Contract

판매xx: 2021.05.01.

응급실xx특약

본 계약서류는 xx 법령 및 내부통제xx에 따른 절차를 거쳐 제공됨을 안내드립니다.

이 특약은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사”라 합니다) 사이에 제5조(보험 금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 주된 보험계약(이하 “주계약”이라 합 니다)에 부가하여 체결됩니다.

제2조 (용어의 xx)

이 특약에서 xx되는 용어의 xx는, 이 특약의 다른 조항에서 xx xx되지 않는 한 다음과 같습 니다.

1. 계약xx xx 용어

가. 계약자: 회사와 특약을 체결하고 보험료를 납입할 xx를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 xx하여 받을 수 있는 사람 을 말합니다.

다. 보험xx: 특약의 xx과 그 xx을 xx하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합 니다.

라. 진단특약: 특약을 체결하기 위하여 피보험자가 xx진단을 받아야 하는 특약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 xx이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 xx 용어

가. 장해: “xxx류표”(xx3 참조)에서 xx xx에 따른 xxx태를 말합니다. 나. xx: “xx분류표”(xx4 참조)에서 xx xx를 말합니다.

다. 의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 xx한 국내의 xx xx xx 또는 국외의 의료관련법에서 xx 의료기관을 말합니다.

라. 의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 규 xx 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 xx 자를 말합니다.

마. 중요한 사항: 계약 전 알릴 xx와 xx하여 회사가 그 사실을 알았더라면 특약의 청약을 거 절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부 로 xx하는 등 특약 xx에 xx을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

[중요한 사항]

직업, xx 및 과거 병력, xxx태, 고위험 취미 (예: 암벽등반, 패러글라이딩) 등을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 xx 용어

가. 연단위 xx: 회사가 지급할 금전에 xx를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 xx를 xx에 더 한 금액을 다음 1년의 xx으로 하는 xx xx방법을 말합니다.

【단리와 xx】

xx는 계산법에 따라 단리와 xx로 나눕니다. 단리는 xx에 대해서만 xx를 xx하는 방법

이고, xx는 (xx+xx)에 대해서 xx를 xx하는 방법입니다. 예시) xx 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원

xx 1년차 xx 2년차 xx

xx계산법: 100원 + (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10% = 121원

xx 1년차 xx 2년차 xx

나. xx공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 xx으로, 이 특약 체결 시점의 이율을 말합니다. x x공시이율은 당사 홈페이지(xxx.xxxxxxx.xx.xx)를 통해 확인하실 수 있습니다.

다. xx환급금: 특약이 xx되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

4. 기간과 날짜 xx 용어

가. 보험기간: 특약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 xx하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일에 관 한 xx”(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에 따른 공휴일 및 대체공휴일과 근로자의 날x x 외합니다.

제3조 (“응급실”의 xx와 장소)

이 특약에 있어서 “응급실”이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(xx) 제5호(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 정하는 응급의료기관(xx응급의료센터, 권역응급의료센터, xxx급의료센터, 지역 응급의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기 관)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 정하는 시장·군수·구청장에게 신고된 응급실을 말합니다. (이하 “응급실”이라 합니다)

제4조 (“응급xx” 및 “비응급xx”의 xx)

① 이 특약에 있어서 “응급xx”라 함은 응급실에 xx하여 진료를 받은 x x “응급의료에 관한 법 률 xx규칙 제2조(응급xx)”(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 정하는 자로 “응급xx 및 이에 준하는 xx” 또는 “응급xx 및 이에 준하는 xx으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종 사자가 판단하는 xx”이 있는 자를 말합니다.(이하 “응급xx”이라 합니다)

② 이 특약에 있어서 “비응급xx”라 xx 제1항에서 xx “응급xx”에 해당되지 않으나 “질병 및 xx분류표”(xx2 참조)에서 정하는 질병 또는 xx로 인한 치료를 직접적인 목적으로 응급실에 xx하여 진료를 받은 자를 말합니다.(이하 “비응급xx”이라 합니다)

제2관 보험금의 지급

제5조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 중 어느 xx의 사유가 발생한 경❹에는 보험수익자에게 “보험금 지급 기

xx”(xx1 참조)에서 xx한 보험금을 지급합니다.

1. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 “응급xx”로 응급실에 xx하여 진료를 받았을 때: 응급실x x진료급여금(응급)(다만, xx 1회당 지급)

2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 “비응급xx”로 응급실에 xx하여 진료를 받았을 때: 응급실 xx진료급여금(비응급)(다만, xx 1회당 지급)

제6조 (보험금 지급에 관한 세부xx)

① 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경❹ 또는 피보험자가 “장해 분류표”(xx3 참조, 이하 “xxx류표”라 합니다) 중 동일한 xx 또는 xx 이외의 동일한 xx 으로 여러 신체부위의 xxx급률을 더하여 50%xxx xxx태가 되었을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.

② 제1항에서 xxx급률이 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경❹ 에는 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 xx하여 xx될 것으 로 xx되는 xx를 xxx급률로 결정합니다. 다만, xxx류표에 장해판xxx를 별도로 xx 경❹에는 그에 따릅니다.

