Contract
무배당 삼성화재
실손의료비보험
(2404.4)
(2404.4)[계약전환용]
(2404.4)[전환·재개용] (2404.4)[자녀보험전환용]
2 0 2 4 년 7 월 1 일 부터 적 용
이 약관은 금융소비자보호법 및 소비자보호 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.
∙
[ 목 차 ]
제7조 (보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무) 28
제28조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와
11. 군장병 실손의료보험 중지 및 재개 특별약관 | 99 | ||
약관에서 인용된 법·규정 | 102 | ||
특별약관 색인 | 131 | ||
약관이용 Guide Book
보험약관이란?
QR코드를 통한 편리한 정보 이용
약관해설 xxxxx://xxxxx.xx/X00Xx0XXx0x | |
보험금 지급절차 xxxxx://xxxxx.xx/xxXXx0x_XxX | |
전국 지점 xxxxx://x.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxx/xx/x/xxxx/xxxx/ MO_CS_SearchBranchList.html?customer=branch |
보험약관은 가입하신 보험계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 보 험계약자와 보험회사의 권리 및 의무를 규정하고 있습니다. 특히, 청약철회, 계약취소, 보 험금 지급 및 지급제한 사항 등 보험계약의 중요사항에 대한 설명이 들어 있으니 반드시 확인하셔🅓 합니다
QR(Quick Response) 코드란?
한눈에 보는 약관의 구성
약관이용 가이드북 |
시각화된 상품 및 약관 요약서 |
용어풀이 및 색인 등 |
약관을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 약관의 구성, 쉽게 찾는 방법 등의 내용에 담고 있는 지침서 |
상품 및 약관을 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요내용 및 유의사항 등을 시각적 방법을 이용하여 간단하게 요약한 약관 |
보통약관: 기본계약을 포함한 공통 사항을 정한 기본약관 특별약관: 보통약관에 정한 사항 외에 선택가입한 보장내용 등 필요한 사항을 정한 약관 |
약관 이해를 돕기 위한 어려운 법률·보험용어의 풀이 가나다순 특약 색인, 관련법규 등을 소비자에게 안내 |
스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다
약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기(보통약관 기준)
핵심사항과 해당 조문 | 영상자료 | 페이지 |
계약후 알릴 의무 및 위반효과 제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제16조(알릴 의무 위반의 효과) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.33 p.34 | |
보험료 연체 및 해지 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.38 | |
부활(효력회복) 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.39 | |
해약환급금 제31조(계약자의 임의해지) 제35조(해약환급금) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.40 p.41 | |
보험계약대출이율 제36조(보험계약대출) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx00.xx | p.41 | |
보험금 지급절차 제10조(보험금의 지급절차) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx00.xx | p.31 |
보험약관 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 영상자료 등을 안내드리오니, 보험회사로부터 약관을 수령한 후, 해당 내용을 반드시 확인∙숙지 하시기 바랍니다.
핵심사항과 해당 조문 | 영상자료 | 페이지 |
보험금 지급 및 지급제한 사항 제3조(보장종목별 보상내용) 제4조(보상하지 않는 사항) 제5조(특별약관에서 보상하는 사항) 제38조(다수보험의 처리) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.25 p.28 p.30 p.41 | |
청약철회 제19조(청약의 철회) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.35 | |
자필 서명 / 계약취소 제17조(사기에 의한 계약) 제20조(약관 교부 및 설명 의무 등) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.35 p.36 | |
계약무효 제21조(계약의 무효) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.37 | |
계약 전 알릴 의무 및 위반효과 제14조(계약 전 알릴 의무) 제16조(알릴 의무 위반의 효과) xxxxx://xxxxxxxx.xxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx0.xx | p.33 p.34 |
약관을 쉽게 이용할 수 있는 방법
기타 문의사항
쉽게 이용할 수 있는 방법 | 페이지 |
약관이용 Guide Book(핵심 체크항목 쉽게 찾기) '약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기'를 이용하시면 약관내용 중 핵심적인 권리 및 의무관계를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다. 스마트 폰으로 QR코드를 인식하면 약관해설 동영상, 보험금 지급절차, 전국지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다. | p.5 |
상품 및 약관 요약서 시각화 된 '상품 및 약관 요약서'를 활용하시면 계약 일반사항, 가입시 유의 사항, 민원사례 등 약관을 보다 쉽게 이해하실수 있습니다. | p.8 |
보험용어 풀이 약관내용 중 어려운 보험용어는 보험용어 해설, 약관 본문 Box안 용어풀 이, 예시 안내 등을 참고하시면 이해에 도움이 됩니다 | p.20 |
약관에서 인용된 법·규정 '약관에서 인용된 법∙규정'을 활용하시면 약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세히 알 수 있습니다. | - |
약관조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경우 보험금 지급 등 약관 주요 내용이므로 주의깊게 읽기 바랍니다. | - |
아래 7가지 방법을 활용하시면 약관을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.
※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxxxxxx.xxx), 고객 콜센터(1588- 5114)로 문의 가능
※ 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소비자 정보 포탈(FINE, xxxx.xxx.xx.xx)에서 확인 가능
쉽게 이해하는 상품 및 약관 요약서
소비자가 반드시 알아두어🅓 할 유의사항
이 요약서는 그림·도표·아이콘·삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 약관의 핵심내용을 알기 쉽게 작성한 것입니다.
보다 자세한 사항은 상품설명서 및 약관 본문을 반드시 확인하시기 바랍니다.
※ 이 요약서의 내용을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경우 불이익을 받을 수 있으므로, 동 내용을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정하시기 바랍니다.
보험금 지급 제한사항
이 보험에는 보장한도 및 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다.
차감후 지급
자기부담금
이 보험에는 보장대상 의료비에 대해 일정금액 또는 일정비율의 자기부 담금을 차감하고 보험금을 지급하는 담보가 있습니다.
보험계약의 개요
담보명 | 자기부담금 차감금액 |
- 급여(상해) - 급여(질병) | 입원치료 : 보장대상의료비의 20% 통원치료 : 병원급별 공제금액(1~2만원)과 보장대상 의료비의 20%중 큰 금액 |
- 비급여(상해) - 비급여(질병) | 입원치료 : 보장대상의료비의 30% 상급병실이용 : 비급여 병실료의 50% 통원치료 : 공제금액(3만원)과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 |
- 비급여(3대) | 공제금액(3만원)과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 |
상품의 주요 특징
이 상품은 1년마다 갱신을 통해 최고 5년까지 보장 받을 수 있는 상품으로 발생의료비 중 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담 금과 비급여를 더한 금액에서 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 금액을 보장해 드립니 다. 약관상 보상하지 않는 사항에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다
상품명으로 상품의 특징 이해하기
무배당 삼성화재 실손의료비보험(2404.4) 외 3종
무배당
계약자에게 배당을 하지 않는 상품입니다.
실손의료비보험
상해 또는 질병으로 인해 실제 발생한 의료비를 보장하는 상품입니다.
갱신형
보험계약 갱신시 연령의 증가 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있습니다.
보험금 지급한도 적용
보장한도
이 보험에는 보험금 지급한도가 설정된 담보가 있습니다.
담보명 | 치료유형 | 보장한도 |
- 급여(상해) - 급여(질병) - 비급여(상해) - 비급여(질병) | 입원 통원 | 상해/질병, 급여/비급여 각각 ∙ 입원, 통원 합산 매년 보험가입금액 한도 ∙ 통원(외래, 처방 합산) 1회당 보험가입금액 5,000만 원인 경우 20만원, 3,000만원인 경우 15만원, 1,000 만원인 경우 10만원 한도 * 단, 비급여 통원은 상해, 질병 각각 1년간 최대 100회 |
- 비급여(3대) | 도수치료∙ 체외충격파∙ 증식치료 | 보험가입금액(350만원) 한도 이내에서 최대 50회(1년간) * 다만, 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상 |
주사제 | 보험가입금액(250만원) 한도 이내에서 1년 최대 50회 (1년간) | |
MRI/MRA | 보험가입금액(300만원) 한도(1년간) |
보장제외 이 보험에는 보상하지 않는 의료비가 있습니다.
약관본문 확인필요
보장제외 항목
임신, 출산 관련 사항과 건강검진, 예방접종, 치과 및 한방 비급여, 자동차보험(공제포 함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 외국에 있는 의료기관에서 발생한 치료비 등은 보상하지 않습니다.
기본형 실손의료보험의 경우 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
해약환급금에 관한 사항
이 상품은 1년만기 순수보장성 상품으로 해약환급금이 발생하지 않습니다.
* 해약환급금 : 납입한 보험료에서 계약체결∙유지관리 등에 소요되는 경비 및 경과된 기간의 위험 보장에 사용된 보험료를 차감하여 지급
갱신시 보험료 인상 가능성
갱신시 보험료인상
보험료갱신형 이 보험은 갱신시 보험료가 변동되는 갱신형 계약입니다. 갱신형 계약은 갱신시마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있으 니 주의하시기 바랍니다.
비급여 실손의료비를 보장하는 특별약관은 비급여 의료 이용량을 기준 으로 갱신보험료를 아래와 같이 5단계로 차등(할인∙할증) 부과합니 다.(2024.7월 이후 적용)
※ 다만, 산정특례질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으 로 인한 비급여의료비 및 (노인장기요양보험법 상) 장기요양 1·2등급 해당자의 비급여의료비는 차등제 제외
구분 | 1단계 (할인) | 2단계 (유지) | 3단계 (할증) | 4단계 (할증) | 5단계 (할증) |
할인/ 할증률 | α% | - | 100% | 200% | 300% |
비급여 지급보험금 | 無 | 100만원 미만 | 150만원 미만 | 300만원 미만 | 300만원 이상 |
실손보상형
중복가입시 비례보상
실손형담보
이 보험은 실제 발생한 의료비를 보상하는 실손의료보험입니다
실손보상형 담보
- 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복 가입 하더라도 실제 발생한 손해(비 용)를 초과하여 보험금을 지급하지 않습니다. (중복 가입 시 비례보상)
- 동일한 위험을 보장하는 여러 개의 실손보상형 담보(또는 실손의료보험)에 가입하여 불필요하게 보험료를 납입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.
소비자가 반드시 알아두어🅓 할 상품의 주요 특성
상해, 질병 등
보장성보험 이 보험은 상해/질병보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며 저축이나 연금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.
만기 또는 중도해지시 납입한 보험료보다 환급금이 적을 수 있습니다.
이 보험은 예금자보호법에 따라 예금보험공사가 보호합니다. 예금자보호 한도는 본 보험회사에 있는 귀하의 모든 예금보호 대상 금융
예금자보호
상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금)에 기타 지급금을 합한 금액이
1인당 “5천만원까지”(본 보험회사의 여타 보호상품과 합산) 보호됩니다. 이와 별도로 본 보험회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금액이 1인 당 "5천만원까지" 보호됩니다.
중지/환급
해외체류
피보험자가 3개월 이상 삼성화재 해외여행 실손의료보험에 가입하는 경 우 신청시 보험료 납입을 일정기간 중지해드리거나, 연속하여 3개월이 상 해외에 체류한 사실이 확인되는 경우 사후 신청시 해당 기간의 보험 료를 환급하여 드립니다.
상한제
본인부담 환자가 부담한 국민건강보험 급여 본인부담금이 가입자 소득수준에 따 른 본인부담금 상한액을 초과하는 경우 초과금액을 국민건강보험공단에 서 부담하는 제도입니다.
실손의료보험에서는 이 제도를 통해 환급을 받았거나 환급받을 예정인 부분에 대해 보상하지 않습니다.
비급여
의료급여 수급권자
특약별도 기본형 실손의료보험에서는 비급여 의료비는 보상하지 않으므로 비급여 비용을 보상받기 위해서는 해당 비급여 의료비 특약을 별도로 가입하셔
🅓 합니다.
할인 5% 피보험자가 의료급여법상 의료급여 수급권자임을 증명할 수 있는 서류 를 제출한 경우 영업보험료의 5%를 할인하여 드립니다
재가입 보장내용 변경주기는 최대 5년, 재가입이 가능한 나이는 최고 99세이며,
5년주기
보장받을 수 있는 최대 기간은 보험나이 100세 계약해당일로 합니다. 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료비보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.
계약자는 회사의 재가입 안내를 받으면 재가입 의사를 표시해🅓 하며, 재가입을 원하지 않을 경우 계약을 해지할 수 있습니다.
할인 10% 직전 2년 간 유효한 실손의료비 보험 계약에서 '무사고 판정기간' 동안 비급여 보험금 지급실적이 없는 경우 영업보험료의 10%를 할인하여 드 립니다. [단, 4대중증질환(암/뇌혈관/심장/희귀난치성 질환)으로 인한 비 급여 의료비에 대한 보험금은 제외]
무사고자
· 전환계약 특례 : 실손의료비보험[계약전환용] 및 실손의료비보험[자녀 보험전환용]의 경우 전환전 계약이 최초계약체결일 기준으로 2017년 4월 1일 이후 계약인 경우에 한해 해당되는 보장종목군에 대해 적용 함
* 해당 할인의 세부 요건은 반드시 사업방법서 및 약관을 참고하시기 바랍니다.
중지∙재개 가능
개인실손
단체실손의료비보험과 중복된 개인실손의료비보험은 중지를 신청할 수 있으며, 중지된 개인실손의료비보험은 단체실손의료비보험이 종료되는 시점에 중지시점의 상품으로 재개를 신청하실 수 있습니다.
다만, 재개시점 기준으로 최초 보장개시일로부터 보장내용 변경주기(재 가입주기)를 초과한 경우 또는 계약자가 요청하는 경우는 재개시점에 판 매 또는 보유하고 있는 상품으로 계약재개가 가능합니다.
에서 [갱신형]실손의료비 특별약관을 가입한 경우 성인대상 실손의료비 보험(자녀보험전환용)으로 전환하여 가입할 수 있습니다. 단, 기존에 가 입한 자녀보험이 회사에서 정한 상품에 해당할 경우에 한해 적용합니다.
통지/정산
태아출생
[실손의료비보험(일반형)에 한함]
태아 가입시 자녀 출생후 출생통지를 하셔🅓 하며 보험료를 정산합니다. 태아가 복수로 출생한 경우에는 계약자가 지정한 자녀를 피보험자로 합 니다.
가능
계약전환
[실손의료비보험(계약전환용)에 한함]
2021년 6월 30일까지 체결된 실손의료비 보장이 부가된 유효한 계약 (xxxx의료비보험, 유병력자실손의료비보험 제외)을 대상으로 아래의 사항을 모두 만족하는 경우 실손의료보험(계약전환용)으로 전환이 가능 합니다.
이 경우 전환전 계약과 전환후 계약의 피보험자는 동일해🅓 합니다.
① 보험료 미납 등으로 인한 실효 상태가 아닌 유효한 계약
② 전환전 계약에서 보상하지 않으나 전환후 계약에서 보상하는 보험금 지급사유(정신질환으로 인한 의료행위)가 전환일 직전 1년간 발생하지 않은 계약
단체-개인실손 전환가능
단체전환
[실손의료비보험(전환∙재개용)에 한함]
∙ 단체-개인 전환제도는 단체형 실손의료보험(이하, 단체실손)에 가입한 자는 회사가 정한 전환요건에 충족하면 전환∙재개용 개인실손으로 가입 이 가능합니다.
전환가능
자녀보험
[실손의료비보험(자녀보험전환용)에 한함]
계약전환 대상인 자녀보험의 피보험자가 기존 30세만기 이하 자녀보험
보험계약의 일반사항
보험계약을 취소할 수 있는 권리
[보통약관 제20조]
청약을 철회할 수 있는 권리
[보통약관 제19조]
보험계약자는 다음에서 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
① 보험계약을 청약할 때 보험약관 및 보험계약자 보관용 청약서를 전달 받지 못한 경우
② 보험약관의 중요내용을 설명 받지 못한 경우
보험계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내(다만, 청약을 한 날부터 30일을 한도로
합니다)에 보험계약의 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.
◄─────────청약철회 기간─────────►
※ 다만, 실손의료비보험[계약전환용] 및 실손의료보험[자녀보험전환용]은 6개월 이내에 전환청약을 철회하는 경우 전환전 계약으로 환원합니다. (최초 1회에 한하여 가능하 며, 3개월이 지난 경우에는 철회 신청일까지 보험금지급사유가 발생하지 않은 계약만 가능)[실손의료비보장 계약전환제도 특별약관 제6조]
③ 보험계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우
◄───────계약취소 가능기간───────►
[계약취소시 지급하는 금액 : 납입한 보험료 + 이자]
계약이 성립한 날
계약이 성립한 날 +3개월
청약일 보험증권을
받은 날
보험증권을 받은날
+15일
보험계약의 무효
[보통약관 제21조]
[청약철회가 불가한 경우]
① 청약일부터 30일(65세 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약의 경우 45일)을 초과한 경우
② 전문금융소비자가 체결한 계약
③ 보험기간이 90일 이내인 계약
④ 건강상태 진단을 지원하는 계약
보험회사는 다음의 경우 보험계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
- 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우
보험계약 전 알릴 의무 및 위반효과
보험계약 후 xx 의무 및 위반효과
[보통약관 제15조, 제16조]
[보통약관 제14조, 제16조]
보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하 여 사실대로 기재하고 자필서명을 하셔🅓 합니다.
① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경우 보험계약 전 알릴 의무를 이행한 것으로 볼 수 없습니다.
② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약의 경우 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 대신하므로 상담원의 질문에 사실대로 답변 하여🅓 합니다.
보험계약자 등은 피보험자의 직업·직무변경 등이 발생한 경우 지체없이 보험회사에 알려
🅓 하며, 이를 위반하는 경우 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
보험회사는 피보험자의 직업∙직무 변경 등으로
① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산금액을 환급하여 드리며,
② 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산금액의 추가납입이 필요할 수 있습니다.
[민원사례]
A씨는 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방 받은 사실을 보험설계사에게만 알려주고, 청약서에 기재하지 않은 채 OO질병보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 청구
→ 보험회사는 보험계약이 해지됨과 동시에 보험금 지급이 어려움을 안내
보험료 납입연체 및 보험계약의 해지
[보통약관 제28조]
[법률지식]
[대법원 2007.6.28.선고 2006다59837] 일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사 를 대리하여 보험계약을 체결할 권한이나 고지 의무를 수령할 권한이 없음
보험료 납입이 연체 중인 경우 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉) 기간 내에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 해지됩니다.
* 납입최고(독촉)기간 : 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경우 7일이상)
◄────── 납입최고(독촉) 기간──────►
계약일 납입기일
[09.15]
납입최고(독촉)
기간 종료일
[10.31]
계약해지
[11.01]
해지된 보험계약의 부활(효력회복)
[보통약관 제29조]
보험계약대출
[보통약관 제36조]
보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우 해지된 날부 터 3년 이내에 보험계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다.
보험회사는 피보험자의 건강상태, 직업 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 부활(효력회복)을 거절하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다. 이때 회사 는 해지 전 발생한 보험금 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절하지 않 습니다.
보험계약자는 보험계약의 해약환급금 범위 내에서 보험계약대출을 받을 수 있습니다.
① 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해약환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.
② 순수보장성보험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수 있습니다.
③ 보험계약자는 대출신청 전에 보험계약대출이율을 반드시 확인하시기 바랍니다.
[예시 : 환급금 내역서]
해약환급금 | 공제금액 | 실수령액 | ||
원금 | 이자 | 계 | ||
1,000만원 | 500만원 | 5만원 | 505만원 | 495만원 |
보험금 청구절차 및 서류
[보통약관 제10조]
보험금은 청구서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.
단, 보험금 지급사유의 조사·확인이 필요한 경우 30영업일이 소요될 수 있습니다.
소액 보험금 청구시 진단서 제출이 면제되는 등 청구서류가 간소화되는 경 우도 있으니, 보험금청구 전에 보험회사에 제출서류를 확인하시기 바랍니다.
※ 소액 보험금 예시 : 신생아 입원비 청구시 50만원 이하 등
보험금 청구서류
구분 | 진단서 | 입∙퇴원 확인서 | 수술 확인서 | 통원 확인서 | 진단사실 확인서류 | 공통 |
사망 | ● (사망진단서) | 청구서 신분증 | ||||
장해 | ● (장해진단서) | |||||
진단 | ● | ● (검사결과지 등) | ||||
입원 | △ | ● | ||||
수술 | △ | ● | ||||
실손 | △ | ● (입원시) | ● (수술시) | ● (통원시) |
주) 보험사고의 종류, 내용 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다. 자세한 사항은 다음의「보험금 청구시 구비서류 안내」를 참고하세요
보험금 청구시 구비서류 안내
보장 | 필요서류 | 발급처 |
사망 | - 사망진단서(시체검안서) 원본 - 사망진단서(시체검안서) 사본 및 피보험자 기본증명서 (사망사실 기재) | 의료기관/ 주민센터 |
[(수익자 미지정시)추가요청서류] - 상속관계 확인서류[예시:(상세)가족관계증명서, 혼인관계증명서 등] - 상속인이 다수인 경우 상속인 각각의 위임장 및 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) | 보험회사/ 주민센터 | |
입원 | - 입원기간이 포함된 진단서 - 진단명이 포함된 입∙퇴원 확인서 | 의료기관 |
통원 | - 통원기간이 포함된 진단서 - 진단명이 포함된 통원 확인서 - 진단명 및 통원기간이 포함된 소견서 진료차트(의무기록) | 의료기관 |
후유장해 | - 후유장해진단서 - 일반진단서(일반진단서로 대체 가능한 경우) | 의료기관 |
[일반진단서 제출시 추가 필요서류] - 만성신부전 혈액투석(최초 투석일, 환자상태 기재) - 사지절단(절단부위 명시)X-ray필름(결과지) - 인공관절치환술(치환일자, 부위명시) 수술기록지 - 비장∙신장∙안구적출적출일자 부위명시) 수술기록지 - 장기전절제(절제일자, 부위명시) 수술기록지 | 의료기관 | |
수술 | - 진단명(질병분류코드)∙수술명∙수술일자가 포함된 서류 | 의료기관 |
[진단 및 수술 관련 추가확인이 필요한 경우] - 하지정맥류수술 : 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료) | 의료기관 |
※ 아래의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다. 반드시 담당자와 필요서류에 대하여 상의하시기 바랍니다.
