Contract
판매일자: 2023.04.01.
간편 척추수술한방치료특약 (갱신형)
(1종 일반형, 2종 간편심사형)
본 계약서류는
관련 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.
목차 | ||
제1관 목적 및 용어의 | 정의 | 5 |
제1조 (목적) | 5 | |
제2조 (용어의 정의) | 5 | |
제3조 (“척추질환”의 정의 및 진단확정) 7
제4조 (“수술”의 정의와 장소) 8
제5조 (“첩약”의 정의) 9
제6조 (“약침”의 정의) 10
제7조 (“특정한방물리요법”의 정의) 11
제2관 보험금의 지급 12
제8조 (보험금의 지급사유) 13
제9조 (보험금 지급에 관한 세부규정) 13
제10조 (보험금을 지급하지 않는 사유) 14
제11조 (보험금 등의 청구) 15
제12조 (보험금 등의 지급절차) 15
제13조 (보험수익자의 지정) 17
제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 17
제14조 (계약 전 알릴 의무) 17
제15조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과) 18
제4관 특약의 성립과 유지 20
제16조 (특약의 체결 및 소멸) 20
제17조 (피보험자의 범위) 23
제18조 (특약의 자동갱신) 23
제19조 (특약의 보험기간) 25
제20조 (특약의 무효) 25
제21조 (특약내용의 변경 등) 26
제5관 보험료의 납입 26
제22조 (특약의 보장개시) 27
제23조 (특약보험료의 납입) 28
제24조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특
28
약의 해지)
제25조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력
30
회복))
제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등 30
제26조 (계약자의 임의해지) 30
제27조 (해약환급금) 31
제7관 기타사항 31
제28조 (주계약 약관 규정의 준용) 31
(부표1) 보험금 지급 기준표 32
(부표2) 척추질환 분류표 34
(부표3) 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산(제12조 제2항 및
37
제27조 제2항 관련)
제1관 목적 및 용어의 정의
제1조 (목적)
이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사” 라 합니다) 사이에 제8조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위 험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합니다)에 부가 하여 체결됩니다.
제2조 (용어의 정의)
이 특약에서 사용되는 용어의 정의는, 이 특약의 다른 조항에서 달리 정 의되지 않는 한 다음과 같습니다.
1. 계약관계 관련 용어
가. 계약자: 회사와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 의무를 지는 사람을 말합니다.
나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 청구하여 받을 수 있는 사람을 말합니다.
다. 보험증권: 특약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 회사가 계 약자에게 드리는 증서를 말합니다.
라. 진단특약: 특약을 체결하기 위하여 피보험자가 건강진단을 받아 야 하는 특약을 말합니다.
마. 피보험자: 보험사고의 대상이 되는 사람을 말합니다.
2. 지급사유 관련 용어
가. 의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법 에서 정한 의료기관을 말합니다.
나. 의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 의사, 치과의사 또는 한의사
의 면허를 가진 자를 말합니다.
다. 한방의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모 음” 참조)에서 규정한 국내의 한의원 또는 한방병원을 말합니다.
라. 한의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 규정한 한의사의 면허를 가진 자를 말합니다.
마. 중요한 사항: 계약 전 알릴 의무와 관련하여 회사가 그 사실을 알았더라면 특약의 청약을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 승낙 하는 등 특약 승낙에 영향을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.
[중요한 사항]
직업, 현재 및 과거 병력, 고위험 취미(예: 암벽등반, 패러글라이딩) 등을 말합니다.
3. 지급금과 이자율 관련 용어
가. 연단위 복리: 회사가 지급할 금전에 이자를 줄 때 1년마다 마지 막 날에 그 이자를 원금에 더한 금액을 다음 1년의 원금으로 하 는 이자 계산방법을 말합니다.
【단리와 복리】
이자는 계산법에 따라 단리와 복리로 나눕니다. 단리는 원금에 대해 서만 이자를 계산하는 방법이고, 복리는 (원금+이자)에 대해서 이자 를 계산하는 방법입니다.
예시) 원금 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원
원금 1년차 이자 2년차 이자
복리계산법: 100원+ (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10%= 121원
원금
1년차 이자
2년차 이자
나. 평균공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 평균으로, 이 특약 체결 시점(갱신계약의 경❹ 갱신계약의 체결 시점)의 이율을 말합니
다. 평균공시이율은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인하실 수 있습니다.
다. 해약환급금: 특약이 해지되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.
4. 기간과 날짜 관련 용어
가. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.
나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 영업하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일에 관한 규정”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참 조)에 따른 공휴일 및 대체공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.
5. 특약의 갱신 관련 용어
가. 최초계약: 주계약을 체결할 때 특약이 최초로 부가되는 경❹를 말합니다.
나. 갱신계약: 특약의 보험기간 만료 후 제18조(특약의 자동갱신)에 따라 갱신된 경❹를 말합니다.