③ 제2항에 따라 xxx급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경❹에는 보험기간이 10년 xxx 계약은 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 xxx태가 더 악화된 때에는 그 악화된 xxx태를 xx으로 xxx급률을 결정합니다.

➃ 제1항에서 「동일한 xx」x x❹ xx의 사고로 인한 xx를 말합니다.

⑤ 제1항에서 xx의 장해가 관찰 방법에 따라서 xxx류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경❹에는 그 중 높은 xxx급률을 적용합니다. 또한, xx의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 xx에 있는 경❹에는 그중 높은 xxx급률만을 적용하며, xx의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경❹ 각 파생장해의 xxx급률을 합산한 xxx급률과 xx 장해의 xxx 급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용합니다.

⑥ 제1항에서 xxx태가 영구히 xx된 xx은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이 하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 xxx 경❹ 해당 xxx급률의 20%를 한시 장해의 xxx급률로 정합니다.

⑦ 제1항에서 동일한 xx 또는 xx 이외의 동일한 xx으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각 각에 해당하는 xxx급률을 더하여 xx xxx급률을 결정합니다. 다만, xxx류표의 각 신체 부위별 판xxx에서 별도로 xx 경❹에는 그 xx에 따릅니다.

⑧ 제7항에도 불구하고 동일한 신체부위에 xxx류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 더 하지 않고 그 중 높은 xxx급률을 적용합니다. 다만, xxx류표의 각 신체부위별 판xxx에서 별도로 xx 경❹에는 그 xx에 따릅니다.

➃ xxx류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 xxx도에 따라 xxx류표의 구분에 준하여 xxx 급률을 결정합니다.

⑩ 보험수익자와 회사가 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에서 xx 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.

➃ 계약자와 회사가 제1항의 보험료 납입면제에 대해 합의하지 못할 때는 계약자와 회사가 함께 제3 자를 정하고 그 제3자의 xx에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에 xx한 종합xx 소속 전문의 중에서 정하며, 보험료 납입면제 판정에 드는 의료xx은 회사가 전액 부담합니다.

➃ 이 특약은 xx환급금이 없는 xx보장성 상품입니다.

제7조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나, 보 험료의 납입을 면제하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹

다만, 피보험자가 xxx실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 xx에서 자신을 해친 경❹ 제5조(보험금의 지급사유)에서 xx 보험금 지급사유 또는 제6조(보험금 지급에 관한 세부xx)에 서 xx 보험료 납입면제사유가 발생한 때에는 해당 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제 합니다.

[xxx실]

xxx, xxxx, xx xxxx 등의 심xxx로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력 이 없는 xx

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자x x❹에는 다른 보험수익자에 xx 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

제8조 (보험금 등의 xx)

① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 xx하고 보험금 또는 보험료 납입면제를 xxxxx 합니다.

1. 청구서(회사xx)

2. 사xxx서(진료비계산서, 진료비세부내역서, 응급실기록지 사본 등)

3. 신분증(주민등록증xx xx면허증 등 xx이 붙은 xxx관 발행신분증, 본인이 아닌 경❹에 는 본인의 인감증명서 또는 본인xx사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 xx 또는 보험료 납입면제 xx에 필요하여 xx하는 서류

② 제1x x2호의 사xxx서는 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제9조 (보험금 등의 지급절차)

① 회사는 제8조(보험금 등의 xx)에서 xx 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 xx 메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지

급하거나 보험료의 납입을 면제합니다. 다만, 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유의 조사 나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합 니다.

② 회사는 제1항에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급xx까지의 기간에 xx xx는 “보험금을 지급할 때의 적립이율 xx”(xx5 참조)과 같이 xx합니다.

③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급xx 이내에 보험금을 지급하지 못 할 것으로 xx되는 경❹에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 xx 하는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니 다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 xx에 해당하는 경❹를 제외하고는 제8조(보험금 등 의 xx)에서 xx 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소xxx

2. 분쟁xxx청(다만, xxxx은 금융분쟁xx위원회 또는 소비자분쟁xx위원회)

3. 수사xx의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 xx 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사xx에 xx xx 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책 임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 xx되는 경❹

6. 제6조(보험금 지급에 관한 세부xx) 제10항 및 제11항에 따라 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제사유에 대해 제3자의 xx에 따르기x x 경❹

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ xx되는 보험금의 일부를 먼저 지급하는 제도

➃ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익자의 xx에 따라 회사가 추 정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제12조(계약 전 알릴 xx 위반의 효과)와 제1항 및 제3항 의 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제사유 조사와 xx하여 의료기관, 국xxx보험공단, 경 찰서 등 관공서에 xx 회사의 서면 조사 xx에 xxxxx 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이 에 xx하지 않을 경❹에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급xx에 따른 xx를 지급 하지 않습니다.

【정당한 사유】

사회통념상 그 xx나 책임 등을 이행할 수 없을만한 xx이 있거나, 그 xx나 책임 등의 이 행을 기대하는 것이 xx라고 할 만한 xx이 있을 때를 말합니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 xx xx xx시 xxx적, 사용처 등을 명시하고 xx합니다.