질병/상해
보장 | 필요서류 | 발급처 |
공통 | - 보험금청구서 - 통장사본(사전등록계좌 등 본인계좌 확인 가능시 불필요) - 개인(신용)정보처리동의서 - 청구인 신분증 사본 | 보험회사 |
[가족관계 확인이 필요한 경우] - 가족관계확인서류(가족관계증명서, 혼인관계증명서 등) | 주민센터 | |
[타인에게 보험금을 위임하는 경우] - 보험금 청구권자의 인감증명서 (또는 본인서명 사실확인서) | 주민센터/ 보험회사 | |
[재해사고시 사고입증서류] - 교통사고 : 공공기관(경찰서,소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스,화물,택시 등) 사고사실확인서 - 산업재해 : 산업재해처리내역서 또는 보험급여 지급확인서 - 군인재해 : 공무상병인증서 - 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문 - 기타재해 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서 - 확인서류 발급불가 재해 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재 - 경찰서 발행 변사사실확인원 | 서류별 상이 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
골절 | [진단명(질병분류코드)∙진단일자가 포함된 서류] - 진단서(확정진단) 추정진단일 경우 X-ray 필름(결과지) - 의사소견서 X-ray필름(결과지) | 의료기관 |
진단 | - 진단서(진단명, 질병분류코드 포함) [암] - 조직검사결과지 · 백혈병: 골수검사지 및 혈액검사결과지 · 간/뇌/폐/췌장암 : 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) [뇌졸중] - CT, MRI, MRA 등 방사선 판독결과지 [심근경색] - 각종검사결과지(관상동맥조영술, 심전도검사, 심근효소 검사 등) | 의료기관 |
치료비 | [암 관련 약물치료 담보] - 진단서 / 조직검사결과지 - 약물치료확인서(당사양식) [독감치료비] - 진단서(독감 항바이러스제 처방여부 및 의약품명 기재) | 의료기관 |
태아 | [신생아 입원비] - 출생증명서 또는 가족관계증명서 - 진단서(단, 50만원 이하인 경우 아래 서류로 대체 가능) · 진단명이 포함된 입퇴원 확인서 · 진단명 및 입원기간이 포함된 진료 확인서 [유산 시] 진단서 [사산 시] 사산증명서 | 의료기관 |
보장 | 필요서류 | 발급처 |
응급비용 | - 119구급구조증명서(가족 이용시 주민등록등본) | 소방서 |
실손 | [입원] - 진료비 계산서∙영수증 - 진료비 세부내역서 [통원] - 진료비 계산서∙영수증 (항목구분이 가능한 표준영수증(의료법상 법정서식)만 가능, 소득공제 확인용 '진료비납입확인서'는 제출불가) - 질병분류기호가 기재된 처방전 및 약국영수증 - 진료비 세부내역서(비급여 발생시 제출) | 의료기관 |
[진단 및 수술 관련 추가확인 필요 시] - 하지정맥류수술 : 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료), 수술기록지 | 의료기관 |
자주 발생하는 민원 예시
[유형1] 갱신보험료 인상 관련
[유형2] 한방비급여 의료비 면책
사례 | A씨는 실손의료비 단독보험상품이 1년 단위의 보험료 갱신 상품으로 1년 마다 보험료가 변동되는 사실을 알게 되었다. 가입 당시 이 상품이 갱신형 상품이라는 설명을 들었으나, 구체적인 내용 은 잘 기억이 나지 않는다. 오른 보험료를 내려니 다소 부담이 되기도 한 다. 실제 갱신시 보험료가 과도하게 인상되는 것에 대한 불만 제기 |
유의사항 | [갱신형] 실손의료비 단독보험상품의 보험기간은 1년만기(전기납) 1년 갱 신형으로, 최초 가입후 1년마다 갱신을 통해 최고 5년까지 보장받을 수 있 습니다. [갱신형] 실손의료비 단독보험상품의 보험료는 매1년 마다 갱신시 연령증 가 및 적용요율의 변동(의료비 상승, 위험률 변동, 비급여 의료이용량 등) 에 따라 인상될 수 있으며, 갱신시에는 인상된 갱신보험료를 추가로 납입 하여🅓 계약이 정상유지 됩니다. |
사례 | B씨는 2022년 실손의료비보험을 가입한 후, 비염증세가 있어 OO한의원 에서 비급여 의료에 해당하는 침치료를 받아 보험금 청구를 하였으나, 보 험회사에서는 보험금 지급이 어려움을 안내 |
유의사항 | 실손의료비보험에서는 약침이나 추나요법 등 한방치료에서 발생한 국민건 강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 보상하지 않습니 다. |
[유형3] 보험계약 전 알릴 의무 위반
[유형4] 상해보험의 직업 또는 직무 변경시 보험료 변동 및 해약환급금 정산
사례 | C씨는 과거 질병 치료사실을 보험모집인에게 이🅓기를 하였으나 보험 가 입전 치료를 받고 있던 질병(재발 질병 포함)은 보험금을 지급받지 못한다 는 보험사의 통보를 받고 불만을 제기 |
유의사항 | 과거 질병 치료사실 등을 회사에 알리지 않을 경우 보험금을 지급받지 못 할 수 있습니다. 과거 질병 치료사실 등을 보험모집인에게 구두(말)로만 알린 경우에는 보 험회사에 알리지 않은 것으로 간주되므로, 반드시 청약서에 서면으로 알리 시기 바랍니다. 전화 등 통신수단을 통해 보험에 가입하는 경우에는 별도의 서면질의서 없이 판매자의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무 를 이행하여🅓 하므로 답변에 특히 신중하여🅓 합니다. |
사례 | E씨는 보험가입 후 개인적인 사유로 직업을 변경하였고 보험기간이 종료 됨에 따라 만기환급금을 수령하였으나 최초 예상환급금 대비 환급금이 적 은 것에 대한 불만을 제기 |
유의사항 | 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무 를 변경하는 등)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 계속적으로 사용하게 된 경우에는 지체없이 회사에 알려🅓 합니다. 그 통지에 따라 위험이 감소된 경우 보험료가 감액될 수 있으며, 이후기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액이 환급될 수 있습니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 납입보험료의 증액 및 정산금액 추가납입이 발생할 수 있습니다. |
보험용어 해설
보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 의무를 규정한 것
보험증권
보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드리는 증서
보험계약자
보험회사와 보험계약을 체결하고 보험료 납입의무를 지는 사람
피보험자
보험사고 발생의 대상이 되는 사람
보험수익자
보험계약에 의하여 보험금을 지급받는 자를 말하며, 보험사고가 발생하는 경우 회사에 대하여 보험금의 지급을 청구할 수 있는 사람
보험기간
보험계약에 따라 보장을 받는 기간
보장내용 변경주기
약관상 보장내용이 비뀌는 재가입 주기
보장개시일(책임개시일)
보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날
보험계약일
보험계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일
보험금
피보험자의 입원, 통원 등 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액
보험료
보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 보험료
보험나이
계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 월 단위까지 계산 후, 6개월 미만의 끝수는 버리 고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산한 나이를 말하며, 계약일 이후 매년 계약해당 일에 나이가 증가함
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전 화 : 1588-5114
서 면 : 본사(xxxxx xxx xxxx00x 00) 또는 각 영업점 본인정보의 무료 열람 요구
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사를 통하여 연간 일정 범위 내에서 무료로 열람할 수 있습니다. 자세한 사항은 각 신용 조회회사에 문의하시기 바랍니다.
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당사 고객정보 관리·보호 고충처리자 | ☎ 00-000-0000 xxxxx xxx xxxx00x 00 |
협회 개인신용정보 보호담당자 | ☎ 00-0000-0000 xxxxx xxx xx0x 00 |
금융감독원 개인신용정보 보호담당자 | ☎ (국번없이)1332 xxxxx xxxx xxxx 00 |
※ 약관에서 인용된 법·규정은 「약관에서 인용된 법·규정」에서 확인할 수 있습니다.
무배당 삼성화재 실손의료비보험(2404.4)(일반형) (계약전환용) (전환 재개용) (자녀보험전환용)
보통약관
□ 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)
실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니 다)를 보상하는 상품입니다.
제1조 (보장종목)
① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해급여형, 질병급여형의
2개 보장종목으로 구성되어 있습니다.
보장종목 | 보상하는 내용 |
상해급여 | 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여주) 치료를 받거 나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상 |
질병급여 | 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상 |
주)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여
② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.
제2조 (용어의 정의)
이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 [붙임1]과 같습니다.
제2관 회사가 보상하는 사항
제3조 (보장종목별 보상내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
(1) 상해급여
① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보 험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수 수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기
준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받 은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.
구 분 | 보상금액 | |
입원 (입원실료, 입원제비용 입원수술비) | 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급 여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급 여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료 급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다)의 80%에 해 당하는 금액 | |
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금 액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본 인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액 본인부담금을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액 | ||
＜표1> 통원항목별 공제금액 | ||
항 목 | 공제금액 | |
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) | 「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3 에 의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1 항제4호에 의한 보건소∙보건의료원∙보건지소, 동법 제42조 제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강 보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1 항제3호에 의한 한국희귀∙필수의약품센터에서의 처방∙조제( 의약분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함) | 1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액 |
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의 3에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보 험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항 제3호에 의한 한국희귀∙필수의약품센터에서의 처방∙조제 | 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액 | |
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.
③ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료
급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한 도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상 금액에 따라 계산한 금액을 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입 금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우
, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률
」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금 액의 한도 내에서 보상합니다.
④ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
⑤ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상 하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
회로 보아 제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다.
⑧ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조 제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적 합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제8항에 따라 보상합니다.
⑩ 피보험자가 상해로 인하여 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 계약이 전환(최초 입 원 또는 통원일이 전환전 계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경우에는 전 환전 계약이 종료되었다 하더라도 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대해서 보상기간 의 연장으로 간주하고 전환전 계약의 약관에 따라 보상합니다.
⑪ 제10항에도 불구하고 아래 각 호에 해당하여 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입 원 또는 통원 기준에 해당하는 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 제1 항 내지 제9항을 적용합니다.
1. 하나의 상해사고로 계속 입원중인 경우: 전환전 계약의 최초 입원일부터 365일이 지나거나, 365일 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입원한 것 과 동일한 기준에 해당하는 경우
2. 하나의 상해사고로 계속 통원중인 경우: 전환전 계약의 직전 계약해당일부터 1년 이 지나거나, 1년 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 통원한 것 과 동일한 기준에 해당하는 경우
[실손의료비보험(계약전환용) 및 실손의료비보험(자녀보험전환용)에 한함]
<예시안내>
[입원 및 통원 보상기간]
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일
(2022.1.1.) (2023.1.1.) (2024.1.1.) (2024.12.31.) (2025.6.29.)
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
[실손의료비보험(전환∙재개용)에 한함]
⑫ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인하여 입원 또는 통원하여 치 료를 받던 중 개인실손의료비보험 재개제도 특별약관 또는 단체실손의료비보험 개 인전환 특별약관에 따라 실손의료비보험(전환∙재개용)에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하 고 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
⑬ 제12항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 입원 또는 통원 의료비를 다음 각 호와 같 이 보상한 경우에는 제1항 내지 제9항을 적용합니다.
⑥ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항과 제5항을 적용하지 않습니다.
⑦ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다) 로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기 준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1
1. 하나의 상해로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부 터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경우에는 그 보 상한도 종료일)까지 보상한 경우
2. 하나의 상해로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부 터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경우
⑭ 제12항 및 제13항에 따라 재개전 또는 전환전 계약에서 보상했더라도 제4조(보상하 지 않는 사항)에서 정한 사항으로 발생한 의료비는 이 계약에서 보상하지 않습니다.
(2) 질병급여
구 분 | 보상한도 | |
입원 (입원실료, 입원제비용 입원수술비) | 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급 여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급 여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료 급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액본인부담금을 말합니다)의 80%에 해 당하는 금액 | |
통원 (외래제비용, 외 래수술비, 처방조 제비) | 통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금 액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이 부담하는 일부본 인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는 전액 본인부담금을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액 ＜표1> 통원항목별 공제금액 | |
항 목 | 공제금액 | |
「의료법」 제3조 제2항에 의한 의료기관(동법 제3조의3에 | 1만원과 보장대상 | |
① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료 를 받은 경우에는 급여의료비를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입 금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받 거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금 액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원 에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우 에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.
의한 종합병원은 제외), 「국민건강보험법」 제42조제1항 제4호에 의한 보건소∙보건의료원∙보건지소, 동법 제42조제1 항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험 법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제 3호에 의한 한국희귀∙필수의약품센터에서의 처방∙조제(의약 분업 예외지역 등에서의 약사의 직접 조제 포함) | 의료비의 20% 중 큰 금액 | |
「국민건강보험법」 제42조 제2항에 의한 전문요양기관, 「의료법」 제3조의4에 의한 상급종합병원, 동법 제3조의3 에 의한 종합병원에서의 외래 및 그에 따른 「국민건강보험 법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제 3호에 의한 한국희귀∙필수의약품센터에서의 처방∙조제 | 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액 |
② 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한 도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상 금액에 따라 계산한 금액을 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입 금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우
, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률
」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금 액의 한도 내에서 보상합니다.
③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
④ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상 하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
<예시안내>
(1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
1. 하나의 질병으로 계속 입원중인 경우: 전환전 계약의 최초 입원일부터 365일이 지나거나, 365일 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입원한 것 과 동일한 기준에 해당하는 경우
2. 하나의 질병으로 계속 통원중인 경우: 전환전 계약의 직전 계약해당일부터 1년이 지나거나, 1년 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 통원한 것과 동일한 기준에 해당하는 경우
[입원 및 통원 보상기간]
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일
(2022.1.1.) (2023.1.1.) (2024.1.1.) (2024.12.31.) (2025.6.29.)
⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.
⑥ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일 자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다.
⑦ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나 의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병 의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.
⑧ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률
」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함) 은 제1항 내지 제8항에 따라 보상합니다.
[실손의료비보험(계약전환용) 및 실손의료비보험(자녀보험전환용)에 한함]
⑩ 피보험자가 질병으로 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 계약이 전환(최초 입원 또 는 통원일이 전환전 계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경우에는 전환전 계약이 종료되었다 하더라도 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대해서 보상기간의 연 장으로 간주하고 전환전 계약의 약관에 따라 보상합니다.
⑪ 제10항에도 불구하고 아래 각 호에 해당하여 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입 원 또는 통원 기준에 해당하는 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 제1 항 내지 제9항을 적용합니다.
[실손의료비보험(전환∙재개용)에 한함]
⑫ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 질병으로 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 개인실손의료비보험 재개제도 특별약관 또는 단체실손의료비보험 개인전환 특별약관에 따라 실손의료비보험(전환∙재개용)에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하고 재 개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
⑬ 제12항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 입원 또는 통원 의료비를 다음 각 호와 같이 보상한 경우에는 제1항 내지 제9항을 적용합니다.
1. 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일 부터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경우에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우
2. 하나의 질병으로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일 부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경 우
⑭ 제12항 및 제13항에 따라 재개전 또는 전환전 계약에서 보상했더라도 제4조(보상하 지 않는 사항)에서 정한 사항으로 발생한 의료비는 이 계약에서 보상하지 않습니다.
제3관 회사가 보상하지 않는 사항
제4조 (보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
(1) 상해급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비
7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합 니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법 령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제)
2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따 라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보 험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본 인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항 부터 제8항에 따라 보상합니다.
4. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는
자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
(2) 질병급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비
5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다. 1. 정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48,
F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에
해당하는 의료비는 보상합니다.
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96∼N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내 에 발생한 의료비
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우
(O00∼O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상 합니다.
5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법 령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부 담금 상한제)
2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따
라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
4. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준 에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병급여 제1항, 제3항부터 제8항에 따라 보상합니다.
5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으 로 확인되는 경우는 보상합니다)
6. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비
제5조 (특별약관에서 보상하는 사항)
① 제3조(보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에도 불구하고 다음 각 호 에 해당하는 의료비는 기본형 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.
1. 비급여의료비
2. 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인 부담의료비
② 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의 료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또 는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.
제4관 보험금의 지급
제6조 (보험가입금액 한도 등)
① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여에 대하여 입 원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병급여에 대하여 입원과 통 원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 급여의료비를 이 금액 한도 내에 서 보상합니다.
② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까 지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 또는「 의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인 이 부담한 금액(「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또 는 사후 환급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제3조(보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.
④ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액(‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 제1항의 한도내에서 보상합니다.
⑤ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해급여 또는 (2)질병급여 각 각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액 의 한도 내에서 보상합니다.
⑥ 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제4항 또는 제5항 및 (2)질병급여 제3항 또 는 제4항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.
제7조 (보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무)
① 회사는 제20조(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따라 계약자가 청약할 때에 약관의 중요 한 내용을 설명할 경우, 제6조(보험가입금액 한도 등)의 내용도 함께 설명하여 드립니 다.
<용어풀이> [「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제]
요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(국민건강보험 지역가입자의 세대
별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준에 따라 국민건강보험법 등 관련 법령에서 정한 금액(81만원~584만원))을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하 는 제도
[「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제]
② 제1항에 따라 보험가입금액 한도 등을 설명할 때에, 회사는 계약자에게 제6조(보험가 입금액 한도 등) 제3항의 ‘본인부담금 상한제’ 및 ‘본인부담금 보상제’에 대한 사항을 구체적으로 설명하여 드립니다.
수급권자의 급여대상 본인부담금이 매 30일간 다음 금액을 초과하는 경우, 초과금액의 50%에 해 당하는 금액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도
1. 1종 수급권자 : 2만원
2. 2종 수급권자 : 20만원
[「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제]
본인부담금 보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 다음 금액을 초과하는 경우, 그 초과액 전액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도
1. 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원
2. 2종 수급권자 : 연간 80만원(다만, 의료법 제3조 제2항 제3호 라목에 따른 요양병원에 연간
240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다)
※ 다만, 관련 법령 등이 변경되는 경우 변경된 기준을 따릅니다. (상기 예시금액은 2022.9월 기준)
제8조 (보험금 지급사유 발생의 통지)
계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급 사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.
제9조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서[진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조 제비)] 등
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부 기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명 사실확인서 포함)
4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 의료기관 에서 발급한 것이어🅓 합니다.
<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)]
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업을 행하는 곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한 의원 및 조산원으로 나누어집니다.
제10조 (보험금의 지급절차)
① 회사는 제9조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전 화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사∙확인하기 위하여 제1항의 지급기 일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사 유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액 을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하 여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하 고는 제9조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합 니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정 신청
3. 수사기관의 조사
4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우
<유의사항>
분쟁조정은 이 약관의 「분쟁의 조정」 조항에 따라 금융감독원에 신청할 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회 사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
<용어풀이>
[가지급보험금]
보험금 지급이 늦어지는 경우 보험수익자 청구에 따라 확정된 보험금을 먼저 지급하는 제도
④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대 하여 [붙임2]에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계 약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험 금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대
⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합 니다.
⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하 지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 「의료법」제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담 금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청 을 할 수 있습니다.
⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험 수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례 를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.
⑩ 회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련 하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다.
1. 보험금 지급일 등 지급절차
2. 보험금 지급 내역
3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일
4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등
5. 다수보험 가입으로 인해 비례보상된 경우 그 사유 및 개인 혹은 단체 실손 중지제 도와 신청방법 등
제11조 (보험금을 받는 방법의 변경)
<용어풀이>
[연대]
2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(지분만큼 분할하여
① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에 서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지 급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누 어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한
금액을 지급합니다.
지급일 | 지급액 |
2024년 4월 1일 | 2천만원 |
2025년 4월 1일 | 2천만원 × (1 + 평균공시이율) |
2026년 4월 1일 | 2천만원 × (1 + 평균공시이율)2 |
<예시안내>
[보험금을 나누어 지급받을 경우]
보험금: 6천만원, 보험금 지급일자: 2024년 4월 1일 일때 보험금을 일시에 지급받지 않고 3년간 매 년 동일한 금액으로 나누어 지급받는 경우
제12조 (주소변경의 통지)
① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락 처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.
② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계 약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간 이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.
제13조 (대표자의 지정)
① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.
② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험 수익자에게도 효력이 미칩니다.
③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.
<예시안내>
[계약자가 2명 이상인 경우]
계약자가 2명 이상인 경우 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무 를 연대로 합니다.
[직무] 직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일
책임을 지는 것과 다름), 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니 다.
제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제14조 (계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(상법에 따른
「고지의무」와 같으며, 이하「계약 전 알릴 의무」라 합니다) 합니다. 다만, 진단계약의 경우 「의료법」제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또는 개인이 실시 한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니 다.
2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우
예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등
3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우
예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등
4. 이륜자동차 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만 으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다)
[위험변경에 따른 계약변경 절차]
↓
↓
↓
↓
계약변경 완료
정산금액 처리(환급 또는 추가납입)
계약변경사항 인수 심사
계약자, 피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약
위험변경사항 통지(우편, 전화, 방문 등)
② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제22조(계약내용의 변 경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.
<관련법규> [상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)]
보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지
하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월내에, 계약을 체결한 날부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.
[상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)]
보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다.
제15조 (상해보험계약 후 알릴 의무)
① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경 우에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.
1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경 가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우
나. 직업이 없는 자가 취직한 경우 다. 현재의 직업을 그만둔 경우
<용어풀이>
[직업]
1) 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일
2) 1)에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등
③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하 고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적랩액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액 (이하 「정산금액」이라 합니다)을 환급하여 드립니다. 한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으며, 계약자는 이를 납입하여
🅓 합니다.