다. 갱신일: 특약이 갱신되기 직전 계약(이하, “갱신 전 계약”이라 합 니다)의 보험기간 만료일의 다음 날을 말합니다.
6. 기타 용어의 정의
전자문서: 전자문서 및 전자거래 기본법 제2조 제1호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 전자문서로, 정보처리시스템에 의하여 전자적 형태로 작성·변환되거나 송신·수신 또는 저장된 정보를 말합니다.
제3조 (“척추질환”의 정의 및 진단확정)
① 이 특약에 있어서 “척추질환”이라 함은 제8차 개정 한국표준질병․사 인분류 중 “척추질환 분류표”(부표2 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
② 척추질환의 진단확정은 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 따른 진 단서에 의합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 척추질환으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
제4조 (“수술”의 정의와 장소)
이 특약에 있어서 “척추질환수술”이라 함은 의사가 피보험자의 치료가 필 요하다고 인정하는 경❹로서 의료기관에서 의사의 관리 하에 척추질환의 치료를 직접목적으로 수술을 하는 것을 말합니다.
【‘치료를 직접목적으로’ 설명】
피보험자가 해당 질환을 제거하거나 증상을 억제하고 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료까지는 포함하지만, 해당 질환이나 해당 질환 치료로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병 증을 치료하기 위한 것은 포함하지 않습니다.
(대법원 2010.9.30., 선고, 2010다40543, 판결)
1. 포함되는 수술: 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 (향후 제도 변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로 부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.
【생체(生體)】
살아있는 사람의 몸을 말합니다.
【절단(切斷)】
특정부위를 잘라 내는 것을 말합니다.
【신의료기술평가위원회】
의료법 제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 의거 설치된 위원회로서 신의료기술에 관한 최 고의 심의기구입니다.
2. 제외되는 수술: 흡인(吸引), 천자(穿刺), 적제(滴劑) 등의 조치 및 신
경 BLOCK은 제외됩니다.
【흡인(吸引)】
주사기 등으로 빨아들이는 것을 말합니다.
【천자(穿刺)】
바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것을 말합니다.
제5조 (“첩약”의 정의)
① 이 특약에 있어서 '첩약'이라 함은 한방의료기관에서 한의사의 관리 하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경❹로서, 한의사의 처방에 따라 한의약육성법 제2조에서 정한 '한약' 또는 '한약재' 및 약사법 제2조(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 '한약'을 원료로 하여 의료법 시행규칙 제34조(의료기관의 시설기준 및 규격) 별표3 의료기관의 종류별 시설기준 및 별표4 의료기관의 시설규격 11의2 (부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 탕전실 조건에 부합하는 시설에 서 조제된 한의약품을 말합니다.
【한의약육성법】
제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. “한의약”이란 ❹리의 선조들로부터 전통적으로 내려오는 한의학 (韓醫學)을 기초로 한 한방의료행위와 이를 기초로 하여 과학적 으로 응용·개발한 한방의료행위(이하 "한방의료"라 한다) 및 한약 사(韓藥事)를 말한다.
2. “한약사”란 한약의 생산[한약재(韓藥材) 재배를 포함한다]·가공·제 조·조제·수입·판매·감정·보관 또는 그 밖에 한약학 기술에 관련된 사항을 말한다.
3. “한의약기술”이란 한의약을 포함하여 한약제제(韓藥製劑, 한약을
한방 원리에 따라 제조한 것을 말한다. 이하 제5호에서 같다) 및 한약재 재배(❹수 품종 개발을 포함한다)·제조·유통·보관 등 한의 약과 관련한 모든 상품 및 서비스에 관련된 기술로서 대통령령 으로 정하는 것을 말한다.
4. “한약”이란 동물·식물 또는 광물에서 채취된 것으로서 주로 원형 대로 건조·절단 또는 정제된 생약(生藥)을 말한다.
5. “한약재”란 한약 또는 한약제제를 제조하기 위하여 사용되는 원
료 약재를 말한다.
<향후 관련 법령이 개정된 경❹ 개정된 내용을 적용합니다>
② 제1항의 첩약에서 「한약제제 급여목록 및 상한금액표 별표1 한약제 제 급여목록표」에 기재된 한약제제만으로 처방된 경❹와 보장대상 질병 또는 재해의 치료목적이 아닌 단순 보신용 첩약은 제외됩니다.
【한약제제】
갈근, 감국, 감초엑스산 등의 단미엑스산제와 가미소요산, 갈근탕, 갈근해기탕 등의 혼합엑스산제를 말합니다.
③ 제2항에도 불구하고 법령(「한약제제 급여목록 및 상한금액표」 및 관 련 법령을 말하며, 이하 같습니다)의 개정에 따라 첩약의 범위가 변 경된 경❹에는 첩약치료를 행한 시점의 법령에 따른 기준을 적용합 니다.
➃ 제3항에도 불구하고 관련 법령의 개정으로 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」가 폐지 또는 변경되어 첩약치료에 대한 판단이 불가능 한 경❹, 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에 따라 보험금 지급 여부를 판정합니다.
