제14조 (상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경 우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우
<용어풀이>
[직업]
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등
[직무]
직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하 고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액 (이하 「정산금액」이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여
🅓 합니다.
④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사가 청구한 추가보 험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되 기 전에 적용된 보험요율(이하 「변경전 요율」이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적 용해🅓 할 보험요율(이하「변경후 요율」이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해 서는 원래대로 지급합니다.
[비례 보상]
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급 → 2급)되었으나, 이를 회사에 알리지 않 고 변경전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한 경우
∙ 상해사망 가입금액 : 1억원
∙ 상해사망 보험요율 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실 을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하 고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
<유의사항>
계약자 또는 피보험자는 상해보험계약을 맺은 후 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용운전자 가 영업용운전자로 직업 또는 직무 변경 포함)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거를 계속 적으로 사용하게 된 경우에는 즉시 회사에 알려🅓 합니다. 그러지 않을 경우 보험사고가 발생한 경 우에도 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
원동기장치 자전거는 전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등은 제외됩니다.
※유의사항 관련 예시:
A씨(피보험자)는 일반 사무직으로 근무하던 중 상해보험을 가입하고 몇 년 후 물품배달원으로 직 업을 변경하였으나 이를 고의 또는 중대한 과실로 보험회사에 알리지 않았고, 물품 배달 업무 중 일반상해로 사고가 발생한 후 보험금을 청구하였으나 보험금이 약정한 보험금보다 적게 지급되었 습니다.
제15조 (알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해 지할 수 있습니다.
1. 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위 반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 계약자 또는 피보험자의 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았을 때
② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
1. 회사가 최초계약 체결당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부 터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년) 이 지났을 때
3. 최초계약을 체결한 날(갱신형 계약의 경우 최초 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강 진단서 사본 등)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항 으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기 초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 알릴 기회를 주지 않았거나 계약자 또 는 피보험자가 사실대로 알리는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실 대로 알리지 않게 하였거나 부실한 사항을 알릴 것을 권유했을 때. 다만, 보험설계 사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리지 않거나 부실한 사항을 알렸다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.
③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급 금을 계약자에게 지급합니다.
④ 제1항 제1호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사 는 보험금을 지급하지 않으며, 계약 전 알릴 의무 위반 사실(계약해지 등의 원인이 되 는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다"라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자 문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으로 다시 알려드립니 다.
⑤ 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 제
14조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤 음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지 급합니다.
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거
[보험금 삭감]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경 과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경우 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법을 말합니다. [보험료 할증]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경 과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태 를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 특별보험료를 추가로 부가하는 방법을 말합니다.
⑧ 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다. 부활 (효력회복)이 여러차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.
제16조 (사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진 단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사 가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계 약을 취소할 수 있습니다.
제4관 보험계약의 성립과 유지
제17조 (보험계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보 험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있 습니다.
<용어풀이>
[보험가입금액 제한]
피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다. [일부보장 제외]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신 체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약 은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율+1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신 용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자 를 더하여 지급하지 않습니다.
⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년 (갱신형 계약의 경우에는 최초 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질 병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.
⑥ 제5항의 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없는 경우는 다음 각 호의 경우를 포함합니다.
1. 검진결과 추가검사 또는 치료가 필요하지 않았던 경우
2. 부담보가 지정된 질병 또는 증상이 악화되지 않고 유지된 경우
⑦ 제5항의‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 제27조(보험료의 납입이 연체 되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경 우를 말합니다.
⑧ 제28조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.
제18조 (청약의 철회)
① 계약자는 보험증권을 받은 날 부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만,
회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융 소비자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
<용어풀이>
[전문금융소비자]
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국 가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「금융소비자 보호에 관한 법 률」제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.
[일반금융소비자]
전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.
<관련법규>
[금융소비자보호에 관한 법률 제46조(청약의 철회)에서 정한 청약철회가능 기간] 일반금융소비자가 상법 제640조에 따른 보험증권을 받은 날부터 15일과 청약을 한 날부터 30일 중 먼저 도래하는 기간을 말합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(다만, 65세 이상의 계약자가 전화를 이용하 여 계약을 체결한 경우 45일)이 초과된 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.
시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신 하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.
1. 서면교부
2. 우편 또는 전자우편
3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시
② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특별약관만 포함한 약관을 드리며, 전화를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법 으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
<용어풀이>
[약관의 중요한 내용]
금융소비자 보호에 관한 법률 제19조(설명의무) 등에서 정한 다음의 내용을 말합니다.
- 보험금 지급제한 사유 및 지급절차
- 청약의 철회에 관한 사항
- 계약의 해지 및 해제
- 분쟁조정 절차에 관한 사항
- 예금자보호법에 따른 보호여부
- 환급금에 관한 사항
- 고지의무 및 통지의무 위반의 효과
- 저축성 보험계약의 경우 적용이율 및 산출기준
- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항
- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건
- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항
[통신판매계약]
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.
1. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내 용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.
③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니 다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체없이 알려🅓 합니다.
④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구 를 하지 않도록 해🅓 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급 사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.
제19조 (약관교부 및 설명의무 등)
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청 약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표
<용어풀이>
[자필서명]
날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.
③ 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계 약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우
⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑥ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 7-24. 임신질환 실손입원의료비(통상 분만입원일수제외) 특별약관에 가입하는 경우 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있 는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자 로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.
제20조 (계약의 무효)
다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료를 돌려 드 립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효 임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날 의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단 위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.
1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명이 있는 경우로서 상법 시행령 제 44조의2에 정하는 바에 따라 본인 확인 및 위조∙변조 방지에 대한 신뢰성을 갖춘 전 자문서를 포함)에 의한 동의를 얻지 않은 경우. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 않습니 다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때 에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경우가 아니면 이를 적용합니다.
<용어풀이>
[심신상실자(心神喪失者)]
의식은 있으나 장애의 정도가 심하여 자신의 행위 결과를 합리적으로 판단할 능력을 갖지 못한 사 람을 말합니다.
2. 만 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지 급사유로 한 경우. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따 라 단체보험의 피보험자가 될 때에 의사능력이 있는 경우 계약이 유효합니다.
[심신박약자(心神薄弱者)]
심신상실의 상태까지는 이르지 않았으나, 마음이나 정신의 장애로 인하여 사물을 변별할 능력이나 의사를 결정할 능력이 미약한 사람을 말합니다.
3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경 우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만 15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아 닙니다.
제21조 (계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 승낙을 서 면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 계약자(단, 피보험자의 변경은 신청할 수 없습니다)
2. 보험가입금액 등 기타 계약의 내용(단, 5. 부양자관련 특별약관을 제외한 특별약관 은 보험가입금액의 증액 및 특별약관의 추가는 신청할 수 없습니다)
② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경우에는 회사의 승낙이 필요하지 않습 니다. 다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리를 대항하기 위해서는 계약자가 보험수 익자가 변경되었음을 회사에 통지하여🅓 합니다.
<유의사항>
계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사 는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금 을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.
③ 회사는 계약자가 제1항 제2호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액 된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때에 는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 보 험가입금액을 감액할 때 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금보다 적어질 수 있습니다.
④ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발 생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니다.
⑤ 계약자가 보험수익자를 변경하지 않고 사망한 때에는 계약자 사망시점에 지정되어 있 는 보험수익자의 권리가 확정됩니다. 그러나 계약자가 사망한 이후 그 승계인이 보험 수익자를 변경할 수 있다는 별도의 약정이 있는 경우에는 승계받은 계약자가 보험수 익자를 변경할 수 있습니다.
⑥ 회사는 제1항 제1호에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약 관을 드리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니
제22조 (보험나이 등)
① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제20조(계약의 무효) 제2호의 경우에는 실제 만 나이를 적용합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또 는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
<예시안내>
제24조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따 라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에 도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입 하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제 1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.
<용어풀이>
[보장개시일]
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
[보험나이 계산]
생년월일 : 1988년 10월 2일
예1) 계 약 일 : 2022년 3월 13일
⇒ 2022년 3월 13일
- 1988년 10월 2일 33년 5개월 11일 = 33세
[계약해당일 계산]
최초계약일과 동일한 월, 일을 말합니다.
예2) 계 약 일 : 2022년 4월 13일
⇒ 2022년 4월 13일
- 1988년 10월 2일 33년 6개월 11일 = 34세
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습 니다.
1. 제13조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경 우
계약일 : 2022년 4월 10일 ⇒ 계약해당일 : 매년 4월 10일
단, 계약해당일 2월 29일이 없을 경우에는 2월 28일을 계약해당일로 합니다.
제23조 (계약의 소멸)
<용어풀이>
[계약자적립액]
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적 립해 둔 금액을 말합니다.
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시의 보장부분 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급하고, 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다.
2. 제15조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우. 다만, 진 단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생하는 경우 에는 보장을 해드립니다.
제25조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험 료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.