④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사가 청구한 추가보 험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되 기 전에 적용된 보험요율(이하 「변경전 요율」이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적 용해🅓 할 보험요율(이하 「변경후 요율」이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해 서는 원래대로 지급합니다.
[비례 보상]
보험기간 중 직업의 변경으로 위험이 증가(상해급수 1급 → 2급)되었으나, 이를 회사에 알리지 않 고 변경전 보험료를 계속 납입하던 중 상해사망 사고가 발생한 경우
∙ 상해사망 가입금액 : 1억원
∙ 상해사망 위험률 : 1급 0.3, 2급 0.5
→ 고객이 수령하는 상해사망 보험금 = 1억원 × (0.3 ÷ 0.5) = 6천만원
⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실 을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하 고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
<유의사항>
계약자 또는 피보험자는 상해보험계약을 맺은 후 피보험자가 직업 또는 직무를 변경 (자가용운전 자가 영업용운전자로 직업 또는 직무 변경 포함)하거나 이륜자동차 또 는 원동기장치 자전거를 계 속적으로 사용하게 된 경우에는 즉시 회사에 알려🅓 합니다. 그러지 않을 경우 보험사고가 발생한 경우에도 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.
원동기장치 자전거는 전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행보조용 의자차인 전동휠체 어, 의료용 스쿠터 등은 제외됩니다.
※ 유의사항 관련 예시: A씨(피보험자)는 일반 사무직으로 근무하던 중 상해보험을 가입하고 몇 년 후 물품배달원으로 직업을 변경하였으나 이를 고의 또는 중대한 과실로 보험회사에 알리지 않 았고, 물품 배달 업무 중 일반상해로 사고가 발생한 후 보험금을 청구하였으나 보험금이 약정한 보험금보다 적게 지급되었습니다.
제16조 (알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생 여부에 관계없이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제14조(계약 전 알릴 의무)를 위반 하고 그 알릴 의무가 있는 사항이 중요한 사항에 해당하는 경우
2. 계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제15 조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 않 았을 때
② 제1항 제1호의 경우라도 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지 할 수 없습니다.
1. 회사가 최초계약을 체결할 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못 하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 날부 터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년) 이 지났을 때
3. 최초계약을 체결한 날(갱신계약의 경우 최초 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지 났을 때
4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강 진단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때. 다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에 는 계약을 해지할 수 있습니다.
5. 보험설계사 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 하였을 때. 다만, 보험설계 사 등이 다음의 행위를 하지 않았더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리지 않거나 부실한 사항을 알렸다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다. 가. 계약자 또는 피보험자에게 알릴 기회를 주지 않았을 때
나. 계약자 또는 피보험자가 사실대로 알리는 것을 방해하였을 때
다. 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 알리지 않게 하였거나 부실한 사항을 알릴 것을 권유했을 때
③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제35조(해약환급금) 제1항에 따른 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.
④ 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유가 발생한 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)과 계약 전 알릴 의 무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 "반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있 습니다"라는 문구와 함께 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서 로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따 른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등)으 로 다시 알려드립니다.
⑤ 제1항 제2호에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에는 회 사는 제15조(상해보험계약 후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합 니다.
⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유가 발생하는 데에 영 향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에도 불구하고 해당 보
⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거 나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
⑧ 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에 따라 이 계약이 부활(효력회복)된 경우에는 부활(효력회복)계약을 제2항의 최초계약으로 봅니다. 부활 (효력회복)이 여러차례 발생된 경우에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다.
제17조 (사기에 의한 계약)
계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단 서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사 가 증명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.
제6관 보험계약의 성립과 유지
제18조 (보험계약의 성립)
① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.
② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보 험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승 낙할 수 있습니다.
<용어풀이>
[보험가입금액 제한]
피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다. [일부보장 제외]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신 체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.
[보험금 삭감]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경 과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경우 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법을 말합니다.
[보험료 할증]
일반적인 경우보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경 과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태 를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 특별보험료를 추가로 부가하는 방법을 말합니다.
③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약 은 청약일, 「진단계약」은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일을 말합니다)부터 30일 이내에 승낙하거나 거절하여🅓 하며, 승낙한 경우에는 보험증권을 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니 다.
④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율에 1%를 더한 이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지 급하지 않습니다.
⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년( 계약이 자동갱신되어 5년이 지나는 경우를 포함)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질 병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 청약일로부터 5 년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.
⑥ 제5항의 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없는 경우는 다음 각 호의 경우를 포함합니다.
1. 검진결과 추가검사 또는 치료가 필요하지 않았던 경우
2. 부담보가 지정된 질병 또는 증상이 악화되지 않고 유지된 경우
⑦ 제5항의 ‘청약일로부터 5년이 지나는 동안’이라 함은 제28조(보험료 의 납입이 연체되 는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우 를 말합니다.
⑧ 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부 활이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.
제19조 (청약의 철회)
① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 계약은 철회할 수 없습니다.
1. 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약
2. 보험기간이 90일 이내인 계약
<용어풀이>
[전문금융소비자]
보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국 가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함하며 「금융소비자 보호에 관한 법 률」제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소비자를 말합니다.
[일반금융소비자]
전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.
<관련법규>
[금융소비자보호에 관한 법률 제46조(청약의 철회)에서 정한 청약철회가능 기간] 일반금융소비자가 상법 제640조에 따른 보험증권을 받은 날부터 15일과 청약을 한 날부터 30일 중 먼저 도래하는 기간을 말합니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(다만, 65세 이상의 계약자가 전화를 이용하 여 계약을 체결한 경우 45일)이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.
하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.
1. 서면교부
2. 우편 또는 전자우편
3. 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시
② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우, 회사는 계약자가 가입한 특별약관만 포함한 약관을 드리며, 전화를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법 으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.
<용어풀이>
[약관의 중요한 내용]
금융소비자 보호에 관한 법률 제19조(설명의무) 등에서 정한 다음의 내용을 말합니다.
- 보험금 지급제한 사유 및 지급절차
- 청약의 철회에 관한 사항
- 계약의 해지 및 해제
- 분쟁조정 절차에 관한 사항
- 예금자보호법에 따른 보호여부
- 환급금에 관한 사항
- 고지의무 및 통지의무 위반의 효과
- 저축성 보험계약의 경우 적용이율 및 산출기준
- 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항
- 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건
- 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항
[통신판매계약]
전화·우편·인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.
1. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요 한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문하거나 설명하는 방법. 이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것 으로 봅니다.
③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다) 를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회 사에 지체 없이 알려🅓 합니다.
④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납입한 보험료를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험 계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1 회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 청약의 철 회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않 도록 해🅓 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급 사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.
제20조 (약관 교부 및 설명 의무 등)
① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청 약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표 시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신
③ 다음의 어느 하나의 경우 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소 할 수 있습니다.
1. 회사가 제1항에 따라 제공하여🅓 할 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자가 청 약할 때 계약자에게 전달하지 않았거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우
<용어풀이>
2. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(도장을 찍는 날인 과 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다)
날인(도장을 찍음) 및 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다.
④ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에 다음의 어느 하나에 해 당할 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제2항에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.
1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우
2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약의 경우
⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드 리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계 산한 금액을 더하여 지급합니다.
⑥ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험 자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.
제21조 (계약의 무효)
① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사가 나이의 착오 를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약은 유효한 계약으로 보 며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.
② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우 및 회사가 승낙 전에 무효임을 알았 거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복 리로 계산한 금액을 더하여 돌려드립니다.
제22조 (계약내용의 변경 등)
① 계약자는 회사의 승낙을 받아 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경우 회사는 승 낙사실을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 적어 드립니다.
1. 보험종목 또는 보장종목
목을 변경하여 드립니다.
③ 계약자가 제1항 제4호에 따라 보험가입금액을 감액하려는 경우 회사는 그 감액된 부 분은 계약이 해지된 것으로 보며, 이로 인하여 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있 을 때에는 제35조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다. 다만, 보험가입금액을 감액할 때 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환 급금보다 적어질 수 있습니다.
④ 계약자는 회사의 승낙 없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다. 다만, 변경된 보험수익 자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서는 계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회 사에 통지하여🅓 합니다.
<유의사항>
계약자가 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사 는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사가 변경 전 보험수익자에게 보험금 을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도로 보험금을 지급하지 않습니다.
⑤ 계약자가 제4항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니다.
⑥ 제1항에 따라 계약자가 변경된 경우 회사는 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
제23조 (보험나이 등)
① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.
② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이가 증가하는 것으로 합니다.
③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또 는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.
<예시안내>
[보험나이 계산]
생년월일 : 1993년 2월 2일
2. 보험기간
3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간
4. 계약자, 보험가입금액 등 그 밖의 계약내용
② 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종 목의 변경을 요청할 경우 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 보험종
예1) 계 약 일 : 2022년 7월 15일
⇒ 2022년 7월 15일
- 1993년 2월 2일 29년 5개월 13일 = 29세
[계약해당일 계산]
최초계약일과 동일한 월, 일을 말합니다.
예2) 계 약 일 : 2022년 8월 15일
⇒ 2022년 8월 15일
- 1993년 2월 2일 29년 6개월 13일 = 30세
계약일 : 2022년 4월 10일 ⇒ 계약해당일 : 매년 4월 10일
단, 계약해당일 2월 29일이 없을 경우에는 2월 28일을 계약해당일로 합니다.
제24조 (계약의 소멸)
피보험자가 사망하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제7관 보험료의 납입
제25조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)
① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에 서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받은 때부터 보장이 개시됩니다. 다만, 계약자가 제1 회 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체 신청 및 신용카 드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자에 게 책임이 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경우에는 보험료가 납입 되지 않은 것으로 봅니다.
<용어풀이>
[보장개시일]
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승낙 하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한 보장개시일을 계약일로 봅니다.
② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.
생한 경우에는 보장을 해드립니다.
④ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.
제26조 (제2회 이후 보험료의 납입)
계약자는 제2회부터의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 계약자가 보험료를 납입 한 경우 회사는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통 하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사가 발행한 증명서류를 영수증으로 대신합니 다.
<용어풀이>
[납입기일]
계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
제27조 (보험료의 자동대출납입)
<용어풀이>
[자동대출납입]
보험료를 제때에 납입하기 곤란한 경우에 계약자가 자동대출납입을 신청하면 해당 보험 상품의 해 약환급금 범위 내에서 납입할 보험료를 자동적으로 대출하여 이를 보험료 납입에 충당하는 서비스 를 말합니다.
① 계약자는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따 른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제36조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 외에 인터넷 또 는 전화(음성녹음을 포함합니다) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출 납입 신청내용을 서면 또는 전화(음성녹음을 포함합니다) 등으로 계약자에게 알려 드 립니다.
③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보장을 하지 않습 니다.
1. 제14조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용 또는 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경 우
2. 제16조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우
3. 진단계약에서 보험금 지급사유 발생 시까지 피보험자가 진단을 받지 않은 경우. 다 만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 인하여 보험금 지급사유가 발
② 제1항에 따른 대출금과 보험료의 자동대출 납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납 입최고(독촉)기간까지의 이자(보험계약대출이율 이내에서 회사가 별도로 정하는 이율 을 적용하여 계산)를 합산한 금액이 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금 과 계약자에게 지급할 기타 모든 지급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채 무액을 뺀 금액을 초과하는 경우에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.
<용어풀이>
[보험계약대출이율]
해당 보험상품의 약관에 따라 계약자가 대출을 받을 경우, 회사가 정하는 대출이율이며, 이 계약의 보험계약대출이율이 변경되는 경우, 변경된 시점부터 변경된 이율을 적용합니다.
③ 제1항과 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따 라 재신청을 하여🅓 합니다.
④ 보험료의 자동대출 납입이 이루어진 경우에도 자동대출납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회 사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제35조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 지급합니다.
⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서 면, 전화(음성녹음을 포함합니다) 또는 전자문서(문자메시지를 포함합니다) 등으로 계 약자에게 안내하여 드립니다.
제28조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)
① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체중 인 경우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최 고(독촉)기간으로 정하여 계약자에게 다음 각 호의 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음 성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
1. 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉) 기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용
3. 계약자가 회사로부터 보험계약대출을 받은 경우 계약이 해지되는 즉시 해약환급금 에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용
② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.
③ 보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자에게도 제1항에 따른 내용을 알려 드립 니다.
④ 보험료 납입이 연체중이라도 계약의 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에
⑤ 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하려는 경우에는 계약자에 게 서면, 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 받아 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.
⑥ 회사는 제5항에 따른 확인 결과 전자문서가 수신되지 않은 것을 알았을 때에는 제1항
에서 정한 내용을 서면(등기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
⑦ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제35조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금 을 계약자에게 지급합니다.
제29조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))
① 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 계약자가 해약환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해약환 급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해약환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계 약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활(효력회복)을 승낙한 경우에는 계약자는 부활(효력회 복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위 내에 서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다. 다만
, 금리연동형보험은 각 상품별 사업방법서에서 별도로 정한 이율로 계산합니다.
② 제1항에 따라 해지된 계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제14조(계약 전 알릴 의무
), 제16조(알릴 의무 위반의 효과), 제17조(사기에 의한 계약), 제18조(보험계약의 성 립) 및 제25조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 이때 회사는 해지 전 발생한 보험금 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절하지 않습니다.
③ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시(2회 이상 부활이 이루어진 경우 종전 모든 부활 청약 포함) 제14조( 계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제16조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.
제30조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))
<용어풀이>
[강제집행과 담보권실행]
강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 않는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다. 담보권실행이란 담보권을 설정 한 채권자가 채무를 이행하지 않는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.
법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해약환급금을 압류할 수 있으 며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해지 환급금을 지급하게 됩니다.
① 회사는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체 납처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 해지 당시의 보험 수익자가 계약자의 동의를 받아 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제22조(계약내 용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특 별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 통지하여🅓 합니다.
[국세 및 지방세 체납처분 절차]
국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지 방세법에 의 하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니 다.
국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해약환급금이 압류 될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.
·추심명령 : | 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차 없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법 원의 결정 |
·전부명령 : | 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자 에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정 |
① 계약자는 「금융소비자 보호에 관한 법률」 제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체결에 대한 회사의 법 위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에 서 계약자가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하 여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.
<용어풀이>
[위법계약]
금융상품판매업자등이 '금융소비자보호에 관한 법률' 제47조에서 정한 적합성원칙, 적정성원칙, 설 명의무, 불공정영업행위의 금지 또는 부당권유행위 금지를 위반한 계약을 말합니다.
② 회사는 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회 복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.
③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여🅓 합니다. 다만, 법정상속인이 보 험수익자로 지정된 경우 회사는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.
④ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여🅓 합니다. 다만, 회사 의 통지가 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지 된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.
⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통 지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.
제8관 계약의 해지 및 해약환급금 등
제31조 (계약자의 임의해지)
① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 계약이 해지된 경 우 회사는 제35조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
② 제1항에도 불구하고 계약을 체결할 때 피보험자가 태아(胎兒)이며 계약의 해지 시점이
「출생전 자녀 가입 특별약관」에서 정한 자동전환일 이후이고 피보험자가 출생전인 경우에는 자동전환일 이후에 해당하는 보험기간에 대해 이미 납입한 보험료를 지급합 니다.
③ 제2항에 따라 계약을 해지하는 경우 계약자는 의사소견서 등 제2항의 ‘태아(胎兒)가 출생하기 전’임을 입증할 수 있는 서류를 제출해🅓 합니다.
② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여🅓 하며, 거절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여🅓 합니다.
③ 계약자는 회사가 「금융소비자 보호에 관한 법률 시행령」 제38조제4항의 각 호에서 정하는 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니다.
④ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제35조(해약환급금) 제4항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.
<용어풀이>
[제척기간]
권리관계를 빨리 확정하기 위하여 어떤 종류의 권리에 대하여 법률이 정하고 있는 존속 기간을 말 하며, 이 기간이 지나면 해당 권리는 소멸됩니다.
제33조 (중대사유로 인한 해지)
① 회사는 다음과 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.
1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지 급받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우
2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다 른 것을 적었거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금
지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.
<예시안내> [이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금 지급]
계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경우, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경우에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.
② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 그 사실을 계약자에게 통지하고 제35조(해 약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 지급합니다.
제34조 (회사의 파산선고와 해지)
① 회사가 파산의 선고를 받은 경우 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.
② 제1항에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지나면 그 효력을 잃습니다.
③ 제1항에 따라 계약이 해지되거나 제2항에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 회사는 제35 조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제35조 (해약환급금)
① 이 약관에 따른 해약환급금은 보험료 및 해약환급금 산출방법서에 따라 계산합니다.
② 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여🅓 하 며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해약환급 금 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 [붙임2]에 따릅니다.
③ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.
<용어풀이>
[계약자적립액]
장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적 립해 둔 금액을 말합니다.
④ 제32조(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시 의 계약자적립액 및 미경과보험료를 반환하여 드립니다.
② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있습니다.
③ 계약자가 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 보험계약대출금과 그 이자 를 상환하지 않은 경우 회사는 그 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.
④ 제3항에도 불구하고 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 경우 회사는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출의 원 금과 이자를 차감합니다.
⑤ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.
제37조 (배당금의 지급)
회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.
제9관 다수보험의 처리 등
제38조 (다수보험의 처리)
① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제2항에서 정한 방 법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.
각 계약별 비례분담액 =
(각 계약의 보장대상 의료비 중 최고액 각 계약별 보장책임액
×
- 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) 각 계약별 보장책임액을합한 금액
② 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방 식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.
제36조 (보험계약대출)
① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있습니다. 다만, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.
제39조 (연대책임)
① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험 수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회 사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한 도 내에서 지급합니다.
② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보험금 청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해 하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다.
신뢰를 저버리지 않도록 행동해🅓 한다는 원칙을 말합니다.
※ 민법 제2조(신의성실) ①권리의 행사와 의무의 이행은 신의에 좇아 성실히 하여🅓 한다.
제40조 (분쟁의 조정)
① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감 독원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하 는 바에 따라 회사가 기록 및 유지∙관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포 함한다)을 요구할 수 있습니다.
② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 「 금융소비자 보호에 관한 법률」 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대 하여 조정절차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기 하지 않습니다.
제41조 (관할법원)
이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원이 하는 것으로 합 니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.
제42조 (소멸시효)
<용어풀이>
[소멸시효]
소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다. 보험금 지급사유가 2021년 4월 1일 에 발생하였음에도 2024년 4월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험 금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.
보험금 청구권, 만기환급금 청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금 청구권, 계약자적립 액 및 미경과보험료 반환청구권 및 배당금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보상하지 않는 사항 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용 은 확대하여 해석하지 않습니다.
제44조 (설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)
① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경 우 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이 해하였음을 서명(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또 는 녹취 등을 통해 확인받아🅓 하며, 설명서를 제공하여🅓 합니다.
② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회 사 간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.
<용어풀이>
[보험안내자료]
계약의 청약을 권유하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다. [기명날인]
자기 이름을 쓰고 도장을 찍는 것을 말합니다.
③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유 하기 위하여 만든 자료 등을 말합니다) 의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 계약 자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제43조 (약관의 해석)
<용어풀이>
[신의성실의 원칙]
계약관계의 당사자는 권리를 행사하거나 의무를 이행할 때 상대방의 정당한 이익을 배려해🅓 하고
① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하며, 계약자에 따라 다르게 해 석하지 않습니다.
제45조 (회사의 손해배상책임)
① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 또는 대리점에 책임이 있는 사유로 계약 자, 피보험자 및 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 관계법령 등에 따라 손해를 배 상할 책임을 집니다.
② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소 송을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 입힌 경우에는 그에 따 른 손해를 배상할 책임을 집니다.
③ 회사가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 불공정한 합의로 보험수익 자에게 손해를 입힌 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.
<용어풀이>
[현저하게 불공정한 합의]
회사가 보험수익자의 경제적․신체적․정신적인 어려움, 경솔함, 경험 부족 등을 이용하여 동일․유사 사례에 비추어 보험수익자에게 매우 불합리하게 합의를 하는 것을 의미합니다.
④ 회사가 제20조(약관 교부 및 설명 의무 등) 제6항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약 자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.
⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계 약(또는 특별약관)의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있고, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손해배상액으로 합니다.
제46조 (개인정보보호)
① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여
「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」등 관계 법령에서 정 한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의 없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하 여 위 관계 법령에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관 련단체 등에 개인정보를 제공할 수 있습니다.
② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.
제11관 자동갱신에 관한 사항 등
제47조 (계약의 갱신 및 보험기간)
① 회사는 다음 각 호의 조건을 충족하고, 계약의 보험기간이 끝나는 날의 전날까지 계약 자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱 신(이하「갱신계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.
1. 갱신계약의 갱신 횟수는 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 횟수내 일 것
2. 갱신일에 있어서 피보험자의 나이는 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위 내 일 것
3. 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납 입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료가 납입 완료 되었을 것
② 갱신계약의 보험기간은 1년으로 합니다.
제48조 (자동갱신하는 경우 제도 및 보험료 적용)
① 갱신계약의 약관은 갱신 전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험요율에 관한 제 도 또는 보험료(이하「보험요율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험 요율 제도 또는 보험료를 적용합니다. 단, 법령의 개정 또는 금융위원회의 명령에 따 라 약관이 개정된 경우에는 갱신일 현재의 약관을 적용합니다.
② 제1항의 경우 회사는 계약의 보험기간이 끝나는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자 에게 서면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.
제49조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)
① 계약자가 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정 한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1 회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경 우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계 약을 해제합니다.
② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여🅓 합니다. 만약, 이 보험료를 납 입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 차감할 수 있습니다.
제50조 (갱신계약의 보장개시)
제47조(계약의 갱신 및 보험기간)에 따라 계약이 갱신되는 경우, 갱신계약의 보장개시는 갱신일 당일부터 개시됩니다.