제10조 (보험수익자의 xx)

이 특약에서 계약자가 보험수익자를 xx하지 않은 때에는 보험수익자를 피보험자로 합니다.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등

제11조 (계약 전 알릴 xx)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단특약x x❹에는 xx진단 할 때를 말합니다) 청약서에서 질 문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 xx”라 하며, 상 법상 “고지xx”(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)와 같습니다) 합니다. 다만, 진단특약에서 의료법 제3조(의료기관)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)의 xx에 따른 종합xx과 xx에서 직장 또는 개인이 실시한 xx진단서 사본 등 건xxx를 판단할 수 있는 자료로 xx진단을 xx할 수 있습니 다.

제12조 (계약 전 알릴 xx 위반의 효과)

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제11조(계약 전 알릴 xx)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실 로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경❹에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 특약 을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

그러나 다음 x x 가지에 해당되는 때에는 특약을 xx하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 특약 체결 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실x x 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발 생하지 않고 2년(진단특약x x❹ 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 특약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 특약을 청약할 때 피보험자의 건xxx를 판단할 수 있는 xx자료(xx진단서 사 본 등)에 의하여 xxx x❹에 xx진단서 사본 등에 xx되어 있는 사항으로 보험금 지급사 유가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 xx한 xx자료의 xx 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 특약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 xx를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험 자가 사실대로 xxx는 것을 방해x x❹, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 xxx지 않 게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 xxx지 않 거나 부실한 고지를 했다고 xx되는 경❹에는 특약을 xx하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 특약을 xx하거나 보장을 제한할 경❹에는 계약 전 알릴 xx 위반사실(계 약xx 등의 xxx 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 xx 사항x x xx 사항에 해당되는 사유 및 특약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 xx할 수 있습 니다”라는 xx와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

【반대증거】

소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 xx할 목적으로 반대되는 사 실을 xx하기 위해 xx하는 증거

③ 제1항에 따라 특약을 xx하였을 때에는 제23조(xx환급금) 제1항에 따른 xx환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

➃ 제11조(계약 전 알릴 xx)의 계약 전 알릴 xx를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 xx 을 미쳤음을 회사가 xx하지 못한 경❹에는 제1항에도 불구하고 특약의 xx 또는 보장을 제한 하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 xx 계약 전 알릴 xx 위반을 이유로 특약을 xx하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제4관 특약의 xx과 유지

제13조 (특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 주계약을 체결할 때 계약자의 청약과 회사의 xx으로 주계약에 부가하여 이루어집니 다. 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 xx을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금 액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 xx할 수 있습니다.

【보험가입금액 제한】

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

【일부보장 제외(부담보)】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특 정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

【보험금 삭감】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 xx가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 xx기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ xx xxx 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법 을 말합니다.

【보험료 할증】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 xx가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 xx없이 일정한 xx를 xxx는 위험에 적용하는 방법으로 위험 xx에 따라 주계약 보험료 이외에 특별보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

② 회사가 제1항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 xx하였더라도 청약일로부터 5년이 지나는 x x 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 xx검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약 일로부터 5년이 지난 이후에는 이 xx에 따라 보장합니다.

③ 제2항의 “청약일로부터 5년이 지나는 xx”이라 xx 이 xx 제20조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 xx)에서 xx 특약의 xx가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

➃ 제21조(보험료의 납입을 연체하여 xx된 특약의 부활(효력xx))에서 xx 특약의 부활이 이루어 x x❹ 부활을 청약한 날x x2항의 청약일로 하여 적용합니다.

➄ 다음 각 호의 사유가 발생한 경❹ 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

1. 주계약이 xx, 기타 사유에 따라 효력이 없어진 경❹

다만, 이 특약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 x x되었으나 xx환급금을 받지 않은 경❹(보험계약xx 등에 의하여 xx환급금이 차감되었으 나 받지 않은 경❹ 또는 xx환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 이 특약은 소멸되지 않습 니다.

2. 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 사망x x❹

➅ 제5x x2호의 경❹ 사망당시의 책xxx금을 계약자에게 지급하고 이 특약은 더 이상 효력이 없 습니다.

【책xxx금】

xx의 보험금, xx환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사 가 적립해 둔 금액을 말합니다.

⑦ 제6항의 책xxx금 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 제8조(보험금 등의 xx) 제1항의 서류 중 책xxx금 지급과 관련된 서류를 xx하고 책xxx금을 xxxxx 합니다. 책xxx금의 지급 절차는 제9조(보험금 등의 지급절차)의 xx을 따릅니다. 다만, 제9조(보험금 등의 지급절차) 제2 항에도 불구하고 지급xx의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 xx xx의 xx은 보험계약xx 이율x x단위 xx로 xx합니다.

⑧ 제5x x2호의 “사망”에는 보험기간에 다음 어느 xx의 사유가 발생한 경❹를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 xx가 xx기간 이상 계속될 때 xx절차에 따라 법원이 사망한 것 으로 xx하는 제도

2. 관공서에서 xx, xx나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족xx등 록부에 기재된 사망연월일을 xx으로 합니다.