<용어풀이>
[납입기일]
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제5관 보험료의 납입
제26조 (보험료의 자동대출납입)
<용어풀이>
[자동대출납입]
보험료를 제때에 납입하기 곤란한 경우에 계약자가 자동대출납입을 신청하면 해당 보험 상품의 해 약환급금 범위 내에서 납입할 보험료를 자동적으로 대출하여 이를 보험료 납입에 충당하는 서비스 를 말합니다.
<용어풀이>
[보험계약대출이율]
해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사가 정하는 대출이율이며, 이 계약의 보험계약대출이율이 변경되는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이율을 적용합니다.
② 제1항의 규정에 의한 대출금과 보험료의 자동대출납입일의 다음날부터 그 다음 보험 료의 납입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하 는 이율을 적용하여 계산)를 더한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환 급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모 든 채무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.
③ 제1항 및 제2항에 의한 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년 을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여🅓 합니다.
④ 보험료의 자동대출납입이 행하여진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약 환급금을 지급합니다.
⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서 면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.
제27조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체중 인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최 고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 다음 각 호의 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음
성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
1. 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉) 기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용
3. 계약자가 회사로부터 보험계약대출을 받은 경우 계약이 해지되는 즉시 해약환급금 에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용
② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.
③ 보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자에게도 제1항에 따른 내용을 알려 드립니다.
④ 보험료 납입이 연체중이라도 계약의 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회 사는 보상합니다.
⑤ 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자 에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신 확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성 녹음)로 다시 알려 드립니다.
⑥ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금 을 계약자에게 지급합니다.
제28조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
① 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해약환급금이 차 감되었으나 받지 않은 경우 또는 해약환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해 지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율+1% 범위 내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다. 다만, 금리연동형보험은 각 상품별 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.
② 제1항에 따라 해지된 계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제13조(계약 전 알릴 의 무), 제15조(알릴 의무 위반의 효과), 제16조(사기에 의한 계약), 제17조(보험계약의 성립) 및 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 이때 회사는 해지 전 발생한 보험금 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절하지 않습니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가
최초계약 청약시(2회 이상 부활이 이루어진 경우 종전 모든 부활 청약 포함) 제13조 (계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제15조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니 다.
제29조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))
<용어풀이>
[강제집행과 담보권실행]
강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.
법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해약환급금을 압류할 수 있으 며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.
· 추심명령 : 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차 없이 채무자 에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법원의 결정
· 전부명령 : 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대 한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정
[국세 및 지방세 체납처분 절차]
국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.
국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해약환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.
① 회사는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체 납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제21조(계약내 용의 변경 등) 제1항 의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특 별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.
제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등
제30조 (계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제33조(해약환급금) 제1항 에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 계약을 체결할 때 피보험자가 될 자가 태아이며 계약의 해지시점 이 제도성 특별약관 8-1. 출생전 자녀 가입 특별약관(이하「출생전 자녀 가입 특별약 관」이라 합니다)에서 정한 자동전환일 이후이고 피보험자가 출생 전인 경우에는 자 동전환일 이후에 해당하는 보험기간에 대해 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다 만, 피보험자가 부양자인 5. 부양자보장 관련 특별약관은 제외합니다.
③ 제2항에 따라 계약을 해지하는 경우 계약자는 의사소견서 등 제2항의 '피보험자가 출 생하기 전'임을 입증할 수 있는 서류를 제출해🅓 합니다.
④ 제20조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의 를 한 피보험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향 하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여🅓 할 해약 환급금이 있을 때에는 제33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지 급합니다.
제30조의2 (위법계약의 해지)
<용어풀이>
[위법계약]
금융상품판매업자등이 '금융소비자보호에 관한 법률' 제47조에서 정한 적합성원칙, 적정성원칙, 설 명의무, 불공정영업행위의 금지 또는 부당권유행위 금지를 위반한 계약을 말합니다.
① 계약자는 「금융소비자 보호에 관한 법률」제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에 서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하 여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승 낙합니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 회사는 법정상속 인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통 지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여🅓 하며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여🅓 합니다.
③ 계약자는 회사가 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해 지할 수 있습니다.
④ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제33조(해약환급금) 제5항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.
<용어풀이>
[제척기간]
권리관계를 빨리 확정하기 위하여 어떤 종류의 권리에 대하여 법률이 정하고 있는 존속 기간을 말 하며, 이 기간이 지나면 해당 권리는 소멸됩니다.
제31조 (중대사유로 인한 해지)
① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금을 지급받을 목적으로 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우
<용어풀이> [이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금 지급]
계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우,
회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다 른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보 험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
① 이 약관에 따른 해약환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에 따라 계산하며, 계약이 해지될 경우에는 아래와 같이 해약환급금을 지급합니다.
<유의사항>
• 보험료 납입기간 중 계약이 해지될 경우 해약환급금이 없고, 보험료 납입기간이 완료된 이후 계 약이 해지될 경우 표준형 상품 대비 적은 해약환급금을 지급하는 대신 표준형 상품보다 낮은 보 험료로 가입할 수 있도록 한 상품입니다.
• 해약환급금을 계산할 때 기준이 되는 표준형 상품의 해약환급금은 “보험료 및 해약환급금 산출 방법서”에 따라 계산한 금액으로 해지율을 적용하지 않고 계산합니다.
• 회사는 계약을 체결할 때 표준형 상품의 보험료 및 해약환급금(환급률 포함) 수준을 비교∙안내해 드립니다.
• 보험료 납입기간이란 계약을 체결할 때 보험료를 납입하기로 한 기간을 말합니다.
1. 보험료 납입기간 중 계약이 해지될 경우 해약환급금을 지급하지 않으며, 보험료 납 입이 완료되고 보험료 납입기간이 종료된 이후 계약이 해지될 경우에는 표준형 상 품의 해약환급률에 이 상품의 해지 시점까지 납입한 보험료를 곱한 금액을 지급합 니다. 이 때, 표준형 상품의 해약환급률이란 표준형 상품의 해약환급금을 표준형 상품의 해지 시점까지 납입한 보험료로 나눈 비율을 말하며, 해지 시점까지 납입한 보험료란 보험가입금액의 감액 등 변경사항을 반영하여 계산한 해지 시점의 보험 료에 해지 시점까지의 납입회차를 곱한 금액을 말합니다.
② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제 33조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 지급합니다. 다만, 제1항 제1호에서 보 험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 지급하지 않은 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제32조 (회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효 력을 잃습니다.
③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경 우에 회사는 제33조(해약환급금) 제1항에 의한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제33조 (해약환급금)
2. 제1호에도 불구하고 5. 부양자관련 특별약관은 해당 특별약관의 보험기간 중 계약 이 해지될 경우 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 따라 계산한 금액을 해약환 급금으로 지급합니다.
3. 제1호에서 표준형 상품이란 보험료 산출시 적용한 모든 기초율(다만, 해지율은 적 용하지 않습니다)이 동일한 상품을 말하며, 해약환급금을 계산할 때 기준이 되거나 비교∙안내를 위한 상품으로서 판매는 하지 않습니다.
② 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여🅓 하 며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해약환급 금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산([별 표1] 참조)에 따릅니다.
③ 제21조(계약내용의 변경 등) 제1항 제2호에서 정한 보험가입금액 등을 감액할 경우 제1항에 정한 해약환급금은 없거나 최초가입시 안내한 금액보다 적어질 수 있습니다.
④ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
⑤ 제30조의２(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 반환하여 드립니다.
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하「보 험계약대출」이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환 하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에 서 보험계약대출 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.
③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제27조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고 (독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약 대출 원금과 이자를 차감합니다.
④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제35조 (배당금의 지급)
회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.
제7관 분쟁의 조정 등
제36조 (분쟁의 조정)
① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감 독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하 는 바에 따라 회사가 기록 및 유지·관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포 함한다)을 요구할 수 있습니다.
② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 ｢
금융소비자 보호에 관한 법률｣ 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하 여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하
지 않습니다.
제37조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제38조 (소멸시효)
보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금 청구권, 계약자적립액
및 미경과보험료 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
<용어풀이>
[소멸시효]
소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2022년 4월 1일 에 발생하였음에도 2025년 4월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험 금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.
제39조 (약관의 해석)
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다 르게 해석하지 않습니다.
<용어풀이>
[신의성실의 원칙]
계약관계의 당사자는 권리를 행사하거나 의무를 이행할 때 상대방의 정당한 이익을 배려해🅓 하고 신뢰를 저버리지 않도록 행동해🅓 한다는 원칙을 말합니다.
※ 민법 제2조(신의성실) ①권리의 행사와 의무의 이행은 신의에 좇아 성실히 하여🅓 한다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.
제40조 (설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)
① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경 우 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이 해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또 는 녹취 등을 통해 확인받아🅓 하며, 설명서를 제공하여🅓 합니다.
② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회 사간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.
③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료의 내용이 약관의 내 용과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
<용어풀이>
[보험안내자료]
계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다. [기명날인]
자기 이름을 쓰고 도장을 찍는 것을 말합니다.