제6조 (“약침”의 정의)
① 이 특약에 있어서 '약침'이라 함은 한방의료기관에서 한의사의 관리 하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경❹로서, 순수 한약재 등 에서 추출∙정제∙희석∙혼합 또는 융합한 약물을 주입기로 일정량 주 입하는 한의사에 의하여 행해지는 한방의료행위로, 「건강보험행위 급 여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3부 행위 비급여목록」에 서 정하는 약침술을 말합니다.
분 류 번 호 | 코 드 | 분 x |
허-1 | 49010 | 제14장(한방 시술 및 처치료) 제1절(시술료) 약침술 |
【약침】
팔강약침, 경락장약침, 동물성약침, 혈맥약침 등을 말합니다. 경혈침 술, 안와내침술, 비강내침술, 복강내침술, 관절내침술, 척추간침술, 투자법침술 등과 같은 일반침은 약침에 해당하지 않습니다.
② 제1항의 약침에서 「건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수 제2부 행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침 제14장 한방 시술 및 처치료」의 침술과 보장대상 질병 또는 재해의 치료목적 이 아닌 단순 보신용 약침은 제외됩니다.
③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 법령(「건강보험 행위 급여 비급여 목 록표 및 급여 상대가치점수」 및 관련 법령을 말하며, 이하 같습니다) 의 개정에 따라 약침의 범위가 변경된 경❹에는 약침치료를 행한 시 점의 법령에 따른 기준을 적용합니다.
➃ 제3항에도 불구하고 관련 법령의 개정으로 「건강보험 행위 급여 비 급여 목록표 및 급여 상대가치점수」가 폐지 또는 변경되어 약침치료 에 대한 판단이 불가능한 경❹, 회사는 폐지 또는 변경 직전의 관련 법령에 따라 보험금 지급여부를 판정합니다.
제7조 (“특정한방물리요법”의 정의)
이 특약에 있어서 '특정한방물리요법'이라 함은 한방의료기관에서 한의
사의 관리하에 치료를 목적으로 필요하다고 인정한 경❹로서, 한방물리 요법 중 한의사에 의하여 행해지는 추나요법, 경피전기자극요법, 경근간 섭저주파요법, 경근초음파요법을 말합니다.
【추나요법】
교정용 테이블에서 시술자가 손 또는 신체의 일부분이나 보조기구 등을 이용한 각종 추나수기법으로 환자의 신체표면에 자극을 가하 여, 신체 내외부의 근육/인대/관절/신경체계를 조절하거나 왜곡된 골 격구조를 교정함으로써 질병을 치료하는 한의학 치료기술을 말합니 다.
【경피전기자극요법】
경피전기자극치료기기의 전극을 통하여 인체 경피에 저주파 전기자 극(전류)을 가하여, 질병 및 일체의 통증성 질환을 치료하고자 하는 한의학 치료기술을 말합니다.
【경근간섭저주파요법】
간섭파치료기를 이용해 인체의 특정 경근에 전류를 가하여, 질병 및 일체의 통증성 질환을 치료하고자 하는 한의학 치료기술을 말합니 다.
【경근초음파요법】
경근초음파기기를 이용해 인체의 특정 혈위 및 경근에 초음파 에너 지를 가하여, 초음파에 의한 물리적 자극이 필요한 질병 및 일체의 통증성 질환을 치료하고자 하는 한의학 치료기술을 말합니다.
제2관 보험금의 지급
제2관에서는 보험금 지급 및 보험금 지급제한 사항 등 보험금 지급 에 대한 설명이 들어있으니 반드시 확인하셔야 합니다.
제8조 (보험금의 지급사유)
회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 척추질환수술을 받은 후, 이 특약의 보험기간 중 그 척추질환의 치료를 목적으로 첩약, 약침 또는 특 정한방물리요법을 이용하였을 때 “보험금 지급 기준표”(부표1 참조)에서 약정한 척추수술 한방치료급여금(다만, 척추질환수술 당 첩약 3회, 약침 5회, 특정한방물리요법 5회에 한함)을 지급합니다.
제9조 (보험금 지급에 관한 세부규정) ① 제8조(보험금의 지급사유)의 첩약치료는 하루에 한 곳의 한방의료기 관에서 하나의 처방을 받은 경❹를 1회의 첩약치료로 합니다. 다만, 하나의 처방에서 21첩 이상을 처방 받은 경❹에는 아래 첩약 횟수의 계산을 따릅니다. 첩약이 탕약형태가 아닌 환 등의 고형성분인 경❹ 에는 통상적으로 탕약 1첩에 준하는 분량을 1첩으로 적용합니다. [첩약 횟수의 계산] | |
구 분 | 횟 수 |
1 ~ 20첩 | 1회 |
21 ~ 40첩 | 2회 |
41첩 이상 | 3회 |
② 제8조(보험금의 지급사유)의 약침치료는 하루에 한 곳의 한방의료기 관에서 두 종류 이상의 약침치료를 받은 경❹에는 1회의 약침치료로 봅니다. ③ 제8조(보험금의 지급사유)의 특정한방물리요법치료는 하루에 한 곳의 한방의료기관에서 두 종류 이상의 특정한방물리요법치료를 받은 경❹ | |
에는 1회의 특정한방물리요법치료로 봅니다.