제51조 (갱신일 이후 부활(효력회복)을 청약하는 경우 연체된 보험료의 적용) 제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된 보험료는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약 한 날까지의 보험료를 말합니다.
제52조 (갱신보험료의 계산)
① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나 이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될
② 갱신계약의 보험료는 매년 최대 25% 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우는 예외로 합니다.
③ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령의 개정에 따라 변 경될 수 있습니다.
<예시안내> [갱신년도별 보험료 적용] ‣ 최초 보험료 월 14,000원, 매년 보험료 최대인상(25%) 가정시 * 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경우를 가정하여 산출한 보 험료입니다. (단위 : 원) | ||||||
구분 | 가입시점 | 1차갱신 | 2차갱신 | 3차갱신 | 4차갱신 | 5차갱신 |
나이증가분(A) | - | 560 | 728 | 946 | 1,230 | 1,599 |
보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 기준보험료의 최대 25% 가정) | - | 3,640 | 4,732 | 6,152 | 7,997 | 10,396 |
기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B) | 14,000 | 18,200 | 23,660 (21,294) | 30,758 (27,682) | 39,985 (35,987) | 51,981 (46,783) |
주1) ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준 주2) 상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해🅓하는 보험료와 상이할 수 있습니다. | ||||||
제12관 재가입에 관한 사항 등
제53조 (계약의 재가입에 관한 사항)
① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 제4항에 따라 재가입의사를 표시한 때에는 이 약관의 제18조(보험계약의 성립) 및 제20조(약관 교부 및 설명 의무 등)를 준용하여 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약에 이어 재가입할 수 있으며, 이 경우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절 할 수 없습니다.
1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 재가입 나이의
범위 내일 것
2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것
② 이 계약의 자동갱신이 끝난 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점 에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.
③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시 등으로 알려드리고, 회사는 계약자의 재가입의사를 전화(음성 녹음), 직접 방문 또는 전자적 의사표시, 통신판매계약의 경우 통신수단을 통해 확인 합니다.
④ 계약자는 제3항에 따른 재가입안내와 재가입여부 확인 요청을 받은 경우 재가입 의사 를 표시하여🅓 합니다.
⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고, 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경우(계 약자와의 연락두절로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우 포함)에는 직전 계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연장합니다.
⑥ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 그 연장된 날 로부터 90일 이내에 그 계약을 취소할 수 있으며, 회사는 연장된 날 이후 계약자가 납 입한 보험료 전액을 환급합니다.
⑦ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 보험계약의 연장일은 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날(계약자 등이 회사에 보험금을 청구함으로써 계약자에게 연락이 닿아 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날 등)까지로 합니다. 계약자의 재가입 의사가 확인된 경우에는 제1항에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 다시 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해 지됩니다. 다만, 계약자가 재가입을 원하지 않는 경우에는 해당 시점으로부터 계약은 해지됩니다.
⑧ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 회사에 재가 입 의사를 표시할 수 있습니다. 회사는 계약자의 재가입 의사가 확인되었을 때에는 제 1항에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 재 가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다.
⑨ 제7항 또는 제8항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제35조(해약환급금) 제1항에 따 른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제54조 (준거법)
이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 「금융 소비자 보호에 관한 법률」, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.
제55조 (예금보험에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
<용어풀이>
[예금자보호제도]
예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립해 두었다가 금 융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자 에게 보험금 또는 환급금을 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다. 본 회사에 있는 모 든 예금보호 대상 금융상품의 해약환급금(또는 만기 시 보험금)에 기타 지급금을 합한 금액이 1인 당 "5천만원까지" 예금자 보호가 됩니다. 이와 별도로 본 회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금 액이 1인당 "5천만원까지" 보호됩니다.
[붙임1] 용어의 정의
용어 | 정의 |
계약 | 보험계약 |
진단계약 | 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아🅓 하는 계약 |
보험증권 | 계약의 성립과 계약내용을 증명하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서 |
계약자 | 보험회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입하는 사람 |
피보험자 | 보험금 지급사유 또는 보험사고 발생의 대상(객체)이 되는 사람 |
보험수익자 | 보험금을 수령하는 사람 |
보험기간 | 회사가 계약에서 정한 보장책임을 지는 기간 |
회사 | 보험회사 |
보험연도 | 당해연도 계약해당일부터 차년도 계약해당일 전일까지 매1년 단위의 연 도. 예를 들어 보험계약일이 2021년7월1일인 경우 보험연도는 2021년7 월1일부터 2022년6월30일까지 1년이 됩니다. |
연단위 복리 | 회사가 지급할 금전에 대한 이자를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 이자 를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하는 이자 계산방법 <예시안내> [연단위 복리] 원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 연단위 복리로 계산한 2년 시점 의 총 이자 금액 ∙ 1년차 이자 = 100원 × 10% = 10원 ※ 원금 ∙ 2년차 이자 = (100원 + 10원) × 10% = 11원 ※ 원금 +1년차 이자 → 2년 시점의 총 이자금액 = 10원 + 11원 = 21원 |
평균공시이율 | 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말함. 이 평균공시이율은 금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr)의 「업무자료/ 보험업무」내 「보험상품자료」에서 확인할 수 있음 |
해약환급금 | 계약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액 |
이미 납입한 보험료 | 계약자가 실제로 납입한 보험료 |
영업일 | 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, 「관공서 의 공휴일에 관한 규정」에 따른 공휴일과 근로자의 날은 제외 |
상해 | 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고 |
용어 | 정의 |
상해보험계약 | 상해를 보장하는 계약 |
의사 | 「의료법」제2조(의료인)에서 정한 의사, 한의사 및 치과의사의 면허를 가진 사람 |
약사 | 「약사법」제2조(정의)에서 정한 약사 및 한약사의 면허를 가진 사람 |
의료기관 | 다음 각 호를 말한다. 1.「의료법」 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 의료기관을 말하며, 종합 병원∙병원∙치과병원∙한방병원∙요양병원∙의원∙치과의원∙한의원(조산원 제외) 2. 「국민건강보험법」 제42조제1항제4호에 의한 보건소∙보건의료원∙보 건지소 및 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소 |
입원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것 |
입원의 정의 중 ‘이와 동등하다고 인정되는 의료기관’ | 보건소, 보건의료원 및 보건지소 등 「의료법」제3조(의료기관) 제2항에 서 정한 의료기관에 준하는 의료기관으로서 군의무대, 치매요양원, 노인 요양원 등에 속해 있는 요양원, 요양시설, 복지시설 등과 같이 의료기관 이 아닌 곳은 이에 해당되지 않음 |
약국 | 「약사법」 제2조 제3호에 따른 장소로서, 약사가 수여(授與)할 목적으 로 의약품 조제업무를 하는 장소를 말하며, 의료기관의 조제실은 제외하 며「국민건강보험법」 제42조제1항제3호에 의한 한국 희귀∙필수의약품센 터를 포함합니다. |
입원실료 | 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등 |
입원제비용 | 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사 로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재 활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 |
입원수술비 | 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등 |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 |
통원 | 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하 는 경우로서, 의료기관에 입원하지 않고 의료기관을 방문하여 의사의 관 리 하에 치료에 전념하는 것 |
처방조제 | 의사 및 약사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 통원으로 인하여 발행된 의사의 처방전으로 약국의 약사가 조제하는 것. 이 경우 「국민건강보험법」제42조 제1항 제3호에 따른 한국희귀의약품센터에서의 처방조제 및 의약분업 예외 지역에서의 |
용어 | 정의 |
약사의 직접조제를 포함 | |
외래제비용 | 통원 치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕 대료(cast), 지정진료비 등 |
외래수술비 | 통원 치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등 |
처방조제비 | 의료기관 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비 |
통원의료비 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 |
요양급여 | 「국민건강보험법」제41조(요양급여)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병 ∙부상 등에 대한 다음의 요양급여 1. 진찰∙검사 2. 약제∙치료재료의 지급 3. 처치∙수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방∙재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 |
의료급여 | 「의료급여법」제7조(의료급여의 내용 등)에 따른 가입자 및 피부양자의 질병∙부상 등에 대한 다음의 의료급여 1. 진찰∙검사 2. 약제∙치료재료의 지급 3. 처치∙수술 또는 그 밖의 치료 4. 예방∙재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치 |
「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 | 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 「국민 건강보험법 시행령」별표3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금 액을 공단에서 부담하는 제도를 말하며, 국민건강보험 관련 법령의 변경 에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름 |
「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 | 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 연간 본인부담금이 「의료급여법 시행 령」제13조(급여비용의 부담)에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 의료급여기금 등에서 부담하는 제도를 말하며, 의료급여 관련 법령 |
용어 | 정의 |
본인부담금 상한제 | 의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경된 기준에 따름 |
다수보험 | 실손 의료보험계약(우체국보험, 각종 공제, 상해∙질병∙간병보험 등 제3보 험, 개인연금∙퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는 보험∙공제계약을 포함)이 동시에 또는 순차적으로 2개 이상 체결되었고, 그 계약이 동일 한 보험사고에 대하여 각 계약별 보장책임액이 있는 여러 개의 실손 의 료보험계약을 말함 |
보장대상의료비 | 실제 부담액 – 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 |
보장책임액 | (보장대상의료비 - 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금 액 |
[불임2] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산
구분 | 기간 | 지급이자 |
보장 관련 보험금 (제10조 제4항) | 지급기일의 다음날부터 30일이내 기간 | 보험계약대출이율 |
지급기일의 31일 이후부터 60일이내 기간 | 보험계약대출이율 + 가산이율(4.0%) | |
지급기일의 61일 이후부터 90일이내 기간 | 보험계약대출이율 + 가산이율(6.0%) | |
지급기일의 91일 이후 기간 | 보험계약대출이율 + 가산이율(8.0%) | |
해약환급금 (제35조 제2항) | 지급사유가 발생한 날의 다음날부터 청구일 까지의 기간 | 1년이내 : 평균공시이율의 50% |
1년초과기간 : 평균공시이율의 40% | ||
청구일의 다음 날부터 지급일까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
주) 1. 만기환급금은 회사가 보험금의 지급시기 도래 7일 이전에 지급할 사유와 금액을 알리지 않은 경우, 지급사유가 발생한 날의 다음 날부터 청구일까지의 기간은 평균 공시이율을 적용한 이자를 지급합니다.
2. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 금리연동형보험은 날짜 단위로 계산 합니다.
3. 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신 청했다는 사유만으로 이자 지급을 거절하지 않습니다.
4. 금리연동형보험의 경우 상기 평균공시이율은 적립순보험료에 대한 적립이율(공시 이율 등)을 말합니다.
5. 가산이율 적용시 제10조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
6. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.
※ 약관에서 인용된 법·규정은 「약관에서 인용된 법·규정」에서 확인할 수 있습니다.
제1조 (보장종목)
① 회사가 판매하는 실손의료보험 특별약관(이하 ‘특별약관’이라 합니다)은 상해비급여형, 질병비급여형, 3대비급여형의 3개의 보장종목으로 구성되어 있습니다.
보장종목 | 보상하는 내용 |
상해비급여 | 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여주) 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상(3대 비급여 제외) |
질병비급여 | 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 치료를 받거나 비급여 처방조제를 받은 경우에 보상(3대 비급여 제외) |
3대비급여 | 피보험자가 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 3대비급여 치료를 받은 경우에 보상 |
주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건 강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤지만 급여항 목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 비급여항목 포함)
<용어풀이>
[비급여 진료비 확인제도]
※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알 권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하 고 있습니다.
② 회사는 이 특별약관의 명칭에 ‘비급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.
제2조 (용어의 정의)
① 이 특별약관에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.
용 어 | 정 의 | |||
3대비급여 치료 | 3대 비급여 치료는 「도수치료∙체외충격파치료∙증식치료」, 주사료, 자기공명영 상진단을 말합니다. | |||
① 도수치료∙ 체외충격파치료∙ | 도수치료 | |||
체외충격파치료 | ||||
용 어 | 정 의 | |||
증식치료 | 증식치료 | |||
② 주사료 | 주사료 | |||
항암제 | ||||
항생제(항진균제 포함) | ||||
희귀의약품 | ||||
③ 자기공명영상진단 | 자기공명영상진단 | |||
도수치료 | 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이 용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통 증감소를 위하여 실시하는 치료행위 * 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함 | |||
체외충격파 치료 | 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과 정을 자극하거나 재활성화 시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료 행위(체외충격파쇄석술은 제외) | |||
증식치료 | 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주 사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위 | |||
주사료 | 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 | |||
항암제 | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘조직 세포의 기능용 의약품’ 중 ‘종양용약’과 ‘조직세포의 치료 및 진단 목적제제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치 료시점의 의약품분류표에 따릅니다. | |||
항생제 (항진균제 포함) | 식품의약품안전처가 「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따라 지정하는 ‘항병 원생물성 의약품’ 중 ‘항생물질제제’, ‘화학요법제’ 및 ‘기생동물에 대한 의약품 중 항원충제’* *「의약품등 분류번호에 관한 규정」에 따른 의약품분류표가 변경되는 경우 치 료시점의 의약품분류표에 따릅니다. | |||
희귀의약품 | 식품의약품안전처장이「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따라 지정하는 의약 품* *「희귀의약품 지정에 관한 규정」에 따른 희귀의약품 지정 항목이 변경되는 경 우 치료시점의 희귀의약품 지정 항목에 따릅니다. | |||
자기공명영상 진단 | 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조 직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) * 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 (보건복지부 에서 고시하는 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상 | |||
용 어 | 정 의 |
의 MRI 범주에 따름) | |
입원의료비 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 비급여 병실료 |
보장대상 의료비 | 실제 부담액 - 보장제외금액* * 제3관 회사가 보장하지 않는 사항에 따른 금액 및 비급여 병실료 중 회사가 보장하지 않는 금액 |
상급병실료 차액 | 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부담하는 입원 실 이용 비용 |
② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 기본형 실손의료보험 제2조(용어의 정의)를 준용 합니다.
제3조 (보장종목별 보상내용)
회사가 이 특별약관의 보험기간 중 보상하거나 공제하는 내용은 보장종목별로 다음과 같 습니다.
(1) 상해비급여
① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우
구분 | 보상금액 |
입원 (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) | ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합 니다)의 70%에 해당하는 금액 |
상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액 은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. |
통원 | 통원 1회당(외래 및 처방∙조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니 |
, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.
(외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) | 다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액 ’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다) ＜표1> 통원항목별 공제금액 | |
항 목 | 공제금액 | |
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동 법 제42조제1항제4호에 의한 보건소∙보건의료원∙보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀∙필수의약품센터에서의 처방∙조제) | 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액 | |
② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않 습니다.
③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
<예시안내>
[입원 및 통원 보상기간]
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일
(2022.1.1.) (2023.1.1.) (2024.1.1.) (2024.12.31.) (2025.6.29.)
④ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하 며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.
⑥ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다) 로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기 준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1 회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다.
⑦ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방∙조 제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다.
⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한 도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상 금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입 금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우
, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률
」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금 액의 한도 내에서 보상합니다.
⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적 합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제8항에 따라 보상합니다.
⑩ 피보험자가 상해로 인하여 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 계약이 전환(최초 입 원 또는 통원일이 전환전 계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경우에는 전 환전 계약이 종료되었다 하더라도 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대해서 보상기간 의 연장으로 간주하고 전환전 계약의 약관에 따라 보상합니다.
⑪ 제10항에도 불구하고 아래 각 호에 해당하여 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입 원 또는 통원 기준에 해당하는 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 제1 항 내지 제9항을 적용합니다.
1. 하나의 상해사고로 계속 입원중인 경우: 전환전 계약의 최초 입원일부터 365일이
[실손의료비보험(계약전환용) 및 실손의료비보험(자녀보험전환용)에 한함]
지나거나, 365일 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입원한 것 과 동일한 기준에 해당하는 경우
2. 하나의 상해사고로 계속 통원중인 경우: 전환전 계약의 직전 계약해당일부터 1년 이 지나거나, 1년 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 통원한 것 과 동일한 기준에 해당하는 경우
[실손의료비보험(전환∙재개용)에 한함]
⑫ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인하여 입원 또는 통원하여 치 료를 받던 중 개인실손의료비보험 재개제도 특별약관 또는 단체실손의료비보험 개 인전환 특별약관에 따라 실손의료비보험(전환∙재개용)에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하 고 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
⑬ 제12항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 입원 또는 통원 의료비를 다음 각 호와 같 이 보상한 경우에는 제1항 내지 제9항을 적용합니다.
1. 하나의 상해로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부 터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경우에는 그 보 상한도 종료일)까지 보상한 경우
2. 하나의 상해로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부 터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경우
⑭ 제12항 및 제13항에 따라 재개전 또는 전환전 계약에서 보상했더라도 제4조(보상하 지 않는 사항)에서 정한 사항으로 발생한 의료비는 이 계약에서 보상하지 않습니다.
(2) 질병비급여
① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료 를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.
구분 | 보상금액 |
입원 | ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합 |
(입원실료, 입원제비용, 입원수술비) | 니다)의 70%에 해당하는 금액 | |
상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액 은 입원기간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다. | |
통원 (외래제비용, 외래수술비, 처방조제비) | 통원 1회당(외래 및 처방∙조제비 합산) ‘비급여 의료비(비급여 병실료는 제외합니 다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)에서 ＜표1>의 ‘통원항목별 공제금액 ’을 뺀 금액(매년 계약해당일부터 1년간 통원 100회를 한도로 합니다) ＜표1> 통원항목별 공제금액 | |
항 목 | 공제금액 | |
「국민건강보험법」 제42조제1항제1호에 의한 의료기관, 동 법 제42조제1항제4호에 의한 보건소∙보건의료원∙보건지소, 동법 제42조제1항제5호에 의한 보건진료소에서의 외래 및 「국민건강보험법」 제42조제1항제2호에 의한 약국, 동법 제42조제1항제3호에 의한 한국희귀∙필수의약품센터에서의 처방∙조제) | 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액 | |
② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.
<예시안내>
[입원 및 통원 보상기간]
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일
(2022.1.1.) (2023.1.1.) (2024.1.1.) (2024.12.31.) (2025.6.29.)
③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하 며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
④ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약 의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다.
⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일 자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용)
통원 1회로 보아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합니다.
⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나 의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병 의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.
⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제3항 및 제4항을 적용합니다.
⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한 도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상 금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입 금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우
, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률
」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금 액의 한도 내에서 보상합니다.
⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률
」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함) 은 제1항 내지 제8항에 따라 보상합니다.
⑩ 피보험자가 질병으로 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 계약이 전환(최초 입원 또 는 통원일이 전환전 계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경우에는 전환전
[실손의료비보험(계약전환용) 및 실손의료비보험(자녀보험전환용)에 한함]
⑫ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 질병으로 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 개인실손의료비보험 재개제도 특별약관 또는 단체실손의료비보험 개인전환 특별약관에 따라 실손의료비보험(전환∙재개용)에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하고 재 개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
⑬ 제12항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 입원 또는 통원 의료비를 다음 각 호와 같이 보상한 경우에는 제1항 내지 제9항을 적용합니다.
1. 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일 부터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경우에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우
2. 하나의 질병으로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일 부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경 우
⑭ 제12항 및 제13항에 따라 재개전 또는 전환전 계약에서 보상했더라도 제4조(보상하 지 않는 사항)에서 정한 사항으로 발생한 의료비는 이 계약에서 보상하지 않습니다.
계약이 종료되었다 하더라도 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대해서 보상기간의 연 장으로 간주하고 전환전 계약의 약관에 따라 보상합니다.
⑪ 제10항에도 불구하고 아래 각 호에 해당하여 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입 원 또는 통원 기준에 해당하는 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 제1 항 내지 제9항을 적용합니다.
1. 하나의 질병으로 계속 입원중인 경우: 전환전 계약의 최초 입원일부터 365일이 지나거나, 365일 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입원한 것 과 동일한 기준에 해당하는 경우
2. 하나의 질병으로 계속 통원중인 경우: 전환전 계약의 직전 계약해당일부터 1년이 지나거나, 1년 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 통원한 것과 동일한 기준에 해당하는 경우
[실손의료비보험(전환∙재개용)에 한함]
뺀 금액을 아래의 보상한도 범위 내에서 각각 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료 비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가 로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료 비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감 면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.
＜표1> 공제금액 및 보상한도
보장 | 구분 | 내용 |
도수치료∙ 체외충격파치료∙ 증식치료 | 보장내용 | “도수치료∙체외충격파치료∙증식치료”로 인하여 본인이 실제로 부담 한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함) |
공제금액 | 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 | |
보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해∙질병 치료 행위를 합산하여 350만원 이내에서 50회까지 보상주) | |
주사료 | 보장내용 | 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비 |
공제금액 | 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 | |
보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해∙질병 치료행 위를 합산하여 250만원 이내에서 50회까지 보상 | |
자기공명 영상진단 | 보장내용 | 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(조영 제, 판독료 포함) |
공제금액 | 1회당 3만원과 보장대상의료비의 30%중 큰 금액 | |
보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 각 상해∙질병 치료 행위를 합산하여 300만원 이내에서 보상 |
주) 도수치료∙체외충격파치료∙증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적 이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에 한 하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다.
<유의사항>
[증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요?]
1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척 도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다.
2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 종합병 원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니
(3) 3대비급여
① 회사는 이 특별약관의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담 한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을
다.
<예시안내>
[도수치료 보상기간]
(ⅰ) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 350만원을 모두 보상한 경우
라도 1회로 보고 제1항에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
예:30회 보상 | 보상제외 (151일) | |||
(예:350만원 보상) | 보상한도 복원 |
3. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특별약관에서 정한 자기공명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금 액 및 보상한도를 적용합니다.