제14조 (피보험자의 범위)

이 특약의 피보험자는 주계약의 피보험자로 합니다.

제15조 (특약의 보험기간)

이 특약의 보험기간x x 특약을 부가할 때 주계약의 보험기간 범위 내에서 계약자가 선택한 특약의 보험기간으로 합니다.

제16조 (특약의 xx)

특약을 체결할 때 이 특약에서 xx 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹(다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 xx 계약나이에 xxx 경❹에는 유효한 계약으로 봅니다)에는 이 특

약을 xx로 하며, xx 납입한 보험료(실제 납입한 보험료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으 로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실 로 인하여 이 특약이 xx로 된 경❹와 회사가 xx전에 xx임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구 하고 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대 하여 회사는 이 특약의 보험계약xx이율x x단위 xx로 xx한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제17조 (특약xx의 xx 등)

① 회사는 계약자가 이 특약의 보험기간 중 회사의 xx을 얻어 주계약의 xx을 변경할 때 xx x x으로 xxx여 드립니다. x x❹ xx을 서면으로 xx거나 보험xx의 뒷면에 xx하여 드립 니다.

② 회사는 계약자가 이 특약의 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 xx된 것으 로 보며, 이로써 회사가 지급xxx 할 xx환급금이 있을 때에는 제23조(xx환급금) 제1항에 따른 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.

【보험가입금액의 감액】

가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계약자는 보험가입금액의 감 액을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액의 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니다. 보험가입금액을 감액하면 xx환급금이 없거나 xx 가입할 때 안내한 xx환급금보다 적어질 수 있습니다.

③ 제2항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 xx환급금이 없거나 xx 가입할 때 안내한 xx환급금 보다 적어질 수 있습니다.

➃ 계약자는 이 특약의 보험기간 중 보험금의 지급사유가 발생하거나 보험료 납입이 면제된 후에는 이 특약의 xx을 변경할 수 없습니다.

제5관 보험료의 납입

제18조 (특약의 보장개시)

이 특약에 xx 회사의 보장개시일은 주계약의 보장개시일과 xx합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 xx되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가

xx하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말 합니다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

● 청약한 후에 회사가 xx하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 xxx x❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 xxx x❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

제19조 (특약보험료의 납입)

① 이 특약의 보험료 납입기간x x 특약을 부가할 때 회사가 제시한 보험료 납입기간 범위 내에서 계약자가 선택한 보험료 납입기간으로 합니다.

② 이 특약의 보험료는 특약의 보험료 납입기간 중에 주계약의 보험료와 함께 납입xxx 하며 주계 약의 보험료를 선납하는 경❹에도 또한 같습니다.

③ 제2항에도 불구하고 주계약의 보험료 납입기간이 완료되었으나 이 특약의 보험료 납입기간x x 료되지 않은 경❹에는 이 특약의 보험료를 납입해야 합니다.

제20조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 특약의 xx)

① 계약자가 보험료를 납입하지 않아 주계약이 xx 된 경❹에는 이 특약도 xx합니다. 다만, 이 특 약의 보험료 납입이 완료된 이후에 주계약의 보험료를 납입하지 않아 주계약이 xx되었으나 x x환급금을 받지 않은 경❹(보험계약xx 등에 의하여 xx환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 xx환급금이 없는 경❹를 포함합니다)에는 xx되지 않습니다.

② 주계약의 보험료를 납입하고 이 특약의 보험료를 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고

(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다) 으로 정합니다.

③ 제2항의 경❹ 회사는 xx 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으 로 알려드립니다. 다만 xx 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 xx하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체된 특약보험료를 납입xxx 한다는 xx

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음 날에 계약이 xx된다는 xx(x x❹ 계약이 xx되는 때에는 즉시 xx환급금 에서 보험계약xx의 xx과 xx가 차감된다는 xx을 포함합니다)

【납입최고(독촉)】

xx된 xx까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일

➃ 회사가 제2항 및 제3항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자 에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에 따른 전자xx으로 xx 를 얻어 xx확인을 조건으로 전자문서를 xxxxx 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 xx을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 xx되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 xx되지 않 은 것을 확인한 경❹에는 제2항 및 제3항에서 xx xx을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹 음)로 다시 알려 드립니다.

⑤ 제1항에서 제3항에 따라 이 특약이 xx된 경❹에는 제23조(xx환급금) 제1항에 따른 xx환급 금을 계약자에게 지급합니다.

제21조 (보험료의 납입을 연체하여 xx된 특약의 부활(효력xx))

① 회사는 이 특약의 부활(효력xx)청약을 받은 경❹에는 주계약의 부활(효력xx)을 xxx x❹에 한하여 주계약 xx의 부활(효력xx)xx에 따라 주계약과 동시에 이 특약의 부활(효력xx)을 취급합니다.

【부활(효력xx)】

보험료 납입을 연체하여 계약이 xx되고 계약자가 xx환급금을 받지 않은 경❹에 회사가 xx 는 xx의 절차에 따라 xx된 계약을 다시 되살리는 일

② 주계약의 부활(효력xx)을 청약할 때 계약자로부터 별도의 xx이 없을 경❹에는 이 특약도 동시 에 부활(효력xx)을 청약한 것으로 봅니다.