➃ 제8조(보험금의 지급사유)의 척추수술 한방치료급여금은 척추질환수 술 당 첩약 3회, 약침 5회, 특정한방물리요법 5회를 한도로 지급합 니다.
⑤ 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 제8조(보험금의 지급사유)의 척추 수술 한방치료급여금의 세부보장별 보험금 지급사유가 1회 이상 발 생하고 해당 세부보장의 지급보장횟수가 남은 상태에서 보험기간이 끝난 경❹에는 보험기간 종료일부터 180일까지 해당 세부보장의 잔 여 지급보장횟수에 대해 계속 보장합니다.
⑥ 제9차 개정 이후 제3조(“척추질환”의 정의 및 진단확정)에서 정한 척 추질환 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표 준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국표준질병·사인 분류에 따라 약관에서 보장하는 질병에 대한 보험금 지급여부가 판 단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되 더라도 약관에서 보장하는 질병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
⑦ 보험수익자와 회사가 제8조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못하는 때에는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정 하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조 (의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 종합병원 소 속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
⑧ 이 상품은 만기환급금이 없는 순수보장성 상품입니다.
제10조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹
다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는
[심신상실]
xxx, xxxx, xx xxxx 등의 심신장애로 인하여 사물 변 별 능력 또는 의사 결정 능력이 없는 상태
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹
다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹
상태에서 자신을 해친 경❹ 제8조(보험금의 지급사유)에서 정한 보
험금 지급사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급합니다.
제11조 (보험금 등의 청구)
① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하 여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(사망진단서, 척추질환 수술증명서, 진료기록부(검사기록지 포함) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명 사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 수령에 필요하여 제출하 는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.
제12조 (보험금 등의 지급절차)
① 회사는 제11조(보험금 등의 청구)에 정한 서류를 접수한 때에는 접 수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하
며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 다만, 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10 영업일 이내에 보험금을 지급합니다.
② 회사는 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급기일까지의 기간에 대한 이자는 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표3 참조)과 같이 계산합니다.
③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경❹에는 그 구체 적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험 금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하 나에 해당하는 경❹를 제외하고는 제11조(보험금 등의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.
1. 소송제기
2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자 분쟁조정위원회)
3. 수사기관의 조사
4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사
5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피 보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경❹
6. 제9조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제7항에 따라 보험금 지급 사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹
【보험금 가지급제도】
지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ 예상 되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도
➃ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익 자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급
보험금으로 지급합니다.
⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제15조(계약 전 알릴 의무 위 반의 효과)와 제1항 및 제3항의 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의 하지 않을 경❹에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지 연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.
【정당한 사유】
사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거 나, 그 의무나 책임 등의 이행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.
⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등 을 명시하고 설명합니다.
제13조 (보험수익자의 지정)
이 특약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자 를 피보험자로 합니다.
제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등
제14조 (계약 전 알릴 의무)
계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단특약의 경❹에는 건강진단 할 때 를 말합니다) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드 시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의 무”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)와 같습니다) 합니다. 다만, 진단
특약에서 의료법 제3조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습 니다.
제15조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과)
① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제14조(계약 전 알릴 의무)에도 불 구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다 르게 알린 경❹에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 특약을 해 지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 특약을 해지하거나 보장 을 제한할 수 없습니다.
1. 회사가 이 특약의 최초계약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과 실로 인하여 알지 못하였을 때
2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시 일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단특약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때
3. 이 특약의 최초계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때
4. 회사가 이 특약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사본 등)에 의하여 승낙한 경❹에 건 강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료 의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 특 약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)
5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해 한 경❹, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않게 하 였거나 부실한 고지를 권유했을 때
다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보 험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되 는 경❹에는 특약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.
【고의】
자기행위가 일정한 결과를 발생시킬 것을 인식하면서 그 행위를 하 는 심리상태
【과실】
어떤 결과의 발생을 예측할 수 있었지만 부주의로 인해 그것을 인식 하지 못한 심리상태
【중대한 과실】
조금만 주의했다면 충분히 발생을 막을 수 있었음에도 그 중요성을 잘못 판단하거나 고지해야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것
【계약 전 xx 의무 위반 사례】
이륜자동차를 이용해 음식 배달하는 직업을 가진 A 고객이 청약서 의 계약 전 알릴 의무사항 중 직업 및 운전에 대한 중요한 사항을 정확히 기재하지 않을 경❹ 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유 로 계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.