↑ 계약일 | ↑ 보상한도 종료일 | ↑ 계약해당일 | |
(2022.4.1.) | (2022.10.31.) 2022.11.1.부터 보상제외 | (2023.4.1.) 보상재개 | |
(ⅱ) 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 1년내 지급된 보험금이 350만원 미만이나 50회를 모두 보상한 경우 | |||
↑ 계약일 (2022.4.1.) | ↑ 보상한도 종료일 (2022.9.30.) 2022.10.1.부터 보상제외 | ↑ 계약해당일 (2023.4.1.) 보상재개 | |
⑤ 제4항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치료 목적으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전 후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.
⑥ 제1항에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비 가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1항에서 보상하는 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.
<예시안내>
[보상기간]
↑ ↑ ↑ ↑ ↑
계약일 계약해당일 계약해당일 계약종료일 보상종료일
(2022.1.1.) (2023.1.1.) (2024.1.1.) (2024.12.31.) (2025.6.29.)
예:50회 보상 | 보상제외 (182일) | |||
(예:300만원 보상) | 보상한도 복원 |
⑦ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중 인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경우 보 상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감 한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1 항을 적용합니다.
② 제1항의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급 여 주사료는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여에서 보상 합니다.
③ 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡 입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않 습니다.
④ 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한 치료 를 2회 이상 받은 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
1. 이 특별약관에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료 를 받거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제1 항에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.
2. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더
보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 보상대상기간 (1년) | 추가보상 (180일) |
⑧ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료 급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.
1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘공제금액 및 보상한도’의 공제금액을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가
입금액의 한도 내에서 보상합니다.
2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상 금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입 금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우
, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률
」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금 액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금 액의 한도 내에서 보상합니다.
⑨ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장 기등 이식에 관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하 는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제8항에 따라 보상합니다.
[실손의료비보험(계약전환용) 및 실손의료비보험(자녀보험전환용)에 한함]
간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금 액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 합니다.
⑫ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 3대비급여 치료를 받던 중 개인실손의 료비보험 재개제도 특별약관 또는 단체실손의료비보험 개인전환 특별약관에 따라 실손의료비보험(전환∙재개용)에 가입한 경우, 그 계속 중인 치료에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하고 재개전 또는 전환전 단체실손의 료보험의 약관에 따라 보상합니다.
⑬ 제12항에도 불구하고 하나의 상해 또는 질병으로 인한 입원 또는 통원 의료비를 다 음 각 호와 같이 보상한 경우에는 제1항 내지 제9항을 적용합니다.
1. 재개전 또는 전환전 계약이 2017년 3월 31일 이전 계약인 경우
가. 하나의 상해 또는 질병으로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보 험기간 종료일부터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보 상한 경우에는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우
나. 하나의 상해 또는 질병으로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보 험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경우
2. 재개전 또는 전환전 계약이 2017년 4월 1일 이후 계약인 경우
보험기간 종료일 다음날부터 180일까지 보상한 경우. 이 경우 전환전 계약의 보 상한도는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차 감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟 수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 합니다.
⑭ 제12항 및 제13항에 따라 재개전 또는 전환전 계약에서 보상했더라도 제4조(보상하 지 않는 사항)에서 정한 사항으로 발생한 의료비는 이 계약에서 보상하지 않습니다.
[실손의료비보험(전환∙재개용)에 한함]
⑩ 피보험자가 3대비급여 치료를 받던 중 계약이 전환(최초 입원 또는 통원일이 전환전 계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경우에는 전환전 계약이 종료되었다 하 더라도 그 계속 중인 3대비급여 치료에 대해서 보상기간의 연장으로 간주하고 전환 전 계약의 약관에 따라 보상합니다.
⑪ 제10항에도 불구하고 아래 각 호에 해당하여 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입 원 또는 통원 기준에 해당하는 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 제1 항 내지 제9항을 적용합니다.
1. 전환전 계약이 2017년 3월 31일 이전 계약인 경우
가. 하나의 상해사고 또는 질병으로 계속 입원중인 경우: 전환전 계약의 최초 입 원일부터 365일이 지나거나, 365일 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에 서 정한 최초 입원한 것과 동일한 기준에 해당하는 경우
나. 하나의 상해사고 또는 질병으로 계속 통원중인 경우: 전환전 계약의 직전 계 약해당일부터 1년이 지나거나, 1년 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 통원한 것과 동일한 기준에 해당하는 경우
2. 전환전 계약이 2017년 4월 1일 이후 계약인 경우
보험기간 종료일 다음날부터 180일(전환전 계약의 보상한도까지 보상한 경우에 는 그 보상한도 종료일)까지 보상한 경우. 이 경우 전환전 계약의 보상한도는 연
제4조 (보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
(1) 상해비급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운
의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비
7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합 니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니 다)∙한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량
등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급 여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승 인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가.목 부터 다.목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가.목 부터 다.목에 해당하지 않는 경우 제외)
3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신하는 경우에는 보상합니다.
5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
6. 자동차보험(공제를 포함합니다))에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기 준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차 보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.
7. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(2) 질병비급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통 원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입 원의료비
5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비
② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않 습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증
(N96∼N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우
(O00∼O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병 을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다. 가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량
등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급 여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승 인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가.목 부터 다.목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가목 부터 다.목에 해당하지 않는 경우 제외)
3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신하는 경우에는 보상합니다.
5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
6. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준 에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병비급 여 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.
7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으
로 확인되는 경우는 보상합니다)
8.「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(3) 3대비급여
① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보장 종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보장종목별 보상 내용)에 따라 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비
② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조( 보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)
3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않 습니다.
1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증
(N96∼N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00∼O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제 3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.
4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)
④ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조( 보장종목별 보상내용)에 따라 보상하며, K00~K08과 무관한 질병으로 인한 의료비 는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)∙한방치료(다만, 「의료법」 제 2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조( 보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)
2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보 상합니다.
가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우
나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급 여 약제로 사용된 경우
다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승 인 내용대로 사용된 경우
라. 상기 가.목 부터 다.목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가.목 부터 다.목에 해당하지 않는 경우 제외)
3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신하는 경우에는 보상합니다.
5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보 험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본
인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)3대비급여 제1항부터 제7항에 따 라 보상합니다.
7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으 로 확인되는 경우는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)
8. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료
(4) 공통
① (4)공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대 비급여에 대하여 공통적으로 적용됩니 다.
② 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대 상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사 용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사 마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)∙불감증
라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다) 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다) ∙축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상
)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 치과교정
라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정 술
마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병∙부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우 에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖 에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비
가. 친자확인을 위한 진단
나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유 지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)
마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료
제5조 (보험가입금액 한도 등)
① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해비급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병비급여에 대하여 입원 과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선 택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 비급여의료비를 이 금액 한 도 내에서 보상합니다. 다만, (3)3대비급여의 보험가입금액은 제3조 (3)3대비급여 제1
항에서 정한 연간 보상한도로 합니다.
② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까 지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입금액 한도 를 적용합니다.
③ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해비급여 또는 (2)질병비급여 각각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금 액으로 하며, (3)3대 비급여의 경우 각 비급여의료비별 보상한도로 합니다.
④ 제3조 (1)상해비급여 제3항 또는 제4항, (2)질병비급여 제2항 또는 제3항 및 (3)3대비 급여 제7항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한도는 연간 보상한도(보험가입금 액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도( 횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용 합니다.
제6조 (보험료의 계산)
① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나 이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동, 요율 상대도(할인∙할증요율) 적용 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될 수 있습니다.
② 갱신계약의 「요율 상대도(할인∙할증요율) 적용 전 보험료」는 매년 최대 25% 범위( 나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다 만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우는 예외로 합니다.
구분 | 1단계 (할인) | 2단계 (유지) | 3단계 (할증) | 4단계 (할증) | 5단계 (할증) |
보험료 갱신 전 12개월 이내 기 간 동안 보험금 | 0원 (보험금 지급 실적 없음) | 0원 초과 ~ 100만원 미만 | 100만원 이상 ~ 150만원 미만 | 150만원 이상 ~ 300만원 미만 | 300만원 이상 |
③ 제1항에 따른 요율 상대도(할인∙할증요율)는 보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안의 이 특별약관에 따른 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특별약관 의 순보험료 총액을 대상으로 합니다)에 아래와 같이 적용할 수 있습니다. 다만, 국민 건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으 로 인한 비급여의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급 으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 요율 상대도 계산시 보험금 지급실적에서 제외합니다.
주1) ( )은 직전 2년 무사고시 보험료 10%할인 추가 적용 기준
주2) 상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해🅓하는 보험료와 상이할 수 있습니다.
지급실적(원) | |||||
요율상대도 | 할인주) | 100% | 200% | 300% | 400% |
주) 매년 상대도 적용전∙후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자의 할증재원을
1단계(할인) 대상자들에게 분배할 경우 산출됨
④ 제3항에 따른 요율 상대도의 할증은 이 특별약관에 따른 보험금 지급실적이 연간 100 만원 이상인 계약에 한하여 적용하며 매년 상대도 적용 전∙후의 총 보험료 수준이 일 치하도록 할인요율을 조정함을 원칙으로 합니다.
<예시안내> [의료이용량에 따른 갱신년도별 보험료 적용] ‣ 최초 보험료 월 14,000원, 매년 보험료 최대인상(25%) 가정시 * 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경우를 가정하여 산출한 보 험료입니다. (단위 : 원) | |||||||
구분 | 가입시점 | 1차갱신 | 2차갱신 | 3년갱신 | 4년갱신 | 5년갱신 | |
나이증가분(A) | - | 560 | 728 | 946 | 1,230 | 1,599 | |
보험료 산출 기초율 (위험률 등) 증가분 (B=전년도 기준보험료의 최대 25% 가정) | - | 3,640 | 4,732 | 6,152 | 7,997 | 10,396 | |
기준보험료 (C=전년도 기준보험료 +A+B) | 14,000 | 18,200 | 23,660 (21,294) | 30,758 (27,682) | 39,985 (35,987) | 51,981 (46,783) | |
의료이용량 에 따른 보 험료(D=C× 요율상대도) | 1단계 (95%가정) | - | 17,756 | 23,083 (20,775) | 30,008 (27,007) | 39,011 (35,110) | 50,714 (45,643) |
2단계 (100%) | 18,200 | 23,660 | 30,758 | 39,985 | 51,981 | ||
3단계 (200%) | 27,073 | 35,194 | 45,753 | 59,478 | 77,322 | ||
4단계 (300%) | 35,945 | 46,729 | 60,747 | 78,971 | 102,663 | ||
5단계 (400%) | 44,818 | 58,263 | 75,742 | 98,464 | 128,003 | ||
⑤ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령 개정에 따라 변경 될 수 있습니다.
제7조 (비급여 진료비용 공개제도 등의 안내)
회사는 계약자가 특별약관을 청약하였을 때 계약자의 알권리를 증진하고 합리적인 의료 이용 선택에 도움이 될 수 있도록 「의료법」등 관계 법령에 따른 ‘비급여 진료비용 공개 제도’와 ‘비급여 진료 사전설명제도’에 대해 설명하고 안내합니다.
<용어풀이>
[비급여 진료비용 공개제도]
국민이 쉽게 이해하고 의료기관을 선택할 때 참고할 수 있도록 건강보험심사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저∙최고금액 등 비급여 진료비용에 대한 정보를 비교∙공개하는 제도
[비급여 진료 사전설명제도]
진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 의료기관이 비급 여 진료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제도
제8조 (특별약관의 소멸)
피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생 할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 기본형 실손의료보험을 따릅니다.
별표
분류항목 | 분류번호 |
1. 정신 및 행동장애 (F04-F99) (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료 에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상) 1) 증상성을 포함하는 기질성 정신장애 2) 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애 3) 조현병, 분열형 및 망상 장애 4) 기분[정동] 장애 5) 신경증성, 스트레스-연관 및 신체형 장애 6) 생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군 7) 성인 인격 및 행동의 장애 8) 정신지체 9) 정신발달장애 10) 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서 장애 11) 정신장애 NOS | F04~F09 F10~F19 F20~F29 F30~F39 F40~F48 F50~F59 F60~F69 F70~F79 F80~F89 F90~F98 F99 |
2. 여성생식기의 비염증성 장애 (N96~N98) (다만, 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비(전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년이내에 발생한 의료비 제외)는 보상) 1) 습관적 유산자 2) 여성불임 3) 인공수정과 관련된 합병증 | N96 N97 N98 |
3. 임신, 출산 및 산후기 (O00-O99) | O00~O99 |
4. 선천성 뇌질환 (Q00-Q04) (다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우는 보상) 1) 무뇌증 및 유사 기형 2) 뇌류 3) 소두증 4) 선천수두증 5) 뇌의 기타 선천기형 | Q00 Q01 Q02 Q03 Q04 |
5. 비만 (E66) (다만, 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상) | E66 |
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32) |
약관에 규정하는 보상하지 않는 질병은 제8차 개정 한국표준질병∙사인분류(통계청 고시 제2020-175호, 2021. 1. 1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
분류항목 | 분류번호 |
1) 스트레스요실금 | N39.3 |
2) 기타 명시된 요실금 | N39.4 |
3) 상세불명의 요실금 | R32 |
7. 직장 또는 항문관련 질환 (K60~K62, K64) | |
(「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 부분은 보상) | |
1) 항문 및 직장부의 열창 및 누공 | K60 |
2) 항문 및 직장부의 농양 | K61 |
3) 항문 및 직장의 기타 질환 | K62 |
4) 치핵 및 항문주위정맥혈전증 | K64 |
8. 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 (S00-T98) | S00~T98 |
주) 제9차 개정 이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표에 따릅니다.
제도성 특별약관
1. 이륜자동차 운전 및 탑승 중 상해 부담보 특별약관
제1조 (특별약관의 체결 및 효력)
① 이 특별약관은 보험계약(특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관을 포함합니다. 이하
「보험계약」이라 합니다)을 체결할 때 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)의 청약 과 보험회사(이하「회사」라 합니다)의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어 집니다.
② 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보험계약「제1 회 보험료 및 회 사의 보장개시」에서 정한 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.
③ 이 특별약관은 피보험자가 이륜자동차를 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근 용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리하는 경우에 한하여 부가하여 이루어 집니다.
④ 보험계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력이 없게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력이 없습니다.
제2조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
① 회사는 보험계약의 내용에도 불구하고 피보험자가 보험기간 중에 이륜 자동차를 운전( 탑승을 포함합니다. 이하 같습니다)하는 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 상해 사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에 보험 금을 지급하지 않습니다. 다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활 동과 출퇴근용도 등 주로 사용하게 된 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급합니다.
② 제1항의 ‘이륜자동차’라 함은 자동차관리법(하위 법령, 규칙 포함)에 정한 이륜자동 차로 총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차를 말하며, 도로교통법(하위 법령, 규칙 포함)에 정한 ‘원동기장치자전거’를 포함합니다.
2. 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 원동기 냉각방식 등이 이륜의 자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차에 해당하지 않 는 자동차
3. 전동기를 이용한 동력발생장치를 사용하는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동 차에 해당하지 않는 자동차
④ 제2항 및 제3항에서 자동차관리법(하위 법령, 규칙 포함) 및 도로교통법 (하위 법령,
규칙 포함) 변경시 변경된 내용을 적용합니다.
⑤ 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발 생한 사고인가 아닌가는 관할 경찰서에서 발행한 교통사고사실 확인원 등을 주된 판 단자료로 하여 결정합니다.
<유의사항>
회사는 제2조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 해당하는 사유로 보험료 납입면제 사유가 발생한 경 우 보험료 납입을 면제하여 드리지 않습니다.
제3조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))
회사는 이 특별약관의 부활(효력회복)청약을 받은 경우에는 계약의 부활 (효력회복)을 승 낙한 경우에 한하여 보험계약「보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력 회복)」에 따라 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보험계약을 따릅니다.
<용어풀이>
개인형 이동장치(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등을 포함하며, 장애인 또는 교통약자가 사용하는 보행 보조용 의자차인 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 은 제외합니다)는 자동차관리법에 정한 ‘이륜자동차’, 도로교통법에 정한 ‘원동기장치자전거’ 에 포함됩니다.
③ 제2항에서 “그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차”는 다음 각 호에 해당하는 자동
차를 포함합니다.
1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차
제1조 (보험료납입)
① 보험계약자(이하「계약자」라 합니다)는 제2회 이후의 보험료부터 이 특별약관에 따 라 계약자의 지정계좌를 이용하여 보험료를 자동납입하거나 급여이체를 통하여 납입 합니다.
② 제1회 보험료의 납입방법을 계약자의 지정 금융기관 지정계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에, 보험회사(이하「회사」라 합니다)는 청약서를 접수하고 자동 이체신청에 필요한 정보를 제공한 때(다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가 능한 경우에는 지정 금융기관 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로하여 보험계약(특별약관이 부가된 경우에 는 특별약관을 포함합니다. 이하「보험계약」이라 합니다)「보험계약의 성립」의 규 정을 적용합니다.
제2조 (보험료의 영수)
자동납입일자 또는 급여이체일자는 이 청약서에 기재된 보험료납입 해당일에도 불구하고 회사와 계약자가 별도로 약정한 일자로 합니다.
제3조 (계약 후 알릴 의무)
계약자는 지정계좌의 번호가 변경 또는 거래정지된 경우에는 그 사실을 즉시 회사에 알 려🅓 합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보험계약을 따릅니다.
3. 지정대리청구서비스Ⅱ 특별약관
2. 지정대리청구인의 가족관계등록부(기본증명서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
이 특별약관은 보험계약자(이하「계약자」라 합니다), 피보험자 및 보험 수익자가 모두 동일한 보험계약(특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관을 포함합니다. 이하「보험계약
」이라 합니다)에 적용합니다.
제2조 (특별약관의 체결 및 소멸)
① 이 특별약관은 계약자의 청약과 보험회사(이하「회사」라 합니다)의 승낙으로 보험계 약에 부가하여 이루어집니다.
② 제1조(적용대상)의 보험계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력이 없게 된 경우에 는 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제3조 (지정대리청구인의 지정)
① 계약자는 보험계약에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있을 경우 를 대비하여 계약을 체결할 때 또는 계약체결 이후 다음 각 호의 어느 하나에 해당하 는 자 중에서 보험금의 청구대리인(2인 이내에서 지정하되, 2인 지정시 대표대리인을 지정) (이하「지정대리청구인」이라 합니다)으로 지정할 수 있습니다. 또한, 지정대리 청구인은 제4조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경 지정 또는 보험금 청구시에 도 다음 각 호의 어느 하나에 해당하여🅓 합니다.
1. 피보험자의 가족관계등록상의 배우자
2. 피보험자의 3촌 이내의 친족
② 제1항에도 불구하고 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자 가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으 로 봅니다.
③ 제1항에도 불구하고 보험계약에서 지정대리청구인의 지정 기간을 별도로 제한한 경우, 계약자는 이 특별약관에서도 그 기간에 한하여 지정대리청구인을 지정할 수 있습니다.
제4조 (지정대리청구인의 변경지정)
① 계약자는 이 특별약관의 계약체결 이후 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변 경 지정할 수 있습니다. 이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)
② 제1항에도 불구하고 보험계약에서 지정대리청구인의 지정 기간을 별도로 제한한 경우,
계약자는 이 특별약관에서도 그 기간에 한하여 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있 습니다.
제5조 (보험금 지급 등의 절차)
① 지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험 수익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출 하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사망 보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다. 다만, 2인의 청구대리인이 지정된 경우 에는 그 중 대표대리인이 보험금을 청구하고 수령할 수 있으며, 대표대리인이 사망 등 의 사유로 보험금 청구가 불가능한 경우에는 대표가 아닌 청구대리인도 보험금을 청 구하고 수령할 수 있습니다.
② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라 도 회사는 이를 지급하지 않습니다.
제6조 (보험금의 청구)
지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여🅓 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(장해진단서, 입원치료확인서 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증)
4. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서)
5. 기타 지정대리청구인이 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
제7조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보험계약을 따릅니다.
제1조 (계약의 체결 및 효력)
① 이 특별약관은 보험계약(특별약관이 부가된 경우에는 특별약관을 포함 합니다. 이하「 보험계약」이라 합니다)을 체결 또는 변경할 때 다음 각 호의 경우 보험계약자(이하「 계약자」라 합니다)의 청약과 보험회사 (이하「회사」라 합니다)의 승낙으로 계약에 부가하여 이루어집니다.
1. 보험계약을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우
2. 보험계약을 체결한 후 계약 전 알릴 의무 위반의 효과 등으로 보장을 제한할 경우
② 제1항에 따라 보장이 제한되는 범위는 의학적으로 인과관계가 있다고 입증된 경우 또 는 경험통계적으로 인과관계가 유의성있게 입증된 경우 등 피보험자의 과거 및 현재 병력(계약 전 알릴 의무 사항에 해당하는 질병)과 직접적으로 관련이 있는 신체부위 또는 질병 등으로 제한하며, 이 특별약관을 부가할 때에는 회사는 부담보 설정범위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.
③ 제1항 제2호에도 불구하고 계약 전 알릴 의무를 위반하고 계약자가 보험 계약의 변경 에 대한 청약을 하지 않는 경우 회사는 보통약관 「계약 전 알릴 의무 위반의 효과」 조항에 따라 보험계약을 해지할 수 있습니다.
④ 이 특별약관에 대한 회사의 보장개시일(책임개시일)은 보험계약 「제1회 보험료 및 회 사의 보장개시」에서 정한 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.
⑤ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력이 없게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이 상 효력이 없습니다.
⑥ 보험계약에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이전에 발생한 질병에 대하여 보험계약을 무효로 하는 경우에도 다음 각 호의 경우에는 보험계약을 무효로 하지 않습니다.
1. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제1호의 특정신체부위에 발생한 질병에 대하여 면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일(책임개시일) 이전에 동일한 특정신체부위 에 질병이 발생한 경우
2. 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제2호의 특정질병에 대하여 면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일(책임개시일) 이전에 동일한 특정 질병이 발생한 경우
제2조 (특별면책조건의 내용)
① 이 특별약관에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에 회사는 보험
금을 지급하지 않으며, 보험료 납입면제사유가 발생한 경우에 회사는 보험료 납입을 면제하지 않습니다. 다만, 질병으로 인한 사망 또는 진단확정된 질병으로 [붙임3](장 해분류표)에서 정한 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되어 보험금 지급 사유 또는 보험료 납입면제사유가 발생한 경우에는 이를 적용하지 않습니다.