③ 이 특약을 부활(효력xx)하는 경❹의 보장개시일x x18조(특약의 보장개시)의 xx을 xx합니 다.

제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등

제22조 (계약자의 임의xx)

① 계약자는 이 특약이 소멸하기 전에 언제든지 이 특약을 xx할 수 있으며, x x❹ 회사는 제23 조(xx환급금) 제1항에 따른 xx환급금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 다음 각 호의 조건을 xx 만족하는 경❹에는 “출생예정일” 이후에 해당하는 보험기간에 대해 xx 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.

1. 계약체결시 피보험자가 “xx”x x❹

2. 계약의 xx 시점이 “출생예정일” 이후x x❹

3. 피보험자가 출생 전인 경❹

③ 제2항에 따라 이 특약을 xx하는 경❹ 계약자는 의사소견서 등 “xx가 출생하기 전”임을 입증 할 수 있는 서류를 xx해야 합니다.

제23조 (xx환급금)

① 이 xx에 따른 xx환급xx 이 특약의 “보험료 및 책xxx금 산출방법서”에 따라 xx합니다.

[보험료 및 책xxx금 산출방법서]

회사의 xx서류 중 xx로서 보험xx에서 보장하는 위험에 대하여 보험료, 책xxx금, xx 환급금 등이 적정하게 xx될 수 있도록 산출기초율(적용이율, 계약체결xx, 계약xxxx, 위 험률 등)을 xx하여 xx한 방법을 xx하는 서류

② xx환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 xx환급금을 xxxxx 하며, 회사는 x x를 접수한 날부터 3영업일 이내에 xx환급금을 지급합니다. xx환급금 지급일까지의 기간에 xx xx의 xx은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 xx”(xx5 참조)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 xx환급금에 관한 표를 별도로 계약자에게 제공하여 드립니다.

제7관 기타사항

제24조 (주계약 xx xx의 xx)

① 이 특약에 정하지 않은 사항에 대하여는 주계약 xx의 xx을 따릅니다.

② 주계약에 xx가입특칙이 부가되어 있는 경❹에는 이 특약에 대하여도 xx가입특칙의 xx을 따 릅니다.

(xx 1)

보험금 지급 기준표

(xx: 특약보험가입금액 1,000xx)

급 x x 칭

지 급 사 유

지 급 금 액

응급실xx진료급여금 (응급)

(제5조 제1항)

이 특약의 보험기간 중 피보험자가 “응급xx”로 응 급실에 xx하여 진료를 받았을 때

(xx 1회당) 4xx

응급실xx진료급여금 (비응급)

(제5조 제2항)

이 특약의 보험기간 중 피보험자가 “비응급xx”로 응급실에 xx하여 진료를 받았을 때

(xx 1회당) 2xx

(주) 1. 주계약이 xx, xx, 취소 또는 xx에 따라 효력이 없어지면 이 특약도 더 이상 효력이 없습 니다. 또한 피보험자가 이 특약의 보험기간 중 사망하였을 경❹에는 사망당시의 책xxx금을 계약자에게 지급하고 이 특약은 더 이상 효력이 없습니다.

2. 이 특약의 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었을 경❹ 또는 피보험자가 장해 분류표 중 동일한 xx 또는 xx 이외의 동일한 xx으로 여러 신체부위의 xxx급률을 더하 여 50%이상의 xxx태가 되었을 경❹에는 이 특약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니 다.

3. “응급xx”란 응급실에 xx하여 진료를 받은 x x 응급의료에 관한 법률 xx규칙 제2조(응 급xx)(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에서 정하는 자로 “응급xx 및 이에 준하는 xx” 또는 “응급xx 및 이에 준하는 xx으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 xx”이 있는 자를 말합니다.

4. “비응급xx”란 “응급xx”에 해당되지 않으나 “질병 및 xx분류표”(xx2 참조)에서 정하는 질병 또는 xx로 인하여 응급실에 xx하여 진료를 받은 자를 말합니다.

(xx 2)

질병 및 xx분류표

1. 보xxx이 되는 질병 및 xx

다음 x x에 해당하는 질병 및 xx는 이 보험의 xx에 따라 보험금을 지급합니다.

① xxx준질병·사인분류xx (A00~Y98)에 해당하는 질병 및 xx

【xxx준질병․사인분류】

국민의 xx의료 복지xx의 xx과 의학xx를 위해 한국인의 질병 및 사인에 대하여 xxx x자료 및 사망xx통계조사(질병xx 및 사망자료)등의 표준통계를 xxxxxx(WHO)x x 제질병분류표 ICD를 xx로 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 xxx한 것

② 감염병의 예방 및 xx에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “xx xx 법령 모음” 참조)에 규xx 제1급감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 질병 및 xx

다음 x x에 해당하는 경❹에는 질병 및 xx분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① xx 및 행동xx(F00~F99)로 인한 질병

② xx xx, xx 및 염색체 이상(Q00~Q99)으로 인한 질병

③ 마약, 습관성 의약품 및 알콜중독으로 인한 경❹

➃ 치의xx 및 미용상의 처치로 인한 경❹

⑤ xxx신, 분만전후의 간호 및 검사와 인xxx, 불법xx 등으로 인한 경❹

⑥ 질병을 직접적인 xx으로 하지 않는 불xxx 또는 제왕절개 xx 등으로 인한 경❹

⑦ 치료를 수반하지 않는 xx진단으로 인한 경❹

※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장 하는 질병 및 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 질병 및 재해에 대한 보험금 지 급여부 또는 보험료 납입면제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분 류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 질병 및 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

※ 위 1. 보장대상이 되는 질병 및 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률 을 적용합니다.