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피 보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책 임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소 를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수 익자에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
비자 보호에 관한 법률」, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제44조 (예금보험에 의한 지급보장)
<용어풀이>
[예금자보호제도]
예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금 융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자 에게 보험금 또는 환급금을 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다. 본 회사에 있는 모 든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금)에 기타 지급금을 합한 금액이 1인 당 "5천만원까지" 예금자 보호가 됩니다. 이와 별도로 본 회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금 액이 1인당 "5천만원까지" 보호됩니다.
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하 는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
<용어풀이>
[현저하게 공정을 잃은 합의]
회사가 보험수익자의 경제적․신체적․정신적인 어려움, 경솔함, 경험 부족 등을 이용하여 동일․유사 사례에 비추어 보험수익자에게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.
④ 회사가 제19조(약관교부 및 설명의무 등)제6항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자
가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집 니다.
⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 7-24. 임신질환 실손입원의료비(통상분만입원일수제외) 특별약관의 최초계약일부터 5년 이 내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 해당 특별약관의 최초계약일부터 손해배상 을 청구하기 전까지 납입한 해당 특별약관의 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해 배상액으로 합니다.
제42조 (개인정보보호)
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여
「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또 는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련 단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
제43조 (준거법)
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은「금융소
※ 약관에서 인용된 법·규정은「별표 및 참고」의 「약관에서 인용된 법·규정」에서 확인할 수 있습니다.
1-1. 골절 진단비(치아 파절(깨짐, 부러짐) 제외) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 [별표-상해관련2]골절(치아 파절(깨 짐, 부러짐) 제외) 분류표에 정한 골절(이하「골절」이라 합니다)로 진단 확정되었을 때에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 골절 진단비(치아 파절(깨 짐, 부러짐) 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 골절 진단비(치아 파절(깨짐, 부러짐) 제외)는 매사고마다 지급합니다. 다만, 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절 상태가 발생한 경우에는 1 회에 한하여 보상합니다.
제2조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험 료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제3조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 [별표-상해관련3]5대골절 분류표에 정한 골절(이하「5대골절」이라 합니다)로 진단확정된 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 5대골절 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 5대골절 진단비는 매사고마다 지급합니다. 다만, 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 5대골절 상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 보상합니다.
제2조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제3조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접결과로써 「성장판부위골절」로 진단 확정되고, 동 일부위에 「성장판 손상」에 대한 의사의 진단이 있는 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 성장판손상골절 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 성장판손상골절 진단비는 매 사고마다 지급합니다. 다만, 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 골절 상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 보상합 니다.
제2조 (성장판손상골절의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「성장판부위골절 」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서
[별표-상해관련4]성장판부위골절 분류표에서 정한 상병을 말합니다.
② 「성장판 손상」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 의사의 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하 며, 이 진단은 X-ray, CT, MRI 등 영상검사결과를 기초로 내려져🅓 합니다.
제3조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서
가. 진단서(Salter-Harris 분류에 따른 손상 Type 기재 등) 나. 골절 촬영 영상 사진 또는 이에 준하는 판독자료
다. 기타 보험회사가 필요하다고 인정하는 서류
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서
정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
1-4. 상해 골절·5대골절 수술비 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은「상해 골절 수술비」및「5대골절 수술비」의 총 2개의 세부보장으로 구성 되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 [별표-상해관련1]골절 분류표에 정 한 골절(이하「골절」이라 합니다)을 입고 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경 우에는 보험증권에 기재된 상해 골절 수술비 세부보장의 보험가입금액을 상해 골절 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 [별표-상해관련 3] 5대골절 분류표에 정한 골절(이하「5대골절」이라 합니다)을 입고 치료를 직접적 인 목적으로 수술을 받은 경우에는 보험증권에 기재된 5대골절 수술비 세부보장의 보 험가입금액을 5대골절 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
③ 제1항의 상해 골절 수술비 및 제2항의 5대골절 수술비는 매사고 마다 각각 지급합니 다. 다만, 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 동시에 2가지 이상 또는 2회 이상의 수술을 받은 경우에는 세부보장별로 각각 1회에 한하여 보상합니다.
제3조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 골절로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 골절의 치료를 직접적인 목적으 로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
1. 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
2. 위생관리, 미모를 위한 성형수술. 다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보상 합니다.
3. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
제5조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 [별표-상해관련5]화상 분류표에서 정한 화상(이하「화상」이라 합니다)으로 진단확정된 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 화상 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의「화상」이라 함은 [별표-상해관련5]화상 분류표에서 정한 화상(열상 포함)에 해당되고, 심재성 2도 이상에 해당하는 화상을 말합니다.
③ 제1항의 화상 진단비는 매사고마다 지급합니다. 다만, 동일한 상해사고를 직접적인 원 인으로 2가지 이상의 화상상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 보상합니다.
④ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제3조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 [별표-상해관련5]화상 분류표에 정 한 화상(이하「화상」이라 합니다)으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 화상 수술비 로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 화상이라 함은 [별표-상해관련5]화상 분류표에 정한 화상(열상 포함)에 해당 되고, 심재성 2도 이상에 해당하는 화상을 말합니다.
③ 제1항의 화상 수술비는 매사고 마다 지급합니다. 다만, 동일한 상해사고를 직접적인 원인으로 동시에 2가지 이상 또는 2회 이상의 화상 수술을 받은 경우에는 1회에 한하 여 보상합니다.
④ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여 화상의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에 서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국 외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 화상의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절 제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
1. 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
2. 위생관리, 미모를 위한 성형수술. 다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보상 합니다.
3. 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
제4조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
1-7. 중대 화상·부식 진단비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해의 직접적인 결과로써「중대 화상·부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)」으로 진단확정된 경우 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 중대 화상·부식 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (중대 화상·부식의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 보장하는「중대 화상·부식(화학약품 등에 의한 피부손상)」이라 함 은 "9의 법칙(The Rule of 9's)" 또는 "룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder Chart)" 에 의해 측정된 신체 표면적으로, 최소 20% 이상의 3도 화상 또는 부식(화학약품 등에 의한 피부손상)을 입은 경우를 말합니다.
② 제1항에서 '9의 법칙' 또는 "룬드와 브라우더 신체 표면적 차트" 측정법과 같이 표준화 되고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면적 차트를 사용하여 유사한 결과가 나온 경우에도 이를 인정합니다.
③ 「중대 화상·부식(화학약품 등에 의한 피부손상)」의 진단 확정은 의료법 제3조(의료 기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의 사(한의사, 치과의사는 제외합니다)의 면허를 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 기록결과를 기초로 하여 내려져🅓 합니다. 또한, 회사가「중대 화상·부식(화학약품 등에 의한 피부손상)」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사 결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중대 화상·부식 진단비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해의 직접적인 결과로써「특정 외상성 뇌손상」으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 특정 외 상성 뇌손상 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는 「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
제3조 (특정 외상성 뇌손상의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「특정 외상성 뇌손상」이라 함은 한국표준질병∙사인분류에 있어서
[별표-상해관련6] 특정 외상성 뇌손상 분류표에서 정한 상병을 말합니다.
② 「특정 외상성 뇌손상」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다)의 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층 술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합 니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정 외상성 뇌손상 진단비를 지급한 때에 는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없
습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
② 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 진단서 상의 분류번호는 「한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게 적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
제3조 (특정 외상성 뇌출혈의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「특정 외상성 뇌출혈」이라 함은 한국표준질병∙사인분류에 있어서
[별표-상해관련7]특정 외상성 뇌출혈 분류표에서 정한 상병을 말합니다.
② 「특정 외상성 뇌출혈」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다)의 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층 술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여🅓 합 니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정 외상성 뇌출혈 진단비를 지급한 때에 는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해의 직접적인 결과로써「특정 외상성 장기손상」으로 진단확정되었 을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 특정 외상성 장기손상 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (특정 외상성 장기손상의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「특정 외상성 장기손상」이라 함은 한국표준질병∙사인분류에 있어서 [별표-상해관련8]특정 외상성 장기손상 분류표에서 정한 상병을 말합니다. 단, 수술 을 하지 않은 탈장 및 내부장기의 단순 부종이나 단순 울혈 등은 제외합니다.
② 「특정 외상성 장기손상」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다) 의 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 전산화단층촬영(CT scan), 자기공명영상법(MRI), 초음파 검사 등을 기초로 하여🅓 합 니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 특정 외상성 장기손상 진단비를 지급한 때 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과
보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
1-11. 뇌·내장손상 수술비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해의 직접적인 결과로써 사고일부터 그날을 포함하여 180일 이내에 아래에 정한 상태(이하「뇌·내장손상」이라 합니다)에 해당되는 경우에는 최초 1회 에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 뇌·내장손상 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
1. 뇌손상 : 두부(頭部)에 가해진 충격에 의해 뇌에 손상([별표-상해관련9]뇌·내장손 상 분류표 참조)을 입고 그 치료를 목적으로 개두(開頭) 수술을 받은 경우
<용어풀이>
[개두(開頭)수술]
두개를 열어 뇌를 노출시키는 수술을 말합니다. [개흉(開胸)수술]
흉강을 여는 수술로서 농흉수술, 흉막, 폐장, 심장, 횡격막, 종격동, 식도수술 등 흉강내에 조작을 가할 때에 행하는 것을 말합니다. 또한 개흉수술에 준하는 것은 늑골(갈비뼈), 흉골(복장뼈)의 절제술을 포함하는 것으로 합니다.