② 회사는 제1항에 따라 특약을 해지하거나 보장을 제한할 경❹에는 계약 전 알릴 의무 위반사실(계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중요한 사 항에 해당되는 사유 및 특약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 회사가 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호(부록 “약
관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확 인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 합니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅 니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 서면 (등기❹편 등)으로 다시 알려드립니다.
【반대증거】
소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 부 정할 목적으로 반대되는 사실을 증명하기 위해 제출하는 증거
③ 제1항에 따라 특약을 해지하였을 때에는 제27조(해약환급금) 제1항 에 따른 해약환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.
➃ 제14조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경
❹에는 제1항에도 불구하고 특약의 해지 또는 보장을 제한하기 이 전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.
⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 특약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.
⑥ 제25조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))에 따라 이 특약이 부활(효력회복)된 경❹에는 부활(효력회복)계약을 제 1항의 최초계약으로 봅니다.(부활(효력회복)이 여러차례 발생된 경
❹에는 각각의 부활(효력회복)계약을 최초계약으로 봅니다)
제4관 특약의 성립과 유지
제16조 (특약의 체결 및 소멸)
① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 주
계약에 부가하여 이루어집니다. 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있 습니다.
【보험가입금액 제한】
피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방 법을 말합니다.
【일부보장 제외(부담보)】
일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 의 하나로, 특정 질병 또는 특정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.
【보험금 삭감】
일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정 기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법을 말합니다.
【보험료 할증】
일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법 의 하나로, 보험 가입 후 기간이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주 계약 보험료 이외에 특별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.
② 회사가 제1항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신계약의 경❹ 최초계약의 청약일로부터 5년)
이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일로부터 5년이 지난 이후 에는 이 약관에 따라 보장합니다.
③ 제2항의 “청약일로부터 5년이 지나는 동안”이라 함은 이 약관 제24 조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)에 서 정한 특약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.
➃ 제25조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))에 서 정한 특약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 제2항의 청약일로 하여 적용합니다
➄ 다음 각 호의 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없 습니다.
1. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹ 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료 를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않 은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되지 않습니다.
2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹
➅ 제5항 제2호의 경❹ 사망당시의 계약자적립액을 계약자에게 지급하 고 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.
【계약자적립액】
장래의 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 기준으로 보험료 및 해약환급금 산출방법서에서 정한 방법에 따라 계산한 금액을 말합니다.
⑦ 제6항의 계약자적립액 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 제11조(보 험금 등의 청구) 제1항의 서류 중 계약자적립액 지급과 관련된 서 류를 제출하고 계약자적립액을 청구하여야 합니다. 계약자적립액의 지급절차는 제12조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따릅니다. 다
만, 제12조(보험금 등의 지급절차) 제2항에도 불구하고 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대 출이율을 연단위 복리로 계산합니다.
⑧ 제5항 제2호의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발 생한 경❹를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.
【실종선고】
어떤 사람의 생사불명의 상태가 일정기간 이상 계속될 때 일정절 차에 따라 법원이 사망한 것으로 인정하는 제도
2. 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으 로 통보하는 경❹: 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준 으로 합니다.
제17조 (피보험자의 범위)
이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.
제18조 (특약의 자동갱신)
① 계약자가 이 특약의 최초계약 또는 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날의 15일 전까지 이 특약을 갱신하지 않는다는 통지를 하지 않고 이 특약의 보험료 납입기일(갱신 전 계약의 보험료 납입기일을 준용 합니다)까지 계약자가 갱신계약의 제1회 보험료를 납입할 때 이 특 약은 자동갱신 되는 것으로 합니다.
【납입기일】
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.
② 제1항의 규정에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당하는 경❹에는 이 특약은 자동갱신 되지 않습니다.
1. 주계약이 갱신형인 경❹ 계약자가 주계약의 최초계약 또는 갱신 계약의 보험기간이 끝나는 날의 15일 전까지 주계약을 갱신하지 않는다는 통지를 한 경❹
2. 보험기간이 끝나는 날까지 갱신 전 계약의 보험료가 납입되지 않 은 경❹
3. 피보험자의 나이가 갱신되는 특약의 보험기간이 끝나는 날의 다 음 날 사업방법서에서 정한 갱신계약의 가입나이를 초과하는 경
❹
③ 갱신계약의 효력에 관하여는 갱신일을 보장개시일로 합니다.
➃ 이 특약의 최종 갱신계약의 보험기간이 끝나는 날은 주계약의 보험 기간이 끝나는 날(주계약이 갱신형인 경❹에는 주계약의 최종 갱신 계약 보험기간이 끝나는 날, 이하 같습니다)로 합니다. 다만, 주계약 의 보험기간이 끝나는 날이 피보험자의 100세 계약해당일 이후인 경❹에는 100세 계약해당일 전일로 합니다.