1. [붙임1](특정신체부위 분류표) 중에서 회사가 지정한 부위(이하 「특정신체부위」 라 합니다)에 발생한 질병 또는 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정 신체부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 않습니다)
2. [붙임2](특정질병 분류표) 중에서 회사가 지정한 질병(이하「특정 질병」이라 합니 다)
② 제1항의 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간은 특정신체부위 또는 특정질병의 상태 에 따라 「1년부터 5년」또는「보험계약의 보험기간 전체」로 하며, 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따릅니다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사 의 소견에 따라서 다르게 적용할 수 있습니다.
③ 제2항에서 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간을「계약의 보험기간 전체」로 적용한 경우 최초 계약 청약일부터 5년 이내에 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병 및 특정신체부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정신체부위 이외의 부위에 발생한 질병, 또는 제1항 제2 호에서 정한 특정질병으로 재진단 또는 치료를 받지 않 은 경우에는 최초 계약 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관을 적용하지 않 습니다.
<유의사항>
최초 계약 청약일부터 5년이내 재진단 또는 치료를 받고 회사에 보험금을 청구하지 않은 경우도 재진단 또는 치료를 받은 것으로 간주합니다.
④ 제3항의 재진단 또는 치료를 받지 않은 경우는 다음 각 호의 경우를 포함합니다.
1. 검진결과 추가검사 또는 치료가 필요하지 않았던 경우
2. 제1항 제1호에서 정한 특정신체부위에 발생한 질병 또는 제1항 제2호에서 정한 특정 질병이 악화되지 않고 유지된 경우
⑤ 제1항의 규정에도 불구하고 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유로 보 험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우 회사는 보험금을 지급하여 드리며
, 보험료 납입면제사유가 발생한 경우 보험료 납입을 면제합니다.
1. 제1항 제1호에서 지정한 특정신체부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정신 체부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유 또 는 보험료 납입면제사유가 발생한 경우
2. 제1항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인하여 발생한 특정 질병 이외의 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유 또는 보험료 납입면제사유가 발생
한 경우
3. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유 또는 보험 료 납입면제사유가 발생한 경우
⑥ 피보험자가 회사가 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원에 대해서는 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 종료 일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험 금을 지급합니다.
⑦ 피보험자에게 보험금의 지급사유 또는 보험료 납입면제사유가 발생했을 경우, 그 보험 금의 지급사유 또는 보험료 납입면제사유가 특정신체부위 또는 특정질병을 직접적인 원인으로 발생한 사고인가 아닌가는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 결정합 니다.
⑧ 제1항의 특정신체부위와 특정질병은 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.
<유의사항>
회사는 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 보험료 납입면제 사 유가 발생한 경우 보험료 납입을 면제하여 드리지 않습니다.
제3조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))
회사는 이 특별약관의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 계약의 부활 (효력회복)을 승낙한 경우에 한하여 보험계약 「보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효 력회복)」에 따라 이 특별약관의 부활(효력회복)을 취급합니다.
제4조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항에 대하여는 보험계약을 따릅니다.
구분 | 특 정 신 체 부 위 |
35 | 천골(엉치뼈)부 및 미골(꼬리뼈)부(해당 신경 포함) |
36 | 왼쪽 어깨 |
37 | 오른쪽 어깨 |
38 | 왼팔(왼쪽 어깨 제외, 왼손 포함) |
39 | 오른팔(오른쪽 어깨 제외, 오른손 포함) |
40 | 왼손(왼쪽 손목 관절 이하) |
41 | 오른손(오른쪽 손목 관절 이하) |
42 | 왼쪽 고관절 |
43 | 오른쪽 고관절 |
44 | 왼쪽 다리(왼쪽 고관절 제외, 왼발 포함) |
45 | 오른쪽 다리(오른쪽 고관절 제외, 오른발 포함) |
46 | 왼발(왼쪽 발목 관절 이하) |
47 | 오른발(오른쪽 발목 관절 이하) |
48 | 상∙하악골(위∙아래턱뼈) |
49 | 쇄골 |
50 | 늑골(갈비뼈) |
[붙임1]특정신체부위 분류표
구분 | 특 정 신 체 부 위 |
1 | 위.십이지장 |
2 | 공장(빈창자), 회장(돌창자), 맹장(충수돌기 포함) |
3 | 대장(맹장, 직장 제외) |
4 | 직장 |
5 | 항문 |
6 | 간 |
7 | 담낭(쓸개) 및 담관 |
8 | 췌장 |
9 | 비장 |
10 | 기관, 기관지, 폐, 흉막 및 흉곽(늑골 포함) |
11 | 코[외비(코 바깥), 비강(코 안) 및 부비강(코 곁굴) 포함] |
12 | 인두 및 후두(편도 포함) |
13 | 식도 |
14 | 구강, 치아, 혀, 악하선(턱밑샘), 이하선(귀밑샘) 및 설하선(혀밑샘) |
15 | 귀[외이(바깥 귀), 고막, 중이(가운데귀), 내이(속귀), 청신경 및 유양돌기(꼭지돌기)포함] |
16 | 안구 및 안구부속기[안검(눈꺼풀), 결막, 누기(눈물샘), 안근 및 안와내조직 포함] |
17 | 신장 |
18 | 부신 |
19 | 요관, 방광 및 요도 |
20 | 음경 |
21 | 질 및 외음부 |
22 | 전립선 |
23 | 유방(유선 포함) |
24 | 자궁[자궁체부(자궁몸통) 포함] |
25 | 자궁체부(자궁몸통)(제왕절개술을 받은 경우에 한함) |
26 | 난소 및 난관 |
27 | 고환[고환초막(고환집막) 포함], 부고환, 정관, 정삭 및 정낭 |
28 | 갑상선 |
29 | 부갑상선 |
30 | 서혜부(넓적다리 부위의 위쪽 주변)(서혜 탈장, 음낭 탈장 또는 대퇴 탈장이 생긴 경우 |
에 한함) | |
31 | 피부(두피 및 입술 포함) |
32 | 경추부(해당신경 포함) |
33 | 흉추부(해당신경 포함) |
34 | 요추부(해당신경 포함) |
[붙임2]특정질병 분류표
약관에 규정하는 특정질병으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질병∙사인분류(통계 청 고시 제2020-175호, 2020. 1. 1 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
구분 | 대 상 질 병 | 분류번호 | |
51 | 담석증 | K80 | 담석증 |
N20 | 신장 및 요관의 결석 | ||
52 | 요로결석증 | N21 N22 | 하부요로의 결석 달리 분류된 질환에서의 요로의 결석 |
N23 | 상세불명의 신장 급통증 | ||
M05 | 혈청검사양성 류마티스관절염 | ||
M06 | 기타 류마티스관절염 | ||
M08 | 연소성 관절염 | ||
53 | 관절증 및 류마티스 관절염 | M13 M15 M16 | 기타 관절염 다발관절증 고관절증 |
M17 | 무릎관절증 | ||
M18 | 제1수근중수관절의 관절증 | ||
M19 | 기타 관절증 | ||
M47 | 척추증 | ||
M48.0 | 척추협착 | ||
54 | 척추질환 | M50 | 경추간판장애 |
M51 | 기타 추간판장애 | ||
M54 | 등통증 | ||
55 | 골반염 | N73 N74 | 기타 여성골반염증질환 달리 분류된 질환에서의 여성골반염증장애 |
56 | 자궁내막증 | N80 | 자궁내막증 |
57 | 자궁근종 | D25 | 자궁의 평활근종 |
M91 | 고관절 및 골반의 연소성 골연골증 | ||
58 | 연골증 | M92 M93 | 기타 연소성 골연골증 기타 골연골병증 |
M94 | 연골의 기타 장애 | ||
주) 제9차 개정 이후 한국표준질병∙사인분류에서 상기 분류표에 변경사항이 발생 하는 경우에는 변 경된 분류표에 따릅니다.
[붙임3]장해분류표
<총 칙>
1. 장해의 정의
가. “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주 증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상 은 장해에 포함되지 않는다.
나. “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
다. “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
라. 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한 다.
마. 위 라.에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병 의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생 일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악 화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정한다.
2. 신체부위
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(
등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨생식기
⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만
, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
가. 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장 해로 평가되는 경우에는 그 중 높은 지급률을 적용한다.
나. 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높 은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도 로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
다. 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 지급 률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장 해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급 률을 적용한다.
라. 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되 지 않는다. 다만, 뇌사판정을 받은 경우가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.
마. 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와 의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기 재해🅓 한다. 다만, 신경계ㆍ정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여🅓 한다.
<장해분류별 판정기준>
1. 눈의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 두 눈이 멀었을 때 | 100 |
2) 한 눈이 멀었을 때 | 50 |
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때 | 35 |
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때 | 25 |
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때 | 15 |
6) 한 눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때 | 5 |
7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 | 10 |
8) 한 눈에 뚜렷한 시🅓장해를 남긴 때 | 5 |
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 | 10 |
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.
2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단) 으로 교정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인
경우 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.
3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“ 광각무”) 겨우 가릴 수 있는 경우(“광각유”)를 말한다.
4) “한눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때”라 함은 안전수동(Hand Movement)주
1), 안전수지(Finger Counting)주2) 상태를 포함한다.
※ 주1) 안전수동 : 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움 직임을 식별할 수 있을 정도의 시력상태
주2) 안전수지 : 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞 30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상 태
5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.
6) “안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해” 라 함은 아래의 두 경우 중 하나에 해당하 는 경우를 말한다.
가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시🅓(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우
나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경우
7) “안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해”라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해 진단시 연령 기준)의 경우에는 제외한다.
8) “뚜렷한 시🅓 장해”라 함은 한 눈의 시🅓 범위가 정상시🅓 범위의 60% 이하 로 제한된 경우를 말한다. 이 경우 시🅓검사는 공인된 시🅓검사방법으로 측정 하며, 시🅓장해 평가 시 자동시🅓검사계(골드만 시🅓검사)를 이용하여 8방향 시🅓범위 합계를 정상범위와 비교하여 평가한다.
9) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.
10) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때”라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이 상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모 습)이 가산된다. 이 경우 안구가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의 안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한 다.
12) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장 해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않 는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 게 유리한 것을 적용한다.
2. 귀의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 80 |
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 45 |
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 | 25 |
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 | 15 |
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 | 10 |
7) 평형기능에 장해를 남긴 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB:decibel)로서 표시하고, 3회 이상 청력검사를 실시한 후 적용한다. 다만, 각 측정치의 결과값 차이가
±10dB 이상인 경우 청성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여🅓 한다.
2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치 가 90dB 이상인 경우를 말한다.
3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상 인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이 상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못 하는 경우를 말한다.
5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되 지 않는 경우, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우 에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방 사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
다. 귓바퀴의 결손
1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경 우를 말한다.
2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로만 평가한다.
라. 평형기능의 장해
1) “평형기능에 장해를 남긴 때”라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경우를 말한다.
항목 | 내 용 | 점수 |
검사 소견 | 양측 전정기능 소실 양측 전정기능 감소 일측 전정기능 소실 | 14 10 4 |
장기 통원치료(1년간 12회이상) | 6 | |
치료 | 장기 통원치료(1년간 6회이상) | 4 |
병력 | 단기 통원치료(6개월간 6회이상) | 2 |
단기 통원치료(6개월간 6회미만) | 0 | |
두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으 | 20 | |
기능 장해 소견 | 로 걷다가 쓰러지는 경우 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈 추어🅓 하는 경우 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때 중앙에서 60cm 이상 벗 | 12 8 |
어나는 경우 |
2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었 을 때 판정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아 래의 검사들을 기초로 한다.
가) 뇌영상검사(CT, MRI)
나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등
3. 코의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때 | 15 |
2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것 이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경우를 말한다.
2) “코의 후각기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않 는다.
3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정 된 후각의 완전손실이 확인되어🅓 한다.
4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지 급률을 합산한다.
4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 | 100 |
2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 80 |
3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 60 |
4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 40 |
5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴때 | 10 |
7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 | 20 |
9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 | 10 |
10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 | 5 |
나. 장해의 평가기준
1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배 열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작 운동 제한으로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한 다.
3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때” 라 함은 아래의 경우 중 하나 이상 에 해당되는 때를 말한다.
가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준하 는 정도의 음식물(죽 등) 이외는 섭취하지 못하는 경우
나) 위‧아래턱(상‧하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm 이하로 제한되는 경우
다) 위‧아래턱(상‧하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm 이상인 경우 라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태
4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나 이상 에 해당되는 때를 말한다.
가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경우
나) 위‧아래턱(상‧하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm 이하로 제한되는 경우
다) 위‧아래턱(상‧하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm 이상인 경우 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태
마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적 으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태
5) 개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개구 상태에서 위‧아래턱(상‧하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절치)가 없는 경우에는 측정가능한 인접 치아간 거리의 최 대치를 기준으로 한다.
6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하 악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태를 말한다.
7) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해 당되는 때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 30% 미만인 경우
나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경우
8) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 50% 미만인 경우
나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경우
9) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
가) 언어평가상 자음정확도가 75% 미만인 경우 나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경우
10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착 되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.
11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계‧정신행동 장해 평 가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.
12) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 발치된 경우를 말하며, 치아의 일부 손 상으로 금관치료(크라운 보철수복)를 시행한 경우에는 치아의 일부 결손을 인 정하여 1/2개 결손으로 적용한다.
13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합 레진, 인레이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아 의 상실로 인정하지 않는다.
14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제 로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나
, 선천적으로 영구치 결손이 있는 경우에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한 다.
16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후 유장해의 대상이 되지 않는다.
5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 15 |
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) “외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
2) “추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을
시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.
3) “추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
4) 다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제 외한다.
5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경우에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.
다. 뚜렷한 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰
라) 코의 1/2 이상 결손
2) 머리
가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
3) 목
가) 손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습) 라. 약간의 추상(추한 모습)
1) 얼굴
가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
나) 길이 5cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰
라) 코의 1/4 이상 결손
2) 머리
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손
3) 목
가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습) 마. 손바닥 크기
1) “손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11 세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
6. 척추(등뼈)의 장해 가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 | 40 |
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 | 30 |
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 | 10 |
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 | 50 |
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 30 |
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 | 15 |
7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해 | 20 |
8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해 | 15 |
9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.
2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제 외한다. 이하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만 곡 정도에 따라 평가한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따 라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상·하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.
나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상·하부[인접 상·하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경우에는 골절된 척추와 가장 인접한 상·하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체(척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.
다) 척추(등뼈)의 기형장해는 「산업재해보상보험법 시행규칙」상 경추부, 흉추
부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절이 발생한 경우에는 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장 해가 발생한 경우에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.
3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만 큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.
5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단 하며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.
6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구 등으로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태
7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구 등으로 3개의 척추체(척추뼈 몸통) 를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상 태
다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후두공의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI : Basion-
Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위 가 있는 상태
8) 약간의 운동장해
머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통
)에 골절 또는 탈구 등으로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또 는 고정한 상태
9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘 어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의
척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통
)의 압박률의 합이 90% 이상일 때
10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으 로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이 상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통
)의 압박률의 합이 60% 이상일 때
11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증 (척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통
)의 압박률의 합이 40% 이상일 때
12) “추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해”란 추간판탈출증으로 추간판을 2마 디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
13) “추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해”란 추간판탈출증으로 추간판 1마 디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척 추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
14) “추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해”란 추간판탈출증이 확인되고 신 경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함)에 뚜 | 15 |
렷한 기형을 남긴 때 | |
2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 | 10 |
7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류
나. 장해판정기준
1) “체간골”이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동 일한 부위로 본다.
2) “골반뼈의 뚜렷한 기형”이라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한 다.
가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm이 상 분리된 부정유합 상태
나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우
다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 70°
이상 남은 상태
3) “빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남 은 때”라 함은 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우를 말 한다.
< 가슴뼈 >
4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경우 각각의 각(角) 변형을 합산 하지 않고 그 중 가장 높은 각(角) 변형을 기준으로 평가한다.
< 골반뼈 >
8. 팔의 장해
가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되 는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한
경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고 정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하 지 않는다.
3) “팔”이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.
4) “팔의 3대 관절”이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절( 완관절)을 말한다.
5) “한 팔의 손목 이상을 잃었을 때”라 함은 손목관절(완관절)부터(손목관절 포 함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경우도 포함한다.
6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한 다.
가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규 칙」 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가 능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해를 표시할 경우 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으 로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
7) “관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당 하는 경우를 말한다.
가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 “0등급(zero)”인 경우
8) “관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해 당하는 경우를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 “1등급(trace)”인 경우
9) “관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력 검사(MMT)에서 근력이 “2등급(poor)”인 경우
10) “관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력 검사(MMT)에서 근력이 “3등급(fair)”인 경우
11) “가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유 합’ 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.
12) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈 에 가관절이 남은 경우를 말한다.·
13) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상 에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다. 지급률의 결정
1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장 해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
2) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은
60% 한도로 한다.
9. 다리의 장해
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 100 |
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때 | 60 |
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 | 30 |
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 20 |
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 10 |
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 5 |
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 20 |
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 | 10 |
가. 장해의 분류
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때 | 5 |
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 30 |
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 15 |
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때 | 5 |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되 는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능 한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고 정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하 지 않는다.
3) “다리”라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.
4) “다리의 3대 관절”이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절
(족관절)을 말한다.
5) “한 다리의 발목 이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에 서 절단된 경우도 포함한다.
6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관 절(슬관절)의 동요성 등으로 평가한다.
가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규 칙」제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가 능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
7) “관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당 하는 때를 말한다.
가) 완전 강직(관절굳음)
나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 “0등급(zero)”인 경우
8) “관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해 당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거 나 움직이는 것)이 있는 경우
라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사
(MMT)에서 근력이 “1등급(trace)”인 경우
9) “관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거 나 움직이는 것)이 있는 경우
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력 검사(MMT)에서 근력이 “2등급(poor)”인 경우
10) “관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력 검사(MMT)에서 근력이 “3등급(fair)”인 경우
11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.
12) “가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유 합’ 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.
13) “가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
14) “뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다. 다. 지급률의 결정
1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능 장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률
은 60% 한도로 한다.
10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 | 55 |
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때 | 15 |
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다) | 10 |
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 30 |
남긴 때 | |
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 | 10 |
때 | |
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | 5 |
한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다) |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되 는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능 한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고 정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하 지 않는다.
3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽 부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
5) “손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심 장에서 가까운 쪽으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.
6) “손가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락 의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절 단된 경우를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.
7) “손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 첫째 손가락의 경우 중수지관절 또
는 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우 를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신(굽히고 펴기)운 동영역을 합산하여 정상 운동영역의 1/2 이하이거나 중수지관절의 굴신(굽히 고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가 한다. 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행 규칙」 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가 능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
<손가락>
11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 | 40 |
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때 | 30 |
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때 | 10 |
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다) | 5 |
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 | 20 |
남긴 때 | |
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 | 8 |
때 | |
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷 | 3 |
한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다) |
나. 장해판정기준
1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되 는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능 한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고 정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하 지 않는다.
3) “발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심 장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.
4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
5) “발가락뼈 일부를 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락의 지관절, 다른 네 발가락 의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경우를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.
6) “발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 첫째 발가락의 경우에 중족지관절 과 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합계가 정상 운동 가능영역의 1/2 이 하가 된 경우를 말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범 위만을 평가하여 정상 운동범위의 1/2이하로 제한된 경우를 말한다.
7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의「산업재해보상보험법 시행규칙
」 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영 역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
<발가락>
12. 흉·복부 장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 심장 기능을 잃었을 때 | 100 |
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때 | 75 |
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 | 50 |
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 30 |
5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 | 15 |
나. 장해의 판정기준
1) “심장 기능을 잃었을 때”라 함은 심장 이식을 한 경우를 말한다.
2) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때”라 함은 아래의 경우 중 하나 에 해당하는 때를 말한다.
가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등
의료처치를 평생토록 받아🅓 할 때
다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때
3) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경 우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
4) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치 한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우
바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우
5) “흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구 적인 간헐적 인공요도가 필요한 때
나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때
다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소 치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때
6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하 며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장 기를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다.
7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해 서는 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”에 해당하는 장해 가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.
8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
13. 신경계·정신행동 장해 가. 장해의 분류
장 해 의 분 류 | 지급률(%) |
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 | 10~100 |
2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴때 | 100 |
3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때 | 75 |
4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때 | 50 |
5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때 | 25 |
6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때 | 10 |
7) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 | 100 |
8) 심한 치매 : CDR 척도 4점 | 80 |
9) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 | 60 |
10) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 | 40 |
11) 심한 간질발작이 남았을 때 | 70 |
12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 | 40 |
13) 약간의 간질발작이 남았을 때 | 10 |
나. 장해판정기준
1) 신경계
가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “< 붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
나) 위 가)의 경우 “<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”상 지 급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동 안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간 내에 사 망이 예상되는 경우는 6개월의 범위 내에서 장해 평가를 유보한다.
마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
2) 정신행동
가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개 월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판정할 수 있다.
나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여🅓 하며
, 그렇지 않은 경우에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인 정하지 않는다.
다) “정신행동에 극심한 장해를 남긴 때”라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지 속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한 다.
라) “정신행동에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속 적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.
마) “정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지 속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판 정기준」의 “능력장애측정기준”주)상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독 립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.
주) 능력장애측정기준의 항목 : ㉮ 적절한 음식섭취, ㉯ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ㉰ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계,
㉱ 규칙적인 통원·약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행 위, ㉳ 대중교통이나 일반공공시설의 이용
바) “정신행동에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지 속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판 정기준」의 “능력장애측정기준” 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립 적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.