[개복(開腹)수술]
복벽을 절개하여 복강을 여는 수술로서 위, 십이지장, 소장, 대장, 충수, 간장 및 담도, 췌장, 비장, 난소 및 자궁수술 등 복강내에 조작을 가할 때에 행하는 것을 말합니다. 또한 개복술에 준하는 것 으로서 신장, 뇨관 및 방광수술을 포함하는 것으로 하지만 경뇨도적 조작에 의한 것은 해당되지 않습니다.
2. 내장손상 : 신체 외부에서 가해진 충격에 의해 내장(심장, 폐, 위, 장, 간장, 췌장, 비 장, 신장, 방광)의 기관에 기질적 손상([별표-상해관련9]뇌·내장손상 분류표 참조) 을 입고, 그 치료를 목적으로 개흉(開胸)수술 또는 개복(開腹) 수술을 받은 경우
적용하는 질병분류번호는 보상하지 않습니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 뇌손상 또는 내장손상으로 치료가 필요하다고 인정된 경우 로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 뇌손상 또 는 내장손상의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作) 을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
② 피보험자가 동일한 사고로 인해 뇌·내장손상 수술비 지급사유가 2가지 이상 발생한 경우에도 한가지 사유에 의한 금액만을 보상합니다.
③ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 진단서 상의 분류번호는「한국표준질병·사인분류 질병코딩 지침서」(향후 지침서가 변경되는 경우 변경된 지침서에 따릅니다)에 따라 기재된 것을 인정하며, 신생아에게
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
1. 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
2. 뇌 및 내장에 의료기구를 삽입하여 시행하는 두개골 천공술, 복강경, 내시경 등의 수술 및 시술을 한 경우
제5조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 뇌·내장손상 수술비를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
1-12. 상해흉터복원(성형) 수술비Ⅱ 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등에서 치료를 받고 그 직접적인 결과로써 안면부, 상지, 하지에 외형상의 반흔(흉터)이나 추상 (추한 모습)장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 그 원상회복(이하「상해흉터복 원」이라 합니다)을 목적으로 사고일부터 2년 이내에 성형외과 전문의로부터 성형수술 (단, 사고발생시점 만15세 미만자의 경우 부득이 사고일부터 2년이 지난후에 성형수술이 가능하다는 진단을 받은 경우에는 그 진단으로 대체할 수 있습니다)을 받은 경우 아래에 정한 금액을 상해흉터복원(성형) 수술비Ⅱ로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 안면부 | 상지·하지 |
지급액 | 수술 1cm당 30만원 | 수술 1cm당 15만원 (단, 3cm이상의 경우에 한합니다) |
② 제1항에서 길이측정이 불가한 피부이식수술 등의 경우 수술cm는 최장직경으로 합니 다
③ 제1항에서 정한 상해흉터복원(성형) 수술비Ⅱ는 하나의 사고에 대하여 5000만원을 한 도로 지급합니다. 다만, 동일부위에 대한 성형수술을 2회 이상 받은 경우에는 최초로 받은 수술에 대해서만 지급합니다.
사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘 라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 상해 원인 외 단순 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<용어풀이>
[안면부, 상지, 하지]
1. 안면부란 이마를 포함하여 목까지의 얼굴부분을 말합니다.
2. 상지란 어깨관절 이하의 팔과 손가락 부분을 말합니다.
3. 하지란 엉덩이관절 이하 다리와 발가락 부분을 말합니다.
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
④ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생
전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를
제3조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등에서 치료를 받고 그 직접적인 결과로써 안면부에 외형상의 반흔(흉터)이나 추상(추한 모 습)장해, 신체의 기형이나 기능장해가 발생하여 그 원상회복(이하 「안면부 상해흉터 복원」이라 합니다)을 목적으로 사고일부터 2년 이내에 성형외과 전문의로부터 안면 부에 5cm이상의 성형수술(단, 사고발생시점 만 15세 미만자의 경우 부득이 사고일부 터 2년이 지난 후에 성형수술이 가능하다는 진단을 받은 경우에는 그 진단으로 대체 할 수 있습니다)을 받은 경우 아래에 정한 금액을 안면부 상해흉터복원(성형) 수술비 로 보험수익자에게 지급합니다.
구 분 | 지급금액 |
안면부 5cm이상 성형수술시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% |
안면부 10cm이상 성형수술시 | 이 특별약관 보험가입금액의 50% |
<예시안내> [수술길이에 따른 보험금 지급] (기준 : 이 특별약관의 보험가입금액 100만원) | |
안면부의 성형수술길이 | 보험금 지급사유 | 지급보험금 |
13cm | 5cm이상 성형수술, 10cm이상 성형수술 모두에 해당 | 안면부 5cm이상 성형수술비 + 안면부 10cm이상 성형수술비 = 50만원 + 50만원 = 100만원 |
7cm | 5cm이상 성형수술에 해당 | 5cm이상 성형수술비 = 50만원 |
② 제1항에서 정한 안면부란 이마를 포함하여 목까지의 얼굴부분을 말합니다.
③ 제1항에서 길이측정이 불가한 피부이식수술 등의 경우 수술cm는 최장직경으로 합니 다.
④ 제1항의 안면부 상해흉터복원(성형) 수술비는 매사고마다 지급합니다. 다만, 동일부위에 대한 성형수술을 2회 이상 받은 경우에는 최초로 받은 수술에 대해서만 지급합니다.
⑤ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘 라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 상해 원인 외 단순 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 어린이ㆍ노인 및 장애인 보호구역의 지정 및 관리에 관한 규칙 제3조 제 6항에 의하여 시장 등이 어린이 보호구역으로 지정한 지역(이하「스쿨존」이라 합니 다) 내에서 아래에 정한 사고(이하「교통사고」라 합니다)로 상해를 입은 경우, 1사고 당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 스쿨존내어린이교통사고보장 보 험금으로 보험수익자에게 지급합니다.
1. 운행중인 자동차에 운전을 하고 있지 않은 상태로 탑승중 이거나 운행중인 기타 교 통수단에 탑승(운전을 포함합니다)하고 있을 때에 급격하고도 우연한 외래의 사고 (이하「탑승중 교통사고」라 합니다)
2. 운행중인 자동차 및 기타 교통수단에 탑승하지 않은 때, 운행중인 자동차 및 기타 교통수단(적재물을 포함합니다)과의 충돌, 접촉 또는 이들 자동차 및 기타 교통수 단의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고(이하「비탑승중 교통사고」라 합 니다)
② 제1항에서 교통사고라 함은 관할경찰서에 교통사고로 접수된 경우를 말하며, 경찰서 에서 발행한 교통사고사실확인원을 제출하여🅓 합니다.
③ 제1항에서 자동차라 함은 자동차관리법 시행규칙 제2조에서 정한 승용자동차, 승합자 동차, 화물자동차, 특수자동차, 이륜자동차 및 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에 서 정한 건설기계(덤프트럭, 타이어식 기중기, 콘크리트믹서트럭, 트럭적재식 콘크리 트펌프, 트럭적재식 아스팔트살포기, 타이어식 굴삭기, 트럭지게차, 도로보수트럭, 노 면측정장비)를 말합니다. 이 경우 관련 법규가 변경되어 새로운 항목이 추가되는 경우 에는 그 항목도 포함하는 것으로 합니다.
④ 제1항에서 기타 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당되는 것을 말합니다.
1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레일
2. 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거(개인형 이동장치 포함)
3. 항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트 포함)
4. 제3호의 자동차손해배상보장법 시행령 제2조에서 정한 건설기계를 제외한 건설기 계 및 농업기계
⑤ 제3항의 건설기계, 제4항 제4호의 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용되는 동안 은 자동차 또는 기타 교통수단으로 보지 않습니다.
⑥ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 않습니다.
1. 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)
2. 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 사고
가. 시운전, 경기(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 흥행(이를 위한 연습을 포함 합니다)을 위하여 운행중의 자동차 및 기타 교통수단에 탑승(운전을 포함합니 다)하고 있는 동안에 발생한 손해
나. 하역작업을 하는 동안에 발생한 손해
다. 자동차 및 기타 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안에 발생된 손해
라. 건설기계 및 농업기계가 작업기계로 사용되는 동안 발생한 손해
<용어풀이>
[흥행]
영리를 목적으로 연극, 영화, 서커스 등을 요금을 받고 대중에게 보여주는 행위를 말합니다.
제3조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
1-15. 응급의료 아나필락시스 진단비(연간1회한) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 응급실에 내원하여 「아나필락시스(anaphylaxis)」(이하 「아나필락 시스」라 합니다)로 진단확정된 경우 연간1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약 관의 보험가입금액을 응급의료 아나필락시스 진단비(연간1회한)로 보험수익자에게 지 급합니다.