⑤ 갱신할 때 적용하는 보험료는 갱신일 현재 피보험자의 나이에 따라 계산하고, 갱신할 때의 보험요율을 적용하므로 갱신보험료가 변동될 수 있습니다. 이 경❹ 회사는 갱신계약의 보험료를 이 특약의 보험 기간이 끝나는 날 30일 전까지 계약자에게 서면으로 통지합니다.
【보험요율】
위험률, 계약체결비용 및 관리비용, 적용이율 등에 따라 산출되는 보험가입금액에 대한 보험료의 비율을 말합니다. 갱신계약의 보험요 율은 해당 갱신시점의 위험률, 계약체결비용 및 관리비용, 적용이율 등을 적용하여 산출합니다.
⑥ 갱신계약의 약관은 갱신 전 계약의 약관을 준용하여 적용합니다. 다 만, 법령의 개정 및 금융위원회의 명령에 따라 변경된 경❹에는 변 경된 약관을 적용할 수 있습니다.
⑦ 갱신계약의 특약보험가입금액은 갱신 전 계약과 동일하게 적용됩니다.
⑧ 주계약이 갱신형인 경❹ 이 특약은 주계약을 갱신하지 않으면 해지 된 것으로 봅니다. 이 경❹ 회사는 이 특약의 계약자적립액을 계약 자에게 지급하며, 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다. 다만, 주계 약이 보험금 지급사유로 인하여 자동갱신 되지 않더라도 이 특약의 갱신이 가능한 경❹에는 해지되지 않습니다.
➃ 보험업감독규정(부록 "약관 인용 법령 모음" 참조)의 변경으로 이 특약 갱신 시점에 평균공시이율이 더 이상 산출되지 않거나 발표되 지 않는 경❹에는 평균공시이율 대신 변경된 법규 등에서 정한 이 율을 적용합니다.
제19조 (특약의 보험기간)
① 이 특약의 보험기간은 이 특약을 부가할 때 주계약의 보험기간 내에 서 계약자가 선택한 특약의 보험기간으로 합니다.
② 제1항에도 불구하고 갱신계약의 보험기간은 갱신 전 계약의 보험기 간과 동일한 보험기간으로 갱신하며 갱신시점의 갱신일부터 제18조 (특약의 자동갱신) 제4항에서 정한 최종 갱신계약의 보험기간이 끝 나는 날까지의 기간이 갱신 전 계약의 보험기간 미만인 경❹ 1년 만기로 갱신합니다.
제20조 (특약의 무효)
특약을 체결할 때 이 특약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약 나이에 도달한 경❹에는 유효한 계약으로 봅니다)에는 이 특약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한함)를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 이 특약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경❹
에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 특약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더 하여 돌려 드립니다.
제21조 (특약내용의 변경 등)
① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 승낙을 얻어 주계약 의 내용을 변경할 때 동일 내용으로 변경하여 드립니다. 이 경❹ 승 낙을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.
② 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해약환급금이 있을 때에는 제27조(해약환급금) 제1항에 따른 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.
【보험가입금액의 감액】
가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계약자는 보험가입금액의 감액을 신청할 수 있습니다. 보험가입 금액의 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니다. 보험가 입금액을 감액하면 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금보다 적어질 수 있습니다.
③ 제2항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 해약환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해약환급금 보다 적어질 수 있습니다.
➃ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생한 후에 는 이 특약의 내용을 변경할 수 없습니다.
제5관 보험료의 납입
제22조 (특약의 보장개시)
이 특약의 최초계약에 대한 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일 과 동일하며, 갱신계약의 경❹에는 갱신일을 보장개시일로 합니다.
【보장개시일】
회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받 은 날을 말하나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험 료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다. 또한, 보장 개시일을 계약일로 봅니다.
● 청약한 후에 회사가 승낙하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹
보장개시일
▶
청약 승낙 제1회 보험료 납입
● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 승낙한 경❹
보장개시일 ▶
청약 승낙
제1회 보험료 납입
● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경❹
보장개시일
▶
청약
제1회 보험료 납입
승낙
제23조 (특약보험료의 납입)
① 이 특약의 보험료 납입기간은 이 특약의 보험기간과 동일한 기간으 로 합니다.
② 이 특약의 보험료는 이 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험 료와 함께 납입하여야 하며 주계약의 보험료를 선납하는 경❹에도 또한 같습니다.
③ 제2항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료되었으나 이 특약의 보험료 납입기간이 완료되지 않은 경❹에는 이 특약의 보험 료를 납입해야 합니다.
➃ 최초계약의 제2회 이후 보험료 납입기일은 주계약의 납입기일을 준 용하며, 갱신계약의 제1회 이후 보험료 납입기일은 갱신 전 계약의 납입기일을 준용합니다.
제24조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 해지)
① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지된 경❹에는 이 특 약도 해지됩니다. 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주 계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금 을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차감되 었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)
에는 해지되지 않습니다.
② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않아 보 험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고(독촉)기 간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다)으로 정합니다.
③ 제2항의 경❹ 회사는 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화 (음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만 해지 전에 발 생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.