사) “정신행동에 경미한 장해를 남긴 때”라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지 속적인 정신건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판 정기준」의 “능력장애측정기준” 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립 적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.
아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았 음을 의미한다.
자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져🅓 하며, 자격을 갖춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여🅓 한다.
차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.
카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전 산화촬영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.
타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
파) 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집 증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
3) 치매
가) “치매”라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으 로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것 을 말한다.
나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT 등)를 기초로 진단되어져🅓 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경 우에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.
다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.
4) 뇌전증(간질)
가) “뇌전증(간질)”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작( 경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되 지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 간질발 작의 빈도 및 양상을 기준으로 한다.
다) “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈 진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
라) “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상 의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
마) “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상
운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때(5%) | |
목욕 | • 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인 도움이 필요한 상 태(10%) • 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태(5%) • 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이나 샤워시 부분적 으로 타인의 도움이 필요한 상태(3%) |
옷입고 벗기 | • 상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(10%) • 상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태(5%) • 상·하의 의복 착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내 리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태(3%) |
의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
바) “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유 지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
사) “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
<붙임: 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표>
유형 | 제한 정도에 따른 지급률 |
이동 동작 | • 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖 을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동시 다 른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(40%) • 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불가능 하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태(30%) • 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) • 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷 지 못하는 상태(10%) |
음식물 섭취 | • 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수액 을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) • 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없 는 상태(15%) • 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) • 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자 르지는 못하는 상태(5%) |
배변· 배뇨 | • 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적 인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상 태(20%) • 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 뒤처리시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨, 배변 상태(15%) • 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) • 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어려 |
5. 특별조건부 특별약관
할증위험률의 가입조건(보험기간, 납입기간, 피보험자의 가입나이 등)과 동일한 기준에서, 일반위 험률을 적용하여 산출된 보험료를 말합니다.
2. 보험금감액법
① 이 특별약관은 보험계약(특별약관이 부가된 경우에는 그 특별약관을 포함합니다. 이하
「보험계약」이라 합니다)을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 보험회사(이하「회사
」라 합니다)가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 보험계약자(이하「계약자」라 합니다
)의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어 집니다.
② 이 특별약관에 대한 보장개시일(책임개시일)은 보험계약「제1회 보험료 및 회사의 보 장개시」의 보장개시일(책임개시일)과 동일합니다.
③ 보험계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력이 없게 된 경우에는 이 특별약관도 더 이상 효력이 없습니다.
제2조 (특별약관의 내용)
이 특별약관은 피보험자의 위험도가 높아 계약이 불가능한 경우 이 특별약관이 정하는 바에 따라 가입할 수 있도록 하여 보험계약의 보험기간 중 위험 에 대한 보장을 받을 수 있는 것을 주된 내용으로 합니다.
제3조 (특별약관의 부가조건)
① 이 특별약관에 의하여 부가하는 계약조건은 피보험자의 건강상태, 위험의 종류 및 정 도에 따라 다음 중 한가지의 방법으로 부가합니다.
1. 할증보험료법
할증위험률에 의한 보험료와 표준체 보험료와의 차액을 특별약관보험료라 하며 보 험계약을 체결할 때의 위험의 정도에 따라 표준체 보험료에 회사에서 정한 특별약 관보험료(보험계약이 갱신되는 경우에는 갱신시점의 표준체 보험요율을 기준으로 이 특별약관보험료도 재산출합니다)를 더하여 납입보험료로 합니다. 다만, 특별약 관보험료는 보험계약의 보험료 납입방법에 관계없이 계약자가 보장보험료로 추가 납입하여🅓 합니다. 이러한 경우 피보험자에게 보험사고가 발생하였을 때에는 보 험계약에 정한 보험금을 지급합니다.
<용어풀이>
[할증위험률에 의한 보험료]
피보험자의 건강상태가 회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 일반위험률보다 높은 위험률을 적 용하여 산출된 보험료를 말합니다.
[표준체 보험료]
계약일부터 회사가 정하는 삭감기간 내에 보험계약의 규정에 정하는 상해 이외의
원인으로 보험계약의 보험금 지급사유가 발생하였을 경우에는 보험계약의 규정에 도 불구하고 계약을 체결할 때 정한 삭감기간에 따라 다음과 같이 보험금을 지급 합니다.
경과 기간 | 기준 | 삭감기간별 보험금지급비율 | ||||
1년 | 2년 | 3년 | 4년 | 5년 | ||
1년미만 | 보험계약에 정한 지급보험금 | 50% | 30% | 25% | 20% | 15% |
1년이상 2년미만 | 60% | 50% | 40% | 30% | ||
2년이상 3년미만 | 75% | 60% | 45% | |||
3년이상 4년미만 | 80% | 60% | ||||
4년이상 5년미만 | 80% | |||||
② 제1항 제2호의 삭감기간은 피보험자의 건강상태, 위험의 종류 및 정도에 따라 5년 이 내로 합니다. 단, 해당계약이 계약자가 보험기간이 끝나는 날까지 계약을 유지하지 않 는다는 의사표시가 없는 한 별도의 계약사정 없이 갱신되는 계약(이하「갱신계약」이 라 합니다)인 경우「삭감기간」의 산정은 최초 계약일을 기준으로 합니다. 또한 그 판 단기준은 회사에서 정한 계약사정 기준을 따르며, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의 사의 소견에 따라서 다르게 적용할 수 있습니다.
③ 제1항 제1호 및 제2호의 규정에 의하여 보험계약에 부가된 조건을 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
제4조 (특별약관의 보험기간)
① 이 특별약관의 보험기간은 보험계약의 보험기간 내에서 회사가 정한 기간으로 합니다.
② 이 특별약관의 보험료는 보험계약의 납입기간 중에 보험계약의 보험료와 함께 납입하 여🅓 하며, 보험계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.
제5조 (특별약관 내용의 변경)
이 특별약관이 부가된 보험계약의 경우에는 보험계약 약관의 규정에도 불구하고 다음과 같은 내용은 변경할 수 없습니다.
1. 보험기간의 변경
2. 감액완납보험으로의 변경
<용어풀이>
[감액완납보험]
차회 이후의 보험료 납입을 중단하는 대신 가입금액을 감액하는 보험
제6조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보험계약을 따릅니다.
제1조 (특별약관의 적용 및 방법)
<용어풀이>
[개인실손의료보험]
노후∙유병력자∙여행 실손의료비보험 및 단체실손의료비보험을 제외한 실손의료보험을 말합니다.
이 특별약관은 개인실손의료비보험(이하 ‘개인실손’ 이라 합니다)의 계약자와 보험회사( 이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 개인실손계약을 중지하는 것을 목적으로 합니다.
화(음성녹음), 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자와 피보험자에게 안내하여 드립니다.
⑤ 회사는 계약자가 계약중지를 청약할 때에 이 특별약관의 중요한 내용(계약재개 승낙의 요건, 계약재개 청약 불가 사유 포함), 계약중지되는 실손과 계약재개되는 실손의 보 장범위가 다를 수 있다는 점, 계약재개되는 개인실손이 중지된 실손보다 보장이 강화 되는 경우 계약재개 승낙이 거절될 수 있다는 점 및 계약중지 시 유의사항 등을 계약 자에게 설명하고 확인 받아🅓 하며, 청약 후에는 지체 없이 계약자에게 계약자 보관용 청약서를 드립니다.
<용어풀이>
[계약재개 승낙의 요건]
회사는 계약재개 청약일 기준으로 다음 각 호의 요건이 모두 충족되는 경우에는 심사를 거치지 않 고 계약자의 계약재개를 승낙합니다.
① ‘개인실손의료비보험 중지제도 특별약관’에 따라 개인실손이 중지된 후 피보험자의 단체실손 보 장공백기간이 계약당 1개월 이내이고, 누적하여 3개월 이내인 경우
② 제1항에도 불구하고 단체실손의 보장종목 변경은 보장공백기간으로 보지 않음
③ 제1항 및 제2항에서 정한 보장공백기간 계산 시 금번 단체실손 종료일(단체실손 종료일이란 계 약재개 계약자가 금번 계약재개 청약일 이전에 개인실손을 중지∙재개한 이력이 있는 경우 금번 계약재개 청약일로부터 가장 가까운 단체실손 종료일을 말함)로부터 계약재개 청약일까지 기간 은 제외함
④ 다음 각 목에서 정한 계약재개되는 개인실손과 중지된 개인실손이 동일하게 적용되는 경우(회 사가 중지된 개인실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하지 않고 있어 계약재개되는 개인실손 의 보험가입금액 또는 자기부담금 등을 중지된 개인실손과 가장 유사하게 적용하는 경우에는 동일하게 적용한 것으로 봄)
1. 보장종목
2. 보험가입금액
3. 자기부담금
4. 최대 보장가능 보험나이
[계약재개 청약 불가 사유]
회사는 개인실손의료비보험 중지제도 특별약관에 따라 계약중지된 개인실손이 특약인 경우 그 특 약의 기본계약이 소멸되면 계약재개를 청약할 수 없습니다.
① 기본계약이 해지, 무효, 취소된 경우
② 피보험자가 사망한 경우 : 사망에는 실종선고를 받은 경우(법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봄), 관공서에서 수해, 화재 및 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통 보하는 경우(가족관계등록부에 기재된 사망연월 일을 기준으로 함) 등을 포함합니다.
제2조 (계약중지에 관한 사항)
① 계약중지 청약일 기준으로 다음 각 호의 요건이 모두 충족되는 경우에는 개인실손의 계약자가 개인실손의 보장종목에 대해 보험료 납입 및 보장의 중지(이하 ‘계약중지’라 합니다)를 청약할 수 있습니다.
1. 개인실손의 계약자가 해당 개인실손을 최초 보장개시일로부터 1년 이상 유지 중인 경우
2. 제1항 개인실손의 피보험자가 단체실손의료보험 (이하 ‘단체실손’이라 합니다)에 중복가입되어 단체실손의 피보험자인 경우
<용어풀이>
[단체실손의료보험]
단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 실손의료보험으로서 보험업감독 규정 제7-49조 제2호 각 목의 요건에 해당하는 단체보험을 말합니다.
② 제1항의 요건을 충족하는 개인실손의 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 계약중지는
이루어집니다.
③ 회사는 계약자의 계약중지 청약을 받고 30일 이내에 승낙하거나 거절하여🅓 하며 승 낙한 경우에는 ‘계약중지 확인서’와 ‘중지지급금’을 계약자에게 드립니다. 이 경우 30 일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.
<용어풀이>
[중지지급금]
개인실손을 중지한 경우 계약자에게 지급하는 금액으로, 중지한 보장종목의 보험료 및 해약환급금 산출방법서에 따라 계산된 중지시점의 계약자적립액 및 미경과보험료 합산액
④ 계약중지가 이루어진 경우 그 시점부터 회사는 중지한 개인실손 보장종목에 대해 보
장하지 않으며 계약자는 중지한 보장종목에 대해 보험료를 납입하지 않습니다. 회사 는 계약중지가 성립한 이후 지체 없이 개인실손의 보장종목이 중지되었음을 서면, 전
⑥ 회사는 계약중지를 처리함에 있어 단체실손과 개인실손의 보장종목이 같은 경우에는 해당 보장종목을 중지처리하고, 서로 다른 경우에는 계약자의 서면동의를 얻어 해당
보험종목에 대해 중지처리를 합니다.
⑦ 계약자는 '계약중지 확인서'를 받은 날로부터 15일 이내에 제3항에서 받은 중지지급금 을 회사에 환입하고 계약중지 청약의 철회를 할 수 있으며 이 경우 회사는 계약중지 전 개인실손으로 환원해 주어🅓 합니다. 그럼에도 불구하고 계약중지를 청약한 날부 터 30일(다만, 65세 이상의 계약자가 전화를 이용하여 계약을 체결한 경우 45일)이 지 나면 계약중지 청약을 철회할 수 없습니다. 청약철회에 관한 기타사항은 계약중지 전 개인실손 약관을 따릅니다.
⑧ 제7항에도 불구하고 계약자는 계약중지 청약철회 신청 시 이미 지급받은 중지지급금 을 회사에 반환하지 않을 경우 회사는 철회 신청을 거절할 수 있습니다.
제3조 (기타사항)
① 계약중지된 개인실손 약관의 「계약 전 알릴 의무」, 「상해보험계약 후 알릴 의무」,
「알릴 의무 위반의 효과」 및 「사기에 의한 계약」 조항은 계약중지된 개인실손에 서도 효력이 있습니다.
② 계약중지된 개인실손의 특정 신체부위질병 보장제한부 인수 특별약관(이하, ‘조건부 특약’이라 합니다), 특별조건부 특별약관은 계약중지된 개인실손에서도 효력이 있습니 다.
③ 제2항에도 불구하고 조건부 특약의 경우 계약중지된 개인실손의 청약일로부터 5년간 조건부 특약에서 정한 질병으로 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우 조건부 특약의 효력은 소멸합니다.
④ 이 특별약관의 제2조(계약중지에 관한 사항)에서 정하지 아니한 사항은 계약중지 전 개인실손의 약관을 따릅니다.
⑤ 회사는 계약중지에 필요한 사항에 대하여 추가적으로 특별약관을 부가하여 운영할 수 있습니다.
⑥ 회사는 계약중지 심사 등에 필요한 증빙자료를 계약자 등에게 요청할 수 있고, 계약자 등은 이에 협조하여🅓 합니다.
이 특별약관은 실손의료비보험(일반형)에 한하여 적용됩니다.
제1조 (용어의 정의)
이 특별약관에서 사용되는 용어의 정의는 다음과 같습니다.
용어 | 정의 |
태아 | 계약을 체결할 때에 출생하지 않은 자(자녀)로 피보험자가 될 자를 말합니다. |
임신부 | 위의 태아를 임신하고 있는 여성을 말합니다. |
출생일 | 피보험자의 가족관계등록부 또는 주민등록등본에 기재된 출생일로서 주민등록 번호 앞의 6자리를 기준으로 합니다. |
출생예정일 | 계약체결시 청약서에 기재된 출생예정일 또는 임신주수를 기준으로 계산된 출 생예정일을 말합니다. |
자동전환일 | 출생예정일이 포함된 달의 다음달의 계약해당일자를 말합니다. |
계약의 전환 | 태아계약에 가입한 후 태아의 출생일 또는 자동전환일에 출생후 계약으로 계약 이 전환되는 것을 말합니다. |
태아보장기간 | 계약체결일로부터 출생시점(출산 또는 분만과정에서 보험금 지급사유가 발생하 는 경우 포함)까지의 기간을 말합니다. |
태아위험보장 | 태아보장기간에 대한 보험료를 추가로 납입하고 계약일로부터 출생시점까지 발 생한 위험을 보장하는 것을 말합니다. 따라서, 태아보장기간 이후에도 태아보장 기간 중에 발생한 위험을 원인으로 보험금 지급사유가 발생하는 경우에도 보험 금을 지급합니다. |
제2조 (특별약관의 적용)
① 이 특별약관은 보통약관의 보험계약을 체결할 때 피보험자가 될 자가 태아인 계약에 대하여 적용합니다.
② 제1항의 태아는 출생을 조건으로 보험계약 체결 시점에 피보험자가 됩니다.
③ 이 특별약관의 효력발생일은 이 특별약관이 부가된 계약의 보통약관에서 정한 보장개 시일에 시작하여 제3조(출생통지)에서 정한 출생통지를 한 기간까지 적용됩니다.
④ 회사는 태아에 대한 계약자의 청약 승낙여부를 판단하기 위하여 임신부의 가입연령 및 건강상태, 직무 등을 확인할 수 있습니다.
⑤ 회사는 제4항에 따라 승낙을 거절하거나, 별도의 조건(보험가입금액의 제한, 일부보장 제외, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
⑥ 보험계약이 해지 또는 기타사유에 의하여 효력을 가지지 않게 된 경우에는 이 특별약 관도 더 이상 효력이 없습니다.
제3조 (출생통지)
① 계약자는 태아가 출생한 경우에는 지체없이 다음의 서류를 제출하여 이를 회사에 알 려🅓 합니다.
1. 변경승인신청서(회사양식)
2. 보험증권
3. 기타 회사가 요구하는 서류
② 회사는 제1항의 알림이 있는 경우 다음 각 호의 사항을 확정합니다.
1. 피보험자의 성별
2. 출생일
3. 출생일 기준의 태아보장기간 및 출생일 이후의 보험기간 및 납입기간
③ 회사는 제1항의 알림 및 제2항의 확정이 있는 경우에는 보험증권에 기재하여 드립니 다.
제4조 (유산 또는 사산)
① 태아가 유산 또는 사산 등에 의해 출생하지 못한 경우에는 계약을 무효로 합니다.
② 제1항에도 불구하고, 다태아 유산 또는 다태아 사산의 경우 태아 1명 이상 생존시 계 약자가 지정한 다른 태아 1명을 새로운 피보험자가 될 자로하여 이 계약에 적용할 수 있습니다. 이 경우 회사는 이에 따릅니다.
③ 계약자는 제1항의 사실이 발생된 경우 및 제2항의 사유로 변경을 청구한 때에는 다음 의 서류를 제출하여 이를 회사에 알려🅓 합니다.
1. 변경승인신청서(회사양식)
2. 회사가 필요한 경우 의사 또는 조산원의 유산, 사산 등을 증명하는 서류
3. 보험증권
④ 회사는 제1항에 따라 무효가 된 계약의 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.
제5조 (복수출생의 경우)
① 태아가 복수로 출생한 경우에는 계약자가 출생아 각각을 피보험자로 지정할 수 있으 며, 회사는 이에 따릅니다. 다만, 하나의 계약이 체결된 경우에는 출생아 중 1명만을 피보험자로 지정할 수 있으며, 그 외의 출생아에 대해서는 새로운 계약의 피보험자로 지정할 수 있습니다.
② 제1항의 피보험자가 출생한 날부터 1년 이내에 사망하고 동시에 출생한 자녀가 있는 경우에는 계약자는 피보험자가 사망한 날부터 1개월 이내에 한하여 동시에 출생한 자 가운데 1인을 새로운 피보험자로 할 수 있습니다.
③ 계약자가 제2항의 변경을 청구한 때에는 다음의 서류를 제출하여🅓 합니다.
1. 변경승인청구서(회사양식)
2. 새로 피보험자로 될 자의 가족관계등록부 또는 주민등록등본
3. 보험증권
④ 제2항의 변경을 회사가 승인한 때에는 원래의 피보험자의 사망시로 소급하여 그 변경 이 행해진 것으로 하여 회사는 그 때부터 변경 후의 피보험자에 대해서 계약상의 보 장을 합니다.
⑤ 제1항 내지 제2항의 경우에는 보험증권에 기재하여 드립니다.
⑥ 제2항의 피보험자 변경이 이루어진 경우에는 변경 전 피보험자에 대한 보험금은 지급 되지 않습니다.
⑦ 계약자가 원래의 피보험자를 고의로 사망하게 한 경우에는 제2항의 피보험자 변경을 하지 않습니다.
제6조 (계약의 전환)
① 이 계약은 제3조(출생통지) 제2항에 따라 출생일이 확정된 경우 출생후 계약으로 전환 되며, 보통약관에서 적용하는 피보험자의 보험나이는 계약전환시점에 0세로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 계약자가 자동전환일까지 제3조(출생통지)에서 정한 출생통지를 하지 않은 경우 계약이 출생후 계약으로 자동전환됩니다.
③ 제2항의 자동전환일이란 출생예정일이 포함된 달의 다음달의 계약해당일자를 말합니 다.
[보험나이 계산] 현재(계약일) : 2023년 4월 13일 출생일 2023년 10월 5일 보험계약일 | <예시안내> 출생일 | ||
보험나이 0세 ─────► | 보험나이 1세 ─────► | ||
④ 이 계약의 계약해당일은 태아보장기간에는 최초계약일, 출생일 이후에는 출생일로 합 니다. 단, 자동전환일까지 출생통지를 하지 않은 경우 출생통지를 하기 전까지 계약해 당일은 자동전환일로 합니다.
2023년 4월13일
[계약해당일 계산]
2023년 10월 5일
2023년 10월 5일
출생일과 동일한 월, 일을 말합니다. 다만, 태아가 출생하기 전에는 최초계약일과 동일한 월, 일을
적용합니다. 해당연도의 계약해당일이 없는 경우에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 하며, 자동전환일까지 출생통지를 하지 않은 경우 자동전환일을 계약해당일로 합니다.
출생일: 2023년 10월 5일 → 계약해당일 10월 5일 출생일: 2024년 2월 29일 → 계약해당일 2월 말일 (자동전환일까지 출생통지를 하지 않은 경우)
보험계약일 : 2023년 4월 13일, 출생예정일 2023년 10월 5일 → 자동전환일 : 2023년 11월 13일
제7조 (보험료의 적용에 관한 사항)
① 계약을 체결할 때 피보험자가 태아일 경우 계약일부터 계약전환시점까지의 태아보장 기간에 태아위험보장을 위한 보장보험료를 적용합니다. 이때 보험료는 피보험자 남자 기준으로 적용하여, 출생후 피보험자의 성별이 변경되는 경우에는 제8조(보험료 정산 에 관한 사항)에 따라 보험료정산이 발생할 수 있습니다.
② 계약이 출생후 계약으로 전환된 이후의 보장보험료는 보험나이 0세 기준으로 변경하 여 적용하며, 계약체결시의 보험요율제도 또는 보험료를 적용합니다.
제8조 (보험료 정산에 관한 사항)
① 계약자가 제3조(출생통지) 제2항에서 확정한 내용이 다음에 해당하는 경우에는 보험 료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에 따라 변경된 보험료로 정산합니다.
1. 계약체결시 적용한 성별과 출생시 성별이 다른 경우
2. 계약의 자동전환일과 출생일이 다른 경우
② 제1항에 따라 보험료를 정산하는 경우, 회사가 지급하여🅓 할 금액이 있을 때는 이를 계약자에게 지급하고 부족한 금액이 있을 때는 계약자가 이를 회사에 납입하여🅓 합 니다.