② 제1항의 「아나필락시스」는 제3조(아나필락시스의 정의 및 진단확정)에서 정한 아나 필락시스쇼크를, 「응급실」은 제4조(응급실의 정의)에 해당되는 의료기관을 말합니 다.
③ 제1항에서 「연간」이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 의미합니다.
④ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「아나필락시스」를 직접적인 원인으로 사 망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급 사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다.
③ 피보험자가 응급실 내원하던 도중 사망하는 경우에도 「아나필락시스」를 직접적인 원인으로 사망한 것이 확인된 경우에는 응급실에 내원하여 진단받은 것으로 보아 제2 항을 적용합니다.
제3조 (아나필락시스의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「아나필락시스」이라 함은 한국표준질병∙사인분류에 있어서 [별표-
상해관련10] 아나필락시스 분류표에서 정한 상병을 말합니다.
② 「아나필락시스」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의
원 또는 국외의 의료 관련법에 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 의 면허를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 임상적 특징 또는 혈액, 항체, 항원검사, 유발검사 및 피부시험 등을 기초로 내려져🅓 합니다.
제4조 (응급실의 정의)
① 이 특별약관에서 「응급실」이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응 급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장∙군수∙구청장에게 신고되고 그 신고가 수리된 응급의료시설을 말합니다.
② 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용하며, 의료기관의 「응급실」해당여부는 내원 당시 기준으로 판단합니다.
제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.
2. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
3. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
② 「응급실」이 아닌 곳에서 진료를 받은 경우 회사는 보험금을 지급하지 않습니다.
제6조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(응급실기록지 사본, 의사소견서 또는 진단서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제7조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 「암」으로 진단확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 암 진단비(유사암 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「암」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하 여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제4조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계 약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료 를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물(암)(이하「악 성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생물 분류표 참조)을 말합 니다. 다만, 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내암」또는「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합 니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층
(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy)[단,「갑상선암」의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)] 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미 경소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부 위의 암이 완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
⑥ 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」,「갑상 선암」,「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 암 진단비(유사암 제외)를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니 다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내암」, 「제자리암」 또는 「경계성종양」(이 하「유사암」이라 합니다)으로 진단확정되었을 때에는 「유사암」각각 최초 1회에 한하여 보 험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 유사암 진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내 암」, 「제자리암」또는「경계성종양」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에 는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제5조(특별약관의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계 약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우에는 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험 료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.
③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률」에 따 른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.
제3조 (기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
② 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
④ 「기타피부암」, 갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy) [단,「갑상선암」의 경 우 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)] 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보 고 시점으로 합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부 위의 암이 완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
⑤ 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「기타피부암」, 「갑상선 암」또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제4조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제자리신생 물로 분류되는 질병([별표-질병관련2]제자리신생물 분류표참조)을 말합니다. 다만, 제 3조(기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제3항에서 정한 대장 점막내암은 제외합니다.
② 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표-질병관련3]행동양식 불명 또는 미상 의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자 격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘 흡인생검(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시 점으로 합니다.
④ 제3항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「제자리암」또는「경계성종 양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어🅓 합니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제5조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제3조(기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)에서 정한
「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내암」및 제4조(제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)에서 정한「제자리암」, 「경계성종양」으로 각각 진단받아 유사암 진단비를 각 1회씩 총 5회 지급받은 경우 최종 손해 보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약 환급금을 지급하지 않습니다.
2-3. 독감(인플루엔자) 항바이러스제 치료비 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 「독감(인플루엔자)」으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으 로 「독감 항바이러스제」를 처방받은 경우에는 진단 1회당 보험증권에 기재된 이 특 별약관의 보험가입금액을 독감(인플루엔자) 항바이러스제 치료비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 피보험자가 동일한 질병으로 2회 이상의 「독감 항바이러스제」를 처방받은 경우에는
1회의 진단으로 보아 1회에 한하여 제1항에 따라 보험금을 지급합니다.
③ 제2항의 경우 동일한 질병이라 함은 「독감(인플루엔자)」의 진단일부터 60일 이내 다시 진단받은 경우를 말합니다.
④ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (독감(인플루엔자) 및 독감 항바이러스제의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서 「독감(인플루엔자)」이라 함은 한국표준질병∙사인분류에 있어서
[별표-질병관련6]독감(인플루엔자) 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 「독감(인플루엔자)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다)의 면허 를 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 배양검사, 유전자 검출 검사, 혈청검 사, 신속항원 검사(Rapid Antigen test) 또는 의사의 임상적 판단 등을 기초로 하여🅓 합니다. 또한 회사가 「독감(인플루엔자)」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정 하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청 할 수 있습니다.
③ 이 특별약관에서「독감 항바이러스제」라 함은「독감(인플루엔자)」의 치료를 직접적
인 목적으로 체내에 침입한 바이러스의 작용을 약화 또는 소멸시키기 위해 사용하는 약제로서, 진단 당시 식품의약품안전처에서 허가된「효능·효과」항목에 독감(인플루 엔자) 바이러스 감염증의 치료제로 기재된 경우에 한하여 인정합니다.
<유의사항> [식품의약품안전처 허가 내 「효능·효과」확인 방법]
식품의약품안전처 의약품통합정보시스템(https://nedrug.mfds.go.kr) – 의약품 검색
<유의사항>
[독감 항바이러스제 해당 성분명 안내]
성분명은 ‘효능∙효과’를 발현시키는 물질의 명칭을 의미하며, 동일 성분명을 가진 여러 의약품이 존재할 수 있습니다.
- 오셀타미비르(oseltamivir)
- 자나미비르(zanamivir)
- 페라미비르(peramivir)
- 발록사비르(baloxavir)
※ 상기 독감 항바이러스제 해당 성분명은 2020년 7월 기준이며, 식품의약품안전처의 신규 허가 또는 허가 취소시 해당 내용이 변경될 수 있습니다.
제4조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(「 독감 항바이러스제」처방여부 및 의약품명이 기재된 진단서 또는 의 사소견서, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확 인서, 의사처방전(처방조제비) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어🅓 합니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
점막고유층 (lamina propria)
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
②
①
상피세포층 (epithelium)
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단 확정되고
「암」의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 때에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 암 최초수술비(유사암 제외)로 보험수익자에게 지 급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 항암방사선치료 및 항암약물치료에 대해서는 암 최초수술비(유사암 제외)가 지급되지 않습니다.
제3조 (암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)으로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만, 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내암」또는
「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부 위의 암이 완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 이 특별약관에서 「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까 지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy)[단,「갑상선암」의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)] 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미 경소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
⑥ 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」,「갑상 선암」,「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
<예시안내>
[대장점막내암]
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 「암」의 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 항암방사선치료 및 항암약물치료.
다만, 제2항에 따라 신의료기술로 인정되어 제1항의 수술에 포함되고, 암 최초수술 비(유사암 제외) 지급사유에 해당되면 암 최초수술비(유사암 제외)를 지급합니다.
8. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
④ 제3항 제7호의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
⑤ 제3항 제7호의「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험 자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역요법에 의해 항 암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외합니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 암 최초수술비(유사암 제외)를 지급한 때 에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
점막근층 (muscularis mucosa) | ||
점막하층 (submucosa) ( 악성종양세포 침범깊이) ① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우 ② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우 | ||
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 제3조(암의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한「암」으로 진단 확정되고 그
「암」의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받은 때에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 암 수술비(유사암 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 항암방사선치료 및 항암약물치료에 대해서는 암 수술비(유사암 제외)가 지급되지 않습니다.
제3조 (암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물(암)(이하「악성 신생물」이라 합니다)으로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생물 분류표 참조)을 말합니 다. 다만, 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내암」또는「전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부 위의 암이 완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
④ 이 특별약관에서 「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지 는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy)[단,「갑상선암」의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)] 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미 경소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
⑥ 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」,「갑상 선암」,「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
상피세포층 (epithelium) | ① | ② | ← 기저막 (basement membrane) | ||
점막고유층 (lamina propria) | |||||
제4조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여「암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관 련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 「암」의 직접적인 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 항암방사선치료 및 항암약물치료.
다만, 제2항에 따라 신의료기술로 인정되어 제1항의 수술에 포함되고, 암 수술비
(유사암 제외) 지급사유에 해당되면 암 수술비(유사암 제외)를 지급합니다.
8. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
④ 제3항 제7호의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
⑤ 제3항 제7호의「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역 요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기 전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면 역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외합니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
제1조 (보험금의 지급사유)
회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합 니다) 중에 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내암」, 「제자리암」 또는 「경계 성종양」(이하 「유사암」이라 합니다)으로 진단확정되고 그 「유사암」의 직접적인 치 료를 목적으로 수술을 받은 때에는 수술 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가 입금액을 유사암 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
② 항암방사선치료 및 항암약물치료에 대해서는 유사암 수술비가 지급되지 않습니다.
제3조 (기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
② 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지 는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
④ 「기타피부암」, 갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy) [단,「갑상선암」의 경 우 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)] 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보 고 시점으로 합니다.
⑤ 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 「기타피부암」, 「갑상선 암」또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부 위의 암이 완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제4조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제자리신생 물로 분류되는 질병([별표-질병관련2]제자리신생물 분류표 분류표 참조)을 말합니다.