1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니 다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체된 특약보험료를 납입하여 야 한다는 내용
2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경
❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음 날에 계약이 해지된 다는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)
【납입최고(독촉)】
약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일
➃ 회사가 제2항 및 제3항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안 내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면 또는 전자서명법 제2조 제2 호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신 되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경❹에는 제2항 및 제3항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.
⑤ 제1항에서 제3항에 따라 이 특약이 해지된 경❹에는 제27조(해약환
급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제25조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))
① 회사는 이 특약의 부활(효력회복)청약을 받은 경❹에는 주계약의 부 활(효력회복)을 승낙한 경❹에 한하여 주계약 약관의 부활(효력회 복) 규정에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력회복)을 취급 합니다.
【부활(효력회복)】
보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해약환급금을 받지 않은 경❹에 회사가 정하는 소정의 절차에 따라 해지된 계약 을 다시 되살리는 일
② 주계약의 부활(효력회복)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 신청이 없을 경❹에는 이 특약도 동시에 부활(효력회복)을 청약한 것으로 봅니다.
③ 이 특약을 부활(효력회복)하는 경❹의 보장개시일은 제22조(특약의 보장개시)의 규정을 준용합니다.
제6관 계약의 해지 및 해약환급금 등
제26조 (계약자의 임의해지)
계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 해지할 수 있 으며, 이 경❹ 회사는 제27조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.
제27조 (해약환급금)
① 이 약관에 따른 해약환급금은 이 특약의 “보험료 및 해약환급금 산 출방법서”에 따라 계산합니다.
[보험료 및 해약환급금 산출방법서]
회사의 기초서류 중 하나로서 보험약관에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 계약자적립액, 해약환급금 등이 적정하게 계산될 수 있도록 산출기초율(적용이율, 계약체결비용, 계약관리비용, 위험률 등)을 사 용하여 계산한 방법을 기재하는 서류
② 해약환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해약환급금 을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해약환급금 지급일까지의 기간에 대한 이 자의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표3 참조)에 따릅니다.
③ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 별도로 계약자에게 제공 하여 드립니다.
제7관 기타사항
제28조 (주계약 약관 규정의 준용)
이 특약에 정하지 않은 사항에 대해서는 주계약 약관의 규정을 따릅니다.
(부표 1)
보험금 지급 기준표
(기준: 특약보험가입금액 1,000만원)
급 부 명 칭 | 지 급 사 유 | 지 급 금 액 |
이 특약의 보험기간 중 피보험자가 | ||
척추질환수술을 받은 후, 이 특약의 보험기간 중 그 척추질환의 치료를 목적으로 첩약을 이용하였을 때 | 5만원 (첩약 1회당) | |
(다만, 척추질환수술 당 3회한) | ||
이 특약의 보험기간 중 피보험자가 | ||
척추수술 한방치료 급여금 | 척추질환수술을 받은 후, 이 특약의 보험기간 중 그 척추질환의 치료를 목적으로 약침을 이용하였을 때 | 1만원 (약침 1회당) |
(제8조) | (다만, 척추질환수술 당 5회한) | |
이 특약의 보험기간 중 피보험자가 | ||
척추질환수술을 받은 후, 이 특약의 보험기간 중 그 척추질환의 치료를 목적으로 특정한방물리요법을 이용하 였을 때 | 1만원 (특정한방물리요법 1회당) | |
(다만, 척추질환수술 당 5회한) |
(주) 1. 다음 각 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.
-. 주계약이 해지, 무효, 취소 또는 철회에 따라 효력이 없어진 경❹ 다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보 험료를 납입하지 않아 주계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 의하여 해약환급금이 차 감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해약환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되지 않습니다.
-. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망한 경❹. 이때 사망
당시의 계약자적립액을 계약자에게 지급합니다.
2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 제8조(보험금의 지급사유)의 척추수술 한방치료급여금의 세부보장별 보험금 지급사유가 1회 이상 발생하고 해당 세부보장의 지급보장횟수가 남은 상태에서 보험기간이 끝난 경❹에는 보험기간 종료일부터 180일까지 해 당 세부보장의 잔여 지급보장횟수에 대해 계속 보장합니다.
(부표 2)
척추질환 분류표
약관에 규정하는 척추질환으로 분류되는 질병은 제8차 개정 한국표준질 병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말하며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준 에 따라 약관에서 보장하는 척추질환 해당 여부를 판단합니다.