(부표 3)

장해분류표

 총칙

1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육 체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경❹를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상 이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경❹ 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.

5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없 어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2 년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결 정한다.

2. 신체부위

‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ➃ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체 간골 ⑧ 팔 ➃ 다리  손가락  발가락  흉․복부장기 및 비뇨생식기  신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․❹의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가 락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 장해의 판정

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되 는 경❹에는 그 중 높은 지급률을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준 에 따른다.

3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경❹에는 그중 높은 지급률만을 적용 하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경❹ 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다.

4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에

의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사 판정을 받은 경❹가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능 하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.

5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ➃ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경 계․정신행동 장해의 경❹ ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여 부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 눈이 멀었을 때	100
2) 한 눈이 멀었을 때	50
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때	35
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때	25
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때	15
6) 한 눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때	5
7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능
장해를 남긴 때	10
8) 한 눈에 뚜렷한 시야장해를 남긴 때	5
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때	10
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경❹ 공인된 시력 검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.

2) ‘교정시력’ 이라 함은 안경(콘텍트 렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정 수단)으로 교정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인 경❹ 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.

3) ‘한눈이 멀었을 때’라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨❹ 가 릴 수 있는 경❹(‘광각유’)를 말한다.

4) ‘한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때’라 함은 안전수동(Hand Movement)주1), 안전수지 (Finger Counting)주2) 상태를 포함한다.

※ 주1) 안전수동: 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직임을 식 별할 수 있을 정도의 시력상태

주2) 안전수지: 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞

30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상태

5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

6) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해’ 라 함은 아래의 두 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말 한다.

가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹

나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경❹

7) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의 경❹ 에는 제외한다.

8) ‘뚜렷한 시야 장해’라 함은 한 눈의 시야 범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된 경

❹를 말한다. 이 경❹ 시야검사는 공인된 시야검사방법으로 측정하며, 시야장해 평가 시 자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용하여 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비교하 여 평가한다.

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경❹를 말한다.

10) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’ 라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경❹를 말한다.

11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경❹에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산 된다. 이 경❹ 안구가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간 의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

12) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경❹에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추 상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를
남긴 때	45
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	25
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	15
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때	5
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	10
7) 평형기능에 장해를 남긴 때	10

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB:decibel)로서 표시하고, 3회 이상의 청 력검사를 실시한 후 적용한다. 다만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경❹ 청 성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여야 한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상 인 경❹를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경❹에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경❹를 말한다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경❹에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경❹를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되지 않는 경

❹, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경❹에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경❹를 말한 다.

2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장 해로만 평가한다.

라. 평형기능의 장해

1) ‘평형기능에 장해를 남긴 때’라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태 로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경❹를 말한다.

항목	내 용	점수
검사 소견	양측 전정기능 소실 양측 전정기능 감소 일측 전정기능 소실	14 10 4
	장기 통원치료(1년간 12회이상)	6
치료	장기 통원치료(1년간 6회이상)	4
병력	단기 통원치료(6개월간 6회이상)	2
	단기 통원치료(6개월간 6회미만)	0
기능 장해 소견	두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경❹ 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하는 경❹	20 12

두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때 중앙 에서 60cm 이상 벗어나는 경❹

2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판 정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을 기초 로 한다.

가) 뇌영상검사(CT, MRI)

나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때	15
2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때	5

나. 장해판정기준

1) ‘코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경❹를 말한다.

2) ‘코의 후각기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경❹를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다.

4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을 합 산한다.

장해의 분류	지급률
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	60
4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때	10
7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5

4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류

8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작운동 제한으 로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경❹를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준하는 정도 의 음식물(죽 등)이외는 섭취하지 못하는 경❹

나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm이하로 제한되는 경

❹

다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경❹ 라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경❹

나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm이하로 제한되는 경

❹

다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경❹ 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태

5) 개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개구상태에서 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절 치)가 없는 경❹에는 측정가능한 인접 치아간 거리의 최대치를 기준으로 한다.

6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태를 말한다.

7) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경❹

나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경❹

8) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때

를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경❹

9) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때 를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경❹

10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.

11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어 증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계‧정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.

12) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 발치된 경❹를 말하며, 치아의 일부 손상으로 금관 치료(크라운 보철수복)를 시행한 경❹에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결손으 로 적용한다.

13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인레 이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정하지 않는다.

14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경❹에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정 한다.

15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나, 선천적으 로 영구치 결손이 있는 경❹에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한다.

16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

장해의 분류	지급률
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때	15
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때	5

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.