다만, 제3조(기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제3항에서 정한 대장점막내암은 제외합니다.
② 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표-질병관련3]행동양식 불명 또는 미상 의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자 격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘 흡인생검(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시 점으로 합니다.
④ 제3항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「제자리암」또는「경계성종 양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어🅓 합니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 항암방사선치료 및 항암약물치료
다만, 제2항에 따라 신의료기술로 인정되어 제1항의 수술에 포함되고, 유사암 수술 비 지급사유에 해당되면 유사암 수술비를 지급합니다.
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
8. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
제5조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하
「의사」라 합니다)에 의하여「유사암」의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에 「유사암」의 직접적인 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제 (切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
④ 제3항 제7호의「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
⑤ 제3항 제7호의「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면역 요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역기 전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면 역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 항암면역요법으로 보지 않으며, 제1항의 수술에서도 제외합니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료
를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-7. 항암방사선·약물 치료비Ⅲ 특별약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은 「항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외))」 및 「항암방사 선∙약물치료비Ⅲ(기타피부암 및 갑상선암)」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「암」으로 진단이 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치 료 또는 항암약물치료를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약 관 해당 세부보장의 보험가입금액을 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외))로 보험수익자에게 지급합니다.
② 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 보험기간 중에 「기타피부암」또는「갑상선 암」으로 진단이 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치료 또는 항암 약물치료를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 세부보장의 보험가입금액을 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(기타피부암 및 갑상선암)로 보 험수익자에게 지급합니다.
③ 이 특별약관에서「항암방사선치료」라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진 자 가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선 (ionizing radiation)을 이용하는 치료법을 말합니다.
④ 이 특별약관에서「항암약물치료」라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자 가 피보험자의 악성신생물(암)의 직접적인 치료를 목적으로 항암화학요법 또는 항암면 역요법에 의해 항암 약물을 투여하여 치료하는 것을 말하며, 항암면역요법이란 면역 기전을 이용해서 암세포를 제거하는 치료를 말합니다. 다만, 암세포가 없는 상태에서 면역력을 증가시키는 약물(압노바, 헬릭소, 셀레나제 등) 치료는 제외합니다.
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부 위의 암이 완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
⑤ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지
급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조 (암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)으로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만,「기타피부암」,「갑상선암」또는「전암(前癌)상태(암 으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류 중 분류번호 C73(갑 상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 「암」,「기타피부암」및「갑상선암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문 의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세 바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy)[단,「갑상선암」의 경우 미세바늘흡인검 사(fine needle aspiration)] 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초 로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니 다.
⑤ 제4항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」및「갑 상선암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제5조 (보험금 지급 후 보험료 납입)
① 계약자는 피보험자가 보험기간 중에 제6조(특별약관의 소멸) 제1항에 따라 세부보장이 소멸된 경우에는 소멸된 세부보장에 대한 차회 이후 보험료는 더 이상 납입하지 않습니 다.
② 제1항의 소멸된 세부보장을 제외한 나머지 세부보장에 대해서는 보험료를 납입하여🅓 합니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외)) 또는 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(기타피부암 및 갑상선암)를 지급한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 세부보장별로 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 세부보장별로 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 회사가 제1항에 따라 항암방사선∙약물치료비Ⅲ(암(기타피부암 및 갑상선암 제외)), 항 암방사선∙약물치료비Ⅲ(기타피부암 및 갑상선암)를 각 1회씩 총 2회 지급한 때에는 최종 치료비에 대한 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부 터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
③ 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-8. 암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제외) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또 는「경계성종양」으로 진단이 확정되고 그 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대 장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 직접적인 치료를 목적으로 병원 또 는 의원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원1일당 보험증권에 기재 된 이 특별약관의 보험가입금액을 암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제 외)(이하「암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)」라 합니다)으로 보험수익 자에게 지급합니다. 다만, 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)의 지급일수 는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
② 제1항의 경우 피보험자가 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내 암」,「제자리암」및「경계성종양」의 직접적인 치료를 목적으로 2회 이상 입원을 한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 「암」,
「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 직접적인 치료를 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일 수를 더합니다.
[보상기간] 최초 입원일 | <예시안내> 암 직접치료 입원일당 (1일이상)(요양병원 제외)이 지급된 최종 입원일 | 보상재개 | ||
퇴원없이 계속 입원 | ||||
보상 | 보상제외 | 보상 | ||
④ 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성 종양」에 대한 입원이라도 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니 다. 다만, 아래와 같이 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)이 지급된 최종 입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암 직접치료 입원 일당(1일이상)(요양병원 제외)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
(180일) (180일) (180일)
⑤ 피보험자가「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경 계성종양」에 대한 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 이 특별약 관의 보험기간이 끝났을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제 1항에 따라 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)을 계속 보장합니다.
⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니 다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생물 분 류표 참조)을 말합니다. 다만, 「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」또는「전 암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
④ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
점막고유층 (lamina propria)
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
②
①
상피세포층 (epithelium)
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」또는「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직 (fixed tissue)검사, 미세바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy)[단,「갑상선암」 의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)] 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
⑥ 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」,「갑상선암」 또는「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
제4조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제자리신생 물로 분류되는 질병([별표-질병관련2]제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만, 제3조(암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제4항에서 정 한 대장점막내암은 제외합니다.
② 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표-질병관련3]행동양식 불명 또는 미상 의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자 격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘 흡인생검(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시 점으로 합니다.
④ 제3항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「제자리암」또는「경계성종 양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어🅓 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부 위의 암이 완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제5조 (암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양의 직접 적인 치료의 정의)
① 이 특별약관에서「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」 또는「경계성종양」의 직접적인 치료라 함은「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,
「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」을 제거하거나「암」,「기타피부 암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 증식을 억제 하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치
료(이하「암의 제거 및 증식 억제 치료」라 합니다)를 말합니다.
② 제1항의 「암」, 「기타피부암」, 「갑상선암」, 「대장점막내암」, 「제자리암」또는
「경계성종양」의 직접적인 치료에는 다음 각 호의 사항이 포함됩니다.
1. 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법
2. 항암방사선치료, 항암화학치료, 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내 암」,「제자리암」또는「경계성종양」을 제거하거나「암」,「기타피부암」,「갑상 선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 증식을 억제하는 수 술 또는 이들을 병합한 복합치료
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경 계성종양」의 직접적인 치료에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
1. 식이요법, 명상요법 등「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제 자리암」또는「경계성종양」의 제거 또는「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,
「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 증식 억제를 위하여 의학적 으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
2. 면역력 강화 치료
3. 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성 종양」이나「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또 는「경계성종양」의 직접적인 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
④ 제3항에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장 점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 직접적인 치료로 봅니다.
1. 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종 양」의 제거 또는 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증된 면역치료
2. 「암의 제거 및 증식 억제 치료」를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
3. 「암의 제거 및 증식 억제 치료」를 받기 위해 필수불가결한 암치료나 암으로 인하 여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
4. 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제2 조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료
제6조 (입원의 정의와 장소)
이 특별약관에 있어서「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 및 한의사의 면허를 가 진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,
「제자리암」및「경계성종양」의 직접적인 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서 치 료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 서 정한 의료기관(단, 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 요양병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원은 제외합니다)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제7조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제8조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-9. 암 입원일당Ⅱ(1일이상)(직접치료, 요양병원 90일한도 포함) 특별 약관
제1조 (보장의 범위)
이 특별약관은「암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제외)」및「암 요양병원 입원 일당Ⅱ(1일이상, 90일한도)」으로 구성되어 있습니다.
제2조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또 는「경계성종양」으로 진단이 확정되고 그 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대 장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 직접적인 치료를 목적으로 병원 또 는 의원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원1일당 보험증권에 기재 된 이 특별약관의 보험가입금액을 암 직접치료 입원일당Ⅱ(1일이상)(요양병원 제 외)(이하「암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)」이라 합니다)으로 보험수 익자에게 지급합니다. 다만, 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)의 지급일 수는 1회 입원당 180일을 한도로 합니다.