③ 제2항의 회사가 지급하여🅓 할 금액 또는 계약자가 납입하여🅓 할 금액은 제1항에 따 라 계산된 정산보험료와 이에 대한 이자(정산보험료를 정산일까지의 기간에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 더한 금액으로 합니다.
④ 제1항에 따라 보험료를 정산한 이후에 보험료가 변경될 경우 계약자는 변경된 보험료 를 납입하여🅓 합니다.
제9조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당 특별약관을 따릅니다.
이 특별약관은 실손의료비보험(계약전환용, 자녀보험전환용)에 한하여 적용됩니다.
제1조 (특별약관의 적용 및 방법)
① 이 특별약관은 실손의료비보험(계약전환용)으로 전환하는 경우, 이미 체결되어 있는 다음 각 호를 모두 만족하는 실손의료보험계약(이하「전환전 계약」이라 합니다)의 계 약자 또는 피보험자가 2021년 7월 1일 이후 판매되는 실손의료보험(계약전환용)(이하
「전환후 계약」이라 합니다)으로의 전환을 청약하는 경우에 적용합니다.
1. 보험료 미납 등으로 인한 실효 상태가 아닌 유효한 계약
2. 전환전 계약에서 보상하지 않으나 전환후 계약에서 보상하는 보험금 지급사유(정신 질환으로 인한 의료행위)가 전환일 직전 1년간 발생하지 않은 계약
3. 전환전 계약이라 함은 2021년 6월 30일까지 체결된 실손의료비 보장이 부가된 유 효한 보험계약을 말함
다만, 노후실손의료보험(표준화 실손의료보험의 공제금액보다 높은 공제금액을 적 용하고 65세 이상에서 보험가입이 가능한 실손의료보험) 및 유병력자실손의료보험 ('계약 전 알릴 의무 사항'을 축소한 실손의료보험)은 제외함
② 이 특별약관은 실손의료비보험(자녀보험전환용)으로 전환하는 경우, 이미 체결되어 있는 다음 각 호를 모두 만족하는 아래 대상상품의 실손의료보험 계약(이하「전환전 계약」이라 함)의 계약자 또는 피보험자가 전환전 계약의 보험기간 종료일 전일까지 2021년 7월 1일 이후 판매되는 실손의료보험(자녀보험전환용) (이하 「전환후
계약」이라 함)으로 전환을 청약하는 경우에 적용합니다.
·무배당 삼성화재 자녀보험 엄마맘에 쏙드는(1109.1)(1204.2)
·무배당 삼성화재 자녀보험 마이키즈(1205.1)
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1. 보험료 미납 등으로 인한 실효 상태가 아닌 유효한 계약
2. 전환전 계약이 해당 상품 사업방법서에서 정하는 계약전환 대상에 해당 하는 경우
③ 제1항 내지 제2항의 전환전 계약과 전환후 계약의 피보험자는 동일해🅓 합니다.
제2조 (전환후 계약의 보장종목 및 보장내용)
전환후 계약의 보장종목은 전환전 계약과 동일합니다. 다만, 전환후 계약과 전환전 계약 의 보장종목이 일치하지 않는 경우 사업방법서에서 정하는 기준에 따라 전환하여 드립니 다.
제3조 (전환후 계약의 보장개시일)
① 회사는 전환후 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 전환후 계약의 약관에서 정한 바에 따라 보장을 합니다.
② 제1항에 따른 전환일부터 전환전 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.
③ 제2항에 따라 전환전 계약의 효력이 상실된 경우 회사는 전환전 계약의 보험료 및 해 약환급금 산출방법서에 따라 계산된 해약환급금을 계약자에게 지급하여 드립니다.
제4조 (전환전 계약의 계약 전 알릴 의무 등)
제3조(전환후 계약의 보장개시일) 제2항에도 불구하고, 전환전 계약의 「계약 전 알릴 의 무」,「상해보험계약 후 알릴 의무」,「알릴 의무 위반의 효과」및「사기에 의한 계약」 조항은 전환후 계약의 최대 재가입기간 만료시까지 효력이 있습니다.
제5조 (계약전환의 무효)
제3조(전환후 계약의 보장개시일)의 규정에도 불구하고 전환후 계약이 다음 중 어느 하나 에 해당되는 경우에는 그 날부터 전환되지 않은 것으로 하며, 전환전 계약의 약관을 적용 합니다.
1. 전환후 계약의 청약이 철회된 경우
2. 전환후 계약의 보통약관「약관 교부 및 설명 의무 등」조항에 따라 계약을 취소한 경우
3. 회사가 이 특별약관의 중요한 내용을 설명하지 않아 계약자가 전환 청약 후 3개월 이내에 계약을 취소한 경우
4. 전환후 계약의 보통약관「계약의 무효」조항에 따라 계약이 무효된 경우
제6조 (계약전환의 철회)
① 전환후 계약의 보통약관 「청약의 철회」 조항에도 불구하고 회사는 제5조(계약전환 의 무효) 1호에 따라 전환 청약 후 6개월 이내에 계약자가 전환청약을 철회하는 경우
전환 전 계약으로 환원합니다.
② 제1항에 따른 전환청약 철회는 계약자별 최초1회에 한하여 가능하며, 철회 신청일이 전환청약일부터 3개월이 지난 경우에는 3개월이 지난날부터 철회 신청일 사이에 보험 금 지급사유가 발생하지 않은 계약에 한정합니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 전환후 계약의 보통약관을 따릅니다. 다만, 전환전 계약의 「특정 신체부위∙질병 보장제한부 인수 특별약관」, 「특별조건부 특별약관」은 전환후 계약에도 효력이 계속됩니다.
제1조 (특별약관의 적용 및 방법)
<용어풀이>
[개인실손의료보험]
노후∙유병력자∙여행 실손의료비보험 및 단체실손의료비보험을 제외한 실손의료보험을 말합니다.
이 특별약관은 개인실손의료비보험(이하 ‘개인실손’이라 합니다)의 계약자와 보험회사( 이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 개인실손의료비보험 중지제도 특별약관에 의해 중지된 계약을 재개하는 것을 목적으로 합니다.
시점에 재개용 개인실손을 판매하지 않는 경우, 판매중지 직전에 판매한 재개용 개인 실손으로 계약을 재개합니다. 재개용 개인실손의 보장범위 등은 중지된 개인실손과 다를 수 있습니다.
<용어풀이>
[재개보험료]
① 중지 시점의 상품으로 계약재개하는 경우 : 계약재개 청약후 최초로 납입하는 보험료
② 재개용 개인실손 또는 판매중지 직전에 판매한 재개용 개인실손으로 계약재개 하는 경우 : 재개 용 개인실손의 제1회 보험료
[재개정산금]
중지 시점의 상품으로 계약을 재개한 경우, 계약자가 회사에 납입하여🅓 하는 금액으로 재개한 보 장종목의 보험료 및 해약환급금 산출방법서에 따라 계산된 재개시점의 계약자적립액 및 미경과보 험료 합산액을 말합니다
⑥ 회사는 계약재개 청약을 받고, 계약재개되는 개인실손의 재개보험료 및 재개정산금을 받은 경우에 30일 이내에 승낙하거나 거절하여🅓 하며, 승낙한 경우에는 계약재개되 는 개인실손의 보험증권을 계약자에게 드립니다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.
제2조 (계약재개에 관한 사항)
① 개인실손의료비보험 중지제도 특별약관에 따라 개인실손을 계약중지한 계약자는 개인 실손의 보험료 납입 및 보장의 재개(이하 ‘계약재개’라 합니다)를 청약할 수 있습니 다. 다만, 개인실손의료비보험 중지제도 특별약관에서 정한 단체실손의료보험(이하 ‘ 단체실손’이라 합니다)이 종료된 경우에는 단체실손 종료일부터 1개월 이내에 계약 재개 청약을 하여🅓 합니다.
② 제1항에 따른 계약재개 계약자(이하 '계약자'라 합니다)의 청약과 회사의 승낙으로 계 약재개는 이루어집니다. 다만, 제1항에도 불구하고 단체실손 계약종료 전이라도 단체 실손의 보장종목을 변경하는 경우에는 계약자는 중지된 개인실손의 보장종목 중 단체 실손에서 보장받지 못하는 보장종목에 대해 계약재개를 청약할 수 있습니다.
③ 개인실손의료비보험 중지제도 특별약관에 따라 계약중지된 개인실손이 특약인 경우 그 특약의 기본계약이 소멸되면 계약재개를 청약할 수 없습니다.
⑦ 회사는 계약재개가 성립한 이후 지체없이 중지되었던 개인실손이 계약재개 되었음을 서면, 전화(음성녹음), 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.
⑧ 회사는 계약자가 계약중지를 청약할 때에 이 특별약관의 중요한 내용(계약재개 승낙의 요건), 재개용 개인실손으로 계약재개 시 계약중지된 실손과 계약재개되는 실손의 보 장범위가 다를 수 있다는 점, 계약재개되는 개인실손이 중지된 실손보다 보장이 강화 되는 경우 계약재개 승낙이 거절될 수 있다는 점 및 계약재개 시 유의사항 등을 계약 자에게 설명하고 확인 받아🅓 합니다.
<용어풀이>
[기본계약의 소멸]
① 기본계약이 해지, 무효, 취소된 경우
② 피보험자가 사망한 경우 : 사망에는 실종선고를 받은 경우(법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봄), 관공서에서 수해, 화재 및 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통 보하는 경우(가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 함) 등을 포함합니다.
<용어풀이>
[계약재개 승낙의 요건]
회사는 계약재개 청약일 기준으로 다음 각 호의 요건이 모두 충족되는 경우에는 심사를 거치지 않 고 계약자의 계약재개를 승낙합니다.
① ‘개인실손의료비보험 중지제도 특별약관’에 따라 개인실손이 중지된 후 피보험자의 단체실손 보장공백기간(보장공백기간이란 보험료 미납으로 인한 해지, 계약의 해지, 재가입 지연 등의 사유로 피보험자가 보장을 받지 못하는 기간을 말합니다)이 계약당 1개월 이내이고, 누적하여 3개월 이내인 경우
② 제1항에도 불구하고 단체실손의 보장종목 변경은 보장공백기간으로 보지 않음
③ 제1항 및 제2항에서 정한 보장공백기간 계산 시 금번 단체실손 종료일(단체실손 종료일이란 계약자가 금번 계약재개 청약일 이전에 개인실손을 중지‧재개한 이력이 있는 경우 금번 계약재개 청약일로부터 가장 가까운 단체실손 종료일을 말함)로부터 계약재개 청약일까지
④ 제1항에 따라 계약자가 계약재개를 회사에 신청하는 경우, 회사는 중지 시점의 상품으
로 계약을 재개합니다.
⑤ 제4항에도 불구하고 계약재개 시점 기준으로 최초 보장개시일로부터 보장내용 변경주 기를 초과한 경우 또는 계약자가 요청하는 경우 회사는 계약재개 시점에 판매중인 개 인실손(이하 ‘재개용 개인실손’이라고 합니다)으로 계약을 재개합니다. 다만, 재개
기간은 제외함
④ 다음 각 목에서 정한 사항이 계약재개되는 개인실손과 중지된 개인실손에 동일하게 적용되는 경우(재개용 개인실손으로 계약재개 시 회사가 중지된 개인실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하지 않고 있어 계약재개되는 개인실손의 보험가입금액 또는 자기부담금 등을 중지된 개인실손과 가장 유사하게 적용하는 경우에는 동일하게 적용한 것으로 봄)
1. 보장종목
2. 보험가입금액
3. 자기부담금
4. 최대 보장가능 보험나이
⑨ 회사는 계약재개의 청약을 승낙하고 계약자로부터 계약재개되는 개인실손의 재개보험 료 및 재개정산금을 받은 때부터 계약재개 후 개인실손의 약관에 따라 보장합니다. 또 한, 회사가 계약재개의 청약과 함께 재개보험료 및 재개정산금을 받은 후 승낙한 경우 에도 재개보험료 및 재개정산금을 받은 때부터 보장이 개시됩니다.
⑩ 재개용 개인실손으로 계약재개한 경우, 제9항에 따라 계약재개되는 개인실손의 보장 이 개시되면, 그 시점부터 개인실손의료비보험 중지제도 특별약관에 따라 계약중지된 개인실손은 소멸합니다.
⑪ 재개용 개인실손으로 계약재개한 경우, 회사는 계약재개되는 개인실손이 계약중지된 개인실손보다 보장이 강화(보장종목 추가, 보험가입금액 증액, 자기부담금 축소, 최대 보장가능 보험나이 확대 등)되는 등 계약재개 승낙의 요건에 충족되지 아니한 경우에 는 회사의 계약인수지침에 따라 심사를 하여 승낙하거나 승낙을 거절할 수 있으며, 별 도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다. 다만, 승낙을 거절한 경우에는 개인실손의료비보험 중지제도 특 별약관에 따라 중지된 보험종목은 소멸됩니다.
제3조 (청약의 철회)
① 계약자는 계약재개되는 개인실손의 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 계약재개 청 약을 철회할 수 있습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(다만, 65세 이상의 계약자가 전화를 이용하 여 계약을 체결한 경우 45일)이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니 다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에 지체 없이 알려🅓 합니다.
④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에
납입한 재개보험료 및 재개정산금을 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 재개보험료 및 재개정산금을 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구를 하지 않도록 해🅓 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급 사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.
제4조 (기타사항)
① 계약중지된 개인실손 약관의 「계약 전 알릴 의무」, 「상해보험계약 후 알릴 의무」,
「알릴 의무 위반의 효과」 및 「사기에 의한 계약」 조항은 계약재개된 개인실손에 서도 효력이 있습니다.
② 계약중지된 개인실손의 「특정 신체부위∙질병 보장제한부 인수 특별약관」 (이하, ‘ 조건부 특약’이라 합니다) 및 「특별조건부 특별약관」은 계약재개된 개인실손에서 도 효력이 있습니다.
③ 제2항에도 불구하고 조건부 특약의 경우 계약중지된 개인실손의 청약일부터 5년간 조 건부 특약에서 정한 질병으로 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우 조건부 특약의 효력은 소멸합니다.
④ 이 특별약관의 제2조(계약재개에 관한 사항)에서 정하지 아니한 사항은 계약재개 후 개인실손의 약관을 따릅니다.
⑤ 회사는 계약재개에 필요한 사항에 대하여 추가적으로 특별약관을 부가하여 운영할 수 있습니다.
⑥ 회사는 계약재개 심사 등에 필요한 증빙자료를 계약자 등에게 요청할 수 있고 계약자 등은 이에 협조하여🅓 합니다.
이 특별약관은 실손의료비보험(전환∙재개용)에 한하여 적용됩니다.
제1조 (특별약관의 적용 및 방법)
이 특별약관은 단체실손의료보험(이하 '단체실손'이라 합니다)의 피보험자 등과 보험회사( 이하 ‘회사’라 합니다) 사이에 단체실손을 이 특별약관이 부가된 상품(이하 ‘전환용 개인 실손'이라 합니다)으로 전환(이하 ‘개인실손전환’이라 합니다)하는 계약을 체결하는 것을 목적으로 합니다.
<용어풀이>
[단체실손의료보험]
단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 실손의료보험으로서 보험업감독 규정 제7-49조 제2호 각 목의 요건에 해당하는 단체보험을 말합니다.
[개인실손의료보험]
노후∙유병력자∙여행 실손의료비보험 및 단체실손의료비보험을 제외한 실손의료보험을 말합니다.
제2조 (개인실손 전환에 관한 사항)
① 단체실손의 피보험자이거나 피보험자이었던 자가 개인실손전환 청약일 기준으로 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 경우에는 전환용 개인실손을 청약할 수 있습니다. 다만
, 단체실손의 피보험자이었던 자는 단체실손 종료일부터 1개월 이내에 개인실손전환 청약을 하여🅓 합니다.
1. 단체실손에 가입한 자인 경우
2. 직전 5년간 연속으로 단체실손의 피보험자인 경우(직전 5년간 단체실손에 가입하 지 않은 기간이 계약당 1개월 이내이고, 누적하여 3개월 이내인 경우를 포함하며, 단체실손에 가입하지 않은 기간을 계산할때에는 단체실손 종료일부터 개인실손전 환 청약일까지 기간은 제외함)
3. ‘14.10.16.이후 단체실손을 '비실손보장형(정액형)'으로 가입한 경우 '비실손보장형( 정액형)'으로 가입한 기간은 단체실손의 가입기간에 포함하며, '19.12.1 이후 개인 실손전환 신청 시 피보험자는 이 특별약관이 부가된 상품으로 전환직전에는 단체 실손(실손형)에 가입되어 있어🅓 합니다.
<용어풀이>
[단체실손 종료일]
개인실손전환 계약자가 개인실손전환 청약일 이전에 단체실손에 가입∙종료한 이력이 있는 경우 개
인실손전환 청약일부터 가장 가까운 단체실손 종료일을 말합니다.
② 제1항에 따른 개인실손전환 계약자(이하 ‘계약자’라 합니다)의 청약과 회사의 승낙으 로 개인실손전환은 이루어집니다. 다만, 다수의 회사가 단체실손을 분할하여 인수한 경우 계약자는 해당 회사 중 하나의 회사를 선택하여 개인실손전환을 청약할 수 있습 니다.
③ 회사는 계약자의 개인실손전환 청약을 받고, 전환용 개인실손의 제1회 보험료를 받은 경우에 30일 이내에 승낙하거나 거절하여🅓 하며, 승낙한 경우에는 전환용 개인실손 의 보험증권을 계약자에게 드립니다. 이 경우, 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.
④ 회사는 개인실손전환이 성립한 이후 지체없이 단체실손이 전환용 개인실손으로 전환 되었음을 서면, 전화(음성녹음), 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자와 피보험자에게 안내하여 드립니다.
⑤ 회사는 개인실손전환의 청약을 승낙하고 계약자로부터 전환 후 개인실손의 제1회 보 험료를 받은 때부터 전환 후 개인실손의 약관에 따라 보장합니다. 또한, 회사가 개인 실손전환의 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받 은 때부터 보장이 개시됩니다.
⑥ 회사는 계약전환 청약일을 기준으로 다음 각 호의 요건이 모두 충족되는 경우에는 심 사를 거치지 않고 개인실손전환을 승낙합니다.
1. 개인실손전환 청약일 기준으로 단체실손의 보험수익자가 직전 5년간 단체실손에서 수령한 보험금과 보험사고가 발생했지만 청구하지 않은 금액을 합산한 금액이 200 만원 이하인 경우. 다만, 제1항 제3호에 해당하는 경우에는 ‘비실손보장형(정액형)’ 에서 수령한 보험금을 포함합니다.
2. 개인실손전환 청약일 기준으로 피보험자가 직전 5년간 10대질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 의료행위를 받은 사실이 없는 경우.
<용어풀이>
[10대 질병]
①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증
⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균
3. 다음 각 목의 모두에 대해 전환 후 개인실손과 개인실손전환 전 단체실손이 동일하 게 적용되는 경우(다만, 회사가 개인실손전환 전 단체실손과 동일한 조건의 개인실 손을 재개시점에 판매하지 않는 경우, 전환 후 개인실손의 보험가입금액 또는 자기 부담금 등을 개인실손전환 전 단체실손과 가장 유사하게 적용하는 경우에는 동일 하게 적용한 것으로 봄). 단, 제1항 제3호에 해당하는 경우, 회사의 계약 인수 지침 에 따라 가.목 내지 다.목을 적용합니다.
가. 보장종목
나. 보험가입금액 다. 자기부담금
4. 제3호의 나.목, 다.목에서 정한 사항은 재개시 중지된 개인실손과 가장 유사하게 적 용하는 경우에는 동일하게 적용한 것으로 봅니다.
5. 회사가 전환용 개인실손을 판매중지한 경우 중지직전에 판매했던 전환용 개인실손 으로 전환합니다.
⑦ 회사는 제6항 각 호의 요건이 충족되지 아니하는 경우에는 회사의 계약인수지침에 따 라 심사를 하여 승낙하거나 승낙을 거절할 수 있으며, 별도의 조건(보험가입금액 제한
, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.
⑧ 회사는 계약자가 개인실손전환을 청약할 때에 이 특별약관의 중요한 내용(제6항 및 제7항 포함), 단체실손과 보장범위가 다를 수 있다는 점, 전환용 개인실손이 전환전 단체실손보다 보장이 강화되는 경우 계약전환 승낙이 거절될 수 있다는 점 및 개인실 손전환 시 유의사항 등을 계약자에게 설명하고 확인받아🅓 합니다.
⑨ 계약자는 제1항에 따라 개인실손전환을 청약할 때에는 청약서에서 질문한 사항(제1항 의 제1호 및 제2호 포함)에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓 하며, 그렇지 않은 경우 회사는 전환 후 개인실손의 약관에 따라 전환용 개인실손을 해지할 수도 있습니다.
제3조 (청약의 철회)
① 계약자는 개인실손의 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 개인실손 전환 청약을 철 회할 수 있습니다.
② 제1항에도 불구하고 청약한 날부터 30일(다만, 65세 이상의 계약자가 전화를 이용하 여 계약을 체결한 경우 45일)이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다.
③ 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 청약을 철회할 수 있습니다.
④ 계약자가 청약을 철회하였을 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대해서 는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.
⑤ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급 사유가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력이 발생하지 않습니다.
⑥ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경우 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.
제4조 (기타사항)
① 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 전환용 개인실손의 약관을 따릅니다.
② 회사는 개인실손전환에 필요한 사항에 대하여 추가적으로 특별약관을 부가하여 운영 할 수 있습니다.
③ 회사는 개인실손전환 심사 등에 필요한 증빙자료를 계약자 등에게 요청할 수 있고 계 약자 등은 이에 협조하여🅓 합니다.