3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이

없어지지 않는 경❹를 말한다.

4) 다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.

5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경❹에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6∼11세의 경❹는 6×8㎝(1/2 크 기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경❹는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6

㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때	40
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	30
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때	10
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때	50
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	30
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때	15
7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해	20
8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해	15
9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해	10

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.

2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다. 이 하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가 한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상․하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정 하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.

나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상․하부[인접 상․하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경❹에는 골절된 척추와 가장 인접한 상․하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체 (척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.

다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부 록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 경추부, 흉추부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절 이 발생한 경❹에는 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동 단위에서 장해가 발생한 경❹에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.

3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.

5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영 상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경❹를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계 없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아 물어 붙음) 또는 고정한 상태

나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태

7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태

다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후두공 의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI: Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

8) 약간의 운동장해

머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때

10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지 는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추 가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 60% 이상일 때

11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척 추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합 이 40% 이상일 때

12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경❹

13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판 1마디를 수술하 고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마

비가 인정되는 경❹

14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경❹

장해의 분류	지급률
1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골,
좌골 포함)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	15
2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남
긴 때	10

7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 본다.

2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm이상 분리된 부정유합 상태

나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각 (⾓) 변형이 20° 이상인 경❹

다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(⾓) 변형이 70° 이상 남은 상태

3) ‘빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함 은 방사선 검사로 측정한 각(⾓) 변형이 20° 이상인 경❹를 말한다.

4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장 해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경❹ 각각의 각(⾓) 변형을 합산하지 않고 그 중 가장 높은 각(⾓) 변형을 기준으로 평가한다.

< 가슴뼈 >

< 골반뼈 >

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히
잃었을 때	30
4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴
때	20
5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한
장해를 남긴 때	10
6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의
장해를 남긴 때	5
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때	5

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.

4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관절)을 말한

다.

5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절(완관절)부터(손목관절 포함) 심장에 가 까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경❹도 포함한다.

6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.

가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나) 관절기능장해를 표시할 경❹ 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판 단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운 동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹ 를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹

다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경

❹를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹

나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹

나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹

11) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경❹ 또는 요 골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하 며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.

12) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

13) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생 한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도 로 한다.

9. 다리의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히
잃었을 때	30
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한
장해를 남긴 때	20
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한
장해를 남긴 때	10
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의
장해를 남긴 때	5
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때	5
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때	30
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때	15
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때	5

나. 장해판정기준

3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.

4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말 한다.

5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경❹도 포함한

다.

6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관절) 의 동요성 등으로 평가한다.

나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말 한다.

가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹

다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때 를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹

나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹

나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹

11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.

12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경❹ 또는 경 골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경❹를 말한다.

14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.

15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발 생한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.

장해의 분류	지급률
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때	55
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때	15
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때
(손가락 하나마다)	10
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는
뚜렷한 장해를 남긴 때	30
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷
한 장해를 남긴 때	10
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었
을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다)	5

10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.

4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관 절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

5) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서,

다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽 으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.

6) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

7) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 손가락의 경❹ 중수지관절 또는 지관절 의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경❹를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이 하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하인 경❹ 를 말한다.

8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.

9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운 동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

< 손가락 >

11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때	40
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때	30
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때	10
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나
마다)	5
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는
뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜
렷한 장해를 남긴 때	8
7) 한발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을
때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)	3

나. 장해판정기준

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머 지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.

4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경❹를 말한다.

5) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락의 지관절, 다른 네 발가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

6) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 발가락의 경❹에 중족지관절과 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합계가 정상 운동 가능영역의 1/2이하가 된 경❹를 말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경❹를 말한다.

7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.

8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47 조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대 한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

< 발가락 >

장해의 분류				지급률
1) 심장 기능을	잃었을 때			100
2) 흉복부장기	또는 비뇨생식기	기능을	잃었을 때	75
3) 흉복부장기	또는 비뇨생식기	기능에	심한 장해를
남긴 때				50
4) 흉복부장기	또는 비뇨생식기	기능에	뚜렷한 장해를
남긴 때				30
5) 흉복부장기	또는 비뇨생식기	기능에	약간의 장해를
남긴 때				15

12. 흉․복부 장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경❹를 말한다.

2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하 는 때를 말한다.

가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경❹

나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치 를 평생토록 받아야 할 때

다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때

3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나

에 해당하는 때를 말한다.

가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

4) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하 나에 해당하는 때를 말한다.

가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때

나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때

라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경❹ (치료과정에서 일시적으로 발생하는 경❹는 제외)

마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경❹

바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경❹

5) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하 나에 해당하는 때를 말한다.

가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간 헐적 인공요도가 필요한 때

나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때

다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필 요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측 치의 40% 이하로 저하된 때

6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화 에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출 한 경❹는 장해로 보지 않는다.

7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.

8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄 성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

장해의 분류	지급률
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을
남긴 때	10~100
2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴때	100
3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때	75
4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때	50

13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류

5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때	25
6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때	10
7) 극심한 치매: CDR척도 5점	100
8) 심한치매: CDR척도 4점	80
9) 뚜렷한 치매: CDR 척도 3점	60
10) 약간의 치매: CDR 척도 2점	40
11) 심한 간질발작이 남았을 때	70
12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때	40
13) 약간의 간질발작이 남았을 때	10

나. 장해판정기준

1) 신경계

가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일상생 활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한 되었을 때를 말한다.