② 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 「암」,「기타피부 암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」으로 진단이 확정되 고 그「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종 양」의 치료를 목적으로 요양병원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원 1 일당 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 암 요양병원 입원일당Ⅱ(1일이상, 90일한도)(이하「암 요양병원 입원일당(1일이상, 90일한도)」이라 합니다)으로 보험수익자 에게 지급합니다. 다만, 암 요양병원 입원일당(1일이상, 90일한도)의 지급일수는 1회 입원 당 90일을 한도로 합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내 암」,「제자리암」및「경계성종양」의 직접적인 치료를 목적으로 2회 이상 입원을 한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
④ 제2항의 경우 피보험자가 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내 암」,「제자리암」및「경계성종양」의 치료를 목적으로 2회 이상 입원을 한 경우에는 1회 입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
⑤ 제1항의 경우 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 「암」,「기타
피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 직접적인 치료 를 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
⑥ 제2항의 경우 피보험자가 요양병원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한「암」,「기타 피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 치료를 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
⑦ 제3항에도 불구하고 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자 리암」및「경계성종양」에 대한 입원이라도 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제 외)이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간 주합니다. 다만, 아래와 같이 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외)이 지급된 최종 입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암 직접치료 입원일당 (1일이상)(요양병원 제외)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
<예시안내>
[보상기간]
암 직접치료 입원일당
(1일이상)(요양병원 제외)이
최초 입원일 지급된 최종 입원일 보상재개
퇴원없이 계속 입원
보상 보상제외 보상
(180일) (180일) (180일)
⑧ 제4항에도 불구하고 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,
「제자리암」및 「경계성종양」에 대한 입원이라도 암 요양병원 입원일당(1일이상, 90일한도)이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니다. 다만, 아래와 같이 암 요양병원 입원일당(1일이상, 90일한도)이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암 요양병 원 입원일당(1일이상, 90일한도)이 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
<예시안내>
[보상기간]
최초 입원일
암 요양병원
입원일당(1일이상, 90일한도)가 지급된 최종 입원일
퇴원없이 계속 입원 보상제외(180일)
보상재개
보상(90일)
보상(90일)
⑨ 제8항에도 불구하고 동일한「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자 리암」및 「경계성종양」의 치료를 목적으로 하는 요양병원 입원의 경우 지급된 암 요양병
원 입원일당(1일이상, 90일한도)의 누적 지급일수(이하「누적 지급일수」라 합니다)가 365 일을 초과하는 경우, 365일을 초과한 날부터 보험기간 종료일까지 동일한 질병으로 인한 암 요양병원 입원일당(1일이상, 90일한도)은 더 이상 지급되지 않습니다. 다만, 동일한 질 병이 완치된 이후에 해당 질병을 다시 진단받는 경우에는 동일한 질병으로 보지 않습니다.
퇴원없이
계속 입원 …
퇴원없이
계속 입원
보상제외
(180일)
보상제외
(180일)
동일한
질병의 경우 보상제외
※ 상기 그림의 「…」은 보상대상기간(90일)과 보상제외(180일)가 반복되고 있음을 의미합니다.
※ 누적 지급일수에는 요양병원 입원일수만 포함합니다.
보상
(5일)
보상
(90일)
⑩ 제9항의 누적 지급일수에는 요양병원 입원일수만 포함합니다.
<예시안내> [보상기간] ◄──────── 누적 지급일수 365일 ────────► ◄────── 누적 지급일수 360일 ────── ► | |||||||
암 요양병원 입원일당 | 암 요양병원 입원일당 | ||||||
(1일이상, | (1일이상, | ||||||
최초 | 90일한도)가 지급된 | 보상 | 보상 | 90일한도)가 지급된 | 보상 | 누적 지급일수 | 보험기간 |
입원일 | 최종 입원일 | 재개 | 재개 | 최종 입원일 | 재개 | 365일 | 종료일 |
제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제4조 (암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 악성신생물 (암)(이하「악성신생물」이라 합니다)로 분류되는 질병([별표-질병관련1]악성신생물 분 류표 참조)을 말합니다. 다만, 「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」또는「전 암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)」는 제외합니다.
② 이 특별약관에서「기타피부암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C44(기타 피부의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
③ 이 특별약관에서「갑상선암」이라 함은 한국표준질병·사인분류표 중 분류번호
C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병을 말합니다.
<예시안내>
[대장점막내암]
상피세포층 (epithelium)
①
점막고유층 (lamina propria)
②
← 기저막
(basement membrane)
점막근층 (muscularis mucosa)
점막하층 (submucosa)
(
악성종양세포 침범깊이)
① 악성종양세포가 점막고유층을 침범한 경우
② 악성종양세포가 점막근층을 침범한 경우
④ 이 특별약관에서「대장점막내암」이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생 한 악성종양세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층 (lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층 (submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.
보상
(90일)
⑪ 피보험자가「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경 계성종양」에 대한 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 이 특별약 관의 보험기간이 끝났을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제 1항 및 제2항에 따라 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외) 및 암 요양병원 입원일당(1일이상, 90일한도)을 계속 보장합니다.
⑫ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 암 직접치료 입원일당(1일이상)(요양병원 제외) 및 암 요양병원 입원일당(1일이상, 90 일한도)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다.
⑤ 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인생검(fine needle aspiration biopsy)[단,「갑상선암」의 경우 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)] 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미
경소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시점으로 합니다.
⑥ 제5항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」,「기타피부암」,「갑상 선암」,「대장점막내암」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어🅓 합니다.
소견을 기초로 하여🅓 하며, 이 경우 진단확정 시점은 상기 검사에 의한 결과보고 시 점으로 합니다.
④ 제3항에 따른 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「제자리암」또는「경계성종 양」으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있 어🅓 합니다.
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
<예시안내>
[진단이 가능하지 않을 때 예시]
· 피보험자가 조직검사 등 병리학적 검사를 받을 여유없이 급속한 병증 악화로 사망한 경우
· 종양의 발생부위 및 피보험자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하는 경우 생명의 위험을 초래 할 수 있어 병리학적 검사를 시행할 수 없는 경우
<유의사항>
C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다. 다만, 이 경우에도 원발부 위의 암이 완치되었다면 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)(C77~C80)의 진단확정 시점은 원발암 진단확정 시점으로 변경되지 않습니다.
[원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시]
·C73(갑상선의 악성신생물)이 림프절로 전이되어 C77(림프절의 이차성 및 상세 불명의 악성 신 생물)로 진단된 경우에도 C73(갑상선의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C50(유방의 악성신생물)이 폐로 전이되어 C78.0(폐의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우에도 C50(유방의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
·C16(위의 악성신생물)이 뇌로 전이되어 C79.3(뇌 및 뇌막의 이차성 악성신생물)로 진단된 경우 에도 C16(위의 악성신생물)에 해당하는 질병으로 봅니다.
제5조 (제자리암 및 경계성종양의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「제자리암」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 제자리신생 물로 분류되는 질병([별표-질병관련2]제자리신생물 분류표 참조)을 말합니다. 다만, 제4조(암, 기타피부암, 갑상선암 및 대장점막내암의 정의 및 진단확정) 제4항에서 정 한 대장점막내암은 제외합니다.
② 이 특별약관에서「경계성종양」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병([별표-질병관련3]행동양식 불명 또는 미상 의 신생물 분류표 참조)을 말합니다.
③ 「제자리암」또는「경계성종양」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자 격증을 가진 자에 의하여 내려져🅓 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘 흡인생검(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경
제6조 (암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 또는 경계성종양의 직접 적인 치료의 정의)
① 이 특별약관에서「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」 또는「경계성종양」의 직접적인 치료라 함은「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,
「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」을 제거하거나「암」,「기타피부 암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 증식을 억제 하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치 료(이하「암의 제거 및 증식 억제 치료」라 합니다)를 말합니다.
② 제1항의 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경 계성종양」의 직접적인 치료에는 다음 각 호의 사항이 포함됩니다.
1. 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)가 인정한 최신 암치료법
2. 항암방사선치료, 항암화학치료, 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내 암」,「제자리암」또는「경계성종양」을 제거하거나「암」,「기타피부암」,「갑상 선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 증식을 억제하는 수 술 또는 이들을 병합한 복합치료
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
③ 제1항의 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경 계성종양」의 직접적인 치료에는 다음 각 호의 사항은 포함되지 않습니다.
1. 식이요법, 명상요법 등「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제
자리암」또는「경계성종양」의 제거 또는「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,
「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 증식 억제를 위하여 의학적 으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료
2. 면역력 강화 치료
3. 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성 종양」이나「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또 는「경계성종양」의 직접적인 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
④ 제3항에도 불구하고, 다음 각 호의 사항은「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장 점막내암」,「제자리암」또는「경계성종양」의 직접적인 치료로 봅니다.
1. 「암」,「기타피부암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」또는「경계성 종양」의 제거 또는 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증된 면역치료
2. 「암의 제거 및 증식 억제 치료」를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료
3. 「암의 제거 및 증식 억제 치료」를 받기 위해 필수불가결한 암치료나 암으로 인하 여 발생한 후유증 또는 합병증의 치료
4. 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제2 조 제3호에 해당하는 말기암환자에 대한 치료
제7조 (요양병원의 정의)
이 특별약관에서「요양병원」이라 함은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 요양병원 또 는 국외의 의료관련법에서 정한 요양병원을 말합니다.
제8조 (입원의 정의와 장소)
① 제2조(보험금의 지급사유) 제1항의 「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 및 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여「암」,「기타피부암」,「갑상 선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」의 직접적인 치료가 필요하다고 인 정된 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관(단, 제7조(요양병원의 정의)에서 정 한 요양병원은 제외합니다)에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
② 제2조(보험금의 지급사유) 제2항의 「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의 사 및 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여「암」,「기타피부 암」,「갑상선암」,「대장점막내암」,「제자리암」및「경계성종양」의 치료가 필요하 다고 인정된 경우로서, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 제7조(요양병원의 정의)에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제9조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제10조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에「충수염(맹장염)」으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로
「충수염(맹장염) 수술」을 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 충수염 수술비로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의「충수염(맹장염)」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 「충수염(맹 장염)」으로 분류되는 질병([별표-질병관련7]충수염 분류표 참조)을 말합니다.
③ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특별약관에서 「수술」이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의 사」라 합니다)에 의하여 「충수염(맹장염)」으로 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자 택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리 하에「충수염(맹장염)」의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
<용어풀이>
[신의료기술평가위원회]
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구를 말합니다.
② 제1항의 수술에서 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 포함합니다. 또한 레이저 (Laser)를 이용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
③ 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등 의 조치
3. 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)
4. 미용성형 목적의 수술
5. 피임(避妊) 목적의 수술
6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
7. 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
<예시안내>
[기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술]
- 체외 충격파 쇄석술
- 변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술
- 절개, 배농 또는 도관삽입술
- 중이내튜브유치술(중이내 환기관 삽입술)
- 추간판 관련 경막외 신경차단술
- 치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치
※ 본 시술들은 수술의 정의에 해당하지 않는 시술의 예시로, 예시에 기재되어 있지 않다 하더라도 수술의 정의에 해당하지 않는 경우 보상되지 않습니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 충수염 수술비를 지급한 때에는 그 손해보 상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경 우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
2-11. 독감(인플루엔자) 입원일당(1일이상, 30일한도) 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 제3조(독감(인플루엔자)의 정의 및 진단확정)에서 정한 질병(이하「독 감(인플루엔자)」이라 합니다)으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 병원 또는 의원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받은 때에는 입원 1일당 보험증권에 기재 된 이 특별약관의 보험가입금액을 독감(인플루엔자) 입원일당(1일이상, 30일한도)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 독감(인플루엔자) 입원일당(1일이상, 30일한도)의 지급일수는 1회 입원당 30일을 한도로 합니다.
② 제1항의 경우 피보험자가 동일한 질병의 치료를 직접적인 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회 입원으로 보아 입원일수를 더합니다.
③ 제1항의 경우 피보험자가 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 동일한 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일 수를 더합니다.
④ 제2항에도 불구하고 동일한 질병에 대한 입원이라도 독감(인플루엔자) 입원일당(1일 이상, 30일한도)이 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 입원으로 간주합니다. 다만, 아래와 같이 독감(인플루엔자) 입원일당(1일이상, 30일한도)이 지급된 최종입원일부터 180일이 경과하도록 퇴원없이 계속 입원중인 경 우에는 독감(인플루엔자) 입원일당(1일이상, 30일한도)이 지급된 최종입원일의 그 다 음날을 퇴원일로 봅니다.
<예시안내>
[보상기간 예시]
최초 입원일
독감(인플루엔자) 입원일당
(1일이상, 30일한도)이 지급된 최종 입원일
보상재개
퇴원없이 계속 입원
보상제외
(180일)
보상
(30일)
보상
(30일)
⑤ 제1항의 경우 피보험자가 「독감(인플루엔자)」에 대한 보장개시일(책임개시일) 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝났을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입 원기간에 대하여는 제1항에 따라 독감(인플루엔자) 입원일당(1일이상, 30일한도)을 계
속 보장합니다.
⑥ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 회사는 독감(인플루엔자) 입원일당(1일이상, 30일한도)의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니 다.
⑦ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자가 출생 전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (독감(인플루엔자)의 정의 및 진단확정)
① 이 특별약관에서「독감(인플루엔자)」이라 함은 한국표준질병∙사인분류에 있어서 [별 표-질병관련6]독감(인플루엔자) 분류표에서 정한 질병을 말합니다.
② 「독감(인플루엔자)」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다)의 면허 를 가진 자에 의하여 내려져🅓 합니다. 이 진단은 배양검사, 유전자 검출 검사, 혈청검 사, 신속항원 검사(Rapid Antigen test) 또는 의사의 임상적 판단 등을 기초로 하여🅓 합니다. 또한 회사가 「독감(인플루엔자)」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정 하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
제4조 (입원의 정의와 장소)
특별약관에서 「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사 또는 한의사의 면허를 가진 자 (이하「의사」라 합니다)에 의하여 「독감(인플루엔자)」의 치료가 필요하다고 인정된 경 우로서, 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병 원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기간에 입실하여 의사의 관 리하에 치료를 전념하는 것을 말합니다.
제5조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해 또는 질병으로「깁스(Cast)치료」(이하「깁스치료」라 합니다)를 받은 경우에는 매사고 마다 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 깁스치 료비(부목치료 제외)로 보험수익자에게 지급합니다.
② 제1항의 깁스치료비(부목치료 제외)는 매사고마다 지급합니다. 다만, 동일한 상해사고 또는 질병으로 깁스치료를 2회이상 받거나 동시에 서로 다른 신체부위에 깁스치료를 받은 경우에는 1회에 한하여 보상합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (「깁스(Cast)치료」의 정의)
① 이 특별약관에서「깁스(Cast)치료」라 함은 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자 (이하「의사」라 합니다)가 치료를 직접적인 목적으로「깁스(Cast)치료」가 필요하다 고 인정되는 경우로서 병원에서 의사의 관리하에 석고붕대 또는 섬유유리붕대 (Fiberglass Cast)를 병변이 있는 뼈, 관절부위의 둘레 모두에 착용시켜(Circular Cast) 감은 다음 굳어지게 하여 치료효과를 가져오는 치료법을 말합니다. 단, 부목(Splint Cast)치료는 제외합니다.
② 제1항에서 “부목치료”라 함은 석고붕대 또는 섬유유리붕대(Fiberglass Cast)를 고정 할 부분의 일측면 또는 양측면에 착용시키고 대주는 치료법을 말합니다.
제4조 (특별약관의 소멸)
피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제5조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외합니다.
<지급금액 예시> | ||||
·계약일 : 2022년 1월 1일 | ||||
제1조 (보험금의 지급사유) | <1> | <2> | ||
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 상해 또는 질병으로 아래에 정한 창상봉합술을 받은 경우 각 보장별 1일 | SB030(안면부 이외,근육) 2회 실시 | SA027(안면부,변연절제, 3cm이상) 3회 실시(1일 1회) | ||
1회, 총 연간 3회에 한하여 아래에 기재된 지급금액을 창상봉합술 치료비(1일1회한) | ↓ | ↓ | ||
(이하 「창상봉합술 치료비」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. |
<1> | · (B) 보험금 1회 |
<2> | · (B) 보험금 2회 + (C) 보험금 3회 + (D) 보험금 3회 |
<용어풀이>
[안면부]
안면부란 이마를 포함하여 경부(목)까지의 얼굴 부분을 말합니다.
2022.1.1 2022.3.1
2022.8.1 ~ 2022.8.3 2022.12.31
보장구분 | 보험금 지급사유 | 지급금액 |
창상봉합술 (3/5cm 미만,급여)(A) | 상해 및 질병으로 제3조(창상봉합술의 정의와 장소)에서 정한 「창상봉합술(3/5cm미만,급여)」을 받는 경우 | 이 특별약관 가입금액의 10% |
창상봉합술(급여)(B) | 상해 및 질병으로 제3조(창상봉합술의 정의와 장소)에서 정한 「창상봉합술(급여)」을 받는 경우 | 이 특별약관 가입금액의 100% |
안면부 창상봉합술 (급여)(C) | 상해 및 질병으로 제3조(창상봉합술의 정의와 장소)에서 정한 「안면부 창상봉합술(급여)」을 받는 경우 | 이 특별약관 가입금액의 100% |
안면부 창상봉합술 (단순봉합 제외,급여)(D) | 상해 및 질병으로 제3조(창상봉합술의 정의와 장소)에서 정한 안면부 창상봉합술(단순봉합 제외,급여)」을 받는 경 우 | 이 특별약관 가입금액의 100% |
② 제1항의 「연간」이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의
기간을 의미합니다.
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보장구분 | 지급기준 | |
안면 또는 경부 | 안면과 경부 이외 | |
창상봉합술 (3/5cm 미만,급여)(A) | 표재성 3cm 미만 | 표재성 5cm 미만 |
창상봉합술(급여)(B) | 3cm이상 또는 근육에 달하는 것 | 5cm 이상 또는 근육에 달하는 것 |
안면부 창상봉합술 (급여)(C) | 3cm이상 또는 근육에 달하는 것 | 미보장 |
안면부 창상봉합술 (단순봉합 제외,급여)(D) | 3cm이상 또는 근육에 달하는 것 (단순봉합 제외) | 미보장 |
① 피보험자가 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하 여 창상봉합술을 받은 경우, 진단서 및 진료비세부내역서 등을 통해 이 특별약관에서 정한 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 제3조(창상봉합술의 정의와 장소)에서 정한 치료에 포함하여 보장합니다.
<예시안내>
자동차보험 또는 산재보험 등 「국민건강보험법」또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 창상봉합술 치료를 받은 경우에도 보장하는 수가코드를 확인할 수 있는 경우 회사는 창상 봉합술 치료비를 지급합니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.