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 |
․ 척추의 결핵(M49.0*) ․ 척주의 악성 신생물 ․ 골반골, 천골(薦骨) 및 미추의 악성 신생물 ․ 척수막의 악성 신생물 ․ 척수의 악성 신생물 ․ 말총의 악성 신생물 ․ 척주의 양성 신생물 ․ 골반골, 천골(薦骨) 및 미추의 양성 신생물 ․ 척수막의 양성 신생물 ․ 척수의 양성 신생물 ․ 척수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 ․ 척수의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 ․ 척추내 농양 및 육아종 ․ 추간판 장애에서의 신경근 및 신경총 압박(M50-M51†) ․ 척추증에서의 신경근 및 신경총 압박(M47.-†) 기타 등병증에서의 신경근 및 신경총 압박(M45-M46†, ․ M48.-†, M53-M54†) ․ 말총증후군 ․ 척수의 기타 질환 ․ 척주후만증 및 척주전만증 ․ 척주측만증 ․ 척추골연골증 ․ 기타 변형성 등병증 | A18.00 C41.2 C41.4 C70.1 C72.0 C72.1 D16.6 D16.8 D32.1 D33.4 D42.1 D43.4 G06.1 G55.1 G55.2 G55.3 G83.4 G95 M40 M41 M42 M43 |
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 | |
․ | 강직척추염 | M45 |
․ | 기타 염증성 척추병증 | M46 |
․ | 척추증 | M47 |
․ | 기타 척추병증 | M48 |
․ | 달리 분류된 질환에서의 척추병증 | M49 |
․ | 경추간판장애 | M50 |
․ | 기타 추간판장애 | M51 |
․ | 달리 분류되지 않은 기타 등병증 | M53 |
․ | 등통증 | M54 |
․ | 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군 | M96.1 |
․ | 척추후궁절제후 척주후만증 | M96.3 |
․ | (척추)부분탈구복합 | M99.1 |
․ | 신경관의 부분탈구성 협착 | M99.2 |
․ | 신경관의 골성 협착 | M99.3 |
․ | 신경관의 결합조직협착 | M99.4 |
․ | 신경관의 추간판협착 | M99.5 |
․ | 추간공의 골성 또는 부분탈구성 협착 | M99.6 |
․ | 추간공의 결합조직 및 원반 협착 | M99.7 |
․ | 목의 골절 | S12 |
․ | 목부위의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장 | S13 |
․ | 경부척수의 진탕 및 부종 | S14.0 |
․ | 경부척수의 기타 및 상세불명의 손상 | S14.1 |
․ | 경추 신경근의 손상 | S14.2 |
․ | 상완신경총의 손상 | S14.3 |
․ | 흉추의 골절 | S22.0 |
․ | 흉추의 다발골절 | S22.1 |
․ | 흉추간판의 외상성 파열 | S23.0 |
․ | 흉추의 탈구 | S23.1 |
․ | 흉추의 염좌 및 긴장 | S23.3 |
․ | 흉수의 진탕 및 부종 | S24.0 |
․ | 흉수의 기타 및 상세불명의 손상 | S24.1 |
대 상 질 병 명 | 분 류 번 호 | |
․ | 흉추 신경근의 손상 | S24.2 |
․ | 요추 및 골반의 골절 | S32 |
․ | 요추 및 골반의 관절 및 인대의 탈구, 염좌 및 긴장 | S33 |
․ | 요수의 진탕 및 부종 | S34.0 |
․ | 요수의 기타 손상 | S34.1 |
․ | 요추 및 천추의 신경근 손상 | S34.2 |
․ | 말총의 손상 | S34.3 |
․ | 요천수신경총의 손상 | S34.4 |
․ | 척추의 상세불명 부위의 골절 | T08 |
(주) 1. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 척추질환 해당 여부는 피보 험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.
2. 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질 병에 대한 보험금 지급여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사 인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 질 병 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.
(부표 3)
보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제12조 제2항 및 제27조 제2항 관련)
구 분 | 적 립 기 간 | 적 립 이 율 |
척추수술 한방치료급여금 (제8조) | 지급기일의 다음 날부터 30일 이내 기간 | 보험계약대출이율 |
지급기일의 31일 이후부터 60일 이내 기간 | 보험계약대출이율 +가산이율(4.0%) | |
지급기일의 61일 이후부터 90일 이내 기간 | 보험계약대출이율 +가산이율(6.0%) | |
지급기일의 91일이후 기간 | 보험계약대출이율 +가산이율(8.0%) | |
1년이내: | ||
지급사유가 발생한 날의 | 평균공시이율의 50% | |
해약환급금 (제27조 제1항) | 다음 날부터 청구일까지의 기간 | 1년 초과기간: 평균공시이율의 40% |
청구일의 다음 날부터 지급일 까지의 기간 | 보험계약대출이율 |
(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정 한 소멸시효가 완성된 이후에는 발생하지 않습니다.
2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당 기간에 대한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사 는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니다.
3. 가산이율 적용시 제12조(보험금 등의 지급절차) 제3항 각 호의
어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경❹에는 해당 기간에 대하 여 가산이율을 적용하지 않습니다.
4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않 습니다.
[정당한 사유]
회사의 보험금 지급지연 사유가 보험금 지급의 신속성과 편의성 방 해가 아닌 공정하고 정확한 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위한 것으로 금융위원회 또는 금융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.