나) 위 가)의 경❹ “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경❹에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속 적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하 게 기능 향상이 진행되고 있는 경❹ 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경❹는 6개 월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지 난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1 개월 이상 지속된 경❹에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판 정할 수 있다.

나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경

❹에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.

다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.

라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건 강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.

마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’주) 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움 이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.

※ 주) 능력장애측정기준의 항목: ➃ 적절한 음식섭취, ➃ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ➃ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ➃ 규칙적 인 통원․약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ㉳ 대중교통 이나 일반공공시설의 이용

바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.

사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.

아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미 한다.

자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져야 하며, 자격을 갖 춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여야 한다.

차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.

카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬 영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.

타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

파) 외상후 스트레스장애, ❹울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울 증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

3) 치매

가) “치매”라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.

나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시 점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경❹에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.

다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)

가) “뇌전증(간질)”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장 해 등)을 반복하는 것을 말한다.

나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈도 및 양상 을 기준으로 한다.

다) “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸 쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인 지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

라) “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

마) “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

바) “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하 고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.

사) “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발 작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙임>

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형

제한 정도에 따른 지급률

이동동작

- 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 침대에서 휠체어로 옮기기를 포함하여 휠체어 이동 시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(지급률 40%)

- 휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불 가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태 (30%)

- 목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%)

- 보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을

잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷 지 못하는 상태(10%)

음식물 섭취

- 입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수 액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태 (20%)

- 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 (15%)

- 숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%)

- 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자

르지는 못하는 상태 (5%)

배변· 배뇨

- 배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속 적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장 루상태 (20%)

- 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 뒤처리 시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨,배변 상태 (15%)

- 화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다 른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%)

- 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어 려운 상태, 또는 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때

(5%)

목욕

- 세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인 도움이 필요한 상태 (10%)

- 세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 (5%)

- 세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이나 샤워시 부분

적으로 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)

❹ 입고 벗기

- 상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (10%)

- 상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태 (5%)

- 상·하의 의복 착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내

리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)

(부표 4)

재해분류표

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 ❹발적인 외래의 사고

【한국표준질병․사인분류】

국민의 보건의료 복지행정의 수행과 의학연구를 위해 한국인의 질병 및 사인에 대하여 의무기 록자료 및 사망원인통계조사(질병이환 및 사망자료)등의 표준통계를 세계보건기구(WHO)의 국 제질병분류표 ICD를 기초로 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 제1급감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경❹에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경❹

② 사고의 원인이 다음과 같은 경❹

- 과잉노력 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)

- 식량부족(X53)

- 물부족(X54)

- 상세불명의 결핍(X57)

- 고의적 자해(X60~X84)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 (단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외 과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

➃ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “❹발적 익사 및 익수(W65~W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인 체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병

※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장

하는 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 재해 해당 여부는 피보 험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국 표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 재해에 대한 보험금 지급여부 또는 보험료 납입면 제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

※ 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률을 적용 하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.

(부표 5)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제9조 제2항 및 제23조 제2항 관련)

구 분

적 립 기 간

적 립 이 율

응급실내원 진료급여금 (응급) 응급실내원 진료급여금 (비응급)

(제5조 제1항에서 제2항)

지급기일의 다음 날부터 지급일까 지의 기간

지급기일의 다음 날부

터 30일 이내 기간

보험계약대출이율

지급기일의 31일이후

부터 60일 이내 기간

보험계약대출이율

+가산이율(4.0%)

지급기일의 61일이후

부터 90일 이내 기간

보험계약대출이율

+가산이율(6.0%)

지급기일의 91일이후

기간

보험계약대출이율

+가산이율(8.0%)

해지환급금 (제23조 제1항)

지급사유가 발생한 날의 다음 날 부터 청구일까지의 기간

1년이내: 평균공시이율의 50%

1년 초과기간: 1%

청구일의 다음 날부터 지급일

까지의 기간

보험계약대출이율

(주) 1. 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 주계약 약관에서 정한 소멸시효가 완성된 이후에 는 발생하지 않습니다.

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급 되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지 급을 거절하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 제9조(보험금 등의 지급절차) 제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경❹에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

[정당한 사유]

회사의 보험금 지급지연 사유가 보험금 지급의 신속성과 편의성 방해가 아닌 공정하고 정확한 보험금 지급사유의 조사, 확인을 위한 것으로 금융위원회 또는 금융감독원이 인정하는 사정이 있을 때를 말합니다.

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata

Contract

응급실xx특약

목차

제1관 목적 및 용어의 xx

제2관 보험금의 지급

제3관 계약자의 계약 전 알릴 xx 등

제4관 특약의 xx과 유지

제5관 보험료의 납입

제6관 계약의 xx 및 xx환급금 등

제7관 기타사항

보험금 지급 기준표

질병 및 xx분류표

장해분류표

재해분류표

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제9조 제2항 및 제23조 제2항 관련)

Document Metadata